Встречаются сейчас практически у каждого второго взрослого человека. При этом беспокоит периодическая тошнота, расстройство кишечника, тяжесть в животе или нарушение пищеварения. Но не каждый человек по этому поводу обращается к врачу. Такое отношение может привести к серьезным последствиям, потому что любое заболевание легче вылечить на начальной стадии. Поэтому если периодически появляется дискомфорт в животе, необходимо проверить желудок и кишечник. Обследование поможет вовремя обнаружить патологии и предотвратить осложнения.

Когда нужно обратиться к врачу

Только врач может определить, правильно ли функционирует пищеварительная система. Поэтому при нарушении работы органов ЖКТ необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Особенно важно вовремя обследовать детей, так как у них патологии могут быстро прогрессировать, что серьезно отражается на состоянии организма.

• повышенное газообразование, вздутие живота;
• тошнота, периодическая рвота;
• запоры или поносы;
• появление болей в животе или в боку;
• ощущение тяжести после еды;
• частая отрыжка или изжога;
• наличие примесей слизи, крови или непереваренной пищи в кале;
• снижение аппетита.

Рекомендуется также периодически проводить обследование желудочно-кишечного тракта людям с хроническими патологиями органов пищеварения. Это может быть гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, рефлюкс, колит, дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей. Пожилым людям необходима регулярная проверка состояния кишечника, чтобы вовремя выявить наличие опухоли.

Диагностические процедуры

Даже опытный врач не всегда по внешним симптомам может определить причину недомогания. Тем более, не каждый человек может описать, что он чувствует. Поэтому диагностика заболеваний ЖКТ имеет свою последовательность и не обходится без инструментального и лабораторного обследования. Некоторые патологии на начальном этапе не проявляются специфическими симптомами, но постепенно прогрессируют. Поэтому обследование ЖКТ очень важно для своевременного выявления болезней и назначения правильного лечения. Рекомендуется периодически проходить его даже здоровым людям.

Перед постановкой предварительного диагноза и выбора методов обследования врач проводит беседу с пациентом. Необходимо подробно рассказать о своих ощущениях, чем они провоцируются, когда возникают. При этом врача интересуют не только жалобы больного. Специалист обязательно расспросит о привычках, рационе питания, наличии хронических заболеваний. Очень важно также, чем болеют родители и близкие родственники. После этого проводится осмотр больного. Врач делает это с помощью физикальных методов.

К ним относится пальпация, перкуссия и аускультация. На первый взгляд может показаться, что такой внешний осмотр бесполезен для определения состояния внутренних органов. Но для опытного специалиста даже такое обследование является информативным. Сначала проводится осмотр ротовой полости, в которой начинается процесс пищеварения. Важно состояние слизистой, зубов, цвет языка.

Начинается обследование с беседы и общего осмотра пациента

Потом врач ощупывает живот пациента, определяя, не увеличены ли органы пищеварительной системы, нет ли затвердений, рубцов, увеличенных вен. Пальпация позволяет также определить форму органов, их болезненность и местоположение. Аускультация или прослушивание позволяет услышать, какие звуки издает кишечник во время работы. Перкуссия – это простукивание, которое позволяет уточнить форму, расположение и состояние внутренних органов.

После этого врач определяет, какие еще нужны пациенту методы обследования ЖКТ. Их существует довольно много, но выбирается обычно 2-3 метода. Это могут быть:

• PH-метрия;
• фиброгастродуоденоскопия;
• зондирование;
• рентгенологическое обследование;
• колоноскопия;
• сцинтиграфия;
• КТ или МРТ;
• анализы крови, мочи и кала.

Инструментальные методы обследования позволяют оценить состояние слизистой пищеварительного тракта, секреции желудочного сока, уровень кислотности, моторную функцию. С их помощью можно выявить наличие опухолей, кист, эрозий или язв. Обычно для диагностики заболеваний ЖКТ врач назначает ФГДС и анализы крови. Иногда еще требуется , желчных протоков и поджелудочной железы. Такое полное обследование пищеварительной системы необходимо, когда сложно поставить диагноз.

Если человек сомневается, нормально ли у него работают органы пищеварения и стоит ли ему идти к врачу, можно проверить желудок и кишечник самостоятельно. Для этого нужно выдавить из сырой свеклы половину стакана сока и настоять его пару часов. Потом выпить и наблюдать за опорожнением кишечника. Если оно произойдет быстро и кал будет свекольного цвета, значит, желудок и кишечник работают нормально. Если же окрасится моча, а стула не будет долго – стоит обратиться к врачу.

Гастроскопия

Для обследования состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего применяется эндоскопическое обследование или фиброгастродуоденоскопия. Это самый точный метод для выявления заболеваний ЖКТ на начальном этапе. Гастроскопия представляет собой зондирование. Пациент глотает специальную гибкую трубку с камерой на конце. Врач с ее помощью может детально рассмотреть состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Зондирование позволяет вовремя диагностировать язвенную болезнь, воспаление слизистой, взять на анализ желудочный сок для определения его кислотности.

Эндоскопическое обследование может причинять дискомфорт пациенту, хотя современные приспособления для этого делают процедуру максимально комфортной. Но многие больные отказываются от него из-за страха боли или рвотных позывов. В этом случае, а также для обследования тонкого кишечника, может быть назначено капсульное зондирование. Это современный малоинвазивный метод диагностики. Пациенту предлагают проглотить специальную капсулу с видеокамерой. По мере продвижения ее по пищеварительному тракту, она будет передавать изображение на монитор. Потом капсула выходит естественным путем.

Гастроскопия – это самый информативный метод обследования верхних отделов пищеварительного тракта

Рентген

Рентгенодиагностика является самым доступным и дешевым методом обследования. Он позволяет оценить толщину стенок органов, их форму и размеры, увидеть наличие язв, эрозий и новообразований.

Одной из разновидностей рентгенологического обследования органов ЖКТ является ирригоскопия. Так называется обследование с применением контрастных веществ. При обследовании желудка пациенту дают выпить капсулу с барием, а для снимка кишечника это вещество вводится через задний проход. Барий является непрозрачным для рентгеновских лучей, что позволяет получить более точный снимок.

УЗИ

Современные аппараты для ультразвуковой диагностики позволяют четко увидеть размер, расположение и форму внутренних органов, наличие инородных тел и опухолей. Обычно именно с УЗИ начинается диагностика при обращении пациента к врачу с жалобами на дискомфорт в животе. Использоваться этот метод может с профилактическими целями, для своевременного выявления опухолей, снижения моторики кишечника, сужения просвета кишок, нарушения работы сфинктеров.

Применяют ультразвуковое исследование ЖКТ также для подтверждения диагноза и для контроля правильности лечения. Это необходимо при гастрите, гастродуодените, колите, синдроме раздраженного кишечника, наличии полипов или кист, желчнокаменной болезни, панкреатите. Информативно УЗИ для обследования кишечника. Перед процедурой необходима определенная подготовка. А перед самим сканированием в кишечник вводится жидкость. Так можно выявить наличие полипов, опухолей, сужения просвета кишок.

Томография

При возникновении трудностей в диагностике может быть назначена компьютерная томография. Она позволяет получить информацию о форме и размере органов пищеварения, состоянии костей и мышц, толщине брюшной стенки, наличии инородных тел. КТ более информативна, чем рентген, но лучевая нагрузка от такого обследования меньше.

Более точную информацию о состоянии органов ЖКТ можно получить с помощью МРТ. Так можно обследовать желудок, кишечник, печень, поджелудочную железу, желчный пузырь и протоки. Снимок, полученный с помощью МРТ, позволяет оценить состояние кровеносных сосудов и лимфатических узлов, наличие камней, кист, полипов или опухолей, структуру тканей органов.

Обследование кишечника

Из-за особенностей строения и расположения этого органа обследовать его сложно. Состояние двенадцатиперстной кишки можно определить при эндоскопии через пищевод. Но дальше зонд не проникает. Прямая кишка просматривается при колоноскопии. А вот тонкую кишку обследовать сложнее. Чтобы выявить ее патологии необходимо комплексное обследование с применением нескольких методов.

Чаще всего применяется колоноскопия – исследование прямой кишки с помощью зонда. Он вводится через анальное отверстие. С помощью специальной камеры на его конце можно рассмотреть состояние стенок кишки, наличие опухолей или застоя каловых масс. Во время процедуры можно взять образец слизистой для анализа или даже удалить небольшие полипы. А ретроманоскопия позволяет оценить также состояние толстого кишечника. При этом специальный зонд продвигается на расстояние более 30 см. Такое обследование рекомендуется обязательно пройти каждому человеку после 50 лет. Это позволяет обнаружить рак на начальной стадии.

Анализы

Любые методы исследования требуют определенной подготовки, без которой результат может быть искажен. Обычно рекомендуется готовиться к диагностике за 3-5 дней до процедуры. Существуют конкретные рекомендации для каждого метода, о них пациента должен предупредить врач. Но есть и общие рекомендации, которые связаны со спецификой расположения и функционирования органов пищеварения.

• Обязательно за несколько дней до обследования нужно соблюдать диету. Чтобы предотвратить газообразование, рекомендуется отказаться от бобовых, черного хлеба, большого количества клетчатки, тяжелой пищи. Примерно за 10-12 часов до процедуры есть совсем нельзя, иногда запрещено даже пить воду.
• Желательно исключить прием алкоголя и не курить, особенно за 12 часов до обследования.
• Иногда рекомендуется принимать определенные лекарства, которые помогут очистить ЖКТ, улучшить пищеварение. Это энтеросорбенты, ферменты, препараты против тошноты и метеоризма.
• При обследовании кишечника нужно несколько дней принимать слабительные или делать клизму, чтобы очистить его.
• Перед проведением зондирования можно принять обезболивающий препарат или спазмолитик. Некоторым рекомендуется также прием успокоительного.

Противопоказания

Чтобы проверить желудочно-кишечный тракт, сначала необходимо посетить врача. Он поможет определиться с тем, какие методы лучше использовать. Ведь не все из них одинаково информативны, кроме того, некоторые имеют противопоказания.

Не проводят инструментальное обследование, если у пациента инфекция, повышение температуры, острое воспаление. Противопоказано оно также при наличии болезней сердца или легких, нарушении свертываемости крови, аллергии на некоторые препараты.

Регулярное обследование желудочно-кишечного тракта поможет выявить различные патологии на начальном этапе. Благодаря этому их легче будет вылечить без осложнений.

Для цитирования: Лоранская И.Д., Лаврентьева О.А. Функциональный анализ микробиоценоза желудочно– кишечного тракта // РМЖ. 2011. №17. С. 1057

История изучения состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) началась в 1681 г., когда голландский исследователь Антони Ван Левенгук впервые сообщил о своих наблюдениях относительно бактерий и других микроорганизмов, обнаруженных в человеческих фекалиях, и выдвинул гипотезу о совместном существовании различных видов бактерий в желудочно-кишечном тракте. В 1850 году Луи Пастер развил концепцию о функциональной роли бактерий в ферментационном процессе. Немец-кий врач Роберт Кох продолжил исследования в данном направлении и создал методику выделения чистых культур, позволяющую идентифицировать специфичные бактериальные штаммы, что необходимо для разграничения болезнетворных и полезных микроорганизмов. В 1886 г. один из основоположников учения о кишечных инфекциях F. Esherich впервые описал кишечную палочку (Bacterium coli communae). Илья Ильич Мечников в 1888 году, работая в Институте Луи Пастера, утверждал, что в кишечнике человека обитает комплекс микроорганизмов, которые оказывают на организм «аутоинтоксикационный эффект», полагая, что введение в ЖКТ «здравословных» бактерий способно модифицировать действие кишечной микрофлоры и противодействовать интоксикации. Практическим воплощением идей Меч-ни-кова стало применение ацидофильных лактобацилл с терапевтическими целями, начатое в США в 1920-1922 годах. Отечественные исследователи приступили к изу-чению этого вопроса только в 50-х годах XX века. В 1955 г. Перетц Л.Г. показал, что кишечная палочка здоровых людей является одним из основных представителей нормальной микрофлоры и играет положительную роль благодаря сильным антагонистическим свойствам по отношению к патогенным микробам. Начатые более 300 лет назад исследования состава кишечного микробиоценоза, его нормальной и патологической физиологии и разработка способов положительного влияния на кишечную микрофлору продолжаются и в настоящее время.

Основными биотопами являются: желудочно-кишечный тракт (ротовая полость, желудок, тонкая кишка, толстая кишка), кожа, дыхательные пути, урогенитальная система.
Микрофлора ЖКТ является наиболее представительной, ее масса у взрослого человека составляет более 2,5 кг, численность - 1014. Ранее считалось, что в состав микробиоценоза ЖКТ входят 17 семейств, 45 родов, более 500 видов микроорганизмов. С учетом новых данных, полученных при исследовании микрофлоры различных биотопов ЖКТ с помощью молекулярно-генетических методов и метода газожидкостной хромато-масс-спектрометрии общий геном бактерий ЖКТ насчитывает 400 тыс. генов, что в 12 раз превышает размер генома человека. Подвергнута анализу на гомологию секвенированных генов 16S pРНК пристеночная (мукозная) микрофлора 400 различных отделов ЖКТ, полученная при эндоскопическом исследовании различных отделов кишечника добровольцев. В результате исследования показано, что пристеночная и просветная микрофлора включает 395 филогенетически обособленных групп микроорганизмов, из которых 244 являются абсолютно новыми. При этом 80% новых таксонов, выявленных при молекулярно-генетическом исследовании, относятся к некультивируемым микроорганизмам. Большинство из предполагаемых новых филотипов микроорганизмов являются представителями родов Firmicutes и Bactero-ides. Общее количество видов приближается к 1500 и требует дальнейшего уточнения.
ЖКТ через систему сфинктеров сообщается с внешней средой окружающего нас мира и одновременно через кишечную стенку - с внутренней средой организма. Благодаря этой особенности в полости ЖКТ создалась собственная среда, которую можно разделить на две отдельные ниши: химус и слизистая оболочка. Пище-варительная система человека взаимодействует с различными бактериями, которые можно обозначить, как «эндотрофную микрофлору кишечного биотопа человека». Эндотрофная микрофлора человека делится на три основные группы. К первой группе относят полезную для человека эубиотическую индигенную или эубиотическую транзиторную микрофлору; ко второй - нейтральные микроорганизмы, постоянно или периодически высевающиеся из кишечника, но не влияющие на жизнедеятельность человека; к третьей - патогенные или потенциально патогенные бактерии («агрессивные популяции»). В микроэкологическом плане желудочно-кишечный биотоп может быть разделен на ярусы (ротовая полость, желудок, отделы кишечника) и микробиотопы (полостной, пристеночный и эпителиальный). Способность к аппликации в пристеночном микробиотопе, т.е. гистадгезивность (свойство фиксироваться и колонизировать ткани) определяют суть транзиторности или индигенности бактерий. Эти признаки, а также принадлежность к эубиотической или агрессивной группе являются основными критериями, характеризующими взаимодействующий с ЖКТ микроорганизм. Эуби-о-тические бактерии участвуют в создании колонизационной резистентности организма, что является уникальным механизмом системы противоинфекционных барьеров. Полостной микробиотоп на протяжении ЖКТ неоднороден, его свойства определяются составом и качеством содержимого того или иного яруса. Ярусы имеют свои анатомические и функциональные особенности, поэтому их содержимое различается по составу веществ, консистенции, рН, скорости перемещения и другим свойствам. Эти свойства определяют качественный и количественный состав адаптированных к ним полостных микробных популяций. Пристеночный микробиотоп является важнейшей структурой, огра-ни-чивающей внутреннюю среду организма от внешней. Он представлен слизистыми наложениями (слизистый гель, муциновый гель), гликокаликсом, расположенным над апикальной мембраной энтероцитов и поверхностью самой апикальной мембраны. Пристеночный микробиотоп представляет наибольший интерес с позиции бактериологии, так как именно в нем возникает полезное или вредное для человека взаимодействие с бактериями - то, что мы называем симбиозом. На сегодняшний день известно, что микрофлора слизистой оболочки кишечника существенно отличается от микрофлоры просвета кишечника и каловых масс. Хотя у каждого взрослого человека кишечник населяет определенная комбинация преобладающих видов бактерий, состав микрофлоры может меняться в зависимости от образа жизни, питания и возраста. Сравни-тельное исследование микрофлоры у взрослых лиц, состоящих в генетическом родстве той или иной степени, выявило, что на состав кишечной микрофлоры генетические факторы влияют больше, чем питание.
Рассмотрим композиции нормальной микрофлоры разных отделов ЖКТ. Ротовая полость и глотка осуществляют предварительную механическую и химическую обработку пищи и дают оценку бактериологической опасности относительно проникающих внутрь человеческого организма бактерий. Слюна является первой пищеварительной жидкостью, обрабатывающей пищевые вещества и воздействующей на проникающую микрофлору. Общее содержание бактерий в слюне вариабельно и в среднем составляет 108 МК/мл. В состав нормальной микрофлоры ротовой полости входят стрептококки, стафилококки, лактобациллы, коринебактерии, большое количество анаэробов. Всего микрофлора рта насчитывает более 200 видов микроорганизмов. На поверхности слизистой в зависимости от применяемых индивидуумом гигиенических средств обнаруживается около 103-105 МК/мм2. Колонизационную резистентность рта осуществляют преимущественно стрептококки (S. salivarus, S. mitis, S. mutans, S. sangius, S. viridans), а также представители кожного и кишечного биотопов. При этом S. salivarus, S. sangius, S. viridans хорошо прилипают к слизистой оболочке и зубному налету. Эти альфа-гемолитические стрептококки, обладающие высокой степенью гистадгезии, сдерживают колонизацию рта грибами рода Сandida и стафилококками. Микрофлора, транзиторно проходящая через пищевод, нестабильна, гистадгезивности к его стенкам не проявляет и характеризуется обилием временно находящихся видов, попадающих из полости рта и глотки. В желудке создаются относительно неблагоприятные условия для бактерий, обусловленные повышенной кислотностью, воздействием протеолитических ферментов, быстрой моторно-эвакуаторной функцией желудка и другими факторами, лимитирующих их рост и размножение. Здесь микроорганизмы содержатся в количестве, не превышающем 102-104 в 1 мл содержимого. Эубиотики в желудке осваивают в основном полостной биотоп, пристеночный микробиотоп для них менее доступен. Основными микроорганизмами, активными в желудочной среде, являются кислотоустойчивые представители рода Lactobacillus, обладающие или не обладающие гистадгезивным отношением к муцину, некоторые виды почвенных бактерий и бифидобактерии. Лактоба-цил-лы, несмотря на короткое время пребывания в желудке, способны, кроме антибиотического действия в полости желудка, временно колонизировать пристеночный микробиотоп. В результате совместного действия защитных компонентов основная масса попавших в желудок микроорганизмов погибает. Однако при нарушении работы слизистого и иммунобиологического компонентов некоторые бактерии находят в желудке свой биотоп. Так, за счет факторов патогенности в желудочной полости закрепляется популяция Helico-bacter pylori.
К основным функциям тонкой кишки относят полостной и пристеночный гидролиз пищи, всасывание, секрецию, а также барьерно-защитную. В последней, кроме химических, ферментативных и механических факторов, значительную роль играет индигенная микрофлора тонкой кишки. Она принимает активное участие в полостном и пристеночном гидролизе, а также в процессах всасывания пищевых веществ. Тонкая кишка является одним из важнейших звеньев, обеспечивающих длительное сохранение эубиотической пристеночной микрофлоры. Существует разница в заселении эубиотической микрофлорой полостного и пристеночного микробиотопов, а также заселении ярусов по длине кишки. Полостной микробиотоп подвержен колебаниям по составу и концентрации микробных популяций, пристеночный микробиотоп имеет сравнительно стабильный гомеостаз. В толще слизистых наложений сохраняются популяции, обладающие гистадгезивными свойствами к муцину. Проксимальный отдел тонкой кишки в норме содержит относительно небольшое количество грамположительной флоры, состоящей главным образом из лактобацилл, стрептококков и грибов. Концентрация микроорганизмов составляет 102-104 на 1 мл кишечного содержимого. По мере приближения к дистальным отделам тонкой кишки общее количество бактерий возрастает до 108 на 1 мл содержимого, одновременно появляются дополнительные виды, включающие энтеробактерии, бактероиды, бифидобактерии.
Основными функциями толстой кишки являются резервирование и эвакуация химуса, остаточное переваривание пищи, выделение и всасывание воды, всасывание некоторых метаболитов, остаточного питательного субстрата, электролитов и газов, формирование и детоксикация каловых масс, регуляция их выделения, поддержание барьерно-защитных механизмов. Все перечисленные функции выполняются с участием кишечных эубиотических микроорганизмов. Количество микроорганизмов толстой кишки составляет 1010-1012 КоЕ на 1 мл содержимого. На бактерии приходится до 60% каловых масс. На протяжении всей жизни у здорового человека преобладают анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии, бактероиды, лактобациллы, фузобактерии, эубактерии, вейллонеллы, пептострептококки, клостридии. От 5 до 10% микрофлоры толстой кишки составляют аэробные микроорганизмы: эшерихии, энтерококки, стафилококки, различные виды условно-патогенных энтеробактерий (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинетобактер), дрожжеподобные грибы рода Сandida и др. Анализируя видовой состав микробиоты толстой кишки, необходимо подчеркнуть, что в ее состав, помимо указанных анаэробных и аэробных микроорганизмов, входят представители непатогенных простейших родов и около 10 кишечных вирусов. Два различающихся по анатомо-физиологическим и экологическим характеристикам биотопа - тонкую и толстую кишку отделяет эффективно функционирующий барьер: баугиневая заслонка, которая открывается и закрывается, пропуская содержимое кишечника только в одном направлении, и удерживает обсемененность кишечной трубки в количествах, необходимых здоровому организму. Таким образом, хотя содержание бактерий во рту может быть достаточно высоким - до 106 КоЕ/мл, оно снижается до 0-10 КоЕ/мл в желудке, поднявшись на 101-103 в тощей кишке и 105-106 в дистальных отделах подвздошной кишки, с последующим резким возрастанием количества микробиоты в толстой кишке, достигая уровня 1012 КоЕ/мл в дистальных ее отделах. По мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН среды, в связи с чем появляется «этажность» расселения различных видов бактерий по вертикали: выше всего располагаются аэробы, ниже факультативные анаэробы и еще ниже - строгие анаэробы.
Доказано, что микрофлора может влиять на сенсомоторную функцию кишечника в трех направлениях:
1) через конечные продукты бактериального брожения и метаболизма,
2) нейроэндокринные факторы
3) иммунные медиаторы.
Бактериальные пептиды стимулируют энтеральную нервную систему и афферентную иннервацию, а эндотоксины (липополисахариды) могут воздействовать на кишечную моторику. Продукты метаболизма сахаролитических бактерий - короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), такие как бутират, ацетат, пропионат, играют важную роль в поддержании нормальной функции кишечника и могут участвовать в патогенезе желудоч-но-кишечных заболеваний. КЖК являются важными источниками энергии, необходимыми для колоноцитов. Поддержание анаэробных условий в толстой кишке также осуществляется с помощью микробных метаболитов.
КЖК оказывают влияние на выработку серотонина, мотилина и соматостатина, содержащихся в энтероэндокринных клетках толстой кишки и подвздошной кишки; они являются ключевыми медиаторами кишечной моторики. Микрофлора имеет важное значение в нормальном развитии кишечной иммунной системы и лимфоидной ткани. Значение иммунной системы в регуляции сенсомоторной функции кишки также нельзя недооценивать.
Существуют гистохимические, морфологические, молекулярно-генетические методы исследования микроорганизмов, нагрузочные пробы.
Наиболее распространенным методом является бактериологическое исследование кала. Как правило, количество определяемых показателей колеблется от 14 до 25. Достоинством метода является точная верификация патогенных бактерий. К недостаткам метода относится возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов из-за неоднородности выделения микроорганизмов из разных отделов испражнений, трудности культивирования анаэробных микроорганизмов. Кроме того, определяется полостная и транзитная флора, которая доминирует в фекальной флоре, при этом пристеночная флора не оценивается.
Альтернативу бактериологическим исследованиям могут составить хроматографические методы дифференциации микроорганизмов - газожидкостная, ионнообменная и, в частности, газожидкостная хроматография (ГЖХ) в сочетании с масс-спектрометрией (МС) - ГЖХ-МС. Метод ГЖХ-МС основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания, или атаки компонентов иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в разных биологических средах.
Разработан и внедряется в практику метод ГЖХ-анализа, основанный на определении КЖК, являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов. На основании полученных данных создан метаболический паспорт при эубиозе кишечника. Метод позволяет достаточно быстро и достаточно точно оценить состояние индигенной микрофлоры.
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) предполагает аномальный рост (более 105 КОЕ/мл) эндогенных бактерий в тонкой кишке, сходных с теми, что в норме находятся в толстой кишке. Для диагностики СИБР применяют прямые и косвенные методы. Прямой заключается в посеве дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда. К косвенному методу можно отнести исследование выделяемого водорода - дыхательный тест. Обоснованием для создания водородного дыхательного теста стал факт того, что в процессе метаболизма углеводов микрофлорой толстой кишки образуется большое количество газов, в том числе водорода. Водородный тест может применяться для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Однако в последнее время появилось мнение, что дыхательный водородный тест позволяет определить лишь ороцекальный транзит бактерий.
В настоящее время широкое распространение получил способ определения видов микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР разработал еще в 1983 году Кэри Мюллис, за что в 1993 г. он был удостоен Нобелевской премии в области химии. В основу метода ПЦР положено многократное копирование (амплификация) искомого фрагмента ДНК с помощью фермента ДНК-полимеразы. По сравнению с традиционными методами диагностики ПЦР отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Он позволяет использовать для диагностики образцы с менее жесткими требованиями к жизнеспособности исследуемых микроорганизмов, чем для исследования микробиологическими методами. Сегодня существует более совершенный, чем «классический», метод ПЦР - с детекцией результатов в режиме реального времени. Этот метод основан на автоматическом измерении уровня флуоресцентного сигнала, увеличивающегося с каждым циклом при положительной реакции ПЦР, что позволяет проводить количественную оценку ДНК исследуемого микроорганизма в биологическом образце.
Эволюция человека и животных проходила при постоянном контакте с миром микробов, в результате чего сформировались тесные взаимоотношения между макро- и микроорганизмами. Влияние микрофлоры ЖКТ на поддержание здоровья человека, его биохимического, метаболического и иммунного равновесия несомненно и доказано большим количеством экспериментальных работ и клинических наблюдений. Ее роль в генезе многих заболеваний продолжают активно изучать (атеросклероз, ожирение, синдром раздраженного кишечника, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, колоректальный рак и др.). Поэтому проблема коррекции нарушений микрофлоры, по сути, является проблемой сохранения здоровья человека, формирования здорового образа жизни.
Необходимо помнить, что дисбиотические нарушения всегда вторичны. Поэтому устранение причин, лечение основного заболевания, на фоне которого развиваются нарушения микробиоценоза кишечника, является одним из ведущих принципов его коррекции. Наряду с воздействием на основное заболевание и повышением резистентности организма при коррекции дисбиотических нарушений показано: нормализация моторной функции кишечника, применение энтеросорбентов, назначение антибактериальных препаратов, пре- и пробиотиков, синбиотиков.
Указанными свойствами обладает используемый в современной клинической практике Бактистатин® - комплексный препарат природного происхождения, инновационный энтеросорбент с пробиотическим действием.
Препарат Бактистатин® состоит из трех компонентов, взаимно усиливающих действие друг друга. Основой препарата является стери-ли-зо-ванная культуральная жидкость природного микроба Bacillus Subtilis с высокими меди-ко-биологическими свойствами, содержащая пробиотические вещества (лизоцим, бактериоцины, каталазы), ферменты и аминокислоты. Бактери-цидное и бактериостатическое влияние на патогенные и условно патогенные микробы обусловлено содержанием пробиотических веществ, синтезируемых в процессе вегетативного роста бактерий B. Subtilis штамма и концентрированием их в культуральной жидкости за время ферментации. Таким образом, пробиотические соединения в составе Бактиста-тина® обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры кишечника, повышают неспецифическую резистентность организма.
Второй компонент - цеолит, природный сорбент, обладающий ионнообменными свойствами. Цеолит способен проявлять сорбционные свойства преимущественно по отношению к соединениям с низкой молекулярной массой (метан, сероводород, аммиак и другие токсические вещества), не вступая в прямое взаимодействие с витаминами, аминокислотами, белками, оставляя их в желудочно-кишечном тракте. Ионы, содержащиеся в организме, могут включаться в кристаллическую структуру минерала, и, наоборот, из минерала организм получает те неорганические элементы, в которых испытывает потребность. Происходит так называемый селективный ионообмен. Цеолиты способствуют нормализации жирового, белкового, углеводного обмена; повышению иммунитета; повышают устойчивость к стрессу; улучшают репродуктивную функцию, функции печеночных клеток; нормализует перистальтику кишечника, ускоряя продвижение содержимого кишечника по пищеварительному тракту.
Также в состав Бактистатина® входит гидролизат соевой муки, который является естественным источником полноценного белка аминокислот, олигосахаридов, обеспечивает максимально благоприятные условия для бесконкурентного роста нормальной флоры и восстановления микробного пейзажа организма.
Бактистатин® особо эффективен для нормализации микрофлоры кишечника при острых и хронических заболеваниях ЖКТ с явлениями дисбактериоза, при дисбактериозах, возникающих при синдроме раздраженной кишки, в результате антибиотикотерапии, после перенесенных кишечных инфекций.

Литература
1. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. - Санкт-Петербург: Питер. - 2000. - С.17
2. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. - М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». - 2007. - С.8-35
3. Григорьев А.В. Желудочно-кишечный тракт как среда обитания бактерий// Раздел 1. - М.: Издательство: ЗАО «СИЛМА». - 2004.- С.5-7, С.16-32
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Костадинова В.Н. и др. Пребиотики и пробиотики при нарушениях кишечного микробиоценоза у детей. - М.: ИД «Медпрактика-М». - 2004. - С.8-9
5. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. - Санкт-Петербург: СпецЛит. - 2006. - С.110-113
6. Урсова Н.И. Современные технологии в коррекции дисбактериозов у детей. - Учебное пособие. - Москва. - 2003. - С.4-6.
7. Eckburg P.B., Bik E.M., Bernstein C.N. et al. Diversity of the human intestinal microbial flora. // Science. 2005. - 308.- Р.1635-1638.
8. Ghoshal U.C., Park H., Gwee K.-A. Bugs and Irritable Bowel Syndrome: The Good, the Bad and Ugly. // J Gastroenterology, Hepatology. - 2010. - 25 (2). - P.244-251.
9. O’Hara А.М., Shanahan F. Обзор. Кишечная микрофлора: анализ терапевтического потенциала. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. - 2008.- Том1, №4: 236-247.
10. Spiller R.С. Review Article: Probiotics and Prebiotics in Irritable Bowel Syndrome // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2008; 28(4):385-396.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Омская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

С.С. Бунова, Л.Б. Рыбкина, Е.В. Усачева

Учебное пособие для студентов

УДК 616.34-07(075.8)
ББК 54.13-4я73

В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.

Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.

Предисловие
Список сокращений

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики

4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)

Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы

Предисловие

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.

В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.

Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина , исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.

В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.

Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.

Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.

Список сокращений

БАК	– биохимический анализ крови
БДС	– большой дуоденальный сосочек
ДПК	– двенадцатиперстная кишка
ЖВП	– желчевыводящие пути
ЖКБ	– желчнокаменная болезнь
ЖКТ	– желудочно-кишечный тракт
ИФА	– иммуноферментный анализ
КТ	– компьютерная томография
МСКТ	– мультиспиральная компьютерная томография
OAK	– общий анализ крови
ОАМ	– общий анализ мочи
ОБП	– органы брюшной полости
п/з	– поле зрения
ПЦР	– полимеразная цепная реакция
сож	– слизистая оболочка желудка
соэ	– скорость оседания эритроцитов
Tf	– трансферрин в кале
УЗИ	– ультразвуковое исследование
ФЭГДС	- фиброэзофагогастродуоденоскопия
HP	– Helicobacter pylori
Hb	– гемоглобин в кале
НС1	– соляная кислота

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях

1. Скрининговые методы исследования

1.1. Общий анализ крови

1.2. Общий анализ мочи

1.3. Биохимический анализ крови

1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших:

2. Специальные методы исследования

2.1. Методы исследования кала

2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма)

Показатели копрограммы	Показатели копрограммы в норме	Изменения показателей копрограммы при заболеваниях ЖКТ
Макроскопическое исследование
Количество кала	100-200 г в сутки. При преобладании в рационе белковой пиши количество кала уменьшается, растительной - увеличивается. При вегетарианской диете количество кала может достигать 400-500 г.	- Выделение каловых масс в большом объеме (более 300 г в сутки - полифекалия) характерно для диареи. - Малый объем каловых масс (менее 100 г в сутки) характерен для запоров.
Консистенция кала	Умеренно плотная (плотноватая)	- Плотная консистенция – при постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды - Жидкая или кашицеобразная консистенция кала – при усилении перистальтики (из-за недостаточного всасывания воды) или при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи - Мазевидная консистенция - в присутствии большого количества нейтрального жира (например, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью) - Пенистая консистенция - при усиленных процессах брожения в толстой кишке и образовании большого количества углекислого газа
Форма каловых масс	Цилиндрическая	- Форма кала в виде «крупных комков» - при длительном пребывании кала в толстой кишке (гипомоторная дисфункция толстой кишки у людей с малоподвижным образом жизни или не употребляющих грубой пиши, а также при раке толстой кишки, дивертикулярной болезни) - Форма в виде мелких комков - "овечий кал" указывает на спастическое состояние кишечника, при голодании, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлекторного характера после аппендэктомии, при геморрое, трещине заднего прохода - Лентообразная форма или форма "карандаша" - при заболеваниях, сопровождающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом прямой кишки, при опухолях прямой кишки - Неоформленный кал - синдром мальдигестии и мальабсорбции Бристольская шкала форм кала (рис. 1) - медицинская классификация форм человеческого кала, разработанная Мейерсом Хейтоном в Бристольском университете, опубликованная в 1997 году. Тип 1 и 2 характеризуют запор Тип 3 и 4 - нормальный стул Тип 5, 6 и 7 - диарея
Запах	Каловый (обычный)	- Длительная задержка каловых масс в толстой кишке (запоры) приводит к всасыванию ароматических веществ и запах почти полностью исчезает - При бродильных процессах запах кала кислый за счет летучих жирных кислот (масляной, уксусной, валериановой) - Усиленные процессы гниения (гнилостная диспепсия, распад опухоли кишечника) вызывают появление зловонного запаха в результате образования сероводорода и метилмеркаптана
Цвет	Коричневый (при употреблении молочной пищи - желтовато-коричневый цвет, мясной - темно-коричневый). Прием растительной пищи и некоторых лекарств может менять цвет кала (свекла - красноватый; черника, черная смородина, ежевика, кофе, какао - темно-коричневый; висмут, железо окрашивают кал в черный цвет)	- При обтурации желчевыводящих путей (камень, опухоль, спазм или стеноз сфинктера Одди) или при печеночной недостаточности (острый гепатит, цирроз печени), ведущих к нарушению выделения билирубина, прекращается или снижается поступление желчи в кишечник, что приводит к обесцвечиванию кала, он становится серовато-белым, глинистым (ахоличный кал) - При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - серый, так как стеркобилиноген не окисляется до стеркобилина - Кровотечение из желудка, пищевода и тонкой кишки сопровождается появлением кала черного цвета - «дегтеобразный» (Мелена) - При кровотечении из дистальных отделов толстой и прямой кишки (опухоль, язвы, геморрой) в зависимости от степени кровотечения кал имеет более или менее выраженный красный цвет - При холере кишечное отделяемое представляет воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и кусочками слизистой оболочки толстой кишки («рисовый отвар») - Дизентерия сопровождается выделением слизи, гноя и алой крови - Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового или красного цвета
Слизь	Отсутствует (или в скудном количестве)	- При поражении дистального отдела толстой кишки (особенно прямой кишки) слизь бывает в виде комков, тяжей, лент или стекловидной массы - При энтеритах слизь мягкая, тягучая, смешиваясь с калом, придает ему желеобразный вид - Слизь, покрывающая оформленный кал снаружи в виде тонких комочков, встречается при запорах и при воспалении толстого отдела кишечника
Кровь	Отсутствует	- При кровотечении из дистальных отделов толстой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале - Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли) - Измененная кровь из верхнего отдела пищеварительной системы (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет («дегтеобразный» кал, мелена) - Кровь в кале можно обнаружить при инфекционных заболеваниях (дизентерия), язвенном колите, болезни Крона, распадающихся опухолях толстой кишки в виде прожилок, сгустков вплоть до профузного кровотечения
Гной	Отсутствует	- Гной на поверхности кала определяется при выраженном воспалении и изъязвлении слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, дизентерия, распад опухоли кишечника, туберкулез кишечника) часто вместе с кровью и слизью - Гной в большом количестве без примеси слизи наблюдается при вскрытии параинтестинальных абсцессов
Остатки непереваренной пищи (лиенторея)	Отсутствуют	Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением остатков непереваренной пищи
Химическое исследование
Реакция	Нейтральная, реже слабощелочная или слабокислая	- Кислая реакция (рН 5,0-6,5) отмечается при активизации йодофильной флоры, образующей углекислый газ и органические кислоты (бродильная диспепсия) - Щелочная реакция (рН 8,0-10,0) имеет место при усиленных процессах гниения белков в толстой кишке, активации гнилостной флоры, образующей аммиак (гнилостная диспепсия)
Реакция на кровь (реакция Грегерсена)	Отрицательная	Положительная реакция на кровь указывает на кровотечение в любом участке ЖКТ (кровотечение из десен, разрыв варикозных вен пищевода, эрозивные и язвенные поражения ЖКТ, опухоли любого отдела ЖКТ в стадии распада)
Реакция на стеркобилин	Положительная	- Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (реакция на стеркобилин отрицательная) указывает на обтурацию общего желчного протока камнем, сдавление его опухолью, стриктуры, стенозы холедоха или резкое снижение функции печени (например, при остром вирусном гепатите) - Увеличение количества стеркобилина в кале возникает при массивном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха) или усиленном желчеотделении
Реакция на билирубин	Отрицательная, т.к. жизнедеятельность нормальной бактериальной флоры толстой кишки обеспечивает процесс восстановления билирубина в стеркобилиноген, а затем в стеркобилин	Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Билирубин может появляться при быстрой эвакуации пищи (резкое усиление перистальтики кишечника), тяжелом дисбактериозе (синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке) после приема антибактериальных препаратов
Реакция Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок)	Отрицательная	Реакция Вишнякова-Трибуле используется для выявления скрытого воспалительного процесса. Обнаружение растворимого белка в кале свидетельствует о воспалении слизистой оболочки кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна: С исчерченностью (неизменные, непереваренные) - без исчерченности (измененные, переваренные)	Отсутствуют Отсутствуют (или единичные в поле зрения)	Большое количество измененных и неизменных мышечных волокон в кале (к реаторея ) указывает на нарушение протеолиза (переваривания белков): - при состояниях, сопровождающихся ахлоргидрией (отсутствие НСl свобод. в желудочном соке) и ахилией (полное отсутствие секреции HCl, пепсина и других компонентов желудочного сока): атрофический пангастрит, состояние после резекции желудка - при ускоренной эвакуации пищевого химуса из кишечника - при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы - при гнилостной диспепсии
Соединительная ткань (остатки непереваренных сосудов, связок, фасции, хрящи)	Отсутствует	Присутствие в кале соединительной ткани указывает на недостаточность протеолитических ферментов желудка и наблюдается при гипо- и ахлоргидрии, ахилии
Жир нейтральный Жирные кислоты Соли жирных кислот (мыла)	Отсутствуют или скудное количество солей жирных кислот	Нарушение переваривания жиров и появление в кале большого количества нейтрального жира, жирных кислот и мыл называется Стеаторея . - при снижении активности липазы (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, механическое препятствие для оттока панкреатического сока) стеаторея представлена нейтральным жиром. - при нарушении поступления желчи в ДПК (нарушение процесса эмульгирования жира в тонкой кишке) и при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке в кале обнаруживаются жирные кислоты или соли жирных кислот (мыла)
Растительная клетчатка (перевариемая) содержится в мякоти овощей, фруктов, бобовых и зерновых культурах. Непереваримая клетчатка (кожица фруктов и овощей, волоски растений, эпидермис зерновых злаков) диагностического значения не имеет, так как в пищеварительной системе человека нет ферментов ее расщепляющих	Единичные клетки в п/з	В большом количестве встречается при быстрой эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрии, ахилии, при синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке (выраженном снижении нормальной микрофлоры и увеличении патогенной микрофлоры в толстой кишке)
Крахмал	Отсутствует (или единичные крахмальные клетки)	Наличие большого количества крахмала в кале называется амилореей и наблюдается чаще при усиленной перистальтике кишечника, бродильной диспепсии, реже – при внешнесекреторной недостаточности панкреатического пищеварения
Йодофильная микрофлора (клостридии)	Единичная в редких п/з (в норме йодофильная флора обитает в илеоцекалькой области толстой кишки)	При большом количестве углеводов клостридии усиленно размножаются. Большое количество клостридий расценивается как бродильный дисбиоз
Эпителий	Отсутствует или единичные клетки цилиндрического эпителия в п/з	Большое количество цилиндрического эпителия в кале наблюдается при острых и хронических колитах различной этиологии
Лейкоциты	Отсутствуют или единичные нейтрофилы в п/з	Большое количество лейкоцитов (обычно нейтрофилов) наблюдается при острых и хронических энтеритах и колитах различной этиологии, язвенно-некротических поражениях слизистой оболочки кишечника, туберкулезе кишечника, дизентерии
Эритроциты	Отсутствуют	-появление малоизмененных эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки, преимущественно из ее дистальных отделов (изъязвления слизистой оболочки, распадающаяся опухоль прямой и сигмовидной кишки, трещины заднего прохода, геморрой) -при кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки эритроциты разрушаются и не обнаруживаются при микроскопии - большое количество эритроцитов в сочетании с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием характерно для язвенно-некротических поражений слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона с поражением толстой кишки), полипозе и злокачественных новообразованиях толстой кишки
Яйца глистов	Отсутствуют	Яйца аскарид, широкого лентеца и др. указывают на соответствующую глистную инвазию
Патогенные простейшие	Отсутствуют	Цисты дизентерийной амебы, лямблий и др. указывают на соответствующую инвазию простейшими
Дрожжевые клетки	Отсутствуют	Встречаются в кале при лечении антибиотиками и кортикостероидами. Идентификация грибка Candida albicans проводится при посеве на специальные среды (среда Сабуро, Microstix Candida) и указывает на грибковое поражение кишечника
Оксалат кальция (кристаллы щавелекислой извести)	Отсутствует	Попадают в желудочно-кишечную систему с растительной пищей, в норме растворяются НСl желудочного сока с образованием хлорида кальция. Обнаружение кристаллов – признак ахлоргидрии
Кристаллы триппельфосфатов (фосфорнокислая аммиак-магнезия)	Отсутствуют	Образуется в толстой кишке при распаде лецитина, нуклеина и других продуктов гниения белков. Кристаллы триппельфосфатов, обнаруженные в фекалиях (рН 8,5-10,0) сразу после дефекации, свидетельствуют об усиленном гниении в толстой кишке

Копрологические синдромы

Синдром недостаточности жевания

Синдром недостаточности жевания выявляет недостаточность акта жевания пищи (обнаружение в кале пищевых частиц, видимых невооруженным глазом).

Причины синдрома недостаточности жевания:

• отсутствие коренных зубов
• множественный кариес зубов с их разрушением

Нормальная ферментативная деятельность пищеварительных секретов в полости рта заглушается продуктами жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Появление в полости рта обильной патогенной флоры снижает ферментативную активность желудка и кишечника, поэтому недостаточность жевания способна стимулировать развитие гастрогенного и энтерального копрологического синдромов.

Синдром недостаточности пищеварения в желудке (гастрогенный копрологический синдром)

Гастрогенный копрологический синдром развивается вследствие нарушения образования соляной кислоты и пепсиногена в СОЖ.

Причины гастрогенного копрологического синдрома:

• атрофический гастрит
• рак желудка
• состояния после резекции желудка
• эрозии в желудке
• язвенная болезнь желудка
• синдром Золлингера-Эллисона

Гастрогенный копрологический синдром характеризуется обнаружением в кале большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея), соединительной ткани в виде эластических волокон, пластов переваримой клетчатки и кристаллов оксалата кальция.

Наличие переваримой клетчатки в кале является показателем снижения количества свободной HCl и нарушения желудочного переваривания. При нормальном желудочном пищеварении переваримая клетчатка мацерируется (размягчается) свободной НСl желудочного сока и становится доступной для ферментов поджелудочной железы и кишечника и не обнаруживается в кале.

Синдром недостаточности панкреатического пищеварения (панкреатогенный копрологический синдром)

Истинным показателем недостаточности панкреатического пищеварения является появление в кале нейтрального жира (стеаторея), так как липазы не гидролизуют жиры.

Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креаторея), возможно присутствие крахмала, характерна полифекалия; мягкая, мазевидная консистенция; кал неоформленный; цвет серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин положительная.

Причины панкреатогенного копрологического синдрома:

• хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью
• рак поджелудочной железы
• состояния после резекции поджелудочной железы
• муковисцидоз с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Синдром недостаточности желчеотделения (гипо- или ахолия) или гепатогенный копрологический синдром

Гепатогенный копрологический синдром развивается вследствие отсутствия желчи (ахолия ) или ее недостаточного поступления (гипохолия ) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нарушением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.

Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.

При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщепления.

Причины гепатогенного копрологического синдрома:

• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного протока камнем (холедохолитиаз), сдавление холедоха и БДС опухолью головки поджелудочной железы, выраженные стриктуры, стенозы холедоха)
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз печени, рак печени)

Синдром нарушения пищеварения в тонкой кишке (энтеральный копрологический синдром)

Энтеральный копрологический синдром развивается под влиянием двух факторов:

• недостаточность ферментативной деятельности секрета тонкой кишки
• снижение всасывания конечных продуктов гидролиза пищевых веществ

Причины энтерального копрологического синдрома:

• синдром недостаточности жевания недостаточность желудочного пищеварения
• недостаточность отделения или поступления желчи в ДПК
• глистные инвазии тонкой кишки и ЖВП
• воспалительные заболевания тонкой кишки (энтериты различной этиологии), язвенные поражения тонкой кишки
• эндокринные заболевания, вызывающие повышенную перистальтику кишечника (тиреотоксикоз)
• заболевания мезентериальных желез (туберкулез, лимфогранулематоз, сифилис, лимфосаркома)
• болезнь Крона с поражением тонкой кишки
• дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия (целиакия)

Копрологические признаки будут различные в зависимости от причины нарушения пищеварения в тонкой кишке.

Синдром нарушения пищеварения в толстой кишке

Причины синдрома нарушения пищеварения в толстой кишке:

• нарушение эвакуаторной функции толстой кишки - запоры, спастическая дискинезия толстой кишки
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
• недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии
• массивное поражение кишечника гельминтами, простейшими

При спастической дискинезии толстой кишки и синдроме раздраженного кишечника с запором уменьшено количество кала, консистенция плотная, кал фрагментированный, в виде мелких комочков, слизь окутывает каловые массы в виде лент и комков, умеренное количество цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты.

Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, присутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле; большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и эритроцитов.

Недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии:

• Бродильная диспепсия (дисбиоз, синдром избыточного бактериального роста в толстой кишке) возникает в связи с нарушением переваривания углеводов и сопровождается увеличение количества йодофильной флоры. Бродильные процессы протекают с кислой рН среды (4,5-6,0). Стул обильный, жидкий, пенистый с кислым запахом. Слизь смешана с калом. Кроме того, бродильная диспепсия характеризуется наличием в кале больших количеств переваримой клетчатки и крахмала.
• Гнилостная диспепсия чаще встречается у лиц, страдающих гастритом с секреторной недостаточностью (из-за отсутствия свободной соляной кислоты пища не подвергается в желудке должной обработке). Нарушается переваривание белков, происходит их разложение, образующиеся при этом продукты раздражают слизистую оболочку кишки, увеличивают выделение количества жидкости и слизи. Слизь является хорошей питательной средой для микробной флоры. При гнилостных процессах кал жидкой консистенции, темно-коричневого цвета, щелочной реакции с резким, гнилостным запахом и большим количеством мышечных волокон при микроскопии.

2.1.2. Бактериологическое исследование кала

Бактериологическое исследование кала - посев испражнений на питательные среды с целью качественного анализа и количественного определения нормальной кишечной микрофлоры, а также условно-патогенных и патогенных форм микроорганизмов.
Бактериологический посев кала используется для диагностики синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике (дисбактериоз кишечника), кишечных инфекций и контроля за эффективностью их лечения:

• количественная оценка микрофлоры (бифидо- и молочнокислые бактерии, клостридии , условно-патогенная и патогенная микрофлора, грибы) с определением чувствительности к антибиотикам и фагам
• выявление возбудителей кишечных инфекций (шигеллы , сальмонеллы , Proteus , Pseudomonas , Yersinia enterocolitica , Campylobacter jejuni , E.coli , Candida , ротавирусы, аденовирусы)

2.1.3. Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:

А. исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Б. определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале

А. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена):

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для выявления скрытой крови основана на свойстве кровяного пигмента ускорять окислительные процессы (химическое исследование).

Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при:

• эрозивно-язвенном поражении ЖКТ
• опухолях желудка, кишечника в стадии распада
• инвазии гельминтами, травмирующими стенку кишечника
• разрыве варикозно расширеных вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки (цирроз печени)
• попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани
• примеси к калу крови из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода

Тест позволяет определить гемоглобин в минимальной концентрации 0,05 мг/г стула; положительный результат в течение 2-3 минут.

Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале (количественный метод (iFOB)) - выявление поражений слизистой оболочки кишечника. Данный тест по своей чувствительности намного превосходит тест «исследование кала на скрытую кровь». Трансферрин сохраняется более длительное время, чем гемоглобин в кале. Повышение содержания трансферрина свидетельствует о поражении верхних отделов кишечника, а гемоглобина - нижних отделов кишечника. Если оба показателя высоки, то это свидетельствует об обширности поражения: чем выше показатель, тем больше глубина, либо зона поражения.

Большое значение эти тесты имеют в диагностике колоректального рака, так как позволяют выявить рак как на ранних стадиях (I и II), так и на более поздних стадиях (III и IV).

Показания к определению трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале:

• рак кишечника и подозрение на него
• скрининг на колоректальный рак - как профилактическое обследование лиц старше 40 лет (1 раз в год)
• мониторинг состояния кишечника после оперативного вмешательства (особенно при наличии опухолевого процесса)
• полипы кишечника и подозрение на их наличие
• хронические колиты, в том числе язвенные колиты
• болезнь Крона и подозрение на нее
• обследование членов семьи первой и второй степени родства, у которых были выявлены рак, либо полипоз кишечника

2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина

Кальпротектин является кальций-связывающим протеином, который выделяется нейтрофилами и моноцитами. Кальпротектин - маркер активности лейкоцитов и воспаления в кишечнике.

Показания к определению кальпротектина в кале:

• выявление острых воспалительных процессов в кишечнике
• мониторинг активности воспаления на фоне лечения при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
• дифференциальная диагностика органических заболеваний кишечника от функционально обусловленных (например, синдром раздраженного кишечника)

2.1.5. Определение в кале антигена Clostridium difficile (токсин А и В) - используется для выявления псевдомембра-нозного колита (на фоне длительного применения антибактериальных препаратов), при котором возбудителем является данный микроорганизм.

2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»

«ГастроПанель» - это набор определенных лабораторных тестов, которые позволяют выявить наличие атрофии СОЖ, оценить риск развития рака желудка и язвенной болезни, определить инфекцию НР. В состав данной панели входят:

• гастрин-17 (G-17)
• пепсиноген-I (PGI)
• пепсиноген-II (PGII)
• специфические антитела - иммуноглобулины класса G (IgG) к Helicobacter pylori

Эти показатели определяются с помощью технологии иммуноферментного анализа (ИФА).

Показатели внутрижелудочной рН-метрии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели внутрижелудочной рН-метрии

рН тела желудка	гиперацидное состояние	нормоацидное состояние	гипоацидное состояние	анацидное состояние
базальный период	<1,5	1,6-2,0	2,1-6,0	>6,0
после стимуляции	<1,2	1,2-2,0	2,1-3,0 3,1-5,0 (очень слабая реакция)	>5,1
рН антрального отдела желудка	компенсация ощелачивания	снижение ощелачивающей функции	субкомпенсация ощелачивания	декомпенсация ощелачивания
базальный период	>5,0	-	2,0-4,9	<2,0
после стимуляции	>6,0	4,0-5,9	2,0-3,9	<2,0

4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда).

Методика включает два этапа:

1. Исследование базальной секреции
2. Исследование стимулируемой секреции

Исследование базальной секреции: за сутки до исследования отменяют лекарственные препараты, угнетающие желудочную секрецию, и после 12-14-часового голодания утром вводят тонкий желудочный зонд (рис. 39) в антральный отдел желудка. Первую порцию, состоящую из полностью удаленного содержимого желудка, помещают в пробирку – это тощаковая порция. Эту порцию не учитывают при исследовании базальной секреции. Затем каждые 15 минут удаляют желудочный сок. Исследование продолжают в течение часа – таким образом, получают 4 порции, отражающие уровень базальной секреции.

Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время применяют парентеральные стимуляторы желудочной секреции (гистамин или пентагастрин – синтетический аналог гастрина). Так, после исследования секреции в базальную фазу пациенту вводят подкожно гистамин (0,01 мг/кг массы тела пациента – субмаксимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ или 0,04 мг/кг массы тела пациента – максимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ) или пентагастрин (6 мг/кг массы тела пациента). Затем через каждые 15 минут собирают желудочный сок. Получаемые 4 порции в течение часа составляют объем сока во вторую фазу секреции – фазу стимулируемой секреции.

Физические свойства желудочного сока: нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. Желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс), а красноватая или коричневатая – о примеси крови (кровотечение). Появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о значительном нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков. Нормальный желудочный сок содержит лишь небольшое количество слизи. Увеличение примеси слизи свидетельствует о воспалении СОЖ, а появление в полученных порциях еще и остатков пищевых масс – о серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника).

Показатели желудочной секреции в норме представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели желудочной секреции в норме

Показатели	Нормальные значения
Определение часового напряжения – количество желудочного сока, вырабатываемое желудком в течение часа	Фаза базальной секреции: 50-100 мл в час - 100-150 мл в час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 180-220 мл в час (максимальная стимуляция гистамином)
Определение дебит-часа HCl свобод. – количество HCl, выделившейся в просвет желудка за час и выраженной в миллиграмм-эквивалентах	Фаза базальной секреции: 1-4,5 мэкв/л/час Фаза стимулируемой секреции: - 6,5-12 мэкв/л/час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 16-24 мэкв/л/час (максимальная стимуляция гистамином)
Микроскопическое исследование желудочного сока	Лейкоциты (нейтрофилы) единичные в поле зрения Эпителий цилиндрический единичный в поле зрения Слизь +

Интерпретация результатов исследования

1. Изменение часового напряжения:

• увеличение количества желудочного сока свидетельствует о гиперсекреции (эрозивный антральный гастрит, язва антрального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона) или о нарушении эвакуации пищи из желудка (стеноз привратника)
• уменьшение количества желудочного сока свидетельствует о гипосекреции (атрофический пангастрит, рак желудка) или об ускоренной эвакуации пищи из желудка (моторная диарея)

2. Изменение дебит-часа свободной НСl:

• нормоацидное состояние (normoaciditas)
• гиперацидное состояние (hyperaciditas) - язва антрального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона
• гипоацидное состояние (hypoaciditas) - атрофический пангастрит, рак желудка
• анацидное состояние (anaciditas), или полное отсутствие свободной HCl после максимальной стимуляции пентагастрином или гистамином.

3. Микроскопическое исследование. Выявление лейкоцитов, цилиндрического эпителия и слизи в большом количестве при микроскопии указывает на воспаление СОЖ. При ахлоргидрии (отсутствие свободной соляной кислоты в фазу базальной секреции) кроме слизи можно обнаружить также клетки цилиндрического эпителия.

Недостатки аспирационно-титрационного метода, которые ограничивают его применение на практике:

• удаление желудочного сока нарушает нормальные условия работы желудка, он малофизиологичен
• часть содержимого желудка неизбежно удаляется через привратник
• показатели секреции и кислотности не соответствуют действительным (как правило, занижены)
• повышается секреторная функция желудка, так как сам зонд является раздражителем желез желудка
• аспирационный метод провоцирует возникновение дуоденогастральных рефлюксов
• невозможно определение ночной секреции и суточного ритма секреции
• невозможно оценить кислотообразование после приема пищи

Кроме того, имеется целых ряд заболеваний и состояний, при которых противопоказано введение зонда:

• варикозное расширение вен пищевода и желудка
• ожоги, дивертикулы, стриктуры, стенозы пищевода
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)
• аневризмы аорты
• пороки сердца, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, тяжелые формы коронарной недостаточности

Тестовые задания для самоподготовки

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Специальные лабораторные исследования при заболеваниях ЖКТ

1. копрологическое исследование
2. общий анализ крови
3. исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
4. бактериологическое исследование кала
5. общий анализ мочи

2. Изменения в общем анализе крови, характреные для воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

1. нейтрофильный лейкоцитоз
2. тромбоцитоз
3. анемия
4. эритроцитоз
5. ускорение СОЭ

3. Анемия в общем анализе крови может наблюдаться при:

1. язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением
2. состоянии после резекции желудка
3. хроническом дуодените
4. раке слепой кишки в стадии распада
5. описторхозе

4. Изменеия в биохимическом анализе крови при нарушении всасывания в тонкой кишке:

1. гипопротеинемия
2. гиперпротеинемия
3. гиперлипидемия
4. гиполипидемия
5. гипокалиемия

5. Нормальная копрограмма характеризуется:

1. положительной реакцией на стеркобилин
2. положительной реакцией на билирубин
3. положительной реакцией Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок)
4. при микроскопии небольшое количество нейтрального жира
5. при микроскопии небольшое количество переваренных мышечных волокон

6. Признаки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки:

1. ахоличный кал
2. «дегтеобразный» кал
3. резко положительная реакция Грегерсена
4. анемия
5. полифекалия

7. В копрограмме макроскопическими показателями являются

1. мышечные волокна
2. цвет кала
3. реакция на стеркобилин
4. консистенция кала
5. реакция на билирубин

8. В копрограмме химическими показателями являются

1. реакция на стеркобилин
2. соединительная ткань
3. форма кала
4. реакция на билирубин
5. реакция Грегерсена

9. В копрограмме макроскопическими показателями являются

1. количество кала
2. нейтральный жир
3. растительная клетчатка (переваримая)
4. лейкоциты
5. эритроциты

10. Стеаторея является признаком

1. ахилии
2. аппендэктомии
3. гиперхлоргидрии
4. внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
5. нормальной копрограммы

11. Причины гепатогенного копрологического синдрома

1. холидохолитиаз
2. опухоль желудка
3. опухоль головки поджелудочной железы
4. цирроз печени
5. атрофический гастрит

12. Маркеры повреждений слизистой оболочки кишечника

1. реакция Грегерсена
2. трансферрин в кале
3. реакция на билирубин
4. гемоглобин в кале
5. реакция на стеркобилин

13. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

1. морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка
2. рентгенологический
3. уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной
4. быстрый уреазный тест
5. бактериологический

14. Эндоскопическими методами диагностики заболеваний ЖКТ являются

1. фиброэзофагогастродуоденоскопия
2. ирригоскопия
3. колоноскопия
4. рентгеноскопия желудка
5. ректороманоскопия

15. Ренгенологическими методами диагностики заболеваний ЖКТ являются

1. ирригоскопия
2. ректороманоскопия
3. энтероскопия
4. компьютерная томография органов брюшной полости
5. рентгеноскопия желудка

16. Варианты внутрижелудочной рН-метрии

1. кратковременная
2. аспирационная
3. эндоскопическая
4. рентгенологическая
5. суточная

17. Показатели желудочной секреции, определяемые аспирационно-титрационным методом

1. гастрин-17
2. часовое напряжение
3. определение антител IgG к Helicobacter pylori
4. дебит-час свободной HCl
5. пепсиноген-I

18. Большое количество расщепленного и нерасщепленного жира в кале называется _____________

19. Большое количество измененных и неизмененных мышечных волокон в кале называется___________

20 Большое количество крахмала в кале называется_____________

Ответы к тестовым заданиям

1.	1, 3, 4	6.	2, 3, 4	11.	1, 3, 4	16.	1, 3, 5
2.	1, 3, 5	7.	2, 4	12.	1, 2, 4	17.	2, 4
3.	1, 2, 4	8.	1, 4, 5	13.	1, 3, 4, 5	18.	стеаторея
4.	1, 4, 5	9.	2, 3, 4, 5	14.	1, 3, 5	19.	креаторея
5.	1, 5	10.	4	15.	1, 4, 5	20.	амилорея

Список литературы

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Плетнева Н.Г, Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. А.Л. Гребенева. Учебник. – 5-е издание, переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 2001 – 592 с.
2. Молостова В.В., Денисова И.А., Юргель В.В. Копрологическое исследование в норме и патологии: учебно-методическое пособие / Под ред. З.Ш. Голевцовой. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2008. – 56 с.
3. Молостова В.В., Голевцова З.Ш. Методы исследования кислотообразующей функции желудка: учебно-методическое пособие. Дополненное и переработанное.– Омск: Изд-во Ом-ГМА, 2009. – 37 с.
4. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения // Архив патологии. – 2009. – Том 71 – №4 – С. 11–18.
5. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учебник. – Москва: Изд-во МЕДпресс-информ, 2013. – 816 с.
6. Электронная библиотека ОмГМА. Режим доступа: weblib.omsk-osma.ru/.
7. Электронно-библиотечная система «КнигаФонд». Режим доступа: htwww . knigafund.ru
8. Электронная библиотечная система 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова. Режим доступа: www . scsml.rssi.ru
9. Научная электронная библиотека (eLibrary). Режим доступа: http: // elibrary.ru
10. Журнал Consilium Medicum. Режим доступа: www . consilium-medicum.com

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Михайлова, Олеся Николаевна. Теоретические и практические аспекты профилактики и лечения желудочно-кишечных заболеваний телят раннего постнатального периода: диссертация... кандидата ветеринарных наук: 06.02.02 / Михайлова Олеся Николаевна; [Место защиты: Кур. гос. с.-х. акад. им. И.И. Иванова].- [Курск], 2013.- 159 с.: ил. РГБ ОД, 61 14-16/47

Введение

1.0 Обзор литературы 8

1.1 Желудочно-кишечные заболевания телят раннего постнатального периода: этиология, клинические и эпизоотологические особенности 8

1.2 Профилактика и лечение желудочно-кишечных заболеваний телят 20

1.3 Применение иммуностимуляторов при желудочно-кишечных заболеваниях новорожденных телят 31

2.0 Собственные исследования 34

2.1 Материал и методы исследований 34

3.0 Результаты собственных исследований 36

3.1 Теоретическое обоснование методологии диссертационного исследования 36

3.2 Выяснение причин и особенностей течения и проявления желудочно-кишечных заболеваний новорожденных телят 38

3.3. Теоретическое и экспериментальное обоснование получения нового иммунометаболического препарата на основе янтарной кислоты и левамизола 44

3.3.1 Изучение влияния комплексного препарата (левамизола янтарного) на гематологические, иммунологические и биохимические показатели новорожденных телят 48

3.4 Влияние левамизола янтарного на показатели заболеваемости диареей 55

3.5 Эффективность левамизола янтарного для коррекции обменных и иммунных процессов глубокостельных коров 56

3.6 Производственное испытание эффективности левамизола янтарного для профилактики желудочно-кишечных заболеваний новорожденных телят 61

3.7 Эффективность комплексных препаратов янтарной кислоты для профилактики и лечения диареи новорожденных телят при пероральном применении 68

3.7.1 Теоретическое и экспериментальное обоснование возможности сочетанного применения янтарной кислоты, АСД второй фракции ийодинола 68

3.7.2 Влияние янтарной кислоты в сочетании с АСД второй фракции, в комплексе с йодинолом на гематологические, иммунологические и биохимические показатели клинически здоровых телят при оральном применении 70

3.7.3 Эффективность перорального применения состава на основе янтарной кислоты и АСД для профилактики и в комплексе с йодинолом в клинике лечения диареи новорожденных телят 73

3.7.4 Эффективность перорального применения состава на основе янтарной кислоты и АСД для профилактики и в комплексе с йодинолом при лечении диареи новорожденных телят с выраженным токсикоинфекционным синдромом 75

3.8 Результаты производственного опыта по оценке эффективности научных разработок для профилактики диарей у новорожденных телят 77

4.0 Обсуждение результатов исследований 81

5.0 Выводы 104

6.0 Практические предложения 106

7.0 Список использованной литературы 107

Приложение 143

Введение к работе

Актуальность темы. Желудочно-кишечные заболевания, проявляющиеся синдромом диареи, имеют массовый характер и причиняют большой экономический ущерб промышленному животноводству. Несмотря на большое внимание, уделяемое наукой и практикой проблеме профилактики и лечения желудочно-кишечных заболеваний телят, существенного улучшения ситуации нет. Телята, переболевшие в раннем возрасте диареей в дальнейшем отстают в росте и, как правило, подвержены респираторной патологии.

Ведущей причиной массовых желудочно-кишечных заболеваний новорожденных телят являются инфекционные патогены, вирулентность которых повышается при пассировании через организм восприимчивых животных. При диареях новорожденных телят весьма трудно определить ведущую роль того или иного патогена. В этой связи попытки профилактировать эти заболевания с применением специфических средств не всегда имеют положительный результат. В то же время широко практикуемое применение средств химио- и антибиотикотерапии зачастую ведет к селекции лекарственно устойчивых штаммов микроорганизмов.

Устойчивость телят к диареям полностью определяется активностью колострального иммунитета, который находится в прямой зависимости от качества молозива (Мищенко В.А. с соавт.2004). Данные последних лет свидетельствует о том, что в условиях промышленного ведения животноводства в молозиве коров наблюдается резкое снижение факторов иммунной защиты, в результате чего у новорожденных телят отмечается дефицит гуморальной системы иммунитета (Воронин Е.С., Шахов А.Г.,1999). Принимая во внимание, что нарушения обменных и иммунных процессов лежат в основе клинического проявления всех патофизиологических состояний, современная концепция профилактики и лечения желудочно-кишечных заболеваний должна включать обязательное применение иммунометаболических средств.

Все вышеизложенное определило выбор темы диссертационного исследования, посвященного вопросам поиска эффективных средств профилактики и лечения желудочно-кишечных заболеваний с диарейным синдромом.

Цель исследований. Основной целью диссертационного исследования явилось теоретическое и экспериментальное обоснование получения и применения препаратов янтарной кислоты в системе мер профилактики и лечения желудочно-кишечных заболеваний телят с диарейным синдромом.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

Изучить особенности проявления и течения желудочно-кишечных заболеваний новорожденных телят;

Теоретически и экспериментально обосновать способы получения комплексных препаратов с иммунометаболической и антиинфекционной активностью;

Изучить эффективность применения препаратов янтарной кислоты для стимуляции иммунобиохимических процессов, профилактики и лечения желудочно-кишечных заболеваний телят.

Определение производственной эффективности авторских подходов профилактики и лечения диарей у телят.

Научная новизна. Научно обоснованы, разработаны и запатентованы новые составы комплексных препаратов иммунометаболической направленности на основе янтарной кислоты и определена эффективность их применения для стимуляции обменных и иммунных процессов, профилактики дисбактериоза, лечения диареи у телят раннего постнатального периода.

Практическая значимость работы. В результате проведенных научных исследований практической ветеринарии предложены экономически выгодные, простые и эффективные средства и практические предложения по профилактике и лечению желудочно-кишечных заболеваний новорожденных телят. Результаты исследований вошли составной частью в проект временного наставления по применению левамизола янтарного, утвержденного директором Курского НИИ агропромышленного производства Россельхозакадемии и управлением ветеринарии Курской области.

Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1. Причины, особенности проявления и течения желудочно-кишечных заболеваний новорожденных телят;

2. Теоретическое и экспериментальное обоснование получения новых составов с иммунометаболической, антиинфекционной и дезинтоксикационной активностью.

3. Результаты изучения эффективности применения новых препаратов в системе мер стимуляции обменных и иммунных процессов, профилактики и лечения желудочно-кишечных заболеваний телят с диарейным синдромом.

Апробация и публикация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции Белгородской ГСХА « Проблемы сельскохозяйственного производства на современном этапе и пути его решения» - Белгород, 2012; на Международной научно-практической конференции Курской ГСХА «Агропромышленный комплекс: контуры будущего» - Курск, 2012; на Международной Донской аграрной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения ветеринарного благополучия отрасли животноводства» - Зерноград, 2012; на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы ветеринарии и интенсивного животноводства» Брянской ГСХА – Брянск - 2013.

По материалам, представленным к защите диссертации опубликовано 7статей, в том числе 3 в рецензированных журналах.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований и обсуждения их результатов, выводов, предложений производству, списка использованной литературы. Список использованной литературы включает 344 источника, в том числе 122 иностранных авторов.

Профилактика и лечение желудочно-кишечных заболеваний телят

По мнению Самохина В.Т. с соавт. (2002), Шахова А.Г.(2002) Биологический комплекм «мать-плод-новорожденный» следует рассматривать как единую систему при разработке рациональных методов профилактики и борьбы с неонатальными болезнями, т.к. существует прямая зависимость между состоянием обмена веществ, уровнем естественной резистентности организма коров, внутриутробным развитием плода, состоянием здоровья и сохранности новорожденных телят. Эта точка зрения является итогом многочисленных научных исследований, проведенных в разное время Ворониным Е.С. (1981) с соавт.(1989), Девришевым Д.А.(2000), Зароза В.Г. (1983), Касича А.Ю. (1987), Немченко М.И. с соавт. (1986), Семеновым В.Г.(2002), Сидоровым М.А.(1981, 1987), Сулеймановым С.М.(1999), Урбаном В.П., Неймановым И.Л.(1984), Федоровым Ю.Щ1988), Чекишевым В.М. (1985), Шарабриным И.Г.(1974), Шишковым В.П. с соавт.(1981,1985), Шкиль Н.А.(1997) и др.

Даже нормально развитые телята имеют ряд физиологических особенностей, которые делают их особо уязвимыми к желудочно-кишечным заболеваниям. В первую очередь это физиологический иммунодефицит.

У новорожденных иммунная система развита недостаточно, им свойственны низкая функциональная активность клеточного и неполноценность гуморального звеньев иммунитета. Компенсация возрастных дефицитов иммунной системы новорожденных в постнатальный период жизни происходит за счет клеточных и гуморальных факторов молозива. При их недостатке в молозиве иммунодефицит усугубляется (Воронин Е.С., Шахов А.Г., 1999; Девришев Д.А., 2000; Терехов В.И., 2002; Федоровым Ю.Н. 1988 и др.).

По мнению абсолютного большинства исследователей устойчивость телят к диареям определяется активностью колострального иммунитета, который находится в прямой зависимости от качества молозива, являющегося единственным источником иммуноглобулинов (Мищенко В.А. с соавт., 2005; Richou R„ 1981; Salt L.J., 1985; Selman J.E., 1979).

Наряду с антителами от матери новорожденному с молозивом передаются иммунологически активные клетки-лейкоциты (Виег А. е.а., 1971 Concha С. е.а.,1980; Selman J. 1979; SulingL. 1980; Smith Y. е.а., 1977; Tough D.F.e.a.,1996).

При своевременной, не позднее 2 часов после рождения, выпойке молозива, доля гаммаглобулинов в белках плазмы крови достигает 30-50%, что существенно снижает риск заболевания диареи. И наоборот, телят у которых к суточному возрасту количество гаммаглобулинов в крови не превышает 10% заболевают и погибают почти все.

О важности своевременной выпойки молозива новорожденным наиболее показательно свидетельствуют сопоставление клинических данных регистрации заболевания диареей у телят «ночников» и «дневных». Заболеваемость и гибель телят родившихся ночью значительно превышает показатели по «дневным» телятам (Мищенко В.А. с соавт., 2005). Выпойка молозива телятам «ночникам» проводится утром, то есть спустя 5-6 и более часов.

Сразу же после отела необходимо проверить молозиво на мастит. Важнейшим фактором в профилактике неонатальных диарей является время выпойки молозивом. Лучшее время первой выпойки - это появление сосательного рефлекса у теленка (у большинства 30-40 минут после рождения). При мастите у растелившейся коровы можно использовать молозиво от других коров. Рекомендуется иметь банк замороженного молозива.

Важным фактором, оказывающим влияние на уровень колострального иммунитета, является концентрация в молозиве иммуноглобулинов (Weaver D.e.a. 2000). У высокоудойных коров концентрация иммуноглобулинов в молозиве более низкая, чем у животных с меньшим удоем. У коров с нарушенными обменными процессами рождаются телята с аналогичным метаболическим симптокомплексом. Нарушения иммунометаболического статуса у матери оказывает прямое влияние на эмбриональное развитие плода, что может стать одной из причин развития вторичных иммунодефицитов, и как еле, следствие высокой заболеваемости.

Следующей особенностью, влияющей на склонность к заболеваемости диареями является стерильность кишечника при рождении. Теленок рождается слабо защищенным и, попадая в новую среду, насыщенную различными возбудителями болезней, легко инфицируется.

Основной путь заражения новорожденных телят алиментарный, в результате контакта с так называемой «хлевной» микрофлорой, представленной ассоциацией грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Условно-патогенная («хлевная») микрофлора разлагает молоко в желудке с образованием большого количества токсинов, которые раздражают слизистую кишечника.

Явление дисбактериоза отражает изменившиеся в кишечнике условия размножения молочнокислых и условно-патогенных микроорганизмов. Последнее, проникая в сычуг вытесняют мол очно-кислые микроорганизмы. Быстрое размножение условно-патогенных микроорганизмов сопровождается образованием большого количества токсических продуктов их жизнедеятельности.

Для компенсации физиологического дисбактериоза и более раннего становления колонизационной резистентности кишечника после первой дачи молозива новорожденным телятам рекомендуется назначение пробиотиков (Антипов В.А., 1981; Баженов А.Н. с соавт.,1986; Воронин Е.С. с соавт, 1994; Григорьев Г.И. с соавт.,2000; Грязнева Т.Н., 2005; Гудков А.В. с соавт., 1986; Девришев Д.А., 1988; Интизаров ММ., 1989; Карпов В.Н., 1987; Квасников Е.И. с соавт.,1975; Панин А.Н. с соавт., 1988; Perdigon G. е.а.2001; Shanahan F., 2001 и др.).

Пробиотики - биологические препараты, представляющие собой стабилизированные культуры симбионтных микроорганизмов или продукты их ферментации, обладающие антагонистической активностью по отношению к гнилостным и болезнетворным микроорганизмам, в т.ч. и к эшерихиям, в кишечнике.

Многокомпонентный состав и разностороннее фармакологическое действие позволяют применять пробиотики с высоким эффектом для профилактики и лечения колибактериоза телят, дисбактериозов, детоксикации отдельных эндогенных и экзогенных токсинов, создания неспецифической защиты кишечника, от патогенных бактерий (колонизационной резистентности кишечника). Это экологически безопасные, физиологичные препараты по фармакокинетике и фармакодинамике, технологичны для группового применения, не оказывают побочного действия, не накапливаются в органах и тканях животных, не вызывают привыкания со стороны патогенной микрофлоры (В.А. Антипов, 2001; А. Панин с соавт., 1993; Ю.Н. Проскурин, 2000; СИ. Парникова, 2002).

Раннее назначение новорожденным телятам пробиотических препаратов важно еще и потому, что нормальная микрофлора кишечника выступает в качестве первого стимулятора иммунной системы. Следует отметить, что лечебная эффективность пробиотиков при желудочно-кишечных заболеваний телят недостаточно высока. Противопоказанием к применению пробиотиков является недопустимость их сочетания с антибиотиками или другими противомикробными препаратами.

Голодная диета назначается при появлении признаков учащенной дефекации. Исключают 1-3 (по усмотрению ветеринарного специалиста) кормления молозивом (молоком), заменяя его электролитно-энергетическими растворами (в количестве 0,5 - 1,0 л) или отварами (настоями) лекарственных растений (R.J. Bywater, 1983). Для предотвращения обезвоживания и интоксикации больных телят предложено большое количество различных растворов электролитов как для выпаивания, так и для парентерального введения.

Средства химио-антибиотикотерапии остаются основной группой лекарственных веществ, применяемых при данных патологиях.

Антибактериальные препараты относятся к этиотропным средствам, которые избирательно подавляют рост микроорганизмов, что определяет их важнейшее свойство - специфичность по отношению к возбудителям инфекционных болезней телят. Наиболее важное место среди этих препаратов занимают антибиотики. Ковалев В.Ф. с соавт. (1988),. Витебский Э.Л. с соавт. (1998), Соколов В.Д. с соавт. (2000), Трошин А.Н. с соавт. (2003):

К числу высокоэффективных, антидиарейных средств относятся препараты нитрофуранового ряда. Обладая широким спектром биоактивности, нитрофураны, в отличие от антибиотиков способны повышать общую резистентность макроорганизма (Шипицын А.Г. с соавт., 1999).

В результате массового и зачастую безсистемного применения данной группы препаратов эффективность их заметно снизилась. Основной причиной этого является накапливание в природе лекарственнорезистентных штаммов условно-патогенных микроорганизмов.

Для преодоления лекарственной резистентности микроорганизмов чаще всего практикуется комбинация двух лекарственных препаратов и сочетание антибактериальной терапии с препаратами, усиливающими защитные силы организма.

Изучение влияния комплексного препарата (левамизола янтарного) на гематологические, иммунологические и биохимические показатели новорожденных телят

В данной серии опытов был использован состав препарата, включающий: 1% янтарной кислоты и 2%- левамизола. Способ получения комплексного препарата мы иллюстрируем следующим примером.

Для приготовления комплексного препарата использовали 950 мл деминерализованной воды, в которой при нагревании последовательно растворили 10,0 г янтарной кислоты и 20 г левамизола. Общий объем доводили до 1000 мл. добавлением деминерализованной воды. Полученный раствор имел рН = 4,5-4,7. После расфасовки препарата по флаконам провели стерилизацию. Стерилизация автоклавированием в режиме 1,0- 1,1 атм. в течение 30 минут не изменила физико-химических свойств препарата. Осадок не выпадал при хранении в течении 12 месяцев.

Научно-производственный опыт был проведен в СГЖ «Калининский».

В задачи исследований входило изучение влияния препарата (левамизола янтарного) на гематологические, иммунологические и биохимические показатели телят - нормотрофиков и телят - гипотрофиков.

С учетом имеющегося в нашем распоряжении клинического материала для проведения опыта были сформированы 4 группы телят. Первые две группы были сформированы из числа физиологически развитых телят. Еще в две группы отобрали телят этого же возраста, но из числа гипотрофиков.

Таким образом, проводя первую серию опытов, мы имели возможность изучить влияние препарата на организм физиологически развитых телят и животных с явными признаками иммунодефицита. Подтверждением последнему являлись данные фонового гомеостаза, отобранных для опытов телят, отображенные в таблицах 4,5,6,7.

Как и следовало ожидать, уже первые контрольные результаты исследований показали, что гематологические показатели, даже у физиологически развитых телят, находились на нижних значениях физиологической нормы для данной возрастной группы. Применение левамизола янтарного позволила активизировать обменные процессы, выразившиеся в повышении и нормализации уровня гемоглобина у телят -нормотрофиков. У телят - гипотрофиков опытной группы уровень содержания гемоглобина и количество эритроцитов, практически достигли фоновых показателей клинически здоровых сверстников. При проведении последующих исследований (спустя 2 недели) у телят из контрольных групп значимых изменений за этот период времени не произошло.

Исследованием уровня общего белка и белковых фракций в сыворотке крови телят установили, что содержание их в начале колебалось в нижних пределах физиологической нормы. Применение левамизола янтарного уже на третий день выявило тенденцию роста общего белка и у - глобулинов, которые максимального значения достигли на 7-й день, после чего наметилась тенденция плавного снижения. Тем не менее, на 14-й день контрольных исследований показатели содержания общего белка и гамма-глобулиновой фракции были достоверно более высокими, нежели у их сверстников из контрольных групп (Р 0,05). В процессе исследований отмечено также незначительное повышение уровня альбуминов, фракций а-и р-глобулинов.

Таким образом, применение левамизола янтарного способствовала улучшению гематологических показателей и белкового обмена.

Повышение уровня гамма глобулиновой фракции свидетельствовало о повышении резистентности организма.

Применение препарата позволило значительно улучшить биохимические показатели крови (таблица 7). Так, спустя 2 недели у физиологически развитых телят содержание общего кальция в сыворотке крови после составило 3,02±0,11, против 2,41±0,19 у контрольных животных (Р 0,05); а у телят - гипотрофиков, соответственно 2,28±0,10 и 1,57±0,18 (Р 0,005). Содержание неорганического фосфора также имело выраженную тенденцию роста. Так, у телят - нормотрофиков содержание неорганического фосфора увеличилось на 7 день до 2,04±0,15, на 14 день до 2,09±0,16, что на 11,3% и 12,4% было выше, чем у животных контрольной группы. Аналогичная закономерность просматривалась и в показателях содержания неорганического фосфора у телят - нормотрофиков. Нормализация кальций фосфорного обмена значительно улучшило щелочной резерв крови. Так, у телят - нормотрофиков он повысился с 29,4±2,3 до 43,7±3,1 об% С02 (на 14 день), а у телят - гипотрофиков с 14,3+2,1 об% С02 до 29,1±2,8 об% С02. Повышение и нормализация содержания кальция, фосфора и резервной щелочности крови не могло не указывать на улучшение минерального обмена веществ в целом, что имеет важное значение в вопросе повышения общей резистентности организма. Клинические наблюдения свидетельствовали о том, что животные опытных групп лучше росли и были более спокойными, нежели их сверстники из контрольных групп. Средний прирост живой массы клинически здоровых телят составил 307г, а у контрольных - 250г. В целом абсолютный прирост живой массы клинически здоровых опытных телят составил 9,2+0,3 кг, против 7,5+0,4 кг у контрольных, а у отстававших в развитии соответственно 5,0 ±0,2 кг и 2,4+0,2 кг (таблица 8).

Как известно, одним из факторов неспецифической защиты организма является фагоцитоз. При анализе результатов фагоцитарной реакции установлено, что уже на 3 день фагоцитарная активность нейтрофилов как у клинически здоровых, так и гипотрофиков на 13% и 5,8% выше, чем до введения препарата, и на 12% и 5,2% выше, по сравнению с контрольными животными.

Бактерицидная и лизоцимная активность сыворотки крови, отражающие, в общем, гуморальные механизмы естественной резистентности, уже на 3 день после иммунизации была выше, чем у контрольных животных (таблица 9).

Динамика иммунологических показателей свидетельствует о том, что левамизол янтарный обеспечил выраженную тенденцию роста фагоцитарной активности нейтрофилов и бактерицидной активности сыворотки крови. На 14 сутки эти показатели не претерпели выраженных изменений.

Влияние янтарной кислоты в сочетании с АСД второй фракции, в комплексе с йодинолом на гематологические, иммунологические и биохимические показатели клинически здоровых телят при оральном применении

Для проведения опытов мы использовали состав на основе 1% янтарной кислоты, 4% АСД второй фракции в комплексе с йодинолом в соотношении 3:1. По принципу аналогов в СПК «Калининский» были сформированы три группы телят. Первой опытной группе (п=5) выпаивался янтарный биостимулятор, второй (п=5) янтарный биостимулятор в комплексе с йодинолом. Третья группа (п=5) была контрольной. Телятам этой группы выпаивался водный раствор йодинола(3:1). Препараты выпаивались в объеме 100 мл, один раз в сутки в течение 5 дней за 30 минут до выпойки молока.

Отбор проб крови для проведения исследований провели до, на третьи и четырнадцатые сутки после выпаивания препаратов. В таблицах - 19, 20,21 мы приводим сведения о динамике гематологических, иммунологических и биохимических исследованиях.

Результаты гематологических исследований свидетельствовали о том, что применение препаратов янтарной кислоты оказало позитивное влияние на уровень эритроцитов и насыщенность их гемоглобином. Уровень содержания гемоглобина на 3 и 14 сутки после курса применения препаратов был достоверно выше у опытных телят по отношению к их сверстникам из контрольной группы.

Показатель резервной щелочности у телят контрольной групп во все периоды исследований был ниже физиологической нормы, в то время как у животных обеих опытных групп он находился в пределах физиологических показателей. Это указывало на то, что пероральное применение препаратов янтарной кислоты обеспечило устранение метаболического ацидоза. Устранение метаболического ацидоза оказало позитивное влияние и на белковый обмен. Уровень общего белка в крови телят опытных групп находился в пределах средних физиологических показателей, в то время как у их сверстников он был чуть выше нижней границы.

В контрольные периоды исследований после курса применения препаратов у телят обеих опытных групп показатели бактерицидной и лизоцимной активности были достоверно выше, чем у особей из контрольной группы. Это свидетельствовало о позитивном влиянии препаратов янтарной кислоты на факторы естественной резистентности, что имеет важное значение в отношении устойчивости организма к эндогенной инфекции, в том числе и к заболеванию диареей.

Результаты производственного опыта по оценке эффективности научных разработок для профилактики диарей у новорожденных телят

Исходя из того, что устойчивость новорожденных телят к диареям полностью определяется активностью колострального иммунитета, который напрямую зависит от качества молозива, важная роль должна отводиться здоровью глубокостельных коров. Однако данные ретроспективных, в том числе и нами проведенных исследований, свидетельствуют о том, что у большинства коров в последние месяцы стельности развиваются глубокие патобиохимические процессы. Обменные и иммунные процессы взаимосвязаны. Это обстоятельство послужило нам основанием разработки комплексного препарата, обладающего иммунометаболической активностью. В ходе научно-производственного опыта было установлено, что применение левамизола янтарного обеспечивает эффективную коррекцию обменных и иммунных процессов у глубокостельных коров и телят. Это позитивно отразилось на показателях заболеваемости новорожденных телят диареей.

В свою очередь, оральное применение йодинол - янтарного биостимулятора оказалось достаточно эффективным подходом для купирования диарейного синдрома у новорожденных телят.

Научно-производственный опыт был проведен в СПК «Калининский» в период с января по май 2013 года. Порядок проведения научно-производственного опыта включал проведение мероприятий превентивного характера как на глубокостельных коровах, так и на новорожденных телятах.

Объектом для проведения научно- производственного опыта являлись глубокостельные коровы и новорожденные телята до 10-дневного возраста.

При проведении курса превентивной иммунометаболической терапии мы руководствовались уже апробированной схемой применения левамизола янтарного, предусматривающей трехкратное внутримышечное введение препарата глубокостельным коровам в объеме 10,0 мл с интервалом 10 дней.

При возникновении диареи у телят выпойка молозива или молока заменялась дачей йодинол - янтарного биостимулятора (100 мл) в смеси с солевым раствором с одновременным однократным введением левамизола янтарного в дозе 2,0 мл. Концентрация янтарной кислоты в препарате, применяемом для коров и телят была 1,5%.

Из числа глубокостельных коров, были сформированы две подопытные группы. Коров опытной группы (п=103) подвергли обработке левамизолом янтарным. В контрольную группу было отобрано 95 коров.

По результатам клинического наблюдения за телятами были получены следующие данные, которые представлены в таблице 24.

При клиническом наблюдении установлено, что заболевание диареей телят, полученных от коров контрольной группы в марте и апреле регистрировалось практически у всех животных. При этом диарея зачастую протекала с симптомами выраженной интоксикации.

У телят, рожденных от коров опытной группы, диарея протекала преимущественно в легкой и средней степени тяжести.

Следует отметить такую особенность. У телят, рожденных от коров, контрольной группы диарейный синдром обычно развивался на 2 реже 3 сутки. В то время как у телят, рожденных от коров опытной группы, диарея проявлялась на 5-6 сутки.

Для лечения диареи нами был использован йодинол-янтарный биостимулятор. При этом установлено, что однократное выпаивание йодинол - янтарного биостимулятора телятам с симптомами легкого течения диареи, как правило, было достаточно для ее прекращения. При средней тяжести течения диареи требовалось две, реже три выпойки данного состава с интервалом в 5-6 часов.

В клинике лечения диареи с выраженным токсическим симптомокомплексом весьма эффективным оказалось внутривенное введение 100 мл реамберина (1,5% раствор янтарной кислоты) с добавлением в его состав 50 мл 40% глюкозы. Выбор реамберина для снятия симптомов токсикоза неслучаен. Дезинтоксикационный раствор «Реамберин» содержит в своем составе 1,5 % янтарной кислоты в виде ее соли - сукцината натрия. Практическое применение «Реамберина» в медицине и ветеринарии свидетельствуют о том, что он обладает исключительно высоким терапевтическим эффектом при токсикоинфекционных заболеваниях. Однако опыт его применения свидетельствует о том, что он может оказывать и побочные действия на сердечную и дыхательную системы. Для инфузий он применяется внутривенно, капельно. Очевидно, что капельное введение препарата продуктивным животным трудно выполнить в производственных условиях.

По результатам наших наблюдений включение в состав инфузионного раствора глюкозы позволило снизить риск побочного действия реамберина на сердечно-сосудистую и дыхательную систему при медленном (через тонкую иглу) струйном методе введения. Данный состав нами был апробирован на 17 телятах. Не в одном случае побочного действия выявлено не было.

Результаты применения реамберина в сочетании с глюкозой обеспечивали благоприятный «перелом» интоксикационного синдрома. Как правило, после первого введения инфузионного состава клиническое состояние телят настолько улучшалось, что уже не вызывало опасения в отношении неблагоприятного исхода. Следует отметить, что применение других инфузионных растворов, в частности глюкозо-солевых, в клинике снятия токсического синдрома не давало столь выраженного положительного эффекта.

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Нормальная микрофлора (нормофлора) желудочно-кишечного тракта является необходимым условием жизнедеятельности организма. Микрофлора ЖКТ в современном понимании рассматривается как микробиом человека...

Нормофлора (микрофлора в нормальном состоянии) или Нормальное состояние микрофлоры (эубиоз ) - это качественное и количественное соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека. Важнейшей функцией микрофлоры является ее участие в формировании резистентности организма различным заболеваниям и обеспечение предотвращения колонизации организма человека посторонними микроорганизмами.

ЖКТ представляет собой одну из наиболее сложных микроэкологических сред организма человека, в которой на суммарной площади слизистой оболочки, составляющей около 400 м 2 , имеется исключительно высокая и разнообразная (свыше 1000 видов гетерогенных бактерий, вирусов, архей и грибов - ред. ) плотность микробной обсемененности, в которой очень тонко сбалансировано взаимодействие между защитными системами макроорганизма и микробными ассоциациями. Как полагают, бактерии составляют от 35 до 50% объема содержимого ободочной кишки человека, а их совокупная биомасса в ЖКТ приближается к 1,5 кг. Однако бактерии неравномерно распределены в ЖКТ. Если в желудке плотность микробной колонизации невелика и составляет всего около 10 3 -10 4 КОЕ/мл, а в подвздошной кишке — 10 7 -10 8 КОЕ/мл, то уже в области илеоцекального клапана в ободочной кишке градиент плотности бактерий достигает 10 11 -10 12 КОЕ/мл. Несмотря на столь обширное разнообразие видов бактерий, обитающих в ЖКТ, большинство могут идентифицироваться только молекулярно-генетически.

Также в любом микробиоценозе , в том числе кишечном, всегда имеются постоянно обитающие виды микроорганизмов - 90% , относящиеся к т.н. облигатной микрофлоре (синонимы: главная, автохтонная, индигенная, резидентная, обязательная микрофлора), которой отведена ведущая роль в поддержании симбиотических отношений между макроорганизмом и его микробиотой, а также в регуляции межмикробных отношений, а также существуют добавочные (сопутствующая или факультативная микрофлора) - около 10% и транзиторные (случайные виды, аллохтонная, остаточная микрофлора) - 0,01%.

Основными типами кишечной микробиоты являются Firmicutes, Bacteriodetes, Actinobacteria, Proteobacteria, Fusobacteria, Verrucomicrobia, Tenericutes и Lentisphaerae.

Среди бактерий-комменсалов, культивированных из ЖКТ, более 99,9% являются облигатными анаэробами, из которых доминирующими являются роды : Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Clostridium, Faecalibacterium , Fusobacterium , Peptococcus , Peptostreptococcus , Ruminococcus , Streptococcus , Escherichia и Veillonella . Состав обнаруживаемых бактерий в различных отделах ЖКТ весьма вариабелен.

Увеличение плотности микроорганизмов и биологического разнообразия видов наблюдается вдоль желудочно-кишечного тракта в каудально-цервикальном направлении. Различия в составе кишечника также наблюдаются между просветом кишечника и поверхностью слизистой оболочки . Bacteroides, Bifidobacterium, Streptococcus, Enterococcus, Clostridium, Lactobacillus и Ruminococcus являются преобладающими родами в просвете кишечника, в то время как Clostridium, Lactobacillus, Enterococcus и Akkermansia являются преобладающими на поверхности, связанной со слизистой оболочкой , - т.е. это и микробиота , соответственно (или по другому - просветная и мукозная). Микробиота, связанная со слизистой оболочкой, играет очень важную роль в поддержании гомеостаза, учитывая ее близость к кишечному эпителию и основной иммунной системе слизистой оболочки [ 3 ]. Эта микробиота может играть важную роль в поддержании клеточного гомеостаза хозяина или в запуске механизмов воспаления.

После установления этого состава микробиота кишечника остается стабильной на протяжении всей взрослой жизни. Наблюдаются некоторые различия между микробиотой кишечника пожилых и молодых людей , в первую очередь касающиеся преобладания родов Bacteroides и Clostridium у пожилых и типа Firmicutes у молодых людей . Были предложены три варианта кишечной микробиоты человека, классифицированные как энтеротипы на основе вариации уровней одного из трех родов : Bacteroides (энтеротип 1), Prevotella (энтеротип 2) и Ruminococcus (энтеротип 3). Эти три варианта, по-видимому, не зависят от индекса массы тела, возраста, пола или национальности [, ].

В зависимости от частоты и постоянства обнаружения бактерий, вся микрофлора подразделяется на три группы (табл. 1).

Таблица 1. Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта.

Тип микрофлоры		Основные представители
Постоянная (индигенная, резистентная)	Облигатная (главная) (90%)	Бактероиды, бифидобактерии
	Факультативная (сопутствующая) (~10%)	Лактобактерии, эшерихии, энтерококки, клостридии*
Случайная (транзиторная)	Остаточная (<1%)	Клебсиеллы, протей, стафилококки, цитробактер, дрожжи

Однако, такое деление крайне условно . Непосредственно в толстой кишке человека, в различном количестве присутствуют бактерии родов Actinomyces, Сitrobacter, Сorynebacterium, Peptococcus, Veillonella, Аcidominococcus, Аnaerovibrio, Вutyrovibrio, Acetovibrio, Campylobacter, Disulfomonas, Roseburia, Ruminococcus, Selenomonas, Spirochetes, Succinomonas, Wolinella. Помимо указанных групп микроорганизмов можно обнаружить также представителей и других анаэробных бактерий (Gemiger, Anaerobiospirillum, Metanobrevibacter, Megasphaera, Bilophila), различных представителей непатогенных простейших родов Chilomastix, Endolimax, Entamoeba, Enteromonas) и более десяти кишечных вирусов (более 50% здоровых людей имеют одни и те же 75 видов бактерий, и более 90% бактерий толстой кишки принадлежат к типам Bacteroidetes и Firmicutes - Qin, J.; et al . A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature. 2010 , 464 , 59-65.).

Как было отмечено выше, деление микроорганизмов ЖКТ на группы "постоянства и важности" весьма условно. Наука не стоит на месте и с учетом появления новых культурально-независимых методов идентификации микробиоты (секвенирование ДНК, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH ), использование технологии Illumina и др.), и проведенной в связи с этим переклассификацией ряда микроорганизмов, взгляд на состав и роль здоровой кишечной микробиоты человека заметно поменялся. Как выяснилось, состав микробиома ЖКТ зависит от человека принадлежности. Появилось и новое представление о доминирующих видах - появилось уточненное филогенетическое древо микробиоты желудочно-кишечного тракта человека (об этом и не только см. в разделах "" & " ".

Между колониями микроорганизмов и кишечной стенкой имеется тесная взаимосвязь, что позволяет их объединять в единый микробно-тканевой комплекс , который образуют микроколонии бактерий и продуцируемые ими метаболиты, слизь (муцин), эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс, а также клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и др.). Необходимо помнить о существовании еще одной популяционной части микрофлоры - полостной (или как было указано выше - просветной ), которая является более изменчивой и зависит от скорости поступления пищевых субстратов по пищеварительному каналу, в частности пищевых волокон, которые являются питательным субстратом и играют роль матрицы, на которой фиксируются и образуют колонии кишечные бактерии. Полостная (просветная) флора доминирует в фекальной микрофлоре, что заставляет с особой осторожностью оценивать изменения в различных микробных популяциях, выявляемых при бактериологическом исследовании.

В желудке микрофлоры содержится мало, значительно больше ее в тонком отделе кишечника и особенно много в толстой кишке. Стоит отметить, что всасывание жирорастворимых веществ, наиважнейших витаминов и микроэлементов происходит преимущественно в тощей кишке. Поэтому систематическое включение в рацион и пробиотических продуктов и биодобавок, которые модулируют кишечную микрофлору (микробиоту), регулирующую процессы кишечного всасывания, становится очень эффективным инструментом в профилактике и лечении алиментарных заболеваний.

Кишечное всасывание — это процесс поступление различных соединений через слой клеток в кровь и лимфу, в результате чего организм получает все необходимые ему вещества.

Наиболее интенсивное всасывание происходит в тонкой кишке. Благодаря тому, что в каждую кишечную ворсинку проникают мелкие артерии разветвляющиеся на капилляры, всасываемые питательные вещества легко проникают в жидкие среды организма. Глюкоза и расщепленные до аминокислот белки всасываются в кровь посредственно. Кровь, несущая глюкозу и аминокислоты, направляется к печени, где происходит отложение углеводов. Жирные кислоты и глицерин — продукт переработки жиров под воздействием желчи — всасываются в лимфу и уже оттуда попадают в кровеносную систему.

На рисунке слева (схема строения ворсинки тонкого кишечника): 1 - цилиндрический эпителий, 2 - центральный лимфатический сосуд, 3 - каппилярная сеть, 4 - слизистая оболочка, 5 - подслизистая оболочка, 6 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 7 - кишечная железа, 8 - лимфатический канал.

Одно из значений микрофлоры толстого кишечника заключается в том, что она участвует в конечном разложении остатков непереваренной пищи. В толстом кишечнике пищеварение завершается гидролизом не переварившихся остатков пищи. Во время гидролиза в толстом кишечнике участвуют ферменты, которые поступают из тонкой кишки, и ферменты кишечных бактерий. Происходит всасывание воды, минеральных солей (электролитов), расщепление растительной клетчатки, формирование каловых масс.

Микрофлора играет значительную (!) роль в перистальтике, секреции, всасывании и клеточном составе кишечника. Микрофлора участвует в разложении ферментов и других биологически активных веществ. Нормальная микрофлора обеспечивает колонизационную резистентность - защиту слизистой кишечника от болезнетворных бактерий, подавляя патогенные микроорганизмы и предупреждая инифицирование организма. Ферменты бактерий расщепляют , непереваренные в тонкой кишке. Кишечная флора синтезирует витамин К и витамины группы В , ряд незаменимых аминокислот и ферменты необходимые организму. С участием микрофлоры в организме происходит обмен белков, жиров, углеродов, желчных и жирных кислот, холестерина , инактивируются проканцерогены (вещества, способные вызывать рак), утилизируются избытки пищи и формируются каловые массы. Роль нормофлоры чрезвычайно важна для организма хозяина, именно поэтому ее нарушение (дисбактериоз ) и развитие дисбиоза в целом, приводит к серьезным заболеваниям метаболического и иммунологического характера.

Состав микроорганизмов в определённых отделах кишечника зависит от многих факторов: образ жизни, питание, вирусные и бактериальные инфекции, а также медикаментозное лечение, особенно приём антибиотиков. Многие заболевания ЖКТ, включая воспалительные, также могут нарушать экосистему кишечника. Результатом этого дисбаланса являются часто встречающиеся пищеварительные проблемы: вздутие, диспепсия, запор или диарея и т.д.

Подробнее о роли кишечного микробиома в сохранении здоровья ЖКТ см. в статье: (см. в т.ч. ссылки внизу даного раздела ).

На рисунке: Пространственное распределение и концентрация бактерий вдоль желудочно-кишечного тракта человека (усредненнные данные ).

Кишечная микрофлора (кишечный микробиом) представляет собой необычайно сложную экосистему. У одного индивида насчитывается по меньшей мере 17 семейств бактерий, 50 родов, 400-500 видов и неопределённое число подвидов. Микрофлора кишечника подразделяется на облигатную (микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной флоры и играющие важную роль в метаболизме и противоинфекционной защите) и факультативную (микроорганизмы, часто встречающиеся у здоровых людей, но являющиеся условно-патогенными, т.е. способными вызывать заболевания при снижении резистентности макроорганизма). Доминирующими представителями облигатной микрофлоры являются бифидобактерии .

В таблице 1 указаны наиболее известные функции кишечной микрофлоры (микробиоты), в то время как ее функционал намного шире и еще изучается

Таблица 1. Основные функции кишечной микробиоты
Основные функции	Описание
Пищеварение
Защитные функции	Синтез колоноцитами иммуноглобулина А и интерферонов, фагоцитарная активность моноцитов, полиферация плазматических клеток, формирование колонизационной резистентности кишечника, стимуляция развития лимфоидного аппарата кишки у новорожденных и пр.
Синтетическая функция	Группы К (участвует в синтезе факторов свертывания крови); В 1 (катализирует реакцию декарбоксилирования кетокислот, является переносчиком альдегидных групп); В 2 (переносчик электронов с НАДН); В 3 (перенос электронов к О 2); В 5 (предшественник коэнзима А, участвует в обмене липидов); В 6 (переносчик аминогрупп в реакциях с участием аминокислот); В 12 (участие в синтезе дезоксирибозы и нуклеотидов);
Дезинтоксикационная функция	в т.ч. нейтрализация некоторых видов лекарств и ксенобиотиков: ацетаминофена, азотосодержащих веществ, билирубина, холестерина и пр.
Регуляторная функция	Регуляция иммунной, эндокринной и нервной систем (последней - через так называемую «gut-brain-axis » - Сложно переоценить важность микрофлоры для организма. Благодаря достижениям современной науки известно, что нормальная микрофлора кишечника принимает участие в расщеплении белков, жиров и углеводов, создает условия для оптимального протекания процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, принимает участие в созревании клеток иммунной системы, что обеспечивает усиление защитных свойств организма и т.д. Двумя главнейшими функциями нормальной микрофлоры являются: барьерная от патогенных агентов и стимуляция ответной иммунной реакции: БАРЬЕРНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Кишечная микрофлора оказывает подавляющее действие на размножение болезнетворных бактерий и таким образом предотвращает патогенные инфекции. Процесс прикрепления ия включает в себя сложные механизмы. Бактерии кишечной микрофлоры подавляют или уменьшают прилипание патогенных агентов путём конкурентного исключения. К примеру, бактерии пристеночной (мукозной) микрофлоры занимают определённые рецепторы на поверхности эпителиальных клеток. Патогенные бактерии , которые могли привязаться к тем же рецепторам, устраняются из кишечника. Таким образом, кишечные бактерии препятствуют проникновению в слизистую оболочку патогенных и условно-патогенных микробов (в частности, пропионовокислые бактерии P. freudenreichii имеют довольно хорошие адгезивные свойства и прикрепляются к клеткам кишечника очень надежно, создавая упомянутый защитный барьер. Также, бактерии постоянной микрофлоры помогают поддерживать кишечную перистальтику и целостность слизистой кишечника. Так, б актерии - комменсалы толстой кишки в ходе катаболизма неперевариваемых в тонкой кишке углеводов (т.н. пищевых волокон ) образуют короткоцепочечные жирные кислоты (SCFA, short-chain fatty acids ), такие как ацетат, пропионат и бутират, которые поддерживают барьерные функции муцинового слоя слизи (повышают продукцию муцинов и защитную функцию эпителия). ИММУННАЯ СИСТЕМА КИШЕЧНИКА. В кишечнике человека сосредоточено более 70 % иммунных клеток. Главной функцией иммунной системы кишечника является защита от проникновения бактерий в кровь. Вторая функция - устранение патогенов (болезнетворных бактерий). Это обеспечивают два механизма: врождённый (наследуется ребенком от матери, люди с рождения имеют в крови антитела) и приобретённый иммунитет (появляется после попадания в кровь чужеродных белков, например, после перенесения инфекционного заболевания). При контакте с патогенами происходит стимуляция иммунной защиты организма. При взаимодействии с Toll-подобными рецепторами запускается синтез различного типа цитокинов. Микрофлора кишечника воздействуют на специфические скопления лимфоидной ткани. Благодаря этому происходит стимуляция клеточного и гуморального иммунного ответа. Клетки иммунной системы кишечника активно вырабатывают секреторный иммунолобулин А (LgA) - белок, который участвует в обеспечении местного иммунитета и является важнейшим маркером иммунного ответа. АНТИБИОТИКОПОДОБНЫЕ ВЕЩЕСТВА. Также, микрофлора кишечника вырабатывает множество антимикробных веществ, которые угнетают размножение и рост патогенных бактерий. При дисбиотических нарушениях в кишечнике наблюдается не только избыточный рост патогенных микробов, но и общее снижение иммунной защиты организма. Нормальная микрофлора кишечника играет особенно важную роль в жизни организма новорожденных и детей. Благодаря продукции лизоцима, перекиси водорода, молочной, уксусной, пропионовой, масляной и ряда других органических кислот и метаболитов, снижающих кислотность (pH) среды бактерии нормальной микрофлоры эффективно борются с патогенами. В этой конкурентной борьбе микроорганизмов за выживание антибиотикоподобные вещества типа бактериоцинов и микроцинов занимают ведущее место. Ниже на рисунке Слева: Колония ацидофильной палочки (х 1100), Справа: Разрушение Shigella flexneri (а) (Шигелла Флекснера — вид бактерий, возбудителей дизентерии) под действием бактериоцинпродуцируюших клеток ацидофильной палочки (х 60000) Стоит особо отметить, что в кишечнике практически все микроорганизмы имеют особую форму сосуществования, которая называется биопленкой. Биоплёнка - это сообщество (колония) микроорганизмов, расположенных на какой-либо поверхности, клетки которых прикреплены друг к другу. Обычно клетки погружены в выделяемое ими внеклеточное полимерное вещество - слизь. Именно биопленка выполняет основную барьерную функцию от проникновения патогенов в кровь, путем исключения возможности их проникновения к эпителиальным клеткам. О биопленке см. подробнее: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ СОСТАВА МИКРОФЛОРЫ ЖКТ История изучения состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) началась в 1681 г., когда голландский исследователь Антони Ван Левенгук впервые сообщил о своих наблюдениях относительно бактерий и других микроорганизмов, обнаруженных в человеческих фекалиях, и выдвинул гипотезу о совместном существовании различных видов бактерий в желудочно-кишечном тракте. В 1850 году Луи Пастер развил концепцию о функциональной роли бактерий в ферментационном процессе, а немец-кий врач Роберт Кох продолжил исследования в данном направлении и создал методику выделения чистых культур, позволяющую идентифицировать специфичные бактериальные штаммы, что необходимо для разграничения болезнетворных и полезных микроорганизмов. В 1886 г. один из основоположников учения о кишечных инфекциях F. Esherich впервые описал кишечную палочку (Bacterium coli communae). Илья Ильич Мечников в 1888 году, работая в Институте Луи Пастера, утверждал, что в кишечнике человека обитает комплекс микроорганизмов, которые оказывают на организм «аутоинтоксикационный эффект», полагая, что введение в ЖКТ «здравословных» бактерий способно модифицировать действие кишечной микрофлоры и противодействовать интоксикации. Практическим воплощением идей Меч-ни-кова стало применение ацидофильных лактобацилл с терапевтическими целями, начатое в США в 1920-1922 годах. Отечественные исследователи приступили к изу-чению этого вопроса только в 50-х годах XX века. В 1955 г. Перетц Л.Г. показал, что кишечная палочка здоровых людей является одним из основных представителей нормальной микрофлоры и играет положительную роль благодаря сильным антагонистическим свойствам по отношению к патогенным микробам. Начатые более 300 лет назад исследования состава кишечного микробиоценоза , его нормальной и патологической физиологии и разработка способов положительного влияния на кишечную микрофлору продолжаются и в настоящее время. ЧЕЛОВЕК, КАК СРЕДА ОБИТАНИЯ БАКТЕРИЙ Основными биотопами являются: желудочно-кишечный тракт (ротовая полость, желудок, тонкая кишка, толстая кишка), кожа, дыхательные пути, урогенитальная система. Но основной интерес для нас здесь представляют органы пищеварительной системы, т.к. основная масса разнообразных микроорганизмов обитает именно там. Микрофлора ЖКТ является наиболее представительной, масса киишечной микрофлоры у взрослого человека составляет более 2,5 кг, численностью - до 10 14 КОЕ/г. Ранее считалось, что в состав микробиоценоза ЖКТ входят 17 семейств, 45 родов, более 500 видов микроорганизмов (последние данные - около 1500 видов) постоянно корректируются . С учетом новых данных, полученных при исследовании микрофлоры различных биотопов ЖКТ с помощью молекулярно-генетических методов и метода газожидкостной хромато-масс-спектрометрии общий геном бактерий ЖКТ насчитывает 400 тыс. генов, что в 12 раз превышает размер генома человека. Подвергнута анализу на гомологию секвенированных генов 16S pРНК пристеночная (мукозная) микрофлора 400 различных отделов ЖКТ, полученная при эндоскопическом исследовании различных отделов кишечника добровольцев. В результате исследования показано, что пристеночная и просветная микрофлора включает 395 филогенетически обособленных групп микроорганизмов, из которых 244 являются абсолютно новыми. При этом 80% новых таксонов, выявленных при молекулярно-генетическом исследовании, относятся к некультивируемым микроорганизмам. Большинство из предполагаемых новых филотипов микроорганизмов являются представителями родов Firmicutes и Bactero-ides. Общее количество видов приближается к 1500 и требует дальнейшего уточнения. ЖКТ через систему сфинктеров сообщается с внешней средой окружающего нас мира и одновременно через кишечную стенку - с внутренней средой организма. Благодаря этой особенности в полости ЖКТ создалась собственная среда, которую можно разделить на две отдельные ниши: химус и слизистая оболочка. Пище-варительная система человека взаимодействует с различными бактериями, которые можно обозначить, как «эндотрофную микрофлору кишечного биотопа человека». Эндотрофная микрофлора человека делится на три основные группы. К первой группе относят полезную для человека эубиотическую индигенную или эубиотическую транзиторную микрофлору; ко второй - нейтральные микроорганизмы, постоянно или периодически высевающиеся из кишечника, но не влияющие на жизнедеятельность человека; к третьей - патогенные или потенциально патогенные бактерии («агрессивные популяции»). ПОЛОСТНОЙ И ПРИСТЕНОЧНЫЙ МИКРОБИОТОПЫ ЖКТ В микроэкологическом плане желудочно-кишечный биотоп может быть разделен на ярусы (ротовая полость, желудок, отделы кишечника) и микробиотопы (полостной, пристеночный и эпителиальный). Способность к аппликации в пристеночном микробиотопе, т.е. гистадгезивность (свойство фиксироваться и колонизировать ткани) определяют суть транзиторности или индигенности бактерий. Эти признаки, а также принадлежность к эубиотической или агрессивной группе являются основными критериями, характеризующими взаимодействующий с ЖКТ микроорганизм. Эуби-о-тические бактерии участвуют в создании колонизационной резистентности организма, что является уникальным механизмом системы противоинфекционных барьеров. Полостной микробиотоп на протяжении ЖКТ неоднороден, его свойства определяются составом и качеством содержимого того или иного яруса. Ярусы имеют свои анатомические и функциональные особенности, поэтому их содержимое различается по составу веществ, консистенции, рН, скорости перемещения и другим свойствам. Эти свойства определяют качественный и количественный состав адаптированных к ним полостных микробных популяций. Пристеночный микробиотоп является важнейшей структурой, огра-ни-чивающей внутреннюю среду организма от внешней. Он представлен слизистыми наложениями (слизистый гель, муциновый гель), гликокаликсом, расположенным над апикальной мембраной энтероцитов и поверхностью самой апикальной мембраны. Пристеночный микробиотоп представляет наибольший (!) интерес с позиции бактериологии, так как именно в нем возникает полезное или вредное для человека взаимодействие с бактериями - то, что мы называем симбиозом. Иными словами, в микрофлоре кишечнике различают 2 вида : мукозную (М) флору - мукозная микрофлора взаимодействует со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, образуя микробно-тканевой комплекс - микроколонии бактерий и их метаболиты, эпителиальные клетки, муцин бокаловидных клеток, фибробласты, иммунные клетки Пейровых бляшек, фагоциты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки; просветную (П) флору - просветная микрофлора находиться в просвете желудочно-кишечного тракта, не взаимодействует со слизистой оболочкой. Субстратом для её жизнедеятельности является неперевариваемые пищевые волокна, на которых она и фиксируется. На сегодняшний день известно, что микрофлора слизистой оболочки кишечника существенно отличается от микрофлоры просвета кишечника и каловых масс. Хотя у каждого взрослого человека кишечник населяет определенная комбинация преобладающих видов бактерий, состав микрофлоры может меняться в зависимости от образа жизни, питания и возраста. Сравни-тельное исследование микрофлоры у взрослых лиц, состоящих в генетическом родстве той или иной степени, выявило, что на состав кишечной микрофлоры генетические факторы влияют больше, чем питание. Примечание к рисунку: ФОЖ - фундальный отдел желудка, АОЖ - антральный отдел желудка, ДПК - двенадцатиперстная кишка ( : Чернин В.В., Бондаренко В.М., Парфенов А.И. Участие просветной и мукозной микробиоты кишечника человека в симбионтном пищеварении. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал), 2013, №4) Расположение мукозной микрофлоры соответствует степени ее анаэробиоза: облигатные анаэробы (бифидобактерии, бактероиды, пропионовокислые бактерии и др.) занимают нишу в непосредственном контакте с эпителием, далее располагаются аэротолерантные анаэробы (лактобациллы и др.), еще выше — факультативные анаэробы, а затем — аэробы. Просветная микрофлора является наиболее изменчивой и чувствительной к различным экзогенным воздействиям. Изменение рационов питания, экологические воздействия, медикаментозная терапия, прежде всего отражаются на качестве просветной микрофлоры. См. дополнительно: Количество микроорганизмов мукозной и просветной микрофлоры К внешним воздействиям мукозная микрофлора более устойчива, чем просветная микрофлора. Соотношения между мукозной и просветной микрофлорой динамичны, и определяются следующими факторами: эндогенные факторы - влияния слизистой оболочки пищеварительного канала, его секретов, моторики и самих микроорганизмов; экзогенные факторы - влияют непосредственно и опосредованно через эндогенные факторы, например, прием той или иной пищи изменяет секреторную и моторную деятельность пищеварительного тракта, что трансформирует его микрофлору МИКРОФЛОРА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ, ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Рассмотрим композиции нормальной микрофлоры разных отделов ЖКТ. Ротовая полость и глотка осуществляют предварительную механическую и химическую обработку пищи и дают оценку бактериологической опасности относительно проникающих внутрь человеческого организма бактерий. Слюна является первой пищеварительной жидкостью, обрабатывающей пищевые вещества и воздействующей на проникающую микрофлору. Общее содержание бактерий в слюне вариабельно и в среднем составляет 10 8 МК/мл. В состав нормальной микрофлоры ротовой полости входят стрептококки, стафилококки, лактобациллы, коринебактерии, большое количество анаэробов. Всего микрофлора рта насчитывает более 200 видов микроорганизмов. На поверхности слизистой в зависимости от применяемых индивидуумом гигиенических средств обнаруживается около 10 3 -10 5 МК/мм2. Колонизационную резистентность рта осуществляют преимущественно стрептококки (S. salivarus, S. mitis, S. mutans, S. sangius, S. viridans), а также представители кожного и кишечного биотопов. При этом S. salivarus, S. sangius, S. viridans хорошо прилипают к слизистой оболочке и зубному налету. Эти альфа-гемолитические стрептококки, обладающие высокой степенью гистадгезии, сдерживают колонизацию рта грибами рода Сandida и стафилококками. Микрофлора, транзиторно проходящая через пищевод, нестабильна, гистадгезивности к его стенкам не проявляет и характеризуется обилием временно находящихся видов, попадающих из полости рта и глотки. В желудке создаются относительно неблагоприятные условия для бактерий, обусловленные повышенной кислотностью, воздействием протеолитических ферментов, быстрой моторно-эвакуаторной функцией желудка и другими факторами, лимитирующих их рост и размножение. Здесь микроорганизмы содержатся в количестве, не превышающем 10 2 -10 4 в 1 мл содержимого. Эубиотики в желудке осваивают в основном полостной биотоп, пристеночный микробиотоп для них менее доступен. Основными микроорганизмами, активными в желудочной среде, являются кислотоустойчивые представители рода Lactobacillus, обладающие или не обладающие гистадгезивным отношением к муцину, некоторые виды почвенных бактерий и бифидобактерии. Лактоба-цил-лы, несмотря на короткое время пребывания в желудке, способны, кроме антибиотического действия в полости желудка, временно колонизировать пристеночный микробиотоп. В результате совместного действия защитных компонентов основная масса попавших в желудок микроорганизмов погибает. Однако при нарушении работы слизистого и иммунобиологического компонентов некоторые бактерии находят в желудке свой биотоп. Так, за счет факторов патогенности в желудочной полости закрепляется популяция Helico-bacter pylori. Немного о кислотности желудка: Максимальная теоретически возможная кислотность в желудке 0,86 рН. Минимальная теоретически возможная кислотность в желудке 8,3 рН. Нормальная кислотность в просвете тела желудка натощак 1,5-2,0 рН. Кислотность на поверхности эпителиального слоя, обращённого в просвет желудка 1,5-2,0 рН. Кислотность в глубине эпителиального слоя желудка около 7,0 рН. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА Тонкий кишечник - это трубка около 6м длиной. Она занимает практически всю нижнюю часть брюшной полости и является самой длинной частью пищеварительной системы, соединяюще желудок с толстым кишечником. Большая часть пищи уже переваривается в тонком кишечнике с помощью специальных веществ - энзимов (ферментов). К основным функциям тонкой кишки относят полостной и пристеночный гидролиз пищи, всасывание, секрецию, а также барьерно-защитную. В последней, кроме химических, ферментативных и механических факторов, значительную роль играет индигенная микрофлора тонкой кишки. Она принимает активное участие в полостном и пристеночном гидролизе, а также в процессах всасывания пищевых веществ. Тонкая кишка является одним из важнейших звеньев, обеспечивающих длительное сохранение эубиотической пристеночной микрофлоры. Существует разница в заселении эубиотической микрофлорой полостного и пристеночного микробиотопов, а также заселении ярусов по длине кишки. Полостной микробиотоп подвержен колебаниям по составу и концентрации микробных популяций, пристеночный микробиотоп имеет сравнительно стабильный гомеостаз. В толще слизистых наложений сохраняются популяции, обладающие гистадгезивными свойствами к муцину. Проксимальный отдел тонкой кишки в норме содержит относительно небольшое количество грамположительной флоры, состоящей главным образом из лактобацилл, стрептококков и грибов. Концентрация микроорганизмов составляет 10 2 -10 4 на 1 мл кишечного содержимого. По мере приближения к дистальным отделам тонкой кишки общее количество бактерий возрастает до 10 8 на 1 мл содержимого, одновременно появляются дополнительные виды, включающие энтеробактерии, бактероиды, бифидобактерии. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Основными функциями толстой кишки являются резервирование и эвакуация химуса, остаточное переваривание пищи, выделение и всасывание воды, всасывание некоторых метаболитов, остаточного питательного субстрата, электролитов и газов, формирование и детоксикация каловых масс, регуляция их выделения, поддержание барьерно-защитных механизмов. Все перечисленные функции выполняются с участием кишечных эубиотических микроорганизмов. Количество микроорганизмов толстой кишки составляет 10 10 -10 12 КоЕ на 1 мл содержимого. На бактерии приходится до 60% каловых масс. На протяжении всей жизни у здорового человека преобладают анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии, бактероиды, лактобациллы, фузобактерии, эубактерии, вейллонеллы, пептострептококки, клостридии. От 5 до 10% микрофлоры толстой кишки составляют аэробные микроорганизмы: эшерихии, энтерококки, стафилококки, различные виды условно-патогенных энтеробактерий (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинетобактер), дрожжеподобные грибы рода Сandida и др. Анализируя видовой состав микробиоты толстой кишки, необходимо подчеркнуть, что в ее состав, помимо указанных анаэробных и аэробных микроорганизмов, входят представители непатогенных простейших родов и около 10 кишечных вирусов. Таким образом, у здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 500 видов различных микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители так называемой облигатной микрофлоры - бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др. На 92-95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. 1. Преобладающие бактерии. В связи с анаэробными условиями у здорового человека в составе нормальной микрофлоры в толстом кишечнике преобладают (около 97%) анаэробные бактерии: бактероиды (особенно Bacteroides fragilis), анаэробные молочнокислые бактерии (например, Bifidumbacterium), клостридии (Clostridium perfringens), анаэробные стрептококки, фузобактерии, эубактерии, вейлонеллы. 2. Малую часть микрофлоры составляют аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы : грамотрицательные колиформные бактерии (прежде всего кишечная палочка - E.Coli), энтерококки. 3. В очень небольшом количестве : стафилококки, протеи, псевдомонады, грибы рода Candida, отдельные виды спирохет, микобактерий, микоплазм, простейших и вирусов Качественный и количественный СОСТАВ основной микрофлоры толстого кишечника у здоровых людей (КОЕ/г фекалий) меняется в зависимости от их возрастной группы. На рисунке показаны особенности роста и ферментативной активности бактерий в проксимальном и дистальном отделах толстого кишечника при различных условиях молярности, мМ (молярной концентрации) короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) и величины водородного показателя, pH (кислотности) среды . «Этажность расселения бактерий » Для лучшего понимания темы дадим краткие определе ния понятиям, что такое аэробы и анаэробы Анаэробы — организмы (в т.ч. микроорганизмы), получающие энергию при отсутствии доступа кислорода путем субстратного фосфорилирования, конечные продукты неполного окисления субстрата при этом могут быть окислены с получением большего количества энергии в виде АТФ в присутствии конечного акцептора протонов организмами, осуществляющими окислительное фосфорилирование. Факультативные (условные) анаэробы — организмы, энергетические циклы которых проходят по анаэробному пути, но способные существовать и при доступе кислорода (т.е. растут как в анаэробных, так и в аэробных условиях), в отличие от облигатных анаэробов, для которых кислород губителен. Облигатные (строгие) анаэробы — организмы, живущие и растущие только при отсутствии молекулярного кислорода в среде, он для них губителен. Аэробы (от греч . aer — воздух и bios — жизнь) — организмы, обладающие аэробным типом дыхания, то есть способностью жить и развиваться только при наличии свободного кислорода, и растущие, как правило, на поверхности питательных сред. К анаэробам относятся почти все животные и растения, а также большая группа микроорганизмов, которые существуют за счёт энергии, освобождающейся при реакциях окисления, протекающих с поглощением свободного кислорода. По отношению аэробов к кислороду их делят на облигатные (строгие), или аэрофилы, которые не могут развиваться в отсутствии свободного кислорода, и факультативные (условные), способные развиваться при пониженном содержании кислорода в окружающей среде. Следует отметить, что бифидобактерии , как наиболее строгие анаэробы колонизируют наиболее близкую к эпителию зону, где всегда поддерживается отрицательный окислительно-восстановительный потенциал (причём не только в толстой кишке, но и в других, более аэробных биотопах организма: в ротоглотке, влагалище, на кожных покровах). Пропионовокислые бактерии относятся к менее строгим анаэробам, т.е к факультативным анаэробам и могут переносить лишь низкое парциональное давление кислорода. Два различающихся по анатомо-физиологическим и экологическим характеристикам биотопа - тонкую и толстую кишку отделяет эффективно функционирующий барьер: баугиневая заслонка, которая открывается и закрывается, пропуская содержимое кишечника только в одном направлении, и удерживает обсемененность кишечной трубки в количествах, необходимых здоровому организму. По мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН среды, в связи с чем появляется «ЭТАЖНОСТЬ» расселения различных видов бактерий по вертикали: выше всего располагаются аэробы , ниже факультативные анаэробы и еще ниже - строгие анаэробы . Таким образом, хотя содержание бактерий во рту может быть достаточно высоким - до 10 6 КОЕ/мл, оно снижается до 0-10 2-4 КОЕ/мл в желудке, поднявшись до 10 5 КОЕ/мл в тощей кишке и до 10 7-8 КОЕ/мл в дистальных отделах подвздошной кишки, с последующим резким возрастанием количества микробиоты в толстой кишке, достигая уровня 10 11-12 КОЕ/мл в дистальных ее отделах. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эволюция человека и животных проходила при постоянном контакте с миром микробов, в результате чего сформировались тесные взаимоотношения между макро- и микроорганизмами. Влияние микрофлоры ЖКТ на поддержание здоровья человека, его биохимического, метаболического и иммунного равновесия несомненно и доказано большим количеством экспериментальных работ и клинических наблюдений. Ее роль в генезе многих заболеваний продолжают активно изучать (атеросклероз, ожирение, синдром раздраженного кишечника, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, колоректальный рак и др.). Поэтому проблема коррекции нарушений микрофлоры, по сути, является проблемой сохранения здоровья человека, формирования здорового образа жизни. Препараты пробиотики и пробиотические продукты обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры кишечника, повышают неспецифическую резистентность организма. СИСТЕМАТИЗИРУЕМ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗНАЧИМОСТИ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ ЖКТ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА МИКРОФЛОРА ЖКТ: защищает организм от токсинов, мутагенов, канцерогенов, свободных радикалов; яляется биосорбентом, аккумулирующим множество токсических продуктов: фенолы, металлы, яды, ксенобиотики и т.д.; подавляет гнилостные, патогенные и условно патогенные бактерии, возбудителей кишечных инфекций; ингибирует (подавляет) активность ферментов, вовлекаемых в образование опухолей; укрепляет иммунную систему организма; синтезирует антибиотикоподобные вещества; синтезирует витамины и незаменимые аминокислоты; играет огромную роль в процессе пищеварения, а также в обменных процессах, способствует всасыванию витамина Д, железа и кальция; является главным переработчиком пищи; восстанавливает моторную и пищеварительную функции желудочно-кишечного тракта, предотвращает метеоризм, нормализирует перистальтику; нормализует психическое состояние, регулирует сон, циркадные ритмы, аппетит; обеспечивает клетки организма энергией. См. подробнее: Локальные и системные функции микробиоты. (Бабин В.Н., Минушкин О.Н., Дубинин А.В. и др., 1998 г.) Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление в крови (!) патогенных бактерий из желудочно-кишечного тракта (бактериемия) или даже развитие сепсиса: На видео показаны некоторые моменты того, как нарушение иммунной защиты может привести к попаданию в кровь опасных бактерий Заключение: В связи с тем, что современная наука, изучающая микроорганизмы и их влияние на человека не стоит на месте, кардинально меняются и многие представления о роли кишечной микрофлоры, которую сегодня принято называть кишечным микробиомом или кишечной микробиотой. Микробиом человека более обширное понятие, чем кишечный микробиом. Однако имено кишечный микробиом является самым представительным в организме человека и оказывает наиболее существенное влияние на все протекающие в нем метаболические и иммунологические процессы. Результаты современных исследований четко показывают, что кишечная микробиота может являться отличной мишенью для терапевтических вмешательств с целью профилактики и лечения многих заболеваний. Для получения начального представления о различных механизмах взаимодействия кишечного микробиома с хозяином рекомендуем ознакомиться с дополительным материалом. Пробиотики и пребиотики для улучшения состояния при СД 1 типа 2016-05-11 Предыдущий Электронный документооборот для ритейла Edi система электронного обмена данными как работает Следующий церковь святого епифания кипрского Похожие публикации Кто подходит козерогу женщине 2024-03-13 01:07:23 Морской окунь на сковороде – как пожарить вкусно 2024-03-10 01:06:14 Классный час на тему "1 апреля – международный день птиц 2024-03-08 01:16:18 © Copyright 2024, Анатомия почек. Болезни желудка