Перитонит – это воспаление брюшины. Заболевание относится к особо опасным, и лечить его возможно исключительно хирургическим путем. Смертность от него очень высокая, и только своевременное оперативное вмешательство может спасти пациента. В статье вы узнаете все о том, что такое перитонит, симптомы и лечение воспаления, главные признаки и причины появления.

Что такое брюшина и почему ее воспаление опасно

Брюшина –являет собой серозную оболочку, покрывающую брюшную полость и поверхность отдельных органов. Состоит из париентального и висцерального листка. Между ними находится полость, в которой имеется небольшое количество стерильной жидкости. От нее зависит блеск и здоровый вид внутренним органам.

Листки имеют несколько слоев, а на их поверхности имеются небольшие отверстия. Сквозь них жидкость может всасываться из абдоминальной полости. Брюшина поэтому играет важнейшую роль в поддержании постоянного состава внутренней среды организма. И если она повреждается или воспаляется, то это отображается на деятельности всего организма. На фото можно увидеть характерные изменения внутренних органов при перитоните брюшной полости.

Проблема ранней диагностики перитонита и его своевременного лечения является актуальной, несмотря на развитие хирургии.

Причины

Причин возникновения воспаления брюшины у взрослых и у детей чрезвычайно много, но все они связаны с распространением инфекции в абдоминальную полость. Первичное заражение встречается редко. Оно связано с попаданием инфекции в брюшину с кровью.

Вторичное заражение происходит в результате нарушения целости органов абдоминальной полости и малого таза. Причинами развития микробного перитонита являются такие патологии.

1. Аппендицит – воспаление червеподобного отростка. Он является причиной развития перитонита примерно в половине случаев. Это осложнение развивается в том случае, если больному не будет сделано удаление аппендикса. Из-за воспаления он разрывается и заражает брюшину микробами. Аппендицит и перитонит связаны между собой: болезнь является осложнением острого флегмонозного или гангренозного воспаления аппендикса.
2. Прободение или ДПК. Эта причина примерно в 15 % всех случаев приводит к перитониту. Прободение язвы приводит к тому, что содержимое пораженных органов вытекает в брюшную полость. Происходит химическое, физическое и бактериальное поражение брюшины, причем ожог будет тем сильнее, чем выше кислотность сока желудка.
3. Гинекологические и акушерские патологии – сальпингит, сальпингоофорит, накопление гноя в маточных трубах, разрыв кист в яичнике или повреждение маточной трубы. Прогрессирование перитонита у женщин в подобных случаях может быть очень тяжелым. Заболевание может встречаться примерно в 10 % случаев.
4. Кишечные и желчные патологии. Воспаление брюшины примерно в 10% случаев может быть осложнением кишечной непроходимости, дивертикулеза кишечника, воспаления желчного пузыря или накопления камней в этом органе. В крайне редких случаях перитонит могут вызвать инфекции зуба.
5. Открытые или закрытые поражения живота. При проникающих ранениях происходит непосредственное заражение из-за наличия в окружающей среде микробов. При закрытых травмах болезнь развивается из-за нарушения целостности абдоминальных органов, а также мочевого.
6. Факторами развития асептического перитонита являются агрессивные для брюшины жидкости – кровь, урина, сок желудка или поджелудочной, каловые массы. Иногда болезнь вызывают ферментативные жидкости.

Разновидности перитонитов

Существует достаточно сложная классификация перитонитов. Врачи делят виды воспаления брюшины по многим критериям.

В зависимости от причины перитонит может быть:

• травматическим;
• перфорационным;
• послеоперационным;
• бактериальным.

В зависимости от травмирующего фактора перитонит бывает микробным или асептическим. По механизму заражения различают первичный или вторичный перитонит. Зависимо от степени распространения перитонит может быть местным, диффузным и тотальным.

По характеру воспалительного агента различают такие типы болезни:

• серозный;
• гнойный;
• геморрагический;
• фибринозный.

Зависимо от наличия экссудата различают экссудативный и сухой перитонит.

Различают еще формы заболевания, вызванные определенными бактериями. Его могут вызывать стрептококки, микобактерии туберкулеза, клостридии, гонококки.

Главные симптомы заболевания

Первый признак перитонита – боль. При перфорации полых органов она очень резко выражена. По своей силе она напоминает резкий удар кинжалом. При разрыве поджелудочной железы и ее некрозе боль настолько сильная, что она может приводить к болевому шоку.

Локализация боли сначала ограничена местом поражения. Но через несколько часов, вследствие распространения патологического процесса она распространяется на весь живот. В этом случае говорят о разлитом перитоните. Иногда может наблюдаться изменение локализации боли.

Опасно! Стихание боли является плохим симптомом. Это явление вызвано параличом кишечника и накоплением в брюшной полости жидкости.

Не менее характерным признаком является напряжение мыщц. Максимальное напряжение бывает при прободной язве. В этом случае говорят о «доскообразном животе». Напряжение может не наблюдаться у ослабленных и пожилых пациентов.

Характерен положительный признак Щеткина Блюмберга. Пациент находится в лежачем положении с согнутыми нижними конечностями. При медленном надавливании на живот возникает боль. Она усиливается, если врач резко отнимает руку.

Общие симптомы болезни такие:

• повышенная температура;
• неукротимая рвота;
• тахикардия;
• понижение АД;
• олигурия;
• заострение черт лица (маска Гиппократа);
• ацидоз;
• помрачение сознания.

Особенности течения разных видов перитонитов

Разные виды воспаления брюшины могут иметь характерные особенности. Необходимо знать проявления таких перитонитов, так как первая помощь и лечение должны быть оказаны как можно раньше.

Опасно! При перитоните запрещено любое самолечение. Больному нельзя давать есть, пить, ставить грелку, клизму, давать обезболивающие и любые другие препараты. Это может стереть характерную клиническую картину, а от неправильного лечения может наступить летальный исход.

Течение экссудативного перитонита

При этом заболевании в абдоминальной полости накапливается жидкость. Ее может быть до нескольких литров. По мере дальшего развития патологии наступает интоксикация. Все яды, накапливающиеся в брюшной полости, разносятся по всему организму. Из-за отравления у больного прогрессирует полиорганная недостаточность.

Одновременно с концентрацией жидкости в абдоминальной полости прогрессирует дегидратация. Организм утрачивает воду и во время рвоты, с поносом. Выраженное обезвоживание еще более отягчает состояние пациента.

Сухое воспаление

В этом случае в брюшной полости накапливается небольшое количество экссудата. Но в нем отмечается большое количество фибриногена – белка, являющегося основной составляющей тромба. Из-за этого образуются спайки. Такой перитонит осложняется резкой гиповолемией.

Сухой перитонит часто возникает при туберкулезном процессе. Развитие патологии приводит к деформациям органов.

Гнойная форма болезни

Эта патология вызывается патогенной флорой. Как правило, он сочетается с образованием большого количества экссудата. Чаще всего такой перитонит является осложнением острого гнойного аппендицита.

Гнойная разновидность заболевания протекает очень бурно, характеризуется выраженной интоксикацией. Отдельные токсины могут поражать стенку сосудов, отчего в организме развиваются геморрагии. Все фазы воспаления брюшины очень резко выражены. Наблюдаются признаки нарушения водного и электролитного метаболизма. При стрептококковом или диплококковом заражении наблюдается помрачение сознания.

Обратите внимание! Гнойный перитонит имеет крайне высокую вероятность смертельного исхода.

Эта форма заболевания вызвана бактериями . Им болеют преимущественно дети. У мужчин такая патология наблюдается примерно в 10 раз реже, чем у женщин.

К характерным признакам перитонита добавляются:

• выраженное похудание;
• гипертермия;
• жалобы на потливость;
• кашель.

Анаэробный перитонит

Это сравнительно редкая разновидность воспаления брюшины. Вызывается такое заболевание анаэробными микроорганизмами. Может развиваться после:

• огнестрельных травм;
• послеродовых осложнений;
• абортов.

Воспалительная перитонеальная жидкость имеет резкий неприятный запах, наличием абсцессов. Характерные симптомы доскообразного живота и напряжения мышц выражены нерезко.

Перитонит при беременности крайне опасен и может привести к преждевременному выкидышу и внутриутробной смерти плода.

Стадии перитонита

Всего различают 3 стадии заболевания.

Реактивная фаза длится примерно 24 часа. Пациент лежит на спине с согнутыми к брюшной полости ногами. Резко повышается температура, значительно увеличивается частота сокращений сердца. Одновременно появляется тошнота, рвота. Сознание в преимущественно ясное. Отмечается положительный признак Щеткина Блюмберга.

Если хирургическая помощь взрослым или ребенку не была оказана на протяжении суток, то заболевание переходит в токсическую стадию. Ее длительность – до 72 часов с начала патологии. В это время наблюдаются симптомы отравления организма. В первую очередь отмечаются признаки недостаточности печени и почек.

Основные клинические явления связаны с дегидратацией и нарастанием водно-электролитных нарушений. Больного мучит сильная и неукротимая жажда. Происходит просачивание жидкости в брюшную полость наряду с нарушением проницаемости сосудов. АД падает, тахикардия усиливается до 140 и больше ударов в минуту.

При олигурии состояние пациента ухудшается. Накопление карбамида, мочевой кислоты в организме приводит к нарастанию обезвоживания. Все симптомы раздражения брюшины стираются, развивается перитонит кишечника с последующим парезом этого органа.

Если же перитонит не лечить и помощь не была оказана и в это время, то после 3 суток от начала перитонита развивается его запущенная – терминальная стадия.

Обратите особое внимание! Прогноз при такой стадии перитонита неблагоприятный. У больного развивается резкое обезвоживание и возникает прекоматозное состояние. Вероятность вылечить болезнь крайне низкая.

На третичной стадии лицо больного имеет так называемую маску Гиппократа. Черты лица становятся острыми, а кожа – почти черной. Глаза и щеки запавшие. Из-за резкого обезвоживания виски втягиваются.

Диагностика

Постановка диагноза не вызывает затруднений. Диагностирование основано на анализе анамнеза, общего осмотра. Обычно этих данных оказывается достаточно для определения диагноза.

Главные симптомы, которые выявляются при диагностике, связаны с раздражением перитонеальной полости (перитонеальные симптомы). Наиболее ценным является признак Щеткина Блюмберга.

Лечение

Терапевтические меры направлены на устранение причины перитонита. Больной нуждается в срочной операции.

При подготовке к вмешательству больному вводят анестик, ему опорожняют ЖКТ, проводят внутривенное вливание инфузионных растворов для восполнения объема циркулирующей крови.

При операции проводят:

• обеспечение доступа к пораженному месту;
• устранение инфекционного очага;
• промывание;
• кишечная декомпрессия;
• промывание брюшной полости.

Медикаментозная терапия направлена на избавление от патологического очага, коррекцию метаболических нарушений и профилактику осложнений. Назначаются такие группы препаратов.

1. Антибиотики – Бензилпенициллин, Ампициллин, Гентамицин, Сигмамицин.
2. Рефортан, Перфторан, глюкоза и другие растворы для инфузий.
3. Кальция хлорид.
4. Фуросемид (назначают очень осторожно, при нарушениях водного и электролитного обмена).
5. и другие НПВП.
6. Антихолинэстеразные средства – Прозерин, Убретид.
7. Антикоагулянты.
8. Анаболики – Ретаболил, Инсулин в сочетании с глюкозой.

Обратите внимание! При остром перитоните запрещено назначение анальгезирующих лекарств. Это касается всех патологий, относящихся к категории острого живота. Запрещено вводить слабительные.

Лечение в домашних условиях, а также лечение народными средствами и другими методами перитонита невозможно. Народные способы лечения и другие рецепты могут быть причиной смерти.

После операции назначается парентеральное питание. В дальнейшем, по мере восстановления, диета немного расширяется.

Осложнения

Последствиями заболевания могут быть:

• недостаточность почек;
• обострения болезней легких;
• токсический шок;
• дегидратация.

Все эти состояния являются крайне опасными для жизни. Удалить источник инфицирования можно только в условиях клиники посредством интенсивной терапии. После операции пациент проходит качественную реабилитацию, которая помогает предотвратить развитие осложнений. В домашних условиях все эти меры осуществить невозможно.

Смотрите видео:

В статье рассмотрим стадии развития перитонита. Данная патология является диффузным или локальным воспалением серозного покрова брюшины. Основными признаками патологии выступают боли в животе, напряжение мышц, тошнота и рвота, задержка газов, повышение температуры, тяжелое состояние.

Описание

Сопровождается процесс перитонита выраженными симптомами, развитием недостаточности органов. Летальность при этом составляет приблизительно 20-30 %, а при тяжелых формах достигает 50 %.

Брюшина сформирована двумя серозными листками - париетальным и висцеральным, которые покрывают внутренние органы и стенки полости. Она является полупроницаемой, активной мембраной, которая выполняет множество функций: всасывание экссудата, бактерий, продуктов лизиса, выделение серозной жидкости, механическую и противомикробную защиту органов и др. Важным защитным свойством является способность брюшины к отграничению воспаления благодаря спайкам и рубцам, а также гуморальным и клеточным механизмам.

Прежде чем рассмотреть стадии перитонита, поговорим о причинах недуга.

Причины развития перитонита

Основной причиной перитонитов выступает бактериальная инфекция, представленная неспецифической микрофлорой пищеварительного тракта. Это могут быть энтеробактер, синегнойная или кишечная палочка, протей, стафилококк, аэробы, эубактерии, пептококк, клостридии. В 80 % наблюдений перитонит спровоцирован ассоциацией болезнетворных микробов. Реже возникновение данного процесса обусловлено специфической микрофлорой - микобактериями туберкулеза, гемолитическим стрептококком, гонококками, пневмококками. Поэтому при выборе рациональной терапии перитонита главную роль играет бактериологический посев с определением чувствительности к антибактериальным медикаментам.

Стадии течения перитонита рассмотрим ниже.

С учетом этиологии различают первичный и вторичный перитонит. Для первичных характерно проникновение бактерий в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем или через фаллопиевы трубы. Воспаление брюшины может быть связано с энтероколитами, сальпингитами, туберкулезом гениталий или почек. наблюдаются нечасто.

Последняя стадия перитонита очень опасна.

В медицинской практике чаще сталкиваются с вторичным перитонитом, который развивается вследствие деструктивно-воспалительного процесса или травм. Наиболее часто перитонит возникает после аппендицита (флегмонозного, перфоративного, гангренозного), прободной язвы желудка, пиосальпинкса, разрывов яичников, кишечной непроходимости, окклюзий мезентериальных сосудов, при болезни Крона, флегмонозно-гангренозном холецистите, дивертикулите, панкреатите, панкреонекрозе и др. патологий.

Посттравматический перитонит может возникать вследствие открытых или закрытых повреждений органов. Причиной послеоперационного перитонита может быть дефект наложения лигатур, повреждение брюшины, инфицирование полости и т. д.

Классификация перитонитов и стадии течения представлены далее.

Классификация

В клинической медицине различаются абактериальные (токсико-химические, асептические) и бактериальные перитониты. Первые развиваются вследствие раздражения брюшины неинфекционными агентами (кровь, желчь, желудочный или панкреатический сок, моча). Подобный перитонит быстро принимает характер бактериального в результате присоединения инфекции из просвета ЖКТ.

С учетом характера перитонеального выпота выделяют серозный, геморрагический, фибринозный, желчный, каловый, гнойный, гнилостный перитонит.

В зависимости от процесса течения данная патология подразделяется на острый и хронический перитонит. С учетом распространенности поражений по брюшине различают местный (тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, аппендикулярный, межкишечный) и диффузный. О диффузном перитоните можно говорить, когда воспаление не имеет ограничения и четких границ.

Стадии перитонита

Как же протекает данная патология?

Первая стадия перитонита - реактивная, которая продолжается не более 24 часов. Характеризуется сильной болью в животе, заставляющей больного принимать вынужденное положение - на боку с подогнутыми к животу ногами. Боль распространяется на всю брюшную полость.

Хирург на реактивной стадии перитонита осматривает пациента и выявляет следующие признаки воспаления брюшины:

1. Симптомы Блюмберга-Щеткина - доктор давит на живот, зафиксировав на 2 секунды пальцы в передней стенке. Резкое одергивание руки провоцирует сильнейшие боли у больного с перитонитом.
2. Симптомы Менделя - постукивание живота, что при данной патологии вызывает усиление болевого синдрома и помогает установить локализацию процесса.
3. Френикус-симптом - надавливание в надключичную область. Подобный признак характеризуется раздражением диафрагмального нерва, возникающим при острых процессах в брюшине даже на первой стадии перитонита.
4. - при выдохе пациента специалист проводит пальцами от ребер по направлению к подвздошной кости. Усиление болезненности при этом указывает на раздражение брюшной полости.

На этой стадии появляется рвота, тошнота, гипертермия, повышение давления, учащение пульса.

II стадия перитонита - токсическая, которая длится примерно 2-3 дня. Усиливающаяся интоксикация отодвигает местные симптомы на второй план. Боли в животе и симптомы, которые указывают на раздражение брюшины, приобретают менее выраженный характер. Каковы симптомы, определяющиеся в токсической стадии перитонита?

В клинической картине превалирует парез кишечника и метеоризм с запором, а рвотные массы приобретают зловонный запах. Пульс существенно учащается, давление падает.

III стадия перитонита - терминальная, которая наступает через три дня. Интоксикация становится причиной тяжелейшего обезвоживания. Развивается ишемия тканей, ацидоз и увеличение свертываемости крови, что приводит к полиорганной недостаточности. Дыхание больного становится частым и поверхностным, его давление снижается до критических отметок. На терминальной стадии перитонита при рвоте эвакуируется содержимое сильно вздут, перистальтику определить невозможно даже при прослушивании фонендоскопом. Нервная система реагирует на интоксикацию адинамией. Пациент при этом может пребывать в эйфории, не чувствуя боли. У него наблюдается спутанность сознания, бред.

На самой сложной, терминальной стадии развития перитонита состояние пациента становится чрезвычайно тяжелым: кожный покров и слизистые оболочки приобретают нездоровый синюшный, бледный или желтоватый оттенок, язык пересушен, на его поверхности появляется темный густой налет. Наблюдается также выраженная отечность внутренних органов, вследствие чего нарушается процесс выведения мочи, развивается одышка, сердцебиение усиливается до критических показателей, периодически больной теряет сознание. Данная стадия считается крайне опасной и при этом прогнозы даются весьма неутешительные. При отсутствии лечения пациент погибает в течение суток. Ниже рассмотрим мочевой перитонит, стадии развития и клинику.

Мочевой перитонит

Повреждения мочеточников, перфорация мочевого пузыря могут стать причиной развития так называемого «мочевого» перитонита, который характеризуется изливание мочи в брюшную полость. Тем не менее, подобные явления часто остаются нераспознанными в ходе оперативных вмешательств - только у 4 из 23 женщин ранение мочеточников были опознаны интраоперационно, у 16 больных с мочеполовыми свищами - они образовались в результате неустановленной при операции травмы органов мочевыделения. Об их повреждении свидетельствует истечение мочи через разные периоды времени после операций.

Полные разделения мочеточников заканчиваются, как правило, незаживающими рубцовыми стенозами и свищами, которые вызывают гидронефротические изменения и мочевые перитониты.

Когда моча проливается в околомочеточниковое пространство, она может инкапсулироваться фиброзной капсулой, таким образом, формируется уринома, которая часто занимает все забрюшинное пространство и может опускаться в область таза. При этом развивается недомогание, боль в соответствующей части живота, а иногда симптоматика острого живота. Подобное образование, возникшее при травмах мочеточника, почти у каждого второго больного вызывает серьезные деструктивные изменения в почках и мочевых путях.

На стадии развития мочевого перитонита лечение хирургическое - люмботомия, сопровождающаяся опорожнением уриномы.

Действия хирургов такие же, как и при любом другом, отличие только в симптоматике и длительности патологического процесса.

Диагностика перитонита

Пальпация живота помогает выявить положительную перитонеальную симптоматику: Щеткина-Блюмберга, Меделя, Воскресенского, Бернштейна. Постукивание по нему характеризуется притуплением звуковых ощущений, что говорит о выпоте в свободной брюшине; аускультивная картина свидетельствует о снижении либо полном отсутствии любых кишечных шумов, прослушиваются симптомы «гробовой тишины», «шум плеска». Вагинальное и ректальное исследование при данной патологии позволяет заподозрить воспалительный процесс в малом тазу (пельвиоперитонит), присутствие экссудата в дугласовом пространстве или крови.

Обзорная рентгенография брюшины при перитоните, который обусловлен перфорацией органов, может указывать на наличие свободного газа (симптом «серпа») под диафрагмой; при кишечной непроходимости наблюдаются Косвенным рентгенологическим признаком перитонита служит ограниченная экскурсия диафрагмы, ее высокое стояние и присутствие выпота в плевральном синусе. Свободная жидкость в брюшине быть определена при проведении ультразвукового исследования.

Изменения в лабораторных анализах крови при перитоните (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез) говорят о гнойной интоксикации.

Лапароцентез

Кроме того, при диагностики данной патологии проводится лапароцентез, который представляет собой пункцию брюшной полости, а также диагностическая лапароскопия. Данный методики диагностирования перитонита показаны в случаях неопределенности и позволяют выявить причину и характер патологического процесса.

Лечение перитонита - методики и лекарства

При диагностике перитонита должны учитываться не только симптомы заболевания. Диагноз ставят на основе лабораторных исследований крови (существенный лейкоцитоз), УЗИ и рентгена брюшины (выявляется область скопившихся экссудатов). При сомнительных диагностических данных хирург должен провести пункцию и лапароскопию.

Этапы операции

Лечение гнойных перитонитов сводится, как правило, к скорейшему проведению оперативного вмешательства. При этом операция состоит из следующих этапов:

1. Подготовка, при которой проводится подача наркоза и очищение кишечника.
2. Устранение главной причины развития перитонита, которое может представлять собой резекцию язвы, иссечение аппендикса и т. п.
3. Удаление из брюшины экссудата и промывание при помощи антисептических средств.
4. Установка дренажа для последующего оттока накапливающейся жидкости.
5. Кроме хирургического вмешательства, пациенту назначается медикаментозная терапия.
6. Борьба с инфекционным заражением включает в себя прием антибактериальных средств («Ампициллин», «Цефтриаксон», «Гентамицин»).
7. Детоксикация, которая представляет собой вливание внутривенно хлористого кальция, гемодеза, раствора рингера или глюкозы. В случае необходимости проводится плазмаферез и гемосорбция.
8. Восстановительные мероприятия дл нормализации состава крови, при которых больному назначаются белковые препараты («Гидролизин», «Альбумин»), плазма, витамин К.
9. Предупреждение дальнейшего накопления в брюшной полости лишней жидкости. При этом пациенту назначают диуретики («Фуросемид», «Лазикс»).
10. Симптоматическое лечение, которое включает в себя прием противорвотных медикаментозных средств («Церукал»), нестероидных лекарств («Ибупрофен»), ликвидацию пареза кишечника («Прозерин»).

В случаях часто проводится несколько хирургических вмешательств до полного подавления экссудации. И хотя медицинская наука и практика достигла на сегодняшний день довольно высокого уровня, тотальный воспалительный процесс в брюшине провоцирует летальный исход практически в 50% случаев. При отграниченном, местном перитоните смерть наблюдается лишь в 5% случаев, в основном, у пациентов с несостоятельностью иммунитета и сильным истощением.

Послеоперационное восстановление пациентов включает антибактериальную и инфузионную терапию, введение иммунокорректоров, озонированных растворов и переливание лейкоцитарной массы. Для противомикробной терапии используется комбинация аминогликозидов, цефалоспоринов и метронидазола, что обеспечивает воздействие на весь спектр потенциальных возбудителей.

Профилактика и прогноз перитонита

Успех терапии данного патологического состояния во многом зависит от сроков выполнения оперативного вмешательства и полноты объема послеоперационного лечения. Летальность в случаях обширного перитонита крайне высока - погибает практически каждый второй пациент, и смерть при этом наступает от выраженной гнойной интоксикации и недостаточности всех органов.

Поскольку основная масса перитонитов являются вторичными, профилактика их требует незамедлительной диагностики и терапии основной патологии - язвы желудка, аппендицита, холецистита, панкреатита и др. Предотвращение послеоперационного перитонита должно включать адекватный гемостаз, санацию брюшины, оценку состоятельности анастомозов.

Обновление: Октябрь 2018

В известной комедии советского времени «Покровские ворота» есть замечательный эпизод, в котором Римма Маркова (хирург), куря сигарету на зажиме, отвечает подруге по телефону, что следует резать, не дожидаясь перитонита (речь шла об аппендиците). Действительно, данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни больного, а промедление с операцией в буквальном смысле слова смерти подобно.

Согласно статистике, заболевание диагностируется у 15 – 20% пациентов с «острым животом», а в 11 — 43% служит причиной проведения экстренной лапаротомии (ревизия органов полости живота). Несмотря на значительные успехи медицины, летальность при данной патологии достаточно высока и находится в пределах 5 – 60 и более процентов. Большой диапазон цифр объясняется многими факторами: причиной и стадией процесса, его распространенностью, возрастом пациента, сопутствующей патологией и прочим.

Перитонит: определение

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости. Данный процесс является грозным осложнением воспалительных заболеваний органов живота и входит в группу острых хирургических патологий, обозначаемых как «острый живот». Согласно статистике, данное заболевание развивается в 15 – 20% случаях у пациентов с острыми хирургическими болезнями, а необходимость проведения экстренной лапаротомии этому поводу достигает 43%. Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Высокая смертность при данном состоянии объясняется двумя моментами:

• несвоевременное обращение заболевших за специализированной помощью;
• рост числа пациентов пожилого возраста (процесс протекает не так остро, что приводит к позднему обращению к врачу);
• рост числа больных с онкологическими заболеваниями;
• ошибки и трудности диагностики процесса, несоответствующее лечение;
• тяжелое течение процесса в случае его распространения (разлитой перитонит).

Немного анатомии

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Площадь этой оболочки достигает 210 метров и равна площади кожи. Брюшина имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы живота и малого таза и является их третьим слоем, например, в матке имеется эндометрий (внутренний слой), миометрий и серозная оболочка.

Париетальный листок покрывает брюшные стенки изнутри. Оба слоя брюшины представлены единой непрерывающейся оболочкой и контачат по всей площади, но образуют замкнутый мешок – брюшная полость, в которой находится около 20 мл асептической жидкости. Если у мужчин брюшная полость замкнутая, то у женщин она при помощи фаллопиевых труб сообщается с наружными гениталиями. Визуально брюшина выглядит как блестящая и гладкая оболочка.

Брюшина выполняет ряд важных функций. За счет секреторно-резорбтивной и всасывательной функций серозная оболочка продуцирует и всасывает до 70 литров жидкости. Защитная функция обеспечивается содержанием в брюшной жидкости лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов иммунитета, что обеспечивает ликвидацию микроорганизмов из брюшной полости. Кроме того, брюшина образует связки и складки, которые фиксируют органы. За счет пластической функции брюшины очаг воспаления отграничивается, что препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

• спонтанный перитонит у детей;
• самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
• туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

• воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
• послеоперационный;
• посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

• воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
• воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
• патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
• заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

• значительное истощение пациента;
• резкое снижение содержания альбумина в плазме;
• выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
• прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Механизм развития

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

• парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
• дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
• скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
• микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Классификация

Известно множество классификаций воспаления брюшины. На сегодняшний день применяется классификация, рекомендованная ВОЗ:

В зависимости от течения:

• острый перитонит;
• хроническое воспаление брюшины.

В зависимости от этиологического фактора:

• асептическое воспаление брюшины;
• микробный (инфекционный) перитонит.

Происхождение осложнения:

• воспалительный;
• перфоративный (прободение внутренних органов);
• травматический;
• после операции;
• гематогенный;
• лимфогенный;
• криптогенный.

В зависимости от экссудата:

• серозный перитонит;
• геморрагический;
• фибринозный;
• гнойный перитонит;
• гнилостный или ихорозный.

В зависимости от распространения воспаления:

• отграниченный (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпечоночный и прочие);
• распространенный:
  • диффузный – поражение брюшины охватило 2 этажа полости живота;
  • разлитой – воспаление брюшины больше двух областей полости живота;
  • общий – воспалительный процесс распространен по всей площади брюшины.

Вирусный перитонит у людей не развивается, он диагностируется только у животных (кошки, собаки).

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

Диспепсический синдром

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

Пример из практики

Ночью (как водится) скорой помощью доставлена молодая женщина 30 лет. Жалобы на очень сильную боль внизу живота в течение 5 – 6 часов. Боли со временем становятся интенсивнее, тянущие, временами режущие. Температура 38 градусов, имеется тошнота, была рвота несколько раз, частое и болезненное мочеиспускание. В первую очередь вызвали дежурного гинеколога. При осмотре живот напряженный, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, больше в подвздошной области справа. Во время гинекологического осмотра матка не увеличена, эластичная, смещения за шейку резкоболезненны. Область придатков резкоболезненна, прощупать возможные воспалительные образования не представляется возможным. Задний свод выбухает, резкоболезненный при пальпации. При проведении пункции через задний влагалищный свод получено большое количество мутной перитонеальной жидкости (более 50 мл). Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит (воспаление брюшины в малом тазу) Острый правосторонний аднексит? Я вызвала на консультацию хирурга. Хирург очень опытный, пропальпировал живот и со словами: «Не мое» удалился к себе. В течение двух часов больной проводилась инфузионная терапия. Через 2 часа состояние пациентки не улучшилось, болевой синдром сохраняется. Приняла решение о диагностической лапаротомии. Хирург ассистировать отказался. После рассечения брюшной стенки и осмотра придатков (небольшая гиперемия маточной трубы справа – легкий сальпингит), в операционной появляется хирург (видимо, что-то подсказывало, что может быть «это его») и встает к столу. Он проводит ревизию кишечника, в первую очередь слепой кишки и обнаруживает гангренозный ретроцекальный аппендицит. Выполняется аппендэктомия, брюшная полость дренируется. Послеоперационный период без особенностей.

Этот случай я привела как пример: легко пропустить перитонит даже, казалось бы, при таком банальном заболевании, как аппендицит. Червеобразный отросток не всегда располагается типично, недаром хирурги говорят, что аппендицит – обезьяна всех болезней.

Интоксикационно-воспалительный синдром

Типичными признаками данного синдрома служат температура, которая повышается до 38 градусов и выше, лихорадка чередуется с ознобом, рост лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ. Учащается дыхание, его частота превышает 20 дыхательных движений в минуту, учащается пульс (частит) до 120 – 140 в минуту. Характерно, что частота сердцебиения не соответствует повышающей температуре (пульс опережает температуру).

Перитонеальный синдром

Данный синдром обусловлен множеством признаков, обнаруживаемых при осмотре больного, пальпации и аускультации живота, определение пульса, кровяного давления и частоты дыхания:

• Лицо Гиппократа

Впервые страдальческое лицо, характерное для распространенного воспаления брюшины, описал Гиппократ. Черты лица пациента заостряются вследствие дегидратации (обезвоживания), на лице страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, порой землистого или серого оттенка, слизистые сухие, желтушность склер. По мере прогрессирования болезни появляется цианотичный цвет кожи. На лбу выступают капли пота, особенно после каждого болевого приступа.

• Осмотр живота

Подвижность брюшной стенки во время дыхания оценивается при осмотре живота. Живот либо ограниченно участвует в дыхании, либо не участвует вовсе. Возможно изменение формы живота (асимметрия или втянутость – напряжение брюшных мышц).

• Аускультация и перкуссия

При выслушивании кишечника определяется ослабленная перистальтика или полное ее отсутствие (гробовая тишина), появление патологических кишечных шумов. Перкуторно (выстукивание брюшной полости): исчезает печеночная тупость, по все области живота определяется тимпанит (барабанный звук). В некоторых случаях возможно определить скопившуюся жидкость.

• Пальпация

При прощупывании передней стенки живота определяется ее болезненность, как правило, резкая, живот напряженный – доскообразный в случае прободения полого органа, определяется симптом Щеткина – Блюмберга (признак раздражения брюшины). Возможно отсутствие напряжения мышц живота, что наблюдается у пациентов старческого возраста, при истощении, в случае сильного опьянения или забрюшинном либо тазовом расположении первичного очага.

Характерный признак раздражения брюшины – это симптом Щеткина – Блюмберга. Во время проведения пальпации живота пациент ощущает боль, а после надавливания в месте наибольшей боли и резкого отнятия руки врачом боль значительно усиливается.

При проведении ректального и влагалищного исследования можно прощупать инфильтрат, абсцесс (гнойник) либо скопление воспалительной жидкости в малом тазу. У женщин определяется болезненность, сглаженность или выбухание заднего влагалищного свода.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

• общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
• общий анализ мочи;
• определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
• рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
• лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
• пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
• диагностическая лапароскопия.

Лечение

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

• предоперационная подготовка;
• оперативное вмешательство;
• интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

• катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
• катетеризация мочевика;
• опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
• массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
• подготовка к наркозу (премедикация);
• введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
• антиферментная терапия;
• нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
• поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

• ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
• очищение полости живота;
• декомпрессия кишечника;
• эффективное дренирование полости живота.

Этапы операции:

• Анестезия

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

• Доступ

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

• Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

• Санация полости живота

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

• Декомпрессия кишечника

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

• Дренирование

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

• Ушивание раны

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Послеоперационная терапия

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

• адекватное обезболивание;
• проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
• проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
• назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
• иммунокоррегирующая терапия;
• предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
• нормализация работы всех органов и систем;
• предупреждение осложнений.

Уход и наблюдение за больным после операции

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

• ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
• поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
• отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Послеоперационный уход в ранней фазе

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается , а на послеоперационную рану (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

• На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
• На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
• Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

• ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
• половой покой до 1.5 месяцев;
• выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

• инфекционно-токсический шок;
• острая сосудистая недостаточность и коллапс;
• кровотечение;
• развитие сепсиса;
• острая почечная недостаточность;
• гангрена кишечника;
• отек головного мозга;
• дегидратация;
• отек легких;
• ДВС-синдром;
• смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

• образование внутрибрюшных спаек;
• бесплодие (у женщин);
• межкишечный абсцесс;
• эвентрация кишечника;
• вентральная грыжа;
• парез кишечника и его непроходимость.

Прогноз

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.

Воспаление брюшины. Может быть местным (воспаление брюшины на ограниченном участке) и разлитым (воспаление всей брюшины). Как правило, является осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости. Важнейшим клиническим признаком наличия перитонита является резкое усиление боли в момент, когда врач отпускает руку, которой он до этого надавливал на область живота.

Перитонит

Перитонит – грозное осложнение, которое унесло жизни миллионов людей. Опасность перитонита обусловлена внезапным возникновением на фоне благополучия и быстрым развитием симптомов. MedAboutMe приводит классификацию заболевания, а также рассказывает о клинической картине, диагностике и лечении перитонита.

Чтобы понять, что такое перитонит, нужно составить общее представление об анатомическом строении брюшной полости.

Диафрагма ограничивает брюшную полость от грудной клетки сверху, а диафрагма таза – снизу. По бокам и спереди расположены мышцы брюшного пресса, а сзади – поясничная часть позвоночника с прилегающими мышечными волокнами.

Изнутри брюшную полость выстилают тонкие листки серозной оболочки – брюшина, – которые являются вместилищем для внутренних органов.

Перитонит представляет собой воспалительный процесс, который локализуется в брюшине. Заболевание крайне опасно для жизни и здоровья человека – в отсутствие лечения в процесс вовлекаются все органы и системы организма.

Актуальность заболевания

Актуальность заболевания обусловлена высокими показателями смертности при возникновении воспаления брюшины. Летальность от острого живота вплоть до середины двадцатого века составляла около семидесяти-восьмидесяти процентов случаев. Огнестрельные и ножевые ранения приводили к повреждению внутренних органов, инфицированию брюшной полости.

В настоящее время случаи острого живота встречаются в десятки раз реже, однако значимость и опасность заболевания от этого не изменились. Человек с перитонитом относится к группе тяжелых пациентов, которая требует тщательного обследования и лечения.

Исторический экскурс

Смертельные исходы после оперативных вмешательств повсеместно встречались вплоть до середины двадцатого века. На протяжении сотен лет врачи не знали о том, что нужно обрабатывать руки дезинфицирующими растворами, стерилизовать хирургические инструменты. Руки без одноразовых перчаток соприкасались с раневой поверхностью, что приводило к проникновению инфекции и развитию воспаления. Правила асептики и антисептики, которые теперь применяют во всем мире повсеместно, утвердили и внедрили во врачебную практику позднее. Именно санитарно-гигиенические мероприятия снижают количество послеоперационных осложнений.

Стадии перитонита

Хирурги дифференциируют стадии перитонита, чтобы оценить степень риска, опасность для жизни пациента. В отличие от многих других заболеваний, при перитоните имеет значение каждый час промедления. Именно поэтому стадии перитонита классифицируют по продолжительности.

Первая стадия

Первая стадия длится на протяжении суток после манифестации заболевания. В этот период доминируют локальные симптомы вследствие раздражения брюшины. Симптомы интоксикации нарастают постепенно в течение двадцати четырех часов.

Вторая стадия

Реактивная стадия перитонита переходит в токсическую стадию. На смену местным клиническим проявлениям приходит общая интоксикация. Инфекционный агент с током крови и лимфы разносится по организму, тем самым вовлекая в патологический процесс другие органы и системы.

Третья стадия

Третья стадия наступает через семьдесят два часа от начала заболевания. Общее самочувствие человека становится крайне тяжелым. Интоксикация переходит в сепсис – осложнение с большой долей вероятности смертельного исхода. Именно поэтому данная стадия называется терминальной.

Таким образом, стадии перитонита являются важным прогностическим критерием для жизни пациента.

Классификация перитонита

Острый живот классифицируют не только по стадиям заболевания. MedAboutMe рассказывает о способах дифференцировки.

В зависимости от вида клинического течения выделяют три формы заболевания.

• Острый перитонит

Самая частая форма данной нозологии. Заболевание возникает внезапно на фоне общего благополучия. Клинические симптомы соответствует классическим представлениям хирургов. При отсутствии лечения приводит к летальному исходу.

• Подострый перитонит

Стертая форма, которая начинается с острой боли в животе. Постепенно симптомы стихают, и болевой синдром становится умеренной силы. Чаще всего неприятные ощущения локализуются в нижних отделах брюшной полости. Боль усиливается при надавливании и перемене положения тела.

• Хронический перитонит

Хроническая форма имеет стертую клиническую картину. Ввиду неспецифичности симптомов диагноз «хронический перитонит» ставится по результатам лабораторных методов исследования.

По характеру экссудата

Перитонит, как и любой воспалительный процесс в организме, сопровождается выделением специфической жидкости из кровеносных сосудов, либо поврежденных органов. В зависимости от характера экссудата, выделяют следующие разновидности перитонита:

• Серозный

Экссудат представлен жидкостью, бедной белком и клеточными структурами.

• Серозно-фибринозный

Промежуточная стадия между серозным и фибринозным экссудатом.

• Фибринозный

Нити фибрина покрывают листки брюшины, приводя к образованию спаек.

• Фибринозно-гнойный

Фибринозно-гнойный экссудат возникает вследствие присоединения вторичной инфекции.

• Гнойный

Гнойный перитонит возникает при нарушении целостностности органов брюшной полости. Микробы попадают на брюшину и обсеменяют поверхность. Гнойный перитонит, как и каловый отличаются высокой летальностью заболевания.

• Желчный

Перфорация желчного пузыря приводит к вытеканию желчи в свободную брюшную полость.

• Каловый

Чаще возникает при травматическом поражении брюшной полости. При перфорации нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки каловые массы попадают на брюшину. Обилие бактерий вызывает резкое развитие симптомов и обусловливают острую картину заболевания. Массивное обсеменение бактериями кишечного тракта является плохим прогностическим признаком.

• Геморрагический

Кровь смешивается с воспалительным выпотом.

Симптомы заболевания напрямую связаны с видом экссудативного компонента. Например, ярко выраженный болевой синдром при желчном перитоните в первые часы заболевания, имеет тенденцию к угасанию. Период относительного благополучия и хорошего самочувствия сменяет присоединение вторичной инфекции, и повторное развитие болевого синдрома.

Таким образом, характер экссудата определяет тактику ведения и лечения пациента, а также влияет на исход заболевания.

Особенности строения брюшной полости привели к созданию еще одной классификации перитонита – по распространенности процесса.

• Местный процесс

Местный процесс бывает ограниченным и неограниченным. К ограниченному процессу относят внутрибрюшной абсцесс, когда воспаление сдерживает капсула. Неограниченный перитонит занимает один карман брюшной полости.

• Распространенный процесс

Распространенный перитонит не ограничивается единственной областью – воспаление занимает обширное пространство. Так, диффузный перитонит локализуется в двух-пяти анатомических областях, а разлитой процесс захватывает более шести областей.

Перитонит: причины

Перитонит относится к группе полиэтиологических заболеваний. Это означает, что различные причины приводят к развитию воспаления брюшины.

• Воспаление органов брюшной полости

Бактериальный перитонит вызван попаданием инфекционного агента в брюшную полость из пораженного органа. Чаще всего бактериальный перитонит возникает вследствие разрыва воспаленного аппендикулярного отростка – аппендицита. Реже при холецистите и гинекологических заболеваниях. Перитонит является осложнением основного заболевания, поскольку серозная оболочка инфицируется вторично.

• Перфорация органов

Прободение органов возникает спонтанно на фоне воспалительного процесса в органах брюшной полости.

• Гематогенное инфицирование

Гематогенное – оно же асептическое воспаление – возникает при попадании инфекции из воспалительного очага, который находится за пределами брюшной полости. Гематогенный путь вовлечения брюшины встречается крайне редко при таких заболеваниях, как ангина и остеомиелит.

• Травма

Среди травм чаще других встречаются: ранения брюшной полости острым или тупым предметом, падение с высоты, а также травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий. Травмирование кишечника приводит к распространению инфекции на брюшину.

Клиническая картина зависит как от причины заболевания, так и от стадии острого перитонита.

Для заболевания характерно острое начало с появления боли в области живота. Болевой синдром вначале локализуется там, где произошла «катастрофа», а затем человек не может с точностью определить, где болит – болевой синдром носит разлитой характер. Перемена положения тела, которая сопровождается напряжением передней брюшной стенки, усиливает болевой синдром.

Выраженность и характер боли зависят от причины перитонита. Так, самым болезненным считают разрушение поджелудочной железы, в результате чего ферменты попадают на брюшину. Агрессивная среда панкреатического сока сравнима с попаданием соляной кислоты на незащищенные кожные покровы.

• Тошнота, рвота

Близость болевого и рвотного центра в продолговатом мозге обусловливают возникновение рвоты у человека. Содержимое желудка полностью опорожняется.

• Резистентный живот

При внешнем обследовании внимание привлекает доскообразный живот. Мышцы передней брюшной стенки находятся в напряжении из-за раздражения брюшины.

• Повышение температуры тела

Повышение температуры тела – гипертермию – относят к интоксикационному синдрому. Степень повышения зависит от патогенности инфекционного агента. Температура тела нередко поднимается выше тридцати восьми градусов.

• Тахикардия

Неспецифическим признаком острого живота является учащенный пульс. Тахикардия отражает выраженность интоксикации: чем чаще сердечные сокращения, тем опаснее заболевание.

• Падение артериального давления

В терминальной стадии артериальное давление падает, что служит плохим прогностическим признаком для человека. Низкие цифры отражают терминальную стадию заболевания, когда компенсаторные реакции организма не справляются с воспалением.

• Жажда

Помимо боли в животе, человека мучает жажда. Обильное питье не приносит облегчения. При осмотре язык в первой стадии обложен обильным сухим белым налетом, а в токсической и терминальной стадиях – бурым налетом.

• Сухость кожи

Сухость кожных покровов и слизистых отчетливо видны на лице, а также в других местах с тонкой подкожно-жировой прослойкой. Черты лица заостряются.

• Судороги

Нарушение водно-электролитного баланса приводит к развитию судорожного синдрома. Спастические сокращения наблюдаются преимущественно на нижних конечностях. По мере прогрессирования заболевания судороги распространяются вверх.

• Олигурия

Перитонит у детей и взрослых приводит к снижению суточного объема мочеиспускания – олигурии. В результате токсины, которые в норме организм выводит с мочой, остаются в человеке. Возникает замкнутый круг интоксикации.

• Мнимое благополучие

На смену острому болевому синдрому приходит стадия мнимого благополучия. Болевой синдром на время стихает, человек чувствует себя лучше. Однако через некоторое время боль возвращается с новой силой. Временное улучшение самочувствия – опасное состояние. Поскольку нередки случаи, когда человек чувствует себя лучше и отказывается от медицинской помощи. Стадия длится один-три часа в зависимости от причины заболевания.

• Угнетение перистальтики

Перитонит у взрослых и детей характеризуется замедлением или полным прекращением перистальтических волн. Перистальтику кишечника не удается выслушать ни ухом, ни фонендоскопом.

• Раздражение брюшины

Клиническая картина перитонита обусловлена и индивидуальными особенностями человека. Люди с повышенным порогом болевой чувствительности терпимее к неприятным ощущениям, легче переносят боль. В этом случае невнимательное отношение к себе ведет к позднему обращению за медицинской помощью, что также влияет на исход заболевания. Острый перитонит не терпит промедления – при появлении первых симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.

• Спутанность сознания

Спутанность сознания обусловлена каскадом биохимических реакций на фоне выраженного болевого синдрома и общей интоксикации организма. Человек не может вспомнить число и день недели, забывает имена и названия предметов. Однако на начальных стадиях заболевания человек сохраняет ясность сознания.

Классическое течение острого живота характерно для разлитой формы заболевания. Перитонит у взрослых, когда воспалительный процесс ограничен капсулой или инфильтратом, возникает на ограниченном участке брюшной полости.

Признаки перитонита являются важными диагностическими критериями при постановки диагноза.

Перитонит у взрослых

Помимо перечисленных симптомов острого перитонита, у взрослых чаще, чем у детей, встречается хронический неспецифический перитонит. Хронический перитонит имеет стертую клиническую картину. Постепенное развитие заболевания объясняет отсутствие выраженных симптомов: острой боли в животе, тошноты и рвоты. В начале заболевания организм компенсаторно справляется с токсинами, которые выделяет возбудитель. Со временем интоксикация приводит к развитию астенического синдрома. Для хронического перитонита характерны: снижение массы тела, повышение температуры до тридцати семи – тридцати семи с половиной градусов. Человек предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость. Болевой синдром возникает эпизодически и не влияет на повседневную активность. Однако во время занятий спортом человек обращает внимание на повышенную потливость. Может появляться одышка при физической нагрузке. Акт дефекации вызывает затруднения – возникают запоры, а также появляется чувство неполного опорожнения кишечника. Нарушение физиологических отправлений обусловлено нарушением перистальтической активности желудочно-кишечного тракта, возникновением спаек в брюшной полости.

Причинами хронического неспецифического перитонита обычно являются туберкулезная палочка, пневмококки.

Перитонит у детей

Перитонит у детей проходит стадии развития, аналогичные клинической картине взрослого человека. Опасность заболевания у малыша связана с тем, что ребенок испытывает трудности с описанием своих ощущений. Именно поэтому педиатры попадают в более сложные условия при диагностике заболевания.

Перитонит у детей характеризуется ярко выраженным болевым синдромом и быстрым нарастанием интоксикации – иммунная система детей только начинает свой путь развития и защитные реакции организма не сформированы окончательно.

Во время войны перед хирургами всегда стояла сложная задача – как диагностировать перитонит в полевых условиях. Годы клинических наблюдений привели к созданию классификаций острого живота, а также выделению критериев заболевания.

В повседневной жизни врачи не испытывают трудностей с постановкой диагноза острый перитонит. Специфическая клиническая картина, а также современные методы диагностики позволяют поставить точный диагноз при своевременном обращении за медицинской помощью.

Диагностика перитонита начинается с выявления жалоб пациента. Хирурги уточняют время развития болевого синдрома, а также выясняют причину произошедшего. Человек в сознании описывает свои ощущения и их локализацию. Если человек находится без сознания, специалист опрашивает родственников пациента, а при их отсутствии сразу переходит к физикальному обследованию.

Физикальное обследование

Токсины, а также экссудат раздражают рецепторы брюшины. В результате при пальпации, когда хирург пальпирует живот человека, болевой синдром нарастает. Мышечные волокна передней брюшной стенки рефлекторно сокращаются. Когда хирург глубоко надавливает пальцами одной руки на брюшную стенку, а затем резко отпускает, возникает боль. Данный симптом носит название положительного симптома Щеткина-Блюмберга.

При перекатывании в лежачем положении со спины на живот отчетливо слышен «шум плеска».

В положении на спине живот приобретает форму «лягушки» – он уплощается в передне-заднем размере. Утолщение в латеральных размерах объясняется тем, что жидкость перемещается в боковые карманы брюшной полости.

После физикального обследования, хирург приступает к диагностике перитонита при помощи лабораторных методов.

Медсестра берет у пациента венозную кровь для обследования. Анализы сдаются в экстренном порядке, и результаты хирург узнает менее чем через тридцать минут после забора крови.

• Клинический анализ крови

Клинический анализ крови отражает симптомы общей интоксикации организма. Количество лейкоцитов – защитных клеток организма – повышено по сравнению с нормой. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует об активной стадии воспалительного процесса. Увеличивается и скорость оседания эритроцитов. При наличии кровотечения эритроциты и гемоглобин снижены.

• Биохимический анализ крови

По биохимическому анализу делается вывод о вовлечении других органов в патологический процесс и степени интоксикации. Так, увеличение концентрации мочевой кислоты и мочевины, может означать развитие почечной недостаточности у пациента. В свою очередь, нарастание печеночных ферментов – о поражении печени.

• Гемостазиограмма

При исследовании гемостазиограммы специалист обнаруживает повышение свертываемости крови.

Инструментальные методы

Диагностика перитонита не обходится без инструментальных методов исследования. Выбор метода хирург осуществляет в индивидуальном порядке, исходя из жалоб и стадии заболевания.

• Ультразвуковое исследование

Один из признаков перитонита – скопление экссудата в брюшной полости – специалист выявляет с помощью ультразвукового исследования.

• Рентгенологическое исследование

На рентгене видны участки затемнения в местах с воспалительным выпотом.

• Пункция брюшной полости

Под контролем ультразвукового датчика человеку с перитонитом выполняют лапароцентез. Специалист вводит тонкую иглу через переднюю брюшную стенку и осуществляет забор выпота. Полученную жидкость специалист отправляет на исследование, чтобы определить характер экссудата.

• Диагностическая лапароскопия

Лапароскопическое исследование выполняют в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики заболевания c другими нозологиями, а также при подозрении на хронический перитонит.

Перитонит необходимо лечить максимально быстро, сразу после подтверждения диагноза воспаления брюшины. Промедление на всех этапах диагностики повышает риск летального исхода.

Задачами хирурга во время лечения являются: устранение причины перитонита и санация брюшной полости, а также этиопатогенетическое и симптоматическое лечение после операции.

Оперативное лечение

Несмотря на то, что лапароскопия является современным методом оперативного вмешательства, лечение острого живота чаще происходит посредством лапаротомии. К преимуществам разреза передней брюшной стенки относятся: широкое операционное поле и быстрота доступа.

Во время оперативного вмешательства хирург ликвидирует причину – санирует очаг воспаления, ушивает перфорацию внутреннего органа или удаляет поврежденный орган. После чего брюшную полость промывают антисептическими растворами. Края раны сшивают, оставляя место для дренажа – трубочки, по которой воспалительный экссудат будет выделяться в послеоперационном периоде.

Оперативное лечение – неотъемлемый компонент устранения причины перитонита и выздоровления пациента.

Консервативная терапия перитонита дополняет хирургическое лечение. Целью является эрадикация возбудителя инфекции, восстановление функции органов и систем организма, то есть полное выздоровление.

• Антибиотикотерапия

Антибактериальную терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия, которые воздействуют сразу на несколько видов возбудителей инфекции. Наибольшая биодоступность достигается при внутривенном введении препаратов.

• Коррекция метаболических нарушений

В послеоперационном периоде пациенту вводят инфузионные растворы, которые снижают выраженность симптомов интоксикации и восстанавливают водно-электролитный баланс.

• Диуретические средства

При отсутствии признаков нарушения функции почек мочеиспускание стимулируют определенными группами мочегонных средств. Таким образом, токсины выводятся из организма, и их концентрация в крови падает. Общее самочувствие пациента улучшается.

• Антикоагулянты

Каждое оперативное вмешательство представляет собой риск возникновения тромбозов. Антикоагулянтная терапия препятствует реактивному повышению свертываемости крови.

В зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений, терапевтическое лечение может быть дополнено введением компонентов крови, нестероидных противовоспалительных средств, жаропонижающих и противорвотных препаратов.

Санитарно-гигиенические процедуры

Медицинский персонал один раз в день ухаживает за послеоперационными швами. Медсестра осматривает раневую поверхность и обрабатывает швы дезинфицирующими растворами. После выполнения санитарно-гигиенических процедур накладывают чистую повязку.

Профилактические мероприятия направлены на снижение рисков развития опасного для жизни заболевания. Благодаря профилактике удается своевременно выявить и начать лечение заболеваний, которые потенциально способны осложниться перитонитом. К ним относят и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и желчно-каменную болезнь, и холецистит, а также другие нозологии.

Профилактические осмотры

Скрининговые методы исследования доказали свою эффективность. Профилактические осмотры снижают вероятность развития сопутствующих заболеваний, а также позволяют выявить заболевания на ранних стадиях – еще до появления клинических симптомов.

Во время скрининговых обследований врач рассказывает об опасности заболевания, способах диагностики. Просветительская деятельность повышает грамотность населения, таким образом снижая количество осложнений.

Как правило, перитонит является осложнением острых и хронических заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Вероятность перитонита падает, если человек не занимается самолечением, обращается в медицинские учреждения для постановки диагноза и выбора метода лечения, а также следует рекомендациям специалистов.

Соблюдение правил асептики и антисептики

Помимо лечения хронических заболевания и выполнения скрининговых исследований, следует помнить о том, что санитарно-гигиенические процедуры – неотъемлемый компонент послеоперационного выздоровления. Швы, которые во время операции были наложены на переднюю брюшную стенку, могут инфицироваться при несоблюдении правил асептики и антисептики. Дренаж, введенный в брюшную полость, зачастую служит входными воротами инфекции. Именно поэтому уход за послеоперационной раной рекомендуют выполнять, по меньшей мере, один раз в день.

По статистике, послеоперационные осложнения чаще возникают у детей – малыши проявляют интерес к хирургическим повязкам, открывая путь для инфекционных агентов. Родителям, чьи дети лежат в больнице после оперативного лечения перитонита, следует объяснить своему ребенку, что нельзя трогать послеоперационную рану. Это снизит вероятность развития осложнений и угрожающих жизни состояний.

Знание анатомического строения брюшной полости, а также понимание причин возникновения острого живота помогают понять, что такое перитонит. Для заболевания характерно: яркая клиническая картина на фоне общего благополучия, быстрое ухудшение самочувствия. Острая боль, которая обусловлена раздражением рецепторов серозной оболочки брюшной полости, постепенно усиливается.

При появлении первых симптомов острого перитонита следует незамедлительно обратиться к врачу. Только специалист выявляет признаки перитонита, может поставить точный диагноз и назначить лечение. Самостоятельное лечение повышает вероятность смертельного исхода особенно в случае, если речь идет о перитоните у детей.

Перитонитом называют воспаление брюшины. Это состояние является крайне опасным для организма, так как нарушает функционирование всех жизненно важных органов. Острый перитонит требует оказания неотложной врачебной помощи, в противном случае в течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Перитонит вызывается инфекцией или посторонним веществом (панкреатические ферменты, желчь и т.д.), проникшими в брюшную полость. Основной причиной, по которой инфекция проникает к брюшине, является гнойное расплавление органа брюшной полости, травма полых органов брюшной полости, травма, в том числе и операционная, в области органов брюшной полости.

Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими перитонит, являются стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза, а также анаэробные микроорганизмы.

Основной причиной инфекционного перитонита является острый гнойный аппендицит, несколько реже перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гнойный холецистит, острый панкреатит, острые гнойные воспаления органов малого таза, разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря в результате ранений или далеко зашедшего опухолевого процесса.

Виды перитонита

Перитонит бывает первичным и вторичным.

Первичный, он же идиопатический или вирусный перитонит, возникает крайне редко, в результате первичного инфекционного поражения органов брюшной полости и брюшины. В случае вирусного перитонита инфекция проникает в брюшину гематогенным путем, либо по лимфатическим сосудам, изредка через маточные трубы. На долю вирусного перитонита приходится не более 1% всех случаев заболевания.

В зависимости от причины, выделяют:

• Инфекционный перитонит;
• Перфоративный перитонит;
• Травматический перитонит:
• Послеоперационный перитонит.

По характеру воспалительного экссудата:

• Серозный перитонит;
• Гнойный перитонит;
• Геморрагический перитонит;
• Фибринозный перитонит;
• Гангренозный перитонит.

По степени распространения:

• Местный перитонит;
• Распространенный перитонит;
• Общий (тотальный) перитонит.

По локализации:

• Отграниченный (осумкованный) перитонит;
• Разлитой перитонит.

По травмирующему фактору:

Острый перитонит имеет несколько фаз развития:

• Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;
• Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;
• Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Симптомы перитонита в начальной, реактивной фазе вначале совпадают с симптомами основного заболевания, которые становятся острее и ярче. Обычно о наступлении острого перитонита свидетельствует усилившаяся боль, распространяющаяся на весь живот, пик болезненности отмечается в зоне первичного очага. Живот становится напряженным, доскообразным. Резко положительны симптомы раздражения брюшины, наиболее известным из которых является симптом Щеткина-Блюмберга: при пальпации живота при быстром отдергивании рук возникает резкая болезненность. Пациент старается лежать на боку с приведенными к животу ногами («поза зародыша»), любая попытка перемены позы усиливает боль. Речь тихая, стоны слабые. Температура тела повышена.

Симптомы перитонита в токсической стадии могут ввести в заблуждение тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, возможна тошнота и рвота. Иногда рвота принимает мучительный изнуряющий характер. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, и даже при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов (симптом «гробовой тишины»). Слизистые оболочки полости рта сухие, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

Симптомы перитонита в терминальной стадии свидетельствуют о глубоком расстройстве функции всех систем организма и наступлении фазы декомпенсации, когда защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему, иногда в этой стадии наступает интоксикационное расстройство психики. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают (так называемая «маска Гиппократа»), выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Развиваются одышка и тахикардия, температура тела, до этого повышенная, падает. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга становится слабо выраженным. В этой стадии погибает около 90% пациентов.

Диагностика перитонита

Диагноз ставится на основании характерных симптомов перитонита и данных исследования крови. В анализе крови наблюдается гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Применяется рентген-диагностика и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а в сомнительных случаях – лапароскопия.

Надо сказать, что диагностика перитонита должна быть как можно более экстренной, так как состояние требует неотложного лечения.

Лечение перитонита

Лечение перитонита осуществляется в отделении экстренной хирургии. При подозрении на острый перитонит нельзя принимать пищу, воду и обезболивающие препараты, использовать грелки и ставить клизмы, пациент должен сохранять лежачее положение. В основе лечения перитонита, за исключением редких случаев (отграниченный перитонит, состояние агонии и др.) лежит хирургическая операция.

Перед операцией проводят подготовку, направленную на хотя бы частичную стабилизацию состояния пациента. Подготовка состоит из восполнения баланса жидкости, снятия болевого шока и нормализации артериального давления.

Хирургическое вмешательство при лечении перитонита проводится под общим наркозом. Во время операции устраняют первичный инфекционный очаг, удаляют воспалительный выпот, промывают брюшную полость антисептиками и устанавливают дренажи. Затем восстанавливают кишечную непроходимость, развившуюся в результате сепсиса, устраняют сдавление кишечника. После операции наступает черед медикаментозного лечения перитонита, для чего применяется активная антибактериальная терапия, а также терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

Видео с YouTube по теме статьи: