Gastroezofagealna refluksna patologija (bolest), ili skraćeno GERB, nije samo jedna od najčešćih kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta, već je praćena i velikim brojem simptoma. Vrlo često se simptomi GERB-a pogrešno smatraju nezavisnim bolestima, jer su po prirodi raznoliki i praktički se ne razlikuju od simptoma drugih bolesti.

Uobičajeni simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti

1. Najčešći simptom ove bolesti je peckanje u grudima, nazvano žgaravica. Gorušica sa gerbom, u pravilu se javlja sat i po nakon jela ili noću za vrijeme spavanja. Ova neugodna senzacija može migrirati - do epigastrične regije, da bi se prenijela na cervikalni i interskapularni region. Osjećaj nelagode se povećava nakon fizičkog napora, prekomjernog jela, pijenja gaziranih pića, kafe.
2. Neugodna pojava izazvana prodiranjem hrane ili tekućine koja je već ušla u želudac natrag - direktno u jednjak kroz donji sfinkter jednjaka, a zatim u usnu šupljinu. Ovo je podrigivanje. Uzrokuje neprijatan ukus kiselog i ustajalog proizvoda u ustima. U pravilu, podrigivanje se javlja u vodoravnom položaju tijela, ili u njegovom kosom položaju.
3. Bol u grudima i/ili osjećaj otežanog gutanja hrane, pa čak i tekućine. Bol u ovom slučaju može biti iradijalne prirode - bolne senzacije (otkinute od centra lezije) u različitim područjima: u interskapularnoj regiji, u donjoj čeljusti, u cervikalnoj regiji, u području lijeve polovine prsa.

BITAN! Navedene manifestacije i znakovi GERB-a najčešće prate daljnji razvoj komplikacija bolesti: sužavanje jednjaka ili stvaranje tumora, što se objašnjava stalnim upalnim procesom u području oštećenja sluznice jednjaka. Što je upala duža, to su manifestacije teže i češće se javljaju simptomi.

1. Povraćanje ezofagealnog porijekla također je simptom gastroezofagealne refluksne bolesti, uzrokovane razvojem daljnjih komplikacija. Dakle, povraćanje je nesvarena hrana, tečnost koja se konzumira neposredno pre početka napada povraćanja.
2. Štucanje je uzrokovano pojavom kao što je iritacija freničnog živca, koja je uzrokovana opetovanim i dugotrajnim ponovljenim kontrakcijama dijafragme. Takođe se smatra uobičajenim simptomom koji prati GERB.
3. Neezofagealni znaci GERB-a s plućnim simptomima (bezuzročan kašalj, otežano disanje bez mehaničkog i fizičkog napora), s otorinolaringološkim znakovima (promuklost, suhoća u larinksu, kašalj s gerbom), kao i manifestacije povezane s želučanim osjećajima (brza sitost , nadimanje, mučnina, povraćanje).

Karakteristike simptoma GERB-a

Liječnici uvijek upozoravaju pacijente s patologijom gastroezofagealnog refluksa da ovu bolest karakterizira pogoršanje i intenziviranje, povećanje svih manifestacija pri zauzimanju horizontalnog položaja, s nagnutim stanjem, s povećanim mehaničkim stresom, dizanjem utega, brzim kretanjem, fizičkim vježbama. Svi simptomi se mogu ublažiti ispijanjem alkalnih tečnosti, mleka.

Neki pacijenti imaju neezofagealne simptome refluksne bolesti – bol u grudima, koji često pogrešno smatraju simptomima bolesti srca (tzv. akutni koronarni sindrom).

U slučajevima kada se sadržaj želuca vraća u larinks, posebno noću, tokom spavanja, ljudi razvijaju simptome gastroezofagealne refluksne bolesti kao što su suhi kašalj, upala grla, promuklost/promuklost pri buđenju. Ako dođe do vraćanja sadržaja želuca u dušnik i / ili bronhije, tada morate biti oprezni zbog pojave opstruktivnog bronhitisa, pa čak i aspiracione upale pluća.

Mora se shvatiti da se znaci gastroezofagealnog refluksa mogu pojaviti pod određenim okolnostima kod apsolutno zdravih ljudi. U takvim slučajevima, refluks nije karakteriziran razvojem patoloških pojava u sluznici jednjaka i drugih organa gastrointestinalnog trakta. Međutim, pojavu ovih simptoma ne treba tretirati ravnodušno, posebno ako se pojavljuju više od 2 puta sedmično tokom 1-2 mjeseca.

U ovim situacijama neophodan je obavezan upućivanje specijalistu, koji će propisati odgovarajući pregled i dijagnostiku GERB-a.

Sve ekstraezofagealne manifestacije ove bolesti direktno zavise od visine prodiranja duodenalnog sadržaja i/ili hrane iz želuca u jednjak i/ili u respiratorni trakt, kao i od jačine i učestalosti grčeva (kontrakcija) glatkih mišića, koji se stvara refleksno nakon injekcije refluksa.

S obzirom na sličnost simptoma kod GERB-a i drugih bolesti, potrebno ih je jasno razlikovati. A detaljan opis svake česte manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti od strane samog pacijenta uvelike pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze.

Gorušica kao simptom GERB-a

Sa peckanjem u stomaku i u gornjem delu grudnog koša svaka osoba se barem jednom susrela. A utvrđena dijagnoza "refluksne bolesti" ne mijenja simptome - peckanje se širi prema gore iz epigastrične regije. Ova vrlo neugodna pojava može trajati sekunde i 2-3 sata. Može spontano nestati i ponovo se pojaviti. Pojava ovog osjećaja objašnjava se iritacijom sluznice i nervnih završetaka na unutrašnjim zidovima jednjaka sadržajem želuca, koji već sadrži enzime, hlorovodoničnu kiselinu i komponente žučne mase.

Znakovi povezani sa žgaravicom

Ne samo da, zapravo, žgaravica kod GERB-a uzrokuje neugodne bolne senzacije, već i prateće pojave, slične po mehanizmu djelovanja.

• Kada se dijafragma skupi, gasovi iz želučanog sektora i/ili jednjaka često ulaze u usnu šupljinu. To uzrokuje podrigivanje zraka.
• Regurgitacija je vrsta podrigivanja, ali hrana koja još nije prerađena želučanim sokovima, gorkog/kiselog okusa.
• Osjećaj "kome" u grlu sa biljem.
• Mučnina i/ili povraćanje.
• Obilna salivacija.
• Osjećaj pekućeg bola koji se širi u retrosternalnu regiju od epigastrične regije, na lijevu stranu grudnog koša, do cervikalne regije i interskapularne regije.
• Disfunkcija gutanja.
• Čest kašalj (pokušava pročistiti grlo - kašalj sa gerbom).
• Promukao glas, promuklost.

Uzroci žgaravice su brojni, ali najčešće njena pojava ukazuje na prisutnost gastroezofagealne refluksne bolesti (naročito kod čestih napada, sa žgaravicom dugo vremena).

Žgaravica je uzrokovana nekoliko uzroka povezanih s GERB-om:

• smanjenje tonusa sfinktera jednjaka: mišićna struktura koja po svom mehanizmu funkcioniranja podsjeća na ventil koji odvaja donji dio jednjaka od želuca (gornji sfinkter), kao i zalistak koji se nalazi između ždrijela i jednjaka (donji sfinkter ).
• slabljenje funkcije jednjaka odgovorne za transport hrane - jednjak gubi sposobnost da na vrijeme eliminira iz želuca napušteni sadržaj (kiseo ili gorak).
• povećana funkcija želuca, odgovorna za stvaranje kiseline (hiperacidnost).

Žgaravica nije uzrokovana samo GERB-om, već i drugim bolestima. Na primjer, ovaj fenomen prati takva patološka stanja kao što su:

• komplicirana onkološka patologija - Barrettova bolest;
• ezofagitis različite etiologije - infektivna ili alergijska upala jednjaka, upala medicinske i traumatske prirode;
• grč jednjaka (spazam jednjaka);
• hijatalna hernija u dijafragmi;
• dispepsija (poremećene funkcije motoričkih mehanizama želuca);
• ulkusna bolest.

U ovim slučajevima simptomi žgaravice nose samo kliničke znakove bolesti, te je vrlo važno na vrijeme prepoznati prirodu bolesti koja je uzrokovala ovu pojavu. Stoga je ispravna dijagnoza GERB-a toliko neophodna.

Bilo koja vrsta žgaravice, uključujući i onu uzrokovanu GERB-om, može izazvati i pogoršati različite faktore koji smanjuju tonus sfinktera jednjaka.

• naginjanje nakon jela;
• unos alkohola;
• obilan unos hrane;
• upotreba masne, kisele, slane i začinjene hrane;
• prenaprezanje uzrokovano fizičkim naporom, dizanjem utega, brzim hodanjem (posebno pojačanim stresom na trbušne mišiće);
• ležeći položaj odmah nakon jela;
• uzimanje određenih vrsta lijekova (nitrati i sl.);
• nošenje uske odjeće (posebno u gastrointestinalnom traktu);
• gojaznost;
• prekomjerno pušenje;
• trudnoća;
• iznenadni stres.

Retrosternalna bol

Neugodan bol iza grudne kosti čest je simptom refluksne bolesti. Često se miješa sa znakovima patologija kardiovaskularnog sistema. Iako je, najčešće, ova vrsta boli povezana s disfunkcijom jednjaka i gornje (srčane) regije želuca.

Kada se pojave ovakvi osjećaji, potrebno je odmah obratiti se liječniku radi pregleda i dijagnoze - ne samo gastrointestinalnog trakta, već i kardiovaskularnog sistema, kako bi se simptomima i testovima utvrdio GERB.

Ezofagitis izazvan procesom gastroezofagealnog refluksa, u pravilu, uzrokuje peckanje kod pacijenata duboko u predelu grudnog koša. Fenomen se pogoršava uzimanjem aspirina i lijekova koji sadrže aspirin, upotrebom alkohola i određenih vrsta hrane. Za ublažavanje stanja ponekad je dovoljno uzeti malu količinu hrane, nekoliko gutljaja vode.

Od popratnih manifestacija također su karakteristične: refluksna bolest želuca, čiji su simptomi gore opisani, disfagija, oštro smanjenje tjelesne težine.

Ekstraezofagealne (ekstraezofagealne, neezofagealne) manifestacije GERB-a

Simptomi orofaringealne prirode među znakovima GERB-a sastoje se od niza manifestacija:

• upala nazofaringealnog sistema i sublingvalnih krajnika;
• stvaranje erozije na caklini zuba;
• stomatitis i/ili karijes;
• parodontitis i faringitis;
• osjećaj "kvrge" u grlu (ne samo pri gutanju, već iu mirovanju).

Osim toga, znakovi otorinolaringološke prirode manifestiraju se u obliku promuklosti i promuklosti, suhog kašlja s pokušajima iskašljavanja, laringitisa, laringealnih sapi (rijetko), pojave čireva, stvaranja granuloma i polipa na glasnicama, stenoza larinksa u području koje se nalazi ispod glotisa, kao i otalgija nepoznate etiologije (bol u ušima) i rinitis.

Navedeni simptomi GERB-a javljaju se razvojem gastroezofagealnog refluksa, a uzrokovani su direktnim oštećenjem dušnika i larinksa hlorovodoničnom kiselinom, koja se u želucu nalazi u već prerađenom sadržaju koji se vraća u retrosternalni sektor i larinks. Oštećenje sluzokože, posebno pogoršano pušenjem, može prerasti u hroničnu fazu i dovesti do raka larinksa.

Simptomi bronhopulmonalne prirode, uzrokovani refluksom (ubacivanjem) želučane mase u bronhijalni sektor, izraženi su patološkim stanjima:

• kronični bronhitis, ponekad s pojavom bronhiektazija;
• pneumonija, uključujući aspiraciju;
• apsces;
• hemoptiza, s manifestacijama atelektaze (otpadanja) pluća ili jednog pluća, njegovog režnja;
• kašnjenje (kvarovi) disanja noću tokom sna (patologija - apneja);
• napadi kašlja s razvojem bronhijalne astme;
• povraćanje sa biljkom.

Posebno su opasne respiratorne patologije, koje su simptomi povezani s prodiranjem želučanih masa u bronhijalni trakt, za djecu. Manifestuju se stridornim disanjem (ovo je zviždanje tokom disanja koje je praćeno bukom), upalom pluća, teškim gušenjem, često apnejom u snu, pojavom astme i cijanozom. Kod novorođenčadi su takve manifestacije opasne kod sindroma iznenadne smrti.

Astma izazvana refluksom

Bol i bol u predelu grudnog koša, koje lekari povezuju sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema. Međutim, refluks želučanog sadržaja u jednjak izaziva slične znakove - refleksnu anginu i početnu ishemiju miokarda. Bolni osjećaji simptoma GERB-a često su praćeni aritmijom, naglim porastom krvnog tlaka.

Bol u torakalnoj regiji, koja nije povezana sa srčanom patologijom, prilično je česta komplikacija refluksne bolesti. Ovi simptomi GERB-a se često pogrešno smatraju ishemijskom bolešću i patologijom CVS-a, koja, za razliku od manifestacija nekompliciranih tipova GERB-a, predstavlja direktnu prijetnju životu.

BITAN!!! Ako se pojave takvi simptomi, potrebno je odmah provesti diferencijalnu dijagnozu - EKG sa stres testovima, koronarografijom, što je rendgenski kontrast, tačna i pouzdana metoda istraživanja koja vam omogućava da odredite ne samo prirodu i područje ​sužavanje arterije, ali i razlikovanje znakova od simptoma GERB-a.

Postoje i drugi ekstraezofagealni znaci kojima liječnici pripisuju neugodan zadah trajne prirode - halitoza, gastropareza, bol u predelu leđa koji nije dijagnostički utvrđen, a koji oponaša patološka oboljenja kičme. Istovremeno, simptomi biljke kod odraslih razlikuju se od manifestacija ove patologije kod djece.

Obavezno obratite pažnju na pojavu simptoma opisanih u nastavku.

Nadimanje

Tako neugodna pojava kao što je nadutost je osjećaj punoće u trbuhu, koji pacijenti često opisuju kao osjećaj sličan vještačkom osjećaju povećanja volumena trbuha, ili zatezanja uskom odjećom, pojasom.

Istovremeno, ne smijemo zaboraviti da takve simptome ne uzrokuje samo želučana refluksna bolest. Kod zdravih ljudi osjećaj oticanja i "istezanja" abdomena javlja se iz različitih razloga:

• Gutanje prekomjernih porcija zraka uz brzu hranu;
• Pretjerana strast prema gaziranim vodama;
• Često uzimanje sode bikarbone sa manifestacijama žgaravice;
• Prekomjerna konzumacija hrane bogate ugljikohidratima koji izazivaju fermentaciju, odnosno škrobom i vlaknima.

Mučnina

Veoma neprijatan osećaj povlačenja u epigastričnom predelu, u grudima, neugodan osećaj u ustima, često izaziva povraćanje, prateći simptomi u vidu slabosti, prekomernog znojenja, pojačane salivacije (hipersalivacije), osećaj hlađenja ekstremiteta, smanjenje krvnog tlaka i izraženo abnormalnim bljedilom lica - ovo je mučnina.

povraćatiA

Povraćanje, kao znak GERB-a, je proces koji se javlja refleksno, uzrokovan nehotičnim izbacivanjem sadržaja jednjaka u ždrijelo, odnosno u usnu šupljinu, koji nastaje zbog pojačane funkcije peristaltike donjeg želuca. regije, opuštanje gornjih zona i sluzokože jednjaka uz nevoljnu kontrakciju mišića dijafragme i trbušnog zida.

Unatoč činjenici da se patologija gastroezofagealnog refluksa odlikuje tradicionalnim manifestacijama i znakovima, od kojih je najčešća žgaravica, ne smijemo zaboraviti da se paralelno javljaju brojni ekstraezofagealni simptomi GERB-a. I doktori mogu pogrešno dijagnosticirati svojim pacijentima takve dijagnoze kao što su bronhijalna astma, srčane patologije itd.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), koja se često naziva i refluksni ezofagitis, karakteriziraju ponavljajuće epizode povratnog protoka (refluksa) kiselog sadržaja želuca (ponekad i/ili duodenalnog) u jednjak, što rezultira oštećenjem donjeg dijela jednjaka klorovodičnom kiselinom. i enzim pepsin koji cijepa proteine.

Uzroci refluksa

Uzroci refluksa su oštećenje ili funkcionalna insuficijencija posebnih mehanizama za zaključavanje koji se nalaze na granici jednjaka i želuca. Faktori koji doprinose razvoju bolesti su stres; rad povezan sa stalnim nagibom tijela prema dolje; gojaznost; trudnoća; kao i uzimanje određenih lijekova, masne i začinjene hrane, kafe, alkohola i pušenja. GERB se često razvija kod ljudi sa hijatalnom hernijom.

Simptomi refluksne bolesti

Glavni simptom GERB-a je žgaravica, druga najčešća manifestacija je bol iza grudne kosti, koji zrači (išira) u interskapularnu regiju, vrat, donju vilicu, lijevu polovinu grudnog koša i može oponašati anginu pektoris. Za razliku od angine pektoris, bol od GERB-a povezan je s unosom hrane, položajem tijela i ublažava se uzimanjem alkalne mineralne vode, sode ili antacida. Bolovi se mogu javiti i u leđima, u takvim slučajevima često se smatraju simptomom bolesti kičme.

Komplikacije

Redovni refluks sadržaja želuca u jednjak može uzrokovati erozije i peptičke ulkuse njegove sluznice, potonje može dovesti do perforacije zida jednjaka i krvarenja (u polovini slučajeva - teškog). Još jedna ozbiljna komplikacija GERB-a je striktura - sužavanje lumena jednjaka zbog formiranja cicatricialnih struktura koje ometaju proces gutanja čvrste, au teškim slučajevima čak i tekuće hrane, značajno pogoršanje dobrobiti, gubitak tjelesne težine . Vrlo opasna komplikacija GERB-a je degeneracija slojevitog skvamoznog epitela u stupasti epitel, koji se označava kao Baretov jednjak i predstavlja prekancerozno stanje.Učestalost adenokarcinoma kod pacijenata sa Barrettovim jednjakom je 30-40 puta veća od prosjeka među pacijentima. odrasla populacija.

Osim toga, GERB može uzrokovati kronične upalne procese u nazofarinksu, dovesti do kroničnog faringitisa ili laringitisa, čireva, granuloma i polipa glasnica, stenoze larinksa ispod glotisa, upale srednjeg uha, rinitisa. Komplikacije bolesti mogu biti hronični rekurentni bronhitis, aspiraciona pneumonija, apsces pluća, hemoptiza, atelektaza pluća ili njegovih udjela, napadi paroksizmalnog noćnog kašlja, kao i refluksom izazvana bronhijalna astma. GERB također uzrokuje oštećenje zuba (erozija gleđi, karijes, parodontitis), halitoza (loš zadah) i štucanje su česte.

Dijagnostički pregledi

Da bi se otkrio refluks želučanog sadržaja u jednjak, provode se brojne dijagnostičke studije. Glavni je endoskopski, omogućava ne samo potvrdu prisutnosti refluksa, već i procjenu stupnja oštećenja sluznice jednjaka i praćenje njihovog zacjeljivanja tijekom liječenja. Koristi se i dnevna (24-satna) pH-metrija jednjaka, koja omogućava određivanje učestalosti, trajanja i težine refluksa, uticaja položaja tijela, unosa hrane i lijekova na njega. Ova metoda omogućava postavljanje dijagnoze prije nego što dođe do oštećenja jednjaka. Rjeđe se provode scintigrafija jednjaka radioaktivnim izotopom tehnecija i ezofagomanometrija (za dijagnosticiranje poremećaja peristaltike i tonusa jednjaka). Ako se sumnja na Barrettov jednjak, radi se biopsija jednjaka, nakon čega slijedi histološki pregled, jer se samo ovom metodom može dijagnosticirati epitelna degeneracija.

Liječenje i prevencija GERB-a

GERB se liječi konzervativno (promjenom načina života i lijekovima) ili kirurški. Za liječenje GERB-a lijekovima propisuju se antacidi (smanjuju kiselost želudačnog sadržaja); lijekovi koji potiskuju sekretornu funkciju želuca (blokatori H2-histaminskih receptora i inhibitori protonske pumpe); prokinetici koji normaliziraju motoričku funkciju gastrointestinalnog trakta. Ako dođe do izbacivanja ne samo želučanog sadržaja, već i crijeva 12 kolona (u pravilu kod pacijenata s kolelitijazom), dobar učinak postiže se uzimanjem preparata ursodeoksifolne kiseline. Pacijentima se savjetuje da prestanu uzimati lijekove koji izazivaju refluks (antiholinergici, sedativi i sredstva za smirenje, blokatori kalcijumskih kanala, β-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati), kako bi izbjegli naginjanje naprijed i horizontalni položaj tijela nakon jela; spavati sa podignutom glavom kreveta; nemojte nositi usku odjeću i uske pojaseve, korzete, zavoje, što dovodi do povećanja intraabdominalnog tlaka; prestati pušiti i piti alkohol; smanjiti tjelesnu težinu kod gojaznosti. Takođe je važno da se ne prejedate, jedite u malim porcijama, sa pauzom od 15-20 minuta između obroka, ne jedite kasnije od 3-4 sata pre spavanja. Iz ishrane je potrebno isključiti masnu, prženu, začinjenu hranu, kafu, jak čaj, Coca-Colu, čokoladu, kao i pivo, sva gazirana pića, šampanjac, agrume, paradajz, luk, beli luk.

Kirurško liječenje se provodi u prisustvu izraženog suženja lumena jednjaka (striktura) ili kod jakog krvarenja zbog perforacije njegovog zida.

Refluksna bolest želuca je kronična patologija kod koje dolazi do spontanog refluksa sadržaja početnih dijelova debelog crijeva i želuca u donje dijelove cijevi jednjaka, praćenog razvojem upale u sluznicama zidova jednjaka. . U medicini, patologija je skraćeno GERB i označava gastroezofagealnu refluksnu bolest. Patologija je sklona čestim recidivima, periodi pogoršanja mogu biti izazvani kršenjem režima koji je propisao liječnik, faktorima stresa i drugim uzrocima koji izazivaju kršenje probavnog procesa.

Liječenje refluksne bolesti može biti i konzervativno i hirurško. Operacija je obično potrebna u slučajevima kada medicinska korekcija ne daje željeni rezultat, a pacijent ne uspijeva postići stabilnu remisiju na duži period. Do sada nisu svi shvaćali opasnost od GERB-a, pa mnogi zanemaruju liječenje koje je propisao specijalista i ne pridržavaju se terapeutske dijete. To može dovesti do teških komplikacija, poput peptičkog ulkusa ili ezofagitisa 3-4 stupnja. Kako bi se spriječile takve po život opasne posljedice, važno je poznavati simptome patologije i odmah potražiti pomoć od medicinske ustanove.

Glavni faktor u razvoju želučane refluksne bolesti kod pacijenata bilo koje dobi je nedovoljan tonus mišićnih vlakana koja čine donji sfinkter jednjaka koji odvaja šupljinu organa od želuca. U skladu s tim, smanjuje se sposobnost sluznice jednjaka da izdrži štetne učinke kiselina i žučnih komponenti sadržanih u sadržaju želuca i crijeva. Poremećena je pokretljivost zidova ezofagusne cijevi, što također negativno utječe na funkciju čišćenja i sprječava spontano uklanjanje iritirajućih tvari iz šupljine jednjaka.

Drugi faktor koji može uticati na evakuacionu funkciju želuca i duodenuma je povećanje intraabdominalnog pritiska – sila kojom organi i tečnost koja cirkuliše u peritonealnom prostoru pritiskaju dno peritoneuma i njegove zidove. Pritisak se može povećati tokom trudnoće ili fizičkog napora, kao i kod osoba koje imaju višak kilograma. Profesionalni faktor narušavanja normalnog intraabdominalnog pritiska je aktivnost povezana sa radom u nagnutom položaju, stoga su baštovani, čistači, skladištari, utovarivači itd. izloženi riziku za razvoj GERB-a.

Drugi uzroci koji mogu izazvati bolesti su:

• dugotrajna ovisnost o duhanu (više od 3 godine);
• stanje hroničnog stresa povezanog sa profesionalnim ili društvenim okruženjem;
• nepoštivanje principa zdrave prehrane (zloupotreba začina, alkohola, pržene hrane);
• uzimanje lijekova koji povećavaju koncentraciju dopamina u perifernim žilama ("Pervitin", "Phenamine").

Bilješka! Rizik od gastroezofagealne refluksne bolesti se povećava kod ljudi starijih od 40 godina. U mlađoj dobi, učestalost dijagnosticiranja patologije je oko 21,9%.

Klinika bolesti i karakteristični simptomi

GERB je bolest s mješovitim simptomima, pa mnogi pacijenti početne manifestacije patologije doživljavaju kao simptome drugih bolesti. Tipični znaci gastričnog refluksa se gotovo uvijek pojavljuju nakon jela: interval između pogoršanja osjećaja i jela može biti od 5 do 30 minuta. Simptomi se često manifestuju kiselim podrigivanjem sa neprijatnim mirisom, kao i žgaravicom.

Karakterističan znak oštećenja jednjaka je tup ili pekući bol u solarnom pleksusu ili iza grudne kosti. Njegova priroda može varirati ovisno o količini refluksanta i prisutnosti raznih nečistoća i čestica u njemu. Moguće zračenje bolnih senzacija u vratu, interskapularnom prostoru, luku donje vilice. Neki pacijenti opisuju pojavu bola u lijevoj polovini grudne kosti, ali se ovo zračenje smatra najmanje tipičnim.

Ostali znaci uključeni u kompleks simptoma GERB-a navedeni su u tabeli.

Bilješka! Kod pacijenata sa različitim oblicima želučane refluksne bolesti uočavaju se česte recidive sinusitisa (upala paranazalnih sinusa) i akutne upale limfoidnog tkiva faringealnog prstena. Ako se ove patologije javljaju češće 1-2 puta godišnje, potrebno je podvrgnuti sveobuhvatnom pregledu i isključiti moguće patologije želuca i jednjaka.

Dijagnoza refluksne bolesti: koje preglede treba uraditi?

Glavne metode za dijagnosticiranje GERB-a su endoskopski i rendgenski pregled jednjaka. Endoskopija vam omogućava da otkrijete čireve i erozivne defekte, procijenite izgled i stanje sluznice, njezinu boju, debljinu, strukturu. Prilikom endoskopije jasno su vidljivi znaci upalnog i distrofičnog procesa. Rendgenski snimci su potrebni da bi se otkrile hernijalne izbočine u dijelu cijevi jednjaka gdje ona prelazi u dijafragmu, kao i patološko suženje jednjaka, što dovodi do značajnog smanjenja lumena jednjaka (ovo stanje se u medicini naziva striktura jednjaka ).

Ako radiografija i endoskopija ne daju potpunu kliničku sliku bolesti, pacijentu se mogu propisati dodatni pregledi, na primjer, ezofagomanometrija, koja omogućava procjenu peristaltike zidova jednjaka, ili svakodnevna studija različitih refluksa jednjaka. jednjaka, koji uključuju plinoviti, kiseli, alkalni refluks. Istovremeno se sprovodi svakodnevno praćenje indikatora acidobazne sredine i njihovog odnosa sa različitim faktorima: uzimanje određenih lekova, jedenje hrane i pića, fizička aktivnost.

Ako kompleksna dijagnostika otkrije znakove GERB-a, pacijent će morati slijediti posebnu prehranu i režim. Za ispravljanje stanja koristi se i liječenje lijekovima, ako je neučinkovito, pacijentu će biti propisano kirurško liječenje.

Video: Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) sa stanovišta Sergeja Botkina

Kako se hraniti kod gastroezofagealne refluksne bolesti?

Korekcija prehrane kod GERB-a neophodna je kako bi se smanjilo opterećenje zidova jednjaka, eliminirale negativne posljedice agresivnog djelovanja želučanog sadržaja i zaustavio upalni proces. Prehrana bolesnika s dijagnozom GERB-a mora biti usklađena s pravilima i normama zdrave i dijetalne prehrane, dok su određene namirnice potpuno isključene iz ljudske prehrane. Važno je da osoba dobije dovoljnu količinu vitamina, minerala i hranjivih tvari, pa je bolje slijediti ličnu prehranu koju je sastavio ljekar koji prisustvuje.

Glavni principi prehrane za refluksnu bolest želuca, koji se preporučuju za sve kategorije pacijenata, uključuju sljedeće preporuke:

• morate kuhati hranu bez upotrebe ulja, začina i začina;
• dozvoljene metode termičke obrade proizvoda su kuhanje, kuhanje na pari i pečenje i dinstanje;
• preporučljivo je jesti 5-6 puta dnevno (u nekim slučajevima ljekar može preporučiti vrlo česte obroke u malim porcijama - do 10 puta dnevno sa intervalom od 1-2 sata).

Poštivanje temperaturnog režima je također od velike važnosti: sva jela trebaju imati ugodnu temperaturu za konzumaciju, ne biti previše vruća ili hladna. U periodu pogoršanja preporučuje se kuhanje hrane kašaste ili kašaste konzistencije.

Koje namirnice se ne mogu jesti?

Bolesnici sa želučanom refluksnom bolešću ne bi trebali jesti hranu koja može utjecati na razinu kiselosti želučane sredine, uzrokovati pojačano stvaranje plinova ili štetno utjecati na stanje sluznice želuca i jednjaka. Zabranjena su bilo kakva gazirana pića, uključujući pivo i kvas, alkoholna pića, marinade sa dodatkom jabukovog i stolnog sirćeta. Konzervirana hrana je dozvoljena u malim količinama, ali samo ako ne sadrži octenu ili limunsku kiselinu. Prilikom odabira mesa, bolje je dati prednost sortama s niskim udjelom masti: teletina, goveđe meso, ćuretina, meso zeca. Veoma korisna kod bolesti stomaka jagnjetine, kao i jagnjetine. Kod hroničnih probavnih tegoba bolje je odabrati meso koje se lako vari, poput prepelica.

Iz prehrane pacijenta također treba potpuno isključiti:

• proizvodi od kobasica;
• narandže, limuni i druge vrste citrusa;
• proizvodi na bazi kakao maslaca ili kakao zrna (čokolada);
• biber;
• svježi luk (dozvoljen samo u pirjanom ili kuhanom obliku);
• bijeli luk;
• kiseljak;
• kafa i jak čaj.

Bitan! Jedan od glavnih principa terapije GERB-a je održavanje optimalne težine, tako da gojazne osobe moraju slijediti individualni plan ishrane, sastavljen u suradnji s endokrinologom ili nutricionistom.

Video: Dijeta za GERB

Kako liječiti refluksnu bolest: lijekovi

Liječenje GERB-a usmjereno je na održavanje motoričke funkcije crijeva i želuca, kao i na normalizaciju sekretorne aktivnosti gastrointestinalnog trakta. Glavna grupa lijekova koji se koriste za konzervativno liječenje gastroezofagealnih bolesti su inhibitori protonske pumpe. To su lijekovi koji se koriste za liječenje bolesti želuca i jednjaka uzrokovanih kiselinom smanjujući sintezu hlorovodonične kiseline. Lijekovi ove grupe, kao i njihova doza za liječenje GERB-a, prikazani su u donjoj tabeli.

Preparati iz grupe inhibitora protonske pumpe moraju se uzimati striktno u skladu sa lekarskim receptima ili službenim uputstvima. Kod produžene upotrebe mogu se javiti teške nuspojave na dijelu respiratornog sistema (bronhospazam), organa vida i mišićno-koštanog sistema. Stariji pacijenti mogu zahtijevati prilagođavanje režima doziranja zbog visokog rizika od sistemskih komplikacija.

Lijekovi protiv žgaravice

Za suzbijanje glavnog simptoma GERB-a - žgaravice - koriste se lijekovi iz grupe antacida: Rennie», « Gaviscon», « Maalox". Ima dobar terapeutski efekat Almagel”: ne samo da uklanja žgaravicu, već i obavija zidove želuca i jednjaka, štiteći ih od korozivnog djelovanja klorovodične kiseline i ubrzavajući zacjeljivanje erozivnih defekata.

Sastav kompleksne terapije može uključivati ​​i lijekove koji stimuliraju peristaltiku gastrointestinalnog trakta. Tablete su lijek izbora u većini slučajeva. domperidon„iz grupe blokatora centralnih dopaminskih receptora. Oni se efikasno nose s povraćanjem i mučninom, kao i funkcionalnim dispeptičkim simptomima koji mogu biti dio kompleksa simptoma želučane refluksne bolesti.

Doziranje za odrasle pacijente je 30 mg dnevno (3 tablete), koje se moraju podijeliti u 2-3 doze. Metaboliti aktivne tvari izlučuju se iz tijela putem bubrega, tako da pacijenti s različitim oblicima zatajenja bubrega zahtijevaju prilagođavanje doze - ne više od 10-20 mg dnevno.

Kao pomoćne komponente, pacijentu se mogu propisati vitaminski preparati (vitamini grupe B). Pozitivno djeluju na stanje i strukturu glatkih mišićnih vlakana koja čine zidove probavnog trakta, te stimulativno djeluju na njihovu peristaltiku. Vitamini ove grupe također doprinose brzom zacjeljivanju i obnavljanju oštećene sluzokože.

Način života pacijenata sa GERB-om

Budući da su jedan od provocirajućih faktora u nastanku želučane refluksne bolesti loše navike, važno je da pacijent bude u mogućnosti što više ograničiti upotrebu ili udisanje otrovnih tvari i para. To se prvenstveno odnosi na pušače i pacijente s različitim oblicima ovisnosti o alkoholu. Ako pacijent zanemari upozorenja stručnjaka i nastavi voditi nezdrav način života, šanse za povoljnu prognozu za oporavak i kasniji život bit će minimalne. Takvi ljudi treba da znaju da alkohol i duvanski dim u 19% slučajeva dovode do iznenadnog pogoršanja bolesti i razvoja ezofagitisa 3-4 stepena, kada je jedini tretman hirurški.

Sportisti kojima je dijagnosticiran GERB morat će prilagoditi nivo vježbanja, jer povećani intraabdominalni pritisak može uzrokovati recidiv bolesti. Isto vrijedi i za one čiji rad uključuje sistemsku fizičku aktivnost (posebno nagibi naprijed). Kako bi se smanjilo opterećenje organa peritoneuma, kao i njegovih zidova, ne preporučuje se nošenje uske odjeće, uskih pojaseva i pojaseva.

Tokom noćnog sna, pacijentima sa poremećenim gastroezofagealnim refluksom preporučuje se da zauzmu poluležeći položaj sa nekoliko jastuka ispod glave. To je neophodno kako bi se smanjilo opterećenje organa peritonealnog prostora i osigurala normalna pokretljivost jednjaka i želuca.

Video: Liječenje GERB-a

Ako tretman ne pomogne

U tom slučaju pacijentu je prikazana hirurška intervencija. Jedna od najpopularnijih i najefikasnijih metoda kirurškog liječenja GERB-a je upotreba magnetnih prstenova, koji su fiksirani u donjem dijelu ezofagusne cijevi i ne dozvoljavaju sadržaju želuca da uđe u šupljinu jednjaka. Ova metoda nije tako traumatična kao operacija fundoplikacije, ali ne može garantirati potpuni oporavak, pa neki pacijenti moraju doživotno uzimati lijekove iz grupe blokatora protonske pumpe.

Refluksna bolest želuca je teška kronična patologija koja se ni u kojem slučaju ne može samostalno liječiti. Prije uzimanja bilo kakvih lijekova potrebno je provesti sveobuhvatnu dijagnozu i isključiti mogućnost malignih tumora želuca i jednjaka, koji često imaju simptome slične onima kod bolesti probavnog sustava.

Catad_tema Gorušica i GERB - Članci

Gastroezofagealna refluksna bolest: dijagnoza, terapija i prevencija

A. V. Kalinjin
Državni institut za postdiplomsko medicinsko obrazovanje Ministarstva odbrane Ruske Federacije, Moskva

SAŽETAK

Gastroezofagealna refluksna bolest: dijagnoza, terapija i prevencija

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je česta bolest. Do relativno nedavno, GERB se praktičarima činilo kao bezopasna bolest sa karakterističnim simptomom – žgaravicom. U posljednjoj deceniji GERB je u zoni povećane pažnje zbog jasnog trenda povećanja učestalosti teškog refluksnog ezofagitisa i porasta karcinoma distalnog jednjaka na pozadini „Barrettovog jednjaka“. Utvrđena povezanost sa GERB-om plućnih bolesti, posebno bronhijalne astme, omogućava novi pristup njihovom liječenju. Usvajanje nove klasifikacije refluksnog ezofagitisa doprinijelo je ujednačavanju endoskopskih zaključaka. Uvođenje dnevne pH-metrije omogućilo je dijagnosticiranje bolesti čak iu endoskopski negativnom stadijumu. Široka upotreba u kliničkoj praksi novih lijekova (blokatori H2-receptora, PPI, prokinetici) značajno je proširila mogućnosti liječenja GERB-a, uklj. i to u njegovom teškom toku. Čisti S-izomer omeprazola, esomeprazol (Nexium), smatra se obećavajućim agensom za liječenje i prevenciju GERB-a.

U posljednjoj deceniji, gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) privlači sve veću pažnju zbog sljedećih okolnosti. U razvijenom svijetu postoji jasan trend porasta incidencije GERB-a. Žgaravica, kardinalni simptom GERB-a, javlja se kod 20-40% odraslih u Evropi i Sjedinjenim Državama. Vrijednost GERB-a određena je ne samo njegovom prevalencijom, već i težinom toka. U posljednjih deset godina, teški refluksni ezofagitis (RE) postao je 2-3 puta češći. 10-20% pacijenata sa RE razvije patološko stanje opisano kao "Barrettov jednjak" (BE) i predstavlja prekanceroznu bolest. Takođe je utvrđeno da GERB zauzima značajno mjesto u genezi niza ORL i plućnih bolesti.

Ostvaren je značajan napredak u dijagnostici i liječenju GERB-a. Uvođenje dnevne pH-metrije omogućilo je dijagnosticiranje bolesti čak iu endoskopski negativnom stadijumu. Široka upotreba novih lijekova u kliničkoj praksi (blokatori H2-reneptora, inhibitori protonske pumpe - PPI, prokinetici) značajno je proširila mogućnosti liječenja čak i teških oblika GERB-a. Razvijene su jasne indikacije za hirurško liječenje RE.

Istovremeno, praktičari i sami pacijenti potcjenjuju značaj ove bolesti. Pacijenti se u najvećem broju slučajeva kasno obraćaju ljekaru za medicinsku pomoć, a čak se i kod izraženih simptoma liječe sami. Doktori su, pak, slabo svjesni ove bolesti, potcjenjuju njene posljedice i neracionalno provode RE terapiju. Izuzetno je rijetko dijagnosticirati tako ozbiljnu komplikaciju kao što je PB.

Definicija pojma "gastroezofagealna refluksna bolest"

Pokušaji da se definiše koncept "gastroezofagealne refluksne bolesti" suočavaju se sa značajnim poteškoćama:

• kod praktički zdravih osoba opaža se refluks želučanog sadržaja u jednjak;
• dovoljno dugo zakiseljavanje distalnog jednjaka možda neće biti praćeno kliničkim simptomima i morfološkim znacima ezofagitisa;
• često uz teške simptome GERB-a, nema upalnih promjena u jednjaku.

Kao samostalna nozološka jedinica, GERB je zvanično prepoznat u materijalima o dijagnostici i liječenju ove bolesti, usvojenim u oktobru 1997. godine na interdisciplinarnom kongresu gastroenterologa i endoskopista u Genvalu (Belgija). Predloženo je da se napravi razlika između endoskopski pozitivnog i endoskopski negativnog GERB-a. Posljednja definicija pokriva one slučajeve u kojima pacijent s manifestacijama bolesti koje zadovoljavaju kliničke kriterije za GERB nema oštećenja sluznice jednjaka. Dakle, GERB nije sinonim za refluksni ezofagitis, pojam je širi i uključuje kako oblike sa oštećenjem sluznice jednjaka, tako i slučajeve (više od 70%) sa tipičnim simptomima GERB-a, kod kojih nema vidljivih promjena na jednjaku. sluznice tokom endoskopskog pregleda.

Većina kliničara i istraživača koristi termin GERB za označavanje hronične relapsirajuće bolesti uzrokovane spontanim, redovno ponavljajućim retrogradnim ulaskom želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka i/ili pojave karakterističnih simptoma. (žgaravica, retrosternalni bol, disfagija).

Epidemiologija

Prava prevalencija GERB-a je malo proučavana. To je zbog velike varijabilnosti kliničkih manifestacija – od epizodične žgaravice, u kojoj pacijenti rijetko dolaze kod liječnika, do jasnih znakova komplikovane RE koji zahtijevaju bolničko liječenje.

Kao što je već navedeno, među odraslom populacijom Europe i Sjedinjenih Država, žgaravica, kardinalni simptom GERB-a, javlja se u 20-40% populacije, ali samo 2% se liječi od RE. RE se otkriva kod 6-12% osoba koje su podvrgnute endoskopskom pregledu.

Etiologija i patogeneza

GERB je multifaktorska bolest. Uobičajeno je izdvojiti niz faktora koji predisponiraju njenom razvoju: stres; kosi rad, gojaznost, trudnoća, pušenje, hijatalna hernija, određeni lekovi (antagonisti kalcijuma, antiholinergici, B-blokatori itd.), nutritivni faktori (masnoće, čokolada, kafa, voćni sokovi, alkohol, akutna hrana).

Neposredni uzrok RE je produženi kontakt sadržaja želuca (hlorovodonična kiselina, pepsin) ili duodenuma (žučne kiseline, lizolecitin) sa sluznicom jednjaka.

Postoje sljedeći razlozi koji dovode do razvoja GERB-a:

• insuficijencija mehanizma za zaključavanje kardije;
• refluks želučanog i duodenalnog sadržaja u jednjak;
• smanjen klirens jednjaka;
• smanjenje otpornosti sluznice jednjaka.

Nedostatak mehanizma za zaključavanje kardije.

Budući da je pritisak u želucu veći nego u grudnoj šupljini, refluks želudačnog sadržaja u jednjak morao bi biti stalna pojava. Međutim, zbog mehanizma zaključavanja kardije, retko se javlja, na kratko (manje od 5 minuta), pa se stoga ne smatra patologijom. Normalan pH u jednjaku je 5,5-7,0. Refluks jednjaka treba smatrati patološkim ako ukupan broj njegovih epizoda u toku dana prelazi 50 ili ukupno vrijeme intraezofagealnog smanjenja pH vrijednosti<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mehanizmi koji podržavaju konzistentnost funkcije ezofagealno-želudačnog spoja (mehanizam za zaključavanje kardije) uključuju:

• donji ezofagealni sfinkter (LES);
• dijafragmatično-ezofagealni ligament;
• mukozna "utičnica";
• akutni Hisov ugao, formirajući Gubarev zalistak;
• intraabdominalna lokacija donjeg sfinktera jednjaka;
• kružna mišićna vlakna kardije želuca.

Pojava gastroezofagealnog refluksa je rezultat relativne ili apsolutne insuficijencije mehanizma zaključavanja kardije. Značajno povećanje intragastričnog pritiska uz očuvan mehanizam zaključavanja dovodi do relativne insuficijencije kardije. Na primjer, intenzivna kontrakcija antruma želuca može uzrokovati gastroezofagealni refluks čak i kod osoba s normalnom funkcijom donjeg ezofagealnog sfinktera. Javlja se relativna insuficijencija srčanog zaliska, prema A.L. Grebenev i V.M. Nechaeva (1995), kod 9-13% pacijenata sa GERB-om. Mnogo češće postoji apsolutna srčana insuficijencija povezana s kršenjem mehanizma zaključavanja srca.

Glavna uloga u mehanizmu zaključavanja je dodijeljena stanju LES-a. Kod zdravih osoba, pritisak u ovoj zoni je 20,8 + 3 mm Hg. Art. Kod pacijenata sa GERB-om se smanjuje na 8,9 + 2,3 mm Hg. Art.

Tonus LES-a je pod uticajem značajnog broja egzogenih i endogenih faktora. Pritisak u njemu opada pod uticajem niza gastrointestinalnih hormona: glukagona, somatostatina, holecistokinina, sekretina, vazoaktivnog crevnog peptida, enkefalina. Neki od široko rasprostranjenih lijekova djeluju i depresivno na opturatornu funkciju kardije (holinergičke supstance, sedativi i hipnotici, b-blokatori, nitrati itd.). Konačno, tonus LES-a smanjuju neke namirnice: masti, čokolada, citrusi, paradajz, kao i alkohol i duvan.

Direktno oštećenje mišićnog tkiva LES-a (hirurške intervencije, produženo prisustvo nazogastrične sonde, bougienage jednjaka, skleroderma) također može dovesti do gastroezofagealnog refluksa.

Drugi važan element mehanizma zaključavanja kardije je Hisov ugao. Predstavlja ugao prelaza jednog bočnog zida jednjaka u veću krivinu želuca, dok drugi bočni zid glatko u manju krivinu. Zračni mjehur želuca i intragastrični pritisak doprinose činjenici da nabori sluznice koja formira Hisov ugao, čvrsto prianjaju uz desni zid, čime se sprječava izbacivanje sadržaja želuca u jednjak (Gubarev zalistak ).

Često se kod pacijenata sa hijatalnom hernijom opaža retrogradni ulazak želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak. Hernija se nalazi kod 50% pacijenata starijih od 50 godina, a kod 63-84% ovih pacijenata znaci RE se utvrđuju endoskopski.

Refluks s hernijom otvora dijafragme jednjaka nastaje iz više razloga:

• distopija želuca u grudnu šupljinu dovodi do nestanka His ugla i poremećaja valvularnog mehanizma kardije (Gubarev zalistak);
• prisutnost kile eliminira efekat zaključavanja nogu dijafragme u odnosu na kardiju;
• lokalizacija LES-a u trbušnoj šupljini podrazumijeva utjecaj na nju pozitivnog intraabdominalnog tlaka, koji u velikoj mjeri potencira mehanizam zaključavanja kardije.

Uloga refluksa želudačnog i duodenalnog sadržaja u GERB-u.

Postoji pozitivna veza između vjerovatnoće RE i nivoa acidifikacije jednjaka. Studije na životinjama pokazale su štetno djelovanje jona vodika i pepsina, kao i žučnih kiselina i tripsina, na zaštitnu mukoznu barijeru jednjaka. Međutim, vodeća se uloga ne daje apsolutnim pokazateljima agresivnih komponenti želučanog i duodenalnog sadržaja koji ulaze u jednjak, već smanjenju klirensa i otpornosti sluznice jednjaka.

Čišćenje i otpor sluznice jednjaka.

Jednjak je opremljen efikasnim mehanizmom za uklanjanje pomaka intraezofagealnog pH nivoa na kiselu stranu. Ovaj zaštitni mehanizam se naziva klirens jednjaka i definiše se kao brzina smanjenja hemijskog stimulusa iz šupljine jednjaka. Čišćenje jednjaka osigurava aktivna peristaltika organa, kao i alkalizirajuća svojstva pljuvačke i sluzi. Kod GERB-a dolazi do usporavanja klirensa jednjaka, prvenstveno povezanog sa slabljenjem peristaltike jednjaka i antirefluksne barijere.

Otpor sluznice jednjaka nastaje zbog preepitelnih, epitelnih i postepitelnih faktora. Oštećenje epitela počinje kada vodikovi joni i pepsin ili žučne kiseline prevladaju vodeni sloj koji okružuje sluznicu, zaštitni sloj preepitelne sluzi i aktivno lučenje bikarbonata. Ćelijska otpornost na jone vodonika zavisi od normalnog nivoa intracelularnog pH (7,3-7,4). Do nekroze dolazi kada se ovaj mehanizam iscrpi, a dolazi do smrti ćelija usled njihovog oštrog zakiseljavanja. Formiranju malih površinskih ulceracija suprotstavlja se povećanje staničnog prometa zbog povećane reprodukcije bazalnih stanica sluznice jednjaka. Snabdijevanje sluzokože krvlju je efikasan postepitelni odbrambeni mehanizam protiv agresije kiseline.

Klasifikacija

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije, GERB je klasifikovan pod K21 i dalje se dijeli na GERB sa ezofagitisom (K21.0) i bez ezofagitisa (K21.1).

Za klasifikaciju GERB-a, težina RE je od fundamentalnog značaja.

Godine 1994. u Los Angelesu je usvojena klasifikacija koja je razlikovala endoskopski pozitivne i endoskopski negativne faze GERB-a. Termin "oštećenje sluzokože jednjaka" zamijenio je pojmove "ulceracija" i "erozija". Jedna od prednosti ove klasifikacije je njena relativna jednostavnost upotrebe u svakodnevnoj praksi. Kod evaluacije rezultata endoskopskog pregleda preporučena je upotreba losanđeleske klasifikacije RE (Tabela 1).

Los Angeles klasifikacija ne daje karakteristike RE komplikacija (čirevi, strikture, metaplazija). Klasifikacija Savary-Miller-a (1978) koju su modificirali Carisson et al., sada se više koristi. (1996) prikazano u tabeli 2.

Zanimljiva je nova klinička i endoskopska klasifikacija, koja GERB dijeli u tri grupe:

• neerozivan, najčešći oblik (60% svih slučajeva GERB-a), koji uključuje GERB bez znakova ezofagitisa i kataralnog RE;
• erozivni i ulcerativni oblik (34%), uključujući njegove komplikacije: čir i strikturu jednjaka;
• Baretov jednjak (6%) - metaplazija slojevitog skvamoznog epitela u cilindrični epitel u distalnom dijelu kao rezultat GERB-a (izolacija ovog BE je zbog činjenice da se ovaj oblik metaplazije smatra prekanceroznim stanjem).

Klinika i dijagnostika

Prva faza dijagnoze je ispitivanje pacijenta. Među simptomima GERB-a primarni su značaj žgaravica, kiselo podrigivanje, peckanje u epigastrijumu i iza grudne kosti, koji se često javljaju nakon jela, kada je torzo nagnut naprijed ili noću. Druga najčešća manifestacija ove bolesti je retrosternalna bol, koja zrači u interskapularnu regiju, vrat, donju vilicu, lijevu polovinu grudnog koša i može oponašati anginu pektoris. Za diferencijalnu dijagnozu nastanka bola važno je šta ih provocira i zaustavlja. Bol jednjaka karakterizira povezanost s unosom hrane, položajem tijela i ublažavanjem uzimanjem alkalne mineralne vode i sode.

Ekstraezofagealne manifestacije bolesti uključuju plućne (kašalj, otežano disanje, češće u ležećem položaju), otorinolaringološke (promuklost, suhoća u grlu) i želučane (brza sitost, nadutost, mučnina, povraćanje) simptome.

Rendgenskim pregledom jednjaka može se otkriti ulazak kontrasta iz želuca u jednjak, otkriti kila ezofagusnog otvora dijafragme, čirevi, strikture i tumori jednjaka.

Za bolje otkrivanje gastroezofagealnog refluksa i hijatalne kile potrebno je provesti polipozicijsku studiju sa pacijentom koji se naginje naprijed uz napinjanje i kašalj, kao i ležeći na leđima uz spuštanje glavnog kraja trupa.

Pouzdanija metoda za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa je dnevna (24-satna) pH-metrija jednjaka, koja omogućava procjenu učestalosti, trajanja i težine refluksa, utjecaja položaja tijela, unosa hrane i lijekova na njega. Proučavanje dnevnih promjena pH vrijednosti i klirensa jednjaka omogućava vam da identificirate slučajeve refluksa prije razvoja ezofagitisa.

Poslednjih godina, scintigrafija jednjaka sa radioaktivnim izotopom tehnecijuma koristi se za procenu klirensa jednjaka. Kašnjenje primljenog izotopa u jednjaku duže od 10 minuta ukazuje na usporavanje klirensa jednjaka.

Ezofagomanometrija - mjerenje pritiska u jednjaku uz pomoć posebnih balon sondi - može dati vrijedne informacije o smanjenju tlaka u području LES-a, poremećajima peristaltike i tonusu jednjaka. Međutim, ova metoda se rijetko koristi u kliničkoj praksi.

Glavna dijagnostička metoda za RE je endoskopska. Uz pomoć endoskopije moguće je dobiti potvrdu o prisutnosti RE i procijeniti njegovu težinu, pratiti zacjeljivanje oštećenja sluznice jednjaka.

Biopsija jednjaka sa naknadnim histološkim pregledom radi se uglavnom kako bi se potvrdilo prisustvo BE sa karakterističnom endoskopskom slikom, jer se BE može potvrditi samo histološki.

Komplikacije refluksnog ezofagitisa

Peptički ulkusi jednjaka uočeni su kod 2-7% pacijenata sa GERB-om, u 15% slučajeva ulkusi su komplicirani perforacijom, najčešće u medijastinumu. Akutni i kronični gubitak krvi različitog stupnja javlja se u gotovo svih bolesnika s peptičkim ulkusom jednjaka, a kod polovine njih se javlja teško krvarenje.

Tabela 1.
Los Angeles RE klasifikacija

Tabela 2.
RE klasifikacija prema Savary-Miller-u koju su modificirali Carisson et al.

Stenoza jednjaka čini bolest stabilnijom: disfagija napreduje, tjelesna težina se smanjuje. Strikture jednjaka se javljaju kod oko 10% pacijenata sa GERB-om. Klinički simptomi stenoze (disfagije) javljaju se kada se lumen jednjaka suzi na 2 cm.

Ozbiljna komplikacija GERB-a je Baretov jednjak, koji naglo (30-40 puta) povećava rizik od raka. PB se otkriva tokom endoskopije kod 8-20% pacijenata sa GERB-om. Prevalencija PB u općoj populaciji je znatno niža i iznosi 350 na 100.000 stanovnika. Prema patološkoj statistici, na svaki poznati slučaj dolazi 20 neprepoznatih slučajeva. Uzrok BE je refluks želudačnog sadržaja, pa se BE smatra jednom od manifestacija GERB-a.

Mehanizam nastanka PB može se predstaviti na sljedeći način. Kod RE prvo se oštećuju površinski slojevi epitela, a zatim može nastati defekt sluznice. Oštećenje stimulira lokalnu proizvodnju faktora rasta, što dovodi do povećane proliferacije i metaplazije epitela.

Klinički, PB se manifestira općim simptomima RE i njegovim komplikacijama. Kod endoskopskog pregleda na BE treba posumnjati kada se svijetlocrveni metaplastični epitel u obliku prstastih izbočina izdiže iznad Z-linije (anatomski prijelaz jednjaka u kardiju), istiskujući blijedoružičasti skvamozni epitel karakterističan za jednjak. Ponekad višestruke mrlje skvamoznog epitela mogu perzistirati u metaplastičnoj sluznici - ovo je takozvani "tip otočića" metaplazije. Sluzokoža gornjih dijelova možda neće biti promijenjena ili se može primijetiti ezofagitis različite težine.

Rice. 1
Dijagnoza atipičnog GERB-a s plućnim manifestacijama

Endoskopski se razlikuju dva tipa PB:

• kratki segment PB - prevalencija metaplazije je manja od 3 cm;
• dugačak segment PB - prevalencija metaplazije je veća od 3 cm.

U histološkoj studiji PB, na mjestu slojevitog skvamoznog epitela nalaze se elementi tri tipa žlijezda: neki su slični fundiku, drugi srčanom, a treći crijevnom. Visok rizik od maligne transformacije povezan je s crijevnim epitelom u PB. Trenutno gotovo svi istraživači vjeruju da je o PB moguće govoriti samo u prisustvu crijevnog epitela, čiji su marker peharaste ćelije (specijalizirani tip crijevnog epitela).

Procjena stepena metaplastične epitelne displazije u BE i njena diferencijacija od maligne transformacije su teški zadaci. Konačan sud o malignitetu u dijagnostički teškim slučajevima može se donijeti nakon otkrivanja mutacije tumor-supresivnog gena p53.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a

Mogu se razlikovati sljedeći sindromi ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a.

1. Orofaringealni simptomi uključuju upalu nazofarinksa i sublingvalnog krajnika, razvoj erozije zubne cakline, karijes, parodontitis, faringitis, osjećaj knedle u grlu.
2. Otorinolaringološki simptomi se manifestuju laringitisom, čirevima, granulomima i polipima glasnih nabora, upalom srednjeg uha, otalgijom i rinitisom.
3. Bronhopulmonalne simptome karakterišu hronični rekurentni bronhitis, razvoj bronhiektazija, aspiraciona pneumonija, apscesi pluća, paroksizmalna apneja u snu i napadi paroksizmalnog kašlja, kao i bronhijalna astma.
4. Bol u grudima povezan sa srčanim oboljenjima, manifestuje se refleksnom anginom sa refluksom želudačnog sadržaja u jednjak.
5. Bol u grudima koji nije povezan sa srčanim oboljenjima (nekardijalni bol u grudima) je česta komplikacija GERB-a koja zahtijeva adekvatnu terapiju zasnovanu na temeljnoj diferencijalnoj dijagnozi sa srčanim bolom.

Uspostavljanje veze između bronhopulmonalnih bolesti i GERB-a ima veliku kliničku vrijednost, jer omogućava novi pristup njihovom liječenju.

Slika 1 prikazuje algoritam za dijagnosticiranje atipičnog GERB-a s plućnim manifestacijama koji je predložilo Američko gastroenterološko udruženje. Zasnovan je na probnom liječenju IPP-ima, a ako se postigne pozitivan učinak, onda se povezanost kronične respiratorne bolesti sa GERB-om smatra dokazanom. Daljnji tretman treba da bude usmeren na sprečavanje refluksa želudačnog sadržaja u jednjak i daljeg ulaska refluksata u bronhopulmonalni sistem.

Velike poteškoće mogu nastati u diferencijalnoj dijagnozi retrosternalne boli udružene sa srčanim oboljenjima (angina pektoris, kardialgija) i drugim bolestima koje uzrokuju retrosternalnu bol. Algoritam diferencijalne dijagnoze prikazan je na slici 2. 24-časovno praćenje pH vrednosti jednjaka može pomoći u prepoznavanju retrosternalnog bola povezanog sa GERB-om (Slika 3).

Tretman

Cilj liječenja GERB-a je otklanjanje tegoba, poboljšanje kvalitete života, suzbijanje refluksa, liječenje ezofagitisa, sprječavanje ili otklanjanje komplikacija. Liječenje GERB-a je češće konzervativno nego kirurško.

Konzervativni tretman uključuje:

• preporuke za pridržavanje određenog načina života i prehrane;
• terapija lijekovima: antacidi, antisekretorni lijekovi (blokatori H2-receptora i inhibitori protonske pumpe), prokinetici.

Razvijena su sljedeća osnovna pravila koja se pacijent mora stalno pridržavati, bez obzira na težinu RE:

• nakon jela izbjegavajte saginjanje naprijed i ne lezite;
• spavati sa podignutom glavom kreveta;
• nemojte nositi usku odjeću i uske pojaseve, korzete, zavoje, što dovodi do povećanja intraabdominalnog tlaka;
• izbegavajte velike obroke; ne jesti noću; ograničiti konzumaciju namirnica koje uzrokuju smanjenje LES pritiska i imaju nadražujuće dejstvo (masti, alkohol, kafa, čokolada, agrumi);
• prestani pušiti;
• smanjiti tjelesnu težinu kod gojaznosti;
• izbjegavati uzimanje lijekova koji uzrokuju refluks (antiholinergici, antispazmodici, sedativi, sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, p-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati).

Antacidi.

Cilj antacidne terapije je smanjenje kiselinsko-proteolitičke agresije želučanog soka. Povećanjem intragastrične pH vrijednosti, ovi lijekovi eliminiraju patogeni učinak hlorovodonične kiseline i pepsina na sluznicu jednjaka. Arsenal modernih antacida dostigao je impresivnu veličinu. Trenutno se proizvode, po pravilu, u obliku složenih preparata, koji se baziraju na aluminijum hidroksidu, magnezijum hidroksidu ili magnezijum bikarbonatu, koji se ne apsorbuju u gastrointestinalnom traktu. Antacidi se propisuju 3 puta dnevno 40-60 minuta nakon jela, kada se najčešće javlja žgaravica, i noću. Preporučuje se pridržavati se sljedećeg pravila: svaki napad boli i žgaravice treba prekinuti, jer ovi simptomi ukazuju na progresivno oštećenje sluznice jednjaka.

Antisekretorni lijekovi.

Antisekretorna terapija GERB-a provodi se kako bi se smanjio štetni učinak kiselog želučanog sadržaja na sluznicu jednjaka kod gastroezofagealnog refluksa. Blokatori H2-receptora (ranitidin, famotidin) našli su široku primenu u EC. Pri upotrebi ovih lijekova značajno se smanjuje agresivnost izbačenog želučanog sadržaja, što doprinosi ublažavanju upalnog i erozivno-ulcerativnog procesa u sluznici jednjaka. Ranitidin se propisuje jednom noću u dnevnoj dozi od 300 mg ili 150 mg 2 puta dnevno; famotidin se koristi jednom u dozi od 40 mg ili 20 mg 2 puta dnevno.

Rice. 2.
Diferencijalna dijagnoza retrosternalne boli

Rice. 3.
Epizode ponavljajućeg bola u grudima koreliraju s epizodama refluksa s pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

Posljednjih godina pojavili su se fundamentalno novi antisekretorni lijekovi - inhibitori H +, K + -ATPaze(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Inhibicijom protonske pumpe obezbjeđuju izraženu i dugotrajnu supresiju lučenja želučane kiseline. IPP su posebno efikasni kod peptičkog erozivno-ulceroznog ezofagitisa, obezbeđujući zarastanje zahvaćenih područja u 90-96% slučajeva nakon 6-8 nedelja lečenja.

Omeprazol je u našoj zemlji našao najširu primenu. U pogledu antisekretornog efekta, ovaj lijek je bolji od blokatora H2 receptora. Doziranje omeprazola: 20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg uveče.

Posljednjih godina novi PPI, rabeprazol i esomeprazol (Nexium), naširoko se koriste u kliničkoj praksi.

Rabeprazol se brže pretvara u aktivni (sulfanilamidni) oblik od ostalih PPI. Zbog toga se već prvog dana uzimanja rabeprazola smanjuje ili potpuno nestaje takva klinička manifestacija GERB-a kao što je žgaravica.

Od velikog interesa je novi PPI - esomeprazol (Nexium), koji je proizvod posebne tehnologije. Kao što je poznato, stereoizomeri (supstance čiji molekuli imaju isti slijed kemijskih veza atoma, ali različit raspored ovih atoma jedan u odnosu na drugi u prostoru) mogu se razlikovati po biološkoj aktivnosti. Parovi optičkih izomera koji su jedni drugima zrcalne slike) označeni su kao R (od latinskog rectus - ravno ili rota dexterior - desni kotač, u smjeru kazaljke na satu) i S (zlokoban - lijevo ili suprotno od kazaljke na satu).

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola i trenutno je prvi i jedini PPI koji je čisti optički izomer. Poznato je da su S-izomeri drugih PPI superiorniji u farmakokinetičkim parametrima u odnosu na njihove R-izomere i, shodno tome, racemske mješavine, koje su trenutno postojeći lijekovi u ovoj grupi (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Do sada je samo omeprazol bio u stanju da stvori stabilan S-izomer. Studije na zdravim dobrovoljcima pokazale su da je esomeprazol optički stabilan u bilo kojem obliku doziranja – i za oralnu i za intravensku primjenu.

Klirens esomeprazola je manji od klirensa omeprazola i R-izomera. Posljedica toga je veća bioraspoloživost esomeprazola u odnosu na omeprazol. Drugim riječima, veliki dio svake doze esomeprazola ostaje u krvotoku nakon prvog metabolizma. Tako se povećava količina lijeka koji inhibira protonsku pumpu parijetalne ćelije želuca.

Antisekretorni efekat esomeprazola zavisi od doze i povećava se tokom prvih dana primene [11]. Djelovanje esomeprazola se javlja 1 sat nakon oralne primjene u dozi od 20 ili 40 mg. Dnevnom primjenom lijeka tijekom 5 dana u dozi od 20 mg 1 put dnevno, prosječna maksimalna koncentracija kiseline nakon stimulacije pentagastrinom se smanjuje za 90% (mjerenje je obavljeno 6-7 sati nakon posljednje doze lijeka ). Kod pacijenata sa simptomatskim GERB-om, intragastrični pH nivo tokom dnevnog praćenja nakon 5 dana uzimanja esomeprazola u dozama od 20 i 40 mg ostao je iznad 4 u proseku 13 odnosno 17 sati. Među pacijentima koji su uzimali 20 mg esomeprazola dnevno, održavanje pH nivoa iznad 4 tokom 8, 12 i 16 sati postignuto je u 76%, 54% i 24% slučajeva. Za 40 mg esomeprazola ovaj omjer je bio 97%, 92% i 56%, respektivno (p<0,0001) .

Važna komponenta koja osigurava visoku stabilnost antisekretornog djelovanja esomeprazola je njegov izuzetno predvidljiv metabolizam. Esomeprazol pruža 2 puta veću stabilnost takvog pokazatelja kao što je individualna varijabilnost u supresiji želučane sekrecije stimulirane pentagastrinom nego omeprazol u ekvivalentnoj dozi.

Efikasnost esomeprazola kod GERB-a proučavana je u nekoliko randomiziranih, dvostruko slijepih, multicentričnih studija. U dvije velike studije koje su uključivale više od 4000 pacijenata sa GERB-om koji nisu inficirani H. pylori, esomeprazol u dnevnim dozama od 20 ili 40 mg bio je značajno efikasniji u liječenju erozivnog ezofagitisa od omeprazola u dozi od 20 mg. U obje studije, esomeprazol je bio značajno bolji od omeprazola nakon 4 i 8 sedmica liječenja.

Potpuno ublažavanje žgaravice (izostanak 7 uzastopnih dana) u grupi od 1960 pacijenata sa GERB-om postignuto je i sa esomeprazolom od 40 mg/dan kod više pacijenata nego sa omeprazolom, kao prvog dana doziranja (30% prema 22% , R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol je također proučavan kao lijek za održavanje GERB-a. Dvije dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije koje su uključivale više od 300 pacijenata sa GERB-om sa izliječenim ezofagitisom procijenile su tri doze esomeprazola (10, 20 i 40 mg/dan) davane tokom 6 mjeseci.

U svim ispitivanim dozama, esomeprazol je bio značajno bolji od placeba, ali je utvrđeno da je najbolji omjer doza/učinkovitost za terapiju održavanja 20 mg/dan. Objavljeni su podaci o efikasnosti doze održavanja esomeprazola od 40 mg/dan, primijenjene na 808 pacijenata sa GERB-om: remisija nakon 6 i 12 mjeseci održana je kod 93% odnosno 89,4% pacijenata.

Jedinstvena svojstva esomeprazola omogućila su potpuno novi pristup dugotrajnoj terapiji GERB-a - terapiju na zahtjev, čija je efikasnost proučavana u dvije 6-mjesečne slijepe, placebom kontrolirane studije, koje su uključivale 721 i 342 pacijenta. sa GERB-om, respektivno. Esomeprazol se koristio u dozama od 40 mg i 20 mg. U slučaju pojave simptoma bolesti, pacijentima je bilo dozvoljeno da koriste ne više od jedne doze (tablete) dnevno, a ako simptomi ne prestanu, dozvoljeno im je da uzimaju antacide. Sumirajući, pokazalo se da su pacijenti u prosjeku uzimali esomeprazol (bez obzira na dozu) 1 put u 3 dana, dok je neadekvatnu kontrolu simptoma (žgaravica) primijetilo samo 9% pacijenata koji su primali 40 mg esomeprazola, 5 % - 20 mg i 36 % - placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Dakle, kliničke studije uvjerljivo ukazuju da je esomeprazol obećavajući lijek za GERB, kako u njegovim najtežim oblicima (erozivni ezofagitis), tako i kod neerozivne refluksne bolesti.

Prokinetika.

Predstavnici ove grupe lekovitih supstanci imaju antirefluksno dejstvo, a takođe pospešuju oslobađanje acetilholina u gastrointestinalnom traktu, stimulišući pokretljivost želuca, tankog creva i jednjaka. Podižu tonus LES-a, ubrzavaju evakuaciju iz želuca, pozitivno utiču na klirens jednjaka i slabe gastroezofagealni refluks.

Domperidon, koji je antagonist perifernog dopaminskog receptora, obično se koristi kao prokinetik u EC. Domperidon se propisuje 10 mg (1 tableta) 3 puta dnevno 15-20 minuta prije jela.

Kod EK uzrokovanog refluksom duodenalnog sadržaja (prvenstveno žučnih kiselina) u jednjak, što se obično javlja kod kolelitijaze, dobar efekat se postiže uzimanjem netoksične ursode-oksiholne žučne kiseline u dozi od 5 mg/kg dnevno za 6-8 meseci.

Izbor taktike liječenja.

Prilikom odabira liječenja GERB-a u fazi erozivno-ulcerativne RE, treba imati na umu da u ovim slučajevima terapija nije lak zadatak. Zacjeljivanje defekta sluzokože se u prosjeku događa:

• 3-4 nedelje za čir na dvanaestopalačnom crevu;
• 4-6 sedmica sa čirom na želucu;
• 8-12 sedmica sa erozivnim i ulceroznim lezijama jednjaka.

Trenutno je razvijena fazna shema liječenja ovisno o težini RE. Prema ovoj shemi, preporučuje se početak liječenja punom dozom PPI već u EC stepenu 0 i I, iako je dozvoljena i upotreba H2-blokatora u kombinaciji sa prokineticima (slika 4).

Režim liječenja pacijenata sa teškom EK (II-III stadijum) prikazan je na slici 5. Posebnost ovog režima su duži ciklusi liječenja i imenovanje (ako je potrebno) visokih doza PPI. U nedostatku efekta konzervativnog liječenja kod pacijenata ove kategorije, često je potrebno postaviti pitanje antirefluksne operacije. O svrsishodnosti hirurškog liječenja treba razgovarati iu slučaju RE komplikacija koje nisu podložne terapiji lijekovima.

Operacija.

Cilj operacija koje imaju za cilj eliminaciju refluksa je vraćanje normalne funkcije kardije.

Indikacije za hirurško lečenje: 1) neuspeh konzervativnog lečenja; 2) komplikacije GERB-a (strikture, ponovljena krvarenja); 3) česta aspiraciona pneumonija; 4) PB (zbog opasnosti od maligniteta). Posebno često, indikacije za operaciju se javljaju kada se GERB kombinira s hernijom otvora jednjaka dijafragme.

Glavna vrsta operacije za refluksni ezofagitis je Nissen fundoplikacija. Trenutno se razvijaju i implementiraju metode fundoplikacije koje se izvode putem laparoskopa. Prednosti laparoskopske fundoplikacije su značajno niže stope postoperativnog mortaliteta i brza rehabilitacija pacijenata.

Trenutno se u PB koriste sljedeće endoskopske tehnike za utjecaj na žarišta nepotpune intestinalne metaplazije i teške epitelne displazije:

• lasersko uništavanje, koagulacija argon plazmom;
• multipolarna elektrokoagulacija;
• fotodinamička destrukcija (fotosenzibilizirajući lijekovi se daju 48-72 sata prije zahvata, a zatim se tretiraju laserom);
• endoskopska lokalna resekcija sluznice jednjaka.

Sve gore navedene metode utjecaja na žarišta metaplazije koriste se u pozadini upotrebe IPP-a koji suzbijaju sekreciju i prokinetika koji smanjuju gastroezofagealni refluks.

Prevencija i medicinski pregledi

Zbog raširene pojave GERB-a, koji dovodi do smanjenja kvalitete života, te rizika od komplikacija kod težih oblika RE, prevencija ove bolesti je vrlo hitan zadatak.

Cilj primarne prevencije GERB-a je spriječiti razvoj bolesti. Primarna prevencija uključuje sljedeće preporuke:

• održavanje zdravog načina života (prestanak pušenja i pijenje jakih alkoholnih pića);
• racionalna prehrana (izbjegavajte velike obroke, ne jedite noću, ograničite konzumaciju vrlo začinjene i vruće hrane;
• gubitak težine kod gojaznosti;
• samo prema strogim indikacijama uzimati lekove koji izazivaju refluks (antiholinergici, antispazmodici, sedativi, sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, b-blokatori, prostaglandini, nitrati) i oštećuju sluznicu (nesteroidni antiinflamatorni lekovi).

Rice. 4.
Izbor tretmana za pacijente s endoskopski negativnim ili blagim (0-1) stupnjem refluksnog ezofagitisa

Rice. 5.
Izbor terapije za pacijente sa teškim (II-III) stepenom refluksnog ezofagitisa

Cilj sekundarne prevencije GERB-a je smanjenje učestalosti recidiva i sprečavanje progresije bolesti. Obavezna komponenta sekundarne prevencije je poštovanje gore navedenih preporuka za primarnu prevenciju. Sekundarna prevencija droga u velikoj mjeri ovisi o težini RE.

"Terapija na zahtjev" se koristi za prevenciju egzacerbacija u odsustvu ezofagitisa ili blagog ezofagitisa (RE 0-1 stepen). Svaki napad boli i žgaravice treba prekinuti, jer je to signal patološkog zakiseljavanja jednjaka, što doprinosi progresivnom oštećenju njegove sluzokože. Teški ezofagitis (posebno EC III-IV stepen) zahtijeva dugotrajnu, ponekad trajnu terapiju održavanja PPI ili blokatorima H 2 receptora u kombinaciji sa prokineticima.

Kriterijumi za uspješnu sekundarnu prevenciju smatraju se smanjenjem broja egzacerbacija bolesti, izostankom progresije, smanjenjem težine RE i prevencijom komplikacija.

Bolesnici sa GERB-om u prisustvu endoskopskih znakova RE-a trebaju dispanzersko praćenje uz endoskopsku kontrolu najmanje jednom u 2-3 godine.

Posebnu grupu treba izdvojiti za pacijente sa dijagnozom PB. Endoskopsku kontrolu sa ciljanom biopsijom sluznice jednjaka iz područja vizualno izmijenjenog epitela poželjno je provoditi jednom godišnje (ali najmanje jednom godišnje), ukoliko u prethodnom istraživanju nije bilo displazije. Kada se ovo drugo otkrije, endoskopsku kontrolu treba provoditi češće kako se ne bi propustio trenutak maligniteta. Prisustvo displazije niskog stepena u BE zahtijeva endoskopiju sa biopsijom svakih 6 mjeseci, a teška displazija nakon 3 mjeseca. Kod pacijenata s potvrđenom teškom displazijom, potrebno je razmotriti hirurško liječenje.

LITERATURA
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], O čovjeku 11. Teret bolesti gastroezofagealne refluksne bolesti: utjecaj na produktivnost rada. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti u općoj praksi. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod odraslih. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas P.I. Gastroezofagealna refluksna bolest. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofagealna refluksna bolest i poremećaji motiliteta. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetičke razlike između enantiomera lansoprazola kod pacova. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselektivna farmakokinetika pantoprazola, inhibitora protonske pumpe, kod ekstenzivnih i loših metabolizatora S-mefenitoina. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Stereoselektivni metabolizam CYP enzima ljudske jetre supstituiranog benzimidazola. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetika esomeprazola nakon oralne primjene
i intravenozno davanje pojedinačnih i ponovljenih doza zdravim subjektima. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetika i farmakodinamika esomeprazola, S-izomera omeprazola. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol pruža poboljšanu kontrolu kiseline u odnosu na omeprazol kod pacijenata sa simptomima gastro-ezopagealne refluksne bolesti. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetika (PK) i odnos doza-odgovor esomeprazola (E). Gastroenterology 2000: 118 (suppl. 2): A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol poboljšava zacjeljivanje i rješavanje simptoma u usporedbi s omeprazolom kod pacijenata s refluksnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Djelotvornost i sigurnost esomeprazola u usporedbi s omeprazolom kod pacijenata sa GERB-om s erozivnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Noćna žgaravica je rijetka kod pacijenata s erozivnim ezofagitisom koji se liječe esomeprazolom. Gastroenterologija 2001:120:sažetak 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relativna efikasnost inhibitora želučane protonske pumpe: njihova
kliničke i farmakološke osnove. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazol jednom dnevno tokom 6 mjeseci je efikasna terapija za održavanje izliječenog erozivnog ezofagitisa i za kontrolu simptoma gastroezofagealne refluksne bolesti: randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija djelotvornosti i sigurnosti. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Novi inhibitor protonske pumpe esomeprazol je efikasan kao terapija održavanja kod pacijenata sa GERB-om sa izliječenim erozivnim ezofagitisom: 6-mjesečna, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija efikasnosti i sigurnosti. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sigurnost i efikasnost dugotrajne terapije esomeprasolom kod pacijenata sa izliječenim erozivnim ezofagitisom. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40mg i 20mg je efikasan u lomg-tenn tretmanu pacijenata sa endoskopski negativnim GERB-om: placebom kontrolirano ispitivanje terapije na zahtjev u trajanju od 6 mjeseci. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg održava kontrolu simptoma kod endoskopski negativnog gastro-ezofagealnog refluksa: kontrolirano ispitivanje terapije "na zahtjev" u trajanju od 6 mjeseci. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Gastroezofagealna refluksna bolest je patološki proces koji je posljedica pogoršanja motoričke funkcije gornjeg gastrointestinalnog trakta. Ako bolest traje jako dugo, onda je to ispunjeno razvojem upalnog procesa u jednjaku. Ova patologija se naziva eofaginitis.

Razlozi za razvoj bolesti

Postoje sljedeći razlozi za razvoj gastroezofagealne refluksne bolesti:

1. Porast intraabdominalnog pritiska. Njegovo povećanje povezano je s viškom kilograma, prisustvom ascitesa, nadutosti, trudnoćom.
2. Dijafragmatska hernija. Ovdje su stvoreni svi uslovi za razvoj prikazane bolesti. Dolazi do smanjenja pritiska na donji dio jednjaka u sternumu. Hernija otvora jednjaka dijafragme dijagnosticira se u starijoj dobi kod 50% ljudi.
3. Smanjen tonus donjeg ezofagealnog sfinktera. Ovaj proces je olakšan upotrebom pića koja sadrže kofein (čaj, kafa); lijekovi (Verapamil, Papaverin); toksični učinak nikotina na tonus mišića, upotreba jakih pića koja utječu na sluznicu jednjaka; trudnoća.
4. Hranu jesti na brzinu i u velikim količinama. U takvoj situaciji guta se velika količina zraka, a to je ispunjeno povećanjem intragastričnog tlaka.
5. Peptički ulkus duodenuma.
6. Konzumiranje velikih količina hrane koja sadrži životinjske masti, poprečnu mentu, prženu hranu, začinjene začine, gazirana pića. Cijela lista predstavljenih proizvoda doprinosi produženom zadržavanju prehrambenih masa u želucu i povećanju intragastričnog tlaka.

Kako se bolest manifestuje?

Glavni simptomi gastroezofagealnog refluksa su sljedeći:

• žgaravica;
• podrigivanje kiseline i gasa;
• akutna upala grla;
• nelagodnost u stomaku;
• pritisak koji se javlja nakon jela, koji se povećava nakon jedenja hrane koja potiče proizvodnju žuči i kiseline. Stoga je vrijedno odustati od alkohola, voćnih sokova, sode, rotkvica.

Često se simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti manifestuju u obliku podrigivanja poluprobavljenih prehrambenih masa u žuči. U rijetkim slučajevima, pacijenti koji pate od ezofagitisa imaju sljedeće simptome:

• povraćanje ili nagon za njim;
• obilno lučenje pljuvačke;
• disfagija;
• osećaj pritiska u grudima.

Često pacijenti koji pate od ezofagitisa doživljavaju retrosternalnu bol koja se širi u ramena, vrat, ruku i leđa. Ako se pojave prikazani simptomi, potrebno je otići u kliniku na pregled srca. Razlog je taj što se ove manifestacije mogu javiti kod osoba koje pate od angine pektoris. Bol iza grudne kosti kod refluksne bolesti može izazvati jedenje velike količine hrane ili spavanje na vrlo niskom jastuku. Ove simptome možete otkloniti uz pomoć alkalne mineralne vode i antacida.

Gastroezofagealna refluksna bolest i njeni simptomi su izraženiji pod sljedećim stanjima:

Gastroezofagealna refluksna bolest može izazvati nastanak srčanih, stomatoloških, bronhopulmonalnih i otolaringoloških sindroma. Noću, pacijent koji boluje od ezofagitisa doživljava neugodne simptome od sljedećih bolesti:

• Hronični bronhitis;
• upala pluća;
• astma;
• bol u grudima;
• kršenje srčanog ritma;
• razvoj faringitisa i laringitisa.

Prilikom unošenja himusa u bronhije postoji mogućnost bronhospazma. Prema statistikama, 80% ljudi koji boluju od bronhijalne astme ima dijagnozu gastroezofagealnog refluksa. Često je za ublažavanje simptoma astmatičara potrebno samo smanjiti proizvodnju kiseline u želucu. Otprilike 25% ljudi ozdravi nakon takvih aktivnosti.

Eksterni pregled pacijenta koji boluje od ezofagitisa ne može dati detaljne informacije o ovoj bolesti. Svaka osoba ima svoje simptome: neko ima gljivične papile na korenu jezika, a neko nema dovoljnu proizvodnju pljuvačke za snabdevanje oralne sluzokože.

Klasifikacija bolesti

Do danas su stručnjaci razvili određenu klasifikaciju bolesti. To ne podrazumijeva prisustvo komplikacija refluksne bolesti, koje uključuju čireve, strikture, metaplaziju. Prema ovoj klasifikaciji, gastroezofagealni refluks je 3 tipa:

1. Neerozivni oblik je najčešći tip bolesti. Ova grupa uključuje refluks bez manifestacija ezofagitisa.
2. Erozivno-ulcerativni oblik uključuje patološke procese komplicirane ulkusom i strikturom jednjaka.
3. Baretov jednjak je vrsta bolesti koja se dijagnosticira u 60% slučajeva. To je metaplazija slojevitog skvamoznog epitela, izazvana ezofagitisom. Prikazani oblik bolesti odnosi se na prekancerozne bolesti.

Dijagnostika

Gastroezofagealni refluks se može dijagnosticirati pomoću sljedećih metoda:

1. Test koji sadrži inhibitor protonske pumpe. U početku se dijagnoza može postaviti na osnovu tipičnih manifestacija koje doživljava pacijent. Nakon toga, lekar će mu prepisati inhibitor protonske pumpe. U pravilu se koriste omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol prema standardnoj dozi. Trajanje takvih događaja je 2 sedmice, nakon čega je moguće dijagnosticirati prikazanu bolest.
2. Praćenje pH vrednosti unutar hrane, čije trajanje je jedan dan. Zahvaljujući ovoj studiji moguće je razumjeti broj i trajanje refluksa u 24 sata, kao i vrijeme tokom kojeg pH nivo pada ispod 4. Ova dijagnostička metoda se smatra glavnom u potvrđivanju gastroezofagealne refluksne bolesti. Moguće je utvrditi odnos tipičnih, atipičnih manifestacija sa gastroezofagealnim refluksom.
3. Fibroezofagogastroduodenoskopija. Ova dijagnostička metoda za otkrivanje ezofagitisa pomaže u identifikaciji kancerogenih i prekanceroznih bolesti jednjaka. Provesti studiju u porazu pacijenata koji pate od ezofagitisa, alarmantnih simptoma, s produženim tokom bolesti, kao iu slučaju kada postoji kontroverzna dijagnoza.
4. Hromoendoskopija jednjaka. Takva studija je preporučljiva za osobe koje dugo boluju od gastroezofagealne refluksne bolesti i praćene stalnim relapsima.
5. EKG vam omogućava da odredite aritmiju i bolesti kardiovaskularnog sistema.
6. Ultrazvuk srca trbušnih organa pomaže u otkrivanju bolesti probavnog sistema i isključivanju patologija kardiovaskularnog sistema.
7. Rendgenski snimak jednjaka, grudnog koša i želuca. Dodijelite ga pacijentima za otkrivanje patoloških promjena u jednjaku, hijatalne kile.
8. Pronađeni su opći test krvi, proučavanje izmeta na okultnu krv, pečeni uzorci.
9. Test na Helicobacter pylori. Ako se potvrdi njegovo prisustvo, tada se propisuje liječenje zračenjem.

Pored opisanih dijagnostičkih metoda, važno je posjetiti sljedeće specijaliste:

• kardiolog;
• pulmolog;
• otorinolaringolog;
• kirurga, njegova konzultacija je neophodna u slučaju neučinkovitosti tekućeg liječenja, prisutnosti velikih dijafragmalnih kila, u nastanku komplikacija.

Efikasna terapija

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti temelji se na brzom otklanjanju manifestacija bolesti i prevenciji razvoja teških posljedica.

Uzimanje lijekova

Takvu terapiju je dozvoljeno provoditi tek nakon imenovanja lijekova od strane specijaliste. Ako uzimate određene lijekove koje su propisali drugi ljekari za otklanjanje nedostajućih tegoba, to može dovesti do smanjenja tonusa sfinktera jednjaka. Takvi lijekovi uključuju:

• nitrati;
• antagonisti kalcijuma;
• beta blokatori;
• teofilin;
• oralni kontraceptivi.

Postoje slučajevi kada je predstavljena grupa lijekova izazvala patološke promjene na sluznici želuca i jednjaka.

Pacijentima koji pate od ezofagitisa propisuju se antisekretorni lijekovi, koji uključuju:

• inhibitori protonske pumpe - Pantoprazol, Omeprazol, Rabeprazol, Esomeprazol;
• lijekovi koji blokiraju H2-histaminske receptore - Famotidin.

Ako postoji refluks žuči, onda je potrebno uzimati Ursofalk, Domperidon. Odabir odgovarajućeg lijeka, njegovu dozu treba provoditi strogo na individualnoj osnovi i pod stalnim nadzorom specijaliste.

Antacidi se mogu koristiti za ublažavanje simptoma na kratko vrijeme. Efikasno je koristiti Gaviscon forte u količini od 2 kašičice posle jela ili Fosfalugel - 1-2 kesice posle jela.

Liječenje gastroezofagealnog refluksa kod djece uključuje primjenu lijekova, uzimajući u obzir težinu manifestacije bolesti i upalne promjene u jednjaku. Ako nema izraženih simptoma, preporučljivo je uzimati samo lijekove koji imaju za cilj normalizaciju gastrointestinalnog motiliteta. Metoklopramid i domperidon su trenutno efikasni lijekovi za djecu. Njihovo djelovanje je usmjereno na poboljšanje pokretljivosti antruma želuca. Takve aktivnosti imaju brzo pražnjenje želuca i povećavaju tonus sfinktera jednjaka. Ako se metoklopramid uzima u male djece, dolazi do ekstrapiramidnih reakcija. Iz tog razloga, lijekove treba uzimati s velikim oprezom. Domperidon nema nuspojava. Trajanje takvog tretmana je 10-14 dana.

Dijeta

Dijeta kod gastroezofagealne refluksne bolesti jedno je od glavnih područja efikasnog liječenja. Bolesnici koji boluju od ezofagitisa trebaju se pridržavati sljedećih prehrambenih preporuka:

1. Obroci se uzimaju 4-6 puta dnevno, u malim porcijama, u toplom obliku. Nakon obroka zabranjeno je odmah zauzeti horizontalni položaj, naginjati torzo i izvoditi fizičke vježbe.
2. Ograničite upotrebu hrane i pića koji izazivaju aktivaciju stvaranja kiseline u želucu i smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka. Takvi proizvodi uključuju: alkoholna pića, kupus, grašak, začinjenu i prženu hranu, crni hljeb, mahunarke, gazirana pića.
3. Jedite što više povrća, žitarica, jaja i biljnih ulja, koji sadrže vitamine A i E. Njihovo djelovanje je usmjereno na poboljšanje obnove sluznice jednjaka.

Hirurško liječenje

Kada konzervativno liječenje prikazane bolesti nije dalo željeni učinak, pojavile su se teške komplikacije, izvodi se kirurška intervencija. Hirurško liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti može se provesti sljedećim metodama:

1. Endoskopska plikacija gastroezofagealnog spoja.
2. Radiofrekventna ablacija jednjaka.
3. Laparoskopska Nissen fundoplikacija i gastrokardiopeksija.

etnonauka

Da biste uklonili opisanu bolest, možete koristiti narodne lijekove. Razlikuju se sljedeći efikasni recepti:

1. Odvar od lanenog sjemena. Takva terapija narodnim lijekovima usmjerena je na povećanje stabilnosti sluznice jednjaka. Potrebno je preliti 2 velike kašike sa ½ litre kipuće vode. Napitak dajte 8 sati, a uzmite 0,5 šolje azota 3 puta dnevno pre jela. Trajanje takve terapije narodnim lijekovima je 5-6 sedmica.
2. Milkshake. Upotreba čaše hladnog mlijeka smatra se efikasnim narodnim lijekom u otklanjanju svih manifestacija gastroezofagealne refluksne bolesti. Terapija takvim narodnim lijekovima usmjerena je na uklanjanje kiseline u ustima. Mlijeko djeluje umirujuće na grlo i želudac.
3. Krompir. Takvi narodni lijekovi također mogu postići pozitivan rezultat. Potrebno je samo oguliti jedan mali krompir, iseći ga na sitne komade i polako žvakati. Nakon nekoliko minuta osjetit ćete olakšanje.
4. Uvarak od korijena bijelog sljeza. Terapija narodnim lijekovima, uključujući ovo piće, pomoći će ne samo da se riješite neugodnih manifestacija, već će imati i umirujući učinak. Za pripremu lijeka potrebno je staviti 6 g zgnječenog korijena i dodati čašu tople vode. Napitak stavite u vodeno kupatilo oko pola sata. Liječenje narodnim lijekovima, uključujući korištenje korijena bijelog sljeza, uključuje uzimanje ohlađenog izvarka od ½ šalice 3 puta dnevno.
5. U liječenju narodnih lijekova efikasno pomaže sok od korijena celera. Treba ga uzimati 3 puta dnevno po 3 velike kašike.

Alternativna medicina uključuje veliki broj recepata, a izbor određenog ovisi o individualnim karakteristikama ljudskog tijela. Ali liječenje narodnim lijekovima ne može djelovati kao zasebna terapija, već je uključeno u opći kompleks terapijskih mjera.

Mere prevencije

Glavne preventivne mjere za GERB uključuju sljedeće:

1. Isključite upotrebu alkoholnih pića i duvana.
2. Ograničite unos pržene i začinjene hrane.
3. Ne diži tegove.
4. Ne možete dugo ostati u nagnutom položaju.

Osim toga, prevencija uključuje moderne mjere za otkrivanje kršenja motiliteta gornjeg probavnog trakta i liječenje dijafragmalne kile.