GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEST

Gastroezofagealna refluksna bolest(GERB) je kronična relapsirajuća bolest uzrokovana spontanim, redovito ponavljanim refluksom želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja donjeg dijela jednjaka.

Refluksni ezofagitis- upalni proces u distalnom dijelu jednjaka, uzrokovan djelovanjem želučanog soka, žuči, kao i enzima pankreasnog i crijevnog sekreta na sluznicu organa u gastroezofagealnom refluksu. U zavisnosti od težine i prevalencije upale, razlikuje se pet stupnjeva RE, ali se razlikuju samo na osnovu rezultata endoskopskog pregleda.

Epidemiologija. Prevalencija GERB-a dostiže 50% među odraslom populacijom. U zapadnoj Evropi i Sjedinjenim Državama, opsežna epidemiološka istraživanja pokazuju da 40-50% ljudi stalno (s različitom učestalošću) doživljava žgaravicu, glavni simptom GERB-a.
Među onima koji su podvrgnuti endoskopskom pregledu gornjeg probavnog trakta, ezofagitis različite težine otkriven je u 12-16% slučajeva. Razvoj striktura jednjaka zabilježen je u 7-23%, krvarenje - u 2% slučajeva erozivno-ulceroznog ezofagitisa.
Kod osoba starijih od 80 godina sa gastrointestinalnim krvarenjem uzrok su erozije i čirevi jednjaka u 21% slučajeva, kod pacijenata na jedinicama intenzivne njege koji su podvrgnuti operaciji u ~25% slučajeva.
Barrettov jednjak se razvija u 15-20% pacijenata s ezofagitisom. Adenokarcinom - kod 0,5% pacijenata sa Barrettovim jednjakom godišnje sa niskim stepenom epitelne displazije, u 6% godišnje - sa visokim stepenom displazije.

Etiologija, patogeneza. U suštini, GERB je vrsta polietiološkog sindroma, može se povezati sa peptičkim ulkusom, šećernom bolešću, hroničnom konstipacijom, javiti se na pozadini ascitesa i gojaznosti, otežati tok trudnoće itd.

GERB nastaje zbog smanjenja funkcije antirefluksne barijere, što se može pojaviti na tri načina:
a) primarno smanjenje pritiska u donjem sfinkteru jednjaka;
b) povećanje broja epizoda njegovog prolaznog opuštanja;
c) njegovo potpuno ili djelomično destrukturiranje, na primjer, s hernijom otvora jednjaka dijafragme.

Kod zdravih ljudi, donji sfinkter jednjaka, koji se sastoji od glatkih mišića, ima tonički pritisak od 10-30 mm Hg. Art.
Otprilike 20-30 puta dnevno dolazi do prolaznog spontanog opuštanja jednjaka, koje nije uvijek praćeno refluksom, dok se kod pacijenata sa GERB-om pri svakom opuštanju refluksat izbacuje u lumen jednjaka.
Odlučujući faktor za nastanak GERB-a je odnos zaštitnih i agresivnih faktora.
Zaštitne mjere uključuju antirefluksnu funkciju donjeg sfinktera jednjaka, klirens (čišćenje) jednjaka, otpor sluznice jednjaka i pravovremeno uklanjanje želudačnog sadržaja.

Faktori agresije - gastroezofagealni refluks sa refluksom kiseline, pepsina, žuči, enzima pankreasa u jednjak; povećan intragastrični i intraabdominalni pritisak; pušenje, alkohol; lijekovi koji sadrže kofein, antiholinergici, antispazmodici; menta; masna, pržena, začinjena hrana; prejedanje; peptički ulkus, dijafragmalna hernija.

Najvažniju ulogu u razvoju RE igra iritirajuća priroda tečnosti - refluksata.
Postoje tri glavna mehanizma refluksa:
1) prolazno potpuno opuštanje sfinktera;
2) prolazno povećanje intraabdominalnog pritiska (zatvor, trudnoća, gojaznost, nadimanje itd.);
3) spontano javljajući "slobodni refluks" povezan sa niskim rezidualnim pritiskom sfinktera.

Ozbiljnost RE određuje:
1) trajanje kontakta refluksata sa zidom jednjaka;
2) štetnost kiselog ili alkalnog materijala koji je u njega ušao;
3) stepen otpornosti tkiva jednjaka. U posljednje vrijeme, kada se govori o patogenezi bolesti, sve češće se govori o važnosti pune funkcionalne aktivnosti krunice dijafragme.

Učestalost hiatalne kile raste s godinama i nakon 50 godina javlja se svake sekunde.

Morfološke promjene.
Endoskopski, RE je podijeljen u 5 faza (klasifikacija po Savaryju i Milleru):
I - eritem distalnog jednjaka, erozije su ili odsutne ili pojedinačne, ne spajaju se;
II - erozije zauzimaju 20% obima jednjaka;
III - erozije ili čirevi 50% obima jednjaka;
IV - višestruka konfluentna erozija, koja ispunjava do 100% obima jednjaka;
V - razvoj komplikacija (čir na jednjaku, striktura i fibroza njegovih zidova, kratki jednjak, Barrettov jednjak).

Posljednju opciju mnogi smatraju prekancerom.
Češće se morate nositi s početnim manifestacijama ezofagitisa.
kliničku sliku. Glavni simptomi su žgaravica, retrosternalna bol, disfagija, odinofagija (bolno gutanje ili bol prilikom prolaska hrane kroz jednjak) i regurgitacija (pojava sadržaja jednjaka ili želuca u usnoj šupljini).
Žgaravica može poslužiti kao evidentan znak RE kada je manje ili više trajna i zavisi od položaja tela, naglo se pojačava ili se čak pojavljuje pri savijanju i u horizontalnom položaju, posebno noću.
Takva žgaravica može biti povezana s kiselim podrigivanjem, osjećajem "kockanja" iza grudne kosti, pojavom slane tekućine u ustima povezanom s refleksnom hipersalivacijom kao odgovorom na refluks.

Sadržaj želuca može noću izliti u larinks, što je praćeno pojavom grubog lajavog neproduktivnog kašlja, osjećaja iritacije u grlu i promuklim glasom.
Uz žgaravicu, RE može uzrokovati bol u donjoj trećini grudne kosti. Uzrokuju ih ezofagospazam, diskinezija jednjaka ili mehanička kompresija organa i područja hernijalnog otvora u kombinaciji s dijafragmatičnim hernijama.
Bol u prirodi i zračenje mogu ličiti na anginu pektoris, prestati nitratima.
Međutim, nisu povezani s fizičkim i emocionalnim stresom, povećavaju se tijekom gutanja, pojavljuju se nakon jela i kod oštrih savijanja trupa, a zaustavljaju ih i antacidi.
Disfagija je relativno rijedak simptom kod GERB-a.
Njegov izgled zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima jednjaka.
Moguće su plućne manifestacije GERB-a.
U tim slučajevima, neki pacijenti se noću bude s iznenadnim napadom kašlja, koji počinje istovremeno sa regurgitacijom želudačnog sadržaja i praćen žgaravicom.

Određeni broj pacijenata može razviti kronični bronhitis, često opstruktivan, rekurentan, teško izlječivu pneumoniju uzrokovanu aspiracijom želučanog sadržaja (Mendelsonov sindrom), bronhijalnu astmu.

komplikacije: strikture jednjaka, krvarenje iz čira na jednjaku. Najznačajnija komplikacija RE je Barrettov jednjak, koji uključuje pojavu metaplastičnog epitela tankog crijeva u sluznici jednjaka. Baretov jednjak je prekancerozno stanje.

Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati ​​na razvoj adenokarcinoma, ali se ovi simptomi javljaju tek u uznapredovalim stadijumima bolesti, pa se klinička dijagnoza karcinoma jednjaka obično kasni.

Stoga je glavni način prevencije i rane dijagnoze karcinoma jednjaka dijagnostika i liječenje Barrettovog jednjaka.

Dijagnostika. Provodi se uglavnom uz korištenje instrumentalnih metoda istraživanja.
Od posebnog značaja je svakodnevno intraezofagealno praćenje pH vrednosti uz kompjutersku obradu rezultata.
Razlikovati endoskopski pozitivne i negativne oblike GERB-a.
Kod prve dijagnoze mora biti detaljna i sadržavati opis morfoloških promjena na sluznici jednjaka tokom endoskopije (ezofagitis, erozija i sl.) i mogućih komplikacija.
Obavezni laboratorijski testovi: kompletna krvna slika (ako postoji odstupanje od norme, ponoviti studiju jednom svakih 10 dana), jednom: krvna grupa, Rh faktor, test fekalne okultne krvi, analiza urina, željezo u serumu. Obavezne instrumentalne studije: jednom: elektrokardiografija, dva puta: ezofagogastroduodenoskopija (prije i poslije tretmana).

Dodatne instrumentalne i laboratorijske studije provode se ovisno o popratnim bolestima i težini osnovne bolesti. Potrebno je zapamtiti fluoroskopiju želuca uz obavezno uključivanje istraživanja u Trendelenburgovom položaju.

Kod pacijenata sa erozivnim refluksnim ezofagitisom, gotovo 100% slučajeva ima pozitivan Bernsteinov test. Da bi se otkrio, sluznica jednjaka se irigira 0,1 M rastvorom hlorovodonične kiseline kroz nazogastrični kateter brzinom od 5 ml/min.
U roku od 10-15 minuta, uz pozitivan test, pacijenti razvijaju izrazit osjećaj pečenja iza grudne kosti.

Konsultacije stručnjaka prema indikacijama.

Histološki pregled.Češće se otkriva atrofija epitela, stanjivanje epitelnog sloja, ali povremeno se uz atrofiju mogu otkriti područja hipertrofije epitelnog sloja.
Uz izražene distrofično-nekrotične promjene u epitelu, bilježi se hiperemija krvnih žila.
U svim slučajevima, broj papila je značajno povećan.
Kod pacijenata sa dugom anamnezom, broj papila se povećava direktno proporcionalno trajanju bolesti.
U debljini epitela i u subepitelnom sloju otkrivaju se fokalni (obično perivaskularni) i na nekim mjestima difuzni limfoplazmacitni infiltrati s primjesom pojedinačnih eozinofila i polinuklearnih neutrofila.

Kod aktivnog tekućeg ezofagitisa, broj neutrofila je značajan, dok se dio neutrofila nalazi u debljini epitelnog sloja unutar ćelija (epitelna leukopedeza).
Ova slika se može uočiti uglavnom u donjoj trećini epitelnog sloja.
U izoliranim slučajevima, uz neutrofile, nalaze se interepitelni limfociti i eritrociti. Neke nove dijagnostičke metode za R. E.
Identifikacija patologije gena p53 i znakova strukturnog oštećenja DNK strukture Barrettovog epitelnog epitela jednjaka će u budućnosti postati metoda genetskog skrininga za razvoj adenokarcinoma jednjaka.

Metodom fluorescentne citometrije moguće je otkriti aneuploidiju staničnih populacija metaplastičnog epitela jednjaka, kao i omjer diploidnih i tetraploidnih stanica.

Široko uvođenje kromoendoskopije (relativno jeftina metoda) omogućit će prepoznavanje metaplastičnih i displastičnih promjena u epitelu jednjaka primjenom tvari na sluznicu koje na različite načine boje zdrava i zahvaćena tkiva.

Protok. GERB je hronična bolest koja se često ponavlja i traje godinama.

U nedostatku potpornog liječenja, 80% pacijenata doživi relapse bolesti u roku od šest mjeseci.
Spontani oporavak od GERB-a je izuzetno rijedak.

Tretman. Pravovremena dijagnoza HEBR-a u početnim kliničkim manifestacijama, bez znakova ezofagitisa i erozija, omogućava pravovremeno liječenje.

Među brojnim funkcionalnim bolestima, upravo je kod GERB-a “paleta” medicinske njege zapravo prilično široka – od jednostavnih korisnih savjeta o reguliranju prehrane i načina života do upotrebe najmodernijih farmakoloških sredstava za više mjeseci, pa čak i godina.

Preporuke za ishranu. Piša ne bi trebalo da bude previše kalorična, potrebno je isključiti prejedanje, noćno "grickanje".
Preporučljivo je jesti u malim porcijama, između obroka treba napraviti razmak od 15-20 minuta.
Nakon jela ne treba ležati.
Najbolje je hodati 20-30 minuta.
Poslednji obrok treba da bude najmanje 3-4 sata pre spavanja.

Iz ishrane treba isključiti namirnice bogate mastima (punomasno mleko, kajmak, masna riba, guska, patka, svinjetina, masna jagnjetina i govedina, kolači i kolači), kafu, jak čaj, koka-kolu, čokoladu, namirnice koje smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka (pepermint, biber), agrumi, paradajz, luk, beli luk.
Pržena hrana ima direktan iritirajući učinak na sluznicu jednjaka.
Nemojte piti pivo, bilo kakva gazirana pića, šampanjac (povećavaju intragastrični pritisak, stimulišu stvaranje kiseline u želucu).

Trebali biste ograničiti upotrebu putera, margarina.
Glavne mjere: isključenje strogo horizontalnog položaja tokom spavanja, s niskim uzglavljem (i važno je ne dodati dodatne jastuke, već zapravo podići uzglavlje kreveta za 15-20 cm).
Ovo smanjuje broj i trajanje epizoda refluksa jer se efektivni klirens jednjaka povećava gravitacijom.
Potrebno je pratiti tjelesnu težinu, prestati pušiti, što smanjuje tonus donjeg sfinktera jednjaka, te zloupotrebu alkohola. Izbjegavajte nošenje korzeta, zavoja, uskih pojaseva koji povećavaju intraabdominalni pritisak.

Nepoželjno je uzimati lijekove koji smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka: antispazmodici (papaverin, no-shpa), produženi nitrati (nitrosorbid itd.), inhibitori kalcijevih kanala (nifedipin, verapamil itd.), teofilin i njegovi analozi , antiholinergici, sedativi, sredstva za smirenje, b-blokatori, hipnotici i niz drugih, kao i sredstva koja oštećuju sluznicu jednjaka, posebno kada se uzimaju na prazan želudac (aspirin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi; paracetamol i ibuprofen su manje opasni iz ove grupe).

Preporučuje se početak liječenja shemom "dvije opcije".
Prva je step-up terapija (step-up - „podigni se“ stepenicama).
Drugi je da se propisuje terapija koja se postepeno smanjuje (step-down - „spuštanje“ stepenicama).

Kompleksna, step-up terapija je glavni tretman za GERB u fazi pojave početnih simptoma ove bolesti, kada nema znakova ezofagitisa, odnosno kod endoskopski negativnog oblika bolesti.

U tom slučaju, liječenje treba započeti mjerama bez lijekova, „terapijom na zahtjev“ (vidi gore).
Štaviše, cijeli kompleks terapije bez lijekova je sačuvan u bilo kojem obliku GERB-a kao obavezna trajna „pozadina“.
U slučajevima epizodične žgaravice (sa endoskopski negativnom formom), liječenje je ograničeno na epizodnu („na zahtjev“) primjenu neapsorbirajućih antacida (Maalox, Almagel, Phosphalugel, itd.) u količini od 1-2 doze kod žgaravice javlja, što ga odmah zaustavlja.
Ako ne dođe do efekta uzimanja antacida, treba pribjeći topalkanu ili tabletama motilium jednom (možete uzeti sublingvalni oblik motiliuma), ili H2 blokatoru (ranitidin - 1 tableta 150 mg ili famotidin 1 tableta 20 ili 40 mg svaki ).

Kod čestih žgaravica koristi se varijanta terapije step-up kursa. Lijekovi izbora su antacidi ili topalkan u uobičajenim dozama 45 min-1 h nakon jela, obično 3-6 puta dnevno i prije spavanja, i/ili motilium.
Tok liječenja je 7-10 dana, a potrebno je kombinirati antacid i prokinetik.

U većini slučajeva, kod GERB-a bez ezofagitisa, dovoljna je monoterapija topalkanom ili motiliumom 3-4 sedmice (I faza liječenja).

U slučajevima neefikasnosti, kombinacija dva lijeka koristi se još 3-4 sedmice (faza II).

Ako se nakon prestanka uzimanja lijekova ponovo jave bilo kakve kliničke manifestacije GERB-a, međutim, znatno manje izražene nego prije početka liječenja, treba ga nastaviti 7-10 dana u obliku kombinacije 2 lijeka: antacid (poželjno topalkan) - prokinetički (motilium) .

Ako se nakon prekida terapije subjektivni simptomi ponove u istoj mjeri kao prije početka terapije, ili se potpuni klinički učinak ne pojavi tokom liječenja, treba preći na sljedeću fazu terapije GERB-a, koja zahtijeva primjenu H2- blokatori.

U stvarnom životu, glavni tretman za ovu kategoriju pacijenata sa GERB-om je terapija na zahtjev, koja najčešće koristi antacide, alginate (topalkan) i prokinetike (motilium).

U inostranstvu, u skladu sa Gentskim sporazumima (1998), postoji nešto drugačija taktička šema za lečenje pacijenata sa endoskopski negativnim oblikom GERB-a.
Postoje dvije opcije za liječenje ovog oblika GERB-a; prvi (tradicionalni) uključuje H2-blokatore i/ili prokinetike, drugi uključuje ranu primjenu blokatora protonske pumpe (omeprazol - 40 mg 2 puta dnevno).

Trenutno, pojava na farmaceutskom tržištu snažnijeg analoga omeprazola - parieta - vjerovatno će omogućiti da se ograničite na jedan recept od doze od 20 mg.
Važan detalj u liječenju pacijenata sa GERB-om prema alternativnoj shemi je činjenica da se nakon tretmana, u slučajevima potrebe („na zahtjev”) ili izostanka efekta, pacijentima propisuju samo predstavnici blokatora protonske pumpe. u manjim ili višim dozama.
Drugim riječima, u ovom slučaju, očito je narušen princip liječenja prema shemi "step down" (s postupnim prelaskom na "lakše" lijekove - antacide, prokinetike, H2-blokatore).

Kod endoskopski pozitivnog oblika GERB-a, izbor farmakoloških sredstava, njihove moguće kombinacije i taktički režimi liječenja strogo su regulirani u „Dijagnostičkim standardima...“.

U slučaju refluksnog ezofagitisa I i II težine u trajanju od 6 nedelja, propisati:
- ranitidin (zantak i drugi analozi) - 150 - 300 mg 2 puta dnevno ili famotidin (gastrosidin, kvamatel, ulfamid, famocid i drugi analozi) - 20-40 mg 2 puta dnevno, za svaki lek, uzimati ujutro i uveče sa obaveznim intervalom od 12 sati;
- maalox (remagel i drugi analozi) - 15 ml 1 sat nakon jela i prije spavanja, odnosno 4 puta dnevno za vrijeme simptoma.
Nakon 6 sedmica liječenje lijekom se prekida ako nastupi remisija.

Kod refluksnog ezofagitisa III i IV težine, propisati:
- omeprazol (zerocid, omez i drugi analozi) - 20 mg 2 puta dnevno ujutro i uveče, sa obaveznim intervalom od 12 sati tokom 3 nedelje (ukupno 8 nedelja);
- istovremeno se oralno daje sukralfat (venter, sukrat gel i drugi analozi), 1 g 30 minuta prije jela 3 puta dnevno tokom 4 sedmice i cisaprid (coordinax, peristylus) ili domperidon (motilium) 10 mg 4 puta dnevno 15 minuta pre jela tokom 4 nedelje.
Nakon 8 sedmica prijeđite na jednokratnu dozu uveče ranitidina 150 mg ili famotidina 20 mg i periodičnu primjenu (za žgaravicu, osjećaj težine u epigastričnoj regiji) Maaloxa u obliku gela (15 ml) ili 2 tablete .
Najveći procenat izlečenja i održavanja remisije postiže se kombinovanim tretmanom inhibitorima protonske pumpe (pariet 20 mg dnevno) i prokinetikom (motilium 40 mg dnevno).

Sa refluksnim ezofagitisom V stepena težine - operacija.

Kod sindroma boli koji nije povezan s ezofagitisom, već sa spazmom jednjaka ili kompresijom hernialne vrećice, indicirana je upotreba antispazmodika i analgetika.

Papaverin, platifilin, baralgin, atropin itd. koriste se u uobičajenim dozama.
Hirurško liječenje se izvodi za komplicirane varijante dijafragmalnih kila: teški peptički ezofagitis, krvarenje, inkarceracija kile sa razvojem želučane gangrene ili crijevnih petlji, intratorakalna ekspanzija želuca, strikture jednjaka itd.

Glavne vrste operacija su zatvaranje hernijalnog otvora i jačanje ligamenta jednjaka, razne vrste gastropeksija, restauracija akutnog Hisovog ugla, fundoplastika itd.

Nedavno su metode endoskopske plastične hirurgije jednjaka (prema Nissenu) bile vrlo efikasne.

Trajanje stacionarnog liječenja sa I-II težinom je 8-10 dana, sa III-IV težinom - 2-4 sedmice.

Pacijenti sa HEBR podliježu dispanzerskom nadzoru uz kompleks instrumentalnih i laboratorijskih pregleda pri svakoj egzacerbaciji.

Prevencija. Primarna prevencija GERB-a je pridržavanje preporuka za zdrav način života (isključivanje pušenja, posebno „zlonamjernog“, na prazan želudac, uzimanje jakih alkoholnih pića).
Treba se suzdržati od uzimanja lijekova koji remete funkciju jednjaka i smanjuju zaštitna svojstva njegove sluznice.
Sekundarna prevencija ima za cilj smanjenje učestalosti recidiva i sprječavanje napredovanja bolesti.
Obavezna komponenta sekundarne prevencije GERB-a je poštovanje gore navedenih preporuka za primarnu prevenciju i nemedikamentozno liječenje ove bolesti.
Za prevenciju egzacerbacija u odsustvu ezofagitisa ili kod blagog ezofagitisa, pravovremena terapija "na zahtjev" ostaje važna.

Gastroezofagealna refluksna bolest je patološki proces koji je posljedica pogoršanja motoričke funkcije gornjeg gastrointestinalnog trakta. Nastaje kao posljedica refluksa - redovno ponavljanog refluksa sadržaja želuca ili dvanaestopalačnog crijeva u jednjak, što rezultira oštećenjem sluznice jednjaka, te oštećenjem organa koji se nalaze iznad (larinks, ždrijelo, dušnik, bronhi) takođe može doći. Šta je ovo bolest, koji su uzroci i simptomi, kao i liječenje GERB-a - razmotrit ćemo u ovom članku.

GERB - šta je to?

GERB (gastroezofagealna refluksna bolest) je refluks sadržaja želuca (gastrointestinalnog) u lumen jednjaka. Refluks se naziva fiziološkim ako se pojavi odmah nakon jela i ne uzrokuje očitu nelagodu osobi. Ovo je normalna fiziološka pojava, ako se javlja povremeno nakon jela i nije praćena neugodnim subjektivnim osjećajima.

Ali ako ima mnogo takvih gipsa i oni su popraćeni upalom ili oštećenjem sluznice jednjaka, ekstraezofagealnim simptomima, onda je to već bolest.

GERB se javlja u svim starosnim grupama, kod oba pola, uključujući i djecu; incidencija raste s godinama.

Klasifikacija

Postoje dva glavna oblika gastroezofagealne refluksne bolesti:

• neerozivna (endoskopski negativna) refluksna bolest (NERD) - javlja se u 70% slučajeva;
• (RE) - učestalost javljanja je oko 30% od ukupnog broja dijagnoza GERB-a.

Stručnjaci razlikuju četiri stepena ezofagealnog refluksa:

1. Linearni poraz- na njenoj površini postoje odvojena područja upale sluznice i žarišta erozije.
2. Drain poraz- negativni proces se širi na veliku površinu zbog spajanja nekoliko žarišta u kontinuirana upaljena područja, ali nije cijelo područje sluznice još uvijek prekriveno lezijom.
3. Cirkularna lezija- zone upale i žarišta erozije pokrivaju cijelu unutrašnju površinu jednjaka.
4. Stenozirajuća lezija- na pozadini potpune lezije unutrašnje površine jednjaka već se javljaju komplikacije.

Uzroci

Glavni patogenetski supstrat za nastanak gastroezofagealne refluksne bolesti je zapravo gastroezofagealni refluks, odnosno retrogradni refluks želudačnog sadržaja u jednjak. Refluks se najčešće razvija zbog zatajenja sfinktera koji se nalazi na granici jednjaka i želuca.

Sljedeći faktori doprinose razvoju bolesti:

• Smanjenje funkcionalne sposobnosti donjeg sfinktera jednjaka (na primjer, zbog destrukturiranja jednjaka s hernijom ezofagealnog dijela dijafragme);
• Štetna svojstva gastrointestinalnog sadržaja (zbog sadržaja hlorovodonične kiseline, kao i pepsina, žučnih kiselina);
• kršenja otpuštanja želuca;
• Povećan intraabdominalni pritisak;
• Trudnoća;
• Pušenje;
• Prekomjerna težina;
• Smanjen klirens jednjaka (na primjer, zbog smanjenja neutralizirajućeg učinka sline, kao i bikarbonata sluzi jednjaka);
• Uzimanje lijekova koji smanjuju tonus glatkih mišića (blokatori kalcijumskih kanala, beta-adrenergički agonisti, spazmolitici, nitrati, M-antiholinergici, preparati enzima koji sadrže žuč).

Faktori koji doprinose razvoju GERB-a su:

• kršenje motoričkih funkcija gornjeg probavnog trakta,
• hiperkiselina stanja,
• smanjena zaštitna funkcija mukozne membrane jednjaka.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti

Kada uđe u jednjak, sadržaj želuca (hrana, hlorovodonična kiselina, probavni enzimi) iritira sluznicu, što dovodi do razvoja upale.

Glavni simptomi gastroezofagealnog refluksa su sljedeći:

• žgaravica;
• podrigivanje kiseline i gasa;
• akutna upala grla;
• nelagodnost u stomaku;
• pritisak koji se javlja nakon jela, koji se povećava nakon jedenja hrane koja potiče proizvodnju žuči i kiseline.

Osim toga, kiselina iz želuca, ulazeći u jednjak, negativno utječe na lokalni imunitet tkiva, a utječe ne samo na jednjak, već i na nazofarinks. Osoba koja boluje od GERB-a često se žali na hronični faringitis.

GERB se često javlja s atipičnim kliničkim manifestacijama:

• bol u grudima (obično nakon jela, pojačan savijanjem),
• težina u stomaku nakon jela,
• hipersalivacija (pojačana salivacija) tokom spavanja,
• zadah,
• promuklost.

Simptomi se javljaju i pogoršavaju nakon jela, vježbanja, u horizontalnom položaju, a smanjuju se u vertikalnom položaju, nakon uzimanja alkalne mineralne vode.

Znakovi GERB-a sa ezofagitisom

Refluksna bolest u jednjaku može uzrokovati sljedeće reakcije u njemu:

• upalni proces,
• oštećenje zidova u obliku čireva,
• modifikacija sloja obloge u kontaktu s refluksatom u oblik neuobičajen za zdrav organ;
• suženje donjeg dela jednjaka.

Ako se gore navedeni simptomi javljaju više od 2 puta sedmično tokom 2 mjeseca, potrebno je konsultovati ljekara radi pregleda.

GERB kod djece

Glavni razlog za razvoj refluksne bolesti kod djece je nezrelost donjeg sfinktera, koji onemogućava evakuaciju hrane iz želuca natrag u jednjak.

Ostali faktori koji doprinose razvoju GERB-a u djetinjstvu uključuju:

• funkcionalna insuficijencija jednjaka;
• sužavanje prolaza izlaznog trakta želuca;
• period oporavka nakon operacije na jednjaku;
• operacija resekcije želuca;
• posljedice teških ozljeda;
• onkološki procesi;
• težak porođaj;
• visok intrakranijalni pritisak.

Uobičajeni simptomi GERB-a kod djeteta su sljedeći:

• često pljuvanje ili podrigivanje;
• slab apetit;
• bol u stomaku;
• dijete je pretjerano nestašno tokom hranjenja;
• često povraćanje ili povraćanje;
• štucanje
• otežano disanje;
• čest kašalj, posebno noću.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod djece ovisi o simptomima, dobi i cjelokupnom zdravstvenom stanju. Kako bi spriječili razvoj ove bolesti kod djeteta, roditelji bi trebali pažljivo pratiti njegovu prehranu.

Komplikacije

Gastroezofagealna refluksna bolest može uzrokovati sljedeće komplikacije u tijelu:

• striktura jednjaka;
• ulcerativne lezije sluznice jednjaka;
• krvarenje;
• formiranje Barrettovog sindroma - potpuna zamjena (metaplazija) slojevitog skvamoznog epitela jednjaka cilindričnim epitelom želuca (rizik od raka jednjaka s metaplazijom epitela povećava se 30-40 puta);
• maligna degeneracija ezofagitisa.

Dijagnostika

Pored opisanih dijagnostičkih metoda, važno je posjetiti sljedeće specijaliste:

• kardiolog;
• pulmolog;
• otorinolaringolog;
• kirurga, njegova konzultacija je neophodna u slučaju neefikasnosti tekućeg liječenja, prisutnosti velikih dijafragmalnih kila, u nastanku komplikacija.

Za dijagnozu gastroezofagealnog refluksa koriste se sljedeće metode:

• endoskopski pregled jednjaka, koji vam omogućuje da identificirate upalne promjene, erozije, čireve i druge patologije;
• dnevno praćenje kiselosti (pH) u donjem dijelu jednjaka. Normalni nivo pH bi trebao biti između 4 i 7, promjena dokaza može ukazivati ​​na uzrok razvoja bolesti;
• radiografija - omogućava vam da otkrijete čireve, erozije itd .;
• manometrijska studija sfinktera jednjaka - izvedena za procjenu njihovog tonusa;
• scintigrafija pomoću radioaktivnih supstanci - radi se za procjenu klirensa jednjaka;
• biopsija - izvodi se ako se sumnja na Barrettov jednjak;
• EKG i dnevno praćenje EKG-a; ultrazvučni pregled trbušnih organa.

Naravno, ne koriste se sve metode za tačnu dijagnozu. Najčešće su doktoru potrebni samo podaci dobijeni tokom pregleda i ispitivanja pacijenta, kao i zaključak FEGDS-a.

Liječenje refluksne bolesti

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti može biti medicinsko ili kirurško. Bez obzira na stadijum i težinu GERB-a, tokom terapije potrebno je stalno pridržavati se određenih pravila:

1. Nemojte ležati niti se naginjati naprijed nakon jela.
2. Nemojte nositi usku odjeću, korzete, uske pojaseve, zavoje - to dovodi do povećanja intraabdominalnog pritiska.
3. Spavajte na krevetu sa dijelom gdje je podignuta glava.
4. Ne jedite noću, izbegavajte obilne obroke, nemojte jesti prevruću hranu.
5. Ostavite alkohol i pušenje.
6. Ograničite konzumaciju masti, čokolade, kafe i citrusnog voća, jer oni iritiraju i smanjuju LES pritisak.
7. Smršavite ako ste gojazni.
8. Odbijte da uzimate lekove koji izazivaju refluks. To uključuje antispazmodike, β-blokatore, prostaglandine, antiholinergike, sredstva za smirenje, nitrate, sedative, inhibitore kalcijumskih kanala.

Lijekovi za GERB

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti provodi gastroenterolog. Terapija traje od 5 do 8 nedelja (ponekad tok lečenja doseže i do 26 nedelja), sprovodi se korišćenjem sledećih grupa lekova:

1. Antisekretorni agensi (antacidi) imaju funkciju smanjenja negativnog djelovanja klorovodične kiseline na površinu jednjaka. Najčešći su: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Kao prokinetik koristite motilium. Tok liječenja kataralnog ili endoskopski negativnog ezofagitisa traje oko 4 sedmice, erozivnog ezofagitisa 6-8 sedmica, ako nema efekta, liječenje se može nastaviti do 12 sedmica ili duže.
3. Uzimanje vitaminskih preparata, uključujući vitamin B5 i U u cilju obnavljanja sluzokože jednjaka i opšteg jačanja organizma.

GERB takođe može biti izazvan neuravnoteženom ishranom. Stoga liječenje lijekovima mora biti podržano kompetentnom prehranom.

Uz pravovremeno otkrivanje i pridržavanje preporuka o načinu života (nemedikamentne mjere za liječenje GERB-a), prognoza je povoljna. U slučaju dugotrajnog, često rekurentnog toka s redovitim refluksima, razvojem komplikacija i formiranjem Barrettovog jednjaka, prognoza se značajno pogoršava.

Kriterij za oporavak je nestanak kliničkih simptoma i endoskopskih podataka. Da bi se spriječile komplikacije i recidivi bolesti, kako bi se kontrolirala efikasnost liječenja, potrebno je redovno posjećivati ​​ljekara, terapeuta ili gastroenterologa, najmanje jednom u 6 mjeseci, posebno u jesen i proljeće, podvrgnuti pregledima.

Hirurško liječenje (operacija)

Postoje različite metode kirurškog liječenja bolesti, ali općenito njihova suština je obnavljanje prirodne barijere između jednjaka i želuca.

Indikacije za hirurško liječenje su sljedeće:

• komplikacije GERB-a (ponovljena krvarenja, strikture);
• neučinkovitost konzervativne terapije; česta aspiraciona pneumonija;
• dijagnosticiranje Barrettovog sindroma s displazijom visokog stupnja;
• potreba za mladim pacijentima sa GERB-om u dugotrajnoj antirefluks terapiji.

Dijeta za GERB

Dijeta kod gastroezofagealne refluksne bolesti jedno je od glavnih područja efikasnog liječenja. Bolesnici koji boluju od ezofagitisa trebaju se pridržavati sljedećih prehrambenih preporuka:

1. Izbacite masnu hranu iz ishrane.
2. Da biste održali zdravlje, isključite prženu i začinjenu hranu.
3. U slučaju bolesti ne preporučuje se piti kafu, jak čaj na prazan želudac.
4. Ljudima sklonim bolestima jednjaka ne preporučuje se jesti čokoladu, paradajz, luk, češnjak, mentu: ovi proizvodi smanjuju tonus donjeg sfinktera.

Dakle, približna dnevna ishrana bolesnika sa GERB-om je sljedeća (pogledajte jelovnik za dan):

Neki liječnici smatraju da su pacijentima kod kojih je dijagnosticirana gastroezofagealna refluksna bolest važnija pravila ishrane i zdrav način života od proizvoda od kojih je sastavljen jelovnik. Takođe treba da zapamtite da svojoj prehrani morate pristupiti uzimajući u obzir svoja osećanja.

Narodni lijekovi

Alternativna medicina uključuje veliki broj recepata, a izbor određenog ovisi o individualnim karakteristikama ljudskog tijela. Ali narodni lijekovi ne mogu djelovati kao zasebna terapija, već su uključeni u opći kompleks terapijskih mjera.

1. Ulje krkavine ili šipka: uzimati po jednu kašičicu do tri puta dnevno;
2. Kućni komplet prve pomoći za bolesnika s refluksnom bolešću treba da sadrži sljedeće osušene biljke: brezovu koru, matičnjak, sjemenke lana, origano, kantarion. Uvarak možete pripremiti tako što par kašika začinskog bilja prelijete kipućom vodom u termosicu i odstoji najmanje sat vremena ili tako što u kipuću vodu dodate šaku ljekovite biljke, maknite šerpu sa šporeta, poklopite poklopac i ostavite da prokuha.
3. Isjeckani listovi platana(2 supene kašike), gospina trava (1 kašika) Stavite u emajliranu posudu, prelijte kipućom vodom (500 ml). Nakon pola sata, čaj je spreman za piće. Napitak možete piti dugo, pola čaše ujutru.
4. Liječenje GERB-a narodnim lijekovima uključuje ne samo biljnu terapiju, već i korištenje mineralnih voda. Treba ih koristiti u završnoj fazi borbe protiv bolesti ili tokom remisija kako bi se konsolidirali rezultati.

Prevencija

Kako se nikada ne biste suočili s neugodnom bolešću, važno je uvijek paziti na prehranu: nemojte se prejedati, ograničiti upotrebu štetnih namirnica, pratiti tjelesnu težinu.

Ako su ovi zahtjevi ispunjeni, rizik od GERB-a će biti minimiziran. Pravovremena dijagnoza i sistematski tretman mogu spriječiti napredovanje bolesti i razvoj po život opasnih komplikacija.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) bolest koju karakterizira razvoj specifičnih simptoma i/ili upala distalnog jednjaka zbog ponavljajućeg, retrogradnog ulaska želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak.

Patogeneza se zasniva na insuficijenciji donjeg sfinktera jednjaka (kružnog glatkog mišića koji je u stanju toničke kontrakcije kod zdrave osobe i razdvaja jednjak i želudac), što doprinosi refluksu želučanog sadržaja u jednjak (refluks) .

Dugotrajni refluks dovodi do ezofagitisa, a ponekad i tumora jednjaka. Postoje tipične (žgaravica, podrigivanje, disfagija) i atipične (kašalj, bol u grudima, piskanje) manifestacije bolesti.

Patološke promjene u respiratornom sistemu (pneumonija, bronhospazam, idiopatska plućna fibroza), glasnim žicama (promuklost, laringitis, karcinom larinksa), sluhu (otitis srednjeg uha), zubima (defekti gleđi), mogu biti dodatni znaci koji ukazuju na refluks.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke procene simptoma bolesti, rezultata endoskopskih studija, podataka pH-metrije (praćenje pH vrednosti u jednjaku).

Liječenje se sastoji od promjene načina života, uzimanja lijekova koji smanjuju kiselost želuca (inhibitori protonske pumpe). U nekim slučajevima mogu se koristiti kirurški tretmani.

• GERB klasifikacija

  Prije svega, klasifikacija dijeli gastroezofagealnu refluksnu bolest u 2 kategorije: GERB sa ezofagitisom i GERB bez ezofagitisa.

  • GERB sa ezofagitisom (endoskopski pozitivna refluksna bolest)

    Refluks-ezofagitis je oštećenje sluzokože jednjaka, vidljivo endoskopskim pregledom, upalni proces u distalnom (donjem) dijelu jednjaka, uzrokovan djelovanjem želučanog soka, žuči, pankreasnog i crijevnog sekreta na sluznicu jednjak. Uočava se kod 30-45% pacijenata sa GERB-om.

    Komplikacije refluksnog ezofagitisa su:

    • Strikture jednjaka.
    • Erozije i čirevi jednjaka, praćeni krvarenjem.
    • Barrettov jednjak.
    • Adenokarcinom jednjaka.

    Stanje sluzokože jednjaka procjenjuje se endoskopski prema klasifikaciji M.Savary-J.Miller, odnosno prema klasifikaciji Los Angelesa (1994).

    • M.Savary-J.Miller klasifikacija modificirana od strane Carrison et al.
      • 0 stepen - nema znakova refluksnog ezofagitisa.
      • I stepen - nekonfluentna erozija na pozadini hiperemije sluznice, koja zauzima manje od 10% obima distalnog jednjaka.
      • II stepen - konfluentne erozivne lezije, koje zauzimaju 10-50% obima distalnog jednjaka.
      • III stepen - višestruke, kružne erozivne i ulcerativne lezije jednjaka, koje zauzimaju cijeli obim distalnog jednjaka.
      • IV stepen - komplikacije: duboki čirevi, strikture, Baretov jednjak.
    • Klasifikacija iz Los Anđelesa koristi se samo za erozivne oblike GERB-a.
      • Stepen A - jedan ili više defekata na sluznici jednjaka dužine ne više od 5 mm, od kojih se nijedan ne proteže na više od 2 sluzokoža.
      • Stepen B - Jedan ili više defekta sluzokože duži od 5 mm, od kojih se nijedan ne proteže na više od 2 sluzokoža.
      • Stupanj C - defekti sluzokože jednjaka koji se protežu na 2 ili više sluzokožnih nabora koji zajedno zauzimaju manje od 75% obima jednjaka.
      • Stepen D - Defekti na sluznici jednjaka koji pokrivaju najmanje 75% obima jednjaka.
  • GERB bez ezofagitisa (endoskopski negativna refluksna bolest ili neerozivna refluksna bolest)

    GERB bez ezofagitisa (endoskopski negativna refluksna bolest ili neerozivna refluksna bolest) je oštećenje sluznice jednjaka koje se ne otkriva endoskopskim pregledom. Javlja se u više od 50% slučajeva.

    Ozbiljnost subjektivnih simptoma i trajanje bolesti nisu u korelaciji s endoskopskom slikom. Kod endoskopski negativnog GERB-a kvaliteta života pati na isti način kao i kod refluksnog ezofagitisa, a uočavaju se vrijednosti pH-metrije karakteristične za bolest.

• Epidemiologija GERB-a

  Učestalost GERB-a se često potcjenjuje, jer samo 25% pacijenata dolazi kod ljekara. Mnogi ljudi se ne žale, jer zaustavljaju manifestacije bolesti lijekovima koji se prodaju bez recepta. Nastanak bolesti potiče ishrana koja sadrži prevelike količine masti.

  Ako prevalencija GERB-a procjenjujemo po učestalosti žgaravice, onda se na nju žali 21-40% stanovnika zapadne Evrope, do 20-45% stanovnika Sjedinjenih Država i oko 15% stanovnika Rusije . Šansa za GERB je velika ako se žgaravica javlja barem dva puta sedmično. Kod 7-10% pacijenata javlja se svakodnevno. Međutim, čak i kod rjeđe žgaravice nije isključeno prisustvo GERB-a.

  Incidencija GERB-a kod muškaraca i žena bilo koje dobi je (2-3):1. Stope incidencije GERB-a rastu kod osoba starijih od 40 godina. Međutim, Baretov ezofagitis i adenokarcinom su oko 10 puta češći kod muškaraca.

• Kod MKB 10 K21.

Kod bronhospazma se vrši diferencijalna dijagnoza između GERB-a i bronhijalne astme, kroničnog bronhitisa. Takvi pacijenti se podvrgavaju proučavanju funkcije vanjskog disanja, rendgenskom snimku i CT-u grudnog koša. U nekim slučajevima postoji kombinacija GERB-a i bronhijalne astme. To je zbog, s jedne strane, ezofagobronhalnog refleksa, koji uzrokuje bronhospazam. A, s druge strane, upotreba beta-agonista, aminofilina, smanjuje pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera, doprinoseći refluksu. Kombinacija ovih bolesti uzrokuje njihov teži tok.

U 5-10% slučajeva GERB-a terapija lijekovima je neefikasna.

Indikacije za hirurške metode liječenja:

• Sa komplikacijama GERB-a.
• Uz neefikasnost konzervativnog liječenja.
• U liječenju pacijenata mlađih od 60 godina sa hernijom otvora jednjaka dijafragme 3-4 stepena.
• Sa refluksnim ezofagitisom 5. stepena.

Prije početka liječenja potrebno je procijeniti rizik od komplikacija kod pacijenta. Pacijenti kod kojih postoji velika vjerovatnoća razvoja komplikacija trebali bi se podvrgnuti hirurškom liječenju umjesto propisivanja lijekova.

Efikasnost antirefluksne hirurgije i terapije održavanja inhibitorima protonske pumpe je ista. Međutim, hirurško liječenje ima nedostatke. Njegovi rezultati zavise od iskustva hirurga, postoji opasnost od smrti. U nekim slučajevima, nakon operacije, ostaje potreba za terapijom lijekovima.

Opcije za hirurško liječenje jednjaka su: endoskopska plikacija, radiofrekventna ablacija jednjaka, laparoskopska Nissen fundoplikacija.

Rice. Endoskopska plikacija (smanjenje veličine šupljeg organa postavljanjem skupljenih šavova na zid) pomoću EndoCinch uređaja.

Radiofrekventna ablacija jednjaka (Stretta procedura) uključuje uticaj toplotne radiofrekventne energije na mišić donjeg sfinktera jednjaka i kardiju.

Faze radiofrekventne ablacije jednjaka.

Energija radio frekvencije se isporučuje preko posebnog uređaja koji se sastoji od bougie-a (trenutno se provodi kroz žičani provodnik), balon-korpe i četiri igličaste elektrode postavljene oko balona.

Balon se naduva i igle se ubace u mišić pod endoskopskim vođenjem.

Ugradnja se potvrđuje mjerenjem impedanse tkiva, a zatim se na krajeve igala dovodi visokofrekventna struja uz istovremeno hlađenje sluznice dovodom vode.

Alat se rotira kako bi stvorio dodatne "lezije" na različitim nivoima i obično se primjenjuje 12-15 grupa takvih lezija.

Antirefluksni efekat Stretta procedure je posledica dva mehanizma. Jedan mehanizam je "zatezanje" tretiranog područja, koje postaje manje osjetljivo na efekte želučane distenzije nakon jela, osim što pruža mehaničku barijeru za refluks. Drugi mehanizam je poremećaj aferentnih vagalnih puteva iz kardije uključenih u mehanizam prolazne relaksacije donjeg sfinktera jednjaka.

Nakon laparoskopske Nissen fundoplikacije, 92% pacijenata doživljava potpuni nestanak simptoma bolesti.

Rice. Laparoskopska Nissen fundoplikacija

• Liječenje komplikacija GERB-a
  • Striktura (suženje) jednjaka.

    U liječenju pacijenata sa strikturama jednjaka koristi se endoskopska dilatacija. Ako se nakon uspješnog postupka simptomi ponove u prve 4 sedmice, onda se karcinom mora isključiti.

  • Čirevi na jednjaku.

    Za liječenje se mogu koristiti antisekretorni lijekovi, posebno rabeprazol (Pariet) - 20 mg 2 puta dnevno tokom 6 sedmica ili više. U toku lečenja, svake 2 nedelje se rade kontrolne endoskopske studije sa biopsijom, citologijom i histologijom. Ako se histološkim pregledom otkrije displazija visokog stepena, ili, unatoč 6-tjednoj terapiji omeprazolom, čir perzistira iste veličine, potrebna je konsultacija kirurga.

    Kriterijum za efikasnost liječenja endoskopski negativnog GERB-a (GERB bez ezofagitisa) je nestanak simptoma. Bol često nestaje prvog dana uzimanja inhibitora protonske pumpe.

Gastroezofagealna refluksna bolest

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je razvoj upalnih promjena u distalnom dijelu jednjaka i/ili karakterističnih simptoma zbog redovito ponavljanog refluksa želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak.

ICD-10

K21.0 Gastroezofagealni refluks sa ezofagitisom

K21.9 Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE

EPIDEMIOLOGIJA

Prava prevalencija bolesti nije poznata, što je povezano s velikom varijabilnosti kliničkih simptoma. Simptomi GERB-a nakon pažljivog ispitivanja nalaze se u 20-50% odrasle populacije, a endoskopski znakovi u više od 7-10% populacije. U SAD-u, žgaravicu, glavni simptom GERB-a, iskusi 10-20% odraslih tjedno. U Rusiji ne postoji potpuna epidemiološka slika.

Prava prevalencija GERB-a je mnogo veća od statistike, uključujući i to što samo manje od 1/3 pacijenata sa GERB-om ide kod doktora.

I žene i muškarci obolijevaju podjednako često.

KLASIFIKACIJA

Trenutno postoje dva oblika GERB-a.

■ Endoskopski negativna refluksna bolest, ili neerozivna refluksna bolest, u 60-65% slučajeva.

■ Refluksni ezofagitis - 30-35% pacijenata.

■ Komplikacije GERB-a: peptička striktura, krvarenje iz jednjaka, Beretov jednjak, adenokarcinom jednjaka.

Tabela 4-2. Los Angeles klasifikacija refluksnog ezofagitisa

DIJAGNOSTIKA

Dijagnozu GERB-a treba pretpostaviti ako pacijent ima karakteristične simptome: žgaravicu, podrigivanje, regurgitaciju; u nekim slučajevima se uočavaju ekstraezofagealni simptomi.

ISTORIJAT I FIZIČKI PREGLED

GERB karakterizira odsustvo ovisnosti težine kliničkih simptoma (žgaravica, bol, regurgitacija) o težini promjena na sluznici jednjaka. Simptomi bolesti ne dozvoljavaju razlikovanje neerozivne refluksne bolesti od refluksnog ezofagitisa.

Intenzitet kliničkih manifestacija GERB-a ovisi o koncentraciji klorovodične kiseline u refluksatu, učestalosti i trajanju njenog kontakta sa sluznicom jednjaka, preosjetljivosti jednjaka.

SIMPTOMI EZOFAGEALNOG GERD-a

■ Žgaravica se shvata kao osećaj pečenja različitog intenziteta koji se javlja iza grudne kosti (u donjoj trećini jednjaka) i/ili u epigastričnom regionu. Žgaravica se javlja kod najmanje 75% pacijenata, nastaje usled dugotrajnog kontakta kiselog sadržaja želuca (pH manji od 4) sa sluznicom jednjaka. Ozbiljnost žgaravice nije u korelaciji sa težinom ezofagitisa. Karakterizira ga povećanje nakon jela, uzimanja gaziranih pića, alkohola, uz fizički napor, savijanje i u horizontalnom položaju.

■ Kiselo podrigivanje se po pravilu povećava nakon jela, uzimanja gaziranih pića. Povraćanje hrane, uočeno kod nekih pacijenata, pogoršava se vježbanjem i položajem koji potiče regurgitaciju.

■ Disfagija i odinofagija (bol pri gutanju) su manje uobičajene. Pojava trajne disfagije ukazuje na razvoj strikture jednjaka. Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati ​​na razvoj adenokarcinoma.

■ Bol iza grudne kosti može zračiti u interskapularnu regiju, vrat, donju vilicu, lijevu polovinu grudnog koša; često oponaša anginu pektoris. Bol jednjaka karakterizira povezanost s unosom hrane, položajem tijela i njihovo ublažavanje uzimanjem alkalnih mineralnih voda i antacida.

EKSTRA-ESofagealni GERB SIMPTOMI:

■ bronhopulmonalni - kašalj, napadi astme;

■ zubni - karijes, erozija zubne cakline.

LABORATORIJSKI PREGLED

Ne postoje patognomonični laboratorijski nalazi za GERB.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

OBAVEZNE METODE PREGLEDA

SINGLE STUDIES

■ FEGDS: omogućava vam da razlikujete neerozivnu refluksnu bolest i refluksni ezofagitis, da identifikujete prisustvo komplikacija.

■ Rendgenski pregled jednjaka i želuca: ako se sumnja na herniju ezofagusnog otvora dijafragme, strikturu, adenokarcinom jednjaka.

ISTRAŽIVANJE U DINAMICI

■ FEGDS: moguće je više ne provoditi kod neerozivne refluksne bolesti.

■ Biopsija sluzokože jednjaka kod komplikovanog GERB-a: čirevi, strikture, Beretov jednjak.

DODATNE METODE PREGLEDA

SINGLE STUDIES

■ 24-satna intraezofagealna pH-metrija: povećanje ukupnog vremena refluksa (pH manje od 4,0 više od 5% tokom dana) i trajanja epizode refluksa (više od 5 minuta). Metoda vam omogućava da procijenite pH u jednjaku i želucu, efikasnost lijekova; vrijednost metode je posebno visoka u prisustvu ekstraezofagealnih manifestacija i odsutnosti efekta terapije.

■ Intraezofagealna manometrija: provodi se za procjenu funkcionisanja donjeg ezofagealnog sfinktera, motoričke funkcije jednjaka.

■ Ultrazvuk trbušnih organa: kod GERB-a bez promjena, radi se za identifikaciju prateće patologije trbušnih organa.

■ EKG, biciklergometrija: koristi se za diferencijalnu dijagnozu sa koronarnom bolešću, GERB ne pokazuje promjene.

■ Test inhibitora protonske pumpe: ublažavanje kliničkih simptoma (žgaravica) tokom uzimanja inhibitora protonske pumpe.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Uz tipičnu kliničku sliku bolesti, diferencijalna dijagnoza obično nije teška. U prisustvu ekstraezofagealnih simptoma treba ga razlikovati od koronarne arterijske bolesti, bronhopulmonalne patologije (bronhijalna astma itd.). Za diferencijalnu dijagnozu GERB-a sa ezofagitisom različite etiologije vrši se histološki pregled biopsijskih uzoraka.

INDIKACIJE ZA KONSULTACIJE DRUGIH SPECIJALISTA

Pacijenta treba uputiti na savjet specijaliste ako je dijagnoza nesigurna, ako postoje atipični ili ekstraezofagealni simptomi ili se sumnja na komplikacije. Možda ćete morati da se obratite kardiologu, pulmologu, otorinolaringologu (na primer, kardiologu - u prisustvu retrosternalne boli koja ne prestaje tokom uzimanja inhibitora protonske pumpe).

LIJEČENJE

CILJEVI TERAPIJE

■ Ublažavanje kliničkih simptoma.

■ Zacjeljivanje erozija.

■ Bolji kvalitet života.

■ Prevencija ili otklanjanje komplikacija.

■ Prevencija recidiva.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

■ Sprovođenje antirefluksne terapije u slučaju komplikovanog toka bolesti, kao i u slučaju neefikasnosti adekvatne terapije lekovima.

■ Operacija (fundoplikacija) u slučaju neefikasnosti medikamentne terapije i endoskopskih ili hirurških intervencija u prisustvu komplikacija ezofagitisa: strikture, Beretov jednjak, krvarenje.

LIJEČENJE NEDREKOVIMA

✧ Izbjegavajte velike obroke.

✧Ograničite konzumaciju namirnica koje smanjuju pritisak donjeg sfinktera jednjaka i iritirajuće na sluzokožu jednjaka: namirnice bogate mastima (punomasno mlijeko, kajmak, kolači, kolači), masne ribe i mesa (guska, patka , kao i svinjetinu, jagnjetinu, masnu junetinu), alkohol, pića koja sadrže kofein (kafa, kola, jaki čaj, čokolada), agrumi, paradajz, luk, beli luk, prženu hranu, izbegavajte gazirana pića.

✧Nakon jela, izbjegavajte saginjanje naprijed i horizontalni položaj; poslednji obrok - najkasnije 3 sata pre spavanja.

✧Spavajte sa podignutom glavom kreveta.

✧Izuzmite opterećenja koja povećavaju intraabdominalni pritisak: ne nosite usku odjeću i uske pojaseve, korzete, ne dižite utege veće od 8-10 kg na obje ruke, izbjegavajte fizički napor povezan s prenaprezanjem trbušne prese.

✧ Prestanite pušiti.

✧Održavajte normalnu tjelesnu težinu.

■ Nemojte uzimati lekove koji izazivaju refluks (sedativi i sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, β-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati).

TERAPIJA LEKOVIMA

Termini liječenja GERB-a: 4-6 sedmica za neerozivnu refluksnu bolest i najmanje 8-12 sedmica za refluksni ezofagitis, nakon čega slijedi terapija održavanja u trajanju od 26-52 sedmice.

Terapija lijekovima uključuje imenovanje prokinetika, antacida i antisekretornih sredstava.

■ Prokinetici: domperidon 10 mg 4 puta dnevno.

■ Cilj antisekretorne terapije za GERB je smanjenje štetnog dejstva kiselog želudačnog sadržaja na sluznicu jednjaka kod gastroezofagealnog refluksa. Lijekovi izbora su inhibitori protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).

✧GERB sa ezofagitisom (8-12 nedelja):

–omeprazol 20 mg dva puta dnevno, ili

lansoprazol 30 mg dva puta dnevno, ili

– esomeprazol 40 mg/dan, ili

– rabeprazol 20 mg/dan.

Ublažavanje simptoma i zacjeljivanje erozija. Ako je standardna doza inhibitora protonske pumpe neefikasna, dozu treba udvostručiti.

✧ Neerozivna refluksna bolest (4-6 sedmica):

–omeprazol 20 mg/dan, ili

– lansoprazol 30 mg/dan, ili

– esomeprazol 20 mg/dan, ili

– rabeprazol 10-20 mg/dan.

Kriterijumi za efikasnost lečenja- uporno otklanjanje simptoma.

■ Moguća je upotreba blokatora histamin H2 receptora kao antisekretornih lijekova, ali je njihov učinak manji od inhibitora protonske pumpe.

■ Antacidi se mogu koristiti kao simptomatski tretman za rijetku žgaravicu, ali u ovom slučaju treba dati prednost uzimanju inhibitora protonske pumpe na zahtjev. Antacidi se obično propisuju 3 puta dnevno 40-60 minuta nakon obroka, kada se najčešće javljaju žgaravica i bol u grudima, kao i noću.

■ Kod refluksnog ezofagitisa uzrokovanog refluksom duodenalnog sadržaja (prvenstveno žučnih kiselina) u jednjak, što se obično opaža kod holelitijaze, dobar efekat se postiže uzimanjem ursodeoksiholne kiseline u dozi od 250-350 mg/dan. U ovom slučaju, preporučljivo je kombinirati ursodeoksiholnu kiselinu s prokineticima u uobičajenoj dozi.

Terapija održavanja se obično provodi inhibitorima protonske pumpe u skladu sa jednim od sljedećih režima.

■ Kontinuirana upotreba inhibitora protonske pumpe u standardnoj ili polovičnoj dozi (omeprazol, esomeprazol - 10 ili 20 mg/dan, rabeprazol - 10 mg/dan).

■ Terapija na zahtjev – uzimanje inhibitora protonske pumpe kada se pojave simptomi (u prosjeku jednom svaka 3 dana) za endoskopski negativnu refluksnu bolest.

HIRURGIJA

Svrha operacija koje imaju za cilj eliminaciju refluksa (fundoplikacije, uključujući endoskopske) je vraćanje normalne funkcije kardije.

Indikacije za hirurško liječenje:

■ neuspjeh adekvatne terapije lijekovima;

■ komplikacije GERB-a (striktura jednjaka, ponovljeno krvarenje);

■ Beretov jednjak sa epitelnom displazijom visokog stepena zbog rizika od maligniteta.

OKVIRNI USLOVI PRIVREMENE SPREČNOSTI ZA RAD

One se određuju ublažavanjem kliničkih simptoma i zarastanjem erozija tokom kontrolnog FEGDS-a.

DALJE UPRAVLJANJE

U slučaju neerozivne refluksne bolesti sa potpunim ublažavanjem kliničkih simptoma, kontrolni FEGDS nije potreban. Remisiju refluksnog ezofagitisa treba potvrditi endoskopski. Kada se klinička slika promijeni, u nekim slučajevima se radi i FEGDS.

Terapija održavanja je obavezna, jer se bez nje bolest ponavlja kod 90% pacijenata u roku od 6 mjeseci.

Provodi se dinamičko praćenje bolesnika radi praćenja komplikacija, identifikacije Berrettovog jednjaka i kontrole simptoma bolesti lijekovima.

Pratite simptome koji ukazuju na komplikacije:

■ disfagija i odinofagija;

■ krvarenje;

■ gubitak težine;

■ ranu sitost;

■ bol u grudima;

■ često povraćanje.

U prisustvu svih ovih znakova, indicirane su konsultacije specijalista i daljnji dijagnostički pregled.

Intestinalna epitelna metaplazija služi kao morfološki supstrat asimptomatskog Berrettovog jednjaka. Faktori rizika za Berettov jednjak:

■ žgaravica više od 2 puta sedmično;

■ muški rod;

■ trajanje simptoma duže od 5 godina.

Kada se postavi dijagnoza Berettovog jednjaka, potrebno je obaviti endoskopske preglede sa biopsijom jednom godišnje na pozadini kontinuirane terapije održavanja punom dozom inhibitora protonske pumpe. Ukoliko se otkrije displazija niskog stepena, ponavlja se FEGDS sa biopsijom i histološkim pregledom biopsije nakon 6 mjeseci. Ako displazija niskog stepena perzistira, preporučuje se ponovni histološki pregled nakon 6 mjeseci. Ako displazija niskog stepena perzistira, ponovljeni histološki pregledi se provode svake godine. U slučaju displazije visokog stepena, rezultat histološkog pregleda neovisno ocjenjuju dva morfologa. Kada se dijagnoza potvrdi, odlučuje se o endoskopskom ili kirurškom liječenju Berrettovog jednjaka.

EDUKACIJA PACIJENATA

Pacijentu treba objasniti da je GERB kronično stanje koje obično zahtijeva dugotrajnu terapiju održavanja inhibitorima protonske pumpe kako bi se spriječile komplikacije.

Pacijenta treba informisati o mogućim komplikacijama GERB-a i savjetovati mu da se posavjetuje s liječnikom ako se pojave simptomi komplikacija (vidjeti dio „Daljnje liječenje bolesnika“).

Pacijentima s produženim nekontroliranim simptomima refluksa treba objasniti potrebu za endoskopskim pregledom radi otkrivanja komplikacija (kao što je Berrettov jednjak), a u prisustvu komplikacija, potrebu za periodičnim FEGDS-om uz biopsiju.

PROGNOZA

Kod neerozivne refluksne bolesti i blagog refluksnog ezofagitisa, prognoza je općenito povoljna. Pacijenti dugo zadržavaju svoju radnu sposobnost. Bolest ne utiče na očekivani životni vek, ali značajno smanjuje njenu kvalitetu tokom perioda pogoršanja. Rana dijagnoza i pravovremeni tretman sprečavaju razvoj komplikacija i čuvaju radnu sposobnost. Prognoza se pogoršava sa dugim trajanjem bolesti, u kombinaciji sa čestim dugotrajnim relapsima, sa komplikovanim oblicima GERB-a, posebno sa razvojem Beretovog jednjaka, zbog povećanog rizika od razvoja adenokarcinoma jednjaka.

Catad_tema Gorušica i GERB - Članci

Gastroezofagealna refluksna bolest: dijagnoza, terapija i prevencija

A. V. Kalinjin
Državni institut za postdiplomsko medicinsko obrazovanje Ministarstva odbrane Ruske Federacije, Moskva

SAŽETAK

Gastroezofagealna refluksna bolest: dijagnoza, terapija i prevencija

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je česta bolest. Do relativno nedavno, GERB se praktičarima činilo kao bezopasna bolest sa karakterističnim simptomom – žgaravicom. U posljednjoj deceniji GERB je u zoni povećane pažnje zbog jasnog trenda povećanja učestalosti teškog refluksnog ezofagitisa i porasta karcinoma distalnog jednjaka na pozadini „Barrettovog jednjaka“. Utvrđena povezanost sa GERB-om plućnih bolesti, posebno bronhijalne astme, omogućava novi pristup njihovom liječenju. Usvajanje nove klasifikacije refluksnog ezofagitisa doprinijelo je ujednačavanju endoskopskih zaključaka. Uvođenje dnevne pH-metrije omogućilo je dijagnosticiranje bolesti čak iu endoskopski negativnom stadijumu. Široka upotreba u kliničkoj praksi novih lijekova (blokatori H2-receptora, PPI, prokinetici) značajno je proširila mogućnosti liječenja GERB-a, uklj. i to u njegovom teškom toku. Čisti S-izomer omeprazola, esomeprazol (Nexium), smatra se obećavajućim agensom za liječenje i prevenciju GERB-a.

U posljednjoj deceniji, gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) privlači sve veću pažnju zbog sljedećih okolnosti. U razvijenom svijetu postoji jasan trend porasta incidencije GERB-a. Žgaravica, kardinalni simptom GERB-a, javlja se kod 20-40% odraslih u Evropi i Sjedinjenim Državama. Vrijednost GERB-a određena je ne samo njegovom prevalencijom, već i težinom toka. U posljednjih deset godina, teški refluksni ezofagitis (RE) postao je 2-3 puta češći. 10-20% pacijenata sa RE razvije patološko stanje opisano kao "Barrettov jednjak" (BE) i predstavlja prekanceroznu bolest. Takođe je utvrđeno da GERB zauzima značajno mjesto u genezi niza ORL i plućnih bolesti.

Ostvaren je značajan napredak u dijagnostici i liječenju GERB-a. Uvođenje dnevne pH-metrije omogućilo je dijagnosticiranje bolesti čak iu endoskopski negativnom stadijumu. Široka upotreba novih lijekova u kliničkoj praksi (blokatori H2-reneptora, inhibitori protonske pumpe - PPI, prokinetici) značajno je proširila mogućnosti liječenja čak i teških oblika GERB-a. Razvijene su jasne indikacije za hirurško liječenje RE.

Istovremeno, praktičari i sami pacijenti potcjenjuju značaj ove bolesti. Pacijenti se u najvećem broju slučajeva kasno obraćaju ljekaru za medicinsku pomoć, a čak se i kod izraženih simptoma liječe sami. Doktori su, pak, slabo svjesni ove bolesti, potcjenjuju njene posljedice i neracionalno provode RE terapiju. Izuzetno je rijetko dijagnosticirati tako ozbiljnu komplikaciju kao što je PB.

Definicija pojma "gastroezofagealna refluksna bolest"

Pokušaji da se definiše koncept "gastroezofagealne refluksne bolesti" suočavaju se sa značajnim poteškoćama:

• kod praktički zdravih osoba opaža se refluks želučanog sadržaja u jednjak;
• dovoljno dugo zakiseljavanje distalnog jednjaka možda neće biti praćeno kliničkim simptomima i morfološkim znacima ezofagitisa;
• često uz teške simptome GERB-a, nema upalnih promjena u jednjaku.

Kao samostalna nozološka jedinica, GERB je zvanično priznat u materijalima o dijagnostici i liječenju ove bolesti, usvojenim u oktobru 1997. godine na interdisciplinarnom kongresu gastroenterologa i endoskopista u Genvalu (Belgija). Predloženo je da se napravi razlika između endoskopski pozitivnog i endoskopski negativnog GERB-a. Posljednja definicija pokriva one slučajeve u kojima pacijent s manifestacijama bolesti koje zadovoljavaju kliničke kriterije za GERB nema oštećenje sluznice jednjaka. Dakle, GERB nije sinonim za refluksni ezofagitis, pojam je širi i uključuje kako oblike sa oštećenjem sluznice jednjaka, tako i slučajeve (više od 70%) sa tipičnim simptomima GERB-a, kod kojih nema vidljivih promjena na jednjaku. sluzokože tokom endoskopskog pregleda.

Većina kliničara i istraživača koristi termin GERB za označavanje hronične relapsirajuće bolesti uzrokovane spontanim, redovito ponavljajućim retrogradnim ulaskom želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka i/ili pojave karakterističnih simptoma. (žgaravica, retrosternalni bol, disfagija).

Epidemiologija

Prava prevalencija GERB-a je malo proučavana. To je zbog velike varijabilnosti kliničkih manifestacija – od epizodične žgaravice, u kojoj pacijenti rijetko odlaze kod liječnika, do jasnih znakova komplikovane RE koji zahtijevaju bolničko liječenje.

Kao što je već navedeno, među odraslom populacijom Europe i Sjedinjenih Država, žgaravica, kardinalni simptom GERB-a, javlja se u 20-40% populacije, ali samo 2% se liječi od RE. RE se otkriva kod 6-12% osoba koje su podvrgnute endoskopskom pregledu.

Etiologija i patogeneza

GERB je multifaktorska bolest. Uobičajeno je izdvojiti niz faktora koji predisponiraju njenom razvoju: stres; rad nagiba, gojaznost, trudnoća, pušenje, hijatalna kila, određeni lekovi (antagonisti kalcijuma, antiholinergici, B-blokatori itd.), nutritivni faktori (masnoće, čokolada, kafa, voćni sokovi, alkohol, akutna hrana).

Neposredni uzrok RE je produženi kontakt sadržaja želuca (hlorovodonična kiselina, pepsin) ili duodenuma (žučne kiseline, lizolecitin) sa sluznicom jednjaka.

Postoje sljedeći razlozi koji dovode do razvoja GERB-a:

• insuficijencija mehanizma za zaključavanje kardije;
• refluks želučanog i duodenalnog sadržaja u jednjak;
• smanjen klirens jednjaka;
• smanjenje otpornosti sluznice jednjaka.

Nedostatak mehanizma za zaključavanje kardije.

Budući da je pritisak u želucu veći nego u grudnoj šupljini, refluks želudačnog sadržaja u jednjak morao bi biti stalna pojava. Međutim, zbog mehanizma zaključavanja kardije, retko se javlja, na kratko (manje od 5 minuta), pa se stoga ne smatra patologijom. Normalan pH u jednjaku je 5,5-7,0. Refluks jednjaka treba smatrati patološkim ako ukupan broj njegovih epizoda u toku dana prelazi 50 ili ukupno vrijeme intraezofagealnog smanjenja pH vrijednosti<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mehanizmi koji podržavaju konzistentnost funkcije ezofagealno-želudačnog spoja (mehanizam za zaključavanje kardije) uključuju:

• donji ezofagealni sfinkter (LES);
• dijafragmatično-ezofagealni ligament;
• mukozna "utičnica";
• akutni Hisov ugao, formirajući Gubarev zalistak;
• intraabdominalna lokacija donjeg sfinktera jednjaka;
• kružna mišićna vlakna kardije želuca.

Pojava gastroezofagealnog refluksa je rezultat relativne ili apsolutne insuficijencije mehanizma zaključavanja kardije. Značajno povećanje intragastričnog pritiska uz očuvan mehanizam zaključavanja dovodi do relativne insuficijencije kardije. Na primjer, intenzivna kontrakcija antruma želuca može uzrokovati gastroezofagealni refluks čak i kod osoba s normalnom funkcijom donjeg ezofagealnog sfinktera. Javlja se relativna insuficijencija srčanog zaliska, prema A.L. Grebenev i V.M. Nechaeva (1995), kod 9-13% pacijenata sa GERB-om. Mnogo češće postoji apsolutna srčana insuficijencija povezana s kršenjem mehanizma zaključavanja srca.

Glavna uloga u mehanizmu zaključavanja je dodijeljena stanju LES-a. Kod zdravih osoba, pritisak u ovoj zoni je 20,8 + 3 mm Hg. Art. Kod pacijenata sa GERB-om se smanjuje na 8,9 + 2,3 mm Hg. Art.

Tonus LES-a je pod uticajem značajnog broja egzogenih i endogenih faktora. Pritisak u njemu opada pod uticajem niza gastrointestinalnih hormona: glukagona, somatostatina, holecistokinina, sekretina, vazoaktivnog crevnog peptida, enkefalina. Neki od široko rasprostranjenih lijekova djeluju i depresivno na opturatornu funkciju kardije (holinergičke supstance, sedativi i hipnotici, b-blokatori, nitrati itd.). Konačno, tonus LES-a smanjuju neke namirnice: masti, čokolada, citrusi, paradajz, kao i alkohol i duvan.

Direktno oštećenje mišićnog tkiva LES-a (hirurške intervencije, produženo prisustvo nazogastrične sonde, bužinaža jednjaka, skleroderma) također može dovesti do gastroezofagealnog refluksa.

Drugi važan element mehanizma zaključavanja kardije je Hisov ugao. Predstavlja ugao prelaza jednog bočnog zida jednjaka u veću krivinu želuca, dok drugi bočni zid glatko u manju krivinu. Zračni mjehurić želuca i intragastrični pritisak doprinose činjenici da se nabori sluznice koja formira ugao Hisa, čvrsto priliježu uz desni zid, čime se sprječava izbacivanje sadržaja želuca u jednjak (Gubarev zalistak ).

Često se kod pacijenata sa hijatalnom hernijom opaža retrogradni ulazak želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak. Hernija se nalazi kod 50% pacijenata starijih od 50 godina, a kod 63-84% ovih pacijenata znaci RE se utvrđuju endoskopski.

Refluks s hernijom otvora dijafragme jednjaka nastaje iz više razloga:

• distopija želuca u grudnu šupljinu dovodi do nestanka His ugla i poremećaja valvularnog mehanizma kardije (Gubarev zalistak);
• prisutnost kile eliminira efekat zaključavanja nogu dijafragme u odnosu na kardiju;
• lokalizacija LES-a u trbušnoj šupljini podrazumijeva utjecaj na nju pozitivnog intraabdominalnog tlaka, koji u velikoj mjeri potencira mehanizam zaključavanja kardije.

Uloga refluksa želudačnog i duodenalnog sadržaja u GERB-u.

Postoji pozitivna veza između vjerovatnoće RE i nivoa acidifikacije jednjaka. Studije na životinjama pokazale su štetno djelovanje jona vodika i pepsina, kao i žučnih kiselina i tripsina, na zaštitnu mukoznu barijeru jednjaka. Međutim, vodeća se uloga ne daje apsolutnim pokazateljima agresivnih komponenti želučanog i duodenalnog sadržaja koji ulaze u jednjak, već smanjenju klirensa i otpornosti sluznice jednjaka.

Čišćenje i otpor sluznice jednjaka.

Jednjak je opremljen efikasnim mehanizmom za uklanjanje pomaka intraezofagealnog pH nivoa na kiselu stranu. Ovaj zaštitni mehanizam se naziva klirens jednjaka i definiše se kao brzina smanjenja hemijskog stimulusa iz šupljine jednjaka. Čišćenje jednjaka osigurava aktivna peristaltika organa, kao i alkalizirajuća svojstva pljuvačke i sluzi. Kod GERB-a dolazi do usporavanja klirensa jednjaka, prvenstveno povezanog sa slabljenjem peristaltike jednjaka i antirefluksne barijere.

Otpor sluznice jednjaka nastaje zbog preepitelnih, epitelnih i postepitelnih faktora. Oštećenje epitela počinje kada vodikovi joni i pepsin ili žučne kiseline prevladaju vodeni sloj koji okružuje sluznicu, zaštitni sloj preepitelne sluzi i aktivno lučenje bikarbonata. Ćelijska otpornost na jone vodonika zavisi od normalnog nivoa intracelularnog pH (7,3-7,4). Do nekroze dolazi kada se ovaj mehanizam iscrpi, a dolazi do smrti ćelija usled njihovog oštrog zakiseljavanja. Formiranju malih površinskih ulceracija suprotstavlja se povećanje staničnog prometa zbog povećane reprodukcije bazalnih stanica sluznice jednjaka. Snabdijevanje sluzokože krvlju je efikasan postepitelni odbrambeni mehanizam protiv agresije kiseline.

Klasifikacija

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije, GERB je klasifikovan pod K21 i dalje se dijeli na GERB sa ezofagitisom (K21.0) i bez ezofagitisa (K21.1).

Za klasifikaciju GERB-a, težina RE je od fundamentalnog značaja.

Godine 1994. u Los Angelesu je usvojena klasifikacija koja je razlikovala endoskopski pozitivne i endoskopski negativne faze GERB-a. Termin "oštećenje sluzokože jednjaka" zamijenio je pojmove "ulceracija" i "erozija". Jedna od prednosti ove klasifikacije je njena relativna jednostavnost upotrebe u svakodnevnoj praksi. Kod evaluacije rezultata endoskopskog pregleda preporučena je upotreba losanđeleske klasifikacije RE (Tabela 1).

Los Angeles klasifikacija ne daje karakteristike RE komplikacija (čirevi, strikture, metaplazija). Klasifikacija Savary-Miller-a (1978) koju su modificirali Carisson et al., sada se više koristi. (1996) prikazano u tabeli 2.

Zanimljiva je nova klinička i endoskopska klasifikacija, koja GERB dijeli u tri grupe:

• neerozivan, najčešći oblik (60% svih slučajeva GERB-a), koji uključuje GERB bez znakova ezofagitisa i kataralnog RE;
• erozivni i ulcerativni oblik (34%), uključujući njegove komplikacije: čir i strikturu jednjaka;
• Baretov jednjak (6%) - metaplazija slojevitog skvamoznog epitela u cilindrični epitel u distalnom dijelu kao rezultat GERB-a (izolacija ovog BE je zbog činjenice da se ovaj oblik metaplazije smatra prekanceroznim stanjem).

Klinika i dijagnostika

Prva faza dijagnoze je ispitivanje pacijenta. Među simptomima GERB-a primarni su značaj žgaravica, kiselo podrigivanje, peckanje u epigastrijumu i iza grudne kosti, koji se često javljaju nakon jela, kada je torzo nagnut naprijed ili noću. Druga najčešća manifestacija ove bolesti je retrosternalna bol, koja zrači u interskapularnu regiju, vrat, donju vilicu, lijevu polovinu grudnog koša i može oponašati anginu pektoris. Za diferencijalnu dijagnozu nastanka bola važno je šta ih provocira i zaustavlja. Bol jednjaka karakterizira povezanost s unosom hrane, položajem tijela i ublažavanjem uzimanjem alkalne mineralne vode i sode.

Ekstraezofagealne manifestacije bolesti uključuju plućne (kašalj, otežano disanje, češće u ležećem položaju), otorinolaringološke (promuklost, suhoća u grlu) i želučane (brza sitost, nadutost, mučnina, povraćanje) simptome.

Rendgenskim pregledom jednjaka može se otkriti ulazak kontrasta iz želuca u jednjak, otkriti kila ezofagusnog otvora dijafragme, čirevi, strikture i tumori jednjaka.

Za bolje otkrivanje gastroezofagealnog refluksa i hijatalne kile potrebno je provesti polipozicijsku studiju sa pacijentom koji se naginje naprijed uz napinjanje i kašalj, kao i ležeći na leđima uz spuštanje glavnog kraja trupa.

Pouzdanija metoda za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa je dnevna (24-satna) pH-metrija jednjaka, koja omogućava procjenu učestalosti, trajanja i težine refluksa, utjecaja položaja tijela, unosa hrane i lijekova na njega. Proučavanje dnevnih promjena pH vrijednosti i klirensa jednjaka omogućava vam da identificirate slučajeve refluksa prije razvoja ezofagitisa.

Poslednjih godina, scintigrafija jednjaka sa radioaktivnim izotopom tehnecijuma koristi se za procenu klirensa jednjaka. Kašnjenje primljenog izotopa u jednjaku duže od 10 minuta ukazuje na usporavanje klirensa jednjaka.

Ezofagomanometrija - mjerenje pritiska u jednjaku uz pomoć posebnih balon sondi - može dati vrijedne informacije o smanjenju tlaka u području LES-a, poremećajima peristaltike i tonusu jednjaka. Međutim, ova metoda se rijetko koristi u kliničkoj praksi.

Glavna dijagnostička metoda za RE je endoskopska. Uz pomoć endoskopije moguće je dobiti potvrdu o prisutnosti RE i procijeniti njegovu težinu, pratiti zacjeljivanje oštećenja sluznice jednjaka.

Biopsija jednjaka sa naknadnim histološkim pregledom radi se uglavnom kako bi se potvrdilo prisustvo BE sa karakterističnom endoskopskom slikom, jer se BE može potvrditi samo histološki.

Komplikacije refluksnog ezofagitisa

Peptički ulkusi jednjaka uočeni su kod 2-7% pacijenata sa GERB-om, u 15% slučajeva ulkusi su komplicirani perforacijom, najčešće u medijastinumu. Akutni i kronični gubitak krvi različitog stupnja javlja se u gotovo svih bolesnika s peptičkim ulkusom jednjaka, a kod polovine njih se javlja teško krvarenje.

Tabela 1.
Los Angeles RE klasifikacija

RE ozbiljnost	Karakteristike promjena
Ocjena A	Jedna ili više lezija sluznice jednjaka dužine ne veće od 5 mm, ograničene na jedan mukozni nabor
Razred B	Jedna ili više lezija sluznice jednjaka dužine veće od 5 mm, ograničenih naborima sluzokože, a lezije se ne protežu između dva nabora
Razred C	Jedna ili više lezija sluzokože jednjaka dužine veće od 5 mm, ograničene mukoznim naborima, s lezijama koje se protežu između dva nabora, ali pokrivaju manje od 75% obima jednjaka
Ocjena D	Oštećenje sluzokože jednjaka, koje pokriva 75% ili više njegovog obima

Tabela 2.
RE klasifikacija prema Savary-Miller-u koju su modificirali Carisson et al.

Stenoza jednjaka čini bolest stabilnijom: disfagija napreduje, tjelesna težina se smanjuje. Strikture jednjaka se javljaju kod oko 10% pacijenata sa GERB-om. Klinički simptomi stenoze (disfagije) javljaju se kada se lumen jednjaka suzi na 2 cm.

Ozbiljna komplikacija GERB-a je Baretov jednjak, koji naglo (30-40 puta) povećava rizik od raka. PB se otkriva tokom endoskopije kod 8-20% pacijenata sa GERB-om. Prevalencija PB u općoj populaciji je znatno niža i iznosi 350 na 100.000 stanovnika. Prema patološkoj statistici, na svaki poznati slučaj dolazi 20 neprepoznatih slučajeva. Uzrok BE je refluks želudačnog sadržaja, pa se BE smatra jednom od manifestacija GERB-a.

Mehanizam nastanka PB može se predstaviti na sljedeći način. Kod RE prvo se oštećuju površinski slojevi epitela, a zatim može nastati defekt sluznice. Oštećenje stimulira lokalnu proizvodnju faktora rasta, što dovodi do povećane proliferacije i metaplazije epitela.

Klinički, PB se manifestira općim simptomima RE i njegovim komplikacijama. Kod endoskopskog pregleda na BE treba posumnjati kada se svijetlocrveni metaplastični epitel u obliku prstastih izbočina izdiže iznad Z-linije (anatomski prijelaz jednjaka u kardiju), istiskujući blijedoružičasti skvamozni epitel karakterističan za jednjak. Ponekad višestruke mrlje skvamoznog epitela mogu perzistirati u metaplastičnoj sluznici - ovo je takozvani "tip otočića" metaplazije. Sluzokoža gornjih dijelova možda neće biti promijenjena ili se može primijetiti ezofagitis različite težine.

Rice. 1
Dijagnoza atipičnog GERB-a s plućnim manifestacijama

Endoskopski se razlikuju dva tipa PB:

• kratki segment PB - prevalencija metaplazije je manja od 3 cm;
• dugačak segment PB - prevalencija metaplazije je veća od 3 cm.

U histološkoj studiji PB, na mjestu slojevitog skvamoznog epitela nalaze se elementi tri tipa žlijezda: neki su slični fundiku, drugi srčanom, a treći crijevnom. Visok rizik od maligne transformacije povezan je s crijevnim epitelom u PB. Trenutno gotovo svi istraživači vjeruju da je o PB moguće govoriti samo u prisustvu crijevnog epitela, čiji su marker peharaste ćelije (specijalizirani tip crijevnog epitela).

Procjena stepena metaplastične epitelne displazije u BE i njena diferencijacija od maligne transformacije su teški zadaci. Konačan sud o malignitetu u dijagnostički teškim slučajevima može se donijeti nakon otkrivanja mutacije tumor-supresivnog gena p53.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a

Mogu se razlikovati sljedeći sindromi ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a.

1. Orofaringealni simptomi uključuju upalu nazofarinksa i sublingvalnog krajnika, razvoj erozije zubne cakline, karijes, parodontitis, faringitis, osjećaj knedle u grlu.
2. Otorinolaringološki simptomi se manifestuju laringitisom, čirevima, granulomima i polipima glasnih nabora, upalom srednjeg uha, otalgijom i rinitisom.
3. Bronhopulmonalne simptome karakterišu hronični rekurentni bronhitis, razvoj bronhiektazija, aspiraciona pneumonija, apscesi pluća, paroksizmalna apneja u snu i napadi paroksizmalnog kašlja, kao i bronhijalna astma.
4. Bol u grudima povezan sa srčanim oboljenjima, manifestuje se refleksnom anginom sa refluksom želudačnog sadržaja u jednjak.
5. Bol u grudima koji nije povezan sa srčanim oboljenjima (nekardijalni bol u grudima) je česta komplikacija GERB-a koja zahtijeva adekvatnu terapiju zasnovanu na temeljnoj diferencijalnoj dijagnozi sa srčanim bolom.

Uspostavljanje veze između bronhopulmonalnih bolesti i GERB-a ima veliku kliničku vrijednost, jer omogućava novi pristup njihovom liječenju.

Slika 1 prikazuje algoritam za dijagnosticiranje atipičnog GERB-a s plućnim manifestacijama koji je predložilo Američko gastroenterološko udruženje. Zasnovan je na probnom liječenju IPP-ima, a ako se postigne pozitivan učinak, onda se povezanost kronične respiratorne bolesti sa GERB-om smatra dokazanom. Daljnji tretman treba da bude usmeren na sprečavanje refluksa želudačnog sadržaja u jednjak i daljeg ulaska refluksata u bronhopulmonalni sistem.

Velike poteškoće mogu nastati u diferencijalnoj dijagnozi retrosternalne boli udružene sa srčanim oboljenjima (angina pektoris, kardialgija) i drugim bolestima koje uzrokuju retrosternalnu bol. Algoritam diferencijalne dijagnoze prikazan je na slici 2. 24-časovno praćenje pH vrednosti jednjaka može pomoći u prepoznavanju retrosternalnog bola povezanog sa GERB-om (Slika 3).

Tretman

Cilj liječenja GERB-a je otklanjanje tegoba, poboljšanje kvalitete života, suzbijanje refluksa, liječenje ezofagitisa, sprječavanje ili otklanjanje komplikacija. Liječenje GERB-a je češće konzervativno nego kirurško.

Konzervativni tretman uključuje:

• preporuke za pridržavanje određenog načina života i prehrane;
• terapija lijekovima: antacidi, antisekretorni lijekovi (blokatori H2-receptora i inhibitori protonske pumpe), prokinetici.

Razvijena su sljedeća osnovna pravila koja se pacijent mora stalno pridržavati, bez obzira na težinu RE:

• nakon jela izbjegavajte saginjanje naprijed i ne lezite;
• spavati sa podignutom glavom kreveta;
• nemojte nositi usku odjeću i uske pojaseve, korzete, zavoje, što dovodi do povećanja intraabdominalnog tlaka;
• izbegavajte velike obroke; ne jesti noću; ograničiti konzumaciju namirnica koje uzrokuju smanjenje LES pritiska i imaju nadražujuće dejstvo (masti, alkohol, kafa, čokolada, agrumi);
• prestani pušiti;
• smanjiti tjelesnu težinu kod gojaznosti;
• izbjegavati uzimanje lijekova koji uzrokuju refluks (antiholinergici, antispazmodici, sedativi, sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, p-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati).

Antacidi.

Cilj antacidne terapije je smanjenje kiselinsko-proteolitičke agresije želučanog soka. Povećanjem intragastrične pH vrijednosti, ovi lijekovi eliminiraju patogeni učinak hlorovodonične kiseline i pepsina na sluznicu jednjaka. Arsenal modernih antacida dostigao je impresivnu veličinu. Trenutno se proizvode, po pravilu, u obliku složenih preparata, koji se baziraju na aluminijum hidroksidu, magnezijum hidroksidu ili magnezijum bikarbonatu, koji se ne apsorbuju u gastrointestinalnom traktu. Antacidi se propisuju 3 puta dnevno 40-60 minuta nakon jela, kada se najčešće javlja žgaravica, i noću. Preporučuje se pridržavati se sljedećeg pravila: svaki napad boli i žgaravice treba prekinuti, jer ovi simptomi ukazuju na progresivno oštećenje sluznice jednjaka.

Antisekretorni lijekovi.

Antisekretorna terapija GERB-a provodi se kako bi se smanjio štetni učinak kiselog želučanog sadržaja na sluznicu jednjaka kod gastroezofagealnog refluksa. Blokatori H2-receptora (ranitidin, famotidin) našli su široku primenu u EC. Pri upotrebi ovih lijekova značajno se smanjuje agresivnost izbačenog želučanog sadržaja, što doprinosi ublažavanju upalnog i erozivno-ulcerativnog procesa u sluznici jednjaka. Ranitidin se propisuje jednom noću u dnevnoj dozi od 300 mg ili 150 mg 2 puta dnevno; famotidin se koristi jednom u dozi od 40 mg ili 20 mg 2 puta dnevno.

Rice. 2.
Diferencijalna dijagnoza retrosternalne boli

Rice. 3.
Epizode ponavljajućeg bola u grudima koreliraju s epizodama refluksa s pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

Posljednjih godina pojavili su se fundamentalno novi antisekretorni lijekovi - inhibitori H +, K + -ATPaze(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Inhibicijom protonske pumpe obezbjeđuju izraženu i dugotrajnu supresiju lučenja želučane kiseline. IPP su posebno efikasni kod peptičkog erozivno-ulceroznog ezofagitisa, obezbeđujući zarastanje zahvaćenih područja u 90-96% slučajeva nakon 6-8 nedelja lečenja.

Omeprazol je u našoj zemlji našao najširu primenu. U pogledu antisekretornog efekta, ovaj lijek je bolji od blokatora H2 receptora. Doziranje omeprazola: 20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg uveče.

Posljednjih godina novi PPI, rabeprazol i esomeprazol (Nexium), naširoko se koriste u kliničkoj praksi.

Rabeprazol se brže pretvara u aktivni (sulfanilamidni) oblik od ostalih PPI. Zbog toga se već prvog dana uzimanja rabeprazola smanjuje ili potpuno nestaje takva klinička manifestacija GERB-a kao što je žgaravica.

Od velikog interesa je novi PPI - esomeprazol (Nexium), koji je proizvod posebne tehnologije. Kao što je poznato, stereoizomeri (supstance čiji molekuli imaju isti slijed kemijskih veza atoma, ali različit raspored ovih atoma jedan u odnosu na drugi u prostoru) mogu se razlikovati po biološkoj aktivnosti. Parovi optičkih izomera koji su jedni drugima zrcalne slike) označeni su kao R (od latinskog rectus - ravno ili rota dexterior - desni kotač, u smjeru kazaljke na satu) i S (zlokoban - lijevo ili suprotno od kazaljke na satu).

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola i trenutno je prvi i jedini PPI koji je čisti optički izomer. Poznato je da su S-izomeri drugih PPI superiorniji u farmakokinetičkim parametrima u odnosu na njihove R-izomere i, shodno tome, racemske mješavine, koje su trenutno postojeći lijekovi u ovoj grupi (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Do sada je samo omeprazol bio u stanju da stvori stabilan S-izomer. Studije na zdravim dobrovoljcima pokazale su da je esomeprazol optički stabilan u bilo kojem obliku doziranja – i za oralnu i za intravensku primjenu.

Klirens esomeprazola je manji od klirensa omeprazola i R-izomera. Posljedica toga je veća bioraspoloživost esomeprazola u odnosu na omeprazol. Drugim riječima, veliki dio svake doze esomeprazola ostaje u krvotoku nakon prvog metabolizma. Tako se povećava količina lijeka koji inhibira protonsku pumpu parijetalne ćelije želuca.

Antisekretorni efekat esomeprazola zavisi od doze i povećava se tokom prvih dana primene [11]. Djelovanje esomeprazola se javlja 1 sat nakon oralne primjene u dozi od 20 ili 40 mg. Dnevnom primjenom lijeka tijekom 5 dana u dozi od 20 mg 1 put dnevno, prosječna maksimalna koncentracija kiseline nakon stimulacije pentagastrinom se smanjuje za 90% (mjerenje je obavljeno 6-7 sati nakon posljednje doze lijeka ). Kod pacijenata sa simptomatskim GERB-om, intragastrični pH nivo tokom dnevnog praćenja nakon 5 dana uzimanja esomeprazola u dozama od 20 i 40 mg ostao je iznad 4 u proseku 13 odnosno 17 sati. Među pacijentima koji su uzimali 20 mg esomeprazola dnevno, održavanje pH nivoa iznad 4 tokom 8, 12 i 16 sati postignuto je u 76%, 54% i 24% slučajeva. Za 40 mg esomeprazola ovaj omjer je bio 97%, 92% i 56%, respektivno (p<0,0001) .

Važna komponenta koja osigurava visoku stabilnost antisekretornog djelovanja esomeprazola je njegov izuzetno predvidljiv metabolizam. Esomeprazol pruža 2 puta veću stabilnost takvog pokazatelja kao što je individualna varijabilnost u supresiji želučane sekrecije stimulirane pentagastrinom nego omeprazol u ekvivalentnoj dozi.

Efikasnost esomeprazola kod GERB-a proučavana je u nekoliko randomiziranih, dvostruko slijepih, multicentričnih studija. U dvije velike studije koje su uključivale više od 4000 pacijenata sa GERB-om koji nisu inficirani H. pylori, esomeprazol u dnevnim dozama od 20 ili 40 mg bio je značajno efikasniji u liječenju erozivnog ezofagitisa od omeprazola u dozi od 20 mg. U obje studije, esomeprazol je bio značajno bolji od omeprazola nakon 4 i 8 sedmica liječenja.

Potpuno ublažavanje žgaravice (izostanak 7 uzastopnih dana) u grupi od 1960 pacijenata sa GERB-om postignuto je i sa esomeprazolom od 40 mg/dan kod više pacijenata nego sa omeprazolom, kao prvog dana doziranja (30% prema 22% , R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol je također proučavan kao lijek za održavanje GERB-a. Dvije dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije koje su uključivale više od 300 pacijenata sa GERB-om sa izliječenim ezofagitisom procijenile su tri doze esomeprazola (10, 20 i 40 mg/dan) davane tokom 6 mjeseci.

U svim ispitivanim dozama, esomeprazol je bio značajno bolji od placeba, ali je utvrđeno da je najbolji omjer doza/učinkovitost za terapiju održavanja 20 mg/dan. Objavljeni su podaci o efikasnosti doze održavanja esomeprazola od 40 mg/dan, primijenjene na 808 pacijenata sa GERB-om: remisija nakon 6 i 12 mjeseci održana je kod 93% odnosno 89,4% pacijenata.

Jedinstvena svojstva esomeprazola omogućila su potpuno novi pristup dugotrajnoj terapiji GERB-a - terapiju na zahtjev, čija je efikasnost proučavana u dvije 6-mjesečne slijepe, placebom kontrolirane studije, koje su uključivale 721 i 342 pacijenta. sa GERB-om, respektivno. Esomeprazol se koristio u dozama od 40 mg i 20 mg. U slučaju pojave simptoma bolesti, pacijentima je bilo dozvoljeno da koriste ne više od jedne doze (tablete) dnevno, a ako simptomi ne prestanu, dozvoljeno im je da uzimaju antacide. Sumirajući, pokazalo se da su pacijenti u prosjeku uzimali esomeprazol (bez obzira na dozu) 1 put u 3 dana, dok je neadekvatnu kontrolu simptoma (žgaravica) primijetilo samo 9% pacijenata koji su primali 40 mg esomeprazola, 5 % - 20 mg i 36 % - placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Dakle, kliničke studije uvjerljivo ukazuju da je esomeprazol obećavajući lijek za GERB, kako u njegovim najtežim oblicima (erozivni ezofagitis), tako i kod neerozivne refluksne bolesti.

Prokinetika.

Predstavnici ove grupe lekovitih supstanci imaju antirefluksno dejstvo, a takođe pospešuju oslobađanje acetilholina u gastrointestinalnom traktu, stimulišući pokretljivost želuca, tankog creva i jednjaka. Povećavaju tonus LES-a, ubrzavaju evakuaciju iz želuca, pozitivno utiču na klirens jednjaka i smanjuju gastroezofagealni refluks.

Domperidon, koji je antagonist perifernog dopaminskog receptora, obično se koristi kao prokinetik u EC. Domperidon se propisuje 10 mg (1 tableta) 3 puta dnevno 15-20 minuta prije jela.

Kod EK uzrokovanog refluksom duodenalnog sadržaja (prvenstveno žučnih kiselina) u jednjak, što se obično javlja kod kolelitijaze, dobar efekat se postiže uzimanjem netoksične ursode-oksiholne žučne kiseline u dozi od 5 mg/kg dnevno za 6-8 meseci.

Izbor taktike liječenja.

Prilikom odabira liječenja GERB-a u fazi erozivno-ulcerativne RE, treba imati na umu da u ovim slučajevima terapija nije lak zadatak. Zacjeljivanje defekta sluzokože se u prosjeku događa:

• 3-4 sedmice za čir na dvanaestopalačnom crijevu;
• 4-6 sedmica sa čirom na želucu;
• 8-12 sedmica sa erozivnim i ulceroznim lezijama jednjaka.

Trenutno je razvijena fazna shema liječenja ovisno o težini RE. Prema ovoj shemi, preporučuje se početak liječenja punom dozom PPI već u EC stepenu 0 i I, iako je dozvoljena i upotreba H2-blokatora u kombinaciji sa prokineticima (slika 4).

Režim liječenja pacijenata sa teškom EK (II-III stadijum) prikazan je na slici 5. Posebnost ovog režima su duži ciklusi liječenja i imenovanje (ako je potrebno) visokih doza PPI. U nedostatku efekta konzervativnog liječenja kod pacijenata ove kategorije, često je potrebno postaviti pitanje antirefluksne operacije. O svrsishodnosti hirurškog liječenja treba razgovarati iu slučaju RE komplikacija koje nisu podložne terapiji lijekovima.

Operacija.

Cilj operacija koje imaju za cilj eliminaciju refluksa je vraćanje normalne funkcije kardije.

Indikacije za hirurško lečenje: 1) neuspeh konzervativnog lečenja; 2) komplikacije GERB-a (strikture, ponovljena krvarenja); 3) česta aspiraciona pneumonija; 4) PB (zbog opasnosti od maligniteta). Posebno često, indikacije za operaciju se javljaju kada se GERB kombinira s hernijom otvora jednjaka dijafragme.

Glavna vrsta operacije za refluksni ezofagitis je Nissen fundoplikacija. Trenutno se razvijaju i implementiraju metode fundoplikacije koje se izvode putem laparoskopa. Prednosti laparoskopske fundoplikacije su značajno niže stope postoperativnog mortaliteta i brza rehabilitacija pacijenata.

Trenutno se u PB koriste sljedeće endoskopske tehnike za utjecaj na žarišta nepotpune intestinalne metaplazije i teške epitelne displazije:

• lasersko uništavanje, koagulacija argon plazmom;
• multipolarna elektrokoagulacija;
• fotodinamička destrukcija (fotosenzibilizirajući lijekovi se daju 48-72 sata prije zahvata, a zatim se tretiraju laserom);
• endoskopska lokalna resekcija sluznice jednjaka.

Sve gore navedene metode utjecaja na žarišta metaplazije koriste se u pozadini upotrebe IPP-a koji suzbijaju sekreciju i prokinetika koji smanjuju gastroezofagealni refluks.

Prevencija i medicinski pregledi

Zbog raširene pojave GERB-a, koji dovodi do smanjenja kvalitete života, te rizika od komplikacija kod težih oblika RE, prevencija ove bolesti je vrlo hitan zadatak.

Cilj primarne prevencije GERB-a je spriječiti razvoj bolesti. Primarna prevencija uključuje sljedeće preporuke:

• održavanje zdravog načina života (prestanak pušenja i pijenje jakih alkoholnih pića);
• racionalna prehrana (izbjegavajte velike obroke, ne jedite noću, ograničite konzumaciju vrlo začinjene i vruće hrane;
• gubitak težine kod gojaznosti;
• samo prema strogim indikacijama uzimati lekove koji izazivaju refluks (antiholinergici, antispazmodici, sedativi, sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, b-blokatori, prostaglandini, nitrati) i oštećuju sluznicu (nesteroidni antiinflamatorni lekovi).

Rice. 4.
Izbor tretmana za pacijente s endoskopski negativnim ili blagim (0-1) stupnjem refluksnog ezofagitisa

Rice. 5.
Izbor terapije za pacijente sa teškim (II-III) stepenom refluksnog ezofagitisa

Cilj sekundarne prevencije GERB-a je smanjenje učestalosti recidiva i sprečavanje progresije bolesti. Obavezna komponenta sekundarne prevencije je poštovanje gore navedenih preporuka za primarnu prevenciju. Sekundarna prevencija droga u velikoj mjeri ovisi o težini RE.

"Terapija na zahtjev" se koristi za prevenciju egzacerbacija u odsustvu ezofagitisa ili blagog ezofagitisa (RE 0-1 stepen). Svaki napad boli i žgaravice treba prekinuti, jer je to signal patološkog zakiseljavanja jednjaka, što doprinosi progresivnom oštećenju njegove sluzokože. Teški ezofagitis (posebno EC III-IV stepen) zahtijeva dugotrajnu, ponekad trajnu terapiju održavanja PPI ili blokatorima H 2 receptora u kombinaciji sa prokineticima.

Kriterijumi za uspješnu sekundarnu prevenciju smatraju se smanjenjem broja egzacerbacija bolesti, izostankom progresije, smanjenjem težine RE i prevencijom komplikacija.

Bolesnici sa GERB-om u prisustvu endoskopskih znakova RE-a trebaju dispanzersko praćenje uz endoskopsku kontrolu najmanje jednom u 2-3 godine.

Posebnu grupu treba izdvojiti za pacijente sa dijagnozom PB. Endoskopsku kontrolu sa ciljanom biopsijom sluznice jednjaka iz zone vizuelno izmenjenog epitela poželjno je obavljati jednom godišnje (ali najmanje jednom godišnje), ukoliko u prethodnom istraživanju nije bilo displazije. Kada se ovo drugo otkrije, endoskopsku kontrolu treba provoditi češće kako se ne bi propustio trenutak maligniteta. Prisustvo displazije niskog stepena u BE zahtijeva endoskopiju sa biopsijom svakih 6 mjeseci, a teška displazija nakon 3 mjeseca. Kod pacijenata s potvrđenom teškom displazijom, potrebno je razmotriti hirurško liječenje.

LITERATURA
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], O čovjeku 11. Teret bolesti gastroezofagealne refluksne bolesti: utjecaj na produktivnost rada. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti u općoj praksi. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod odraslih. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas P.I. Gastroezofagealna refluksna bolest. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofagealna refluksna bolest i poremećaji motiliteta. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetičke razlike između enantiomera lansoprazola kod pacova. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselektivna farmakokinetika pantoprazola, inhibitora protonske pumpe, kod ekstenzivnih i loših metabolizatora S-mefenitoina. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Stereoselektivni metabolizam CYP enzima ljudske jetre supstituiranog benzimidazola. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetika esomeprazola nakon oralne primjene
i intravenozno davanje pojedinačnih i ponovljenih doza zdravim subjektima. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetika i farmakodinamika esomeprazola, S-izomera omeprazola. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol pruža poboljšanu kontrolu kiseline u odnosu na omeprazol kod pacijenata sa simptomima gastro-ezopagealne refluksne bolesti. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetika (PK) i odnos doza-odgovor esomeprazola (E). Gastroenterology 2000: 118 (suppl. 2): A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol poboljšava zacjeljivanje i rješavanje simptoma u usporedbi s omeprazolom kod pacijenata s refluksnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Djelotvornost i sigurnost esomeprazola u usporedbi s omeprazolom kod pacijenata sa GERB-om s erozivnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Noćna žgaravica je rijetka kod pacijenata s erozivnim ezofagitisom koji se liječe esomeprazolom. Gastroenterologija 2001:120:sažetak 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relativna efikasnost inhibitora želučane protonske pumpe: njihova
kliničke i farmakološke osnove. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazol jednom dnevno tokom 6 mjeseci je efikasna terapija za održavanje izliječenog erozivnog ezofagitisa i za kontrolu simptoma gastroezofagealne refluksne bolesti: randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija djelotvornosti i sigurnosti. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Novi inhibitor protonske pumpe esomeprazol je efikasan kao terapija održavanja kod pacijenata sa GERB-om sa izliječenim erozivnim ezofagitisom: 6-mjesečna, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija o efikasnosti i sigurnosti. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sigurnost i efikasnost dugotrajne terapije esomeprasolom kod pacijenata sa izliječenim erozivnim ezofagitisom. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40mg i 20mg je efikasan u lomg-tenn liječenju pacijenata sa endoskopski negativnim GERB-om: placebom kontrolirano ispitivanje terapije na zahtjev u trajanju od 6 mjeseci. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg održava kontrolu simptoma kod endoskopski negativnog gastro-ezofagealnog refluksa: kontrolirano ispitivanje terapije "na zahtjev" u trajanju od 6 mjeseci. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.