ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΔΑΝΣΗ

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση(ΓΟΠΝ) είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα νόσος που προκαλείται από αυθόρμητη, τακτικά επαναλαμβανόμενη παλινδρόμηση του γαστρικού ή/και του δωδεκαδακτύλου περιεχομένου στον οισοφάγο, που οδηγεί σε βλάβη στον κατώτερο οισοφάγο.

Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση- μια φλεγμονώδης διαδικασία στο περιφερικό τμήμα του οισοφάγου, που προκαλείται από τη δράση του γαστρικού υγρού, της χολής, καθώς και των ενζύμων των παγκρεατικών και εντερικών εκκρίσεων στη βλεννογόνο μεμβράνη του οργάνου σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Ανάλογα με τη βαρύτητα και τον επιπολασμό της φλεγμονής, διακρίνονται πέντε βαθμοί RE, αλλά διαφοροποιούνται μόνο με βάση τα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής εξέτασης.

Επιδημιολογία.Ο επιπολασμός της ΓΟΠ αγγίζει το 50% στον ενήλικο πληθυσμό. Στη Δυτική Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες, εκτεταμένες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι το 40-50% των ανθρώπων βιώνουν συνεχώς (με διαφορετική συχνότητα) καούρα, το κύριο σύμπτωμα της ΓΟΠΝ.
Μεταξύ αυτών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική εξέταση του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, ανιχνεύθηκε οισοφαγίτιδα ποικίλης βαρύτητας στο 12-16% των περιπτώσεων. Η ανάπτυξη στενώσεων του οισοφάγου σημειώθηκε στο 7-23%, αιμορραγία - στο 2% των περιπτώσεων διαβρωτικής-ελκώδους οισοφαγίτιδας.
Σε άτομα άνω των 80 ετών με γαστρεντερική αιμορραγία, η διάβρωση και τα έλκη του οισοφάγου ήταν η αιτία τους στο 21% των περιπτώσεων, μεταξύ των ασθενών σε μονάδες εντατικής θεραπείας που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, στο ~ 25% των περιπτώσεων.
Ο οισοφάγος Barrett αναπτύσσεται στο 15-20% των ασθενών με οισοφαγίτιδα. Αδενοκαρκίνωμα - στο 0,5% των ασθενών με οισοφάγο Barrett ετησίως με χαμηλό βαθμό επιθηλιακής δυσπλασίας, στο 6% ετησίως - με υψηλό βαθμό δυσπλασίας.

Αιτιολογία, παθογένεια.Ουσιαστικά, η ΓΟΠΝ είναι ένα είδος πολυαιτιολογικού συνδρόμου, μπορεί να συσχετιστεί με πεπτικό έλκος, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια δυσκοιλιότητα, να εμφανιστεί σε φόντο ασκίτη και παχυσαρκίας, να περιπλέξει την πορεία της εγκυμοσύνης κ.λπ.

Η ΓΟΠΝ αναπτύσσεται λόγω της μείωσης της λειτουργίας του αντιπαλινδρομικού φραγμού, η οποία μπορεί να συμβεί με τρεις τρόπους:
α) πρωτογενής μείωση της πίεσης στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα.
β) αύξηση του αριθμού των επεισοδίων της παροδικής χαλάρωσής του.
γ) την πλήρη ή μερική αποδιάρθρωσή του, για παράδειγμα, με κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος.

Σε υγιή άτομα, ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, που αποτελείται από λείους μύες, έχει τονωτική πίεση 10-30 mm Hg. Τέχνη.
Περίπου 20-30 φορές την ημέρα εμφανίζεται παροδική αυθόρμητη χαλάρωση του οισοφάγου, η οποία δεν συνοδεύεται πάντα από παλινδρόμηση, ενώ σε ασθενείς με ΓΟΠΝ με κάθε χαλάρωση ρίχνεται παλινδρόμηση στον αυλό του οισοφάγου.
Ο καθοριστικός παράγοντας για την εμφάνιση ΓΟΠΝ είναι η αναλογία προστατευτικών και επιθετικών παραγόντων.
Τα προστατευτικά μέτρα περιλαμβάνουν τη λειτουργία κατά της παλινδρόμησης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, την κάθαρση του οισοφάγου (κάθαρση), την αντίσταση του βλεννογόνου του οισοφάγου και την έγκαιρη αφαίρεση του γαστρικού περιεχομένου.

Παράγοντες επιθετικότητας - γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με παλινδρόμηση οξέος, πεψίνης, χολής, παγκρεατικών ενζύμων στον οισοφάγο. αυξημένη ενδογαστρική και ενδοκοιλιακή πίεση. κάπνισμα, αλκοόλ? φάρμακα που περιέχουν καφεΐνη, αντιχολινεργικά, αντισπασμωδικά. μέντα; λιπαρά, τηγανητά, πικάντικα τρόφιμα. υπερφαγία? πεπτικό έλκος, διαφραγματοκήλη.

Τον σημαντικότερο ρόλο στην ανάπτυξη της RE παίζει η ερεθιστική φύση του υγρού - παλινδρόμησης.
Υπάρχουν τρεις κύριοι μηχανισμοί παλινδρόμησης:
1) παροδική πλήρη χαλάρωση του σφιγκτήρα.
2) παροδική αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη, παχυσαρκία, μετεωρισμός κ.λπ.)
3) αυθόρμητη «ελεύθερη παλινδρόμηση» που σχετίζεται με χαμηλή υπολειπόμενη πίεση σφιγκτήρα.

Η σοβαρότητα της RE καθορίζεται από:
1) η διάρκεια της επαφής της παλινδρόμησης με το τοίχωμα του οισοφάγου.
2) η καταστροφική ικανότητα του όξινου ή αλκαλικού υλικού που έχει εισέλθει σε αυτό.
3) ο βαθμός αντίστασης των ιστών του οισοφάγου. Πιο πρόσφατα, όταν συζητήθηκε η παθογένεια της νόσου, άρχισε να συζητείται συχνότερα η σημασία της πλήρους λειτουργικής δραστηριότητας του χιτώνα του διαφράγματος.

Η συχνότητα της διαφραγματοκήλης αυξάνεται με την ηλικία και μετά τα 50 χρόνια εμφανίζεται ανά δευτερόλεπτο.

Μορφολογικές αλλαγές.
Ενδοσκοπικά, η RE χωρίζεται σε 5 στάδια (ταξινόμηση από τους Savary και Miller):
I - ερύθημα του περιφερικού οισοφάγου, οι διαβρώσεις είτε απουσιάζουν είτε μεμονωμένες, δεν συγχωνεύονται.
II - οι διαβρώσεις καταλαμβάνουν το 20% της περιφέρειας του οισοφάγου.
III - διάβρωση ή έλκη του 50% της περιφέρειας του οισοφάγου.
IV - πολλαπλή συρρέουσα διάβρωση, γεμίζοντας έως και 100% της περιφέρειας του οισοφάγου.
V - ανάπτυξη επιπλοκών (έλκος του οισοφάγου, στένωση και ίνωση των τοιχωμάτων του, βραχύς οισοφάγος, οισοφάγος Barrett).

Η τελευταία επιλογή θεωρείται από πολλούς ως προκαρκινική.
Πιο συχνά πρέπει να αντιμετωπίσετε τις αρχικές εκδηλώσεις οισοφαγίτιδας.
κλινική εικόνα. Τα κύρια συμπτώματα είναι η καούρα, ο οπισθοστερνικός πόνος, η δυσφαγία, η οδυνοφαγία (επώδυνη κατάποση ή πόνος όταν η τροφή διέρχεται από τον οισοφάγο) και η παλινδρόμηση (εμφάνιση του περιεχομένου του οισοφάγου ή του στομάχου στη στοματική κοιλότητα).
Η καούρα μπορεί να χρησιμεύσει ως εμφανές σημάδι της RE όταν είναι περισσότερο ή λιγότερο μόνιμη και εξαρτάται από τη θέση του σώματος, εντείνεται απότομα ή ακόμα και εμφανίζεται όταν σκύβετε και σε οριζόντια θέση, ειδικά τη νύχτα.
Τέτοιες καούρες μπορεί να σχετίζονται με ξινό ρέψιμο, μια αίσθηση «πασάματος» πίσω από το στέρνο, την εμφάνιση αλμυρού υγρού στο στόμα που σχετίζεται με αντανακλαστική υπερσιελόρροια ως απόκριση στην παλινδρόμηση.

Το περιεχόμενο του στομάχου μπορεί να ρέει στον λάρυγγα τη νύχτα, το οποίο συνοδεύεται από την εμφάνιση ενός τραχύ γαβγίσματος μη παραγωγικού βήχα, ένα αίσθημα ερεθισμού στο λαιμό και μια βραχνή φωνή.
Μαζί με την καούρα, η RE μπορεί να προκαλέσει πόνο στο κάτω τρίτο του στέρνου. Προκαλούνται από οισοφαγόσπασμο, δυσκινησία του οισοφάγου ή μηχανική συμπίεση του οργάνου και της περιοχής του ανοίγματος της κήλης όταν συνδυάζονται με διαφραγματοκήλες.
Ο πόνος στη φύση και η ακτινοβολία μπορεί να μοιάζει με στηθάγχη, σταματήστε με νιτρικά άλατα.
Ωστόσο, δεν σχετίζονται με σωματικό και συναισθηματικό στρες, αυξάνονται κατά την κατάποση, εμφανίζονται μετά το φαγητό και με έντονες κάμψεις του κορμού, ενώ σταματούν και με αντιόξινα.
Η δυσφαγία είναι ένα σχετικά σπάνιο σύμπτωμα στη ΓΟΠΝ.
Η εμφάνισή του απαιτεί διαφορική διάγνωση με άλλες παθήσεις του οισοφάγου.
Πνευμονικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ είναι πιθανές.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, ορισμένοι ασθενείς ξυπνούν τη νύχτα με μια ξαφνική κρίση βήχα, η οποία ξεκινά ταυτόχρονα με παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου και συνοδεύεται από καούρα.

Ένας αριθμός ασθενών μπορεί να αναπτύξει χρόνια βρογχίτιδα, συχνά αποφρακτική, υποτροπιάζουσα, δύσκολα αντιμετωπιζόμενη πνευμονία που προκαλείται από αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου (σύνδρομο Mendelssohn), βρογχικό άσθμα.

Επιπλοκές:στενώσεις του οισοφάγου, αιμορραγία από έλκη του οισοφάγου. Η πιο σημαντική επιπλοκή της RE είναι ο οισοφάγος Barrett, ο οποίος περιλαμβάνει την εμφάνιση μεταπλαστικού επιθηλίου του λεπτού εντέρου στον βλεννογόνο του οισοφάγου. Ο οισοφάγος Barrett είναι μια προκαρκινική κατάσταση.

Η ταχέως εξελισσόμενη δυσφαγία και η απώλεια βάρους μπορεί να υποδηλώνουν την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος, αλλά αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται μόνο στα προχωρημένα στάδια της νόσου, επομένως η κλινική διάγνωση του καρκίνου του οισοφάγου συνήθως καθυστερεί.

Ως εκ τούτου, ο κύριος τρόπος πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης του καρκίνου του οισοφάγου είναι η διάγνωση και θεραπεία του οισοφάγου Barrett.

Διαγνωστικά.Πραγματοποιείται κυρίως με τη χρήση μεθόδων ενόργανης έρευνας.
Ιδιαίτερη σημασία έχει η καθημερινή ενδοοισοφαγική παρακολούθηση του pH με επεξεργασία των αποτελεσμάτων από υπολογιστή.
Διάκριση μεταξύ των ενδοσκοπικά θετικών και αρνητικών μορφών ΓΟΠΝ.
Στην πρώτη διάγνωση πρέπει να είναι λεπτομερής και να περιλαμβάνει περιγραφή των μορφολογικών αλλαγών στον βλεννογόνο του οισοφάγου κατά την ενδοσκόπηση (οισοφαγίτιδα, διάβρωση κ.λπ.) και πιθανές επιπλοκές.
Υποχρεωτικές εργαστηριακές εξετάσεις: πλήρης εξέταση αίματος (εάν υπάρχει απόκλιση από τον κανόνα, επαναλάβετε τη μελέτη μία φορά κάθε 10 ημέρες), μία φορά: ομάδα αίματος, παράγοντας Rh, εξέταση κρυφού αίματος στα κόπρανα, ανάλυση ούρων, σίδηρος ορού. Υποχρεωτικές οργανικές μελέτες: μία φορά: ηλεκτροκαρδιογράφημα, δύο φορές: οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (πριν και μετά τη θεραπεία).

Διενεργούνται πρόσθετες οργανικές και εργαστηριακές μελέτες ανάλογα με τις συνυπάρχουσες ασθένειες και τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου. Είναι απαραίτητο να θυμάστε για τη ακτινοσκόπηση του στομάχου με την υποχρεωτική συμπερίληψη της έρευνας στη θέση Trendelenburg.

Σε ασθενείς με διαβρωτική παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας, σχεδόν το 100% των περιπτώσεων έχουν θετικό τεστ Bernstein. Για την ανίχνευση του, η βλεννογόνος μεμβράνη του οισοφάγου αρδεύεται με διάλυμα υδροχλωρικού οξέος 0,1 Μ μέσω ρινογαστρικού καθετήρα με ταχύτητα 5 ml/min.
Μέσα σε 10-15 λεπτά, με ένα θετικό τεστ, οι ασθενείς αναπτύσσουν μια ευδιάκριτη αίσθηση καψίματος πίσω από το στέρνο.

Διαβουλεύσεις ειδικών σύμφωνα με ενδείξεις.

Ιστολογική εξέταση.Η ατροφία του επιθηλίου, η λέπτυνση του επιθηλιακού στρώματος ανιχνεύεται συχνότερα, αλλά περιστασιακά, μαζί με την ατροφία, μπορούν να ανιχνευθούν περιοχές υπερτροφίας του επιθηλιακού στρώματος.
Μαζί με έντονες δυστροφικές-νεκρωτικές αλλαγές στο επιθήλιο, σημειώνεται υπεραιμία των αγγείων.
Σε όλες τις περιπτώσεις, ο αριθμός των θηλών αυξάνεται σημαντικά.
Σε ασθενείς με μακρύ ιστορικό, ο αριθμός των θηλών αυξάνεται σε ευθεία αναλογία με τη διάρκεια της νόσου.
Στο πάχος του επιθηλίου και στην υποεπιθηλιακή στιβάδα ανιχνεύονται εστιακές (συνήθως περιαγγειακές) και σε ορισμένα σημεία διάχυτες λεμφοπλασματοκυτταρικές διηθήσεις με ανάμειξη μεμονωμένων ηωσινόφιλων και πολυπυρηνικών ουδετερόφιλων.

Με την ενεργό τρέχουσα οισοφαγίτιδα, ο αριθμός των ουδετερόφιλων είναι σημαντικός, ενώ ορισμένα από τα ουδετερόφιλα βρίσκονται στο πάχος της επιθηλιακής στιβάδας μέσα στα κύτταρα (επιθηλιακή λευκοπέδηση).
Αυτή η εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί κυρίως στο κάτω τρίτο της επιθηλιακής στιβάδας.
Σε μεμονωμένες περιπτώσεις, μαζί με τα ουδετερόφιλα, εντοπίζονται μεσοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα και ερυθροκύτταρα. Μερικές νέες διαγνωστικές μέθοδοι για το R.E.
Η αναγνώριση της παθολογίας του γονιδίου p53 και των σημείων δομικής βλάβης στη δομή του DNA των κυττάρων του οισοφαγικού επιθηλίου Barrett θα γίνει στο μέλλον μέθοδος γενετικού ελέγχου για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος οισοφάγου.

Η μέθοδος της φθορίζουσας κυτταρομετρίας θα αποκαλύψει πιθανώς την ανευπλοειδία κυτταρικών πληθυσμών του μεταπλαστικού επιθηλίου του οισοφάγου, καθώς και την αναλογία διπλοειδών και τετραπλοειδών κυττάρων.

Η ευρεία εισαγωγή της χρωμοενδοσκόπησης (μια σχετικά φθηνή μέθοδος) θα καταστήσει δυνατό τον εντοπισμό μεταπλαστικών και δυσπλαστικών αλλαγών στο επιθήλιο του οισοφάγου με την εφαρμογή ουσιών στη βλεννογόνο μεμβράνη που βάφουν υγιείς και προσβεβλημένους ιστούς με διαφορετικούς τρόπους.

Ροή.Η ΓΟΠΝ είναι μια χρόνια, συχνά υποτροπιάζουσα νόσος που διαρκεί χρόνια.

Ελλείψει υποστηρικτικής θεραπείας, το 80% των ασθενών εμφανίζει υποτροπές της νόσου εντός έξι μηνών.
Η αυθόρμητη ανάρρωση από ΓΟΠΝ είναι εξαιρετικά σπάνια.

Θεραπεία.Η έγκαιρη διάγνωση του HEBR κατά τις αρχικές κλινικές εκδηλώσεις του, χωρίς σημεία οισοφαγίτιδας και διαβρώσεων, επιτρέπει την έγκαιρη θεραπεία.

Ανάμεσα σε πολλές λειτουργικές ασθένειες, η «παλέτα» της ιατρικής περίθαλψης είναι στην πραγματικότητα αρκετά ευρεία με τη ΓΟΠΝ - από απλές χρήσιμες συμβουλές για τη ρύθμιση της διατροφής και του τρόπου ζωής έως τη χρήση των πιο σύγχρονων φαρμακολογικών παραγόντων για πολλούς μήνες ή και χρόνια.

Διατροφικές συστάσεις. Το Pisha δεν πρέπει να είναι πολύ υψηλό σε θερμίδες, είναι απαραίτητο να αποκλείσετε την υπερκατανάλωση τροφής, το νυχτερινό "τσιμπολόγημα".
Συνιστάται να τρώτε σε μικρές μερίδες, πρέπει να γίνονται μεσοδιαστήματα 15-20 λεπτών μεταξύ των γευμάτων.
Μετά το φαγητό, δεν πρέπει να ξαπλώνετε.
Είναι καλύτερο να περπατήσετε για 20-30 λεπτά.
Το τελευταίο γεύμα πρέπει να είναι τουλάχιστον 3-4 ώρες πριν τον ύπνο.

Τροφές πλούσιες σε λιπαρά θα πρέπει να αποκλείονται από τη διατροφή (πλήρες γάλα, κρέμα γάλακτος, λιπαρά ψάρια, χήνα, πάπια, χοιρινό, λιπαρό αρνί και βοδινό κρέας, κέικ και αρτοσκευάσματα), καφές, δυνατό τσάι, κόκα κόλα, σοκολάτα, τροφές που μειώνουν την τόνος του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (μέντα, πιπέρι), εσπεριδοειδή, ντομάτες, κρεμμύδια, σκόρδο.
Τα τηγανητά φαγητά έχουν άμεση ερεθιστική δράση στον βλεννογόνο του οισοφάγου.
Μην πίνετε μπύρα, ανθρακούχα ποτά, σαμπάνια (αυξάνουν την ενδογαστρική πίεση, διεγείρουν το σχηματισμό οξέος στο στομάχι).

Θα πρέπει να περιορίσετε τη χρήση βουτύρου, μαργαρίνης.
Τα κύρια μέτρα: ο αποκλεισμός μιας αυστηρά οριζόντιας θέσης κατά τη διάρκεια του ύπνου, με χαμηλό κεφαλάρι (και είναι σημαντικό να μην προσθέσετε επιπλέον μαξιλάρια, αλλά στην πραγματικότητα να αυξήσετε το κεφάλι του κρεβατιού κατά 15-20 cm).
Αυτό μειώνει τον αριθμό και τη διάρκεια των επεισοδίων παλινδρόμησης καθώς η αποτελεσματική κάθαρση του οισοφάγου αυξάνεται λόγω της βαρύτητας.
Είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε το σωματικό βάρος, να σταματήσετε το κάπνισμα, που μειώνει τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και την κατάχρηση αλκοόλ. Αποφύγετε να φοράτε κορσέδες, επιδέσμους, σφιχτές ζώνες που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση.

Δεν είναι επιθυμητό να λαμβάνετε φάρμακα που μειώνουν τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα: αντισπασμωδικά (παπαβερίνη, no-shpa), παρατεταμένα νιτρικά (νιτροσορβίδη, κ.λπ.), αναστολείς διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίνη, βεραπαμίλη, κ.λπ.), θεοφυλλίνη και τα ανάλογα της , αντιχολινεργικά, ηρεμιστικά, ηρεμιστικά, β-αναστολείς, υπνωτικά και πολλά άλλα, καθώς και παράγοντες που βλάπτουν τον βλεννογόνο του οισοφάγου, ειδικά όταν λαμβάνονται με άδειο στομάχι (ασπιρίνη και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, παρακεταμόλη και ιβουπροφαίνη είναι λιγότερο επικίνδυνα από αυτήν την ομάδα).

Συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με ένα σχήμα "δύο επιλογών".
Η πρώτη είναι η θεραπεία step-up (step-up - "step up" τις σκάλες).
Το δεύτερο είναι να συνταγογραφηθεί μια σταδιακά φθίνουσα θεραπεία (κάτω - «κάτω» από τις σκάλες).

Η σύνθετη, σταδιακή θεραπεία είναι η κύρια θεραπεία για τη ΓΟΠΝ στο στάδιο της έναρξης των αρχικών συμπτωμάτων αυτής της νόσου, όταν δεν υπάρχουν σημεία οισοφαγίτιδας, δηλαδή με ενδοσκοπικά αρνητική μορφή της νόσου.

Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με μη φαρμακευτικά μέτρα, «θεραπεία κατ' απαίτηση» (βλ. παραπάνω).
Επιπλέον, ολόκληρο το σύμπλεγμα της θεραπείας χωρίς φάρμακα διατηρείται σε οποιαδήποτε μορφή ΓΟΠΝ ως υποχρεωτικό μόνιμο «φόντο».
Σε περιπτώσεις επεισοδιακής καούρας (με ενδοσκοπικά αρνητική μορφή), η θεραπεία περιορίζεται σε επεισοδιακή («κατ' απαίτηση») χορήγηση μη απορροφήσιμων αντιόξινων (Maalox, Almagel, Phosphalugel κ.λπ.) σε ποσότητα 1-2 δόσεων όταν υπάρχει καούρα. συμβαίνει, γεγονός που το σταματά αμέσως.
Εάν δεν εμφανιστεί η επίδραση της λήψης αντιόξινων, θα πρέπει να καταφύγετε σε δισκία topalkan ή motilium μία φορά (μπορείτε να πάρετε την υπογλώσσια μορφή motilium) ή έναν αναστολέα H2 (ρανιτιδίνη - 1 δισκίο 150 mg ή φαμοτιδίνη 1 δισκίο 20 ή 40 mg το καθένα ).

Με συχνή καούρα, χρησιμοποιείται μια παραλλαγή της θεραπείας σταδιακής θεραπείας. Τα φάρμακα εκλογής είναι τα αντιόξινα ή η τοπαλκάνη σε συνήθεις δόσεις 45 λεπτά-1 ώρα μετά τα γεύματα, συνήθως 3-6 φορές την ημέρα και πριν τον ύπνο, και/ή το μοτίλιο.
Η πορεία της θεραπείας είναι 7-10 ημέρες και είναι απαραίτητο να συνδυαστεί ένα αντιόξινο και ένα προκινητικό.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, με ΓΟΠΝ χωρίς οισοφαγίτιδα, η μονοθεραπεία με τοπαλκάν ή μοτίλιουμ είναι επαρκής για 3-4 εβδομάδες (στάδιο Ι θεραπείας).

Σε περιπτώσεις αναποτελεσματικότητας χρησιμοποιείται συνδυασμός δύο φαρμάκων για άλλες 3-4 εβδομάδες (στάδιο II).

Εάν μετά τη διακοπή των φαρμάκων επανεμφανιστούν κλινικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ, ωστόσο, πολύ λιγότερο έντονες από ό,τι πριν από την έναρξη της θεραπείας, θα πρέπει να συνεχιστεί για 7-10 ημέρες με τη μορφή συνδυασμού 2 φαρμάκων: αντιόξινα (κατά προτίμηση τοπαλκάν) - προκινητικό (motilium) .

Εάν, μετά τη διακοπή της θεραπείας, τα υποκειμενικά συμπτώματα επανέλθουν στον ίδιο βαθμό όπως πριν από την έναρξη της θεραπείας ή δεν εμφανιστεί το πλήρες κλινικό αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας, θα πρέπει να προχωρήσετε στο επόμενο στάδιο της θεραπείας ΓΟΠΝ, το οποίο απαιτεί τη χρήση H2- αναστολείς.

Στην πραγματική ζωή, η κύρια θεραπεία για αυτή την κατηγορία ασθενών με ΓΟΠΝ είναι η θεραπεία κατ' απαίτηση, η οποία συνήθως χρησιμοποιεί αντιόξινα, αλγινικά (τοπαλκάνη) και προκινητικά (motilium).

Στο εξωτερικό, σύμφωνα με τις συμφωνίες της Γάνδης (1998), υπάρχει ένα ελαφρώς διαφορετικό τακτικό σχήμα για τη θεραπεία ασθενών με ενδοσκοπικά αρνητική μορφή ΓΟΠΝ.
Υπάρχουν δύο επιλογές για τη θεραπεία αυτής της μορφής ΓΟΠΝ. το πρώτο (παραδοσιακό) περιλαμβάνει H2-αναστολείς ή/και προκινητικούς, το δεύτερο περιλαμβάνει την έγκαιρη χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη - 40 mg 2 φορές την ημέρα).

Επί του παρόντος, η εμφάνιση στη φαρμακευτική αγορά ενός πιο ισχυρού αναλόγου της ομεπραζόλης - pariet - πιθανότατα θα επιτρέψει σε κάποιον να περιοριστεί σε μία μόνο συνταγή δόσης 20 mg.
Μια σημαντική λεπτομέρεια της διαχείρισης των ασθενών με ΓΟΠΝ σύμφωνα με ένα εναλλακτικό σχήμα είναι το γεγονός ότι μετά από μια πορεία θεραπείας, σε περιπτώσεις ανάγκης ("κατ' απαίτηση") ή έλλειψης αποτελέσματος, οι ασθενείς θα πρέπει να συνταγογραφούνται μόνο εκπρόσωποι αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε χαμηλότερες ή υψηλότερες δόσεις.
Με άλλα λόγια, σε αυτή την περίπτωση, παραβιάζεται προφανώς η αρχή της θεραπείας σύμφωνα με το σχήμα "βήμα κάτω" (με σταδιακή μετάβαση σε "ελαφρύτερα" φάρμακα - αντιόξινα, προκινητικά, H2-αναστολείς).

Με την ενδοσκοπικά θετική μορφή ΓΟΠΝ, η επιλογή των φαρμακολογικών παραγόντων, οι πιθανοί συνδυασμοί τους και τα θεραπευτικά σχήματα τακτικής θεραπείας ρυθμίζονται αυστηρά στα «Διαγνωστικά Πρότυπα ...».

Σε περίπτωση βαρύτητας οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση I και II για 6 εβδομάδες, συνταγογραφήστε:
- ρανιτιδίνη (zantac και άλλα ανάλογα) - 150 - 300 mg 2 φορές την ημέρα ή φαμοτιδίνη (γαστροσιδίνη, kvamatel, ουλφαμίδη, famocid και άλλα ανάλογα) - 20-40 mg 2 φορές την ημέρα, για κάθε φάρμακο, λήψη το πρωί και βράδυ με υποχρεωτικό διάστημα 12 ωρών.
- maalox (remagel και άλλα ανάλογα) - 15 ml 1 ώρα μετά τα γεύματα και πριν τον ύπνο, δηλαδή 4 φορές την ημέρα για την περίοδο των συμπτωμάτων.
Μετά από 6 εβδομάδες, η φαρμακευτική αγωγή διακόπτεται εάν εμφανιστεί ύφεση.

Με παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας III και IV, συνταγογραφήστε:
- ομεπραζόλη (zerocid, omez και άλλα ανάλογα) - 20 mg 2 φορές την ημέρα το πρωί και το βράδυ, με υποχρεωτικό διάστημα 12 ωρών για 3 εβδομάδες (συνολικά για 8 εβδομάδες).
- Ταυτόχρονα, η σουκραλφάτη (venter, gel sukrat και άλλα ανάλογα) χορηγείται από το στόμα, 1 g 30 λεπτά πριν από τα γεύματα 3 φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες και σισαπρίδη (coordinax, peristylus) ή δομπεριδόνη (motilium) 10 mg 4 φορές την ημέρα για 15 λεπτά πριν από τα γεύματα για 4 εβδομάδες.
Μετά από 8 εβδομάδες, αλλάξτε σε μια εφάπαξ δόση το βράδυ ρανιτιδίνης 150 mg ή φαμοτιδίνης 20 mg και περιοδική χορήγηση (για καούρα, αίσθημα βάρους στην επιγαστρική περιοχή) του Maalox με τη μορφή γέλης (15 ml) ή 2 δισκίων .
Το υψηλότερο ποσοστό ίασης και διατήρησης της ύφεσης επιτυγχάνεται με συνδυασμένη θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (pariet 20 mg την ημέρα) και προκινητικά (motilium 40 mg την ημέρα).

Με παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας V βαθμού βαρύτητας - χειρουργείο.

Με σύνδρομο πόνου που δεν σχετίζεται με οισοφαγίτιδα, αλλά με σπασμό του οισοφάγου ή συμπίεση του κηλικού σάκου, ενδείκνυται η χρήση αντισπασμωδικών και αναλγητικών.

Η παπαβερίνη, η πλατιφυλλίνη, η βαραλγίνη, η ατροπίνη κ.λπ. χρησιμοποιούνται σε συνήθεις δόσεις.
Χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται για περίπλοκες παραλλαγές διαφραγματοκήλης: σοβαρή πεπτική οισοφαγίτιδα, αιμορραγία, εγκλεισμός κήλης με ανάπτυξη γαστρικής γάγγραινας ή εντερικών βρόχων, ενδοθωρακική επέκταση του στομάχου, στενώσεις οισοφάγου κ.λπ.

Οι κύριοι τύποι επεμβάσεων είναι το κλείσιμο του κηλικού στομίου και η ενδυνάμωση του οισοφαφρενικού συνδέσμου, διάφοροι τύποι γαστροπηξίας, αποκατάσταση της οξείας γωνίας His, βυθοπλαστική κ.λπ.

Πρόσφατα, οι μέθοδοι ενδοσκοπικής πλαστικής χειρουργικής του οισοφάγου (σύμφωνα με τη Nissen) είναι πολύ αποτελεσματικές.

Η διάρκεια της ενδονοσοκομειακής θεραπείας με σοβαρότητα Ι-ΙΙ είναι 8-10 ημέρες, με βαρύτητα III-IV - 2-4 εβδομάδες.

Οι ασθενείς με HEBR υπόκεινται σε ιατροφαρμακευτική παρακολούθηση με ένα συγκρότημα οργανικών και εργαστηριακών εξετάσεων σε κάθε έξαρση.

Πρόληψη.Η πρωταρχική πρόληψη της ΓΟΠΝ είναι η τήρηση των συστάσεων για έναν υγιεινό τρόπο ζωής (ο αποκλεισμός του καπνίσματος, ιδιαίτερα του «κακόβουλου», με άδειο στομάχι, λήψη ισχυρών αλκοολούχων ποτών).
Θα πρέπει να αποφεύγετε τη λήψη φαρμάκων που διαταράσσουν τη λειτουργία του οισοφάγου και μειώνουν τις προστατευτικές ιδιότητες του βλεννογόνου του.
Η δευτερογενής πρόληψη στοχεύει στη μείωση της συχνότητας των υποτροπών και στην πρόληψη της εξέλιξης της νόσου.
Υποχρεωτική συνιστώσα της δευτερογενούς πρόληψης της ΓΟΠΝ είναι η συμμόρφωση με τις παραπάνω συστάσεις για πρωτογενή πρόληψη και μη φαρμακευτική θεραπεία αυτής της νόσου.
Για την πρόληψη των παροξύνσεων σε περίπτωση απουσίας οισοφαγίτιδας ή σε ήπια οισοφαγίτιδα, η έγκαιρη θεραπεία "κατ' απαίτηση" παραμένει σημαντική.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι μια παθολογική διαδικασία που είναι συνέπεια της επιδείνωσης της κινητικής λειτουργίας του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παλινδρόμησης - μια τακτικά επαναλαμβανόμενη παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα βλάβη στον βλεννογόνο του οισοφάγου και βλάβη στα υπερκείμενα όργανα (λάρυγγας, φάρυγγας, τραχεία, βρόγχοι) μπορεί επίσης να συμβεί. Τι είναι αυτή η ασθένεια, ποιες είναι οι αιτίες και τα συμπτώματα, καθώς και η θεραπεία της ΓΟΠΝ - θα εξετάσουμε σε αυτό το άρθρο.

ΓΟΠΝ - τι είναι;

ΓΟΠΝ (γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση) είναι η παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου (γαστρεντερικού) στον αυλό του οισοφάγου. Η παλινδρόμηση ονομάζεται φυσιολογική εάν εμφανίζεται αμέσως μετά το φαγητό και δεν προκαλεί εμφανή ενόχληση σε ένα άτομο. Αυτό είναι ένα φυσιολογικό φυσιολογικό φαινόμενο, εάν εμφανίζεται περιστασιακά μετά το φαγητό και δεν συνοδεύεται από δυσάρεστες υποκειμενικές αισθήσεις.

Αλλά αν υπάρχουν πολλοί τέτοιοι γύψοι και συνοδεύονται από φλεγμονή ή βλάβη στη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου, εξωοισοφαγικά συμπτώματα, τότε αυτό είναι ήδη ασθένεια.

ΓΟΠΝ εμφανίζεται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, και στα δύο φύλα, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών. η επίπτωση αυξάνεται με την ηλικία.

Ταξινόμηση

Υπάρχουν δύο κύριες μορφές γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:

• μη διαβρωτική (ενδοσκοπικά αρνητική) παλινδρόμηση (NERD) - εμφανίζεται στο 70% των περιπτώσεων.
• (RE) - η συχνότητα εμφάνισης είναι περίπου 30% του συνολικού αριθμού των διαγνώσεων ΓΟΠΝ.

Οι ειδικοί διακρίνουν μεταξύ τεσσάρων βαθμών οισοφαγικής παλινδρόμησης:

1. Γραμμική ήττα- υπάρχουν ξεχωριστές περιοχές φλεγμονής του βλεννογόνου και εστίες διάβρωσης στην επιφάνειά του.
2. ήττα στραγγίσματος- η αρνητική διαδικασία εξαπλώνεται σε μια μεγάλη επιφάνεια λόγω της συγχώνευσης πολλών εστιών σε συνεχείς φλεγμονώδεις περιοχές, αλλά δεν καλύπτεται ακόμη ολόκληρη η περιοχή του βλεννογόνου από τη βλάβη.
3. Κυκλική βλάβη- ζώνες φλεγμονής και εστίες διάβρωσης καλύπτουν ολόκληρη την εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου.
4. Στενωτική βλάβη- στο φόντο μιας πλήρους βλάβης της εσωτερικής επιφάνειας του οισοφάγου, εμφανίζονται ήδη επιπλοκές.

Αιτίες

Το κύριο παθογενετικό υπόστρωμα για την ανάπτυξη της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι στην πραγματικότητα η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δηλαδή η ανάδρομη παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο. Η παλινδρόμηση αναπτύσσεται συχνότερα λόγω της αποτυχίας του σφιγκτήρα, που βρίσκεται στο όριο του οισοφάγου και του στομάχου.

Οι ακόλουθοι παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη της νόσου:

• Μείωση της λειτουργικής ικανότητας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (για παράδειγμα, λόγω αποδομής του οισοφάγου με κήλη του οισοφαγικού τμήματος του διαφράγματος).
• Οι καταστροφικές ιδιότητες του γαστρεντερικού περιεχομένου (λόγω της περιεκτικότητας σε υδροχλωρικό οξύ, καθώς και πεψίνη, χολικά οξέα).
• παραβιάσεις της απελευθέρωσης του στομάχου.
• Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.
• Εγκυμοσύνη;
• Κάπνισμα;
• Υπέρβαρος;
• Μειωμένη κάθαρση του οισοφάγου (για παράδειγμα, λόγω μείωσης της εξουδετερωτικής δράσης του σάλιου, καθώς και διττανθρακικών αλάτων της οισοφαγικής βλέννας).
• Λήψη φαρμάκων που μειώνουν τον τόνο των λείων μυών (αναστολείς διαύλων ασβεστίου, βήτα-αδρενεργικοί αγωνιστές, αντισπασμωδικά, νιτρικά, Μ-αντιχολινεργικά, ενζυμικά σκευάσματα που περιέχουν χολή).

Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της ΓΟΠΝ είναι:

• παραβιάσεις των κινητικών λειτουργιών του ανώτερου πεπτικού σωλήνα,
• υπερόξινες καταστάσεις,
• μειωμένη προστατευτική λειτουργία του βλεννογόνου του οισοφάγου.

Συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Μόλις εισέλθει στον οισοφάγο, το περιεχόμενο του στομάχου (τροφή, υδροχλωρικό οξύ, πεπτικά ένζυμα) ερεθίζουν τη βλεννογόνο μεμβράνη, οδηγώντας στην ανάπτυξη φλεγμονής.

Τα κύρια συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι τα εξής:

• καούρα;
• Ρέψιμο οξύ και αέριο?
• οξύς πονόλαιμος?
• δυσφορία στο στομάχι?
• πίεση που εμφανίζεται μετά το φαγητό, η οποία αυξάνεται μετά την κατανάλωση τροφής που προάγει την παραγωγή χολής και οξέος.

Επιπλέον, το οξύ από το στομάχι, που εισέρχεται στον οισοφάγο, έχει αρνητική επίδραση στην τοπική ανοσία των ιστών, ενώ επηρεάζει όχι μόνο τον οισοφάγο, αλλά και τον ρινοφάρυγγα. Ένα άτομο που πάσχει από ΓΟΠ συχνά παραπονιέται για χρόνια φαρυγγίτιδα.

Η ΓΟΠΝ εμφανίζεται συχνά με άτυπες κλινικές εκδηλώσεις:

• πόνος στο στήθος (συνήθως μετά το φαγητό, που επιδεινώνεται με το σκύψιμο),
• βαρύτητα στην κοιλιά μετά το φαγητό,
• υπερσιελόρροια (αυξημένη σιελόρροια) κατά τη διάρκεια του ύπνου,
• κακή αναπνοή,
• βραχνάδα.

Τα συμπτώματα εμφανίζονται και χειρότερα μετά το φαγητό, την άσκηση, σε οριζόντια θέση και μειώνονται σε κάθετη θέση, μετά τη λήψη αλκαλικών μεταλλικών νερών.

Σημάδια ΓΟΠΝ με Οισοφαγίτιδα

Η παλινδρόμηση στον οισοφάγο μπορεί να προκαλέσει τις ακόλουθες αντιδράσεις σε αυτόν:

• φλεγμονώδης διαδικασία,
• βλάβη στους τοίχους με τη μορφή ελκών,
• τροποποίηση της στρώσης επένδυσης σε επαφή με το παλινδρόμημα σε μια ασυνήθιστη μορφή για ένα υγιές όργανο.
• στένωση του κατώτερου οισοφάγου.

Εάν τα παραπάνω συμπτώματα εμφανιστούν περισσότερες από 2 φορές την εβδομάδα για 2 μήνες, θα πρέπει να συμβουλευτείτε γιατρό για εξέταση.

ΓΟΠΝ στα παιδιά

Ο κύριος λόγος για την ανάπτυξη της παλινδρόμησης στα παιδιά είναι η ανωριμότητα του κάτω σφιγκτήρα, που εμποδίζει την εκκένωση της τροφής από το στομάχι πίσω στον οισοφάγο.

Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη ΓΟΠΝ στην παιδική ηλικία περιλαμβάνουν:

• λειτουργική ανεπάρκεια του οισοφάγου.
• στένωση της διόδου της οδού εκροής του στομάχου.
• περίοδος αποκατάστασης μετά από χειρουργική επέμβαση στον οισοφάγο.
• χειρουργική επέμβαση για εκτομή του στομάχου?
• συνέπειες σοβαρών τραυματισμών ·
• ογκολογικές διεργασίες·
• δύσκολος τοκετός?
• υψηλή ενδοκρανιακή πίεση.

Τα κοινά συμπτώματα της ΓΟΠ σε ένα παιδί είναι τα ακόλουθα:

• συχνό φτύσιμο ή ρέψιμο.
• κακή όρεξη?
• πόνος στο στομάχι?
• το παιδί είναι υπερβολικά άτακτο κατά τη διάρκεια της σίτισης.
• συχνός έμετος ή έμετος?
• λόξιγκας
• κοπιαστική αναπνοή?
• συχνός βήχας, ιδιαίτερα τη νύχτα.

Η θεραπεία για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στα παιδιά θα εξαρτηθεί από τα συμπτώματα, την ηλικία και τη γενική υγεία. Προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη αυτής της ασθένειας σε ένα παιδί, οι γονείς θα πρέπει να παρακολουθούν προσεκτικά τη διατροφή του.

Επιπλοκές

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει τις ακόλουθες επιπλοκές στο σώμα:

• στένωση του οισοφάγου?
• ελκώδεις βλάβες της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου.
• Αιμορραγία;
• ο σχηματισμός του συνδρόμου Barrett - πλήρης αντικατάσταση (μεταπλασία) του στρωματοποιημένου πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου με κυλινδρικό γαστρικό επιθήλιο (ο κίνδυνος καρκίνου του οισοφάγου με μεταπλασία του επιθηλίου αυξάνεται κατά 30-40 φορές).
• κακοήθης εκφύλιση οισοφαγίτιδας.

Διαγνωστικά

Εκτός από τις περιγραφόμενες διαγνωστικές μεθόδους, είναι σημαντικό να επισκεφθείτε τους ακόλουθους ειδικούς:

• καρδιολόγος?
• Πνευμονολόγος?
• ωτορινολαρυγγολόγος;
• χειρουργού, η συμβουλή του είναι απαραίτητη σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της συνεχιζόμενης ιατρικής θεραπείας, παρουσίας μεγάλων διαφραγματικών κηλών, σε σχηματισμό επιπλοκών.

Για τη διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι:

• ενδοσκοπική εξέταση του οισοφάγου, η οποία σας επιτρέπει να εντοπίσετε φλεγμονώδεις αλλαγές, διάβρωση, έλκη και άλλες παθολογίες.
• καθημερινή παρακολούθηση της οξύτητας (pH) στο κάτω μέρος του οισοφάγου. Κανονικό επίπεδο Το pH πρέπει να είναι μεταξύ 4 και 7, μια αλλαγή στα στοιχεία μπορεί να υποδεικνύει την αιτία της ανάπτυξης της νόσου.
• ακτινογραφία - σας επιτρέπει να ανιχνεύσετε έλκη, διάβρωση κ.λπ.
• μανομετρική μελέτη των οισοφαγικών σφιγκτήρων - που πραγματοποιήθηκε για την αξιολόγηση του τόνου τους.
• σπινθηρογράφημα με χρήση ραδιενεργών ουσιών - που πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της κάθαρσης του οισοφάγου.
• βιοψία - πραγματοποιείται εάν υπάρχει υποψία οισοφάγου Barrett.
• ΗΚΓ και καθημερινή παρακολούθηση ΗΚΓ. υπερηχογραφική εξέταση των κοιλιακών οργάνων.

Φυσικά, δεν χρησιμοποιούνται όλες οι μέθοδοι για ακριβή διάγνωση. Τις περισσότερες φορές, ο γιατρός χρειάζεται μόνο τα δεδομένα που λαμβάνονται κατά την εξέταση και την ανάκριση του ασθενούς, καθώς και το συμπέρασμα του FEGDS.

Θεραπεία της παλινδρόμησης

Η θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης μπορεί να είναι ιατρική ή χειρουργική. Ανεξάρτητα από το στάδιο και τη σοβαρότητα της ΓΟΠΝ, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητο να συμμορφώνεστε συνεχώς με ορισμένους κανόνες:

1. Μην ξαπλώνετε ή γέρνετε μπροστά μετά το φαγητό.
2. Μην φοράτε στενά ρούχα, κορσέδες, σφιχτές ζώνες, επιδέσμους - αυτό οδηγεί σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
3. Κοιμηθείτε σε ένα κρεβάτι με το μέρος όπου είναι ανασηκωμένο το κεφάλι.
4. Μην τρώτε το βράδυ, αποφεύγετε τα μεγάλα γεύματα, μην τρώτε πολύ ζεστό φαγητό.
5. Κόψτε το αλκοόλ και το κάπνισμα.
6. Περιορίστε την κατανάλωση λιπών, σοκολάτας, καφέ και εσπεριδοειδών, καθώς είναι ερεθιστικά και μειώνουν την πίεση του LES.
7. Χάστε βάρος εάν είστε παχύσαρκοι.
8. Αρνηθείτε να πάρετε φάρμακα που προκαλούν παλινδρόμηση. Αυτά περιλαμβάνουν αντισπασμωδικά, β-αναστολείς, προσταγλανδίνες, αντιχολινεργικά, ηρεμιστικά, νιτρικά, ηρεμιστικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

Φάρμακα για ΓΟΠΝ

Η φαρμακευτική θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης πραγματοποιείται από γαστρεντερολόγο. Η θεραπεία διαρκεί από 5 έως 8 εβδομάδες (μερικές φορές η πορεία της θεραπείας φτάνει σε διάρκεια έως και 26 εβδομάδες), πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες ομάδες φαρμάκων:

1. Αντιεκκριτικοί παράγοντες (αντόξινα)έχουν τη λειτουργία της μείωσης της αρνητικής επίδρασης του υδροχλωρικού οξέος στην επιφάνεια του οισοφάγου. Τα πιο κοινά είναι: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Ως προκινητικόχρησιμοποιήστε motilium. Η πορεία της θεραπείας για την καταρροϊκή ή ενδοσκοπικά αρνητική οισοφαγίτιδα διαρκεί περίπου 4 εβδομάδες, για τη διαβρωτική οισοφαγίτιδα 6-8 εβδομάδες, εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί έως και 12 εβδομάδες ή περισσότερο.
3. Λήψη σκευασμάτων βιταμινών, συμπεριλαμβανομένης της βιταμίνης Β5 και U για την αποκατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου και τη γενική ενδυνάμωση του σώματος.

ΓΟΠΝ μπορεί επίσης να προκληθεί από μια μη ισορροπημένη διατροφή. Επομένως, η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να υποστηρίζεται από κατάλληλη διατροφή.

Με την έγκαιρη ανίχνευση και τήρηση των συστάσεων του τρόπου ζωής (μη φαρμακευτικά μέτρα για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ), η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Σε περίπτωση παρατεταμένης, συχνά υποτροπιάζουσας πορείας με τακτικές παλινδρομήσεις, ανάπτυξη επιπλοκών και σχηματισμό οισοφάγου Barrett, η πρόγνωση επιδεινώνεται αισθητά.

Το κριτήριο για την αποκατάσταση είναι η εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων και των δεδομένων ενδοσκόπησης. Για την πρόληψη των επιπλοκών και των υποτροπών της νόσου, για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, είναι απαραίτητο να επισκέπτεστε τακτικά γιατρό, θεραπευτή ή γαστρεντερολόγο, τουλάχιστον μία φορά κάθε 6 μήνες, ειδικά το φθινόπωρο και την άνοιξη, να υποβάλλεστε σε εξετάσεις.

Χειρουργική θεραπεία (επέμβαση)

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου, αλλά γενικά η ουσία τους είναι να αποκαταστήσουν το φυσικό φράγμα μεταξύ οισοφάγου και στομάχου.

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι οι εξής:

• επιπλοκές της ΓΟΠΝ (επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, στενώσεις).
• αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας. συχνή πνευμονία εισρόφησης?
• διάγνωση του συνδρόμου Barrett με υψηλού βαθμού δυσπλασία.
• την ανάγκη για νεαρούς ασθενείς με ΓΟΠΝ σε μακροχρόνια αντιπαλινδρομική θεραπεία.

Δίαιτα για ΓΟΠΝ

Η διατροφή στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι ένας από τους κύριους τομείς αποτελεσματικής θεραπείας. Οι ασθενείς που πάσχουν από οισοφαγίτιδα θα πρέπει να τηρούν τις ακόλουθες διατροφικές συστάσεις:

1. Αποκλείστε τις λιπαρές τροφές από τη διατροφή.
2. Για να διατηρήσετε την υγεία σας, αποκλείστε τα τηγανητά και τα πικάντικα τρόφιμα.
3. Σε περίπτωση ασθένειας, δεν συνιστάται να πίνετε καφέ, δυνατό τσάι με άδειο στομάχι.
4. Τα άτομα που είναι επιρρεπή σε ασθένειες του οισοφάγου δεν συνιστάται να τρώνε σοκολάτα, ντομάτες, κρεμμύδια, σκόρδο, μέντα: αυτά τα προϊόντα μειώνουν τον τόνο του κάτω σφιγκτήρα.

Έτσι, η κατά προσέγγιση ημερήσια διατροφή ενός ασθενούς με ΓΟΠ έχει ως εξής (βλ. μενού για την ημέρα):

Ορισμένοι γιατροί πιστεύουν ότι για τους ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, αυτοί οι διατροφικοί κανόνες και ο υγιεινός τρόπος ζωής είναι πιο σημαντικοί από τα προϊόντα από τα οποία αποτελείται το μενού. Θα πρέπει επίσης να θυμάστε ότι πρέπει να προσεγγίσετε τη διατροφή σας λαμβάνοντας υπόψη τα δικά σας συναισθήματα.

Λαϊκές θεραπείες

Η εναλλακτική ιατρική περιλαμβάνει μεγάλο αριθμό συνταγών, η επιλογή μιας συγκεκριμένης εξαρτάται από τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά του ανθρώπινου σώματος. Αλλά οι λαϊκές θεραπείες δεν μπορούν να λειτουργήσουν ως ξεχωριστή θεραπεία, περιλαμβάνονται στο γενικό σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων.

1. Λάδι ιπποφαούς ή τριανταφυλλιάς: πάρτε ένα κουταλάκι του γλυκού έως και τρεις φορές την ημέρα.
2. Ένα κουτί πρώτων βοηθειών στο σπίτι για έναν ασθενή με παλινδρόμηση θα πρέπει να περιέχει τα ακόλουθα αποξηραμένα βότανα: φλοιό σημύδας, βάλσαμο λεμονιού, σπόρους λιναριού, ρίγανη, υπερικό. Μπορείτε να ετοιμάσετε ένα αφέψημα ρίχνοντας μια-δυο κουταλιές της σούπας βότανα με βραστό νερό σε ένα θερμός και επιμένοντας για τουλάχιστον μία ώρα ή προσθέτοντας μια χούφτα φαρμακευτικό φυτό σε βραστό νερό, αφαιρέστε το τηγάνι από τη φωτιά, καλύψτε με ένα καπάκι και αφήστε το να βράσει.
3. Ψιλοκομμένα φύλλα πλανάνας(2 κ.σ.), υπερικό (1 κ.σ.) Τοποθετούμε σε ένα εμαγιέ δοχείο, ρίχνουμε βραστό νερό (500 ml). Μετά από μισή ώρα, το τσάι είναι έτοιμο για κατανάλωση. Μπορείτε να πιείτε ένα ποτό για μεγάλο χρονικό διάστημα, μισό ποτήρι το πρωί.
4. Η θεραπεία της ΓΟΠΝ με λαϊκές θεραπείες περιλαμβάνει όχι μόνο βοτανοθεραπεία, αλλά και χρήση μεταλλικών νερών. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στο τελικό στάδιο της καταπολέμησης της νόσου ή κατά τη διάρκεια των υφέσεων προκειμένου να εδραιωθούν τα αποτελέσματα.

Πρόληψη

Για να μην αντιμετωπίσετε ποτέ μια δυσάρεστη ασθένεια, είναι σημαντικό να προσέχετε πάντα τη διατροφή σας: μην τρώτε υπερβολικά, περιορίστε τη χρήση επιβλαβών τροφίμων, παρακολουθήστε το σωματικό βάρος.

Εάν πληρούνται αυτές οι απαιτήσεις, ο κίνδυνος ΓΟΠΝ θα ελαχιστοποιηθεί. Η έγκαιρη διάγνωση και η συστηματική θεραπεία μπορούν να αποτρέψουν την εξέλιξη της νόσου και την ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ)μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη συγκεκριμένων συμπτωμάτων ή/και φλεγμονής του περιφερικού οισοφάγου λόγω επαναλαμβανόμενης, ανάδρομης εισόδου του γαστρικού και/ή του δωδεκαδακτύλου περιεχομένου στον οισοφάγο.

Η παθογένεση βασίζεται στην ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (κυκλικός λείος μυς που βρίσκεται σε κατάσταση τονικής σύσπασης σε ένα υγιές άτομο και χωρίζει τον οισοφάγο από το στομάχι), που συμβάλλει στην παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο (παλινδρόμηση) .

Η μακροχρόνια παλινδρόμηση οδηγεί σε οισοφαγίτιδα και μερικές φορές σε όγκους του οισοφάγου. Υπάρχουν τυπικές (καούρες, ρέψιμο, δυσφαγία) και άτυπες (βήχας, πόνος στο στήθος, συριγμός) της νόσου.

Παθολογικές αλλαγές στα αναπνευστικά όργανα (πνευμονία, βρογχόσπασμος, ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση), φωνητικές χορδές (βραχνάδα, λαρυγγίτιδα, καρκίνος του λάρυγγα), ακοή (μέση ωτίτιδα), δόντια (ελαττώματα σμάλτου), μπορεί να είναι πρόσθετα σημάδια που υποδεικνύουν παλινδρόμηση.

Η διάγνωση γίνεται με βάση την κλινική εκτίμηση των συμπτωμάτων της νόσου, τα αποτελέσματα των ενδοσκοπικών μελετών, τα δεδομένα pH-μέτρησης (παρακολούθηση του pH στον οισοφάγο).

Η θεραπεία συνίσταται σε αλλαγές στον τρόπο ζωής, λήψη φαρμάκων που μειώνουν την οξύτητα του στομάχου (αναστολείς αντλίας πρωτονίων). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθούν χειρουργικές θεραπείες.

• Ταξινόμηση GERD

  Πρώτα από όλα, η ταξινόμηση χωρίζει τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε 2 κατηγορίες: ΓΟΠΝ με οισοφαγίτιδα και ΓΟΠΝ χωρίς οισοφαγίτιδα.

  • ΓΟΠΝ με οισοφαγίτιδα (ενδοσκοπικά θετική παλινδρόμηση)

    Η παλινδρόμηση-οισοφαγίτιδα είναι βλάβη της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου, ορατή κατά την ενδοσκόπηση, μια φλεγμονώδης διαδικασία στο άπω (κάτω) τμήμα του οισοφάγου, που προκαλείται από τη δράση του γαστρικού υγρού, της χολής, του παγκρέατος και των εντερικών εκκρίσεων στον βλεννογόνο του ο οισοφάγος. Παρατηρείται στο 30-45% των ασθενών με ΓΟΠΝ.

    Οι επιπλοκές της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση είναι:

    • Στενώσεις οισοφάγου.
    • Διαβρώσεις και έλκη του οισοφάγου, που συνοδεύονται από αιμορραγία.
    • Οισοφάγος Barrett.
    • Αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου.

    Η κατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου αξιολογείται ενδοσκοπικά σύμφωνα με την ταξινόμηση του M.Savary-J.Miller, ή σύμφωνα με την ταξινόμηση του Los Angeles (1994).

    • Η ταξινόμηση M.Savary-J.Miller τροποποιήθηκε από τους Carrison et al.
      • 0 βαθμός - δεν υπάρχουν σημάδια οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση.
      • I βαθμός - μη συρρέουσα διάβρωση στο φόντο της υπεραιμίας του βλεννογόνου, που καταλαμβάνει λιγότερο από το 10% της περιφέρειας του περιφερικού οισοφάγου.
      • ΙΙ βαθμού - συρρέουσες διαβρωτικές βλάβες, που καταλαμβάνουν το 10-50% της περιφέρειας του περιφερικού οισοφάγου.
      • III βαθμού - πολλαπλές, κυκλικές διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του οισοφάγου, που καταλαμβάνουν ολόκληρη την περιφέρεια του περιφερικού οισοφάγου.
      • IV βαθμός - επιπλοκές: βαθιά έλκη, στενώσεις, οισοφάγος Barrett.
    • Η ταξινόμηση του Λος Άντζελες χρησιμοποιείται μόνο για διαβρωτικές μορφές ΓΟΠΝ.
      • Βαθμός Α - ένα ή περισσότερα ελαττώματα στον βλεννογόνο του οισοφάγου μήκους όχι μεγαλύτερου από 5 mm, κανένα από τα οποία δεν εκτείνεται σε περισσότερες από 2 πτυχές του βλεννογόνου.
      • Βαθμός Β - Ένα ή περισσότερα ελαττώματα του βλεννογόνου μήκους μεγαλύτερου από 5 mm, κανένα από τα οποία δεν εκτείνεται σε περισσότερες από 2 πτυχές του βλεννογόνου.
      • Βαθμός C - ελαττώματα του βλεννογόνου του οισοφάγου που εκτείνονται σε 2 ή περισσότερες πτυχές του βλεννογόνου που καταλαμβάνουν συλλογικά λιγότερο από το 75% της περιφέρειας του οισοφάγου.
      • Βαθμός Δ - Ελαττώματα στον βλεννογόνο του οισοφάγου που καλύπτουν τουλάχιστον το 75% της περιφέρειας του οισοφάγου.
  • ΓΟΠΝ χωρίς οισοφαγίτιδα (ενδοσκοπικά αρνητική παλινδρόμηση ή μη διαβρωτική παλινδρόμηση)

    ΓΟΠΝ χωρίς οισοφαγίτιδα (ενδοσκοπικά αρνητική παλινδρόμηση, ή μη διαβρωτική παλινδρόμηση) είναι βλάβη στον βλεννογόνο του οισοφάγου που δεν ανιχνεύεται με ενδοσκοπική εξέταση. Εμφανίζεται σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων.

    Η σοβαρότητα των υποκειμενικών συμπτωμάτων και η διάρκεια της νόσου δεν συσχετίζονται με την ενδοσκοπική εικόνα. Με την ενδοσκοπικά αρνητική ΓΟΠΝ, η ποιότητα ζωής υποφέρει με τον ίδιο τρόπο όπως και με την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση και παρατηρούνται τιμές pH που είναι χαρακτηριστικές της νόσου.

• Επιδημιολογία ΓΟΠΝ

  Η συχνότητα της ΓΟΠ συχνά υποτιμάται, αφού μόνο το 25% των ασθενών επισκέπτεται γιατρό. Πολλοί άνθρωποι δεν παραπονιούνται, καθώς σταματούν τις εκδηλώσεις της νόσου με φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή. Η εμφάνιση της νόσου προωθείται από μια δίαιτα που περιέχει υπερβολικές ποσότητες λίπους.

  Εάν αξιολογήσουμε τον επιπολασμό της ΓΟΠ με τη συχνότητα της καούρας, τότε το 21-40% των κατοίκων της Δυτικής Ευρώπης παραπονιούνται για αυτό, έως το 20-45% των κατοίκων των Ηνωμένων Πολιτειών και περίπου το 15% των κατοίκων της Ρωσίας . Η πιθανότητα να έχετε ΓΟΠΝ είναι υψηλή εάν η καούρα εμφανίζεται τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα. Στο 7-10% των ασθενών εμφανίζεται καθημερινά. Ωστόσο, ακόμη και με πιο σπάνιες καούρες, δεν αποκλείεται η παρουσία ΓΟΠΝ.

  Η συχνότητα εμφάνισης ΓΟΠΝ σε άνδρες και γυναίκες οποιασδήποτε ηλικίας είναι (2-3):1. Τα ποσοστά εμφάνισης ΓΟΠ αυξάνονται σε άτομα άνω των 40 ετών. Ωστόσο, η οισοφαγίτιδα Barrett και το αδενοκαρκίνωμα είναι περίπου 10 φορές πιο συχνά στους άνδρες.

• Κωδικός ICD 10Κ21.

Με τον βρογχόσπασμο, γίνεται διαφορική διάγνωση μεταξύ ΓΟΠΝ και βρογχικού άσθματος, χρόνιας βρογχίτιδας. Τέτοιοι ασθενείς υποβάλλονται σε μελέτη της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής, ακτινογραφία και αξονική τομογραφία θώρακα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχει συνδυασμός ΓΟΠΝ και βρογχικού άσθματος. Αυτό οφείλεται, αφενός, στο οισοφαγοβρογχικό αντανακλαστικό, που προκαλεί βρογχόσπασμο. Και, από την άλλη, η χρήση βήτα-αγωνιστών, της αμινοφυλλίνης, μειώνει την πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, συμβάλλοντας στην παλινδρόμηση. Ο συνδυασμός αυτών των ασθενειών προκαλεί τη σοβαρότερη πορεία τους.

Στο 5-10% των περιπτώσεων ΓΟΠΝ, η φαρμακευτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική.

Ενδείξεις για χειρουργικές μεθόδους θεραπείας:

• Με επιπλοκές ΓΟΠΝ.
• Με την αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας.
• Στη θεραπεία ασθενών κάτω των 60 ετών με κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος 3-4 μοιρών.
• Με παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας 5ου βαθμού.

Πριν από την έναρξη της θεραπείας, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί ο κίνδυνος επιπλοκών στον ασθενή. Οι ασθενείς που έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν επιπλοκές θα πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία αντί να συνταγογραφούν φάρμακα.

Η αποτελεσματικότητα της αντιπαλινδρομικής επέμβασης και της θεραπείας συντήρησης με αναστολείς αντλίας πρωτονίων είναι η ίδια. Ωστόσο, η χειρουργική θεραπεία έχει μειονεκτήματα. Τα αποτελέσματά του εξαρτώνται από την εμπειρία του χειρουργού, υπάρχει κίνδυνος θανάτου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μετά την επέμβαση, η ανάγκη για φαρμακευτική θεραπεία παραμένει.

Επιλογές για χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου είναι: ενδοσκοπική πτύχωση, αφαίρεση του οισοφάγου με ραδιοσυχνότητες, λαπαροσκοπική βυθοπλασία Nissen.

Ρύζι. Ενδοσκοπική πτυχή (μείωση του μεγέθους ενός κοίλου οργάνου τοποθετώντας συγκεντρωμένα ράμματα στον τοίχο) χρησιμοποιώντας τη συσκευή EndoCinch.

Η κατάλυση του οισοφάγου με ραδιοσυχνότητες (διαδικασία Stretta) περιλαμβάνει την επίδραση της θερμικής ενέργειας ραδιοσυχνοτήτων στον μυ του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και της καρδιάς.

Στάδια κατάλυσης του οισοφάγου με ραδιοσυχνότητες.

Η ενέργεια ραδιοσυχνοτήτων παρέχεται μέσω μιας ειδικής συσκευής που αποτελείται από ένα bougie (προς το παρόν μεταφέρεται μέσω ενός συρμάτινου αγωγού), ένα καλάθι-μπαλονιού και τέσσερα ηλεκτρόδια βελόνας τοποθετημένα γύρω από το μπαλόνι.

Το μπαλόνι φουσκώνεται και οι βελόνες εισάγονται στον μυ υπό ενδοσκοπική καθοδήγηση.

Η εγκατάσταση επιβεβαιώνεται με μέτρηση της σύνθετης αντίστασης του ιστού και στη συνέχεια εφαρμόζεται ρεύμα υψηλής συχνότητας στα άκρα των βελόνων με ταυτόχρονη ψύξη του βλεννογόνου με παροχή νερού.

Το εργαλείο περιστρέφεται για να δημιουργήσει επιπλέον «βλάβες» σε διαφορετικά επίπεδα και συνήθως εφαρμόζονται 12-15 ομάδες τέτοιων βλαβών.

Η αντιπαλινδρομική δράση της διαδικασίας Stretta οφείλεται σε δύο μηχανισμούς. Ένας μηχανισμός είναι το «σφίξιμο» της περιοχής που αντιμετωπίζεται, η οποία γίνεται λιγότερο ευαίσθητη στις επιπτώσεις της γαστρικής διάτασης μετά το φαγητό, επιπλέον του ότι παρέχει μηχανικό φραγμό στην παλινδρόμηση. Ένας άλλος μηχανισμός είναι η διάσπαση των προσαγωγών πνευμονογαστρικών οδών από την καρδία που εμπλέκεται στον μηχανισμό παροδικής χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Μετά τον λαπαροσκοπικό βυθοπλασία Nissen, το 92% των ασθενών έχουν πλήρη εξαφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου.

Ρύζι. Λαπαροσκοπική βυθοπλασία Nissen

• Αντιμετώπιση επιπλοκών ΓΟΠΝ
  • Στένωση (στένωση) του οισοφάγου.

    Στη θεραπεία ασθενών με στενώσεις του οισοφάγου χρησιμοποιείται ενδοσκοπική διαστολή. Εάν, μετά από μια επιτυχημένη επέμβαση, τα συμπτώματα επανεμφανιστούν εντός των πρώτων 4 εβδομάδων, τότε το καρκίνωμα πρέπει να αποκλειστεί.

  • Έλκη του οισοφάγου.

    Τα αντιεκκριτικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για θεραπεία, ειδικότερα, η ραβεπραζόλη (Pariet) - 20 mg 2 φορές την ημέρα για 6 εβδομάδες ή περισσότερο. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, πραγματοποιούνται ενδοσκοπικές μελέτες ελέγχου με βιοψία, κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση κάθε 2 εβδομάδες. Εάν η ιστολογική εξέταση αποκαλύψει υψηλού βαθμού δυσπλασία ή, παρά τη θεραπεία 6 εβδομάδων με ομεπραζόλη, το έλκος παραμένει στο ίδιο μέγεθος, τότε είναι απαραίτητη η συμβουλή χειρουργού.

    Το κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας για την ενδοσκοπικά αρνητική ΓΟΠΝ (ΓΟΠΧ χωρίς οισοφαγίτιδα) είναι η εξαφάνιση των συμπτωμάτων. Ο πόνος συχνά υποχωρεί την πρώτη ημέρα λήψης αναστολέων αντλίας πρωτονίων.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι η ανάπτυξη φλεγμονωδών αλλαγών στον άπω οισοφάγο ή/και χαρακτηριστικών συμπτωμάτων λόγω τακτικά επαναλαμβανόμενης παλινδρόμησης γαστρικού και/ή δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο.

ICD-10

Κ21.0 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με οισοφαγίτιδα

Κ21.9 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χωρίς οισοφαγίτιδα.

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΤΥΠΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο πραγματικός επιπολασμός της νόσου δεν είναι γνωστός, γεγονός που σχετίζεται με μεγάλη μεταβλητότητα στα κλινικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ μετά από προσεκτική εξέταση εντοπίζονται στο 20-50% του ενήλικου πληθυσμού και ενδοσκοπικά σημεία σε περισσότερο από 7-10% του πληθυσμού. Στις ΗΠΑ, η καούρα, το κύριο σύμπτωμα της ΓΟΠΝ, βιώνεται από το 10-20% των ενηλίκων κάθε εβδομάδα. Δεν υπάρχει πλήρης επιδημιολογική εικόνα στη Ρωσία.

Ο πραγματικός επιπολασμός της ΓΟΠΝ είναι πολύ υψηλότερος από τις στατιστικές, συμπεριλαμβανομένου του ότι μόνο λιγότεροι από το 1/3 των ασθενών με ΓΟΠΝ πηγαίνουν στον γιατρό.

Οι γυναίκες και οι άνδρες αρρωσταίνουν εξίσου συχνά.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Επί του παρόντος, υπάρχουν δύο μορφές ΓΟΠΝ.

■ Ενδοσκοπικά αρνητική παλινδρόμηση, ή μη διαβρωτική παλινδρόμηση, στο 60-65% των περιπτώσεων.

■ Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση - 30-35% των ασθενών.

■ Επιπλοκές ΓΟΠΝ: πεπτική στένωση, αιμορραγία οισοφάγου, οισοφάγος Berrett, αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου.

Πίνακας 4-2. Ταξινόμηση της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση στο Λος Άντζελες

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ

Η διάγνωση της ΓΟΠΝ θα πρέπει να υποτεθεί εάν ο ασθενής έχει χαρακτηριστικά συμπτώματα: καούρα, ρέψιμο, παλινδρόμηση. σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρούνται εξωοισοφαγικά συμπτώματα.

ΙΣΤΟΡΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η ΓΟΠΝ χαρακτηρίζεται από την απουσία εξάρτησης της σοβαρότητας των κλινικών συμπτωμάτων (καούρα, πόνος, παλινδρόμηση) από τη σοβαρότητα των αλλαγών στον βλεννογόνο του οισοφάγου. Τα συμπτώματα της νόσου δεν επιτρέπουν τη διαφοροποίηση της μη διαβρωτικής παλινδρόμησης από την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση.

Η ένταση των κλινικών εκδηλώσεων της ΓΟΠ εξαρτάται από τη συγκέντρωση του υδροχλωρικού οξέος στο αναρροή, τη συχνότητα και τη διάρκεια της επαφής του με τον βλεννογόνο του οισοφάγου, την υπερευαισθησία του οισοφάγου.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΓΟΠΝΟΥ ΟΙΦΑΓΟΥ

■ Η καούρα νοείται ως αίσθημα καύσου ποικίλης έντασης που εμφανίζεται πίσω από το στέρνο (στο κάτω τρίτο του οισοφάγου) ή/και στην επιγαστρική περιοχή. Η καούρα εμφανίζεται σε τουλάχιστον 75% των ασθενών, εμφανίζεται λόγω παρατεταμένης επαφής του όξινου περιεχομένου του στομάχου (pH μικρότερο από 4) με τον βλεννογόνο του οισοφάγου. Η σοβαρότητα της καούρας δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της οισοφαγίτιδας. Χαρακτηρίζεται από την αύξησή του μετά το φαγητό, λήψη ανθρακούχων ποτών, αλκοόλ, με σωματική καταπόνηση, σκύψιμο και σε οριζόντια θέση.

■ Η ξινή έκρηξη, κατά κανόνα, αυξάνεται μετά το φαγητό, λαμβάνοντας ανθρακούχα ποτά. Η παλινδρόμηση της τροφής, που παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς, επιδεινώνεται από την άσκηση και μια στάση που ευνοεί την παλινδρόμηση.

■ Η δυσφαγία και η οδυνοφαγία (πόνος κατά την κατάποση) είναι λιγότερο συχνές. Η εμφάνιση επίμονης δυσφαγίας υποδηλώνει την ανάπτυξη στένωσης οισοφάγου. Η ταχέως εξελισσόμενη δυσφαγία και η απώλεια βάρους μπορεί να υποδηλώνουν την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος.

■ Ο πόνος πίσω από το στέρνο μπορεί να ακτινοβολεί στη μεσοπλάτια περιοχή, στον αυχένα, στην κάτω γνάθο, στο αριστερό μισό του θώρακα. συχνά μιμούνται τη στηθάγχη. Ο οισοφαγικός πόνος χαρακτηρίζεται από σύνδεση με την πρόσληψη τροφής, τη θέση του σώματος και την ανακούφισή τους με τη λήψη αλκαλικών μεταλλικών νερών και αντιόξινων.

ΕΞΩ-οισοφαγικά ΓΟΠΝ:

■ βρογχοπνευμονικό - βήχας, κρίσεις άσθματος.

■ οδοντική - τερηδόνα, διάβρωση του σμάλτου των δοντιών.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά εργαστηριακά ευρήματα για ΓΟΠΝ.

ΣΠΟΥΔΕΣ ΟΡΓΑΝΩΝ

ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΜΟΝΙΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ

■ FEGDS: σας επιτρέπει να διαφοροποιήσετε τη μη διαβρωτική παλινδρόμηση και την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, για να εντοπίσετε την παρουσία επιπλοκών.

■ Ακτινογραφία οισοφάγου και στομάχου: εάν υπάρχει υποψία κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, στένωση, αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου.

ΕΡΕΥΝΑ ΣΤΗ ΔΥΝΑΜΙΚΗ

■ FEGDS: είναι δυνατόν να μην επαναληφθεί με μη διαβρωτική παλινδρόμηση.

■ Βιοψία του βλεννογόνου του οισοφάγου σε επιπλεγμένη ΓΟΠΝ: έλκη, στενώσεις, οισοφάγος Berrett.

ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

ΜΟΝΙΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ

■ 24ωρη ενδοοισοφαγική pH-μέτρηση: αύξηση του συνολικού χρόνου παλινδρόμησης (pH μικρότερο από 4,0 περισσότερο από 5% κατά τη διάρκεια της ημέρας) και της διάρκειας του επεισοδίου παλινδρόμησης (πάνω από 5 λεπτά). Η μέθοδος σας επιτρέπει να αξιολογήσετε το pH στον οισοφάγο και το στομάχι, την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων. η αξία της μεθόδου είναι ιδιαίτερα υψηλή στην παρουσία εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων και στην απουσία του αποτελέσματος της θεραπείας.

■ Ενδοοισοφαγική μανομετρία: πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της λειτουργίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, της κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου.

■ Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων: με ΓΟΠΝ χωρίς αλλαγές, πραγματοποιείται για τον εντοπισμό συνοδό παθολογία των οργάνων της κοιλιάς.

■ ΗΚΓ, εργομετρία ποδηλάτου: χρησιμοποιείται για διαφορική διάγνωση με στεφανιαία νόσο, η ΓΟΠΝ δεν παρουσιάζει αλλαγές.

■ Δοκιμή αναστολέα αντλίας πρωτονίων: ανακούφιση από κλινικά συμπτώματα (καούρα) κατά τη λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Με μια τυπική κλινική εικόνα της νόσου, η διαφορική διάγνωση συνήθως δεν είναι δύσκολη. Επί παρουσίας εξωοισοφαγικών συμπτωμάτων θα πρέπει να διαφοροποιείται από στεφανιαία νόσο, βρογχοπνευμονική παθολογία (βρογχικό άσθμα κ.λπ.). Για διαφορική διάγνωση ΓΟΠΝ με οισοφαγίτιδα διαφορετικής αιτιολογίας, πραγματοποιείται ιστολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΗ ΑΛΛΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ

Ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί για συμβουλή ειδικού εάν η διάγνωση είναι αβέβαιη, εάν υπάρχουν άτυπα ή εξωοισοφαγικά συμπτώματα ή υπάρχουν υποψίες για επιπλοκές. Μπορεί να χρειαστεί να συμβουλευτείτε έναν καρδιολόγο, πνευμονολόγο, ωτορινολαρυγγολόγο (για παράδειγμα, καρδιολόγο - παρουσία οπισθοστερνικού πόνου που δεν σταματά κατά τη λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

■ Ανακούφιση κλινικών συμπτωμάτων.

■ Επούλωση διαβρώσεων.

■ Καλύτερη ποιότητα ζωής.

■ Πρόληψη ή εξάλειψη επιπλοκών.

■ Πρόληψη υποτροπής.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

■ Διεξαγωγή αντιπαλινδρομικής αγωγής σε περίπτωση επιπλεγμένης πορείας της νόσου, καθώς και σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας επαρκούς φαρμακευτικής θεραπείας.

■ Διεξαγωγή χειρουργικής επέμβασης (fundoplication) σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής θεραπείας και ενδοσκοπικών ή χειρουργικών επεμβάσεων παρουσία επιπλοκών οισοφαγίτιδας: στένωση, οισοφάγος Berrett, αιμορραγία.

ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

✧ Αποφύγετε τα μεγάλα γεύματα.

✧Περιορίστε την κατανάλωση τροφών που μειώνουν την πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και έχουν ερεθιστική δράση στον βλεννογόνο του οισοφάγου: τροφές πλούσιες σε λιπαρά (ολόκληρο γάλα, κρέμα γάλακτος, κέικ, αρτοσκευάσματα), λιπαρά ψάρια και κρέας (χήνα, πάπια , καθώς και χοιρινό, αρνί, λιπαρό μοσχαρίσιο κρέας), αλκοόλ, ποτά που περιέχουν καφεΐνη (καφές, κόλα, δυνατό τσάι, σοκολάτα), εσπεριδοειδή, ντομάτες, κρεμμύδια, σκόρδο, τηγανητά, αποφύγετε τα ανθρακούχα ποτά.

✧Μετά το φαγητό, αποφύγετε την κάμψη προς τα εμπρός και την οριζόντια θέση. το τελευταίο γεύμα - το αργότερο 3 ώρες πριν τον ύπνο.

✧ Κοιμηθείτε με το κεφάλι του κρεβατιού ανυψωμένο.

✧Αποκλείστε φορτία που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση: μη φοράτε στενά ρούχα και σφιχτές ζώνες, κορσέδες, μην σηκώνετε βάρη άνω των 8–10 κιλών και στα δύο χέρια, αποφύγετε τη σωματική άσκηση που σχετίζεται με την υπερένταση της κοιλιακής πρέσας.

✧ Κόψτε το κάπνισμα.

✧Διατηρήστε φυσιολογικό σωματικό βάρος.

■ Μην παίρνετε φάρμακα που προκαλούν παλινδρόμηση (καταπραϋντικά και ηρεμιστικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, β-αναστολείς, θεοφυλλίνη, προσταγλανδίνες, νιτρικά άλατα).

ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όροι θεραπείας για ΓΟΠΝ: 4–6 εβδομάδες για μη διαβρωτική παλινδρόμηση και τουλάχιστον 8–12 εβδομάδες για οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης για 26–52 εβδομάδες.

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει το διορισμό προκινητικών, αντιόξινων και αντιεκκριτικών παραγόντων.

■ Προκινητικά: δομπεριδόνη 10 mg 4 φορές την ημέρα.

■ Ο στόχος της αντιεκκριτικής θεραπείας για τη ΓΟΠΝ είναι να μειώσει την καταστροφική επίδραση του όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφαγικό βλεννογόνο στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Τα φάρμακα εκλογής είναι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη, εσομεπραζόλη).

✧ΓΟΠ με οισοφαγίτιδα (8-12 εβδομάδες):

–ομεπραζόλη 20 mg δύο φορές την ημέρα ή

λανσοπραζόλη 30 mg δύο φορές την ημέρα ή

– εσομεπραζόλη 40 mg/ημέρα, ή

– ραβεπραζόλη 20 mg/ημέρα.

Ανακούφιση των συμπτωμάτων και επούλωση των διαβρώσεων. Εάν η τυπική δόση των αναστολέων αντλίας πρωτονίων είναι αναποτελεσματική, η δόση θα πρέπει να διπλασιαστεί.

✧ Μη διαβρωτική παλινδρόμηση (4-6 εβδομάδες):

–ομεπραζόλη 20 mg/ημέρα ή

– λανσοπραζόλη 30 mg/ημέρα, ή

– εσομεπραζόλη 20 mg/ημέρα, ή

– ραβεπραζόλη 10–20 mg/ημέρα.

Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας- επίμονη εξάλειψη των συμπτωμάτων.

■ Η χρήση αναστολέων των υποδοχέων Η2 ισταμίνης ως αντιεκκριτικά φάρμακα είναι δυνατή, αλλά η επίδρασή τους είναι χαμηλότερη από αυτή των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων.

■ Τα αντιόξινα μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως συμπτωματική θεραπεία για σπάνια καούρα, αλλά σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να προτιμάται η λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων κατόπιν αιτήματος. Τα αντιόξινα συνταγογραφούνται συνήθως 3 φορές την ημέρα 40-60 λεπτά μετά το γεύμα, όταν εμφανίζονται πιο συχνά καούρα και πόνος στο στήθος, καθώς και τη νύχτα.

■ Με παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας που προκαλείται από παλινδρόμηση περιεχομένων του δωδεκαδακτύλου (κυρίως χολικών οξέων) στον οισοφάγο, η οποία συνήθως παρατηρείται στη χολολιθίαση, επιτυγχάνεται καλό αποτέλεσμα με τη λήψη ουρσοδεοξυχολικού οξέος σε δόση 250-350 mg / ημέρα. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται ο συνδυασμός ουρσοδεοξυχολικού οξέος με προκινητικά στη συνήθη δόση.

Η θεραπεία συντήρησης πραγματοποιείται συνήθως με αναστολείς αντλίας πρωτονίων σύμφωνα με ένα από τα ακόλουθα σχήματα.

■ Συνεχής χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε τυπική ή μισή δόση (ομεπραζόλη, εσομεπραζόλη - 10 ή 20 mg / ημέρα, ραμπεπραζόλη - 10 mg / ημέρα).

■ Θεραπεία κατ' απαίτηση - λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων όταν εμφανίζονται συμπτώματα (κατά μέσο όρο μία φορά κάθε 3 ημέρες) για ενδοσκοπικά αρνητική παλινδρόμηση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Ο σκοπός των επεμβάσεων που στοχεύουν στην εξάλειψη της παλινδρόμησης (θεματοπλαστικές, συμπεριλαμβανομένων των ενδοσκοπικών) είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας της καρδιάς.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:

■ αποτυχία επαρκούς φαρμακευτικής θεραπείας.

■ επιπλοκές της ΓΟΠΝ (σύσπαση του οισοφάγου, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία).

■ Οισοφάγος Berrett με επιθηλιακή δυσπλασία υψηλού βαθμού λόγω κινδύνου κακοήθειας.

ΠΕΡΙΠΤΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Καθορίζονται από την ανακούφιση των κλινικών συμπτωμάτων και την επούλωση των διαβρώσεων κατά τον έλεγχο FEGDS.

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ

Στην περίπτωση της μη διαβρωτικής παλινδρόμησης με πλήρη ανακούφιση των κλινικών συμπτωμάτων, δεν απαιτείται έλεγχος FEGDS. Η ύφεση της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται ενδοσκοπικά. Όταν η κλινική εικόνα αλλάζει, σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται FEGDS.

Η θεραπεία συντήρησης είναι υποχρεωτική, αφού χωρίς αυτήν η νόσος υποτροπιάζει στο 90% των ασθενών εντός 6 μηνών.

Πραγματοποιείται δυναμική παρακολούθηση του ασθενούς για την παρακολούθηση των επιπλοκών, τον εντοπισμό του οισοφάγου Berrett και τον φαρμακευτικό έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου.

Παρακολούθηση για συμπτώματα που υποδηλώνουν επιπλοκές:

■ δυσφαγία και οδυνοφαγία.

■ αιμορραγία.

■ απώλεια βάρους.

■ πρώιμος κορεσμός.

■ πόνος στο στήθος.

■ συχνοί εμετοί.

Παρουσία όλων αυτών των σημείων, ενδείκνυνται διαβουλεύσεις ειδικών και περαιτέρω διαγνωστική εξέταση.

Η εντερική μεταπλασία του επιθηλίου χρησιμεύει ως το μορφολογικό υπόστρωμα του ασυμπτωματικού οισοφάγου Berrett. Παράγοντες κινδύνου για τον οισοφάγο Berrett:

■ καούρα περισσότερες από 2 φορές την εβδομάδα.

■ αρσενικό φύλο.

■ διάρκεια των συμπτωμάτων για περισσότερα από 5 χρόνια.

Μόλις διαπιστωθεί η διάγνωση του οισοφάγου Berrett, θα πρέπει να διενεργούνται ενδοσκοπικές εξετάσεις με βιοψία ετησίως στο πλαίσιο συνεχούς θεραπείας συντήρησης με πλήρη δόση αναστολέων αντλίας πρωτονίων. Εάν εντοπιστεί δυσπλασία χαμηλού βαθμού, γίνεται επαναλαμβανόμενη FEGDS με βιοψία και ιστολογική εξέταση της βιοψίας μετά από 6 μήνες. Εάν η χαμηλού βαθμού δυσπλασία επιμένει, συνιστάται επαναληπτική ιστολογική εξέταση μετά από 6 μήνες. Εάν η χαμηλού βαθμού δυσπλασία επιμένει, πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες ιστολογικές εξετάσεις ετησίως. Στην περίπτωση υψηλού βαθμού δυσπλασίας, το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης αξιολογείται ανεξάρτητα από δύο μορφολόγους. Όταν επιβεβαιωθεί η διάγνωση, αποφασίζεται το θέμα της ενδοσκοπικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης του οισοφάγου Berrett.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Θα πρέπει να εξηγηθεί στον ασθενή ότι η ΓΟΠΝ είναι μια χρόνια πάθηση, που συνήθως απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης με αναστολείς αντλίας πρωτονίων για την πρόληψη επιπλοκών.

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τις πιθανές επιπλοκές της ΓΟΠΝ και να συμβουλεύεται να συμβουλευτεί γιατρό εάν εμφανιστούν συμπτώματα επιπλοκών (βλ. ενότητα «Περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς»).

Σε ασθενείς με παρατεταμένα μη ελεγχόμενα συμπτώματα παλινδρόμησης θα πρέπει να εξηγηθεί η ανάγκη για ενδοσκοπική εξέταση για την ανίχνευση επιπλοκών (όπως ο οισοφάγος Berrett) και, παρουσία επιπλοκών, η ανάγκη για περιοδική FEGDS με βιοψία.

ΠΡΟΒΛΕΨΗ

Στη μη διαβρωτική παλινδρόμηση και στην ήπια παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας, η πρόγνωση είναι γενικά ευνοϊκή. Οι ασθενείς διατηρούν την ικανότητά τους να εργάζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η ασθένεια δεν επηρεάζει το προσδόκιμο ζωής, αλλά μειώνει σημαντικά την ποιότητά της κατά την περίοδο της έξαρσης. Η έγκαιρη διάγνωση και η έγκαιρη θεραπεία αποτρέπουν την ανάπτυξη επιπλοκών και διατηρούν την ικανότητα εργασίας. Η πρόγνωση επιδεινώνεται με τη μεγάλη διάρκεια της νόσου, σε συνδυασμό με συχνές μακροχρόνιες υποτροπές, με περίπλοκες μορφές ΓΟΠΝ, ιδιαίτερα με την ανάπτυξη οισοφάγου Berrett, λόγω αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.

Catad_tema Καούρα και ΓΟΠΝ - Άρθρα

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη

A. V. Kalinin
Κρατικό Ινστιτούτο Μεταπτυχιακής Ιατρικής Εκπαίδευσης του Υπουργείου Άμυνας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Μόσχα

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι μια κοινή ασθένεια. Μέχρι σχετικά πρόσφατα, η ΓΟΠΝ φαινόταν στους ιατρούς ως μια αβλαβής ασθένεια με χαρακτηριστικό σύμπτωμα - καούρα. Την τελευταία δεκαετία, η ΓΟΠΝ βρίσκεται στη ζώνη αυξημένης προσοχής λόγω της σαφούς τάσης αύξησης της συχνότητας σοβαρής οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση και αύξησης του καρκίνου του περιφερικού οισοφάγου με φόντο τον «οισοφάγο Barrett». Η εδραιωμένη σύνδεση με το ΓΟΠΝ των πνευμονικών παθήσεων, ιδίως του βρογχικού άσθματος, επιτρέπει μια νέα προσέγγιση στη θεραπεία τους. Η υιοθέτηση μιας νέας ταξινόμησης της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση συνέβαλε στην ενοποίηση των ενδοσκοπικών συμπερασμάτων. Η εισαγωγή της καθημερινής μέτρησης του pH κατέστησε δυνατή τη διάγνωση της νόσου ακόμη και στο ενδοσκοπικά αρνητικό στάδιο. Η ευρεία χρήση στην κλινική πρακτική νέων φαρμάκων (αναστολείς υποδοχέων Η2, PPIs, προκινητικά) έχει διευρύνει σημαντικά τις δυνατότητες θεραπείας της ΓΟΠΝ, συμπεριλαμβανομένου. και στη σοβαρή της πορεία. Το καθαρό S-ισομερές της ομεπραζόλης, η εσομεπραζόλη (Nexium), θεωρείται πολλά υποσχόμενος παράγοντας για τη θεραπεία και την πρόληψη της ΓΟΠΝ.

Την τελευταία δεκαετία, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) έχει προσελκύσει αυξημένη προσοχή λόγω των παρακάτω περιστάσεων. Στις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου, υπάρχει μια σαφής τάση για αύξηση της επίπτωσης της ΓΟΠΝ. Η καούρα, το βασικό σύμπτωμα της ΓΟΠΝ, εμφανίζεται στο 20-40% των ενηλίκων στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες. Η αξία της ΓΟΠ καθορίζεται όχι μόνο από τον επιπολασμό της, αλλά και από τη σοβαρότητα της πορείας. Τα τελευταία δέκα χρόνια, η σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση (RE) έχει γίνει 2-3 φορές πιο συχνή. Το 10-20% των ασθενών με RE αναπτύσσουν μια παθολογική κατάσταση που περιγράφεται ως «οισοφάγος Barrett» (BE) και είναι μια προκαρκινική νόσος. Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι η ΓΟΠΝ κατέχει σημαντική θέση στη γένεση μιας σειράς ΩΡΛ και πνευμονικών παθήσεων.

Σημαντική πρόοδος έχει σημειωθεί στη διάγνωση και θεραπεία της ΓΟΠΝ. Η εισαγωγή της καθημερινής μέτρησης του pH κατέστησε δυνατή τη διάγνωση της νόσου ακόμη και στο ενδοσκοπικά αρνητικό στάδιο. Η ευρεία χρήση νέων φαρμάκων στην κλινική πράξη (αναστολείς Η2-αναπαραγωγών, αναστολείς αντλίας πρωτονίων - PPI, προκινητικά) έχει διευρύνει σημαντικά τις δυνατότητες θεραπείας ακόμη και σοβαρών μορφών ΓΟΠΝ. Έχουν αναπτυχθεί σαφείς ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της RE.

Ταυτόχρονα, οι επαγγελματίες και οι ίδιοι οι ασθενείς υποτιμούν τη σημασία αυτής της ασθένειας. Οι ασθενείς στις περισσότερες περιπτώσεις απευθύνονται αργά στον γιατρό για ιατρική βοήθεια και ακόμη και με έντονα συμπτώματα αντιμετωπίζονται μόνοι τους. Οι γιατροί, με τη σειρά τους, δεν γνωρίζουν καλά αυτή την ασθένεια, υποτιμούν τις συνέπειές της και διεξάγουν παράλογα θεραπεία RE. Είναι εξαιρετικά σπάνιο να διαγνωστεί μια τόσο σοβαρή επιπλοκή όπως το PB.

Ορισμός του όρου «γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση»

Οι προσπάθειες ορισμού της έννοιας της «γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης» αντιμετωπίζουν σημαντικές δυσκολίες:

• Σε πρακτικά υγιή άτομα, παρατηρείται παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο.
• η επαρκώς μακρά οξίνιση του περιφερικού οισοφάγου μπορεί να μην συνοδεύεται από κλινικά συμπτώματα και μορφολογικά σημεία οισοφαγίτιδας.
• συχνά με σοβαρά συμπτώματα ΓΟΠΝ, δεν υπάρχουν φλεγμονώδεις αλλαγές στον οισοφάγο.

Ως ανεξάρτητη νοσολογική μονάδα, η ΓΟΠΝ αναγνωρίστηκε επίσημα στα υλικά για τη διάγνωση και τη θεραπεία αυτής της νόσου, που εγκρίθηκε τον Οκτώβριο του 1997 στο διεπιστημονικό συνέδριο γαστρεντερολόγων και ενδοσκόπων στο Genval (Βέλγιο). Έχει προταθεί η διάκριση μεταξύ ενδοσκοπικά θετικής και ενδοσκοπικά αρνητικής ΓΟΠΝ. Ο τελευταίος ορισμός καλύπτει εκείνες τις περιπτώσεις όπου ένας ασθενής με εκδηλώσεις της νόσου που πληρούν τα κλινικά κριτήρια για ΓΟΠΝ δεν έχει βλάβη στον βλεννογόνο του οισοφάγου. Έτσι, η ΓΟΠΝ δεν είναι συνώνυμο της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση, η έννοια είναι ευρύτερη και περιλαμβάνει τόσο μορφές με βλάβη στον βλεννογόνο του οισοφάγου όσο και περιπτώσεις (πάνω από 70%) με τυπικά συμπτώματα ΓΟΠΝ, στις οποίες δεν υπάρχουν ορατές αλλαγές στον οισοφάγο. βλεννογόνος κατά την ενδοσκοπική εξέταση.

Ο όρος ΓΟΠΝ χρησιμοποιείται από τους περισσότερους κλινικούς γιατρούς και ερευνητές για να προσδιορίσει μια χρόνια υποτροπιάζουσα νόσο που προκαλείται από αυθόρμητη, τακτικά επαναλαμβανόμενη ανάδρομη είσοδο γαστρικού και/ή δωδεκαδακτύλου στον οισοφάγο, που οδηγεί σε βλάβη στον περιφερικό οισοφάγο ή/και στην εμφάνιση χαρακτηριστικών συμπτωμάτων. (καούρες, οπισθοστερνικός πόνος, δυσφαγία).

Επιδημιολογία

Ο πραγματικός επιπολασμός της ΓΟΠΝ έχει μελετηθεί ελάχιστα. Αυτό οφείλεται στη μεγάλη μεταβλητότητα των κλινικών εκδηλώσεων - από την επεισοδιακή καούρα, στην οποία οι ασθενείς σπάνια επισκέπτονται γιατρό, έως σαφείς ενδείξεις περίπλοκης RE που απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη.

Όπως έχει ήδη σημειωθεί, μεταξύ του ενήλικου πληθυσμού της Ευρώπης και των Ηνωμένων Πολιτειών, η καούρα, το βασικό σύμπτωμα της ΓΟΠΝ, εμφανίζεται στο 20-40% του πληθυσμού, αλλά μόνο το 2% λαμβάνει θεραπεία για ΡΕ. Η RE ανιχνεύεται στο 6-12% των ατόμων που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική εξέταση.

Αιτιολογία και παθογένεια

Η ΓΟΠΝ είναι μια πολυπαραγοντική νόσος. Συνηθίζεται να ξεχωρίζουμε ορισμένους παράγοντες που προδιαθέτουν για την ανάπτυξή του: άγχος. κλίση εργασίας, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, κάπνισμα, διαφραγματοκήλη, ορισμένα φάρμακα (ανταγωνιστές ασβεστίου, αντιχολινεργικά, B-αναστολείς κ.λπ.), διατροφικοί παράγοντες (λίπος, σοκολάτα, καφές, χυμοί φρούτων, αλκοόλ, οξεία τροφή).

Η άμεση αιτία της RE είναι η παρατεταμένη επαφή του περιεχομένου του στομάχου (υδροχλωρικό οξύ, πεψίνη) ή του δωδεκαδακτύλου (χολικά οξέα, λυσολεκιθίνη) με τον βλεννογόνο του οισοφάγου.

Υπάρχουν οι ακόλουθοι λόγοι που οδηγούν στην ανάπτυξη της ΓΟΠΝ:

• ανεπάρκεια του μηχανισμού ασφάλισης της καρδιάς.
• παλινδρόμηση γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο.
• μειωμένη κάθαρση οισοφάγου.
• μείωση της αντίστασης της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου.

Ανεπάρκεια του μηχανισμού ασφάλισης της καρδίας.

Δεδομένου ότι η πίεση στο στομάχι είναι υψηλότερη από ό,τι στην θωρακική κοιλότητα, η παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο θα πρέπει να είναι ένα σταθερό φαινόμενο. Ωστόσο, λόγω του μηχανισμού κλειδώματος της καρδίας, εμφανίζεται σπάνια, για μικρό χρονικό διάστημα (λιγότερο από 5 λεπτά), και επομένως δεν θεωρείται παθολογία. Το φυσιολογικό pH στον οισοφάγο είναι 5,5-7,0. Η οισοφαγική παλινδρόμηση θα πρέπει να θεωρείται παθολογική εάν ο συνολικός αριθμός των επεισοδίων της κατά τη διάρκεια της ημέρας υπερβαίνει τα 50 ή ο συνολικός χρόνος μείωσης του ενδοοισοφαγικού pH<4 в течение суток превышает 4 ч.

Οι μηχανισμοί που υποστηρίζουν τη συνοχή της λειτουργίας της οισοφαγικής-γαστρικής συμβολής (ο μηχανισμός κλειδώματος της καρδιάς) περιλαμβάνουν:

• κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (LES);
• διαφραγματικό-οισοφαγικός σύνδεσμος;
• βλεννώδης "υποδοχή"?
• οξεία γωνία του His, σχηματίζοντας τη βαλβίδα του Gubarev.
• ενδοκοιλιακή θέση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.
• κυκλικές μυϊκές ίνες της καρδιάς του στομάχου.

Η εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι αποτέλεσμα σχετικής ή απόλυτης ανεπάρκειας του μηχανισμού κλειδώματος της καρδιάς. Μια σημαντική αύξηση της ενδογαστρικής πίεσης με διατηρημένο μηχανισμό ασφάλισης οδηγεί σε σχετική ανεπάρκεια της καρδιάς. Για παράδειγμα, η έντονη σύσπαση του αντροίου του στομάχου μπορεί να προκαλέσει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ακόμη και σε άτομα με φυσιολογική λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Παρουσιάζεται σχετική ανεπάρκεια της καρδιακής βαλβίδας, σύμφωνα με τον A.L. Grebenev και V.M. Nechaeva (1995), στο 9-13% των ασθενών με ΓΟΠΝ. Πολύ πιο συχνά υπάρχει απόλυτη καρδιακή ανεπάρκεια που σχετίζεται με παραβίαση του μηχανισμού ασφάλισης της καρδιάς.

Ο κύριος ρόλος στον μηχανισμό ασφάλισης αποδίδεται στην κατάσταση του LES. Σε υγιή άτομα, η πίεση σε αυτή τη ζώνη είναι 20,8 + 3 mm Hg. Τέχνη. Σε ασθενείς με ΓΟΠΝ, μειώνεται στα 8,9 + 2,3 mm Hg. Τέχνη.

Ο τόνος του LES είναι υπό την επίδραση ενός σημαντικού αριθμού εξωγενών και ενδογενών παραγόντων. Η πίεση σε αυτό μειώνεται υπό την επίδραση ορισμένων γαστρεντερικών ορμονών: γλυκαγόνη, σωματοστατίνη, χολοκυστοκινίνη, σεκρετίνη, αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο, εγκεφαλίνες. Μερικά από τα ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα έχουν επίσης κατασταλτική επίδραση στην αποφρακτική λειτουργία της καρδιάς (χολινεργικές ουσίες, ηρεμιστικά και υπνωτικά, β-αναστολείς, νιτρικά κ.λπ.). Τέλος, ο τόνος του LES μειώνεται από ορισμένα τρόφιμα: λίπη, σοκολάτα, εσπεριδοειδή, ντομάτες, καθώς και αλκοόλ και καπνός.

Η άμεση βλάβη του μυϊκού ιστού του LES (χειρουργικές επεμβάσεις, παρατεταμένη παρουσία ρινογαστρικού σωλήνα, βούγια του οισοφάγου, σκληρόδερμα) μπορεί επίσης να οδηγήσει σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Ένα άλλο σημαντικό στοιχείο του μηχανισμού ασφάλισης της καρδίας είναι η γωνία του His. Αντιπροσωπεύει τη γωνία μετάβασης του ενός πλευρικού τοιχώματος του οισοφάγου στη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου, ενώ του άλλου πλευρικού τοιχώματος ομαλά στη μικρότερη καμπυλότητα. Η φυσαλίδα αέρα του στομάχου και η ενδογαστρική πίεση συμβάλλουν στο γεγονός ότι οι πτυχές της βλεννογόνου μεμβράνης που σχηματίζει τη γωνία His, εφαρμόζουν σφιχτά στο δεξί τοίχωμα, εμποδίζοντας έτσι το περιεχόμενο του στομάχου να πεταχτεί στον οισοφάγο (βαλβίδα Gubarev ).

Συχνά, σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη παρατηρείται ανάδρομη είσοδος γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Η κήλη εντοπίζεται στο 50% των ασθενών ηλικίας άνω των 50 ετών και στο 63-84% αυτών των ασθενών τα σημεία RE προσδιορίζονται ενδοσκοπικά.

Η παλινδρόμηση με κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος οφείλεται σε διάφορους λόγους:

• Η δυστοπία του στομάχου στην κοιλότητα του θώρακα οδηγεί στην εξαφάνιση της γωνίας His και στη διαταραχή του βαλβιδικού μηχανισμού της καρδιάς (βαλβίδα Gubarev).
• η παρουσία κήλης εξαλείφει το φαινόμενο κλειδώματος των διαφραγματικών ποδιών σε σχέση με την καρδιά.
• Η εντόπιση του LES στην κοιλιακή κοιλότητα συνεπάγεται την επίδραση σε αυτήν θετικής ενδοκοιλιακής πίεσης, η οποία ενισχύει σε μεγάλο βαθμό τον μηχανισμό κλειδώματος της καρδιάς.

Ο ρόλος της παλινδρόμησης γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στη ΓΟΠΝ.

Υπάρχει θετική σχέση μεταξύ της πιθανότητας RE και του επιπέδου οξίνισης του οισοφάγου. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει τις καταστροφικές επιδράσεις των ιόντων υδρογόνου και της πεψίνης, καθώς και των χολικών οξέων και της θρυψίνης, στον προστατευτικό βλεννογόνο φραγμό του οισοφάγου. Ωστόσο, ο πρωταγωνιστικός ρόλος δεν δίνεται στους απόλυτους δείκτες των επιθετικών συστατικών του γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου που εισέρχονται στον οισοφάγο, αλλά στη μείωση της κάθαρσης και της αντίστασης του βλεννογόνου του οισοφάγου.

Κάθαρση και αντίσταση του βλεννογόνου του οισοφάγου.

Ο οισοφάγος είναι εξοπλισμένος με έναν αποτελεσματικό μηχανισμό για την εξάλειψη των μετατοπίσεων του ενδοοισοφαγικού επιπέδου pH προς την όξινη πλευρά. Αυτός ο προστατευτικός μηχανισμός αναφέρεται ως κάθαρση του οισοφάγου και ορίζεται ως ο ρυθμός μείωσης ενός χημικού ερεθίσματος από την οισοφαγική κοιλότητα. Η κάθαρση του οισοφάγου παρέχεται από την ενεργό περισταλτισμό του οργάνου, καθώς και από τις αλκαλικές ιδιότητες του σάλιου και της βλέννας. Στη ΓΟΠΝ, υπάρχει επιβράδυνση της οισοφαγικής κάθαρσης, που σχετίζεται κυρίως με την εξασθένηση της οισοφαγικής περισταλτίας και του αντιπαλινδρομικού φραγμού.

Η αντίσταση του βλεννογόνου του οισοφάγου οφείλεται σε προεπιθηλιακούς, επιθηλιακούς και μεταεπιθηλιακούς παράγοντες. Η βλάβη στο επιθήλιο ξεκινά όταν τα ιόντα υδρογόνου και η πεψίνη ή τα χολικά οξέα ξεπεράσουν την υδατική στιβάδα που περιβάλλει τον βλεννογόνο, το προεπιθηλιακό προστατευτικό στρώμα βλέννας και την ενεργό έκκριση διττανθρακικών. Η κυτταρική αντίσταση στα ιόντα υδρογόνου εξαρτάται από το φυσιολογικό επίπεδο του ενδοκυτταρικού pH (7,3-7,4). Η νέκρωση συμβαίνει όταν αυτός ο μηχανισμός εξαντληθεί και ο κυτταρικός θάνατος συμβαίνει λόγω της απότομης οξίνισής τους. Ο σχηματισμός μικρών επιφανειακών ελκών αντιτίθεται από την αύξηση της κυτταρικής ανανέωσης λόγω της αυξημένης αναπαραγωγής των βασικών κυττάρων του οισοφαγικού βλεννογόνου. Η παροχή αίματος στους βλεννογόνους είναι ένας αποτελεσματικός μετα-επιθηλιακός αμυντικός μηχανισμός έναντι της όξινης επιθετικότητας.

Ταξινόμηση

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων 10η αναθεώρηση, η ΓΟΠΝ ταξινομείται στην Κ21 και υποδιαιρείται σε ΓΟΠΝ με οισοφαγίτιδα (Κ21.0) και χωρίς οισοφαγίτιδα (Κ21.1).

Για την ταξινόμηση της ΓΟΠΝ, η σοβαρότητα της RE είναι θεμελιώδους σημασίας.

Το 1994, υιοθετήθηκε μια ταξινόμηση στο Λος Άντζελες, η οποία διέκρινε τα ενδοσκοπικά θετικά και ενδοσκοπικά αρνητικά στάδια της ΓΟΠΝ. Ο όρος «βλάβη στη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου» έχει αντικαταστήσει τις έννοιες «έλκος» και «διάβρωση». Ένα από τα πλεονεκτήματα αυτής της ταξινόμησης είναι η σχετική ευκολία χρήσης στην καθημερινή πρακτική. Η ταξινόμηση του RE στο Λος Άντζελες συνιστάται να χρησιμοποιείται κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της ενδοσκοπικής εξέτασης (Πίνακας 1).

Η ταξινόμηση του Λος Άντζελες δεν προβλέπει τα χαρακτηριστικά των επιπλοκών RE (έλκη, στενώσεις, μεταπλασία). Η ταξινόμηση από τον Savary-Miller (1978) που τροποποιήθηκε από τους Carisson et al., χρησιμοποιείται τώρα ευρύτερα. (1996) που παρουσιάζεται στον πίνακα 2.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει μια νέα κλινική και ενδοσκοπική ταξινόμηση, η οποία χωρίζει τη ΓΟΠΝ σε τρεις ομάδες:

• μη διαβρωτική, η πιο κοινή μορφή (60% όλων των περιπτώσεων ΓΟΠΝ), η οποία περιλαμβάνει ΓΟΠΝ χωρίς σημεία οισοφαγίτιδας και καταρροϊκή RE.
• διαβρωτική και ελκώδης μορφή (34%), συμπεριλαμβανομένων των επιπλοκών της: έλκος και στένωση του οισοφάγου.
• Οισοφάγος Barrett (6%) - μεταπλασία στρωματοποιημένου πλακώδους επιθηλίου σε κυλινδρικό επιθήλιο στην περιφερική τομή ως αποτέλεσμα ΓΟΠΝ (η απομόνωση αυτής της ΒΕ οφείλεται στο γεγονός ότι αυτή η μορφή μεταπλασίας θεωρείται προκαρκινική κατάσταση).

Κλινική και διαγνωστικά

Το πρώτο στάδιο της διάγνωσης είναι η έρευνα του ασθενούς. Μεταξύ των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ, πρωταρχική σημασία έχουν η καούρα, το ξινό ρέψιμο, το αίσθημα καύσου στο επιγάστριο και πίσω από το στέρνο, που εμφανίζονται συχνά μετά το φαγητό, όταν ο κορμός γέρνει προς τα εμπρός ή τη νύχτα. Η δεύτερη πιο συχνή εκδήλωση αυτής της νόσου είναι ο οπισθοστερνικός πόνος, ο οποίος ακτινοβολεί στη μεσοπλάτια περιοχή, στον αυχένα, στην κάτω γνάθο, στο αριστερό μισό του θώρακα και μπορεί να μιμείται τη στηθάγχη. Για τη διαφορική διάγνωση της γένεσης του πόνου είναι σημαντικό τι τους προκαλεί και τους σταματά. Ο οισοφαγικός πόνος χαρακτηρίζεται από σύνδεση με την πρόσληψη τροφής, τη θέση του σώματος και την ανακούφιση με τη λήψη αλκαλικών μεταλλικών νερών και σόδας.

Οι εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν πνευμονικά (βήχας, δύσπνοια, που εμφανίζεται συχνότερα σε ύπτια θέση), ωτορινολαρυγγολογικά (βραχνάδα, ξηρότητα λαιμού) και γαστρικά (γρήγορος κορεσμός, φούσκωμα, ναυτία, έμετος).

Η ακτινογραφία του οισοφάγου μπορεί να ανιχνεύσει την είσοδο σκιαγραφικού από το στομάχι στον οισοφάγο, να ανιχνεύσει κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, έλκη, στενώσεις και όγκους του οισοφάγου.

Για την καλύτερη ανίχνευση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και της διαφραγματοκήλης, είναι απαραίτητη η διεξαγωγή πολυθέσεως με τον ασθενή να γέρνει προς τα εμπρός με τέντωμα και βήχα, καθώς και ξαπλωμένος ανάσκελα ενώ χαμηλώνει το άκρο της κεφαλής του κορμού.

Μια πιο αξιόπιστη μέθοδος για την ανίχνευση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι η καθημερινή (24ωρη) μέτρηση του pH του οισοφάγου, η οποία καθιστά δυνατή την εκτίμηση της συχνότητας, της διάρκειας και της σοβαρότητας της παλινδρόμησης, της επίδρασης της θέσης του σώματος, της πρόσληψης τροφής και φαρμάκων σε αυτήν. Η μελέτη των καθημερινών αλλαγών στο pH και της κάθαρσης του οισοφάγου σάς επιτρέπει να εντοπίσετε περιπτώσεις παλινδρόμησης πριν από την ανάπτυξη οισοφαγίτιδας.

Τα τελευταία χρόνια, το σπινθηρογράφημα οισοφάγου με ραδιενεργό ισότοπο τεχνητίου έχει χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της κάθαρσης του οισοφάγου. Καθυστέρηση του ληφθέντος ισοτόπου στον οισοφάγο για περισσότερο από 10 λεπτά υποδηλώνει επιβράδυνση της κάθαρσης του οισοφάγου.

Η οισοφαγομανομετρία - μέτρηση της πίεσης στον οισοφάγο με τη βοήθεια ειδικών ανιχνευτών με μπαλόνι - μπορεί να παρέχει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τη μείωση της πίεσης στην περιοχή του LES, τις διαταραχές στην περισταλτική και τον τόνο του οισοφάγου. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σπάνια στην κλινική πράξη.

Η κύρια διαγνωστική μέθοδος για την RE είναι η ενδοσκοπική. Με τη βοήθεια της ενδοσκόπησης, είναι δυνατό να ληφθεί επιβεβαίωση της παρουσίας RE και να εκτιμηθεί η σοβαρότητά του, να παρακολουθηθεί η επούλωση της βλάβης στον βλεννογόνο του οισοφάγου.

Η βιοψία του οισοφάγου με επακόλουθη ιστολογική εξέταση πραγματοποιείται κυρίως για να επιβεβαιωθεί η παρουσία ΒΕ με χαρακτηριστική ενδοσκοπική εικόνα, αφού η ΒΕ μπορεί να επαληθευτεί μόνο ιστολογικά.

Επιπλοκές οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση

Πεπτικά έλκη του οισοφάγου παρατηρούνται στο 2-7% των ασθενών με ΓΟΠΝ, στο 15% των περιπτώσεων τα έλκη επιπλέκονται με διάτρηση, συχνότερα στο μεσοθωράκιο. Οξεία και χρόνια απώλεια αίματος ποικίλου βαθμού εμφανίζεται σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με πεπτικά έλκη του οισοφάγου και στους μισούς από αυτούς εμφανίζεται σοβαρή αιμορραγία.

Τραπέζι 1.
Ταξινόμηση RE του Λος Άντζελες

Σοβαρότητα RE	Χαρακτηριστικά των αλλαγών
Βαθμός Α	Μία ή περισσότερες βλάβες του βλεννογόνου του οισοφάγου με μήκος όχι μεγαλύτερο από 5 mm, περιορισμένες σε μία πτυχή του βλεννογόνου
Β τάξη	Μία ή περισσότερες βλάβες του βλεννογόνου του οισοφάγου μήκους μεγαλύτερου από 5 mm, περιορισμένες από πτυχές του βλεννογόνου και οι βλάβες δεν εκτείνονται μεταξύ δύο πτυχών
Γ τάξη	Μία ή περισσότερες βλάβες του βλεννογόνου του οισοφάγου μήκους μεγαλύτερου από 5 mm, περιορισμένες από πτυχές του βλεννογόνου, με βλάβες που εκτείνονται μεταξύ δύο πτυχών αλλά καλύπτουν λιγότερο από το 75% της περιφέρειας του οισοφάγου
Βαθμός Δ	Βλάβη του βλεννογόνου του οισοφάγου, που καλύπτει το 75% ή περισσότερο της περιφέρειάς του

Πίνακας 2.
Ταξινόμηση RE σύμφωνα με Savary-Miller τροποποιημένη από Carisson et al.

Η στένωση του οισοφάγου καθιστά τη νόσο πιο σταθερή: η δυσφαγία εξελίσσεται, το σωματικό βάρος μειώνεται. Τα στενώματα του οισοφάγου εμφανίζονται σε περίπου 10% των ασθενών με ΓΟΠΝ. Τα κλινικά συμπτώματα της στένωσης (δυσφαγία) εμφανίζονται όταν ο αυλός του οισοφάγου στενεύει στα 2 cm.

Μια σοβαρή επιπλοκή της ΓΟΠΝ είναι ο οισοφάγος Barrett, ο οποίος αυξάνει απότομα (30-40 φορές) τον κίνδυνο καρκίνου. Το PB ανιχνεύεται κατά την ενδοσκόπηση στο 8-20% των ασθενών με ΓΟΠΝ. Ο επιπολασμός της PB στο γενικό πληθυσμό είναι πολύ χαμηλότερος και ανέρχεται σε 350 ανά 100.000 πληθυσμού. Σύμφωνα με παθολογικές στατιστικές, για κάθε γνωστό κρούσμα, υπάρχουν 20 μη αναγνωρισμένα περιστατικά. Η αιτία της ΒΕ είναι η παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου και επομένως η ΒΕ θεωρείται ως μία από τις εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ.

Ο μηχανισμός σχηματισμού PB μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής. Με το RE, τα επιφανειακά στρώματα του επιθηλίου καταστρέφονται πρώτα και μετά μπορεί να σχηματιστεί ένα ελάττωμα του βλεννογόνου. Η βλάβη διεγείρει την τοπική παραγωγή αυξητικών παραγόντων, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένο πολλαπλασιασμό και μεταπλασία του επιθηλίου.

Κλινικά, η PB εκδηλώνεται με τα γενικά συμπτώματα της RE και τις επιπλοκές της. Στην ενδοσκοπική εξέταση, θα πρέπει να υπάρχει υποψία ΒΕ όταν το έντονο κόκκινο μεταπλαστικό επιθήλιο με τη μορφή προεξοχών που μοιάζουν με δάχτυλο υψώνεται πάνω από τη γραμμή Ζ (ανατομική μετάβαση του οισοφάγου στην καρδιά), μετατοπίζοντας το ωχροροζ πλακώδες επιθήλιο που είναι χαρακτηριστικό του οισοφάγου. Μερικές φορές, πολλαπλές κηλίδες πλακώδους επιθηλίου μπορεί να επιμείνουν στον μεταπλαστικό βλεννογόνο - αυτός είναι ο λεγόμενος «τύπος νησίδας» της μεταπλασίας. Η βλεννογόνος μεμβράνη των υπερκείμενων τμημάτων μπορεί να μην αλλάξει ή μπορεί να παρατηρηθεί οισοφαγίτιδα διαφορετικής βαρύτητας.

Ρύζι. 1
Διάγνωση άτυπης ΓΟΠΝ με πνευμονικές εκδηλώσεις

Ενδοσκοπικά διακρίνονται δύο τύποι PB:

• μικρό τμήμα PB - ο επιπολασμός της μεταπλασίας είναι μικρότερος από 3 cm.
• μακρύ τμήμα PB - ο επιπολασμός της μεταπλασίας είναι μεγαλύτερος από 3 cm.

Σε μια ιστολογική μελέτη του PB, στη θέση του στρωματοποιημένου πλακώδους επιθηλίου βρίσκονται στοιχεία τριών τύπων αδένων: άλλοι είναι παρόμοιοι με το βυθό, άλλοι με τον καρδιακό και άλλοι με το εντερικό. Είναι με το εντερικό επιθήλιο στο PB που σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο κακοήθους μετασχηματισμού. Επί του παρόντος, σχεδόν όλοι οι ερευνητές πιστεύουν ότι είναι δυνατό να μιλήσουμε για PB μόνο με την παρουσία εντερικού επιθηλίου, ο δείκτης του οποίου είναι τα κύλικα (ένας εξειδικευμένος τύπος εντερικού επιθηλίου).

Η εκτίμηση του βαθμού της μεταπλαστικής επιθηλιακής δυσπλασίας στη ΒΕ και η διαφοροποίησή της από τον κακοήθη μετασχηματισμό είναι δύσκολες εργασίες. Η τελική κρίση για την κακοήθεια σε διαγνωστικά δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να γίνει με την ανίχνευση μιας μετάλλαξης στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53.

Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Διακρίνονται τα ακόλουθα σύνδρομα εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων ΓΟΠΝ.

1. Τα στοματοφαρυγγικά συμπτώματα περιλαμβάνουν φλεγμονή του ρινοφάρυγγα και της υπογλώσσιας αμυγδαλής, ανάπτυξη διάβρωσης του σμάλτου των δοντιών, τερηδόνα, περιοδοντίτιδα, φαρυγγίτιδα, αίσθηση εξόγκωσης στο λαιμό.
2. Ωτορινολαρυγγολογικά συμπτώματα εκδηλώνονται με λαρυγγίτιδα, έλκη, κοκκιώματα και πολύποδες των φωνητικών χορδών, μέση ωτίτιδα, ωταλγία και ρινίτιδα.
3. Τα βρογχοπνευμονικά συμπτώματα χαρακτηρίζονται από χρόνια υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα, ανάπτυξη βρογχεκτασιών, πνευμονία από εισρόφηση, πνευμονικά αποστήματα, παροξυσμική άπνοια ύπνου και κρίσεις παροξυσμικού βήχα, καθώς και βρογχικό άσθμα.
4. Πόνος στο στήθος που σχετίζεται με καρδιακή νόσο, που εκδηλώνεται με αντανακλαστική στηθάγχη με παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο.
5. Ο πόνος στο στήθος που δεν σχετίζεται με καρδιακή νόσο (μη καρδιακός πόνος στο στήθος) είναι μια συχνή επιπλοκή της ΓΟΠΝ που απαιτεί επαρκή θεραπεία που βασίζεται σε ενδελεχή διαφορική διάγνωση με καρδιακό πόνο.

Η δημιουργία σύνδεσης μεταξύ των βρογχοπνευμονικών παθήσεων και της ΓΟΠ έχει μεγάλη κλινική αξία, καθώς επιτρέπει μια νέα προσέγγιση στη θεραπεία τους.

Το Σχήμα 1 δείχνει τον αλγόριθμο για τη διάγνωση της άτυπης ΓΟΠΝ με πνευμονικές εκδηλώσεις που προτείνεται από την Αμερικανική Ένωση Γαστρεντερολογίας. Βασίζεται σε δοκιμαστική θεραπεία με PPIs και εάν επιτευχθεί θετική επίδραση, τότε η σύνδεση χρόνιας αναπνευστικής νόσου με ΓΟΠΝ θεωρείται αποδεδειγμένη. Περαιτέρω θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην πρόληψη της παλινδρόμησης του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο και στην περαιτέρω είσοδο του παλινδρόμησης στο βρογχοπνευμονικό σύστημα.

Μεγάλες δυσκολίες μπορεί να προκύψουν στη διαφορική διάγνωση του οπισθοστερνικού πόνου που σχετίζεται με καρδιακές παθήσεις (στηθάγχη, καρδαλγία) και άλλες ασθένειες που προκαλούν οπισθοστερνικό πόνο. Ο αλγόριθμος διαφορικής διάγνωσης φαίνεται στο Σχήμα 2. Η 24ωρη παρακολούθηση του pH του οισοφάγου μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση του οπισθοστερνικού πόνου που σχετίζεται με ΓΟΠΝ (Εικόνα 3).

Θεραπεία

Ο στόχος της θεραπείας ΓΟΠΝ είναι η εξάλειψη των παραπόνων, η βελτίωση της ποιότητας ζωής, η καταπολέμηση της παλινδρόμησης, η θεραπεία της οισοφαγίτιδας, η πρόληψη ή η εξάλειψη των επιπλοκών. Η θεραπεία της ΓΟΠΝ είναι πιο συχνά συντηρητική παρά χειρουργική.

Συντηρητική θεραπείαπεριλαμβάνει:

• συστάσεις για την τήρηση ενός συγκεκριμένου τρόπου ζωής και διατροφής ·
• φαρμακευτική θεραπεία: αντιόξινα, αντιεκκριτικά φάρμακα (αναστολείς υποδοχέων Η2 και αναστολείς αντλίας πρωτονίων), προκινητικά.

Έχουν αναπτυχθεί οι ακόλουθοι βασικοί κανόνες, τους οποίους ο ασθενής πρέπει να τηρεί συνεχώς, ανεξάρτητα από τη βαρύτητα της RE:

• μετά το φαγητό, αποφύγετε να σκύβετε προς τα εμπρός και μην ξαπλώνετε.
• κοιμηθείτε με το κεφάλι του κρεβατιού σηκωμένο.
• μην φοράτε στενά ρούχα και σφιχτές ζώνες, κορσέδες, επιδέσμους, που οδηγούν σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
• Αποφύγετε τα μεγάλα γεύματα. Μην τρώτε το βράδυ. περιορίστε την κατανάλωση τροφών που προκαλούν μείωση της πίεσης LES και έχουν ερεθιστική δράση (λίπη, αλκοόλ, καφές, σοκολάτα, εσπεριδοειδή).
• σταμάτα το κάπνισμα;
• μείωση του σωματικού βάρους στην παχυσαρκία?
• αποφύγετε τη λήψη φαρμάκων που προκαλούν παλινδρόμηση (αντιχολινεργικά, αντισπασμωδικά, ηρεμιστικά, ηρεμιστικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αναστολείς p, θεοφυλλίνη, προσταγλανδίνες, νιτρικά άλατα).

Αντιόξινα.

Ο στόχος της αντιόξινης θεραπείας είναι να μειώσει την όξινη-πρωτεολυτική επιθετικότητα του γαστρικού υγρού. Αυξάνοντας το επίπεδο του ενδογαστρικού pH, αυτά τα φάρμακα εξαλείφουν την παθογόνο δράση του υδροχλωρικού οξέος και της πεψίνης στον βλεννογόνο του οισοφάγου. Το οπλοστάσιο των σύγχρονων αντιόξινων έχει φτάσει σε εντυπωσιακό μέγεθος. Επί του παρόντος, παράγονται, κατά κανόνα, με τη μορφή σύνθετων παρασκευασμάτων, τα οποία βασίζονται σε υδροξείδιο του αργιλίου, υδροξείδιο μαγνησίου ή διττανθρακικό μαγνήσιο, τα οποία δεν απορροφώνται στο γαστρεντερικό σωλήνα. Τα αντιόξινα συνταγογραφούνται 3 φορές την ημέρα 40-60 λεπτά μετά τα γεύματα, όταν εμφανίζεται πιο συχνά η καούρα, και τη νύχτα. Συνιστάται να τηρείτε τον ακόλουθο κανόνα: κάθε επίθεση πόνου και καούρας πρέπει να διακόπτεται, καθώς αυτά τα συμπτώματα υποδηλώνουν προοδευτική βλάβη στον βλεννογόνο του οισοφάγου.

Αντιεκκριτικά φάρμακα.

Η αντιεκκριτική θεραπεία για τη ΓΟΠΝ πραγματοποιείται για τη μείωση της καταστροφικής επίδρασης του όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφαγικό βλεννογόνο σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Οι αποκλειστές των υποδοχέων Η2 (ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη) έχουν βρει ευρεία εφαρμογή στην ΕΚ. Κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων, η επιθετικότητα του εκτοξευόμενου γαστρικού περιεχομένου μειώνεται σημαντικά, γεγονός που συμβάλλει στην ανακούφιση της φλεγμονώδους και διαβρωτικής-ελκωτικής διαδικασίας στον βλεννογόνο του οισοφάγου. Η ρανιτιδίνη συνταγογραφείται μία φορά τη νύχτα σε ημερήσια δόση 300 mg ή 150 mg 2 φορές την ημέρα. Η φαμοτιδίνη χρησιμοποιείται μία φορά σε δόση 40 mg ή 20 mg 2 φορές την ημέρα.

Ρύζι. 2.
Διαφορική διάγνωση οπισθοστερνικού πόνου

Ρύζι. 3.
Τα επεισόδια επαναλαμβανόμενου πόνου στο στήθος συσχετίζονται με επεισόδια παλινδρόμησης με pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί θεμελιωδώς νέα αντιεκκριτικά φάρμακα - αναστολείς της H+, K + -ATPase(PPI - ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, ραμπεπραζόλη, εσομεπραζόλη). Αναστέλλοντας την αντλία πρωτονίων, παρέχουν μια έντονη και παρατεταμένη καταστολή της έκκρισης γαστρικού οξέος. Οι PPIs είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί στην πεπτική διαβρωτική-ελκώδη οισοφαγίτιδα, παρέχοντας επούλωση των προσβεβλημένων περιοχών στο 90-96% των περιπτώσεων μετά από 6-8 εβδομάδες θεραπείας.

Η ομεπραζόλη έχει βρει την ευρύτερη εφαρμογή στη χώρα μας. Όσον αφορά την αντιεκκριτική δράση, αυτό το φάρμακο είναι ανώτερο από τους αναστολείς των υποδοχέων Η2. Δοσολογία ομεπραζόλης: 20 mg 2 φορές την ημέρα ή 40 mg το βράδυ.

Τα τελευταία χρόνια, νέοι PPIs, η ραβεπραζόλη και η εσομεπραζόλη (Nexium), έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στην κλινική πράξη.

Η ραμπεπραζόλη μετατρέπεται ταχύτερα από άλλους PPI στη δραστική μορφή (σουλφανιλαμίδη). Λόγω αυτού, ήδη από την πρώτη ημέρα λήψης της ραβεπραζόλης, μια τέτοια κλινική εκδήλωση της ΓΟΠ όπως η καούρα μειώνεται ή εξαφανίζεται εντελώς.

Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζει ένας νέος PPI - εσομεπραζόλη (Nexium), που είναι προϊόν ειδικής τεχνολογίας. Όπως είναι γνωστό, τα στερεοϊσομερή (ουσίες των οποίων τα μόρια έχουν την ίδια αλληλουχία χημικών δεσμών ατόμων, αλλά διαφορετική διάταξη αυτών των ατόμων μεταξύ τους στο διάστημα) μπορεί να διαφέρουν ως προς τη βιολογική δραστηριότητα. Τα ζεύγη οπτικών ισομερών που είναι κατοπτρικά είδωλα το ένα του άλλου) χαρακτηρίζονται ως R (από το λατινικό rectus - ευθύς ή περιστροφικός δεξιός - δεξιός τροχός, δεξιόστροφα) και S (sinister - αριστερά ή αριστερόστροφα).

Η εσομεπραζόλη (Nexium) είναι το S-ισομερές της ομεπραζόλης και είναι επί του παρόντος το πρώτο και μοναδικό PPI που είναι καθαρό οπτικό ισομερές. Είναι γνωστό ότι τα S-ισομερή άλλων PPI είναι ανώτερα σε φαρμακοκινητικές παραμέτρους από τα R-ισομερή τους και, κατά συνέπεια, τα ρακεμικά μείγματα, τα οποία είναι επί του παρόντος υπάρχοντα φάρμακα σε αυτήν την ομάδα (ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, ραβεπραζόλη). Μέχρι στιγμής μόνο η ομεπραζόλη ήταν σε θέση να δημιουργήσει ένα σταθερό S-ισομερές. Μελέτες σε υγιείς εθελοντές έχουν δείξει ότι η εσομεπραζόλη είναι οπτικά σταθερή σε οποιαδήποτε μορφή δοσολογίας - τόσο για από του στόματος όσο και για ενδοφλέβια χρήση.

Η κάθαρση της εσομεπραζόλης είναι χαμηλότερη από αυτή της ομεπραζόλης και του R-ισομερούς. Συνέπεια αυτού είναι η υψηλότερη βιοδιαθεσιμότητα της εσομεπραζόλης σε σύγκριση με την ομεπραζόλη. Με άλλα λόγια, ένα μεγάλο ποσοστό κάθε δόσης εσομεπραζόλης παραμένει στην κυκλοφορία του αίματος μετά τον μεταβολισμό της πρώτης διέλευσης. Έτσι, η ποσότητα του φαρμάκου που αναστέλλει την αντλία πρωτονίων του βρεγματικού κυττάρου του στομάχου αυξάνεται.

Η αντιεκκριτική δράση της εσομεπραζόλης είναι δοσοεξαρτώμενη· αυξάνεται κατά τις πρώτες ημέρες χορήγησης [11]. Η δράση της εσομεπραζόλης εμφανίζεται 1 ώρα μετά την από του στόματος χορήγηση σε δόση 20 ή 40 mg. Με ημερήσια χορήγηση του φαρμάκου για 5 ημέρες σε δόση 20 mg 1 φορά την ημέρα, η μέση μέγιστη συγκέντρωση οξέος μετά από διέγερση με πενταγαστρίνη μειώνεται κατά 90% (η μέτρηση πραγματοποιήθηκε 6-7 ώρες μετά την τελευταία δόση του φαρμάκου ). Σε ασθενείς με συμπτωματική ΓΟΠΝ, το ενδογαστρικό επίπεδο pH κατά την ημερήσια παρακολούθηση μετά από 5 ημέρες λήψης εσομεπραζόλης σε δόσεις των 20 και 40 mg παρέμεινε πάνω από το 4 για κατά μέσο όρο 13 και 17 ώρες, αντίστοιχα. Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν εσομεπραζόλη 20 mg την ημέρα, η διατήρηση ενός επιπέδου pH πάνω από 4 για 8, 12 και 16 ώρες επιτεύχθηκε στο 76%, 54% και 24% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Για 40 mg εσομεπραζόλης, αυτή η αναλογία ήταν 97%, 92% και 56%, αντίστοιχα (σ.<0,0001) .

Ένα σημαντικό συστατικό που εξασφαλίζει την υψηλή σταθερότητα της αντιεκκριτικής δράσης της εσομεπραζόλης είναι ο εξαιρετικά προβλέψιμος μεταβολισμός της. Η εσομεπραζόλη παρέχει 2 φορές μεγαλύτερη σταθερότητα ενός τέτοιου δείκτη όπως η ατομική μεταβλητότητα στην καταστολή της γαστρικής έκκρισης που διεγείρεται από την πενταγαστρίνη από την ομεπραζόλη σε ισοδύναμη δόση.

Η αποτελεσματικότητα της εσομεπραζόλης στη ΓΟΠΝ έχει μελετηθεί σε αρκετές τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές, πολυκεντρικές δοκιμές. Σε δύο μεγάλες μελέτες που αφορούσαν περισσότερους από 4000 ασθενείς με ΓΟΠ που δεν είχαν μολυνθεί από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, η εσομεπραζόλη σε ημερήσιες δόσεις των 20 ή 40 mg ήταν σημαντικά πιο αποτελεσματική στην επούλωση της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας από την ομεπραζόλη σε δόση 20 mg. Και στις δύο μελέτες, η εσομεπραζόλη ήταν σημαντικά ανώτερη από την ομεπραζόλη μετά από 4 και 8 εβδομάδες θεραπείας.

Πλήρης ανακούφιση από την καούρα (απουσία για 7 διαδοχικές ημέρες) σε μια ομάδα 1960 ασθενών με ΓΟΠΝ επιτεύχθηκε επίσης με εσομεπραζόλη 40 mg/ημέρα σε περισσότερους ασθενείς παρά με ομεπραζόλη, όπως την ημέρα 1 της δόσης (30% έναντι 22%, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Η εσομεπραζόλη έχει επίσης μελετηθεί ως φάρμακο συντήρησης για τη ΓΟΠΝ. Δύο διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες που αφορούσαν περισσότερους από 300 ασθενείς με GERD με επουλωμένη οισοφαγίτιδα αξιολόγησαν τρεις δόσεις εσομεπραζόλης (10, 20 και 40 mg/ημέρα) που χορηγήθηκαν για 6 μήνες.

Σε όλες τις δόσεις που μελετήθηκαν, η εσομεπραζόλη ήταν σημαντικά ανώτερη από το εικονικό φάρμακο, αλλά η καλύτερη αναλογία δόσης/αποτελεσματικότητας για θεραπεία συντήρησης βρέθηκε να είναι 20 mg/ημέρα. Υπάρχουν δημοσιευμένα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα μιας δόσης συντήρησης εσομεπραζόλης 40 mg/ημέρα, που χορηγήθηκε σε 808 ασθενείς με ΓΟΠΝ: η ύφεση μετά από 6 και 12 μήνες διατηρήθηκε στο 93% και στο 89,4% των ασθενών, αντίστοιχα.

Οι μοναδικές ιδιότητες της εσομεπραζόλης επέτρεψαν μια εντελώς νέα προσέγγιση στη μακροχρόνια θεραπεία της ΓΟΠΝ - θεραπεία κατ' απαίτηση, η αποτελεσματικότητα της οποίας μελετήθηκε σε δύο τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες διάρκειας 6 μηνών, οι οποίες περιελάμβαναν 721 και 342 ασθενείς με ΓΟΠΝ, αντίστοιχα. Η εσομεπραζόλη έχει χρησιμοποιηθεί σε δόσεις των 40 mg και 20 mg. Σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων της νόσου, οι ασθενείς επιτρεπόταν να χρησιμοποιούν όχι περισσότερες από μία δόση (δισκίο) την ημέρα και εάν τα συμπτώματα δεν σταματούσαν, τότε τους επιτρεπόταν να λάβουν αντιόξινα. Κατά τη σύνοψη, αποδείχθηκε ότι, κατά μέσο όρο, οι ασθενείς έλαβαν εσομεπραζόλη (ανεξαρτήτως δόσης) 1 φορά σε 3 ημέρες, ενώ ανεπαρκής έλεγχος των συμπτωμάτων (καούρα) σημειώθηκε μόνο από το 9% των ασθενών που έλαβαν 40 mg εσομεπραζόλης, 5 % - 20 mg και 36 % - εικονικό φάρμακο (σελ<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Έτσι, κλινικές μελέτες δείχνουν πειστικά ότι η εσομεπραζόλη είναι μια πολλά υποσχόμενη θεραπεία για τη ΓΟΠΝ, τόσο στις πιο σοβαρές μορφές της (διαβρωτική οισοφαγίτιδα) όσο και στη μη διαβρωτική παλινδρόμηση.

Προκινητική.

Οι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας φαρμακευτικών ουσιών έχουν αντιπαλινδρομικό αποτέλεσμα και επίσης ενισχύουν την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης στο γαστρεντερικό σωλήνα, διεγείροντας την κινητικότητα του στομάχου, του λεπτού εντέρου και του οισοφάγου. Αυξάνουν τον τόνο του LES, επιταχύνουν την εκκένωση από το στομάχι, έχουν θετική επίδραση στην κάθαρση του οισοφάγου και μειώνουν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Η δομπεριδόνη, η οποία είναι ένας περιφερειακός ανταγωνιστής των υποδοχέων ντοπαμίνης, χρησιμοποιείται συνήθως ως προκινητικό στην ΕΚ. Η δομπεριδόνη συνταγογραφείται 10 mg (1 δισκίο) 3 φορές την ημέρα 15-20 λεπτά πριν από τα γεύματα.

Στην ΕΚ που προκαλείται από παλινδρόμηση του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου (κυρίως χολικών οξέων) στον οισοφάγο, η οποία συνήθως παρατηρείται στη χολολιθίαση, επιτυγχάνεται καλό αποτέλεσμα όταν λαμβάνεται μη τοξικό ουρσοδοξυχολικό χολικό οξύ σε δόση 5 mg/kg ημερησίως για 6-8 μηνών.

Η επιλογή της θεραπευτικής τακτικής.

Κατά την επιλογή της θεραπείας της ΓΟΠΝ στο στάδιο της διαβρωτικής-ελκώδους RE, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι σε αυτές τις περιπτώσεις, η θεραπεία δεν είναι εύκολη υπόθεση. Η επούλωση ενός ελαττώματος του βλεννογόνου συμβαίνει κατά μέσο όρο:

• 3-4 εβδομάδες για έλκος δωδεκαδακτύλου.
• για 4-6 εβδομάδες με έλκος στομάχου.
• για 8-12 εβδομάδες με διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του οισοφάγου.

Επί του παρόντος, έχει αναπτυχθεί ένα πρόγραμμα σταδιακής θεραπείας ανάλογα με τη σοβαρότητα της RE. Σύμφωνα με αυτό το σχήμα, συνιστάται η έναρξη θεραπείας με πλήρη δόση PPI ήδη σε βαθμού EC 0 και I, αν και επιτρέπεται επίσης η χρήση Η2-αναστολέων σε συνδυασμό με προκινητικά (Εικ. 4).

Το θεραπευτικό σχήμα για ασθενείς με σοβαρή ΕΚ (στάδιο ΙΙ-ΙΙΙ) φαίνεται στο Σχήμα 5. Η ιδιαιτερότητα αυτού του σχήματος είναι οι μεγαλύτεροι κύκλοι θεραπείας και ο διορισμός (εάν είναι απαραίτητο) υψηλών δόσεων PPIs. Ελλείψει της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας σε ασθενείς αυτής της κατηγορίας, είναι συχνά απαραίτητο να τεθεί το ζήτημα της αντιπαλινδρομικής επέμβασης. Η σκοπιμότητα της χειρουργικής θεραπείας θα πρέπει επίσης να συζητηθεί σε περίπτωση επιπλοκών RE που δεν επιδέχονται φαρμακευτική θεραπεία.

Χειρουργική επέμβαση.

Στόχος των επεμβάσεων που στοχεύουν στην εξάλειψη της παλινδρόμησης είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας της καρδιάς.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία: 1) αποτυχία συντηρητικής θεραπείας. 2) επιπλοκές της ΓΟΠΝ (σφίξεις, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία). 3) συχνή πνευμονία εισρόφησης. 4) PB (λόγω του κινδύνου κακοήθειας). Ιδιαίτερα συχνά, ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση εμφανίζονται όταν η ΓΟΠΝ συνδυάζεται με κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος.

Ο κύριος τύπος χειρουργικής επέμβασης για την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση είναι ο βυθοδιπλασιασμός Nissen. Επί του παρόντος, αναπτύσσονται και εφαρμόζονται μέθοδοι βυθοπλασίας που γίνονται μέσω λαπαροσκοπίου. Τα πλεονεκτήματα του λαπαροσκοπικού βυθοπλασίας είναι σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικής θνησιμότητας και ταχεία αποκατάσταση των ασθενών.

Επί του παρόντος, στο PB, οι ακόλουθες ενδοσκοπικές τεχνικές χρησιμοποιούνται για να επηρεάσουν τις εστίες ατελούς εντερικής μεταπλασίας και σοβαρής επιθηλιακής δυσπλασίας:

• καταστροφή λέιζερ, πήξη με πλάσμα αργού.
• πολυπολική ηλεκτροπηξία;
• φωτοδυναμική καταστροφή (φάρμακα φωτοευαισθητοποίησης χορηγούνται 48-72 ώρες πριν από τη διαδικασία και στη συνέχεια αντιμετωπίζονται με λέιζερ).
• ενδοσκοπική τοπική εκτομή του βλεννογόνου του οισοφάγου.

Όλες οι παραπάνω μέθοδοι επηρεασμού των εστιών μεταπλασίας χρησιμοποιούνται στο πλαίσιο της χρήσης PPI που καταστέλλουν την έκκριση και προκινητικών που μειώνουν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Πρόληψη και ιατρική εξέταση

Λόγω της εκτεταμένης εμφάνισης της ΓΟΠΝ, η οποία οδηγεί σε μείωση της ποιότητας ζωής και του κινδύνου επιπλοκών σε σοβαρές μορφές ΡΕ, η πρόληψη αυτής της νόσου είναι ένα πολύ επείγον έργο.

Στόχος της πρωτογενούς πρόληψης της ΓΟΠΝ είναι η πρόληψη της ανάπτυξης της νόσου. Η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει τις ακόλουθες συστάσεις:

• διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής (διακοπή του καπνίσματος και κατανάλωση ισχυρών αλκοολούχων ποτών).
• ορθολογική διατροφή (αποφύγετε τα μεγάλα γεύματα, μην τρώτε το βράδυ, περιορίστε την κατανάλωση πολύ πικάντικων και ζεστών φαγητών.
• απώλεια βάρους στην παχυσαρκία?
• μόνο σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις, παίρνετε φάρμακα που προκαλούν παλινδρόμηση (αντιχολινεργικά, αντισπασμωδικά, ηρεμιστικά, ηρεμιστικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, β-αναστολείς, προσταγλανδίνες, νιτρικά) και βλάπτουν τη βλεννογόνο μεμβράνη (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα).

Ρύζι. 4.
Η επιλογή της θεραπείας για ασθενείς με ενδοσκοπικά αρνητικές ή ήπιες (0-1) βαθμοί οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση

Ρύζι. 5.
Η επιλογή της θεραπείας για ασθενείς με σοβαρή (ΙΙ-ΙΙΙ) οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση

Στόχος της δευτερογενούς πρόληψης της ΓΟΠΝ είναι η μείωση της συχνότητας των υποτροπών και η πρόληψη της εξέλιξης της νόσου. Υποχρεωτική συνιστώσα της δευτερογενούς πρόληψης είναι η τήρηση των παραπάνω συστάσεων για την πρωτογενή πρόληψη. Η δευτερογενής πρόληψη φαρμάκων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα της RE.

Το "Therapy on demand" χρησιμοποιείται για την πρόληψη παροξύνσεων απουσία οισοφαγίτιδας ή ήπιας οισοφαγίτιδας (RE 0-1 βαθμός). Κάθε επίθεση πόνου και καούρας θα πρέπει να διακόπτεται, καθώς αυτό είναι ένα σήμα παθολογικής οξίνισης του οισοφάγου, που συμβάλλει σε προοδευτική βλάβη του βλεννογόνου του. Η σοβαρή οισοφαγίτιδα (ιδιαίτερα EC III-IV βαθμού) απαιτεί μακροχρόνια, μερικές φορές μόνιμη θεραπεία συντήρησης με PPI ή αναστολείς των υποδοχέων H2 σε συνδυασμό με προκινητικά.

Κριτήρια επιτυχούς δευτερογενούς πρόληψης θεωρούνται η μείωση του αριθμού των παροξύνσεων της νόσου, η απουσία εξέλιξης, η μείωση της βαρύτητας της RE και η πρόληψη των επιπλοκών.

Οι ασθενείς με ΓΟΠΝ παρουσία ενδοσκοπικών σημείων RE χρειάζονται ιατροφαρμακευτική παρακολούθηση με ενδοσκοπικό έλεγχο τουλάχιστον μία φορά κάθε 2-3 χρόνια.

Μια ειδική ομάδα θα πρέπει να διατεθεί σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με PB. Ο ενδοσκοπικός έλεγχος με στοχευμένη βιοψία του βλεννογόνου του οισοφάγου από τη ζώνη του οπτικά αλλοιωμένου επιθηλίου είναι επιθυμητός να πραγματοποιείται ετησίως (αλλά τουλάχιστον μία φορά το χρόνο), εάν δεν υπήρχε δυσπλασία στην προηγούμενη μελέτη. Όταν ανιχνευθεί το τελευταίο, θα πρέπει να γίνεται συχνότερα ενδοσκοπικός έλεγχος για να μην χάνεται η στιγμή της κακοήθειας. Η παρουσία χαμηλού βαθμού δυσπλασίας στη ΒΕ απαιτεί ενδοσκόπηση με βιοψία κάθε 6 μήνες και σοβαρή δυσπλασία μετά από 3 μήνες. Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη σοβαρή δυσπλασία, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργικής θεραπείας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Το βάρος της ασθένειας της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης: επίπτωση στην παραγωγικότητα της εργασίας. Aliment Pharmacol Ther2003 15 Μαΐου 17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στη γενική πρακτική. BMJ 2001; 322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε ενήλικες. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Καχρίλας Π.Ι. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και διαταραχές κινητικότητας. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Drugs Today (Bare) 2003;39(παράρτημα A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Φαρμακοκινητικές διαφορές μεταξύ εναντιομερών της λανσοπραζόλης σε αρουραίους. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Στερεοεκλεκτική φαρμακοκινητική της παντοπρα-ζόλης, ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων, σε εκτεταμένους και φτωχούς μεταβολιστές της S-μεφαινυτοΐνης. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Στερεοεκλεκτικός μεταβολισμός από ένζυμα CYP του ανθρώπινου ήπατος μιας υποκατεστημένης βενζιμιδαζόλης. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Φαρμακοκινητική της εσομεπραζόλης μετά από του στόματος
και ενδοφλέβια χορήγηση εφάπαξ και επαναλαμβανόμενων δόσεων σε υγιή άτομα. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson Τ, Bredberg Ε, Hassan-Alin Μ. Φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική της εσομεπραζόλης, το S-ισομερές της ομεπραζόλης. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind Τ, Rydberg L, Kyleback Α, et αϊ. Η εσομεπραζόλη παρέχει βελτιωμένο έλεγχο οξέος έναντι. ομεπραζόλη σε ασθενείς με συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson Τ, Rohss Κ, Hassan-Alin Μ. Pharmacokinetics (PK) και σχέση δόσης-απόκρισης εσομεπραζόλης (Ε). Gastroenterology 2000:118(suppl. 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Η εσομεπραζόλη βελτιώνει την επούλωση και την επίλυση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με την ομεπραζόλη σε ασθενείς με οισοφαγίτιδα με παλινδρόμηση: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Οι ερευνητές της μελέτης εσομεπραζόλης. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της εσομεπραζόλης σε σύγκριση με την ομεπραζόλη σε ασθενείς με GERD με διαβρωτική οισοφαγίτιδα: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Η νυχτερινή καούρα είναι σπάνια σε ασθενείς με διαβρωτική οισοφαγίτιδα που λαμβάνουν θεραπεία με εσομεπραζόλη. Gastroenterology 2001:120: abstract 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Σχετικές αποτελεσματικότητες των αναστολέων γαστρικής αντλίας πρωτονίων: τους
κλινική και φαρμακολογική βάση. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Η εσομεπραζόλη μία φορά την ημέρα για 6 μήνες είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τη διατήρηση της επουλωμένης διαβρωτικής οισοφαγίτιδας και για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης: μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Ο νέος αναστολέας αντλίας πρωτονίων εσομεπραζόλη είναι αποτελεσματικός ως θεραπεία συντήρησης σε ασθενείς με GERD με επουλωμένη διαβρωτική οισοφαγίτιδα: μια 6μηνη, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton Ρ Ν, Vakil Ν Β, Levine JG, et αϊ. Ασφαλής και αποτελεσματικότητα της μακροχρόνιας θεραπείας με εσομεπραζόλη σε ασθενείς με επουλωμένη διαβρωτική οισοφαγίτιδα. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Η εσομεπραζόλη 40 mg και 20 mg είναι αποτελεσματική στη διαχείριση lomg-tenn ασθενών με GERD αρνητική στην ενδοσκόπηση: μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή θεραπείας κατ' απαίτηση για 6 μήνες. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley Ν1, Lauritsen Κ, Tunturi-Hihnala Η, et αϊ. Η εσομεπραζόλη 20 mg διατηρεί τον έλεγχο των συμπτωμάτων στην ενδοσκόπηση αρνητική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: μια ελεγχόμενη δοκιμή θεραπείας «κατ' απαίτηση» για 6 μήνες. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.