Цель – диагностика.

Показания – биологическая готовность беременной к родам. Предродовой подготовительный период.

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – нет.

Ресурсы- гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение и необходимость данного исследования, получите ее согласие.

2.

3.

4.

5. Уложите женщину на гинекологическое кресло подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны.

6. Проведите внутреннее (влагалищное) исследование.

Установлением направления шейки маки по отношению к проводной оси таза;

Пальпацией и определением плотности шейки матки;

Оценкой ее длины;

Установлением диаметра цервикального канала при попытке пройти его одним или двумя пальцами.

Таблица № 1.

Шкала оценки «зрелости» шейки матки по Бишопу.

0-2 балла- шейка «незрелая»;

3-4 балла- шейка «недостаточно зрелая»;

5-8 балла - шейка «зрелая»;

9.

10.

11.

Примечание: « Зрелость» шейки матки является основным признаком готовности организма к родам.

Документирование:

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах.

Цель- диагностика.

Показания – при поступлении в акушерский стационар, отхождении околоплодных вод и в родах через каждые 4 часа.

Противопоказания – опасность в занесении патогенных микробов в родовые пути, половое сношение в конце беременности.

Возможные осложнения – хорионамнионит в родах, послеродовые септические заболевания.

Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение внутреннего(влагалищного) исследования, получите ее согласия.

2. Убедитесь, что женщина освободила мочевой пузырь.

3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.

4. Наденьте на руки стерильные одноразовые резиновые перчатки.

5. Уложите женщину на гинекологическое кресло(кровать) подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. I и II- пальцами левой руки раздвигайте большие и малые половые губы и осматривайте половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно введите во влагалище II и III- пальцы правой руки (I палец отведен кверху,IV и V прижаты к ладони).

Ширину влагалища и растяжимость его стенок, уточните нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний;

Степень «зрелости» шейки матки как показателя готовности мягких родовых путей к родам;

При проходимом цервикальном канале- состояние плодного пузыря(цел или нарушен);

Положение предлежащей части плода плоскостям малого таза;

Состояние внутренней поверхности стенок таза, крестца, лонного сочленения с целью исключения экстозов и деформаций;

Размер диагональной конъюгаты.

7. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).

8. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

9. Сделайте запись в документации.

Применение. Влагалищное исследование в конце беременности и родах относятся к самым надежным методам диагностики в акушерстве.

Документирование:

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Определение и оценки признака Вастена.

Цель- диагностика.

Показания – узкий таз.

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – разрыв матки.

Ресурсы – кровать, индивидуальная пеленка, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Признак Вастена оценивается при полном раскрытии шейки матки, отхождении околоплодных вод и прижатой ко входу в малый таз головка плода.

2. Представьтесь, объясните роженице необходимость проведения данного исследования и получите ее согласия.

3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.

4. Наденьте на руки одноразовые стерильные резиновые перчатки.

5. Попросите роженицу лечь на кровать на спине со сведенными между собой и выпрямленными ногами, с обнаженным животом и подстелите под нее чистую пеленку. Садитесь справа от роженицы лицом к ней.

6. Приступите к определению признака Вастена.

7. Расположите ладонь правой руки во фронтальной плоскости на головке плода выше лонного сочленения.

8. Определите степень нависания головки плода над лоном:

· если плоскость ладони находится ниже лонного сочленения, признак Вастена считается « отрицательным»;

· если плоскость ладони находится на одном уровне, то признак Вастена считается «вровень»;

· если плоскость ладони выступает над уровнем лона, то признак Вастена считается «положительный».

9. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).

10. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

11. Сделайте запись в документации.

Применение. При положительном признаке Вастена, роды через естественные родовые пути невозможны.

Документирование:

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Ведение партограммы.

Цель- диагностика.

Показания – во время первого периода родов.

Противопоказания – осложнения, требующие немедленного родоразрешения.

Возможные осложнения – нет.

Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, акушерский стетоскоп (ультразвуковой аппарат), аппарат для измерения артериального давления.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине необходимость проведения данной манипуляции,

получите ее согласия.

Партограмма – это графическое отображение результатов динамического наблюдения во время родов за процессом раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, родовой деятельностью, состоянием роженицы и плода.

2. Заполните партограмму роженицы с началом первого периода родов, для этого Вы должны знатьсоставные части партограммы:

1). Паспортная часть: записывается в верхней части партограммы, где указывается: фамилия, имя, отчество, количество беременностей, родов, регистрационный (больничный) номер, дата и время поступления(если плодный пузырь цел, ставят прочерк(-)).

Партограмма состоит из трех основных компонентов:

I –часть- состояние плода- частота сердечных сокращений (ЧСС), состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурация головки;

II- часть- течение родов- темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения матки, режим введения окситоцина и других лекарств;

III- часть- состояние женщины- пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон).

2). Частота сердечных сокращений. ЧСС регистрируется для осуществления мониторинга состояния плода:

· необходимо прослушивать сразу после самого сильного маточного сокращения;

· запись о сердцебиении плода делать через каждые 30 минут в I- периоде нормальных физиологических родов;

· прослушивать сердцебиение плода через каждые 5 минут; если в околоплодных водах есть зеленый или темный меконий или если нет жидкости во время разрыва плодного пузыря.

Информированного согласия женщины

Индукция родов проводится только при наличии

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Экстрагенитальные заболевания

Ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.)

4.2. Со стороны плода:

· внутриутробная гибель плода

· аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время

· гемолитическая болезнь плода

Вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и, желательно, с членами ее семьи.

5. Возможные осложнения индукции родов:

1. гиперстимуляция/разрыв матки

2. нарушение состояния плода

3. послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки

4. выпадение петель пуповины

5. отслойка плаценты

6. инфекция

7. увеличение количества инструментальных и оперативных родов

5.1.Противопоказания для родовозбуждения:

· полное предлежание плаценты

· предлежание сосудов

· поперечное или косое положение плода

· предлежание пуповины

· тазовое предлежание плода (относительное противопоказание)

· рубец на матке после корпорального кесарева сечения

· анатомически узкий таз III-IV степени при массе плода 2500 гр. и более

· гигантский плод (5000 гр. и более)

· инвазивный рак шейки матки

5.2. Условия проведения родовозбуждения:

· информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации)

· зрелость шейки матки

· удовлетворительное состояние матери и плода

Оценка срока беременности проводится:

· по дате последней менструации, при условии, что они регулярные

· при первой явке, при условии, что она была до 12 недель

· по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 20 недель

Необходимые условия для успешной индукции родов:

· оценка показаний и противопоказаний

· возможно точный подсчет гестационного срока (наиболее точный метод - УЗИ до 12-14 нед. беременности)

· оценка состояния плода

· «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа >6 баллов)

(оценка структурных изменений шейки матки)

Оценка: до 6 баллов – незрелая.

6 баллов и более - зрелая

Важнейшим моментом готовности женского организма к родам является степень зрелости шейки матки, поскольку при ее незрелости и неготовности роды могут не начаться или же потребуется хирургическое вмешательство.

Что же означает «естественная подготовка шейки матки к родам»? Происходит этот процесс благодаря специальным гормонам — прогестеронам, уровень которых понижается, и эстрогенов, количество которых, соответственно, повышается. Последние вместе с простагландинами (представителями группы гормоноподобных веществ) и отвечают за размягчение шейки матки, что необходимо для того, чтобы роды прошли легко, без травмирования ребенка и излишней кровопотери роженицы. Простагландины содержатся почти во всех органах человеческого организма, а также есть они и в сперме. Поэтому, если вы во время беременности продолжаете жить половой жизнью, ваш организм получает дополнительный внешний стимул для нормального созревания шейки матки.

Как определяют степень зрелости шейки матки к родам?

Определение степени зрелости шейки матки происходит по специальной шкале, при этом учитываются следующие четыре признака:

• длина шейки матки;
• ее консистенция;
• проходимость канала шейки;
• расположение ее относительно проводной линии таза.

Затем каждому признаку «присваивается» от 0 до 2 баллов, сумма которых и определяет степень зрелости шейки матки. А именно: зрелой считают матку, которая «набрала» 5-6 баллов, недостаточно зрелой будет матка с 3-4 баллами и незрелой — при 0-2 баллах. Следует понимать, что эта оценка субъективна и зависит от степени квалификации и опыта доктора.

На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть в роддоме врач для того, чтобы определить готова ли шейка матки к родам. Происходит это путем осмотра влагалища. По полученным результатам и определяется приблизительный срок родов. В норме шейка матки перед схватками должна быть мягкой, немного укороченной и находится в центре малого таза.

Если срок вашей беременности уже 38-39 недель, а зрелость шейки матки была оценена врачом на 0-2 балла, не огорчайтесь — у вас еще есть время для полного ее дозревания (иногда оно происходит за день-два до родов).

Какие признаки являются показателями к искусственной подготовке шейки матки к родам?

К сожалению, не всегда то, что в нашем организме продумано и заложено самой природой и должно совершаться естественным путем, происходит само собой. Иногда все же приходится принимать решение о подготовке шейки матки к родам искусственными способами, показателями чему являются следующие факторы:

• неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
• гестоз — осложнения, которые влияют на нормальное течение беременности. У будущей мамы возможно повышение артериального давления, появление отеков, начинают плохо работать почки, вследствие чего в плаценте и матке могут возникнуть спазмы, от которых может пострадать и малыш. Это осложнение поддается медикаментозному лечению, но если оно не дает результатов, приходится прибегать к родоразрешению;
• искусственная подготовка шейки матки к родам может быть обусловлена гемолитической болезнью плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери (в женском организме начинают вырабатываться , которые губительно влияют на эритроциты ребенка). Если количество этих антител слишком высоко и они мешают дальнейшему нормальному внутриутробному развитию малыша, также принимается решение о плановом родоразрешении;
• перенашивание беременности.

Какими же искусственными способами подготавливают шейку матки к родам?

В первую очередь с помощью создания соответствующего гормонального фона с использованием эстрогенных препаратов. Чаще всего для этого используют «Синэстрол», который дважды в сутки вводится внутримышечно (инъекции) на протяжении нескольких дней (от 2-х до максимум 12 суток). Зарубежные медики не используют эстрогены в этих целях.

Во-вторых, делается это способом введения простагландинов, которые в виде внутрицервикального геля («Препидил») вводят в канал шейки матки, или же внутривенно в виде раствора («Энзапрост»). Доктор должен через каждых 3 часа регулярно оценивать состояние шейки матки, наблюдать за артериальным давлением, пульсом и частотой дыхания женщины.

Третьим (наиболее популярным) в последнее время является такой механический метод подготовки шейки матки к родам, как введение ламинарий — морских водорослей, которые известны еще как морская капуста.

Ламинарии обладают широким спектром действия и применяют их во многих отраслях медицины, в том числе и в акушерстве, где их используют в виде специальных палочек, которые называют буржи (вводят их в канал шейки матки).

Их нужно вводить так, чтобы они полностью находились в цервикальном канале, но при этом слегка выступали за пределы наружного зева. Находясь в канале шейки матки, они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие.

Такое действие ламинарии оказывают благодаря содержанию в них специфического вещества — арахидоновой кислоты, которая влияет на производство простагландинов. Допускается введение от одной до пяти палочек буржи за один сеанс. Результаты оцениваются врачом через сутки. Эту безопасную процедуру, при необходимости, можно повторять.

В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам?

Нельзя применять перечисленные выше методы подготовки шейки матки для женщин, которым противопоказано влагалищное родоразрешение (в случае проведения плановой операции кесарева сечения).

Принятие решения о медикаментозной подготовке шейки матки к родам очень ответственное и требует к себе серьёзного подхода. Особенно это касается тех случаев, когда роженица страдает бронхиальной астмой, эпилепсией, нарушением функций почек (или печени), заболеваниями сосудов и сердца.

Специально для Анна Жирко

Аномалии родовых сил являются частым осложнением родового акта. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться опасными как для матери, так и для плода. Частота: первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 2-10%, а вторичная - 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у женщин старше 30 лет встречается вдвое чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет.

Для выявления аномалии родовых сил большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки. При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект , т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер") . В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент) , При этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

Установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. Подготовительный период у большинства беременных протекает без изменений их самочувствия, но может быть клинически выраженный, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

Готовность организма к родам, формируется за 10-15 дней перед родами. Методы определения готовности организма к родам:

· с помощью изучения тонуса, возбудимости и сократительной активности миометрия, используя для этого специальную аппаратуру и степенью «зрелости» шейки матки;

· путем оценки цитологической картины влагалищного мазка. По мере приближения срока родов во влагалищных мазках - характерная "эстрогенизация" в виде нарастания числа поверхностных клеток и уменьшения навикулярных базофильных клеток многослойного плоского эпителия.

· При оценке готовности к родам, необходимо также учитывать состояние плода, его адаптационные возможности по отношению к внутриутробным условиям (ФКГ и ЭКГ).

Степень «зрелости» шейки матки оценивается по следующим параметрам:

* консистенция шейки матки,

* длина ее влагалищной части и шеечного канала,

* степень проходимости шеечного канала,

* расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза,

* состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.

С учетом этих признаков используется классификация степени «зрелости» шейки матки Бишопа и Хечинашвили.

Схема оценки зрелости шейки матки (по Бишопу, 1964)

0-5 баллов - шейка матки незрелая

10 баллов и более - шейка матки зрелая и можно применять родовозбуждение.

В таблице представлена шкала степени зрелости шейки матки по следующим показателям: консистенция шейки матки, длина шейки матки, сглаженность, проходимость цервикального канала или маточного зева, положение шейки матки и место расположения плода передлежащей части плода. Каждый признак оценивается в баллах от 0 до 2.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили). Таблица 9-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

51. Определение признаков отделения плаценты

Примечание. Обычно последовый период проводит медицинский работник, который принимал роды и подготовлен в соответствии с требованиями.

1. Наблюдать за появлением признаков, свидетельствующих об отслоении плаценты от стенок матки.

Примечания.
1. За появлением признаков отслоения плаценты от стенок матки наблюдают в III (последовом) периоде родов, во время которого роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, максимально разведены, стопы упираются в ногодержатели, под таз подложен почковидный лоток для сбора крови.
2. После отделения ребенка на материнский остаток пуповины сразу возле половой щели накладывают зажим или лигатуру.
3. Об отделении плаценты обычно делают вывод не по одной, а по совокупности признаков.
4. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера.

2. Для определения признака Шредера наблюдать за изменением формы и высоты стояния дна матки. Если матка изменила форму (с округлой стала более плоской, вытянутой) и ее дно находится выше пупка, делается вывод об отслоении плаценты .

3. Для определения признака Альфельда наблюдать за местом нахождения зажима или лигатуры, наложенных на материнский остаток пуповины. При отслоении плаценты от стенок матки материнский остаток пуповины удлиняется и зажим или лигатура опускаются на 10-12 см от половой щели.