Gastroezofagealna refluksna patologija (bolezen) ali krajše GERB ni le ena najpogostejših kroničnih bolezni prebavil, ampak jo spremlja tudi veliko število simptomov. Zelo pogosto se simptomi GERB zamenjajo za neodvisne bolezni, saj so po naravi raznoliki in se praktično ne razlikujejo od simptomov drugih bolezni.

Pogosti simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni

1. Najpogostejši simptom te bolezni je pekoč občutek v prsih, imenovan zgaga. Zgaga z gerbom se praviloma pojavi uro in pol po jedi ali ponoči med spanjem. Ta neprijeten občutek se lahko seli - do nadželodčne regije, da se prenese v cervikalno in interskapularno regijo. Občutek nelagodja se poveča po fizičnem naporu, prekomernem prehranjevanju, pitju gaziranih pijač, kave.
2. Neprijeten pojav, ki ga povzroči vdor hrane ali tekočine, ki je že prišla nazaj v želodec - neposredno v požiralnik skozi spodnji ezofagealni sfinkter in nato v ustno votlino. To je riganje. Povzroča neprijeten okus po kislem in zastarelem izdelku v ustih. Praviloma se spahovanje pojavi v vodoravnem položaju telesa ali v nagnjenem položaju.
3. Bolečina v prsih in/ali občutek težav pri požiranju hrane in celo tekočine. Bolečina v tem primeru je lahko irradialne narave - boleče občutke (odtrgane od središča lezije) na različnih področjih: v interskapularnem območju, v spodnji čeljusti, v cervikalnem predelu, v območju leve polovice prsni koš.

POMEMBNO! Naštete manifestacije in znaki GERB najpogosteje spremljajo nadaljnji razvoj zapletov bolezni: zožitev požiralnika ali nastanek tumorja, kar je razloženo s stalnim vnetnim procesom na območju poškodbe sluznice požiralnika. Daljše kot je vnetje, hujše so manifestacije in pogostejši se pojavijo simptomi.

1. Bruhanje ezofagealnega izvora je tudi simptom gastroezofagealne refluksne bolezni, ki je posledica razvoja nadaljnjih zapletov. Bruhanje je torej neprebavljena hrana, tekočina, zaužita tik pred začetkom napada bruhanja.
2. Kolcanje povzroča tak pojav, kot je draženje freničnega živca, ki ga povzroča ponavljajoče se in dolgotrajno ponavljajoče se krčenje diafragme. Velja tudi za pogost simptom, ki spremlja GERB.
3. Neezofagealni znaki GERB s pljučnimi simptomi (nevzročen kašelj, zasoplost brez mehanskega in fizičnega napora), z otorinolaringološkimi znaki (hripavost, suhost v grlu, kašelj z gerbom), pa tudi manifestacije, povezane z želodčnimi občutki (hitra sitost). , napenjanje, slabost, bruhanje).

Značilnosti simptomov GERB

Zdravniki vedno opozarjajo bolnike s patologijo gastroezofagealnega refluksa, da je za to bolezen značilno poslabšanje in intenziviranje, povečanje vseh manifestacij v vodoravnem položaju, v nagnjenem stanju, s povečano mehansko obremenitvijo, dvigovanjem uteži, hitrim gibanjem, telesnimi vajami. Vse simptome lahko zmanjšamo s pitjem alkalnih tekočin, mleka.

Nekateri bolniki imajo neezofagealne simptome refluksne bolezni - bolečine v prsnem košu, ki jih pogosto zamenjujejo s simptomi bolezni srca (ti akutni koronarni sindrom).

V primerih, ko se vsebina želodca vrača v grlo, zlasti ponoči, med spanjem, se pri ljudeh pojavijo simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni, kot so suh kašelj, vneto grlo, hripavost / hripavost ob prebujanju. Če pride do vračanja želodčne vsebine v sapnik in / ali bronhije, morate biti previdni pred pojavom obstruktivnega bronhitisa in celo aspiracijske pljučnice.

Treba je razumeti, da se znaki gastroezofagealnega refluksa lahko pojavijo v določenih okoliščinah pri popolnoma zdravih ljudeh. V takih primerih za refluks ni značilen razvoj patoloških pojavov v sluznici požiralnika in drugih organov prebavil. Vendar pa pojava teh simptomov ne smemo obravnavati brezbrižno, še posebej, če se pojavijo več kot 2-krat na teden 1-2 meseca.

V teh primerih je potrebna obvezna napotitev k specialistu, ki bo predpisal ustrezen pregled in diagnozo GERB.

Kakršne koli ekstraezofagealne manifestacije te bolezni so neposredno odvisne od višine prodiranja duodenalne vsebine in/ali hrane iz želodca v požiralnik in/ali v dihala ter od jakosti in pogostosti krčev (krčev) gladkega mišic, ki nastane refleksno po refluksni injekciji.

Glede na podobnost simptomov pri GERB in drugih boleznih jih je treba jasno razlikovati. In podroben opis vsake pogoste manifestacije gastroezofagealne refluksne bolezni s strani bolnika samega zelo pomaga pri postavitvi pravilne diagnoze.

Zgaga kot simptom GERB

Vsak človek se je vsaj enkrat srečal s pekočim občutkom v želodcu in v zgornjem delu prsnega koša. In ugotovljena diagnoza "refluksne bolezni" ne spremeni simptomov - pekoč občutek se širi navzgor iz epigastrične regije. Ta zelo neprijeten pojav lahko traja nekaj sekund in 2-3 ure. Lahko spontano izgine in se ponovno pojavi. Pojav tega občutka je razložen z draženjem sluznice in živčnih končičev na notranjih stenah požiralnika z vsebino želodca, ki že vsebuje encime, klorovodikovo kislino in sestavine žolčne mase.

Znaki, povezani z zgago

Ne samo, da zgaga v GERD povzroča neprijetne boleče občutke, ampak tudi spremljajoče pojave, podobne mehanizmu delovanja.

• Ko se diafragma skrči, pogosto plini iz želodčnega sektorja in / ali požiralnika vstopijo v ustno votlino. To povzroči izpuh zraka.
• Regurgitacija je vrsta riganja, vendar je hrana, ki še ni predelana z želodčnim sokom, grenkega / kislega okusa.
• Občutek "koma" v grlu z zelišči.
• Slabost in/ali bruhanje.
• Obilno slinjenje.
• Pekoč občutek bolečine, ki seva v retrosternalno regijo iz epigastrične regije, na levo stran prsnega koša, v cervikalni predel in interskapularno regijo.
• Disfunkcija požiranja.
• Pogost kašelj (poskus odkašljanja grla - kašelj z gerbom).
• Hripav glas, hripavost.

Obstaja veliko vzrokov za zgago, vendar najpogosteje njen videz kaže na prisotnost gastroezofagealne refluksne bolezni (zlasti s pogostimi napadi, z zgago za dolgo časa).

Zgago povzroča več vzrokov, povezanih z GERB:

• zmanjšan tonus ezofagealnih sfinkterjev: mišična struktura, ki po mehanizmu delovanja spominja na ventil, ki ločuje spodnji del požiralnika od želodca (zgornji sfinkter), pa tudi ventil, ki se nahaja med žrelom in ezofagealnim traktom (spodnji sfinkter ).
• oslabitev funkcije požiralnika, ki je odgovorna za transport hrane - požiralnik izgubi sposobnost, da pravočasno izloči vsebino, ki je zapuščena iz želodca (kislo ali grenko).
• povečano delovanje želodca, odgovorno za tvorbo kisline (hiperacidnost).

Zgage ne povzroča le GERB, ampak tudi druge bolezni. Na primer, ta pojav spremlja taka patološka stanja, kot so:

• zapletena onkološka patologija - Barrettova bolezen;
• ezofagitis različnih etiologij - infekcijsko ali alergijsko vnetje požiralnika, vnetje zdravilne in travmatične narave;
• krč požiralnika (krč požiralnika);
• hiatalna kila v diafragmi;
• dispepsija (motnje motoričnih mehanizmov želodca);
• ulkusna bolezen.

V teh primerih simptomi zgage nosijo le klinične znake bolezni, zato je zelo pomembno pravočasno prepoznati naravo bolezni, ki je povzročila ta pojav. Zato je pravilna diagnoza GERB tako potrebna.

Vsaka vrsta zgage, vključno s tisto, ki jo povzroča GERB, lahko povzroči in poslabša različne dejavnike, ki zmanjšajo tonus ezofagealnih sfinkterjev.

• nagibanje po jedi;
• vnos alkohola;
• obilen vnos hrane;
• uporaba maščobnih, kislih, slanih in začinjenih živil;
• preobremenitev zaradi fizičnega napora, dvigovanja uteži, hitre hoje (zlasti povečane obremenitve trebušnih mišic);
• ležeči položaj takoj po jedi;
• jemanje nekaterih vrst zdravil (nitrati itd.);
• nošenje tesnih oblačil (zlasti v prebavnem traktu);
• debelost;
• prekomerno kajenje;
• nosečnost;
• nenaden stres.

Retrosternalna bolečina

Neprijetna bolečina za prsnico je pogost simptom refluksne bolezni. Pogosto se zamenjuje z znaki patologij srčno-žilnega sistema. Čeprav je najpogosteje ta vrsta bolečine povezana z disfunkcijo požiralnika in zgornjega (srčnega) želodčnega dela.

Ko se pojavijo takšni občutki, se je treba nemudoma posvetovati z zdravnikom za pregled in diagnozo - ne samo prebavnega trakta, temveč tudi kardiovaskularnega sistema, da bi določili GERB s simptomi in testi.

Ezofagitis, ki ga povzroča proces gastroezofagealnega refluksa, praviloma povzroči pekoč občutek pri bolnikih globoko v predelu prsnega koša. Pojav se poslabša z uživanjem aspirina in zdravil, ki vsebujejo aspirin, z uživanjem alkohola in nekaterih vrst hrane. Za lajšanje stanja je včasih dovolj, da vzamete majhno količino hrane, nekaj požirkov vode.

Od spremljajočih manifestacij so značilni tudi: refluksna bolezen želodca, katere simptomi so opisani zgoraj, disfagija, močno zmanjšanje teže.

Ekstraezofagealne (ekstraezofagealne, neezofagealne) manifestacije GERB

Simptomi orofaringealne narave med znaki GERD so sestavljeni iz vrste manifestacij:

• vnetje nazofaringealnega sistema in sublingvalnega tonzila;
• nastanek erozije na sklenini zob;
• stomatitis in / ali karies;
• parodontitis in faringitis;
• občutek "kepe" v grlu (ne samo pri požiranju, ampak tudi v mirovanju).

Poleg tega se znaki otolaringološke narave kažejo v obliki hripavosti in hripavosti, suhega kašlja s poskusi izkašljanja, laringitisa, laringealnega krupa (redko), pojava razjed, tvorbe granulomov in polipov na glasilkah, stenoza grla v območju, ki se nahaja pod glotisom, kot tudi otalgija neznane etiologije (bolečine v ušesih) in rinitis.

Našteti simptomi GERB se pojavijo z razvojem gastroezofagealnega refluksa in nastanejo zaradi neposredne poškodbe sapnika in grla s klorovodikovo kislino, ki je v želodcu v že predelani vsebini, vrženi nazaj v retrosternalni sektor in grlo. Poškodbe sluznice, še posebej poslabšane s kajenjem, se lahko razvijejo v kronično fazo in vodijo do raka grla.

Simptomi bronhopulmonalne narave, ki jih povzroča refluks (metanje) želodčnih mas v bronhialni sektor, so izraženi s patološkimi stanji:

• kronični bronhitis, včasih s pojavom bronhiektazije;
• pljučnica, vključno z aspiracijo;
• absces;
• hemoptiza z manifestacijami atelektaze (odpadanja) pljuč ali enega pljuč, njegovega režnja;
• zamuda (odpovedi) dihanja ponoči med spanjem (patologija - apneja);
• napadi kašlja z razvojem bronhialne astme;
• bruhanje z zelišči.

Še posebej nevarne so respiratorne patologije, ki so simptomi, povezani s prodiranjem želodčnih mas v bronhialni trakt, za otroke. Kažejo se s stridornim dihanjem (to je piskanje med dihanjem, ki ga spremlja hrup), pljučnica, huda zadušitev, pogosto apneja v spanju, pojav astme in cianoza. Pri novorojenčkih so takšne manifestacije nevarne s sindromom nenadne smrti.

Refluksna astma

Bolečine in bolečine v predelu prsnega koša, ki jih zdravniki povezujejo z boleznimi srčno-žilnega sistema. Refluks želodčne vsebine v požiralnik pa povzroči podobne znake - refleksno angino pektoris in začetno ishemijo miokarda. Boleče občutke simptomov GERD pogosto spremljajo aritmije, močno zvišanje krvnega tlaka.

Bolečina v torakalni regiji, ki ni povezana s srčno patologijo, je dokaj pogost zaplet refluksne bolezni. Ti simptomi GERB se pogosto zamenjujejo z ishemično boleznijo in patologijo CVS, ki je za razliko od manifestacij nezapletenih vrst GERD neposredna nevarnost za življenje.

POMEMBNO!!! Če se pojavijo takšni simptomi, je treba takoj opraviti diferencialno diagnozo - EKG z obremenitvenimi testi, koronarno angiografijo, ki je rentgenski kontrast, natančna in zanesljiva raziskovalna metoda, ki vam omogoča, da določite ne le naravo in območje ​​zožitev arterije, temveč tudi razlikovanje znakov od simptomov GERB.

Obstajajo tudi drugi ekstraezofagealni znaki, ki jim zdravniki pripisujejo zadah trajne narave - zadah iz ust, gastroparezo, bolečino v predelu hrbta, ki ni bila ugotovljena z diagnostičnimi metodami, kar posnema patološka obolenja hrbtenice. Hkrati se simptomi trave pri odraslih razlikujejo od manifestacij te patologije pri otrocih.

Bodite pozorni na pojav spodaj opisanih simptomov.

Napenjanje

Tako neprijeten pojav, kot je napihnjenost, je občutek polnosti v trebuhu, ki ga bolniki pogosto opisujejo kot občutek, podoben umetnemu občutku povečanja volumna trebuha ali njegovega zategovanja s tesnimi oblačili, pasom.

Hkrati ne smemo pozabiti, da takšnih simptomov ne povzroča le želodčna refluksna bolezen. Pri zdravih ljudeh se občutek otekanja in "raztezanja" trebuha pojavi iz različnih razlogov:

• Požiranje velikih količin zraka s hitro hrano;
• Prekomerna strast do gaziranih voda;
• Pogost vnos sode bikarbone z manifestacijami zgage;
• Prekomerno uživanje hrane, bogate z ogljikovimi hidrati, ki povzročajo fermentacijo, ali škrobom in vlakninami.

slabost

Zelo neprijeten občutek vlečenja v epigastrični regiji, v prsih, neprijeten občutek v ustih, ki pogosto povzroča bruhanje, spremljajoče simptome v obliki šibkosti, prekomernega znojenja, povečanega slinjenja (hipersalivacije), občutka hlajenja okončin, znižanje krvnega tlaka in izraženo z nenormalno bledico obraza - to je slabost.

bruhanjeA

Bruhanje kot znak GERB je refleksni proces, ki ga povzroči nehoten iztis vsebine požiralnika v žrelo ali ustno votlino, ki nastane zaradi povečane funkcije peristaltike spodnjega dela želodca. regijah, sprostitev zgornjih območij in sluznice požiralnika z nehoteno kontrakcijo mišic diafragme in trebušne stene.

Kljub dejstvu, da gastroezofagealno refluksno patologijo odlikujejo tradicionalne manifestacije in znaki, med katerimi je najpogostejša zgaga, ne smemo pozabiti, da se vzporedno pojavljajo številni zunajezofagealni simptomi GERB. In zdravniki lahko pomotoma diagnosticirajo svoje bolnike z diagnozami, kot so bronhialna astma, srčne patologije itd.

Za gastroezofagealno refluksno bolezen (GERB), pogosto imenovano tudi refluksni ezofagitis, so značilne ponavljajoče se epizode povratnega toka (refluksa) kisle želodčne vsebine (včasih in/ali dvanajstnika) v požiralnik, kar povzroči poškodbo spodnjega dela požiralnika s klorovodikovo kislino. in encim pepsin, ki cepi beljakovine.

Vzroki refluksa

Vzroki refluksa so poškodbe ali funkcionalna nezadostnost posebnih zaklepnih mehanizmov, ki se nahajajo na meji požiralnika in želodca. Dejavniki, ki prispevajo k razvoju bolezni, so stres; delo, povezano s stalnim nagibom telesa navzdol; debelost; nosečnost; pa tudi jemanje nekaterih zdravil, mastne in začinjene hrane, kave, alkohola in kajenja. GERB se pogosto razvije pri ljudeh s hiatalno kilo.

Simptomi refluksne bolezni

Glavni simptom GERB je zgaga, druga najpogostejša manifestacija je bolečina za prsnico, ki seva (seva) v medlopatični predel, vrat, spodnjo čeljust, levo polovico prsnega koša in lahko posnema angino pektoris. Za razliko od angine pektoris je bolečina pri GERB povezana z vnosom hrane, položajem telesa in se olajša z jemanjem alkalne mineralne vode, sode ali antacidov. Bolečine se lahko pojavijo tudi v hrbtu, v takih primerih se pogosto štejejo za simptom bolezni hrbtenice.

Zapleti

Redno vračanje želodčne vsebine v požiralnik lahko povzroči erozije in peptične razjede njegove sluznice, slednje lahko povzročijo perforacijo stene požiralnika in krvavitev (v polovici primerov - hudo). Drug resen zaplet GERB je striktura - zožitev lumna požiralnika zaradi tvorbe brazgotin, ki motijo ​​proces požiranja trdne, v hujših primerih celo tekoče hrane, znatno poslabšanje dobrega počutja, izguba telesne teže. . Zelo nevaren zaplet GERB je degeneracija večplastnega skvamoznega epitelija v kolumni epitelij, ki ga označujemo kot Barrettov požiralnik in je predrakavo stanje.Pogostnost adenokarcinomov pri bolnikih z Barrettovim požiralnikom je 30-40-krat večja od povprečja med odrasla populacija.

Poleg tega lahko GERB povzroči kronične vnetne procese v nazofarinksu, povzroči kronični faringitis ali laringitis, razjede, granulome in polipe glasilk, stenozo grla pod glotisom, vnetje srednjega ušesa, rinitis. Zapleti bolezni so lahko kronični ponavljajoči se bronhitis, aspiracijska pljučnica, pljučni absces, hemoptiza, atelektaza pljuč ali njegovih deležev, napadi paroksizmalnega nočnega kašlja, pa tudi bronhialna astma, ki jo povzroča refluks. GERB povzroča tudi poškodbe zob (erozija sklenine, karies, parodontoza), pogosti so halitoza (slab zadah) in kolcanje.

Diagnostični pregledi

Za odkrivanje refluksa želodčne vsebine v požiralnik se izvajajo številne diagnostične študije. Glavna je endoskopska, omogoča ne le potrditev prisotnosti refluksa, temveč tudi oceno stopnje poškodbe sluznice požiralnika in spremljanje njihovega zdravljenja med zdravljenjem. Uporablja se tudi dnevna (24-urna) pH-metrija požiralnika, ki omogoča ugotavljanje pogostosti, trajanja in resnosti refluksa, vpliva položaja telesa, vnosa hrane in zdravil nanj. Ta metoda omogoča postavitev diagnoze, preden pride do poškodbe požiralnika. Manj pogosto se izvaja scintigrafija požiralnika z radioaktivnim izotopom tehnecija in ezofagomanometrija (za diagnosticiranje motenj peristaltike in tonusa požiralnika). Pri sumu na Barrettov požiralnik naredimo biopsijo požiralnika in nato histološko preiskavo, saj le s to metodo lahko diagnosticiramo degeneracijo epitelija.

Zdravljenje in preprečevanje GERD

GERB se zdravi konzervativno (s spremembo življenjskega sloga in zdravili) ali kirurško. Za zdravljenje GERB z zdravili so predpisani antacidi (zmanjšajo kislost želodčne vsebine); zdravila, ki zavirajo sekretorno funkcijo želodca (zaviralci H2-histaminskih receptorjev in zaviralci protonske črpalke); prokinetike, ki normalizirajo motorično funkcijo gastrointestinalnega trakta. Če pride do metanja ne le želodčne vsebine, temveč 12-debelega črevesa (praviloma pri bolnikih s holelitiozo), se dober učinek doseže z jemanjem pripravkov ursodeoksifolne kisline. Bolnikom svetujemo, da prenehajo jemati zdravila, ki povzročajo refluks (antiholinergiki, pomirjevala in pomirjevala, zaviralci kalcijevih kanalčkov, zaviralci β, teofilin, prostaglandini, nitrati), da se po jedi izogibajo nagibanju naprej in vodoravnemu položaju telesa; spati z dvignjenim vzglavjem postelje; ne nosite tesnih oblačil in tesnih pasov, steznikov, povojev, kar vodi do povečanja intraabdominalnega tlaka; prenehajte kaditi in piti alkohol; zmanjšanje telesne teže pri debelosti. Prav tako je pomembno, da ne prejedate, jejte v majhnih porcijah, z odmorom 15-20 minut med obroki, ne jejte pozneje kot 3-4 ure pred spanjem. Iz prehrane je treba izključiti mastno, ocvrto, začinjeno hrano, kavo, močan čaj, Coca-Colo, čokolado, pa tudi pivo, kakršne koli gazirane pijače, šampanjec, citruse, paradižnik, čebulo, česen.

Kirurško zdravljenje se izvaja v prisotnosti izrazitega zožitve lumna požiralnika (striktura) ali s hudo krvavitvijo zaradi perforacije njegove stene.

Refluksna bolezen želodca je kronična patologija, pri kateri pride do spontanega refluksa vsebine začetnih delov debelega črevesa in želodca v spodnje dele ezofagealne cevi, čemur sledi razvoj vnetja v sluznici sten požiralnika. . V medicini se patologija imenuje GERB in pomeni gastroezofagealno refluksno bolezen. Patologija je nagnjena k pogostim recidivom, obdobja poslabšanja lahko izzovejo kršitev režima, ki ga je predpisal zdravnik, stresni dejavniki in drugi vzroki, ki povzročajo motnje prebavnega procesa.

Zdravljenje refluksne bolezni je lahko konzervativno in kirurško. Kirurški poseg je običajno potreben v primerih, ko medicinska korekcija ne daje želenega rezultata in bolnik dolgo časa ne doseže stabilne remisije. Do zdaj vsi ne razumejo nevarnosti GERB, zato mnogi ignorirajo zdravljenje, ki ga predpisuje specialist, in ne sledijo terapevtski prehrani. To lahko privede do resnih zapletov, kot je peptični ulkus ali ezofagitis stopnje 3-4. Da bi preprečili takšne smrtno nevarne posledice, je pomembno poznati simptome patologije in nemudoma poiskati pomoč v zdravstveni ustanovi.

Glavni dejavnik pri razvoju želodčne refluksne bolezni pri bolnikih katere koli starosti je nezadosten tonus mišičnih vlaken, ki sestavljajo spodnji ezofagealni sfinkter, ki ločuje votlino organa od želodca. V tem ozadju se zmanjša sposobnost sluznice požiralnika, da prenese škodljive učinke kislin in žolčnih sestavin, ki jih vsebuje vsebina želodca in črevesja. Gibljivost sten ezofagealne cevi je motena, kar negativno vpliva tudi na čistilno funkcijo in preprečuje spontano odstranjevanje dražilnih snovi iz votline požiralnika.

Drug dejavnik, ki lahko vpliva na funkcijo evakuacije želodca in dvanajstnika, je povečanje intraabdominalnega tlaka - sila, s katero organi in tekočina, ki kroži v peritonealnem prostoru, pritiskajo na dno peritoneja in njegove stene. Tlak se lahko poveča med nosečnostjo ali fizičnim naporom, pa tudi pri ljudeh s prekomerno telesno težo. Poklicni dejavnik pri kršitvi normalnega intraabdominalnega tlaka je aktivnost, povezana z delom v nagnjenem položaju, zato so vrtnarji, čistilci, skladiščniki, nakladalci itd. Ogroženi za razvoj GERB.

Drugi vzroki, ki lahko izzovejo bolezni, vključujejo:

• dolgotrajna odvisnost od tobaka (več kot 3 leta);
• stanje kroničnega stresa, povezano s poklicnim ali družbenim okoljem;
• neupoštevanje načel zdrave prehrane (zloraba začimb, alkohola, ocvrte hrane);
• jemanje zdravil, ki povečajo koncentracijo dopamina v perifernih žilah ("Pervitin", "Fenamin").

Opomba! Tveganje za gastroezofagealno refluksno bolezen se poveča pri ljudeh, starejših od 40 let. V mlajši starosti je pogostost diagnosticiranja patologije približno 21,9%.

Klinika bolezni in značilni simptomi

GERD je bolezen z mešanimi simptomi, zato mnogi bolniki zaznavajo začetne manifestacije patologije kot simptome drugih bolezni. Tipični znaki želodčnega refluksa se skoraj vedno pojavijo po jedi: interval med slabšim počutjem in jedjo je lahko od 5 do 30 minut. Simptomi se pogosto kažejo s kislim spahovanjem z neprijetnim vonjem, pa tudi z zgago.

Značilen znak poškodbe požiralnika je topa ali pekoča bolečina v solarnem pleksusu ali za prsnico. Njegova narava se lahko razlikuje glede na količino refluksanta in prisotnost različnih nečistoč in delcev v njem. Možno obsevanje bolečih občutkov v vratu, interscapular prostoru, loku spodnje čeljusti. Nekateri bolniki opisujejo pojav bolečine v levi polovici prsnice, vendar je to obsevanje najmanj tipično.

Drugi znaki, vključeni v kompleks simptomov GERB, so navedeni v tabeli.

Opomba! Pri bolnikih z različnimi oblikami želodčne refluksne bolezni opazimo pogoste ponovitve sinusitisa (vnetja paranazalnih sinusov) in akutnega vnetja limfoidnega tkiva faringealnega obroča. Če se te patologije pojavljajo pogosteje 1-2 krat na leto, je treba opraviti celovit pregled in izključiti morebitne patologije želodca in požiralnika.

Diagnoza refluksne bolezni: katere preiskave je treba opraviti?

Glavne metode za diagnosticiranje GERD so endoskopski in rentgenski pregled požiralnika. Endoskopija vam omogoča odkrivanje razjed in erozivnih napak, ovrednotenje videza in stanja sluznice, njene barve, debeline, strukture. Med endoskopijo so jasno vidni znaki vnetnega in distrofičnega procesa. Rentgenski žarki so potrebni za odkrivanje hernialnih izrastkov v delu ezofagealne cevi, kjer prehaja v diafragmo, pa tudi patološko zoženje požiralnika, ki vodi do znatnega zmanjšanja lumna požiralnika (to stanje se v medicini imenuje striktura požiralnika). ).

Če radiografija in endoskopija ne omogočata popolne klinične slike bolezni, se lahko bolniku predpišejo dodatni pregledi, na primer ezofagomanometrija, ki omogoča oceno peristaltike sten požiralnika, ali vsakodnevna študija različnih refluksov požiralnika. požiralnik, ki vključuje plinski, kislinski, alkalni refluks. Hkrati se izvaja dnevno spremljanje kazalcev kislinsko-baznega okolja in njihovega odnosa z različnimi dejavniki: jemanje določenih zdravil, uživanje hrane in pijače ter telesna aktivnost.

Če kompleksna diagnostika odkrije znake GERB, bo moral bolnik upoštevati posebno dieto in režim. Za odpravo stanja se uporablja tudi zdravljenje z zdravili, če je neučinkovito, bo bolniku predpisano kirurško zdravljenje.

Video: Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) s stališča Sergeja Botkina

Kako jesti z gastroezofagealno refluksno boleznijo?

Popravek prehrane pri GERB je potreben za zmanjšanje obremenitve sten požiralnika, odpravo negativnih posledic agresivnih učinkov želodčne vsebine in zaustavitev vnetnega procesa. Prehrana bolnika z diagnozo GERD mora biti v skladu s pravili in normami zdrave in dietne prehrane, medtem ko so nekatera živila popolnoma izključena iz človeške prehrane. Pomembno je, da oseba prejme zadostno količino vitaminov, mineralov in hranil, zato je bolje slediti osebni prehrani, ki jo sestavi zdravnik.

Glavna načela prehrane za refluksno bolezen želodca, priporočena za vse kategorije bolnikov, vključujejo naslednja priporočila:

• hrano morate kuhati brez uporabe olja, začimb in začimb;
• dovoljeni načini toplotne obdelave izdelkov so vrenje, soparjenje ter pečenje in dušenje;
• priporočljivo je jesti 5-6 krat na dan (v nekaterih primerih lahko zdravnik priporoči zelo pogoste obroke v majhnih porcijah - do 10-krat na dan z intervalom 1-2 ur).

Zelo pomembno je tudi upoštevanje temperaturnega režima: vse jedi morajo imeti udobno temperaturo za uživanje, ne smejo biti prevroče ali hladne. V obdobju poslabšanja je priporočljivo kuhati hrano, ki ima kašasto ali pire podobno konsistenco.

Katere hrane ni mogoče jesti?

Bolniki z želodčno refluksno boleznijo ne smejo jesti živil, ki lahko vplivajo na stopnjo kislosti želodčnega okolja, povzročijo povečano nastajanje plinov ali negativno vplivajo na stanje sluznice želodca in požiralnika. Prepovedane so vse gazirane pijače, vključno s pivom in kvasom, alkoholnimi pijačami, marinadami z dodatkom jabolčnega in namiznega kisa. Konzervirana hrana je dovoljena v majhnih količinah, vendar le, če ne vsebujejo ocetne ali citronske kisline. Pri izbiri mesa je bolje dati prednost sortam z nizko vsebnostjo maščob: teletina, goveji file, puran, kunčje meso. Zelo koristen pri boleznih želodca jagnjetina, pa tudi jagnjetina. Pri kroničnih prebavnih težavah je bolje izbrati meso, ki je lahko prebavljivo, na primer prepelice.

Iz bolnikove prehrane je treba tudi popolnoma izključiti:

• klobasni izdelki;
• pomaranče, limone in druge vrste citrusov;
• izdelki na osnovi kakavovega masla ali kakavovih zrn (čokolada);
• poper;
• sveža čebula (dovoljena samo v dušeni ali kuhani obliki);
• česen;
• kislica;
• kava in močan čaj.

Pomembno! Eno od glavnih načel zdravljenja GERD je vzdrževanje optimalne telesne teže, zato morajo debeli ljudje upoštevati individualni prehranski načrt, ki ga sestavi skupaj z endokrinologom ali nutricionistom.

Video: Prehrana za GERD

Kako zdraviti refluksno bolezen: zdravila

Zdravljenje GERB je namenjeno ohranjanju motorične funkcije črevesja in želodca ter normalizaciji sekretorne aktivnosti prebavil. Glavna skupina zdravil, ki se uporabljajo za konzervativno zdravljenje gastroezofagealne bolezni, so zaviralci protonske črpalke. To so zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje s kislino povezanih bolezni želodca in požiralnika z zmanjšanjem sinteze klorovodikove kisline. Zdravila te skupine, kot tudi njihovo odmerjanje za zdravljenje GERB, so predstavljeni v spodnji tabeli.

Pripravke iz skupine zaviralcev protonske črpalke je treba jemati strogo v skladu z zdravniškimi recepti ali uradnimi navodili. Pri dolgotrajni uporabi se lahko pojavijo resni neželeni učinki s strani dihal (bronhospazem), organov vida in mišično-skeletnega sistema. Starejši bolniki lahko zahtevajo prilagoditev režima odmerjanja zaradi velikega tveganja za sistemske zaplete.

Zdravila za zgago

Za boj proti glavnemu simptomu GERD - zgage - se uporabljajo zdravila iz skupine antacidov: Rennie», « Gaviscon», « Maalox". Ima dober terapevtski učinek Almagel”: ne le odpravlja zgago, ampak tudi ovije stene želodca in požiralnika, jih zaščiti pred jedkim učinkom klorovodikove kisline in pospeši celjenje erozivnih okvar.

Sestava kompleksne terapije lahko vključuje tudi zdravila, ki spodbujajo peristaltiko gastrointestinalnega trakta. Tablete so v večini primerov zdravilo izbire. Domperidon"iz skupine zaviralcev centralnih dopaminskih receptorjev. Učinkovito se spopadajo z bruhanjem in slabostjo ter funkcionalnimi dispeptičnimi simptomi, ki so lahko del kompleksa simptomov želodčne refluksne bolezni.

Odmerjanje za odrasle bolnike je 30 mg na dan (3 tablete), ki jih je treba razdeliti na 2-3 odmerke. Presnovke zdravilne učinkovine iz telesa izločajo ledvice, zato bolniki z različnimi oblikami ledvične odpovedi potrebujejo prilagoditev odmerka - ne več kot 10-20 mg na dan.

Kot pomožne sestavine se lahko bolniku predpišejo vitaminski pripravki (vitamini skupine B). Pozitivno vplivajo na stanje in strukturo gladkih mišičnih vlaken, ki tvorijo stene prebavnega trakta, in stimulativno vplivajo na njihovo peristaltiko. Vitamini te skupine prispevajo tudi k hitremu celjenju in obnovi poškodovane sluznice.

Življenjski slog bolnikov z GERB

Ker so eden od provocirajočih dejavnikov pri razvoju želodčne refluksne bolezni slabe navade, je pomembno, da lahko bolnik čim bolj omeji uporabo ali vdihavanje strupenih snovi in ​​hlapov. To velja predvsem za kadilce in bolnike z različnimi oblikami odvisnosti od alkohola. Če bolnik ignorira opozorila strokovnjakov in nadaljuje z nezdravim načinom življenja, bodo možnosti za ugodno prognozo za okrevanje in kasnejše življenje minimalne. Takšni ljudje bi morali vedeti, da alkohol in tobačni dim v 19% primerov povzročita nenadno poslabšanje bolezni in razvoj ezofagitisa 3-4 stopnje, ko je edino zdravljenje operacija.

Športniki z diagnozo GERB bodo morali prilagoditi raven vadbe, saj lahko povečan intraabdominalni tlak povzroči ponovitev bolezni. Enako velja za tiste, katerih delo vključuje sistemsko telesno aktivnost (zlasti predklone). Da bi zmanjšali obremenitev organov peritoneuma, pa tudi njegovih sten, ni priporočljivo nositi tesnih oblačil, tesnih pasov in pasov.

Med nočnim spanjem se bolnikom z oslabljenim gastroezofagealnim refluksom svetuje, da zavzamejo pol ležeč položaj z več blazinami pod glavo. To je potrebno za zmanjšanje obremenitve organov peritonealnega prostora in zagotovitev normalne gibljivosti požiralnika in želodca.

Video: Zdravljenje GERD

Če zdravljenje ne pomaga

V tem primeru je bolniku prikazan kirurški poseg. Ena izmed najbolj priljubljenih in učinkovitih metod kirurškega zdravljenja GERB je uporaba magnetnih obročev, ki so pritrjeni v spodnjem delu ezofagealne cevi in ​​preprečujejo, da bi vsebina želodca vstopila v votlino požiralnika. Ta metoda ni tako travmatična kot operacija fundoplikacije, vendar ne more zagotoviti popolnega okrevanja, zato morajo nekateri bolniki vse življenje jemati zdravila iz skupine zaviralcev protonske črpalke.

Refluksna bolezen želodca je huda kronična patologija, ki je v nobenem primeru ni mogoče zdraviti neodvisno. Preden vzamete katero koli zdravilo, je treba opraviti celovito diagnozo in izključiti možnost malignih tumorjev želodca in požiralnika, ki imajo pogosto simptome, podobne boleznim prebavnega sistema.

Catad_tema Zgaga in GERB - Članki

Gastroezofagealna refluksna bolezen: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje

A. V. Kalinin
Državni inštitut za podiplomsko medicinsko izobraževanje Ministrstva za obrambo Ruske federacije, Moskva

POVZETEK

Gastroezofagealna refluksna bolezen: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosta bolezen. Do relativno nedavnega se je GERD zdravnikom zdela neškodljiva bolezen z značilnim simptomom - zgago. V zadnjem desetletju je bila GERD v območju povečane pozornosti zaradi jasnega trenda povečanja pogostnosti hudega refluksnega ezofagitisa in povečanja raka distalnega požiralnika v ozadju "Barrettovega požiralnika". Ugotovljena povezava z GERD pljučnih bolezni, zlasti bronhialne astme, omogoča nov pristop k njihovemu zdravljenju. Sprejetje nove klasifikacije refluksnega ezofagitisa je prispevalo k poenotenju endoskopskih zaključkov. Uvedba dnevne pH-metrije je omogočila diagnosticiranje bolezni tudi v endoskopsko negativni fazi. Razširjena uporaba novih zdravil v klinični praksi (blokatorji H2-receptorjev, IPČ, prokinetiki) je bistveno razširila možnosti zdravljenja GERB, vklj. in v hudem poteku. Čisti S-izomer omeprazola, esomeprazol (Nexium), velja za obetavno sredstvo za zdravljenje in preprečevanje GERD.

V zadnjem desetletju je gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) pritegnila večjo pozornost zaradi naslednjih okoliščin. V razvitem svetu je jasen trend naraščanja pojavnosti GERB. Zgaga, kardinalni simptom GERB, se pojavi pri 20-40 % odraslih v Evropi in Združenih državah Amerike. Vrednost GERB ni odvisna samo od njegove razširjenosti, temveč tudi od resnosti poteka. V zadnjih desetih letih je hud refluksni ezofagitis (RE) postal 2-3 krat pogostejši. 10-20 % bolnikov z RE razvije patološko stanje, opisano kot "Barrettov požiralnik" (BE) in je predrakava bolezen. Ugotovljeno je bilo tudi, da ima GERB pomembno mesto v nastanku številnih ORL in pljučnih bolezni.

Pri diagnostiki in zdravljenju GERB je bil dosežen pomemben napredek. Uvedba dnevne pH-metrije je omogočila diagnosticiranje bolezni tudi v endoskopsko negativni fazi. Široka uporaba novih zdravil v klinični praksi (blokatorji H2-reneptorjev, zaviralci protonske črpalke - PPI, prokinetiki) je bistveno razširila možnosti zdravljenja tudi hudih oblik GERB. Razvite so jasne indikacije za kirurško zdravljenje RE.

Hkrati zdravniki in bolniki sami podcenjujejo pomen te bolezni. Bolniki se v večini primerov pozno obrnejo na zdravnika po zdravniško pomoč in se tudi s hudimi simptomi zdravijo sami. Zdravniki pa se te bolezni slabo zavedajo, podcenjujejo njene posledice in neracionalno izvajajo RE terapijo. Zelo redko je diagnosticirati tako resen zaplet, kot je PB.

Opredelitev pojma "gastroezofagealna refluksna bolezen"

Poskusi opredelitve pojma "gastroezofagealna refluksna bolezen" se soočajo s precejšnjimi težavami:

• pri praktično zdravih osebah opazimo refluks želodčne vsebine v požiralnik;
• dovolj dolgo zakisanje distalnega požiralnika morda ne spremljajo klinični simptomi in morfološki znaki ezofagitisa;
• pogosto s hudimi simptomi GERB ni vnetnih sprememb v požiralniku.

Kot samostojna nosološka enota je bila GERD uradno priznana v gradivu o diagnostiki in zdravljenju te bolezni, sprejetem oktobra 1997 na interdisciplinarnem kongresu gastroenterologov in endoskopistov v Genvalu (Belgija). Predlagano je bilo razlikovati med endoskopsko pozitivnim in endoskopsko negativnim GERD. Slednja opredelitev zajema tiste primere, ko bolnik z manifestacijo bolezni, ki ustreza kliničnim kriterijem za GERB, nima poškodbe sluznice požiralnika. Tako GERD ni sinonim za refluksni ezofagitis, pojem je širši in vključuje tako oblike s poškodbo sluznice požiralnika kot primere (več kot 70 %) s tipičnimi simptomi GERB, pri katerih ni vidnih sprememb v požiralniku. sluznice med endoskopskim pregledom .

Izraz GERD večina klinikov in raziskovalcev uporablja za označevanje kronične recidivne bolezni, ki jo povzroči spontano, redno ponavljajoče se retrogradno vdor želodčne in/ali dvanajstnične vsebine v požiralnik, kar povzroči poškodbo distalnega požiralnika in/ali pojav značilnih simptomov. (zgaga, retrosternalna bolečina, disfagija).

Epidemiologija

Prava razširjenost GERD je bila malo raziskana. To je posledica velike variabilnosti kliničnih manifestacij - od epizodne zgage, pri kateri bolniki redko obiščejo zdravnika, do jasnih znakov zapletene RE, ki zahteva bolnišnično zdravljenje.

Kot smo že omenili, se med odraslim prebivalstvom Evrope in ZDA zgaga, kardinalni simptom GERB, pojavi pri 20-40% prebivalstva, le 2% pa se zdravi zaradi RE. RE odkrijejo pri 6-12 % posameznikov, ki so podvrženi endoskopskemu pregledu.

Etiologija in patogeneza

GERB je večfaktorska bolezen. Običajno je izpostaviti številne dejavnike, ki povzročajo nagnjenost k njegovemu razvoju: stres; nagnjeno delo, debelost, nosečnost, kajenje, hiatalna kila, nekatera zdravila (kalcijevi antagonisti, antiholinergiki, B-blokatorji itd.), prehranski dejavniki (maščoba, čokolada, kava, sadni sokovi, alkohol, akutna hrana).

Neposredni vzrok RE je dolgotrajen stik vsebine želodca (klorovodikova kislina, pepsin) ali dvanajstnika (žolčne kisline, lizolecitin) s sluznico požiralnika.

Obstajajo naslednji razlogi za razvoj GERB:

• nezadostnost mehanizma zaklepanja kardije;
• refluks vsebine želodca in dvanajstnika v požiralnik;
• zmanjšan očistek požiralnika;
• zmanjšanje odpornosti sluznice požiralnika.

Nezadostnost mehanizma zaklepanja kardije.

Ker je pritisk v želodcu višji kot v prsni votlini, bi moral biti refluks želodčne vsebine v požiralnik stalen pojav. Vendar pa se zaradi mehanizma zaklepanja kardije pojavi redko, za kratek čas (manj kot 5 minut), zato se ne šteje za patologijo. Normalni pH v požiralniku je 5,5-7,0. Ezofagealni refluks je treba obravnavati kot patološkega, če skupno število njegovih epizod čez dan presega 50 ali skupni čas znižanja intraezofagealnega pH.<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mehanizmi, ki podpirajo doslednost delovanja ezofagealno-želodčnega stičišča (zaklepni mehanizem kardije), vključujejo:

• spodnji ezofagealni sfinkter (LES);
• diafragmatično-ezofagealni ligament;
• sluznična "vtičnica";
• oster Hisov kot, ki tvori Gubarjev ventil;
• intraabdominalna lokacija spodnjega ezofagealnega sfinktra;
• krožna mišična vlakna kardije želodca.

Pojav gastroezofagealnega refluksa je posledica relativne ali absolutne insuficience zaklepnega mehanizma kardije. Znatno povečanje intragastričnega tlaka z ohranjenim mehanizmom zaklepanja vodi do relativne insuficience kardije. Na primer, močno krčenje antruma želodca lahko povzroči gastroezofagealni refluks tudi pri posameznikih z normalnim delovanjem spodnjega ezofagealnega sfinktra. Relativna insuficienca srčne zaklopke se pojavi po A.L. Grebenev in V.M. Nechaeva (1995), pri 9-13% bolnikov z GERD. Veliko pogosteje obstaja absolutna srčna insuficienca, povezana s kršitvijo mehanizma zaklepanja kardije.

Glavna vloga v mehanizmu zaklepanja je dodeljena stanju LES. Pri zdravih osebah je tlak v tem območju 20,8 + 3 mm Hg. Umetnost. Pri bolnikih z GERB se zmanjša na 8,9 + 2,3 mm Hg. Umetnost.

Ton LES je pod vplivom velikega števila eksogenih in endogenih dejavnikov. Tlak v njem se zmanjša pod vplivom številnih gastrointestinalnih hormonov: glukagona, somatostatina, holecistokinina, sekretina, vazoaktivnega intestinalnega peptida, enkefalinov. Nekatera razširjena zdravila imajo tudi depresiven učinek na obturatorno funkcijo srca (holinergične snovi, sedativi in ​​hipnotiki, zaviralci beta-blokatorjev, nitrati itd.). Nazadnje, ton LES zmanjšajo nekatera živila: maščobe, čokolada, citrusi, paradižnik, pa tudi alkohol in tobak.

Do gastroezofagealnega refluksa lahko privede tudi neposredna poškodba mišičnega tkiva LES (kirurški posegi, dolgotrajna prisotnost nazogastrične sonde, bougienage požiralnika, skleroderma).

Drug pomemben element mehanizma zaklepanja kardije je Hisov kot. Predstavlja kot prehoda ene stranske stene požiralnika v večjo krivino želodca, medtem ko druga stranska stena gladko prehaja v malo krivino. Zračni mehurček želodca in intragastrični tlak prispevata k dejstvu, da se gube sluznice, ki tvorijo Hisov kot, tesno prilegajo desni steni in s tem preprečujejo, da bi vsebina želodca vrgla v požiralnik (Gubarevljev ventil). ).

Pri bolnikih s hiatalno hernijo pogosto opazimo retrogradno vstopanje vsebine želodca ali dvanajstnika v požiralnik. Hernijo najdemo pri 50% bolnikov, starejših od 50 let, pri 63-84% teh bolnikov endoskopsko določimo znake RE.

Refluks s kilo ezofagealne odprtine diafragme je posledica več razlogov:

• distopija želodca v prsno votlino vodi do izginotja Hisovega kota in motenj valvularnega mehanizma kardije (Gubarevljev ventil);
• prisotnost kile odpravlja učinek zaklepanja nog diafragme glede na kardijo;
• lokalizacija LES v trebušni votlini pomeni vpliv nanjo pozitivnega intraabdominalnega tlaka, ki v veliki meri potencira mehanizem zaklepanja kardije.

Vloga refluksa želodčne in duodenalne vsebine pri GERB.

Obstaja pozitivna povezava med verjetnostjo RE in stopnjo zakisanosti požiralnika. Študije na živalih so pokazale škodljive učinke vodikovih ionov in pepsina ter žolčnih kislin in tripsina na zaščitno mukozno bariero požiralnika. Vendar pa vodilna vloga ni namenjena absolutnim kazalcem agresivnih komponent vsebine želodca in dvanajstnika, ki vstopajo v požiralnik, temveč zmanjšanju očistka in odpornosti sluznice požiralnika.

Čiščenje in odpornost sluznice požiralnika.

Požiralnik je opremljen z učinkovitim mehanizmom za odpravo premikov intraezofagealne ravni pH v kislo stran. Ta zaščitni mehanizem se imenuje ezofagealni očistek in je opredeljen kot stopnja zmanjšanja kemičnega dražljaja iz votline požiralnika. Čiščenje požiralnika zagotavlja aktivna peristaltika organa, pa tudi alkalizirajoče lastnosti sline in sluzi. Pri GERB je upočasnjen očistek požiralnika, predvsem povezan z oslabitvijo peristaltike požiralnika in antirefluksne pregrade.

Odpornost sluznice požiralnika je posledica preepitelnih, epitelijskih in postepitelnih dejavnikov. Poškodba epitelija se začne, ko vodikovi ioni in pepsin ali žolčne kisline premagajo vodno plast, ki obdaja sluznico, zaščitno plast predepitelne sluzi in aktivno izločanje bikarbonata. Celična odpornost na vodikove ione je odvisna od normalne ravni znotrajceličnega pH (7,3-7,4). Ko je ta mehanizem izčrpan, pride do nekroze in pride do smrti celic zaradi njihovega ostrega zakisljevanja. Nastanku majhnih površinskih ulceracij nasprotuje povečan promet celic zaradi povečanega razmnoževanja bazalnih celic sluznice požiralnika. Prekrvavitev sluznice je učinkovit postepitelijski obrambni mehanizem pred agresijo kisline.

Razvrstitev

Po Mednarodni klasifikaciji bolezni 10. revizije je GERB razvrščena pod K21 in je razdeljena na GERB z ezofagitisom (K21.0) in brez ezofagitisa (K21.1).

Za razvrstitev GERB je resnost RE temeljnega pomena.

Leta 1994 je bila v Los Angelesu sprejeta klasifikacija, ki je ločila endoskopsko pozitivno in endoskopsko negativno stopnjo GERB. Izraz "poškodba sluznice požiralnika" je nadomestil pojma "razjeda" in "erozija". Ena od prednosti te klasifikacije je relativna enostavnost uporabe v vsakdanji praksi. Pri ocenjevanju rezultatov endoskopske preiskave je bila priporočljiva uporaba Losangeleške klasifikacije RE (tabela 1).

Losangeleška klasifikacija ne predvideva značilnosti zapletov RE (razjede, strikture, metaplazije). Razvrstitev po Savary-Millerju (1978), ki so jo spremenili Carisson in drugi, se zdaj bolj uporablja. (1996), predstavljeno v tabeli 2.

Zanimiva je nova klinična in endoskopska klasifikacija, ki deli GERB v tri skupine:

• neerozivna, najpogostejša oblika (60% vseh primerov GERB), ki vključuje GERB brez znakov ezofagitisa in kataralno RE;
• erozivna in ulcerativna oblika (34%), vključno z njenimi zapleti: razjeda in striktura požiralnika;
• Barrettov požiralnik (6%) - metaplazija stratificiranega skvamoznega epitelija v cilindrični epitelij v distalnem delu kot posledica GERB (izolacija tega BE je posledica dejstva, da se ta oblika metaplazije šteje za predrakavo stanje).

Klinika in diagnostika

Prva faza diagnoze je pregled bolnika. Med simptomi GERB so najpomembnejši zgaga, kislo spahovanje, pekoč občutek v epigastriju in za prsnico, ki se pogosto pojavijo po jedi, ko je trup nagnjen naprej ali ponoči. Druga najpogostejša manifestacija te bolezni je retrosternalna bolečina, ki seva v interskapularni predel, vrat, spodnjo čeljust, levo polovico prsnega koša in lahko posnema angino pektoris. Za diferencialno diagnozo geneze bolečine je pomembno, kaj jih sproži in zaustavi. Za bolečino v požiralniku je značilna povezava z vnosom hrane, položajem telesa in olajšanjem z jemanjem alkalne mineralne vode in sode.

Zunajpožiralne manifestacije bolezni vključujejo pljučne (kašelj, težko dihanje, pogosteje v ležečem položaju), otolaringološke (hripavost, suho grlo) in želodčne (hitra sitost, napenjanje, slabost, bruhanje) simptome.

Z rentgenskim pregledom požiralnika lahko zaznamo vdor kontrasta iz želodca v požiralnik, odkrijemo kilo ezofagealne odprtine diafragme, razjede, strikture in tumorje požiralnika.

Za boljše odkrivanje gastroezofagealnega refluksa in hiatalne kile je potrebno opraviti polipozicijsko študijo z bolnikom, ki se nagiba naprej z napenjanjem in kašljanjem, pa tudi ležanjem na hrbtu, medtem ko spušča glavo trupa.

Zanesljivejša metoda za odkrivanje gastroezofagealnega refluksa je dnevna (24-urna) pH-metrija požiralnika, s katero je mogoče oceniti pogostost, trajanje in resnost refluksa, vpliv položaja telesa, vnosa hrane in zdravil nanj. Študija dnevnih sprememb pH in očistka požiralnika vam omogoča, da prepoznate primere refluksa pred razvojem ezofagitisa.

V zadnjih letih se za oceno ezofagealnega očistka uporablja scintigrafija požiralnika z radioaktivnim izotopom tehnecija. Zakasnitev prejetega izotopa v požiralniku za več kot 10 minut kaže na upočasnitev očistka požiralnika.

Ezofagomanometrija - merjenje tlaka v požiralniku s pomočjo posebnih balonskih sond - lahko zagotovi dragocene informacije o znižanju tlaka v predelu LES, motnjah peristaltike in tonusa požiralnika. Vendar se ta metoda v klinični praksi redko uporablja.

Glavna diagnostična metoda za RE je endoskopska. S pomočjo endoskopije je mogoče pridobiti potrditev prisotnosti RE in oceniti njeno resnost, spremljati celjenje poškodbe sluznice požiralnika.

Biopsijo požiralnika s kasnejšo histološko preiskavo opravimo predvsem zaradi potrditve prisotnosti BE z značilno endoskopsko sliko, saj je BE mogoče verificirati le histološko.

Zapleti refluksnega ezofagitisa

Peptične razjede požiralnika opazimo pri 2-7% bolnikov z GERD, v 15% primerov so razjede zapletene s perforacijo, najpogosteje v mediastinumu. Akutna in kronična izguba krvi različnih stopenj se pojavi pri skoraj vseh bolnikih s peptičnimi razjedami požiralnika, pri polovici pa se pojavi huda krvavitev.

Tabela 1.
Los Angeles RE klasifikacija

Tabela 2.
Razvrstitev RE po Savary-Millerju, ki so jo spremenili Carisson et al.

Zaradi stenoze požiralnika je bolezen bolj stabilna: disfagija napreduje, telesna teža se zmanjša. Zožitve požiralnika se pojavijo pri približno 10 % bolnikov z GERB. Klinični simptomi stenoze (disfagije) se pojavijo, ko se lumen požiralnika zoži na 2 cm.

Resen zaplet GERB je Barrettov požiralnik, ki močno (30-40-krat) poveča tveganje za nastanek raka. PB odkrijemo med endoskopijo pri 8-20% bolnikov z GERB. Prevalenca PB v splošni populaciji je precej manjša in znaša 350 na 100.000 prebivalcev. Po patološki statistiki je na vsak znani primer 20 neprepoznanih primerov. Vzrok BE je refluks želodčne vsebine, zato BE obravnavamo kot eno od manifestacij GERB.

Mehanizem nastanka PB je mogoče predstaviti na naslednji način. Pri RE so najprej poškodovane površinske plasti epitelija, nato lahko nastane defekt sluznice. Poškodba spodbuja lokalno proizvodnjo rastnih faktorjev, kar vodi do povečane proliferacije in metaplazije epitelija.

Klinično se PB kaže s splošnimi simptomi RE in njenimi zapleti. Pri endoskopskem pregledu na BE posumimo, ko se svetlo rdeč metaplastični epitelij v obliki prstastih izrastkov dvigne nad črto Z (anatomski prehod požiralnika v kardijo) in izpodrine za požiralnik značilen bledo rožnat skvamozni epitelij. Včasih lahko v metaplastični sluznici vztraja več madežev skvamoznega epitelija - to je tako imenovani "otočkov tip" metaplazije. Sluznica zgornjih odsekov se morda ne spremeni ali opazimo ezofagitis različne resnosti.

riž. 1
Diagnoza atipične GERB s pljučnimi manifestacijami

Endoskopsko ločimo dve vrsti PB:

• kratek segment PB - prevalenca metaplazije je manjša od 3 cm;
• dolg segment PB - prevalenca metaplazije je večja od 3 cm.

Pri histološki študiji PB najdemo elemente treh vrst žlez namesto večplastnega skvamoznega epitelija: nekatere so podobne fundičnim, druge srčnim in tretje črevesnim. Prav s črevesnim epitelijem pri PB je povezano visoko tveganje za maligno preobrazbo. Trenutno skoraj vsi raziskovalci menijo, da je mogoče govoriti o PB le ob prisotnosti črevesnega epitelija, katerega marker so vrčaste celice (specializirana vrsta črevesnega epitelija).

Ocena stopnje metaplastične epitelijske displazije pri BE in njeno razlikovanje od maligne transformacije sta težki nalogi. Dokončno sodbo o malignosti v diagnostično težkih primerih lahko podamo ob odkritju mutacije v tumor supresivnem genu p53.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB

Razlikujemo lahko naslednje sindrome ekstraezofagealnih manifestacij GERB.

1. Orofaringealni simptomi vključujejo vnetje nazofarinksa in sublingvalnega tonzila, razvoj erozije zobne sklenine, kariesa, periodontitisa, faringitisa, občutka cmoka v grlu.
2. Otorinolaringološki simptomi se kažejo z laringitisom, razjedami, granulomi in polipi vokalnih gub, vnetjem srednjega ušesa, otalgijo in rinitisom.
3. Za bronhopulmonalne simptome so značilni kronični ponavljajoči se bronhitis, razvoj bronhiektazije, aspiracijska pljučnica, pljučni abscesi, paroksizmalna apneja v spanju in napadi paroksizmalnega kašlja, pa tudi bronhialna astma.
4. Bolečina v prsnem košu, povezana s srčno boleznijo, ki se kaže z refleksno angino pektoris z refluksom želodčne vsebine v požiralnik.
5. Bolečina v prsnem košu, ki ni povezana s srčno boleznijo (nekardialna bolečina v prsnem košu), je pogost zaplet GERB, ki zahteva ustrezno terapijo, ki temelji na temeljiti diferencialni diagnozi s srčno bolečino.

Ugotavljanje povezave med bronhopulmonalnimi boleznimi in GERB ima veliko klinično vrednost, saj omogoča nov pristop k njihovemu zdravljenju.

Slika 1 prikazuje algoritem za diagnosticiranje atipične GERB s pljučnimi manifestacijami, ki ga predlaga Ameriško gastroenterološko združenje. Temelji na poskusnem zdravljenju z IPČ in če je dosežen pozitiven učinek, se šteje, da je povezava kronične bolezni dihal z GERB dokazana. Nadaljnje zdravljenje mora biti usmerjeno v preprečevanje refluksa želodčne vsebine v požiralnik in nadaljnjega vstopa refluksata v bronhopulmonalni sistem.

Velike težave lahko nastanejo pri diferencialni diagnozi retrosternalne bolečine, povezane s srčnimi boleznimi (angina pektoris, kardialgija) in drugimi boleznimi, ki povzročajo retrosternalno bolečino. Algoritem diferencialne diagnoze je prikazan na sliki 2. 24-urno spremljanje pH požiralnika lahko pomaga pri prepoznavanju retrosternalne bolečine, povezane z GERD (slika 3).

Zdravljenje

Cilj zdravljenja GERB je odprava težav, izboljšanje kakovosti življenja, boj proti refluksu, zdravljenje ezofagitisa, preprečevanje ali odpravljanje zapletov. Zdravljenje GERB je pogosteje konzervativno kot kirurško.

Konzervativno zdravljenje vključuje:

• priporočila za upoštevanje določenega načina življenja in prehrane;
• terapija z zdravili: antacidi, antisekretorna zdravila (zaviralci H2-receptorjev in zaviralci protonske črpalke), prokinetiki.

Razvita so bila naslednja osnovna pravila, ki jih mora bolnik nenehno upoštevati, ne glede na resnost RE:

• po jedi se izogibajte upogibanju naprej in ne lezite;
• spati z dvignjenim vzglavjem postelje;
• ne nosite tesnih oblačil in tesnih pasov, steznikov, povojev, kar vodi do povečanja intraabdominalnega tlaka;
• izogibajte se velikim obrokom; ne jejte ponoči; omejite porabo živil, ki povzročajo znižanje tlaka LES in imajo dražilni učinek (maščobe, alkohol, kava, čokolada, citrusi);
• nehaj kaditi;
• zmanjšanje telesne teže pri debelosti;
• izogibajte se jemanju zdravil, ki povzročajo refluks (antiholinergiki, antispazmodiki, sedativi, pomirjevala, zaviralci kalcijevih kanalčkov, zaviralci p-blokatorjev, teofilin, prostaglandini, nitrati).

Antacidi.

Cilj antacidne terapije je zmanjšati kislinsko-proteolitično agresijo želodčnega soka. S povečanjem intragastrične pH vrednosti ta zdravila odpravijo patogeni učinek klorovodikove kisline in pepsina na sluznico požiralnika. Arzenal sodobnih antacidov je dosegel impresivno velikost. Trenutno se proizvajajo praviloma v obliki kompleksnih pripravkov, ki temeljijo na aluminijevem hidroksidu, magnezijevem hidroksidu ali magnezijevem bikarbonatu, ki se ne absorbirajo v prebavnem traktu. Antacidi se predpisujejo 3-krat na dan 40-60 minut po obroku, ko se najpogosteje pojavi zgaga in ponoči. Priporočljivo je, da se držite naslednjega pravila: vsak napad bolečine in zgage je treba ustaviti, saj ti simptomi kažejo na progresivno poškodbo sluznice požiralnika.

Antisekretorna zdravila.

Antisekretorno zdravljenje GERD se izvaja z namenom zmanjšanja škodljivega delovanja kisle želodčne vsebine na sluznico požiralnika pri gastroezofagealnem refluksu. Blokatorji H2-receptorjev (ranitidin, famotidin) so našli široko uporabo v ES. Pri uporabi teh zdravil se bistveno zmanjša agresivnost vržene želodčne vsebine, kar prispeva k lajšanju vnetnega in erozivno-ulcerativnega procesa v sluznici požiralnika. Ranitidin se predpisuje enkrat ponoči v dnevnem odmerku 300 mg ali 150 mg 2-krat na dan; famotidin se uporablja enkrat v odmerku 40 mg ali 20 mg 2-krat na dan.

riž. 2.
Diferencialna diagnoza retrosternalne bolečine

riž. 3.
Epizode ponavljajoče se bolečine v prsih so povezane z epizodami refluksa s pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

V zadnjih letih so se pojavila bistveno nova antisekretorna zdravila - zaviralci H +, K + -ATPaze(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Z zaviranjem protonske črpalke zagotavljajo izrazito in dolgotrajno zaviranje izločanja želodčne kisline. IPČ so še posebej učinkoviti pri peptičnem erozivno-ulceroznem ezofagitisu, saj po 6-8 tednih zdravljenja zagotavljajo celjenje prizadetih območij v 90-96% primerov.

Omeprazol je našel najširšo uporabo v naši državi. Glede na antisekretorni učinek je to zdravilo boljše od zaviralcev receptorjev H2. Odmerjanje omeprazola: 20 mg 2-krat na dan ali 40 mg zvečer.

V zadnjih letih se v klinični praksi pogosto uporabljajo novi IPČ, rabeprazol in esomeprazol (Nexium).

Rabeprazol se v aktivno (sulfanilamidno) obliko pretvori hitreje kot drugi IPČ. Zaradi tega se že prvi dan jemanja rabeprazola taka klinična manifestacija GERB, kot je zgaga, zmanjša ali popolnoma izgine.

Precej zanimiv je nov IPČ - esomeprazol (Nexium), ki je produkt posebne tehnologije. Kot je znano, se lahko stereoizomeri (snovi, katerih molekule imajo enako zaporedje kemijskih vezi atomov, vendar različno razporeditev teh atomov drug glede na drugega v prostoru) razlikujejo po biološki aktivnosti. Pari optičnih izomerov, ki so zrcalne slike drug drugega), so označeni kot R (iz latinščine rectus - naravnost ali rota dexterior - desno kolo, v smeri urinega kazalca) in S (sinister - levo ali nasprotno).

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola in je trenutno prvi in ​​edini IPČ, ki je čisti optični izomer. Znano je, da so S-izomeri drugih IPČ v farmakokinetičnih parametrih boljši od njihovih R-izomerov in s tem racemnih mešanic, ki so trenutno obstoječa zdravila v tej skupini (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Do sedaj je samo omeprazol lahko ustvaril stabilen S-izomer. Študije na zdravih prostovoljcih so pokazale, da je esomeprazol optično stabilen v kateri koli odmerni obliki – tako za peroralno kot za intravensko uporabo.

Očistek esomeprazola je manjši kot očistek omeprazola in R-izomera. Posledica tega je večja biološka uporabnost esomeprazola v primerjavi z omeprazolom. Z drugimi besedami, velik delež vsakega odmerka esomeprazola ostane v krvnem obtoku po presnovi prvega prehoda. Tako se poveča količina zdravila, ki zavira protonsko črpalko parietalne celice želodca.

Antisekretorni učinek esomeprazola je odvisen od odmerka in se poveča v prvih dneh jemanja [11]. Delovanje esomeprazola se pojavi 1 uro po peroralni uporabi v odmerku 20 ali 40 mg. Z dnevnim dajanjem zdravila 5 dni v odmerku 20 mg 1-krat na dan se povprečna največja koncentracija kisline po stimulaciji s pentagastrinom zmanjša za 90% (meritev je bila izvedena 6-7 ur po zadnjem odmerku zdravila). ). Pri bolnikih s simptomatsko GERB je raven intragastričnega pH med dnevnim spremljanjem po 5 dneh jemanja esomeprazola v odmerkih 20 in 40 mg ostala nad 4 v povprečju 13 oziroma 17 ur. Pri bolnikih, ki so jemali 20 mg esomeprazola na dan, je bilo vzdrževanje pH nad 4 za 8, 12 oziroma 16 ur doseženo v 76%, 54% oziroma 24% primerov. Za 40 mg esomeprazola je bilo to razmerje 97 %, 92 % oziroma 56 % (p<0,0001) .

Pomembna sestavina, ki zagotavlja visoko stabilnost antisekretornega delovanja esomeprazola, je njegova izjemno predvidljiva presnova. Esomeprazol zagotavlja 2-krat večjo stabilnost takšnega kazalnika, kot je individualna variabilnost zatiranja izločanja želodca, ki ga spodbuja pentagastrin, kot omeprazol v enakovrednem odmerku.

Učinkovitost esomeprazola pri GERD so proučevali v več randomiziranih, dvojno slepih, multicentričnih preskušanjih. V dveh velikih študijah, ki sta vključevali več kot 4000 bolnikov z GERB, ki niso bili okuženi s H. pylori, je bil esomeprazol v dnevnih odmerkih 20 ali 40 mg bistveno bolj učinkovit pri zdravljenju erozivnega ezofagitisa kot omeprazol v odmerku 20 mg. V obeh študijah je bil esomeprazol bistveno boljši od omeprazola tako po 4 kot po 8 tednih zdravljenja.

Popolno olajšanje zgage (odsotnost 7 zaporednih dni) v skupini 1960 bolnikov z GERD je bilo doseženo tudi z esomeprazolom 40 mg/dan pri več bolnikih kot z omeprazolom, kot na 1. dan odmerjanja (30 % v primerjavi z 22 %, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol so proučevali tudi kot vzdrževalno zdravilo za GERB. V dveh dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študijah, ki sta vključevali več kot 300 bolnikov z GERB z ozdravljenim ezofagitisom, so ocenili tri odmerke esomeprazola (10, 20 in 40 mg/dan), ki so jih dajali 6 mesecev.

Pri vseh proučevanih odmerkih je bil esomeprazol znatno boljši od placeba, vendar je bilo najboljše razmerje med odmerkom in učinkovitostjo za vzdrževalno zdravljenje 20 mg/dan. Objavljeni so podatki o učinkovitosti vzdrževalnega odmerka esomeprazola 40 mg / dan, ki so ga dajali 808 bolnikom z GERB: remisija po 6 oziroma 12 mesecih se je ohranila pri 93% oziroma 89,4% bolnikov.

Edinstvene lastnosti esomeprazola so omogočile popolnoma nov pristop k dolgotrajni terapiji GERB - terapija na zahtevo, katere učinkovitost so proučevali v dveh 6-mesečnih slepih, s placebom nadzorovanih študijah, ki sta zajeli 721 in 342 bolnikov. z GERD oz. Esomeprazol so uporabljali v odmerkih 40 mg in 20 mg. V primeru pojava simptomov bolezni so bolniki smeli uporabiti največ en odmerek (tableto) na dan, če simptomi niso prenehali, pa so smeli jemati antacide. Če povzamemo, se je izkazalo, da so bolniki v povprečju jemali esomeprazol (ne glede na odmerek) 1-krat v 3 dneh, medtem ko je neustrezen nadzor simptomov (zgaga) opazil le 9% bolnikov, ki so prejeli 40 mg esomeprazola, 5 % - 20 mg in 36 % - placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Tako klinične študije prepričljivo kažejo, da je esomeprazol obetavno zdravljenje GERB, tako v najhujših oblikah (erozivni ezofagitis) kot pri neerozivni refluksni bolezni.

Prokinetika.

Predstavniki te skupine zdravilnih učinkovin imajo antirefluksni učinek, poleg tega pa povečajo sproščanje acetilholina v prebavnem traktu, spodbujajo gibljivost želodca, tankega črevesa in požiralnika. Povečajo tonus LES, pospešijo evakuacijo iz želodca, pozitivno vplivajo na ezofagealni očistek in oslabijo gastroezofagealni refluks.

Domperidon, ki je periferni antagonist dopaminskih receptorjev, se običajno uporablja kot prokinetik pri EK. Domperidon je predpisan 10 mg (1 tableta) 3-krat na dan 15-20 minut pred obroki.

Pri EC, ki ga povzroča refluks duodenalne vsebine (predvsem žolčnih kislin) v požiralnik, ki ga običajno opazimo pri holelitiazi, dosežemo dober učinek z jemanjem netoksične ursode-oksiholne žolčne kisline v odmerku 5 mg/kg na dan za 6-8 mesecev.

Izbira taktike zdravljenja.

Pri izbiri zdravljenja GERB v fazi erozivno-ulceroznega RE je treba upoštevati, da v teh primerih zdravljenje ni lahka naloga. Zdravljenje okvare sluznice se pojavi v povprečju:

• 3-4 tedne za razjedo na dvanajstniku;
• 4-6 tednov z razjedo na želodcu;
• 8-12 tednov z erozivnimi in ulcerativnimi lezijami požiralnika.

Trenutno je razvita shema postopnega zdravljenja glede na resnost RE. Po tej shemi je priporočljivo začeti zdravljenje s polnim odmerkom IPČ že pri stopnji 0 in I po EC, dovoljena pa je tudi uporaba zaviralcev H2 v kombinaciji s prokinetiki (slika 4).

Režim zdravljenja bolnikov s hudim EC (II-III stadij) je prikazan na sliki 5. Posebnost tega režima so daljši cikli zdravljenja in imenovanje (če je potrebno) visokih odmerkov IPČ. V odsotnosti učinka konzervativnega zdravljenja pri bolnikih te kategorije je pogosto treba postaviti vprašanje antirefluksne operacije. O smotrnosti kirurškega zdravljenja je treba razpravljati tudi v primeru zapletov RE, ki niso primerni za zdravljenje z zdravili.

Operacija.

Cilj operacij za odpravo refluksa je obnoviti normalno delovanje kardije.

Indikacije za kirurško zdravljenje: 1) neuspeh konzervativnega zdravljenja; 2) zapleti GERB (strikture, ponavljajoče se krvavitve); 3) pogosta aspiracijska pljučnica; 4) PB (zaradi nevarnosti malignoma). Še posebej pogosto se indikacije za operacijo pojavijo, ko se GERD kombinira s kilo ezofagealne odprtine diafragme.

Glavna vrsta operacije refluksnega ezofagitisa je fundoplikacija po Nissenu. Trenutno se razvijajo in izvajajo metode fundoplikacije, ki se izvajajo z laparoskopom. Prednosti laparoskopske fundoplikacije so bistveno nižja stopnja pooperativne umrljivosti in hitra rehabilitacija bolnikov.

Trenutno se v PB uporabljajo naslednje endoskopske tehnike za vplivanje na žarišča nepopolne intestinalne metaplazije in hude epitelijske displazije:

• lasersko uničenje, koagulacija z argonsko plazmo;
• multipolarna elektrokoagulacija;
• fotodinamična destrukcija (fotosenzibilizirajoča zdravila se dajejo 48-72 ur pred posegom, nato se zdravijo z laserjem);
• endoskopska lokalna resekcija sluznice požiralnika.

Vse zgoraj navedene metode vplivanja na žarišča metaplazije se uporabljajo v ozadju uporabe IPČ, ki zavirajo izločanje, in prokinetike, ki zmanjšujejo gastroezofagealni refluks.

Preventiva in zdravniški pregled

Zaradi razširjenosti GERB, ki vodi v poslabšanje kakovosti življenja, in nevarnosti zapletov pri hudih oblikah RE je preprečevanje te bolezni zelo nujna naloga.

Cilj primarne preventive GERB je preprečiti razvoj bolezni. Primarna preventiva vključuje naslednja priporočila:

• ohranjanje zdravega načina življenja (opustitev kajenja in pitja močnih alkoholnih pijač);
• racionalna prehrana (izogibajte se velikim obrokom, ne jejte ponoči, omejite porabo zelo začinjene in vroče hrane);
• izguba teže pri debelosti;
• le po strogih indikacijah jemljejo zdravila, ki povzročajo refluks (antiholinergiki, antispazmodiki, pomirjevala, pomirjevala, zaviralci kalcijevih kanalčkov, zaviralci b-blokatorjev, prostaglandini, nitrati) in poškodujejo sluznico (nesteroidni protivnetna zdravila).

riž. 4.
Izbira zdravljenja pri bolnikih z endoskopsko negativnimi ali blagimi (0-1) stopnjami refluksnega ezofagitisa

riž. 5.
Izbira zdravljenja za bolnike s hudo (II-III) stopnjo refluksnega ezofagitisa

Cilj sekundarne preventive GERB je zmanjšati pogostost recidivov in preprečiti napredovanje bolezni. Obvezna sestavina sekundarne preventive je upoštevanje zgornjih priporočil za primarno preventivo. Sekundarna preventiva zaradi drog je v veliki meri odvisna od resnosti RE.

"Terapija na zahtevo" se uporablja za preprečevanje poslabšanj v odsotnosti ezofagitisa ali blagega ezofagitisa (RE 0-1 stopinja). Vsak napad bolečine in zgage je treba ustaviti, saj je to znak patološkega zakisljevanja požiralnika, kar prispeva k progresivni poškodbi njegove sluznice. Hud ezofagitis (zlasti EC III-IV stopnje) zahteva dolgotrajno, včasih trajno vzdrževalno zdravljenje z IPČ ali zaviralci receptorjev H 2 v kombinaciji s prokinetiki.

Merila za uspešno sekundarno preprečevanje se štejejo za zmanjšanje števila poslabšanj bolezni, odsotnost napredovanja, zmanjšanje resnosti RE in preprečevanje zapletov.

Bolniki z GERD ob prisotnosti endoskopskih znakov RE potrebujejo dispanzersko opazovanje z endoskopskim nadzorom vsaj enkrat na 2-3 leta.

Posebno skupino je treba dodeliti bolnikom z diagnozo PB. Endoskopsko kontrolo s ciljno biopsijo sluznice požiralnika iz območja vidno spremenjenega epitelija je zaželeno izvajati letno (vendar vsaj enkrat letno), če v prejšnji študiji ni bilo displazije. Ko se odkrije slednji, je treba endoskopsko kontrolo izvajati pogosteje, da ne bi zamudili trenutka malignosti. Prisotnost displazije nizke stopnje pri BE zahteva endoskopijo z biopsijo vsakih 6 mesecev, huda displazija pa po 3 mesecih. Pri bolnikih s potrjeno hudo displazijo je treba razmisliti o kirurškem zdravljenju.

LITERATURA
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Breme bolezni gastroezofagealne refluksne bolezni: vpliv na delovno produktivnost. Aliment Pharmacol Ther2003 15. maj; 17: 1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni v splošni praksi. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri odraslih. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas P.I. Gastroezofagealna refluksna bolezen. JAMA 1996: 276: 933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofagealna refluksna bolezen in motnje gibljivosti. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni. Drugs Today (Bare) 2003; 39 (dodatek A): 15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetične razlike med enantiomeri lansoprazola pri podganah. J Pharm Pharmacol 1998: 50: 1241-5.
8 Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselektivna farmakokinetika pantoprazola, zaviralca protonske črpalke, pri obsežnih in slabih metabolizatorjih S-mefenitoina. Clin Pharmacol Ther 2001: 69: 108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Stereoselektivna presnova substituiranega benzimidazola s človeškimi jetrnimi encimi CYP. Zdravilo Metab Dispos 2000: 28: 58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetika esomeprazola po peroralni uporabi
in intravensko dajanje enkratnih in ponavljajočih se odmerkov zdravim osebam. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetika in farmakodinamika esomeprazola, S-izomer omeprazola. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol zagotavlja izboljšan nadzor kisline v primerjavi z. omeprazol pri bolnikih s simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni. Aliment Pharmacol Ther 2000: 14: 861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetika (PK) in razmerje med odmerkom in odzivom esomeprazola (E). Gastroenterologija 2000: 118 (dodatek 2): A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol izboljša celjenje in razrešitev simptomov v primerjavi z omeprazolom pri bolnikih z refluksnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano preskušanje. Raziskovalci študije esomeprazola. Aliment Pharmacol Ther 2000: 14: 1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Učinkovitost in varnost esomeprazola v primerjavi z omeprazolom pri bolnikih z GERB z erozivnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano preskušanje. Am 1 Gastroenterol 2001: 96: 656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Pri bolnikih z erozivnim ezofagitisom, zdravljenih z esomeprazolom, je nočna zgaga redka. Gastroenterologija 2001: 120: povzetek 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relativna učinkovitost želodčnih zaviralcev protonske črpalke: njihova
klinično in farmakološko osnovo. Farmakologija 1999: 59: 57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazol enkrat na dan 6 mesecev je učinkovita terapija za vzdrževanje ozdravljenega erozivnega ezofagitisa in za nadzor simptomov gastroezofagealne refluksne bolezni: randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija učinkovitosti in varnosti. Am 1 Gastroenterol 2001: 96: 27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Novi zaviralec protonske črpalke esomeprazol je učinkovit kot vzdrževalna terapija pri bolnikih z GERB z ozdravljenim erozivnim ezofagitisom: 6-mesečna, randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija učinkovitosti in varnosti. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Varnost in učinkovitost dolgotrajnega zdravljenja z esomeprazolom pri bolnikih z ozdravljenim erozivnim ezofagitisom. Drug Saf 2001: 24: 625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40 mg in 20 mg je učinkovit pri dolgotrajnem zdravljenju bolnikov z endoskopsko negativnim GERB: s placebom nadzorovano preskušanje terapije po potrebi za 6 mesecev. Gastroenterologija 2000: 118: A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg vzdržuje nadzor nad simptomi pri endoskopsko negativni gastroezofagealni refluksni bolezni: kontrolirano preskušanje zdravljenja na zahtevo za 6 mesecev. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 347-54.

Gastroezofagealna refluksna bolezen je patološki proces, ki je posledica poslabšanja motorične funkcije zgornjega gastrointestinalnega trakta. Če bolezen traja zelo dolgo, potem je to preobremenjeno z razvojem vnetnega procesa v požiralniku. Ta patologija se imenuje eofaginitis.

Vzroki za razvoj bolezni

Obstajajo naslednji razlogi za razvoj gastroezofagealne refluksne bolezni:

1. Zvišanje intraabdominalnega tlaka. Njegovo povečanje je povezano s prekomerno telesno težo, prisotnostjo ascitesa, napenjanjem, nosečnostjo.
2. Diafragmalna kila. Tukaj so ustvarjeni vsi pogoji za razvoj predstavljene bolezni. Zmanjša se pritisk na spodnji del požiralnika v prsnici. Kila ezofagealne odprtine diafragme se diagnosticira v starosti pri 50% ljudi.
3. Zmanjšan tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra. Ta proces je olajšan z uporabo pijač, ki vsebujejo kofein (čaj, kava); zdravila (verapamil, papaverin); toksični učinek nikotina na mišični tonus, uporaba močnih pijač, ki vplivajo na sluznico požiralnika; nosečnost.
4. Uživanje hrane v naglici in v velikih količinah. V takšni situaciji se pogoltne velika količina zraka, kar je preobremenjeno s povečanjem intragastričnega tlaka.
5. Peptični ulkus dvanajstnika.
6. Uživanje velikih količin hrane, ki vsebuje živalske maščobe, prečno meto, ocvrto hrano, začinjene začimbe, gazirane pijače. Celoten seznam predstavljenih izdelkov prispeva k dolgotrajnemu zadrževanju hrane v želodcu in povečanju intragastričnega tlaka.

Kako se bolezen kaže?

Glavni simptomi gastroezofagealnega refluksa so naslednji:

• zgaga;
• riganje kisline in plina;
• akutno vneto grlo;
• nelagodje v želodcu;
• pritisk, ki se pojavi po jedi, ki se poveča po zaužitju hrane, ki pospešuje nastajanje žolča in kisline. Zato je vredno opustiti alkohol, sadne sokove, soda, redkev.

Pogosto se simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni kažejo v obliki spahovanja polprebavljenih živilskih mas v žolču. V redkih primerih se pri bolnikih z ezofagitisom pojavijo naslednji simptomi:

• bruhanje ali želja po njem;
• obilno izločanje sline;
• disfagija;
• občutek pritiska v prsih.

Pogosto bolniki z ezofagitisom občutijo retrosternalno bolečino, ki se širi v ramo, vrat, roko in hrbet. Če se pojavijo predstavljeni simptomi, je treba iti na kliniko za pregled srca. Razlog je v tem, da se te manifestacije lahko pojavijo pri ljudeh z angino pektoris. Bolečina za prsnico z refluksno boleznijo lahko povzroči uživanje velike količine hrane ali spanje na zelo nizki blazini. Te simptome lahko odpravite s pomočjo alkalne mineralne vode in antacidov.

Gastroezofagealna refluksna bolezen in njeni simptomi so bolj izraziti v naslednjih pogojih:

Gastroezofagealna refluksna bolezen lahko povzroči nastanek srčnega, zobnega, bronhopulmonalnega in otolaringološkega sindroma. Ponoči bolnik z ezofagitisom doživi neprijetne simptome naslednjih bolezni:

• Kronični bronhitis;
• pljučnica;
• astma;
• bolečine v prsih;
• kršitev srčnega ritma;
• razvoj faringitisa in laringitisa.

Med vnosom himusa v bronhije obstaja možnost bronhospazma. Po statističnih podatkih ima 80% ljudi z bronhialno astmo diagnozo gastroezofagealni refluks. Pogosto je za lajšanje simptomov astmatikov potrebno le zmanjšati nastajanje kisline v želodcu. Približno 25% ljudi se po takih dogodkih izboljša.

Zunanji pregled bolnika z ezofagitisom ne more zagotoviti podrobnih informacij o tej bolezni. Vsaka oseba ima svoje simptome: nekdo ima fungiformne papile na korenu jezika, nekdo pa nezadostno proizvodnjo sline za oskrbo ustne sluznice.

Klasifikacija bolezni

Do danes so strokovnjaki razvili določeno klasifikacijo bolezni. Ne pomeni prisotnosti zapletov refluksne bolezni, ki vključujejo razjede, strikture, metaplazijo. Po tej klasifikaciji je gastroezofagealni refluks 3 vrst:

1. Neerozivna oblika je najpogostejša vrsta bolezni. Ta skupina vključuje refluks brez manifestacij ezofagitisa.
2. Erozivno-ulcerativna oblika vključuje patološke procese, zapletene z razjedo in strikturo požiralnika.
3. Barrettov požiralnik je vrsta bolezni, ki se diagnosticira v 60% primerov. Gre za metaplazijo večplastnega skvamoznega epitelija, ki jo izzove ezofagitis. Predstavljena oblika bolezni se nanaša na predrakave bolezni.

Diagnostika

Gastroezofagealni refluks je mogoče diagnosticirati z naslednjimi metodami:

1. Test, ki vsebuje zaviralec protonske črpalke. Na začetku se lahko diagnoza postavi na podlagi značilnih manifestacij, ki jih ima bolnik. Nato mu bo zdravnik predpisal zaviralec protonske črpalke. Praviloma se uporabljajo omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol v standardnem odmerku. Trajanje takih dogodkov je 2 tedna, po katerem je mogoče diagnosticirati predstavljeno bolezen.
2. Nadzor pH znotraj hrane, katerega trajanje je en dan. Zahvaljujoč tej študiji je mogoče razumeti število in trajanje refluksov v 24 urah, pa tudi čas, v katerem raven pH pade pod 4. Ta diagnostična metoda velja za glavno pri potrditvi gastroezofagealne refluksne bolezni. Možno je določiti razmerje tipičnih, atipičnih manifestacij z gastroezofagealnim refluksom.
3. Fibroezofagogastroduodenoskopija. Ta diagnostična metoda za odkrivanje ezofagitisa pomaga prepoznati rakava in predrakava obolenja požiralnika. Izvedite študijo pri bolnikih, ki trpijo zaradi ezofagitisa, zaskrbljujočih simptomov, s podaljšanim potekom bolezni, pa tudi v primeru, ko obstaja sporna diagnoza.
4. Kromoendoskopija požiralnika. Takšna študija je priporočljiva za ljudi, ki že dolgo trpijo za gastroezofagealno refluksno boleznijo in jo spremljajo stalni recidivi.
5. EKG vam omogoča določanje aritmij in bolezni srčno-žilnega sistema.
6. Ultrazvok srca trebušnih organov pomaga odkriti bolezni prebavnega sistema in izključiti patologije srčno-žilnega sistema.
7. Rentgen požiralnika, prsnega koša in želodca. Dodelite ga bolnikom za odkrivanje patoloških sprememb v požiralniku, hiatalne kile.
8. Najdemo splošno preiskavo krvi, študijo blata za okultno kri, pečene vzorce.
9. Test za Helicobacter pylori. Če je njegova prisotnost potrjena, je predpisano zdravljenje z obsevanjem.

Poleg opisanih diagnostičnih metod je pomembno obiskati naslednje strokovnjake:

• kardiolog;
• pulmolog;
• otorinolaringolog;
• kirurg, njegovo posvetovanje je potrebno v primeru neučinkovitosti tekočega zdravljenja, prisotnosti velikih diafragmatičnih kil, pri nastanku zapletov.

Učinkovita terapija

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni temelji na hitrem odpravljanju manifestacij bolezni in preprečevanju razvoja resnih posledic.

Jemanje zdravil

Takšno terapijo je dovoljeno izvajati le po predpisovanju zdravil s strani specialista. Če za odpravo manjkajočih bolezni jemljete določena zdravila, ki so jih predpisali drugi zdravniki, lahko to privede do zmanjšanja tonusa ezofagealnega sfinktra. Takšna zdravila vključujejo:

• nitrati;
• kalcijevi antagonisti;
• zaviralci beta;
• teofilin;
• peroralni kontraceptivi.

Obstajajo primeri, ko je predstavljena skupina zdravil povzročila patološke spremembe na sluznici želodca in požiralnika.

Bolnikom z ezofagitisom so predpisana antisekretorna zdravila, ki vključujejo:

• zaviralci protonske črpalke - pantoprazol, omeprazol, rabeprazol, esomeprazol;
• zdravila, ki blokirajo H2-histaminske receptorje - famotidin.

Če pride do refluksa žolča, je treba vzeti Ursofalk, Domperidon. Izbira ustreznega zdravila, njegovega odmerjanja je treba izvajati strogo individualno in pod stalnim nadzorom specialista.

Antacidi se lahko uporabljajo za lajšanje simptomov za kratek čas. Učinkovita je uporaba zdravila Gaviscon forte v količini 2 čajni žlički po obroku ali fosfalugela - 1-2 vrečki po obroku.

Zdravljenje gastroezofagealnega refluksa pri otrocih vključuje uporabo zdravil ob upoštevanju resnosti manifestacije bolezni in vnetnih sprememb v požiralniku. Če ni izrazitih simptomov, je priporočljivo jemati le zdravila, namenjena normalizaciji gibljivosti prebavil. Metoklopramid in domperidon sta trenutno učinkoviti zdravili za otroke. Njihovo delovanje je namenjeno povečanju gibljivosti antruma želodca. Takšne dejavnosti imajo hitro praznjenje želodca in povečajo tonus ezofagealnega sfinktra. Če metoklopramid jemljejo majhni otroci, se pojavijo ekstrapiramidne reakcije. Zaradi tega je treba zdravilo jemati zelo previdno. Domperidon nima stranskih učinkov. Trajanje takega zdravljenja je 10-14 dni.

Dieta

Prehrana pri gastroezofagealni refluksni bolezni je eno glavnih področij učinkovitega zdravljenja. Bolniki z ezofagitisom se morajo držati naslednjih prehranskih priporočil:

1. Obroki se jemljejo 4-6 krat na dan, v majhnih porcijah, v topli obliki. Po obroku je prepovedano takoj zavzeti vodoravni položaj, nagniti trup in izvajati fizične vaje.
2. Omejite uporabo živil in pijač, ki povzročajo aktivacijo nastajanja kisline v želodcu in zmanjšajo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra. Takšni izdelki vključujejo: alkoholne pijače, zelje, grah, začinjene in ocvrte jedi, črni kruh, stročnice, gazirane pijače.
3. Jejte čim več zelenjave, žit, jajc in rastlinskih olj, ki vsebujejo vitamina A in E. Njihovo delovanje je usmerjeno v izboljšanje obnove sluznice požiralnika.

Kirurško zdravljenje

Če konzervativno zdravljenje predstavljene bolezni ni dalo želenega učinka, so se pojavili hudi zapleti, se izvaja kirurški poseg. Kirurško zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni se lahko izvaja z naslednjimi metodami:

1. Endoskopska plikacija gastroezofagealnega prehoda.
2. Radiofrekvenčna ablacija požiralnika.
3. Laparoskopska Nissenova fundoplikacija in gastrokardiopeksija.

etnoznanost

Za odpravo opisane bolezni lahko uporabite ljudska zdravila. Razlikujejo se naslednji učinkoviti recepti:

1. Odvar lanenega semena. Takšna terapija z ljudskimi zdravili je namenjena povečanju stabilnosti sluznice požiralnika. Potrebno je preliti 2 veliki žlici ½ litra vrele vode. Napitek napolnite 8 ur in vzemite 0,5 skodelice dušika 3-krat na dan pred obroki. Trajanje takšne terapije z ljudskimi zdravili je 5-6 tednov.
2. Milkshake. Uporaba kozarca hladnega mleka velja za učinkovito ljudsko zdravilo pri odpravljanju vseh manifestacij gastroezofagealne refluksne bolezni. Terapija s takšnimi ljudskimi zdravili je namenjena znebitvi kisline v ustih. Mleko blagodejno deluje na grlo in želodec.
3. Krompir. Takšna ljudska zdravila lahko dosežejo tudi pozitiven rezultat. Dovolj je, da olupite en majhen krompir, ga narežete na majhne koščke in počasi prežvečite. Po nekaj minutah boste občutili olajšanje.
4. Odvar korenine močvirskega sleza. Terapija z ljudskimi zdravili, vključno s to pijačo, bo pomagala ne le znebiti neprijetnih manifestacij, ampak bo imela tudi pomirjujoč učinek. Za pripravo zdravila morate dati 6 g zdrobljenih korenin in dodati kozarec tople vode. Napitek vztrajajte v vodni kopeli približno pol ure. Zdravljenje z ljudskimi zdravili, vključno z uporabo korenine močvirskega sleza, vključuje jemanje ohlajene decokcije ½ skodelice 3-krat na dan.
5. Pri zdravljenju z ljudskimi zdravili učinkovito pomaga sok korenine zelene. Jemati ga je treba 3-krat na dan, 3 velike žlice.

Alternativna medicina vključuje veliko število receptov, izbira določenega je odvisna od posameznih značilnosti človeškega telesa. Toda zdravljenje z ljudskimi zdravili ne more delovati kot ločena terapija, je vključeno v splošni kompleks terapevtskih ukrepov.

Preventivni ukrepi

Glavni preventivni ukrepi za GERD vključujejo naslednje:

1. Izključite uporabo alkoholnih pijač in tobaka.
2. Omejite vnos ocvrte in začinjene hrane.
3. Ne dvigujte uteži.
4. Ne morete ostati v nagnjenem položaju dolgo časa.

Poleg tega preventiva vključuje sodobne ukrepe za odkrivanje motenj gibljivosti zgornjega prebavnega trakta in zdravljenje diafragmalne kile.