Среди основных поражающих факторов сердечно-сосудистой системы и почек можно выедлить следующие: активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпато-адреналовой системы (САС) и изменение в почечной экскреции натрия. Действие этих факторов по отдельности или в совокупности обуславливает развитие многих клинических патологий ССЗ (ОИМ, ИБС, ВСС, ФП, АГ и др.), а также прогрессирование ХБП. При изменении почечной функции появляются вышеперечисленные механизмы, усугубляющие течение почечной патологии и ССЗ.

Иное отрицательное влияние ХБП на развитие и протекание ИБС обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных артерий у пациентов. Выяснилось, что у пациентов с ХБП и у пациентов, не имеющих это заболевание, имеются значительные различия не только в степени развития атеросклероза коронарных артерий, но и в строении самой атеросклеротической бляшки . Частота и тяжесть стенозирующего поражения коронарных артерий возрастают по мере снижения скорости клубочковой фильтрации. Патологические изменения при ХБП характеризуются неравномерным истончением интимы и медии коронарных артерий, их кальцинозом. Хроническое воспаление и гиперфосфатемия являются основными причинами прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у пациентов с ХБП. Гиперфосфатемия и ассоциированный с ней вторичный гиперпаратиреоидизм вызывают нарушение эластичности сосудистой стенки, отложение в них ионов Ca2+ и последующую пролиферацию гладких мышц.

Рассмотрев все вышесказанное, можно прийти к выводу, что коморбидные заболевания ухудшают состояния больного, ухудшают прогноз и увеличивают расходы на лечение. Следовательно, оценка коморбидности у больных, имеющих ХБП и ССЗ, является важной составляющей клинического обследования. Раннее выявление данной сочетанной патологии позволит врачу учитывать различные особенности при выборе тактики лечения, не допустить дальнейшего развития обеих патологий, а также помочь больному исключить из его жизни многие факторы риска развития данных заболеваний. Именно поэтому медицинскому сообществу так необходимо более пристально рассмотреть данную проблему под разными углами, чтобы в последующем времени снизить риск развития как сердечно-сосудистых заболеваний, так и заболевания мочеполовой системы.

Библиографическая ссылка

«Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

Профессор М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.)

Часть 2. читайте в № 6, 2013 г.

Как видно из последних работ, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных .

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому перечисленные исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, на отсутствие ее единой терминологии и продолжающийся поиск новых комбинаций заболеваний, на основе имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных . Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин .

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии .

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими .

Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т. е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг».

Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у конкретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной? Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ИБС. Подобные болевые ощущения в груди у нее возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приема органических нитратов. В данном случае прием трех таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, легкая гипохромная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

В настоящее время существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности . Первыми способами оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan-Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 гг. соответственно. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов . Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, а поэтому спустя 23 года была пересмотрена M. D. Miller . Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) .

Правильное пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Пример оценки коморбидности представлен в табл. 1.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (23 балла из 56), однако оценить прогноз пациентки не представляется возможным из-за отсутствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик.

Индекс Kaplan-Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа . В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — легкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Индекс Kaplan-Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36 . Пример оценки коморбидности представлен в табл. 2.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (16 баллов из 36), однако ее прогностическая значимость опять-таки не ясна ввиду отсутствия интерпретации общего балла, полученного по результатам суммирования заболеваний, имеющихся у пациентки. Кроме того, очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является чрезмерная обобщенность нозологий и отсутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan-Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.

Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson.

Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности . При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла) (табл. 3).

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, согласно настоящей методике соответствует легкой степени (9 баллов из 40). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах — 26%; при 3-4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. К сожалению, представленная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. Некоторые из указанных недостатков индекса Charlson были исправлены R. A. Deyo в 1992 г.. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности .

Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) был первоначально разработан S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашел применение и у других категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Для расчета коморбидности шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам . Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность ее осуществления.

Проанализировав коморбидный статус больной С., 73 лет, с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, мы получили принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затруднили наше суждение об истинной тяжести состояния больной и осложнили назначение рациональной фармакотерапии имеющихся у нее заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Более того, кроме разобранных в этой статье систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) , индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) , индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность . Анализ сопутствующей патологии пациента в том же клиническом случае с помощью этих индексов, несомненно, дал бы новые результаты, но при этом еще более запутал бы практического врача.

Как представляется авторам, основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в разносторонний лечебно-диагностический процесс является их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик. Отсутствие единого инструмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не дает коморбидности «повернуться лицом» к практикующему врачу. При этом из-за разрозненности в подходах к анализу коморбидного статуса и отсутствия составляющих коморбидности в учебных программах медицинских ВУЗов клиницисту неочевидно ее прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии неаргументированными, а поэтому и невостребованными.

«Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя», — писала когда-то группа авторов под псевдонимом Козьма Прутков, а потому сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, позволяющего практическому врачу беспрепятственно и необременительно оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение.

Литература

1. Feinstein A. R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease. 1970; 23 (7): 455-468.
2. Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow-up after temporal lobe resection // Acta Neurochir. 1975; 31 (3-4): 261-262.
3. Boyd J. H., Burke J. D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes // Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989.
4. Sanderson W. C., Beck A. T., Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry. 1990; 147: 10-25-1028.
5. Нуллер Ю. Л. Обзор психиатрии и мед психологии. М., 1993; 1: 29-37.
6. Robins L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice. 1994; 1, 93-95.
7. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.
8. Cloninger C. R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification. 2002; p. 79-105.
10. Charlson M. E., Sax F. L. The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: a traditional cohort approach vs a new case-control methodology // J Chronic Dis. 1987; 40 (1): 31-39.
11. Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Comorbidity of chronic diseases in general practice // J Clin Epidemiol. 1993; 46: 469-473.
12. Kraemer H. C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med. 1995; 14: 721-723.
13. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract. 1996; 2 (2): 65-70.
14. Pincus T., Callahan L. F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, p. 841-845.
15. Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens // Aging. 1997; 9: 356-364.
16. Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54 (3): 424-429.
17. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004, Sep 20; 2: 51.
18. Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician. 2005; 51: 244-245.
19. Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации. 2007, 1, 205.
20. Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М., 2008.
21. Caughey G. E., Vitry A. I., Gilbert A. L., Roughead E. E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health. 2008; 8: 221.
22. Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. Монография. 2-е изд. Иркутск, 2010.
23. Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии. 2010; № 2, с. 79-82.
24. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A. Causes and consequences of comorbidity: a review // Journal of Clinical Epidemiology. 2001; July, vol. 54, issue 7, p. 661-674.
25. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // Ann Fam Med. 2005; 3: 223-228.
26. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 A (6): M447-M455.
27. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998. 2 nd ed. Quebec: Institut de la statistique du Quebec; 2001.
28. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol. 1998; 51: 367-375.
29. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med. 2002; 162: 2269-2276.
30. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // Int Psychogeriatr. 1999; 11: 445-454.
31. Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med. 2003; 1 (1): 8-14.
32. Van Weel C., Schellevis F. G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet. 2006; 367: 550-551.
33. DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care. 1998; 11: 725-732.
34. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res. 2000; 9: 1093-1104.
35. Aronow W. S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function // Am J Card. 2000; 86: 1142-1143.
36. Bruce S. G., Riediger N. D., Zacharias J. M., Young T. K. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canadian First Nation population // Prev Chronic Dis. 2011.
37. Верткин А. Л., Скотников А. С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Лечащий Врач. 2009; № 4, с. 61-67.
38. Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study // Advances in Hematology. 2009.
39. Deyo R. A., Cherkin D. C., Ciol M. A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J Clin Epidemiol. 1992; Jun; 45 (6): 613-619.
40. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // Am J Med. 1988; 84 (5): 933-939.
41. Zhang M., Holman C. D., Price S. D. et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ. 2009; 338: a2752.
42. Wang P. S., Avorn J., Brookhart M. A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension. 2005; 46 (2): 273-279.
43. Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Оформление диагноза. М., 2004.
44. Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. М., 2008.
45. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G. J., Bouter L. M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol. 2003; Mar; 56 (3): 221-229.
46. Linn B. S., Linn M. W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16: 622-626.
47. Miller M. D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991.
48. Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res. 1992; 41: 237 e48.
49. Kaplan M. H., Feinstein A. R. Acritique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes. 1973; 22 (3): 160-174.
50. Kaplan M. H, Feinstein A. R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease. 1974; 27: 387-404.
51. Charlson M. E., Pompei P., Ales H. L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease. 1987; 40: 373-383.
52. Greenfield S., Apolone G. The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care. 1993; 31: 141-154.
53. Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing. 2002; Jul; 31 (4): 277-285.
54. Grolla D. L., Tob T., Bombardierc C., Wright J. G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; June; vol. 58, issue 6, p. 595-602.
55. Harboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review of the literature and application to the elderly population // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001; Jun; 49 (3): 287-298.
56. Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization // JAMA. 2001; June 20; 285 (23): 2987-2994.
57. Desai M. M., Bogardus S. T. Jr., Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients: the high-risk diagnoses for the elderly scale // J Am Geriatr Soc. 2002; Mar; 50 (3): 474-481.
58. Carey E. C., Walter L. C., Lindquist K., Covinsky K. E. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders // J Gen Intern Med, 2004; Oct; 19 (10): 1027-1033.
59. Lee S. J., Lindquist K., Segal M. R., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults // JAMA. 2006; Feb; 15; 295: 801-808.

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Скотников 1 , кандидат медицинских наук

В 2011 - 2015 годах состоялось 132 мероприятия в 33 городах Рос- сии: Астрахань, Барнаул, Белгород, Владивосток, Волгоград, Воронеж, Екатерин- бург, Иваново, Ижевск, Иркутск, Кемерово, Краснодар, Красноярск, Курск, Махачкала, Москва, Нижний Новгород, Новокузнецк, Новосибирск, Омск, Орел, Оренбург, Пермь, Самара, Ставрополь, Томск, Тюмень, Улан-Уде, Уфа, Хабаровск, Челябинск, Чита, Ярославль.

В общей сложности в этих мероприятиях приняли участие более 10 000 врачей кардиологов, терапевтов, общей врачебной практики (семейной медицины), функциональной диагностики и скорой медицинской помощи.

В 2013 году был начат проект «КардиПро», призванный внедрить новые методы интерактивного обучения врачей. Интерактивная форма проведения меро- приятий помогает не только легко и надолго запомнить материал Рекомендаций и исследований, но и наглядно проиллюстрировать возможность их применения. Так за 2013 - 2016 годы в Москве было проведено более 70 мероприятий в 15 поликлиниках и клинико-диагностических центрах: № 8, 23, 52, 79, 115, 125, 176, 195, Управления делами Президента, Министерства иностранных дел, КДЦ 3, 4, 5 и т.д. За эти два года в мероприятиях в Москве приняли участие более 1000 врачей.

Кроме мероприятий, организованных в рамках проекта КардиоПро, члены нашей секции активно принимали участие в региональных конференциях в Москве, Самаре, Ростове-на-Дону, Таганроге, Нальчике, Туле, Переславле-Залесском, Саратове, Рязани, Нижнем Новгороде, Челябинске, Уфе, Казани, Липецке, Пермь.

Образовательная деятельность

В 2011-2015 годах секция организовала проведение 32 образователь- ных мероприятий по диагностике и лечению больных с сочетанной патоло- гией в 11 регионах Российской Федерации. Они включали в себя 4-5 часо- вой цикл 45 минутных лекций по наиболее актуальным и сложным вопро- сам сочетанных заболеваний в сочетании с клиническими разборами. Использовался способ интерактивного участия слушателя в обучении, который заключался в том, что каждому врачу выдавался пульт дистанци- онной связи. Во время лекции с интервалом 15 минут врачам предлагалось ответить на вопросы прослушанного материалы, нажимая на клавиши пульта дистанционной связи. На экране появлялись правильные и непра- вильные ответы и общий результат ответов всех присутствующих. Исполь- зование интерактивной связи позволяло существенно повысить мотивацию врачей к обучению.

Члены секции приняли участие в создании национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика», проведена подготовительная работа по разработке национальных рекомендаций «Коморбидность пожилого возраста». В 2014 году были выпущены учебно-методические пособия для практикующих врачей «Тактика ведения больных с тромбозами: тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен» и «Хроническая ишемическая болезнь сердца».

Члены нашей секции выступали на международных мероприятиях как с устными, так и с постерными докладами: Европейские конгрессы кардиологов 2011(Париж), 2013 (Амстердам), 2014 (Барселона); 2015 (Лондон), Конгресс по артериальной гипертензии 2014 (Афины), Конгресс по метаболической терапии 2014 (Краков), Конгресс по сердечной недостаточности 2014 (Афины).

РЕДАКЦИОННАЯ

СОСУДИСТАЯ КОМОРБИДНОСТЬ:

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Р.Г. Оганов*

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины 101990, Москва, Петроверигский пер., 10

Рассматривается проблема сосудистой коморбидности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, ее влияние на риск развития сердечно-сосудистых катастроф,

общие причины и подходы к профилактике и лечению сосудистой коморбидности.

Ключевые слова: сосудистая коморбидность, сердечно-сосудистый риск, профилактика, лечение.

Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2015;11 (1):4-7

Vascular comorbidity: general approaches to prevention and treatment

State Research Centre for Preventive Medicine. Petroverigsky per. 10, Moscow, 101990 Russia

The problem of vascular comorbidity in patients with cardiovascular diseases, its effect on the cardiovascular risk, general causes and approaches to the prevention and treatment of vascular comorbidity are considered.

Key words: vascular comorbidity, cardiovascular risk, prevention, treatment. Ration Pharmacother Cardiol 2015;11 (1):4-7

В общей структуре смертности населения РФ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 56%, среди которых около 85% связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями.

В последние десятилетия смертность от ССЗ в РФ снижается (на 23%), а ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, составляя у мужчин - 64 года, у женщин - 75,6 лет. Это приводит к старению населения и, естественно, к увеличению частоты нескольких заболеваний у одного человека (коморбидность).

Кроме того эффективность лечения острых ситуаций заметно улучшилась, что сопровождается увеличением числа хронических больных, часто одновременно страдающих несколькими ССЗ. В то же время клиническая медицина развивается по пути все большей специализации, что создает дополнительные трудности в лечении больных с коморбидностью. Сегодня все больше говорят о командном подходе, но для эффективной работы команды ее члены должны хорошо понимать друг друга и знать общие подходы к лечению таких больных.

Основные причины сердечно-сосудистых катастроф две: атеротромбоз и артериальная гипертония (АГ). Однако последовательность сердечно-сосудистых осложнений из-за этих причин несколько различаются. Так, если наиболее частыми осложнениями АГ являются нарушения мозгового кровообращения, затем острый коронарный синдром (ОКС) и заболевания перифери-

Оганов Рафаэль Гегамович - д.м.н., профессор, академик РАН, г.н.с. ГНИЦ ПМ, руководитель отдела профилактики коморбидных состояний того же центра

ческих артерий, то атеротромбоз в первую очередь чаще проявляется в виде ОКС. В то же время не следует забывать, что атеросклероз и АГ являются системными заболеваниями и наличие клинически выраженного заболевания в одном месте увеличивает вероятность поражения другой локализации.

При обследовании 529 больных ишемическим инсультом у 90,8% из них были выявлены различные сердечно-сосудистые осложнения, кроме АГ, которой страдали все больные. У 74% больных имелась стенокардия, у 34,5% - стенокардия и фибрилляция предсердий (ФП), у 23% - перенесенный инфаркт миокарда, у 9% - стенокардия, ФП и сахарный диабет, у 3,4% - стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ФП и сахарный диабет .

При проведении дуплексного сканирования сонных артерий у 194 пациентов с ранее выполненной коро-нароангиографией в 75% случаев были выявлены сочетанные поражения .

В российской части международного исследования эффективности гиполипидемической терапии DYSIS II среди больных стабильной ИБС 90% страдали АГ, 21,3% - заболеваниями периферических артерий, 17,5% - сахарным диабетом, 9,8% - хроническими болезнями почек, 37,9% - ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2), 9,3% перенесли мозговой инсульт.

По результатам различных исследований среди пациентов с перемежающейся хромотой 40-60% одновременно страдают ИБС и 25-50% - цереброваскулярными заболеваниями.

Даже, казалось бы, такое далекое от ССЗ состояние как эректильная дисфункция является показателем латентной сосудистой патологии, и мужчины с изолированной эректильной дисфункцией нуждаются в кар-

диологическом обследовании. Согласно результатам мета-анализа относительный риск ССЗ для мужчин с эректильной дисфункцией составляет для ИБС - 1,35, для инсульта - 1,19, для всех ССЗ - 1,48 .

Вполне можно ожидать, что у пациентов при более частом поражении сосудов разной локализации увеличивается смертность. Наблюдение в течение года за пациентами после ангиопластики коронарных артерий показало, что если имелась только ИБС, то смертность составила 5%, если ИБС и цереброваскулярное заболевание - 10%, а если ИБС, заболевания церебро-васкулярных и периферических артерий - 1 7% .

В отдаленном периоде после ишемического инсульта если имелось еще одно ССЗ, то смертность этих больных составляла 8,3%, а если имелось три, то 40% .

Приведенные выше факты напоминают о том, что:

Независимо от клинического проявления атеро-склеротического поражения необходимо обратить внимание и при необходимости обследовать наиболее часто вовлекаемые сосудистые локализации (артерии коронарные, сонные, вертебральные, мезентериальные, почечные, нижних конечностей);

При обнаружении артериальной гипертонии следует обратить внимание на наиболее часто поражаемые органы-мишени (головной мозг, сердце, почки, глаза).

Совершенствование диагностических возможностей позволяет сегодня неинвазивными методами выявлять субклинические маркеры повышенного риска, связанные с атеросклерозом и артериальной гипертонией:

Стресс-тесты;

Толщина комплекса интима-медиа;

Кальцификация коронарных артерий;

Гипертрофия левого желудочка;

Индекс лодыжка-плечо;

Бляшки в сонных или периферических артериях;

Каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны;

Скорость клубочковой фильтрации;

Альбуминурия и другие.

Предполагается, что субклинические маркеры лучше, чем факторы риска прогнозируют риск, позволяют лучше классифицировать пациентов по степени риска и более обоснованно подойти к выбору профилактики и лечения.

Однако до настоящего времени нет единого мнения о том, как использовать субклинические маркеры для стратификации риска ССЗ, оценке прогноза и выбора терапии, что делает необходимым дальнейшие целенаправленные проспективные исследования .

Принимая во внимание, что АГ и заболевания, обусловленные атеросклерозом, являются основными причинами сосудистой коморбидности, то их профи-

лактика и лечение должны составлять основу предупреждения развития и прогрессирования сочетанных сосудистых поражений.

В последние годы стратегия профилактики и лечения АГ рассматривалась во многих клинических руководствах и рекомендациях как национальных, в том числе и российских, так и международных .

Пять классов антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) остаются основными в лечении АГ, так как имеется много доказательств, что они не только снижают артериальное давление (АД), но и, снижая смертность, улучшают прогноз жизни. Их можно использовать как в виде монотерапии, так и в комбинациях, за исключением комбинации антагонистов ренинангио-тензиновой системы. Рекомендуется чаще использовать комбинации препаратов, особенно в фиксированной форме. Сделаны некоторые послабления при выборе целевых уровней у пожилых пациентов: при систолическом АД >160 мм рт.ст. рекомендуется снижение до 140-150 мм рт.ст. При изолированной систолической АГ приоритет следует отдавать диуретикам и антагонистам кальция.

Ранжирование антигипертензивных препаратов не целесообразно, т.к. основная польза от лечения состоит в снижении АД, различия влияния разных препаратов на прогноз незначительны, и все классы препаратов имеют свои плюсы и минусы.

Нет предпочтений в назначении антигипертензивных препаратов в зависимости от пола пациента, за исключением женщин с возможной беременностью и при беременности, когда нельзя использовать любые блокаторы ренинангиотензиновой системы.

При сочетании АГ с другими сосудистыми поражениями наиболее часто рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов как в виде монотерапии, так и в комбинации (гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз, хроническая болезнь почек, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, метаболический синдром, сахарный диабет), а также антагонисты кальция (гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз, стенокардия, ФП для контроля ритма сердца, пожилой возраст, метаболический синдром, можно использовать при беременности).

В некоторых рекомендациях в число первоначальных антигипертензивных препаратов не включены бета-адреноблокаторы . Однако, даже не обсуждая причины такого решения, частое сочетание АГ с ИБС и сердечной недостаточностью, когда бета-адренобло-каторы являются препаратами первого выбора, делает этот вопрос больше научным, чем практическим.

Выбор антигипертензивного препарата в основном будет зависеть от конкретной клинической ситуации, наличия сочетанных факторов риска и других заболеваний, т.е. от коморбидности. Прогноз больного с АГ будет зависеть от того, насколько успешно врачу удается добиться снижения АД до целевого уровня и взять под контроль имеющиеся сопутствующие факторы риска и заболевания.

Важность первичной профилактики АГ определяется следующими фактами:

Высокая распространенность, недостаточная информированность о наличии заболевания, низкая приверженность и эффективность лечения приводят к низкому контролю АГ на популяционном уровне;

Частое сочетание АГ с другими факторами риска и заболеваниями сопровождается высоким суммарным риском осложнений;

Медикаментозное снижение АД у больных АГ до целевых уровней не означает снижение риска осложнений до уровня человека с исходно нормальным АД;

Терапия неопределенно длительная, имеет побочные эффекты, финансово затратная;

Небольшое снижение АД на популяционном уровне более эффективно в плане сохранения здоровья всего населения, чем лечение больных АГ

Оценивая перспективы профилактики и лечения АГ, можно констатировать следующее.

Старение населения, малоподвижный образ жизни, надвигающиеся эпидемии ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома, нарастание психосоциального стресса будут способствовать:

Увеличению распространенности АГ, если не будут усилены меры первичной профилактики;

Увеличению частоты систолической АГ, плохо поддающейся коррекции, в связи со старением населения;

Более частому сочетанию АГ с другими факторами риска и сопутствующими заболеваниями, что приведет к увеличению суммарного риска и ухудшению прогноза.

Все это будет создавать трудности в контроле АГ как на популяционном, так и индивидуальном уровнях, если не будут предприняты целенаправленные меры по противодействию выше названным ситуациям.

Системный характер атеросклероза позволяет выработать и системные подходы к профилактике и лечению заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Основные цели профилактики этих заболеваний следующие:

Отказ от курения в любой форме;

Физическая активность не менее 30 минут в день;

Диета с низким содержанием насыщенных жиров, с предпочтением цельнозерновых продуктов, овощей, фруктов, рыбы;

АД< 140/90 мм рт.ст.;

Холестерин липопротеинов низкой плотности: при очень высоком риске < 1,8 ммоль/л или снижение на 50% и более; при высоком риске <2,5 ммоль/л; при умеренном риске <3,0 ммоль/л;

Контроль гликемии при сахарном диабете.

При заболеваниях, обусловленных атеросклерозом, медикаментозная терапия с целью предупреждения осложнений должна включать, при отсутствии противопоказаний, как минимум два класса препаратов :

1. Антитромбоцитарные: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел или новые препараты (прасугрел, тикаг-лерол) в зависимости от клинической ситуации раздельно или в комбинации (при ОКС, после инвазивного вмешательства);

2. Гиполипидемические препараты, из которых препаратам первого выбора являются статины.

Все другие препараты применяются при появлении осложнений или сочетаний с другими заболеваниями.

Статины явились первыми гиполипидемическими препаратами, обладающими еще целым рядом плейо-тропных эффектов (противовоспалительный, анти-тромбоцитарный, улучшение функции эндотелия, стабилизация атеросклеротической бляшки), позволившие эффективно лечить заболевания, обусловленные атеросклерозом. Однако при лечении статинами для получения максимального эффекта необходимо снижать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности до целевых уровней, указанных выше, при описании целей профилактики.

Изучение эффективности гиполипидемической терапии в России в рамках международной программы DYSIS I и II как с целью первичной, так и вторичной профилактики ССЗ показало, что среди пациентов очень высокого риска целевых уровней удается добиться в 1 2% и 11,4%, высокого риска - в 30% и 47%.

При лечении коморбидных состояний значимость статинов возрастает в связи с их положительном влиянием на сосудистые осложнения при лечении хронической обструктивной болезни легких и хронических аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка. Однако статины не следует назначать женщинам при планировании и во время беременности, при кормлении ребенка грудью, так как неизвестно их влияние на развитие плода.

Были опасения, что статины могут увеличивать риск развития злокачественных новообразований, когнитивных нарушений и деменции, однако они не оправдались, и даже наоборот, прием статинов ассоциировался с меньшим риском когнитивных нарушений и де-менции.

С целью профилактики и лечения заболеваний, связанных с АГ и атеросклерозом, представляются

перспективными комбинированные фиксированные препараты, в которые входят антигипертензивные и ги-полипидемические препараты. Изучается возможность использования политаблеток, включающих 4-5 препаратов с различными механизмами действия, однако их применение в реальной клинической практике пока остается неясным и, в первую очередь, в связи увеличения частоты коморбидности.

Следует отметить, что, несмотря на большие возможности лечения ССЗ, обусловленных атеросклерозом, необходимость их профилактики сохраняется по следующим причинам:

В основе патологии обычно лежит атеросклероз, скрытно протекающий многие годы и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов;

Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие эффективные медицинские вмешательства не применимы;

Современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют

причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф у этих больных остается очень высоким.

Заключение

Таким образом, распространенность сосудистой коморбидности у больных ССЗ высокая, что значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых катастроф. В то же время имеются общие причины сосудистой коморбидности, воздействием на которые можно положительно повлиять на ситуацию в целом. Не вызывает сомнения целесообразность командного подхода к профилактике и лечению сосудистой ко-морбидности. Однако ключевая роль в координации и реализации всех этих действий должна принадлежать терапевту широкого профиля или врачу общей практики.

Литература

1. Rumjantseva S.A., Oganov R.G., Silina E.V et.al. Cardiovascular pathology in acute stroke (issues of prevalence, prevention and treatment). Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2014; 13(4): 47-53. Russian (Румянцева С.А., Оганов РГ, Силина Е.В. и др. Сердечно-сосудистая патология при остром инсульте (некоторые аспекты распространенности, профилактики и терапии). Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2014; 1 3(4): 47-53).

2. Rumjantseva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. et al. Theory and practice of treatment of patients with vascular comorbidity. Clinical Guideline. Moscow-Spb.: International Publishing Group «Medical Book»; 2013. Russian (Румянцева С. А., Ступин В.А., Оганов Р.Ги др. Теория и практика лечения больных с сосудистой коморбидностью. Клиническое Руководство. М.-СПб.: Международная издательская группа «Медицинская книга»; 2013).

3. Gavrilova N.E., Metelskaya VA., Yarovaya E.B., Boytsov S.A. Carotid artery duplex scan in diagnosing coronary atherosclerosis and assessing its severity. Rossiyskiy Kardiologicheskiy Zhurnal 2014; 4(108):108-12. Russian (Гаврилова Н.Е., Метельская В.,А., Яровая Е.Б., Бойцов С.А. Роль дуплексного сканирования сонных артерий в выявлении коронарного атеросклероза и определении степени его выраженности. Российский Кардиологический Журнал 2014; 4(108): 108-12).

4. Jia-Yi Dong, Yong-Hong Zhang, Li-Qiang Qin. Meta-analysis confirms link between ED and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1376-85.

5. Nikolsky E. Peripheral arterial occlusive disease in patients with coronary artery disease compromises the recovery and postoperative quality of life of patients who undergo myocardial revascularization. Am J Cardiol 2004; 93: 1 536-9.

6. Boytsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. et al. Subclinical atherosclerosis as a risk factor of cardiovascular events. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2012; 11(3): 82-6. Russian (Бойцов С.А., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А. и др. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2012; 11 (3):82-6).

7. Diagnosis and treatment of patients with arterial hypertension and COPD. Recommendations of Russian medical society of arterial hypertension and Russian respiratory society Sistemnye Gipertenzii 2013; 10(1): 5-34. Russian (Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и ХОБЛ. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества. Системные Гипертензии 2013; 10(1): 5-34).

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34:21 59-2219.

9. James PA., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8). JAMA 2014;31 1 (5):507-20.

10. De Backer G., Graham I., Taskinen et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2011; 32: 1769-818.

Для цитирования: Симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного» // РМЖ. 2017. №25. С. 1837-1840

Представлены результаты симпозиума «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного» в рамках Российского национального конгресса кардиологов, на котором обсуждались проблемы подбора эффективного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и коморбидными состояниями.

24 октября 2017 г. в Санкт-Петербурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного», на котором обсуждались проблемы подбора эффективного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и коморбидными состояниями.

Первым на симпозиуме выступил д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Е.Е. Аверин с докладом на тему «Мифы и реальность: обзор мирового опыта лечения АГ».


В своем докладе профессор Е.Е. Аверин представил последние статистические данные по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире и в Российской Федерации (РФ), в т. ч. представленные на 27-м ежегодном конгрессе Европейского общества по артериальной гипертензии (АГ) (ESH) в Милане. При анализе было выявлено, что в РФ смертность от ССЗ не самая высокая в мире, однако необходимо продолжение работы для дальнейшего снижения данного показателя, причем особое внимание должно уделяться пациентам с коморбидными заболеваниями.
В последние годы наблюдается неуклонный рост числа пациентов с коморбидными состояниями. Так, по прогнозам, по сравнению с предыдущим годом количество пациентов с ожирением возрастет на 40%, что приведет к увеличению риска развития АГ, сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваний почек и других патологий. Одни из первых забили тревогу педиатры, которые ожидают в ближайшие годы увеличения числа подростков (10–15 лет) с ожирением, что приведет во взрослом возрасте к более раннему развитию ССЗ и связанных с ними коморбидных состояний.
Профессор Е.Е. Аверин указал новые целевые показатели, к которым необходимо стремиться у данной когорты пациентов согласно современным рекомендациям:
артериальное давление (АД) у пациентов с СД – ниже 140/85 мм рт. ст., у пациентов с заболеваниями почек – 130/80 мм рт. ст.;
значение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – до 1,5 ммоль/л (прежний целевой уровень – 1,8 ммоль/л);
частота сердечных сокращений (ЧСС) при ИБС в пределах 55–60 уд/мин;
поддержание уровня гликемии в соответствии с целевыми значениями для молодого, среднего возраста и пожилых пациентов.
Как известно, антигипертензивная терапия может повышать риск развития СД 2-го типа. 23 февраля 2017 г. была опубликована работа, в которой проводился анализ всех 5 групп антигипертензивных препаратов и их комбинаций при лечении АГ, а также их влияния на риск развития СД. По результатам исследования, только 2 группы препаратов – сартаны и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) обладают профилактическим эффектом в отношении развития СД. При этом в перечне лекарств, рекомендуемых к назначению, рамиприл занял 4-е место, а амлодипин – 12-е место.
В опубликованных статьях 2013 и 2016 гг. приведены данные по эффективности применения комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ® , ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) и влиянию на метаболические показатели: было отмечено улучшение гликемии натощак, снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), ЛПНП, триглицеридов и отсутствие ухудшения течения СД и других заболеваний.
Профессор Е.Е. Аверин также осветил результаты европейских проспективных многоцентровых исследований RAMONA и RAMSES с участием более 12 тыс. пациентов.
В исследовании RAMSES проводилась оценка эффективности и безопасности комбинации рамиприл+амлодипин более чем у 6 тыс. пациентов с метаболическим синдромом (МС), у 99% из которых был повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): 40% пациентов страдали табакозависимостью, треть пациентов – ожирением, треть – СД, более чем у 60% была выявлена дислипидемия, у части пациентов – гиперурикемия. В результате применения комбинации рамиприл+амлодипин отмечено снижение суточного систолического АД
(АДсист.) на 17%, диастолического (АДдиаст.) – на 19%. Было отмечено, что чем точнее пациент выполнял рекомендации по применению препарата, тем лучше были результаты по достижению целевых показателей. По результатам суточного мониторирования АД, за 6 мес. произошло снижение дневного и ночного АД: АДсист. –‒ на 12%, АДдиаст. – на 10–11%. Таким образом, применение комбинации рамиприл+амлодипин привело к снижению как систолического, так и диастолического АД.
В каждом из этих исследований были выделены отдельные подгруппы пациентов –‒ с СД и МС. 55–75% пациентов достигли целевых значений АД при применении комбинации рамиприл+амлодипин. В подгруппе СД 2-го типа было отмечено снижение систолического и диастолического АД уже через 4 мес. после начала терапии: АДсист. снизилось на 26 мм рт. ст., АДдиаст. – на 12 мм рт. ст.
Особенностью комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ®) является удобство дозирования. На сегодняшний день существует 4 варианта дозировок препарата: 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 мг рамиприла/амлодипина соответственно, что позволяет повысить приверженность к терапии у пациентов.
Профессор Е.Е. Аверин привел результаты исследования в Польше с участием 45 тыс. пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии. До включения в исследование целевое значение АД удалось достичь лишь у 23% пациентов, при переводе пациентов на фиксированную комбинацию рамиприл+амлодипин частота достижения целевых значений у пациентов увеличилась в 3,5 раза (до 80% пациентов). Для выявления причины такого значительного эффекта был проведен опрос среди европейских врачей, который показал, что пациенты, как и во всех других странах мира, могли полностью не соблюдать назначение врачей, пропускать прием препарата, самостоятельно менять дозировки или вовсе прекращать применение лекарственного средства. В таких случаях наиболее важную роль играет период полувыведения амлодипина (около
45 часов): при пропуске приема фиксированного препарата сохранялся «резерв» для поддержания целевого АД. Данное свойство фиксированной комбинации особенно актуально у пациентов с когнитивными нарушениями.
Также исследовалась приверженность терапии спустя 1 год от назначения свободной или фиксированной комбинации. По результатам выявлено различие в приверженности терапии около 59%: приверженность фиксированной комбинации выше в 1,5 раза по сравнению с таковой при приеме свободной комбинации. Оценка приверженности при переходе с монотерапии (1 таблетка) на фиксированную терапию (1 таблетка) показала, что приверженность фиксированной комбинации была больше на 80% по сравнению с приверженностью монотерапии. Режим приема фиксированной комбинации пациенты соблюдали на протяжении 270 дней лечения, монотерапии – 190 дней. Таким образом, применение фиксированных комбинаций не только позволяет достичь целевого уровня АД, но и увеличить приверженность терапии.
В фокусе внимания исследования RAMONA были пациенты с АГ и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), у которых типична трудность достижения целевых значений. По результатам исследования чем ниже СКФ, тем труднее достижение целевого АД. В исследовании
RAMIPROT был доказан дозозависимый нефропротективный эффект рамиприла, причем при разделении максимальной суточной дозы 10 мг на 2 приема (утро/вечер) нефропротективный эффект увеличивался.
Была изучена особо тяжелая группа больных – пациенты со значительным снижением СКФ. Результаты
6-летнего наблюдения за 136 тыс. пациентов показали, что при использовании комбинированной антигипертензивной терапии, основанной на рамиприле, риск развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности снижается на 8%, число госпитализаций – на 25%, смертность – на 56%.
Исследование переносимости комбинации рамиприл+амлодипин в Польше с участием 24 тыс. пациентов показало очень благоприятный профиль: при монотерапии отечный синдром наблюдался у 30% пациентов, при использовании фиксированной комбинации (благодаря влиянию рамиприла на тонус сосудов) частота этого побочного эффекта снижалась.
Докладчик сделал вывод, что комбинация рамиприл+амлодипин позволяет снизить риск развития СД (в т. ч. у пациентов с МС), достигнуть целевых значений как систолического, так и диастолического АД, увеличить приверженность пациентов к терапии, улучшить переносимость лечения. Данная комбинация может применяться у сложных пациентов с хроническими почечными заболеваниями.
Работу симпозиума продолжил доцент кафедры психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова, д.м.н. Е.С. Курасов с докладом «Тревожно-депрессивные расстройства и артериальная гипертензия: миф или реальность».


Е.С. Курасов отметил тесную взаимосвязь соматических заболеваний и психических расстройств. Распространенность депрессии в популяции в среднем составляет около 18%, а у пациентов с кардиологическими заболеваниями –‒ до 50%, при этом сочетание кардиологической патологии и депрессии встречается у 20–50% пациентов.
Современный взгляд на взаимосвязь психических и соматических расстройств был отражен в 369-м бюллетене ВОЗ, в котором отдельно подчеркивается не только значительный вклад депрессивных расстройств в общую заболеваемость, но и взаимосвязь депрессии и ССЗ: ССЗ могут приводить к развитию депрессии и наоборот.
Распространенность тревожно-депрессивных расстройств преобладает у пациентов с ССЗ, при этом депрессия неоспоримо увеличивает смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в 5-летней перспективе.
В настоящее время общее число пациентов с депрессией в РФ достигает 8 млн. человек, 70% из них не имеют установленного диагноза, при этом только 1,5 млн человек получают должную терапию. У пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами наблюдается порочный круг: уровень тревожности достигает панического уровня и переходит в депрессию, что, в свою очередь, еще больше усиливает тревожную симптоматику и снижает результаты лечения соматического заболевания.
Взаимосвязь психических и соматических заболеваний часто встречается в практике терапевта, при этом депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на соматику:
провоцируют соматические заболевания, повышают риск возникновения и ухудшения течения АГ, ИБС и пр.;
ухудшают результаты лечения;
снижают приверженность пациентов (комплаентность) терапии;
увеличивают срок пребывания в стационаре;
являются причиной феномена «вращающихся дней» в кардиологии, когда у пациента после «выхода во внешний мир» появляются тревога и ухудшение состояния и следует повторная госпитализация в стационар.
Основой для формирования психических нарушений у кардиологических больных являются нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси: гипоталамус посредством стимуляции выделения адренокортикотропных гормонов запускает цепь гормонального стресса. При хроническом стрессе могут развиваться заболевания: АГ, СД, нарушения мозгового кровообращения и др.
При этом наиболее важны 4 вида взаимосвязей:
1) психосоматические заболевания – когда психическое расстройство влияет на развитие соматического;
2) реакция личности на болезнь (нозогенные расстройства);
3) депрессия – следствие органического поражения центральной нервной системы;
4) соматизированная (маскированная) депрессия.
Отмечается, что выраженность неврологической симптоматики увеличивается на фоне АГ. Реализация данного механизма осуществляется через вегетативный симпатический отдел нервной системы.
Е.С. Курасов отмечает, что с 1930-х годов при лечении тревожных психических расстройств использовались психотропные препараты (в частности, барбитураты), в настоящее время на первое место вышли транквилизаторы (анксиолитики). Выделяют три поколения транквилизаторов:
1-е поколение: мепробамат, бенактизин и др., при использовании которых отмечается «поведенческая» токсичность (слабость, нарушения координации и др.);
2-е поколение – бензодиазепины, при длительном применении формируется привыкание, при прекращении приема препарата – синдром отмены;
3-е поколение – буспирон.
Грандаксин (ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) не ухудшает когнитивные и психомоторные функции, хорошо метаболизируется, не вызывает зависимости. Назначается при соматических заболеваниях (в т. ч. при АГ) в дозировке от 50 до 300 мг/сут, причем возможно назначение в II и III триместрах беременности.
Буспирон («Спитомин», ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) из норадреналин-серотониновой группы, оказывает противотревожное и легкое антидепрессивное действие (в т. ч. у кардиологических больных), при этом по эффективности не уступает диазепаму. Проявление сонливости ниже, чем у других представителей группы. Возможно длительное применение препарата (до 1 года). Особенностью является кумулятивный эффект: после первого приема препарата значимый эффект не наблюдается, после 1-й недели применения эффект нарастает.
Особое значение в лечении заболевания, по мнению докладчика, занимает психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия. Однако многие пациенты
отказываются от данного вида лечения из-за предубеждений и/или нежелания признавать проблему, в связи с чем на первый план выходит фармакотерапия, к которой постепенно присоединяется психотерапия.
Таким образом, совместное ведение пациента кардиологом и психиатром, назначение фармакологических и психотерапевтических методов лечения приводят к улучшению самочувствия и качества жизни этих пациентов.


С заключительным докладом «Новые возможности коррекции риска сердечно-сосудистых осложнений» выступил председатель сессии д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактической фармакологии ФГБУ «НМИЦ ПМ» С.Ю. Марцевич.
АГ – фактор риска развития ССЗ и смертности от ССЗ. Современные рекомендации (2013) определяют главную цель лечения ‒ снижение риска развития ССЗ и смертности от данных заболеваний, достижение целевых значений АД (140/90 мм рт. ст.). Стратегия лечения зависит не только от цифр АД, но и от риска.
Согласно современным рекомендациям, существует следующий алгоритм назначения терапии:
монотерапия показана пациентам с невысоким риском развития ССО и невысокими цифрами АД;
комбинированная терапия показана пациентам со средним и высоким риском развития ССО, причем назначается с первых дней лечения.
С точки зрения клинициста, целесообразно назначение препаратов по отдельности, однако увеличение числа лекарственных средств и разброс времени их приема снижает приверженность терапии. В этом случае актуально применение фиксированных комбинаций, которые повышают комплаентность и снижают риск назначения врачом неверных комбинаций.
Для оценки приверженности пациентов к лечению были использованы данные двух амбулаторных регистров: в 1-й регистр вошли пациенты, пришедшие на амбулаторный прием в г. Рязани, во 2-й регистр – пациенты, пришедшие на прием в специализированный научный центр (проводился в лечебной организации докладчика). Анализ показал, что достоверно значимых различий при выборе стратегии лечения АГ нет. Однако достижение целевого АД в 2 раза чаще наблюдалось во 2-м регистре. Анализ показал, что причина была не в назначаемых препаратах, а в приверженности лечению. В 1-м регистре практическому врачу поликлиники было трудно контролировать соблюдение режима лечения пациентами. Врачи научного центра лучше разбирались в проблеме приверженности терапии и имели возможность контролировать ее. Дальнейший анализ показал, что 15% больных в обоих регистрах была назначена фиксированная комбинация, в остальных случаях врачи назначали комбинированную терапию отдельными препаратами.
Профессор С.Ю. Марцевич сообщил о новой на современном фармацевтическом рынке комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ® , ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия). По мнению докладчика, рамиприл – недостаточно широко известен в РФ, хотя на Западе является часто назначаемым препаратом с хорошей доказательной базой. Добавление рамиприла к стандартной терапии АГ позволяет существенно снизить риски развития ССО (смертность, ИМ, инсульт и пр.).
Задачами наблюдательного исследования ГРАНАТ с участием нескольких лечебных центров стали изучение эффективности и безопасности назначения комбинированных препаратов и приверженности терапии этими комбинированными препаратами.
В исследовании ГРАНАТ-1 изучались также аспекты приверженности антигипертензивной терапии пациентов с АГ и МС на примере фиксированной комбинации рамиприл+амлодипин.
В исследовании применялся дополнительный метод оценки – шкала комплаентности Мориски-Грин, которая представляет собой клинико-психологическую методику, предназначенную для предварительной оценки комплаентности и скринингового выявления недостаточно комплаентных больных в рутинной врачебной практике.
По результатам исследования, у пациентов с изначально низкой приверженностью лечению по шкале Мориски-Грин благодаря возможности титрования (удобная форма выпуска препарата, наличие 4-х вариантов фиксированной комбинации с различными дозировками компонентов), достижению целевых цифр АД и регулярным посещениям врача приверженность значительно увеличилась в конце исследования.
В исследовании ГРАНАТ-2 приняли участие пациенты с АГ и ХОБЛ, которым противопоказана терапия бета-блокаторами. У данной группы пациентов подбор дозы препарата начинался с минимальных дозировок с постепенным титрованием. По результатам работы комплаентность также увеличилась. Важность приверженности терапии подтверждает факт, что низкая комплаентность ведет к ухудшению результатов лечения, в т. ч. долгосрочных.
В заключение профессор С.Ю. Марцевич, опираясь на высказывание известного американского кардиолога Нормана Каплана «когда говорят о плохой приверженности терапии, то надо говорить о трех игроках – враче, больном, лекарстве», подчеркнул, что при грамотном выборе лекарственного препарата (фактор врача), возможности удобного применения, хорошей эффективности, переносимости (фактор лекарства), следовании рекомендациям врача (фактор пациента) возможно достичь хороших результатов лечения.