Домой / Аппендицит / Что такое спайки после операции. Спайки после удаления матки. Как избежать спаек после полостной операции

Что такое спайки после операции. Спайки после удаления матки. Как избежать спаек после полостной операции

02.10.2018 Аппендицит

Содержимое

Гистерэктомия или удаление матки является распространённой операцией в современной гинекологии. Операция по удалению или ампутации матки зачастую проводится у женщин после сорока лет. Это связано с тем, что у пациенток репродуктивного возраста удаление матки производится только по серьёзным показаниям.

Кроме того, поскольку они часто приводят к медико-правовым спорам, каждый врач должен быть знаком с происхождением, последствиями и возможностями сокращения спаек. Была включена экспертная консенсусная позиция Европейского общества гинекологической хирургии. Результаты: развитие спаек вызвано травмой брюшины, результатом пропусков процессов заживления ран и зависит от других факторов.

Заключение: адгезии неизбежны в результате внутрибрюшной хирургии. Их развитие может быть сокращено, среди прочего, тщательными хирургическими принципами. Соответственно, результаты исследования часто являются неточными и поэтому могут быть интерпретированы неадекватно в сравнении. Также нет клинически ориентированных рекомендаций по диагностике, лечению и вариантам сокращения.

Гистерэктомия, подразумевающая ампутацию или удаление матки, проводится в следующих клинических случаях:

  • разрыв матки в процессе родоразрешения;
  • интенсивный рост доброкачественных опухолей у женщин после менопаузы;
  • злокачественные опухоли, как матки, так и придатков, а также подозрение на онкологический процесс;
  • выпадение матки при наличии сопутствующих патологий.

Иногда удаление матки производится при обширных травмах в малом тазу и гнойных перитонитах, которые отличаются тяжёлым течением. Вопрос об ампутации маточного тела решается в индивидуальном порядке и зависит, прежде всего, от тяжести патологий, наличия других заболеваний, возраста и репродуктивных планов пациентки.

Выделение клеточных элементов и фибрина

Значительное влияние этого заболевания на пациентов, медицинских работников и системы здравоохранения контрастирует с низким уровнем информированности и образования среди врачей, не в последнюю очередь из-за отсутствия стандартизации и пышных данных. На этом фоне это должно быть целью этой статьи.

Литературный поиск этого опроса проводился с помощью базы данных рабочей группы авторов. Кроме того, база данных содержит справочную литературу. Кроме того, была учтена позиция экспертного консенсуса Европейского общества гинекологической хирургии. Они вызваны внутрибрюшным воспалением или могут быть связаны с эндометриозом, перитонитом, лучевой терапией или длительным перитонеальным диализом.

Гистерэктомия может проводиться несколькими методиками.

  1. Самой распространённой считается надвлагалищное удаление или ампутация.
  2. Экстирпация маточного тела с придатками подразумевает ампутацию и шейки, и обоих яичников.
  3. Тотальная гистерэктомия означает удаление матки вместе с придатками, шейкой, яичниками, локальными лимфоузлами и поражёнными тканями влагалища. Такой вид удаления рекомендуют при злокачественных маточных опухолях.

Несмотря на распространённость операций по удалению матки, гистерэктомию рекомендуют проводить при серьёзных показаниях. Это связано с тем, что ампутация матки имеет операционные и послеоперационные осложнения, а также отдалённые последствия, существенно ухудшающие качество жизни женщины.

Внутриабдоминальные спайки в основном диагностируются интраоперационно. В дополнение к тщательной истории, которая может поддержать подозрение на спайки, все другие клинические и визуальные методы обследования для безопасного диагноза недостаточны. Оба метода, однако, не установлены в повседневной клинической практике.

Связанные с адгезией заболевания. Внутрибрюшные спайки, которые развиваются с начала операции, могут вызвать осложнения в последующие десятилетия. В отличие от большинства бессимптомных врожденных или поствоспалительных спаек, послеоперационные спайки вызывают 40% всех препятствий кишечника.

Гинекологи отмечают следующие операционные и послеоперационные осложнения.

  • Кровотечение. Это осложнение может возникнуть как в операционном, так и послеоперационном периоде.
  • Повреждение соседних органов. При ампутации маточного тела возможно повреждение стенок мочевого пузыря и других органов.
  • Лёгочная тромбоэмболия. Данное опасное осложнение может вызвать закупорку лёгочной артерии кусочками оторвавшихся тканей.
  • Парез кишечника. Возникает на фоне повреждения нервных волокон малого таза при операции.
  • Перитонит. Это патология означает воспаление, распространившееся в области брюшной полости. Если данное послеоперационное осложнение вовремя не устранить, возникает угроза развития сепсиса. В таком случае у женщины наблюдаются такие симптомы, как сильные боли, потеря сознания, землистый оттенок кожи, интенсивное потоотделение, высокая температура. Лечение заключается в применении антибиотиков, а также в удалении культи матки.

К более поздним последствиям относят следующие проявления.

Что такое спайки?

Параовариальные, перитубулярные спайки могут приводить к фолликулярному захвату, уменьшению подвижности трубки и механической блокировке фаллопиевых труб. Это может ограничить транспортировку ооцитов и увеличить риск внематочной беременности. В 25 процентах случаев триггер оставался неясным. Соответственно, по-прежнему трудно сообщить пострадавшему лицу, действительно ли операция может привести к диагнозу, и если симптомы могут быть устранены в контексте лапаротомического или лапароскопического адгезиолиза.

У пациентов, находящихся перед операцией, всегда должно быть письменное письменное объяснение об использовании адгезиолиза и его возможных осложнений. Более того, выполнение минимально инвазивных хирургических методов может быть трудным или невозможным в этих случаях. Кроме того, изменения в тазовой анатомии, вызванные адгезией, могут еще больше осложнить или затруднить следующее.

  • Утрата репродуктивной функции. Удаление матки влечёт за собой невозможность вынашивания беременности.
  • Психоэмоциональные расстройства. Гормональные колебания вызывают нестабильный эмоциональный фон, подавленное состояние, раздражительность.
  • Снижение либидо. Женщина может заметить отсутствие полового влечения. Половая жизнь отличается болезненностью и психологическим дискомфортом.
  • Появление симптомов ранней менопаузы. После ампутации маточного тела появляются такие симптомы, как потливость, приливы, хрупкость костей.
  • Развитие спаечного процесса. После любого хирургического вмешательства появление спаек считается неизбежным.
  • Дефект косметического характера. Поскольку ампутация матки происходит чаще всего посредством полостной операции - остаётся заметный шрам.

После удаления матки методом гистерэктомии возникают послеоперационные спайки, которые могут приводить к неприятным симптомам, например, болям, нарушениям дефекации и мочеиспускания, смещению органов малого таза, опущению стенок влагалища.

В результате травм брюшины происходит капиллярное кровотечение и увеличение проницаемости сосудов с последующей экссудацией фибриногена. После расщепления фибриногена до фибрина и его комбинации с фибронектином дефект закрывается и образуется временная раневая основа. В течение следующих 72 часов эндогенная активность фибринолиза мезотелиальных клеток приводит к расщеплению этих позиций фибрина и, таким образом, к полному выздоровлению.

Ключевая роль в развитии ожирения связана с патологическим снижением перитонеальной фибринолитической способности. Это может быть результатом разрушения мезотелии, недостаточного кровоснабжения и увеличения синтеза фибринолитических аналогов после травмы, гипоксии, образования радикалов и бактериальной инфекции. Из стойкой матрицы фибрина образуется структура ткани, стабилизированная мезотелиализованной и соединительной тканью, которая может содержать артериолы, венулы, капилляры и нервные волокна.

Причины возникновения после операции

Спайки после ампутации матки являются одним из самых неприятных последствий послеоперационного периода. По статистике спайки после операции встречаются более чем у 90% женщин. Спаечный процесс, несмотря на кажущуюся безобидность, является серьёзным послеоперационным осложнением. Опасность развития спаечного процесса в том, что он может привести к серьёзным заболеваниям и вызвать неприятные симптомы.

Спайки в носу после операции

Предотвращение послеоперационных спаек. Из патофизиологических основ формирования адгезии могут быть получены стратегии снижения адгезии. Кровь и коагулят являются потенцирующим фактором, связанным с травмой брюшины, поскольку дополнительный фибрин должен быть разрушен фибринолитической активностью брюшины. По этой причине рекомендуется проверить наличие гемостаза перед остановкой закрытия брюшной стенки и провести полоскание теплым солевым раствором или раствором Рингера, что не вызывает чрезмерного или некротического гемостаза.

Если спайки имеют обширный характер, они определяются термином «спаечная болезнь». Гинекологи говорят о том, что необходимо дифференцировать физиологический и патологический спаечный процесс.

При гистерэктомии, сопровождающейся ампутацией маточного тела, всегда появляются рубцы из соединительной ткани. Такие рубцы являются физиологическими спайками. Однако если фиброзные тяжи продолжают разрастаться и нарушают функционирование соседних органов, данная патология называется спаечной болезнью.

Дополнительные преимущества включают сведенную к минимуму частоту послеоперационных инфекций и эффект тампонады установленного пневмоперитонеума при кровотечении. Недостатки включают риск мезотелиального повреждения, связанного с длительной лапароскопической продолжительностью операции и высоким давлением вдувания, которое может быть уменьшено за счет использования увлажненных и нагретых газов. Что касается развития адгезии, минимально инвазивный подход через естественные открытия тела, по-видимому, превосходит лапароскопическую и лапаротомию.

Фиброзные тяжи отличаются светлым оттенком и прочностью. По своей структуре такие спайки напоминают волокнистые образования, которые соединяют органы.

Этиология и патогенез спаечной болезни изучены недостаточно. Обычно появление спаек характерно для объёмных операций, подразумевающих ампутацию нескольких органов.

Причин образования может быть несколько. Формирование спаек может быть связано со следующими факторами:

В исследовании, проведенном Дубченко, количество и тяжесть взрослой жизни были самыми низкими в экспериментальной группе животных, эндоскопированных путем орально-желудочного доступа. В зависимости от степени и локализации мезотелиальных дефектов, использование адъювантов, снижающих адгезию, можно рассматривать в группе высокого риска. Выбор коммерчески доступных, доступных в продаже адъювантов для снижения адгезии, одобренных в Германии, включает, среди прочего.

Лекарственные средства Коллоиды и кристаллоидные растворы, а также сепараторы, состоящие из жидкостей для перитонеального инстилляции и локализованных механических барьеров. Увлажненные и нагретые инсуффляторные газы для лапароскопии. . Терапевтическая терапия включает локально и системно применяемые противовоспалительные средства, фибринолитики или антибиотические растворы. Кроме того, коллоиды и кристаллоидные растворы использовали отдельно или с добавкой кортикостероидов или гепарина к отдельным перитонеальным поверхностям.

  • длительность операции;
  • объём вмешательства и кровопотери;
  • наличие операционного и послеоперационного кровотечения, что способствует появлению спаечной болезни;
  • присоединение инфекции в периоде после операции;
  • генетическая предрасположенность, проявляющаяся в отсутствии фермента, рассасывающего наложения фибрина;
  • астеническое телосложение.

Существенное значение в образовании спаек имеют действия гинеколога в процессе операции. Важно, правильно ли был выполнен разрез и наложен послеоперационный шов.

4% -ный глюкозный полимер-идедекстрин является профилактическим перитонеальным инстиллятом. В дополнение к интраоперационному смачиванию перитонеальных поверхностей он вводится в брюшную полость. Из-за его осмотической активности предполагается удерживать жидкость в брюшной полости в течение трех-четырех дней и вызывать отделение органов и поврежденных перитонеальных поверхностей до почечной элиминации агента. Рандомизированные, двойные слепые многоцентровые исследования подтвердили адгезионно-восстановительные свойства икодекстрина после операции.

В гинекологической практике иногда встречается, что хирурги оставляют во время операции посторонние предметы в области брюшины (марлевые салфетки, тампоны). Это может способствовать развитию симптомов спаечной болезни после ампутации матки.

Симптомы при возникновении

Известно, что спайки после операции по удалению матки имеют симптомы. Однако эти симптомы спаечной болезни после гистерэктомии не всегда выражены. Несмотря на то что выраженность симптомов носит индивидуальный характер, заподозрить спайки после операции по удалению матки можно по следующим симптомам.

Сравнение между идодекстрином и лактатом Рингера приводило к снижению уровня заболеваемости с точки зрения частоты, степени и тяжести. Клиническое улучшение наблюдалось у 49% пациентов после лечения икодекстрином по сравнению с 38% после лечения лактатом Рингера. Осложнения включали септические и воспалительные состояния, а также анастомозную утечку и разбухание половых губ после индоксации идодекстрина. Сшитые эфиры гиалуроновой кислоты образуют вязкий гель, который наносят на поврежденные перитонеальные поверхности после абдоминополечной хирургии, чтобы способствовать их разделению во время процесса заживления.

  • Боли. Женщина замечает боли ноющего и тянущего характера, которые купируются приёмом обезболивающих средств. Примечательно, что болевые ощущения могут быть как постоянными, так и периодическими, а также достигать значительной интенсивности.
  • Нарушения относительно мочеиспускания и дефекации. При спайках отмечается расстройства выделительной функции.
  • Симптомы нарушений со стороны ЖКТ. Достаточно часто спайки после удаления маточного тела проявляются метеоризмом, чрезмерной перистальтикой кишечника.
  • Подъём температуры тела. Спайки после удаления матки могут вызывать как высокую, так и субфебрильную температуру.
  • Болезненность послеоперационного шрама. Важным симптомом, указывающим на наличие спаечной патологии, является боль в процессе прощупывания шрама, а также его припухлость, покраснение.

Симптомами спаек также являются боли при половых контактах. В некоторых случаях могут отмечаться кровянистые выделения из половых путей. Несмотря на наличие симптомов, для подтверждения диагноза необходимо пройти обследование.

Было проведено лишь несколько исследований эффективности адгезионно-профилактической профилактики сложных эфиров гиалуроновой кислоты. В группе из 52 пациентов рандомизированное многоцентровое исследование показало уменьшение спаек, возникающих в результате применения гена гиалуроновой кислоты после лапароскопической энуклеации миомы. После лечения 62% не придерживались 41% пациентов без лечения. Различие в степени тяжести внутрибрюшинных спаек между начальными операциями и повторной операцией статистически значимо уменьшалось.

Карбоксиметилцеллюлоза и полиэтиленоксид образуют адсорбируемый гель барьер. В последующей лапароскопии значительный эффект снижения адгезии был зарегистрирован с использованием оценки Американского общества фертильности с уменьшением от 4 до 3 ± 2. В необработанной контрольной группе увеличилось образование адгезии и, следовательно, увеличение показателя от 10 ± 5 до 14 ± 3.

Методы диагностики для выявления

Диагностика спаечной болезни после ампутации маточного тела затруднена. Это связано с тем, что в большинстве случаев, точно поставить диагноз возможно только в процессе лапароскопии или полостной операции.

Заподозрить наличие спаек после гистерэктомии можно после анализа симптомов пациентки и особенностей анамнеза. Подтвердить спаечную патологию возможно, используя основные методы диагностики.

Из-за высокой хрупкости мембрана в основном используется в лапаротомиях. Эффективность в снижении внутрибрюшных спаек после зарождения миомы и колэктомии была исследована в нескольких рандомизированных исследованиях. Использование барьерной мембраны в закрытии брюшной стенки после колэктомии и подвздошной челюсти показало в контрольной лапароскопии через восемь-двенадцать недель, что 51% пациентов, получавших лечение, были свободными в отношении лапаротомического рубца в сравнении с 6% контрольной группы.

Методы диагностики для выявления

Мембрана была единственным средством, которое должно было быть проверено на предотвращение обструкции придатка толстой кишки после резекции кишечника. Было отмечено 1, 6 процента абсолютного и 47 процентов относительного сокращения этого осложнения после применения барьера.

  • Лабораторные исследования. Это дополнительный способ обследования, подразумевающий анализ крови, он помогает выявить воспаление, оценить активность фибринолиза.
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Данный метод обследования позволяет предположить, а в некоторых ситуациях, выявить наличие спаек после гистерэктомии путем определения неправильного положения органов, которые «подтянуты» спайками.
  • Рентген кишечника. Исследование проводится при помощи контрастного вещества. Этот метод является вспомогательным, так как помогает оценить как проходимость кишечника, так и сужение просвета.
  • Лапароскопия. Данный способ является оптимальным для диагностики и лечения спаек после операции по удалению матки. Операционный процесс предполагает рассечение и удаление спаечных образований.

Диагностика спаек после ампутации матки носит индивидуальный характер и зависит от симптомов и особенностей анамнеза.

Однако следует отметить, что нанесение мембраны на шов анастомоза увеличивает риск возникновения анастомотической утечки. Разбрызгиваемый адгезионный барьер представляет собой компонентную систему, состоящую из двух полиэтиленгликолей, которые наносят на поврежденные серозные клетки с помощью аппликатора для герметизации их в течение 7-14 дней. Первоначальные клинические экспериментальные исследования показали преимущество, обеспечивающее адгезию, этот спрей, который, однако, не мог быть подтвержден в последующих более крупных последующих обследованиях.

Хирургическая тактика при лечении

Спаечную болезнь лечат преимущественно хирургическими методиками. Это связано с тем, что консервативные способы являются малоэффективными и используются в целях профилактики, например, в послеоперационном периоде. Медикаментозное лечение также применяется для устранения неприятных симптомов.

После оценки продукта-преемника на модели свиней можно было продемонстрировать уменьшение количества и площади сформированных спаек. Окисленная регенерированная целлюлоза может быть нанесена на раневую поверхность в виде рассеиваемой мембраны после тщательного гемостаза. Увлажнение мембраны улучшает адгезию и физически разделяет ткань до резорбции через четыре недели. Тем не менее, рекомендуется, чтобы этот результат следовало интерпретировать с осторожностью.

Поскольку хирургическая терапия спайков, скорее всего, будет сопровождаться индукцией новых спаек, сокращение или профилактика ожирения должно быть основной целью каждого хирурга. Целью этой междисциплинарной группы является оптимизация ухода за пациентами за счет интеграции существующих стратегий снижения адгезии в повседневной клинической практике, а также исследования дальнейших мер по снижению адгезии. Общие меры, представленные здесь, просты в применении и включают в себя минимизацию перитонеальной травмы путем тщательного соблюдения общих хирургических принципов, увлажнения мезотелия, минимизации использования внутрибрюшных инородных материалов и абдоминального дренажа для удаления крови и коагуляции.

Для устранения спаек после удаления матки врачи используют два вида операций:

  1. лапароскопию;
  2. лапаротомию.

Операция тактикой лапароскопии подразумевает выполнение нескольких маленьких проколов в брюшной стенке. Данные проколы необходимы для использования в операционном периоде специальной техники.

Лапароскопия имеет ряд преимуществ:

  • рассечение спаек выполняется под непосредственным контролем оптической системы;
  • травматизация тканей минимальна;
  • разрезание спаек специальными инструментами с последующим гемостазом;
  • отсутствие таких симптомов, как выраженные боли и послеоперационные осложнения;
  • восстановительный этап занимает несколько дней;
  • быстрое исчезновение симптомов спаек;
  • возможность двигательной активности на следующий день после проведения операции.


Гинекологи отмечают, что лапаротомия при лечении спаек, возникших после ампутации маточного тела, применяется редко. Лапаротомия используется главным образом в следующих ситуациях.

  • Отсутствие возможности осуществления лапароскопической операции.
  • Симптомы обширной спаечной болезни в области брюшины.

Операционные этапы при лапаротомии подразумевают использование нижнесрединного доступа. Затем хирурги производят расширение его верха до пятнадцати - двадцати сантиметров. Данная тактика необходима для тщательного изучения всех органов и удаления спаек.

Лапаротомия считается травматичной операцией. Это связано с тем что такая операция имеет существенный риск появления операционных и послеоперационных осложнений. Нередко после операции методом лапаротомии возникают рецидивы, а восстановительный период длится примерно месяц.

Гинекологи советуют в послеоперационном периоде следовать рекомендациям лечащего доктора, осуществлять профилактику возникновения спаек. При наличии репродуктивных планов желательно приступить к планированию беременности после окончания периода восстановления.

Профилактика образования

Риск операционных и послеоперационных осложнений во многом зависит от действий хирурга. В связи с чем к выбору врача стоит подойти ответственно. От хода гистерэктомии также зависит послеоперационный восстановительный период.

В качестве материала для зашивания разреза необходимо использовать только рассасывающуюся нить. Гистерэктомия считается довольно обширной и серьёзной операцией, а нитки являются инородным предметом - антигеном для организма. Со временем нитки обрастают соединительной тканью. В последующем начинается формирование спаек. Соответственно, от правильности выполнения шва также зависит характер спаек.

В послеоперационном периоде после ампутации маточного тела обязательно назначается медикаментозная терапия. Пациентке рекомендован приём антибиотиков, обладающих широким спектром действия. Данные препараты являются профилактикой инфицирования и воспаления. Также целесообразно применение антикоагулянтов.

Для ликвидации симптомов после операции, а также с целью предотвращения спаек проводится физиотерапия. В частности, электрофорез разрушает образование спаек и снижает выраженность симптомов на раннем послеоперационном этапе.

После удаления матки методом гистерэктомии пациентка проходит регулярные обследования, включающие УЗИ малого таза и гинекологический осмотр.

Существенное значение имеет ранняя двигательная активизация пациентки после удаления маточного тела. Например, в процессе ходьбы может улучшиться перистальтика кишечника, а риск возникновения спаек сократится.

Операционное лечение подразумевает соблюдение правильной диеты. Женщине следует исключить острые, солёные и жареные блюда, а также алкоголь и газированные напитки. Неправильная диета ухудшает пищеварение, что способствует ослаблению перистальтики кишечника.

Операционная тактика предполагает дробное питание. Принимать пищу желательно маленькими порциями шесть - восемь раз в день. Такая диета не будет способствовать перегрузке кишечника, а возможность формирования спаек существенно снизится.

После выписки из стационара женщине нужно соблюдать предписания врача, в частности, принимать назначенные лекарственные препараты, проводить физиотерапевтическое лечение. В некоторых случаях можно использовать средства народного лечения в целях профилактики спаек после операции по удалению матки.


Называется патологическое соединение органов соединительнотканными мостиками, возникшее после хирургического вмешательства. В большинстве случаев речь будет идти о кишечнике . Этот орган практически со всех сторон покрыт брюшиной, оболочкой, особенно склонной к образованию спаек.

Образование послеоперационных спаек происходит в несколько этапов:
1. собственно операция;
2. воспалительный процесс;
3. выделение клеточных элементов и фибрина;
4. образование соединительной ткани.

Собственно операция.

К появлению спаечной болезни могут привести практически любые вмешательства, затрагивающие органы брюшной полости и таза. Риск повышается, если в ходе операции рассекается брюшина. В некоторых случаях к образованию спаек приводят и операции, не затрагивающие эту оболочку. В этом случае речь будет идти о чрезмерном рубцевании тканей, влияющем на функции соседних органов.

Воспалительный процесс.

После хирургического вмешательства в любом случае наступает период воспаления. Оно необходимо для заживления дефектов в тканях и быстрой регенерации. Проблема состоит в том, что поврежденная брюшина в ответ на воспаление начинает выделять особые вещества, способствующие образованию спаек.

Выделение клеточных элементов и фибрина.

Для заживления ран и поддержания процесса воспаления к месту операции мигрируют лейкоциты . Это особые клетки в крови, которые отвечают за уничтожение болезнетворных бактерий . Таким образом организм проводит профилактику гнойных осложнений в месте операции.

Фибрин – это особый белок, который выделяется брюшиной в ответ на миграцию лейкоцитов. Фибрин имеет свойство склеивать близлежащие ткани и застывать, образуя плотную соединительную ткань.

Образование соединительной ткани.

Через некоторое время после выделения фибрина, он застывает, образуя спайки. В брюшной полости они могут скреплять петли кишечника, нарушая его функцию.

В полости же малого таза спайки развиваются между:

  • дном матки и петлей кишечника;
  • маточными трубами и кишечником;
  • маткой и мочевым пузырем ;
  • мочевым пузырем и кишечником.
В результате подобных образований может нарушаться функция затронутых органов. Порой это не приводит сразу к каким-либо видимым симптомам . Именно поэтому послеоперационные спайки относят к поздним осложнениями, которые дают о себе знать через несколько месяцев или лет после самого вмешательства.

Так как причиной заболевания является анатомическое образование, а не обычное нарушение функции, то медикаментозное лечение спаечной болезни часто бывает безуспешным. В большинстве случаев для устранения нежелательных симптомов приходится проводить повторные операции. Поэтому очень важно после любого хирургического вмешательства на органах брюшной полости и таза соблюдать все предписания и назначения врача. Как правило, большинство из них направлены на предотвращение образования спаек.



© Copyright 2024, Анатомия почек. Болезни желудка