Gastroezofaginio refliukso liga

Gastroezofaginio refliukso liga(GERL) yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurią sukelia spontaniškas, reguliariai kartojamas skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama apatinė stemplės dalis.

Refliuksinis ezofagitas- uždegiminis procesas stemplės distalinėje dalyje, kurį sukelia skrandžio sulčių, tulžies, taip pat kasos ir žarnyno sekreto fermentų poveikis skrandžio sulčių organo gleivinei gastroezofaginio refliukso metu. Priklausomai nuo uždegimo sunkumo ir paplitimo, išskiriami penki EB laipsniai, tačiau jie išskiriami tik pagal endoskopinio tyrimo rezultatus.

Epidemiologija. GERL paplitimas tarp suaugusiųjų siekia 50 proc. Vakarų Europoje ir JAV platūs epidemiologiniai tyrimai rodo, kad 40-50% žmonių nuolat (įvairaus dažnio) patiria rėmenį – pagrindinį GERL požymį.
Tarp tų, kuriems buvo atliktas endoskopinis viršutinio virškinamojo trakto tyrimas, įvairaus sunkumo ezofagitas nustatomas 12-16 proc. Stemplės susiaurėjimas buvo pastebėtas 7-23%, kraujavimas - 2% erozinio-opinio ezofagito atvejų.
Tarp vyresnių nei 80 metų žmonių, sergančių kraujavimu iš virškinamojo trakto, stemplės erozijos ir opos buvo jų priežastimi 21 proc., tarp intensyviosios terapijos skyrių pacientų, kuriems buvo atlikta operacija, ~ 25 proc.
Bareto stemplė išsivysto 15-20% pacientų, sergančių ezofagitu. Adenokarcinoma - 0,5% pacientų, sergančių Bareto stemple per metus su mažo laipsnio epitelio displazija, 6% per metus - su didelio laipsnio displazija.

Etiologija, patogenezė. Iš esmės GERL yra savotiškas polietiologinis sindromas, gali būti susijęs su pepsine opa, cukriniu diabetu, lėtiniu vidurių užkietėjimu, atsirasti ascito ir nutukimo fone, apsunkinti nėštumo eigą ir kt.

GERL išsivysto dėl antirefliuksinio barjero funkcijos sumažėjimo, kuris gali pasireikšti trimis būdais:
a) pirminis slėgio sumažėjimas apatiniame stemplės sfinkteryje;
b) jo trumpalaikio atsipalaidavimo epizodų skaičiaus padidėjimas;
c) visiškas ar dalinis jo sunaikinimas, pavyzdžiui, su hiatal išvarža.

Sveikiems žmonėms apatinio stemplės sfinkterio, susidedančio iš lygiųjų raumenų, tonizuojantis slėgis yra 10-30 mmHg. Art.
Maždaug 20-30 kartų per dieną pasireiškia trumpalaikis savaiminis stemplės atsipalaidavimas, kurį ne visada lydi refliuksas, tuo tarpu sergantiesiems GERL su kiekvienu atsipalaidavimu refliuksas grįžta į stemplės spindį.
GERL atsiradimą lemia apsauginių ir agresyvių veiksnių santykis.
Apsauginės priemonės apima apatinio stemplės sfinkterio antirefliukso funkciją, stemplės valymą (klirensą), stemplės gleivinės atsparumą ir savalaikį skrandžio turinio pašalinimą.

Agresijos veiksniai yra gastroezofaginis refliuksas su rūgšties, pepsino, tulžies ir kasos fermentų refliuksu į stemplę; padidėjęs intragastrinis ir intraabdominalinis spaudimas; rūkymas, alkoholis; vaistai, kurių sudėtyje yra kofeino, anticholinerginiai vaistai, antispazminiai vaistai; mėtų; riebus, keptas, aštrus maistas; besaikis valgymas; pepsinė opa, diafragmos išvarža.

Svarbiausią vaidmenį kuriant RE vaidina dirginanti skysčio prigimtis – refliuksatas.
Yra trys pagrindiniai refliukso mechanizmai:
1) trumpalaikis visiškas sfinkterio atsipalaidavimas;
2) laikinas intraabdominalinio slėgio padidėjimas (vidurių užkietėjimas, nėštumas, nutukimas, vidurių pūtimas ir kt.);
3) spontaniškai atsirandantis „laisvas refliuksas“, susijęs su mažu liekamuoju sfinkterio slėgiu.

RE sunkumas nustatomas pagal:
1) refliukso kontakto su stemplės sienele trukmė;
2) į ją patekusios rūgštinės ar šarminės medžiagos žalingumą;
3) stemplės audinių atsparumo laipsnis. Pastaruoju metu, kalbant apie ligos patogenezę, vis dažniau kalbama apie diafragmos kojų pilno funkcinio aktyvumo svarbą.

Sergamumas hiatal išvarža didėja su amžiumi ir po 50 metų ji pasireiškia kas antram žmogui.

Morfologiniai pakitimai.
Endoskopiškai RE skirstomas į 5 etapus (Savary ir Miller klasifikacija):
I - distalinės stemplės eritema, erozijos arba nėra, arba pavienės, nesusiliejančios;
II - erozijos užima 20% stemplės perimetro;
III - erozijos ar opos 50% stemplės apimties;
IV - daugybinės kanalizacijos erozijos, užpildančios iki 100% stemplės perimetro;
V - komplikacijų vystymasis (stemplės opa, jos sienelių susiaurėjimas ir fibrozė, trumpoji stemplė, Bareto stemplė).

Pastarąjį variantą daugelis laiko ikikankroze.
Dažniau tenka susidurti su pradinėmis ezofagito apraiškomis.
Klinikinis vaizdas. Pagrindiniai simptomai yra rėmuo, krūtinės skausmas, disfagija, odinofagija (skausmingas rijimas arba skausmas, kai maistas patenka per stemplę) ir regurgitacija (stemplės ar skrandžio turinio atsiradimas burnos ertmėje).
Rėmuo gali pasitarnauti kaip RE požymis, kai jis yra daugiau ar mažiau pastovus ir priklauso nuo kūno padėties, smarkiai sustiprėja ar net atsiranda pasilenkus ir horizontalioje padėtyje, ypač naktį.
Toks rėmuo gali būti derinamas su rūgščiu raugėjimu, „kolos“ jausmu už krūtinkaulio ir sūraus skysčio atsiradimu burnoje, susijusiu su refleksiniu hiperseilių išsiskyrimu reaguojant į refliuksą.

Skrandžio turinys naktį gali nutekėti į gerklas, o tai lydi šiurkštus, lojantis, neproduktyvus kosulys, gerklės skausmo pojūtis ir balso užkimimas.
Kartu su rėmuo, RE gali sukelti skausmą apatiniame krūtinkaulio trečdalyje. Juos sukelia stemplės spazmas, stemplės diskinezija arba mechaninis organo ir išvaržos srities suspaudimas, kartu su diafragminėmis išvaržomis.
Skausmas gamtoje ir spinduliavimas gali būti panašus į krūtinės anginą ir gali būti malšinamas nitratais.
Tačiau jie nesusiję su fizine ir emocine įtampa, sustiprėja ryjant, atsiranda pavalgius ir staigiai pasilenkus, taip pat atpalaiduoja antacidiniai vaistai.
Disfagija yra santykinai retesnis GERL simptomas.
Jo išvaizda reikalauja diferencinės diagnostikos su kitomis stemplės ligomis.
Galimi GERL pasireiškimai plaučiuose.
Tokiais atvejais kai kurie pacientai naktį pabunda nuo staigaus kosulio priepuolio, kuris prasideda kartu su skrandžio turinio atpylimu ir kartu su rėmuo.

Daugeliui pacientų gali išsivystyti lėtinis bronchitas, dažnai obstrukcinis, pasikartojantis, sunkiai gydomas plaučių uždegimas, kurį sukelia skrandžio turinio aspiracija (Mendelsono sindromas), bronchinė astma.

Komplikacijos: stemplės susiaurėjimas, kraujavimas iš stemplės opų. Reikšmingiausia EK komplikacija yra Bareto stemplė, dėl kurios stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinio epitelio. Bareto stemplė yra ikivėžinė būklė.

Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos vystymąsi, tačiau šie simptomai pasireiškia tik vėlyvose ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja.

Todėl pagrindinis būdas išvengti ir anksti diagnozuoti stemplės vėžį yra diagnozuoti ir gydyti Bareto stemplę.

Diagnostika. Pirmiausia tai atliekama naudojant instrumentinius tyrimo metodus.
Ypač svarbus kasdienis intrasofaginio pH stebėjimas, apdorojant rezultatus kompiuteriu.
Skiriamos endoskopiškai teigiamos ir neigiamos GERL formos.
Pirmuoju atveju diagnozė turi būti išsami ir apima endoskopijos metu stemplės gleivinės morfologinių pakitimų (ezofagito, erozijos ir kt.) bei galimų komplikacijų aprašymą.
Privalomi laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas (jei yra nukrypimas nuo normos, tyrimą kartoti kartą per 10 dienų), vieną kartą: kraujo grupė, Rh faktorius, slapto kraujo išmatų tyrimas, šlapimo tyrimas, geležies kiekis serume. Privalomi instrumentiniai tyrimai: vieną kartą: elektrokardiografija, du kartus: ezofagogastroduodenoskopija (prieš ir po gydymo).

Priklausomai nuo gretutinių ligų ir pagrindinės ligos sunkumo, atliekami papildomi instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai. Būtina prisiminti apie skrandžio fluoroskopiją su privalomu tyrimo įtraukimu į Trendelenburgo padėtį.

Sergant eroziniu refliuksiniu ezofagitu Bernsteino testas teigiamas beveik 100 proc. Jai nustatyti stemplės gleivinė per nazogastrinį kateterį drėkinama 0,1 M druskos rūgšties tirpalu 5 ml/min greičiu.
Per 10-15 minučių, kai testas yra teigiamas, pacientams pasireiškia aiškus deginimo pojūtis krūtinėje.

Konsultacijos su specialistais pagal indikacijas.

Histologinis tyrimas. Dažniau nustatoma epitelio atrofija ir epitelio sluoksnio plonėjimas, tačiau kartais kartu su atrofija gali būti aptiktos ir epitelio sluoksnio hipertrofijos sritys.
Kartu su ryškiais distrofiniais-nekroziniais epitelio pokyčiais pastebima kraujagyslių hiperemija.
Visais atvejais papilių skaičius žymiai padidėja.
Pacientams, turintiems ilgą istoriją, papilių skaičius didėja tiesiogiai proporcingai ligos trukmei.
Epitelio storyje ir subepiteliniame sluoksnyje aptinkami židininiai (dažniausiai perivaskuliniai) ir kai kuriose vietose difuziniai limfoplazmacitiniai infiltratai su pavienių eozinofilų ir polinuklearinių neutrofilų priemaiša.

Esant aktyviai besitęsiančiam ezofagitui, neutrofilų skaičius yra reikšmingas, o dalis neutrofilų randama epitelio sluoksnio storyje ląstelių viduje (epitelio leukopedezė).
Šį vaizdą daugiausia galima stebėti apatiniame epitelio sluoksnio trečdalyje.
Pavieniais atvejais kartu su neutrofilais randami ir interepiteliniai limfocitai bei eritrocitai. Kai kurie nauji R.E diagnozavimo metodai.
P53 geno patologijos ir Bareto stemplės epitelio ląstelių DNR struktūros sutrikimo požymių nustatymas ateityje taps genetinės patikros metodu dėl stemplės adenokarcinomos išsivystymo.

Naudojant fluorescencinę citometriją, bus galima nustatyti stemplės metaplastinio epitelio ląstelių populiacijų aneuploidiją, taip pat diploidinių ir tetraploidinių ląstelių santykį.

Plačiai pradėjus taikyti chromoendoskopiją (santykinai nebrangus metodas), bus galima nustatyti metaplastinius ir displazinius stemplės epitelio pokyčius, aptepus gleivinę medžiagomis, kurios skirtingai nudažo sveikus ir sergančius audinius.

Srautas. GERL yra lėtinė, dažnai pasikartojanti liga, kuri trunka metus.

Nesant palaikomojo gydymo, 80% pacientų liga atsinaujina per šešis mėnesius.
Spontaniškas pasveikimas po GERL yra labai retas.

Gydymas. Laiku diagnozavus GERL pradinių klinikinių pasireiškimų metu, vis dar be ezofagito ir erozijos požymių, galima laiku pradėti gydymą.

Tarp daugelio funkcinių ligų, būtent sergant GERL, medicininės priežiūros „paletė“ iš tikrųjų pasirodo gana plati – nuo ​​paprastų naudingų patarimų reguliuojant mitybą ir gyvenimo būdą iki moderniausių farmakologinių priemonių naudojimo ilgus mėnesius ir net metus. .

Dietos rekomendacijos. Maistas neturėtų būti per daug kaloringas, reikėtų vengti persivalgymo ir užkandžiavimo naktį.
Patartina valgyti mažomis porcijomis, tarp patiekalų reikia daryti 15-20 minučių pertraukas.
Jūs neturėtumėte gulėti po valgio.
Geriausia vaikščioti 20-30 minučių.
Paskutinis valgis turėtų būti bent 3-4 valandos prieš miegą.

Turėtumėte iš savo raciono neįtraukti riebaus maisto (nenugriebto pieno, grietinėlės, riebios žuvies, žąsų, ančių, kiaulienos, riebios ėrienos ir jautienos, pyragaičių ir pyragaičių), kavos, stiprios arbatos, kokakolos, šokolado, maisto produktų, kurie mažina. apatinio stemplės sfinkterio tonusas (pipirmėtės, pipirai), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai.
Keptas maistas turi tiesioginį dirginantį poveikį stemplės gleivinei.
Negerkite alaus, jokių gazuotų gėrimų, šampano (jie didina skrandžio spaudimą ir skatina rūgščių susidarymą skrandyje).

Turėtumėte apriboti sviesto ir margarinų vartojimą.
Pagrindinės priemonės: griežtai horizontalios padėties pašalinimas miego metu, su žemu galvūgaliu (ir svarbu ne pridėti papildomų pagalvių, o iš tikrųjų pakelti lovos galvūgalį 15-20 cm).
Tai sumažina refliukso epizodų skaičių ir trukmę, nes padidėja efektyvus stemplės klirensas dėl gravitacijos.
Būtina stebėti kūno svorį, mesti rūkyti, mažinantį apatinio stemplės sfinkterio tonusą, piktnaudžiauti alkoholiu. Venkite nešioti korsetų, tvarsčių ir tvirtų diržų, kurie padidina intraabdominalinį spaudimą.

Nepageidautina vartoti vaistus, mažinančius apatinio stemplės sfinkterio tonusą: antispazminius vaistus (papaveriną, no-shpa), ilgalaikius nitratus (nitrosorbidą ir kt.), kalcio kanalų inhibitorius (nifedipiną, verapamilį ir kt.), teofiliną ir jo analogus. , anticholinerginiai vaistai, raminamieji vaistai, trankviliantai, b adrenoblokatoriai, migdomieji vaistai ir daugelis kitų, taip pat stemplės gleivinę pažeidžiančios medžiagos, ypač jei jos vartojamos nevalgius (aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo Paracetamolis ir ibuprofenas yra mažiau pavojingi iš šios grupės).

Rekomenduojama pradėti gydymą pagal „dviejų variantų“ schemą.
Pirmasis yra palaipsniui didėjanti terapija (laiptais aukštyn - „pakilimas“).
Antrasis – skirti laipsniškai mažėjančią terapiją (žemyn – „nulipti“ laiptais).

Kompleksinė, pakopinė terapija yra pagrindinis GERL gydymo metodas pradinių šios ligos simptomų stadijoje, kai nėra ezofagito požymių, t.y., esant endoskopiškai neigiamai ligos formai.

Tokiu atveju gydymas turėtų prasidėti nemedikamentinėmis priemonėmis, „terapija pagal poreikį“ (žr. aukščiau).
Be to, visas terapijos be vaistų kompleksas yra išsaugotas bet kokiai GERL formai kaip privalomas nuolatinis „fonas“.
Epizodinio rėmens (su endoskopiškai neigiama forma) atvejais gydymas apsiriboja epizodinėmis („pagal pareikalavimą“) neabsorbuojamų antacidinių vaistų (Maalox, Almagel, fosfalugelio ir kt.) dozėmis 1-2 dozėmis, kai rėmuo. pasirodo, o tai akimirksniu sustabdo.
Jei antacidinių vaistų poveikis nepasireiškia, vėl reikia vartoti topalkaną arba motilium tabletes (galite vartoti poliežuvinę motilium) arba H2 blokatorių (ranitidinas - 1 tabletė 150 mg arba famotidinas 1 tabletė 20 arba 40 mg). ).

Esant dažnam rėmeniui, taikomas pakopinės terapijos kursas. Pasirinkti vaistai yra antacidiniai vaistai arba topalkanas įprastomis dozėmis nuo 45 minučių iki 1 valandos po valgio, paprastai 3-6 kartus per dieną ir prieš miegą, ir (arba) motilium.
Gydymo kursas yra 7-10 dienų, būtina derinti antacidinį ir prokinetinį preparatą.

Daugeliu atvejų, sergant GERL be ezofagito, pakanka monoterapijos Topalcan arba Motilium 3-4 savaites (I gydymo stadija).

Neveiksmingumo atvejais dar 3-4 savaites vartojamas dviejų vaistų derinys (II stadija).

Jei, nutraukus vaistų vartojimą, bet kokios klinikinės GERL apraiškos vėl atsiranda, bet yra žymiai silpnesnės nei prieš pradedant gydymą, gydymą reikia tęsti 7-10 dienų 2 vaistų deriniu: antacidiniu (geriausia) Topalcan) - prokinetinis agentas (Motilium) .

Jei nutraukus gydymą subjektyvūs simptomai atsinaujina tokiu mastu, kaip ir prieš pradedant gydymą, arba gydymo metu nepasireiškia visas klinikinis poveikis, reikia pereiti prie kito GERL gydymo etapo, kuriam reikia naudoti H2- blokatoriai.

Realiame gyvenime pagrindinis šios kategorijos pacientų, sergančių GERL, gydymo metodas yra „pagal poreikį“ terapija, kuriai dažniausiai naudojami antacidiniai vaistai, alginatai (Topalcan) ir prokinetikai (Motilium).

Užsienyje, remiantis Gento susitarimais (1998), galioja kiek kitokia taktinė pacientų, sergančių endoskopiškai neigiama GERL forma, gydymo schema.
Yra dvi šios GERL formos gydymo galimybės; pirmasis (tradicinis) apima H2 blokatorius ir (arba) prokinetiką, antrasis – ankstyvą protonų siurblio blokatorių skyrimą (omeprazolas – 40 mg 2 kartus per dieną).

Šiuo metu farmacijos rinkoje pasirodžius galingesniam omeprazolo analogui - Parietui - tikriausiai bus galima apriboti vieną 20 mg dozę.
Svarbi detalė gydant pacientus, sergančius GERL pagal alternatyvų režimą, yra tai, kad po gydymo kurso, esant būtinybei („pagal poreikį“) ar neveiksmingam poveikiui, pacientams turi būti skiriami tik protonų siurblio blokatorių atstovai. mažesnėmis arba didesnėmis dozėmis.
Kitaip tariant, šiuo atveju akivaizdžiai pažeidžiamas gydymo pagal „žingsnio mažinimo“ schemą principas (palaipsniui pereinant prie „lengvesnių“ vaistų - antacidinių, prokinetinių, H2 blokatorių).

Endoskopiškai teigiamai GERL formai farmakologinių vaistų parinkimas, galimi jų deriniai ir taktiniai gydymo režimai yra griežtai reglamentuoti „Diagnostikos standartuose...“.

Esant I ir II sunkumo refliuksiniam ezofagitui, skirti gerti 6 savaites:
- ranitidinas (Zantac ir kiti analogai) - 150-300 mg 2 kartus per dieną arba famotidinas (gastrosidinas, kvamatelis, ulfamidas, famocidas ir kiti analogai) - 20-40 mg 2 kartus per dieną, kiekvienam vaistui, vartojamam ryte ir vakare su privalomu 12 valandų intervalu;
- Maalox (Remagel ir kiti analogai) - 15 ml 1 valandą po valgio ir prieš miegą, ty 4 kartus per dieną simptomų laikotarpiu.
Po 6 savaičių gydymas vaistais nutraukiamas, jei pasireiškia remisija.

Esant III ir IV sunkumo refliuksiniam ezofagitui, paskirkite:
- omeprazolas (zerocidas, omezas ir kiti analogai) - 20 mg 2 kartus per dieną, ryte ir vakare, su privalomu 12 valandų intervalu 3 savaites (iš viso 8 savaites);
- tuo pačiu metu sukralfatas (Venter, Sucrat gelis ir kiti analogai) skiriamas gerti po 1 g 30 minučių prieš valgį 3 kartus per dieną 4 savaites ir cisapridas (Coordinax, Peristil) arba domperidonas (Motilium) 10 mg 4 kartus per dieną. 15 minučių prieš valgį 4 savaites.
Po 8 savaičių pereikite prie vienkartinės 150 mg ranitidino arba 20 mg famotidino dozės vakare ir periodiškai (dėl rėmens, sunkumo jausmo epigastriniame regione) vartokite Maalox gelio (15 ml) arba 2 tabletės.
Didžiausias išgydymo ir remisijos palaikymo procentas pasiekiamas taikant kombinuotą gydymą protonų siurblio inhibitoriais (Pariet 20 mg per parą) ir prokinetikais (Motilium 40 mg per parą).

Esant V laipsnio refliuksiniam ezofagitui – operacija.

Esant skausmo sindromui, susijusiam ne su ezofagitu, o su stemplės spazmu ar išvaržos maišelio suspaudimu, nurodomas antispazminių ir analgetikų vartojimas.

Įprastomis dozėmis vartojamas papaverinas, platifilinas, baralginas, atropinas ir kt.
Chirurginis gydymas atliekamas esant sudėtingoms diafragminių išvaržų rūšims: sunkus pepsinis ezofagitas, kraujavimas, smaugusios išvaržos su skrandžio ar žarnyno kilpų gangrenos išsivystymu, intratorakalinis skrandžio išsiplėtimas, stemplės susiaurėjimas ir kt.

Pagrindinės operacijų rūšys – išvaržos angos susiuvimas ir stemplės-diafragminio raiščio stiprinimas, įvairių tipų gastropeksija, ūmaus Hiso kampo atstatymas, dugno plastika ir kt.

Pastaruoju metu labai veiksmingi endoskopinės stemplės plastinės chirurgijos metodai (Nisseno metodas).

I-II laipsnio gydymo stacionare trukmė 8-10 dienų, III-IV laipsnio - 2-4 savaitės.

Pacientams, sergantiems GERL, taikomas ambulatorinis stebėjimas, atliekant instrumentinius ir laboratorinius tyrimus dėl kiekvieno paūmėjimo.

Prevencija. Pirminė GERL prevencija – sveikos gyvensenos rekomendacijų laikymasis (išskyrus rūkymą, ypač „kietą“ rūkymą, esant tuščiam skrandžiui, stiprių alkoholinių gėrimų vartojimą).
Reikėtų susilaikyti nuo vaistų, kurie sutrikdo stemplės veiklą ir mažina apsaugines jos gleivinės savybes.
Antrine profilaktika siekiama sumažinti atkryčių dažnį ir užkirsti kelią ligos progresavimui.
Privalomas antrinės GERL profilaktikos komponentas – pirminės šios ligos pirminės profilaktikos ir nemedikamentinio gydymo rekomendacijų laikymasis.
Norint išvengti paūmėjimų nesant ezofagito arba esant lengvam ezofagitui, svarbu laiku pradėti gydymą „pagal poreikį“.

Gastroezofaginio refliukso liga yra patologinis procesas, atsirandantis dėl viršutinio virškinamojo trakto motorinės funkcijos pablogėjimo. Atsiranda dėl refliukso – reguliariai kartojasi skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama stemplės gleivinė, taip pat gali būti pažeisti ant jų esantys organai (gerklos, ryklės, trachėjos, bronchai). Kokia tai liga, kokios yra priežastys ir simptomai, taip pat kaip gydyti GERL – apie tai pažvelgsime šiame straipsnyje.

GERD - kas tai?

GERL (gastroezofaginio refliukso liga) yra skrandžio (virškinimo trakto) turinio refliuksas į stemplės spindį. Refliuksas vadinamas fiziologiniu, jeigu jis pasireiškia iškart pavalgius ir nesukelia žmogui akivaizdaus diskomforto. Tai normalus fiziologinis reiškinys, jei jis kartais pasireiškia pavalgius ir nėra lydimas nemalonių subjektyvių pojūčių.

Bet jei tokių refliuksų yra daug ir juos lydi stemplės gleivinės uždegimas ar pažeidimas, ir ekstrastemplės simptomai, tai jau yra liga.

GERL pasireiškia visose amžiaus grupėse, abiejų lyčių, įskaitant vaikus; sergamumas didėja su amžiumi.

klasifikacija

Yra dvi pagrindinės gastroezofaginio refliukso ligos formos:

• neerozinė (endoskopiškai neigiama) refliukso liga (NERD) – pasireiškia 70% atvejų;
• (RE) – sergamumo rodiklis yra apie 30% visų GERL diagnozių.

Ekspertai išskiria keturis stemplės refliukso pažeidimo laipsnius:

1. Linijinis pralaimėjimas– pastebimos atskiros gleivinės uždegimo vietos ir erozijos židiniai jos paviršiuje.
2. Drenažo pažeidimas– neigiamas procesas plinta dideliu paviršiumi dėl kelių židinių susiliejimo į ištisines uždegimo vietas, tačiau dar ne visas gleivinės plotas yra padengtas pažeidimu.
3. Žiedinis pažeidimas– uždegimo zonos ir erozijos židiniai apima visą vidinį stemplės paviršių.
4. Stenozuojantis pažeidimas– visiško stemplės vidinio paviršiaus pažeidimo fone jau atsiranda komplikacijų.

Priežastys

Pagrindinis patogenetinis substratas gastroezofaginio refliukso ligai išsivystyti yra pats gastroezofaginis refliuksas, tai yra retrogradinis skrandžio turinio refliuksas į stemplę. Refliuksas dažniausiai išsivysto dėl sfinkterio, esančio ties stemplės ir skrandžio riba, nekompetencijos.

Šie veiksniai prisideda prie ligos vystymosi:

• Sumažėjęs apatinio stemplės sfinkterio funkcinis gebėjimas (pavyzdžiui, dėl stemplės destruktūrizacijos dėl hiatal išvaržos);
• Žalingos virškinimo trakto turinio savybės (dėl druskos rūgšties, taip pat pepsino, tulžies rūgščių kiekio);
• Skrandžio ištuštinimo sutrikimai;
• Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas;
• Nėštumas;
• Rūkymas;
• Antsvoris;
• Sumažėjęs stemplės klirensas (pavyzdžiui, dėl sumažėjusio seilių neutralizuojančio poveikio, taip pat stemplės gleivių bikarbonatų);
• Vaistų, mažinančių lygiųjų raumenų tonusą, vartojimas (kalcio kanalų blokatoriai, beta agonistai, antispazminiai vaistai, nitratai, M-anticholinerginiai vaistai, tulžies turinčių fermentų preparatai).

Veiksniai, prisidedantys prie GERL vystymosi:

• viršutinio virškinamojo trakto motorinių funkcijų sutrikimai,
• hiperacidozinės būklės,
• sumažėjusi apsauginė stemplės gleivinės funkcija.

Gastroezofaginio refliukso ligos simptomai

Patekęs į stemplę skrandžio turinys (maistas, druskos rūgštis, virškinimo fermentai) dirgina gleivinę, todėl išsivysto uždegimas.

Pagrindiniai gastroezofaginio refliukso simptomai yra šie:

• rėmuo;
• raugėjimas rūgštis ir dujos;
• ūminis gerklės skausmas;
• diskomfortas skrandyje;
• spaudimas, atsirandantis pavalgius, kuris padidėja suvalgius tulžies ir rūgšties gamybą skatinančio maisto.

Be to, rūgštis iš skrandžio, patekusi į stemplę, neigiamai veikia vietinį audinių imunitetą, veikia ne tik stemplę, bet ir nosiaryklę. Sergantis GERL žmogus dažnai skundžiasi lėtiniu faringitu,.

GERL dažnai pasireiškia su netipinėmis klinikinėmis apraiškomis:

• krūtinės skausmas (dažniausiai po valgio, sustiprėjęs pasilenkus),
• sunkumas pilve po valgio,
• padidėjęs seilėtekis (padidėjęs seilėtekis) miego metu,
• Blogas kvapas,
• užkimimas.

Simptomai atsiranda ir sustiprėja pavalgius, fizinio krūvio metu, gulint horizontalioje padėtyje, sumažėja vertikalioje padėtyje, išgėrus šarminių mineralinių vandenų.

GERL požymiai su ezofagitu

Refliukso liga stemplėje gali sukelti šias reakcijas:

• uždegiminis procesas,
• sienelių pažeidimas opų pavidalu,
• pamušalo sluoksnio, besiliečiančio su refliuksatu, modifikavimas į neįprastą sveikam organui formą;
• apatinės stemplės susiaurėjimas.

Jei minėti simptomai pasireiškia dažniau nei 2 kartus per savaitę 2 mėnesius, reikia kreiptis į gydytoją dėl apžiūros.

GERL vaikams

Pagrindinė vaikų refliukso ligos išsivystymo priežastis yra apatinio sfinkterio nesubrendimas, dėl kurio maistas iš skrandžio nepatenka atgal į stemplę.

Kiti veiksniai, prisidedantys prie GERL vystymosi vaikystėje, yra šie:

• funkcinis stemplės nepakankamumas;
• skrandžio nutekėjimo takų susiaurėjimas;
• atsigavimo laikotarpis po stemplės operacijos;
• skrandžio rezekcijos operacijos;
• sunkių sužalojimų pasekmės;
• onkologiniai procesai;
• sunkus gimdymas;
• aukštas intrakranijinis spaudimas.

Dažni GERL simptomai vaikui yra šie:

• dažnas raugėjimas ar raugėjimas;
• prastas apetitas;
• skausmas skrandyje;
• vaikas yra pernelyg kaprizingas maitinimo metu;
• dažnas vėmimas ar raugėjimas;
• žagsulys;
• apsunkintas kvėpavimas;
• dažnas kosulys, ypač naktį.

Vaikų gastroezofaginio refliukso ligos gydymas priklausys nuo simptomų, amžiaus ir bendros sveikatos. Siekiant užkirsti kelią šios ligos vystymuisi vaikui, tėvai turėtų atidžiai stebėti jo mitybą.

Komplikacijos

Gastroezofaginio refliukso liga gali sukelti šias organizmo komplikacijas:

• stemplės susiaurėjimas;
• opiniai stemplės gleivinės pažeidimai;
• kraujavimas;
• Bareto sindromo susidarymas - visiškas sluoksniuoto plokščiojo stemplės epitelio pakeitimas (metaplazija) koloniniu skrandžio epiteliu (stemplės vėžio su epitelio metaplazija rizika padidėja 30-40 kartų);
• piktybinė ezofagito degeneracija.

Diagnostika

Be aprašytų diagnostikos metodų, svarbu apsilankyti pas šiuos specialistus:

• kardiologas;
• pulmonologas;
• otorinolaringologas;
• chirurgo, jo konsultacija būtina esant neefektyviam vykstančiam medikamentiniam gydymui, esant didelėms diafragminėms išvaržoms, atsiradus komplikacijoms.

Gastroezofaginiam refliuksui diagnozuoti naudojami šie metodai:

• endoskopinis stemplės tyrimas, leidžiantis nustatyti uždegiminius pokyčius, erozijas, opas ir kitas patologijas;
• kasdieninis rūgštingumo (pH) stebėjimas apatinėje stemplės dalyje. Normalus lygis pH turi būti nuo 4 iki 7, įrodymų pokyčiai gali rodyti ligos priežastį;
• rentgenografija - leidžia aptikti opas, erozijas ir kt.;
• manometrinis stemplės sfinkterių tyrimas – atliekamas jų tonusui įvertinti;
• scintigrafija naudojant radioaktyviąsias medžiagas – atliekama stemplės klirensui įvertinti;
• biopsija – atliekama, jei įtariama Bareto stemplė;
• EKG ir kasdieninis EKG stebėjimas; Ultragarsinis pilvo organų tyrimas.

Žinoma, ne visi metodai naudojami tiksliai diagnozei nustatyti. Dažniausiai gydytojui tereikia paciento apžiūros ir apklausos metu gautų duomenų bei FEGDS išvados.

Refliukso ligos gydymas

Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas gali būti medikamentinis arba chirurginis. Nepriklausomai nuo GERL stadijos ir sunkumo, gydymo metu būtina nuolat laikytis tam tikrų taisyklių:

1. Pavalgę nesigulkite ir nepasilenkite į priekį.
2. Nedėvėkite aptemptų drabužių, korsetų, tvirtų diržų, tvarsčių – tai padidina intraabdominalinį spaudimą.
3. Miegokite ant lovos, kurioje yra pakelta dalis, kurioje yra galva.
4. Nevalgykite naktį, venkite didelių valgių, nevalgykite per karšto maisto.
5. Atsisakykite alkoholio ir rūkymo.
6. Apribokite riebalų, šokolado, kavos ir citrusinių vaisių vartojimą, nes jie dirgina ir mažina LES spaudimą.
7. Numesti svorio, jei esate nutukęs.
8. Atsisakykite vartoti vaistus, kurie sukelia refliuksą. Tai antispazminiai vaistai, β adrenoblokatoriai, prostaglandinai, anticholinerginiai vaistai, trankviliantai, nitratai, raminamieji vaistai, kalcio kanalų inhibitoriai.

Vaistai nuo GERL

Gastroezofaginio refliukso ligos gydymą vaistais atlieka gastroenterologas. Gydymas trunka nuo 5 iki 8 savaičių (kartais gydymo kursas trunka iki 26 savaičių) ir atliekamas naudojant šias vaistų grupes:

1. Sekreciją mažinantys vaistai (antacidiniai vaistai) turi funkciją sumažinti neigiamą druskos rūgšties poveikį stemplės paviršiui. Labiausiai paplitę yra: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Kaip prokinetikas Naudojamas Motilium. Katarinio ar endoskopiškai neigiamo ezofagito gydymo kursas trunka apie 4 savaites, erozinio ezofagito – 6-8 savaites, jei efekto nėra, gydymą galima tęsti iki 12 savaičių ir ilgiau.
3. Vartoti vitaminų preparatus, įskaitant vitaminą B5 ir U, siekiant atkurti stemplės gleivinę ir apskritai sustiprinti organizmą.

GERL gali išprovokuoti ir nesubalansuota mityba. Todėl gydymas vaistais turi būti palaikomas tinkama mityba.

Laiku nustačius ir laikantis gyvenimo būdo rekomendacijų (nemedikamentinių GERL gydymo priemonių), prognozė yra palanki. Esant užsitęsusiam, dažnai pasikartojančiam kursui su reguliariais refliuksais, komplikacijų išsivystymu ir Bareto stemplės formavimu, prognozė pastebimai pablogėja.

Atsigavimo kriterijus yra klinikinių simptomų ir endoskopinių radinių išnykimas. Norint išvengti komplikacijų ir ligos atkryčių, stebėti gydymo efektyvumą, būtina reguliariai, bent kartą per 6 mėnesius, ypač rudenį ir pavasarį, lankytis pas gydytoją, terapeutą ar gastroenterologą, atlikti tyrimus.

Chirurginis gydymas (operacija)

Chirurginio ligos gydymo metodų yra įvairių, tačiau apskritai jų esmė slypi natūralaus barjero tarp stemplės ir skrandžio atstatyme.

Chirurginio gydymo indikacijos yra šios:

• GERL komplikacijos (pasikartojantis kraujavimas, striktūros);
• konservatyvios terapijos neveiksmingumas; dažna aspiracinė pneumonija;
• diagnozuoti Bareto sindromą su didelio laipsnio displazija;
• jaunų pacientų, sergančių GERL, poreikis ilgalaikiam antirefliuksiniam gydymui.

Dieta sergant GERL

Dieta sergant gastroezofaginio refliukso liga yra viena iš pagrindinių veiksmingo gydymo sričių. Pacientai, sergantys ezofagitu, turi laikytis šių mitybos rekomendacijų:

1. Iš dietos pašalinkite riebų maistą.
2. Norėdami išlikti sveiki, venkite kepto ir aštraus maisto.
3. Jei sergate, nerekomenduojama gerti kavos ar stiprios arbatos tuščiu skrandžiu.
4. Žmonėms, linkusiems sirgti stemplės ligomis, nerekomenduojama vartoti šokolado, pomidorų, svogūnų, česnakų, mėtų: šie produktai mažina apatinio sfinkterio tonusą.

Taigi apytikslė GERL sergančio paciento dienos racionas yra toks (žr. dienos meniu):

Kai kurie gydytojai mano, kad pacientams, kuriems diagnozuota gastroezofaginio refliukso liga, šios mitybos taisyklės ir sveikas gyvenimo būdas yra svarbesni nei maisto produktai, iš kurių sudaromas valgiaraštis. Taip pat turėtumėte atsiminti, kad savo mitybą turite vertinti atsižvelgdami į savo jausmus.

Liaudies gynimo priemonės

Alternatyvi medicina apima daugybę receptų, konkretaus pasirinkimas priklauso nuo individualių žmogaus kūno savybių. Tačiau liaudies gynimo priemonės negali veikti kaip atskira terapija, jos yra įtrauktos į bendrą terapinių priemonių kompleksą.

1. Šaltalankių arba erškėtuogių aliejus: gerti po vieną arbatinį šaukštelį iki trijų kartų per dieną;
2. Sergančio refliukso liga namų vaistinėlėje turi būti šios džiovintos žolelės: beržo žievė, melisa, linų sėklos, raudonėlis, jonažolė. Nuovirą galite paruošti porą šaukštų žolės užpylę verdančiu vandeniu termose ir palikę bent valandą nusistovėti arba į verdantį vandenį įpylę saują vaistinio augalo, nukelkite keptuvę nuo viryklės, uždenkite dangčiu ir leiskite užvirti.
3. Susmulkinti gysločio lapai(2 a.š.), jonažolių (1 a.š.) Suberkite į emaliuotą indą, užpilkite verdančiu vandeniu (500 ml). Po pusvalandžio arbata yra paruošta gerti. Gėrimą galite gerti ilgai, pusę stiklinės ryte.
4. GERL gydymas liaudies gynimo priemonėmis apima ne tik vaistažoles, bet ir mineralinių vandenų naudojimą. Jie turėtų būti naudojami paskutiniame kovos su liga etape arba remisijos metu, siekiant įtvirtinti rezultatus.

Prevencija

Kad niekada nesusidurtumėte su nemalonia liga, svarbu visada atkreipti dėmesį į savo mitybą: nepersivalgyti, riboti nesveiko maisto vartojimą, stebėti savo kūno svorį.

Jei šie reikalavimai bus įvykdyti, GERL rizika bus sumažinta iki minimumo. Laiku diagnozavus ir sistemingai gydant, galima užkirsti kelią ligos progresavimui ir gyvybei pavojingų komplikacijų vystymuisi.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) liga, kuriai būdingi specifiniai simptomai ir (arba) uždegiminiai distalinės stemplės dalies pažeidimai dėl pakartotinio, retrogradinio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio patekimo į stemplę.

Patogenezė pagrįsta apatinio stemplės sfinkterio (apvalaus lygiųjų raumenų, sveiko žmogaus tonizuojančio susitraukimo būsenoje ir skiriančio stemplę nuo skrandį) nepakankamumu, kuris prisideda prie skrandžio turinio refliukso į stemplę (refliuksą). .

Ilgalaikis refliuksas sukelia ezofagitą, o kartais ir stemplės navikus. Pasitaiko tipiškų (rėmuo, raugėjimas, disfagija) ir netipinių (kosulys, krūtinės skausmas, švokštimas) ligos apraiškų.

Kvėpavimo sistemos patologiniai pokyčiai (pneumonija, bronchų spazmas, idiopatinė plaučių fibrozė), balso stygos (užkimimas, laringitas, gerklų vėžys), klausos organas (vidurinės ausies uždegimas), dantys (emalio defektai), gali būti papildomi refliukso požymiai.

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu ligos simptomų įvertinimu, endoskopinių tyrimų rezultatais, pH-metrijos (stemplės pH stebėjimo) duomenimis.

Gydymą sudaro gyvenimo būdo keitimas ir skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų (protonų siurblio inhibitorių) vartojimas. Kai kuriais atvejais gali būti naudojami chirurginiai gydymo metodai.

• GERL klasifikacija

  Visų pirma, klasifikacijoje gastroezofaginio refliukso liga skirstoma į 2 kategorijas: GERL su ezofagitu ir GERL be ezofagito.

  • GERL su ezofagitu (endoskopiškai teigiama refliukso liga)

    Refliuksinis ezofagitas – tai endoskopijos metu matomas stemplės gleivinės pažeidimas, uždegiminis procesas distalinėje (apatinėje) stemplės dalyje, atsirandantis dėl skrandžio sulčių, tulžies, kasos ir žarnyno sekreto poveikio stemplės gleivinei. . Jis stebimas 30-45% pacientų, sergančių GERL.

    Refliuksinio ezofagito komplikacijos yra šios:

    • Stemplės susiaurėjimai.
    • Stemplės erozija ir opos, kartu su kraujavimu.
    • Bareto stemplė.
    • Stemplės adenokarcinoma.

    Stemplės gleivinės būklė vertinama endoskopiškai pagal M.Savary-J.Miller klasifikaciją, arba pagal Los Andželo (1994) klasifikaciją.

    • M.Savary-J.Miller klasifikacija, modifikuota Carrison ir kt.
      • 0 laipsnis – refliuksinio ezofagito požymių nėra.
      • I laipsnis – nesusiliejančios erozijos gleivinės hiperemijos fone, užimančios mažiau nei 10% distalinės stemplės perimetro.
      • II laipsnis - susiliejantys eroziniai pažeidimai, užimantys 10-50% distalinės stemplės perimetro.
      • III laipsnis – dauginiai, žiediniai eroziniai ir opiniai stemplės pažeidimai, užimantys visą distalinės stemplės perimetrą.
      • IV laipsnis – komplikacijos: gilios opos, striktūros, Bareto stemplė.
    • Los Andželo klasifikacija naudojama tik erozinėms GERL formoms.
      • A laipsnis – vienas ar keli ne ilgesni kaip 5 mm stemplės gleivinės defektai, kurių nė vienas nesitęsia iki daugiau kaip 2 gleivinės raukšlių.
      • B laipsnis – vienas ar keli daugiau kaip 5 mm ilgio gleivinės defektai, iš kurių nė vienas nesitęsia iki daugiau kaip 2 gleivinės raukšlių.
      • C laipsnis – stemplės gleivinės defektai, besitęsiantys iki 2 ir daugiau gleivinės raukšlių, kurios kartu užima mažiau nei 75 % stemplės apimties.
      • D laipsnis – stemplės gleivinės defektai, užimantys ne mažiau kaip 75% stemplės apimties.
  • GERL be ezofagito (endoskopiškai neigiama refliukso liga arba neerozinė refliukso liga)

    GERL be ezofagito (endoskopiškai neigiama refliukso liga, arba neerozinė refliukso liga) yra stemplės gleivinės pažeidimas, nenustatomas endoskopiniu tyrimu. Pasitaiko daugiau nei 50% atvejų.

    Subjektyvių simptomų sunkumas ir ligos trukmė nekoreliuoja su endoskopiniu vaizdu. Sergant endoskopiškai neigiamu GERL, gyvenimo kokybė nukenčia taip pat, kaip ir sergant refliuksiniu ezofagitu, stebimi ligai būdingi pH matavimai.

• GERL epidemiologija

  Sergamumas GERL dažnai neįvertinamas, nes tik 25% pacientų kreipiasi į gydytoją. Daugelis žmonių nesiskundžia, nes suvaldo ligos simptomus nereceptiniais vaistais. Ligos atsiradimą skatina dieta, kurioje yra riebalų perteklius.

  Jei GERL paplitimą vertintume pagal rėmens dažnį, tai Vakarų Europos gyventojų juo skundžiasi 21-40 proc., JAV – iki 20-45 proc., Rusijos – apie 15 proc. . Tikimybė susirgti GERL yra didelė, jei rėmuo pasireiškia bent du kartus per savaitę. 7-10% pacientų tai pasireiškia kasdien. Tačiau net ir esant retesniam rėmeniui, negalima atmesti GERL buvimo.

  Bet kokio amžiaus vyrų ir moterų sergamumas GERL yra (2-3):1. Sergamumo GERL dažnis didėja vyresniems nei 40 metų žmonėms. Tačiau Bareto ezofagitas ir adenokarcinoma vyrams yra apie 10 kartų dažnesni.

• ICD 10 kodas K21.

Esant bronchų spazmui, diferencinė diagnozė atliekama tarp GERL ir bronchinės astmos, lėtinio bronchito. Tokiems pacientams atliekamas išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas, rentgeno ir krūtinės ląstos KT. Kai kuriais atvejais yra GERL ir bronchinės astmos derinys. Viena vertus, taip yra dėl stemplės-bronchinio reflekso, kuris sukelia bronchų spazmą. Ir, kita vertus, beta agonistų, aminofilino, vartojimas sumažina apatinio stemplės sfinkterio spaudimą, prisidedant prie refliukso. Šių ligų derinys sukelia sunkesnę jų eigą.

5-10% GERL atvejų gydymas vaistais yra neveiksmingas.

Chirurginio gydymo metodų indikacijos:

• Dėl GERL komplikacijų.
• Jei konservatyvus gydymas yra neveiksmingas.
• Gydant jaunesnius nei 60 metų pacientus, kuriems yra 3-4 laipsnių diafragmos stemplės angos išvarža.
• Su V laipsnio refliuksiniu ezofagitu.

Prieš pradedant gydymą, būtina įvertinti paciento komplikacijų riziką. Pacientai, kuriems yra didelė komplikacijų tikimybė, turėtų būti gydomi chirurginiu būdu, o ne skirti vaistus.

Antirefliuksinės operacijos ir palaikomosios terapijos su protonų siurblio inhibitoriais efektyvumas yra toks pat. Tačiau chirurginis gydymas turi trūkumų. Jo rezultatai priklauso nuo chirurgo patirties ir yra mirties pavojus. Kai kuriais atvejais po operacijos išlieka vaistų terapijos poreikis.

Chirurginio stemplės gydymo galimybės yra: endoskopinė aplikacija, stemplės radiodažninė abliacija, laparoskopinė Nisseno fundoplikacija.

Ryžiai. Endoskopinė aplikacija (tuščiavidurio organo dydžio sumažinimas dedant ant sienos surinktas siūles) naudojant EndoCinch prietaisą.

Stemplės radijo dažnio abliacija (Stretta procedūra) apima šiluminės radijo dažnio energijos poveikį apatinio stemplės sfinkterio ir širdies raumeniui.

Stemplės radijo dažnio abliacijos etapai.

Radijo dažnio energija tiekiama per specialų prietaisą, kurį sudaro bougi (šiuo metu laidas laidas), krepšinis balionas ir keturi adatiniai elektrodai, išdėstyti aplink balioną.

Balionas pripučiamas ir adatos įkišamos į raumenis, vadovaujant endoskopiniu būdu.

Įdiegimas patvirtinamas išmatuojant audinių varžą, o tada į adatų galus nukreipiama aukšto dažnio srovė, o gleivinė vėsinama vandeniu.

Įrankis yra pasukamas, kad būtų sukurtos papildomos „pažeidimo dėmės“ skirtinguose lygiuose ir paprastai uždedama 12-15 tokių dėmių grupių.

Stretta procedūros antirefliuksinis poveikis siejamas su dviem mechanizmais. Vienas iš mechanizmų yra „suveržti“ apdorotą vietą, kuri po valgio tampa mažiau jautri skrandžio išsipūtimo poveikiui, be to, sukuriamas mechaninis barjeras refliuksui. Kitas mechanizmas yra aferentinių vagalinių takų iš kardijos sutrikimas, dalyvaujantis trumpalaikio apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo mechanizme.

Po laparoskopinės Nissen fundoplikacijos 92% pacientų visiškai išnyksta ligos simptomai.

Ryžiai. Laparoskopinė Nissen fundoplikacija

• GERL komplikacijų gydymas
  • Stemplės susiaurėjimai (susiaurėjimai).

    Endoskopinė dilatacija taikoma gydant pacientus, sergančius stemplės susiaurėjimu. Jei po sėkmingos procedūros simptomai pasikartoja per pirmąsias 4 savaites, karcinoma turi būti atmesta.

  • Stemplės opos.

    Gydymui galite naudoti antisekrecinius vaistus, ypač rabeprazolį (Pariet) - 20 mg 2 kartus per dieną 6 savaites ar ilgiau. Gydymo metu kas 2 savaites atliekami kontroliniai endoskopiniai tyrimai su biopsija, citologija ir histologija. Jei histologinio tyrimo metu nustatoma didelė displazija arba, nepaisant 6 savaičių gydymo omeprazolu, opinis defektas išlieka tokio pat dydžio, būtina chirurgo konsultacija.

    Endoskopiškai neigiamo GERL (GERL be ezofagito) gydymo veiksmingumo kriterijus – simptomų išnykimas. Skausmas dažnai praeina pirmąją protonų siurblio inhibitorių vartojimo dieną.

Gastroezofaginio refliukso liga

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – tai distalinės stemplės distalinės dalies uždegiminių pokyčių ir (arba) būdingų simptomų atsiradimas dėl reguliariai pasikartojančio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę.

TLK-10

K21.0 Gastroezofaginis refliuksas su ezofagitu

K21.9 Gastroezofaginis refliuksas be ezofagito.

DIAGNOZĖS FORMULIAVIMO PAVYZDYS

EPIDEMIOLOGIJA

Tikrasis ligos paplitimas nežinomas, nes klinikiniai simptomai yra labai įvairūs. GERL simptomai, atidžiai apklausus, nustatomi 20–50% suaugusiųjų, o endoskopiniai – daugiau nei 7–10% gyventojų. Jungtinėse Amerikos Valstijose rėmenį, pagrindinį GERL simptomą, kas savaitę patiria 10–20 % suaugusiųjų. Nėra išsamaus Rusijos epidemiologinio vaizdo.

Tikrasis GERL paplitimas yra daug didesnis nei statistiniai duomenys, įskaitant tai, kad į gydytojus kreipiasi tik mažiau nei 1/3 sergančiųjų GERL.

Moterys ir vyrai serga vienodai dažnai.

KLASIFIKACIJA

Šiuo metu yra dvi GERL formos.

■ Endoskopiškai neigiama refliukso liga, arba neerozinė refliukso liga, 60–65 proc.

■ Refliuksinis ezofagitas – 30–35 proc.

■ GERL komplikacijos: pepsinė susiaurėjimas, kraujavimas iš stemplės, Bereto stemplė, stemplės adenokarcinoma.

4-2 lentelė. Los Andželo refliuksinio ezofagito klasifikacija

DIAGNOSTIKA

GERL diagnozė turėtų būti daroma, jei pacientui būdingi simptomai: rėmuo, raugėjimas, regurgitacija; kai kuriais atvejais pastebimi ekstraezofaginiai simptomai.

ISTORIJA IR FIZINIS APŽIŪRA

GERL būdinga tai, kad klinikinių simptomų (rėmuo, skausmo, regurgitacijos) sunkumas nepriklauso nuo stemplės gleivinės pokyčių sunkumo. Ligos simptomai neleidžia atskirti neerozinės refliukso ligos nuo refliuksinio ezofagito.

Klinikinių GERL pasireiškimų intensyvumas priklauso nuo druskos rūgšties koncentracijos refliuksate, jos sąlyčio su stemplės gleivine dažnio ir trukmės bei padidėjusio stemplės jautrumo.

GERD SEMGĖS SIMPTOMAI

■ Rėmuo – tai įvairaus intensyvumo deginimo pojūtis, atsirandantis už krūtinkaulio (apatiniame stemplės trečdalyje) ir (arba) epigastriniame regione. Rėmuo pasireiškia mažiausiai 75% pacientų ir atsiranda dėl ilgalaikio rūgštinio skrandžio turinio (pH mažesnis nei 4) kontakto su stemplės gleivine. Rėmens sunkumas nesusijęs su ezofagito sunkumu. Jam būdingas sustiprėjimas pavalgius, išgėrus gazuotų gėrimų, alkoholio, esant fiziniam stresui, pasilenkus ir gulint horizontalioje padėtyje.

■ Rūgštus raugėjimas dažniausiai sustiprėja pavalgius ar išgėrus gazuotų gėrimų. Maisto regurgitacija, pastebėta kai kuriems pacientams, sustiprėja esant fiziniam aktyvumui ir padidėjus regurgitacijai.

■ Rečiau stebima disfagija ir odinofagija (skausmas ryjant). Nuolatinės disfagijos atsiradimas rodo stemplės susiaurėjimo vystymąsi. Greitai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos vystymąsi.

■ Skausmas už krūtinkaulio gali spinduliuoti į tarpkapulinę sritį, kaklą, apatinį žandikaulį, kairę krūtinės pusę; dažnai imituoja krūtinės anginą. Stemplės skausmui būdingas ryšys su valgymu, kūno padėtimi ir jo palengvinimas vartojant šarminį mineralinį vandenį ir antacidinius vaistus.

PAPILDYTI GERD POŽYMIAI:

■ bronchopulmoninis – kosulys, astmos priepuoliai;

■ dantų – kariesas, danties emalio erozija.

LABORATORINIS TYRIMAS

Laboratorinių GERL patognomoninių simptomų nėra.

INSTRUMENTINIAI TYRIMAI

PRIVALOMIEJI TYRIMO METODAI

VIENOS STUDIJOS

■ FEGDS: leidžia atskirti neerozinę refliukso ligą ir refliuksinį ezofagitą bei nustatyti komplikacijų buvimą.

■ Rentgeninis stemplės ir skrandžio tyrimas: jei įtariama stemplės išvarža, susiaurėjimas ar adenokarcinoma.

DINAMIKOS STUDIJOS

■ FEGDS: negalima kartoti esant neerozinei refliukso ligai.

■ Stemplės gleivinės biopsija dėl komplikuotų GERL: opų, striktūrų, Bereto stemplės.

PAPILDOMI TYRIMO METODAI

VIENOS STUDIJOS

■ 24 valandų intrasofaginė pH-metrija: pailgėja bendras refliukso laikas (pH mažiau nei 4,0 daugiau nei 5 % per dieną) ir refliukso epizodo trukmė (daugiau nei 5 minutės). Metodas leidžia įvertinti pH stemplėje ir skrandyje, vaistų efektyvumą; metodo vertė ypač didelė esant ekstrastemplinėms apraiškoms ir nesant gydymo poveikio.

■ Intraezofaginė manometrija: atliekama apatinio stemplės sfinkterio funkcionavimui, motorinei stemplės funkcijai įvertinti.

■ Pilvo organų echoskopija: jei GERL nepakitusi, atliekama gretutinei pilvo organų patologijai nustatyti.

■ EKG, dviračių ergometrija: naudojama diferencinei diagnostikai sergant išemine širdies liga, su GERL pakitimų nenustatoma.

■ Protonų siurblio inhibitorių testas: klinikinių simptomų (rėmuo) palengvėjimas vartojant protonų siurblio inhibitorius.

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Esant tipiškam klinikiniam ligos vaizdui, diferencinė diagnozė paprastai nėra sunki. Esant ekstrastempliniams simptomams, reikia diferencijuoti nuo išeminės širdies ligos, bronchopulmoninės patologijos (bronchinės astmos ir kt.). Diferencinei GERL diagnostikai su kitos etiologijos ezofagitu atliekamas biopsijos mėginių histologinis tyrimas.

INDIKACIJOS KONSULTACIJAI SU KITAIS SPECIALISTAIS

Pacientas turi būti nukreiptas konsultacijai pas specialistus, jei diagnozė yra neaiški, yra netipinių ar ekstrastemplės simptomų arba įtariamos komplikacijos. Gali prireikti pasikonsultuoti su kardiologu, pulmonologu ar otorinolaringologu (pavyzdžiui, kardiologu, jei krūtinės skausmas nepalengvėja vartojant protonų siurblio inhibitorius).

GYDYMAS

TERAPIJOS TIKSLAI

■ Klinikinių simptomų palengvinimas.

■ Erozijų gijimas.

■ Gyvenimo kokybės gerinimas.

■ komplikacijų prevencija arba valdymas.

■ Atkryčio prevencija.

INDIKACIJOS GYVYTI HOSITALIZACIJAI

■ Antirefliuksinio gydymo atlikimas esant komplikuotai ligos eigai, taip pat esant neveiksmingam adekvačiai medikamentinei terapijai.

■ Chirurginės intervencijos (fundoplikacijos) atlikimas, jei vaistų terapija ir endoskopinės ar chirurginės intervencijos yra neveiksmingos, esant ezofagito komplikacijoms: susiaurėjimui, Bereto stemplei, kraujavimui.

GYDYMAS NE MEDŽIAGOS

✧ Venkite didelių valgių.

✧Apriboti maisto produktų, mažinančių apatinio stemplės sfinkterio spaudimą ir dirginantį stemplės gleivinę, vartojimą: riebaus maisto (nenugriebtas pienas, grietinėlė, pyragaičiai, pyragaičiai), riebios žuvies ir mėsos (žąsų, antiena, taip pat kiauliena, ėriena, riebi jautiena), alkoholis, gėrimai, kuriuose yra kofeino (kava, kola, stipri arbata, šokoladas), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai, keptas maistas, vengti gazuotų gėrimų.

✧Pavalgę venkite pasilenkimo į priekį ir horizontalios padėties; Paskutinis valgis yra ne vėliau kaip 3 valandos prieš miegą.

✧Miegokite pakėlę lovos galą.

✧Išskirkite krūvius, didinančius intraabdominalinį spaudimą: nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų, nekelkite ant abiejų rankų didesnių nei 8-10 kg svorių, venkite fizinės veiklos, susijusios su pilvo pertempimu.

✧ Mesti rūkyti.

✧Palaikykite normalų kūno svorį.

■ Nevartoti refliuksą skatinančių vaistų (raminamųjų ir trankviliantų, kalcio kanalų inhibitorių, β adrenoblokatorių, teofilino, prostaglandinų, nitratų).

MEDŽIAGOS TERAPIJA

GERL gydymo trukmė: 4–6 savaitės neerozinės refliukso ligos atveju ir mažiausiai 8–12 savaičių refliuksinio ezofagito atveju, po to palaikomasis gydymas 26–52 savaites.

Vaistų terapija apima prokinetikų, antacidinių ir sekreciją mažinančių vaistų skyrimą.

■ Prokinetika: domperidonas 10 mg 4 kartus per dieną.

■ GERL antisekretorinio gydymo tikslas – sumažinti žalingą rūgštinio skrandžio turinio poveikį stemplės gleivinei gastroezofaginio refliukso metu. Pasirinkti vaistai yra protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, rabeprazolas, ezomeprazolas).

✧ GERL su ezofagitu (8–12 savaičių):

-omeprazolo 20 mg 2 kartus per dieną arba

– lansoprazolo 30 mg 2 kartus per dieną arba

– ezomeprazolo 40 mg per parą arba

- rabeprazolo 20 mg per parą.

Simptomų palengvinimas ir erozijų gijimas. Jei standartinė protonų siurblio inhibitorių dozė yra neveiksminga, dozę reikia padvigubinti.

✧Neerozinė refliukso liga (4–6 savaitės):

– omeprazolo 20 mg per parą arba

– lansoprazolo 30 mg per parą arba

-ezomeprazolo 20 mg per parą arba

-rabeprazolas 10-20 mg per parą.

Gydymo efektyvumo kriterijus- nuolatinis simptomų palengvėjimas.

■ Galima vartoti histamino H2 receptorių blokatorius kaip antisekreciją, tačiau jų poveikis silpnesnis nei protonų siurblio inhibitorių.

■ Antacidiniai vaistai gali būti naudojami kaip simptominis nedažno rėmens gydymas, tačiau tokiu atveju pirmenybė turėtų būti teikiama protonų siurblio inhibitorių vartojimui „pagal poreikį“. Antacidiniai vaistai paprastai skiriami 3 kartus per dieną 40–60 minučių po valgio, kai dažniausiai pasireiškia rėmuo ir krūtinės skausmas, taip pat naktį.

■ Esant refliuksiniam ezofagitui, kurį sukelia dvylikapirštės žarnos turinio (pirmiausia tulžies rūgščių) refliuksas į stemplę, kuris dažniausiai stebimas sergant tulžies akmenlige, geras poveikis pasiekiamas vartojant ursodeoksicholio rūgštį 250–350 mg per parą. Tokiu atveju ursodeoksicholio rūgštį patartina derinti su prokinetikais įprastomis dozėmis.

Palaikomoji terapija paprastai atliekama naudojant protonų siurblio inhibitorius pagal vieną iš šių režimų.

■ Nuolatinis protonų siurblio inhibitorių vartojimas standartine arba puse doze (omeprazolo, ezomeprazolo – 10 arba 20 mg/d., rabeprazolo – 10 mg/d.).

■ Gydymas pagal poreikį – protonų siurblio inhibitorių vartojimas, kai pasireiškia endoskopiškai neigiamos refliukso ligos simptomai (vidutiniškai kartą per 3 dienas).

CHIRURGIJOS

Operacijų, kuriomis siekiama pašalinti refliuksą (fundoplikacijos, įskaitant endoskopines) tikslas – atkurti normalią širdies funkciją.

Chirurginio gydymo indikacijos:

■ tinkamos vaistų terapijos neveiksmingumas;

■ GERL komplikacijos (stemplės susiaurėjimas, pasikartojantis kraujavimas);

■ Bereto stemplė su didelio laipsnio epitelio displazija dėl piktybinių navikų rizikos.

APTEIKTI LAIKINOS NEGALOS TRUKMĖ

Juos lemia klinikinių simptomų palengvėjimas ir erozijų gijimas kontrolinės FEGDS metu.

TOLESNIS PACIENTO VALDYMAS

Neerozinės refliukso ligos atveju, kai klinikiniai simptomai visiškai palengvėja, kontrolinė FEGDS nebūtina. Refliuksinio ezofagito remisija turi būti patvirtinta endoskopiškai. Pasikeitus klinikiniam vaizdui, kai kuriais atvejais atliekamas FEGDS.

Palaikomoji terapija yra privaloma, nes be jos liga atsinaujina 90% pacientų per 6 mėnesius.

Dinaminis paciento stebėjimas atliekamas siekiant stebėti komplikacijas, nustatyti Berretto stemplę ir kontroliuoti ligos simptomus vaistais.

Reikia stebėti simptomus, rodančius komplikacijas:

■ disfagija ir odinofagija;

■ kraujavimas;

■ svorio netekimas;

■ ankstyvas sotumo jausmas;

■ krūtinės skausmas;

■ dažnas vėmimas.

Jei yra visi šie požymiai, nurodoma specialistų konsultacija ir tolesnis diagnostinis tyrimas.

Žarnyno epitelio metaplazija yra besimptomės Berretto stemplės morfologinis substratas. Berretto stemplės rizikos veiksniai:

■ rėmuo dažniau nei 2 kartus per savaitę;

■ vyriška lytis;

■ simptomų trukmė daugiau nei 5 metai.

Nustačius Berretto stemplės diagnozę, nuolatinio palaikomojo gydymo metu, naudojant visą protonų siurblio inhibitorių dozę, kasmet reikia atlikti endoskopinius tyrimus su biopsijomis. Jei nustatoma mažo laipsnio displazija, kartojamas FEGDS su biopsija ir histologinis biopsijos mėginio tyrimas po 6 mėnesių. Jei nedidelė displazija išlieka, pakartotinį histologinį tyrimą rekomenduojama atlikti po 6 mėn. Jei mažo laipsnio displazija išlieka, kasmet atliekami pakartotiniai histologiniai tyrimai. Jei nustatoma didelio laipsnio displazija, histologinio tyrimo rezultatą nepriklausomai vertina du morfologai. Patvirtinus diagnozę, sprendžiamas endoskopinio ar chirurginio Berretto stemplės gydymo klausimas.

PACIENTO UGDYMAS

Pacientui reikia paaiškinti, kad GERL yra lėtinė liga, dėl kurios paprastai reikalingas ilgalaikis palaikomasis gydymas protonų siurblio inhibitoriais, siekiant išvengti komplikacijų.

Pacientą reikia informuoti apie galimas GERL komplikacijas ir rekomenduoti pasikonsultuoti su gydytoju, jei pasireiškia komplikacijų simptomai (žr. skyrių „Tolimesnis paciento gydymas“).

Pacientams, kuriems yra ilgalaikiai nekontroliuojami refliukso simptomai, reikia paaiškinti, ar reikia atlikti endoskopinį tyrimą, siekiant nustatyti komplikacijas (pvz., Berretto stemplę), o esant komplikacijoms – būtinybę periodiškai atlikti FEGDS, paimant biopsijos mėginį.

PROGNOZĖ

Sergant neerozine refliukso liga ir lengvu refliuksiniu ezofagitu, prognozė paprastai yra palanki. Pacientai ilgą laiką išlieka darbingi. Liga neturi įtakos gyvenimo trukmei, tačiau paūmėjimo metu žymiai sumažina jos kokybę. Ankstyva diagnozė ir savalaikis gydymas užkerta kelią komplikacijų vystymuisi ir palaiko darbingumą. Prognozė blogėja ilgai trunkant ligai kartu su dažnais ilgalaikiais atkryčiais, komplikuotomis GERL formomis, ypač išsivystant Bereto stemplei, dėl padidėjusios stemplės adenokarcinomos išsivystymo rizikos.

Catad_tema Rėmuo ir GERL – straipsniai

Gastroezofaginio refliukso liga: diagnostika, gydymas ir prevencija

A. V. Kalininas
Rusijos Federacijos gynybos ministerijos Valstybinis aukštesniojo gydytojų rengimo institutas, Maskva

SANTRAUKA

Gastroezofaginio refliukso liga: diagnostika, gydymas ir prevencija

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra dažna liga. Dar palyginti neseniai praktiškiems gydytojams GERL atrodė kaip nepavojinga liga, turinti būdingą simptomą – rėmenį. Per pastarąjį dešimtmetį GERL buvo skiriamas vis didesnis dėmesys dėl aiškios tendencijos, kad Bareto stemplės fone daugėja sunkaus refliuksinio ezofagito ir daugėja distalinės stemplės vėžio atvejų. Nustatytas ryšys su GERL plaučių ligomis, ypač bronchine astma, leidžia taikyti naują požiūrį į jų gydymą. Naujos refliuksinio ezofagito klasifikacijos priėmimas prisidėjo prie endoskopinių tyrimų rezultatų suvienodinimo. Įvestas 24 valandų pH stebėjimas leido diagnozuoti ligą endoskopiškai neigiamoje stadijoje. Klinikinėje praktikoje paplitęs naujų vaistų (H2 receptorių blokatorių, PSI, prokinetikos) naudojimas žymiai išplėtė GERL gydymo galimybes, t. ir jo sunkioje eigoje. Grynas omeprazolo S izomeras ezomeprazolas (Nexium) laikomas perspektyviu GERL gydymo ir profilaktikos priemone.

Per pastarąjį dešimtmetį gastroezofaginio refliukso liga (GERL) sulaukė didesnio dėmesio dėl šių aplinkybių. Išsivysčiusiose pasaulio šalyse pastebima ryški sergamumo GERL tendencija. Tarp suaugusių Europos ir JAV gyventojų rėmuo – pagrindinis GERL simptomas – pasireiškia 20–40 proc. GERL reikšmę lemia ne tik jos paplitimas, bet ir eigos sunkumas. Per pastaruosius dešimt metų sunkus refliuksinis ezofagitas (RE) tapo 2–3 kartus dažnesnis. 10-20% pacientų, sergančių EB, išsivysto patologinė būklė, vadinama „Bareto stemple“ (BE), kuri yra ikivėžinė liga. Taip pat nustatyta, kad GERL užima svarbią vietą daugelio ENT ir plaučių ligų genezėje.

Didelė pažanga padaryta diagnozuojant ir gydant GERL. Įvestas 24 valandų pH stebėjimas leido diagnozuoti ligą endoskopiškai neigiamoje stadijoje. Klinikinėje praktikoje paplitęs naujų vaistų (H2 receptorių blokatorių, protonų siurblio inhibitorių (PSI), prokinetikos) naudojimas žymiai išplėtė galimybes gydyti net ir sunkias GERL formas. Sukurtos aiškios indikacijos chirurginiam EB gydymui.

Tuo pačiu metu gydytojai ir patys pacientai neįvertina šios ligos reikšmės. Daugeliu atvejų pacientai į gydytojus kreipiasi pavėluotai ir net esant sunkiais simptomams yra gydomi savarankiškai. Gydytojai savo ruožtu menkai žino apie šią ligą, neįvertina jos pasekmių ir neracionaliai atlieka RE terapiją. Labai retai diagnozuojama tokia rimta komplikacija kaip BE.

„Gastroezofaginio refliukso ligos“ sąvokos apibrėžimas

Bandymai apibrėžti „gastroezofaginio refliukso ligos“ sąvoką susiduria su dideliais sunkumais:

• praktiškai sveikiems asmenims stebimas skrandžio turinio refliuksas į stemplę;
• pakankamai ilgas distalinės stemplės rūgštėjimas gali nebūti kartu su ezofagito klinikiniais simptomais ir morfologiniais požymiais;
• dažnai esant sunkiais GERL simptomais, stemplėje nėra uždegiminių pakitimų.

Kaip nepriklausomas nozologinis vienetas, GERL buvo oficialiai pripažintas šios ligos diagnostikos ir gydymo medžiagoje, priimtoje 1997 m. spalį Genvalyje (Belgija) vykusiame tarpdisciplininiame gastroenterologų ir endoskopuotojų kongrese. Buvo pasiūlyta atskirti endoskopiškai teigiamą ir endoskopiškai neigiamą GERL. Pastarasis apibrėžimas apima tuos atvejus, kai pacientas, turintis ligos apraiškų, atitinkančių GERL klinikinius kriterijus, neturi stemplės gleivinės pažeidimo. Taigi GERL nėra refliuksinio ezofagito sinonimas, sąvoka yra platesnė ir apima tiek formas su stemplės gleivinės pažeidimu, tiek atvejus (daugiau nei 70 proc.) su tipiniais GERL simptomais, kai nėra matomų stemplės pakitimų. gleivinės endoskopinio tyrimo metu .

Terminą GERL vartoja dauguma gydytojų ir tyrėjų, kad apibūdintų lėtinę recidyvuojančią ligą, kurią sukelia spontaniškas, reguliariai pasikartojantis retrogradinis skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio patekimas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama distalinė stemplė ir (arba) atsiranda būdingų simptomų. (rėmuo, krūtinkaulio skausmas, disfagija).

Epidemiologija

Tikrasis GERL paplitimas menkai suprantamas. Taip yra dėl didelio klinikinių apraiškų įvairumo – nuo ​​epizodinio rėmens, kurio metu pacientai retai kreipiasi į gydytoją, iki aiškių komplikuoto EB požymių, reikalaujančių gydymo ligoninėje.

Kaip jau minėta, tarp suaugusių Europos ir JAV gyventojų rėmuo, pagrindinis GERL simptomas, pasireiškia 20-40% gyventojų, tačiau tik 2% gydosi RE. EB nustatoma 6-12% žmonių, kuriems atliekami endoskopiniai tyrimai.

Etiologija ir patogenezė

GERL yra daugiafaktorinė liga. Įprasta nustatyti keletą jo vystymąsi skatinančių veiksnių: stresą; įstrižas darbas, nutukimas, nėštumas, rūkymas, hiatal išvarža, tam tikri vaistai (kalcio antagonistai, anticholinergikai, B blokatoriai ir kt.), mitybos veiksniai (riebalai, šokoladas, kava, vaisių sultys, alkoholis, ūmus maistas).

Tiesioginė RE priežastis – užsitęsęs skrandžio (druskos rūgšties, pepsino) arba dvylikapirštės žarnos (tulžies rūgštys, lizolecitinas) turinio sąlytis su stemplės gleivine.

Nustatomos šios GERL vystymosi priežastys:

• širdies obturatoriaus mechanizmo nepakankamumas;
• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę;
• sumažėjęs stemplės klirensas;
• sumažėjęs stemplės gleivinės atsparumas.

Širdies obturatoriaus mechanizmo nepakankamumas.

Kadangi spaudimas skrandyje yra didesnis nei krūtinės ertmėje, skrandžio turinio refliuksas į stemplę būtų nuolatinis reiškinys. Tačiau dėl kardijos obturatorinio mechanizmo ji pasireiškia retai, trumpai (mažiau nei 5 minutes), todėl nelaikoma patologija. Normalios pH vertės stemplėje yra 5,5-7,0. Stemplės refliuksas turėtų būti laikomas patologiniu, jei bendras jo epizodų skaičius per dieną viršija 50 arba bendras intrasofaginio pH sumažėjimo laikas.<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mechanizmai, palaikantys stemplės ir skrandžio jungties funkcionalumą (kardijos obturatoriaus mechanizmas), yra šie:

• apatinis stemplės sfinkteris (LES);
• diafragminis-stemplės raištis;
• gleivinė "rozetė";
• smailus His kampas, sudarantis Gubarevo vožtuvą;
• apatinio stemplės sfinkterio intraabdominalinė vieta;
• apskritos skrandžio kardijos raumenų skaidulos.

Gastroezofaginio refliukso atsiradimas yra santykinio arba absoliutaus širdies obturatoriaus mechanizmo nepakankamumo rezultatas. Žymus intragastrinio slėgio padidėjimas su išsaugotu obturatoriaus mechanizmu sukelia santykinį širdies nepakankamumą. Pavyzdžiui, intensyvus skrandžio antrumo susitraukimas gali sukelti gastroezofaginį refliuksą net asmenims, kurių apatinio stemplės sfinkterio funkcija normali. Atsiranda santykinis širdies vožtuvo nepakankamumas, pasak A.L. Grebeneva ir V.M. Nechaev (1995), 9-13% pacientų, sergančių GERL. Daug dažniau yra absoliutus širdies nepakankamumas, susijęs su širdies fiksavimo mechanizmo pažeidimu.

Pagrindinis vaidmuo užrakinimo mechanizme skiriamas LES būklei. Sveikiems asmenims slėgis šioje zonoje yra 20,8+3 mmHg. Art. Sergantiems GERL sumažėja iki 8,9+2,3 mmHg. Art.

LES tonusą veikia daug egzogeninių ir endogeninių veiksnių. Slėgis jame mažėja veikiant daugeliui virškinimo trakto hormonų: gliukagono, somatostatino, cholecistokinino, sekretino, vazoaktyvaus žarnyno peptido, enkefalinų. Kai kurie plačiai vartojami vaistai slopina ir širdies obturatorinę funkciją (cholinerginės medžiagos, raminamieji ir migdomieji vaistai, b-blokatoriai, nitratai ir kt.). Galiausiai LES tonusą mažina kai kurie maisto produktai: riebalai, šokoladas, citrusiniai vaisiai, pomidorai, taip pat alkoholis ir tabakas.

Tiesioginis LES raumenų audinio pažeidimas (chirurginės intervencijos, užsitęsęs nazogastrinio vamzdelio buvimas, stemplės susiaurėjimas, sklerodermija) taip pat gali sukelti gastroezofaginį refliuksą.

Kitas svarbus širdies obturatoriaus mechanizmo elementas yra His kampas. Tai reiškia kampą, kai viena stemplės šoninė sienelė pereina į didesnį skrandžio kreivumą, o kita šoninė sienelė sklandžiai pereina į mažesnįjį. Skrandžio oro burbulas ir intragastrinis slėgis prisideda prie to, kad gleivinės raukšlės, sudarančios His kampą, tvirtai priglunda prie dešinės sienelės, taip neleidžiant skrandžio turiniui patekti į stemplę (Gubarevo vožtuvas). ).

Dažnai pacientams, sergantiems hiatal išvarža, stebimas retrogradinis skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio patekimas į stemplę. Išvarža nustatoma 50% vyresnių nei 50 metų pacientų, 63-84% šių pacientų RE požymiai nustatomi endoskopiškai.

Refliuksas dėl hiatal išvaržos atsiranda dėl kelių priežasčių:

• skrandžio distopija į krūtinės ertmę veda prie jo kampo išnykimo ir širdies vožtuvo mechanizmo (Gubarevo vožtuvo) sutrikimo;
• išvaržos buvimas pašalina diafragminių kojų fiksavimo poveikį širdies atžvilgiu;
• LES lokalizacija pilvo ertmėje reiškia teigiamo intraabdominalinio slėgio poveikį, kuris iš esmės sustiprina širdies fiksavimo mechanizmą.

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliukso vaidmuo sergant GERL.

Yra teigiamas ryšys tarp RE tikimybės ir stemplės rūgštėjimo lygio. Tyrimai su gyvūnais parodė žalingą vandenilio jonų ir pepsino, taip pat tulžies rūgščių ir tripsino poveikį apsauginiam stemplės gleivinės barjerui. Tačiau pagrindinis vaidmuo tenka ne absoliutiems agresyvių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio komponentų, patenkančių į stemplę, rodikliams, o stemplės gleivinės klirenso ir atsparumo sumažėjimui.

Stemplės gleivinės klirensas ir atsparumas.

Stemplė aprūpinta efektyviu mechanizmu, kuris pašalina intrasofaginio pH lygio poslinkius į rūgštinę pusę. Šis apsauginis mechanizmas vadinamas stemplės klirensu ir apibrėžiamas kaip cheminio dirgiklio sumažėjimo greitis iš stemplės ertmės. Stemplės klirensas užtikrinamas dėl aktyvios organo peristaltikos, taip pat dėl ​​šarminių seilių ir gleivių savybių. Sergant GERL, stemplės klirensas sulėtėja, visų pirma dėl susilpnėjusios stemplės peristaltikos ir antirefliuksinio barjero.

Stemplės gleivinės atsparumą sukelia preepiteliniai, epiteliniai ir postepiteliniai veiksniai. Epitelio pažeidimas prasideda, kai vandenilio jonai ir pepsinas arba tulžies rūgštys įveikia gleivinę maudantį vandeninį sluoksnį, preepitelinį apsauginį gleivių sluoksnį ir aktyvią bikarbonato sekreciją. Ląstelių atsparumas vandenilio jonams priklauso nuo normalaus tarpląstelinio pH lygio (7,3-7,4). Nekrozė atsiranda, kai šis mechanizmas išsenka, o ląstelės miršta dėl staigaus jų rūgštėjimo. Mažų paviršinių opų susidarymą stabdo ląstelių apykaitos padidėjimas dėl padidėjusio stemplės gleivinės bazinių ląstelių proliferacijos. Veiksmingas postepitelio apsaugos nuo rūgšties agresijos mechanizmas yra gleivinės aprūpinimas krauju.

klasifikacija

Pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją, 10 peržiūrą, GERL priklauso K21 kategorijai ir skirstoma į GERL su ezofagitu (K21.0) ir be ezofagito (K21.1).

Klasifikuojant GERL, esminę reikšmę turi RE sunkumo laipsnis.

1994 metais Los Andžele buvo priimta klasifikacija, kuri išskyrė endoskopiškai teigiamą ir endoskopiškai neigiamą GERL stadijas. Terminas „stemplės gleivinės pažeidimas“ pakeitė sąvokas „išopėjimas“ ir „erozija“. Vienas iš šios klasifikacijos privalumų yra gana paprastas naudojimas kasdienėje praktikoje. Vertinant endoskopinio tyrimo rezultatus buvo rekomenduota naudoti EC Los Andželo klasifikaciją (1 lentelė).

Los Andželo klasifikacija nenumato ER komplikacijų (opų, striktūrų, metaplazijos) požymių. Šiuo metu plačiau naudojama Savary-Miller (1978) klasifikacija, modifikuota Carisson ir kt. (1996), pateikta 2 lentelėje.

Įdomu yra nauja klinikinė ir endoskopinė klasifikacija, kuri suskirsto GERL į tris grupes:

• neerozinė, dažniausia forma (60% visų GERL atvejų), kuri apima GERL be ezofagito ir katarinio ER požymių;
• erozinė-opinė forma (34%), įskaitant jos komplikacijas: stemplės opa ir susiaurėjimas;
• Bareto stemplė (6%) – sluoksniuoto plokščiojo epitelio metaplazija į cilindrinę distalinėje dalyje dėl GERL (šis PB nustatomas dėl to, kad ši metaplazijos forma laikoma ikivėžine būkle).

Klinika ir diagnostika

Pirmasis diagnozės etapas yra paciento apklausa. Iš GERL simptomų pagrindiniai yra rėmuo, rūgštus raugėjimas, deginimo pojūtis epigastriume ir už krūtinkaulio, kurie dažnai atsiranda pavalgius, lenkiant kūną į priekį ar naktį. Antras dažniausias šios ligos pasireiškimas – skausmas krūtinės ląstos gale, spinduliuojantis į tarpkapulinę sritį, kaklą, apatinį žandikaulį, kairę krūtinės pusę ir galintis imituoti krūtinės anginą. Diferencinei skausmo genezės diagnostikai svarbu, kas jį provokuoja ir malšina. Stemplės skausmui būdingas ryšys su valgymu, kūno padėtimi ir palengvėjimas vartojant šarminį mineralinį vandenį ir soda.

Ekstraezofaginės ligos apraiškos yra plaučių (kosulys, dusulys, dažniausiai pasireiškiantis gulimoje padėtyje), otolaringologiniai (užkimimas, gerklės džiūvimas) ir skrandžio (greitas sotumo jausmas, pilvo pūtimas, pykinimas, vėmimas) simptomai.

Stemplės rentgeno tyrimas gali aptikti kontrasto patekimą iš skrandžio į stemplę, aptikti diafragmos stemplės angos išvaržą, opas, susiaurėjimus ir stemplės navikus.

Norint geriau nustatyti gastroezofaginį refliuksą ir hiatalinę išvaržą, būtina atlikti polipozicinį tyrimą, kai pacientas pasitempdamas ir kosėdamas pakreipiamas į priekį, taip pat gulint ant nugaros, nuleidžiant liemens galvos galą.

Patikimesnis gastroezofaginio refliukso nustatymo metodas – kasdienė (24 val.) stemplės pH-metrija, leidžianti įvertinti refliukso dažnumą, trukmę ir sunkumą, kūno padėties, suvartojamo maisto ir vaistų įtaką jam. Kasdienių pH ir stemplės klirenso pokyčių tyrimas leidžia nustatyti refliukso atvejus prieš išsivystant ezofagitui.

Pastaraisiais metais stemplės klirensui įvertinti buvo taikoma stemplės scintigrafija su radioaktyviuoju technecio izotopu. Suvartoto izotopo uždelsimas stemplėje ilgiau nei 10 minučių rodo stemplės klirenso sulėtėjimą.

Esophagomanometrija – slėgio matavimas stemplėje naudojant specialius balioninius zondus – gali suteikti vertingos informacijos apie slėgio sumažėjimą LES srityje, stemplės peristaltikos ir tonuso sutrikimus. Tačiau šis metodas retai naudojamas klinikinėje praktikoje.

Pagrindinis RE diagnostikos metodas yra endoskopinis. Naudodami endoskopiją galite patvirtinti EB buvimą ir įvertinti jo sunkumą, stebėti stemplės gleivinės pažeidimo gijimą.

Stemplės biopsija, po kurios atliekamas histologinis tyrimas, daugiausia atliekama siekiant patvirtinti BE buvimą su būdingu endoskopiniu vaizdu, nes BE galima patikrinti tik histologiškai.

Refliuksinio ezofagito komplikacijos

Stemplės pepsinės opos stebimos 2-7% sergančiųjų GERL, 15% atvejų opos komplikuojasi perforacija, dažniausiai į tarpuplautį. Ūminis ir lėtinis įvairaus laipsnio kraujo netekimas pasireiškia beveik visiems pacientams, sergantiems pepsine stemplės opa, pusei jų stebimas sunkus kraujavimas.

1 lentelė.
Los Andželo RE klasifikacija

RE sunkumo laipsnis	Pokyčių charakteristikos
A klasė	Vienas ar keli stemplės gleivinės pažeidimai, kurių ilgis ne didesnis kaip 5 mm, apsiriboja viena gleivinės raukšle
B klasė	Vienas ar keli stemplės gleivinės pažeidimai, ilgesni nei 5 mm, apriboti gleivinės raukšlėmis, o pažeidimai nesitęsia tarp dviejų raukšlių
C klasė	Vienas ar daugiau stemplės gleivinės pažeidimų, ilgesnių nei 5 mm, apriboti gleivinės raukšlėmis, o pažeidimai tęsiasi tarp dviejų raukšlių, bet užima mažiau nei 75 % stemplės perimetro
D klasė	Stemplės gleivinės pažeidimas, apimantis 75% ar daugiau jos apimties

2 lentelė.
RE klasifikacija pagal Savary-Miller, modifikuotą Carisson ir kt.

Dėl stemplės stenozės liga tampa patvaresnė: progresuoja disfagija, mažėja kūno svoris. Stemplės susiaurėjimas atsiranda maždaug 10% pacientų, sergančių GERL. Klinikiniai stenozės (disfagijos) simptomai atsiranda, kai stemplės spindis susiaurėja iki 2 cm.

Rimta GERL komplikacija yra Bareto stemplė, kuri smarkiai (30-40 kartų) padidina vėžio riziką. BE endoskopiniu būdu nustatoma 8-20% sergančiųjų GERL. PB paplitimas bendroje populiacijoje yra daug mažesnis ir siekia 350 100 tūkstančių gyventojų. Remiantis patologine statistika, kiekvienam žinomam atvejui tenka 20 neatpažintų atvejų. BE priežastis yra skrandžio turinio refliuksas, todėl BE laikomas viena iš GERL apraiškų.

PB susidarymo mechanizmas gali būti pavaizduotas taip. Sergant EC, pirmiausia pažeidžiami paviršiniai epitelio sluoksniai, vėliau gali susidaryti gleivinės defektas. Pažeidimas skatina vietinę augimo faktorių gamybą, o tai padidina epitelio proliferaciją ir metaplaziją.

Kliniškai BE pasireiškia bendrais RE simptomais ir jo komplikacijomis. Endoskopinio tyrimo metu BE reikėtų įtarti, kai ryškiai raudonas metaplastinis epitelis pirštų pavidalo iškilimų pavidalu pakyla virš Z linijos (anatominis stemplės perėjimas į kardiją), išstumdamas stemplei būdingą šviesiai rausvą plokščiąjį epitelį. Kartais metaplastinėje gleivinėje gali likti keli plokščiojo epitelio intarpai – tai vadinamasis metaplazijos „salos tipas“. Viršutinių skyrių gleivinė negali būti pakeista arba gali pasireikšti įvairaus sunkumo ezofagitas.

Ryžiai. 1
Netipinio GERL su plaučių apraiškomis diagnozė

Endoskopiškai yra dviejų tipų BE:

• trumpas segmentas BE - metaplazijos paplitimas yra mažesnis nei 3 cm;
• ilgas segmentas BE - metaplazijos paplitimas yra didesnis nei 3 cm.

Histologinio PB tyrimo metu vietoje sluoksniuoto plokščiojo epitelio randami trijų tipų liaukų elementai: vieni panašūs į dugną, kiti į širdies, treti į žarnyną. Tai yra gerybinio naviko žarnyno epitelis, kuris yra susijęs su didele piktybinės transformacijos rizika. Šiuo metu beveik visi tyrinėtojai mano, kad apie BE galime kalbėti tik esant žarnyno epiteliui, kurio žymeklis yra taurinės ląstelės (specializuotas žarnyno epitelio tipas).

Įvertinti metaplastinio epitelio displazijos laipsnį sergant BE ir atskirti jį nuo piktybinės transformacijos yra nelengva užduotis. Galutinį sprendimą dėl piktybinių navikų diagnostiškai sunkiais atvejais galima priimti, kai aptinkama naviką slopinančio p53 geno mutacija.

Ekstraezofaginės GERL apraiškos

Galima išskirti šiuos ekstrastemplinių GERL pasireiškimų sindromus.

1. Orofaringiniai simptomai yra nosiaryklės ir poliežuvinės tonzilės uždegimas, danties emalio erozijos išsivystymas, ėduonis, periodontitas, faringitas, gumbelio pojūtis gerklėje.
2. Otolaringologiniai simptomai pasireiškia laringitu, opomis, balso klosčių granulomomis ir polipais, vidurinės ausies uždegimu, otalgija ir rinitu.
3. Bronchopulmoniniams simptomams būdingas lėtinis pasikartojantis bronchitas, bronchektazių išsivystymas, aspiracinė pneumonija, plaučių abscesai, paroksizminė naktinė apnėja ir paroksizminio kosulio priepuoliai, taip pat bronchinė astma.
4. Su širdies ligomis susijęs krūtinės skausmas pasireiškia refleksine krūtinės angina, kai skrandžio turinys grįžta į stemplę.
5. Su širdies liga nesusijęs krūtinės skausmas (ne širdies skausmas) yra dažna GERL komplikacija, kuriai reikalingas adekvatus gydymas, pagrįstas kruopščia diferencine širdies skausmo diagnoze.

Ryšio tarp bronchopulmoninių ligų ir GERL nustatymas turi didelę klinikinę vertę, nes leidžia naujai gydyti jas.

1 paveiksle parodytas Amerikos gastroenterologų asociacijos pasiūlytas netipinio GERL su plaučių apraiškomis diagnostikos algoritmas. Jo pagrindas yra bandomasis gydymas PSI, o jei pasiekiamas teigiamas poveikis, tada ryšys tarp lėtinės kvėpavimo takų ligos ir GERL laikomas įrodytu. Tolesnis gydymas turi būti skirtas užkirsti kelią skrandžio turinio refliuksui į stemplę ir tolesniam refliukso patekimui į bronchopulmoninę sistemą.

Didelių sunkumų gali kilti diferencinė krūtinės skausmo, susijusio su širdies ligomis (krūtinės angina, kardialgija) ir kitomis ligomis, sukeliančiomis krūtinės skausmą, diagnostika. Diferencinės diagnostikos algoritmas pateiktas 2 pav. Kasdienis stemplės pH stebėjimas gali padėti atpažinti su GERL susijusį krūtinės skausmą (3 pav.).

Gydymas

GERL gydymo tikslas – pašalinti nusiskundimus, pagerinti gyvenimo kokybę, kovoti su refliuksu, gydyti ezofagitą, užkirsti kelią ar pašalinti komplikacijas. GERL gydymas dažnai yra konservatyvus, o ne chirurginis.

Konservatyvus gydymas apima:

• rekomendacijos, kaip išlaikyti tam tikrą gyvenimo būdą ir mitybą;
• medikamentinė terapija: antacidiniai, sekreciją mažinantys vaistai (H2 receptorių blokatoriai ir protonų siurblio inhibitoriai), prokinetikai.

Sukurtos šios pagrindinės taisyklės, kurių pacientas visada turi laikytis, neatsižvelgiant į RE sunkumą:

• pavalgius venkite pasilenkti į priekį ir negulėti;
• miegoti pakelta lovos galva;
• nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų, tvarsčių, dėl kurių padidėja intraabdominalinis spaudimas;
• vengti didelių patiekalų; nevalgyti naktį; apriboti LES spaudimo mažėjimą sukeliančių ir dirginančių (riebalai, alkoholis, kava, šokoladas, citrusiniai vaisiai) vartojimą;
• Nustok rūkyti;
• sumažinti kūno svorį nutukimo atveju;
• Venkite vartoti refliuksą sukeliančių vaistų (anticholinerginių, antispazminių, raminamųjų, trankviliantų, kalcio kanalų inhibitorių, β adrenoblokatorių, teofilino, prostaglandinų, nitratų).

Antacidiniai vaistai.

Antacidinio gydymo tikslas – sumažinti skrandžio sulčių rūgštinę-proteolitinę agresiją. Didindami intragastrinį pH lygį, šie vaistai pašalina patogeninį druskos rūgšties ir pepsino poveikį stemplės gleivinei. Šiuolaikinių antacidinių vaistų arsenalas pasiekė įspūdingas proporcijas. Šiuo metu jie paprastai gaminami sudėtingų preparatų pavidalu, kurių pagrindas yra aliuminio hidroksidas, magnio hidroksidas arba bikarbonatas, kurie nėra absorbuojami virškinimo trakte. Antacidiniai vaistai skiriami 3 kartus per dieną 40-60 minučių po valgio, kai dažniausiai pasireiškia rėmuo, ir naktį. Rekomenduojama laikytis šios taisyklės: reikia nutraukti kiekvieną skausmo ir rėmens priepuolį, nes šie simptomai rodo progresuojantį stemplės gleivinės pažeidimą.

Antisekreciniai vaistai.

Antisekrecinė GERL terapija atliekama siekiant sumažinti žalingą rūgštinio skrandžio turinio poveikį stemplės gleivinei gastroezofaginio refliukso metu. H 2 receptorių blokatoriai (ranitidinas, famotidinas) buvo plačiai naudojami EB. Vartojant šiuos vaistus, ženkliai sumažėja refliuksinio skrandžio turinio agresyvumas, o tai padeda sustabdyti uždegiminį ir erozinį-opinį procesą stemplės gleivinėje. Ranitidinas skiriamas vieną kartą naktį po 300 mg arba 150 mg 2 kartus per dieną; famotidinas vartojamas vieną kartą po 40 mg arba 20 mg 2 kartus per dieną.

Ryžiai. 2.
Diferencinė krūtinės skausmo diagnostika

Ryžiai. 3.
Pasikartojančio krūtinės skausmo epizodai koreliuoja su pH refliukso epizodais<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

Pastaraisiais metais atsirado iš esmės naujų antisekrecinių vaistų - H + ,K + -ATPazės inhibitoriai(PSI – omeprazolis, lansoprazolas, rabeprazolas, ezomeprazolas). Slopindami protonų siurblį, jie užtikrina ryškų ir ilgalaikį rūgštinės skrandžio sekrecijos slopinimą. PSI ypač veiksmingi sergant pepsiniu eroziniu-opiniu ezofagitu, 90-96% atvejų užtikrina pažeistų vietų gijimą po 6-8 gydymo savaičių.

Mūsų šalyje omeprazolas buvo plačiai naudojamas. Šio vaisto antisekrecinis poveikis yra pranašesnis už Hg receptorių blokatorius. Omeprazolo dozė: 20 mg 2 kartus per dieną arba 40 mg vakare.

Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje buvo plačiai naudojami nauji PSI – rabeprazolas ir ezomeprazolis (Nexium).

Rabeprazolas greičiau nei kiti PSI virsta aktyvia (sulfonamido) forma. Dėl to jau pirmąją rabeprazolo vartojimo dieną toks klinikinis GERL pasireiškimas kaip rėmuo sumažėja arba visiškai išnyksta.

Didelį susidomėjimą kelia naujas PSI – ezomeprazolas (Nexium), kuris yra specialios technologijos produktas. Kaip žinoma, stereoizomerai (medžiagos, kurių molekulės turi tą pačią atomų cheminių ryšių seką, tačiau skirtingos šių atomų vietos vienas kito atžvilgiu erdvėje) gali skirtis biologiniu aktyvumu. Optinių izomerų poros, kurios yra vienas kito veidrodiniai atvaizdai, žymimos R (iš lotynų kalbos rectus – tiesus arba rota dexterior – dešinysis ratas, pagal laikrodžio rodyklę) ir S (sinister – kairėn arba prieš laikrodžio rodyklę).

Ezomeprazolas (Nexium) yra omeprazolo S izomeras, pirmasis ir vienintelis šiuo metu turimas PPI, kuris yra grynas optinis izomeras. Yra žinoma, kad kitų PSI S izomerai yra pranašesni už savo R izomerus ir atitinkamai raceminius mišinius, kurie yra esami šios grupės vaistai (omeprazolis, lansoprazolas, pantoprazolas, rabeprazolas). Iki šiol buvo įmanoma sukurti stabilų S izomerą tik omeprazolui. Tyrimai su sveikais savanoriais parodė, kad ezomeprazolas yra optiškai stabilus bet kokia dozavimo forma – tiek geriama, tiek į veną.

Ezomeprazolo klirensas yra mažesnis nei omeprazolo ir R-izomero. To pasekmė – didesnis ezomeprazolo biologinis prieinamumas, palyginti su omeprazolu. Kitaip tariant, didelė kiekvienos ezomeprazolo dozės dalis lieka kraujyje po pirmojo metabolizmo. Taigi didėja vaisto kiekis, kuris slopina skrandžio parietalinės ląstelės protonų siurblį.

Esomeprazolo antisekrecinis poveikis priklauso nuo dozės ir sustiprėja pirmosiomis vartojimo dienomis [11]. Esomeprazolo poveikis pasireiškia praėjus 1 valandai po 20 arba 40 mg dozės išgėrimo. Vartojant vaistą kasdien 5 dienas po 20 mg vieną kartą per parą, vidutinė maksimali rūgšties koncentracija po stimuliacijos pentagastrinu sumažėja 90% (matavimas atliktas praėjus 6-7 valandoms po paskutinės vaisto dozės išgėrimo). . Pacientams, sergantiems simptomine GERL, skrandžio pH lygis stebint 24 valandas po 5 dienų 20 ir 40 mg ezomeprazolo dozių išliko didesnis nei 4 atitinkamai 13 ir 17 valandų. Tarp pacientų, vartojusių 20 mg ezomeprazolo per parą, pH lygis virš 4 išlaikytas 8, 12 ir 16 valandų atitinkamai 76 %, 54 % ir 24 % atvejų. Vartojant 40 mg ezomeprazolo, šis santykis buvo atitinkamai 97 %, 92 % ir 56 % (p<0,0001) .

Svarbus komponentas, užtikrinantis didelį ezomeprazolo antisekrecinio poveikio stabilumą, yra itin nuspėjamas jo metabolizmas. Esomeprazolas užtikrina 2 kartus didesnį tokio rodiklio stabilumą, kaip individualus pentagastrino stimuliuojamos skrandžio sekrecijos slopinimo kintamumas, nei omeprazolas, vartojant lygiavertę dozę.

Ezomeprazolo veiksmingumas gydant GERL buvo tirtas kelių atsitiktinių imčių dvigubai aklų daugiacentrių tyrimų metu. Dviejuose dideliuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo daugiau nei 4000 GERL pacientų, neinfekuotų H. pylori, ezomeprazolas, vartojamas 20 arba 40 mg paros dozėmis, buvo žymiai veiksmingesnis gydant erozinį ezofagitą nei omeprazolas, vartojamas 20 mg doze. Abiejų tyrimų metu ezomeprazolas buvo žymiai pranašesnis už omeprazolą ir po 4, ir po 8 gydymo savaičių.

Visiškas rėmens (nebuvimas 7 dienas iš eilės) 1960 pacientų, sergančių GERL, grupėje taip pat buvo pasiektas vartojant 40 mg ezomeprazolo per parą daugiau pacientų nei vartojant omeprazolą pirmąją vaistų vartojimo dieną (30 % ir 22 %, R).<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazolas taip pat buvo tiriamas kaip palaikomasis vaistas nuo GERL. Dviejuose dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo daugiau nei 300 pacientų, sergančių GERL ir užgijusiu ezofagitu, buvo įvertintas trijų ezomeprazolo dozių (10, 20 ir 40 mg per parą), vartojamų 6 mėnesius, veiksmingumas.

Visomis tirtomis dozėmis ezomeprazolas buvo žymiai pranašesnis už placebą, tačiau geriausias palaikomojo gydymo dozės ir veiksmingumo santykis buvo 20 mg per parą. Paskelbti duomenys apie palaikomosios ezomeprazolo dozės 40 mg per parą veiksmingumą, skiriamą 808 GERL sergantiems pacientams: remisija po 6 ir 12 mėnesių išliko atitinkamai 93% ir 89,4% pacientų.

Unikalios ezomeprazolo savybės leido taikyti visiškai naują požiūrį į ilgalaikį GERL gydymą – gydymą pagal poreikį, kurio veiksmingumas buvo tiriamas dviejuose 6 mėnesių akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo 721 ir 342 pacientai. atitinkamai su GERL. Esomeprazolas buvo vartojamas 40 mg ir 20 mg dozėmis. Atsiradus ligos simptomams, pacientams buvo leidžiama vartoti ne daugiau kaip vieną dozę (tabletę) per dieną, o jei simptomai nesiliauja – vartoti antacidinius vaistus. Susumavus rezultatus paaiškėjo, kad vidutiniškai ezomeprazolį (nepriklausomai nuo dozės) pacientai vartojo kartą per 3 dienas, o nepakankamą simptomų kontrolę (rėmuo) pastebėjo tik 9% pacientų, vartojusių 40 mg ezomeprazolo, 5 % – 20 mg ir 36 % – placebas (p<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Taigi klinikiniai tyrimai įtikinamai rodo, kad ezomeprazolas yra perspektyvus GERL gydymas tiek sunkiausiomis jo formomis (erozinis ezofagitas), tiek neerozinio refliukso liga.

Prokinetika.

Šios vaistų grupės atstovai turi antirefliuksinį poveikį, taip pat sustiprina acetilcholino išsiskyrimą virškinimo trakte, skatina skrandžio, plonosios žarnos ir stemplės motoriką. Jie padidina LES tonusą, pagreitina skrandžio ištuštinimą, teigiamai veikia stemplės klirensą ir silpnina gastroezofaginį refliuksą.

Domperidonas, kuris yra periferinių dopamino receptorių antagonistas, paprastai naudojamas kaip EC prokinetinis agentas. Domperidonas skiriamas po 10 mg (1 tabletė) 3 kartus per dieną 15-20 minučių prieš valgį.

Esant EK, kurią sukelia dvylikapirštės žarnos turinio (pirmiausia tulžies rūgščių) refliuksas į stemplę, kuris dažniausiai stebimas sergant tulžies akmenlige, geras poveikis pasiekiamas vartojant netoksišką ursode-oksicholio tulžies rūgštį 5 mg/kg doze. per dieną 6-8 mėnesius.

Gydymo taktikos pasirinkimas.

Renkantis GERL gydymą erozinio-opinio RE stadijoje, reikia atminti, kad tokiais atvejais terapija nėra lengva užduotis. Vidutiniškai išgydomas gleivinės defektas:

• 3-4 savaites esant dvylikapirštės žarnos opai;
• 4-6 savaites sergant skrandžio opalige;
• 8-12 savaičių esant eroziniams ir opiniams stemplės pažeidimams.

Šiuo metu yra sukurta laipsniška gydymo schema, atsižvelgiant į EB sunkumą. Pagal šią schemą jau esant 0 ir 1 EB laipsniams, rekomenduojama pradėti gydymą visa PSI doze, nors kartu su prokinetikais leidžiama vartoti ir H 2 blokatorius (4 pav.).

Gydymo režimas pacientams, sergantiems sunkia EK (II-III stadija), pateiktas 5 paveiksle. Šio režimo ypatumas – ilgesni gydymo ciklai ir (jei reikia) didelių PSI dozių skyrimas. Nesant konservatyvaus gydymo poveikio šios kategorijos pacientams, dažnai reikia kelti antirefliuksinės operacijos klausimą. Taip pat reikėtų aptarti chirurginio gydymo tikslingumą esant EB komplikacijoms, kurių negalima gydyti vaistais.

Chirurgija.

Operacijų, kuriomis siekiama pašalinti refliuksą, tikslas – atkurti normalią širdies funkciją.

Chirurginio gydymo indikacijos: 1) konservatyvaus gydymo nesėkmė; 2) GERL komplikacijos (įtempimai, pakartotinis kraujavimas); 3) dažna aspiracinė pneumonija; 4) PB (dėl piktybinių navikų pavojaus). Ypač dažnai operacijos indikacijos atsiranda, kai GERL derinama su hiatal išvarža.

Pagrindinis refliuksinio ezofagito operacijos tipas yra Nissen fundoplikacija. Šiuo metu yra kuriami ir diegiami laparoskopu atliekami fundoplikacijos metodai. Laparoskopinės fundoplikacijos privalumai – žymiai mažesnis pooperacinio mirtingumo rodiklis ir greita pacientų reabilitacija.

Šiuo metu BE atveju naudojami šie endoskopiniai metodai, siekiant paveikti nepilnos žarnyno metaplazijos ir sunkios epitelio displazijos židinius:

• naikinimas lazeriu, koaguliacija argono plazma;
• daugiapolė elektrokoaguliacija;
• fotodinaminė destrukcija (fotosensibilizuojantys vaistai skiriami likus 48-72 valandoms iki procedūros, vėliau apdorojami lazeriu);
• endoskopinė vietinė stemplės gleivinės rezekcija.

Visi išvardinti būdai paveikti metaplazijos židinius yra naudojami vartojant PSI, slopinančius sekreciją ir prokinetiką, mažinančią gastroezofaginį refliuksą.

Prevencija ir medicininė apžiūra

Dėl plačiai paplitusio GERL, dėl kurio prastėja gyvenimo kokybė, bei komplikacijų pavojaus sergant sunkiomis EB formomis, šios ligos prevencija yra itin aktuali užduotis.

Pirminės GERL profilaktikos tikslas – užkirsti kelią ligos vystymuisi. Pirminė prevencija apima šių rekomendacijų laikymąsi:

• palaikyti sveiką gyvenimo būdą (nerūkyti ir gerti stiprius alkoholinius gėrimus);
• racionali mityba (venkite didelių valgių, nevalgykite naktį, apribokite labai aštraus ir karšto maisto vartojimą;
• svorio kritimas nutukimo metu;
• Tik pagal griežtas indikacijas vartoti refliuksą sukeliančius vaistus (anticholinerginius, antispazminius, raminamuosius, trankviliantus, kalcio kanalų inhibitorius, b adrenoblokatorius, prostaglandinus, nitratus) ir pažeidžiančius gleivinę (nesteroidinius vaistus nuo uždegimo).

Ryžiai. 4.
Gydymo pasirinkimas pacientams, sergantiems endoskopiškai neigiamu arba lengvu (0-1) refliukso ezofagitu

Ryžiai. 5.
Gydymo pasirinkimas pacientams, sergantiems sunkiu (II-III) refliukso ezofagitu

Antrinės GERL profilaktikos tikslas – sumažinti atkryčių dažnį ir užkirsti kelią ligos progresavimui. Privalomas antrinės prevencijos komponentas yra aukščiau pateiktų pirminės prevencijos rekomendacijų laikymasis. Antrinė narkotikų prevencija labai priklauso nuo EB sunkumo.

Gydymas pagal poreikį yra naudojamas siekiant išvengti paūmėjimų, kai nėra ezofagito arba lengvo ezofagito (0–1 laipsnio ER). Kiekvienas skausmo ir rėmens priepuolis turi būti sustabdytas, nes tai yra patologinio stemplės rūgštėjimo signalas, kuris prisideda prie laipsniško jos gleivinės pažeidimo. Sunkus ezofagitas (ypač III-IV EB laipsnio) reikalauja ilgalaikio, kartais nuolatinio palaikomojo gydymo PSI arba H2 receptorių blokatoriais kartu su prokinetika.

Sėkmingos antrinės profilaktikos kriterijais laikomas ligos paūmėjimų skaičiaus sumažinimas, progresavimo nebuvimas, EB sunkumo mažinimas ir komplikacijų išsivystymo prevencija.

Pacientams, sergantiems GERL, esant endoskopiniams ER požymiams, būtinas klinikinis stebėjimas su endoskopine kontrole bent kartą per 2–3 metus.

Pacientai, kuriems diagnozuota BE, turėtų būti įtraukti į specialią grupę. Patartina kasmet (bet ne rečiau kaip kartą per metus) atlikti endoskopinį stebėjimą su tiksline stemplės gleivinės biopsija iš vizualiai pakeisto epitelio, jei ankstesnio tyrimo metu displazijos nebuvo. Jei pastarasis aptinkamas, endoskopinis stebėjimas turėtų būti atliekamas dažniau, kad nepraleistumėte piktybinio naviko momento. Esant žemo laipsnio displazijai sergant BE, reikia endoskopuoti su biopsija kas 6 mėnesius, o esant sunkiai displazijai – po 3 mėn. Pacientams, kuriems patvirtinta sunki displazija, reikia iškelti chirurginio gydymo klausimą.

LITERATŪRA
1. Dean WW, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of Man 11. Gastroezofaginio refliukso ligos našta: poveikis darbo našumui. Aliment Pharmacol Ther2003 gegužės 15 d.;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas bendrojoje praktikoje. BMJ 2001;322:344-7.
3. Galmiche JP, Letessier E, Scarpignato C. Suaugusiųjų gastroezofaginio refliukso ligos gydymas. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas P.I. Gastroezofaginio refliukso liga. JAMA 1996: 276: 933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofaginio refliukso liga ir motorikos sutrikimai. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas. Drugs Today (Bare) 2003;39 (priedas A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetikos skirtumai tarp lansoprazolo enantiomerų žiurkėse. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K ir kt. Stereoselektyvi pantoprazolio, protonų siurblio inhibitoriaus, farmakokinetika esant dideliam ir silpnam S-mefenitoino metabolizmui. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U ir kt. Stereoselektyvus pakeisto benzimidazolo metabolizmas žmogaus kepenų CYP fermentais. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Ezomeprazolo farmakokinetika po geriamojo
ir vienkartinių bei kartotinių dozių įvedimas į veną sveikiems asmenims. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Ezomeprazolo, omeprazolo S izomero, farmakokinetika ir farmakodinamika. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A ir kt. Esomeprazolas pagerina rūgšties kontrolę, palyginti su. omeprazolas pacientams, kuriems yra gastroezopaginio refliukso ligos simptomų. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Ezomeprazolo (E) farmakokinetika (PK) ir dozės bei atsako santykis. Gastroenterologija 2000:118 (2 priedas):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA ir kt. Esomeprazolas pagerina gijimą ir palengvina simptomus, palyginti su omeprazolu pacientams, sergantiems refliuksiniu ezofagitu: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Esomeprazolo tyrimo tyrėjai. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J ir kt. Ezomeprazolo veiksmingumas ir saugumas, palyginti su omeprazolu, GERL sergantiems pacientams, sergantiems eroziniu ezofagitu: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C ir kt. Ezomeprazolu gydomiems pacientams, sergantiems eroziniu ezofagitu, naktinis rėmuo pasireiškia retai. Gastroenterologija 2001: 120: santrauka 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Santykinis skrandžio protonų siurblio inhibitorių efektyvumas: jų
klinikinis ir farmakologinis pagrindas. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnsonas DA, Benjamin SB, Vakil NB ir kt. Ezomeprazolas vieną kartą per parą 6 mėnesius yra veiksmingas gydymas išgydytam eroziniam ezofagitui palaikyti ir gastroezofaginio refliukso ligos simptomams kontroliuoti: atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas veiksmingumo ir saugumo tyrimas. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA ir kt. Naujasis protonų siurblio inhibitorius ezomeprazolas yra veiksmingas kaip palaikomasis gydymas GERL sergantiems pacientams, sergantiems išgijusiu eroziniu ezofagitu: 6 mėnesių trukmės atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas veiksmingumo ir saugumo tyrimas. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG ir kt. Saugus ilgalaikio ezomeprazolio terapijos veiksmingumas pacientams, sergantiems užgijusiu eroziniu ezofagitu. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazolas 40 mg ir 20 mg yra veiksmingas gydant pacientus, sergančius endoskopiškai neigiama GERL: placebu kontroliuojamas 6 mėnesių trukmės gydymo pagal poreikį tyrimas. Gastroenterologija 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H ir kt. 20 mg ezomeprazolo palaiko simptomų kontrolę sergant endoskopiškai neigiama gastroezofaginio refliukso liga: kontroliuojamas „pagal poreikį“ gydymo tyrimas 6 mėnesius. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.