Л. Э. Ельчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич

В данной статье представлен обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ у мужчин одной возрастной группы (50-60 лет) без предшествовавшего анамнеза ИБС, с различным течением осложнений в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.

Цель - подчеркнуть важность и необходимость дифференциального подхода к терапии и тактике медицинской помощи при остром инфаркте миокарда, лечение пациентов в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады (РКБ) при осложненных формах инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.

Рассмотрим несколько клинических случаев оказания медицинской помощи больным с осложнённым течением острого инфаркта миокарда, в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.

1-ый случай

Вызов к мужчине К. 57 лет в помощь врачебной бригаде скорой медицинской помощи. Повод вызова: «Острый инфаркт миокарда, кандидат на тромболизис» . Из анамнеза известно, что на фоне физической нагрузки внезапно возникли загрудинные боли давящего характера. Пациент вызвал бригаду скорой помощи через 10 минут после начала болей. Прибывшая врачебная бригада диагностировала острый инфаркт миокарда. Учитывая время возникновения болевого синдрома и предполагаемое время доставки в дежурный стационар, имеющий сосудистый центр, вызвала на себя РКБ, для возможного проведения СТЛТ. РКБ прибыла на 45 минуте от начала болевого синдрома.

На момент прибытия реанимационной кардиологической бригады:

При активном расспросе жалоб не предъявляет.

Больной в сознании, находился в гемодинамически стабильном состоянии, без признаков нарушения микроциркуляции, оксигенация крови удовлетворительная, признаков сердечной недостаточности нет.

До прибытия СКБ врачом СМП зарегистрирована ЭКГ, на которой имеются следующие изменения - субэпикардиальное повреждение передней стенки ЛЖ

(элевация ST в V1-V4 до 5 мм.)

Болевой синдром, сопровождающийся общей слабостью, головокружением, потливостью, купирован введением фентанила (100 мкг в/в). Также до СКБ назначены: аспирин 250 мг, гепарин 5000 Ед, была проведена ингаляция кислорода.

На ЭКГ зарегистрированной РКБ наблюдается положительная динамика по сравнению с предыдущей ЭКГ: снижение ST к изолинии, сохраняется подъем в V2-V3 до 1 мм). При мониторировании ЭКГ - одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Данные изменения были расценены как спонтанный тромболизис, учитывая длительность болевого синдрома (1 час). Представление о наличии у больного ОИМ передней стенки ЛЖ не изменилось.

Терапия проводилась согласно рекомендациям ВОЗ. Больному назначены клопидогрель 300 мг, анаприлин 20 мг (АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 85 в мин.),инфузия гепарина 1000 ЕД/ч с помощью инфузомата. Больной был подготовлен к транспортировке в стационар.

Через несколько минут без предшествующего ухудшения состояния, жизнеугрожающих нарушений ритма, произошла фибрилляция желудочков, что было расценено как реперфузионный синдром.

Начаты реанимационные мероприятия по протоколу «фибрилляция желудочков» рекомендованному ERS (2010г). Выполнена интубация трахеи, пациент переведён на аппаратную ИВЛ, проводилась локальная гипотермия головы в рамках церебропротекции. Сохранялась рефрактерная ФЖ. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 15 минут, ФЖ купирована после 7-ой дефибрилляции, суммарной дозы кордарона 450 мг, ЗМС проводился системой для непрямого массажа сердца LUCAS 2,имеющийся на оснащении реанимационно- кардиологических бригад СПБ ГБУЗ ГССМП. При использовании аппарата LUCAS 2, повышается эффективность непрямого массажа сердца, за счет стабильных и одинаковых компрессий грудной клетки, сердечный выброс составляет до от 50% от исходного значения по разным данным. На 16 минуте восстановлено эффективное кровообращение, имеется тенденция к артериальной гипотензии, обусловленая постреанимационным синдромом. Гемодинамика быстро стабилизирована инотропной поддержкой дофамина в дозе 7 мкг/кг/мин. Установлен центральный венозный катетер, отмечается умеренное повышение ЦВД. С нейропротективной целью проводилась анестезия фентанил 100мкг, реланиум 10мг, инфузией пропофола в дозе 4 мг/кг/ч, на фоне стабилизированной гемодинамики, назначен цитофлавин, проводилась продлённая ИВЛ аппаратом Drager (на фоне FiO - 1 - 0,5). Выполнена катетеризация мочевого пузыря, получено 200 мл «дошоковой» мочи. Темп диуреза снижен. Назначен фуросемид 20 мг в/в с целью профилактики преренальной ОПН в рамках лечения постреанимационного синдрома. По данным газоанализатора i-STAT, имеющего на оснащении реанимационных бригад ГССМП, (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L,pH 7,109,PCO 44,0 mmHg, HCO3 9,2 mmo/L, BEecf -20 mmo/L) подтвержден метаболический ацидоз, неизбежно развивающегося в условиях критических состояний, с целью коррекции назначен натрия гидрокарбонат 5% - 100 мл, подобраны параметры ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Проводилась инфузия электролитов (K, Mg), так как гипокалиемия часто развивающаяся при ОИМ, может служить одной из причин, провоцирующей жизнеугрожающие нарушения ритма, что в данной ситуации было доказано лабораторно (данные системы i-STAT).

После стабилизации состояния больной был доставлен в ближайший стационар, имеющий сосудистый центр. Больной передан на продленной ИВЛ, в глубокой медикаментозной седации, минимальной инотропной поддержке. ЭКГ без отрицательной динамики.

В дальнейшем известно, что больному в кратчайший срок, в пределах часа, по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ПМЖА). По данным КАГ в зоне ПМЖА пристеночный тромб, ангиографические критерии состоявшегося тромболизиса. Больной находился в течение суток на ИВЛ, инотропной поддержке в минимальных дозах. На вторые сутки экстубирован, в ясном сознании, стабильной гемодинамикой, минимальным неврологическим дефицитом (постогипоксическая энцефалопатия). Находился на стационарном лечении в течении 18 дней, после чего направлен на санаторное лечение.

Благодаря тому, что медицинская помощь оказывалась в условиях специализированой реанимационной бригады, удалось справиться с осложнениями острого инфаркта миокарда. Эффективно провести СЛР. Начать целенаправленную, а не симптоматическую коррекцию метаболического ацидоза, осуществить нейропротекцию, правильно подобрать режим вентиляции, стабилизировать состояние пациента и доставить его в специализированный сосудистый центр.

2-ой случай

Вызов к мужчине С. 60 лет в помощь врачебной бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

На момент прибытия СКБ - 3,5 часа от начала типичного ангинозного болевого синдрома. Больной в угнетенном сознании (Е-3, М-6, V-4, 13б. по шкале ГЛАЗГО - оглушение). АД=60/40 мм.рт.ст., ЧСС=120 в мин., синусовая тахикардия. Аускультативно влажные крупнопузырчатые хрипы над всеми легочными полями, ЧД=24 в мин., SpO2=88%. Кожные покровы холодные на ощупь, влажные, бледно-серого цвета. На ЭКГ - субэпикардиальное повреждение, некроз переднее-боковой стенки ЛЖ (QS в V1-V4, элевация ST до 8 мм в V1-V6).

До СКБ введено: фентанил 100 мкг, гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг, начата инфузия дофамина. Сохраняется умеренный болевой синдром.

Бригадой СКБ начата инсуфляция кислорода, коррекция дозы дофамина по уровню АД, введен фентанил 100 мкг, назначен клопидогрель 300 мг. Сохраняется шок, рефрактерный к инотропной поддержке, Ограничены возможности лечения отека легких из-за артериальной гипотензии. Несмотря на время от начала ОИМ более 3-х часов, наличие зоны некроза миокарда, с учетом сохранения большой зоны повреждения миокарда, неподдающегося коррекции истинного кардиогенного шока, отсутствии противопоказаний, принято решение о проведении СТЛ, (Метализе). Катетеризирована 2-ая периферическая вена, введено 10000 Ед. Метализе (расчет по массе тела), начата инфузия гепарина 1000 Ед./ч. Проводилось мониторирование ЭКГ. Проведена подготовка к ЭИТ. В течение 35 минут после введения тромболитика сохранялось нестабильное тяжелое состояние больного. ЭКГ без динамики. На 35-ой минуте - появление реперфузионных аритмий в виде ускоренного идеовентрикуллярного ритма 80 в мин

На фоне чего наблюдалась положительная тенденция гемодинамики, стабилизация АД на уровне 100/70 мм.рт.ст., прояснение сознания. Кожные покровы сухие, умеренно бледные. ЭКГ - уменьшение элевации ST, сохраняется в V2-V4 до 4 мм.

В дальнейшем проводилась коррекция дозы дофамина, наблюдалась положительная реакция на инотропную поддержку (реперфузия в зоне жизнеспособного миокарда, находившегося в состоянии станирования и гибернации, за счет которого возможно улучшение сократительной способности миокарда, стимулируемой В-адреномиметикаим, увеличение ФВ). АД стабилизировано на уровне 130/80 мм.рт.ст., дофамин - 7 мкг/кг/мин. Начата терапия отека легких: дробное введение морфина, фуросемид, медленная инфузия нитратов, на фоне инфузии дофамина под контролем АД. Аускультативно в легких - уменьшение калибра и распространенности хрипов, ЧД-18-20 в мин., SpO2 - 94%. Сознание ясное.

Больной транспротирован в ближайший сосудистый центр, где в кратчайшие сроки выполнена КАГ, коронаропластика со стентирование инфаркт-зависимой ПМЖА (по данным КАГ - ангиографические критерии эффективного тромболизиса). Больному установлен ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация). В течение нескольких суток находился на поддержке ВАБК, инотропной поддержке, в ясном сознании, на самостоятельном дыхании. Явления ОССН купированы. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 21 день.

Благодаря правильно выбранной реаниматологом тактике, проведению СТЛТ на догоспитальном этапе, интенсивной терапии удалось стабилизировать крайне тяжелое состояние пациента и благополучно доставить его в стационар.

3-ий случай.

Вызов к мужчине М. 54 лет в помощь фельдшерской бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

Со слов родственников пациента болей в грудной клетке не отмечал. Почувствовал себя плохо около 19 часов назад, появилась общая слабость, потливость, со слов родственников отметили шаткость походки, странности в поведении в течение дня неоднократно были предобморочные состояния. Находился за границей, в данном состоянии управлял транспортным средством, затем пересел на пассажирское сидение, т.к. был не в состоянии далее управлять а/м. По возращении в город родственники вызвали СМП. Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает СД, 2 типа на инсулинотерапии.

На момент прибытия СКБ больной в ясном сознании, наблюдается интеллектуально-мнестические расстройства, больной эйфоричен, недооценивает тяжесть своего состояния.

Очаговой неврологической, менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы умеренно бледные, влажные, холодные на ощупь. АД=80/60 мм.рт.ст., ЧСС=130 в мин., синусовая тахикардия, SpO2=83%, ЧД=26 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов не. На ЭКГ - субэпикардиальное повреждение, некроз передней стенки ЛЖ (QS, элевация ST в V1-V5 5-8мм).

Вышеописанная симптоматика расценена как проявление длительной гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной) на фоне развития осложненного ОССН ОИМ.Предположительная давность ОИМ 19 ч.

Выполнен качественный тест на маркеры некроза миокарда, имеющийся на оснащении кардиореанимационных бригад СПБ ГБУЗГССМП (тропонин, миоглобин, КФК-МВ) - положительный, что подтверждает давность ИМ. Снижение сатурации при отсутствии влажных хрипов в легких указывает на интерстициальный отек легких.

До СКБ введен гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг. Наркотические анальгетики не вводились. Начата инсуфляция кислорода, инфузия дофамина 7 мкг/кг/мин, дробное введение морфина, фуросемида, зилт 300 мг. АД=115/70 мм.рт.ст., ЧСС=125 в мин., ЧД=26 в мин., SpO2=92%. Учитывая тенденцию к артериальной гипотензии введение нитратов невозможно. Сознание без динамики. На фоне длительно существующего шока по показателям газоанализатора был определён компенсированный ацидоз, однако в данном случае с учетом спонтанного дыхания введение натрия гидрокарбоната опасно. С учетом коррекции дыхательной недостаточности медикаментозно, показаний для перевода на ИВЛ нет. При развитии ОДН вследствие отека легких на фоне кардиогенного шока показания к ИВЛ должны определяться очень пристрастно, т.к. респираторная терапия отека легких подразумевает агрессивные параметры с целью вытеснения внесосудистой воды легких, что в значительной степени уменьшает сердечный выброс и усугубляет гемодинамические расстройства). : по данным ЭхоКГ(выполненным на догоспитальном этапе,имеющихся на оснащении кардио-реанимационных бригад СПБ ГБУЗ ГССМП - акинезия проксимальных и дистальных сегментов передней и боковой стенки, верхушки ЛЖ, резкое снижение ФВ.

Несмотря на давность, ИМ у больного есть экстренные показания к КАГ

Больной транспортирован в сосудистый центр. На момент передачи, состояние прежнее.

В первый час после поступления выполнена КАГ, реваскуляризация в бассейне инфаркт-зависимой артерии, установлен ВАБК. Следущие сутки больной находился на поддержке ВАБК, комбинированной инотропной поддержке, самостоятельном дыхании. В данном случае катамнез неизвестен.

Рассмотрев вышеуказанные случаи, мы видим необходимость наличия специализированных кардио-реанимационных бригад в структуре станции скорой помощи. Для эффективного оказания помощи пациентам с осложнёнными формами инфаркта миокарда, помимо лекарственных средст, необходима специальная подготовка врача (анестезиология-реанимация, кардиология), дополнительная диагностическая и лечебная аппаратура. По статистическим данным СПБГБУЗ ГССМП количество случаев со стабилизацией витальных функций пациентов в крайне тяжелом и терминальном состоянии в условиях специализированных бригад на 15%-20% выше чем у линейных бригад скорой помощи.

Проведя анализ оказания помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда специализированными кардио-реанимационными бригадами, мы пришли к следующим выводам:

1. При оказании медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе, несмотря на обоснованную необходимость доставить больного в кратчайшие сроки в ближайший сосудистый центр для выполнения раннего ЧКВ. В отдельных случаях риск летального исхода во время транспортировки чрезвычайно высок в отсутствии специализированной кардио-реанимационной помощи, для стабилизации больного и подготовки к транспортировке требуется наличие у врача специализации по анестезиологии и реанимации, наличие на оснащении у бригады дополнительной диагностической и лечебной аппаратуры.
2. При оказании специализированной реанимационной помощи тяжелым больным в полном объеме на догоспитальном этапе сокращается время «дверь-баллон» в стационаре и улучшается прогноз больного.
3. По данным исследований широкое применение СТЛ на догоспитальном этапе увеличивает выживаемость и улучшает отдаленный прогноз больных с ОКС с пST. Однако в некоторых случаях необходим взвешенный и индивидуальный подход к определению показаний к проведению СТЛ.
4. Наличие газоанализатора в оснащении СКБ облегчает работу с больными в тяжелом и критическом состоянии, предоставляя объективные данные для коррекции ВЭБ, КОС, определения показаний к переводу на ИВЛ, подбору параметров вентиляции, а также оценку вклада гемического компонента при смешанном варианте гипоксии. Эти возможности облегчают стабилизацию состояния данных больных.
5. Наличие качественного и количественного анализатора определения повреждения миокарда позволяет своевременно и более точно подходить к лечению пациентов с ОКС.

Заключение:

Учитывая тенденцию к сокращению врачебных бригад в структуре станций скорой помощи, для снижения уровня летальности от острого инфаркта миокарда необходимо увеличение количества специализированных реанимационных бригад. Наличие на оснащении реанимационных бригад дорогостоящей аппаратуры: аппаратов ивл/ввл, газоанализаторов, ЭХО, систем для закрытого массажа сердца, кардиостимуляторов и т.д, оправдывается высоким количеством стабилизированных пациентов и благоприятным прогнозом дальнейшего течения заболевания.

Литература:

1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. - М; 2007 г.

2. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. - М; 2004 г.

3. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с.

4. Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. - СПб.: Невский диалект; М.: Изд-во «Лаборатория базовых знаний», 2003. - 512 с.

7. The ASSENT 3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT 3 randomised trial. Lancet 2001;358:605-13.

Убедиться в собственной безопасности при осмотре пациента.

Провести осмотр пациента. Оценить витальные функции:

• рефлекторные ответы на раздражители;
• дыхание;
• каротидный пульс.

Исключить:

• биологическую смерть (наличие трупных изменений);
• клиническую смерть на фоне прогрессирования достоверно установленного неизлечимого заболевания;
• клиническую смерть на фоне неизлечимого последствия острой травмы, несовместимой с жизнью.

Выяснить у родственников / окружающих возможную причину и время наступления критического состояния у пациента, по возможности.

Провести функционально-инструментальное обследование :

• ЭКГ не менее чем в двух отведениях и/или мониторинг с пластин дефибриллятора.

Определить вид остановки кровообращения.

Через фельдшера ППВ:

• вызвать СБ СМП по показаниям с учётом возможностей ЛПУ.
• сообщить в профильное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента, перенесшего клиническую смерть.

Во время проведения СЛР:

• Контроль ЭКГ или каротидного пульса проводить через каждые 2 минуты (каждые 5 реанимационных циклов).

При восстановлении сердечной деятельности действовать - см. « ».

Оформить «Карту вызова СМП».

При наступлении состояния клинической смерти у пациента на фоне

• прогрессирования достоверно установленного неизлечимого заболевания;
• неизлечимого последствия острой травмы, несовместимой с жизнью;

действовать согласно

• «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий»;
• « », « ».

Объём и тактика лечебных мероприятий

Убедиться в собственной безопасности при оказании помощи.

При агонии лечение направить на купирование ведущего синдрома, определившего критическое состояние пациента (см. соответствующие разделы тактических рекомендаций).

Уложить пациента на спину на ровную твердую поверхность.

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП . Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии.

При клинической смерти действовать в соответствии с порядком проведения СЛР. Учитывать вид остановки кровообращения при проведении СЛР.

Непрямой массаж сердца проводить с частотой 100 компрессий в минуту и глубиной не менее 5 см.

ИВЛ проводить дыхательным мешком через маску, интубационную трубку, альтернативные дыхательные устройства, способом «рот-через-рот» с частотой 10 вдохов в минуту.

Начать СЛР с 30 массажных толчков.

Проводить СЛР в соотношении 30:2 до ЭКГ-контроля и/или готовности дефибриллятора к работе.

Медикаментозная реанимация

• Адреналин 0,1 % — 1 мл (1 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 19 мл в/в каждые 3-5 минут при всех видах остановки кровообращения.

Дефибрилляцию проводить максимальной энергией разряда имеющегося дефибриллятора при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса.

При стойкой фибрилляции желудочков медикаментозную реанимацию поводить только после третьей дефибрилляции:

• Адреналин 0,1 % — 1 мл (1 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 19 мл в/в.
• Амиодарон (Кордарон) 300 мг (6 мл — 2 ампулы) в/в. При отсутствии Кордарона — Лидокаин 100 мг (1 -1,5 мг/кг) в/в.

При восстановления сердечной деятельности действовать- см. «Ранний постреанимационный период».

В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс,поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

■ Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.

■ Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии,электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков иэлектромеханическая диссоциация.

■ Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма,утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия. Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.

■ Потеря сознания.

■ Отсутствие пульса на сонных артериях.

■ Остановка дыхания.

■ Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

■ Изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.

Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1):

■ восстановление проходимости дыхательных путей;

■ ИВЛ и оксигенация;

■ непрямой массаж сердца.

Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:

■ электрокардиография и дефибрилляция;

■ обеспечение венозного доступа и введение лекарственных средств;

■ интубация трахеи.

При обнаружении человека без сознания, следует окликнуть его и потрясти за плечо.

Если человек не открывает глаза и не отвечает, следует проверить наличие самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку:

с помощью тупфера (марлевого тампона) или

с помощью механического или электрического отсасывателя.

Затем необходимо выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот. В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя,следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

Методика выполнения тройного приёма Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3—5 резких у ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен,то выполняют приём Хаймлиха: ладонь оказывающего помощь лица укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещаю ют на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии, а также пальцем пытаются удалить и инородное тело из ротоглотки.

В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений:

■ Устройство «ключ жизни».

■ Пероральный воздуховод.

■ Трансназальный воздуховод.

■ Фаринготрахеальный воздуховод.

■ Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).

■ Ларингеальная маска.

Обычно используется орофарингеальный воздуховод. Определить подходящий размер можно, измерив расстояние от угла рта до мочки уха. Воздуховод вставляют изгибом вниз, вставив наполовину, поворачивают на 180 градусов и вставляют до конца.

Ларингеальный масочный воздуховод — интубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность.

Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.
Восстановление дыхательных путей можно осуществить и с помощью ларингеальной трубки .
Интубация трахеи производится при продолжительной реанимации и может выполняться только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнить интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилёгочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно ввести некоторые ЛС.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси газов в лёгкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит 16—18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом,либо кислородно-воздушной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1-2 секунды.Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригада СМИ обычно проводит ИВЛ либо через воздуховод или лицевую маску, либо после интубации трахеи с помощью мешка Амбу.

Расправление мешка Амбу (АДР - аппарат дыхательный ручной)

Выполнение искусственной вентиляции легких с помощью АДР. (Обратите внимание на правильное положение рук.)

Искусственная вентиляция легких с помощью АДР с подключенным к нему кислородным шлангом.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

После остановки кровообращения в течение 20—30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар (1—2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую упирают в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания составляет 1 с, интервал между компрессиями 0,5-1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5-6 см. Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5—10 с при выполнении каких-либо лечебных мероприятий.Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают появление пульсовых толчков на сонных артериях, АД на уровне 60—70 мм рт.ст., изменение цвета кожных покровов.

На 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая дефибрилляция сердца — важнейший компонент сердечно-лёгочной реанимации. Техника и алгоритм её проведения описаны в статье «Внезапная сердечнаясмерть» раздела «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

Набор энергии. Обычно сразу устанавливают 360 джоулей.

Смазывание электродов гелем.

Место наложения электродов. Грудинный электрод располагается во втором межреберье справа. Верхушечный - на среднеподмышечной линии.

Для осуществления разряда нажимают одновременно обе красные кнопки. При этом нельзя касаться пациента.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА И ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Если доступна периферическая вена, то используют её, лучше после катетеризации. Если опытный реаниматолог хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот путь, хотя для этого придется прерывать реанимационные мероприятия,а это не желательно делать больше, чем на 5—10 с. Через трахею ЛС вводят, если выполнена интубация трахеи или, в крайнем случае, можно ввести препараты в трахею через перстнещитовидную мембрану.

Лекарственные средства, используемые при проведении сердечно-лёгочной реанимации.

■ Эпинефрин 1 мг в/в струйно или эндотрахеально в дозе 2 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Эпинефрин остаётся ЛС выбора при остановке кровообращения.Введение препарата можно повторять с интервалом 5 мин, хотя введение доз, превышающих 5 мг, не приводит к повышению выживаемости. Высокие дозы эпинефрина могут увеличивать тяжесть постреанимационной дисфункции миокарда,

способствовать развитию тяжёлой гипокалиемии — одного из главных патогенетических факторов злокачественных желудочковых аритмий.

Особую осторожность при использовании эпинефрина следует проявлять в случае развития остановки сердца, связанной со злоупотреблением кокаина или других симпатомиметиков.

■ Атропин 1 мг (1 мл 0,1% р-ра) в/в струйно или эндотрахеально (при этом доза увеличивается в 2—2,5 раза). Введение атропина показано при брадисистолии и асистолии. Введение можно повторить через 5 мин, но суммарная доза должна составлять не более 3 мг за время реанимации.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ

Поводом для прекращения сердечно-лёгочной реанимации служит отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов в течение 30 мин.

Во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение стационара.

Клинический пример

Мужчина 50 лет. Жалобы не предъявляет. (Без сознания).
Со слов родственника, жаловался на боль в груди в течение нескольких часов, за 2-3 минуты до приезда скорой помощи потерял сознание, захрапел. В анамнезе хронических заболеваний нет.
Объективно: Лежит на диване на спине, единичные редкие дыхательные движения. Пульс на сонных артериях не определяется. Кожа бледная, влажная. Зрачки широкие. Признак Белоглазова не выявляется.
На ЭКГ выявляется крупноволновая фибрилляция желудочков.
Помощь: В 15.10 начаты реанимационные мероприятия.
Непрямой массаж сердца. Восстановлена проходимость дыхательных путей (ларингеальная трубка). Ручная ИВЛ.
15.15 Дефибрилляция разрядом 200 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.17 Дефибрилляция разрядом 200 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.18 Sol . Adrenalini 0,1%-1 ml в/в.
15.20 Дефибрилляция разрядом 360 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.22 Sol . Cordaroni 50 mg /ml – 6 ml в/в
15.25 Дефибрилляция 360 Дж на мониторе мелковолновая фибрилляция желудочков.
15.27 Sol . Adrenalini 0,1%-1 ml в/в. На мониторе дефибриллятора мелковолновая фибрилляция желудочков.
15.30 На мониторе – изолиния.
Sol . Adrenalini 0,1%-1 ml в/в пять раз с интервалом в 5 минут.
Закрытый массаж сердца, ИВЛ.
В 16.00 На ЭКГ - изолиния. Р еанимация признана неэффективной.

Через 10 минут выявлен симптом Белоглазова. Констатация смерти 16.10.
Ds . Фибрилляция желудочков. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти.
Сообщено в РОВД.