胃食道逆流症

胃食道逆流症(GERD) は、胃内容物および/または十二指腸内容物の食道への自然発生的かつ定期的に繰り返される逆流によって引き起こされ、下部食道の損傷を引き起こす慢性再発性疾患です。

逆流性食道炎- 胃食道逆流における胃液、胆汁、膵臓や腸の分泌物の臓器粘膜上の酵素の作用によって引き起こされる、食道の遠位部分における炎症過程。 炎症の重症度と有病率に応じて、REは5段階に区別されますが、それらは内視鏡検査の結果に基づいてのみ区別されます。

疫学。胃食道逆流症の有病率は成人人口の50%に達します。 西ヨーロッパと米国では、広範な疫学研究により、人々の 40 ～ 50% が常に (頻度は異なりますが) 胃食道逆流症の主な症状である胸やけを経験していることが示されています。
上部消化管の内視鏡検査を受けた人のうち、12～16％でさまざまな重症度の食道炎が検出されました。 びらん性潰瘍性食道炎の症例の7〜23％で食道の狭窄の発生が認められ、2％で出血が認められました。
胃腸出血のある80歳以上の人では、症例の21％で食道のびらんと潰瘍が原因であり、集中治療室で手術を受けた患者では、症例の約25％であった。
バレット食道は、食道炎患者の 15 ～ 20% で発症します。 腺癌 - 軽度の上皮異形成を伴うバレット食道患者の年間 0.5%、高度な異形成を伴う腺癌 - は年間 6%。

病因、病因。本質的に、胃食道逆流症は一種の多因性症候群であり、消化性潰瘍、糖尿病、慢性便秘と関連し、腹水や肥満を背景に発生し、妊娠経過を複雑にすることもあります。

逆流性食道炎は、逆流防止バリアの機能の低下によって発症します。これは次の 3 つの方法で発生します。
a) 下部食道括約筋内の圧力の一次低下。
b) 一時的なリラックスのエピソードの数が増加。
c) 横隔膜の食道開口部のヘルニアなどによる完全または部分的な破壊。

健康な人では、平滑筋で構成される下部食道括約筋の緊張圧は 10 ～ 30 mm Hg です。 美術。
1日に約20〜30回、食道の一時的な自発的弛緩が起こりますが、これは常に逆流を伴うわけではありませんが、胃食道逆流症患者では、弛緩するたびに逆流液が食道の内腔に投入されます。
胃食道逆流症の発生の決定要因は、防御因子と攻撃因子の比率です。
予防策には、下部食道括約筋の逆流防止機能、食道のクリアランス（クリアランス）、食道粘膜の抵抗、および適時の胃内容物の除去が含まれます。

攻撃性の要因 - 食道への酸、ペプシン、胆汁、膵臓酵素の逆流を伴う胃食道逆流。 胃内圧と腹腔内圧の上昇。 喫煙、アルコール。 カフェインを含む薬物、抗コリン薬、鎮痙薬。 ミント; 脂肪の多い、揚げた、スパイシーな食べ物。 過食; 消化性潰瘍、横隔膜ヘルニア。

RE の発生における最も重要な役割は、液体である逆流物の刺激性によって演じられます。
逆流には 3 つの主なメカニズムがあります。
1) 括約筋の一過性の完全な弛緩。
2）一時的な腹圧上昇（便​​秘、妊娠、肥満、鼓腸など）。
3) 低い残留括約筋圧に関連して自発的に発生する「自由逆流」。

RE の重症度は次によって決定されます。
1) 逆流液が食道壁に接触している時間。
2) 侵入した酸性またはアルカリ性物質の損傷能力。
3) 食道組織の抵抗の程度。 ごく最近では、この病気の病因を議論する際に、横隔膜の下腿部の完全な機能的活動の重要性がより頻繁に議論されるようになりました。

食道裂孔ヘルニアの頻度は年齢とともに増加し、50 歳を超えると毎秒発生します。

形態学的変化。
内視鏡的に、REは5つの段階に分けられます（SavaryとMillerによる分類）。
I - 遠位食道の紅斑、びらんが存在しないか、単一で非融合である。
II - びらんは食道の周囲の 20% を占めます。
III - 食道の周囲の 50% のびらんまたは潰瘍。
IV - 複数の合流性びらん、食道の周囲の最大 100% を埋める。
V - 合併症の発症（食道の潰瘍、その壁の狭窄と線維症、短い食道、バレット食道）。

後者の選択肢は、多くの人によって前癌状態であると考えられています。
多くの場合、食道炎の初期症状に対処する必要があります。
臨床写真。 主な症状は、胸やけ、胸骨後部の痛み、嚥下障害、嚥下痛（嚥下痛または食物が食道を通過するときの痛み）および逆流（食道または胃の内容物が口腔内に現れる）です。
胸やけは、多かれ少なかれ永続的で体の位置に応じて、急激に激化したり、特に夜間に前かがみや水平姿勢になったときに現れたりする場合、REの明らかな兆候として機能する可能性があります。
このような胸やけは、酸っぱいげっぷ、胸骨の後ろの「杭」のような感覚、逆流に応じた反射的な唾液分泌過多に関連した口内の塩辛い液体の出現と関連している可能性があります。

夜間に胃の内容物が喉頭に流れ込むことがあり、これには、荒々しい吠え声のような生産性のない咳、喉の刺激感、しわがれた声の出現が伴います。
RE は胸やけとともに、胸骨の下 3 分の 1 に痛みを引き起こす可能性があります。 それらは、食道けいれん、食道のジスキネジー、または横隔膜ヘルニアと組み合わされた場合の臓器およびヘルニア開口部の領域の機械的圧迫によって引き起こされます。
自然界の痛みと放射線照射は狭心症に似ている可能性があり、硝酸塩で止まります。
しかし、それらは身体的および精神的ストレスとは関連しておらず、嚥下中に増加し、食後や胴体を急激に曲げたときに現れ、制酸薬によっても止まります。
嚥下障害は胃食道逆流症では比較的まれな症状です。
その出現には、食道の他の疾患との鑑別診断が必要です。
胃食道逆流症の肺症状が現れる可能性があります。
このような場合、一部の患者は夜に突然の咳の発作で目が覚め、胃内容物の逆流と同時に始まり、胸やけを伴います。

多くの患者が、胃内容物の誤嚥によって引き起こされる閉塞性、再発性、治療困難な肺炎（メンデルスゾーン症候群）、気管支喘息などの慢性気管支炎を発症する可能性があります。

合併症：食道の狭窄、食道の潰瘍からの出血。 RE の最も重大な合併症はバレット食道であり、食道の粘膜における小腸化生上皮の出現を伴います。 バレット食道は前がん状態です。

急速に進行する嚥下障害や体重減少は腺がんの発症を示している可能性がありますが、これらの症状は病気が進行した段階でのみ現れるため、食道がんの臨床診断は通常遅れます。

したがって、食道がんの予防と早期診断の主な方法は、バレット食道の診断と治療です。

診断。それは主に機器研究手法を使用して実行されます。
特に重要なのは、結果をコンピュータ処理して毎日食道内 pH をモニタリングすることです。
内視鏡検査で陽性型と陰性型の胃食道逆流症を区別します。
最初の診断では、内視鏡検査中の食道粘膜の形態学的変化（食道炎、びらんなど）および考えられる合併症について詳細に説明する必要があります。
必須の臨床検査：全血球計算（基準からの逸脱がある場合は、10日ごとに研究を繰り返す）、1回：血液型、Rh因子、便潜血検査、尿検査、血清鉄。 必須の機器検査: 1 回: 心電図検査、2 回: 食道胃十二指腸内視鏡検査 (治療の前後)。

併発疾患や基礎疾患の重症度に応じて、追加の機器研究や実験室研究が行われます。 トレンデレンブルグ体位での研究を強制的に含める胃の透視検査について覚えておく必要があります。

びらん性逆流性食道炎の患者では、ほぼ 100% の症例でバーンスタイン テストが陽性になります。 これを検出するには、食道の粘膜に、経鼻胃カテーテルを介して0.1 M 塩酸溶液を5 ml/分の速度で洗浄します。
検査で陽性反応が得られると、10 ～ 15 分以内に、患者は胸骨の後ろにはっきりとした灼熱感を感じます。

症状に応じて専門家の相談を受ける。

組織学的検査。上皮の萎縮、上皮層の薄化が検出されることが多くなりますが、場合によっては、萎縮とともに上皮層の肥大領域が検出されることがあります。
上皮の顕著な異栄養性壊死性変化に加えて、血管の充血が認められます。
すべての場合において、乳頭の数が大幅に増加します。
病歴が長い患者では、乳頭の数は病気の期間に正比例して増加します。
上皮の厚さと上皮下層では、単一の好酸球と多核好中球の混合物を伴う限局性（通常は血管周囲）および散在性のリンパ形質細胞浸潤が検出されます。

活動性電流性食道炎では、好中球の数が顕著ですが、好中球の一部は細胞内部の上皮層の厚さに見られます（上皮白血球除去）。
この写真は主に上皮層の下 3 分の 1 で観察できます。
孤立した場合には、好中球に加えて、上皮間リンパ球および赤血球が見られます。 R.E. のいくつかの新しい診断方法
p53 遺伝子の病理とバレット食道上皮細胞の DNA 構造への構造的損傷の兆候の同定は、将来、食道腺癌の発症に関する遺伝子スクリーニングの方法となるでしょう。

蛍光サイトメトリーの方法は、食道の化生上皮の細胞集団の異数性、および二倍体細胞と四倍体細胞の比率を明らかにする可能性があります。

色素内視鏡検査（比較的安価な方法）の普及により、健康な組織と罹患した組織をさまざまな方法で染色する物質を粘膜に適用することで、食道上皮の化生および異形成の変化を特定することが可能になります。

流れ。胃食道逆流症は、何年も続く慢性の再発性疾患です。

支持療法がない場合、患者の 80% が 6 か月以内に病気の再発を経験します。
胃食道逆流症から自然回復することは非常にまれです。

処理。食道炎やびらんの兆候がない初期の臨床症状中に HEBR をタイムリーに診断することで、タイムリーな治療が可能になります。

多くの機能性疾患の中でも、医療の「パレット」が実際に非常に幅広いのは胃食道逆流症です。栄養やライフスタイルの調整に関する簡単で役立つヒントから、最新の薬剤を何ヶ月も、場合によっては何年も使用するものまでです。

食事に関する推奨事項。 ピシャはカロリーが高すぎてはいけません。過食や毎晩の「間食」を除外する必要があります。
食事の間隔は15～20分程度あけて、少しずつ食べるのがおすすめです。
食後は横になってはいけません。
20～30分程度歩くのがベストです。
最後の食事は少なくとも就寝時間の 3 ～ 4 時間前に済ませてください。

脂肪が豊富な食品（全乳、クリーム、脂肪の多い魚、ガチョウ、アヒル、豚肉、脂肪の多い子羊と牛肉、ケーキとペストリー）、コーヒー、濃いお茶、コカコーラ、チョコレート、脂肪を減らす食品は食事から除外する必要があります。下部食道括約筋の調子（ペパーミント、コショウ）、柑橘系の果物、トマト、玉ねぎ、ニンニク。
揚げ物は食道の粘膜に直接刺激を与えます。
ビール、炭酸飲料、シャンパンは飲まないでください（これらは胃内圧を上昇させ、胃内の酸の形成を刺激します）。

バターやマーガリンの使用は控えるべきです。
主な対策は、ヘッドボードを低くして、睡眠中に厳密に水平な位置を排除することです（余分な枕を追加するのではなく、実際にベッドの頭端を15〜20 cm高くすることが重要です）。
これにより、有効な食道クリアランスが重力によって増加するため、逆流エピソードの回数と期間が減少します。
体重を監視し、下部食道括約筋の緊張を低下させる喫煙やアルコール乱用をやめることが必要です。 腹腔内圧を高めるコルセット、包帯、きついベルトの着用は避けてください。

下部食道括約筋の緊張を低下させる薬剤の服用は望ましくありません：鎮痙薬（パパベリン、ノーシュパ）、持続硝酸薬（ニトロソルビドなど）、カルシウムチャネル阻害薬（ニフェジピン、ベラパミルなど）、テオフィリンおよびその類似体、抗コリン薬、鎮静薬、精神安定剤、β遮断薬、催眠薬など多数の薬、特に空腹時に摂取した場合に食道粘膜を損傷する薬剤（アスピリンやその他の非ステロイド性抗炎症薬、パラセタモールやイブプロフェン）このグループからは危険性が低くなります）。

「二者択一」の計画で治療を始めることをお勧めします。
1つ目はステップアップ療法（ステップアップ、つまり階段を「ステップアップ」する）です。
2つ目は、徐々に減少する治療法を処方することです（ステップダウン-階段を「降りる」）。

複雑なステップアップ療法は、この病気の初期症状の発症段階、食道炎の兆候がないとき、つまり内視鏡的にこの病気が陰性の場合の胃食道逆流症の主な治療法です。

この場合、治療は薬物を使わない「オンデマンド療法」から始める必要があります（上記参照）。
さらに、薬物を使用しない治療の複合体全体は、いかなる形態の胃食道逆流症においても、必須の永続的な「背景」として保存されます。
エピソード的な胸やけ（内視鏡陰性型）の場合、治療は胸やけ時に 1 ～ 2 回の非吸収性制酸薬（Maalox、Almagel、Phosphalugel など）のエピソード的な（「オンデマンド」）投与に限定されます。が発生すると、すぐに停止します。
制酸薬を服用しても効果が現れない場合は、トパルカン錠剤またはモチリウム錠剤（モチリウムの舌下型を服用できます）を一度使用するか、H2 ブロッカー（ラニチジン 1 錠 150 mg またはファモチジン 1 錠 20 または 40 mg を 1 錠）に頼るべきです。 ）。

胸やけが頻繁にある場合は、コースのステップアップ療法の変形が使用されます。 選択される薬は制酸薬またはトパルカンで、食後 45 分から 1 時間後に通常 1 日 3 ～ 6 回、就寝時に投与されます。および/またはモチリウムです。
治療期間は7〜10日間で、制酸薬と運動促進薬を組み合わせる必要があります。

ほとんどの場合、食道炎を伴わない逆流性食道炎の場合、トパルカンまたはモチリウムの単独療法で 3 ～ 4 週間で十分です (治療のステージ I)。

効果が不十分な場合は、2 つの薬剤を組み合わせてさらに 3 ～ 4 週間使用します (ステージ II)。

ただし、薬剤の中止後に胃食道逆流症の臨床症状が再発した場合は、治療開始前よりも顕著ではありませんが、2 つの薬剤を組み合わせた形で 7 ～ 10 日間継続する必要があります。 制酸薬（できればトパルカン） -運動促進（モチリウム）。

治療中止後に自覚症状が治療開始前と同程度に回復する場合、または治療中に完全な臨床効果が得られない場合は、H2- の使用を必要とする胃食道逆流症治療の次の段階に進む必要があります。ブロッカー。

実際には、このカテゴリーの胃食道逆流症患者の主な治療はオンデマンド療法であり、制酸薬、アルギン酸塩（トパルカン）、および運動促進薬（モチリウム）が最もよく使用されます。

海外では、ゲント協定（1998年）に従って、内視鏡検査で陰性の胃食道逆流症患者の治療に関しては、若干異なる戦術計画が採用されている。
この形態の胃食道逆流症の治療には 2 つの選択肢があります。 1つ目（従来型）にはH2ブロッカーまたは運動促進薬が含まれ、2つ目にはプロトンポンプブロッカー（オメプラゾール - 40 mgを1日2回）の早期投与が含まれます。

現在、オメプラゾールのより強力な類似体であるパリエットが医薬品市場に登場したため、おそらく 20 mg の用量を 1 回の処方に制限できるようになるでしょう。
代替スキームによる胃食道逆流症患者の管理の重要な詳細は、一連の治療の後、必要な場合（「オンデマンド」）または効果がない場合に、患者にはプロトンポンプ阻害薬の代表薬のみを処方する必要があるという事実です。より低い用量またはより高い用量で。
言い換えれば、この場合、「ステップダウン」スキームによる治療の原則は明らかに違反しています（制酸薬、運動促進薬、H2ブロッカーなどの「より軽い」薬への段階的な移行を伴う）。

内視鏡検査で陽性の胃食道逆流症では、薬剤の選択、それらの可能な組み合わせ、および戦術的な治療計画が「診断基準...」で厳しく規制されています。

逆流性食道炎 I および II の重症度が 6 週間続く場合は、以下を処方します。
- ラニチジン（ザンタックおよびその他の類似体） - 150 ～ 300 mg を 1 日 2 回、またはファモチジン（ガストロシジン、クバマテル、ウルファミド、ファモシドおよびその他の類似体） - 20 ～ 40 mg を 1 日 2 回、各薬剤について午前中に服用し、夕方には12時間の間隔が義務付けられます。
- maalox (remagel および他の類似体) - 食後 1 時間および就寝前に 15 ml、つまり症状が出ている間 1 日 4 回。
6週間後、寛解が得られた場合は薬物治療を中止します。

逆流性食道炎 III および IV の重症度の場合は、以下を処方します。
- オメプラゾール（ゼロサイド、オメズおよび他の類似体） - 20 mgを1日2回朝と夕方に、必須の12時間の間隔で3週間（合計8週間）。
- 同時に、スクラルファート (ベンター、スクラート ゲル、およびその他の類似体) を食事の 30 分前に 1 g を 1 日 3 回、4 週間経口投与し、シサプリド (コーディナックス、ペリスチルス) またはドンペリドン (モチリウム) を 10 mg 4 投与します。 1日2回、食前に15分間、4週間続けてください。
8週間後、ラニチジン150 mgまたはファモチジン20 mgの夕方の単回投与と、ゲル（15 ml）または2錠の形のMaaloxの定期投与（胸やけ、みぞおちの重さ）に切り替えます。 。
最も高い治癒率と寛解維持は、プロトンポンプ阻害剤（パリエット 1 日あたり 20 mg）と運動促進薬（モチリウム 40 mg/日）を組み合わせた治療で達成されます。

重症度Vの逆流性食道炎の場合 - 手術。

食道炎ではなく、食道のけいれんやヘルニア嚢の圧迫に伴う疼痛症候群の場合は、鎮痙薬や鎮痛薬の使用が必要となります。

パパベリン、プラチフィリン、バラルギン、アトロピンなどが通常用量で使用されます。
外科的治療は、重度の消化性食道炎、出血、胃壊疽や腸ループの発生を伴うヘルニア嵌頓、胃の胸腔内拡張、食道の狭窄など、複雑な横隔膜ヘルニアの変形に対して行われます。

主な手術の種類は、ヘルニア門の閉鎖と食道横隔靱帯の強化、各種胃固定術、ヒス鋭角の修復、胃底形成術などです。

最近、内視鏡による食道形成手術の方法（ニッセンによれば）が非常に効果的である。

重症度I〜IIの入院治療期間は8〜10日、重症度III〜IVの場合は2〜4週間です。

HEBR患者は、増悪のたびに機器検査と臨床検査の複合による診療所観察を受けることになる。

防止。胃食道逆流症の主な予防は、健康的なライフスタイルに関する推奨事項に従うことです（特に「有害な」喫煙、空腹時、強いアルコール飲料の摂取を避ける）。
食道の機能を妨害し、粘膜の保護特性を低下させる薬の服用は控えるべきです。
二次予防は、再発の頻度を減らし、病気の進行を防ぐことを目的としています。
胃食道逆流症の二次予防の必須の要素は、この病気の一次予防と非薬物治療に関する上記の推奨事項に従うことです。
食道炎がない場合、または軽度の食道炎の場合の増悪を防ぐためには、「オンデマンド」のタイムリーな治療が依然として重要です。

胃食道逆流症は、上部消化管の運動機能の低下の結果として生じる病理学的過程です。 これは逆流の結果として起こります。胃または十二指腸の内容物が食道に定期的に逆流することで、食道の粘膜が損傷し、その上にある臓器（喉頭、咽頭、気管、気管支）が損傷します。も発生する可能性があります。 この病気とは何か、原因と症状は何か、そしてGERDの治療法については、この記事で検討します。

逆流性食道炎 - それは何ですか?

GERD（胃食道逆流症）は、胃（胃腸）の内容物が食道の内腔に逆流する病気です。 逆流は、食後すぐに現れ、人に明らかな不快感を引き起こさない場合、生理的と呼ばれます。 食後に時々発生し、不快な主観的感覚を伴わない場合、これは正常な生理現象です。

しかし、そのような円柱が多数あり、食道の粘膜の炎症や損傷、食道外の症状を伴う場合、これはすでに病気です。

胃食道逆流症は、子供を含むあらゆる年齢層、男女問わず発生します。 発生率は年齢とともに増加します。

分類

胃食道逆流症には主に 2 つの形態があります。

• 非びらん性（内視鏡陰性）逆流疾患（NERD） - 症例の70％で発生します。
• (RE) - 発生頻度は、GERD 診断の総数の約 30% です。

専門家は食道逆流症を 4 つの程度に区別しています。

1. 直線的な敗北- 粘膜の炎症領域とその表面のびらん病巣が別々に存在します。
2. ドレイン敗北- いくつかの病巣が連続した炎症領域に結合するため、負のプロセスは広い表面に広がりますが、粘膜の全領域がまだ病変によって覆われているわけではありません。
3. 円形病変- 炎症ゾーンとびらん病巣が食道の内面全体を覆っています。
4. 狭窄病変- 食道の内面の完全な病変を背景に、合併症がすでに発生しています。

原因

胃食道逆流症の発症の主な病因は、実際には胃食道逆流、つまり胃内容物の食道への逆行性逆流です。 逆流は、食道と胃の境界に位置する括約筋の不全が原因で発生することがほとんどです。

以下の要因がこの病気の発症に寄与します。

• 下部食道括約筋の機能低下（たとえば、横隔膜の食道部分のヘルニアによる食道の構造破壊による）。
• 胃腸内容物の有害な特性（塩酸、ペプシン、胆汁酸の含有量による）。
• 胃の解放の違反。
• 腹腔内圧の上昇。
• 妊娠;
• 喫煙;
• 太りすぎ。
• 食道のクリアランスの減少（例えば、唾液や食道粘液の重炭酸塩の中和効果の減少による）。
• 平滑筋の緊張を低下させる薬剤の服用（カルシウムチャネル遮断薬、βアドレナリン作動薬、鎮痙薬、硝酸薬、M-抗コリン薬、胆汁含有酵素製剤）。

胃食道逆流症の発症に寄与する要因は次のとおりです。

• 上部消化管の運動機能の違反、
• 超酸性状態、
• 食道の粘膜の保護機能が低下します。

胃食道逆流症の症状

食道に入ると、胃の内容物（食物、塩酸、消化酵素）が粘膜を刺激し、炎症を引き起こします。

胃食道逆流症の主な症状は次のとおりです。

• 胸焼け;
• 酸とガスを吐きます。
• 急性喉の痛み。
• 胃の不快感。
• 食後に発生する圧力。胆汁と酸の生成を促進する食べ物を食べた後に増加します。

さらに、胃から食道に入る酸は局所の組織免疫に悪影響を及ぼし、食道だけでなく鼻咽頭にも影響を及ぼします。 胃食道逆流症に苦しむ人は、慢性咽頭炎を訴えることがよくあります。

胃食道逆流症は、次のような非定型的な臨床症状を伴って発生することがよくあります。

• 胸痛（通常は食後、前かがみになると悪化する）、
• 食後の腹部の重さ、
• 睡眠中の唾液分泌過多（唾液分泌の増加）、
• 口臭、
• 嗄れ声。

アルカリ性ミネラルウォーターの摂取後、食事や運動、水平姿勢になると症状が現れ、悪化しますが、垂直姿勢になると症状が軽減します。

食道炎を伴う逆流性食道炎の兆候

食道における逆流症は、食道内で次のような反応を引き起こす可能性があります。

• 炎症過程、
• 潰瘍の形での壁の損傷、
• 逆流液と接触している内層を、健康な臓器では珍しい形態に変化させる。
• 下部食道の狭窄。

上記の症状が週に2回以上2か月以上続く場合は医師の診察を受けてください。

小児の胃食道逆流症

小児の逆流症発症の主な理由は、下部括約筋が未熟であり、胃から食道へ食べ物を戻すことができないためです。

小児期の胃食道逆流症の発症に寄与するその他の要因には次のものがあります。

• 食道の機能不全。
• 胃の流出路の狭窄。
• 食道の手術後の回復期間。
• 胃の切除手術。
• 重傷の結果。
• 腫瘍学的プロセス。
• 難産。
• 高い頭蓋内圧。

小児における胃食道逆流症の一般的な症状は次のとおりです。

• 頻繁に吐いたりげっぷをしたりする。
• 食欲不振。
• 胃の痛み。
• 子供が授乳中に過度にいたずらをする。
• 頻繁な嘔吐または嘔吐。
• しゃっくり
• 苦しそうな呼吸。
• 特に夜間に頻繁に咳をする。

小児の胃食道逆流症の治療は、症状、年齢、全身の健康状態によって異なります。 子供のこの病気の発症を防ぐために、親は彼の食事を注意深く監視する必要があります。

合併症

胃食道逆流症は、体内に次の合併症を引き起こす可能性があります。

• 食道の狭窄。
• 食道の粘膜の潰瘍性病変。
• 出血;
• バレット症候群の形成 - 食道の重層扁平上皮が円筒形の胃上皮に完全に置換される（化生）（上皮の化生を伴う食道がんのリスクは30〜40倍増加します）。
• 食道炎の悪性変性。

診断

記載されている診断方法に加えて、次の専門家を訪問することが重要です。

• 心臓専門医。
• 呼吸器科医。
• 耳鼻咽喉科専門医。
• 外科医、進行中の治療が効果がない場合、大きな横隔膜ヘルニアの存在、合併症の形成の場合には、彼の相談が必要です。

胃食道逆流症の診断には、次の方法が使用されます。

• 食道の内視鏡検査。炎症性変化、びらん、潰瘍、その他の病状を特定できます。
• 食道の下部の酸性度（pH）を毎日監視します。 通常レベル pH は 4 ～ 7 でなければなりません、証拠の変化は病気の発症の原因を示す可能性があります。
• X線撮影 - 潰瘍、びらんなどを検出できます。
• 食道括約筋の圧力測定研究 - 食道括約筋の緊張を評価するために実行されます。
• 放射性物質を使用したシンチグラフィー - 食道クリアランスを評価するために実行されます。
• 生検 - バレット食道が疑われる場合に実施されます。
• ECG および毎日の ECG モニタリング。 腹部臓器の超音波検査。

もちろん、すべての方法が正確な診断に使用されるわけではありません。 ほとんどの場合、医師は患者の診察と問診中に得られたデータと、FEGDS の結論だけを必要とします。

逆流症の治療

胃食道逆流症の治療には内科的治療と外科的治療があります。 胃食道逆流症の段階と重症度に関係なく、治療中は常に特定の規則に従う必要があります。

1. 食後は横になったり、前かがみになったりしないでください。
2. きつい服、コルセット、きつめのベルト、包帯などを着用しないでください。これは腹腔内圧の上昇につながります。
3. ベッドの頭の部分が上がった状態で寝ます。
4. 夜に食事をしない、大量の食事を避け、熱すぎる食べ物を食べないでください。
5. アルコールと喫煙をやめてください。
6. 脂肪、チョコレート、コーヒー、柑橘系の果物は刺激性があり、LES の圧力を下げるため、摂取を制限します。
7. 肥満の場合は体重を減らします。
8. 逆流を引き起こす薬の服用を拒否してください。 これらには、鎮痙薬、β遮断薬、プロスタグランジン、抗コリン薬、精神安定薬、硝酸塩、鎮静薬、カルシウムチャネル阻害薬が含まれます。

胃食道逆流症の治療薬

胃食道逆流症の薬物治療は消化器内科医が行います。 治療には5～8週間かかります（治療期間が最長26週間に及ぶ場合もあります）。以下のグループの薬剤を使用して行われます。

1. 抗分泌剤（制酸剤）食道の表面に対する塩酸の悪影響を軽減する機能があります。 最も一般的なのは、Maalox、Gaviscon、Almagel です。
2. 運動促進薬としてモチリウムを使います。 カタル性食道炎または内視鏡陰性食道炎の治療期間は約4週間、びらん性食道炎の場合は6～8週間続きますが、効果がない場合は最長12週間以上治療を続けることができます。
3. ビタミン剤を服用する、食道の粘膜を回復し、体の全体的な強化を目的としたビタミンB5とUが含まれています。

逆流性食道炎は、バランスの悪い食事によって引き起こされることもあります。 したがって、薬物治療は適切な栄養によってサポートされなければなりません。

タイムリーな検出と推奨されるライフスタイル（胃食道逆流症の治療のための非薬物対策）の順守により、予後は良好です。 定期的な逆流、合併症の発症、およびバレット食道の形成を伴う長期にわたる再発性の経過の場合、予後は著しく悪化します。

回復の基準は、臨床症状と内視鏡検査データの消失です。 病気の合併症や再発を防ぎ、治療の効果を管理するには、少なくとも6か月に1回、特に秋と春に定期的に医師、療法士、または消化器科医を訪問し、検査を受ける必要があります。

外科的治療（手術）

この病気の外科的治療にはさまざまな方法がありますが、一般的にその本質は、食道と胃の間の自然な障壁を回復することです。

外科的治療の適応は次のとおりです。

• 胃食道逆流症の合併症（出血の繰り返し、狭窄）。
• 保存療法の無効性。 頻繁な誤嚥性肺炎。
• 高度異形成を伴うバレット症候群と診断する。
• 長期逆流防止療法における若い胃食道逆流症患者の必要性。

逆流性食道炎の食事療法

胃食道逆流症の食事療法は、効果的な治療の主要な分野の 1 つです。 食道炎に苦しんでいる患者は、次の食事に関する推奨事項に従う必要があります。

1. 脂肪分の多い食品を食事から排除します。
2. 健康を維持するために、揚げ物や辛い食べ物は避けてください。
3. 病気の場合、空腹時にコーヒーや濃いお茶を飲むことはお勧めできません。
4. 食道の病気になりやすい人は、チョコレート、トマト、玉ねぎ、ニンニク、ミントを食べることはお勧めできません。これらの製品は下部括約筋の緊張を低下させます。

したがって、胃食道逆流症患者のおおよその 1 日の食事は次のとおりです (その日のメニューを参照)。

胃食道逆流症と診断された患者にとって、メニューを構成する製品よりもこれらの食事規則と健康的なライフスタイルの方が重要であると考える医師もいます。 また、自分自身の感情を考慮してダイエットに取り組む必要があることも覚えておく必要があります。

民間療法

代替医療には多数のレシピが含まれており、特定のレシピの選択は人体の個々の特性に依存します。 しかし、民間療法は個別の治療法として機能することはできず、治療手段の一般的な複合体に含まれています。

1. シーバックソーンまたはローズヒップオイル: 小さじ1杯を1日3回まで摂取します。
2. 逆流性疾患患者用の家庭用応急処置キットには、白樺の樹皮、レモンバーム、亜麻仁、オレガノ、セントジョーンズワートなどの乾燥ハーブが含まれている必要があります。 大さじ2～3杯のハーブと熱湯を魔法瓶に注ぎ、少なくとも1時間置くことによって煎じ薬を作ることができます。または、一握りの薬用植物を沸騰したお湯に加え、鍋をコンロから外し、鍋で覆います。蓋をして醸造させます。
3. 刻んだプランテンの葉セントジョーンズワート（大さじ2）、セントジョーンズワート（大さじ1）をホーロー容器に入れ、熱湯（500ml）を注ぎます。 30分後、お茶が飲めます。 朝はコップ半分程度、長く飲むことができます。
4. 民間療法による胃食道逆流症の治療には、漢方薬だけでなくミネラルウォーターの使用も含まれます。 結果を確かなものにするために、病気との闘いの最終段階または寛解期に使用する必要があります。

防止

不快な病気に決して直面しないためには、過食をしない、有害な食品の使用を制限する、体重を監視するなど、常に食事に注意を払うことが重要です。

これらの要件が満たされていれば、胃食道逆流症のリスクは最小限に抑えられます。 タイムリーな診断と系統的な治療により、病気の進行や生命を脅かす合併症の発症を防ぐことができます。

胃食道逆流症（GERD）胃内容物および/または十二指腸内容物の食道への反復的な逆行進入による、遠位食道の特定の症状および/または炎症の発症を特徴とする疾患。

病因は、下部食道括約筋（健康な人では強壮収縮状態にあり、食道と胃を隔てる円形の平滑筋）の機能不全に基づいており、これが胃内容物の食道への逆流（逆流）の原因となります。 。

長期的な逆流は食道炎を引き起こし、場合によっては食道腫瘍を引き起こします。 この病気には定型症状（胸やけ、げっぷ、嚥下障害）と非定型症状（咳、胸痛、喘鳴）があります。

呼吸器系（肺炎、気管支けいれん、特発性肺線維症）、声帯（嗄れ声、喉頭炎、喉頭がん）、聴覚（中耳炎）、歯（エナメル質欠損）の病理学的変化も、逆流を示す追加の兆候である可能性があります。

診断は、病気の症状の臨床評価、内視鏡検査の結果、pH測定データ（食道内のpHのモニタリング）に基づいて行われます。

治療は、ライフスタイルの変更、胃の酸性度を下げる薬（プロトンポンプ阻害剤）の服用で構成されます。 場合によっては、外科的治療が行われることもあります。

• 胃食道逆流症の分類

  まず、分類では胃食道逆流症を食道炎を伴う逆流性食道炎と食道炎を伴わない逆流性食道炎の2つに分類します。

  • 食道炎を伴う逆流性食道炎（内視鏡検査で陽性の逆流症）

    逆流性食道炎は、内視鏡検査中に見える、食道の粘膜への損傷であり、胃液、胆汁、膵臓および腸の分泌物の粘膜への作用によって引き起こされる、食道の遠位（下部）部分の炎症過程です。食道。 これは胃食道逆流症患者の 30 ～ 45% に観察されます。

    逆流性食道炎の合併症は次のとおりです。

    • 食道狭窄。
    • 出血を伴う食道のびらんおよび潰瘍。
    • バレット食道。
    • 食道の腺癌。

    食道の粘膜の状態は、M.Savary-J.Miller の分類または Los Angeles (1994) の分類に従って内視鏡的に評価されます。

    • Carrison らによって修正された M.Savary-J.Miller 分類。
      • 0度 - 逆流性食道炎の兆候はありません。
      • I度 - 遠位食道の周囲の10％未満を占める、粘膜の充血を背景とした非合流性びらん。
      • II度 - 遠位食道の周囲の10〜50％を占める融合性のびらん性病変。
      • III度 - 食道の複数の円形びらん性および潰瘍性病変で、遠位食道の全周を占めます。
      • IV 度 - 合併症: 深い潰瘍、狭窄、バレット食道。
    • ロサンゼルスの分類はびらん性形態の胃食道逆流症にのみ使用されます。
      • グレード A - 食道の粘膜に 1 つ以上の欠陥があり、長さは 5 mm 以下で、いずれも 2 つを超える粘膜ひだに及んでいない。
      • グレード B - 長さ 5 mm を超える 1 つ以上の粘膜欠損があり、いずれも 2 つ以上の粘膜ひだに及んでいない。
      • グレード C - 食道粘膜欠損が 2 つ以上の粘膜ひだに広がり、合計で食道周囲の 75% 未満を占めます。
      • グレード D - 食道の周囲の少なくとも 75% を覆う食道粘膜の欠損。
  • 食道炎を伴わない逆流性食道炎（内視鏡陰性逆流症、または非びらん性逆流症）

    食道炎を伴わない逆流性食道炎（内視鏡陰性逆流症、または非びらん性逆流症）は、内視鏡検査では検出できない食道粘膜の損傷です。 50%以上の症例で発生します。

    自覚症状の重症度と病気の期間は内視鏡画像と相関しません。 内視鏡検査で陰性の胃食道逆流症では、逆流性食道炎と同様に生活の質が低下し、この疾患に特徴的なpH測定値が観察されます。

• 胃食道逆流症の疫学

  医師の診察を受ける患者はわずか 25% であるため、胃食道逆流症の頻度は過小評価されることがよくあります。 市販薬で症状の発現を抑えているため、多くの人は文句を言いません。 この病気の発症は、過剰な量の脂肪を含む食事によって促進されます。

  胃食道逆流症の有病率を胸やけの頻度で評価すると、西ヨーロッパの住民の21～40％が胃食道逆流症を訴え、米国の住民の最大20～45％、ロシアの住民の約15％が胃食道逆流症を訴えます。 。 少なくとも週に2回胸やけが起こる場合、胃食道逆流症の可能性が高くなります。 患者の 7 ～ 10% では、この症状が毎日発生します。 ただし、まれな胸焼けであっても、胃食道逆流症の存在が排除されるわけではありません。

  あらゆる年齢の男性および女性における胃食道逆流症の発生率は (2-3):1 です。 胃食道逆流症の発生率は40歳以上の人々で増加しています。 しかし、バレット食道炎と腺癌は男性の方が約 10 倍多く発生します。

• ICDコード10 K21。

気管支けいれんでは、胃食道逆流症と気管支喘息、慢性気管支炎との間で鑑別診断が行われます。 このような患者は、外呼吸の機能、胸部のX線およびCT検査を受けます。 場合によっては、胃食道逆流症と気管支喘息が合併することもあります。 これは、一方では、気管支けいれんを引き起こす食道気管支反射によるものです。 また、その一方で、ベータ作動薬であるアミノフィリンの使用は下部食道括約筋の圧力を低下させ、逆流の一因となります。 これらの病気が組み合わさると、より重篤な経過を引き起こします。

逆流性食道炎の症例の 5 ～ 10% では、薬物療法は効果がありません。

外科的治療法の適応：

• 胃食道逆流症の合併症を伴う。
• 保存的治療の効果がなくなる。
• 横隔膜の食道開口部に3〜4度のヘルニアがある60歳未満の患者の治療。
• 5度の逆流性食道炎です。

治療を開始する前に、患者の合併症のリスクを評価する必要があります。 合併症を発症する可能性が高い患者は、薬を処方する代わりに外科的治療を受ける必要があります。

逆流防止手術とプロトンポンプ阻害剤による維持療法の有効性は同じです。 しかし、外科的治療にはデメリットもあります。 その結果は外科医の経験に依存し、死亡の危険性があります。 場合によっては、手術後も薬物療法が必要な場合があります。

食道の外科的治療のオプションには、内視鏡的ひだ形成術、食道の高周波アブレーション術、腹腔鏡下ニッセン噴門形成術などがあります。

米。 EndoCinch デバイスを使用した内視鏡的ひだ形成術 (集まった縫合糸を壁に配置することで中空臓器のサイズを縮小する)。

食道の高周波アブレーション (ストレッタ法) では、下部食道括約筋と噴門の筋肉に対する熱高周波エネルギーの影響が伴います。

食道の高周波アブレーションの段階。

高周波エネルギーは、ブジー (現在はワイヤー導体を通して伝導されています)、バルーン バスケット、およびバルーンの周囲に配置された 4 本の針電極で構成される特別な装置を通じて送達されます。

内視鏡の誘導下でバルーンを膨張させ、筋肉に針を挿入します。

組織のインピーダンスを測定することによって取り付けが確認され、その後、水を供給することによって粘膜を冷却しながら、針の先端に高周波電流が印加されます。

このツールは回転して、さまざまなレベルで追加の「病変」を作成し、通常はそのような病変の 12 ～ 15 グループが適用されます。

Stretta 手順の逆流防止効果は 2 つのメカニズムによるものです。 メカニズムの 1 つは、逆流に対する機械的障壁を提供することに加えて、治療領域の「締め付け」であり、食後の胃膨張の影響をあまり受けなくなります。 別のメカニズムは、下部食道括約筋の一過性弛緩のメカニズムに関与する噴門からの求心性迷走神経経路の破壊です。

腹腔鏡下ニッセン噴門形成術後、患者の 92% で病気の症状が完全に消失します。

米。 腹腔鏡下ニッセン噴門形成術

• 胃食道逆流症の合併症の治療
  • 食道の狭窄（狭くなる）。

    食道狭窄患者の治療には、内視鏡による拡張術が使用されます。 処置が成功した後、最初の 4 週間以内に症状が再発した場合は、癌を除外する必要があります。

  • 食道の潰瘍。

    治療には抗分泌薬、特にラベプラゾール（パリエット） - 20 mgを1日2回、6週間以上使用できます。 治療期間中、生検、細胞診、組織診による対照内視鏡研究が2週間ごとに行われます。 組織学的検査で高度の異形成が判明した場合、またはオメプラゾールによる6週間の治療にもかかわらず潰瘍が同じ大きさのままである場合は、外科医の診察が必要です。

    内視鏡陰性胃食道逆流症（食道炎を伴わない胃食道逆流症）の治療効果の基準は、症状の消失です。 痛みは多くの場合、プロトンポンプ阻害剤を服用した初日に解消します。

胃食道逆流症

胃食道逆流症（GERD）は、定期的に繰り返される胃内容物および/または十二指腸内容物の食道への逆流による、遠位食道の炎症性変化および/または特徴的な症状の発症です。

ICD-10

K21.0 食道炎を伴う胃食道逆流症

K21.9 食道炎を伴わない胃食道逆流症。

診断の定式化例

疫学

この病気の本当の有病率は不明であり、臨床症状の大きなばらつきに関連しています。 注意深い問診により、胃食道逆流症の症状は成人人口の 20 ～ 50% で見つかり、内視鏡による兆候は人口の 7 ～ 10% 以上で見つかります。 米国では、胃食道逆流症の主な症状である胸やけを毎週成人の 10 ～ 20% が経験します。 ロシアでは完全な疫学的な全体像は存在しない。

胃食道逆流症患者の3分の1未満しか医師の診察を受けていないことも含め、胃食道逆流症の実際の有病率は統計よりもはるかに高いです。

女性も男性も同じくらい頻繁に病気になります。

分類

現在、胃食道逆流症には 2 つの形態があります。

■ 症例の 60 ～ 65% に内視鏡陰性逆流症、または非びらん性逆流症。

■ 逆流性食道炎 - 患者の 30 ～ 35%。

■ 胃食道逆流症の合併症：消化性狭窄、食道出血、ベレット食道、食道の腺癌。

表 4-2. 逆流性食道炎のロサンゼルス分類

診断

患者に胸やけ、げっぷ、逆流などの特徴的な症状がある場合、胃食道逆流症と診断される必要があります。 場合によっては食道外症状が観察されます。

病歴と身体検査

胃食道逆流症は、臨床症状（胸やけ、痛み、逆流）の重症度が食道の粘膜の変化の重症度に依存しないことを特徴としています。 この病気の症状では、非びらん性逆流症と逆流性食道炎を区別することはできません。

GERDの臨床症状の強さは、逆流液中の塩酸の濃度、食道の粘膜との接触の頻度と期間、食道の過敏症に依存します。

食道胃食道逆流症の症状

■ 胸やけは、胸骨の後ろ（食道の下 3 分の 1）および/または上腹部で起こる、さまざまな強度の灼熱感として理解されます。 胸やけは患者の少なくとも 75% で発生します。これは、胃の酸性内容物 (pH 4 未満) と食道の粘膜が長時間接触することで発生します。 胸やけの重症度は食道炎の重症度と相関しません。 食事、炭酸飲料、アルコールの摂取、運動、前かがみや水平姿勢などで増加するのが特徴です。

■ 酸っぱいおくびは、一般に、食事や炭酸飲料の摂取後に増加します。 一部の患者で観察される食物の逆流は、運動や逆流を促進する姿勢によって悪化します。

■ 嚥下障害や嚥下痛（飲み込む際の痛み）はあまり一般的ではありません。 持続性の嚥下障害の出現は、食道狭窄の発症を示します。 急速に進行する嚥下障害と体重減少は、腺癌の発生を示している可能性があります。

■ 胸骨の後ろの痛みは、肩甲骨間領域、首、下顎、胸の左半分に広がることがあります。 しばしば狭心症を模倣します。 食道の痛みは、食物摂取、体位、およびアルカリ性ミネラルウォーターと制酸薬の摂取による痛みの軽減との関連性によって特徴付けられます。

食道外胃食道逆流症の症状:

■ 気管支肺 - 咳、喘息発作。

■ 歯科 - 虫歯、歯のエナメル質の侵食。

臨床検査

GERD の特徴的な検査所見はありません。

楽器の研究

強制的な検査方法

単一研究

■ FEGDS: 非びらん性逆流症と逆流性食道炎を区別し、合併症の存在を特定できます。

■ 食道と胃のX線検査：食道開口部の横隔膜ヘルニア、狭窄、食道の腺癌が疑われる場合。

ダイナミクスの研究

■ FEGDS：非びらん性逆流症では再度実施しないことも可能です。

■ 複雑な胃食道逆流症における食道の粘膜の生検：潰瘍、狭窄、ベレット食道。

追加の検査方法

単一研究

■ 24 時間食道内 pH 測定: 総逆流時間 (1 日の pH が 4.0 未満で 5% 以上) および逆流エピソードの継続時間 (5 分以上) が増加します。 この方法を使用すると、食道と胃の pH、薬の有効性を評価できます。 この方法の価値は、食道外症状が存在し、治療効果がない場合に特に高くなります。

■ 食道内圧力測定：下部食道括約筋の機能、食道の運動機能を評価するために実施されます。

■ 腹部臓器の超音波検査：変化のない胃食道逆流症の場合、腹部臓器の付随する病状を特定するために実行されます。

■ ECG、自転車エルゴメトリー：冠動脈疾患との鑑別診断に使用され、逆流性食道炎には変化が見られません。

■ プロトンポンプ阻害剤検査：プロトンポンプ阻害剤服用中の臨床症状（胸やけ）の軽減。

鑑別診断

病気の典型的な臨床像があれば、鑑別診断は通常は難しくありません。 食道外症状がある場合は、冠動脈疾患、気管支肺病理（気管支喘息など）と区別する必要があります。 異なる病因の食道炎による胃食道逆流症との鑑別診断のために、生検標本の組織学的検査が行われます。

他の専門家への相談の適応

診断が不確かな場合、非定型または食道外の症状がある場合、または合併症が疑われる場合は、患者に専門家のアドバイスを求める必要があります。 心臓専門医、呼吸器専門医、耳鼻咽喉科医に相談する必要があるかもしれません（たとえば、プロトンポンプ阻害剤の服用中に胸骨後部の痛みが止まらない場合は、心臓専門医）。

処理

治療の目標

■ 臨床症状の緩和。

■びらんの治癒。

■ 生活の質の向上。

■ 合併症の予防または排除。

■再発防止。

入院の適応

■ 病気の経過が複雑な場合や、適切な薬物療法が無効な場合には、逆流防止治療を実施します。

■ 食道炎の合併症（狭窄、ベレット食道、出血）が存在する場合、薬物療法および内視鏡または外科的介入が無効な場合に手術（噴門形成術）を実施します。

非薬物治療

✧ 大量の食事は避けてください。

✧下部食道括約筋の圧力を低下させ、食道の粘膜を刺激する食品の摂取を制限します：脂肪分が豊富な食品（全乳、クリーム、ケーキ、ペストリー）、脂肪の多い魚や肉（ガチョウ、アヒル） 、豚肉、子羊肉、脂肪の多い牛肉など）、アルコール、カフェインを含む飲み物（コーヒー、コーラ、濃茶、チョコレート）、柑橘類、トマト、玉ねぎ、ニンニク、揚げ物、炭酸飲料は避けてください。

✧食後は、前屈や水平姿勢を避けてください。 最後の食事は就寝時間の3時間前までに。

✧ベッドの頭側を高くして寝る。

✧腹圧を高める負荷を排除します。きつい服やきついベルト、コルセットを着用しないでください。両手で 8 ～ 10 kg を超える重量を持ち上げないでください。腹部プレスの過度の運動に関連する身体運動を避けてください。

✧ 喫煙をやめてください。

✧標準体重を維持してください。

■ 逆流を引き起こす薬物（鎮静剤および精神安定剤、カルシウムチャネル阻害剤、β遮断薬、テオフィリン、プロスタグランジン、硝酸塩）を服用しないでください。

薬物セラピー

GERDの治療期間：非びらん性逆流症の場合は4～6週間、逆流性食道炎の場合は少なくとも8～12週間、その後26～52週間の維持療法が続く。

薬物療法には、運動促進薬、制酸薬、抗分泌薬の投与が含まれます。

■ プロキネティクス：ドンペリドン 10 mg を 1 日 4 回。

■ 胃食道逆流症に対する抗分泌療法の目的は、胃食道逆流症における酸性胃内容物の食道粘膜への悪影響を軽減することです。 選択される薬剤はプロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール、ランソプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾール）です。

✧食道炎を伴う逆流性食道炎（8～12週間）：

–オメプラゾール 20 mg を 1 日 2 回、または

ランソプラゾール 30 mg を 1 日 2 回、または

– エソメプラゾール 40 mg/日、または

– ラベプラゾール 20 mg/日。

症状の緩和とびらんの治癒。 プロトンポンプ阻害剤の標準用量が効果がない場合は、用量を2倍にする必要があります。

✧ 非びらん性逆流症 (4～6 週間):

–オメプラゾール 20 mg/日、または

– ランソプラゾール 30 mg/日、または

– エソメプラゾール 20 mg/日、または

– ラベプラゾール 10 ～ 20 mg/日。

治療効果の基準- 症状の持続的な除去。

■ 抗分泌薬としてヒスタミン H2 受容体拮抗薬を使用することも可能ですが、その効果はプロトンポンプ阻害薬よりも低いです。

■ まれな胸やけの対症療法として制酸薬を使用することもできますが、この場合は、必要に応じてプロトンポンプ阻害薬を服用することを優先する必要があります。 制酸薬は通常、胸焼けや胸痛が最も起こりやすい食後40〜60分後と夜間に1日3回処方されます。

■ 胆石症で通常観察される、十二指腸内容物（主に胆汁酸）の食道への逆流によって引き起こされる逆流性食道炎では、ウルソデオキシコール酸を250〜350 mg /日の用量で摂取することで良好な効果が得られます。 この場合、通常の用量でウルソデオキシコール酸と運動促進剤を組み合わせることが推奨されます。

維持療法は通常、以下のいずれかのレジメンに従ってプロトンポンプ阻害剤を使用して行われます。

■ 標準用量または半分の用量でのプロトンポンプ阻害剤の継続使用（オメプラゾール、エソメプラゾール - 10 または 20 mg / 日、ラベプラゾール - 10 mg / 日）。

■ オンデマンド療法 - 内視鏡陰性逆流症に対して、症状が現れた場合（平均して 3 日に 1 回）プロトンポンプ阻害剤を服用します。

手術

逆流をなくすことを目的とした手術（噴門形成術、内視鏡手術を含む）の目的は、噴門の正常な機能を回復することです。

外科的治療の適応:

■ 適切な薬物療法の失敗。

■ 胃食道逆流症の合併症（食道の狭窄、繰り返される出血）。

■ 悪性腫瘍のリスクによる高度な上皮異形成を伴うベレット食道。

一時的に就労不能となるおおよその期間

それらは、対照FEGDS中の臨床症状の軽減とびらんの治癒によって決定されます。

さらなる管理

臨床症状が完全に軽減された非びらん性逆流症の場合、対照 FEGDS は必要ありません。 逆流性食道炎の寛解は内視鏡的に確認する必要があります。 臨床像が変化した場合、場合によってはFEGDSが実行されます。

維持療法がなければ90％の患者で6か月以内に病気が再発するため、維持療法は必須です。

合併症の監視、ベレット食道の特定、および病気の症状の薬物管理を行うために、患者の動的モニタリングが実行されます。

合併症を示唆する症状がないか監視します。

■ 嚥下障害と嚥下痛。

■ 出血。

■ 体重減少。

■ 早期の満腹感。

■ 胸の痛み。

■ 頻繁な嘔吐。

これらすべての兆候が存在する場合は、専門家の相談とさらなる診断検査が必要です。

腸上皮化生は、無症候性ベレット食道の形態的基質として機能します。 ベレット食道の危険因子:

■ 胸やけが週に2回以上ある。

■ 性別は男性。

■ 症状が5年以上続いている。

ベレット食道の診断が確定したら、全量のプロトンポンプ阻害剤による継続的な維持療法を背景に、生検を伴う内視鏡検査を毎年実施する必要があります。 軽度の異形成が検出された場合は、6 か月後に生検を伴う FEGDS と生検の組織学的検査を繰り返します。 軽度の異形成が続く場合は、6 か月後に組織学的検査を再度行うことが推奨されます。 軽度の異形成が続く場合は、毎年繰り返し組織学的検査が行われます。 高度異形成の場合、組織学的検査の結果は 2 人の形態学者によって独立して評価されます。 診断が確定すると、ベレット食道の内視鏡治療または外科治療が決定されます。

患者の教育

患者には、胃食道逆流症は慢性疾患であり、通常は合併症を防ぐためにプロトンポンプ阻害剤による長期維持療法が必要であることを説明する必要があります。

患者には、胃食道逆流症の合併症の可能性について説明し、合併症の症状が現れた場合には医師に相談するようアドバイスする必要があります（「患者のさらなる管理」の項を参照）。

制御不能な逆流症状が長期にわたって続く患者には、合併症（ベレット食道など）を検出するための内視鏡検査の必要性と、合併症がある場合には生検を伴う定期的なFEGDSの必要性を説明する必要があります。

予報

非びらん性逆流症および軽度の逆流性食道炎では、予後は一般に良好です。 患者は長期間働く能力を維持します。 この病気は平均余命には影響しませんが、増悪期にはその質が著しく低下します。 早期に診断してタイムリーな治療を行うことで、合併症の発症を防ぎ、働く能力を維持できます。 予後は、病気の罹患期間が長いほど悪化し、頻繁な長期再発と相まって、複雑な形態の胃食道逆流症、特にベレット食道が発症すると、食道の腺癌を発症するリスクが高まるため悪化します。

Catad_tema 胸焼けと胃食道逆流症 - 記事

胃食道逆流症：診断、治療、予防

A.V.カリーニン
ロシア連邦国防省国立大学院医学教育研究所、モスクワ

抽象的な

胃食道逆流症：診断、治療、予防

胃食道逆流症 (GERD) は一般的な病気です。 比較的最近まで、医師にとって胃食道逆流症は、胸やけという特徴的な症状を伴う無害な病気であるように思われていました。 過去 10 年間、胃食道逆流症は、重度の逆流性食道炎の頻度の増加と、「バレット食道」を背景とした遠位食道がんの増加という明らかな傾向により、注目が高まっています。 肺疾患、特に気管支喘息の胃食道逆流症との関連性が確立されているため、それらの治療に対する新たなアプローチが可能になっています。 逆流性食道炎の新しい分類の採用は、内視鏡による結論の統一に貢献しました。 毎日のpH測定の導入により、内視鏡で陰性の段階でも病気を診断できるようになりました。 新薬 (H2 受容体遮断薬、PPI、運動促進剤) が臨床現場で広く使用されることにより、胃食道逆流症を含む胃食道逆流症の治療の可能性が大幅に拡大しました。 そしてその厳しい経過の中で。 オメプラゾールの純粋な S 異性体であるエソメプラゾール (Nexium) は、胃食道逆流症の治療と予防に有望な薬剤と考えられています。

過去 10 年間、以下のような状況により、胃食道逆流症 (GERD) に対する注目が高まっています。 世界の先進国では、胃食道逆流症の発生率が増加する傾向が明らかです。 胃食道逆流症の主な症状である胸やけは、ヨーロッパと米国の成人の 20 ～ 40% に発生します。 胃食道逆流症の価値は、その有病率だけでなく、経過の重症度によっても決まります。 過去 10 年間で、重度の逆流性食道炎 (RE) が 2 ～ 3 倍多く発生しています。 RE患者の10～20％は、「バレット食道」（BE）と呼ばれる病的状態を発症し、前がん性疾患です。 また、胃食道逆流症が多くの耳鼻咽喉科および肺疾患の発症において重要な位置を占めていることも確立されています。

胃食道逆流症の診断と治療は大きく進歩しました。 毎日のpH測定の導入により、内視鏡で陰性の段階でも病気を診断できるようになりました。 臨床現場での新薬（H2レネプターの遮断薬、プロトンポンプ阻害薬 - PPI、運動促進薬）の普及により、重度の胃食道逆流症でも治療できる可能性が大幅に拡大しました。 RE の外科的治療の明確な適応が開発されています。

同時に、医療従事者や患者自身もこの病気の重要性を過小評価しています。 ほとんどの場合、患者は遅れて医師に医療援助を求め、重篤な症状があっても自分で治療します。 一方、医師はこの病気についてあまり認識しておらず、その影響を過小評価し、不合理に RE 療法を行っています。 PB のような重篤な合併症と診断されることは非常にまれです。

「胃食道逆流症」という用語の定義

「胃食道逆流症」の概念を定義しようとする試みは、次のような重大な困難に直面しています。

• 実質的に健康な人では、胃内容物の食道への逆流が観察されます。
• 遠位食道の酸性化が十分に長く続くと、食道炎の臨床症状や形態学的徴候が伴わない可能性があります。
• 重度の胃食道逆流症の症状を伴う場合が多く、食道に炎症性変化は見られません。

独立した疾患学的単位として、胃食道逆流症は、1997 年 10 月にジャンバル (ベルギー) で開催された消化器内科医と内視鏡医の学際的会議で採択された、この病気の診断と治療に関する資料で正式に認められました。 内視鏡的に陽性の胃食道逆流症と内視鏡的に陰性の胃食道逆流症を区別することが提案されている。 後者の定義は、胃食道逆流症の臨床基準を満たす疾患の症状を示す患者が食道粘膜に損傷を有していない場合を対象としています。 したがって、逆流性食道炎は逆流性食道炎の同義語ではありません。この概念はより広く、食道粘膜の損傷を伴う形態と、食道に目に見える変化がない逆流性食道炎の典型的な症状を伴う症例（70％以上）を含みます。内視鏡検査中の粘膜。

胃食道逆流症という用語は、ほとんどの臨床医や研究者によって、胃内容物や十二指腸内容物の食道への自発的かつ定期的に逆行性進入が起こり、遠位食道の損傷や特徴的な症状の出現を引き起こす慢性再発性疾患を指すために使用されています。 (胸やけ、胸骨後部の痛み、嚥下障害)。

疫学

胃食道逆流症の本当の有病率はほとんど研究されていません。 これは、患者がめったに医師の診察を受けないエピソード的な胸やけから、入院治療が必要な複雑なREの明らかな兆候まで、臨床症状が非常に多様であるためです。

すでに述べたように、ヨーロッパと米国の成人人口のうち、胃食道逆流症の主な症状である胸やけは人口の 20 ～ 40% に発生しますが、胃食道逆流症の治療を受けているのは 2% だけです。 REは内視鏡検査を受けた人の6～12％で検出されます。

病因と病因

胃食道逆流症は多因子疾患です。 発症の素因となる多くの要因を取り上げるのが通例です。 斜め仕事、肥満、妊娠、喫煙、食道裂孔ヘルニア、特定の薬剤（カルシウム拮抗薬、抗コリン薬、B遮断薬など）、栄養因子（脂肪、チョコレート、コーヒー、フルーツジュース、アルコール、急性食品）。

RE の直接の原因は、胃内容物 (塩酸、ペプシン) または十二指腸内容物 (胆汁酸、リゾレシチン) と食道の粘膜との長時間の接触です。

胃食道逆流症の発症には次のような理由があります。

• 噴門のロック機構の不全。
• 胃内容物と十二指腸内容物の食道への逆流。
• 食道クリアランスの減少。
• 食道の粘膜の抵抗の低下。

噴門のロック機構の不全。

胃の圧力は胸腔よりも高いため、胃内容物の食道への逆流は常に起こる現象であるはずです。 ただし、噴門のロック機構により、短時間 (5 分未満) に発生することはほとんどないため、病状とはみなされません。 食道の正常なpHは5.5〜7.0です。 食道逆流症は、1 日のエピソードの合計数が 50 回を超えるか、食道内の pH 低下の合計時間が 50 回を超える場合、病的であるとみなされる必要があります。<4 в течение суток превышает 4 ч.

食道と胃の接合部 (噴門のロック機構) の機能の一貫性をサポートするメカニズムには、次のようなものがあります。

• 下部食道括約筋（LES）;
• 横隔膜食道靱帯。
• 粘液の「ソケット」。
• 彼の鋭角、グバレフの弁を形成します。
• 下部食道括約筋の腹腔内の位置。
• 胃噴門の円形筋線維。

胃食道逆流の発生は、噴門のロック機構の相対的または絶対的な不全の結果です。 ロック機構が維持された状態で胃内圧が大幅に上昇すると、噴門の相対的な機能不全が生じます。 たとえば、胃の前庭部の激しい収縮は、下部食道括約筋の機能が正常な人であっても胃食道逆流を引き起こす可能性があります。 A.L.によると、心臓弁の相対的な機能不全が発生します。 グレベネフとV.M. Nechaeva (1995)、胃食道逆流症患者の 9 ～ 13%。 噴門のロック機構の違反に関連した絶対的な心不全が起こることがはるかに多くなります。

ロック メカニズムにおける主な役割は、LES の状態に割り当てられます。 健康な人の場合、このゾーンの圧力は 20.8 + 3 mm Hg です。 美術。 胃食道逆流症患者では、8.9 + 2.3 mm Hg まで低下します。 美術。

LES の調子は、かなりの数の外因性および内因性要因の影響を受けます。 その中の圧力は、グルカゴン、ソマトスタチン、コレシストキニン、セクレチン、血管作動性腸ペプチド、エンケファリンなどの多くの胃腸ホルモンの影響下で低下します。 広く使用されている薬剤の中には、噴門の閉鎖機能を抑制する作用のあるものもあります (コリン作動性物質、鎮静剤および睡眠薬、β 遮断薬、硝酸塩など)。 最後に、脂肪、チョコレート、柑橘系の果物、トマト、アルコールやタバコなど、いくつかの食品によって LES の調子が低下します。

LES の筋肉組織への直接的な損傷（外科的介入、経鼻胃管の長期間の存在、食道のブジニージ、強皮症）も、胃食道逆流を引き起こす可能性があります。

噴門のロック機構のもう 1 つの重要な要素は、ヒスの角度です。 これは、食道の一方の側壁が胃の大曲率に移行し、もう一方の側壁が滑らかに小曲率に移行する角度を表します。 胃の気泡と胃内圧のおかげで、胃の角を形成する粘膜のひだは右壁にぴったりとフィットし、それによって胃の内容物が食道（グバレフ弁）に投げ込まれるのを防ぎます。 ）。

多くの場合、食道裂孔ヘルニア患者では、胃内容物または十二指腸内容物の食道への逆行性侵入が観察されます。 ヘルニアは 50 歳以上の患者の 50% に見られ、これらの患者の 63 ～ 84% で RE の兆候が内視鏡的に確認されます。

横隔膜の食道開口部のヘルニアによる逆流は、次のようなさまざまな理由によって発生します。

• 胸腔への胃の異常は、ヒス角の消失と噴門の弁機構（グバレフ弁）の破壊につながります。
• ヘルニアの存在により、噴門に対する横隔膜脚のロック効果が失われます。
• LES が腹腔内に局在するということは、腹腔内陽圧が LES に与える影響を意味しており、噴門のロック機構が大きく強化されます。

胃食道逆流症における胃内容物および十二指腸内容物の逆流の役割。

RE の可能性と食道の酸性化のレベルの間には正の関係があります。 動物実験では、水素イオンとペプシン、胆汁酸とトリプシンが食道の粘膜保護障壁に有害な影響を与えることが実証されています。 しかし、主導的な役割は、食道に入る胃および十二指腸内容物の攻撃的な成分の絶対的な指標ではなく、食道粘膜のクリアランスと抵抗の減少に与えられます。

食道粘膜のクリアランスと抵抗。

食道には、食道内のpHレベルの酸性側への変化を排除する効果的な機構が備わっています。 この保護機構は食道クリアランスと呼ばれ、食道腔からの化学刺激の減少率として定義されます。 食道のクリアランスは、器官の活発な蠕動運動と、唾液と粘液のアルカリ化特性によってもたらされます。 胃食道逆流症では、主に食道の蠕動運動と逆流防止バリアの弱体化に関連して、食道のクリアランスが遅くなります。

食道の粘膜の抵抗は、上皮前因子、上皮因子、および上皮後因子によるものです。 上皮への損傷は、水素イオンとペプシンまたは胆汁酸が粘膜周囲の水層、上皮前粘液保護層、および活性な重炭酸塩分泌物を乗り越えたときに始まります。 水素イオンに対する細胞の耐性は、細胞内 pH の正常レベル (7.3 ～ 7.4) に依存します。 この機構が使い果たされると壊死が発生し、急激な酸性化により細胞死が発生します。 小さな表面潰瘍の形成は、食道粘膜の基底細胞の再生増加による細胞代謝回転の増加によって妨げられます。 粘膜の血液供給は、酸の攻撃に対する効果的な上皮後防御機構です。

分類

国際疾病分類第 10 版によると、胃食道逆流症は K21 に分類され、食道炎を伴う胃食道逆流症 (K21.0) と食道炎を伴わない胃食道逆流症 (K21.1) に分類されます。

GERD の分類では、RE の重症度が基本的に重要です。

1994 年にロサンゼルスで、胃食道逆流症の内視鏡陽性段階と内視鏡陰性段階を区別する分類が採用されました。 「食道の粘膜の損傷」という用語は、「潰瘍形成」および「びらん」の概念に取って代わりました。 この分類の利点の 1 つは、日常の実践で比較的使いやすいことです。 内視鏡検査の結果を評価する際には、ロサンゼルスの RE 分類を使用することが推奨されました (表 1)。

ロサンゼルスの分類では、RE 合併症 (潰瘍、狭窄、化生) の特徴は規定されていません。 現在では、Carisson らによって修正された Savary-Miller (1978) による分類がより広く使用されています。 (1996) を表 2 に示します。

興味深いのは、GERD を 3 つのグループに分類する新しい臨床的および内視鏡的分類です。

• 非びらん性、最も一般的な形態（胃食道逆流症の全症例の 60%）。これには、食道炎およびカタル性 RE の徴候を伴わない胃食道逆流症が含まれます。
• びらん性および潰瘍性形態（34%）、その合併症を含む：潰瘍および食道の狭窄。
• バレット食道 (6%) - GERD の結果として、遠位部分の重層扁平上皮が円筒上皮に化生する (この BE が分離されたのは、この形態の化生が前癌状態と考えられているためです)。

クリニックと診断

診断の第一段階は患者のアンケートです。 胃食道逆流症の症状の中で、胸やけ、酸っぱいげっぷ、みぞおちや胸骨の後ろの灼熱感は、食後や体を前に傾けたとき、または夜間によく起こる症状であり、最も重要です。 この疾患の 2 番目に一般的な症状は胸骨後痛で、肩甲骨間領域、首、下顎、胸の左半分に広がり、狭心症に似ることがあります。 痛みの発生を鑑別診断するには、何が痛みを引き起こし、止めるのかが重要です。 食道の痛みは、食物摂取、体の姿勢、およびアルカリ性ミネラルウォーターやソーダの摂取による緩和と関連しているのが特徴です。

この病気の食道外症状には、肺（咳、息切れ、仰臥位で起こることが多い）、耳鼻科（声がれ、喉の乾燥）、胃（急速な満腹感、膨満感、吐き気、嘔吐）の症状が含まれます。

食道のX線検査では、胃から食道への造影剤の侵入を検出したり、食道の横隔膜開口部のヘルニア、食道の潰瘍、狭窄、腫瘍を検出したりできます。

胃食道逆流症と食道裂孔ヘルニアをより適切に検出するには、患者がいきみと咳をしながら前傾した状態、および胴体の頭端を下げて仰向けに横たわった状態で多姿勢検査を行う必要があります。

胃食道逆流を検出するためのより信頼性の高い方法は、毎日（24時間）食道のpH測定を行うことです。これにより、逆流の頻度、期間、重症度、体位、食物摂取、薬物の影響を評価することができます。 pH と食道クリアランスの毎日の変化を研究することで、食道炎が発症する前に逆流の症例を特定することができます。

近年、食道クリアランスを評価するために、テクネチウムの放射性同位体を用いた食道シンチグラフィーが使用されています。 食道内での同位体の受信が 10 分以上遅れる場合は、食道クリアランスの低下を示します。

食道内圧測定 - 特別なバルーンプローブの助けを借りて食道の圧力を測定する - は、LES領域の圧力の低下、蠕動運動の障害、および食道の緊張に関する貴重な情報を提供します。 ただし、この方法が臨床現場で使用されることはほとんどありません。

REの主な診断方法は内視鏡です。 内視鏡検査の助けを借りて、REの存在を確認し、その重症度を評価し、食道の粘膜の損傷の治癒を監視することが可能です。

BE は組織学的にのみ確認できるため、食道の生検とその後の組織学的検査は、主に特徴的な内視鏡画像で BE の存在を確認するために実行されます。

逆流性食道炎の合併症

食道の消化性潰瘍は胃食道逆流症患者の 2 ～ 7% に観察され、15% の場合、潰瘍は穿孔を合併しており、最も多くは縦隔に発生します。 食道の消化性潰瘍患者のほぼすべてに、さまざまな程度の急性および慢性の失血が発生し、そのうちの半数で重度の出血が発生します。

表1。
ロサンゼルス RE 分類

REの重大度	変化の特徴
甲種	1つの粘膜ひだに限定される、長さ5mm以下の食道の粘膜の1つ以上の病変
グレードB	長さ 5 mm を超える 1 つ以上の食道粘膜病変があり、粘膜のひだによって制限されており、病変が 2 つのひだの間に及んでいない
グレードC	長さ 5 mm を超える 1 つ以上の食道粘膜病変。粘膜のひだによって制限され、病変は 2 つのひだの間に広がっているが、食道周囲の 75% 未満をカバーしている
グレードD	食道の周囲の75%以上を覆う粘膜の損傷

表 2.
Carisson らによって修正された Savary-Miller による RE 分類。

食道狭窄により疾患はより安定し、嚥下障害が進行し、体重が減少します。 食道狭窄は胃食道逆流症患者の約 10% に発生します。 食道の内腔が2cmまで狭くなると、狭窄（嚥下障害）の臨床症状が現れます。

胃食道逆流症の重篤な合併症はバレット食道であり、これによりがんのリスクが急激に（30～40倍）増加します。 PB は、GERD 患者の 8 ～ 20% で内視鏡検査中に検出されます。 一般人口における PB の有病率ははるかに低く、人口 100,000 人あたり 350 人に達します。 病理学的統計によれば、既知の症例ごとに、未認識の症例が 20 件存在します。 BE の原因は胃内容物の逆流であるため、BE は胃食道逆流症の症状の 1 つと考えられます。

PB 形成のメカニズムは次のように表すことができます。 REでは、まず上皮の表層が損傷し、その後粘膜欠損が形成されることがあります。 損傷は成長因子の局所産生を刺激し、上皮の増殖と化生の増加につながります。

臨床的には、PB は RE の一般的な症状とその合併症として現れます。 内視鏡検査では、指のような突起の形をした真っ赤な化生上皮が Z ライン (食道から噴門への解剖学的移行部) を超えて盛り上がっており、食道の特徴である淡いピンク色の扁平上皮を置き換えている場合、BE を疑う必要があります。 場合によっては、扁平上皮の複数の斑点が化生粘膜に残ることがあります。これは、いわゆる「膵島型」の化生です。 上に重なる部分の粘膜が変化しないこともあれば、さまざまな重症度の食道炎が観察されることもあります。

米。 1
肺症状を伴う非定型胃食道逆流症の診断

内視鏡的には、次の 2 つのタイプの PB が区別されます。

• PB の短い部分 - 化生の有病率は 3 cm 未満です。
• PB の長い部分 - 化生の有病率は 3 cm 以上です。

PB の組織学的研究では、重層扁平上皮の代わりに 3 種類の腺の要素が見つかります。胃底に類似したもの、心臓に類似したもの、腸に類似したものもあります。 悪性転換の高いリスクが関連付けられているのは、PB の腸上皮です。 現在、ほとんどすべての研究者は、腸上皮の存在下でのみ PB について語ることが可能であると考えており、そのマーカーは杯細胞 (特殊な種類の腸上皮) です。

BE における化生上皮異形成の程度を評価し、悪性転換と区別することは困難な課題です。 診断が困難な症例における悪性度の最終判断は、腫瘍抑制遺伝子 p53 の変異の検出によって行われます。

胃食道逆流症の食道外症状

胃食道逆流症の食道外症状の以下の症候群を区別できます。

1. 中咽頭の症状には、鼻咽頭および舌下扁桃の炎症、歯のエナメル質侵食の進行、虫歯、歯周炎、咽頭炎、喉のしこりの感覚が含まれます。
2. 耳鼻科の症状は、喉頭炎、潰瘍、肉芽腫、声帯のポリープ、中耳炎、耳痛、鼻炎などによって現れます。
3. 気管支肺症状は、慢性再発性気管支炎、気管支拡張症の発症、誤嚥性肺炎、肺膿瘍、発作性睡眠時無呼吸症候群、発作性咳嗽の発作、および気管支喘息を特徴とします。
4. 心臓病に伴う胸の痛み。胃内容物の食道への逆流を伴う反射性狭心症によって現れます。
5. 心臓病に関連しない胸痛（非心臓性胸痛）は胃食道逆流症の一般的な合併症であり、心臓痛との徹底的な鑑別診断に基づいた適切な治療が必要です。

気管支肺疾患と胃食道逆流症との関連性を確立することは、治療への新しいアプローチを可能にするため、非常に臨床的価値があります。

図 1 は、米国消化器病学会によって提案された、肺症状を伴う非定型胃食道逆流症を診断するためのアルゴリズムを示しています。 これはPPIによる試験治療に基づいており、プラスの効果が得られれば、慢性呼吸器疾患と胃食道逆流症との関連性が証明されたとみなされる。 さらなる治療は、胃内容物の食道への逆流と、逆流液の気管支肺系へのさらなる流入を防ぐことを目的とすべきである。

心臓病（狭心症、心痛）および胸骨後痛を引き起こすその他の疾患に伴う胸骨後痛の鑑別診断には、大きな困難が生じる場合があります。 鑑別診断アルゴリズムを図 2 に示します。24 時間の食道 pH モニタリングは、胃食道逆流症に伴う胸骨後痛の認識に役立ちます (図 3)。

処理

逆流性食道炎の治療の目標は、苦情の解消、生活の質の改善、逆流との闘い、食道炎の治療、合併症の予防または排除です。 胃食道逆流症の治療は、外科的治療よりも保存的治療が行われることが多いです。

保存的治療以下が含まれます:

• 特定のライフスタイルや食生活を遵守するための推奨事項。
• 薬物療法：制酸薬、抗分泌薬（H2受容体遮断薬およびプロトンポンプ阻害薬）、運動促進薬。

以下の基本的な規則が策定されており、RE の重症度に関係なく、患者は常にこれを遵守する必要があります。

• 食後は、前かがみになったり、横になったりしないでください。
• ベッドの頭側を上げて寝る。
• 腹腔内圧の上昇につながる、きつい服やきつめのベルト、コルセット、包帯を着用しないでください。
• 大量の食事を避ける。 夜は食べないでください。 LES 圧の低下を引き起こし、刺激作用のある食品 (脂肪、アルコール、コーヒー、チョコレート、柑橘系の果物) の摂取を制限します。
• 禁煙します;
• 肥満の場合は体重を減らす。
• 逆流を引き起こす薬（抗コリン薬、鎮痙薬、鎮静薬、精神安定剤、カルシウムチャネル阻害薬、p-ブロッカー、テオフィリン、プロスタグランジン、硝酸塩）の服用を避けてください。

制酸剤。

制酸療法の目標は、胃液の酸タンパク質分解による攻撃性を軽減することです。 これらの薬剤は、胃内の pH レベルを上昇させることにより、食道粘膜に対する塩酸とペプシンの病原性影響を排除します。 現代の制酸薬の貯蔵量は驚くべき規模に達しています。 現在、それらは原則として、胃腸管で吸収されない水酸化アルミニウム、水酸化マグネシウム、または重炭酸マグネシウムをベースとする複合製剤の形で製造されている。 制酸薬は、胸焼けが最も起こりやすい食後40〜60分後と夜間に1日3回処方されます。 次の規則に従うことをお勧めします。これらの症状は食道粘膜への進行性の損傷を示しているため、痛みや胸やけの発作はすべて中止する必要があります。

抗分泌薬。

胃食道逆流症に対する抗分泌療法は、胃食道逆流症における酸性胃内容物の食道粘膜への悪影響を軽減するために行われます。 H2 受容体遮断薬 (ラニチジン、ファモチジン) は EC に広く応用されています。 これらの薬剤を使用すると、吐き出される胃内容物の攻撃性が大幅に軽減され、食道の粘膜の炎症およびびらん性潰瘍化プロセスの軽減に貢献します。 ラニチジンは、1日300 mgまたは150 mgを1日2回、夜間に1回処方されます。 ファモチジンは、40 mg または 20 mg の用量を 1 日 2 回 1 回使用します。

米。 2.
胸骨後痛の鑑別診断

米。 3.
再発する胸痛のエピソードは、pH による逆流のエピソードと相関します。<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

近年、根本的に新しい抗分泌薬が登場しました - H + 、K + -ATPase の阻害剤(PPI - オメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾール)。 プロトンポンプを阻害することにより、胃酸分泌を顕著かつ長期間抑制します。 PPI は消化性びらん性潰瘍性食道炎に特に効果があり、6 ～ 8 週間の治療後に症例の 90 ～ 96% で患部が治癒します。

オメプラゾールは我が国で最も幅広い用途に使用されています。 分泌抑制効果の点では、この薬は H2 受容体拮抗薬よりも優れています。 オメプラゾールの投与量: 20 mg を 1 日 2 回、または 40 mg を夕方に投与します。

近年、新しい PPI であるラベプラゾールとエソメプラゾール (Nexium) が臨床現場で広く使用されています。

ラベプラゾールは、他の PPI よりも早く活性型 (スルファニルアミド) に変換されます。 このため、ラベプラゾールを服用した初日から、胸やけなどの胃食道逆流症の臨床症状が減少するか、完全に消失します。

非常に興味深いのは、特殊な技術の製品である新しい PPI、エソメプラゾール (Nexium) です。 知られているように、立体異性体（分子の原子の化学結合の配列は同じであるが、空間内でのこれらの原子の配置が互いに異なる物質）は、生物学的活性が異なる可能性があります。 互いの鏡像である光学異性体のペアは、R（ラテン語の直方体（rectus）から - 直進または右回転 - 右輪、時計回り）および S（不吉 - 左または反時計回り）として指定されます。

エソメプラゾール (Nexium) はオメプラゾールの S 異性体であり、現時点では純粋な光学異性体である最初で唯一の PPI です。 他の PPI の S 異性体は、その R 異性体よりも薬物動態パラメーターの点で優れていることが知られており、したがって、現在このグループの既存の薬剤であるラセミ混合物（オメプラゾール、ランソプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾール）よりも優れています。 これまでのところ、安定した S 異性体を生成できるのはオメプラゾールだけです。 健康なボランティアを対象とした研究では、エソメプラゾールは、経口使用でも静脈内使用でも、どの剤形でも光学的に安定であることが示されています。

エソメプラゾールのクリアランスは、オメプラゾールおよび R 異性体のクリアランスよりも低いです。 この結果、オメプラゾールと比較してエソメプラゾールのバイオアベイラビリティが高くなります。 言い換えれば、エソメプラゾールの各用量の大部分は、初回通過代謝後に血流中に残ります。 したがって、胃の壁細胞のプロトンポンプを阻害する薬剤の量が増加します。

エソメプラゾールの抗分泌効果は用量依存性であり、投与の最初の数日間で増加します [11]。 エソメプラゾールの作用は、20 mg または 40 mg の用量を経口投与してから 1 時間後に起こります。 1日1回、20mgの用量で5日間毎日薬剤を投与すると、ペンタガストリンによる刺激後の平均最大酸濃度が90%減少します（測定は薬剤の最後の投与から6〜7時間後に行われました） ）。 症候性胃食道逆流症患者において、エソメプラゾールを20mgと40mgの用量で5日間服用した後の毎日のモニタリング中の胃内pHレベルは、それぞれ平均13時間と17時間にわたって4以上を維持した。 エソメプラゾールを 1 日あたり 20 mg 服用している患者では、8 時間、12 時間、16 時間にわたって pH レベルを 4 以上に維持することが、それぞれ 76%、54%、24% の症例で達成されました。 エソメプラゾール 40 mg の場合、この比率はそれぞれ 97%、92%、56% でした (p<0,0001) .

エソメプラゾールの抗分泌作用の高い安定性を保証する重要な要素は、その極めて予測可能な代謝です。 エソメプラゾールは、ペンタガストリンによって刺激される胃液分泌の抑制における個人差などの指標の安定性が、同等の用量のオメプラゾールよりも 2 倍優れています。

胃食道逆流症におけるエソメプラゾールの有効性は、いくつかの無作為化二重盲検多施設試験で研究されています。 ヘリコバクター・ピロリに感染していない4000人以上の胃食道逆流症患者を対象とした2件の大規模研究では、1日用量20または40mgのエソメプラゾールは、20mgの用量のオメプラゾールよりもびらん性食道炎の治癒において有意に有効であった。 どちらの研究でも、4週間および8週間の治療後では、エソメプラゾールがオメプラゾールよりも有意に優れていました。

1960 人の胃食道逆流症患者のグループにおける胸やけの完全な軽減（7 日間連続欠席）も、投与 1 日目と同様に、エソメプラゾール 40 mg/日を使用した場合、オメプラゾールよりも多くの患者で達成されました（30% 対 22%、R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

エソメプラゾールは胃食道逆流症の維持薬としても研究されています。 治癒した食道炎を有する300人以上の胃食道逆流症患者を対象とした2つの二重盲検プラセボ対照研究では、6か月間投与された3回のエソメプラゾール（10、20、および40 mg/日）を評価しました。

研究されたすべての用量で、エソメプラゾールはプラセボよりも有意に優れていましたが、維持療法の最良の用量/有効性比は20 mg/日であることが判明しました。 胃食道逆流症患者808人に投与された維持用量のエソメプラゾール40mg/日の有効性に関する公表データがあり、患者の6ヵ月後と12ヵ月後の寛解はそれぞれ93％と89.4％で維持された。

エソメプラゾールのユニークな特性により、胃食道逆流症の長期治療、つまりオンデマンド治療への全く新しいアプローチが可能になり、その有効性は患者721名と342名を対象とした2つの6ヶ月盲検プラセボ対照研究で研究されました。それぞれ胃食道逆流症と。 エソメプラゾールは、40 mg および 20 mg の用量で使用されています。 病気の症状が現れた場合、患者は1日あたり1錠（錠剤）を超えて服用することが認められず、症状が止まらない場合には制酸薬の服用が認められました。 要約すると、平均して、患者は（用量にかかわらず）3 日に 1 回エソメプラゾールを服用したが、症状（胸やけ）の不十分なコントロールが認められたのは、エソメプラゾール 40 mg を投与された患者の 9% のみであったことが判明した。 % - 20 mg および 36 % - プラセボ (p<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

したがって、臨床研究は、エソメプラゾールが、最も重篤な形態（びらん性食道炎）と非びらん性逆流症の両方の胃食道逆流症の有望な治療法であることを説得力をもって示しています。

プロキネティクス。

このグループの代表的な薬用物質には逆流防止効果があり、胃腸管でのアセチルコリンの放出を促進し、胃、小腸、食道の運動性を刺激します。 これらは、LES の緊張を高め、胃からの排出を加速し、食道のクリアランスにプラスの効果をもたらし、胃食道逆流を弱めます。

末梢性ドーパミン受容体拮抗薬であるドンペリドンは、EC の運動促進薬として一般的に使用されます。 ドンペリドンは、10 mg (1 錠) を 1 日 3 回、食事の 15 ～ 20 分前に処方されます。

胆石症で通常観察される、十二指腸内容物（主に胆汁酸）の食道への逆流によって引き起こされるECでは、無毒のウルソデオキシコール胆汁酸を1日あたり5 mg/kgの用量で摂取すると良好な効果が得られます。 6-8ヶ月。

治療戦術の選択。

びらん性潰瘍性REの段階でGERDの治療を選択する場合、このような場合の治療は簡単な作業ではないことを覚えておく必要があります。 粘膜欠損の治癒は平均して次のように起こります。

• 十二指腸潰瘍の場合は3～4週間。
• 胃潰瘍で4〜6週間続く。
• 食道のびらん性および潰瘍性病変のある場合は8～12週間。

現在、REの重症度に応じて段階的な治療計画が開発されています。 このスキームによれば、既に EC グレード 0 および I の PPI を全量投与して治療を開始することが推奨されていますが、H2 ブロッカーと運動促進薬の併用も認められています (図 4)。

重度の EC (II-III 期) 患者の治療計画を図 5 に示します。この計画の特徴は、より長い治療サイクルと (必要に応じて) 高用量の PPI を予約することです。 このカテゴリーの患者に保存的治療の効果がない場合、多くの場合、逆流防止手術の問題を提起する必要があります。 薬物療法が適用できないRE合併症の場合には、外科的治療の便宜についても話し合う必要があります。

手術。

逆流をなくすことを目的とした手術の目的は、噴門の正常な機能を回復することです。

外科的治療の適応： 1) 保存的治療が失敗した場合。 2）胃食道逆流症の合併症（狭窄、反復出血）。 3）頻繁な誤嚥性肺炎。 4) PB (悪性腫瘍の危険性があるため)。 特に、胃食道逆流症が食道横隔膜開口部のヘルニアと合併した場合に、手術の適応となることがよくあります。

逆流性食道炎の主な手術はニッセン噴門形成術です。 現在、腹腔鏡を介して行われる噴門形成術の方法が開発され、実施されている。 腹腔鏡下噴門形成術の利点は、術後の死亡率が大幅に低く、患者のリハビリテーションが迅速に行えることです。

現在、PB では、不完全腸化生および重度の上皮異形成の病巣に影響を与えるために、以下の内視鏡技術が使用されています。

• レーザー破壊、アルゴンプラズマによる凝固。
• 多極電気凝固;
• 光力学的破壊（光増感剤は処置の48～72時間前に投与され、その後レーザーで治療されます）。
• 内視鏡による食道の粘膜の局所切除術。

化生病巣に影響を与える上記の方法はすべて、分泌を抑制する PPI と胃食道逆流を軽減する運動促進薬の使用を背景に使用されます。

予防と健康診断

生活の質の低下につながる胃食道逆流症の蔓延と、重度の胃食道逆流症における合併症のリスクのため、この病気の予防は非常に緊急の課題となっています。

胃食道逆流症の一次予防の目標は、病気の発症を防ぐことです。 一次予防には次の推奨事項が含まれます。

• 健康的なライフスタイルを維持する（喫煙と強いアルコール飲料の摂取をやめる）。
• 合理的な栄養補給（大量の食事を避け、夜に食べない、非常に辛いものや熱い食べ物の摂取を制限する）。
• 肥満における体重減少。
• 厳格な適応に従ってのみ、逆流を引き起こす薬（抗コリン薬、鎮痙薬、鎮静薬、精神安定剤、カルシウムチャネル阻害薬、β遮断薬、プロスタグランジン、硝酸塩）や粘膜を損傷する薬（非ステロイド性抗炎症薬）を服用してください。

米。 4.
内視鏡検査が陰性または軽度（0～1）の逆流性食道炎患者に対する治療の選択

米。 5.
重度（II～III）度の逆流性食道炎患者の治療法の選択

胃食道逆流症の二次予防の目標は、再発の頻度を減らし、病気の進行を防ぐことです。 二次予防の必須の要素は、一次予防に関する上記の推奨事項を遵守することです。 薬物による二次予防はREの重症度に大きく依存します。

「オンデマンド療法」は、食道炎または軽度の食道炎（RE 0〜1度）がない場合の増悪を防ぐために使用されます。 これは食道の病理学的酸性化の信号であり、粘膜への進行性の損傷の一因となるため、痛みや胸やけの発作はそれぞれ停止する必要があります。 重度の食道炎（特に EC III ～ IV 程度）では、PPI または H 2 受容体遮断薬と運動促進薬を組み合わせた長期の、場合によっては永久的な維持療法が必要です。

二次予防が成功するための基準は、病気の増悪の数の減少、進行の欠如、REの重症度の減少、および合併症の予防であると考えられています。

REの内視鏡的徴候が存在する胃食道逆流症患者は、少なくとも2～3年に1回、内視鏡による管理を伴う診療所での観察が必要である。

PBと診断された患者には特別なグループを割り当てる必要があります。 以前の研究で異形成がなかった場合、視覚的に変化した上皮領域からの食道粘膜の標的生検による内視鏡的管理は、毎年（ただし少なくとも年に1回）実施することが望ましい。 後者が検出された場合、悪性腫瘍の瞬間を見逃さないように、内視鏡による管理をより頻繁に実行する必要があります。 BE に軽度の異形成が存在する場合は、6 か月ごとに生検を伴う内視鏡検査が必要であり、3 か月後に重度の異形成が発生する場合があります。 重度の異形成が確認された患者では、外科的治療を考慮する必要があります。

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