Неуклонный рост травматизма, наблюдающийся в последние годы, все больше сопровождается сочетанными и множественными повреждениями органов и систем пострадавших, что делает невозможным выполнение им больших восстановительных операций в один этап. Успех в лечении таких больных во многом определяется не только наличием опытных специалистов и условий для оказания специализированной помощи, но и использованием ряда новых подходов, выработанных на основе современных достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой наиболее актуальная задача современной травматологии, поскольку она является причиной смертности у лиц молодого и среднего возраста. Серьезные повреждения длинных трубчатых костей встречаются у 70% пострадавших с политравмой, что более отягощает общее состояние и затрудняет лечение. С другой стороны, эти переломы не представляют непосредственной угрозы жизни, и лечение их можно разделить на два и более этапа с использованием на первом этапе простых, безопасных для пострадавшего методик, а на последующих - сложного восстановительного, оперативного лечения, проводимого в условиях полной или частичной компенсации состояния больного с минимальным риском для его жизни.

В 80-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи- ETC (early total care), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. После остеосинтеза больные становились мобильными, что уменьшало количество легочных осложнений, прекращалась болевая импульсация из зоны перелома, останавливалось кровотечение, что уменьшало продолжительность шока. Эта концепция имела также экономический эффект, так как сокращала сроки лечения. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения.

Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу, как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки, от развившихся тяжелых осложнений - РДС взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний - the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990г. Гоноверской школой политравм была предложена система damage control, контроль повреждений. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и DCS, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшается травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

По данным P. Harwood и соавт., при использовании протокола damage control РДС-взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ЕТС. Термин damage control surgery был предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. для хирургии повреждений живота и состоял из трех этапов. Первый этап- остановка кровотечения и бактериального загрязнения брюшной полости. Второй - интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения, направленная для стабилизации жизненно важных функций организма (восполнение объема циркулирующей крови, коррекция коагулопатии, согревание пострадавшего, поддержка гемодинамики, вентиляционная поддержка, устранение ацидоза). Третий этап- окончательное хирургическое лечение. В 2001 г. J. Johnson и соавт. расширили концепцию damage control, выделив четвертый этап -ground zero, который подразумевает оказание догоспитальной медицинской помощи (максимально быстрая транспортировка в лечебное учреждение, простейшие меры по остановке кровотечения, профилактика гипотермии, подготовка к массивной трансфузионной терапии). Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждения для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие обозначения- DCS (damage control surgery- контроль повреждений контроль повреждений опoрно-двигательного аппарата).

Основными патофизиологическими предпосылками тактики damage control при тяжелой политравме являются метаболический ацидоз, уровень рН менее 7.2, гипотермия, температура тела пострадавшего менее 340С, гипотензия, уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., коагулопатия, показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с. Эта триада определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу. Для успешного применения damage control на практике, необходимо тщательно оценить три фактора: 1) тяжесть исходной травмы, первый удар- the first hit, 2) биологическую конституцию пациента, возраст, масса тела, сопутствующие заболевания, 3) число необходимых операций с учетом их продолжительности и вероятной кровопотери (второй удар- the second hit). Опасность второго удара стабильные и пограничные выполнение любого вида остеосинтеза в срочном порядке не приводило к ухудшению общего состояния. В группе нестабильные на первом этапе применяются только малотравматичные операции и консервативные способы. В группе критические на первом этапе используются только консервативные методы фиксации. Стабильно-функциональный остеосинтез в этих группах выполняется на втором этапе, после стабилизации общего состояния, на 4-14-е сутки после получения травмы.

Таким образом, действие травматолога при применении тактики damage control в случае тяжелой политравмы заключается в следующем: приоритет отдается операциям на органах брюшной полости, малого таза, груди, головного мозга. Эти операции разбиваются на две, а иногда и три фазы. В первую, после минимальной стабилизации (АД на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту), производят по показаниям дренирование грудной клетки, лапаротомию с тампонированием или пережатием кровоточащих сосудов или органов. Поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. Рану зашивают непрерывным швом, только кожу. После стабилизации, через 24-36 часов вновь раскрывают лапaрoтомную рану и проводят вторую фазу оперативного лечения с конечным сшиванием раны. В зависимости от тяжести состояния у нестабильных и критических больных с повреждением длинных трубчатых костей в первой фазе производится фиксация аппаратом наружной фиксации (АНФ), скелетным вытяжением, гипсовой лангетой. При открытых переломах пострадавшим в критическом состоянии производится только промывка раны антисептиками, удаляют видимые инородные тела, антисептическая повязка. Хирургическую обработку проводят также через 24-36 часов. Погружной остеосинтез при закрытых переломах откладывается на 6-8-е сутки.

Исходя из вышеописанного, нами предлагается алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме. брюшной и грудной полости), DCO (damage control orthopedics- характеризуется системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим объясняется тот факт, когда у пострадавшего с тяжелой травмой, которому выполнено несколько операций, кровопотеря восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее через 1-2 суток развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом. Концепция damage control в ортопедии применяется при переломах бедра, таза с нарушением переднего и заднего полукольца, множественных переломах длинных трубчатых костей, отрывах бедра и голени. Большое значение придается следующему: повреждение каких областей сочетается с травмой опорно-двигательного аппарата. Более всего на неблагоприятный исход и развитие осложнений влияют закрытая травма груди и черепно-мозговая травма. Для эффективного применения damage control в зависимости от тяжести повреждения и общего состояния пациенты с политравмой были разделены на четыре группы: стабильные, пограничные, нестабильные, критические. Тяжесть полученных повреждений определялась использованием балльной оценки тяжести политравм по AIS и ISS, тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго (CGS), а также показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровень гемоглобина, гематокрит.

Таким образом damage control - это тактика лечения пострадавших с политравмой, находящихся в нестабильном или критическом состоянии. Damage control orthopedics подлежат больные, тяжесть состояния которых по ISS более 20 баллов в сочетании с травмой черепа, грудной клетки, брюшной полости. Лечение состоит из двух этапов: I этап - у пострадавших в критическом состоянии в первые 24 часа с момента травмы выполняется минимум травматологических пособий, после операций на головном мозге и органов брюшной полости; II этап - через 6-8 дней с момента травмы, после полной стабилизации, выполнение окончательного остеосинтеза.

Литература

1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
2. Войновский А.Е., Колтович П.И., Колтович А.П., Курдо С.А. Особенности хирургической тактики damage control при тяжелой травме живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
3. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб, 1999.
4. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дадыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Военно-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
5. Ерюхин И.А. Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. СПб., 1999г.
6. Кощеев А.Г., Завражнов А.А. Алисов П.Г. Семенов А.В. Хирургическая тактика damage control при лечении тяжелых боевых ранений и травм. Военно-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
7. Соколов В.А. Damage control - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с. 81-84.
8. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепции damage control при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с.3-7.
9. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Метод. рекомендации. М., 2000.
10. Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. О понятии damage control orthopedics.
11. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишенев, 1993г.
12. Bachicchio G.V. The management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, p.16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
18. Karlbauer A., Woidke R. Вестник травматологии и ортопедии, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621.
    

ГЛАВА 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ («DAMAGE CONTROL SURGERY»)

ГЛАВА 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ («DAMAGE CONTROL SURGERY»)

Традиционным подходом к лечению боевых ранений и травм является одномоментное и окончательное устранение всех имеющихся повреждений. Однако у ряда раненых травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства может превысить функциональные возможности организма, а исчерпывающее восстановление поврежденных органов и структур привести либо к неминуемой гибели раненого на операционном столе, либо к развитию тяжелых, порой необратимых послеоперационных осложнений.

Другим подходом к лечению тяжелых ранений и травм, удельный вес которых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах неуклонно возрастает, является использование тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). Примером такой тактики при огнестрельных ранениях живота может быть метод программируемых санационных релапаротомий, а также операций второго взгляда («second look operations») . Более широкое развитие и применение среди запрограммированных вмешательств получила хирургическая тактика «damage control»* .

«Damage control surgery» - это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранений и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

* Damage control - в дословном переводе с англ. - «контроль повреждения». Это военно-морской термин, означающий применение любых возможных средств для борьбы за спасение тонущего корабля.

10.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

Прежде чем хирургическая тактика «damage control» начала использоваться как самостоятельный подход в лечении ранений и травм, получили развитие ее отдельные элементы. Этими элементами явились: тампонада раны печени марлевым тампоном при ее повреждениях (Pringle J., 1908 ), сокращенная хирургическая обработка огнестрельных ран кишки путем выведения поврежденного участка на переднюю брюшную стенку, временное протезирование магистральных артерий, лечебно-транспортная иммобилизация.

Непосредственно тактика «damage control» сформировалась во второй половине XX в. Причинами, вызвавшими ее появление, с одной стороны, стали улучшение качества догоспитальной помощи и уменьшение длительности догоспитального этапа, что в свою очередь привело к возрастанию тяжести повреждений у доставляемых в лечебные учреждения раненых. С другой стороны, интенсивное развитие анестезиологии и реаниматологии и внедрение в хирургию повреждений новых медицинских технологий значительно расширили возможности оперативного лечения ранений и травм.

Вначале тактика «damage control» применялась исключительно при повреждениях печени (Lucas С., Ledgerwood А., 1976), затем при множественных повреждениях живота (Stone H., 1983). В последующем появился опыт использования тактики «damage control» при тяжелых травмах и ранениях других анатомических областей.

10.2. СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ

По классическому сценарию хирургическая тактика «damage con-trol» осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физиологических возможностей либо нестабильное состояние у них развивается на операционном столе . В стенах одного лечебного учреждения выполняются три этапа этой

тактики, которые заключаются: во временной или окончательной остановке кровотечения, предотвращении инфицирования полостей тела содержимым полых органов и во временном закрытии полостей и ран (первый этап) ; в интенсивной терапии до стабилизации основных жизненно важных функций организма (второй этап) ; в повторном оперативном вмешательстве с целью окончательной коррекции всех повреждений (третий этап).

В настоящее время цели и границы применения тактики «damage control» расширились. Так, военными хирургами армии США в сложных условиях войны в Ираке эта тактика была использована у тяжелораненых с компенсированными физиологическими показателями . Аналогичный подход был применен специалистами кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в ходе боевых действий на Северном Кавказе, когда тактика многоэтапного лечения вынужденно применялась на этапе оказания КХП при ограничении сил и средств медицинской службы.

Иными словами, показания к использованию тактики ЗМХЛ устанавливаются не только исходя из тяжести общего состояния раненых, но и при изменении медико-тактических условий оказания хирургической помощи (при массовом поступлении раненых, дефиците медицинского персонала, операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой подход подразумевает выполнение основных приемов тактики ЗМХЛ на одном этапе медицинской эвакуации (этап оказания КХП) с окончательным оперативным лечением на следующем этапе медицинской эвакуации (этап оказания СХП).

Таким образом, сегодня хирургическая тактика «damage control» применяется уже не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелых раненых. В данном аспекте следует различать применение тактики ЗМХЛ по жизненным показаниям и по медико-тактическим показаниям. Хотя техника сокращенных операций в этих группах раненых практически одинакова, цели и методика реализации тактики заметно различаются.

10.3. КРИТЕРИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ

1. Связанные с объемом повреждения и сложностью хирургического вмешательства.

А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

Повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);

Повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;

Тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);

Повреждения сосудов малого таза (в т.ч. прорвавшиеся внутрита-зовые гематомы) и сосудов ягодичной области;

Нестабильные переломы заднего полукольца костей таза. Б. Наличие сочетанных и множественных повреждений:

Мультиорганные повреждения шеи, груди, живота, таза в сочетании с повреждением магистральных сосудов;

Сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;

Повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, сложная сосудистая пластика).

2. Связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.

А. Физиологические показания:

Нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (сАД< 70 мм рт.ст.);

Тяжелый метаболический ацидоз (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 ммоль/л) и дефицитом оснований (<-15 ммоль/л);

Гипотермия (температура тела < 35 ?C);

Электрическая нестабильность миокарда.

Б. Повышенные лечебные требования:

Массивные гемотрансфузии (более 15 стандартных единиц цельной крови) 21 ;

Длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

В. Возникновение интраоперационных осложнений:

Коагулопатия;

Невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие перитонита и пареза кишечника.

10.4. КРИТЕРИИ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПО МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

A. Массовое поступление раненых. Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной

реконструктивной операции.

B. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

Дополнительными, более конкретными критериями к применению хирургической тактики «damage control» являются разработанные на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА шкалы прогнозирования вероятности летального исхода (шкала ВПХ-ХТ - шея и шкала ВПХ-ХТ - живот). В этих шкалах наиболее информативным и простым в выявлении признакам (таким, как величина сАД при поступлении, наличие мультиорганных повреждений, ориентировочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При определенных значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых может превышать 95%, что и является показанием к применению запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.

21 1 стандартная единица цельной крови равна 400 мл с концентрацией гемоглобина 150 г/л.

10.5. ЭТАПЫ И ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

Хирургическая тактика «damage control» осуществляется в 3 этапа. 1-й этап - первичная неотложная операция в сокращенном объеме. 2-й этап - интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма (либо, при применении тактики «damage control» по медико-тактическим показаниям - плюс - срочная эвакуация раненого в передовой МВГ).

3-й этап - повторное планируемое оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

Задачами 1-го этапа тактики «damage control» являются: временная или окончательная остановка кровотечения; предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной); временная герметизация полостей, закрытие ран и иммобилизация переломов костей. Временная или окончательная остановка кровотечения производится: перевязкой второстепенных или восстановлением крупных поврежденных кровеносных сосудов (рис. 10.1, 10.2, цв. илл.); наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (легких, почек, селезенки) или их удалением при разрушении (рис. 10.3, цв. илл.); временным сосудистым протезированием магистральных артерий (рис. 10.4, цв. илл.); наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей); тугой тампонадой области повреждения, например, полости носа, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшин-ного пространства и полости малого таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей (рис. 10.5, цв. илл.); использованием баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как эндоваскулярно (рис. 10.6, цв. илл.), так и путем введения и раздувания баллона в раневой канал (рис. 10.7);

Рис. 10.7. Баллонная окклюзия сквозного канала правой доли печени

Наложением рамы Ганца (при нестабильных переломах заднего полукольца костей таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением). Техника исполнения этих методов имеет свои особенности. Например, перед тампонадой печени, поврежденная доля должна быть мобилизована и сжата, тампоны обязательно вводятся выше и ниже (или впереди и позади) поврежденной доли, при этом векторы давления тампонов должны воссоздать плоскости ткани. Временное протезирование подвздошных и бедренных артерий должно сопровождаться фасциотомией четырех мышечных футляров голени. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов лучше производить с использованием сшивающих аппаратов.

Предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается:

Ушиванием небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

Обструктивной резекцией разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности с заглушением концов (рис. 10.8) (ушивание кисетным или однорядным швом, перевязка толстой нитью, наложение зажима) или с наложением свищей;

Рис. 10.8. Обструктивная резекция тонкой кишки

Наложением временных подвесных стом при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода (рис. 10.9, цв. илл.) или отграничением области повреждения мазевыми тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур. Кроме того, обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеосто-мической канюли) через рану (наложение атипичной трахеосто-мии), а крупных бронхов - путем аппаратной резекции доли или всего легкого.

Временная герметизация полостей и закрытие ран производится: для торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои

Грудной стенки; для лапаротомной раны - наложением временных узловых швов на кожу или сведением кожи цапками для белья, а краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера или подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета (рис. 10.10, цв. илл.). При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза толстый дренаж, а для профилактики компартмент-синдрома брюшной полости - не ушивать апоневроз;

Для кровоточащих ран мягких тканей - наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру). При повреждениях конечностей, первый этап хирургической тактики «damage control» заканчивается иммобилизацией переломов костей стержневыми или спицевыми аппаратами в режиме фиксации. Длительность первого этапа не должна превышать 90 мин. По его завершении, раненые переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Задачи 2-го этапа тактики «damage control»: восполнение ОЦК; коррекция коагулопатии; устранение ацидоза; длительная респираторная поддержка; превентивная антибактериальная терапия; согревание раненых.

Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, желательно через большой круг кровообращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокортикоидов. При массивных реинфу-зиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата.

Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием инфузионных сред). Центральная гемодинамика поддержаивается инотропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II-III поколений в сочетании с аминогликозидами и метрогилом.

В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, количества эритроцитов, гемоглобина, мочи, показателей дыхания и коагу-лограммы, биохимических параметров крови). Продолжительность второго этапа тактики «damage control» (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) составляет 25?4 ч.

Критериями стабилизации состояния раненых считаются: сАД≥100 мм рт.ст., ЧСС≤100 в 1 мин, гематокрит ≥30%, индекс тяжести состояния

раненого по шкале ВПХ-СГ≤40 баллов, по шкале ВПХ-СС<70 баллов (состояние субкомпенсации).

По достижении этих показателей выполняется 3-й этап хирургической тактики «damage control», цель которого - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений .

Приоритетными оперативными вмешательствами являются: окончательное восстановление крупных сосудов шеи, полостей,

Таза и конечностей; повторная ревизия тампонированных областей с заменой тампонов на гемостатические препараты (гемостатические губки или пленки) или с реконструктивными гемостатическими операциями на паренхиматозных органах; реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зон-довая декомпрессия); санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректаль-ного пространств обширных ран мягких тканей); отсроченная (или поздняя) ПХО огнестрельных ран. При применении тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения по медико-тактическим показаниям, повторное оперативное вмешательство производится на следующем этапе медицинской эвакуации. При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабильностью общего состояния или развитием других неотложных ситуаций (повторным кровотечением, компартмент-синдромом брюшной полости, перитонитом, некомпенсированной ишемией мышц конечностей и т.д.).

Особенностью 3-го этапа хирургической тактики «damage control» у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и в последующем - проведение запрограммированных сана-ционных релапаротомий . Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей может выполняться на 3-7-е сут после первичного неотложного вмешательства (тактика «orthopaedic damage control» ), а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке - на фоне компенсации состояния раненого.

Опыт применения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения тяжелых ранений и травм в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних лет показал ее значительные преимущества перед традиционным подходом. Возможность

Из различных предложенных тактических схем лечения тяжелых политравм наиболее признанной в настоящее время является принцип «контроля повреждений», суть которого состоит в разделении оперативного лечения на фазы, от простого к сложному, в зависимости от общей тяжести политравмы.

Мы работаем по этой тактической схеме с 1998 по 2005 год и располагаем опытом лечения 482 пострадавших с политравмой , имевших помимо повреждений внутренних органов переломы длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо). Аналогичные пациенты, находившиеся на лечении в 1995-1997 гг. (164), составили контрольную группу. Из методов остеосинтеза в контрольной группе использованы внеочаговый и погружной остеосинтез пластинами АО и штифтами с рассверливанием по Кюнчеру.

В основной группе методом выбора стал малоинвазивный остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костно-мозгового канала и внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации АНФ. Для оценки тяжести полученных повреждений нами использованы балльная оценка тяжести политравм по шкале ISS, тяжести черепно-мозговой травмы - шкала комы Глазго (CGS). Тяжелопострадавшие были разделены на 2 группы - нестабильные (Балл ISS 26-40. Балл CGS 7-10) и критические (Балл ISS>40, Балл CGS
Результаты погружного остеосинтеза штифтом при простых диафизарных переломах бедра были еще хуже (11 операций с летальностью 100%). Непосредственной причиной летальных исходов были тяжелые повреждения внутренних органов, однако нельзя отрицать значение погружного остеосинтеза как фактора дополнительной кровопотери, поскольку все летальные исходы наступили в течение первых 24 часов после операции. На основании результатов лечения переломов в контрольной группе мы стали ставить показания к тому или иному виду остеосинтеза более строго в соответствии с градацией пациентов по тяжести повреждений и тяжести их состояния. Поэтому у критических больных из-за неопределенности прогноза и особой «ранимости» этих больных, когда даже простое перекладывание на операционный стол вызывает падение артериального давления, мы ограничивались наложением скелетного вытяжения при переломах бедра и гипсовых лонгет при переломах голени и плеча. Общая летальность составила 58,4%. Остальные были переведены в ОМСТ в сроки свыше 7 суток с момента травмы, и погружной остеосинтез переломов бедра и голени этим пациентам был выполнен в сроки от 14 до 36 суток с момента травмы с хорошими непосредственными и отдаленными исходами.

Благодаря использованию «damage control» значительный прогресс достигнут в профилактике и лечении общих и местных осложнений у больных с сочетанной травмой после раннего остеосинтеза. Так, количество флеботромбозов сократилось с 73,8 до 31,9%, количество пневмоний с 25 до 14,4%, циститов - с 43,9 до 25,6%, пролежней - с 15,2 до 4,2%. Уменьшилось количество местных инфекционных осложнений. Так, количество глубоких нагноений ран при открытых переломах сократилось с 21,4 до 17,7%, при закрытых переломах - с 4,7% до 2,1%. Время пребывания тяжелопострадавших в стационаре сократилось с 58,53±18,81 к/дней в контрольной группе до 41,17±18,27 дня в основной группе.

Таким образом, использование «damage control» при раннем оперативном лечении открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой доказало свою эффективность и позволило получить в основной группе 85,3% хороших и удовлетворительных исходов лечения, что на 14,8% больше, чем в контрольной группе, снизить летальность и уменьшить количество осложнений.

Соколов В.Л., Бялик Е.И., Гараев Д.А.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

• Маделунга болезнь (О.W. Madelung, нем. хирург, 1846-1926; синоним: деформация Маделунга, хронический подвывих кисти) - локальная физарная дисплазия, характеризующаяся укорочением лучевой кости и вывихом (подвывихом) локтевой кости, что внешне проявляется выстоянном головки л...

Новости о Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

• Агентство Ananova сообщает о любопытном исследовании, проведенном группой врачей из Дании. Группа экспертов из Биспебьергской университетской клиники (Копенгаген), возглавляемая Энн Моллер, установила, что среди пациентов, перенесших операцию на ноге, некурящие или воздерживавш
• Как сообщают 10 декабря израильские СМИ, в ходе сложнейшей 24-часовой (!) операции хирургам удалось спасти жизнь израильскому солдату, получившего на прошлой неделе тяжелое ранение головы в результате перестрелки с палестинскими террористов у еврейского поселения Кадим. Согласно по

Обсуждение Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

• В январе был перелом мышелка большой берцовой кости, операция - остеосинтез 3- мя болтами, осложнение стафилококк в коленном суставе. В апереле начала реабилитацию, все идет по плану, но в щиколодке нога опухает к вечеру, колено еще не вернулось к своему размеру. Когда, по - Вашему мнению, нога при
• В апреле 2000 года мне сделана операция остеосинтеза переломов шейки плеча и средней трети бедра. До сей поры нет полного срастания бедра. Является ли это задержкой сращивания, если да, то каковы возможные причины. Мне 38 лет, травма получена в результате ДТП.

Реанимационная стратегия damage control направлена на борьбу с компонентами «летальной триады» — коагулопатией, гипотермией и ацидозом, возникающими на фоне травматической кровопотери и способствующими ее продолжению. Развивающаяся гипоперфузия приводит к снижению доставки кислорода, переходу на анаэробный метаболизм, накоплению лактата, метаболическому ацидозу. Анаэробный метаболизм ограничивает образование эндогенного тепла, усиливая гипотермию. Возникает порочный патогенетический круг. Температура ядра тела менее 35 °С является независимым предиктором смерти при тяжелой травме (R.S. Martin et al., 2005).

Основными компонентами реанимационной стратегии damage control являются:

1) допустимая (преднамеренная) гипотензия с ограничением объема инфузии до формирования надежного гемостаза;

2) гемостатическая реанимационная стратегия, включающая максимально раннее использование компонентов крови в качестве первичной инфузионной терапии и назначение гемостатических фармакологических средств;

3) хирургический контроль повреждений.

Гипотензивная реанимационная стратегия (с учетом субоптимальных потребностей в перфузии органов-мишеней) предполагает отсрочку или ограничение объема инфузии коллоидов и кристаллоидов до обеспечения надежного гемостаза и направлена на предотвращение коагулопатии разведения. Так, в исследовании было показано, что среднее артериальное давление (САД), равное 40 мм рт.ст. на протяжении 2 часов, приводило к развитию фатальной гипоперфузии, и наоборот, гипертензия, когда САД было более чем на 80 % выше нормы, приводила к развитию фатального повторного кровотечения (T. Li et al., 2011). В другом исследовании было отмечено, что систолическое АД (АДсист.) на уровне 80 мм рт.ст. в сравнении с группой пациентов с АДсист. > 100 мм рт.ст. обеспечивало эффективный контроль над кровотечением. В связи с чем у пациентов с активным кровотечением рекомендуется поддержание целевого АДсист. менее чем 100 мм рт.ст. Эффективность такого подхода подтверждена также рядом других исследований (R.P. Dutton et al., 2012), хотя все еще остается предметом дискуссий. Рекомендации по допустимой гипотензии включены в военно-медицинскую доктрину США (T.J. Hodgetts et al., 2007) и в 8-е издание Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Допустимая гипотензия противопоказана при ЧМТ в связи с необходимостью поддержания церебрального перфузионного давления.

Гемостатическая реанимационная стратегия направлена на быстрое и активное лечение острой посттравматической коагулопатии и признается в качестве важного фактора улучшения исхода терапии (E. Kirkman et al., 2008). Она включает в себя использование свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата, фибриногена, рекомбинантного фактора VIIa, транексамовой кислоты, концентрата протромбинового комплекса, восполнение дефицита кальция. Для контроля состояния системы гемостаза не достаточно использования только общедоступных диагностических тестов (протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени) из-за их низкой чувствительности и длительности получения результатов, а рекомендуется методика «прикроватной» тромбоэластографии.

Принятие решения о необходимости проведения массивной гемотрансфузии основано на клинической оценке (визуально массивное кровотечение; двухсторонние проксимальные травматические ампутации конечностей; кровотечение в области туловища и односторонняя проксимальная травматическая ампутация), а также наличии таких клинических признаков, как снижение температуры тела ниже 35 °C, АДсист. менее 90 мм рт.ст. и лабораторных сдвигов (МНО > 1,5; дефицит оснований (BЕ > -6); гемоглобин < 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Коррекция метаболического ацидоза требует восстановления нормальной перфузии органов и лишь изредка — использование буферных растворов (Boyd J.H. et al., 2008).

Хирургический контроль повреждений является важным компонентом противошоковой терапии и предполагает первоочередное восстановление нормальных физиологических параметров, а не анатомической целостности: остановку кровотечения, первичную хирургическую обработку ран, предотвращение компартмент-синдрома, первичный (чаще внеочаговый) металлоостеосинтез переломов костей. Восстановительные и реконструктивные операции проводятся после восстановления у пациента нормальных физиологических показателей (Shapiro M.B. et al., 2000).

Таким образом, формирование и продолжающееся развитие стратегии «damage control» при проведении интенсивной терапии пациентам с политравмой, позволяет воздействовать на компоненты «летальной триады» и является основой улучшения результатов лечения и повышения выживаемости пациентов как в мирное время, так и во время военных действий (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).