GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEZEN

Gastroezofagealna refluksna bolezen(GERB) je kronična recidivna bolezen, ki jo povzroča spontano, redno ponavljajoče se refluks želodčne in/ali dvanajstnične vsebine v požiralnik, kar povzroči poškodbo spodnjega dela požiralnika.

Refluksni ezofagitis- vnetni proces v distalnem delu požiralnika, ki ga povzroča učinek na sluznico organa želodčnega soka, žolča, pa tudi encimov trebušne slinavke in črevesnih izločkov med gastroezofagealnim refluksom. Glede na resnost in razširjenost vnetja ločimo pet stopenj EK, ki pa se razlikujejo le na podlagi rezultatov endoskopskega pregleda.

Epidemiologija. Prevalenca GERB pri odraslih doseže 50%. V Zahodni Evropi in ZDA obsežne epidemiološke študije kažejo, da 40-50% ljudi nenehno (z različno pogostostjo) doživlja zgago - glavni simptom GERB.
Med tistimi, ki so opravili endoskopski pregled zgornjega prebavnega trakta, se v 12-16% primerov odkrije ezofagitis različne resnosti. Razvoj striktur požiralnika so opazili pri 7-23%, krvavitev - pri 2% primerov erozivno-ulceroznega ezofagitisa.
Med osebami, starejšimi od 80 let, s krvavitvami v prebavilih so bile erozije in razjede požiralnika njihov vzrok v 21% primerov, med bolniki v enotah intenzivne nege, ki so bili operirani, v ~25% primerov.
Barrettov požiralnik se razvije pri 15-20% bolnikov z ezofagitisom. Adenokarcinom - pri 0,5% bolnikov z Barrettovim požiralnikom na leto z nizko stopnjo epitelijske displazije, pri 6% na leto - z visoko stopnjo displazije.

Etiologija, patogeneza. V bistvu je GERD neke vrste polietiološki sindrom, lahko je povezan s peptično ulkusno boleznijo, sladkorno boleznijo, kroničnim zaprtjem, se pojavi v ozadju ascitesa in debelosti, oteži potek nosečnosti itd.

GERB se razvije zaradi zmanjšanja delovanja antirefluksne bariere, ki se lahko pojavi na tri načine:
a) primarno zmanjšanje tlaka v spodnjem ezofagealnem sfinktru;
b) povečanje števila epizod njegove prehodne sprostitve;
c) njegovo popolno ali delno uničenje, na primer s hiatalno kilo.

Pri zdravih ljudeh ima spodnji ezofagealni sfinkter, sestavljen iz gladkih mišic, tonični tlak 10-30 mmHg. Umetnost.
Približno 20-30 krat na dan pride do prehodne spontane sprostitve požiralnika, ki je ne spremlja vedno refluks, medtem ko pri bolnikih z GERB ob vsaki sprostitvi pride do refluksa refluksata v svetlino požiralnika.
Pojavnost GERD je določena z razmerjem zaščitnih in agresivnih dejavnikov.
Zaščitni ukrepi so antirefluksna funkcija spodnjega ezofagealnega sfinktra, čiščenje (očiščenje) požiralnika, odpornost sluznice požiralnika in pravočasno odstranjevanje želodčne vsebine.

Dejavniki agresije vključujejo gastroezofagealni refluks z refluksom kisline, pepsina, žolča in encimov trebušne slinavke v požiralnik; povečan intragastrični in intraabdominalni tlak; kajenje, alkohol; zdravila, ki vsebujejo kofein, antiholinergike, antispazmodike; meta; maščobne, ocvrte, začinjene hrane; prenajedanje; peptični ulkus, diafragmalna kila.

Najpomembnejšo vlogo pri razvoju RE ima dražilna narava tekočine - refluksat.
Obstajajo trije glavni mehanizmi refluksa:
1) prehodna popolna sprostitev sfinktra;
2) prehodno povečanje intraabdominalnega tlaka (zaprtje, nosečnost, debelost, napenjanje itd.);
3) spontani "prosti refluks", povezan z nizkim preostalim tlakom sfinktra.

Resnost RE je določena z:
1) trajanje stika refluksata s steno požiralnika;
2) škodljiva sposobnost kislega ali bazičnega materiala, ki pride vanj;
3) stopnja odpornosti tkiv požiralnika. V zadnjem času se pri razpravi o patogenezi bolezni pogosteje razpravlja o pomenu polne funkcionalne aktivnosti nog diafragme.

Pojavnost hiatalne kile narašča s starostjo in se po 50. letu pojavi pri vsaki drugi osebi.

Morfološke spremembe.
Endoskopsko je RE razdeljen na 5 stopenj (klasifikacija Savary in Miller):
I - eritem distalnega požiralnika, erozije so odsotne ali posamezne, nekonfluentne;
II - erozije zavzemajo 20% oboda požiralnika;
III - erozije ali razjede 50% oboda požiralnika;
IV - večkratne odtočne erozije, ki zapolnijo do 100% oboda požiralnika;
V - razvoj zapletov (razjeda požiralnika, strikture in fibroza njegovih sten, kratek požiralnik, Barrettov požiralnik).

Slednja možnost je po mnenju mnogih predkankroza.
Pogosteje se morate soočiti z začetnimi manifestacijami ezofagitisa.
Klinična slika. Glavni simptomi so zgaga, bolečine v prsnem košu, disfagija, odinofagija (boleče požiranje ali bolečina pri prehajanju hrane skozi požiralnik) in regurgitacija (pojav vsebine požiralnika ali želodca v ustni votlini).
Zgaga je lahko dokaz RE, če je bolj ali manj konstantna in je odvisna od položaja telesa, se močno poveča ali celo pojavi pri nagibanju in v vodoravnem položaju, zlasti ponoči.
Takšno zgago je mogoče kombinirati s kislim spahovanjem, občutkom "kole" za prsnico in pojavom slane tekočine v ustih, ki je povezana z refleksnim hipersalivacijo kot odziv na refluks.

Vsebina želodca lahko ponoči zateče v grlo, kar spremlja pojav grobega, lajajočega, neproduktivnega kašlja, občutka bolečine v grlu in hripavosti glasu.
Poleg zgage lahko RE povzroči bolečino v spodnji tretjini prsnice. Povzročajo jih ezofagospazem, diskinezija požiralnika ali mehansko stiskanje organa in območja hernialne odprtine v kombinaciji z diafragmalno kilo.
Bolečina po naravi in ​​obsevanju je lahko podobna angini pektoris in jo lahko lajšamo z nitrati.
Niso pa povezani s fizičnim in čustvenim stresom, stopnjujejo se med požiranjem, pojavijo se po jedi in ob nenadnem upogibu telesa, lajšajo pa jih tudi antacidi.
Disfagija je relativno manj pogost simptom pri GERB.
Njegov videz zahteva diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi požiralnika.
Možne so pljučne manifestacije GERB.
V teh primerih se nekateri bolniki ponoči zbudijo zaradi nenadnega napada kašlja, ki se začne hkrati z regurgitacijo želodčne vsebine in ga spremlja zgaga.

Številni bolniki lahko razvijejo kronični bronhitis, pogosto obstruktivno, ponavljajočo se, težko ozdravljivo pljučnico, ki jo povzroča aspiracija želodčne vsebine (Mendelssohnov sindrom), in bronhialno astmo.

Zapleti: strikture požiralnika, krvavitve iz razjed požiralnika. Najpomembnejši zaplet EC je Barrettov požiralnik, ki vključuje pojav metaplastičnega epitelija tankega črevesa v sluznici požiralnika. Barrettov požiralnik je predrakavo stanje.

Hitro napredujoča disfagija in izguba teže lahko kažeta na razvoj adenokarcinoma, vendar se ti simptomi pojavijo šele v poznih fazah bolezni, zato je klinična diagnoza raka požiralnika običajno poznejša.

Zato je glavni način za preprečevanje in zgodnje odkrivanje raka požiralnika diagnosticiranje in zdravljenje Barrettovega požiralnika.

Diagnostika. Izvaja se predvsem z uporabo instrumentalnih raziskovalnih metod.
Posebno pomembno je dnevno intraezofagealno spremljanje pH z računalniško obdelavo rezultatov.
Ločimo endoskopsko pozitivno in negativno obliko GERB.
V prvem primeru mora biti diagnoza podrobna in mora vsebovati opis morfoloških sprememb na sluznici požiralnika med endoskopijo (ezofagitis, erozija itd.) in možnih zapletov.
Obvezne laboratorijske preiskave: splošna krvna preiskava (če pride do odstopanja od norme, ponovite preiskavo enkrat na 10 dni), enkrat: krvna skupina, Rh faktor, preiskava blata na okultno kri, preiskava urina, serumsko železo. Obvezne instrumentalne študije: enkrat: elektrokardiografija, dvakrat: ezofagogastroduodenoskopija (pred in po zdravljenju).

Glede na sočasne bolezni in resnost osnovne bolezni se izvajajo dodatni instrumentalni in laboratorijski testi. Ne smemo pozabiti na fluoroskopijo želodca z obvezno vključitvijo pregleda v Trendelenburgovem položaju.

Pri bolnikih z erozivnim refluksnim ezofagitisom je Bernsteinov test pozitiven v skoraj 100% primerov. Za odkrivanje se sluznica požiralnika namaka z 0,1 M raztopino klorovodikove kisline skozi nazogastrični kateter s hitrostjo 5 ml / min.
V 10-15 minutah, s pozitivnim testom, bolniki razvijejo izrazit pekoč občutek v prsih.

Posvetovanje s strokovnjaki glede na indikacije.

Histološki pregled. Pogosteje se odkrije epitelijska atrofija in tanjšanje epitelijske plasti, občasno pa se poleg atrofije odkrijejo tudi področja hipertrofije epitelne plasti.
Skupaj z izrazitimi distrofično-nekrotičnimi spremembami v epiteliju opazimo vaskularno hiperemijo.
V vseh primerih se število papil znatno poveča.
Pri bolnikih z dolgo anamnezo se število papil povečuje premosorazmerno s trajanjem bolezni.
V debelini epitelija in v subepitelnem sloju so odkriti žariščni (običajno perivaskularni) in ponekod difuzni limfoplazmocitni infiltrati s primesjo posameznih eozinofilcev in polinuklearnih nevtrofilcev.

Z aktivno potekajočim ezofagitisom se število nevtrofilcev izkaže za pomembno, nekateri nevtrofilci pa se nahajajo v debelini epitelijske plasti znotraj celic (levkopedeza epitelija).
To sliko lahko opazimo predvsem v spodnji tretjini epitelijske plasti.
V posameznih primerih poleg nevtrofilcev najdemo interepitelijske limfocite in eritrocite. Nekatere nove metode za diagnosticiranje R.E.
Odkrivanje patologije gena p53 in znakov motenj v strukturi DNA Barrettovih epitelijskih celic požiralnika bo v prihodnosti postalo metoda genetskega presejanja za razvoj adenokarcinoma požiralnika.

S fluorescenčno citometrijo bo mogoče zaznati anevploidijo celičnih populacij metaplastičnega epitelija požiralnika ter razmerje med diploidnimi in tetraploidnimi celicami.

Široka uvedba kromoendoskopije (razmeroma draga metoda) bo omogočila prepoznavanje metaplastičnih in displastičnih sprememb v epiteliju požiralnika z nanašanjem snovi na sluznico, ki različno obarvajo zdravo in obolelo tkivo.

Tok. GERB je kronična, pogosto ponavljajoča se bolezen, ki traja več let.

Brez vzdrževalnega zdravljenja se pri 80 % bolnikov bolezen v šestih mesecih ponovi.
Spontano okrevanje po GERB je izjemno redko.

Zdravljenje. Pravočasna diagnoza GERB med začetnimi kliničnimi manifestacijami, še brez znakov ezofagitisa in erozij, omogoča pravočasen začetek zdravljenja.

Med številnimi funkcionalnimi boleznimi se prav pri GERB izkaže, da je »paleta« zdravstvene oskrbe pravzaprav precej široka - od preprostih koristnih nasvetov o ureditvi prehrane in življenjskega sloga do uporabe najsodobnejših farmakoloških sredstev, dolga leta in celo leta. .

Prehranska priporočila. Hrana naj ne bo preveč kalorična, izogibati se je treba prenajedanju in nočnim prigrizkom.
Priporočljivo je jesti v majhnih porcijah, med obroki naj bo presledek 15-20 minut.
Po jedi ne smete ležati.
Najbolje je hoditi 20-30 minut.
Zadnji obrok naj bo vsaj 3-4 ure pred spanjem.

Iz prehrane izključite živila, bogata z maščobami (polnomastno mleko, smetana, mastne ribe, gos, raca, svinjina, mastna jagnjetina in govedina, torte in peciva), kavo, močan čaj, Coca-Cola, čokolado, živila, ki zmanjšujejo ton spodnjega ezofagealnega sfinktra (poprova meta, poper), citrusi, paradižnik, čebula, česen.
Ocvrta hrana ima neposreden dražilni učinek na sluznico požiralnika.
Ne pijte piva, kakršnih koli gaziranih pijač, šampanjca (povečujejo želodčni tlak in spodbujajo nastajanje kisline v želodcu).

Morate omejiti porabo masla in margarine.
Glavni ukrepi: izključitev strogo vodoravnega položaja med spanjem, z nizkim vzglavjem (in pomembno je, da ne dodate dodatnih blazin, ampak dejansko dvignete vzglavni del postelje za 15-20 cm).
To zmanjša število in trajanje epizod refluksa, saj se poveča učinkovit očistek požiralnika zaradi gravitacije.
Potrebno je spremljati telesno težo, opustiti kajenje, ki zmanjšuje tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra, in zlorabo alkohola. Izogibajte se nošenju steznikov, povojev in tesnih pasov, ki povečajo intraabdominalni pritisk.

Nezaželeno je jemati zdravila, ki zmanjšujejo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra: antispazmodiki (papaverin, no-shpa), dolgotrajni nitrati (nitrosorbid itd.), Zaviralci kalcijevih kanalov (nifedipin, verapamil itd.), Teofilin in njegovi analogi. , antiholinergiki, pomirjevala, pomirjevala, zaviralci beta-blokatorjev, uspavala in številna druga, pa tudi sredstva, ki poškodujejo sluznico požiralnika, zlasti če jih jemljemo na tešče (aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila). ; paracetamol in ibuprofen sta manj nevarna iz te skupine).

Priporočljivo je, da začnete zdravljenje s shemo "dve možnosti".
Prvi je postopno povečevanje terapije (step-up - "step up" po lestvici).
Drugi je predpisati postopno padajočo terapijo (step down - "step down" po stopnicah).

Kompleksna stopenjska terapija je glavna metoda zdravljenja GERD v fazi začetnih simptomov te bolezni, ko ni znakov ezofagitisa, to je z endoskopsko negativno obliko bolezni.

V tem primeru je treba zdravljenje začeti z ukrepi brez zdravil, "terapijo na zahtevo" (glej zgoraj).
Poleg tega je celoten kompleks terapije brez zdravil ohranjen za katero koli obliko GERB kot obvezno stalno "ozadje".
V primerih epizodne zgage (z endoskopsko negativno obliko) je zdravljenje omejeno na epizodne ("na zahtevo") odmerke neabsorpcijskih antacidov (Maalox, Almagel, fosfalugel itd.) V količini 1-2 odmerkov pri zgagi. se pojavi, kar ga takoj ustavi.
Če učinka jemanja antacidov ni, se ponovno obrnite na tablete topalcan ali motilium (lahko vzamete sublingvalno obliko motiliuma) ali zaviralec H2 (ranitidin - 1 tableta 150 mg ali famotidin 1 tableta 20 ali 40 mg). ).

Pri pogosti zgagi se uporablja potek stopnjevalne terapije. Zdravila izbora so antacidi ali topalkan v običajnih odmerkih 45 minut do 1 ure po obroku, običajno 3-6 krat na dan in pred spanjem, in/ali motilium.
Potek zdravljenja je 7-10 dni, pri čemer je treba kombinirati antacid in prokinetik.

V večini primerov pri GERB brez ezofagitisa zadostuje monoterapija s Topalcanom ali Motiliumom 3-4 tedne (I. stopnja zdravljenja).

V primerih neučinkovitosti se še 3-4 tedne uporablja kombinacija dveh zdravil (II. stopnja).

Če se po prenehanju jemanja zdravil ponovno pojavijo klinične manifestacije GERB, vendar bistveno manj izrazite kot pred začetkom zdravljenja, je treba zdravljenje nadaljevati 7-10 dni v obliki kombinacije 2 zdravil: antacida (po možnosti Topalcan) - prokinetično sredstvo (Motilium).

Če se po prekinitvi zdravljenja subjektivni simptomi ponovno pojavijo v enakem obsegu kot pred začetkom zdravljenja ali med zdravljenjem ne pride do popolnega kliničnega učinka, morate preiti na naslednjo stopnjo zdravljenja GERB, ki zahteva uporabo H2- blokatorji.

V resničnem življenju je glavna metoda zdravljenja te kategorije bolnikov z GERB terapija na zahtevo, ki najpogosteje uporablja antacide, alginate (Topalcan) in prokinetike (Motilium).

V tujini v skladu z Gentskimi sporazumi (1998) obstaja nekoliko drugačna taktična shema zdravljenja bolnikov z endoskopsko negativno obliko GERB.
Obstajata dve možnosti za zdravljenje te oblike GERB; prvi (tradicionalni) vključuje zaviralce H2 in / ali prokinetike, drugi vključuje zgodnje dajanje zaviralcev protonske črpalke (omeprazol - 40 mg 2-krat na dan).

Trenutno bo pojav na farmacevtskem trgu močnejšega analoga omeprazola - Pariet - verjetno omogočil omejitev na enkratni odmerek 20 mg.
Pomembna podrobnost pri zdravljenju bolnikov z GERB po alternativnem režimu je dejstvo, da je treba po zdravljenju, v primerih potrebe (»na zahtevo«) ali pomanjkanja učinka, bolnikom predpisati samo predstavnike zaviralcev protonske črpalke. v nižjih ali višjih odmerkih.
Z drugimi besedami, v tem primeru je očitno kršeno načelo zdravljenja po shemi "step down" (s postopnim prehodom na "lažja" zdravila - antacidi, prokinetiki, zaviralci H2).

Za endoskopsko pozitivno obliko GERB so izbor farmakoloških zdravil, njihove možne kombinacije in taktični režimi zdravljenja strogo urejeni v "Diagnostičnih standardih ...".

Pri refluksnem ezofagitisu stopnje I in II predpisujejo peroralno 6 tednov:
- ranitidin (Zantac in drugi analogi) - 150-300 mg 2-krat na dan ali famotidin (gastrosidin, kvamatel, ulfamid, famocid in drugi analogi) - 20-40 mg 2-krat na dan, za vsako zdravilo, vzeto zjutraj in zvečer. z obveznim intervalom 12 ur;
- Maalox (Remagel in drugi analogi) - 15 ml 1 uro po obroku in pred spanjem, to je 4-krat na dan v obdobju simptomov.
Po 6 tednih se zdravljenje z zdravilom prekine, če pride do remisije.

Za refluksni ezofagitis III in IV resnosti predpišite:
- omeprazol (zerocid, omez in drugi analogi) - 20 mg 2-krat na dan, zjutraj in zvečer, z obveznim intervalom 12 ur 3 tedne (skupaj 8 tednov);
- hkrati je predpisan sukralfat (Venter, Sucrat gel in drugi analogi) peroralno 1 g 30 minut pred obroki 3-krat na dan 4 tedne in cisaprid (Coordinax, Peristil) ali domperidon (Motilium) 10 mg 4-krat na dan 15 minut pred obroki 4 tedne.
Po 8 tednih preidemo na enkratni odmerek 150 mg ranitidina ali 20 mg famotidina zvečer in občasno jemanje (pri zgagi, občutku teže v epigastričnem predelu) Maaloxa v obliki gela (15 ml) ali 2. tablete.
Največji odstotek ozdravitve in vzdrževanja remisije dosežemo s kombiniranim zdravljenjem z zaviralci protonske črpalke (Pariet 20 mg na dan) in prokinetiki (Motilium 40 mg na dan).

Za refluksni ezofagitis V stopnje resnosti - operacija.

Pri sindromu bolečine, ki ni povezan z ezofagitisom, temveč s spazmom požiralnika ali stiskanjem hernialne vrečke, je indicirana uporaba antispazmodikov in analgetikov.

V običajnih odmerkih se uporabljajo papaverin, platifilin, baralgin, atropin itd.
Kirurško zdravljenje se izvaja pri zapletenih vrstah diafragmalne kile: hud peptični ezofagitis, krvavitev, strangulirana kila z razvojem gangrene želodčne ali črevesne zanke, intratorakalna dilatacija želodca, strikture požiralnika itd.

Glavne vrste operacij so šivanje hernialne odprtine in krepitev ezofagealno-diafragmatičnega ligamenta, različne vrste gastropeksije, obnova akutnega kota Hisa, fundoplastika itd.

V zadnjem času so bile zelo učinkovite metode endoskopske plastične kirurgije požiralnika (metoda Nissen).

Trajanje bolnišničnega zdravljenja za stopnje I-II je 8-10 dni, za stopnje III-IV - 2-4 tedne.

Bolniki z GERB so podvrženi dispanzerskemu opazovanju s kompleksom instrumentalnih in laboratorijskih preiskav za vsako poslabšanje.

Preprečevanje. Primarno preprečevanje GERB je upoštevanje priporočil za zdrav življenjski slog (izključitev kajenja, zlasti "trdega" kajenja, na prazen želodec, pitje močnih alkoholnih pijač).
Izogibajte se jemanju zdravil, ki motijo ​​delovanje požiralnika in zmanjšujejo zaščitne lastnosti njegove sluznice.
Sekundarna preventiva je namenjena zmanjšanju pogostosti recidivov in preprečevanju napredovanja bolezni.
Obvezna sestavina sekundarne preventive GERB je skladnost z zgornjimi priporočili za primarno preprečevanje in zdravljenje te bolezni brez zdravil.
Za preprečevanje poslabšanj v odsotnosti ezofagitisa ali z blagim ezofagitisom ostaja pomembna pravočasna terapija "na zahtevo".

Gastroezofagealna refluksna bolezen je patološki proces, ki je posledica poslabšanja motorične funkcije zgornjega gastrointestinalnega trakta. Nastane kot posledica refluksa - redno ponavljajočega zatekanja vsebine želodca ali dvanajstnika v požiralnik, pri čemer pride do poškodbe sluznice požiralnika, lahko pa tudi do poškodb ležečih organov (grla, žrela, sapnika, bronhijev). Kakšna bolezen je to, kakšni so vzroki in simptomi, pa tudi zdravljenje GERB - to bomo preučili v tem članku.

GERD - kaj je to?

GERD (gastroezofagealna refluksna bolezen) je refluks želodčne (gastrointestinalne) vsebine v lumen požiralnika. Refluks se imenuje fiziološki, če se pojavi takoj po jedi in osebi ne povzroča očitnega neugodja. To je normalen fiziološki pojav, če se pojavi občasno po jedi in ga ne spremljajo neprijetni subjektivni občutki.

Če pa je takih refluksov veliko in jih spremlja vnetje ali poškodba sluznice požiralnika ter zunajezofagealni simptomi, potem je to že bolezen.

GERB se pojavlja v vseh starostnih skupinah, pri obeh spolih, tudi pri otrocih; incidenca narašča s starostjo.

Razvrstitev

Obstajata dve glavni obliki gastroezofagealne refluksne bolezni:

• neerozivna (endoskopsko negativna) refluksna bolezen (NERD) - pojavi se v 70% primerov;
• (RE) - incidenca je približno 30% celotnega števila diagnoz GERB.

Strokovnjaki razlikujejo štiri stopnje refluksne poškodbe požiralnika:

1. Linearni poraz– opazimo posamezna področja vnetja sluznice in žarišča erozije na njeni površini.
2. Odtočna lezija- negativni proces se razširi na veliko površino zaradi združitve več žarišč v neprekinjena vneta območja, vendar lezija še ne pokriva celotnega območja sluznice.
3. Krožna lezija- cone vnetja in žarišča erozije pokrivajo celotno notranjo površino požiralnika.
4. Stenozirajoča lezija– v ozadju popolne poškodbe notranje površine požiralnika se že pojavljajo zapleti.

Vzroki

Glavni patogenetski substrat za nastanek gastroezofagealne refluksne bolezni je sam gastroezofagealni refluks, to je retrogradno vračanje želodčne vsebine v požiralnik. Refluks se najpogosteje razvije zaradi nesposobnosti sfinktra, ki se nahaja na meji požiralnika in želodca.

Naslednji dejavniki prispevajo k razvoju bolezni:

• Zmanjšana funkcionalna sposobnost spodnjega ezofagealnega sfinktra (na primer zaradi destrukturiranja požiralnika zaradi hiatalne kile);
• Škodljive lastnosti vsebine prebavil (zaradi vsebnosti klorovodikove kisline, pa tudi pepsina, žolčnih kislin);
• Motnje praznjenja želodca;
• Povečan intraabdominalni tlak;
• nosečnost;
• kajenje;
• Prekomerna teža;
• Zmanjšan očistek požiralnika (na primer zaradi zmanjšanja nevtralizirajočega učinka sline, pa tudi bikarbonatov ezofagealne sluzi);
• Jemanje zdravil, ki zmanjšujejo tonus gladkih mišic (zaviralci kalcijevih kanalčkov, beta-agonisti, antispazmodiki, nitrati, M-antiholinergiki, encimski pripravki, ki vsebujejo žolč).

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju GERB, so:

• motnje motoričnih funkcij zgornjega prebavnega trakta,
• hiperacidotična stanja,
• zmanjšana zaščitna funkcija sluznice požiralnika.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni

Enkrat v požiralniku želodčna vsebina (hrana, klorovodikova kislina, prebavni encimi) draži sluznico, kar vodi do razvoja vnetja.

Glavni simptomi gastroezofagealnega refluksa so naslednji:

• zgaga;
• riganje kisline in plina;
• akutno vneto grlo;
• nelagodje v želodcu;
• pritisk, ki se pojavi po jedi, ki se poveča po zaužitju hrane, ki pospešuje nastajanje žolča in kisline.

Poleg tega kislina iz želodca, ki vstopa v požiralnik, negativno vpliva na lokalno imunost tkiv, prizadene pa ne le požiralnik, ampak tudi nazofarinks. Oseba, ki trpi za GERB, se pogosto pritožuje zaradi kroničnega faringitisa.

GERB se pogosto pojavi z netipičnimi kliničnimi manifestacijami:

• bolečine v prsnem košu (običajno po jedi, hujše pri sklanjanju),
• težnost v želodcu po jedi,
• hipersalivacija (povečano slinjenje) med spanjem,
• slab zadah,
• hripavost.

Simptomi se pojavijo in okrepijo po jedi, telesni aktivnosti, v vodoravnem položaju in zmanjšajo v navpičnem položaju, po pitju alkalnih mineralnih vod.

Znaki GERD z ezofagitisom

Refluksna bolezen v požiralniku lahko povzroči naslednje reakcije:

• vnetni proces,
• poškodbe sten v obliki razjed,
• sprememba obloge v stiku z refluksatom v obliko, nenavadno za zdrav organ;
• zožitev spodnjega dela požiralnika.

Če se zgornji simptomi pojavijo več kot 2-krat na teden 2 meseca, se morate posvetovati z zdravnikom za pregled.

GERB pri otrocih

Glavni razlog za razvoj refluksne bolezni pri otrocih je nezrelost spodnjega sfinktra, ki preprečuje evakuacijo hrane iz želodca nazaj v požiralnik.

Drugi vzroki, ki prispevajo k razvoju GERB v otroštvu, vključujejo:

• funkcionalna insuficienca požiralnika;
• zožitev iztočnega trakta želodca;
• obdobje okrevanja po operaciji na požiralniku;
• operacije za resekcijo želodca;
• posledice resnih poškodb;
• onkološki procesi;
• težak porod;
• visok intrakranialni tlak.

Pogosti simptomi GERD pri otroku so naslednji:

• pogosto riganje ali riganje;
• slab apetit;
• bolečine v trebuhu;
• otrok je med hranjenjem pretirano muhast;
• pogosto bruhanje ali slabost;
• kolcanje;
• težko dihanje;
• pogost kašelj, zlasti ponoči.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih bo odvisno od simptomov, starosti in splošnega zdravja. Da bi preprečili razvoj te bolezni pri otroku, morajo starši pozorno spremljati njegovo prehrano.

Zapleti

Gastroezofagealna refluksna bolezen lahko povzroči naslednje zaplete v telesu:

• striktura požiralnika;
• ulcerativne lezije sluznice požiralnika;
• krvavitev;
• nastanek Barrettovega sindroma - popolna zamenjava (metaplazija) stratificiranega skvamoznega epitelija požiralnika s kolonastim želodčnim epitelijem (tveganje raka požiralnika z epitelno metaplazijo se poveča 30-40-krat);
• maligna degeneracija ezofagitisa.

Diagnostika

Poleg opisanih diagnostičnih metod je pomembno obiskati naslednje strokovnjake:

• kardiolog;
• pulmolog;
• otorinolaringolog;
• kirurg, je njegovo posvetovanje potrebno v primeru neučinkovitosti potekajočega zdravljenja z zdravili, prisotnosti velikih diafragmalnih kil ali v primeru zapletov.

Za diagnosticiranje gastroezofagealnega refluksa se uporabljajo naslednje metode:

• endoskopski pregled požiralnika, ki omogoča prepoznavanje vnetnih sprememb, erozij, razjed in drugih patologij;
• dnevno spremljanje kislosti (pH) v spodnjem delu požiralnika. Normalna raven pH mora biti med 4 in 7, spremembe v dokazih lahko kažejo na vzrok bolezni;
• radiografija - omogoča odkrivanje razjed, erozij itd.;
• manometrični pregled sfinkterjev požiralnika - izvaja se za oceno njihovega tona;
• scintigrafija z uporabo radioaktivnih snovi - izvaja se za oceno očistka požiralnika;
• biopsija - izvaja se, če obstaja sum na Barrettov požiralnik;
• EKG in dnevno spremljanje EKG; Ultrazvočni pregled trebušnih organov.

Seveda se vse metode ne uporabljajo za natančno diagnozo. Najpogosteje zdravnik potrebuje le podatke, pridobljene med pregledom in razgovorom pacienta, ter zaključek FEGDS.

Zdravljenje refluksne bolezni

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni je lahko medikamentozno ali kirurško. Ne glede na stopnjo in resnost GERB je med zdravljenjem potrebno nenehno upoštevati določena pravila:

1. Po jedi se ne uležite ali nagnite naprej.
2. Ne nosite tesnih oblačil, steznikov, tesnih pasov, povojev - to vodi do povečanja intraabdominalnega tlaka.
3. Spite na postelji, pri kateri je del, kjer se nahaja vzglavje, dvignjen.
4. Ne jejte ponoči, izogibajte se velikim obrokom, ne jejte prevroče hrane.
5. Opustite alkohol in kajenje.
6. Omejite uživanje maščob, čokolade, kave in citrusov, saj dražijo in znižujejo LES pritisk.
7. Shujšajte, če ste debeli.
8. Nehajte jemati zdravila, ki povzročajo refluks. Sem spadajo antispazmodiki, β-blokatorji, prostaglandini, antiholinergična zdravila, pomirjevala, nitrati, sedativi, zaviralci kalcijevih kanalčkov.

Zdravila za GERB

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni z zdravili izvaja gastroenterolog. Terapija traja od 5 do 8 tednov (včasih potek zdravljenja traja do 26 tednov) in se izvaja z uporabo naslednjih skupin zdravil:

1. Antisekretorna sredstva (antacidi) imajo funkcijo zmanjšanja negativnega učinka klorovodikove kisline na površino požiralnika. Najpogostejši so: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Kot prokinetik Uporablja se Motilium. Potek zdravljenja kataralnega ali endoskopsko negativnega ezofagitisa traja približno 4 tedne, erozivnega ezofagitisa 6-8 tednov, če ni učinka, lahko zdravljenje nadaljujemo do 12 tednov ali več.
3. Jemanje vitaminskih pripravkov, vključno z vitaminom B5 in U za obnovo sluznice požiralnika in splošno krepitev telesa.

GERD je lahko tudi posledica neuravnotežene prehrane. Zato mora zdravljenje z zdravili spremljati pravilna prehrana.

S pravočasno identifikacijo in upoštevanjem priporočil o življenjskem slogu (ukrepi zdravljenja GERB brez zdravil) je napoved ugodna. V primeru dolgotrajnega, pogosto ponavljajočega se poteka z rednimi refluksi, razvojem zapletov in nastankom Barrettovega požiralnika se napoved opazno poslabša.

Kriterij za ozdravitev je izginotje kliničnih simptomov in endoskopskih izvidov. Da bi preprečili zaplete in ponovitve bolezni, spremljali učinkovitost zdravljenja, je treba redno obiskovati zdravnika, terapevta ali gastroenterologa, vsaj enkrat na 6 mesecev, zlasti jeseni in spomladi, in opraviti preglede.

Kirurško zdravljenje (operacija)

Obstajajo različne metode kirurškega zdravljenja bolezni, na splošno pa je njihovo bistvo ponovno vzpostavitev naravne pregrade med požiralnikom in želodcem.

Indikacije za kirurško zdravljenje so naslednje:

• zapleti GERB (ponavljajoče se krvavitve, strikture);
• neučinkovitost konzervativne terapije; pogosta aspiracijska pljučnica;
• diagnosticiranje Barrettovega sindroma z visoko stopnjo displazije;
• potreba mladih bolnikov z GERB po dolgotrajni antirefluksni terapiji.

Dieta za GERD

Dieta za gastroezofagealno refluksno bolezen je eno glavnih področij učinkovitega zdravljenja. Bolniki z ezofagitisom se morajo držati naslednjih prehranskih priporočil:

1. Iz prehrane izločite mastno hrano.
2. Če želite ostati zdravi, se izogibajte ocvrti in začinjeni hrani.
3. Če ste bolni, ni priporočljivo piti kave ali močnega čaja na prazen želodec.
4. Ljudem, ki so nagnjeni k boleznim požiralnika, ni priporočljivo uživati ​​čokolade, paradižnika, čebule, česna, mete: ti izdelki zmanjšajo tonus spodnjega sfinktra.

Tako je približna dnevna prehrana bolnika z GERD naslednja (glejte dnevni meni):

Nekateri zdravniki menijo, da so za bolnike z diagnozo gastroezofagealne refluksne bolezni ta prehranska pravila in zdrav življenjski slog pomembnejši od živil, iz katerih je sestavljen jedilnik. Ne pozabite tudi, da morate k prehrani pristopiti ob upoštevanju lastnih občutkov.

Ljudska zdravila

Alternativna medicina vključuje veliko število receptov, izbira določenega je odvisna od posameznih značilnosti človeškega telesa. Toda ljudska zdravila ne morejo delovati kot ločena terapija, ampak so vključena v splošni kompleks terapevtskih ukrepov.

1. Olje rakitovca ali šipka: uživajte eno čajno žličko do trikrat na dan;
2. Domača omarica bolnika z refluksno boleznijo mora vsebovati naslednja posušena zelišča: brezovo lubje, melisa, lanena semena, origano, šentjanževka. Prevretek lahko pripravite tako, da nekaj žlic zelišča prelijete z vrelo vodo v termovki in pustite stati vsaj eno uro ali pa v vrelo vodo dodate pest zdravilne rastline, ponev odstavite s štedilnika, pokrijte s pokrovom in pustite, da se kuha.
3. Zdrobljeni listi trpotca(2 žlici.), Šentjanževka (1 žlica.) Postavite v emajlirano posodo, prelijte z vrelo vodo (500 ml). Po pol ure je čaj pripravljen za uživanje. Napitek lahko uživate dlje časa, pol kozarca zjutraj.
4. Zdravljenje GERB z ljudskimi zdravili ne vključuje samo zeliščne medicine, temveč tudi uporabo mineralnih voda. Uporabljati jih je treba v končni fazi boja proti bolezni ali med remisijami, da bi utrdili rezultate.

Preprečevanje

Da se nikoli ne bi srečali z neprijetno boleznijo, je pomembno, da vedno pazite na svojo prehrano: ne prejedite, omejite porabo nezdrave hrane in spremljajte svojo telesno težo.

Če so te zahteve izpolnjene, bo tveganje za GERB čim manjše. S pravočasno diagnozo in sistematičnim zdravljenjem lahko preprečimo napredovanje bolezni in razvoj življenjsko nevarnih zapletov.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) bolezen, za katero je značilen razvoj specifičnih simptomov in/ali vnetnih lezij distalnega dela požiralnika zaradi ponavljajočega, retrogradnega vstopa vsebine želodca in/ali dvanajstnika v požiralnik.

Patogeneza temelji na insuficienci spodnjega ezofagealnega sfinktra (krožna gladka mišica, ki je pri zdravem človeku v stanju tonične kontrakcije in ločuje požiralnik od želodca), kar prispeva k vračanju želodčne vsebine v požiralnik (refluks). .

Dolgotrajni refluks vodi do ezofagitisa in včasih do tumorjev požiralnika. Pojavijo se tipični (zgaga, spahovanje, disfagija) in atipični (kašelj, bolečine v prsih, piskajoče dihanje) manifestacije bolezni.

Patološke spremembe v dihalih (pljučnica, bronhospazem, idiopatska pljučna fibroza), glasilkah (hripavost, laringitis, rak grla), slušnih organih (vnetje srednjega ušesa), zobeh (okvare sklenine) so lahko dodatni znaki, ki kažejo na refluks.

Diagnozo postavimo na podlagi klinične ocene simptomov bolezni, rezultatov endoskopskih študij in podatkov pH-metrije (spremljanje pH v požiralniku).

Zdravljenje obsega spremembo življenjskega sloga in jemanje zdravil, ki zmanjšujejo kislost želodca (zaviralci protonske črpalke). V nekaterih primerih se lahko uporabijo kirurške metode zdravljenja.

• Razvrstitev GERD

  Prvič, klasifikacija deli gastroezofagealno refluksno bolezen v 2 kategoriji: GERB z ezofagitisom in GERB brez ezofagitisa.

  • GERB z ezofagitisom (endoskopsko pozitivna refluksna bolezen)

    Refluksni ezofagitis je poškodba sluznice požiralnika, vidna med endoskopijo, vnetni proces v distalnem (spodnjem) delu požiralnika, ki nastane zaradi delovanja želodčnega soka, žolča, izločkov trebušne slinavke in črevesja na sluznico požiralnika. . Opazimo ga pri 30-45% bolnikov z GERB.

    Zapleti refluksnega ezofagitisa so:

    • Zožitve požiralnika.
    • Erozije in razjede požiralnika, ki jih spremlja krvavitev.
    • Barrettov požiralnik.
    • Adenokarcinom požiralnika.

    Stanje sluznice požiralnika ocenjujemo endoskopsko po klasifikaciji M.Savary-J.Miller ali po klasifikaciji Los Angeles (1994).

    • Klasifikacija M.Savary-J.Millerja, kot so jo spremenili Carrison et al.
      • Stopnja 0 - ni znakov refluksnega ezofagitisa.
      • I stopnja - nekonfluentne erozije na ozadju hiperemije sluznice, ki zavzemajo manj kot 10% oboda distalnega požiralnika.
      • Stopnja II - konfluentne erozivne lezije, ki zavzemajo 10-50% oboda distalnega požiralnika.
      • III stopnja - večkratne krožne erozivne in ulcerativne lezije požiralnika, ki zasedajo celoten obod distalnega požiralnika.
      • IV stopnja - zapleti: globoke razjede, strikture, Barrettov požiralnik.
    • Losangeleška klasifikacija se uporablja samo za erozivne oblike GERD.
      • Stopnja A - ena ali več napak sluznice požiralnika, ki niso daljše od 5 mm, od katerih nobena ne sega do več kot 2 gub sluznice.
      • Stopnja B – ena ali več okvar sluznice, daljših od 5 mm, od katerih nobena ne zajema več kot 2 gub sluznice.
      • Stopnja C – okvare sluznice požiralnika, ki segajo do 2 ali več gub sluznice, ki skupaj zavzemajo manj kot 75 % oboda požiralnika.
      • Stopnja D - okvare sluznice požiralnika, ki zavzemajo vsaj 75% oboda požiralnika.
  • GERD brez ezofagitisa (endoskopsko negativna refluksna bolezen ali neerozivna refluksna bolezen)

    GERB brez ezofagitisa (endoskopsko negativna refluksna bolezen ali neerozivna refluksna bolezen) je poškodba sluznice požiralnika, ki je z endoskopskim pregledom ne odkrijemo. Pojavi se v več kot 50% primerov.

    Resnost subjektivnih simptomov in trajanje bolezni nista v korelaciji z endoskopsko sliko. Pri endoskopsko negativni GERD je kakovost življenja prizadeta enako kot pri refluksnem ezofagitisu, opazimo pa tudi meritve pH, značilne za to bolezen.

• Epidemiologija GERB

  Incidenca GERB je pogosto podcenjena, saj le 25% bolnikov obišče zdravnika. Veliko ljudi se ne pritožuje, ker simptome bolezni obvladajo z zdravili brez recepta. Pojav bolezni spodbuja prehrana, ki vsebuje prekomerne količine maščob.

  Če ocenimo razširjenost GERB glede na pogostost zgage, se 21-40% prebivalcev Zahodne Evrope, do 20-45% prebivalcev ZDA in približno 15% prebivalcev Rusije pritožuje nad tem. Verjetnost, da imate GERD, je velika, če imate zgago vsaj dvakrat na teden. Pri 7-10% bolnikov se pojavlja dnevno. Vendar tudi pri bolj redki zgagi ni mogoče izključiti prisotnosti GERB.

  Incidenca GERB pri moških in ženskah katere koli starosti je (2-3):1. Stopnje pojavnosti GERB se povečajo pri ljudeh, starejših od 40 let. Vendar pa sta Barrettov ezofagitis in adenokarcinom približno 10-krat pogostejša pri moških.

• Koda ICD 10 K21.

Pri bronhospazmih je diferencialna diagnoza med GERB in bronhialno astmo, kroničnim bronhitisom. Takšnim bolnikom se opravi testiranje pljučne funkcije, radiografija in CT prsnega koša. V nekaterih primerih obstaja kombinacija GERD in bronhialne astme. To je po eni strani posledica ezofagobronhialnega refleksa, ki povzroča bronhospazem. Po drugi strani pa uporaba beta-agonistov, aminofilina, zmanjša pritisk spodnjega ezofagealnega sfinktra, kar spodbuja refluks. Kombinacija teh bolezni povzroči njihov hujši potek.

V 5-10% primerov GERB je zdravljenje z zdravili neučinkovito.

Indikacije za kirurško zdravljenje:

• Za zaplete GERD.
• Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito.
• Pri zdravljenju bolnikov, mlajših od 60 let, s hiatalno kilo 3-4 stopinj.
• Z refluksnim ezofagitisom stopnje V.

Pred začetkom zdravljenja je treba oceniti bolnikovo tveganje za zaplete. Bolniki, pri katerih obstaja veliko tveganje za nastanek zapletov, morajo namesto predpisovanja zdravil opraviti kirurško zdravljenje.

Učinkovitost antirefluksne kirurgije in vzdrževalne terapije z zaviralci protonske črpalke je enaka. Vendar ima kirurško zdravljenje slabosti. Njeni rezultati so odvisni od izkušenj kirurga in obstaja tveganje smrti. V nekaterih primerih po operaciji ostaja potreba po zdravljenju z zdravili.

Možnosti kirurškega zdravljenja požiralnika so: endoskopska plikacija, radiofrekvenčna ablacija požiralnika, laparoskopska fundoplikacija po Nissenu.

riž. Endoskopska plikacija (zmanjšanje velikosti votlega organa z nalaganjem nabranih šivov na steno) z aparatom EndoCinch.

Radiofrekvenčna ablacija požiralnika (Stretta postopek) vključuje uporabo toplotne radiofrekvenčne energije na mišico spodnjega ezofagealnega sfinktra in kardijo.

Faze radiofrekvenčne ablacije požiralnika.

Radiofrekvenčna energija se dovaja prek posebne naprave, ki jo sestavljajo bougie (trenutno preveden skozi prevodno žico), balon s košaro in štiri igelne elektrode, nameščene okoli balona.

Balon se napihne in pod endoskopskim nadzorom se igle vstavijo v mišico.

Namestitev potrdimo z merjenjem impedance tkiva, nato pa na konce igel dovajamo visokofrekvenčni tok, medtem ko sluznico hladimo z nanosom vode.

Orodje se vrti, da se ustvarijo dodatna "poškodovana mesta" na različnih ravneh in običajno se uporabi 12-15 skupin takšnih mest.

Antirefluksni učinek postopka Stretta je povezan z dvema mehanizmoma. Eden od mehanizmov je "zategniti" tretirano območje, ki postane manj občutljivo na učinke napihnjenosti želodca po jedi, poleg ustvarjanja mehanske ovire za refluks. Drugi mehanizem je motnja aferentnih vagalnih poti iz kardije, vključenih v mehanizem prehodne sprostitve spodnjega ezofagealnega sfinktra.

Po laparoskopski Nissenovi fundoplikaciji 92% bolnikov doživi popolno izginotje simptomov bolezni.

riž. Laparoskopska Nissenova fundoplikacija

• Zdravljenje zapletov GERB
  • Strikture (zožitve) požiralnika.

    Endoskopska dilatacija se uporablja pri zdravljenju bolnikov s strikturami požiralnika. Če se po uspešnem posegu simptomi ponovijo v prvih 4 tednih, je treba izključiti karcinom.

  • Razjede požiralnika.

    Za zdravljenje lahko uporabite antisekretorna zdravila, zlasti rabeprazol (Pariet) - 20 mg 2-krat na dan 6 tednov ali več. V času zdravljenja se vsaka 2 tedna izvajajo kontrolne endoskopske preiskave z biopsijo, citologijo in histologijo. Če se pri histološki preiskavi ugotovi displazija visoke stopnje ali kljub 6-tedenskem zdravljenju z omeprazolom ulcerozni defekt ostane enake velikosti, je nujen posvet s kirurgom.

    Merilo za učinkovitost zdravljenja endoskopsko negativne GERB (GERB brez ezofagitisa) je izginotje simptomov. Bolečina pogosto izgine prvi dan jemanja zaviralcev protonske črpalke.

Gastroezofagealna refluksna bolezen

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je razvoj vnetnih sprememb v distalnem delu požiralnika in/ali značilnih simptomov zaradi redno ponavljajočega se refluksa želodčne in/ali dvanajstnične vsebine v požiralnik.

ICD-10

K21.0 Gastroezofagealni refluks z ezofagitisom

K21.9 Gastroezofagealni refluks brez ezofagitisa.

PRIMER OBLIKOVANJA DIAGNOZE

EPIDEMIOLOGIJA

Prava razširjenost bolezni ni znana zaradi velike variabilnosti kliničnih simptomov. Simptome GERB ob natančnem izpraševanju najdemo pri 20–50 % odrasle populacije, endoskopske znake pa pri več kot 7–10 % populacije. V Združenih državah zgago, glavni simptom GERD, vsak teden doživi 10–20 % odraslih. Celovite epidemiološke slike za Rusijo ni.

Resnična razširjenost GERB je veliko višja od statističnih podatkov, tudi zato, ker se le manj kot 1/3 bolnikov z GERB posvetuje z zdravnikom.

Ženske in moški zbolijo enako pogosto.

KLASIFIKACIJA

Trenutno obstajata dve obliki GERD.

■ Endoskopsko negativna refluksna bolezen ali neerozivna refluksna bolezen, 60–65 % primerov.

■ Refluksni ezofagitis - 30–35 % bolnikov.

■ Zapleti GERB: peptična striktura, krvavitev iz požiralnika, Berrettov požiralnik, adenokarcinom požiralnika.

Tabela 4-2. Losangeleška klasifikacija refluksnega ezofagitisa

DIAGNOSTIKA

Diagnozo GERD je treba domnevati, če ima bolnik značilne simptome: zgaga, spahovanje, regurgitacija; v nekaterih primerih opazimo ekstraezofagealne simptome.

ANAMNEZA IN FIZIČNI PREGLED

Za GERB je značilna odsotnost odvisnosti resnosti kliničnih simptomov (zgaga, bolečina, regurgitacija) od resnosti sprememb v sluznici požiralnika. Simptomi bolezni ne omogočajo razlikovanja neerozivne refluksne bolezni od refluksnega ezofagitisa.

Intenzivnost kliničnih manifestacij GERB je odvisna od koncentracije klorovodikove kisline v refluksatu, pogostosti in trajanja njegovega stika s sluznico požiralnika ter preobčutljivosti požiralnika.

EZOFAGUALNI SIMPTOMI GERD

■ Zgaga je različno močan pekoč občutek, ki se pojavi za prsnico (v spodnji tretjini požiralnika) in/ali v epigastričnem predelu. Zgaga se pojavi pri vsaj 75% bolnikov in nastane zaradi dolgotrajnega stika kisle vsebine želodca (pH manj kot 4) s sluznico požiralnika. Resnost zgage ni v korelaciji z resnostjo ezofagitisa. Zanj je značilna okrepitev po jedi, pitju gaziranih pijač, alkohola, med fizičnim naporom, pri upogibanju in v vodoravnem položaju.

■ Kislo riganje se običajno poveča po jedi ali pitju gaziranih pijač. Regurgitacija hrane, opažena pri nekaterih bolnikih, se poveča s telesno aktivnostjo in položajem, ki spodbuja regurgitacijo.

■ Redkeje opažamo disfagijo in odinofagijo (bolečina pri požiranju). Pojav vztrajne disfagije kaže na razvoj strikture požiralnika. Hitro napredujoča disfagija in izguba teže lahko kažeta na razvoj adenokarcinoma.

■ Bolečina za prsnico lahko seva v medlopatični predel, vrat, spodnjo čeljust, levo polovico prsnega koša; pogosto posnemajo angino pektoris. Za bolečino v požiralniku je značilna povezava z vnosom hrane, položajem telesa in njeno lajšanje z jemanjem alkalnih mineralnih vod in antacidov.

IZVENVIRNI SIMPTOMI GERD:

■ bronhopulmonalni - kašelj, napadi astme;

■ zob - karies, erozija zobne sklenine.

LABORATORIJSKI PREISK

Ni laboratorijskih simptomov, ki bi bili patognomonični za GERB.

INSTRUMENTALNE RAZISKAVE

OBVEZNE PREISKOVALNE METODE

POSAMEZNE ŠTUDIJE

■ FEGDS: omogoča razlikovanje med neerozivno refluksno boleznijo in refluksnim ezofagitisom ter ugotavljanje prisotnosti zapletov.

■ Rentgenski pregled požiralnika in želodca: pri sumu na hiatalno kilo, strikturo ali adenokarcinom požiralnika.

ŠTUDIJE IZVAJANE V DINAMIKI

■ FEGDS: ni mogoče ponoviti pri neerozivni refluksni bolezni.

■ Biopsija sluznice požiralnika pri zapleteni GERB: razjede, strikture, Berrettov požiralnik.

DODATNE PREISKOVALNE METODE

POSAMEZNE ŠTUDIJE

■ 24-urna intraezofagealna pH-metrija: podaljšanje celotnega refluksnega časa (pH manj kot 4,0 več kot 5 % čez dan) in trajanje refluksne epizode (več kot 5 minut). Metoda vam omogoča, da ocenite pH v požiralniku in želodcu, učinkovitost zdravil; vrednost metode je še posebej visoka v prisotnosti ekstraezofagealnih manifestacij in odsotnosti učinka terapije.

■ Intraezofagealna manometrija: izvaja se za oceno delovanja spodnjega ezofagealnega sfinktra, motorične funkcije požiralnika.

■ Ultrazvok trebušnih organov: če je GERB nespremenjen, se opravi za ugotavljanje sočasne patologije trebušnih organov.

■ EKG, kolesoergometrija: uporablja se za diferencialno diagnozo z ishemično boleznijo srca, pri GERB ni sprememb.

■ Test zaviralcev protonske črpalke: lajšanje kliničnih simptomov (zgaga) med jemanjem zaviralcev protonske črpalke.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

Ob značilni klinični sliki bolezni diferencialna diagnoza običajno ni težavna. V prisotnosti ekstraezofagealnih simptomov ga je treba razlikovati od ishemične bolezni srca, bronhopulmonalne patologije (bronhialna astma itd.). Za diferencialno diagnozo GERB z ezofagitisom drugih etiologij se opravi histološki pregled biopsij.

INDIKACIJE ZA POSVET Z DRUGIMI SPECIALIZATI

Bolnika je treba napotiti na posvet k specialistu, če je diagnoza nejasna, če obstajajo atipični ali ekstraezofagealni simptomi ali če obstaja sum na zaplete. Morda se boste morali posvetovati s kardiologom, pulmologom ali otorinolaringologom (na primer s kardiologom, če imate bolečine v prsih, ki jih jemanje zaviralcev protonske črpalke ne olajša).

ZDRAVLJENJE

CILJI TERAPIJE

■ Lajšanje kliničnih simptomov.

■ Celjenje erozij.

■ Izboljšanje kakovosti življenja.

■ Preprečevanje ali obvladovanje zapletov.

■ Preprečevanje ponovitve.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO

■ Izvajanje antirefluksnega zdravljenja v primeru zapletenega poteka bolezni, pa tudi v primeru neučinkovitosti ustreznega zdravljenja z zdravili.

■ Izvedba kirurškega posega (fundoplikacija), če so zdravljenje z zdravili in endoskopski ali kirurški posegi neučinkoviti ob prisotnosti zapletov ezofagitisa: striktura, Berrettov požiralnik, krvavitev.

ZDRAVLJENJE BREZ DROG

✧Izogibajte se velikim obrokom.

✧Omejite uživanje živil, ki zmanjšujejo pritisk na spodnji požiralniški sfinkter in dražeče delujejo na sluznico požiralnika: živila, bogata z maščobami (polnomastno mleko, smetana, torte, peciva), mastne ribe in meso (gos, raca, pa tudi svinjina, jagnjetina, mastna govedina), alkohol, pijače, ki vsebujejo kofein (kava, kola, močan čaj, čokolada), citrusi, paradižnik, čebula, česen, ocvrta hrana, izogibajte se gaziranim pijačam.

✧Po jedi se izogibajte sklanjanju naprej in vodoravnemu položaju; Zadnji obrok je najkasneje 3 ure pred spanjem.

✧Spite z dvignjenim vzglavjem postelje.

✧Izključite obremenitve, ki povečujejo intraabdominalni tlak: ne nosite tesnih oblačil in tesnih pasov, steznikov, ne dvigujte uteži, težjih od 8-10 kg na obeh rokah, izogibajte se telesni dejavnosti, povezani z obremenitvijo trebuha.

✧ Opustite kajenje.

✧Ohranjajte normalno telesno težo.

■ Ne jemljite zdravil, ki spodbujajo refluks (sedativi in ​​pomirjevala, zaviralci kalcijevih kanalčkov, zaviralci β, teofilin, prostaglandini, nitrati).

TERAPIJA Z ZDRAVILI

Trajanje zdravljenja GERB: 4–6 tednov za neerozivno refluksno bolezen in najmanj 8–12 tednov za refluksni ezofagitis, čemur sledi vzdrževalno zdravljenje 26–52 tednov.

Zdravljenje z zdravili vključuje predpisovanje prokinetikov, antacidov in antisekretornih sredstev.

■ Prokinetiki: domperidon 10 mg 4-krat na dan.

■ Cilj antisekretornega zdravljenja GERB je zmanjšati škodljiv učinek kisle želodčne vsebine na sluznico požiralnika med gastroezofagealnim refluksom. Zdravila izbora so zaviralci protonske črpalke (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).

✧GERD z ezofagitisom (8–12 tednov):

-omeprazol 20 mg 2-krat na dan, oz

–lansoprazol 30 mg 2-krat na dan, oz

–esomeprazol 40 mg/dan, oz

–rabeprazol 20 mg/dan.

Lajšanje simptomov in celjenje erozij. Če je standardni odmerek zaviralcev protonske črpalke neučinkovit, je treba odmerek podvojiti.

✧Neerozivna refluksna bolezen (4–6 tednov):

–omeprazol 20 mg/dan, oz

–lansoprazol 30 mg/dan, oz

–esomeprazol 20 mg/dan, oz

–rabeprazol 10–20 mg/dan.

Merilo učinkovitosti zdravljenja- trajno lajšanje simptomov.

■ Jemanje zaviralcev histaminskih receptorjev H2 kot antisekretornih zdravil je možno, vendar je njihov učinek manjši kot pri zaviralcih protonske črpalke.

■ Antacide lahko uporabljamo kot simptomatsko zdravljenje redke zgage, vendar je treba v tem primeru dati prednost jemanju zaviralcev protonske črpalke »na zahtevo«. Antacidi se običajno predpisujejo 3-krat na dan 40-60 minut po obroku, ko se najpogosteje pojavijo zgaga in bolečine v prsih, pa tudi ponoči.

■ Pri refluksnem ezofagitisu, ki ga povzroča refluks duodenalne vsebine (predvsem žolčnih kislin) v požiralnik, ki ga običajno opazimo pri holelitiozi, dosežemo dober učinek z jemanjem ursodeoksiholne kisline v odmerku 250–350 mg/dan. V tem primeru je priporočljivo kombinirati ursodeoksiholno kislino s prokinetiki v običajnem odmerku.

Vzdrževalno zdravljenje se običajno izvaja z zaviralci protonske črpalke po enem od naslednjih režimov.

■ Stalna uporaba zaviralcev protonske črpalke v standardnem ali polovičnem odmerku (omeprazol, esomeprazol - 10 ali 20 mg/dan, rabeprazol - 10 mg/dan).

■ Terapija na zahtevo - jemanje zaviralcev protonske črpalke ob pojavu simptomov (povprečno enkrat na 3 dni) pri endoskopsko negativni refluksni bolezni.

OPERACIJA

Cilj operacij za odpravo refluksa (fundoplikacije, vključno z endoskopskimi) je obnoviti normalno delovanje srca.

Indikacije za kirurško zdravljenje:

■ neučinkovitost ustreznega zdravljenja z zdravili;

■ zapleti GERB (strikture požiralnika, ponavljajoče se krvavitve);

■ Berrettov požiralnik z epitelno displazijo visoke stopnje zaradi nevarnosti malignoma.

OKVIRNO TRAJANJE ZAČASNE NESPOSOBNOSTI

Določeni so z olajšanjem kliničnih simptomov in celjenjem erozij med nadzorom FEGDS.

NADALJNJE VODENJE BOLNIKA

V primeru neerozivne refluksne bolezni s popolnim izginotjem kliničnih simptomov kontrolni FEGDS ni potreben. Remisijo refluksnega ezofagitisa je treba potrditi endoskopsko. Ko se klinična slika spremeni, se v nekaterih primerih izvaja FEGDS.

Vzdrževalna terapija je obvezna, saj se brez nje bolezen ponovi pri 90% bolnikov v 6 mesecih.

Izvaja se dinamično spremljanje bolnika za spremljanje zapletov, odkrivanje Berrettovega požiralnika in medikamentozno kontrolo simptomov bolezni.

Spremljati je treba simptome, ki kažejo na zaplete:

■ disfagija in odinofagija;

■ krvavitev;

■ izguba telesne teže;

■ zgodnji občutek sitosti;

■ bolečine v prsih;

■ pogosto bruhanje.

Če so prisotni vsi ti znaki, je indicirano posvetovanje s specialistom in nadaljnji diagnostični pregled.

Intestinalna epitelijska metaplazija služi kot morfološki substrat asimptomatskega Berrettovega požiralnika. Dejavniki tveganja za Berrettov požiralnik:

■ zgaga več kot 2-krat na teden;

■ moški spol;

■ trajanje simptomov več kot 5 let.

Če se ugotovi diagnoza Berrettovega požiralnika, je treba endoskopske preiskave z biopsijami opraviti enkrat letno med neprekinjenim vzdrževalnim zdravljenjem s polnim odmerkom zaviralcev protonske črpalke. Če odkrijemo displazijo nizke stopnje, ponovimo FEGDS z biopsijo in histološko preiskavo biopsije po 6 mesecih. Če displazija nizke stopnje vztraja, je priporočljivo ponoviti histološko preiskavo po 6 mesecih. Če displazija nizke stopnje vztraja, se enkrat letno opravijo ponovne histološke preiskave. Če se odkrije displazija visoke stopnje, rezultat histološke preiskave neodvisno ocenita dva morfologa. Ko je diagnoza potrjena, se odloča o endoskopskem ali kirurškem zdravljenju Berrettovega požiralnika.

IZOBRAŽEVANJE PACIENTA

Bolniku je treba razložiti, da je GERB kronično stanje, ki običajno zahteva dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje z zaviralci protonske črpalke, da preprečimo zaplete.

Bolnika je treba obvestiti o možnih zapletih GERB in mu priporočiti, da se posvetuje z zdravnikom, če se pojavijo simptomi zapletov (glejte poglavje "Nadaljnje zdravljenje bolnika").

Bolnikom z dolgotrajnimi nenadzorovanimi simptomi refluksa je treba razložiti potrebo po endoskopskem pregledu za odkrivanje zapletov (kot je Berrettov požiralnik), ob prisotnosti zapletov pa potrebo po rednem FEGDS z odvzemom vzorca biopsije.

NAPOVED

Pri neerozivni refluksni bolezni in blagem refluksnem ezofagitisu je prognoza na splošno ugodna. Bolniki ostanejo dolgo sposobni delati. Bolezen ne vpliva na pričakovano življenjsko dobo, vendar bistveno zmanjša njegovo kakovost med poslabšanjem. Zgodnja diagnoza in pravočasno zdravljenje preprečita razvoj zapletov in ohranita delovno sposobnost. Napoved se poslabša z dolgotrajnim trajanjem bolezni v kombinaciji s pogostimi dolgotrajnimi recidivi, z zapletenimi oblikami GERB, zlasti z razvojem Berrettovega požiralnika, zaradi povečanega tveganja za razvoj adenokarcinoma požiralnika.

Catad_tema Zgaga in GERB - članki

Gastroezofagealna refluksna bolezen: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje

A. V. Kalinin
Državni inštitut za napredno usposabljanje zdravnikov Ministrstva za obrambo Ruske federacije, Moskva

POVZETEK

Gastroezofagealna refluksna bolezen: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosta bolezen. Do relativno nedavnega se je praktičnim zdravnikom zdelo, da je GERD neškodljiva bolezen z značilnim simptomom - zgago. V zadnjem desetletju je bila GERD deležna večje pozornosti zaradi jasnega trenda povečanja pogostnosti hudega refluksnega ezofagitisa in povečanja raka distalnega požiralnika v ozadju Barrettovega požiralnika. Ugotovljena povezava pljučnih bolezni, zlasti bronhialne astme, z GERD omogoča nov pristop k njihovemu zdravljenju. Sprejetje nove klasifikacije refluksnega ezofagitisa je prispevalo k poenotenju endoskopskih izvidov. Uvedba 24-urnega pH monitoringa je omogočila diagnosticiranje bolezni v endoskopsko negativni fazi. Široka uporaba novih zdravil v klinični praksi (zaviralci receptorjev H2, IPČ, prokinetiki) je bistveno razširila možnosti za zdravljenje GERB, vklj. in med njegovim hudim potekom. Čisti S-izomer omeprazola, esomeprazol (Nexium), velja za obetavno zdravljenje in preprečevanje GERD.

V zadnjem desetletju je gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) pritegnila večjo pozornost zaradi naslednjih okoliščin. V razvitih državah sveta je opazen jasen trend povečevanja incidence GERB. Med odraslim prebivalstvom Evrope in ZDA se zgaga - kardinalni simptom GERB - pojavi pri 20-40%. Pomen GERB ni določen le z njegovo razširjenostjo, ampak tudi z resnostjo poteka. V zadnjih desetih letih je hud refluksni ezofagitis (RE) postal 2-3 krat pogostejši. Pri 10-20% bolnikov z EC se razvije patološko stanje, opisano kot "Barrettov požiralnik" (BE) in je predrakava bolezen. Ugotovljeno je bilo tudi, da ima GERB pomembno mesto v nastanku številnih ORL in pljučnih bolezni.

Pri diagnostiki in zdravljenju GERB je bil dosežen pomemben napredek. Uvedba 24-urnega pH monitoringa je omogočila diagnosticiranje bolezni v endoskopsko negativni fazi. Široka uporaba v klinični praksi novih zdravil (zaviralci H2-receptorjev, zaviralci protonske črpalke (PPI), prokinetiki) je bistveno razširila možnosti za zdravljenje tudi hudih oblik GERD. Razvite so jasne indikacije za kirurško zdravljenje EC.

Hkrati zdravniki in bolniki sami podcenjujejo pomen te bolezni. V večini primerov se bolniki pozno obrnejo na zdravnika po zdravniško pomoč in se tudi ob hujših simptomih zdravijo sami. Zdravniki pa so slabo obveščeni o tej bolezni, podcenjujejo njene posledice in neracionalno izvajajo EK terapijo. Zelo redko je diagnosticirati tako resen zaplet, kot je BE.

Opredelitev pojma "gastroezofagealna refluksna bolezen"

Poskusi opredelitve pojma "gastroezofagealna refluksna bolezen" se soočajo s precejšnjimi težavami:

• pri praktično zdravih osebah opazimo refluks želodčne vsebine v požiralnik;
• dovolj dolgotrajno zakisanje distalnega požiralnika morda ne spremljajo klinični simptomi in morfološki znaki ezofagitisa;
• Pogosto pri izrazitih simptomih GERB ni vnetnih sprememb v požiralniku.

Kot samostojna nosološka enota je bila GERD uradno priznana v gradivu o diagnostiki in zdravljenju te bolezni, sprejetem oktobra 1997 na interdisciplinarnem kongresu gastroenterologov in endoskopistov v Genvalu (Belgija). Predlagano je bilo razlikovati med endoskopsko pozitivnim in endoskopsko negativnim GERD. Slednja opredelitev velja za tiste primere, ko bolnik z manifestacijami bolezni, ki ustrezajo kliničnim kriterijem za GERB, nima poškodbe sluznice požiralnika. Tako GERB ni sinonim za refluksni ezofagitis, pojem je širši in vključuje tako oblike s poškodbo sluznice požiralnika kot primere (več kot 70 %) z značilnimi simptomi GERB, pri katerih ni vidnih sprememb na sluznici požiralnika med endoskopski pregled.

Izraz GERB večina klinikov in raziskovalcev uporablja za označevanje kronične recidivne bolezni, ki jo povzroči spontano, redno ponavljajoče se retrogradno vdor želodčne in/ali dvanajstnične vsebine v požiralnik, kar povzroči poškodbo distalnega požiralnika in/ali pojav značilnih simptomov. (zgaga, retrosternalna bolečina, disfagija).

Epidemiologija

Prava razširjenost GERB je slabo razumljena. To je posledica široke variabilnosti kliničnih manifestacij - od epizodne zgage, pri kateri bolniki redko obiščejo zdravnika, do jasnih znakov zapletene EK, ki zahteva bolnišnično zdravljenje.

Kot smo že omenili, se med odraslim prebivalstvom Evrope in ZDA zgaga, kardinalni simptom GERB, pojavi pri 20-40 % prebivalstva, le 2 % pa se zdravi zaradi EC. EC se odkrije pri 6-12% ljudi, ki so podvrženi endoskopskemu pregledu.

Etiologija in patogeneza

GERB je večfaktorska bolezen. Običajno je identificirati številne dejavnike, ki prispevajo k njegovemu razvoju: stres; delo povezano z nagnjenim položajem telesa, debelost, nosečnost, kajenje, hiatalna kila, nekatera zdravila (kalcijevi antagonisti, antiholinergiki, zaviralci B-blokatorjev itd.), prehranski dejavniki (maščoba, čokolada, kava, sadni sokovi, alkohol, akutna hrana).

Neposredni vzrok RE je dolgotrajen stik vsebine želodca (klorovodikova kislina, pepsin) ali dvanajstnika (žolčne kisline, lizolecitin) s sluznico požiralnika.

Ugotovljeni so naslednji razlogi za razvoj GERB:

• insuficienca obturatorskega mehanizma kardije;
• refluks vsebine želodca in dvanajstnika v požiralnik;
• zmanjšan očistek požiralnika;
• zmanjšana odpornost sluznice požiralnika.

Nezadostnost obturacijskega mehanizma kardije.

Ker je pritisk v želodcu višji kot v prsni votlini, bi bil refluks želodčne vsebine v požiralnik stalen pojav. Vendar pa se zaradi obturacijskega mehanizma kardije pojavi redko, za kratek čas (manj kot 5 minut) in se zato ne šteje za patologijo. Normalne vrednosti pH v požiralniku so 5,5-7,0. Ezofagealni refluks je treba obravnavati kot patološkega, če skupno število njegovih epizod čez dan presega 50 ali skupni čas znižanja intraezofagealnega pH.<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mehanizmi, ki podpirajo delovanje ezofagogastričnega spoja (obturatorni mehanizem kardije), vključujejo:

• spodnji ezofagealni sfinkter (LES);
• diafragmatično-ezofagealni ligament;
• sluzna "rozeta";
• oster Hisov kot, ki tvori Gubarjev ventil;
• intraabdominalna lokacija spodnjega ezofagealnega sfinktra;
• krožna mišična vlakna kardije želodca.

Pojav gastroezofagealnega refluksa je posledica relativne ali absolutne insuficience obturatornega mehanizma kardije. Znatno povečanje intragastričnega tlaka z ohranjenim obturatornim mehanizmom vodi do relativne insuficience kardije. Na primer, močno krčenje antruma želodca lahko povzroči gastroezofagealni refluks tudi pri posameznikih z normalnim delovanjem spodnjega ezofagealnega sfinktra. Relativna insuficienca srčne zaklopke se pojavi po A.L. Grebeneva in V.M. Nechaev (1995), pri 9-13% bolnikov z GERD. Veliko pogosteje je absolutno srčno popuščanje, povezano s kršitvijo obturatorskega mehanizma kardije.

Glavno vlogo pri mehanizmu zaklepanja ima stanje LES. Pri zdravih osebah je tlak v tem območju 20,8+3 mmHg. Umetnost. Pri bolnikih z GERD se zmanjša na 8,9+2,3 mm Hg. Umetnost.

Na ton LES vpliva veliko število eksogenih in endogenih dejavnikov. Tlak v njem se zmanjša pod vplivom številnih gastrointestinalnih hormonov: glukogona, somatostatina, holecistokinina, sekretina, vazoaktivnega intestinalnega peptida, enkefalinov. Nekatera razširjena zdravila imajo tudi depresiven učinek na obturatorno funkcijo srca (holinergične snovi, pomirjevala in hipnotiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, nitrati itd.). Nazadnje, tonus LES zmanjšajo nekatera živila: maščobe, čokolada, citrusi, paradižnik, pa tudi alkohol in tobak.

Do gastroezofagealnega refluksa lahko privede tudi neposredna poškodba mišičnega tkiva LES (kirurški posegi, dolgotrajna prisotnost nazogastrične sonde, bougienage požiralnika, skleroderma).

Drug pomemben element obturatorskega mehanizma kardije je Hisov kot. Predstavlja kot prehoda ene stranske stene požiralnika v večjo krivino želodca, medtem ko druga stranska stena gladko prehaja v manjšo krivino. Zračni mehurček želodca in intragastrični tlak zagotavljata, da se gube sluznice, ki tvorijo Hisov kot, tesno prilegajo desni steni in s tem preprečijo refluks želodčne vsebine v požiralnik (Gubarjev ventil).

Pri bolnikih s hiatalno hernijo pogosto opazimo retrogradno vstopanje vsebine želodca ali dvanajstnika v požiralnik. Hernijo odkrijemo pri 50 % preiskovancev, starejših od 50 let, pri 63-84 % takšnih pacientov endoskopsko odkrijemo znake ER.

Refluks zaradi hiatalne kile je posledica več razlogov:

• distopija želodca v prsno votlino vodi do izginotja Hisovega kota in motenj ventilnega mehanizma kardije (Gubarjev ventil);
• prisotnost kile nevtralizira zaklepni učinek diafragmatične križnice glede na kardijo;
• lokalizacija LES v trebušni votlini pomeni vpliv pozitivnega intraabdominalnega tlaka nanjo, kar znatno potencira obturatorni mehanizem kardije.

Vloga refluksa želodčne in duodenalne vsebine pri GERB.

Obstaja pozitivna povezava med verjetnostjo EC in stopnjo zakisanosti požiralnika. Študije na živalih so pokazale škodljive učinke vodikovih ionov in pepsina ter žolčnih kislin in tripsina na zaščitno mukozno bariero požiralnika. Vendar pa vodilna vloga ni namenjena absolutnim kazalcem agresivnih sestavin vsebine želodca in dvanajstnika, ki vstopajo v požiralnik, temveč zmanjšanju očistka in odpornosti sluznice požiralnika.

Čiščenje in odpornost sluznice požiralnika.

Požiralnik je opremljen z učinkovitim mehanizmom za odpravo premikov intraezofagealne pH vrednosti v kislo stran. Ta zaščitni mehanizem se imenuje ezofagealni očistek in je opredeljen kot stopnja zmanjšanja kemičnega dražila iz votline požiralnika. Čiščenje požiralnika je zagotovljeno zaradi aktivne peristaltike organa, pa tudi zaradi alkalizirajočih lastnosti sline in sluzi. Pri GERB se očistek požiralnika upočasni predvsem zaradi oslabljene peristaltike požiralnika in antirefluksne pregrade.

Odpornost sluznice požiralnika povzročajo preepitelijski, epitelijski in postepitelni dejavniki. Poškodba epitelija se začne, ko vodikovi ioni in pepsin ali žolčne kisline premagajo vodno plast, ki kopa sluznico, predepitelno zaščitno plast sluzi in aktivno izločanje bikarbonata. Celična odpornost na vodikove ione je odvisna od normalne ravni znotrajceličnega pH (7,3-7,4). Nekroza se pojavi, ko se ta mehanizem izčrpa in pride do odmiranja celic zaradi njihovega nenadnega zakisanja. Nastanek majhnih površinskih ulceracij se prepreči s povečanim celičnim prometom zaradi povečane proliferacije bazalnih celic sluznice požiralnika. Učinkovit postepitelni zaščitni mehanizem pred agresijo kisline je prekrvavitev sluznice.

Razvrstitev

Po Mednarodni klasifikaciji bolezni 10. revizije spada GERB v kategorijo K21 in se deli na GERB z ezofagitisom (K21.0) in brez ezofagitisa (K21.1).

Za razvrstitev GERD je temeljnega pomena stopnja resnosti RE.

Leta 1994 je bila v Los Angelesu sprejeta klasifikacija, ki je ločila endoskopsko pozitivno in endoskopsko negativno stopnjo GERB. Izraz "poškodba sluznice požiralnika" je nadomestil pojma "razjeda" in "erozija". Ena od prednosti te klasifikacije je relativna enostavnost uporabe v vsakdanji praksi. Pri ocenjevanju rezultatov endoskopskega pregleda je bila priporočljiva uporaba Losangeleške klasifikacije EC (tabela 1).

Losangeleška klasifikacija ne predvideva značilnosti zapletov ER (razjede, strikture, metaplazije). Trenutno se širše uporablja klasifikacija Savary-Miller (1978), kakor so jo spremenili Carisson in drugi. (1996), predstavljeno v tabeli 2.

Zanimiva je nova klinična in endoskopska klasifikacija, ki deli GERB v tri skupine:

• neerozivna, najpogostejša oblika (60% vseh primerov GERB), ki vključuje GERB brez znakov ezofagitisa in kataralni ER;
• erozivno-ulcerativna oblika (34%), vključno z njenimi zapleti: razjeda in striktura požiralnika;
• Barrettov požiralnik (6%) - metaplazija večplastnega skvamoznega epitelija v cilindrični v distalnem delu kot posledica GERD (identifikacija tega PB je posledica dejstva, da se ta oblika metaplazije šteje za predrakavo stanje).

Klinika in diagnostika

Prva faza diagnoze je razgovor s pacientom. Med simptomi GERB so glavni zgaga, kislo spahovanje, pekoč občutek v epigastriju in za prsnico, ki se pogosto pojavijo po jedi, pri nagibanju telesa naprej ali ponoči. Druga najpogostejša manifestacija te bolezni je retrosternalna bolečina, ki seva v interskapularno regijo, vrat, spodnjo čeljust, levo polovico prsnega koša in lahko simulira angino pektoris. Za diferencialno diagnozo geneze bolečine je pomembno, kaj jo izzove in lajša. Za bolečino v požiralniku je značilna povezava z vnosom hrane, položajem telesa in olajšanjem z jemanjem alkalne mineralne vode in sode.

Zunajpožiralne manifestacije bolezni vključujejo pljučne (kašelj, težko dihanje, najpogosteje v ležečem položaju), otorinolaringološke (hripavost, suho grlo) in želodčne (hitra sitost, napenjanje, slabost, bruhanje) simptome.

Z rentgenskim pregledom požiralnika lahko zaznamo prehod kontrasta iz želodca v požiralnik in odkrijemo hiatalno kilo, razjedo, strikturo in tumor požiralnika.

Za boljšo identifikacijo gastroezofagealnega refluksa in hiatalne kile je treba opraviti polipozicijsko študijo, pri čemer se bolnik upogne naprej z napenjanjem in kašljanjem, pa tudi leži na hrbtu, medtem ko spušča glavo.

Bolj zanesljiva metoda za odkrivanje gastroezofagealnega refluksa je dnevna (24-urna) pH-metrija požiralnika, ki vam omogoča, da ocenite pogostost, trajanje in resnost refluksa, vpliv položaja telesa, vnosa hrane in zdravil nanj. Preučevanje dnevnih sprememb pH in očistka požiralnika nam omogoča, da prepoznamo primere refluksa pred razvojem ezofagitisa.

V zadnjih letih se za oceno ezofagealnega očistka uporablja scintigrafija požiralnika z radioaktivnim izotopom tehnecija. Zakasnitev zaužitega izotopa v požiralniku za več kot 10 minut kaže na upočasnitev ezofagealnega očistka.

Ezofagomanometrija - merjenje tlaka v požiralniku s posebnimi balonskimi sondami - lahko zagotovi dragocene podatke o znižanju tlaka v območju LES, motnjah peristaltike in tonusa požiralnika. Vendar se ta metoda v klinični praksi redko uporablja.

Glavna metoda za diagnosticiranje EC je endoskopska. Z endoskopijo lahko potrdite prisotnost EC in ocenite njeno resnost, spremljate celjenje poškodbe sluznice požiralnika.

Biopsijo požiralnika, ki ji sledi histološki pregled, opravimo predvsem zaradi potrditve prisotnosti BE z značilno endoskopsko sliko, saj je BE mogoče preveriti le histološko.

Zapleti refluksnega ezofagitisa

Peptične razjede požiralnika opazimo pri 2-7% bolnikov z GERB, v 15% primerov pa so razjede zapletene s perforacijo, najpogosteje v mediastinum. Akutna in kronična izguba krvi različnih stopenj se pojavi pri skoraj vseh bolnikih s peptičnimi razjedami požiralnika, pri polovici jih opazimo hude krvavitve.

Tabela 1.
Losangeleška klasifikacija RE

Stopnja resnosti RE	Značilnosti sprememb
razred A	Ena ali več lezij sluznice požiralnika, ki niso daljše od 5 mm in so omejene na eno gubo sluznice.
razred B	Ena ali več lezij sluznice požiralnika, daljših od 5 mm, omejenih z gubami sluznice, lezije pa ne segajo med dvema gubama
Stopnja C	Ena ali več lezij sluznice požiralnika, daljših od 5 mm, omejenih z gubami sluznice, lezije pa segajo med dvema gubama, vendar zavzemajo manj kot 75 % oboda požiralnika.
razred D	Poškodba sluznice požiralnika, ki pokriva 75% ali več njegovega oboda

Tabela 2.
Razvrstitev RE po Savary-Millerju, kot so jo spremenili Carisson et al.

Zaradi stenoze požiralnika je bolezen bolj obstojna: disfagija napreduje, telesna teža se zmanjša. Zožitve požiralnika se pojavijo pri približno 10 % bolnikov z GERB. Klinični simptomi stenoze (disfagije) se pojavijo, ko se lumen požiralnika zoži na 2 cm.

Resen zaplet GERB je Barrettov požiralnik, ki močno (30-40-krat) poveča tveganje za nastanek raka. BE odkrijemo z endoskopijo pri 8-20% bolnikov z GERB. Prevalenca PB v splošni populaciji je precej manjša in znaša 350 na 100 tisoč prebivalcev. Po patološki statistiki je na vsak znani primer 20 neprepoznanih. Vzrok BE je refluks želodčne vsebine, zato BE obravnavamo kot eno od manifestacij GERB.

Mehanizem nastanka PB je mogoče predstaviti na naslednji način. Pri EC so najprej poškodovane površinske plasti epitelija, nato lahko nastane defekt sluznice. Poškodba spodbuja lokalno proizvodnjo rastnih faktorjev, kar vodi do povečane proliferacije in metaplazije epitelija.

Klinično se BE kaže s splošnimi simptomi RE in njenimi zapleti. Pri endoskopskem pregledu na BE posumimo, ko se svetlo rdeč metaplastični epitelij v obliki prstastih izrastkov dvigne nad črto Z (anatomski prehod požiralnika v kardijo) in izpodrine za požiralnik značilen bledo rožnat skvamozni epitelij. Včasih lahko v metaplastični sluznici ostane več vključkov skvamoznega epitelija - to je tako imenovani "otoški tip" metaplazije. Sluznica zgornjih delov se morda ne spremeni ali se lahko pojavi ezofagitis različnih stopenj resnosti.

riž. 1
Diagnoza atipične GERB s pljučnimi manifestacijami

Endoskopsko obstajata dve vrsti BE:

• kratek segment BE - razširjenost metaplazije je manjša od 3 cm;
• dolg segment BE - prevalenca metaplazije je večja od 3 cm.

Med histološkim pregledom PB najdemo na mestu večplastnega skvamoznega epitelija elemente treh vrst žlez: nekatere so podobne očesnemu dnu, druge srčnim in tretje črevesnim. Prav črevesni epitelij v benignem tumorju je povezan z visokim tveganjem za maligno transformacijo. Trenutno skoraj vsi raziskovalci verjamejo, da lahko govorimo o BE le ob prisotnosti črevesnega epitelija, katerega marker so vrčaste celice (specializirana vrsta črevesnega epitelija).

Ocenjevanje stopnje displazije metaplastičnega epitelija pri BE in razlikovanje od maligne transformacije sta težki nalogi. Dokončno sodbo o malignosti v diagnostično težkih primerih lahko podamo, ko odkrijemo mutacijo tumor supresivnega gena p53.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB

Razlikujemo lahko naslednje sindrome ekstraezofagealnih manifestacij GERB.

1. Orofaringealni simptomi vključujejo vnetje nazofarinksa in sublingvalnega tonzila, razvoj erozije zobne sklenine, kariesa, periodontitisa, faringitisa, občutka cmoka v grlu.
2. Otorinolaringološki simptomi se kažejo z laringitisom, razjedami, granulomi in polipi vokalnih gub, vnetjem srednjega ušesa, otalgijo in rinitisom.
3. Za bronhopulmonalne simptome so značilni kronični ponavljajoči se bronhitis, razvoj bronhiektazije, aspiracijska pljučnica, pljučni abscesi, paroksizmalna nočna apneja in napadi paroksizmalnega kašlja, pa tudi bronhialna astma.
4. Bolečina v prsnem košu, povezana s srčno boleznijo, se kaže z refleksno angino pektoris, ko želodčna vsebina refluksira v požiralnik.
5. Bolečina v prsnem košu, ki ni povezana s srčno boleznijo (nekardialna bolečina v prsnem košu), je pogost zaplet GERB, ki zahteva ustrezno terapijo, ki temelji na skrbni diferencialni diagnozi s srčno bolečino.

Ugotavljanje povezave med bronhopulmonalnimi boleznimi in GERB ima veliko klinično vrednost, saj omogoča nov pristop k njihovemu zdravljenju.

Slika 1 prikazuje diagnostični algoritem za atipično GERB s pljučnimi manifestacijami, ki ga je predlagalo Ameriško gastroenterološko združenje. Njegova osnova je poskusno zdravljenje z IPČ in če je dosežen pozitiven učinek, se šteje, da je povezava med kronično boleznijo dihal in GERB dokazana. Nadaljnje zdravljenje mora biti usmerjeno v preprečevanje refluksa želodčne vsebine v požiralnik in nadaljnjega vstopa refluksata v bronhopulmonalni sistem.

Velike težave lahko nastanejo pri diferencialni diagnozi bolečine v prsih, povezanih s srčnimi boleznimi (angina, kardialgija) in drugimi boleznimi, ki povzročajo bolečine v prsih. Algoritem za diferencialno diagnozo je predstavljen na sliki 2. Dnevno spremljanje pH požiralnika lahko pomaga pri prepoznavanju bolečine v prsnem košu, povezane z GERD (slika 3).

Zdravljenje

Cilj zdravljenja GERB je odpraviti težave, izboljšati kakovost življenja, boj proti refluksu, zdravljenje ezofagitisa in preprečiti ali odpraviti zaplete. Zdravljenje GERD je pogosto konzervativno in ne kirurško.

Konzervativno zdravljenje vključuje:

• priporočila za vzdrževanje določenega načina življenja in prehrane;
• terapija z zdravili: antacidi, antisekretorna zdravila (zaviralci receptorjev H2 in zaviralci protonske črpalke), prokinetiki.

Razvita so bila naslednja osnovna pravila, ki jih mora bolnik vedno upoštevati, ne glede na resnost RE:

• po jedi se izogibajte upogibanju naprej in ne ležanju;
• spati z dvignjenim vzglavjem;
• ne nosite tesnih oblačil in tesnih pasov, steznikov, povojev, ki vodijo do povečanega intraabdominalnega tlaka;
• izogibajte se velikim obrokom; ne jejte ponoči; omejite uživanje živil, ki povzročajo znižanje tlaka LES in imajo dražilni učinek (maščobe, alkohol, kava, čokolada, citrusi);
• nehaj kaditi;
• zmanjšanje telesne teže v primeru debelosti;
• Izogibajte se jemanju zdravil, ki povzročajo refluks (antiholinergiki, antispazmodiki, sedativi, pomirjevala, zaviralci kalcijevih kanalčkov, β-blokatorji, teofilin, prostaglandini, nitrati).

Antacidi.

Cilj antacidne terapije je zmanjšati kislinsko-proteolitično agresijo želodčnega soka. S povečanjem intragastrične pH vrednosti ta zdravila odpravijo patogeni učinek klorovodikove kisline in pepsina na sluznico požiralnika. Arzenal sodobnih antacidov je dosegel impresivne razsežnosti. Trenutno se proizvajajo praviloma v obliki kompleksnih pripravkov, katerih osnova je aluminijev hidroksid, magnezijev hidroksid ali bikarbonat, ki se ne absorbirajo v prebavnem traktu. Antacidi se predpisujejo 3-krat na dan 40-60 minut po obroku, ko se najpogosteje pojavi zgaga in ponoči. Priporočljivo je, da se držite naslednjega pravila: vsak napad bolečine in zgage je treba ustaviti, saj ti simptomi kažejo na progresivno poškodbo sluznice požiralnika.

Antisekretorna zdravila.

Antisekretorno zdravljenje GERB se izvaja za zmanjšanje škodljivega učinka kisle želodčne vsebine na sluznico požiralnika med gastroezofagealnim refluksom. Zaviralci receptorjev H 2 (ranitidin, famotidin) so našli široko uporabo v EC. Pri uporabi teh zdravil se bistveno zmanjša agresivnost refluksirane želodčne vsebine, kar pomaga ustaviti vnetni in erozivno-ulcerozni proces v sluznici požiralnika. Ranitidin se predpisuje enkrat ponoči v dnevnem odmerku 300 mg ali 150 mg 2-krat na dan; famotidin se uporablja enkrat v odmerku 40 mg ali 20 mg 2-krat na dan.

riž. 2.
Diferencialna diagnoza bolečine v prsih

riž. 3.
Epizode ponavljajoče se bolečine v prsih so povezane z epizodami refluksa pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

V zadnjih letih so se pojavila bistveno nova antisekretorna zdravila - inhibitorji H +, K + -ATPaze(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Z zaviranjem protonske črpalke poskrbijo za izrazito in dolgotrajno zaviranje kislega izločanja želodca. IPČ so še posebej učinkoviti pri peptičnem erozivno-ulcerativnem ezofagitisu, saj po 6-8 tednih zdravljenja zagotovijo celjenje prizadetih območij v 90-96% primerov.

Pri nas je omeprazol našel najbolj razširjeno uporabo. Antisekretorni učinek tega zdravila je boljši od zaviralcev Hg receptorjev. Odmerjanje omeprazola: 20 mg 2-krat na dan ali 40 mg zvečer.

V zadnjih letih sta se v klinični praksi široko uporabljala nova IPČ, rabeprazol in esomeprazol (Nexium).

Rabeprazol se hitreje kot drugi IPČ pretvori v aktivno (sulfonamidno) obliko. Zahvaljujoč temu se že prvi dan jemanja rabeprazola taka klinična manifestacija GERD, kot je zgaga, zmanjša ali popolnoma izgine.

Zanimiv je nov IPČ - esomeprazol (Nexium), ki je produkt posebne tehnologije. Kot je znano, se lahko stereoizomeri (snovi, katerih molekule imajo enako zaporedje kemičnih vezi atomov, vendar različne lokacije teh atomov relativno drug proti drugemu v prostoru) razlikujejo po biološki aktivnosti. Pari optičnih izomerov, ki so zrcalne slike drug drugega, so označeni kot R (iz latinščine rectus - naravnost ali rota dexterior - desno kolo, v smeri urinega kazalca) in S (sinister - levo ali nasprotno).

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola, prvi in ​​edini PPI, ki je trenutno na voljo in je čisti optični izomer. Znano je, da so S-izomeri drugih IPČ v farmakokinetičnih parametrih boljši od njihovih R-izomerov in s tem racemnih mešanic, ki so obstoječa zdravila te skupine (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Doslej je bilo mogoče ustvariti stabilen S-izomer le za omeprazol. Študije na zdravih prostovoljcih so pokazale, da je esomeprazol optično stabilen v kateri koli odmerni obliki – tako peroralni kot intravenski.

Očistek esomeprazola je manjši kot očistek omeprazola in R-izomera. Posledica tega je večja biološka uporabnost esomeprazola v primerjavi z omeprazolom. Z drugimi besedami, velik delež vsakega odmerka esomeprazola ostane v krvnem obtoku po presnovi prvega prehoda. Tako se poveča količina zdravila, ki zavira protonsko črpalko želodčne parietalne celice.

Antisekretorni učinek esomeprazola je odvisen od odmerka in se poveča v prvih dneh uporabe [11]. Učinek esomeprazola se pojavi 1 uro po peroralni uporabi v odmerku 20 ali 40 mg. Pri jemanju zdravila dnevno 5 dni v odmerku 20 mg enkrat na dan se povprečna največja koncentracija kisline po stimulaciji s pentagastrinom zmanjša za 90% (meritev je bila izvedena 6-7 ur po zaužitju zadnjega odmerka zdravila) . Pri bolnikih s simptomatsko GERD je raven intragastričnega pH med 24-urnim spremljanjem po 5 dneh jemanja esomeprazola v odmerkih 20 in 40 mg ostala nad 4 v povprečju 13 oziroma 17 ur. Pri bolnikih, ki so jemali 20 mg esomeprazola na dan, je bilo vzdrževanje pH nad 4 za 8, 12 oziroma 16 ur doseženo v 76%, 54% oziroma 24% primerov. Za 40 mg esomeprazola je bilo to razmerje 97 %, 92 % oziroma 56 % (p<0,0001) .

Pomembna sestavina, ki zagotavlja visoko stabilnost antisekretornega učinka esomeprazola, je njegova izjemno predvidljiva presnova. Esomeprazol zagotavlja 2-krat večjo stabilnost takšnega kazalnika, kot je individualna variabilnost pri zatiranju želodčne sekrecije, ki jo spodbuja pentagastrin, kot omeprazol v enakovrednem odmerku.

Učinkovitost esomeprazola pri GERD so preučevali v več randomiziranih, dvojno slepih, multicentričnih študijah. V dveh velikih študijah, ki sta vključevali več kot 4000 bolnikov z GERB, neokuženih s H. pylori, je bil esomeprazol v dnevnih odmerkih 20 ali 40 mg bistveno učinkovitejši pri zdravljenju erozivnega ezofagitisa kot omeprazol v odmerku 20 mg. V obeh študijah je bil esomeprazol bistveno boljši od omeprazola tako po 4 kot po 8 tednih zdravljenja.

Popolno olajšanje zgage (odsotnost 7 zaporednih dni) v skupini 1960 bolnikov z GERB je bilo doseženo tudi z esomeprazolom 40 mg/dan pri več bolnikih kot z omeprazolom 1. dan jemanja zdravil (30 % proti 22 %, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol so proučevali tudi kot vzdrževalno zdravilo za GERB. Dve dvojno slepi, s placebom nadzorovani študiji, ki sta vključevali več kot 300 bolnikov z GERB z ozdravljenim ezofagitisom, sta ocenili učinkovitost treh odmerkov esomeprazola (10, 20 in 40 mg/dan), ki so jih dajali 6 mesecev.

Pri vseh proučevanih odmerkih je bil esomeprazol znatno boljši od placeba, vendar je bilo najboljše razmerje med odmerkom in učinkovitostjo za vzdrževalno zdravljenje 20 mg/dan. Objavljeni so podatki o učinkovitosti vzdrževalnega odmerka esomeprazola 40 mg/dan, predpisanega 808 bolnikom z GERB: remisija po 6 oziroma 12 mesecih se je ohranila pri 93 % oziroma 89,4 % bolnikov.

Edinstvene lastnosti esomeprazola so omogočile uporabo popolnoma novega pristopa k dolgotrajnemu zdravljenju GERB - terapije na zahtevo, katere učinkovitost so proučevali v dveh 6-mesečnih slepih, s placebom kontroliranih študijah, ki sta vključevali 721 in 342 bolnikov. z GERD oz. Esomeprazol so uporabljali v odmerkih 40 mg in 20 mg. Če so se pojavili simptomi bolezni, so bolniki smeli vzeti največ en odmerek (tableto) na dan, če simptomi niso prenehali, pa so smeli jemati antacide. Pri seštevanju rezultatov se je izkazalo, da so bolniki v povprečju jemali esomeprazol (ne glede na odmerek) enkrat na 3 dni, medtem ko je neustrezno obvladovanje simptomov (zgaga) opazilo le 9 % bolnikov, ki so prejemali 40 mg esomeprazola, 5 % - 20 mg in 36 % - placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Tako klinične študije prepričljivo kažejo, da je esomeprazol obetavno zdravilo za GERB tako v najhujših oblikah (erozivni ezofagitis) kot tudi pri neerozivni refluksni bolezni.

Prokinetika.

Predstavniki te skupine zdravil imajo antirefluksni učinek in povečajo sproščanje acetilholina v prebavnem traktu, spodbujajo gibljivost želodca, tankega črevesa in požiralnika. Povečajo tonus LES, pospešijo praznjenje želodca, pozitivno vplivajo na ezofagealni očistek in oslabijo gastroezofagealni refluks.

Domperidon, ki je antagonist perifernih dopaminskih receptorjev, se običajno uporablja kot prokinetik za EC. Domperidon je predpisan 10 mg (1 tableta) 3-krat na dan 15-20 minut pred obroki.

Pri EK, ki nastane zaradi refluksa duodenalne vsebine (predvsem žolčnih kislin) v požiralnik, kar običajno opazimo pri žolčnih kamnih, dosežemo dober učinek z jemanjem netoksične ursode-oksiholne žolčne kisline v odmerku 5 mg/kg. na dan 6-8 mesecev.

Izbira taktike zdravljenja.

Pri izbiri zdravljenja GERB v fazi erozivno-ulceroznega RE je treba upoštevati, da v teh primerih zdravljenje ni lahka naloga. V povprečju pride do celjenja okvare sluznice:

• 3-4 tedne za razjedo na dvanajstniku;
• 4-6 tednov za želodčne razjede;
• 8-12 tednov za erozivne in ulcerativne lezije požiralnika.

Trenutno je razvita shema zdravljenja po korakih glede na resnost EC. Po tej shemi je že v 0. in 1. stopnji EC priporočljivo začeti zdravljenje s polnim odmerkom IPČ, dovoljena pa je tudi uporaba zaviralcev H 2 v kombinaciji s prokinetiki (slika 4).

Režim zdravljenja bolnikov s hudim EC (stadij II-III) je prikazan na sliki 5. Posebnost tega režima so daljši cikli zdravljenja in predpisovanje (če je potrebno) visokih odmerkov IPČ. V odsotnosti učinka konzervativnega zdravljenja pri bolnikih v tej kategoriji je pogosto treba postaviti vprašanje antirefluksne operacije. O priporočljivosti kirurškega zdravljenja je treba razpravljati tudi pri zapletih EC, ki niso primerni za zdravljenje z zdravili.

Operacija.

Cilj operacij za odpravo refluksa je obnoviti normalno delovanje kardije.

Indikacije za kirurško zdravljenje: 1) neuspeh konzervativnega zdravljenja; 2) zapleti GERB (strikture, ponavljajoče se krvavitve); 3) pogosta aspiracijska pljučnica; 4) PB (zaradi nevarnosti malignoma). Še posebej pogosto se indikacije za operacijo pojavijo, ko se GERB kombinira s hiatalno kilo.

Glavna vrsta operacije refluksnega ezofagitisa je fundoplikacija po Nissenu. Trenutno se razvijajo in izvajajo metode fundoplikacije, ki se izvajajo z laparoskopom. Prednosti laparoskopske fundoplikacije so znatno nižja stopnja pooperativne umrljivosti in hitra rehabilitacija bolnikov.

Trenutno se v primeru BE uporabljajo naslednje endoskopske tehnike za vplivanje na žarišča nepopolne intestinalne metaplazije in hude epitelijske displazije:

• lasersko uničenje, koagulacija z argonsko plazmo;
• multipolarna elektrokoagulacija;
• fotodinamično uničenje (48-72 ur pred posegom se dajejo fotosenzibilizatorji, nato se zdravijo z laserjem);
• endoskopska lokalna resekcija sluznice požiralnika.

Vse naštete metode vplivanja na žarišča metaplazije se uporabljajo v ozadju uporabe IPČ, ki zavirajo izločanje, in prokinetikov, ki zmanjšujejo gastroezofagealni refluks.

Preventiva in zdravniški pregled

Zaradi široke razširjenosti GERB, ki vodi v poslabšanje kakovosti življenja, in nevarnosti zapletov pri hudih oblikah EK je preprečevanje te bolezni zelo nujna naloga.

Cilj primarne preventive GERB je preprečiti razvoj bolezni. Primarno preprečevanje vključuje upoštevanje naslednjih priporočil:

• ohranjanje zdravega načina življenja (prepoved kajenja in pitja močnih alkoholnih pijač);
• racionalna prehrana (izogibajte se velikim obrokom, ne jejte ponoči, omejite porabo zelo začinjene in vroče hrane);
• izguba teže pri debelosti;
• Samo po strogih indikacijah jemljite zdravila, ki povzročajo refluks (antiholinergike, antispazmodike, sedative, pomirjevala, zaviralce kalcijevih kanalčkov, zaviralce b-blokatorjev, prostaglandine, nitrate) in poškodujejo sluznico (nesteroidna protivnetna zdravila).

riž. 4.
Izbira zdravljenja za bolnike z endoskopsko negativnimi ali blagimi (0-1) stopnjami refluksnega ezofagitisa

riž. 5.
Izbira zdravljenja pri bolnikih s hudo (II-III) stopnjo refluksnega ezofagitisa

Cilj sekundarne preventive GERB je zmanjšati pogostost recidivov in preprečiti napredovanje bolezni. Obvezna sestavina sekundarne preventive je skladnost z zgornjimi priporočili za primarno preventivo. Sekundarna preventiva zaradi drog je v veliki meri odvisna od resnosti EC.

»Terapija na zahtevo« se uporablja za preprečevanje poslabšanj v odsotnosti ezofagitisa ali blagega ezofagitisa (stopnja 0-1 ER). Vsak napad bolečine in zgage je treba ustaviti, saj je to znak patološkega zakisljevanja požiralnika, kar prispeva k progresivni poškodbi njegove sluznice. Hud ezofagitis (zlasti stopnje III-IV EC) zahteva dolgotrajno, včasih stalno vzdrževalno zdravljenje z IPČ ali zaviralci receptorjev H2 v kombinaciji s prokinetiki.

Merila uspešne sekundarne preventive so zmanjšanje števila poslabšanj bolezni, odsotnost napredovanja, zmanjšanje resnosti EK in preprečevanje razvoja zapletov.

Bolniki z GERD ob prisotnosti endoskopskih znakov ER potrebujejo klinično opazovanje z endoskopskim nadzorom vsaj enkrat na 2-3 leta.

V posebno skupino je treba vključiti bolnike, pri katerih je bila ugotovljena BE. Priporočljivo je izvajati endoskopsko spremljanje s ciljno biopsijo sluznice požiralnika iz območja vizualno spremenjenega epitelija enkrat letno (vendar vsaj enkrat letno), če med predhodno študijo ni bilo displazije. Če se odkrije slednji, je treba endoskopsko spremljanje izvajati pogosteje, da ne bi zamudili trenutka malignosti. Prisotnost displazije nizke stopnje pri BE zahteva endoskopijo z biopsijo vsakih 6 mesecev, huda displazija pa po 3 mesecih. Pri bolnikih s potrjeno hudo displazijo je treba postaviti vprašanje o kirurškem zdravljenju.

LITERATURA
1. Dean WW, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Breme bolezni gastroezofagealne refluksne bolezni: vpliv na delovno produktivnost. Aliment Pharmacol Ther2003 15. maj; 17: 1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni v splošni praksi. BMJ 2001;322:344-7.
3. Galmiche JP, Letessier E, Scarpignato C. Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri odraslih. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Gastroezofagealna refluksna bolezen. JAMA 1996: 276: 933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofagealna refluksna bolezen in motnje gibljivosti. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni. Drugs Today (Bare) 2003; 39 (dodatek A): 15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetične razlike med enantiomeri lansoprazola pri podganah. J Pharm Pharmacol 1998: 50: 1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselektivna farmakokinetika pantoprazola, zaviralca protonske črpalke, pri obsežnih in slabih metabolizatorjih S-mefenitoina. Clin Pharmacol Ther 2001: 69: 108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Stereoselektivna presnova substituiranega benzimidazola s človeškimi jetrnimi encimi CYP. Zdravilo Metab Dispos 2000: 28: 58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetika esomeprazola po peroralni uporabi
in intravensko dajanje enkratnih in ponavljajočih se odmerkov zdravim osebam. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetika in farmakodinamika esomeprazola, S-izomer omeprazola. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol zagotavlja izboljšan nadzor kisline v primerjavi z. omeprazol pri bolnikih s simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni. Aliment Pharmacol Ther 2000: 14: 861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetika (PK) in razmerje med odmerkom in odzivom esomeprazola (E). Gastroenterologija 2000: 118 (dodatek 2): A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol izboljša celjenje in razrešitev simptomov v primerjavi z omeprazolom pri bolnikih z refluksnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano preskušanje. Raziskovalci študije esomeprazola. Aliment Pharmacol Ther 2000: 14: 1249-58.
15. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. Učinkovitost in varnost esomeprazola v primerjavi z omeprazolom pri bolnikih z GERB z erozivnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano preskušanje. Am 1 Gastroenterol 2001: 96: 656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Pri bolnikih z erozivnim ezofagitisom, zdravljenih z esomeprazolom, je nočna zgaga redka. Gastroenterologija 2001: 120: povzetek 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relativna učinkovitost želodčnih zaviralcev protonske črpalke: njihova
klinično in farmakološko osnovo. Farmakologija 1999: 59: 57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazol enkrat na dan 6 mesecev je učinkovito zdravljenje za vzdrževanje ozdravljenega erozivnega ezofagitisa in za nadzor simptomov gastroezofagealne refluksne bolezni: randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija učinkovitosti in varnosti. Am 1 Gastroenterol 2001: 96: 27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Novi zaviralec protonske črpalke esomeprazol je učinkovit kot vzdrževalna terapija pri bolnikih z GERB z ozdravljenim erozivnim ezofagitisom: 6-mesečna, randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija učinkovitosti in varnosti. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Varnost in učinkovitost dolgotrajnega zdravljenja z esomeprazolom pri bolnikih z ozdravljenim erozivnim ezofagitisom. Drug Saf 2001: 24: 625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40 mg in 20 mg je učinkovit pri dolgotrajnem zdravljenju bolnikov z endoskopsko negativnim GERD: s placebom nadzorovano preskušanje terapije po potrebi za 6 mesecev. Gastroenterologija 2000: 118: A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg vzdržuje nadzor nad simptomi pri endoskopsko negativni gastroezofagealni refluksni bolezni: kontrolirano preskušanje zdravljenja na zahtevo za 6 mesecev. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 347-54.