CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU

Choroba refluksowa przełyku(GERD) to przewlekła, nawracająca choroba spowodowana samoistnym, regularnie powtarzającym się cofaniem się treści żołądkowej i/lub dwunastnicy do przełyku, prowadzącej do uszkodzenia dolnej części przełyku.

Choroba refluksowa przełyku- proces zapalny w dystalnej części przełyku, spowodowany działaniem soku żołądkowego, żółci, a także enzymów wydzieliny trzustkowej i jelitowej na błonę śluzową narządu w refluksie żołądkowo-przełykowym. W zależności od nasilenia i częstości występowania stanu zapalnego wyróżnia się pięć stopni RE, ale różnicuje się je jedynie na podstawie wyników badania endoskopowego.

Epidemiologia. Częstość występowania GERD wśród dorosłej populacji sięga 50%. W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych szeroko zakrojone badania epidemiologiczne wskazują, że u 40-50% osób stale (z różną częstotliwością) występuje zgaga, główny objaw GERD.
Wśród osób, u których wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, zapalenie przełyku o różnym nasileniu stwierdzono u 12–16% przypadków. Rozwój zwężeń przełyku odnotowano w 7-23%, krwawienie - w 2% przypadków nadżerkowo-wrzodziejącego zapalenia przełyku.
Wśród osób powyżej 80. roku życia krwawienie z przewodu pokarmowego, nadżerki i owrzodzenia przełyku były ich przyczyną w 21% przypadków, wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii operowanych w ~25% przypadków.
Przełyk Barretta rozwija się u 15-20% pacjentów z zapaleniem przełyku. Gruczolakorak - u 0,5% chorych na przełyk Barretta rocznie z niskim stopniem dysplazji nabłonkowej, u 6% rocznie - z wysokim stopniem dysplazji.

Etiologia, patogeneza. Zasadniczo GERD jest rodzajem zespołu polietiologicznego, może być związany z wrzodem trawiennym, cukrzycą, przewlekłymi zaparciami, występować na tle wodobrzusza i otyłości, komplikować przebieg ciąży itp.

GERD rozwija się na skutek osłabienia funkcji bariery antyrefluksowej, co może nastąpić na trzy sposoby:
a) pierwotny spadek ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku;
b) wzrost liczby epizodów jego przejściowego rozluźnienia;
c) jego całkowite lub częściowe zniszczenie, na przykład przepukliną otworu przełykowego przepony.

U zdrowych osób w dolnym zwieraczu przełyku, składającym się z mięśni gładkich, panuje ciśnienie toniczne wynoszące 10–30 mm Hg. Sztuka.
Około 20-30 razy dziennie następuje przejściowe samoistne rozluźnienie przełyku, któremu nie zawsze towarzyszy refluks, natomiast u pacjentów z GERD przy każdym rozluźnieniu refluks jest wyrzucany do światła przełyku.
Czynnikiem determinującym wystąpienie GERD jest stosunek czynników ochronnych i agresywnych.
Środki ochronne obejmują funkcję przeciwrefluksową dolnego zwieracza przełyku, klirens przełyku (klirens), opór błony śluzowej przełyku i terminowe usuwanie treści żołądkowej.

Czynniki agresji - refluks żołądkowo-przełykowy z cofaniem się kwasu, pepsyny, żółci, enzymów trzustkowych do przełyku; zwiększone ciśnienie w żołądku i w jamie brzusznej; palenie, alkohol; leki zawierające kofeinę, leki przeciwcholinergiczne, przeciwskurczowe; Mennica; tłuste, smażone, pikantne jedzenie; objadanie się; wrzód trawienny, przepuklina przeponowa.

Najważniejszą rolę w rozwoju RE odgrywa drażniący charakter płynu – refluksu.
Istnieją trzy główne mechanizmy refluksu:
1) przejściowe całkowite rozluźnienie zwieracza;
2) przejściowy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (zaparcia, ciąża, otyłość, wzdęcia itp.);
3) samoistnie występujący „wolny refluks” związany z niskim ciśnieniem resztkowym zwieracza.

Nasilenie RE określa się na podstawie:
1) czas kontaktu refluksu ze ścianą przełyku;
2) szkodliwą zdolność wprowadzonego do niego materiału kwaśnego lub zasadowego;
3) stopień oporu tkanek przełyku. Ostatnio, omawiając patogenezę choroby, coraz częściej zaczęto mówić o znaczeniu pełnej czynności funkcjonalnej podudzi przepony.

Częstość występowania przepuklin rozworu przełykowego wzrasta wraz z wiekiem i po 50. roku życia występuje co sekundę.

Zmiany morfologiczne.
Endoskopowo RE dzieli się na 5 etapów (klasyfikacja Savary'ego i Millera):
I - rumień dalszej części przełyku, nadżerki są nieobecne lub pojedyncze, nie łączą się;
II - nadżerki zajmują 20% obwodu przełyku;
III - nadżerka lub owrzodzenie 50% obwodu przełyku;
IV - erozja wielokrotna zlewająca się, wypełniająca do 100% obwodu przełyku;
V - rozwój powikłań (wrzód przełyku, zwężenie i zwłóknienie jego ścian, krótki przełyk, przełyk Barretta).

Ta ostatnia opcja przez wielu uważana jest za stan przednowotworowy.
Częściej masz do czynienia z początkowymi objawami zapalenia przełyku.
obraz kliniczny. Głównymi objawami są zgaga, ból zamostkowy, dysfagia, odynofagia (bolesne połykanie lub ból podczas przechodzenia pokarmu przez przełyk) i zarzucanie treści pokarmowej (pojawienie się zawartości przełyku lub żołądka w jamie ustnej).
Zgaga może być ewidentnym objawem RE, gdy ma charakter mniej lub bardziej trwały i zależy od pozycji ciała, gwałtownie nasilając się lub nawet pojawiając się przy pochylaniu i w pozycji poziomej, zwłaszcza w nocy.
Taka zgaga może wiązać się z kwaśnym odbijaniem, uczuciem „kołu” za mostkiem, pojawieniem się słonego płynu w jamie ustnej, co wiąże się z odruchowym nadmiernym ślinieniem w odpowiedzi na refluks.

W nocy treść żołądka może przedostać się do krtani, czemu towarzyszy pojawienie się szorstkiego szczekającego, nieproduktywnego kaszlu, uczucie podrażnienia gardła i ochrypły głos.
Wraz ze zgagą RE może powodować ból w dolnej jednej trzeciej części mostka. Są spowodowane skurczem przełyku, dyskinezą przełyku lub mechanicznym uciskiem narządu i obszaru otworu przepuklinowego w połączeniu z przepukliną przeponową.
Ból z natury i napromienianie może przypominać dusznicę bolesną, zatrzymaj się za pomocą azotanów.
Nie są one jednak związane ze stresem fizycznym i emocjonalnym, nasilają się podczas połykania, pojawiają się po jedzeniu i przy ostrych zgięciach tułowia, a także są hamowane przez leki zobojętniające sok żołądkowy.
Dysfagia jest stosunkowo rzadkim objawem GERD.
Jego pojawienie się wymaga diagnostyki różnicowej z innymi chorobami przełyku.
Możliwe są objawy płucne GERD.
W takich przypadkach niektórzy pacjenci budzą się w nocy z nagłym atakiem kaszlu, który rozpoczyna się jednocześnie z zarzucaniem treści żołądkowej i towarzyszy mu zgaga.

U wielu pacjentów może rozwinąć się przewlekłe zapalenie oskrzeli, często obturacyjne, nawracające, trudne w leczeniu zapalenie płuc spowodowane aspiracją treści żołądkowej (zespół Mendelssohna), astma oskrzelowa.

Komplikacje: zwężenie przełyku, krwawienie z wrzodów przełyku. Najbardziej znaczącym powikłaniem RE jest przełyk Barretta, który polega na pojawieniu się nabłonka metaplastycznego jelita cienkiego w błonie śluzowej przełyku. Przełyk Barretta jest stanem przednowotworowym.

Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój gruczolakoraka, jednak objawy te pojawiają się dopiero w zaawansowanych stadiach choroby, dlatego rozpoznanie kliniczne raka przełyku jest zwykle opóźnione.

Dlatego głównym sposobem zapobiegania i wczesnej diagnostyki raka przełyku jest diagnostyka i leczenie przełyku Barretta.

Diagnostyka. Prowadzona jest ona głównie z wykorzystaniem instrumentalnych metod badawczych.
Szczególne znaczenie ma codzienna kontrola pH wewnątrzprzełykowego z komputerową obróbką wyników.
Rozróżnij endoskopowo dodatnią i ujemną postać GERD.
Przy pierwszej diagnozie musi być ona szczegółowa i zawierać opis zmian morfologicznych błony śluzowej przełyku podczas endoskopii (zapalenie przełyku, nadżerki itp.) oraz możliwych powikłań.
Obowiązkowe badania laboratoryjne: pełna morfologia krwi (w przypadku odchyleń od normy badanie powtarzać co 10 dni), jednorazowo: grupa krwi, czynnik Rh, badanie na krew utajoną w kale, badanie moczu, żelazo w surowicy. Obowiązkowe badania instrumentalne: jednorazowo: elektrokardiografia, dwukrotnie: esophagogastroduodenoskopia (przed i po leczeniu).

Dodatkowe badania instrumentalne i laboratoryjne przeprowadza się w zależności od chorób współistniejących i ciężkości choroby podstawowej. Należy pamiętać o fluoroskopii żołądka z obowiązkowym włączeniem badań w pozycji Trendelenburga.

U pacjentów z nadżerkowym refluksowym zapaleniem przełyku prawie w 100% przypadków stwierdza się dodatni wynik testu Bernsteina. Aby to wykryć, błonę śluzową przełyku przepłukuje się 0,1 M roztworem kwasu solnego przez cewnik nosowo-żołądkowy z szybkością 5 ml/min.
W ciągu 10-15 minut, po pozytywnym wyniku testu, u pacjentów pojawia się wyraźne uczucie pieczenia za mostkiem.

Konsultacje ekspertów według wskazań.

Badanie histologiczne. Częściej wykrywa się atrofię nabłonka, przerzedzenie warstwy nabłonkowej, ale czasami wraz z atrofią można wykryć obszary przerostu warstwy nabłonkowej.
Wraz z wyraźnymi zmianami dystroficzno-nekrotycznymi w nabłonku obserwuje się przekrwienie naczyń.
We wszystkich przypadkach liczba brodawek jest znacznie zwiększona.
U pacjentów z długim wywiadem liczba brodawek zwiększa się wprost proporcjonalnie do czasu trwania choroby.
W grubości nabłonka i warstwy podnabłonkowej wykrywa się ogniskowe (zwykle okołonaczyniowe), a w niektórych miejscach rozproszone nacieki limfoplazmocytowe z domieszką pojedynczych eozynofili i neutrofili wielojądrzastych.

W przypadku aktywnego zapalenia przełyku liczba neutrofili jest znaczna, podczas gdy część neutrofili znajduje się w grubości warstwy nabłonkowej wewnątrz komórek (leukopedeza nabłonkowa).
Obraz ten można zaobserwować głównie w dolnej jednej trzeciej warstwy nabłonkowej.
W pojedynczych przypadkach oprócz neutrofili stwierdza się limfocyty międzynabłonkowe i erytrocyty. Niektóre nowe metody diagnostyczne dla R.E.
Identyfikacja patologii genu p53 oraz oznak uszkodzeń strukturalnych struktury DNA komórek nabłonka przełyku Barretta stanie się w przyszłości metodą genetycznych badań przesiewowych w kierunku rozwoju gruczolakoraka przełyku.

Metoda cytometrii fluorescencyjnej prawdopodobnie ujawni aneuploidię populacji komórek nabłonka metaplastycznego przełyku, a także stosunek komórek diploidalnych do tetraploidalnych.

Powszechne wprowadzenie chromoendoskopii (stosunkowo niedrogiej metody) umożliwi identyfikację zmian metaplastycznych i dysplastycznych w nabłonku przełyku poprzez podanie na błonę śluzową substancji, które w różny sposób barwią zdrowe i chore tkanki.

Przepływ. GERD jest chorobą przewlekłą, często nawracającą, trwającą latami.

W przypadku braku leczenia wspomagającego u 80% pacjentów w ciągu sześciu miesięcy dochodzi do nawrotów choroby.
Spontaniczne wyzdrowienie z GERD jest niezwykle rzadkie.

Leczenie. Terminowe rozpoznanie HEBR w początkowych objawach klinicznych, bez objawów zapalenia przełyku i nadżerek, umożliwia szybkie leczenie.

Wśród wielu chorób funkcjonalnych to właśnie w przypadku GERD „paleta” opieki medycznej jest dość szeroka – od prostych, przydatnych wskazówek dotyczących regulacji odżywiania i stylu życia, po stosowanie najnowocześniejszych środków farmakologicznych przez wiele miesięcy, a nawet lat.

Zalecenia dietetyczne. Pisha nie powinna być zbyt bogata w kalorie, należy wykluczyć przejadanie się, nocne „podjadanie”.
Wskazane jest spożywanie posiłków w małych porcjach, pomiędzy posiłkami należy zachować 15-20-minutowe przerwy.
Po jedzeniu nie należy się kłaść.
Najlepiej spacerować 20-30 minut.
Ostatni posiłek powinien nastąpić co najmniej 3-4 godziny przed snem.

Z diety należy wykluczyć produkty bogate w tłuszcze (pełne mleko, śmietanę, tłuste ryby, gęsi, kaczki, wieprzowinę, tłustą jagnięcinę i wołowinę, ciasta i ciastka), kawę, mocną herbatę, coca-colę, czekoladę, produkty zmniejszające ton dolnego zwieracza przełyku (mięta, pieprz), owoce cytrusowe, pomidory, cebula, czosnek.
Smażone potrawy mają bezpośredni wpływ drażniący na błonę śluzową przełyku.
Nie pij piwa, żadnych napojów gazowanych, szampana (podnoszą ciśnienie wewnątrzżołądkowe, stymulują powstawanie kwasu w żołądku).

Należy ograniczyć stosowanie masła, margaryny.
Główne środki: wykluczenie ściśle poziomej pozycji podczas snu, z niskim zagłówkiem (i ważne jest, aby nie dodawać dodatkowych poduszek, ale faktycznie podnieść wezgłowie łóżka o 15-20 cm).
Zmniejsza to liczbę i czas trwania epizodów refluksu, ponieważ efektywny klirens przełyku zwiększa się pod wpływem grawitacji.
Konieczne jest monitorowanie masy ciała, rzucenie palenia, które zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku i nadużywanie alkoholu. Unikaj noszenia gorsetów, bandaży, ciasnych pasów, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej.

Niepożądane jest przyjmowanie leków zmniejszających napięcie dolnego zwieracza przełyku: leki przeciwskurczowe (papaweryna, no-shpa), przedłużone azotany (nitrosorbid itp.), Inhibitory kanału wapniowego (nifedypina, werapamil itp.), Teofilina i jej analogi , leki przeciwcholinergiczne, uspokajające, uspokajające, b-blokery, leki nasenne i wiele innych, a także środki uszkadzające błonę śluzową przełyku, zwłaszcza przyjmowane na czczo (aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne; paracetamol i ibuprofen są mniej niebezpieczne z tej grupy).

Zaleca się rozpoczęcie leczenia od schematu „dwóch opcji”.
Pierwsza to terapia step-up (step-up – „wchodzenie” po schodach).
Drugim jest przepisanie stopniowo zmniejszającej się terapii (schodzenie w dół - „zejdź” po schodach).

Złożona, stopniowana terapia jest głównym sposobem leczenia GERD na etapie pojawiania się początkowych objawów tej choroby, gdy nie ma cech zapalenia przełyku, czyli przy endoskopowo negatywnej postaci choroby.

W takim przypadku leczenie należy rozpocząć od środków nielekowych, „terapii na żądanie” (patrz wyżej).
Co więcej, cały kompleks terapii bez leków jest zachowywany w dowolnej formie GERD jako obowiązkowe stałe „tło”.
W przypadku zgagi epizodycznej (o endoskopowo negatywnej postaci) leczenie ogranicza się do epizodycznego („na żądanie”) podawania niewchłanialnych leków zobojętniających sok żołądkowy (Maalox, Almagel, Phosphalugel itp.) w ilości 1-2 dawek przy zgadze. następuje, co natychmiast je zatrzymuje.
Jeżeli efekt przyjmowania leków zobojętniających nie występuje, należy zastosować jednorazowo topalkan lub tabletki motilium (można przyjmować podjęzykową postać motilium) lub H2-bloker (ranitydyna - 1 tabletka 150 mg lub famotydyna 1 tabletka 20 lub 40 mg każda) ).

W przypadku częstej zgagi stosuje się wariant terapii zwiększającej przebieg. Lekami z wyboru są leki zobojętniające sok żołądkowy lub topalkan w zwykłych dawkach 45 min-1 h po posiłku, zwykle 3-6 razy dziennie i przed snem i/lub motilium.
Przebieg leczenia wynosi 7-10 dni i konieczne jest połączenie środka zobojętniającego i prokinetycznego.

W większości przypadków przy GERD bez zapalenia przełyku wystarczy monoterapia topalkanem lub motilium przez 3-4 tygodnie (I etap leczenia).

W przypadku nieskuteczności stosuje się połączenie dwóch leków przez kolejne 3-4 tygodnie (etap II).

Jeżeli po odstawieniu leków ponownie pojawią się objawy kliniczne GERD, jednak znacznie mniej nasilone niż przed rozpoczęciem leczenia, należy je kontynuować przez 7-10 dni w postaci kombinacji 2 leków: lek zobojętniający kwas (najlepiej topalkan) - prokinetyczne (motilium).

Jeżeli po zaprzestaniu terapii objawy subiektywne powracają w takim samym stopniu jak przed rozpoczęciem terapii lub w trakcie leczenia nie następuje pełny efekt kliniczny, należy przejść do kolejnego etapu terapii GERD, który wymaga zastosowania H2- blokery.

W prawdziwym życiu główną metodą leczenia tej kategorii pacjentów z GERD jest terapia na żądanie, w której najczęściej stosuje się leki zobojętniające kwas żołądkowy, alginiany (topalkan) i prokinetyki (motilium).

Za granicą, zgodnie z Porozumieniami z Gandawy (1998), istnieje nieco inny schemat taktyczny leczenia pacjentów z endoskopowo ujemną postacią GERD.
Istnieją dwie możliwości leczenia tej postaci GERD; pierwsza (tradycyjna) obejmuje H2-blokery i/lub prokinetyki, druga polega na wczesnym podaniu blokerów pompy protonowej (omeprazol - 40 mg 2 razy dziennie).

Obecnie pojawienie się na rynku farmaceutycznym silniejszego analogu omeprazolu – parietu – prawdopodobnie pozwoli ograniczyć się do pojedynczej dawki 20 mg.
Ważnym szczegółem postępowania z pacjentami z GERD według alternatywnego schematu jest fakt, że po zakończeniu leczenia, w razie potrzeby („na żądanie”) lub braku efektu, pacjentom należy przepisywać wyłącznie przedstawicieli blokerów pompy protonowej w mniejszych lub większych dawkach.
Innymi słowy, w tym przypadku zasada leczenia według schematu „step down” jest oczywiście naruszona (ze stopniowym przechodzeniem na „lżejsze” leki - leki zobojętniające kwas, prokinetyczne, H2-blokery).

W przypadku endoskopowo pozytywnej postaci GERD wybór środków farmakologicznych, ich możliwych kombinacji i taktycznych schematów leczenia są ściśle regulowane w „Standardach diagnostycznych…”.

W przypadku refluksowego zapalenia przełyku o nasileniu I i II przez 6 tygodni przepisać:
- ranitydyna (Zantac i inne analogi) - 150 - 300 mg 2 razy dziennie lub famotydyna (gastrozydyna, kvamatel, ulfamid, famicide i inne analogi) - 20-40 mg 2 razy dziennie, dla każdego leku przyjmowanego rano i wieczorem z obowiązkową przerwą 12 godzin;
- maalox (remagel i inne analogi) - 15 ml 1 godzinę po posiłku i przed snem, tj. 4 razy dziennie przez okres objawów.
Po 6 tygodniach leczenie przerywa się, jeśli nastąpi remisja.

W przypadku refluksowego zapalenia przełyku o nasileniu III i IV przepisać:
- omeprazol (zerocyd, omez i inne analogi) - 20 mg 2 razy dziennie rano i wieczorem, z obowiązkową 12-godzinną przerwą przez 3 tygodnie (w sumie 8 tygodni);
- w tym samym czasie podaje się doustnie sukralfat (venter, sukrat żel i inne analogi) 1 g 30 minut przed posiłkiem 3 razy dziennie przez 4 tygodnie oraz cyzapryd (coordinax, peristylus) lub domperidon (motilium) 10 mg 4 razy dziennie przez 15 minut przed posiłkami przez 4 tygodnie.
Po 8 tygodniach należy przejść na pojedynczą dawkę wieczorem ranitydyny 150 mg lub famotydyny 20 mg i okresowo podawać (na zgagę, uczucie ciężkości w nadbrzuszu) Maalox w postaci żelu (15 ml) lub 2 tabletki .
Najwyższy odsetek wyleczenia i utrzymania remisji osiąga się przy leczeniu skojarzonym inhibitorami pompy protonowej (pariet 20 mg dziennie) i prokinetykami (motilium 40 mg dziennie).

Z refluksowym zapaleniem przełyku o stopniu nasilenia V - operacja.

W przypadku zespołu bólowego związanego nie z zapaleniem przełyku, ale ze skurczem przełyku lub uciskiem worka przepuklinowego, wskazane jest stosowanie leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych.

Papawerynę, platifilinę, baralgin, atropinę itp. Stosuje się w zwykłych dawkach.
Leczenie chirurgiczne wykonuje się w przypadku skomplikowanych odmian przepuklin przeponowych: ciężkiego trawiennego zapalenia przełyku, krwawienia, uwięźnięcia przepukliny z rozwojem zgorzeli żołądka lub pętli jelitowych, wewnątrzklatkowego rozciągnięcia żołądka, zwężeń przełyku itp.

Główne rodzaje operacji to zamknięcie ujścia przepuklinowego i wzmocnienie więzadła przełykowo-przełykowego, różne rodzaje gastropeksji, przywrócenie ostrego kąta Hisa, plastyka dna oka itp.

W ostatnim czasie bardzo skuteczne są metody endoskopowej chirurgii plastycznej przełyku (wg Nissena).

Czas leczenia szpitalnego w stopniu ciężkości I-II wynosi 8-10 dni, w stopniu ciężkości III-IV - 2-4 tygodnie.

Pacjenci z HEBR podlegają obserwacji ambulatoryjnej z kompleksem badań instrumentalnych i laboratoryjnych przy każdym zaostrzeniu.

Zapobieganie. Podstawową profilaktyką GERD jest przestrzeganie zaleceń zdrowego trybu życia (wykluczenie palenia, szczególnie „złośliwego”, na czczo, spożywania mocnych napojów alkoholowych).
Należy powstrzymać się od przyjmowania leków zakłócających pracę przełyku i zmniejszających właściwości ochronne jego błony śluzowej.
Profilaktyka wtórna ma na celu zmniejszenie częstości nawrotów i zapobieganie postępowi choroby.
Obowiązkowym elementem profilaktyki wtórnej GERD jest przestrzeganie powyższych zaleceń dotyczących profilaktyki pierwotnej i niefarmakologicznego leczenia tej choroby.
W celu zapobiegania zaostrzeniom w przypadku braku zapalenia przełyku lub łagodnego zapalenia przełyku, ważna pozostaje terminowa terapia „na żądanie”.

Choroba refluksowa przełyku jest procesem patologicznym, będącym konsekwencją pogorszenia funkcji motorycznej górnego odcinka przewodu pokarmowego. Występuje na skutek refluksu – regularnie powtarzającego się cofania się treści żołądka lub dwunastnicy do przełyku, skutkującego uszkodzeniem błony śluzowej przełyku i uszkodzeniem leżących nad nim narządów (krtań, gardło, tchawica, oskrzela). może również wystąpić. Czym jest ta choroba, jakie są przyczyny i objawy, a także leczenie GERD - rozważymy w tym artykule.

GERD – co to jest?

GERD (choroba refluksowa przełyku) to cofanie się treści żołądka (jelitowo) do światła przełyku. Refluks nazywa się fizjologicznym, jeśli pojawia się natychmiast po jedzeniu i nie powoduje oczywistego dyskomfortu dla osoby. Jest to normalne zjawisko fizjologiczne, jeśli pojawia się sporadycznie po jedzeniu i nie towarzyszą mu nieprzyjemne subiektywne odczucia.

Ale jeśli takich odlewów jest wiele i towarzyszy im stan zapalny lub uszkodzenie błony śluzowej przełyku, objawy pozaprzełykowe, to jest to już choroba.

GERD występuje we wszystkich grupach wiekowych, u obu płci, w tym u dzieci; częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.

Klasyfikacja

Wyróżnia się dwie główne formy choroby refluksowej przełyku:

• nienadżerkowa (endoskopowo ujemna) choroba refluksowa (NERD) – występuje w 70% przypadków;
• (RE) – częstotliwość występowania wynosi około 30% ogólnej liczby rozpoznań GERD.

Eksperci rozróżniają cztery stopnie refluksu przełykowego:

1. Liniowa porażka- istnieją oddzielne obszary zapalenia błony śluzowej i ogniska erozji na jej powierzchni.
2. Wysysająca porażka- proces negatywny rozprzestrzenia się na dużą powierzchnię w wyniku połączenia kilku ognisk w ciągłe obszary objęte stanem zapalnym, ale nie cały obszar błony śluzowej jest nadal pokryty zmianą.
3. Uszkodzenie okrągłe- strefy stanu zapalnego i ogniska erozji pokrywają całą wewnętrzną powierzchnię przełyku.
4. Zmiana zwężająca- na tle całkowitego uszkodzenia wewnętrznej powierzchni przełyku już występują powikłania.

Powoduje

Głównym patogenetycznym podłożem rozwoju choroby refluksowej przełyku jest w rzeczywistości refluks żołądkowo-przełykowy, czyli wsteczny zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. Refluks najczęściej rozwija się na skutek niewydolności zwieracza, zlokalizowanego na granicy przełyku i żołądka.

Następujące czynniki przyczyniają się do rozwoju choroby:

• Zmniejszenie zdolności funkcjonalnej dolnego zwieracza przełyku (na przykład z powodu destrukturyzacji przełyku z przepukliną części przełykowej przepony);
• Szkodliwe właściwości treści żołądkowo-jelitowej (ze względu na zawartość kwasu solnego, a także pepsyny, kwasów żółciowych);
• naruszenia uwolnienia żołądka;
• Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej;
• Ciąża;
• Palenie;
• Nadwaga;
• Zmniejszony klirens przełyku (na przykład ze względu na zmniejszenie neutralizującego działania śliny, a także wodorowęglanów śluzu przełyku);
• Przyjmowanie leków zmniejszających napięcie mięśni gładkich (blokery kanałów wapniowych, agoniści receptorów beta-adrenergicznych, leki przeciwskurczowe, azotany, leki przeciwcholinergiczne M, preparaty enzymatyczne zawierające żółć).

Czynniki przyczyniające się do rozwoju GERD to:

• naruszenia funkcji motorycznych górnego odcinka przewodu pokarmowego,
• stany nadkwaśne,
• zmniejszona funkcja ochronna błony śluzowej przełyku.

Objawy choroby refluksowej przełyku

Dostając się do przełyku, zawartość żołądka (pokarm, kwas solny, enzymy trawienne) podrażnia błonę śluzową, prowadząc do rozwoju stanu zapalnego.

Główne objawy refluksu żołądkowo-przełykowego są następujące:

• zgaga;
• odbijanie kwasu i gazu;
• ostry ból gardła;
• dyskomfort w żołądku;
• ciśnienie występujące po jedzeniu, które wzrasta po zjedzeniu pokarmu, który sprzyja produkcji żółci i kwasu.

Ponadto kwas z żołądka, dostając się do przełyku, negatywnie wpływa na lokalną odporność tkanek, wpływając nie tylko na przełyk, ale także nosogardło. Osoba cierpiąca na GERD często skarży się na przewlekłe zapalenie gardła.

GERD często występuje z nietypowymi objawami klinicznymi:

• ból w klatce piersiowej (zwykle po jedzeniu, nasilający się przy pochylaniu),
• uczucie ciężkości w brzuchu po jedzeniu,
• nadmierne ślinienie się (zwiększone wydzielanie śliny) podczas snu,
• zły oddech,
• chrypka.

Objawy pojawiają się i nasilają po jedzeniu, wysiłku fizycznym, w pozycji poziomej i zmniejszają się w pozycji pionowej, po zażyciu alkalicznych wód mineralnych.

Objawy GERD z zapaleniem przełyku

Choroba refluksowa przełyku może powodować następujące reakcje:

• proces zapalny,
• uszkodzenia ścian w postaci wrzodów,
• modyfikacja warstwy wyściółki stykającej się z refluksem do postaci nietypowej dla zdrowego narządu;
• zwężenie dolnego przełyku.

Jeżeli powyższe objawy występują częściej niż 2 razy w tygodniu przez 2 miesiące, należy zgłosić się do lekarza na badanie.

GERD u dzieci

Główną przyczyną rozwoju choroby refluksowej u dzieci jest niedojrzałość dolnego zwieracza, która uniemożliwia cofanie się pokarmu z żołądka do przełyku.

Inne czynniki przyczyniające się do rozwoju GERD w dzieciństwie obejmują:

• niewydolność funkcjonalna przełyku;
• zwężenie przejścia przewodu odpływowego żołądka;
• okres rekonwalescencji po operacji przełyku;
• operacja resekcji żołądka;
• konsekwencje poważnych obrażeń;
• procesy onkologiczne;
• trudny poród;
• wysokie ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Typowe objawy GERD u dziecka są następujące:

• częste plucie lub odbijanie;
• słaby apetyt;
• ból brzucha;
• dziecko jest nadmiernie niegrzeczne podczas karmienia;
• częste wymioty lub wymioty;
• czkawka
• ciężki oddech;
• częsty kaszel, zwłaszcza w nocy.

Leczenie choroby refluksowej przełyku u dzieci będzie zależeć od objawów, wieku i ogólnego stanu zdrowia. Aby zapobiec rozwojowi tej choroby u dziecka, rodzice powinni uważnie monitorować jego dietę.

Komplikacje

Choroba refluksowa przełyku może powodować następujące powikłania w organizmie:

• zwężenie przełyku;
• wrzodziejące zmiany błony śluzowej przełyku;
• krwawienie;
• powstawanie zespołu Barretta - całkowite zastąpienie (metaplazja) wielowarstwowego nabłonka płaskiego przełyku cylindrycznym nabłonkiem żołądka (ryzyko raka przełyku z metaplazją nabłonka wzrasta 30-40 razy);
• złośliwe zwyrodnienie przełyku.

Diagnostyka

Oprócz opisanych metod diagnostycznych ważne jest, aby odwiedzić następujących specjalistów:

• kardiolog;
• pulmonolog;
• otorynolaryngolog;
• chirurga, jego konsultacja jest konieczna w przypadku nieskuteczności prowadzonego leczenia, obecności dużych przepuklin przeponowych, powstawania powikłań.

Do diagnostyki refluksu żołądkowo-przełykowego stosuje się następujące metody:

• badanie endoskopowe przełyku, które pozwala zidentyfikować zmiany zapalne, nadżerki, wrzody i inne patologie;
• codzienne monitorowanie kwasowości (pH) w dolnej części przełyku. Normalny poziom pH powinno wynosić od 4 do 7, zmiana dowodów może wskazywać na przyczynę rozwoju choroby;
• radiografia - pozwala wykryć wrzody, nadżerki itp.;
• badanie manometryczne zwieraczy przełyku – wykonywane w celu oceny ich napięcia;
• scyntygrafia z użyciem substancji radioaktywnych – wykonywana w celu oceny klirensu przełyku;
• biopsja – wykonywana w przypadku podejrzenia przełyku Barretta;
• EKG i codzienne monitorowanie EKG; badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej.

Oczywiście nie wszystkie metody służą do dokładnej diagnozy. Najczęściej lekarz potrzebuje jedynie danych uzyskanych podczas badania i przesłuchania pacjenta, a także wniosku FEGDS.

Leczenie choroby refluksowej

Leczenie choroby refluksowej przełyku może być farmakologiczne lub chirurgiczne. Niezależnie od stadium i nasilenia GERD, podczas terapii należy stale przestrzegać pewnych zasad:

1. Po jedzeniu nie kładź się ani nie pochylaj do przodu.
2. Nie noś obcisłych ubrań, gorsetów, ciasnych pasków, bandaży - prowadzi to do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej.
3. Śpij na łóżku z częścią uniesioną do góry.
4. Nie jedz w nocy, unikaj obfitych posiłków, nie jedz zbyt gorących potraw.
5. Rzuć alkohol i palenie.
6. Ogranicz spożycie tłuszczów, czekolady, kawy i owoców cytrusowych, gdyż działają drażniąco i obniżają ciśnienie LES.
7. Schudnij, jeśli jesteś otyły.
8. Odmawiaj przyjmowania leków powodujących refluks. Należą do nich leki przeciwskurczowe, β-blokery, prostaglandyny, leki przeciwcholinergiczne, środki uspokajające, azotany, leki uspokajające, inhibitory kanału wapniowego.

Leki na GERD

Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej przełyku prowadzi gastroenterolog. Terapia trwa od 5 do 8 tygodni (czasami przebieg leczenia sięga nawet 26 tygodni) prowadzona jest przy użyciu następujących grup leków:

1. Środki przeciwwydzielnicze (leki zobojętniające kwas) pełnią funkcję zmniejszania negatywnego wpływu kwasu solnego na powierzchnię przełyku. Najpopularniejsze to: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Jako prokinetyk użyj motilium. Przebieg leczenia nieżytowego lub endoskopowo negatywnego zapalenia przełyku trwa około 4 tygodni, w przypadku nadżerkowego zapalenia przełyku 6-8 tygodni, w przypadku braku efektu leczenie można kontynuować do 12 tygodni lub dłużej.
3. Przyjmowanie preparatów witaminowych, w tym witamina B5 i U w celu odbudowy błony śluzowej przełyku i ogólnego wzmocnienia organizmu.

GERD może być również wywołany niezbilansowaną dietą. Dlatego leczenie farmakologiczne musi być wspierane przez właściwe odżywianie.

Dzięki terminowemu wykryciu i przestrzeganiu zaleceń dotyczących stylu życia (nielekowe środki leczenia GERD) rokowanie jest korzystne. W przypadku długotrwałego, często nawracającego przebiegu z regularnymi refluksami, rozwojem powikłań i powstawaniem przełyku Barretta, rokowanie znacznie się pogarsza.

Kryterium wyzdrowienia jest ustąpienie objawów klinicznych i danych endoskopowych. Aby zapobiec powikłaniom i nawrotom choroby, kontrolować skuteczność leczenia, należy regularnie odwiedzać lekarza, terapeutę lub gastroenterologa, a przynajmniej raz na 6 miesięcy, zwłaszcza jesienią i wiosną, poddawać się badaniom.

Leczenie chirurgiczne (operacja)

Istnieją różne metody chirurgicznego leczenia choroby, ale generalnie ich istotą jest przywrócenie naturalnej bariery pomiędzy przełykiem a żołądkiem.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są:

• powikłania GERD (powtarzające się krwawienia, zwężenia);
• nieskuteczność leczenia zachowawczego; częste zachłystowe zapalenie płuc;
• diagnostyka zespołu Barretta z dysplazją dużego stopnia;
• zapotrzebowanie na długoterminową terapię przeciwrefluksową u młodych pacjentów z GERD.

Dieta na GERD

Dieta w chorobie refluksowej przełyku jest jednym z głównych obszarów skutecznego leczenia. Pacjenci cierpiący na zapalenie przełyku powinni przestrzegać następujących zaleceń dietetycznych:

1. Wyeliminuj z diety tłuste potrawy.
2. Aby zachować zdrowie, wyklucz smażone i pikantne potrawy.
3. W przypadku choroby nie zaleca się picia kawy, mocnej herbaty na czczo.
4. Osobom podatnym na choroby przełyku nie zaleca się spożywania czekolady, pomidorów, cebuli, czosnku, mięty: produkty te zmniejszają napięcie dolnego zwieracza.

Zatem przybliżona dzienna dieta pacjenta z GERD wygląda następująco (patrz menu na dzień):

Niektórzy lekarze uważają, że dla pacjentów, u których zdiagnozowano chorobę refluksową przełyku, to właśnie te zasady żywieniowe i zdrowy tryb życia są ważniejsze niż produkty, z których skomponowany jest jadłospis. Pamiętaj też, że do swojej diety trzeba podejść z uwzględnieniem własnych odczuć.

Środki ludowe

Medycyna alternatywna obejmuje dużą liczbę przepisów, wybór konkretnego zależy od indywidualnych cech organizmu ludzkiego. Ale środki ludowe nie mogą działać jako osobna terapia, są one zawarte w ogólnym zestawie środków terapeutycznych.

1. Olej z rokitnika lub dzikiej róży: przyjmować jedną łyżeczkę do trzech razy dziennie;
2. W domowej apteczce dla pacjenta z chorobą refluksową powinny znajdować się suszone zioła: kora brzozy, melisa, siemię lniane, oregano, ziele dziurawca. Napar można przygotować zalewając w termosie kilka łyżek ziół wrzątkiem i odstawiając na co najmniej godzinę, lub dodając do wrzącej wody garść ziół leczniczych, zdjąć rondelek z pieca, przykryć pokrywką przykryj i pozwól mu zaparzyć.
3. Posiekane liście babki lancetowatej(2 łyżki.), dziurawiec zwyczajny (1 łyżka.) Umieścić w emaliowanym pojemniku, zalać wrzącą wodą (500 ml). Po pół godzinie herbata jest gotowa do picia. Możesz pić przez długi czas, pół szklanki rano.
4. Leczenie GERD środkami ludowymi obejmuje nie tylko ziołolecznictwo, ale także stosowanie wód mineralnych. Należy je stosować w końcowej fazie walki z chorobą lub w okresie remisji w celu utrwalenia wyników.

Zapobieganie

Aby nigdy nie spotkać się z nieprzyjemną chorobą, należy zawsze zwracać uwagę na swoją dietę: nie przejadać się, ograniczać spożywanie szkodliwych pokarmów, monitorować masę ciała.

Jeśli te wymagania zostaną spełnione, ryzyko GERD zostanie zminimalizowane. Terminowa diagnoza i systematyczne leczenie mogą zapobiec postępowi choroby i rozwojowi powikłań zagrażających życiu.

Choroba refluksowa przełyku (GERD) choroba charakteryzująca się rozwojem specyficznych objawów i/lub stanem zapalnym dalszej części przełyku w wyniku powtarzającego się, wstecznego cofania się treści żołądkowej i/lub dwunastnicy do przełyku.

Patogeneza opiera się na niewydolności dolnego zwieracza przełyku (okrągłego mięśnia gładkiego, który u zdrowego człowieka znajduje się w stanie tonicznego skurczu i oddziela przełyk od żołądka), co przyczynia się do cofania się treści żołądkowej do przełyku (refluks). .

Długotrwały refluks prowadzi do zapalenia przełyku, a czasem także do nowotworu przełyku. Wyróżnia się typowe (zgaga, odbijanie, dysfagia) i nietypowe (kaszel, ból w klatce piersiowej, świszczący oddech) objawy choroby.

Zmiany patologiczne w narządach oddechowych (zapalenie płuc, skurcz oskrzeli, idiopatyczne zwłóknienie płuc), strunach głosowych (chrypka, zapalenie krtani, nowotwór krtani), narządzie słuchu (zapalenie ucha środkowego), zębach (wady szkliwa) mogą być dodatkowymi objawami wskazującymi na refluks.

Rozpoznanie stawia się na podstawie oceny klinicznej objawów choroby, wyników badań endoskopowych, danych pH-metrycznych (monitorowanie pH w przełyku).

Leczenie polega na zmianie stylu życia, przyjmowaniu leków zmniejszających kwasowość żołądka (inhibitory pompy protonowej). W niektórych przypadkach można zastosować leczenie chirurgiczne.

• Klasyfikacja GERD

  Przede wszystkim klasyfikacja dzieli chorobę refluksową przełyku na 2 kategorie: GERD z zapaleniem przełyku i GERD bez zapalenia przełyku.

  • GERD z zapaleniem przełyku (endoskopowo dodatnia choroba refluksowa)

    Refluksowo-przełykowe zapalenie przełyku to widoczne podczas endoskopii uszkodzenie błony śluzowej przełyku, proces zapalny w dystalnej (dolnej) części przełyku, wywołany działaniem soku żołądkowego, żółci, wydzieliny trzustkowej i jelitowej na błonę śluzową przełyku. przełyk. Obserwuje się go u 30–45% pacjentów z GERD.

    Powikłaniami refluksowego zapalenia przełyku są:

    • Zwężenia przełyku.
    • Nadżerki i owrzodzenia przełyku, którym towarzyszy krwawienie.
    • Przełyk Barretta.
    • Gruczolakorak przełyku.

    Stan błony śluzowej przełyku ocenia się endoskopowo według klasyfikacji M.Savary-J.Millera lub według klasyfikacji Los Angeles (1994).

    • Klasyfikacja M.Savary'ego-J.Millera zmodyfikowana przez Carrisona i in.
      • 0 stopni - nie ma objawów refluksowego zapalenia przełyku.
      • I stopień - niepłynna erozja na tle przekrwienia błony śluzowej, zajmująca mniej niż 10% obwodu dalszej części przełyku.
      • II stopień - zlewające się zmiany nadżerkowe, zajmujące 10-50% obwodu dalszej części przełyku.
      • III stopień - mnogie, okrągłe zmiany nadżerkowe i wrzodziejące przełyku, zajmujące cały obwód dalszej części przełyku.
      • IV stopień - powikłania: głębokie wrzody, zwężenia, przełyk Barretta.
    • Klasyfikacja Los Angeles stosowana jest wyłącznie w przypadku nadżerkowych postaci GERD.
      • Stopień A - jeden lub więcej ubytków błony śluzowej przełyku o długości nie większej niż 5 mm, z których żaden nie rozciąga się na więcej niż 2 fałdy błony śluzowej.
      • Stopień B – Jeden lub więcej ubytków błony śluzowej o długości większej niż 5 mm, z których żaden nie rozciąga się na więcej niż 2 fałdy błony śluzowej.
      • Stopień C – ubytki błony śluzowej przełyku rozciągające się do 2 lub więcej fałdów błony śluzowej, które łącznie zajmują mniej niż 75% obwodu przełyku.
      • Stopień D – Ubytki błony śluzowej przełyku obejmujące co najmniej 75% obwodu przełyku.
  • GERD bez zapalenia przełyku (endoskopowo ujemna choroba refluksowa lub choroba refluksowa nienadżerkowa)

    GERD bez zapalenia przełyku (endoskopowo ujemna choroba refluksowa lub choroba refluksowa nienadżerkowa) to uszkodzenie błony śluzowej przełyku, które nie jest wykrywane w badaniu endoskopowym. Występuje w ponad 50% przypadków.

    Nasilenie objawów subiektywnych i czas trwania choroby nie korelują z obrazem endoskopowym. W przypadku endoskopowo ujemnego GERD jakość życia pogarsza się w taki sam sposób, jak w przypadku refluksowego zapalenia przełyku i obserwuje się wartości pH-metryczne charakterystyczne dla choroby.

• Epidemiologia GERD

  Częstość występowania GERD jest często niedoceniana, ponieważ tylko 25% pacjentów zgłasza się do lekarza. Wiele osób nie narzeka, ponieważ zatrzymują objawy choroby za pomocą leków dostępnych bez recepty. Początkowi choroby sprzyja dieta zawierająca nadmierną ilość tłuszczu.

  Jeśli ocenimy częstość występowania GERD na podstawie częstotliwości zgagi, wówczas skarży się na nią 21–40% mieszkańców Europy Zachodniej, do 20–45% mieszkańców Stanów Zjednoczonych i około 15% mieszkańców Rosji . Ryzyko wystąpienia GERD jest wysokie, jeśli zgaga pojawia się co najmniej dwa razy w tygodniu. U 7-10% pacjentów występuje codziennie. Jednak nawet w przypadku rzadszej zgagi nie można wykluczyć obecności GERD.

  Częstość występowania GERD u mężczyzn i kobiet w każdym wieku wynosi (2-3):1. Częstość występowania GERD wzrasta u osób w wieku powyżej 40 lat. Jednakże zapalenie przełyku Barretta i gruczolakorak występują około 10 razy częściej u mężczyzn.

• Kod ICD 10 K21.

W przypadku skurczu oskrzeli rozpoznaje się różnicę między GERD a astmą oskrzelową, przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Tacy pacjenci poddawani są badaniu funkcji oddychania zewnętrznego, prześwietleniu rentgenowskiemu i tomografii komputerowej klatki piersiowej. W niektórych przypadkach występuje połączenie GERD i astmy oskrzelowej. Wynika to z jednej strony z odruchu przełykowo-oskrzelowego, który powoduje skurcz oskrzeli. Z drugiej strony stosowanie beta-agonistów, aminofiliny, zmniejsza ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, przyczyniając się do refluksu. Połączenie tych chorób powoduje ich cięższy przebieg.

W 5-10% przypadków GERD leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne.

Wskazania do chirurgicznych metod leczenia:

• Z powikłaniami GERD.
• Z nieskutecznością leczenia zachowawczego.
• W leczeniu pacjentów w wieku poniżej 60 lat z przepukliną otworu przełykowego przepony o 3-4 stopnie.
• Z refluksowym zapaleniem przełyku piątego stopnia.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić ryzyko powikłań u pacjenta. Pacjenci, u których ryzyko wystąpienia powikłań jest duże, powinni zamiast przepisywać leki poddać się leczeniu chirurgicznemu.

Skuteczność chirurgii przeciwrefluksowej i terapii podtrzymującej inhibitorami pompy protonowej jest taka sama. Leczenie chirurgiczne ma jednak wady. Jego wyniki zależą od doświadczenia chirurga, istnieje ryzyko śmierci. W niektórych przypadkach po operacji nadal istnieje potrzeba leczenia farmakologicznego.

Możliwościami leczenia chirurgicznego przełyku są: plikacja endoskopowa, ablacja przełyku prądem o częstotliwości radiowej, laparoskopowa fundoplikacja Nissena.

Ryż. Plikacja endoskopowa (zmniejszenie rozmiaru pustego narządu poprzez założenie zebranych szwów na ścianę) za pomocą urządzenia EndoCinch.

Ablacja przełyku prądem o częstotliwości radiowej (zabieg Stretta) polega na oddziaływaniu energii cieplnej o częstotliwości radiowej na mięsień dolnego zwieracza przełyku i wpustu.

Etapy ablacji przełyku prądem o częstotliwości radiowej.

Energia o częstotliwości radiowej dostarczana jest za pomocą specjalnego urządzenia składającego się z wózka (obecnie prowadzonego przez przewodnik), koszyka-balonu i czterech elektrod igłowych umieszczonych wokół balonu.

Balon napełnia się i pod kontrolą endoskopową wprowadza się igły do ​​mięśnia.

Instalacja potwierdzana jest poprzez pomiar impedancji tkanki, a następnie na końcówki igieł przykładany jest prąd o wysokiej częstotliwości, z jednoczesnym chłodzeniem błony śluzowej poprzez podanie wody.

Narzędzie obraca się, tworząc dodatkowe „zmiany” na różnych poziomach i zwykle aplikuje się 12-15 grup takich zmian.

Przeciwrefluksowe działanie zabiegu Stretta wynika z dwóch mechanizmów. Jednym z mechanizmów jest „zaciśnięcie” leczonego obszaru, który po jedzeniu staje się mniej wrażliwy na skutki wzdęcia żołądka, a także zapewnia mechaniczną barierę dla refluksu. Innym mechanizmem jest przerwanie doprowadzających dróg nerwu błędnego z wpustu, które biorą udział w mechanizmie przejściowego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku.

Po laparoskopowej fundoplikacji Nissena u 92% pacjentów następuje całkowite ustąpienie objawów choroby.

Ryż. Laparoskopowa fundoplikacja Nissena

• Leczenie powikłań GERD
  • Zwężenie (zwężenie) przełyku.

    W leczeniu pacjentów ze zwężeniem przełyku stosuje się endoskopowe rozszerzenie. Jeżeli po udanym zabiegu objawy nawrócą w ciągu pierwszych 4 tygodni, należy wykluczyć raka.

  • Wrzody przełyku.

    W leczeniu można stosować leki przeciwwydzielnicze, w szczególności rabeprazol (Pariet) - 20 mg 2 razy dziennie przez 6 tygodni lub dłużej. W trakcie leczenia co 2 tygodnie przeprowadza się kontrolne badania endoskopowe z biopsją, cytologią i histologią. Jeżeli w badaniu histologicznym wykaże dysplazję dużego stopnia lub pomimo 6-tygodniowego leczenia omeprazolem owrzodzenie utrzymuje się tej samej wielkości, konieczna jest konsultacja chirurga.

    Kryterium skuteczności leczenia endoskopowo negatywnego GERD (GERD bez zapalenia przełyku) jest ustąpienie objawów. Ból często ustępuje już pierwszego dnia stosowania inhibitorów pompy protonowej.

Choroba refluksowa przełyku

Choroba refluksowa przełyku (GERD) to rozwój zmian zapalnych w dalszej części przełyku i/lub charakterystycznych objawów na skutek regularnie powtarzającego się cofania się treści żołądkowej i/lub dwunastnicy do przełyku.

ICD-10

K21.0 Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku

K21.9 Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku.

PRZYKŁADOWE FORMUŁOWANIE DIAGNOZY

EPIDEMIOLOGIA

Rzeczywista częstość występowania choroby nie jest znana, co wiąże się z dużą zmiennością objawów klinicznych. Objawy GERD po dokładnym przesłuchaniu stwierdza się u 20–50% dorosłej populacji, a objawy endoskopowe u ponad 7–10% populacji. W USA zgaga, główny objaw GERD, dotyka tygodniowo 10–20% dorosłych. W Rosji nie ma pełnego obrazu epidemiologicznego.

Rzeczywista częstość występowania GERD jest znacznie wyższa niż statystyki, między innymi dlatego, że tylko mniej niż 1/3 pacjentów z GERD zgłasza się do lekarza.

Kobiety i mężczyźni chorują równie często.

KLASYFIKACJA

Obecnie istnieją dwie formy GERD.

▪ Endoskopowo ujemna choroba refluksowa lub choroba refluksowa nienadżerkowa w 60–65% przypadków.

▪ Refluksowe zapalenie przełyku – 30-35% pacjentów.

▪ Powikłania GERD: zwężenie trawienne, krwawienie z przełyku, przełyk Berretta, gruczolakorak przełyku.

Tabela 4-2. Klasyfikacja refluksowego zapalenia przełyku w Los Angeles

DIAGNOSTYKA

Rozpoznanie GERD należy przyjąć, jeśli u pacjenta występują charakterystyczne objawy: zgaga, odbijanie, zarzucanie treści pokarmowej; w niektórych przypadkach obserwuje się objawy pozaprzełykowe.

HISTORIA I BADANIA FIZYCZNE

GERD charakteryzuje się brakiem zależności nasilenia objawów klinicznych (zgaga, ból, zarzucanie treści pokarmowej) od nasilenia zmian w błonie śluzowej przełyku. Objawy choroby nie pozwalają na odróżnienie nienadżerkowej choroby refluksowej od refluksowego zapalenia przełyku.

Intensywność objawów klinicznych GERD zależy od stężenia kwasu solnego w refluksie, częstotliwości i czasu jego kontaktu z błoną śluzową przełyku, nadwrażliwości przełyku.

OBJAWY GERD PRZEŁYKU

▪ Zgaga jest rozumiana jako uczucie pieczenia o różnym nasileniu, które pojawia się za mostkiem (w dolnej jednej trzeciej części przełyku) i/lub w okolicy nadbrzusza. Zgaga występuje u co najmniej 75% pacjentów, występuje w wyniku długotrwałego kontaktu kwaśnej treści żołądka (pH poniżej 4) z błoną śluzową przełyku. Nasilenie zgagi nie koreluje z ciężkością zapalenia przełyku. Charakteryzuje się nasileniem po jedzeniu, spożyciu napojów gazowanych, alkoholu, przy wysiłku fizycznym, pochyleniu się i w pozycji poziomej.

■ Kwaśne odbijanie z reguły nasila się po jedzeniu i przyjmowaniu napojów gazowanych. Zarzucanie pokarmu obserwowane u niektórych pacjentów nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego i pozycji sprzyjającej zarzucaniu pokarmu.

▪ Dysfagia i odynofagia (ból podczas połykania) występują rzadziej. Pojawienie się utrzymującej się dysfagii wskazuje na rozwój zwężenia przełyku. Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój gruczolakoraka.

▪ Ból za mostkiem może promieniować do okolicy międzyłopatkowej, szyi, żuchwy, lewej połowy klatki piersiowej; często imitują dusznicę bolesną. Ból przełyku charakteryzuje się powiązaniem z przyjmowaniem pokarmu, pozycją ciała i łagodzeniem go poprzez przyjmowanie alkalicznych wód mineralnych i leków zobojętniających sok żołądkowy.

OBJAWY GERD POZA PRZEŁYKOWE:

■ oskrzelowo-płucny – kaszel, ataki astmy;

■ zęby – próchnica, erozja szkliwa zębów.

BADANIE LABORATORYJNE

Nie ma patognomonicznych wyników badań laboratoryjnych dla GERD.

STUDIA INSTRUMENTALNE

OBOWIĄZKOWE METODY BADAŃ

POJEDYNCZE BADANIA

▪ FEGDS: pozwala na rozróżnienie nienadżerkowej choroby refluksowej i refluksowego zapalenia przełyku, aby wykryć obecność powikłań.

▪ Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka: w przypadku podejrzenia przepukliny otworu przełykowego przepony, zwężenia, gruczolakoraka przełyku.

BADANIA W DYNAMICE

▪ FEGDS: można nie wykonywać ponownie w przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej.

▪ Biopsja błony śluzowej przełyku w powikłanej chorobie refluksowej: wrzody, zwężenia, przełyk Berretta.

DODATKOWE METODY BADANIA

POJEDYNCZE BADANIA

■ 24-godzinny pomiar pH-metrii śródprzełykowej: wydłużenie całkowitego czasu refluksu (pH poniżej 4,0 o ponad 5% w ciągu dnia) i czasu trwania epizodu refluksu (ponad 5 minut). Metoda pozwala ocenić pH w przełyku i żołądku, skuteczność leków; wartość tej metody jest szczególnie wysoka w obecności objawów pozaprzełykowych i braku efektu terapii.

▪ Manometria śródprzełykowa: przeprowadzana w celu oceny funkcjonowania dolnego zwieracza przełyku, funkcji motorycznej przełyku.

■ USG narządów jamy brzusznej: w przypadku GERD bez zmian przeprowadza się je w celu identyfikacji współistniejącej patologii narządów jamy brzusznej.

▪ EKG, ergometr rowerowy: stosowany w diagnostyce różnicowej choroby wieńcowej, GERD nie wykazuje zmian.

▪ Test na inhibitor pompy protonowej: złagodzenie objawów klinicznych (zgaga) podczas przyjmowania inhibitorów pompy protonowej.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Przy typowym obrazie klinicznym choroby diagnostyka różnicowa zwykle nie jest trudna. W przypadku objawów pozaprzełykowych należy je odróżnić od choroby wieńcowej, patologii oskrzelowo-płucnej (astma oskrzelowa itp.). W diagnostyce różnicowej GERD z zapaleniem przełyku o różnej etiologii przeprowadza się badanie histologiczne wycinków biopsyjnych.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI SPECJALISTAMI

Pacjenta należy skierować na poradę specjalistyczną, jeśli rozpoznanie jest niepewne, występują objawy nietypowe, pozaprzełykowe lub podejrzewa się powikłania. Może być konieczna konsultacja z kardiologiem, pulmonologiem, otorynolaryngologiem (na przykład kardiologiem - w przypadku bólu zamostkowego, który nie ustępuje po przyjęciu inhibitorów pompy protonowej).

LECZENIE

CELE TERAPII

▪ Łagodzenie objawów klinicznych.

▪ Gojenie erozji.

■ Lepsza jakość życia.

▪ Zapobieganie lub eliminacja powikłań.

▪ Zapobieganie nawrotom.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

▪ Prowadzenie leczenia przeciwrefluksowego w przypadku powikłanego przebiegu choroby, a także w przypadku nieskuteczności odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

▪ Przeprowadzenie operacji (fundoplikacji) w przypadku nieskuteczności farmakoterapii oraz zabiegów endoskopowych lub chirurgicznych w przypadku powikłań zapalenia przełyku: zwężenie, przełyk Berretta, krwawienie.

LECZENIE NIELEKOWE

✧ Unikaj dużych posiłków.

✧Ogranicz spożycie pokarmów, które zmniejszają ciśnienie dolnego zwieracza przełyku i działają drażniąco na błonę śluzową przełyku: pokarmy bogate w tłuszcze (pełne mleko, śmietana, ciasta, ciastka), tłuste ryby i mięso (gęś, kaczka) , a także wieprzowina, jagnięcina, tłusta wołowina), alkohol, napoje zawierające kofeinę (kawa, cola, mocna herbata, czekolada), owoce cytrusowe, pomidory, cebula, czosnek, potrawy smażone, unikaj napojów gazowanych.

✧Po jedzeniu unikaj pochylania się do przodu i pozycji poziomej; ostatni posiłek – nie później niż 3 godziny przed snem.

✧Śpij z podniesionym wezgłowiem łóżka.

✧Wyklucz obciążenia zwiększające ciśnienie wewnątrzbrzuszne: nie noś obcisłych ubrań i ciasnych pasów, gorsetów, nie podnoś na obu rękach ciężarów większych niż 8–10 kg, unikaj wysiłku fizycznego związanego z nadmiernym wysiłkiem wyciskania brzucha.

✧ Rzuć palenie.

✧Utrzymuj prawidłową masę ciała.

▪ Nie bierz leków powodujących refluks (leki uspokajające i uspokajające, inhibitory kanału wapniowego, β-adrenolityki, teofilina, prostaglandyny, azotany).

TERAPIA LEKOWA

Warunki leczenia GERD: 4–6 tygodni w przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej i co najmniej 8–12 tygodni w przypadku refluksowego zapalenia przełyku, a następnie leczenie podtrzymujące przez 26–52 tygodnie.

Terapia lekowa obejmuje wyznaczanie prokinetyków, środków zobojętniających kwas i środków przeciwwydzielniczych.

▪ Prokinetyka: domperydon 10 mg 4 razy dziennie.

▪ Celem terapii przeciwwydzielniczej w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego jest zmniejszenie szkodliwego wpływu kwaśnej treści żołądkowej na błonę śluzową przełyku w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego. Lekami z wyboru są inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).

✧GERD z zapaleniem przełyku (8-12 tygodni):

–omeprazol 20 mg dwa razy dziennie, lub

lanzoprazol 30 mg dwa razy na dobę, lub

– esomeprazol 40 mg/dzień, lub

– rabeprazol 20 mg/dzień.

Łagodzenie objawów i gojenie nadżerek. Jeżeli standardowa dawka inhibitorów pompy protonowej jest nieskuteczna, należy ją podwoić.

✧ Nienadżerkowa choroba refluksowa (4-6 tygodni):

–omeprazol 20 mg/dzień, lub

– lanzoprazol 30 mg/dzień, lub

– esomeprazol 20 mg/dzień, lub

– rabeprazol 10–20 mg/dobę.

Kryteria skuteczności leczenia- trwała eliminacja objawów.

▪ Stosowanie blokerów receptora histaminowego H2 jako leków przeciwwydzielniczych jest możliwe, ale ich działanie jest słabsze niż inhibitorów pompy protonowej.

▪ Leki zobojętniające można stosować w objawowym leczeniu rzadkiej zgagi, ale w tym przypadku należy preferować przyjmowanie na żądanie inhibitorów pompy protonowej. Leki zobojętniające są zwykle przepisywane 3 razy dziennie 40-60 minut po posiłku, kiedy najczęściej występuje zgaga i ból w klatce piersiowej, a także w nocy.

▪ W przypadku refluksowego zapalenia przełyku spowodowanego cofaniem się treści dwunastnicy (głównie kwasów żółciowych) do przełyku, co zwykle obserwuje się w kamicy żółciowej, dobry efekt uzyskuje się przyjmując kwas ursodeoksycholowy w dawce 250-350 mg/dobę. W takim przypadku wskazane jest łączenie kwasu ursodeoksycholowego z prokinetykami w zwykłej dawce.

Leczenie podtrzymujące zazwyczaj prowadzi się za pomocą inhibitorów pompy protonowej, zgodnie z jednym z poniższych schematów.

▪ Ciągłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej w dawce standardowej lub połowie (omeprazol, esomeprazol – 10 lub 20 mg/dzień, rabeprazol – 10 mg/dzień).

▪ Terapia doraźna – przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej w przypadku wystąpienia objawów (średnio raz na 3 dni) endoskopowo ujemnej choroby refluksowej.

CHIRURGIA

Celem operacji mających na celu eliminację refluksu (fundoplikacji, w tym endoskopowych) jest przywrócenie prawidłowej funkcji wpustu.

Wskazania do leczenia operacyjnego:

▪ niepowodzenie odpowiedniej terapii lekowej;

▪ powikłania GERD (zwężenie przełyku, powtarzające się krwawienia);

▪ Przełyk Berretta z dysplazją nabłonkową dużego stopnia ze względu na ryzyko nowotworu złośliwego.

PRZYBLIŻONE WARUNKI CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Są one określone przez złagodzenie objawów klinicznych i gojenie się nadżerek podczas kontroli FEGDS.

DALSZE ZARZĄDZANIE

W przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej z całkowitym ustąpieniem objawów klinicznych kontrolne FEGDS nie jest konieczne. Remisję refluksowego zapalenia przełyku należy potwierdzić endoskopowo. W przypadku zmiany obrazu klinicznego w niektórych przypadkach wykonuje się FEGDS.

Terapia podtrzymująca jest obowiązkowa, ponieważ bez niej choroba nawraca u 90% pacjentów w ciągu 6 miesięcy.

Prowadzony jest dynamiczny monitoring pacjenta w celu monitorowania powikłań, identyfikacji przełyku Berretta i kontroli lekowej objawów choroby.

Obserwuj objawy sugerujące powikłania:

▪ dysfagia i odynofagia;

■ krwawienie;

■ utrata masy ciała;

■ wczesne uczucie sytości;

■ ból w klatce piersiowej;

■ częste wymioty.

W obecności wszystkich tych objawów wskazane są konsultacje specjalistów i dalsze badania diagnostyczne.

Metaplazja nabłonka jelitowego służy jako morfologiczny substrat bezobjawowego przełyku Berretta. Czynniki ryzyka przełyku Berretta:

■ zgaga częściej niż 2 razy w tygodniu;

■ płeć męska;

▪ czas trwania objawów dłuższy niż 5 lat.

Po ustaleniu rozpoznania przełyku Berretta należy co roku wykonywać badania endoskopowe z biopsją w ramach ciągłej terapii podtrzymującej pełną dawką inhibitorów pompy protonowej. W przypadku wykrycia dysplazji małego stopnia po 6 miesiącach wykonuje się ponowny FEGDS z biopsją i badaniem histologicznym biopsji. Jeżeli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, zaleca się ponowne badanie histologiczne po 6 miesiącach. Jeżeli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, co roku przeprowadza się powtarzane badania histologiczne. W przypadku dysplazji dużego stopnia wynik badania histologicznego ocenia niezależnie dwóch morfologów. Po potwierdzeniu diagnozy rozstrzyga się kwestia endoskopowego lub operacyjnego leczenia przełyku Berretta.

EDUKACJA PACJENTA

Należy wyjaśnić pacjentowi, że GERD jest chorobą przewlekłą i zwykle wymaga długotrwałego leczenia podtrzymującego inhibitorami pompy protonowej, aby zapobiec powikłaniom.

Należy poinformować pacjenta o możliwych powikłaniach GERD i zalecić konsultację z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów powikłań (patrz rozdział „Dalsze postępowanie z pacjentem”).

Pacjentom z długotrwałymi, niekontrolowanymi objawami refluksu należy wyjaśnić konieczność wykonania badania endoskopowego w celu wykrycia powikłań (np. przełyk Berretta), a w przypadku wystąpienia powikłań konieczność okresowego wykonywania FEGDS z biopsją.

PROGNOZA

W przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej i łagodnego refluksowego zapalenia przełyku rokowanie jest na ogół korzystne. Pacjenci przez długi czas zachowują zdolność do pracy. Choroba nie wpływa na długość życia, ale znacznie obniża jego jakość w okresie zaostrzenia. Wczesna diagnoza i terminowe leczenie zapobiegają rozwojowi powikłań i zachowują zdolność do pracy. Rokowanie pogarsza się wraz z długim czasem trwania choroby, w połączeniu z częstymi, długotrwałymi nawrotami, z powikłanymi postaciami GERD, zwłaszcza z rozwojem przełyku Berretta, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku.

Catad_tema Zgaga i GERD - Artykuły

Choroba refluksowa przełyku: diagnostyka, terapia i profilaktyka

A. V. Kalinin
Państwowy Instytut Podyplomowego Kształcenia Medycznego Ministerstwa Obrony Federacji Rosyjskiej, Moskwa

ABSTRAKCYJNY

Choroba refluksowa przełyku: diagnostyka, terapia i profilaktyka

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest częstą chorobą. Do niedawna GERD wydawał się praktykom nieszkodliwą chorobą z charakterystycznym objawem – zgagą. W ostatniej dekadzie GERD znajduje się w strefie wzmożonego zainteresowania ze względu na wyraźną tendencję w kierunku wzrostu częstości występowania ciężkiego refluksowego zapalenia przełyku oraz wzrostu zachorowalności na raka dalszej części przełyku na tle „przełyku Barretta”. Ustalone powiązanie z GERD chorób płuc, w szczególności astmy oskrzelowej, pozwala na nowe podejście do ich leczenia. Przyjęcie nowej klasyfikacji refluksowego zapalenia przełyku przyczyniło się do ujednolicenia wniosków endoskopowych. Wprowadzenie codziennej pH-metrii umożliwiło rozpoznanie choroby nawet w stadium endoskopowo ujemnym. Powszechne zastosowanie w praktyce klinicznej nowych leków (blokery receptorów H2, IPP, prokinetyki) znacznie rozszerzyło możliwości leczenia GERD, m.in. i w jego ciężkim przebiegu. Czysty izomer S omeprazolu, esomeprazol (Nexium), jest uważany za obiecujący środek w leczeniu i zapobieganiu refluksowi refluksowemu.

W ostatniej dekadzie choroba refluksowa przełyku (GERD) przyciąga coraz większą uwagę ze względu na następujące okoliczności. W rozwiniętych krajach świata istnieje wyraźna tendencja do wzrostu zachorowalności na GERD. Zgaga, główny objaw GERD, występuje u 20–40% dorosłych w Europie i Stanach Zjednoczonych. Wartość GERD zależy nie tylko od częstości występowania, ale także od ciężkości przebiegu. W ciągu ostatnich dziesięciu lat ciężkie refluksowe zapalenie przełyku (RE) stało się 2-3 razy częstsze. U 10-20% pacjentów z RE rozwija się stan patologiczny określany jako „przełyk Barretta” (BE) i jest to choroba przednowotworowa. Ustalono również, że GERD zajmuje ważne miejsce w genezie wielu chorób laryngologicznych i płuc.

Dokonano znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu GERD. Wprowadzenie codziennej pH-metrii umożliwiło rozpoznanie choroby nawet w stadium endoskopowo ujemnym. Powszechne stosowanie w praktyce klinicznej nowych leków (blokery receptorów H2, inhibitory pompy protonowej – PPI, prokinetyki) znacznie rozszerzyło możliwości leczenia nawet ciężkich postaci GERD. Opracowano jasne wskazania do chirurgicznego leczenia RE.

Jednocześnie lekarze i sami pacjenci nie doceniają znaczenia tej choroby. Pacjenci w większości przypadków zwracają się o pomoc do lekarza późno i nawet przy nasilonych objawach leczą się samodzielnie. Lekarze z kolei są słabo świadomi tej choroby, nie doceniają jej konsekwencji i irracjonalnie prowadzą terapię RE. Niezwykle rzadko diagnozuje się tak poważne powikłanie jak PB.

Definicja pojęcia „choroba refluksowa przełyku”

Próby zdefiniowania pojęcia „choroba refluksowa przełyku” napotykają na istotne trudności:

• u praktycznie zdrowych osób obserwuje się zarzucanie treści żołądkowej do przełyku;
• odpowiednio długiemu zakwaszeniu dalszego odcinka przełyku nie mogą towarzyszyć objawy kliniczne i morfologiczne objawy zapalenia przełyku;
• często przy ciężkich objawach GERD nie stwierdza się zmian zapalnych w przełyku.

Jako samodzielna jednostka nozologiczna GERD został oficjalnie uznany w materiałach dotyczących diagnostyki i leczenia tej choroby, przyjętych w październiku 1997 roku na interdyscyplinarnym kongresie gastroenterologów i endoskopistów w Genval (Belgia). Zaproponowano rozróżnienie pomiędzy endoskopowo pozytywnym i endoskopowo negatywnym GERD. Ta ostatnia definicja obejmuje przypadki, gdy u pacjenta z objawami chorobowymi spełniającymi kryteria kliniczne GERD nie występuje uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Tym samym GERD nie jest synonimem refluksowego zapalenia przełyku, pojęcie to jest szersze i obejmuje zarówno postacie przebiegające z uszkodzeniem błony śluzowej przełyku, jak i przypadki (ponad 70%) z typowymi objawami GERD, w których nie występują widoczne zmiany w obrębie błony śluzowej przełyku. błona śluzowa w badaniu endoskopowym.

Termin GERD jest używany przez większość klinicystów i badaczy do określenia przewlekłej, nawracającej choroby spowodowanej samoistnym, regularnie nawracającym cofaniem się treści żołądkowej i/lub dwunastnicy do przełyku, co prowadzi do uszkodzenia dalszej części przełyku i/lub pojawienia się charakterystycznych objawów. (zgaga, ból zamostkowy, dysfagia).

Epidemiologia

Niewiele zbadano prawdziwą częstość występowania GERD. Wynika to z dużej zmienności objawów klinicznych – od epizodycznej zgagi, z którą pacjenci rzadko zgłaszają się do lekarza, po wyraźne objawy powikłanej RE wymagającej leczenia szpitalnego.

Jak już wspomniano, wśród dorosłej populacji Europy i Stanów Zjednoczonych zgaga, główny objaw GERD, występuje u 20–40% populacji, ale tylko 2% jest leczonych z powodu RE. RE wykrywa się u 6-12% osób poddawanych badaniu endoskopowemu.

Etiologia i patogeneza

GERD jest chorobą wieloczynnikową. Zwyczajowo wyróżnia się szereg czynników predysponujących do jego rozwoju: stres; praca w pozycji pochylonej, otyłość, ciąża, palenie tytoniu, przepuklina rozworu przełykowego, niektóre leki (antagoniści wapnia, leki antycholinergiczne, B-blokery itp.), czynniki żywieniowe (tłuszcz, czekolada, kawa, soki owocowe, alkohol, ostre jedzenie).

Bezpośrednią przyczyną RE jest długotrwały kontakt treści żołądkowej (kwas solny, pepsyna) lub dwunastnicy (kwasy żółciowe, lizolecytyna) z błoną śluzową przełyku.

Istnieją następujące przyczyny prowadzące do rozwoju GERD:

• niewydolność mechanizmu blokującego cardię;
• zarzucanie treści żołądkowej i dwunastniczej do przełyku;
• zmniejszony klirens przełyku;
• zmniejszenie oporu błony śluzowej przełyku.

Niewystarczający mechanizm blokujący cardia.

Ponieważ ciśnienie w żołądku jest wyższe niż w klatce piersiowej, cofanie się treści żołądkowej do przełyku musiałoby być zjawiskiem stałym. Jednak ze względu na mechanizm blokujący wpust występuje rzadko, przez krótki czas (mniej niż 5 minut) i dlatego nie jest uważany za patologię. Normalne pH w przełyku wynosi 5,5-7,0. Refluks przełykowy należy uznać za patologiczny, jeżeli łączna liczba jego epizodów w ciągu doby przekracza 50 lub całkowity czas obniżenia pH wewnątrzprzełykowego<4 в течение суток превышает 4 ч.

Do mechanizmów zapewniających spójność funkcji połączenia przełykowo-żołądkowego (mechanizm blokujący wpust) zalicza się:

• dolny zwieracz przełyku (LES);
• więzadło przeponowo-przełykowe;
• śluzowy „gniazdo”;
• ostry kąt Hisa, tworzący zastawkę Gubariewa;
• wewnątrzbrzuszna lokalizacja dolnego zwieracza przełyku;
• okrągłe włókna mięśniowe wpustu żołądka.

Wystąpienie refluksu żołądkowo-przełykowego jest wynikiem względnej lub całkowitej niewydolności mechanizmu blokującego wpust. Znaczący wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego przy zachowanym mechanizmie blokującym prowadzi do względnej niewydolności wpustu. Na przykład intensywny skurcz antrum żołądka może powodować refluks żołądkowo-przełykowy nawet u osób z prawidłową funkcją dolnego zwieracza przełyku. Według A.L. Grebenev i V.M. Nechaeva (1995) u 9-13% pacjentów z GERD. Znacznie częściej występuje bezwzględna niewydolność serca związana z naruszeniem mechanizmu blokującego wpust.

Główną rolę w mechanizmie blokującym przypisuje się stanowi LES. U zdrowych osób ciśnienie w tej strefie wynosi 20,8 + 3 mm Hg. Sztuka. U pacjentów z GERD zmniejsza się do 8,9 + 2,3 mm Hg. Sztuka.

Na ton LES wpływa znaczna liczba czynników egzogennych i endogennych. Ciśnienie w nim spada pod wpływem szeregu hormonów żołądkowo-jelitowych: glukagonu, somatostatyny, cholecystokininy, sekretyny, wazoaktywnego peptydu jelitowego, enkefalin. Niektóre z powszechnie stosowanych leków mają również depresyjny wpływ na funkcję zasłonową wpustu (substancje cholinergiczne, leki uspokajające i nasenne, beta-blokery, azotany itp.). Wreszcie ton LES zmniejszają niektóre pokarmy: tłuszcze, czekolada, owoce cytrusowe, pomidory, a także alkohol i tytoń.

Bezpośrednie uszkodzenie tkanki mięśniowej LES (interwencje chirurgiczne, długotrwała obecność sondy nosowo-żołądkowej, bugienage przełyku, twardzina skóry) może również prowadzić do refluksu żołądkowo-przełykowego.

Kolejnym ważnym elementem mechanizmu blokującego wpust jest kąt Hisa. Reprezentuje kąt przejścia jednej bocznej ściany przełyku w krzywiznę większą żołądka, natomiast drugiej bocznej ściany płynnie w krzywiznę mniejszą. Pęcherzyk powietrza w żołądku i ciśnienie wewnątrzżołądkowe powodują, że fałdy błony śluzowej tworzące kąt Hisa przylegają ściśle do prawej ściany, zapobiegając w ten sposób przedostawaniu się zawartości żołądka do przełyku (zastawka Gubariewa). ).

Często u pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego obserwuje się wsteczne cofanie się treści żołądka lub dwunastnicy do przełyku. Przepuklinę stwierdza się u 50% pacjentów po 50. roku życia, a u 63–84% tych pacjentów objawy RE stwierdza się endoskopowo.

Refluks z przepukliną otworu przełykowego przepony wynika z wielu przyczyn:

• dystopia żołądka do jamy klatki piersiowej prowadzi do zaniku kąta Hisa i zakłócenia mechanizmu zastawkowego wpustu (zastawka Gubariewa);
• obecność przepukliny eliminuje efekt blokowania nóg przeponowych w stosunku do wpustu;
• Lokalizacja LES w jamie brzusznej implikuje wpływ na nią dodatniego ciśnienia śródbrzusznego, co w dużym stopniu nasila mechanizm blokujący wpust.

Rola zarzucania treści żołądkowej i dwunastniczej w GERD.

Istnieje dodatnia zależność pomiędzy prawdopodobieństwem RE a stopniem zakwaszenia przełyku. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ jonów wodorowych i pepsyny, a także kwasów żółciowych i trypsyny na ochronną barierę śluzową przełyku. Jednak wiodącą rolę przypisuje się nie bezwzględnym wskaźnikom agresywnych składników treści żołądka i dwunastnicy, które dostają się do przełyku, ale zmniejszeniu klirensu i oporu błony śluzowej przełyku.

Oczyszczanie i odporność błony śluzowej przełyku.

Przełyk wyposażony jest w skuteczny mechanizm eliminujący przesunięcia poziomu pH wewnątrzprzełykowego w stronę kwaśną. Ten mechanizm ochronny nazywany jest klirensem przełyku i definiuje się go jako szybkość zmniejszania się bodźca chemicznego z jamy przełyku. Klirens przełyku zapewnia aktywna perystaltyka narządu, a także alkalizujące właściwości śliny i śluzu. W GERD dochodzi do spowolnienia klirensu przełyku, związanego przede wszystkim z osłabieniem perystaltyki przełyku i bariery przeciwrefluksowej.

Oporność błony śluzowej przełyku wynika z czynników przednabłonkowych, nabłonkowych i pozanabłonkowych. Uszkodzenie nabłonka rozpoczyna się, gdy jony wodoru i pepsyna lub kwasy żółciowe pokonują warstwę wodną otaczającą błonę śluzową, warstwę ochronną śluzu przednabłonkowego i wydzielanie aktywnego wodorowęglanu. Odporność komórkowa na jony wodorowe zależy od prawidłowego poziomu wewnątrzkomórkowego pH (7,3-7,4). Martwica następuje, gdy ten mechanizm zostanie wyczerpany, a śmierć komórek następuje z powodu ich gwałtownego zakwaszenia. Powstawaniu małych powierzchownych owrzodzeń przeciwdziała wzrost obrotu komórkowego w wyniku zwiększonej reprodukcji komórek podstawnych błony śluzowej przełyku. Dopływ krwi do błon śluzowych jest skutecznym mechanizmem obrony pozanabłonkowej przed agresją kwasu.

Klasyfikacja

Według 10. wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób GERD jest sklasyfikowany w kategorii K21 i dzieli się na GERD z zapaleniem przełyku (K21.0) i bez zapalenia przełyku (K21.1).

Dla klasyfikacji GERD zasadnicze znaczenie ma nasilenie RE.

W 1994 roku w Los Angeles przyjęto klasyfikację, w której wyróżniono stadia GERD endoskopowo dodatnie i endoskopowo ujemne. Termin „uszkodzenie błony śluzowej przełyku” zastąpił pojęcia „owrzodzenie” i „erozja”. Jedną z zalet tej klasyfikacji jest jej względna łatwość stosowania w codziennej praktyce. Do oceny wyników badania endoskopowego zalecono stosowanie klasyfikacji RE z Los Angeles (tab. 1).

Klasyfikacja Los Angeles nie uwzględnia charakterystyki powikłań RE (wrzody, zwężenia, metaplazja). Klasyfikacja Savary'ego-Millera (1978) zmodyfikowana przez Carissona i wsp. jest obecnie szerzej stosowana. (1996) przedstawiono w tabeli 2.

Interesująca jest nowa klasyfikacja kliniczna i endoskopowa, która dzieli GERD na trzy grupy:

• nieerozyjna, najczęstsza postać (60% wszystkich przypadków GERD), która obejmuje GERD bez objawów zapalenia przełyku i nieżytowego RE;
• postać nadżerkowa i wrzodziejąca (34%), w tym jej powikłania: wrzód i zwężenie przełyku;
• Przełyk Barretta (6%) - metaplazja nabłonka wielowarstwowego płaskiego w nabłonek cylindryczny w odcinku dystalnym na skutek GERD (izolacja tego BE wynika z faktu, że tę postać metaplazji uważa się za stan przednowotworowy).

Klinika i diagnostyka

Pierwszym etapem diagnozy jest badanie pacjenta. Wśród objawów GERD najważniejsze są zgaga, kwaśne odbijanie, pieczenie w nadbrzuszu i za mostkiem, które często pojawiają się po jedzeniu, przy pochyleniu tułowia do przodu lub w nocy. Drugim najczęstszym objawem tej choroby jest ból zamostkowy, który promieniuje do okolicy międzyłopatkowej, szyi, żuchwy, lewej połowy klatki piersiowej i może imitować dusznicę bolesną. W diagnostyce różnicowej genezy bólu ważne jest, co je prowokuje i powstrzymuje. Ból przełyku charakteryzuje się powiązaniem z przyjmowaniem pokarmu, pozycją ciała i ulgą poprzez przyjmowanie alkalicznych wód mineralnych i napojów gazowanych.

Pozaprzełykowymi objawami choroby są objawy płucne (kaszel, duszność, częściej występujące w pozycji leżącej), otolaryngologiczne (chrypka, suchość w gardle) i żołądkowe (szybkie uczucie sytości, wzdęcia, nudności, wymioty).

Badanie rentgenowskie przełyku może wykryć przedostanie się kontrastu z żołądka do przełyku, wykryć przepuklinę otworu przełykowego przepony, wrzody, zwężenia i guzy przełyku.

W celu lepszego wykrycia refluksu żołądkowo-przełykowego i przepukliny rozworu przełykowego konieczne jest przeprowadzenie badania wielopozycyjnego z pacjentem pochylonym do przodu z wysiłkiem fizycznym i kaszlem oraz leżącym na plecach z opuszczoną głową tułowia.

Bardziej wiarygodną metodą wykrywania refluksu żołądkowo-przełykowego jest codzienna (24-godzinna) pH-metria przełyku, która pozwala ocenić częstotliwość, czas trwania i nasilenie refluksu, wpływ pozycji ciała, przyjmowanego pokarmu i stosowanych na niego leków. Badanie codziennych zmian pH i klirensu przełyku pozwala zidentyfikować przypadki refluksu przed rozwojem zapalenia przełyku.

W ostatnich latach do oceny klirensu przełyku zaczęto stosować scyntygrafię przełyku radioaktywnym izotopem technetu. Opóźnienie otrzymanego izotopu w przełyku o ponad 10 minut wskazuje na spowolnienie klirensu przełyku.

Ezofagomanometria – pomiar ciśnienia w przełyku za pomocą specjalnych sond balonowych – może dostarczyć cennych informacji na temat spadku ciśnienia w okolicy LES, zaburzeń perystaltyki i napięcia przełyku. Metoda ta jest jednak rzadko stosowana w praktyce klinicznej.

Główną metodą diagnostyczną RE jest endoskopia. Za pomocą endoskopii można potwierdzić obecność RE i ocenić jego nasilenie, monitorować gojenie uszkodzeń błony śluzowej przełyku.

Biopsję przełyku z późniejszym badaniem histologicznym wykonuje się głównie w celu potwierdzenia obecności BE z charakterystycznym obrazem endoskopowym, gdyż BE można zweryfikować jedynie histologicznie.

Powikłania refluksowego zapalenia przełyku

Wrzody trawienne przełyku obserwuje się u 2-7% pacjentów z GERD, w 15% przypadków wrzody są powikłane perforacją, najczęściej w śródpiersiu. Ostra i przewlekła utrata krwi o różnym stopniu występuje u prawie wszystkich pacjentów z wrzodami trawiennymi przełyku, a u połowy z nich występuje ciężkie krwawienie.

Tabela 1.
Klasyfikacja RE w Los Angeles

Dotkliwość RE	Charakterystyka zmian
klasa A	Jedna lub więcej zmian błony śluzowej przełyku o długości nie większej niż 5 mm, ograniczonych do jednego fałdu błony śluzowej
klasa B	Jedna lub więcej zmian na błonie śluzowej przełyku o długości większej niż 5 mm, ograniczonych fałdami błony śluzowej i zmiany nie rozciągające się pomiędzy dwoma fałdami
klasa C	Jedna lub więcej zmian na błonie śluzowej przełyku o długości większej niż 5 mm, ograniczonych fałdami błony śluzowej, ze zmianami rozciągającymi się pomiędzy dwoma fałdami, ale obejmującymi mniej niż 75% obwodu przełyku
klasa D	Uszkodzenie błony śluzowej przełyku, obejmujące 75% lub więcej jego obwodu

Tabela 2.
Klasyfikacja RE według Savary'ego-Millera zmodyfikowana przez Carissona i in.

Zwężenie przełyku powoduje stabilizację choroby: postępuje dysfagia, zmniejsza się masa ciała. Zwężenia przełyku występują u około 10% pacjentów z GERD. Objawy kliniczne zwężenia (dysfagii) pojawiają się, gdy światło przełyku zwęża się do 2 cm.

Poważnym powikłaniem GERD jest przełyk Barretta, który gwałtownie (30-40 razy) zwiększa ryzyko raka. PB wykrywa się podczas endoskopii u 8–20% pacjentów z GERD. Częstość występowania PB w populacji ogólnej jest znacznie niższa i wynosi 350 na 100 000 mieszkańców. Według statystyk patologicznych na każdy znany przypadek przypada 20 nierozpoznanych przypadków. Przyczyną BE jest zarzucanie treści żołądkowej, dlatego BE uważa się za jeden z objawów GERD.

Mechanizm tworzenia PB można przedstawić w następujący sposób. W przypadku RE najpierw ulegają uszkodzeniu powierzchniowe warstwy nabłonka, następnie może powstać ubytek błony śluzowej. Uszkodzenia stymulują lokalną produkcję czynników wzrostu, co prowadzi do wzmożonej proliferacji i metaplazji nabłonka.

Klinicznie PB objawia się ogólnymi objawami RE i jej powikłaniami. W badaniu endoskopowym należy podejrzewać BE, gdy jasnoczerwony nabłonek metaplastyczny w postaci palcowatych wypustek unosi się powyżej linii Z (anatomiczne przejście przełyku do wpustu), wypierając bladoróżowy nabłonek płaski charakterystyczny dla przełyku. Czasami w metaplastycznej błonie śluzowej mogą utrzymywać się liczne plamy nabłonka płaskiego – jest to tak zwany „typ wysepek” metaplazji. Błona śluzowa pokrywających się odcinków nie może ulec zmianie lub można zaobserwować zapalenie przełyku o różnym nasileniu.

Ryż. 1
Rozpoznanie atypowego GERD z objawami płucnymi

Endoskopowo wyróżnia się dwa typy PB:

• krótki odcinek PB - częstość występowania metaplazji jest mniejsza niż 3 cm;
• długi odcinek PB - częstość występowania metaplazji przekracza 3 cm.

W badaniu histologicznym PB zamiast nabłonka wielowarstwowego płaskiego stwierdza się elementy trzech typów gruczołów: niektóre są podobne do dna, inne do serca, a jeszcze inne do jelita. To właśnie z nabłonkiem jelitowym w PB wiąże się wysokie ryzyko transformacji złośliwej. Obecnie prawie wszyscy badacze uważają, że o PB można mówić jedynie w obecności nabłonka jelitowego, którego markerem są komórki kubkowe (wyspecjalizowany typ nabłonka jelitowego).

Ocena stopnia dysplazji nabłonka metaplastycznego w BE i jej różnicowanie od transformacji złośliwej jest zadaniem trudnym. Ostateczną ocenę złośliwości nowotworu w przypadkach trudnych diagnostycznie można podjąć po wykryciu mutacji w genie p53 hamującym nowotwór.

Pozaprzełykowe objawy GERD

Można wyróżnić następujące zespoły pozaprzełykowych objawów GERD.

1. Objawy ze strony jamy ustnej i gardła obejmują zapalenie nosogardzieli i migdałków podjęzykowych, rozwój erozji szkliwa zębów, próchnicę, zapalenie przyzębia, zapalenie gardła, uczucie guza w gardle.
2. Objawy otolaryngologiczne objawiają się zapaleniem krtani, owrzodzeniami, ziarniniakami i polipami fałdów głosowych, zapaleniem ucha środkowego, bólem ucha i nieżytem nosa.
3. Objawy oskrzelowo-płucne charakteryzują się przewlekłym nawracającym zapaleniem oskrzeli, rozwojem rozstrzeni oskrzeli, zachłystowym zapaleniem płuc, ropniami płuc, napadowym bezdechem sennym i napadami napadowego kaszlu, a także astmą oskrzelową.
4. Ból w klatce piersiowej związany z chorobą serca, objawiający się odruchową dusznicą bolesną z zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku.
5. Ból w klatce piersiowej niezwiązany z chorobą serca (ból w klatce piersiowej niezwiązany z sercem) jest częstym powikłaniem GERD wymagającym odpowiedniego leczenia opartego na dokładnej diagnostyce różnicowej z bólem serca.

Ustalenie związku chorób oskrzelowo-płucnych z GERD ma ogromną wartość kliniczną, gdyż pozwala na nowe podejście do ich leczenia.

Rycina 1 przedstawia algorytm rozpoznawania atypowego GERD z objawami płucnymi zaproponowany przez Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologii. Polega na próbnym leczeniu IPP i w przypadku uzyskania pozytywnego efektu, uznaje się, że związek przewlekłej choroby układu oddechowego z refluksem refluksowym jest udowodniony. Dalsze leczenie powinno mieć na celu zapobieganie zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku i dalszemu przedostawaniu się refluksu do układu oskrzelowo-płucnego.

Duże trudności może pojawić się w diagnostyce różnicowej bólu zamostkowego związanego z chorobami serca (dusznica bolesna, cardialgia) i innych chorób powodujących ból zamostkowy. Algorytm diagnostyki różnicowej przedstawiono na rycinie 2. 24-godzinne monitorowanie pH przełyku może pomóc w rozpoznaniu bólu zamostkowego związanego z GERD (ryc. 3).

Leczenie

Celem leczenia GERD jest eliminowanie dolegliwości, poprawa jakości życia, walka z refluksem, leczenie zapalenia przełyku, zapobieganie lub eliminowanie powikłań. Leczenie GERD jest częściej zachowawcze niż chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze obejmuje:

• zalecenia dotyczące przestrzegania określonego stylu życia i diety;
• farmakoterapia: leki zobojętniające sok żołądkowy, leki przeciwwydzielnicze (blokery receptorów H2 i inhibitory pompy protonowej), prokinetyki.

Opracowano następujące podstawowe zasady, których pacjent musi stale przestrzegać, niezależnie od ciężkości RE:

• po jedzeniu unikaj pochylania się do przodu i nie kładź się;
• spać z podniesionym wezgłowiem łóżka;
• nie nosić obcisłych ubrań i ciasnych pasów, gorsetów, bandaży, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej;
• unikaj dużych posiłków; nie jedz w nocy; ograniczyć spożycie pokarmów powodujących obniżenie ciśnienia LES i działających drażniąco (tłuszcze, alkohol, kawa, czekolada, owoce cytrusowe);
• przestań palić;
• zmniejszyć masę ciała w otyłości;
• unikać przyjmowania leków powodujących refluks (leki antycholinergiczne, przeciwskurczowe, leki uspokajające, uspokajające, inhibitory kanału wapniowego, p-blokery, teofilina, prostaglandyny, azotany).

Leki zobojętniające.

Celem terapii zobojętniającej kwas jest zmniejszenie agresji kwasowo-proteolitycznej soku żołądkowego. Leki te podnosząc pH żołądka, eliminują patogenne działanie kwasu solnego i pepsyny na błonę śluzową przełyku. Arsenał nowoczesnych leków zobojętniających osiągnął imponujący rozmiar. Obecnie produkowane są z reguły w postaci preparatów złożonych, których podstawą są wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu czy wodorowęglan magnezu, które nie wchłaniają się w przewodzie pokarmowym. Leki zobojętniające są przepisywane 3 razy dziennie 40-60 minut po posiłku, kiedy najczęściej występuje zgaga i w nocy. Zaleca się przestrzeganie następującej zasady: należy zaprzestać każdego napadu bólu i zgagi, gdyż objawy te świadczą o postępującym uszkodzeniu błony śluzowej przełyku.

Leki przeciwwydzielnicze.

Terapię przeciwwydzielniczą GERD prowadzi się w celu zmniejszenia szkodliwego wpływu kwaśnej treści żołądkowej na błonę śluzową przełyku w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego. Blokery receptora H2 (ranitydyna, famotydyna) znalazły szerokie zastosowanie w EC. Podczas stosowania tych leków znacznie zmniejsza się agresywność wyrzucanej treści żołądkowej, co przyczynia się do złagodzenia procesu zapalnego i erozyjno-wrzodziejącego w błonie śluzowej przełyku. Ranitydynę przepisuje się raz na noc w dawce dziennej 300 mg lub 150 mg 2 razy dziennie; Famotydynę stosuje się jednorazowo w dawce 40 mg lub 20 mg 2 razy dziennie.

Ryż. 2.
Diagnostyka różnicowa bólu zamostkowego

Ryż. 3.
Epizody nawracającego bólu w klatce piersiowej korelują z epizodami refluksu w zależności od pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

W ostatnich latach pojawiły się zasadniczo nowe leki przeciwwydzielnicze - inhibitory H +, K + -ATPazy(PPI – omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Hamując pompę protonową, zapewniają wyraźne i długotrwałe zahamowanie wydzielania kwasu żołądkowego. IPP są szczególnie skuteczne w leczeniu nadżerkowo-wrzodziejącego zapalenia przełyku, zapewniając wygojenie dotkniętych obszarów w 90-96% przypadków po 6-8 tygodniach leczenia.

Omeprazol znalazł najszersze zastosowanie w naszym kraju. Pod względem działania przeciwwydzielniczego lek ten przewyższa blokery receptora H2. Dawkowanie omeprazolu: 20 mg 2 razy dziennie lub 40 mg wieczorem.

W ostatnich latach w praktyce klinicznej szeroko stosowane są nowe IPP – rabeprazol i esomeprazol (Nexium).

Rabeprazol przekształca się szybciej niż inne IPP w postać aktywną (sulfanilamid). Z tego powodu już pierwszego dnia przyjmowania rabeprazolu taki objaw kliniczny GERD, jak zgaga, zmniejsza się lub całkowicie zanika.

Dużym zainteresowaniem cieszy się nowy PPI – esomeprazol (Nexium), będący produktem specjalnej technologii. Jak wiadomo, stereoizomery (substancje, których cząsteczki mają tę samą sekwencję wiązań chemicznych atomów, ale inny układ tych atomów względem siebie w przestrzeni) mogą różnić się aktywnością biologiczną. Pary izomerów optycznych, które są swoimi lustrzanymi odbiciami) są oznaczone jako R (od łacińskiego rectus - proste lub rota dexterior - prawe koło, zgodnie z ruchem wskazówek zegara) i S (złowrogie - lewe lub przeciwne do ruchu wskazówek zegara).

Esomeprazol (Nexium) jest S-izomerem omeprazolu i jest obecnie pierwszym i jedynym PPI będącym czystym izomerem optycznym. Wiadomo, że izomery S innych IPP mają lepsze parametry farmakokinetyczne niż ich izomery R i w związku z tym mieszaniny racemiczne, które są obecnie istniejącymi lekami w tej grupie (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Jak dotąd jedynie omeprazol był w stanie stworzyć stabilny izomer S. Badania na zdrowych ochotnikach wykazały, że esomeprazol jest optycznie stabilny w każdej postaci dawkowania – zarówno do stosowania doustnego, jak i dożylnego.

Klirens ezomeprazolu jest mniejszy niż omeprazolu i izomeru R. Konsekwencją tego jest większa biodostępność ezomeprazolu w porównaniu do omeprazolu. Innymi słowy, duża część każdej dawki ezomeprazolu pozostaje w krwiobiegu po metabolizmie pierwszego przejścia. Zatem zwiększa się ilość leku hamującego pompę protonową komórki okładzinowej żołądka.

Działanie przeciwwydzielnicze ezomeprazolu jest zależne od dawki i nasila się w pierwszych dniach podawania [11]. Działanie esomeprazolu następuje 1 godzinę po podaniu doustnym w dawce 20 lub 40 mg. Przy codziennym podawaniu leku przez 5 dni w dawce 20 mg 1 raz dziennie średnie maksymalne stężenie kwasu po stymulacji pentagastryną zmniejsza się o 90% (pomiar przeprowadzono 6-7 godzin po ostatniej dawce leku ). U pacjentów z objawową refluksem żołądkowym wartość pH w żołądku podczas codziennej kontroli po 5 dniach przyjmowania ezomeprazolu w dawkach 20 i 40 mg utrzymywała się na poziomie powyżej 4 średnio przez odpowiednio 13 i 17 godzin. Wśród pacjentów przyjmujących esomeprazol w dawce 20 mg na dobę utrzymanie pH powyżej 4 przez 8, 12 i 16 godzin osiągnięto odpowiednio w 76%, 54% i 24% przypadków. Dla ezomeprazolu w dawce 40 mg stosunek ten wynosił odpowiednio 97%, 92% i 56% (p<0,0001) .

Ważnym składnikiem zapewniającym wysoką stabilność przeciwwydzielniczego działania ezomeprazolu jest jego niezwykle przewidywalny metabolizm. Esomeprazol zapewnia 2 razy większą stabilność takiego wskaźnika, jak zmienność osobnicza w hamowaniu wydzielania żołądkowego stymulowanego pentagastryną niż omeprazol w równoważnej dawce.

Skuteczność esomeprazolu w leczeniu GERD badano w kilku randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby. W dwóch dużych badaniach z udziałem ponad 4000 pacjentów z GERD niezakażonych H. pylori wykazano, że esomeprazol w dawkach dobowych 20 lub 40 mg był znacznie skuteczniejszy w leczeniu nadżerkowego zapalenia przełyku niż omeprazol w dawce 20 mg. W obu badaniach esomeprazol był znacząco skuteczniejszy od omeprazolu zarówno po 4, jak i 8 tygodniach leczenia.

Całkowite złagodzenie zgagi (nieobecność przez 7 kolejnych dni) w grupie 1960 pacjentów z GERD osiągnięto także stosując esomeprazol w dawce 40 mg/dobę u większej liczby pacjentów niż w przypadku omeprazolu, podobnie jak w pierwszym dniu dawkowania (30% w porównaniu z 22%, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol badano również jako lek podtrzymujący w leczeniu GERD. W dwóch badaniach kontrolowanych placebo, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, z udziałem ponad 300 pacjentów z GERD i wygojonym zapaleniem przełyku, oceniano trzy dawki esomeprazolu (10, 20 i 40 mg/dobę) podawane przez 6 miesięcy.

We wszystkich badanych dawkach esomeprazol był znacząco lepszy od placebo, ale najlepszy stosunek dawki do skuteczności w leczeniu podtrzymującym wynosił 20 mg/dobę. Opublikowano dane dotyczące skuteczności podtrzymującej dawki esomeprazolu 40 mg/dobę podawanej 808 pacjentom z GERD: remisja po 6 i 12 miesiącach utrzymywała się odpowiednio u 93% i 89,4% pacjentów.

Unikalne właściwości ezomeprazolu pozwoliły na zupełnie nowe podejście do długoterminowej terapii GERD – terapię na żądanie, której skuteczność badano w dwóch 6-miesięcznych badaniach z ślepą próbą, kontrolowanych placebo, w których wzięło udział 721 i 342 pacjentów odpowiednio z GERD. Esomeprazol stosowano w dawkach 40 mg i 20 mg. W przypadku wystąpienia objawów choroby, pacjenci mogli stosować nie więcej niż jedną dawkę (tabletkę) dziennie, a jeśli objawy nie ustąpiły, mogli przyjmować leki zobojętniające sok żołądkowy. Podsumowując, okazało się, że pacjenci przyjmowali esomeprazol (niezależnie od dawki) średnio 1 raz w ciągu 3 dni, natomiast niewystarczającą kontrolę objawów (zgagę) zaobserwowało jedynie u 9% pacjentów, którzy otrzymali 40 mg esomeprazolu, 5 % – 20 mg i 36 % – placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Zatem badania kliniczne przekonująco wskazują, że esomeprazol jest obiecującą metodą leczenia GERD, zarówno w jego najcięższych postaciach (nadżerkowe zapalenie przełyku), jak i w nienadżerkowej chorobie refluksowej.

Prokinetyka.

Przedstawiciele tej grupy substancji leczniczych działają przeciwrefluksowo, a także wzmagają uwalnianie acetylocholiny w przewodzie pokarmowym, stymulując motorykę żołądka, jelita cienkiego i przełyku. Zwiększają napięcie LES, przyspieszają ewakuację z żołądka, korzystnie wpływają na klirens przełyku i osłabiają refluks żołądkowo-przełykowy.

Domperydon, będący obwodowym antagonistą receptora dopaminy, jest powszechnie stosowany jako lek prokinetyczny w EC. Domperidon jest przepisywany 10 mg (1 tabletka) 3 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem.

W EC wywołanym zarzucaniem treści dwunastniczej (głównie kwasów żółciowych) do przełyku, co zwykle obserwuje się w kamicy żółciowej, dobry efekt uzyskuje się stosując nietoksyczny kwas żółciowy ursode-oksycholowy w dawce 5 mg/kg dziennie przez 6-8 miesięcy.

Wybór taktyki leczenia.

Wybierając leczenie GERD w fazie nadżerkowo-wrzodziejącej RE, należy pamiętać, że w tych przypadkach terapia nie jest zadaniem łatwym. Wygojenie ubytku błony śluzowej następuje średnio:

• 3-4 tygodnie w przypadku wrzodu dwunastnicy;
• przez 4-6 tygodni z wrzodem żołądka;
• przez 8-12 tygodni z erozyjnymi i wrzodziejącymi zmianami w przełyku.

Obecnie opracowano etapowy schemat leczenia w zależności od ciężkości RE. Zgodnie z tym schematem zaleca się rozpoczęcie leczenia pełną dawką IPP już w stopniu EC 0 i I, choć dopuszczalne jest także stosowanie H2-blokerów w połączeniu z prokinetykami (ryc. 4).

Schemat leczenia pacjentów z ciężkim EC (stopień II-III) przedstawiono na rycinie 5. Cechą charakterystyczną tego schematu są dłuższe cykle leczenia i przepisywanie (jeśli to konieczne) dużych dawek IPP. W przypadku braku efektu leczenia zachowawczego u pacjentów tej kategorii często konieczne jest podniesienie kwestii operacji przeciwrefluksowej. Celowość leczenia operacyjnego należy omówić także w przypadku powikłań RE, których nie można leczyć farmakologicznie.

Chirurgia.

Celem operacji mających na celu wyeliminowanie refluksu jest przywrócenie prawidłowej funkcji wpustu.

Wskazania do leczenia operacyjnego: 1) niepowodzenie leczenia zachowawczego; 2) powikłania GERD (zwężenia, powtarzające się krwawienia); 3) częste zachłystowe zapalenie płuc; 4) PB (ze względu na ryzyko nowotworu złośliwego). Szczególnie często wskazania do operacji występują, gdy GERD łączy się z przepukliną otworu przełykowego przepony.

Głównym rodzajem operacji refluksowego zapalenia przełyku jest fundoplikacja Nissena. Obecnie opracowywane i wdrażane są metody fundoplikacji wykonywanej za pomocą laparoskopu. Zaletami fundoplikacji laparoskopowej są znacznie mniejsza śmiertelność pooperacyjna i szybsza rehabilitacja pacjentów.

Obecnie w PB stosuje się następujące techniki endoskopowe w celu oddziaływania na ogniska niepełnej metaplazji jelitowej i ciężkiej dysplazji nabłonkowej:

• niszczenie laserowe, koagulacja plazmą argonową;
• elektrokoagulacja wielobiegunowa;
• zniszczenie fotodynamiczne (leki fotouczulające podaje się 48-72 godziny przed zabiegiem, następnie poddaje się je działaniu lasera);
• endoskopowa miejscowa resekcja błony śluzowej przełyku.

Wszystkie powyższe metody oddziaływania na ogniska metaplazji stosuje się na tle stosowania IPP, które hamują wydzielanie i prokinetyki, które zmniejszają refluks żołądkowo-przełykowy.

Profilaktyka i badania lekarskie

Ze względu na powszechne występowanie GERD, które prowadzi do obniżenia jakości życia i ryzyko powikłań w ciężkich postaciach RE, zapobieganie tej chorobie jest zadaniem bardzo pilnym.

Celem pierwotnej profilaktyki GERD jest zapobieganie rozwojowi choroby. Profilaktyka pierwotna obejmuje następujące zalecenia:

• utrzymanie zdrowego trybu życia (rzucenie palenia i picie mocnych napojów alkoholowych);
• racjonalne odżywianie (unikaj obfitych posiłków, nie podjadaj w nocy, ograniczaj spożywanie potraw bardzo pikantnych i gorących;
• utrata masy ciała w otyłości;
• wyłącznie według ścisłych wskazań należy przyjmować leki wywołujące refluks (leki antycholinergiczne, przeciwskurczowe, uspokajające, uspokajające, inhibitory kanału wapniowego, beta-blokery, prostaglandyny, azotany) i uszkadzające błonę śluzową (niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Ryż. 4.
Wybór leczenia u pacjentów z endoskopowo ujemnym lub łagodnym (0-1) stopniem refluksowego zapalenia przełyku

Ryż. 5.
Wybór leczenia pacjentów z ciężkim (II-III) stopniem refluksowego zapalenia przełyku

Celem profilaktyki wtórnej GERD jest zmniejszenie częstości nawrotów choroby i zapobieganie postępowi choroby. Obowiązkowym elementem profilaktyki wtórnej jest przestrzeganie powyższych zaleceń dotyczących profilaktyki pierwotnej. Wtórna profilaktyka narkotykowa w dużej mierze zależy od ciężkości RE.

„Terapię na żądanie” stosuje się w celu zapobiegania zaostrzeniom w przypadku braku zapalenia przełyku lub łagodnego zapalenia przełyku (RE 0-1 stopień). Należy przerwać każdy atak bólu i zgagi, gdyż jest to sygnał patologicznego zakwaszenia przełyku, co przyczynia się do postępującego uszkodzenia jego błony śluzowej. Ciężkie zapalenie przełyku (zwłaszcza stopień EC III-IV) wymaga długotrwałej, czasami stałej terapii podtrzymującej IPP lub blokerami receptora H 2 w połączeniu z lekami prokinetycznymi.

Za kryteria skutecznej profilaktyki wtórnej uważa się zmniejszenie liczby zaostrzeń choroby, brak progresji, zmniejszenie nasilenia RE i zapobieganie powikłaniom.

Pacjenci z GERD i obecnością endoskopowych objawów RE wymagają obserwacji ambulatoryjnej z kontrolą endoskopową przynajmniej raz na 2-3 lata.

Osobną grupę należy wyznaczyć pacjentom, u których zdiagnozowano PB. Pożądane jest przeprowadzanie kontroli endoskopowej z celowaną biopsją błony śluzowej przełyku ze strefy wizualnie zmienionego nabłonka corocznie (ale co najmniej raz w roku), jeśli w poprzednim badaniu nie stwierdzono dysplazji. W przypadku wykrycia tego ostatniego należy częściej przeprowadzać kontrolę endoskopową, aby nie przeoczyć momentu złośliwości. Obecność dysplazji niskiego stopnia w BE wymaga endoskopii z biopsją co 6 miesięcy, a ciężkiej dysplazji po 3 miesiącach. U chorych z potwierdzoną ciężką dysplazją należy rozważyć leczenie chirurgiczne.

LITERATURA
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], O człowieku 11. Ciężar choroby refluksowej przełyku: wpływ na produktywność pracy. Aliment Pharmacol Ther2003 15 maja;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Postępowanie w chorobie refluksowej przełyku w praktyce ogólnej. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Leczenie choroby refluksowej przełyku u dorosłych. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas P.I. Choroba refluksowa przełyku. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Choroba refluksowa przełyku i zaburzenia motoryki. Najlepsza praktyka Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Postępowanie w chorobie refluksowej przełyku. Narkotyki dzisiaj (bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Różnice farmakokinetyczne pomiędzy enancjomerami lanzoprazolu u szczurów. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Tanaka M, Ohkubo T, Otani K i in. Stereoselektywna farmakokinetyka pantoprazolu, inhibitora pompy protonowej, u osób intensywnie i słabo metabolizujących S-mefenytoinę. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U i in. Stereoselektywny metabolizm podstawionego benzimidazolu przez enzymy CYP ludzkiej wątroby. Metab leków usuwa 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetyka esomeprazolu po podaniu doustnym
oraz dożylne podawanie dawek pojedynczych i wielokrotnych zdrowym ochotnikom. 1 EUR Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetyka i farmakodynamika esomeprazolu, S-izomeru omeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A i in. Esomeprazol zapewnia lepszą kontrolę wydzielania kwasu w porównaniu z esomeprazolem. omeprazol u pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetyka (PK) i zależność dawka-odpowiedź esomeprazolu (E). Gastroenterologia 2000:118(suppl. 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA i in. Esomeprazol poprawia gojenie i ustąpienie objawów w porównaniu z omeprazolem u pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku: randomizowane badanie kontrolowane. Badacze z badania esomeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ i in. Skuteczność i bezpieczeństwo esomeprazolu w porównaniu z omeprazolem u pacjentów z GERD i nadżerkowym zapaleniem przełyku: randomizowane badanie kontrolowane. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C i in. Zgaga nocna występuje rzadko u pacjentów z nadżerkowym zapaleniem przełyku leczonych esomeprazolem. Gastroenterologia 2001:120:streszczenie 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Względna skuteczność inhibitorów żołądkowej pompy protonowej: ich
podstawy kliniczne i farmakologiczne. Farmakologia 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB i in. Esomeprazol raz dziennie przez 6 miesięcy jest skuteczną terapią podtrzymującą wygojone nadżerkowe zapalenie przełyku i kontrolującą objawy choroby refluksowej przełyku: randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie skuteczności i bezpieczeństwa. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA i in. Nowy inhibitor pompy protonowej, esomeprazol, jest skuteczny w terapii podtrzymującej u pacjentów z GERD i wygojonym nadżerkowym zapaleniem przełyku: 6-miesięczne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie skuteczności i bezpieczeństwa. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG i in. Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego leczenia esomeprazolem u pacjentów z wygojonym nadżerkowym zapaleniem przełyku. Lek Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Zielony JBR. Esomeprazol w dawkach 40 mg i 20 mg jest skuteczny w leczeniu lomg-tenn pacjentów z GERD z ujemnym wynikiem badania endoskopowego: kontrolowane placebo badanie terapii na żądanie przez 6 miesięcy. Gastroenterologia 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H i in. Esomeprazol w dawce 20 mg zapewnia kontrolę objawów choroby refluksowej przełyku, która nie została wykazana w badaniu endoskopowym: kontrolowana próba leczenia „na żądanie” przez 6 miesięcy. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.