BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Boala de reflux gastroesofagian(GERD) este o boală cronică recidivantă cauzată de refluxul spontan, repetat în mod regulat, al conținutului gastric și/sau duodenal în esofag, care duce la afectarea esofagului inferior.

Esofagită de reflux- un proces inflamator în partea distală a esofagului, cauzat de efectul asupra membranei mucoase a organului al sucului gastric, bilei, precum și enzimelor secrețiilor pancreatice și intestinale în timpul refluxului gastroesofagian. În funcție de severitatea și prevalența inflamației, se disting cinci grade de CE, dar se diferențiază numai pe baza rezultatelor unui examen endoscopic.

Epidemiologie. Prevalența GERD ajunge la 50% în rândul adulților. În Europa de Vest și SUA, studii epidemiologice ample indică faptul că 40-50% dintre oameni în mod constant (cu frecvențe diferite) suferă de arsuri la stomac - principalul simptom al BRGE.
Printre cei care au fost supuși examenului endoscopic al tractului digestiv superior, esofagită de severitate variabilă este detectată în 12-16% din cazuri. Dezvoltarea stricturilor esofagiene a fost observată la 7-23%, sângerări - în 2% din cazurile de esofagita eroziv-ulcerativă.
În rândul persoanelor de peste 80 de ani cu sângerare gastrointestinală, eroziunile și ulcerele esofagului au fost cauza lor în 21% din cazuri, în rândul pacienților din secțiile de terapie intensivă care au suferit o intervenție chirurgicală, în ~25% din cazuri.
Esofagul Barrett se dezvoltă la 15-20% dintre pacienții cu esofagită. Adenocarcinom - la 0,5% dintre pacienții cu esofag Barrett pe an cu un grad scăzut de displazie epitelială, la 6% pe an - cu displazie de grad mare.

Etiologie, patogeneză.În esență, GERD este un fel de sindrom polietiologic; poate fi asociat cu boala ulcerului peptic, diabetul zaharat, constipația cronică, să apară pe fondul ascitei și obezității, să complice cursul sarcinii etc.

BRGE se dezvoltă din cauza scăderii funcției barierei anti-reflux, care poate apărea în trei moduri:
a) scăderea primară a presiunii în sfincterul esofagian inferior;
b) o creștere a numărului de episoade de relaxare tranzitorie a acestuia;
c) distrugerea sa completă sau parțială, de exemplu, cu o hernie hiatală.

La persoanele sanatoase, sfincterul esofagian inferior, format din muschi netezi, are o presiune tonica de 10-30 mmHg. Artă.
Aproximativ de 20-30 de ori pe zi are loc relaxarea spontană tranzitorie a esofagului, care nu este întotdeauna însoțită de reflux, în timp ce la pacienții cu BRGE, cu fiecare relaxare, refluxul refluxează în lumenul esofagului.
Apariția BRGE este determinată de raportul dintre factorii de protecție și cei agresivi.
Măsurile de protecție includ funcția antireflux a sfincterului esofagian inferior, curățarea (clearance-ul) esofagiană, rezistența mucoasei esofagiene și îndepărtarea în timp util a conținutului gastric.

Factorii de agresiune includ refluxul gastroesofagian cu reflux de acid, pepsină, bilă și enzime pancreatice în esofag; creșterea presiunii intragastrice și intraabdominală; fumat, alcool; medicamente care conțin cafeină, anticolinergice, antispastice; mentă; alimente grase, prajite, condimentate; mâncare excesivă; ulcer peptic, hernie diafragmatică.

Cel mai important rol în dezvoltarea RE este jucat de natura iritantă a lichidului - refluxat.
Există trei mecanisme principale de reflux:
1) relaxarea completă tranzitorie a sfincterului;
2) creșterea tranzitorie a presiunii intraabdominale (constipație, sarcină, obezitate, flatulență etc.);
3) „reflux liber” care apare spontan asociat cu o presiune reziduală scăzută a sfincterului.

Severitatea RE este determinată de:
1) durata contactului refluxatului cu peretele esofagului;
2) capacitatea dăunătoare a materialului acid sau alcalin care intră în el;
3) gradul de rezistență al țesuturilor esofagiene. Recent, când se discută despre patogeneza bolii, importanța activității funcționale complete a picioarelor diafragmei a devenit mai des discutată.

Incidența herniei hiatale crește odată cu vârsta și după 50 de ani apare la fiecare a doua persoană.

Modificări morfologice.
Endoscopic, RE este împărțit în 5 etape (clasificarea Savary și Miller):
I - eritem al esofagului distal, eroziunile sunt fie absente, fie unice, neconfluente;
II - eroziunile ocupă 20% din circumferința esofagului;
III - eroziuni sau ulcere de 50% din circumferința esofagului;
IV - eroziuni multiple de dren, umplerea până la 100% din circumferința esofagului;
V - dezvoltarea complicațiilor (ulcer al esofagului, stricturi și fibroză a pereților acestuia, esofag scurt, esofag Barrett).

Ultima opțiune este considerată de mulți ca fiind precancroză.
Mai des trebuie să te confrunți cu manifestările inițiale ale esofagitei.
Tabloul clinic. Principalele simptome sunt arsuri la stomac, dureri în piept, disfagie, odinofagie (înghițire dureroasă sau durere la trecerea alimentelor prin esofag) și regurgitare (apariția conținutului esofagului sau stomacului în cavitatea bucală).
Arsurile la stomac pot servi drept semn de dovadă a RE atunci când este mai mult sau mai puțin constantă și depinde de poziția corpului, intensificându-se brusc sau chiar apărând la aplecare și în poziție orizontală, mai ales noaptea.
O astfel de arsuri la stomac poate fi combinată cu eructații acrișoare, o senzație de „cola” în spatele sternului și apariția unui lichid salmastru în gură asociat cu hipersalivația reflexă ca răspuns la reflux.

Conținutul stomacului poate curge în laringe noaptea, ceea ce este însoțit de apariția unei tuse aspră, lătrătă, neproductivă, o senzație de durere în gât și răgușeală a vocii.
Împreună cu arsurile la stomac, RE poate provoca durere în treimea inferioară a sternului. Ele sunt cauzate de esofagospasm, diskinezia esofagului sau compresia mecanică a organului și a zonei deschiderii herniei atunci când sunt combinate cu herniile diafragmatice.
Durerea din natură și radiațiile pot semăna cu angina pectorală și pot fi ameliorate cu nitrați.
Cu toate acestea, nu sunt asociate cu stresul fizic și emoțional, se intensifică în timpul înghițirii, apar după masă și cu îndoirea bruscă a corpului și sunt, de asemenea, ameliorate de antiacide.
Disfagia este un simptom relativ mai puțin frecvent în GERD.
Apariția sa necesită diagnostic diferențial cu alte boli ale esofagului.
Manifestările pulmonare ale BRGE sunt posibile.
În aceste cazuri, unii pacienți se trezesc noaptea dintr-un atac brusc de tuse, care începe concomitent cu regurgitarea conținutului gastric și este însoțit de arsuri la stomac.

Un număr de pacienți pot dezvolta bronșită cronică, adesea obstructivă, recurentă, dificil de tratat pneumonie cauzată de aspirația conținutului gastric (sindrom Mendelssohn) și astm bronșic.

Complicatii: stricturi esofagiene, sângerări din ulcere esofagiene. Cea mai semnificativă complicație a CE este esofagul Barrett, care implică apariția epiteliului metaplazic intestinal subțire în mucoasa esofagiană. Esofagul Barrett este o afecțiune precanceroasă.

Disfagia rapid progresivă și pierderea în greutate pot indica dezvoltarea adenocarcinomului, dar aceste simptome apar doar în stadiile târzii ale bolii, astfel încât diagnosticul clinic al cancerului esofagian este de obicei întârziat.

Prin urmare, principala modalitate de prevenire și diagnosticare precoce a cancerului esofagian este diagnosticarea și tratarea esofagului Barrett.

Diagnosticare. Se realizează în primul rând folosind metode instrumentale de cercetare.
O importanță deosebită este monitorizarea zilnică a pH-ului intraesofagian cu procesarea computerizată a rezultatelor.
Se face o distincție între formele pozitive și negative din punct de vedere endoscopic de BRGE.
În primul caz, diagnosticul trebuie să fie detaliat și să includă o descriere a modificărilor morfologice ale membranei mucoase a esofagului în timpul endoscopiei (esofagită, eroziune etc.) și posibilele complicații.
Analize de laborator obligatorii: analiză generală de sânge (dacă există o abatere de la normă, repetați testul o dată la 10 zile), o dată: grupă sanguină, factor Rh, test de sânge ocult în scaun, test de urină, fier seric. Studii instrumentale obligatorii: o dată: electrocardiografie, de două ori: esofagogastroduodenoscopie (înainte și după tratament).

Sunt efectuate teste instrumentale și de laborator suplimentare în funcție de bolile concomitente și de severitatea bolii de bază. Este necesar să ne amintim despre fluoroscopia stomacului cu includerea obligatorie a examinării în poziția Trendelenburg.

La pacienții cu esofagită de reflux eroziv, testul Bernstein este pozitiv în aproape 100% din cazuri. Pentru a-l detecta, membrana mucoasă a esofagului este irigată cu o soluție 0,1 M de acid clorhidric printr-un cateter nazogastric cu o viteză de 5 ml/min.
În 10-15 minute, cu un test pozitiv, pacienții dezvoltă o senzație de arsură distinctă în piept.

Consultatii cu specialisti conform indicatiilor.

Examen histologic. Mai des, se detectează atrofia epitelială și subțierea stratului epitelial, dar ocazional, alături de atrofie, pot fi detectate zone de hipertrofie ale stratului epitelial.
Alături de modificări pronunțate distrofic-necrotice ale epiteliului, se observă hiperemia vasculară.
În toate cazurile, numărul papilelor este semnificativ crescut.
La pacienții cu antecedente îndelungate, numărul papilelor crește direct proporțional cu durata bolii.
În grosimea epiteliului și în stratul subepitelial sunt detectate infiltrate limfoplasmocitare focale (de obicei perivasculare) și în unele locuri difuze cu un amestec de eozinofile singulare și neutrofile polinucleare.

Cu esofagită în desfășurare activă, numărul de neutrofile se dovedește a fi semnificativ, iar unele dintre neutrofile se găsesc în grosimea stratului epitelial din interiorul celulelor (leucopedeza epiteliului).
Această imagine poate fi observată în principal în treimea inferioară a stratului epitelial.
În cazuri izolate, alături de neutrofile, se găsesc limfocite și eritrocite interepiteliale. Câteva metode noi de diagnosticare a R.E.
Detectarea patologiei genei p53 și a semnelor de perturbare a structurii ADN a celulelor epiteliale esofagiene Barrett va deveni în viitor o metodă de screening genetic pentru dezvoltarea adenocarcinomului esofagian.

Folosind citometria cu fluorescență, va fi posibilă detectarea aneuploidiei populațiilor de celule ale epiteliului metaplazic al esofagului, precum și raportul dintre celulele diploide și tetraploide.

Introducerea pe scară largă a cromoendoscopiei (o metodă relativ ieftină) va face posibilă identificarea modificărilor metaplazice și displazice în epiteliul esofagului prin aplicarea de substanțe pe membrana mucoasă care colorează diferit țesutul sănătos și cel bolnav.

Curgere. BRGE este o boală cronică, adesea recurentă, care durează ani de zile.

În absența tratamentului de întreținere, 80% dintre pacienți prezintă recidive ale bolii în decurs de șase luni.
Recuperarea spontană din GERD este extrem de rară.

Tratament. Diagnosticul în timp util al BRGE în timpul manifestărilor sale clinice inițiale, încă fără semne de esofagită și eroziuni, permite inițierea în timp util a tratamentului.

Printre multe boli funcționale, cu BRGE „paleta” asistenței medicale se dovedește de fapt a fi destul de largă - de la simple sfaturi utile privind reglarea nutriției și stilului de viață până la utilizarea celor mai moderni agenți farmacologici, timp de multe luni și chiar ani. .

Recomandări dietetice. Alimentele nu trebuie să fie prea bogate în calorii; mâncarea excesivă și gustările pe timp de noapte trebuie evitate.
Este indicat să se mănânce în porții mici; între feluri de mâncare trebuie luate la intervale de 15-20 de minute.
Nu ar trebui să te întinzi după ce ai mâncat.
Cel mai bine este să mergeți pe jos timp de 20-30 de minute.
Ultima masă ar trebui să fie cu cel puțin 3-4 ore înainte de culcare.

Ar trebui să excludeți din alimentație alimentele bogate în grăsimi (lapte integral, smântână, pește gras, gâscă, rață, porc, carne de miel și vită grasă, prăjituri și produse de patiserie), cafea, ceai tare, Coca-Cola, ciocolată, alimente care reduc tonul sfincterului esofagian inferior (mentă, piper), citrice, roșii, ceapă, usturoi.
Alimentele prajite au un efect iritant direct asupra mucoasei esofagiene.
Nu beți bere, băuturi carbogazoase, șampanie (acestea cresc presiunea intragastrică și stimulează formarea acidului în stomac).

Ar trebui să vă limitați consumul de unt și margarine.
Măsuri principale: excluderea unei poziții strict orizontale în timpul somnului, cu tăblie joasă (și important este să nu adăugați perne suplimentare, ci să ridicați efectiv capătul capului patului cu 15-20 cm).
Acest lucru reduce numărul și durata episoadelor de reflux, deoarece clearance-ul esofagian eficient datorită gravitației este crescut.
Este necesar să se monitorizeze greutatea corporală, să renunțe la fumat, ceea ce reduce tonusul sfincterului esofagian inferior și abuzul de alcool. Evitați să purtați corsete, bandaje și curele strânse care cresc presiunea intra-abdominală.

Nu este de dorit să luați medicamente care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior: antispastice (papaverină, no-shpa), nitrați prelungiți (nitrosorbid etc.), inhibitori ai canalelor de calciu (nifedipină, verapamil etc.), teofilină și analogii săi. , anticolinergice, sedative, tranchilizante, b-blocante, somnifere și o serie de altele, precum și agenți care afectează membrana mucoasă a esofagului, în special atunci când sunt administrate pe stomacul gol (aspirina și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene) ; paracetamolul și ibuprofenul sunt mai puțin periculoase din acest grup).

Se recomandă începerea tratamentului cu o schemă „două opțiuni”.
Primul este creșterea treptată a terapiei (step-up - „step up” scarile).
Al doilea este de a prescrie o terapie în scădere treptată (coborare - „coborâți” scările).

Terapia complexă, intensificată, este metoda principală de tratare a BRGE în stadiul simptomelor inițiale ale acestei boli, atunci când nu există semne de esofagită, adică cu o formă negativă endoscopic a bolii.

În acest caz, tratamentul ar trebui să înceapă cu măsuri fără medicamente, „terapie la cerere” (vezi mai sus).
Mai mult decât atât, întregul complex de terapie fără medicamente este păstrat pentru orice formă de BRGE ca „fond” constant obligatoriu.
În cazurile de arsuri la stomac episodice (cu formă endoscopic negativă), tratamentul se limitează la doze episodice („la cerere”) de antiacide neresorbabile (Maalox, Almagel, fosfalugel etc.) în cantitate de 1-2 doze atunci când arsuri la stomac. apare, care o oprește instantaneu.
Dacă efectul luării antiacidelor nu apare, trebuie să recurgeți din nou la comprimate de topalcan sau motilium (puteți lua o formă sublinguală de motilium) sau un blocant H2 (ranitidină - 1 comprimat 150 mg sau famotidină 1 comprimat 20 sau 40 mg). ).

Pentru arsuri la stomac frecvente, se utilizează un curs de terapie intensă. Medicamentele de elecție sunt antiacidele sau topalcanul în doze uzuale la 45 de minute până la 1 oră după mese, de obicei de 3-6 ori pe zi și înainte de culcare și/sau motilium.
Cursul tratamentului este de 7-10 zile și este necesar să se combine un antiacid și un agent procinetic.

În majoritatea cazurilor, cu BRGE fără esofagită, este suficientă monoterapia cu Topalcan sau Motilium timp de 3-4 săptămâni (etapa I de tratament).

În cazuri de ineficacitate, se utilizează o combinație de două medicamente pentru încă 3-4 săptămâni (etapa II).

Dacă, după întreruperea tratamentului, orice manifestări clinice ale BRGE reapar, dar sunt semnificativ mai puțin pronunțate decât înainte de începerea tratamentului, acesta trebuie continuat timp de 7-10 zile sub forma unei combinații de 2 medicamente: un antiacid (de preferință). Topalcan) - un agent procinetic (Motilium).

Dacă, după întreruperea terapiei, simptomele subiective revin în aceeași măsură ca înainte de începerea terapiei sau efectul clinic complet nu apare în timpul tratamentului, trebuie să treceți la următoarea etapă a terapiei GERD, care necesită utilizarea H2- blocante.

În viața reală, principala metodă de tratament pentru această categorie de pacienți cu BRGE este terapia „la cerere”, care utilizează cel mai adesea antiacide, alginați (Topalcan) și prokinetice (Motilium).

În străinătate, în conformitate cu Acordurile de la Gent (1998), există o schemă tactică ușor diferită pentru tratarea pacienților cu o formă negativă endoscopic de BRGE.
Există două opțiuni pentru tratarea acestei forme de BRGE; primul (tradițional) include blocante H2 și/sau procinetice, al doilea presupune administrarea precoce a blocanților pompei de protoni (omeprazol - 40 mg de 2 ori pe zi).

În prezent, apariția pe piața farmaceutică a unui analog mai puternic al omeprazolului - Pariet - va face probabil posibilă limitarea acestuia la o singură doză de 20 mg.
Un detaliu important în managementul pacienților cu BRGE conform unui regim alternativ este faptul că, după un curs de tratament, în cazuri de necesitate („la cerere”) sau de lipsă de efect, pacienților li se prescrie numai reprezentanți ai blocanților pompei de protoni. în doze mai mici sau mai mari.
Cu alte cuvinte, în acest caz, principiul tratamentului conform schemei „reducere” este în mod evident încălcat (cu o tranziție treptată la medicamente „mai ușoare” - antiacide, procinetice, blocante H2).

Pentru o formă pozitivă endoscopic de BRGE, selecția medicamentelor farmacologice, posibilele combinații ale acestora și schemele de tratament tactice sunt strict reglementate în „Standardele de diagnosticare...”.

Pentru esofagita de reflux de severitate I și II, prescrieți pe cale orală timp de 6 săptămâni:
- ranitidină (Zantac și alți analogi) - 150-300 mg de 2 ori pe zi sau famotidină (gastrosidină, quamatel, ulfamidă, famocid și alți analogi) - 20-40 mg de 2 ori pe zi, pentru fiecare medicament luat dimineața și seara cu un interval obligatoriu de 12 ore;
- Maalox (Remagel și alți analogi) - 15 ml la 1 oră după masă și înainte de culcare, adică de 4 ori pe zi pentru perioada simptomelor.
După 6 săptămâni, tratamentul medicamentos este întrerupt dacă apare remisiunea.

Pentru esofagita de reflux de severitate III și IV, prescrieți:
- omeprazol (zerocid, omez și alți analogi) - 20 mg de 2 ori pe zi, dimineața și seara, cu un interval obligatoriu de 12 ore timp de 3 săptămâni (total 8 săptămâni);
- în același timp, sucralfatul (Venter, Sucrat gel și alți analogi) se prescrie pe cale orală cu 1 g cu 30 de minute înainte de mese de 3 ori pe zi timp de 4 săptămâni și cisapridă (Coordinax, Peristil) sau domperidonă (Motilium) 10 mg de 4 ori pe zi timp de 15 minute înainte de masă timp de 4 săptămâni.
După 8 săptămâni, treceți la o singură doză de ranitidină 150 mg sau famotidină 20 mg seara și administrarea periodică (pentru arsuri la stomac, senzație de greutate în regiunea epigastrică) de Maalox sub formă de gel (15 ml) sau 2 tablete.
Cel mai mare procent de vindecare și menținere a remisiunii se realizează cu tratamentul combinat cu inhibitori ai pompei de protoni (Pariet 20 mg pe zi) și procinetice (Motilium 40 mg pe zi).

Pentru esofagită de reflux de severitate de grad V - intervenție chirurgicală.

Pentru sindromul dureros asociat nu cu esofagită, ci cu spasm al esofagului sau compresie a sacului herniar, este indicată utilizarea antispastice și analgezice.

În doze normale se folosesc papaverină, platifilină, baralgin, atropină etc.
Tratamentul chirurgical se efectuează pentru tipurile complicate de hernii diafragmatice: esofagită peptică severă, sângerări, hernii strangulare cu dezvoltarea gangrenei stomacului sau anselor intestinale, dilatația intratoracică a stomacului, stricturi esofagiene etc.

Principalele tipuri de operații sunt sutura orificiului herniar și întărirea ligamentului esofag-diafragmatic, diverse tipuri de gastropexie, refacerea unghiului acut al lui His, fundoplastia etc.

Recent, metodele de chirurgie plastică esofagiană endoscopică (metoda Nissen) au fost foarte eficiente.

Durata tratamentului staționar pentru clasele I-II este de 8-10 zile, pentru clasele III-IV - 2-4 săptămâni.

Pacienții cu BRGE sunt supuși observației la dispensar cu un complex de examinări instrumentale și de laborator pentru fiecare exacerbare.

Prevenirea. Prevenirea primară a BRGE este de a urma recomandările pentru un stil de viață sănătos (excluzând fumatul, în special fumatul „tare”, pe stomacul gol, consumul de băuturi alcoolice puternice).
Ar trebui să vă abțineți de la a lua medicamente care perturbă funcția esofagului și reduc proprietățile protectoare ale mucoasei acestuia.
Prevenția secundară are ca scop reducerea frecvenței recăderilor și prevenirea progresiei bolii.
O componentă obligatorie a prevenției secundare a BRGE este respectarea recomandărilor de mai sus pentru prevenirea primară și tratamentul non-medicament al acestei boli.
Pentru a preveni exacerbările în absența esofagitei sau cu esofagită ușoară, terapia în timp util „la cerere” rămâne importantă.

Boala de reflux gastroesofagian este un proces patologic care rezultă din deteriorarea funcției motorii a tractului gastrointestinal superior. Apare ca urmare a refluxului - un reflux repetat în mod regulat al conținutului stomacal sau duodenal în esofag, ducând la deteriorarea membranei mucoase a esofagului și deteriorarea organelor de deasupra (laringe, faringe, trahee, bronhii). Ce fel de boală este aceasta, care sunt cauzele și simptomele, precum și tratamentul GERD - vom analiza acest lucru în acest articol.

BRGE - ce este?

GERD (boala de reflux gastroesofagian) este refluxul conținutului gastric (gastrointestinal) în lumenul esofagului. Refluxul se numește fiziologic dacă apare imediat după masă și nu provoacă un disconfort evident unei persoane. Acesta este un fenomen fiziologic normal dacă apare ocazional după masă și nu este însoțit de senzații subiective neplăcute.

Dar dacă există multe astfel de reflux și sunt însoțite de inflamație sau deteriorare a membranei mucoase a esofagului și simptome extra-esofagiene, atunci aceasta este deja o boală.

BRGE apare la toate grupele de vârstă, la ambele sexe, inclusiv la copii; incidența crește cu vârsta.

Clasificare

Există două forme principale de boală de reflux gastroesofagian:

• boala de reflux neerozivă (endoscopic negativă) (NERD) – apare în 70% din cazuri;
• (RE) - rata de incidență este de aproximativ 30% din numărul total de diagnostice de BRGE.

Experții disting patru grade de afectare a refluxului esofagului:

1. Înfrângere liniară– se observă zone individuale de inflamație a membranei mucoase și focare de eroziune pe suprafața acesteia.
2. Leziune de drenaj– procesul negativ se răspândește pe o suprafață mare datorită îmbinării mai multor focare în zone inflamate continue, dar nu întreaga zonă a membranei mucoase este încă acoperită de leziune.
3. Leziune circulară– zonele de inflamație și focarele de eroziune acoperă întreaga suprafață interioară a esofagului.
4. Leziune stenozantă– pe fondul deteriorării complete a suprafeței interioare a esofagului, apar deja complicații.

Cauze

Principalul substrat patogenetic pentru dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian este refluxul gastroesofagian în sine, adică refluxul retrograd al conținutului stomacului în esofag. Refluxul se dezvoltă cel mai adesea din cauza incompetenței sfincterului situat la marginea esofagului și a stomacului.

Următorii factori contribuie la dezvoltarea bolii:

• Scăderea capacității funcționale a sfincterului esofagian inferior (de exemplu, din cauza destructurarii esofagului din cauza herniei hiatale);
• Proprietăți dăunătoare ale conținutului gastrointestinal (datorită conținutului de acid clorhidric, precum și pepsină, acizi biliari);
• Tulburări de golire gastrică;
• Creșterea presiunii intra-abdominale;
• sarcina;
• Fumat;
• Supraponderal;
• Scăderea clearance-ului esofagului (de exemplu, datorită scăderii efectului de neutralizare al salivei, precum și a bicarbonaților de mucus esofagian);
• Luarea de medicamente care reduc tonusul musculaturii netede (blocante ale canalelor de calciu, beta-agonisti, antispastice, nitrati, M-anticolinergice, preparate enzimatice care contin bila).

Factorii care contribuie la dezvoltarea BRGE sunt:

• tulburări ale funcțiilor motorii ale tractului digestiv superior,
• afecțiuni hiperacidotice,
• funcția de protecție redusă a mucoasei esofagiene.

Simptomele bolii de reflux gastroesofagian

Odată ajuns în esofag, conținutul stomacului (aliment, acid clorhidric, enzime digestive) irită membrana mucoasă, ducând la dezvoltarea inflamației.

Principalele simptome ale refluxului gastroesofagian sunt următoarele:

• arsuri la stomac;
• acid și gaz eructați;
• durere acută în gât;
• disconfort la nivelul stomacului;
• presiunea care apare după masă, care crește după consumul de alimente care favorizează producția de bilă și acid.

În plus, acidul din stomac, care intră în esofag, are un efect negativ asupra imunității țesuturilor locale, afectând nu numai esofagul, ci și nazofaringele. O persoană care suferă de BRGE se plânge adesea de faringită cronică.

BRGE apare adesea cu manifestări clinice atipice:

• durere în piept (de obicei după masă, mai gravă când se aplecă),
• greutate în stomac după masă,
• hipersalivație (salivație crescută) în timpul somnului,
• respiratie urat mirositoare,
• răguşeală.

Simptomele apar si se intensifica dupa masa, activitate fizica, in pozitie orizontala, si scad in pozitie verticala, dupa consumul de ape minerale alcaline.

Semne de BRGE cu esofagită

Boala de reflux în esofag poate provoca următoarele reacții:

• proces inflamator,
• deteriorarea pereților sub formă de ulcere,
• modificarea stratului de căptușeală în contact cu refluxatul într-o formă neobișnuită pentru un organ sănătos;
• îngustarea esofagului inferior.

Dacă simptomele de mai sus apar de mai mult de 2 ori pe săptămână timp de 2 luni, ar trebui să consultați un medic pentru examinare.

BRGE la copii

Principalul motiv pentru dezvoltarea bolii de reflux la copii este imaturitatea sfincterului inferior, care împiedică evacuarea alimentelor din stomac înapoi în esofag.

Alte cauze care contribuie la dezvoltarea BRGE în copilărie includ:

• insuficiență funcțională a esofagului;
• îngustarea tractului de evacuare gastric;
• perioada de recuperare după intervenția chirurgicală la esofag;
• operații de rezecție gastrică;
• consecințele rănilor grave;
• procese oncologice;
• naștere dificilă;
• presiune intracraniană ridicată.

Simptomele comune ale BRGE la un copil sunt următoarele:

• eructat sau eructat frecvent;
• pofta de mancare;
• durere în stomac;
• copilul este excesiv de capricios în timpul hrănirii;
• vărsături frecvente sau vomă;
• sughiț;
• dificultăți de respirație;
• tuse frecventă, mai ales noaptea.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian la copii va depinde de simptome, vârstă și starea generală de sănătate. Pentru a preveni dezvoltarea acestei boli la un copil, părinții ar trebui să-i monitorizeze îndeaproape dieta.

Complicații

Boala de reflux gastroesofagian poate provoca următoarele complicații în organism:

• strictura esofagiană;
• leziuni ulcerative ale mucoasei esofagiene;
• sângerare;
• formarea sindromului Barrett - înlocuirea completă (metaplazie) a epiteliului scuamos stratificat al esofagului cu epiteliu gastric columnar (riscul de cancer esofagian cu metaplazie epitelială crește de 30-40 de ori);
• degenerarea malignă a esofagitei.

Diagnosticare

Pe lângă metodele de diagnostic descrise, este important să vizitați următorii specialiști:

• cardiolog;
• pneumolog;
• medic otorinolaringolog;
• chirurg, consultația acestuia este necesară în caz de ineficacitate a tratamentului medicamentos în curs, prezența unor hernii diafragmatice mari, sau în cazul unor complicații.

Pentru a diagnostica refluxul gastroesofagian, se folosesc următoarele metode:

• examinarea endoscopică a esofagului, care permite identificarea modificărilor inflamatorii, eroziuni, ulcere și alte patologii;
• monitorizarea zilnică a acidității (pH) în partea inferioară a esofagului. Nivel normal pH-ul trebuie să fie între 4 și 7, modificările în dovezi pot indica cauza bolii;
• radiografie - vă permite să detectați ulcere, eroziuni etc.;
• examen manometric al sfincterelor esofagiene - efectuat pentru aprecierea tonusului acestora;
• scintigrafie folosind substanțe radioactive - efectuată pentru evaluarea clearance-ului esofagian;
• biopsie – efectuată dacă se suspectează esofag Barrett;
• monitorizare ECG și ECG zilnică; Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale.

Desigur, nu toate metodele sunt folosite pentru un diagnostic precis. Cel mai adesea, medicul are nevoie doar de datele obținute în timpul examinării și interviului pacientului, precum și de încheierea FEGDS.

Tratamentul bolii de reflux

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian poate fi medicamentos sau chirurgical. Indiferent de stadiul și severitatea GERD, în timpul terapiei este necesar să se respecte în mod constant anumite reguli:

1. Nu vă întindeți și nu vă aplecați înainte după ce ați mâncat.
2. Nu purtați haine strânse, corsete, curele strânse, bandaje - acest lucru duce la o creștere a presiunii intra-abdominale.
3. Dormi pe un pat în care partea în care se află capul este ridicată.
4. Nu mâncați noaptea, evitați mesele copioase, nu mâncați alimente prea fierbinți.
5. Renunță la alcool și la fumat.
6. Limitați consumul de grăsimi, ciocolată, cafea și citrice, deoarece acestea sunt iritante și reduc presiunea LES.
7. Slăbește dacă ești obez.
8. Nu mai luați medicamente care provoacă reflux. Acestea includ antispastice, beta-blocante, prostaglandine, medicamente anticolinergice, tranchilizante, nitrați, sedative, inhibitori ai canalelor de calciu.

Medicamente pentru BRGE

Tratamentul medicamentos al bolii de reflux gastroesofagian este efectuat de un gastroenterolog. Terapia durează de la 5 la 8 săptămâni (uneori, cursul tratamentului durează până la 26 de săptămâni) și se efectuează folosind următoarele grupuri de medicamente:

1. Agenți antisecretori (antiacide) au funcția de a reduce efectul negativ al acidului clorhidric asupra suprafeței esofagului. Cele mai frecvente sunt: ​​Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Ca prokinetic Se folosește Motilium. Cursul de tratament pentru esofagita catarală sau endoscopic negativă durează aproximativ 4 săptămâni, pentru esofagita erozivă 6-8 săptămâni, dacă nu există efect, tratamentul poate fi continuat până la 12 săptămâni sau mai mult.
3. Luând suplimente de vitamine, inclusiv vitamina B5 și U pentru a restabili membrana mucoasă a esofagului și în general a întări organismul.

BRGE poate fi cauzată și de o dietă dezechilibrată. Prin urmare, tratamentul medicamentos trebuie susținut de o alimentație adecvată.

Cu identificarea în timp util și respectarea recomandărilor privind stilul de viață (măsuri de tratament non-medicament pentru BRGE), prognosticul este favorabil. În cazul unui curs prelungit, adesea recidivant, cu refluxuri regulate, dezvoltarea complicațiilor și formarea esofagului Barrett, prognosticul se înrăutățește semnificativ.

Criteriul de recuperare este dispariția simptomelor clinice și a constatărilor endoscopice. Pentru a preveni complicațiile și recidivele bolii, monitorizați eficacitatea tratamentului, este necesar să vizitați regulat un medic, terapeut sau gastroenterolog, cel puțin o dată la 6 luni, în special toamna și primăvara, și să fiți supus examinărilor.

Tratament chirurgical (operație)

Există diverse metode de tratament chirurgical al bolii, dar în general esența lor se rezumă la refacerea barierei naturale dintre esofag și stomac.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt următoarele:

• complicații ale BRGE (sângerări repetate, stricturi);
• ineficacitatea terapiei conservatoare; pneumonie de aspirație frecventă;
• diagnosticarea sindromului Barrett cu displazie de grad înalt;
• nevoia pacienţilor tineri cu BRGE pentru terapie antireflux pe termen lung.

Dieta pentru BRGE

Dieta pentru boala de reflux gastroesofagian este una dintre principalele domenii de tratament eficient. Pacienții care suferă de esofagită trebuie să respecte următoarele recomandări alimentare:

1. Elimina alimentele grase din dieta ta.
2. Pentru a rămâne sănătos, evitați alimentele prăjite și picante.
3. Dacă ești bolnav, nu este recomandat să bei cafea sau ceai tare pe stomacul gol.
4. Persoanele predispuse la boli esofagiene nu sunt recomandate sa consume ciocolata, rosii, ceapa, usturoi, menta: aceste produse reduc tonusul sfincterului inferior.

Astfel, dieta zilnică aproximativă a unui pacient cu BRGE este următoarea (vezi meniul zilnic):

Unii medici consideră că pentru pacienții diagnosticați cu boală de reflux gastroesofagian, aceste reguli alimentare și un stil de viață sănătos sunt mai importante decât alimentele din care este compus meniul. De asemenea, trebuie să vă amintiți că trebuie să vă abordați dieta ținând cont de propriile sentimente.

Remedii populare

Medicina alternativă implică un număr mare de rețete; alegerea uneia specifice depinde de caracteristicile individuale ale corpului uman. Dar remediile populare nu pot acționa ca o terapie separată; ele sunt incluse în complexul general de măsuri terapeutice.

1. Ulei de cătină sau măceș: se ia cate o lingurita de pana la trei ori pe zi;
2. Dulapul de medicamente de acasă al unui pacient cu boală de reflux ar trebui să conțină următoarele ierburi uscate: scoarță de mesteacăn, melisa, semințe de in, oregano, sunătoare. Puteți pregăti un decoct turnând câteva linguri de plantă cu apă clocotită într-un termos și lăsând-o să stea cel puțin o oră, sau adăugând o mână de plantă medicinală în apă clocotită, scoateți cratita de pe aragaz, se acopera cu un capac si se lasa sa se infuzeze.
3. Frunze de pătlagină zdrobite(2 linguri), sunătoare (1 lingură) Se pune într-un recipient emailat, se toarnă apă clocotită (500 ml). După o jumătate de oră, ceaiul este gata de băut. Puteți lua băutura mult timp, o jumătate de pahar dimineața.
4. Tratamentul BRGE cu remedii populare implică nu numai medicina pe bază de plante, ci și utilizarea apelor minerale. Acestea trebuie utilizate în etapa finală a luptei împotriva bolii sau în timpul remisiilor pentru a consolida rezultatele.

Prevenirea

Pentru a nu te confrunta niciodată cu o boală neplăcută, este important să fii mereu atent la alimentația ta: nu mâncați în exces, limitați consumul de alimente nesănătoase și monitorizați-vă greutatea corporală.

Dacă aceste cerințe sunt îndeplinite, riscul de BRGE va fi minimizat. Diagnosticul în timp util și tratamentul sistematic pot preveni progresia bolii și dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol.

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) o boală caracterizată prin dezvoltarea unor simptome specifice și/sau leziuni inflamatorii ale părții distale a esofagului datorită intrării repetate, retrograde, a conținutului gastric și/sau duodenal în esofag.

Patogenia se bazează pe insuficiența sfincterului esofagian inferior (mușchiul neted circular, care se află într-o stare de contracție tonică la o persoană sănătoasă și separă esofagul și stomacul), care contribuie la refluxul conținutului stomacului în esofag (reflux) .

Refluxul pe termen lung duce la esofagită și uneori la tumori ale esofagului. Apar manifestări tipice (arsuri la stomac, eructații, disfagie) și atipice (tuse, dureri în piept, respirație șuierătoare).

Modificările patologice ale sistemului respirator (pneumonie, bronhospasm, fibroză pulmonară idiopatică), corzile vocale (răgușeală, laringită, cancer laringian), organul auzului (otita medie), dinții (defecte ale smalțului), pot fi semne suplimentare care indică reflux .

Diagnosticul se face pe baza unei evaluări clinice a simptomelor bolii, a rezultatelor studiilor endoscopice și a datelor de pH-metrie (monitorizarea pH-ului în esofag).

Tratamentul constă în modificări ale stilului de viață și administrarea de medicamente care reduc aciditatea gastrică (inhibitori ai pompei de protoni). În unele cazuri, pot fi utilizate metode de tratament chirurgical.

• Clasificarea BRGE

  În primul rând, clasificarea împarte boala de reflux gastroesofagian în 2 categorii: BRGE cu esofagită și BRGE fără esofagită.

  • BRGE cu esofagită (boală de reflux pozitivă endoscopic)

    Esofagita de reflux este afectarea membranei mucoase a esofagului, vizibilă în timpul endoscopiei, un proces inflamator în partea distală (inferioară) a esofagului cauzat de acțiunea sucului gastric, a bilei, a secrețiilor pancreatice și intestinale asupra membranei mucoase a esofagului. . Se observă la 30-45% dintre pacienții cu BRGE.

    Complicațiile esofagitei de reflux sunt:

    • Stricturi esofagiene.
    • Eroziuni și ulcere ale esofagului, însoțite de sângerare.
    • esofagul Barrett.
    • Adenocarcinomul esofagului.

    Starea mucoasei esofagiene este evaluată endoscopic conform clasificării M.Savary-J.Miller, sau conform clasificării Los Angeles (1994).

    • Clasificarea de M.Savary-J.Miller așa cum a fost modificată de Carrison și colab.
      • Gradul 0 – nu există semne de esofagită de reflux.
      • Gradul I – eroziuni neconfluente pe fondul hiperemiei mucoase, ocupând mai puțin de 10% din circumferința esofagului distal.
      • Gradul II - leziuni erozive confluente ocupând 10-50% din circumferința esofagului distal.
      • Gradul III – leziuni multiple, circulare erozive și ulcerative ale esofagului, ocupând întreaga circumferință a esofagului distal.
      • Gradul IV – complicații: ulcere profunde, stricturi, esofag Barrett.
    • Clasificarea Los Angeles este utilizată numai pentru formele erozive de BRGE.
      • Gradul A - unul sau mai multe defecte ale mucoasei esofagiene nu mai mult de 5 mm lungime, niciunul dintre acestea nu se extinde la mai mult de 2 pliuri ale membranei mucoase.
      • Gradul B - unul sau mai multe defecte ale mucoasei cu lungimea mai mare de 5 mm, niciuna dintre acestea nu se extinde la mai mult de 2 pliuri ale membranei mucoase.
      • Grad C – defecte ale mucoasei esofagiene care se extind până la 2 sau mai multe pliuri ale mucoasei, care împreună ocupă mai puțin de 75% din circumferința esofagului.
      • Grad D – defecte ale mucoasei esofagiene, care ocupă cel puțin 75% din circumferința esofagului.
  • BRGE fără esofagită (boală de reflux negativă endoscopic sau boală de reflux neerozivă)

    BRGE fără esofagită (boală de reflux negativă endoscopic sau boala de reflux neerozivă) este o leziune a mucoasei esofagiene care nu este detectată prin examen endoscopic. Apare în peste 50% din cazuri.

    Severitatea simptomelor subiective și durata bolii nu se corelează cu tabloul endoscopic. Cu BRGE endoscopic negativ, calitatea vieții suferă în același mod ca și în cazul esofagitei de reflux și se observă măsurători ale pH-ului caracteristice bolii.

• Epidemiologia BRGE

  Incidența GERD este adesea subestimată, deoarece doar 25% dintre pacienți consultă un medic. Mulți oameni nu se plâng pentru că gestionează simptomele bolii cu medicamente fără prescripție medicală. Apariția bolii este favorizată de o dietă care conține cantități în exces de grăsimi.

  Dacă evaluăm prevalența GERD în funcție de frecvența arsurilor la stomac, atunci 21-40% dintre locuitorii Europei de Vest, până la 20-45% dintre locuitorii SUA și aproximativ 15% dintre locuitorii Rusiei se plâng de asta. Probabilitatea de a avea BRGE este mare dacă aveți arsuri la stomac de cel puțin două ori pe săptămână. La 7-10% dintre pacienți apare zilnic. Cu toate acestea, chiar și cu arsuri la stomac mai rare, prezența BRGE nu poate fi exclusă.

  Incidența GERD la bărbați și femei de orice vârstă este (2-3):1. Ratele de incidență ale BRGE cresc la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Cu toate acestea, esofagita Barrett și adenocarcinomul sunt de aproximativ 10 ori mai frecvente la bărbați.

• Cod ICD 10 K21.

Pentru bronhospasme, diagnosticul diferential este intre BRGE si astmul bronsic, bronsita cronica. Astfel de pacienți sunt supuși unui test de funcționare pulmonară, radiografie și scanare CT a toracelui. În unele cazuri, există o combinație de GERD și astm bronșic. Acest lucru se datorează, pe de o parte, reflexului esofagobronșic, care provoacă bronhospasm. Pe de altă parte, utilizarea beta-agoniştilor, aminofilină, reduce presiunea sfincterului esofagian inferior, favorizând refluxul. Combinația dintre aceste boli determină evoluția lor mai severă.

În 5-10% din cazurile de BRGE, terapia medicamentoasă este ineficientă.

Indicații pentru metodele de tratament chirurgical:

• Pentru complicațiile BRGE.
• Dacă tratamentul conservator este ineficient.
• La tratarea pacienților sub 60 de ani cu o hernie hiatală de 3-4 grade.
• Cu esofagită de reflux de gradul V.

Înainte de a începe tratamentul, este necesar să se evalueze riscul de complicații al pacientului. Pacienții care prezintă un risc ridicat de a dezvolta complicații ar trebui să fie supuși unui tratament chirurgical în loc să prescrie medicamente.

Eficacitatea chirurgiei antireflux și a terapiei de întreținere cu inhibitori ai pompei de protoni este aceeași. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical are dezavantaje. Rezultatele sale depind de experiența chirurgului și există riscul de deces. În unele cazuri, după intervenție chirurgicală rămâne nevoie de terapie medicamentoasă.

Opțiunile de tratament chirurgical al esofagului sunt: ​​plicatura endoscopică, ablația prin radiofrecvență a esofagului, fundoplicatura Nissen laparoscopică.

Orez. Plicare endoscopică (reducerea dimensiunii unui organ gol prin plasarea de suturi adunate pe perete) folosind dispozitivul EndoCinch.

Ablația prin radiofrecvență a esofagului (procedura Stretta) implică aplicarea energiei termice de radiofrecvență la mușchiul sfincterului esofagian inferior și cardului.

Etapele ablației cu radiofrecvență a esofagului.

Energia de radiofrecvență este furnizată printr-un dispozitiv special constând dintr-un bugie (condus în prezent printr-un fir conductor), un balon de coș și patru electrozi cu ac plasați în jurul balonului.

Balonul este umflat și ace sunt introduse în mușchi sub ghidare endoscopică.

Instalarea se confirmă prin măsurarea impedanței țesutului și apoi se aplică un curent de înaltă frecvență la capetele acelor în timp ce se răcește mucoasa prin aplicarea apei.

Instrumentul este rotit pentru a crea „pete de deteriorare” suplimentare la diferite niveluri și, de obicei, se aplică 12-15 grupuri de astfel de puncte.

Efectul antireflux al procedurii Stretta este asociat cu două mecanisme. Un mecanism este „strângerea” zonei tratate, care devine mai puțin sensibilă la efectele distensiei gastrice după masă, pe lângă crearea unei bariere mecanice împotriva refluxului. Un alt mecanism este perturbarea căilor vagale aferente din cardia, implicată în mecanismul relaxării tranzitorii a sfincterului esofagian inferior.

După fundoplicatura Nissen laparoscopică, 92% dintre pacienți experimentează dispariția completă a simptomelor bolii.

Orez. Fundoplicatura Nissen laparoscopică

• Tratamentul complicațiilor BRGE
  • Stricturi (îngustari) ale esofagului.

    Dilatația endoscopică este utilizată în tratamentul pacienților cu stricturi esofagiene. Dacă, după o procedură de succes, simptomele reapar în primele 4 săptămâni, carcinomul trebuie exclus.

  • Ulcere esofagiene.

    Pentru tratament, puteți utiliza medicamente antisecretoare, în special, rabeprazol (Pariet) - 20 mg de 2 ori pe zi timp de 6 săptămâni sau mai mult. În timpul tratamentului, examinările endoscopice de control cu ​​biopsie, citologie și histologie sunt efectuate la fiecare 2 săptămâni. Dacă un examen histologic evidențiază displazie de grad înalt sau, în ciuda tratamentului de 6 săptămâni cu omeprazol, defectul ulcerativ rămâne de aceeași dimensiune, atunci este necesară consultarea unui chirurg.

    Criteriile de eficacitate a tratamentului pentru BRGE endoscopic negativ (BRGE fără esofagită) este dispariția simptomelor. Durerea se rezolvă adesea în prima zi de administrare a inhibitorilor pompei de protoni.

Boala de reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este dezvoltarea unor modificări inflamatorii ale esofagului distal și/sau simptome caracteristice datorate refluxului repetat regulat al conținutului gastric și/sau duodenal în esofag.

ICD-10

K21.0 Reflux gastroesofagian cu esofagită

K21.9 Reflux gastroesofagian fără esofagită.

EXEMPLU DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI

EPIDEMIOLOGIE

Prevalența reală a bolii este necunoscută, din cauza variabilității mari a simptomelor clinice. Simptomele GERD, la o interogare atentă, se găsesc la 20-50% din populația adultă, iar semnele endoscopice la mai mult de 7-10% din populație. În Statele Unite, arsurile la stomac, principalul simptom al BRGE, sunt experimentate săptămânal de 10-20% dintre adulți. Nu există o imagine epidemiologică cuprinzătoare pentru Rusia.

Prevalența adevărată a BRGE este mult mai mare decât datele statistice, inclusiv pentru că doar mai puțin de 1/3 dintre pacienții cu BRGE consultă un medic.

Femeile și bărbații se îmbolnăvesc la fel de des.

CLASIFICARE

În prezent, există două forme de BRGE.

■ Boala de reflux negativă endoscopic sau boala de reflux neerozivă, 60–65% din cazuri.

■ Esofagită de reflux – 30–35% dintre pacienţi.

■ Complicaţiile BRGE: strictura peptică, sângerare esofagiană, esofag Berrett, adenocarcinom esofagian.

Tabelul 4-2. Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux

DIAGNOSTICĂ

Diagnosticul de BRGE trebuie asumat dacă pacientul prezintă simptome caracteristice: arsuri la stomac, eructații, regurgitare; în unele cazuri se observă simptome extraesofagiene.

ISTORIE ŞI EXAMENUL FIZIC

BRGE se caracterizează prin absența dependenței severității simptomelor clinice (arsuri la stomac, durere, regurgitare) de severitatea modificărilor membranei mucoase a esofagului. Simptomele bolii nu permit diferențierea bolii de reflux neerozivă de esofagita de reflux.

Intensitatea manifestărilor clinice ale BRGE depinde de concentrația de acid clorhidric în refluxat, de frecvența și durata contactului acestuia cu membrana mucoasă a esofagului și de hipersensibilitatea esofagului.

SIMPTOME ESOFAGIENE ALE BRGE

■ Arsurile la stomac sunt o senzație de arsură de intensitate diferită care apare în spatele sternului (în treimea inferioară a esofagului) și/sau în regiunea epigastrică. Arsurile la stomac apar la cel puțin 75% dintre pacienți și apar din cauza contactului prelungit al conținutului acid al stomacului (pH mai mic de 4) cu membrana mucoasă a esofagului. Severitatea arsurilor la stomac nu se corelează cu severitatea esofagitei. Se caracterizeaza prin intensificarea dupa masa, consumul de bauturi carbogazoase, alcool, in timpul stresului fizic, aplecarea si in pozitie orizontala.

■ Eructația acru crește de obicei după ce mâncați sau beți băuturi carbogazoase. Regurgitarea alimentelor, observată la unii pacienți, crește odată cu activitatea fizică și o poziție care favorizează regurgitarea.

■ Disfagia și odinofagia (durere la înghițire) sunt observate mai rar. Apariția disfagiei persistente indică dezvoltarea stricturii esofagiene. Disfagia rapid progresivă și pierderea în greutate pot indica dezvoltarea adenocarcinomului.

■ Durerea din spatele sternului poate radia către regiunea interscapulară, gât, maxilarul inferior, jumătatea stângă a toracelui; deseori imită angina pectorală. Durerea esofagiană se caracterizează printr-o legătură cu aportul alimentar, poziția corpului și ameliorarea acesteia prin administrarea de ape minerale alcaline și antiacide.

SIMPTOME EXTRA-ESURCALE ALE BRGE:

■ bronhopulmonare - tuse, crize de astm;

■ dentar - carii, eroziunea smalţului dentar.

EXAMEN DE LABORATOR

Nu există simptome de laborator patognomonice pentru BRGE.

CERCETARE INSTRUMENTALĂ

METODE DE INVESTIGARE OBLIGATORIE

STUDII SINGLE

■ FEGDS: vă permite să diferențiați boala de reflux neerozivă și esofagita de reflux și să identificați prezența complicațiilor.

■ Examinarea cu raze X a esofagului și stomacului: dacă se suspectează o hernie hiatală, strictură sau adenocarcinom esofagului.

STUDII EFECTUATE ÎN DINAMICĂ

■ FEGDS: nu poate fi repetat pentru boala de reflux neerozivă.

■ Biopsia mucoasei esofagiene pentru BRGE complicat: ulcere, stricturi, esofag Berrett.

METODE SUPLIMENTARE DE INVESTIGARE

STUDII SINGLE

■ pH-metrie intraesofagiană pe 24 de ore: creșterea timpului total de reflux (pH mai mic de 4,0 mai mult de 5% în timpul zilei) și a duratei episodului de reflux (mai mult de 5 minute). Metoda vă permite să evaluați pH-ul în esofag și stomac, eficacitatea medicamentelor; valoarea metodei este deosebit de mare în prezența manifestărilor extraesofagiene și absența efectului terapiei.

■ Manometrie intraesofagiană: efectuată pentru aprecierea funcționării sfincterului esofagian inferior, a funcției motorii a esofagului.

■ Ecografia organelor abdominale: dacă BRGE este nemodificată, se efectuează pentru identificarea patologiei concomitente a organelor abdominale.

■ ECG, bicicletă ergometrie: utilizat pentru diagnosticul diferențial cu cardiopatia ischemică, nu sunt detectate modificări la BRGE.

■ Testul inhibitorului pompei de protoni: ameliorarea simptomelor clinice (arsuri la stomac) în timpul tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Cu un tablou clinic tipic al bolii, diagnosticul diferențial nu este de obicei dificil. În prezența simptomelor extraesofagiene, trebuie diferențiat de cardiopatia ischemică, patologia bronhopulmonară (astm bronșic etc.). Pentru diagnosticul diferențial al BRGE cu esofagită de alte etiologii se efectuează un examen histologic al probelor de biopsie.

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA CU ALȚI SPECIALISTI

Pacientul trebuie îndrumat spre consultație la specialiști dacă diagnosticul este incert, dacă există simptome atipice sau extraesofagiene sau dacă se suspectează complicații. Poate fi necesar să consultați un cardiolog, pneumolog sau otorinolaringolog (de exemplu, un cardiolog dacă aveți dureri în piept care nu sunt ameliorate prin administrarea de inhibitori ai pompei de protoni).

TRATAMENT

OBIECTIVELE TERAPIEI

■ Ameliorarea simptomelor clinice.

■ Vindecarea eroziunilor.

■ Îmbunătăţirea calităţii vieţii.

■ Prevenirea sau gestionarea complicaţiilor.

■ Prevenirea recăderii.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE

■ Efectuarea tratamentului antireflux în cazul evoluţiei complicate a bolii, precum şi în caz de ineficacitate a terapiei medicamentoase adecvate.

■ Efectuarea interventiei chirurgicale (fundoplicatura) daca terapia medicamentoasa si interventiile endoscopice sau chirurgicale sunt ineficiente in prezenta complicatiilor esofagitei: stricturi, esofag Berrett, sangerari.

TRATAMENT NON-medicament

✧Evitați mesele mari.

✧Limitați consumul de alimente care reduc presiunea sfincterului esofagian inferior și au efect iritant asupra mucoasei esofagului: alimente bogate în grăsimi (lapte integral, smântână, prăjituri, produse de patiserie), pește gras și carne (gâscă, rață, precum și carne de porc, miel, vită grasă), alcool, băuturi care conțin cofeină (cafea, cola, ceai tare, ciocolată), citrice, roșii, ceapă, usturoi, prăjeli, evitați băuturile carbogazoase.

✧După masă, evitați aplecarea înainte și poziția orizontală; Ultima masă este cel târziu cu 3 ore înainte de culcare.

✧Dormi cu capul patului ridicat.

✧Excludeți încărcăturile care cresc presiunea intraabdominală: nu purtați haine strânse și curele strânse, corsete, nu ridicați greutăți mai mari de 8-10 kg pe ambele mâini, evitați activitatea fizică asociată cu efortul abdominal.

✧Renunțați la fumat.

✧Menține greutatea corporală normală.

■ Nu luati medicamente care favorizeaza refluxul (sedative si tranchilizante, inhibitori ai canalelor de calciu, beta-blocante, teofilina, prostaglandine, nitrati).

TERAPIA MEDICAMENTE

Durata tratamentului pentru BRGE: 4–6 săptămâni pentru boala de reflux neerozivă și cel puțin 8–12 săptămâni pentru esofagită de reflux, urmată de terapie de întreținere timp de 26–52 săptămâni.

Terapia medicamentosă include prescrierea de procinetice, antiacide și agenți antisecretori.

■ Procinetică: domperidonă 10 mg de 4 ori pe zi.

■ Scopul terapiei antisecretorii pentru BRGE este de a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid asupra mucoasei esofagiene în timpul refluxului gastroesofagian. Medicamentele de elecție sunt inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).

✧GERD cu esofagită (8-12 săptămâni):

-omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi, sau

–lansoprazol 30 mg de 2 ori pe zi sau

–esomeprazol 40 mg/zi, sau

– rabeprazol 20 mg/zi.

Ameliorarea simptomelor și vindecarea eroziunilor. Dacă doza standard de inhibitori ai pompei de protoni este ineficientă, doza trebuie dublată.

✧Boala de reflux non-erozivă (4-6 săptămâni):

–omeprazol 20 mg/zi, sau

–lansoprazol 30 mg/zi, sau

–esomeprazol 20 mg/zi, sau

– rabeprazol 10–20 mg/zi.

Criteriul de eficacitate a tratamentului- ameliorarea permanentă a simptomelor.

■ Este posibilă luarea blocanţilor receptorilor H2 de histamină ca medicamente antisecretoare, dar efectul lor este mai mic decât cel al inhibitorilor pompei de protoni.

■ Antiacidele pot fi utilizate ca tratament simptomatic pentru arsurile la stomac rare, dar în acest caz, ar trebui să fie preferată administrarea de inhibitori ai pompei de protoni „la cerere”. Antiacidele sunt de obicei prescrise de 3 ori pe zi, la 40-60 de minute după masă, când apar cel mai adesea arsuri la stomac și dureri în piept, precum și noaptea.

■ Pentru esofagita de reflux cauzată de refluxul conținutului duodenal (în primul rând acizii biliari) în esofag, care se observă de obicei la colelitiază, un efect bun se obține prin administrarea acidului ursodeoxicolic în doză de 250–350 mg/zi. În acest caz, este recomandabil să combinați acidul ursodeoxicolic cu prokinetice în doza obișnuită.

Terapia de întreținere se efectuează de obicei cu inhibitori ai pompei de protoni conform uneia dintre următoarele regimuri.

■ Utilizarea continuă a inhibitorilor pompei de protoni în doză standard sau jumătate (omeprazol, esomeprazol - 10 sau 20 mg/zi, rabeprazol - 10 mg/zi).

■ Terapie la cerere - administrarea de inhibitori ai pompei de protoni atunci când apar simptome (în medie o dată la 3 zile) pentru boala de reflux negativ endoscopic.

INTERVENTIE CHIRURGICALA

Scopul operațiilor care vizează eliminarea refluxului (fundoplicații, inclusiv cele endoscopice) este restabilirea funcției normale a cardiei.

Indicații pentru tratamentul chirurgical:

■ ineficacitatea terapiei medicamentoase adecvate;

■ complicaţii ale BRGE (stricturi esofagiene, sângerări repetate);

■ Esofag Berrett cu displazie epitelială de grad înalt datorită riscului de malignitate.

DURATA APROXIMATIVA A INVALIDITĂȚII TEMPORARE

Ele sunt determinate de ameliorarea simptomelor clinice și de vindecarea eroziunilor în timpul controlului FEGDS.

MANAGEMENTUL SUPLIMENTAR AL PACIENTULUI

În cazul bolii de reflux neerozivă cu ameliorarea completă a simptomelor clinice, nu este necesar un control FEGDS. Remiterea esofagitei de reflux trebuie confirmată endoscopic. Când tabloul clinic se modifică, în unele cazuri se efectuează FEGDS.

Terapia de întreținere este obligatorie, deoarece fără ea boala reapare la 90% dintre pacienți în decurs de 6 luni.

Monitorizarea dinamică a pacientului este efectuată pentru a monitoriza complicațiile, identificarea esofagului Berrett și controlul medicamentos al simptomelor bolii.

Simptomele care sugerează complicații trebuie monitorizate:

■ disfagie şi odinofagie;

■ sângerare;

■ pierderea în greutate corporală;

■ senzație precoce de sațietate;

■ durere în piept;

■ vărsături frecvente.

Dacă toate aceste semne sunt prezente, este indicată consultarea specialiștilor și examinarea diagnostică ulterioară.

Metaplazia epitelială intestinală servește ca substrat morfologic al esofagului Berrett asimptomatic. Factori de risc pentru esofagul Berrett:

■ arsuri la stomac mai mult de 2 ori pe săptămână;

■ gen masculin;

■ durata simptomelor mai mare de 5 ani.

Dacă se stabilește un diagnostic de esofag Berrett, examinările endoscopice cu biopsii trebuie efectuate anual în timpul terapiei de întreținere continuă cu o doză completă de inhibitori ai pompei de protoni. Dacă este detectată displazie de grad scăzut, repetați FEGDS cu biopsie și examinarea histologică a specimenului de biopsie se efectuează după 6 luni. Dacă displazia de grad scăzut persistă, se recomandă efectuarea unui examen histologic repetat după 6 luni. Dacă displazia de grad scăzut persistă, se efectuează anual examinări histologice repetate. Dacă se detectează displazie de grad înalt, rezultatul examenului histologic este evaluat independent de doi morfologi. Odată confirmat diagnosticul, se decide problema tratamentului endoscopic sau chirurgical al esofagului Berrett.

EDUCAREA PACIENTULUI

Trebuie explicat pacientului că BRGE este o afecțiune cronică care necesită, de obicei, terapie de întreținere pe termen lung cu inhibitori ai pompei de protoni pentru a preveni complicațiile.

Pacientul trebuie informat cu privire la posibilele complicații ale BRGE și trebuie să fie recomandat să consulte un medic dacă apar simptome de complicații (vezi secțiunea „Managementul suplimentar al pacientului”).

Pacienților cu simptome de reflux necontrolat pe termen lung trebuie explicată necesitatea examinării endoscopice pentru a identifica complicațiile (cum ar fi esofagul Berrett), iar în prezența complicațiilor, necesitatea FEGDS periodică cu prelevarea unei probe de biopsie.

PROGNOZA

Cu boala de reflux neerozivă și esofagită de reflux ușoară, prognosticul este în general favorabil. Pacienții rămân capabili să lucreze mult timp. Boala nu afectează speranța de viață, dar își reduce semnificativ calitatea în timpul exacerbării. Diagnosticul precoce și tratamentul în timp util previn dezvoltarea complicațiilor și mențin capacitatea de lucru. Prognosticul se înrăutățește cu o durată lungă a bolii în combinație cu recidive frecvente de lungă durată, cu forme complicate de BRGE, în special odată cu dezvoltarea esofagului Berrett, din cauza riscului crescut de apariție a adenocarcinomului esofagului.

Catad_tema Arsuri la stomac si BRGE - articole

Boala de reflux gastroesofagian: diagnostic, terapie și prevenire

A. V. Kalinin
Institutul de Stat pentru Formarea Avansată a Medicilor din cadrul Ministerului Apărării al Federației Ruse, Moscova

ABSTRACT

Boala de reflux gastroesofagian: diagnostic, terapie și prevenire

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o boală comună. Până relativ recent, GERD părea medicilor practici a fi o boală inofensivă cu un simptom caracteristic - arsuri la stomac. În ultimul deceniu, BRGE a primit o atenție sporită datorită unei tendințe clare de creștere a frecvenței esofagitei severe de reflux și a creșterii cancerului de esofag distal pe fondul esofagului Barrett. Legătura stabilită cu BRGE a bolilor pulmonare, în special astmul bronșic, permite o nouă abordare a tratamentului acestora. Adoptarea unei noi clasificări a esofagitei de reflux a contribuit la unificarea constatărilor endoscopice. Introducerea monitorizării pH-ului pe 24 de ore a făcut posibilă diagnosticarea bolii într-un stadiu negativ endoscopic. Utilizarea pe scară largă a noilor medicamente în practica clinică (blocante ale receptorilor H2, IPP, prokinetice) a extins semnificativ posibilitățile de tratare a BRGE, inclusiv. iar în cursul ei sever. Izomerul S pur al omeprazolului, esomeprazolul (Nexium), este considerat un tratament promițător și prevenire a BRGE.

În ultimul deceniu, boala de reflux gastroesofagian (GERD) a atras o atenție sporită datorită următoarelor circumstanțe. În țările dezvoltate ale lumii, există o tendință clară de creștere a incidenței BRGE. În rândul populației adulte din Europa și SUA, arsurile la stomac - un simptom cardinal al GERD - apare în 20-40%. Semnificația GERD este determinată nu numai de prevalența sa, ci și de severitatea cursului său. În ultimii zece ani, esofagita severă de reflux (RE) a devenit de 2-3 ori mai frecventă. La 10-20% dintre pacienții cu CE se dezvoltă o afecțiune patologică descrisă ca „esofag Barrett” (BE) și este o boală precanceroasă. De asemenea, sa stabilit că BRGE ocupă un loc important în geneza unui număr de boli ORL și pulmonare.

S-au înregistrat progrese semnificative în diagnosticul și tratamentul BRGE. Introducerea monitorizării pH-ului pe 24 de ore a făcut posibilă diagnosticarea bolii într-un stadiu negativ endoscopic. Utilizarea pe scară largă în practica clinică a noilor medicamente (blocante ale receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni (IPP), procinetice) a extins semnificativ posibilitățile de tratare chiar și a formelor severe de BRGE. Au fost dezvoltate indicații clare pentru tratamentul chirurgical al CE.

În același timp, practicienii și pacienții înșiși subestimează semnificația acestei boli. În cele mai multe cazuri, pacienții apelează târziu la un medic pentru ajutor medical și, chiar și cu simptome severe, se tratează singuri. Medicii, la rândul lor, sunt slab informați despre această boală, subestimează consecințele acesteia și efectuează terapia EC irațional. Este extrem de rar ca o complicație atât de gravă precum BE să fie diagnosticată.

Definiția conceptului de „boală de reflux gastroesofagian”

Încercările de a defini conceptul de „boală de reflux gastroesofagian” se confruntă cu dificultăți semnificative:

• la indivizii practic sănătoși, se observă refluxul conținutului gastric în esofag;
• acidificarea suficient de prelungită a esofagului distal poate să nu fie însoțită de simptome clinice și semne morfologice de esofagita;
• Adesea, cu simptome pronunțate de BRGE, nu există modificări inflamatorii în esofag.

Ca unitate nosologică independentă, BRGE a fost recunoscută oficial în materialele privind diagnosticul și tratamentul acestei boli, adoptate în octombrie 1997 la congresul interdisciplinar al gastroenterologilor și endoscopiștilor de la Genval (Belgia). S-a propus să se facă distincția între BRGE endoscopic pozitiv și negativ endoscopic. Ultima definiție se aplică acelor cazuri în care un pacient cu manifestări ale unei boli care îndeplinește criteriile clinice pentru BRGE nu prezintă leziuni ale mucoasei esofagiene. Astfel, BRGE nu este sinonim cu esofagita de reflux; conceptul este mai larg și include atât formele cu afectare a mucoasei esofagiene, cât și cazurile (mai mult de 70%) cu simptome tipice de BRGE, în care nu există modificări vizibile ale mucoasei esofagiene în timpul examen endoscopic.

Termenul GERD este folosit de majoritatea clinicienilor și cercetătorilor pentru a desemna o boală cronică recidivante cauzată de intrarea retrogradă spontană, recurentă în mod regulat, a conținutului gastric și/sau duodenal în esofag, care duce la afectarea esofagului distal și/sau apariția unor simptome caracteristice. (arsuri la stomac, dureri retrosternale, disfagie).

Epidemiologie

Adevărata prevalență a GERD este puțin înțeleasă. Acest lucru se datorează variabilității mari a manifestărilor clinice - de la arsuri la stomac episodice, în care pacienții se prezintă rar la medic, până la semne clare de CE complicată care necesită tratament în spital.

După cum sa menționat deja, în rândul populației adulte din Europa și Statele Unite ale Americii, arsurile la stomac, un simptom cardinal al BRGE, apar la 20-40% din populație, dar doar 2% sunt tratați pentru CE. CE este detectată la 6-12% dintre persoanele supuse examenului endoscopic.

Etiologie și patogeneză

BRGE este o boală multifactorială. Se obișnuiește să se identifice o serie de factori care predispun la dezvoltarea sa: stresul; munca asociată cu o poziție înclinată a corpului, obezitate, sarcină, fumat, hernie hiatală, unele medicamente (antagoniști de calciu, medicamente anticolinergice, B-blocante etc.), factori nutriționali (grăsimi, ciocolată, cafea, sucuri de fructe, alcool, alimente acute).

Cauza imediată a RE este contactul prelungit al conținutului gastric (acid clorhidric, pepsină) sau duodenal (acizi biliari, lisolecitină) cu membrana mucoasă a esofagului.

Sunt identificate următoarele motive care duc la dezvoltarea BRGE:

• insuficiența mecanismului obturator al cardiei;
• refluxul conținutului gastric și duodenal în esofag;
• clearance-ul esofagian scăzut;
• scăderea rezistenței mucoasei esofagiene.

Insuficiența mecanismului obturator al cardiei.

Deoarece presiunea din stomac este mai mare decât în ​​cavitatea toracică, refluxul conținutului gastric în esofag ar fi un fenomen constant. Cu toate acestea, datorită mecanismului obturator al cardiei, apare rar, pentru o perioadă scurtă de timp (mai puțin de 5 minute), și ca urmare nu este considerată o patologie. Valorile normale ale pH-ului în esofag sunt 5,5-7,0. Refluxul esofagian trebuie considerat patologic dacă numărul total de episoade ale acestuia în timpul zilei depășește 50 sau timpul total de scădere a pH-ului intraesofagian<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mecanismele care susțin funcționalitatea joncțiunii esofagogastrice (mecanismul obturator cardiac) includ:

• sfincterul esofagian inferior (LES);
• ligamentul diafragmatic-esofagian;
• „rozetă” mucoasă;
• unghi ascuțit al lui His, formând valva Gubarev;
• localizarea intra-abdominală a sfincterului esofagian inferior;
• fibre musculare circulare ale cardiei stomacului.

Apariția refluxului gastroesofagian este rezultatul unei insuficiențe relative sau absolute a mecanismului obturator al cardiei. O creștere semnificativă a presiunii intragastrice cu un mecanism obturator păstrat duce la o insuficiență relativă a cardiei. De exemplu, contracția intensă a antrului stomacului poate provoca reflux gastroesofagian chiar și la persoanele cu funcție normală a sfincterului esofagian inferior. Apare insuficiența relativă a valvei cardiace, conform lui A.L. Grebeneva și V.M. Nechaev (1995), la 9-13% dintre pacienții cu BRGE. Mult mai des există insuficiență cardiacă absolută asociată cu o încălcare a mecanismului obturator al cardiei.

Rolul principal în mecanismul de blocare este dat stării LES. La indivizii sănătoși, presiunea în această zonă este de 20,8+3 mmHg. Artă. La pacientii cu BRGE scade la 8,9+2,3 mm Hg. Artă.

Tonul LES este influențat de un număr semnificativ de factori exogeni și endogeni. Presiunea din acesta scade sub influența unui număr de hormoni gastrointestinali: glucogon, somatostatina, colecistochinină, secretină, peptidă intestinală vasoactivă, encefaline. Unele dintre medicamentele utilizate pe scară largă au și un efect depresiv asupra funcției obturatoare a cardiei (substanțe colinergice, sedative și hipnotice, beta-blocante, nitrați etc.). În cele din urmă, tonusul LES este redus de anumite alimente: grăsimi, ciocolată, citrice, roșii, precum și alcool și tutun.

Deteriorarea directă a țesutului muscular al LES (intervenții chirurgicale, prezența prelungită a sondei nazogastrice, bougienage esofagului, sclerodermie) poate duce și la reflux gastroesofagian.

Un alt element important al mecanismului obturator al cardiei este unghiul lui His. Acesta reprezintă unghiul de tranziție al unui perete lateral al esofagului în curbura mare a stomacului, în timp ce celălalt perete lateral trece lin în curbura mai mică. Bula de aer a stomacului și presiunea intragastrică asigură că pliurile membranei mucoase, formând unghiul lui His, se potrivesc strâns pe peretele drept, prevenind astfel refluxul conținutului stomacului în esofag (valva Gubarev).

Adesea, la pacienții cu hernie hiatală se observă intrarea retrogradă a conținutului gastric sau duodenal în esofag. Hernia este detectată la 50% dintre subiecții cu vârsta peste 50 de ani, iar la 63-84% dintre astfel de pacienți semnele RE sunt detectate endoscopic.

Refluxul datorat herniei hiatale se datorează mai multor motive:

• distopia stomacului în cavitatea toracică duce la dispariția unghiului lui His și la perturbarea mecanismului valvular al cardiei (valva Gubarev);
• prezența unei hernii neutralizează efectul de blocare al crurei diafragmatice în raport cu cardia;
• localizarea LES în cavitatea abdominală implică influența presiunii intraabdominale pozitive asupra acestuia, care potențează semnificativ mecanismul obturator al cardiei.

Rolul refluxului conținutului gastric și duodenal în BRGE.

Există o relație pozitivă între probabilitatea de EC și nivelul de acidificare a esofagului. Studiile pe animale au demonstrat efectele dăunătoare ale ionilor de hidrogen și ale pepsinei, precum și ale acizilor biliari și tripsinei asupra barierei de protecție a mucoasei esofagului. Cu toate acestea, rolul principal nu este acordat indicatorilor absoluti ai componentelor agresive ale conținutului gastric și duodenal care intră în esofag, ci scăderii clearance-ului și rezistenței mucoasei esofagiene.

Clearance-ul și rezistența mucoasei esofagiene.

Esofagul este echipat cu un mecanism eficient pentru a elimina deplasările nivelului pH-ului intraesofagian către partea acidă. Acest mecanism de protecție este denumit clearance-ul esofagian și este definit ca rata de scădere a unui iritant chimic din cavitatea esofagiană. Clearance-ul esofagian este asigurat datorită peristaltismului activ al organului, precum și proprietăților alcalinizante ale salivei și mucusului. Cu BRGE, clearance-ul esofagian încetinește, în primul rând din cauza peristaltismului esofagian slăbit și a barierei antireflux.

Rezistența mucoasei esofagiene este cauzată de factori preepiteliali, epiteliali și postepiteliali. Deteriorarea epitelială începe atunci când ionii de hidrogen și pepsina sau acizii biliari depășesc stratul apos care scaldă mucoasa, stratul de mucus protector preepitelial și secreția activă de bicarbonat. Rezistența celulară la ionii de hidrogen depinde de nivelul normal al pH-ului intracelular (7,3-7,4). Necroza apare atunci când acest mecanism este epuizat și moartea celulară are loc din cauza acidificării bruște a acestora. Formarea de mici ulcerații superficiale este contracarată de o creștere a turnover-ului celular datorită proliferării crescute a celulelor bazale ale mucoasei esofagiene. Un mecanism eficient de protecție postepitelial împotriva agresiunii acide este alimentarea cu sânge a membranei mucoase.

Clasificare

Conform Clasificării Internaționale a Bolilor, a 10-a revizuire, BRGE aparține categoriei K21 și se împarte în BRGE cu esofagită (K21.0) și fără esofagită (K21.1).

Pentru clasificarea GERD, gradul de severitate al RE este de o importanță fundamentală.

În 1994, în Los Angeles a fost adoptată o clasificare, care a distins stadiile endoscopic pozitive și endoscopic negative ale BRGE. Termenul „lezare a membranei mucoase a esofagului” a înlocuit conceptele de „ulcerație” și „eroziune”. Unul dintre avantajele acestei clasificări este relativa ușurință de utilizare în practica de zi cu zi. Clasificarea Los Angeles a CE a fost recomandată pentru a fi utilizată atunci când se evaluează rezultatele examinării endoscopice (Tabelul 1).

Clasificarea Los Angeles nu prevede caracteristicile complicațiilor RE (ulcere, stricturi, metaplazie). În prezent, clasificarea lui Savary-Miller (1978), așa cum a fost modificată de Carisson și colab., este utilizată mai pe scară largă. (1996), prezentate în Tabelul 2.

De interes este noua clasificare clinică și endoscopică, care împarte BRGE în trei grupuri:

• neerozivă, cea mai frecventă formă (60% din toate cazurile de BRGE), care include BRGE fără semne de esofagită și ER catarală;
• forma eroziv-ulcerativă (34%), inclusiv complicațiile sale: ulcer și strictura esofagului;
• Esofagul Barrett (6%) - metaplazia epiteliului scuamos stratificat până la cilindric în secțiunea distală ca o consecință a BRGE (identificarea acestui BP se datorează faptului că această formă de metaplazie este considerată o afecțiune precanceroasă).

Clinică și diagnosticare

Prima etapă a diagnosticului este intervievarea pacientului. Printre simptomele BRGE, principalele sunt arsurile la stomac, eructațiile acre, o senzație de arsură în epigastru și în spatele sternului, care apar adesea după masă, la îndoirea corpului înainte sau noaptea. A doua cea mai frecventă manifestare a acestei boli este durerea retrosternală, care iradiază în regiunea interscapulară, gât, maxilarul inferior, jumătatea stângă a toracelui și poate simula angina. Pentru diagnosticul diferențial al genezei durerii, este important ceea ce o provoacă și ameliorează. Durerea esofagiană se caracterizează printr-o legătură cu aportul alimentar, poziția corpului și ameliorarea prin administrarea de ape minerale alcaline și sifon.

Manifestările extraesofagiene ale bolii includ simptome pulmonare (tuse, dificultăți de respirație, care apar cel mai adesea în poziție culcat), otolaringologice (răgușeală, gât uscat) și gastrice (sațietate rapidă, balonare, greață, vărsături).

O examinare cu raze X a esofagului poate detecta trecerea contrastului din stomac în esofag și poate detecta o hernie hiatală, ulcer, stricturi și tumori ale esofagului.

Pentru a identifica mai bine refluxul gastroesofagian și hernia hiatală, este necesar să se efectueze un studiu polipozițional cu pacientul aplecat înainte cu încordare și tuse, precum și întins pe spate în timp ce coboară capătul capului corpului.

O metodă mai fiabilă pentru detectarea refluxului gastroesofagian este pH-metria zilnică (24 de ore) a esofagului, care vă permite să evaluați frecvența, durata și severitatea refluxului, influența poziției corpului, aportul de alimente și medicamentele asupra acestuia. Studierea modificărilor zilnice ale pH-ului și clearance-ului esofagian ne permite să identificăm cazurile de reflux înainte de dezvoltarea esofagitei.

În ultimii ani, scintigrafia esofagului cu un izotop radioactiv de tehnețiu a fost utilizată pentru a evalua clearance-ul esofagian. O întârziere a izotopului ingerat în esofag cu mai mult de 10 minute indică o încetinire a clearance-ului esofagian.

Esofagomanometria - măsurarea presiunii în esofag cu ajutorul sondelor speciale cu balon - poate oferi informații valoroase despre scăderea presiunii în zona LES, tulburări ale peristaltismului și tonusului esofagului. Cu toate acestea, această metodă este rar utilizată în practica clinică.

Principala metodă de diagnosticare a CE este endoscopică. Folosind endoscopie, puteți confirma prezența EC și puteți evalua severitatea acesteia, puteți monitoriza vindecarea leziunilor mucoasei esofagiene.

O biopsie a esofagului urmată de examen histologic este efectuată în principal pentru a confirma prezența BE cu un tablou endoscopic caracteristic, deoarece BE poate fi verificată doar histologic.

Complicațiile esofagitei de reflux

Ulcerele peptice ale esofagului sunt observate la 2-7% dintre pacienții cu BRGE; în 15% din cazuri, ulcerele sunt complicate de perforație, cel mai adesea în mediastin. Pierderea de sânge acută și cronică de diferite grade apare la aproape toți pacienții cu ulcer peptic al esofagului, cu sângerare severă observată la jumătate dintre aceștia.

Tabelul 1.
Clasificarea Los Angeles a RE

Nivel de severitate RE	Caracteristicile modificărilor
Nota A	Una sau mai multe leziuni ale mucoasei esofagiene nu mai mult de 5 mm lungime, limitate la un pliu al membranei mucoase
Clasa B	Una sau mai multe leziuni ale mucoasei esofagiene cu lungimea mai mare de 5 mm, limitate de pliuri ale mucoasei, iar leziunile nu se extind între două pliuri
Gradul C	Una sau mai multe leziuni ale mucoasei esofagiene cu lungimea mai mare de 5 mm, limitate de pliuri ale mucoasei, iar leziunile se extind între două pliuri, dar ocupă mai puțin de 75% din circumferința esofagului
Clasa D	Leziuni ale membranei mucoase a esofagului, care acoperă 75% sau mai mult din circumferința acestuia

Masa 2.
Clasificarea RE în conformitate cu Savary-Miller, așa cum a fost modificată de Carisson și colab.

Stenoza esofagului face boala mai persistentă: disfagia progresează, greutatea corporală scade. Stricturile esofagiene apar la aproximativ 10% dintre pacienții cu BRGE. Simptomele clinice de stenoză (disfagie) apar atunci când lumenul esofagului se îngustează la 2 cm.

O complicație gravă a BRGE este esofagul Barrett, care crește brusc (de 30-40 de ori) riscul de cancer. BE este detectată prin endoscopie la 8-20% dintre pacienții cu BRGE. Prevalența BP în populația generală este mult mai mică și se ridică la 350 la 100 de mii de locuitori. Conform statisticilor patologice, pentru fiecare caz cunoscut există 20 de cazuri nerecunoscute. Cauza BE este refluxul conținutului gastric și, prin urmare, BE este considerată una dintre manifestările BRGE.

Mecanismul formării PB poate fi reprezentat după cum urmează. Cu EC, straturile de suprafață ale epiteliului sunt mai întâi deteriorate, apoi se poate forma un defect al mucoasei. Daunele stimulează producția locală de factori de creștere, ceea ce duce la creșterea proliferării și a metaplaziei epiteliului.

Clinic, BE se manifestă prin simptome generale ale RE și complicațiile acesteia. În timpul examenului endoscopic, BE trebuie suspectat atunci când epiteliul metaplazic roșu aprins sub formă de proeminențe asemănătoare degetelor se ridică deasupra liniei Z (tranziția anatomică a esofagului la cardia), deplasând epiteliul scuamos roz pal caracteristic esofagului. Uneori, mai multe incluziuni de epiteliu scuamos pot rămâne în mucoasa metaplazică - acesta este așa-numitul „tip insular” de metaplazie. Membrana mucoasă a secțiunilor de deasupra poate să nu fie modificată sau poate apărea esofagită de diferite grade de severitate.

Orez. 1
Diagnosticul BRGE atipic cu manifestări pulmonare

Din punct de vedere endoscopic, există două tipuri de BE:

• segment scurt BE - prevalența metaplaziei este mai mică de 3 cm;
• segment lung BE - prevalența metaplaziei este mai mare de 3 cm.

În timpul unei examinări histologice a PB, în locul epiteliului scuamos stratificat sunt găsite elemente din trei tipuri de glande: unele sunt asemănătoare fundului de ochi, altele cardiace și altele intestinale. Este epiteliul intestinal din tumora benignă care este asociat cu un risc ridicat de transformare malignă. În prezent, aproape toți cercetătorii cred că putem vorbi despre BE numai în prezența epiteliului intestinal, al cărui marker sunt celulele caliciforme (un tip specializat de epiteliu intestinal).

Evaluarea gradului de displazie a epiteliului metaplazic în BE și diferențierea acestuia de transformarea malignă sunt sarcini dificile. Judecata finală despre malignitatea în cazurile dificile din punct de vedere diagnostic poate fi făcută atunci când este detectată o mutație a genei p53 supresoare tumorale.

Manifestări extraesofagiene ale BRGE

Se pot distinge următoarele sindroame de manifestări extraesofagiene ale BRGE.

1. Simptomele orofaringiene includ inflamația nazofaringelui și a amigdalei sublinguale, dezvoltarea eroziunii smalțului dinților, carii, parodontită, faringită, senzația de nod în gât.
2. Simptomele otolaringologice se manifestă prin laringite, ulcere, granuloame și polipi ai corzilor vocale, otita medie, otalgii și rinite.
3. Simptomele bronhopulmonare se caracterizează prin bronșită cronică recurentă, dezvoltarea bronșiectaziei, pneumonie de aspirație, abcese pulmonare, apnee paroxistică nocturnă și atacuri de tuse paroxistică, precum și astm bronșic.
4. Durerea toracică asociată cu bolile de inimă se manifestă prin angină reflexă atunci când conținutul gastric refluxează în esofag.
5. Durerea toracică neasociată cu boli de inimă (durerea toracică non-cardiacă) este o complicație frecventă a BRGE, necesitând o terapie adecvată bazată pe un diagnostic diferențial atent cu durerea cardiacă.

Stabilirea unei legături între bolile bronhopulmonare și BRGE este de mare valoare clinică, deoarece permite o nouă abordare a tratamentului acestora.

Figura 1 prezintă algoritmul de diagnostic pentru BRGE atipică cu manifestări pulmonare, propus de Asociația Americană de Gastroenterologie. Baza sa este un tratament de probă cu IPP, iar dacă se obține un efect pozitiv, atunci legătura dintre boala respiratorie cronică și BRGE este considerată dovedită. Tratamentul suplimentar ar trebui să vizeze prevenirea refluxului conținutului gastric în esofag și intrarea ulterioară a refluxatului în sistemul bronhopulmonar.

Mari dificultăți pot apărea în diagnosticul diferențial al durerilor toracice asociate cu bolile de inimă (angină, cardialgie) și alte boli care provoacă dureri toracice. Algoritmul pentru diagnosticul diferențial este prezentat în Figura 2. Monitorizarea zilnică a pH-ului esofagian poate ajuta la recunoașterea durerii toracice asociate cu BRGE (Figura 3).

Tratament

Scopul tratamentului pentru BRGE este eliminarea plângerilor, îmbunătățirea calității vieții, combaterea refluxului, tratarea esofagitei și prevenirea sau eliminarea complicațiilor. Tratamentul GERD este adesea mai degrabă conservator decât chirurgical.

Tratament conservator include:

• recomandări pentru menținerea unui anumit stil de viață și alimentație;
• terapie medicamentoasă: antiacide, medicamente antisecretoare (blocante ale receptorilor H2 și inhibitori ai pompei de protoni), procinetice.

Au fost elaborate următoarele reguli de bază pe care pacientul trebuie să le respecte întotdeauna, indiferent de severitatea RE:

• după masă, evitați să vă aplecați înainte și să nu vă culcați;
• dormi cu capul patului ridicat;
• nu purta haine stramte si curele stramte, corsete, bandaje, care duc la cresterea presiunii intraabdominale;
• evita mesele mari; nu mâncați noaptea; limitarea consumului de alimente care determină scăderea presiunii LES și au efect iritant (grăsimi, alcool, cafea, ciocolată, citrice);
• renunțe la fumat;
• reducerea greutății corporale în caz de obezitate;
• Evitați să luați medicamente care provoacă reflux (anticolinergice, antispastice, sedative, tranchilizante, inhibitori ai canalelor de calciu, β-blocante, teofilină, prostaglandine, nitrați).

Antiacide.

Scopul terapiei antiacide este reducerea agresiunii acido-proteolitice a sucului gastric. Prin creșterea nivelului pH-ului intragastric, aceste medicamente elimină efectul patogen al acidului clorhidric și al pepsinei asupra mucoasei esofagiene. Arsenalul de antiacide moderne a atins proporții impresionante. În prezent, ele sunt produse, de regulă, sub formă de preparate complexe, a căror bază este hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu sau bicarbonat, care nu sunt absorbite în tractul gastrointestinal. Antiacidele sunt prescrise de 3 ori pe zi la 40-60 de minute după mese, când apar cel mai des arsuri la stomac și noaptea. Se recomandă să respectați următoarea regulă: orice atac de durere și arsuri la stomac trebuie oprit, deoarece aceste simptome indică deteriorarea progresivă a membranei mucoase a esofagului.

Medicamente antisecretorii.

Terapia antisecretorie pentru BRGE este efectuată pentru a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid asupra membranei mucoase a esofagului în timpul refluxului gastroesofagian. Blocanții receptorilor H 2 (ranitidină, famotidină) au găsit o utilizare pe scară largă în EC. La utilizarea acestor medicamente, agresivitatea conținutului gastric refluxat este redusă semnificativ, ceea ce ajută la oprirea procesului inflamator și eroziv-ulcerativ în membrana mucoasă a esofagului. Ranitidina se prescrie o dată pe noapte într-o doză zilnică de 300 mg sau 150 mg de 2 ori pe zi; famotidina se utilizează o dată în doză de 40 mg sau 20 mg de 2 ori pe zi.

Orez. 2.
Diagnosticul diferențial al durerii toracice

Orez. 3.
Episoadele de durere toracică recurentă se corelează cu episoadele de reflux de pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

În ultimii ani, au apărut medicamente antisecretorii fundamental noi - inhibitori ai H+,K+-ATPazei(IPP - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Prin inhibarea pompei de protoni, acestea asigură o suprimare pronunțată și de lungă durată a secreției gastrice acide. IPP sunt deosebit de eficiente pentru esofagita peptică eroziv-ulcerativă, asigurând vindecarea zonelor afectate în 90-96% din cazuri după 6-8 săptămâni de tratament.

În țara noastră, omeprazolul a găsit cea mai răspândită utilizare. Efectul antisecretor al acestui medicament este superior blocanților receptorilor Hg. Doza de omeprazol: 20 mg de 2 ori pe zi sau 40 mg seara.

În ultimii ani, noi IPP, rabeprazolul și esomeprazolul (Nexium), au găsit o utilizare pe scară largă în practica clinică.

Rabeprazolul se transformă mai rapid decât alți IPP în forma activă (sulfonamidă). Datorită acestui fapt, deja în prima zi de administrare a rabeprazolului, o astfel de manifestare clinică a BRGE ca arsurile la stomac scade sau dispare complet.

De interes semnificativ este un nou PPI - esomeprazol (Nexium), care este un produs al unei tehnologii speciale. După cum se știe, stereoizomerii (substanțe ale căror molecule au aceeași secvență de legături chimice ale atomilor, dar locații diferite ale acestor atomi unul față de celălalt în spațiu) pot diferi în activitatea biologică. Perechile de izomeri optici, care sunt imagini în oglindă unul cu celălalt) sunt desemnați ca R (din latinescul rectus - drept sau rota dexterior - roată dreaptă, în sensul acelor de ceasornic) și S (sinistru - stânga sau invers acelor de ceasornic).

Esomeprazolul (Nexium) este izomerul S al omeprazolului, primul și singurul PPI disponibil în prezent care este un izomer optic pur. Se știe că izomerii S ai altor IPP sunt superiori în parametrii farmacocinetici față de izomerii lor R și, în consecință, amestecurile racemice, care sunt medicamentele existente din acest grup (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Până acum, a fost posibil să se creeze un izomer S stabil doar pentru omeprazol. Studiile efectuate pe voluntari sănătoși au arătat că esomeprazolul este stabil optic în orice formă de dozare - atât pe cale orală, cât și pe cale intravenoasă.

Clearance-ul esomeprazolului este mai mic decât cel al omeprazolului și al izomerului R. Consecința acestui lucru este biodisponibilitatea mai mare a esomeprazolului în comparație cu omeprazolul. Cu alte cuvinte, o proporție mare din fiecare doză de esomeprazol rămâne în fluxul sanguin după metabolismul de primă trecere. Astfel, cantitatea de medicament care inhibă pompa de protoni a celulei parietale gastrice crește.

Efectul antisecretor al esomeprazolului este dependent de doză și crește în primele zile de administrare [11]. Efectul esomeprazolului apare la 1 oră după administrarea orală la o doză de 20 sau 40 mg. Când luați medicamentul zilnic timp de 5 zile la o doză de 20 mg o dată pe zi, concentrația medie maximă de acid după stimularea cu pentagastrină este redusă cu 90% (măsurarea a fost efectuată la 6-7 ore după administrarea ultimei doze de medicament) . La pacienții cu BRGE simptomatică, nivelul pH-ului intragastric în timpul monitorizării de 24 de ore după 5 zile de esomeprazol în doze de 20 și 40 mg a rămas peste 4 pentru o medie de 13 și, respectiv, 17 ore. În rândul pacienților care au luat esomeprazol 20 mg pe zi, menținerea unui nivel de pH peste 4 timp de 8, 12 și 16 ore a fost atinsă în 76%, 54% și, respectiv, 24% din cazuri. Pentru 40 mg esomeprazol, acest raport a fost de 97%, 92% și, respectiv, 56% (p<0,0001) .

O componentă importantă care asigură stabilitatea ridicată a efectului antisecretor al esomeprazolului este metabolismul său extrem de previzibil. Esomeprazolul oferă o stabilitate de 2 ori mai mare a unui astfel de indicator ca variabilitatea individuală în suprimarea secreției gastrice stimulate de pentagastrină decât omeprazolul la o doză echivalentă.

Eficacitatea esomeprazolului în GERD a fost studiată în mai multe studii randomizate, dublu-orb, multicentre. În două studii mari care au inclus mai mult de 4000 de pacienți cu BRGE neinfectați cu H. pylori, esomeprazolul în doze zilnice de 20 sau 40 mg a fost semnificativ mai eficient în vindecarea esofagitei erozive decât omeprazolul la o doză de 20 mg. În ambele studii, esomeprazolul a fost semnificativ superior omeprazolului după 4 și 8 săptămâni de tratament.

Ameliorarea completă a arsurilor la stomac (absența timp de 7 zile consecutive) într-un grup de 1960 de pacienți cu BRGE a fost, de asemenea, obținută cu esomeprazol 40 mg/zi la mai mulți pacienți decât cu omeprazol în ziua 1 de administrare a medicamentelor (30% vs. 22%, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazolul a fost, de asemenea, studiat ca medicament de întreținere pentru BRGE. Două studii dublu-orb, controlate cu placebo, care au implicat mai mult de 300 de pacienți cu BRGE cu esofagită vindecată, au evaluat eficacitatea a trei doze de esomeprazol (10, 20 și 40 mg/zi) administrate timp de 6 luni.

La toate dozele studiate, esomeprazolul a fost semnificativ superior față de placebo, dar cel mai bun raport doză/eficacitate pentru terapia de întreținere a fost de 20 mg/zi. Există date publicate privind eficacitatea unei doze de întreținere de esomeprazol 40 mg/zi prescrisă la 808 pacienți cu BRGE: remisiunea după 6 și 12 luni a fost menținută la 93%, respectiv 89,4% dintre pacienți.

Proprietățile unice ale esomeprazolului au permis utilizarea unei abordări complet noi pentru tratamentul pe termen lung al GERD - terapia la cerere, a cărei eficacitate a fost studiată în două studii orb, controlate cu placebo, de 6 luni, incluzând 721 și 342 de pacienți. cu BRGE, respectiv. Esomeprazolul a fost utilizat în doze de 40 mg și 20 mg. Dacă au apărut simptomele bolii, pacienților li se permitea să utilizeze nu mai mult de o doză (comprimat) pe zi, iar dacă simptomele nu încetau, atunci li se permitea să ia antiacide. La însumarea rezultatelor, s-a dovedit că, în medie, pacienții au luat esomeprazol (indiferent de doză) o dată la 3 zile, în timp ce un control inadecvat asupra simptomelor (arsuri la stomac) a fost observat de doar 9% dintre pacienții care au primit 40 mg de esomeprazol, 5. % - 20 mg și 36 % - placebo (pag<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Astfel, studiile clinice indică în mod convingător că Esomeprazolul este un tratament promițător pentru BRGE atât în ​​formele sale cele mai severe (esofagită erozivă), cât și în boala de reflux neerozivă.

Procinetica.

Reprezentanții acestui grup de medicamente au un efect antireflux și, de asemenea, sporesc eliberarea de acetilcolină în tractul gastrointestinal, stimulând motilitatea stomacului, intestinului subțire și esofagului. Ele măresc tonusul LES, accelerează golirea gastrică, au un efect pozitiv asupra clearance-ului esofagian și slăbesc refluxul gastroesofagian.

Domperidona, care este un antagonist al receptorilor dopaminergici periferici, este utilizată de obicei ca agent procinetic pentru EC. Domperidona se prescrie 10 mg (1 comprimat) de 3 ori pe zi cu 15-20 de minute înainte de mese.

În cazul CE cauzată de refluxul conținutului duodenal (în primul rând acizii biliari) în esofag, care se observă de obicei în bolile biliare, se obține un efect bun prin administrarea de acid biliar ursodo-oxicolic netoxic în doză de 5 mg/kg. pe zi timp de 6-8 luni.

Alegerea tacticii de tratament.

Atunci când alegeți tratamentul pentru BRGE în stadiul de RE eroziv-ulcerativ, trebuie amintit că în aceste cazuri terapia nu este o sarcină ușoară. În medie, vindecarea unui defect al mucoasei are loc:

• 3-4 săptămâni pentru ulcer duodenal;
• 4-6 săptămâni pentru ulcerul stomacal;
• timp de 8-12 săptămâni pentru leziunile erozive și ulcerative ale esofagului.

În prezent, a fost dezvoltată o schemă de tratament pas cu pas, în funcție de severitatea CE. Conform acestei scheme, deja în clasele 0 și 1 EC, se recomandă începerea tratamentului cu o doză completă de IPP, deși este permisă și utilizarea blocanților H2 în combinație cu prokinetice (Fig. 4).

Regimul de tratament pentru pacienții cu CE severă (stadiul II-III) este prezentat în Figura 5. Particularitatea acestui regim sunt ciclurile de tratament mai lungi și prescrierea (dacă este necesar) de doze mari de IPP. În absența efectului tratamentului conservator la pacienții din această categorie, este adesea necesar să se ridice problema intervenției chirurgicale antireflux. De asemenea, oportunitatea tratamentului chirurgical ar trebui discutată pentru complicațiile EC care nu pot fi tratate cu medicamente.

Interventie chirurgicala.

Scopul operațiilor care vizează eliminarea refluxului este restabilirea funcției normale a cardiei.

Indicații pentru tratamentul chirurgical: 1) eșecul tratamentului conservator; 2) complicatii ale BRGE (strictiuni, sangerari recurente); 3) pneumonie de aspirație frecventă; 4) PB (datorită riscului de malignitate). Mai ales adesea, indicațiile pentru intervenție chirurgicală apar atunci când BRGE este combinată cu o hernie hiatală.

Principalul tip de intervenție chirurgicală pentru esofagita de reflux este fundoplicatura Nissen. În prezent, metode de fundoplicatură efectuate prin laparoscop sunt în curs de dezvoltare și implementare. Avantajele fundoplicaturii laparoscopice includ rate semnificativ mai mici ale mortalității postoperatorii și reabilitarea rapidă a pacienților.

În prezent, în cazul BE, se folosesc următoarele tehnici endoscopice pentru a influența focarele de metaplazie intestinală incompletă și displazie epitelială severă:

• distrugere cu laser, coagulare cu plasmă de argon;
• electrocoagulare multipolară;
• distrugere fotodinamică (medicamentele fotosensibilizante se administrează cu 48-72 de ore înainte de procedură, apoi se tratează cu laser);
• rezecția locală endoscopică a mucoasei esofagiene.

Toate metodele enumerate de influențare a focarelor de metaplazie sunt utilizate pe fondul utilizării IPP care suprimă secreția și prokinetice care reduc refluxul gastroesofagian.

Prevenire și examinare medicală

Datorită prevalenței pe scară largă a BRGE, care duce la scăderea calității vieții, și a pericolului de complicații în formele severe de CE, prevenirea acestei boli este o sarcină foarte urgentă.

Scopul prevenirii primare a BRGE este de a preveni dezvoltarea bolii. Prevenția primară include respectarea următoarelor recomandări:

• menținerea unui stil de viață sănătos (nu fumat și consumul de băuturi alcoolice puternice);
• alimentație rațională (evitați mesele abundente, nu mâncați noaptea, limitați consumul de alimente foarte picante și fierbinți;
• pierderea în greutate în obezitate;
• Numai conform indicațiilor stricte, luați medicamente care provoacă reflux (anticolinergice, antispastice, sedative, tranchilizante, inhibitori ai canalelor de calciu, b-blocante, prostaglandine, nitrați) și lezează mucoasa (antiinflamatoare nesteroidiene).

Orez. 4.
Alegerea tratamentului pentru pacienții cu grade endoscopic negative sau ușoare (0-1) de esofagită de reflux

Orez. 5.
Alegerea tratamentului pentru pacienții cu grade severe (II-III) de esofagită de reflux

Scopul prevenției secundare a BRGE este de a reduce frecvența recăderilor și de a preveni progresia bolii. O componentă obligatorie a prevenirii secundare este respectarea recomandărilor de mai sus pentru prevenirea primară. Prevenirea secundară a consumului de droguri depinde în mare măsură de severitatea CE.

„Terapia la cerere” este utilizată pentru a preveni exacerbările în absența esofagitei sau a esofagitei ușoare (grad 0-1 ER). Fiecare atac de durere și arsuri la stomac ar trebui oprit, deoarece acesta este un semnal de acidificare patologică a esofagului, care contribuie la deteriorarea progresivă a membranei mucoase a acestuia. Esofagita severă (în special gradul III-IV EC) necesită terapie de întreținere pe termen lung, uneori constantă, cu IPP sau blocante ale receptorilor H2 în combinație cu procinetice.

Criteriile pentru prevenirea secundară de succes sunt considerate a fi reducerea numărului de exacerbări ale bolii, absența progresiei, reducerea severității CE și prevenirea dezvoltării complicațiilor.

Pacienții cu BRGE în prezența semnelor endoscopice de RE necesită observație clinică cu control endoscopic cel puțin o dată la 2-3 ani.

Pacienții care au fost diagnosticați cu BE ar trebui să fie incluși într-un grup special. Este recomandabil să se efectueze o monitorizare endoscopică cu biopsie țintită a mucoasei esofagiene din zona epiteliului alterat vizual anual (dar cel puțin o dată pe an), dacă nu a existat displazie în timpul studiului anterior. Dacă acesta din urmă este detectat, monitorizarea endoscopică trebuie efectuată mai des pentru a nu rata momentul malignității. Prezența displaziei de grad scăzut în BE necesită endoscopie cu biopsie la fiecare 6 luni, iar displazie severă - după 3 luni. La pacienții cu displazie severă confirmată, trebuie pusă problema tratamentului chirurgical.

LITERATURĂ
1. Dean WW, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Povara bolii bolii de reflux gastro-esofagian: impactul asupra productivității muncii. Aliment Pharmacol Ther2003 mai 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Managementul bolii de reflux gastro-esofagian în practica generală. BMJ 2001;322:344-7.
3. Galmiche JP, Letessier E, Scarpignato C. Tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian la adulți. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Boala de reflux gastroesofagian. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Boala de reflux gastro-esofagian și tulburări de motilitate. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Managementul bolii de reflux gastroesofagian. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Diferențele farmacocinetice între enantiomerii lansoprazol la șobolani. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Farmacocinetica stereoselectivă a pantoprazolului, un inhibitor al pompei de protoni, la metabolizatorii extensivi și slabi ai S-mefenitoinei. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Metabolizarea stereoselectivă de către enzimele CYP hepatice umane ale unui benzimidazol substituit. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmacocinetica esomeprazolului după administrare orală
și administrarea intravenoasă de doze unice și repetate la subiecții sănătoși. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmacocinetica și farmacodinamia esomeprazolului, izomerul S al omeprazolului. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazolul oferă un control îmbunătățit al acidului vs. omeprazol la pacienții cu simptome de boală de reflux gastro-esopageal. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmacocinetica (PK) și relația doză-răspuns a esomeprazolului (E). Gastroenterology 2000:118(suppl. 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazolul îmbunătățește vindecarea și rezoluția simptomelor în comparație cu omeprazolul la pacienții cu esofagită de reflux: un studiu controlat randomizat. Anchetatorii studiului esomeprazolului. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. Eficacitatea și siguranța esomeprazolului în comparație cu omeprazolul la pacienții cu BRGE cu esofagită erozivă: un studiu controlat randomizat. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Arsurile la stomac nocturne sunt rare la pacienții cu esofagită erozivă tratați cu esomeprazol. Gastroenterologie 2001:120:rezumat 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Eficacitățile relative ale inhibitorilor pompei de protoni gastrici: lor
baza clinica si farmacologica. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazolul o dată pe zi timp de 6 luni este o terapie eficientă pentru menținerea esofagitei erozive vindecate și pentru controlul simptomelor bolii de reflux gastroesofagian: un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al eficacității și siguranței. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Noul inhibitor al pompei de protoni esomeprazolul este eficient ca terapie de întreținere la pacienții cu BRGE cu esofagită erozivă vindecată: un studiu de 6 luni, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, al eficacității și siguranței. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Siguranța și eficacitatea terapiei pe termen lung cu esomeprasol la pacienții cu esofagită erozivă vindecată. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazolul 40 mg și 20 mg este eficient în tratamentul lomg-tenn al pacienților cu BRGE negativ la endoscopie: un studiu controlat cu placebo de terapie la cerere timp de 6 luni. Gastroenterologie 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg menține controlul simptomelor în boala de reflux gastro-esofagian cu endoscopie negativă: un studiu controlat de terapie „la cerere” timp de 6 luni. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.