3, 4
1 УНИИФ - филиал ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России, Екатеринбург
2 ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия
3 ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ», Москва, Россия
4 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Для цитирования: Егоров Е.А., Брежнев А.Ю., Егоров А.Е. Нейропротекция при глаукоме: современные возможности и перспективы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2014. №2. С. 108

Резюме Глаукома - мультифакториальное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Внутриглазное давление - один из многочисленных факторов риска развития данной патологии, и его эффективное снижение не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса. В статье обсуждаются современные возможности, различные фармакологические подходы и перспективы нейропротекции как одной из наиболее перспективных стратегий лечения глаукомы.

Глаукома - мультифакториальное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Внутриглазное давление - один из многочисленных факторов риска развития данной патологии, и его эффективное снижение не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса. В статье обсуждаются современные возможности, различные фармакологические подходы и перспективы нейропротекции как одной из наиболее перспективных стратегий лечения глаукомы.
Ключевые слова: глаукома, нейропротекция, фармакотерапия.

Abstract
Neuroprotection in glaucoma: current opportunities and future prospects. Literature review
Egorov E.A., Brezhnev A.Yu., Egorov A.E.

Russian National Research Medical University named after Pirogov N.I., Moscow
Kursk State Medical University, Kursk
Glaucoma is a multifactorial neurodegenerative disease characterized by progressive optic neuropathy, pathological changes of visual field and loss of retinal ganglion cells. Intraocular pressure is only one of the many risk factors of this disease and its effective lowering cannot guarantee a stabilization of glaucoma progress. Current opportunities, various possible pharmacological approaches and future prospects of neuroprotection as the most promising strategy of glaucoma treatment are discussed in the article.
Key words: glaucoma, neuroprotection, pharmacotherapy.

С учетом изученных к настоящему времени этиопатогенетических механизмов глаукома может рассматриваться как мультифакториальное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Эффективное снижение внутриглазного давления (ВГД) не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса, который продолжает прогрессировать у части больных, что нашло подтверждение в целом ряде крупных многоцентровых исследований (Advanced Glaucoma Intervention Study, Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, Early Manifest Glaucoma Trial) . Это привело к поиску новых направлений лекарственной терапии заболевания, наиболее перспективным из которых оказалась нейропротекция.
С позиций клинической медицины нейропротекцию можно определить как комплекс терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение, уменьшение, а в ряде случаев - и обратимость процессов гибели нейрональных клеток. Нейропротекторная терапия глаукомы эффективна только при условии достижения «давления цели» с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.
При глаукоме выделяют 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие; имеющие признаки, соответствующие острой фазе дегенерации; с дистрофическими изменениями, вследствие которых при сохранении условий существования они могут погибнуть и, наконец, аксоны, структура которых полностью сохранена . Учитывая эти данные, следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на уменьшение явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на сохранение целостности структуры неизмененных элементов.
В настоящий момент принято выделять нейропротекторные препараты прямого и непрямого действия.
Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва, блокируют основные факторы повреждения клеток, обусловленные развитием ишемии и связанные с ней увеличением концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), свободных радикалов, ионов кальция. Ведется поиск препаратов, которые могли бы непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза. Непрямая нейропротекция подразумевает воздействие на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм, снижение перфузионного давления кислорода в тканях).

Фармакологические характеристики препаратов нейропротекторного действия должны соответствовать следующим критериям: иметь специфические точки приложения в структурах сетчатки, проявлять нейропротекторную активность с достоверной эффективностью в отношении ганглионарных клеток, достигать сетчатки и стекловидного тела в концентрациях, оказывающих необходимый эффект при использовании в клинических дозировках. Нейропротекторная активность препаратов должна быть подтверждена рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями в рамках доказательной медицины .

Основные средства нейропротекторной терапии
Антагонисты NMDA-рецепторов
Глутаматная эксайтотоксичность является пусковым механизмом некротической и апоптотической нейрональной смерти при многих нейродегенеративных заболеваниях и возникает при повышении концентрации внеклеточного глутамата. Это вызывает активацию ряда клеточных рецепторов, включая NMDA-рецепторы. Использование антагонистов NMDA-рецепторов в качестве препаратов прямой нейропротекторной терапии привлекает внимание исследователей в последние десятилетия.
Одним из представителей данной группы является мемантин, оказывающий модулирующее действие на глутаматергическую систему, регулирующий ионный транспорт, блокирующий кальциевые каналы и улучшающий процесс передачи нервного импульса. В 2000 г. началось проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности мемантина, в которое были вовлечены более 2000 пациентов с глаукомой на фоне компенсации ВГД. Несмотря на тенденцию к замедлению прогрессирования периметрических изменений при применении более высоких доз мемантина, статистически значимых результатов в сравнении с группой плацебо найдено не было. Таким образом, оптимистичные прогнозы относительно данного препарата в настоящее время в полной мере не оправдываются .
Возможно, перспективы применения еще одного антагониста NMDA-рецепторов - бис-(7)-такрина окажутся более радужными . Среди других препаратов данной группы упоминаются флупиртин, рилузол, декстрометорфан, однако к настоящему времени не опубликовано исследований об их эффективности в качестве нейропротекторов при глаукоме.

Антиоксиданты
Свободнорадикальное повреждение является одним из ключевых моментов патогенеза глаукомной оптиконейропатии (ГОН). Появление свободных радикалов возможно не только через активацию глутамат-кальциевой эксайтотоксичности, но и в рамках нормальной оксидативной активности тканей, особенно с высоким уровнем метаболизма (в т. ч. сетчатки). При недостаточности антиоксидантных механизмов возникает токсическое поражение клеточных структур, реализующееся в повреждении белковых молекул, нуклеиновых кислот и развитии ПОЛ.
Среди препаратов данной группы описаны нейропротекторные свойства фермента антиоксидантной системы супероксиддисмутазы (Рексод), нормализующего гидродинамические и метаболические процессы, предотвращающего патоморфологические изменения зрительного нерва .
Многофакторным механизмом действия (в т. ч. нейропротекторным, ноотропным, противогипоксическим), реализуемым на нейрональном и сосудистом уровнях, отличается Мексидол. В ходе клинического исследования применения Мексидола в комплексном лечении глаукомы были выявлены положительные терапевтические эффекты препарата, которые выражались в увеличении остроты зрения, улучшении электрофизиологических и периметрических показателей у пациентов с I-III стадиями заболевания .
К средствам, обладающим антиоксидантной активностью и вызывающим стабилизацию либо положительную динамику зрительных функций при лечении ГОН, относят также Гистохром и Эмоксипин .
Перспективным может оказаться использование мелатонина, обладающего антиоксидантными свойствами и снижающего степень глутамат-опосредованной эксайтотоксичности. Мелатонин может также ингибировать один из путей активации апоптоза. Его нейропротекторные свойства показаны при экспериментальной глаукоме у крыс , однако рандомизированных контролируемых исследований в клинической практике не проводилось.
Наконец, природный антиоксидант Гинкго билоба обладает дозозависимым эффектом в отношении увеличения устойчивости ганглиозных клеток сетчатки в экспериментальных моделях глаукомы. Среди возможных свойств - антиоксидантные, сосудорасширяющие, ингибирование оксида азота, факторов активации тромбоцитов и NMDA-рецепторов. Количество публикаций, подтверждающих клиническую эффективность препаратов Гинкго билоба при глаукоме, ограничено .

Препараты пептидной структуры
Эти вещества являются щелочными полипептидами пара- и аутокринной природы, имеющими молекулярную массу от 1000 до 10 000 Да. В настоящее время в офтальмологической практике широко используют такие нейропептиды, как Ретиналамин и Кортексин.
Нейротрофический эффект Ретиналамина у пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) выражается в достоверном увеличении средней толщины ретинальных нервных волокон . Результаты клинического исследования продемонстрировали у большинства пациентов положительную динамику периферического зрения по показаниям пороговой чувствительности сетчатки, субъективное повышение остроты зрения, достоверное объективное улучшение центрального зрения , психо- и электрофизиологических показателей , уменьшение количества и глубины скотом в характерных для глаукомы зонах , увеличение толерантности зрительного нерва к повышенной нагрузке .
Выраженной клинической эффективностью у больных ПОУГ с развитой и далеко зашедшей стадиями с нормализованным офтальмотонусом обладает Семакс - синтетический аналог кортикотропина . Препарат повышает пластичность и выживаемость нейронов сетчатки, что нормализует их функцию даже в условии гипоксии; восстанавливает функции и электрические свойства поврежденных (парабиотических) клеток сетчатки и волокон зрительного нерва; улучшает зрительные функции.

Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин и верапамил, могут обеспеспечивать нейропротекцию за счет улучшения кровобращения в ганглионарном слое сетчатки . У пациентов с нормотензивной глаукомой (НТГ), принимавших по общим показаниям блокаторы кальциевых каналов, лишь в 11% случаев в сравнении с 56% в контрольной группе наблюдалось прогрессирование глаукомного процесса. Следует отметить избирательный нейропротекторный эффект данных препаратов - у пациентов с глаукомой высокого давления разницы в динамике ГОН в сравниваемых группах не наблюдалось. Еще в одном клиническом исследовании показано улучшение периметрических показателей у больных с НТГ после 6 мес. приема нифедипина .

Антиглаукомные препараты с нейропротекторными свойствами
Нейропротекторные эффекты, реализуемые через различные механизмы, описаны для целого ряда антиглаукомных препаратов, широко используемых в клинической практике.

Альфа-2 агонисты (бримонидин)
Нейропротекторный эффект бримонидина изучался на нескольких экспериментальных моделях оптической нейропатии, включая глаукомную. Предполагается, что бримонидин реализует нейропротекторные свойства через ингибирование каскада апоптозных изменений, снижение глутамат-индуцированной эксайтотоксичности или повышение экспрессии нейротрофина BDNF . Все перечисленные механизмы нейропротекторного действия препарата являются независимыми от его гипотензивного эффекта.

Бета-адреноблокаторы
К настоящему времени в литературе упоминаются нейропротекторные свойства, характерные для трех представителей данной группы гипотензивных средств: бетаксолола, метипранолола и тимолола малеата. Селективный бета-блокатор бетаксолол при местном применении обеспечивает защиту нейронов и ганглионарных клеток сетчатки как от ишемического поражения, так и от глутаматной эксайтотоксичности. Нейропротекторные свойства препарата реализуются не за счет взаимодействия с бета-адренорецепторами, а путем блокады потенциал-зависимых кальциевых и натриевых каналов. Сродство NMDA-рецепторов и глутамата также снижается, уменьшая дальнейший приток ионов кальция в ганглионарные клетки . Помимо этого, бетаксолол улучшает показатели кровотока в диске зрительного нерва, увеличивает просвет мелких артерий и артериол и скорость линейного кровотока .
До настоящего времени не проводилось крупных клинических исследований, посвященных сравнительной нейропротекторной роли бета-блокаторов. Тем не менее на основании имеющихся данных можно сделать вывод о том, что бетаксолол в сравнении с тимололом обеспечивает лучшую сохранность зрительных функций, несмотря на менее выраженный гипотензивный эффект .
Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)
В экспериментальных исследованиях показано, что дорзоламид уменьшает апоптозные механизмы в тканях сетчатки . ИКА улучшают глазничный кровоток при местном использовании . Кроме того, отмечено модулирующее действие ИКА на показатель pH экстрацеллюлярной жидкости, что может оказывать влияние на метаболическую активность . В дополнение к снижению ВГД дорзоламид существенно улучшает важные показатели глазного кровотока .

Аналоги простагландинов
Простагландины обладают прежде всего опосредованной нейропротекцией за счет эффективного гипотензивного действия. Однако показано, что латанопрост оказывает и прямое нейропротекторное действие, подтвержденное в эксперименте in vitro и in vivo. В эксперименте на крысах инстилляции латанопроста предотвращали апоптоз ганглиозных клеток сетчатки . Препарат поддерживает жизнеспособность ганглионарных клеток и существенно снижает количество апоптозно измененных клеток в сетчатке. Прямой антиапоптозный эффект латанопроста может быть связан с ингибированием каспазы-3 (фермента, индуцирующего процессы апоптоза) посредством активации протеинкиназы .
Высказываются гипотезы о вторичном нейропротекторном действии аналогов простагландинов за счет влияния на параметры глазного кровотока, в частности в области диска зрительного нерва .
Перспективы нейропротекторной терапии глаукомы
В настоящее время проводится ряд экспериментальных исследований, посвященных изучению нейропротекторных свойств некоторых групп препаратов, способных влиять на основные звенья патогенеза ГОН.

Нейротрофические факторы
На экспериментальных моделях показано, что некоторые нейротрофические факторы, в частности CNTF, способны повышать устойчивость ганглиозных клеток сет-чатки при повреждениях зрительного нерва . Однако, несмотря на многообещающие результаты, клинических исследований, способных подтвердить эффективность данной группы препаратов, до настоящего времени не проводилось.
Антиапоптозные вещества
К факторам, индуцирующим апоптоз ганглиозных клеток сетчатки, относят уменьшение концентрации нейротрофических факторов, изменение концентрации внутриклеточного кальция, оксидативный стресс и эксайтотоксичность, митохондриальную дисфункцию. Восстановление последней также позволяет ингибировать апоптоз. В ряде исследований показано, что применение таких веществ, как креатин, α-липоевая кислота, никотинамид и эпигаллокатехин галлат, противодействующих оксидативному стрессу, восстанавливает функционирование митохондрий и обеспечивает нейропротекторный эффект .
Еще одно перспективное направление антиапоптозной активности - использование ингибиторов каспазы. Одним из таких веществ является калпептин (ингибитор калпаина), на экспериментальной модели глаукомы показавший нейропротекторные свойства . Однако наличие многочисленных альтернативных механизмов клеточной гибели при глаукоме не позволяет рассматривать данную группу препаратов как основное средство предупреждения прогрессирования ГОН.

Ингибиторы Rho-киназы
Центральная роль белков Rho во всех изученных эукариотических клетках - это их контроль над актиновым цитоскелетом. Функционирование Rho-ассоциированных киназ (Rho/ROCK-путь) играет важную роль в модуляции цитоскелета клеток, синтезе компонентов внеклеточного матрикса в структурах, обеспечивающих отток внутриглазной жидкости, и проницаемости эндотелиальных клеток Шлеммова канала. Активация Rho/ROCK-пути приводит к сокращению трабекулярной сети, а его ингибирование - к расслаблению трабекулы с последующим увеличением оттока водянистой влаги и, соответственно, снижению ВГД. В этой связи ингибиторы Rho-киназы, отличающиеся по механизму действия от всех известных в настоящее время снижающих ВГД препаратов, рассматриваются как перспективное направление гипотензивной терапии глаукомы. Rho/ROCK-система вовлечена в механизмы нейропротекции зрительного нерва. Инактивация Rho/ROCK вызывает увеличение глазного кровотока, в частности кровотока сетчатки, путем расслабления гладкомышечных клеток сосудов, повышает устойчивость ганглионарных клеток сетчатки и способствует регенерации их аксонов. Таким образом, ингибиторы Rho-киназы могут оказаться перспективным многофакторным средством лечения глаукомы .

Генная и иммуномодулирующая терапия
Основные исследования в области генной терапии ведутся в направлении разработки факторов с антиапоптозной активностью. Кандидатными веществами в настоящее время могут считаться Депренил, специфический ингибитор моноаминоксидазы, увеличивающий экспрессию генов, замедляющих апоптоз, и Флунаризин как фактор, замедляющий светоиндуцированный апоптоз фоторецепторных клеток .
Среди других перспективных направлений нейропротекции упоминаются иммуномодулирующая терапия и использование стволовых клеток. В эксперименте на животных показано, что интравитреальное введение мезенхимальных стволовых клеток привело к статистически значимому увеличению общей выживаемости аксонов ганглионарных клеток сетчатки и уменьшению объема их потери при экспериментальной глаукоме .
Среди возможностей, повышающих эффективность нейропротекторной терапии, следует отметить технологии, направленные на адресную доставку лекарственных средств к заднему полюсу глаза: длительную катетеризацию ретробульбарного пространства, субтеноновую имплантацию пропитанной растворами препарата коллагеновой губки и их комбинации и пр. . К направлениям непрямой нейропротекции можно отнести и разнообразные физиотерапевтические мероприятия: прямую и чрескожную электростимуляцию, магнито- и лазеростимуляцию и др. Наконец, нельзя не упомянуть ряд хирургических вмешательств, конечная цель выполнения которых в значительной мере соответствует понятию нейропротекции. Речь идет о различных реваскуляризирующих операциях, направленных на улучшение кровообращения в области заднего полюса, операциях рассечения склерального кольца вокруг зрительного нерва с целью его декомпрессии (как экстраокулярным, так и эндовитреальным доступом) .

Заключение
В настоящее время все более очевидным становится факт, что глаукома представляет собой мультифакториальную патологию, сопровождающуюся значительной потерей ганглиозных клеток сетчатки. Этот процесс возникает вследствие целого ряда патогенетических механизмов, включающих не только повышение ВГД, но и нарушение ауторегуляции, развитие ишемии, дефицит нейротрофических факторов, глутамат-индуцированную эксайтотоксичность, иммунологические нарушения, нарушение метаболизма кальция, оксидативный стресс. Снижение ВГД продолжает оставаться основной стратегией лечения глаукомы, однако изучение альтернативных способов предупреждения прогрессирования заболевания вызывает все больший интерес исследователей. В этой связи нейропротекция представляется одним из наиболее многообещающих направлений лечения и предупреждения прогрессирования такого грозного заболевания, как глаукома.

Литература
1. Алексеев И.Б., Ломакина О.Е., Шиналиева О.Н. и др. Эффективность использования препарата Семакс 0,1% в качестве нейропротекторной терапии у глаукомных больных // Глаукома. 2012. № 1. С. 48-52.
2. Алексеев В.Н., Козлова Н.В. Применение Ретиналамина у больных с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2013. № 1. C. 49-52.
3. Алексеев В.Н., Корелина В.Е., Шаша Ч. Нейропротекция новым антиоксидантом Рексод при экспериментальной глаукоме // Клиническая офтальмология. 2008. № 3. С. 82-83.
4. Астахов Ю.С., Бутин Е.В., Морозова Н.В. и др. Результаты применения ретиналамина у больных с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2006. № 2. С. 43-47.
5. Баранов В.И., Березников А.И., Даниленко О.А. и др. Первый опыт комбинированной методики лечения дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва // Клиническая офтальмология. 2009. Т. 10. № 1. С. 1-2.
6. Егоров Е.А., Давыдова Н.Г., Романенко И.А. и др. Мексидол в комплексном лечении глаукомы // Клиническая офтальмология. 2011. Т. 12. № 3. С. 107-109.
7. Егоров Е.А., Оганезова Ж.Г., Егорова Т.Е. Возможности применения Ретиналамина в терапии дистрофических заболеваний глаза (обзор клинических исследований) // Клиническая офтальмология. 2009. № 2. С. 57-59.
8. Индейкин Е.Н. Реваскуляризация хориоидеи при далеко зашедшей глаукоме // Офтальмол. журнал. 1980. С. 379-380.
9. Краморенко Ю.С., Добрица Т.А., Иманбаева З.А. Эмоксипин в лечении первичной глаукомы // Вестн. офтальмол. 1992. Т. 108. № 1. С. 14-15.
10. Нероев В.В., Еричев В.П., Ловпаче Д.Н. Пептиды в нейропротекторной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом // Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии. 2007. № 6. 37 c.
11. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства // Вестн. офтальмол. 1991. № 5. С. 11-14.
12. Тедеева Н.С., Мельников В.Я., Вершинин А.М. и др. Применение гистохрома в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2014. № 1. С. 21-27.
13. Шмырева В.Ф., Шмелева О.А. Реваскулярная декомпрессия зрительного нерва - новая операция на зрительном нерве при прогрессирующей глаукоматозной оптической нейропатии // Вестник офтальмологии. 2002. № 3. С. 3-4.
14. Belforte N., Moreno M., de Zavalia N. et al. Melatonin: a novel neuroprotectant for the treatment of glaucoma // J.Pineal.Res. 2010 Vol. 48. № 4. P. 353-364.
15. Boltz A., Schmidl D., Weigert G. et al. Effect of latanoprost on choroidal blood flow regulation in healthy subjects // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011. Vol. 52. № 7. P. 4410-4415.
16. EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma (3rd Edition). Italy, DOGMA, 2008. 184 p.
17. Fang J.H., Wang X.H., Xu Z.R. et al. Neuroprotective effects of bis(7)-tacrine against glutamate-induced retinal ganglion cells damage // BMC Neurosci. 2010. Vol. 11. P. 31.
18. Fuchsjager-Mayrl G., Wally B., Rainer G. et al. Effect of dorzolamide and timolol on ocular blood flow in patients with primary open angle glaucoma and ocular hypertension // Br. J. Ophthalmol. 2005. Vol. 89. № 10. P. 1293-1297.
19. Gao H., Qiao X., Cantor L.B. et al. Upregulation of brain-derived neurotrophic factor expression by Brimonidine in rat retinal ganglion cells // Arch. Ophthalmol. 2002. Vol. 120. № 6. P. 797-803.
20. Govindarajan B., Laird J., Sherman R. et al. Neuroprotection in glaucoma using calpain-1 inhibitors: regional differences in calpain-1 activity in the trabecular meshwork, optic nerve and implications for therapeutics // CNS Neurol. Disord. Drug Targets. 2008. Vol. 7. № 3. P. 295-304.
21. Hirooka K., Kelly M., Baldridge W. et al. Suppressive actions of betaxolol on ionic currents in retinal ganglion cells may explain its neuroprotective effects // Exp Eye Res. 2000. Vol. 70. № 5. P. 611-621.
22. Hirooka K., Tokuda M., Miyamoto O. et al. The gingko biloba extract (EGB 761) provides a neuroprotective effect on retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma // Cu.r Eye Res. 2004. Vol. 28. № 3. P. 153-157.
23. Ji J.Z., Elyaman W., Yip H.K. et al. CNTF promotes survival of retinal ganglion cells after induction of ocular hypertension in rats: the possible involvement of STAT3 pathway // Eur. J. Neurosci. 2004 Vol. 19. № 2. P. 265-272.
24. Johnson T.V., Bull N.D., Hunt D.P. et al. Neuroprotective effects of intravitreal mesenchymal stem cell transplantation in experimental glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010. Vol. 51. № 4. P. 2051-2059.
25. Kanamori A., Naka M., Fukuda M. et al. Latanoprost protects rat retinal ganglion cells from apoptosis in vitro and in vivo // Exp. Eye Res. 2009. Vol. 88. № 3. P. 535-541.
26. Kittazawa Y., Shirai H., Go F.J. The effect of Ca2+ antagonist on visual field in low-tension glaucoma // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1989. Vol. 227. № 5. P. 408-412.
27. Kniep E.M., Roehlecke C., Ozkucur N. et al. Inhibition of apoptosis and reduction of intracellular pH decrease in retinal neural cell cultures by a blocker of carbonic anhydrase // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. Vol. 47. № 3. P. 1185-1192.
28. Kurashima H., Watabe H., Sato N. et al. Effects of prostaglandin F(2α) analogues on endothelin-1-induced impairment of rabbit ocular blood flow: comparison among tafluprost, travoprost, and latanoprost // Exp. Eye Res. 2010. Vol. 91. № 6. P. 853-859.
29. Martinez A., Sanchez-Salorio M. A comparison of the long-term effects of dorzolamide 2% and brinzolamide 1%, each added to timolol 0.5%, on retrobulbar hemodynamics and intraocular pressure in open-angle glaucoma patients // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 25. № 3. P. 239-248.
30. Miki H., Miki K. The effects on the intraocular pressure and visual field resulting from a switch in the treatment from timolol to betaxolol // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20. № 6. P. 509-517.
31. Nakanishi Y., Nakamura M., Mukuno H. et al. Latanoprost rescues retinal neuro-glial cells from apoptosis by inhibiting caspase-3, which is mediated by p44/p42 mitogen-activated protein kinase // Exp. Eye Res. 2006. Vol. 83. № 5. P. 1108-1117.
32. Netland P.A., Chaturvedi N., Dreyer E.B. Calcium channel blockers in the management of low tension and open angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 1993. Vol. 115. № 5. P. 608-613.
33. Osborne N.N. Pathogenesis of ganglion “cell death” in glaucoma and neuroprotection: Focus on ganglion cell axonal mitochondria // Prog. Brain Res. 2008. Vol. 173. P. 339-352.
34. Osborne N.N. Recent clinical findings with memantine should not mean that the idea of neuroprotection in glaucoma is abandoned // Acta Ophthalmol. 2009. Vol. 87. № 4. P. 450-454.
35. Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. Invited review: Neuroprotective properties of certain beta-adrenoceptor antagonists used for the treatment of glaucoma // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 21. № 3. P. 175-181.
36. Quaranta L., Bettelli S., Uva M.G. et al. Effect of gingko biloba extract on preexisting visual field damage in normal tension pressure // Ophthalmology. 2003. Vol. 110. № 2. P. 352-362.
37. Schwartz M., Yoles E. Neuroprotection: a new treatment modality for glaucoma? // Curr. Opin. Ophthalmol. 2000. Vol. 11. № 2. P. 107-111.
38. Tamaki Y., Araie M., Tomita K. et al. Effect of topical betaxolol on tissue circulation in the human optic nerve head // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 15. № 4. P. 313-321.
39. Wang J., Liu X., Zhong Y. Rho/Rho-associated kinase pathway in glaucoma (Review) // Int. J. Oncol. 2013. Vol. 43. № 5. P. 1357-1367.
40. Wheeler L.A., Woldemussie E. Alpha-2 adrenergic receptor agonists are neuroprotective in experimental models of glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. 2001. Vol. 11. Suppl. 2. Р. 30-35.
41. Wheeler L.A., Gil D.W., Woldemussie E. Role of alpha-2 adrenergic receptors in neuroprotection and glaucoma // Surv. Ophthalmol. 2001. Vol. 45. Suppl. 3. Р. 290-296.
42. Wilson A.M., Di Polo A. Gene therapy for retinal ganglion cell neuroprotection in glaucoma // Gene Ther. 2012. Vol. 19. № 2. P. 127-136.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) остается серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира, требующей больших финансовых затрат на диагностику и лечение. Несмотря на имеющийся арсенал лекарственных средств, обновляющихся методов этиопатогенетического лечения, ПОУГ до сих пор остается непредсказуемой и является одной из главных причин неизлечимой слепоты .

В патогенезе оптической нейропатии, являющейся причиной снижения зрительных функций при глаукоме, наряду с механическими и сосудистыми факторами значительная роль отводится метаболическим реакциям и апоптозу ганглиозных клеток сетчатки .

В связи с этим в настоящее время в лечении глаукомы особое внимание уделяется нейропротекторной терапии. Под нейропротекцией понимают защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва (т.е. ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов) от повреждающего действия различных факторов, а также нормализацию нейронально-глиального взаимодействия и стимуляцию клеток макроглии к защите нейронов от токсического действия глутамата и других патологических агентов.

Нейропротекция максимально эффективна только при условии снижения внутриглазного давления (ВГД) до уровня «давления цели» .

Кортексин относят к прямым нейропротекторам. Он снижает интенсивность свободнорадикального окисления, оказывает антиоксидантное действие на нервную ткань, обладает нейропротекторным и противоапоптозным действием . Кроме того, получены данные о его влиянии на восстановление ауторегуляционной способности мозгового кровотока и улучшение гемодинамики глаза .

Кортексин - комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота. В состав кортексина входят аминокислоты, витамины и микроэлементы. Аминокислотный состав представлен левовращающимися молекулярными структурами, что повышает биодоступность препарата.

Микроэлементы (марганец, селен, медь, цинк и др.), входящие в препарат, участвуют в регуляции апоптоза, поддерживают активность внутриклеточных белков и ферментов. Механизм действия Кортексина связан с его метаболической активностью: препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает антиоксидантным свойством, снижает уровень противовоспалительного цитокина ФНО-α в сыворотке крови .

Традиционно в схемы лечения глаукомной оптической нейропатии входят витамины группы В. Как средство метаболической терапии, они стимулируют адаптационно-компенсаторные механизмы, ослабляют выраженность различных патологических процессов, таких как гипоксия, воспаление, перекисное окисление липидов и др. . Очень важны для офтальмологов нейротрофическое, антиоксидантное, регенеративное, нейромодулирующее, антисклеротическое, иммуностимулирующее, антистрессовое действие витаминов группы В. А также участие их во всех видах обмена, синтезе миелина, снижении уровня гомоцистеина, предупреждении ингибирования NO и др. эффекты, обосновывающие целесообразность применения витаминов группы В в лечении заболеваний зрительного нерва .

Вопросу применения витаминов группы В в комплексном лечении глаукомы до сих пор уделяют внимание многие исследователи. Так Панченко Н.В. с соавт. отмечают положительную динамику электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора. Asregadoo E R. определил, что уровень тиамина в крови больных с ПОУГ достоверно ниже, чем у группы контроля. Яковлев А.А.и Кондэ Л.Э. сообщают об улучшении зрительных функций у пациентов глаукомой, применявших рибоксин. McCarty M.F. указывает на гипотензивный эффект пиридоксина (за счет модулирующего действия на производство серотонина). Kathleen Head отмечает стабилизацию глаукомы в течение 5 лет при приеме витамина В12 (без ухудшения полей зрения, но и без влияния на ВГД).

Известно, что по мере увеличения атрофии зрительного нерва прогрессируют дистрофические изменения в сетчатке . По данным Мошетовой Л.К. с соавт. ретинальная патология при ПОУГ выявляется в 42,3% случаев. В качестве превентивной терапии дистрофических изменений сетчатки в настоящее время широко используется оптимальная комбинация эссенциальных антиоксидантных витаминов (витамины С и Е), минералов (цинк и селен), лютеина и зеаксантина - Окувайт комплит.

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность применения комбинаций нейропротекторов различного механизма действия в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с компенсированным внутриглазным давлением.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 74 чел. (145 глаз) в возрасте от 49 до 64 лет (в среднем 57,3±0,9) с I и II стадиями ПОУГ.

Начальная стадия глаукомы зафиксирована у 28 чел. (46 глазах), развитая - у 32 чел. (53 глаза), согласно классификации А.П. Нестерова . Глаукомный анамнез - в среднем 4,9±0,8 лет. Мужчин и женщин было поровну, все сопоставимы по соматическому статусу.

Условием включения в исследование было достижение целевого ВГД как медикаментозным, так и хирургическим лечением в анамнезе. Все пациенты не получали нейропротекторное лечение в течение 6 мес. (в том числе препараты Бримонал, Бетаксолол и др. с доказанным нейропротекторным эффектом).

Критериями исключения послужили выраженное помутнение хрусталика, выраженная макулярная дегенерация, сосудистые заболевания сетчатки и зрительного нерва, диабетическая ретинопатия, высокая степень аномалий рефракции, тяжелая соматическая патология, некомпенсированный офтальмотонус.

Все пациенты были распределены на 3 группы.

1-я группа - 28 пациентов (55 глаз) получали комбинированную терапию в комплексном лечении глаукомы: Кортексин в/м 10 мг - 10 дней (повтор через 3 мес.), Нейровитан по 1 таблетке 3 раза в день - 1 мес., Оксибрал по 1 капсуле 2 раза в день - 1 мес., и Окувайт комплит по 1 капсуле 2 раза в сутки во время еды - 6 мес.

Пациенты 2-й группы - 25 чел. (50 глаз) получали традиционную терапию: эмоксипин 1% -1,0 п/б - 10 дней, далее через месяц в виде инстилляций по 1 капле 4 раза через 10 минут - 20 дней: витамины В1, В6 - через день 1,0 в/м; Аевит по капсуле утром после еды - 10 дней; Тиоцетам 1 таблетка 3 раза в день за 30 мин до еды - 30 дней (повтор через 3 мес.).

В 3-ю группу вошел 21 пациент (40 глаз), получавших только местную гипотензивную терапию в виде инстилляций.

Распределение больных по стадиям глаукомы в каждой группе представлено в табл. 1. Группы пациентов были сопоставимы по стадиям ПОУГ.

Всем наблюдаемым пациентам проводили визометрию с наилучшей коррекцией (ОЗ), биомикроскопию, гониоскопию, компьютерную периметрию на анализаторе поля зрения Humphrey (HFA II 740), тонографию, осмотр глазного дна с линзой VOLK 78D, определение порога электрической чувствительности (ПЭЧФ) и лабильности зрительного нерва по фосфену (критическая частота исчезновения мельканий по фосфену - КЧИМФ), оптическая когерентная томография (ОКТ), отслеживалась приверженность пациентов к лечению. Уточнялось наличие побочных явлений, соблюдение пациентом режима инстилляций, изменения в самооценке пациентом своего состояния и настроения. Наблюдение пациентов осуществлялось в течение 6 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Известно, что ОЗ при глаукомной оптической нейропатии не является объективным показателем течения ГОН, но тем не менее существенно влияет на качество жизни пациента. Субъективное улучшение остроты зрения показали 20 пациентов (40 глаз - 72,7%) из первой группы исследования, 12 (24 глаза - 48%) - во второй группе исследования, а в третьей группе у 5 пациентов (9 глаз - 22,5%) отмечено снижение остроты зрения (табл. 2).

Изменение порога электрической чувствительности по фосфену (мкА) у исследованных больных с ПОУГ представлено в табл. 3. Установлено, что результаты распределялись следующим образом: 1-я группа - снижение ПЭЧФ на 21,3%, 2-я - на 7,6%, контроль - повышение на 6,6% (р<0,05).

Обращает на себя внимание следующий анамнестический факт: если первым назначенным препаратом были капли из группы аналогов простагландина, ПЭЧФ всегда был ниже, чем у других, что, очевидно, связано с более быстрым достижением целевого давления и сохранением электрической чувствительности нервных волокон. Более высокая эффективность по ПЭЧФ нами была установлена у пациентов с ПОУГ 1-й группы при лечении комбинированной терапией в комплексном лечении с меньшим глаукомным стажем.

В то же время увеличение КЧИМФ в 1-й и 2-й группах составило 13,4 и 3,9% соответственно по сравнению с нормой, принятой за 100%, при снижении показателя в группе контроля на 3,4% (р<0,05) (табл. 4).

По данным компьютерной статической периметрии (табл. 5) отмечено повышение светочувствительности сетчатки, больше в 1-й группе, уменьшение количества, площади и глубины скотом, расширение площади с нормальной светочувствительностью.

У пациентов 1-й группы наблюдалось уменьшение размеров и глубины парацентральных скотом с повышением MD на 16,4%, аналогичный показатель во второй группе составил 7,0%, и в третьей отмечено ухудшение показателя на 11,5% (табл. 5).

Статистически значимых отклонений морфологических показателей по данным ОСТ у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было, в контрольной группе отмечена тенденция к уменьшению слоя нервных волокон. На всех этапах исследования отмечалась хорошая местная и системная переносимость препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отсутствие положительной динамики в контрольной группе пациентов и достоверное улучшение зрительных функций при применении различных схем лечения обуславливает необходимость нейропротекторной терапии.

Стабилизация нейродегенеративных процессов и улучшение функциональной активности зрительного анализатора получены при применении патогенетически обоснованной комбинации нейропептидов, витаминов, антиоксидантов и ноотропных препаратов. В данной группе пациенты отмечали также улучшение общего самочувствия, повышение внимания и общей работоспособности.

Курсы лечения целесообразно повторять один раз в 6 мес.

Иванова Нанули Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Кондратюк Галина Ивановна - ассистент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Дергало Ирина Иванова - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Усманова Асие Салимовна - врач-офтальмолог городской больницы № 4

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии

достижения «толерантного давления» любой из вышеперечислен-

ных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД,

безопасный для конкретного человека.

■ Блокатор кальциевых каналов. Бетаксолол 0,25% глазная суспензия,

бетаксолол 0,5% глазные капли. По 1–2 капли 2 раза в день.

■ Ферментативные антиоксиданты. Супероксиддисмутаза – лиофилизи-

рованный порошок по 400 тыс. ЕД и 1,6 млн ЕД в ампулах и флаконах.

Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона

■ Неферментативные антиоксиданты

✧ 1% р-р метилэтилпиридинола вводить субконъюнктивально

Первичная нейроретинопротекция при глаукоме

Веселовская З.Ф. Веселовская Н.Н.

Primary neuroprote ction in glaucoma

Z.F. Veselovskaya, N.N. Veselovskaya

Kiev City Ophthalmological Center

Department of Ophthalmology of Kiev State Medical University, Kiev

Purpose: to study efficiency of calcium channel blocker (CCB) agents in glaucoma treatment.

Materials and methods: Patients with early glaucoma participated in the trial. Ophthalmologic examination consisted of testing of visual acuity, perimetry, tonometry, pachymetry, OCT. Also biochemical blood assay was taken, and observation was also carried out by cardiologists, neurologist and internal medicine specialist. In the main group amlodipine was prescribed by 5 mg per day, betaxolol ophthalmic solution and travoprost ophthalmic solution. In control group travoprost was used as hypotensive agent. Observation lasted 3 years.

Results: 63 patients with newly diagnosed POAG were taken into 1 sample, 43 — in to the second one. In both groups IOP level decreased by 20-25% from the baseline. All examined indices were stable in the main group during all observation period. Worsening of all functional indices without visual loss was registered in the 2nd group.

Conclusion: CCB agents have evident neuroprotective effect and could be recommended for usage in complex treatment of patients with glaucoma.

Актуальность

Анализ современной статистики инвалидности по зрению вследствие глаукомы свидетельствует о том, что в последние 20 лет зрение на один глаз потеряли около 27%, а на оба — около 9% больных глаукомой . Даже применение гипотензивной терапии кардинально не влияет на ситуацию в целом, поскольку двухсторонняя слепота на фоне лечения регистрируется у 4,4% пациентов с глаукомой . Таким образом, нормализация ВГД не является гарантией достижения стабильного уровня зрительных функций. Такая ситуация не может не настораживать офтальмологов всего мира. Сегодня они объединяют усилия по достижению консенсуса в вопросах патогенеза, диагностики и лечения глаукомы . Активно ведутся многосторонние исследования по поиску оптимальных путей решения этой серьезной проблемы. При этом, согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества и мировым стандартам, предусматривается сохранение достаточно высокого качества жизни больных глаукомой как можно дольше.

В настоящее время не вызывает сомнения, что прогрессирование оптической нейропатии при глаукоме связано с сосудистой дисрегуляцией локального и системного уровня, реологическими и другими обменными нарушениями, в результате которых и возникают хроническая ишемия и гипоксия. Нейрофизиологические исследования показали, что избыточное выделение глютамата в условиях ишемии оказывает нейротоксический эффект за счет неконтролируемого входа ионов кальция в нервную клетку через ионные кальциевые каналы ее соматической мембраны.

Нейродистрофическая природа оптической глаукомной нейропатии обусловливает необходимость поиска эффективных фармакологических препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами. Оценка эффективности нейропротекторного лечения представляет определенные сложности, поскольку его результаты можно увидеть только по истечении достаточно большого промежутка времени. Нейрофизиологические исследования последних лет позволили выделить фармакологические препараты, обладающие прямыми и непрямыми нейропротекторными свойствами. Установлено, что прямой нейропротекторный эффект реализуется только на уровне неврального синапса, т.е. соматических мембран входящих в него нервных клеток. Сегодня доказано, что таким действием обладают блокаторы кальциевых каналов (БКК) и блокаторы НМДА-рецепторов (БНМДА). Так, БКК (Бетоптик С, норваск, амлодипин и др.) блокируют кальциевые каналы пресинаптической мембраны, препятствуют избыточному входу ионов кальция внутрь терминали аксона и избыточному выбросу нейромедиатора глютамата в синаптическую щель. БНМДА (мамонтин и др.) связывают хемоуправляемые глютаматом ионные каналы постсинаптической мембраны, препятствуя избыточному входу ионов кальция в нервную клетку.

Препараты группы БКК сегодня широко известны в кардиологической и неврологической практике. Выра-жен-ное действие БКК связано с тем, что прямые нейропротекторные свойства (блокада кальциевых каналов соматической мембраны нервных клеток) усиливаются еще и вазоселективными, или непрямыми нейропротекторными свойствами путем блокады кальциевых каналов соматической мембраны гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Результаты нашего совместного проекта с Институ-том физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины (1999-2007) доказали, что БКК обладают не только нейропротекторными, но и выраженными нейроретинопротекторными свойствами за счет регуляции потока ионов Са2+ через ионные высокопороговые кальциевые каналы соматической мембраны ганглиозных клеток и терминали аксона, создавая барьер для развития нейротоксического повреждения ганглиозных клеток в условиях хронической ишемии .

Изучить эффективность фармакологических препаратов из группы блокаторов кальциевых каналов в комплексном лечении больных глаукомой.

Материалы и методы

Всего в течение 3-х лет (регулярное обследование 1 раз в квартал) под контролем находилось 63 пациента (33 — с ПОУГ и 30 — с НТГ). Контрольную группу II составили 43 пациента (23 — с ПОУГ и 20 — с НТГ). В исследованные группы были включены пациенты только с впервые выявленной глаукомой. Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрении (ОЗ), поля зрения (ПЗ) методом компьютерной кампипериметрии (ККП), внутриглазного давления (ВГД) методом бесконтактной тонометрии (БТ) и по Маклакову, центральной толщины роговицы (ЦТР) методом контактной кератопахиметрии, толщины слоя нервного волокна (ТСНВ) методом оптической когерентной томографии (ОКТ). В системное обследование входили биохимический анализ крови (коагулограмма, липидограмма), наблюдение кардиолога, невропатолога и терапевта.

Комплексное лечение пациентов основной группы включало постоянный прием норваска или амлодипина (5 мг в сутки) по согласованию с кардиологом и глазных капель Бетоптик С. Пациенты контрольной группы не получали препараты из группы БКК. Для компенсации ВГД в обеих группах назначали траватан. Два раза в год пациенты обеих групп получали курс сосудистой терапии (актовегин, милдронат, витамин С, мильгама или нейровитан).

Результаты

Сравнительный анализ исходного распределения пациентов по возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний (ГБ), а также результатам определения ОЗ, ВГД, ПЗ, ТСНВ, ТЦР свидетельствовал о количественно-качественной идентичности состава основной и контрольной групп. Контроль ВГД показал, что у пациентов обеих групп было достигнуто снижение ВГД на 20-25% от исходного уровня.

Сравнительный анализ динамики изменения исследуемых показателей в течение 3-х лет по результатам цифровых методов исследования свидетельствовал о стойком уровне стабилизации всех исследуемых показателей в основной группе.

В контрольной группе было зафиксировано необратимое ухудшение морфофункциональных показателей без снижения центральной остроты зрения. Так, уменьшение ТСНВ на 5-10% (по данным ОКТ) и светочувствительности сетчатки с коэффициентом MD (по данным ККП) на 10-15% отмечено у 7 больных с ПОУГ (30,4% случаев) и у 9 — с НТГ (44,1% случаев). Таким образом, несмотря на строгое соблюдение режима приема медикаментозных препаратов, в контрольной группе у 30,4% пациентов с ПОУГ и у 44,1% с НТГ наблюдалось постепенное ухудшение морфофункциональных показателей, свидетельствовавшее о прогрессировании глаукомной оптической нейропатии. В большей степени это касалось пациентов с глаукомой нормального давления. Стабильность морфофункциональных показателей у пациентов как с ПОУГ, так и с глаукомой нормального давления отмечена у пациентов основной группы.

Можно полагать, что назначенный курс терапии с включением препаратов из группы БКК как для системного, так и для местного применения создавал определенный уровень постоянной нейроретинопротекции или защиты ганглиозных и других клеток на уровне зрительного анализатора за счет сохранения физиологического уровня кальциевого гомеостаза, на уровне соматической мембраны ганглиозных и других клеток неврального синапса. Без прямой нейроретинопротекции на системном и локальном уровнях такой уровень защиты обеспечить не удается, о чем свидетельствует отрицательная динамика морфофункциональных показателей в контрольной группе.

1. Современные данные о роли ишемии в развитии оптической нейропатии при глаукоме являются обоснованием для применения препаратов прямого нейропротекторного действия в комплексном лечении глаукомы.

2. Блокаторы кальциевых каналов, контролируя вход ионов кальция внутрь ганглиозной клетки и эндотелия сосудов, оказывают выраженный нейроретинопротекторный эффект за счет усиления прямого нейропротекторного эффекта сопутствующим вазоселективным, или непрямым, нейроретинопротекторным действием.

3. Системное и местное применение БКК в комплексном лечении больных глаукомой создает условия для длительной защиты ганглиозных клеток сетчатки на уровне их соматической мембраны от разрушительного действия ишемии, обеспечивая более устойчивое равновесие морфофункционального состояния зрительного анализатора у больных глаукомой.

Литература

1. Анисимова С.Ю. Нейропротективная терапия глаукомы // Биолог. мед. — 2002. — С. 39-42.

2. Анисимов С.И. Результаты консервативного лечения частичной атрофии зрительногшо нерва при глаукоме // Глаукома: Всеросс. научн.-практ. конф. Материалы. — М. 1999. — С. 332-333.

3. Астахов Ю.С. Нейропротекторное действие препарата ретинолами при лечении первичной открытоугольной глаукомы методом эндоназального электрофореза // РООФ: Сб. научн. труд. — М. 2010. — Т. 1. — С. 232-236.

4. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетия: итоги и перспективы: Всеросс. научн.-практ. конф. Материалы. — 1999. — С. 9-12.

5. Веселовська З.Ф. Новий підхід в медикаментозній терапії первинної відкритокутової глаукоми з низьким тиском на основі застосування блокаторів кальцієвих каналів // Офтальмол. журн. — 2006. — № 3. -Т. 1. — С. 88-89.

6. Веселовская З.Ф. Современные аспекты нейропротекции в лечении хронической сосудистой патологии зрительного анализатора // Проблемы екологичної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. — Луганськ, 2011. — С. 80-86.

7. Веснина Н.А. Комплексное лечение глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологи: VIII международ. конф. Сб. научн. стат. — М. 2010. — С. 83-84.

8. Волков В.В. Существенный элемент глаукоматозного процесса, не учитываемый в клинической практике // Офтальмол. журн. — 1976. — № 7. -С. 500-504.

9. Завгородняя Н.Г. Первичная глаукома. Новый вигляд на старую проблему // Запорожье. — 2010. — 184 с.

10. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клин. офтальмология. — 2000. — Т. 1. — № 1. — С. 4-5.

11. Levi A. An introduction to neuroprotection in glaucoma/ mechanism and implication // Europ. J.Ophthalmol. — 1999. — Vol. 9. — P. 7-8.

12. Levin L.A. Neuroprotection for glaucoma // Ethis Communications Inc. — New York, 2007. — 88 p.

13. Rogawski M.A. Low-affinity channel blocking (uncompetitive) NMDA receptor antagonists as therapeutic agents-toward an understanding of their favorable tolerability // Amino Acids. — 2000. — Vol. 19. — P. 133-149.

14. Weinreb R.N. Glaucoma neuroprotection // Wolters Kluwer Health. — Philadelphia, 2006.- 114 p.

4.7. Нейропротекторная терапия глаукоматозной оптической нейропатии

Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.

В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямого и непрямого действия.

Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз.

Нейропротекторы непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления.

Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротекторного действия при глаукоме весьма условна, т.к. далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

4.7.1. Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действие. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает селективный b-адреноблокатор — бетаксолол (Бетоптик, Бетоптик С) (см. подразд. 4.3.1.1.2).

4.7.2. Ферментные антиоксиданты

· СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗА (СОД) (ЭРИСОД)

Фармакологическое действие

Относится к природным компонентом антиоксидантной защиты организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие. СОД, благодаря выраженному антиоксидантному действию, тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва.

СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60-120 мин. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем период полувыведения составляет около 2-х ч.

Режим дозирования

Наиболее целесообразно инстилляционное введение препарата с частотой 5-6 раз в день. Возможно также использование метода форсированных инстилляций — в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Курс лечения составляет 2-4 недели, промежуток между курсами 2 месяца.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Редко жжение, раздражение.

Системное побочное действие

Возможно развитие аллергических реакций.

I. Основные положения местной гипотензивной терапии

1. Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.

2. Достижение «давления цели» (в среднем понижение уровня ВГД на 20-30% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления «давлению цели».

Верхняя граница желаемого офтальмотонуса соответствует:

при начальной стадии истинное ВГД (Р0) 18-20 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД (P t) 22-24 мм рт.ст.);

при развитой стадии истинное ВГД (Р0) 15-17 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (P t) 19-21 мм рт.ст.);

при далеко зашедшей стадии истинное ВГД (Р0) 10-14 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (P t) 16-18 мм рт.ст.).

3. Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т.е. привыкании к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД.

4. На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата, основываясь при этом, в первую очередь, на данных о его клинической эффективности.

5. Постоянно имея в виду необходимость достижения эффективного лечения и имея возможность выбора препарата, следует обращать внимание на так называемый критерий «стоимость-эффективность». Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие препараты являются, в конечном итоге, более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения уровня ВГД.

II. Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

1. До лечения определяют предполагаемое «давление цели» с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его недостаточной эффективности данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы, если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии.

3. При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС.

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных b-блокатора или два разных простагландина).

6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва.

7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

· тип влияния на гидродинамику глаза;

· степень возможного снижения ВГД;

· противопоказания к применению;

· переносимость;

· необходимую частоту применения.

Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

8. При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с «давлением цели». ВГД не должно быть выше «давления цели».

9. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, за исключением терапии проста-гландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

III. Требования к идеальному препарату для лечения глаукомы

Препарат должен:

1) эффективно снижать внутриглазное давление;

2) поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток;

3) сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени;

4) обладать минимумом побочных реакций;

Принципы нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии

Одним из новых направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов.

Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения "давления цели" с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.

Исследовав структуру зрительного нерва при глаукоме M. Schwatz и E. Yoles (1998) выделили 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие; часть имела признаки соответствующие острой фазе дегенерации; в некоторых наблюдались дистрофические изменения, вследствие которых при сохранении условий существования они могли погибнуть и, наконец, были выявлены аксоны, структура которых была полностью сохранена.

Учитывая эти данные следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на уменьшения явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов - прямые и непрямые нейропротекторы.

Согласно данной классификации прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са ++ . ацидоз.

Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды - аскорбиновая кислота, а-токоферол, витамин А ,у - аминомаслянная кислота (ГАМК ); ферменты антиоксидантной системы организма - супероксиддисмутаза (СОД ); неферментные антиоксиданты - эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов - бетаксолол, нифедипин; нейропептиды - ретиналамин, кортексин; антигипоксанты - цитохром С.

Кроме того, в настоящее время ведется поиск препаратов, которые могли бы непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза. Действие этих препаратов направлено на снижение неблагоприятного влияния глютамата и других субстратов на аксоны ганглионарных нейронов.

Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях.

Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофиллина этилендиамин и никотинат, винпоцетин, пентоксифиллин и др.), реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, периферический вазоспазм, мигрени, выраженные атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к гипергликемии).

Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (терапевтов, сосудистых хирургов, невропатологов и др.).

Контроль за эффективностью проводимой терапии следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы контроля за состоянием зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование, в том числе с использованием вакуум-компрессионных проб, визоконтрастометрия и т.д.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.

Описание основных групп нейропротекторов

Блокаторы кальциевых каналов.

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са ++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действи.

Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает бетаксолол - селективный адреноблокатор, который применяется местно в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок. При этом он не только эффективно снижает внутриглазное давление, но и оказывает прямое нейропротекторное действие.

Нейропротекторное действие бетаксолола связано со снижением сосудистого сопротивления в артериях сетчатки и зрительного нерва и повышением устойчивости нейронов сетчатки к ишемии, что связано с его влиянием на кальциевый обмен и активность некоторых ферментативных систем (например, аспартатаминотрансферазу).

Фармакокинетика

Бетаксолол хорошо проникает во все структуры глазного яблока, в том числе и в сетчатку. Максимальная концентрация препарата в тканях глазного яблока возникает в течение первого часа после его введения. Период полувыведения в зависимости от отдела глазного яблока составляет от 1,5 до 2,0 часов (табл. 1).

С гипотензивной целью растворы бетаксолола инстиллируют в конъюнктивальную полость 1-2 раза в день. Однако, учитывая данные фармакокиненики, для создания эффективной терапевтической дозы препарата в заднем отделе глазного яблока требуется более частое введение препарата (до 3-4 раз в день).

При назначении бетаксолола следует учитывать противопоказания к его применению:

• гиперчувствительность
• дистрофия роговицы
• синусовая брадикардия
• сердечная недостаточность
• атриовентрикулярная блокада II-III степени,
• кардиогенный шок

Так же следует соблюдать осторожность в следующих ситуациях: Сахарный диабет. Следует с осторожностью назначать больным со склонность к гипогликемии, т.к. обладая бета-адреноблокирующим эффектом, бетаксолол может маскировать симптомы острой гипогликемии (возбуждение, сердцебиение).

Тиреотоксикоз. Препарат может маскировать некоторые симптомы гипертиреоидизма (например: тахикардию). У пациентов с подозрением на тиреотоксикоз не следует его резко отменять, т.к. это может вызвать усиление симптомов. У больных с гипотиреозом изменяется время рефлекторной реакции. Мышечная слабость.

Препарат может вызвать симптомы, сходные с таковыми при миастении (например: диплопия, птоз, общая слабость). Хирургия. Перед плановой операцией препарат должн быть постепенно (не одномоментно!) отменен за 48 часов до общей анестезии, т.к. во время общего наркоза он может уменьшить чувствительность миокарда к симпатической стимуляции, необходимой для работы сердца.

Следует применять с осторожность у больных с синдромом Рейно и феохромоцитомой (возможно резкое повышение артериального давления).

Беременность и лактация

Во время беременности применяют, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости применения во время лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

При лечении необходим постоянный контроль (1 раз в 6 месяцев) за продукцией слезы, состоянием эпителия роговицы.

При применении препарата необходимо учитывать возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами (табл. 2).

Побочные эффекты

• Со стороны сердечно-сосудистой системы - брадикардия, нарушение сердечной проводимости и сердечная недостаточность, при повышенной чувствительности может быть снижение артериального давления;
• Со стороны дыхательной системы - бронхоспазм;
• Со стороны ЦНС - сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, головокружение, депрессию, возбуждение, астения, парестезии, усиление симптомов тяжелой псевдопаралитической миастении;
• Со стороны желудочно-кишечного тракт - диарея, рвота;
• Со стороны кожных покров -: аллергические реакции (крапивница, сыпь), обострение псориаза;
• Со стороны органа зрения - сухость глаза, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.
• Прочие - снижение потенции
• При местном применении риск развития системных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном использовании препаратов. Препараты
• Бетоптик - 0,5% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 мл.
• Бетоптик С - 0,25% офтальмологическая стерильная суспензия в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 и 10 мл.

Ферментные антиоксиданты

Природным компонентом антиоксидантной защиты организма является супероксиддисмутаза (СОД ) - фермент, который катализирует захват супероксидного анион-радикала с образованием кислорода и перекиси водорода. Супероксиддисмутаза (СОД ) относится к классу металлопротеидов.

Его активность зависит от концентрации супероксидного анион-радикала в тканях. При длительном сохранении стресса или условий гипоксии активность эндогенного СОД снижается. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие.

В своих исследованиях В.Н. Алексеев и Е.Б. Мартынова показали, что СОД . благодаря выраженному антиоксидантному действию, тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва Фармакокинетика СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введении.

Максимальная концентрация препарата определяется через 60 -120 минут. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем, период выведения составляет около 2 -х часов.

Способ введения и дозы:

Учитывая данные фармакокинетики с нейропротекторной целью наиболее целесообразно инстилляционное введения препарата с частотой 5-6 раз в день.

Возможно также использование метода форсированных инстилляций - в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 минут. Курс лечения составляет 2-4 недели, промежуток между курсами 2 месяца.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты: возможно развитие аллергических реакций.

Препараты

* Следует отметить, что СОД . полученный из растительного сырья, отличается менее выраженными токсическими свойствами.

Неферментные антиоксиданты

Одним из активаторов ПОЛ является гидроксильный радикал (НО* ), который образуется вследствие разложения молекул перекиси водорода в присутствие ионов железа и меди (реакции Габера-Вейса). Как показали физико- химические исследования, эхинохром (гистохром) способен нейтрализовать катионы железа, накапливающиеся в зоне ишемии. Кроме того, он выполняет роль перехватчика свободных радикалов. А также улучшает энергетический обмен в тканях и реологические свойства крови на фоне ишемии.

Фармакокинетика

Гистохром при периокулярном введении наиболее хорошо накапливается во влаге передней камеры, сосудистой оболочке и сетчатке. Фармакокинетические параметры в отношении сетчатки при субконъюнктивальном и парабульбарном введении препарата отличаются незначительно, так при субконъюнктивальном введении максимальная концентрация составляет 47,6 мкг/мг, а при парабульбарном введении - 55,83 мкг/мг, время достижения максимальной концентрации в обоих случаях составляет один час, а период полувыведения 1,5 часа.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Побочные эффекты: аллергические реакции, умеренная болезненность в месте инъекции.

Способ применения и дозы: препарат вводится субконъюнктивально или парабульбарно по 0,3-0,5 мл ежедневно. Курс лечения 10 инъекций.

Препарат

• Гистохром (Hystochrom) (ЗАО «Брынцалов-А», Россия) - 0,02% раствор в ампулах по 1 мл.

Другим механизмом сохранения электронно-транспортных систем является активация альтернативных НАДН -оксидазному пути. На ранних стадиях гипоксии с этой целью клеткой используется сукцинатоксидазный путь. Переход на преимущественное окисление сукцината является защитной реакцией клетки на недостаток поступления кислорода.

Янтарная кислота и ее производные обладают положительным влиянием на течение разнообразных метаболических процессов: они способны модифицировать фосфолипиды, обеспечивая их ресинтез, снижают ионную проницаемость мембран и способствуют выходу К + по градиенту концентрации, участвуют в регуляции кальциевого обмена, способны снижать избыток липидов и их метаболитов. Соли янтарной кислоты входят в состав различных пищевых добавок (митомин, энерлит, янтавит и др.).

Однако более перспективным является создание сукцинатсодержащих гетероциклитических соединений. К ним относят 2 -этил-6 -метил-3 - оксипиридина сукцинат (мексидол). Он относится к группе синтетических фенольных соединений. При введении в организм мексидол оказывает такое же биологическое действие, как и природные фенольные соединения.

В организме природные фенольные соединения содержатся практически во всех тканях и составляют 1-2% биомассы. Они являются синергистами аскорбиновой кислоты и образуют буферную окислительно-восстановительную систему. Биологические эффекты мексидола многообразны: он оказывает положительное влияние на процессы энергообразования в клетке, активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот.

Активизируя ферментативные процессы цикла Кребса, препарат способствует утилизации глюкозы и увеличению образования АТФ. Кроме того, мексидол способен усиливать процессы гликолиза, которые являются компенсаторной реакцией тканей в условиях ишемии.

Его фармацевтическое действие также обусловлено модулирующим влиянием на мембраносвязанные ферменты и рецепторные комплексы, что способствует сохранению структурно-функциональной организации мембран, транспорта медиаторов и улучшению синаптической передачи.

Мексидол также улучшает кровоток в зоне ишемии, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративный процесс. Он стабилизирует мембраны клеток крови и способствует улучшению реологических свойств крови.

Фармакокинетика

При парентеральном введении максимальная концентрация в плазме наблюдается в течение 0,45-0,5 ч, он определяется в плазме в течение 4 ч, среднее время удержания препарата в организме 0,7-1,3 ч. После парентерального введения быстро переходит из кровеносного русла в различные ткани. Данных о степени проникновения в ткани глазного яблока нет. Метаболизируется в печени. Выводится в основном почками.

Противопоказания

• Острые нарушения функции почек и печени
• Повышенная чувствительность к препарату

Данных о безопасности применения при беременности, лактации и в педиатрии нет.

ГЛАУКОМА – заболевание глаза, протекающее с повышенным внутриглазным

давлением и приводящее при отсутствии лечения к слепоте вследствие атрофии

зрительного нерва. Заболевание носит прогрессирующий характер, проявляется в

основном сужением полей зрения на фоне повышенного внутриглазного давления. Симптомы заболевания для пациента не заметны, поэтому требуют активного выявления.

Больным с открытоугольной глаукомой категорически запрещаются:

Длительные наклоны головы вниз (стирка, мытье полов, работа на приусадебном участке),

Поднятие тяжестей массой более 7 кг (занятия тяжелой атлетикой, тяжелый физический труд),

Сон на животе, лицом вниз,

Натуживание (запоры),

Сдавливание вен шеи (тугие воротнички, галстуки),

Перегревание (длительное пребывание в горячей ванне или бане),

Потребление избыточного количества жидкости (не более 1,5 л в день) и поваренной соли,

Переедание (растяжение желудка).

Нежелательны также длительные приступы кашля, которые необходимо предупреждать с помощью

лекарственных препаратов. Пациентам с аденомой предстательной железы необходимо исключить натуживание при мочеиспускании.

Пациентам с УЗКОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ противопоказано длительное пребывание в темноте с открытыми глазами (бессонница), а также прием лекарственных средств, расширяющих зрачок (например, используемых при лечении язвенной болезни желудка).

Высокое изголовье во время сна,

Регулярное дробное питание (не менее 5-6 раз в день),

Дыхательная гимнастика,

Согревание конечностей (горячие ванны для ног и рук при отсутствии варикозно расширенных вен),

Массаж кожи (согревание),

Контроль массы тела,

Профилактика простудных заболеваний,

Отказ или ограничение курения, ограничение приема алкогольных напитков.

Лечение при глаукоме направлено на снижение внутриглазного давления и улучшение питания сетчатки и зрительного нерва. Для снижения внутриглазного давления используются гипотензивные препараты в виде глазных капель, которые назначаются индивидуально лечащим врачом. Закапывание капель должно быть регулярным в соответствии с подобранным врачом режимом. При необходимости лечение может быть хирургическим.

Консервативное лечение, поддерживающее питание зрительного нерва и сетчатки, должно проводиться на протяжении всей жизни пациента регулярно по 2-3 курса в год с включением следующих препаратов (по рекомендации лечащего врача) под контролем артериального давления:

Сосудорасширяющие и улучшающие микроциркуляцию крови (трентал, никошпан, циннаризин, кавинтон, эскузан и др.),

Улучшающие обменные процессы в сетчатке и зрительном нерве (пирацетам, фотил, витамины А, Е, С и В).

Лечение должно быть согласовано с врачами других специальностей (терапевтов, невропатологов, эндокринологов).

Следует помнить, что нежелательно допускать снижения артериального давления ниже рабочего уровня (в большинстве случаев 130-140 мм рт.ст.) и подъема выше 160 мм рт.ст., поскольку возможно резкое ухудшение кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки.

Диета при глаукоме должна быть гипохолестериновая, преимущественно растительная, что необходимо для набора незаменимых веществ, в том числе и природных растительных ферментов, а также для профилактики запоров. Исключаются острые, пряные, соленые продукты, которые могут вызвать жажду и привести к нарушению водного режима.

Контроль внутриглазного давления должен проводиться не реже 1 раза в 3 мес, а полей зрения – не реже 1 раза в 6 мес.

ГЛАУКОМА относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью, поэтому кровным родственникам лиц, страдающих глаукомой, необходимы регулярные профилактические осмотры в возрасте старше 40 лет с целью раннего выявления заболевания.

Для пациентов, перенесших ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ по поводу глаукомы, назначения указываются индивидуально лечащим врачом в выписном эпикризе. Следует помнить, что в послеоперационном периоде необходимо соблюдать охранительный режим, ограничить выполнение физических упражнений в течение 1 мес. Режим закапывания капель в не оперированный глаз остается неизменным, если не было дополнительных указаний лечащего врача.

ПОМНИТЕ! Успех в лечении глаукомы зависит от усилий не только врача, но в первую очередь от пациента!!!

Врач офтальмолог Гладков В.Л.

Благодаря действующим веществам ноотропные препараты блокируют факторы, которые могут повлиять на повреждение тканей глаза. Также нейропротекция улучшает функционирование всего организма, благодаря укреплению нервных тканей. Нейропротекция при глаукоме заключается в создании защиты для сетчатки глаза и зрительных нервов.

Для уверенности в положительном влиянии ноотропов на нервную систему, было проведено массы исследований, практически каждое из которых подтвердило позитивное воздействие на психоэмоциональное состояние человека.

Поэтому подбор и приём одновременно нескольких препаратов с нейропротекторными свойствами может существенно снизить темпы развития глаукомы, а также благотворно скажется на общем самочувствии.

Нейропротекторная терапия при глаукоме

Нейропротекторы при глаукоме Источник: poglazam.ru Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.

В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов - прямого и непрямого действия. Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз.

Нейропротекторы непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие.

Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства. Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления.

Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротекторного действия при глаукоме весьма условна, т.к. далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций. Достижение «давления цели» (в среднем понижение уровня ВГД на 20-30% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень «давления цели».

Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления «давлению цели». Верхняя граница желаемого офтальмотонуса соответствует:

1. при начальной стадии истинное ВГД (Р0) 18-20 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД (Pt) 22-24 мм рт.ст.);
2. при развитой стадии истинное ВГД (Р0) 15-17 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (Pt) 19-21 мм рт.ст.);
3. при далеко зашедшей стадии истинное ВГД (Р0) 10-14 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (Pt) 16-18 мм рт.ст.).

Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т.е. привыкании к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД.

На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата, основываясь при этом, в первую очередь, на данных о его клинической эффективности.

Постоянно имея в виду необходимость достижения эффективного лечения и имея возможность выбора препарата, следует обращать внимание на так называемый критерий «стоимость-эффективность».

Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие препараты являются, в конечном итоге, более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения уровня ВГД.

Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии:

• До лечения определяют предполагаемое «давление цели» с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.
• Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его недостаточной эффективности данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы, если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии.
• При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.
• При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС.
• При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных b-блокатора или два разных простагландина).
• Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва.
• При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

1. тип влияния на гидродинамику глаза;
2. степень возможного снижения ВГД;
3. противопоказания к применению;
4. переносимость;
5. необходимую частоту применения.

Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с «давлением цели». ВГД не должно быть выше «давления цели».

Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, за исключением терапии проста-гландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

Препарат должен:

1. эффективно снижать внутриглазное давление;
2. поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток;
3. сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени;
4. обладать минимумом побочных реакций;
5. иметь удобный и простой режим дозирования.

Классификация

Существует четыре степени изменения нервных волокон при глаукоме:

• Безвозвратно погибшие;
• Острая фаза дегенерации;
• Дистрофические изменения;
• Сохранная структура.

Нейропротекторы делят на две группы:

1. Прямые непосредственно защищают нейроны и волокна сетчатки и зрительного нерва, соответственно.
2. Непрямые нейропротекторы повышают устойчивость организма к снижению реперфузионого давления.

Подбор конкретной противоглаукомной терапии требует от врача системного обследования пациента. Он проводится на основании гемодинамических нарушений, метаболических сдвигов. Контролировать эффективность лечения нужно каждые полгода. Ниже представлены основные группы нейропротекторов.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты этой группы повышают устойчивость клеток к ишемическому воздействию, а также расширяют сосуды. Чаще всего используют бетаксолол. Это лекарство снижает сосудистое сопротивление и повышает устойчивость нейронов.

За счет хорошей проницаемости, активное вещество быстро проникает в структуры глаза и уже в первый час после инстилляции действует на рецепторы. Чтобы снизить уровень давления внутри глаза бетаксолол закапывают дважды в сутки, но иногда кратность увеличивают до 3-4 раз.

Противопоказано назначение этого лекарства пациентам с нарушением работы и ритма сердца, дистрофией роговицы, а также при гиперчуствительности. Пациенты с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, мышечной слабостью, синдромом Рейно должны соблюдать осторожность. То же касается и беременных женщин.

Перед плановой общей анестезией желательно отменить препарат. На фоне терапии контролировать состояние глаз (продукция слезной жидкости, целостность эпителия) нужно хотя бы раз в полгода. При местном использовании бетаксолола развитие системных побочных эффектов маловероятно. Препараты, которые содержат бетаксолол в качестве действующего вещества:

• Бетоптик (0,5% раствор);
• Беоптик С (0,25% раствор).

Ферментные антиоксиданты

Супероксиддисмутаза относится к природным антиоксидантным защитникам организма. Он разрушает активные формы кислорода и оказывает противовоспалительное действие. За счет этого тормозится развитие деградации в структурах трабекулярной сети и волокнах зрительного нерва.

Механизм работы препаратов

Уже через 1-2 часа после закапывания определяется максимальная концентрация препарата в тканях глаза. Он проникает в сосудистую оболочку и сетчатку, накапливаясь в них. Назначают препарат 5-6 раз в сутки. Иногда пользуются методикой форсированных инстилляций, когда в течение часа препарат закапывают каждые 10 минут. Курс лечения составляет 2 месяца.

Препараты, выпускаемые различными производителями:

1. Эрисод. Представляет собой лиофилизированный порошок (400 тысяч и 1,6 миллиона единиц), из которого готовят капли для глаз.
2. Рексод (800 тысяч единиц).

Неферментные антиоксиданты

Гистохром может нейтрализовать ионы железа, которые обычно накапливаются в зоне ишемии. Также он перезватывает свободные радикалы, улучшает энергетический обмен и нормализует реологические свойства крови. Максимальная концентрация препарата достигается спустя час после введения. Пути введения лекарства включают субконъюнктивальный и прбульбарный.

Продолжительность курса терапии составляет 10 инъекций. Препарат Гистохром выпускается в виде 0,02% раствора в ампулах. Янтарная кислота положительным образом влияет на метаболические процессы. При этом снижается ионная проницаемость мембраны, регулируется кальциевый обмен и т.д. соли этой кислоты являются составляющими многих БАДов (митомин, янтавит, энерлит).

Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии и способствует скорейшему заживлению дефектов. Мексидол нельзя назначать при гиперчувствительности или в случае серьезных заболеваний печени и почек. Среди побочных эффектов чаще проявляются диспепсия, сухость во рту и аллергия.

Вводят мексидол внутримышечно (100 мг) дважды в сутки. Курс терапии составляет 10-14 дней. Препарат выпускается в виде 5% раствора.

Эмоксипин является одним из наиболее старых препаратов для лечения заболеваний глаз, сопровождающихся ишемией. Это вещество является структурным аналогом витамина В6. Препарат стабилизирует мембрану эритроцитов, играет важную роль при нарушении микроциркуляции.

Максимальная концентрация наблюдается через 15-30 минут, при этом происходит накопление вещества в клетках сетчатки. При лечении эмоксипином требуется контроль коагулограммы крови. Нельзя смешивать лекарство в одном шприце с другими препаратами. Эффективность лечения повышается, если одновременно внутрь принимать альфа-токоферол.

Эмокипин можно вводить путем инстилляции, приокулярных инъекций или в виде глазной пленки. Кратность закапываний обычно составляет 5-6 аз в сутки. Курс лечения достигает 2-4 недель. Препарат выпускается виде 1% раствора или глазных пленок.

Нейропептиды

Цитомедины представляют собой щелочные полипептиды. Путем кислотной экстракции их очищают от примесей. Эти вещества стимулируют процессы дифференцировки клеток, влиют на гуморальный и клеточный иммунитет, гемостаз, микроциркуляцию. Цитомедины, которые получают из тканей головного мозга, сетчатки, участвуют в регуляции нервной ткани.

Сейчас в офтальмологии применяют кортексин и ретиналамин. Ретиналамин вводят внутримышечно, парабульбарно (один раз в сутки), кортексин вводят только внутримышечно. Курс терапии продолжается 10 суток. Чтобы улучшить гемодинамику, можно использовать ангиопротекторы и спазмолитики.

Спазмолитики

В клинической практике используют пуриновые и индольные алколоиды. Они повышают концентрацию цАМФ в стенке сосудов, угнетают агрегацию тромбоцитов. Обычно назначают Теофиллин (250 мг трижды в сутки) или ксантинола никотинат (150 мг трижды в день).

К индольным алколоидам относят винпоцетин (принимают внутрь по 5 мг трижды в сутки). Для повышения эффективности курс можно начать с внутривенного введения. Пуриновые алколоиды включают курантил, трентал. Они улучшают реологические свойства крови при ежедневном применении.

Ангиопротекторы

Эти лекарства нормализуют микроциркуляцию, сосудистую проницаемость, устранят отеки тканей, связанных с нарушением проницаемости сосудистой стенки, снижают активность плазматических кининов и стимулируют метаболические процессы. В практике используют доксиум, пармидин, этамзилат. Корректировать метаболические нарушения помогают витамины и ноотропы.

Ноотропные средства

Чаще всего из этой группы препаратов назначают пирацетам, который улучшает микроцикуляцию, метаболические процессы и повышает утилизацию глюкозы. Противопоказано назначение препарата при выраженной почечной недостаточности, геморрагическом инсульте, гиперчувствительности. Назначат лекарство внутрь по 30-160 мг/кг/сутки. Курс терапии составляет 6-8 недель.

Также в арсенале врача имеются комбинированные средства, содержащие пирацетам и циннаризин. Назначают лекарство по 1-2 капсулы трижды в сутки. Курс терапии составляет 1-3 месяцев. Также используют производные гамма-аминомасляной кислоты (пикамелон). Он обладает сосудорасширяющим и ноотропным действием. Другим аналогом ГАМК явояется нооклерин.

Препарат Семакс является аналогом АКТГ. Он улучшает энергетический обмен в нейронах, повышает устойчивость их к гипоксии и повреждению. Его закапывают в нос, откуда он всасывается в системный кровоток через сосуды слизистой оболочки. Продолжительность лечения составляет 5-14 дней. Также препарат используют для эндоназального электрофореза (Семакс вводят с анода)

Лечение первичной открытоугольной глаукомы ноотропами

Глаукома – заболевание, для которого характерны прогрессирующая оптическая нейропатия, патологические изменения полей зрения и гибель ГКС. Согласно IV изданию Европейского глаукомного руководства, глаукома остается ведущей причиной слепоты в европейских странах, причем значительное количество пациентов с глаукомой теряют зрение или имеют существенные нарушения состояния полей зрения на обоих глазах.

Снижение ВГД не приводит к стабилизации глаукомного процесса. Заболевание может продолжать развиваться, несмотря на тот факт, что уровень ВГД поддерживается в пределах нормальных значений. Контроль за состоянием пациента не должен ограничиваться тонометрическими показателями.

Основным механизмом, лежащим в основе прогрессирования глаукомного процесса даже при стабилизации уровня ВГД, считается апоптоз. Апоптоз – гибель клеток в результате активации заложенного в них механизма аутолиза или генетически обусловленная программа физиологической гибели клеток.

Этот процесс направлен на сохранение целостности организма и реализуется при помощи поддержания определенного соотношения численности клеток различных тканей и удаления генетически измененных клеток. Апоптоз обычно не сопровождается развитием воспаления, т. к. целостность клеточной мембраны не нарушается.

Такие физиологических процессы, как запрограммированное разрушение клеток во время эмбриогенеза, удаление некоторых клеток при избыточной пролиферации и т. д. также имеют в своей основе механизм апоптоза. Гибель клетки при апоптозе включает следующие этапы:

• «запуск программы» апоптоза;
• активация проапоптотических белков;
• запуск ферментного каскада каспаз;
• разрушение структуры или перестройка внутриклеточных органелл;
• распад клетки с формированием апоптотических телец;
• подготовка фрагментов клетки к фагоцитозу.

Что особенно важно, до определенной стадии апоптоз представляет собой обратимый процесс, что существенно отличает его от гибели клеток путем некроза. Пусковые и регуляторные механизмы начальной фазы апоптоза очень сложны. Эксайтоаминокислоты, вирусные белки или ионы Ca2+ могут выступать в качестве стимуляторов апоптоза.

Почему ноотропы не всегда работают?

На начальной стадии еще возможна остановка или замедление апоптотического процесса. Если же количество «проапоптозных» сигналов превышает «антиапоптозные», то клетка переходит в стадию деградации (терминальную). Процессы изменения клетки на данной стадии уже являются необратимыми.

Центральная роль в процессах апоптоза нервной клетки отводится митохондриям. Изменение проницаемости митохондриальных мембран при окислительном стрессе и других состояниях приводит к выбросу из митохондрий ионов кальция и активаторов апоптоза, что и определяет необратимость процесса гибели нейроцита.

В эксперименте воздействие повышенного давления на культуру клеток аксонов зрительного нерва (ЗН) вследствие гипоксии в течение 3 дней приводило к делению и нарушению структуры митохондрий, что способствовало развитию апоптоза. Есть данные, свидетельствующие, что митохондриальная дисфункция может являться предрасполагающим фактором развития глаукомы.

При экспериментальном моделировании механического повреждения сетчатки, ишемического поражения в стекловидное тело поступает в избыточном количестве медиатор L-глутамат. Увеличение его концентрации приводит к гиперпродукции NO и O2, которые в свою очередь стимулируют процессы интоксикации и гибели клеток.

При глаукоме снижается устойчивость нервных клеток к стимуляторам апоптоза - эксайтоаминокислотам, вирусным белкам или ионам Ca2+. В норме в глазу ежегодно погибает до 5 тыс. ганглиозных клеток, при глаукоме это количество может увеличиваться вдвое.

Наличие связи «повышение ВГД – гибель ГКС» у пациентов с глаукомой не вызывает сомнения, однако вопросы, касающиеся первичности повреждения области головки ЗН или сетчатки и направления развития дистрофических изменений, остаются вопросами для обсуждения.

Согласно данным исследований на экспериментальной модели глаукомы, существует корреляция между уровнем ВГД и степенью выраженности апоптотического процесса, а также получены результаты, свидетельствующие о локализации первичного поражения при глаукоме в клетках сетчатки.

Дальнейшие экспериментальные и клинические исследования позволили утверждать, что при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) имеется дегенеративный процесс, который захватывает не только сетчатку и ЗН, но и весь зрительный путь. В 1998 г. M. Schwatz и E. Yoles, исследовав структуру ЗН при глаукоме, выделили 4 степени изменения аксонов:

1. безвозвратно погибшие;
2. с признаками, соответствующими острой фазе дегенерации;
3. с дистрофическими изменениями, вследствие которых при сохранении условий существования они могли погибнуть;
4. аксоны, структура которых была полностью сохранена.

Таким образом, воздействие на звенья апоптотического процесса может позволить существенно замедлить прогрессирование глаукомы и развитие осложнений. Комплекс терапевтических мер, направленных на предотвращение, уменьшение, а в ряде случаев – и обратимость процессов гибели нейрональных клеток, получил название нейропротекции или нейропротекторной терапии.

Нейропротекторная терапия проводится с целью уменьшения явлений дистрофии в ганглиозных клетках и сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

С учетом вовлеченности в патологический процесс не только ГКС, но и волокон ЗН нейрональные изменения скорее попадают под определение «глаукомная нейроретинопатия», а терапевтические подходы к лечению следует описывать как нейроретинопротекцию.

Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна ЗН от факторов повреждения клеток, обусловленных развитием ишемии и увеличением концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), свободных радикалов, ионов кальция.

Препараты нейропротекторного действия должны обладать следующими характеристиками: реализовывать свое действие при условии наличия специфических точек приложения в структурах сетчатки, проявлять нейропротекторную активность в отношении ганглионарных клеток, достигать сетчатки и стекловидного тела в достаточных концентрациях.

Данные об эффективности препаратов должны иметь высокий уровень доказательности. Препараты пептидной структуры в группе прямых нейропротекторов обращают на себя внимание выраженностью тканеспецифического действия.

Пептиды отличаются отсутствием токсичности, аллергенности, иммуногенности, канцерогенности и тератогенности, проявляют свой эффект как при монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения. К препаратам пептидной структуры, соответствующим вышеприведенным критериям, относят Ретиналамин.

Основные эффекты Ретиналамина – это предотвращение эксайтотоксичности и окислительного стресса за счет коррекции нарушений клеточного метаболизма.

Механизм действия препарата определяется его метаболической активностью: он улучшает обмен веществ в тканях глаза, внутриклеточный синтез белка и нормализует функции клеточных мембран, регулирует процессы ПОЛ, способствует оптимизации энергетических процессов.

Таким образом, Ретиналамин оказывает мягкое стимулирующие действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при дистрофических изменениях, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки.

На этом фоне нормализуется проницаемость сосудов, активируются репаративные процессы при заболеваниях и травмах сетчатки глаза. В 2006–2007 гг. на базе Института молекулярной генетики РАН проведены исследования влияния Ретиналамина in vitro на выживаемость нервных клеток и состояние культивируемых клеток сетчатки в условиях окислительного стресса.

Протективный эффект наблюдался как до возникновения окислительного стресса, так и после него, т. е. для препарата характерны и профилактический, и лечебный потенциал. В условиях экспериментальной модели Ретиналамин также усиливал активность мюллеровских клеток сетчатки, которые являются инактиваторами глутамата.

Изменения в ГКС наблюдались уже через 3 мес. после появления патологических изменений трабекулярной сети, что свидетельствует в пользу раннего начала нейропротекторной терапии.

В ряде клинических исследований назначение Ретиналамина приводило к достоверному увеличению средней толщины ретинальных нервных волокон, усилению активности мюллеровских клеток, объективному улучшению центрального зрения, уменьшению количества и глубины скотом.

С учетом того факта, что признаки апоптоза выявляются на самых начальных этапах глаукомы, отдельного внимания заслуживает оценка эффективности Ретиналамина при I и II стадиях заболевания.

На базе кафедры офтальмологии лечебного факультета РГМУ в 2005 и 2008 гг. проведено 2 исследования, посвященных определению терапевтической эффективности Ретиналамина у больных с компенсированной ПОУГ. В каждое исследование было включено по 90 пациентов с ПОУГ, которых распределили на 2 группы: 1-ю – основную (Ретиналамин) и 2-ю – контрольную (плацебо).

Отличие состояло в способе введения препарата (в 1-м исследовании Ретиналамин применялся парабульбарно, во 2-м – в/м) и продолжительности терапии (в 1-м исследовании выполнялось 10 инъекций Ретиналамина, во 2-м – 2 курса по 10 инъекций с перерывом 3 мес.).

Применение Ретиналамина у больных глаукомой приводит к улучшению субъективных и объективных функций зрительного анализатора. Положительная динамика критической частоты слияния мельканий была выявлена у 76,4% больных (р<0,05). Положительная динамика электрофизиологических показателей была выявлена у 84,7% пациентов.

Эффект нарастал постепенно, и через 1 мес. после завершения терапии состояние основных показателей превышало показатели, выявленные непосредственно после окончания курса лечения. После 2-го курса терапии отмечалось увеличение эффекта препарата.

В 2007 г. группой исследователей были опубликованы результаты применения Ретиналамина при всех стадиях ПОУГ, включая начальную. В исследование были включены пациенты c I, II и III стадиями ПОУГ, имевшие нормальное ВГД после лазерной трабекулопластики или других хирургических операций.

Ретиналамин назначали в виде парабульбарных инъекций ежедневно по 5 мг. Повторные исследования проводили на 10-й день применения препарата. Проводили вакуум-компрессионный тест с записью зрительно вызванных корковых потенциалов и сканирующую лазерную ретинальную томографию.

Результаты исследований

Анализ структурных изменений ЗН (по данным НRT-II) показал достоверное увеличение средней толщины ретинальных нервных волокон у пациентов, применявших Ретиналамин на I и II стадиях глаукомы. У пациентов на I и II стадиях глаукомы отмечены достоверное повышение остроты зрения, уменьшение абсолютных скотом на начальной и развитой стадиях глаукомы после окончания курса лечения.

У пациентов с III стадией прослеживалось улучшение изученных показателей полей зрения и остроты зрения от начала лечения. Отмечались положительная динамика электрофизиологических показателей и увеличение толерантности ЗН к повышенной нагрузке на начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы.

Также в 2007 г. было проведено другое исследование с участием 120 больных ПОУГ. Все пациенты с ПОУГ I–III стадий были разделены на 3 группы по 40 человек. 1-я группа получала Ретиналамин парабульбарно 10 дней 1 р./год, пациентам 2-й группы препарат вводили однократно в субтеноново пространство 1 р./год, в 3-й группе назначался препарат Кортексин однократно в субтеноново пространство 1 р./год.

Стандартное офтальмологическое обследование, исследование контрастной чувствительности проводили через 10 дней, а также через 3, 6, 12, 18, 24, 36 мес.

Начиная с 3 мес. после лечения наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей в группах, получавших Ретиналамин, более выраженная – при начальной и развитой стадиях заболевания по сравнению с результатами лечения у пациентов с далеко зашедшей стадией и в группе, получавшей Кортексин.

В исследование 2013 г. включили 96 пациентов (192 глаза) в возрасте от 50 до 70 лет с I, II стадиями глаукомы и нормализованным ВГД. Они были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й (основной) группы (70 человек, 140 глаз) получали Ретиналамин и стандартную системную терапию, пациенты 2-й (контрольной) группы (26 человек, 52 глаза) – только системную терапию.

Обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, компьютерную статическую периметрию, тонометрию, офтальмоскопию глазного дна, лазерную сканирующую конфокальную ретинотомограмму, проводили через 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 30 мес. Клинически значимые результаты после применения Ретиналамина были отмечены через 3, 6, 12 мес.

Отмечались расширение границ поля зрения, увеличение остроты зрения, средней толщины ретинальных нервных волокон, стабилизация глаукомного процесса по данным офтальмоскопии. В контрольной группе к концу периода наблюдения у большинства пациентов отмечали прогрессирование течения ПОУГ.

Для получения дополнительных данных об эффективности препарата Ретиналамин при в/м введении в период с ноября 2013 по май 2014 г. было проведено всероссийское скрининговое исследование эффективности применения Ретиналамина у пациентов с компенсированной ПОУГ.

В исследование было включено 453 пациента (453 глаза) в возрасте от 28 до 89 лет, средний возраст больных составил 66,4±0,5 года. У основного количества пациентов (199 глаз, 43,9% и 209 глаз, 46,1%) был поставлен диагноз ПОУГ I и II стадий. Наименьшее количество включенных в исследование пациентов было с диагнозом ПОУГ III стадии (45 глаз, 9,9%).

Оценивали эффективность 10-дневного курса лечения Ретиналамином при в/м введении у пациентов с компенсированной ПОУГ в амбулаторной практике. В исследование включали пациентов с ПОУГ I–III стадий с компенсированным уровнем ВГД. Ретиналамин вводился всем пациентам по 5 мг в/м в течение 10 дней.

Общий период наблюдения составил 3 мес. В течение этого времени протоколом было предусмотрено 4 контрольных осмотра пациентов: до лечения, через 10 дней после его начала, через 1 и 3 мес.

Проводилось комплексное обследование пациента, включавшее оценку остроты зрения, тонометрию по методу Маклакова с последующим пересчетом значений тонометрического ВГД в истинное, периметрию на аппарате «Периком» с оценкой полей зрения по 8 меридианам и суммы показателей полей зрения по 8 меридианам и офтальмоскопию с оценкой диаметра экскавации диска ЗН.

Было установлено, что применение препарата Ретиналамин при ПОУГ в течение 10 дней в/м обеспечивает:

• увеличение остроты зрения на всех сроках наблюдения;
• снижение показателей ВГД на всех сроках наблюдения в рамках нормальных значений;
• расширение границ поля зрения через 1 и 3 мес. после 10-дневного курса лечения;
• стабилизацию изученных показателей на всех стадиях глаукомы;
• улучшение показателей (острота зрения, поле зрения, ВГД) после курса Ретиналамина) происходит в течение 3-х мес.;
• наибольшая эффективность нейропротекторной терапии была зафиксирована у пациентов с I и II стадиями ПОУГ.

В настоящее время все больше данных подтверждают тот факт, что глаукомный процесс сопровождается значительной потерей ГКС. Это обусловлено не только повышением уровня ВГД, но и целым рядом патологических механизмов, включающих нарушение ауторегуляции, глутамат-индуцированную эксайтотоксичность, развитие ишемии, нарушение метаболизма кальция, окислительный стресс и пр.

Согласно результатам морфологических и клинических исследований, патологические изменения затрагивают ГКС на самых ранних сроках заболевания глаукомой.

Назначение препарата пептидной структуры Ретиналамина характеризуется выраженным положительным действием на клеточные элементы сетчатки, что проявляется увеличением остроты зрения, улучшением состояния полей зрения и электрофизиологических показателей.

Наиболее значимый эффект отмечается при назначении Ретиналамина пациентам с I и II стадиями ПОУГ. Дальнейшее изучение возможностей нейропротекторной терапии позволит выявить новые инструменты для предупреждения прогрессирования глаукомы.

Вторичная нейропротекция при глаукоме

Долгие годы гипотензивное лечение глаукомы являлось основной терапевтической стратегией. Однако в последнее время в связи с изменившимися представлениями о сути заболевания и его патогенезе все большее значение приобретает нейропротекторная терапия глаукомы, которая в ближайшие годы может стать основополагающим методом в лечении этого тяжелого заболевания.

В связи с нейропротекцией принято различать как прямое нейропротекторное действие того или иного ЛС, так и его опосредованное действие (Levin L., 1999). В свою очередь, прямые нейропротекторы подразделяются на первичные и вторичные.

Прямым нейропротекторным эффектом обладают первичные нейропротекторы, действие которых направлено на прерывание самых ранних процессов ишемического каскада: препараты, блокирующие NMDA-рецепторы – ремацемид, магнезия, лубелузол, глицин, элипродил, флюпиртин, мемантин и антагонисты потенциал-зависимых кальциевых каналов.

Вторичные нейропротекторы также обладают прямым нейропротекторным действием, однако их действие направлено на прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов.

Учитывая тот факт, что нейропротекторное лечение глаукомной оптиконейропатии (ГОН) должно носить курсовой характер и назначаться больному глаукомой постоянно, для лечения ГОН более показаны препараты, не имеющие противопоказаний и способные действовать превентивно.

В этом аспекте предпочтительнее средства, относящиеся к вторичным нейропротекторам. Из них наиболее перспективно использование пептидных биорегуляторов, антиоксидантов и нейропептидов.

Применение пептидных биорегуляторов в лечении ГОН