Антифосфолипидный синдром (АФС) – совокупность клинических и лабораторных признаков, вызванных наличием в организме антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам. Фосфолипиды – основа клеточной мембраны. Антитела к ним реагируют с этими веществами и повреждают клеточные оболочки. В результате развивается комплекс признаков, включающий:

• закупорку (тромбоз) вен или артерий;
• невынашивание беременности и другую акушерскую патологию;
• снижение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопению).

Причины этого состояния неизвестны. Отмечается некоторая взаимосвязь с перенесенными инфекционными заболеваниями. Имеется наследственная предрасположенность к развитию АФС. Этот синдром может осложнять течение системной красной волчанки или, наоборот, предшествовать ее развитию.

Поговорим о том, как связаны антифосфолипидный синдром и беременность.

Тромбоз глубоких вен у молодой женщины может быть признаком антифосфолипидного синдрома.

Довольно часто лишь повторяющиеся самопроизвольные аборты заставляют заподозрить это тяжелое заболевание. Рассмотрим, какие симптомы могут помочь в диагностике АФС до беременности. Это необходимо, чтобы вовремя начать лечение и не допустить гибели плода.

Самый частый признак заболевания – . Чаще всего поражаются глубокие вены нижних конечностей. Но иногда страдают и поверхностные вены, а также сосуды печени, надпочечников и других органов. Тромбоз глубоких вен сопровождается болью и отеком конечности, повышением ее температуры. При этом состоянии может развиться опасное осложнение – . Она может проявляться упорным кашлем, кровохарканьем, одышкой. В более тяжелых случаях возникает резкая боль в груди, выраженная одышка, цианоз кожи. Тромбоэмболия легочной артерии может привести к смерти больного.

При развитии у молодой женщины инсульта, транзиторной ишемической атаки, эпизодов выраженного головокружения, судорог всегда нужно исключать тромбоз мозговых артерий, вызванный АФС. В некоторых случаях артериальный тромбоз может проявиться мигренью или даже острыми психическими расстройствами.

У пациенток может поражаться сердечно-сосудистая система. При эхокардиографии обнаруживается изменение клапанов с формированием разрастаний – вегетаций. Появляются признаки или . Появление у молодой женщины немотивированной одышки, слабости, отеков, учащенного сердцебиения, а также должно быть поводом для углубленного обследования и исключения АФС.

Довольно характерно поражение кожи – сетчатое ливедо, кожные язвы, пурпура, покраснение подошв и ладоней (эритема).

В крови больных обнаруживают снижение количества тромбоцитов. Довольно часто тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Склонность к кровотечениям нехарактерна и бывает чаще всего при передозировке .

Акушерская патология при АФС

Три и более случая спонтанных абортов на раннем сроке являются основанием для обследования женщины на антитела к кардиолипину.

У женщин АФС может проявиться привычным невынашиванием беременности, спонтанными рецидивирующими самопроизвольными абортами. После трех спонтанных абортов риск прерывания новой беременности в ранние сроки увеличивается до 45%.

Развивается задержка развития или внутриутробная гибель плода, встречаются явления . Беременность прерывается чаще всего во II и III триместрах. Без лечения такой печальный исход наблюдается у 90 – 95% пациенток. При своевременной правильной терапии вероятность неблагоприятного развития беременности составляет до 30%.

Варианты патологии беременности:

• необъяснимая смерть здорового плода в течение всей беременности;
• гибель здорового плода в связи с преэклампсией, или плацентарной недостаточностью в срок до 34 недель беременности;
• как минимум три спонтанных аборта в срок до 10 недель беременности при отсутствии хромосомных нарушений у родителей, гормональных или анатомических нарушений половых органов у матери.

Особенности ведения беременности

В период планирования беременности женщина должна быть тщательно обследована у ревматолога, кардиолога и других специалистов.

В течение вынашивания необходим ежемесячный ультразвуковой контроль за развитием плода. Плацентарное кровообращение должно оцениваться с помощью допплерометрии. В III триместре необходимо регулярно проводить кардиотокографию, чтобы не пропустить начало кислородного голодания плода вследствие плацентарной недостаточности.

Определение антител к фосфолипидам проводится на 6 неделе беременности и перед планируемыми родами.

Регулярно должны определяться показатели свертывающей системы крови, в том числе и после родов. Это поможет уменьшить риск тромботических осложнений.
При изменениях, свидетельствующих о повышенной свертываемости крови, должна быть увеличена доза получаемого пациенткой гепарина.

Гепарин, в том числе и низкомолекулярный, требует отказа от грудного вскармливания. Это тот случай, когда угроза здоровью и жизни матери несоизмеримо выше, чем какие-либо последствия для ребенка при искусственном вскармливании.

Лечение антифосфолипидного синдрома при беременности

Если у женщины АФС был диагностирован еще до беременности, клинических проявлений заболевания нет, и оно проявляется лишь лабораторными изменениями, лечение может включать лишь ацетилсалициловую кислоту в дозе до 100 мг в сутки, однако польза такой терапии окончательно не установлена.

Другой вариант лечения бессимптомного АФС – применение гидроксихлорохина. Особенно этот препарат показан при наличии у женщины сопутствующих болезней соединительной ткани, в том числе системной красной волчанки. При возникновении риска тромбоза у бессимптомных пациенток (операция, длительная неподвижность) назначается гепарин в профилактической дозе.

Важными факторами предупреждения тромботических осложнений у бессимптомных пациенток являются отказ от курения и нормализация массы тела.

В отсутствие беременности основное средство профилактики осложнений АФС – варфарин, препятствующий развитию тромбозов. Однако во время беременности он противопоказан. Его использование в этот период приводит к развитию так называемой варфариновой эмбриопатии (поражению плода). Она проявляется нарушением развития костной системы, носовой перегородки, неврологическими расстройствами.

У женщин с привычным невынашиванием беременности показано лечение гепарином. В исследованиях не показано каких-либо преимуществ низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным. Однако низкомолекулярные гепарины удобнее, но дороже. Назначается лечение низкомолекулярными гепаринами в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты. Такая терапия в два-три раза увеличивает шанс на вынашивание беременности и рождение здорового ребенка. Чаще всего применяется Эноксипарин в дозе 20 мг в сутки подкожно. Этот препарат не проникает через плаценту и не вредит будущему ребенку.

Использование глюкокортикостероидных гормонов с этой целью гораздо менее эффективно. Однако многие ученые рекомендуют использовать дополнительно к препаратам гепарина низкие дозы глюкокортикоидов (5 -10 мг в пересчете на преднизолон).

Глюкокортикостероиды обязательно используются при развитии такого осложнения во время беременности, как катастрофическая микроангиопатия. Одновременно назначаются антикоагулянты, плазмаферез, введение замороженной плазмы и человеческого иммуноглобулина.

Проводится медикаментозная терапия, направленная на профилактику плацентарной недостаточности.

После родов женщине с АФС назначают пожизненную терапию варфарином.

Вероника Уланова, директор центра «Семейный источник» рассказывает о том, как диагностировать и лечить антифосфолипидный синдром при беременности:

Если женщина имела подряд несколько неудачных беременностей, медики могут заподозрить у нее синдром Хьюза, или антифосфолипидный синдром. Это серьезное заболевание имеет крайне негативное влияние на процесс зачатия и вынашивания ребенка, но при своевременном выявлении и корректной терапии вероятность родить здоровое дитя достаточно высока.

Что это такое

Антифосфолипидный синдром, или синдром Хьюза, - это аутоиммунное заболевание. То есть оно возникает по причине сбоев в работе всей иммунной системы или ее частей. При синдроме Хьюза в организме вырабатываются антитела к фосфолипидам (вещество, из которого состоят структуры клеток) и белкам, которые их связывают. Антитела взаимодействуют с фосфолипидами и повреждают оболочки клеток. Возникают проблемы в системе свертывания крови. Это, в свою очередь, может иметь такие неприятные последствия, как тромбоз (закупорка) вен и артерий, невынашивание беременности и появление иных акушерских патологий, понижение уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). По статистике, около 5% жителей Земли страдают от этого недуга. Среди заболевших женщин больше, чем мужчин.

Сложно сказать точно, почему происходят такие сбои в работе иммунной системы, запускающие антифосфолипидный синдром. Медицинская наука называет возможные провоцирующие факторы. Среди них генетическая предрасположенность, перенесенные бактериальные или вирусные заболевания, а также онкологические недуги, длительный прием сильнодействующих лекарств (психотропных, гормональных). Синдром Хьюза часто является предвестником системной красной волчанки (тяжелого аутоиммунного заболевания) или может развиваться одновременно с ней.

Антифосфолипидный синдром (АФС) может протекать бессимптомно или проявляться характерными признаками. Наиболее частый признак АФС - это тромбоз вен. Часто страдают глубокие вены на ногах, это состояние может сопровождаться отеками конечностей и повышением температуры. Иногда на ногах появляются незаживающие язвы.

Нередко при АФС страдают поверхностные вены и сосуды печени и прочих органов. В таком случае может развиться серьезное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии. Ее признаками являются отдышка, сильный кашель, отхаркивание крови, резкие боли в груди. Вследствие развития синдрома может пострадать сердце. Редко, но бывает, что АФС проявляется ухудшением зрения (по причине поражения сосудов сетчатки), развитием почечной недостаточности.

При синдроме Хьюза на коже разных частей тела часто можно увидеть «сосудистую сеточку», чаще всего - на нижней части ног, стопах, бедрах.

Антифосфолипидный синдром и зачатие

У женщин с данной патологией бывают сложности с зачатием, а осложнения беременности случаются в 80% случаев. Это могут быть самопроизвольные аборты, преждевременные роды, нарушения развития плода, гестозы (сопровождающиеся повышением артериального давления, белком в моче, отеками), кислородное голодание плода (гипоксия), отслойка плаценты и так далее. 30 процентов случаев невыношенных беременностей случаются по причине АФС. Поэтому так важно знать об этом диагнозе еще до зачатия, чтобы принять меры и подготовиться. Хотя часто бывает наоборот: именно привычное невынашивание (три и более выкидышей) наталкивает на мысль о наличии у женщины этой патологии.

При планировании беременности необходимо пройти полное обследование, сдать анализы, по данным которых врач определит наличие синдрома. После этого необходимо пройти курс лечения еще до зачатия.

Признаки антифосфолипидного синдрома во время беременности

Беременность усугубляет течение АФС. У женщины могут проявляться вышеописанные симптомы. Это покраснение нижней части ног, отеки, «сосудистая сетка» на ногах, появление язв; отдышка, боли в груди; головные боли и повышение артериального давления ; ухудшение зрения, памяти, нарушение координации; угроза прерывания беременности; гестоз; преждевременные роды (на сроках до 34 недель). Часто наличие синдрома Хьюза приводит к внутриутробной гибели плода и замершей беременности .

Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности

На этапе формирования сосудов плаценты у беременной могут образовываться тромбы. Вследствие этого развитие плода может происходить с задержками, или же он может погибнуть. АФС - одна из наиболее частых причин самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 12 недель. Выкидыши могут повторяться, если женщина не проходит адекватную терапию. Такое явление называют привычным невынашиванием беременности. Поэтому так важна своевременная диагностика болезни.

Анализы

Прежде всего, компетентный доктор расспросит женщину о ее симптомах и жалобах на состояние здоровья, а также о истории болезней в ее семье (были ли случаи инфарктов миокарда, ишемических инсультов, тромбозов). Кроме того, доктор изучит гинекологическую историю женщины: были ли беременности, как они протекали и чем завершились.

Беременная с подозрением на АФС должна будет также сдать анализы. А именно: общий анализ крови, коагулограмму (тестирование свертывания крови), иммуноферментный анализ для выявления антифосфолипидных антител в крови, анализ на выявление в крови волчаночного антикоагулянта. Если анализы показывают наличие АФС, то их повторно сдают через некоторое время для подтверждения диагноза. Возможно, понадобятся дополнительные консультации терапевта и врача-гематолога.

Кроме того, анализируют и состояние плода. Во время ультразвукового исследования специалист определяет, соответствуют ли размеры и показатели плода нормам. Проводят также кардиотокографию (оценку состояния плода по синхронным данным его двигательной активности, сердечных сокращений, а также сокращений матки).

Антифосфолипидный синдром у беременных: лечение

После постановки диагноза проводят лечение, направленное на минимизацию осложнений со стороны системы свертывания крови. Назначают глюкокортикоиды (гормональные препараты с иммунорегулирующим действием), антиагреганты (средства, препятствующие «склеиванию» красных клеток крови). В небольших дозах может быть прописан иммуноглобулин. Обычно его вводят трижды в течении беременности: в первом триместре, в 24 недели и перед родами.

Иногда в небольших дозах назначают Гепарин (предупреждает свертывание крови) и Аспирин .

При необходимости применяются медикаменты, предупреждающие возникновение плацентарной недостаточности.

Кроме того, в течении всего срока вынашивания ребенка должен осуществляться тщательный контроль над состоянием здоровья женщины и ее ребенка. Регулярно нужно сдавать общий анализ крови, коагулограмму, следить за работой печени и почек женщины. Ежемесячно с помощью УЗИ контролируется состояние ребенка, соответствие нормам его показателей.

Ну и, конечно же, беременной женщине нужно полноценно питаться, много отдыхать и принимать витамины.

Лечение народными средствами

Обычно лечение антифосфолипидного синдрома осуществляется медикаментозными средствами. Различные рецепты народной медицины для предупреждения образования тромбов можно применять лишь как дополнение к лекарственной терапии и то - только после одобрения лечащего врача, поскольку не все травы и лекарственные растения можно использовать при беременности.

Народная медицина рекомендует для разжижения крови и предупреждения тромбозов использовать клюкву. Ее можно смешивать с медом и употреблять по несколько чайных ложек утром и вечером. Это также хорошее средство профилактики простудных заболеваний (клюква богата витамином С). Полезным для профилактики тромбобразования будет и настой из мяты : несколько чайных ложек мяты нужно залить кипятком, дать настояться и процедить. Его следует пить в течении нескольких месяцев утром по полстакана. Очень важно не переборщить с народными средствами. Лучше всего будет, если их подберет специалист народной медицины.

Специально для - Ксения Бойко

Фосфолипиды - универсальный компонент клеточных мембран клеток крови, сосудов и нервной ткани. Фосфолипиды клеточных мембран играют важную роль в инициации процессов свёртывания крови.

Что такое антитела к фосфолипидам?

Иногда иммунная система организма вырабатывает антитела к некоторым собственным фосфолипидам (аутоиммунная агрессия). Взаимодействие аутоантител с фосфолипидами приводит к нарушению функций клеток. Антитела к фосфолипидам клеток поверхности сосудов приводят к сужению сосудов, нарушают равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами в сторону образования тромбов.

Что такое АФС?

Заболевание, в основе которого лежит образование в организме в высоком титре (количестве) аутоантител, взаимодействующих с фосфолипидами, называется антифосфолипидный синдром (АФС).

У кого встречаются антитела к фосфолипидам?

Определенный уровень аутоантител к фосфолипидам присутствует в крови всех людей. Болезнью является именно повышенный уровень антител.

АФС - это постоянное заболевание или временное состояние организма?

Различают первичный и вторичный АФС. Первичный - это временная реакция организма на какое-то явление, без каких-либо аутоиммунных патологий, вторичный характеризуется постоянным повышением уровня антител к фосфолипидам как следствие аутоиммунных заболеваний.

Чем опасен АФС для небеременных?

Поражаются сосуды сердца, головного мозга, почек, печени, надпочечников. Увеличивается риск развития тромбоза вен, инфаркта миокарда. АФС может сопровождаться нарушением мозгового кровообращения с развитием инсульта, неврологической патологией, поражением кожи.

АФС и беременность. Чем опасен синдром для будущих мам?

При беременности на фоне АФС увеличивается риск гибели плода, выкидыша, отслойки плаценты, гипотрофии и гипоксии плода, внутриутробных патологий.

Как часто встречается АФС?

В США частота выявления аутоантител к фосфолипидам у населения составляет 5 %. Если его обнаруживают в крови у беременных, то без лечения у 95 % наблюдается выкидыш и/или гибель плода. У нас в стране частота обнаружения антител к кардиолипину (один из фосфолипидов) у пациенток с привычным составляет 27,5-31%

Когда не поздно обследоваться на АФС?

Исследованиями доказано, что при любом генезе невынашивания беременности важным патогенетическим аспектом является плацентарная недостаточность. И, когда она клинически выражена, любые варианты терапии бесполезны. Нарушения маточно-плацентарного кровотока необходимо выявлять на начальных стадиях. Лечить плацентарную недостаточность нужно с первого триместра беременности. Это связано с тем, что в процессе нарушения свертываемости крови на стенках сосудов плаценты откладывается некое вещество (фибрин). Терапия остановит процесс отложения, но не уберет из сосудов то, что уже было отложено, то есть не приведет сосуды в норму.

Как узнать, есть ли у меня АФС?

Сдать лабораторный анализ на антитела к фосфолипидам. В настоящее время при лабораторном обследовании больного с подозрением на синдром антифосфолипидных антител используются три метода. Для подтверждения диагноза достаточно положительных результатов хотя бы одного из них. Во-первых, может быть повышен титр IgG-антител к фосфолипидам. Во-вторых, могут быть положительны результаты теста на волчаночный антикоагулянт. В-третьих, из-за инактивации фосфолипидов в сыворотке крови может удлиняться активированное частичное тромбопластиновое время (параметр АЧТВ в гемостазиограмме).

Какие бывают антитела к фосфолипидам?

Основными мишенями антител являются кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилглицерол, фосфатидилинозитол, фосфатидилхолин, фосфатидиловая кислота и связанные с ними гликопротеины - 2-гликопротеин-1, аннексин V, протромбин (II фактор свертывания), протеины C и S (физиологические антикоагулянты), плацентарный антикоагулянтный протеин (PAP-1).

И все это надо сдавать?!

Для дифференциальной диагностики антифосфолипидного синдрома необходимо выявлять антитела к кардиолипину и антитела к фосфатидилсерину.

Насколько точен анализ на антитела к фосфолипидам?

При обнаружении антифосфолипидных антител могут быть значительные межлабораторные различия. Это связано с:

• индивидуальными временными колебаниями титра антифосфолипидных антител в крови пациентов;
• транзиторной положительной реакцией из-за наличия вирусных и других инфекций на момент взятия крови;
• погрешностями взятия крови для исследования и приготовления бедной тромбоцитами плазмы;
• недостаточной стандартизацией лабораторных тестов для определения антифосфолипидных антител.

Если антитела к фосфолипидам обнаружены, АФС неизбежен?

Определение антифосфолипидных антител у пациентки не всегда свидетельствует о развитии антифосфолипидного синдрома.

Есть ли у АФС клинические проявления?

Клинические проявления повышенного уровня антител к фосфолипидам:

• акушерская патология с развитием АФС (привычное невынашивание беременности, неразвивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода, развитие преэклампсии и эклампсии, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды);
• гематологические нарушения (тромбоцитопения - тромбоциты в районе нижней границы нормы);
• заболевания легких (тромбоэмболия легочной артерии, тромботическая легочная гипертензия, легочные геморрагии);
• сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца, нарушение сократительной способности миокарда, внутрипредсердный тромбоз, артериальная гипертензия);
• заболевания нервной системы (инсульт, нарушения мозгового кровообращения, судорожный синдром, психические нарушения, мигренеподобные головные боли);
• заболевания печени (инфаркт печени, гепатомегалия, увеличение концентрации печеночных ферментов, узловая регенераторная гиперплазия);
• сосудистые аномалии (сетчатое ливедо, некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей, кровоизлияния в подногтевое ложе, кожные узелки);
• заболевания конечностей (тромбоз глубоких вен, тромбофлебит, гангрена);
• заболевания почек (тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, внутриклубочковый микротромбоз с последующим развитием хронической почечной недостаточности).

Отчего повышается уровень антифосфолипидов?

• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм).
• Онкологические заболевания (особенно лимфопролиферативные).
• Инфекционные заболевания (туберкулез, стафилококковая, стрептококковая инфекции, корь, мононуклеоз, краснуха, микоплазма, герпетические инфекции).
• Воздействия некоторых лекарственных препаратов (антиаритмических, психотропных, гормональных контрацептивов, новокаинаимида, хинидина) и токсических веществ.
• Аллергические реакции.

Как избавиться от антител к фосфолипидам до беременности?

• Вылечить все обнаруженные инфекционные процессы, через три недели пересдать анализы на антифосфолипиды.
• Если они не исчезли, прокапать иммуноглобулин.Иногда стоит проводить нормализацию иммунологических параметров до беременности, используя плазмаферез. После 3-4 сеансов плазмафереза с забором около 800 мл плазмы антифосфолипидные антитела исчезают больше, чем на 3 месяца, так как антифосфолипидные антитела имеют довольно высокую молекулярную массу и накапливаются очень медленно. Однако процедура имеет ряд особенностей, которые ставят под сомнение ее эффективность.

Когда ставят диагноз АФС?

Условия постановки диагноза антифосфолипидный синдром: - наличие как минимум одного клинического (симптомы) и одного лабораторного признака (анализ на антифосфолипидный синдром); - антифосфолипидные тесты должны быть позитивными не менее 2 раз в течение 3 месяцев.

Диагностика антифосфолипидного синдрома: зачем нужны два теста с таким большим перерывом?

Кратковременный равномерный подъем содержания всех эмбриотропных антител наблюдается при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях (бактериальных или вирусных). По мере затухания болезни (через 1-3 нед.) показатели содержания антител обычно возвращаются к норме. Такие кратковременные изменения продукции таких антител, как правило, не сказываются на ходе развития плода. Длительный подъем содержания эмбриотропных антител часто является признаком имеющихся или развивающихся аутоиммунных заболеваний и синдромов (в частности - антифосфолипидного синдрома). Стойкое (более 1,5-2 мес.) повышение сывороточного содержания всех или некоторых эмбриотропных антител может вести к бесплодию, патологии развития беременности и негативно влиять на формирование плода. Кратковременное снижение содержания всех эмбриотропных антител наблюдается после перенесенных острых инфекционных заболеваний. Спустя 2-3 нед. показатели содержания антител обычно возвращаются к нормальным значениям. Такие кратковременные изменения продукции таких антител, как правило, не сказываются на ходе развития плода. Длительное снижение продукции всех эмбриотропных антител является признаком общего снижения активности иммунной системы (иммунодепрессивных состояний). Причинной этого чаще всего служат хронические вирусные инфекции и хронические интоксикации. Длительное снижение продукции эмбриотропных антител нередко сопровождается .

Если до беременности антитела к фосфолипидам не были повышены, может ли АФС развиться во время беременности?

Может. Основным (но не единственным) известным фактором риска в этом случае являются . Во время беременности иммунитет претерпевает изменения, и дремлющие инфекции могут обостриться. Образование антифосфолипидных антител является частью патогенеза инфекционного процесса при беременности. Антитела, вырабатывающиеся на фоне инфекции, приводят к развитию осложнений беременности и требует адекватной терапии. При антифосфолипидном синдроме, протекающем на фоне микоплазменной и смешанной инфекции, развиваются наиболее тяжелые, нередко необратимые, осложнения беременности.

Антифосфолипидный синдром и беременность: как лечат АФС?

Терапия беременных с АФС: аспирин в малых дозах (как правило, одна таблетка Тромбо-Асса в день), инъекции гепарина (иногда фраксипарина), внутривенные инфузии раствора иммуноглобулина человеческого нормального (IVIg). Аспирин обычно начинают принимать уже в цикле планирования.

Каков прогноз на следующую беременность при условии проведения терапии?

Очень положительный, поскольку прямые антикоагулянты (гепарин и производные) не дадут свернуться крови ни при каких обстоятельствах.

Что делать после родов?

Терапию антикоагулянтами и антиагрегантами в обязательном порядке необходимо продолжать и после родов из-за того, что тромбофилический потенциал максимально нарастает к концу беременности, а значит, после успешного родоразрешения возможны массивные тромбоэмболии легочной артерии.

Описание:

Антифосфолипидный синдром - симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции и появление антител к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани.

Антифосфолипидный синдром впервые был детально описан при системной красной волчанке Hughes.

Существует несколько классов мембранных фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности. Наиболее распространены в организме «нейтральные» фосфолипиды - фосфатидилэтаноламин (ФЭ) и фосфатидилхолин (ФХ). «Отрицательно заряженные» (анионные) фосфолипиды - фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ) и кардиолипин (дифосфатидилглицерол) локализуются на внутренней поверхности биомембран и экспонируются в процессе клеточной активации.

Антитела к фосфолипидам - это гетерогенная популяция антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже - нейтральными фосфолипидами. К антифосфолипидным антителам относятся следующие разновидности антител:

      *волчаночный антикоагулянт - популяция антифосфолипидных антител класса IgG или IgM, способных in vitro подавлять фосфолипиднозависимые коагуляционные реакции путем взаимодействия с фосфолипидным компонентом протромбиназы активаторного комплекса. Волчаночный антикоагулянт был обнаружен вначале в сыворотке крови больных системной красной волчанкой. При системной красной волчанке продукция волчаночного антикоагулянта ассоциируется, в отличие от результатов in vitro, не с кровоточивостью, а с парадоксальным увеличением частоты тромбозов;
      *антитела к кардиолипину - иммунологически гетерогенная популяция антител, реагирующих с иммобилизованным отрицательно заряженным фосфолипидом - кардиолипином, являющимся основным антигеном реакции Вассермана; антитела к кардиолипину могут относится к различным изотипам иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA;
      *антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина, фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана);
      *бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела (бета2-ГП1-кофакторзависимые АФЛ) - подавляющие естественную антикоагулянтную активность бета2-ГП1. При антифосфолипидном синдроме взаимодействие АФЛ с фосфолипидами зависит от кофактора бета2-гликопротеина-1. Он имеет молекулярную массу 50.000.000 Да и активно связывается с фосфолипидами, ДНК, компонентами мембран тромбоцитов и митохондрий, гепарином. Бета2-ГП1 является важным естественным антикоагулянтом, он подавляет внутреннюю активацию антикоагуляционного каскада и агрегацию тромбоцитов. Подавление бета2-ГП1-кофакторзависимых антител сопровождается развитием тромбозов.

Частота обнаружения антител к фофолипидам в сыворотке крови здоровых людей колеблется от 1 до 12% и может увеличиваться у лиц пожилого возраста.

В сыворотке здоровых людей уровень антител к фосфолипидам низкий, при этом биологические мембраны защищены от воздействия последних.

Антифосфолипидный синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы:

Венозный и артериальный тромбоз.

Наиболее характерен рецидивирующий венозный тромбоз. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, нередко в почечных и печеночных венах, приводя к развитию и синдрома Бадда-Киари. Часто наблюдаются из глубоких вен нижних конечностей в легочную артерию, капилляриты, что приводит к развитию легочной гипертензии и легочным геморрагиям. Описаны тромбозы подключичной вены, вены сетчатки. Возможно развитие синдрома верхней или нижней полой вены при тромбозе соответствующей локализации. центральной вены надпочечников с последующим развитием геморрагии и их некроза приводит к развитию хронической .
клинически проявляется ишемией и гангреной нижних конечностей, синдромом дуги аорты, асептическим некрозом головки бедра. Тромбозы обусловлены взаимодействием антифосфолипидных антител с эндотелиальными клетками и снижением антитромботической активности эндотелия, подавлением продукции простациклина и повышением агрегации тромбоцитов, снижением активности циркулирующих антикоагулянтных факторов (антитромбина III, белка С и S, бета2-ГП1 и др.).

Поражение ЦНС.

Тромбоз артерий головного мозга приводит к транзиторным ишемическим атакам, рецидивирующим инсультам, которые могут проявиться не только парезами и параличами, но и судорожным синдромом, прогрессирующим слабоумием, психическими нарушениями. Возможны и другие неврологические нарушения: мигренеподобные головные боли, . Не исключено, что синдром Снеддона (сочетание сетчатого , рецидивирующего тромбоза церебральных артерий и артериальной гипертензии) также является проявлением антифосфолипидного синдрома.

Поражение сердца.

Кардиальная патология может иметь серьезное прогностическое значение и следующие клинические проявления:
- тромбоз коронарных артерий и развитие инфаркта миокарда;
- острый или хронический тромбоз мелких интрамуральных ветвей коронарных артерий, что приводит к нарушению сократительной способности миокарда;
-поражение клапанов сердца (недостаточность митрального клапана или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, реже - недостаточность аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных возможно развитие тромботических наслоений на клапанах (вегетации), что трудно дифференцировать от инфекционного ;
-возможно формирование внутрипредсердных тромбов, что на поминает клинические проявления сердца;
- часто развивается лабильная или стабильная, которая обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты, интрагломерулярным тромбозом почек, развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий.

Поражение почек.

При антифосфолипидном синдроме нередко наблюдается тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, а также внутриклубочковый микротромбоз («почечная тромботическая микроангиопатия») с последующим развитием гломерулосклероза и .

Поражение печени.

Возможен тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), поражение артерий с развитием инфаркта печени, развитие узловой регенераторной гиперплазии.

Поражение легких.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой в больших количествах антител к фосфолипидам – химическим структурам, из которых построены части клетки.

Антифосфолипидный синдром встречается приблизительно у 5 % беременных женщин. В 30 % случаев АФС служит основной причиной невынашивания беременности – наиболее актуальной проблемы современного акушерства. При несоблюдении определенных мер, АФС может привести к самым неблагоприятным и опасным для жизни осложнениям во время беременности и после родов.

Причины АФС

К основным провоцирующим факторам, приводящим к развитию АФС, относят:

Генетическую предрасположенность;
- бактериальные или вирусные инфекции;
- аутоиммунные заболевания -системная красная волчанка(СКВ), узелковый периартериит;
- длительный прием лекарственных препаратов (гормональные контрацептивы, психотропные препараты);
- онкологические заболевания.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Как проявляется антифосфолипидный синдром? Клинические проявления заболевания разнообразны, но могут и вовсе отсутствовать. Последнее встречается довольно часто, когда на фоне абсолютного здоровья у здоровой женщины происходят самопроизвольные выкидыши. И если не обследоваться, то диагноз АФС заподозрить достаточно сложно. Основная причина невынашивания при АФС - это повышение активности свертывающей системы крови. По этой причине происходит тромбоз сосудов плаценты, что неминуемо ведет к прерыванию беременности.

К наиболее “безобидным” симптомам АФС относят появление подчеркнутого сосудистого рисунка на различных частях тела. Наиболее часто сосудистый рисунок бывает выражен на голенях, стопах, бедрах.

В более тяжелых случаях, АФС может проявляться в виде появления незаживающей язвы на голени, гангрены пальцев ног (за счет хронического ухудшения кровоснабжения). Повышенное тромбообразование в сосудах при АФС может привести к тромбоэмболии легочной артерии (острая закупорка сосуда тромбом), что смертельно опасно!

К менее распространенным симптомам АФС относят внезапное снижение зрения, вплоть до появления слепоты (из-за тромбоза артерий и вен сетчатки); развитие хронической почечной недостаточности, что может проявляться в виде повышения артериального давления и появления белка в моче.

Сама по себе беременность еще больше усугубляет проявления АФС, поэтому если вам уже поставили диагноз АФС- к акушер гинекологу следует обратиться еще до планируемой беременности. При наличии вышеописанных симптомов это следует сделать незамедлительно!

Обследование при АФС

Для подтверждения диагноза “Антифосфолипидный синдром” необходимо сдать анализ крови из вены на маркеры АФС- на волчаночный антикоагулянт (ВА) и на антитела к кардиолипину (аКЛ). Если анализ оказался положительным (то есть если обнаружили маркеры АФС), его следует пересдать повторно через 8-12 недель. И если повторный анализ также оказался положительным, то назначается лечение.

Для выявления степени тяжести заболевания обязательно назначают общий анализ крови (при АФС отмечается снижение уровня тромбоцитов) и коагулограмму (гемостазиорамму) - анализ крови на гемостаз (свертывающеюся систему крови). При наличии АФС коагулограмма сдается при беременности минимум один раз в 2 недели. В послеродовом периоде этот анализ сдается на третьи и пятые сутки после родов.

УЗИ и допплерометрия (исследование кровотока в системе “мать-плацента-плод”) выполняются у беременных с АФС чаще, чем у беременных без патологий. Начиная с 20 недель, данные исследования проводят каждый месяц, чтобы вовремя предвидеть и снизить риск развития плацентарной недостаточности (ухудшение кровообращения в плаценте).

Для оценки состояния плода также применяют КТГ (кардиотографию). Данное исследование выполняется в обязательном порядке, начиная с 32 недель беременности. При наличии хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности (что часто бывает при АФС) - КТГ проводят ежедневно.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Какое лечение АФС назначается при беременности? Как уже было сказано, если вы знаете о своем диагнозе и обследованы, перед планированием беременности необходимо обратиться к акушер-гинекологу.

Для предотвращения развития нарушений со стороны свертывающей системы крови, еще до беременности назначают глюкокортикоиды в малых дозах (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред). Далее, когда женщина беременеет, она продолжает принимать эти препараты до послеродового периода. Только спустя две недели после родов эти препараты постепенно отменяют.

В тех случаях, если диагноз АФС устанавливается при беременности - тактика ведения та же самая. Лечение глюкокортикоидами назначается в любом случае, если есть АФС, даже если беременность протекает абсолютно нормально!

Поскольку длительный прием глюкокортикоидов приводит к ослаблению иммунитета, то параллельно назначают в маленьких дозах иммуноглобулин.

Всего за беременность иммуноглобулин вводится 3 раза - до 12 недель, в 24 недели и непосредственно перед родами.

Обязательно для коррекции свертывающей системы крови назначают антиагреганты (Трентал, Курантил).

Лечение проводится под контролем показателей гемостазиограммы. В некоторых случаях дополнительно назначают Гепарин и Аспирин в малых дозах.

Дополнительно к основному лечению применяют плазмаферез (очищение крови за счет удаления плазмы). Это делается для улучшения реологических свойств крови, для повышения иммунитета, а также для повышения чувствительности к вводимым препаратам. При применении плазмафереза дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов можно снизить. Это особенно актуально для беременных, которые плохо переносят глюкокортикоиды.

Во время родов осуществляется тщательный контроль за состоянием свертывающей системы крови. Роды должны обязательно вестись под контролем КТГ.

При своевременной диагностике, тщательном наблюдении и лечении, беременность и роды проходят благоприятно и завершаются рождением здоровых детей. Риск послеродовых осложнений при этом будет минимальным.

Если вам поставили диагноз АФС, не нужно расстраиваться и лишать себя удовольствия быть матерью. Даже если произошел выкидыш, не следует настраиваться на то, что в следующий раз будет то же самое. Благодаря возможностям современной медицины, АФС не является на сегодняшний день приговором. Главное следовать предписаниям врача и быть готовым к длительному лечению и многочисленным обследованиям, которые делаются с единственной целью - обезопасить вас и еще не родившегося ребенка от крайне неприятных осложнений.

Осложнения АФС

Осложнения, перечисленные ниже, возникают у 95 из 100 больных АФС при отсутствии динамического наблюдения и лечения. К ним относят:
- невынашивание беременности (повторные выкидыши на ранних сроках беременности);
- задержка развития плода, гипоксия плода (недостаток кислорода);
- отслойка плаценты;
- развитие тяжелого гестоза (осложнение беременности, сопровождаемое повышением артериального давления, появлением выраженных отеков, белка в моче). При отсутствии лечения, гестоз может привести не только к гибели плода, но и матери;
- тромбоэмболия легочной артерии .

Профилактика антифосфолипидного синдрома

Профилактика АФС включает в себя обследование до планируемой беременности на маркеры АФС- волчаночный антикоагулянт(ВА), антитела к кардиолипину(аКЛ).

Консультация акушера-гинеколога по АФС

Вопрос: Можно ли при наличии АФС предохраняться оральными контрацептивами?
Ответ: Ни в коем случае! Прием оральных контрацептивов усугубит течение АФС.

Вопрос: Приводит ли АФС к бесплодию?
Ответ: Нет.

Вопрос: Если беременность протекает нормально, стоит ли сдавать для “перестраховки” на маркеры АФС?
Ответ: Нет, если коагулограмма нормальная.

Вопрос: Как долго принимать антиагреганты при беременности при наличии АФС ?
Ответ: Всю беременность, без перерывов.

Вопрос: Может ли появление АФС спровоцировать курение?
Ответ: Маловероятно, но если АФС уже есть, то курение еще больше его усугубляет.

Вопрос: Как долго нельзя беременеть после выкидыша из-за АФС?
Ответ: Минимум 6 месяцев. За это время необходимо полностью обследоваться и начать принимать противотромботические препараты.

Вопрос: Правда ли, что беременным с АФС нельзя делать кесарево?
Ответ: И да, и нет. Сама по себе операция увеличивает риск тромботических осложнений. Но если есть показания (плацентарная недостаточность, гипоксия плода и т.д.), то операция обязательна.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос.