Врождённая диафрагмальная грыжа у малыша - это серьезная патология, при которой органы, в норме расположенные в брюшной полости, через щель в диафрагме передвигаются вверх. Чаще всего перемещаются кишечник и желудок, но возможны и другие варианты. Неправильное положение органов приводит к сдавлению лёгких и сердца и нарушению их работы.

Встречается такая патология сравнительно часто - у одного новорождённого из 2-4 тыс. Изолированная грыжа чаще диагностируется мальчиков, чем у девочек, соотношение примерно 1,5:1. Примерно в половине случаев грыжа сочетается с другими пороками развития органов.

Этот порок формируется в самом начале развития эмбриона, примерно с 4-й недели. На этом этапе закладывается перепонка между брюшиной и перикардом. Если вдруг развитие мышечных структур будет приостановлено или нарушено, может развиться грыжа с грыжевым мешком, сформированным из серозных оболочек брюшного и плеврального листков.

Так формируется истинная грыжа, а ложная получается, когда через сквозное диафрагмальное отверстие органы, не покрытые мешком, проникают в грудную клетку. Это приводит к синдрому внутригрудного напряжения. Самой распространённой из них является грыжа Богдалека.

Нередко истинные диафрагмальные грыжи являются одним из проявлений хромосомных патологий, в том числе и трисомий - синдромов , Эдвардса и Патау.

Спровоцировать нарушение формирования диафрагмы и развитие грыжи способны:

• Воздействие этанола и наркотических веществ;
• Курение при беременности;
• Негативное влияние вредных веществ из окружающей среды на работе или вследствие проживания в экологически неблагополучных регионах;
• Приём лекарств с тератогенным эффектом;
• Воздействие на эмбрион ионизирующей радиации.

Симптомы

Клинические проявления патологии зависят от её вида и степени сдавливания органов. По местоположению отверстия, все диафрагмальные грыжи делят на:

• Диафрагмально-плевральные. Они находятся преимущественно слева, могут быть как истинными, так и ложными. Такие грыжи бывают очень большого размера, и могут пропустить весь кишечник, что приводит к острой дыхательной недостаточности.
• Парастернальные. Бывают только истинными и располагаются позади грудины.
• Грыжи пищеводного отверстия. Также бывают только истинными.

У ребёнка с диафрагмально-плевральной грыжей сразу после рождения или через некоторое время появляется одышка и цианоз. Кричат такие малыши тихо, так как лёгкие полностью не открываются. В большинстве случаев наблюдается резкое ухудшение состояния малыша. При осмотре можно заметить асимметрию грудной клетки. На стороне поражения наблюдается выпячивание, при этом животик выглядит запавшим.

Если грыжа небольшая симптомы будут выражены меньше - проблемы с дыханием появятся только во время кормления ребёнка и при смене положения тела. Иногда маленькие грыжи остаются незамеченными и проявляются в дошкольном или даже школьном возрасте. Иногда первым признаком становится боль в животе, тошнота и рвота, вызванные ущемлением стенки желудка в отверстии грыжи.

Не сильно выражаются симптомы при парастеральной грыже, и проявляются они не постоянно. Иногда у детей бывает тошнота и рвота, заметна боль в животе. Дыхание в большинстве случаев остаётся нормальным.

При грыжах пищеводного отверстия у малышей наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс. Они часто срыгивают и с трудом глотают, поэтому плохо набирают вес. За несколько недель малыш может не только не набрать ни грамм веса, но и похудеть. Кроме того, у них наблюдается:

• отсутствие аппетита;
• анемия;
• пневмония;
• кровоизлияния в кишечник.

Диагностика

Если грыжа достаточно большая, её можно выявить на УЗИ на поздних сроках беременности. В такой ситуации на экране монитора врач увидит сдавление лёгкого кишечником. Также нередко у женщин, вынашивающих малышей с грыжей, наблюдается . Из-за перегиба пищевода ребёнок в утробе не может глотать амниотическую жидкость, поэтому её оказывается слишком много.

Если размеры отверстия небольшие, симптомы могут быть обнаружены после рождения или даже намного позже. Поставить точный диагноз поможет рентгенография органов брюшной полости, обычно на снимках хорошо видно смещённые петли кишечника.

Иногда кишечник можно обнаружить в проекции сердечных камер. Также симптомом грыжи считают отсутствие газового пузыря желудка в полости живота и обнаружение желчного пузыря в плевральной полости. Из-за затрудненного венозного оттока у плода нередко диагностируется водянка.

Очень важно провести дифференциальную диагностику с такими патологиями как:

• Опухоли средостения;
• Бронхогенные кисты;
• Аденоматозная кистозная трансформация лёгких.

Если подозрение на наличие грыжи будет установлено в перинатальном периоде, может понадобиться амниоцентез для забора околоплодных вод. Количество особых лёгочных поверхностно-активных веществ в составе амниотической жидкости позволит определить уровень их продукции и состояние органа.

Если грыжа диафрагмы будет диагностирована до рождения ребёнка, обязательно созывают консилиум, которые определяет, насколько жизнеспособен плод и какое лечение ему потребуется. В особо сложных ситуациях врачи могут рекомендовать штучное прерывание беременности.

Лечение

Единственным способом лечения диафрагмальной грыжи является хирургическое вмешательство. При необходимости операцию могут провести даже в период беременности на 26-28 неделе. Суть процедуры в том, что через небольшое отверстие в трахею плода вводят специальный баллон, который стимулирует развитие лёгких эмбриона. Позже его извлекают, причём вторая операция может быть проведена как до родов, та и после них.

Внутриутробные операции проводят только в тех случаях, когда без них малыш обречен. Но и качественно проведённая коррекция даёт только 50%-ный шанс на выздоровление.

Если сразу после рождения у малыша будет диагностировано асфиксическое ущемления или разрыв диафрагмы, операцию проводят экстренно. В остальных случаях вмешательство можно немного отложить. К сожалению, после операции примерно в 50% случаев развиваются осложнения.

Прогноз

Прогнозы при данной патологии зависят от размера дефекта и наличия сопутствующих пороков. Также важны качество и своевременность оказанной помощи. Более-менее точные прогнозы могут дать только врачи после тщательного обследования.

Врожденные диафрагмальные грыжи у детей - это редкая аномалия внутриутробного развития плода, которая характеризуется перемещением органов брюшной полости в грудную клетку через пищеводное отверстие в диафрагме. Такая патология у взрослых не считается опасной, но для детей этот порок может стоить жизни. Впервые диафрагмальная грыжа у плода может обнаружиться еще во время пренатальной диагностики, но смытые признаки не позволят точно поставить диагноз.

Уже после рождения у малыша можно наблюдать специфические проявления патологии в виде цианоза, пенистых выделений изо рта, слабого плача и тяжелого дыхания.

Врожденная диафрагмальная грыжа начинает свое формирование с 4 недели беременности, когда происходит закладка стенки между полостями брюшины и перикарда. В это время по различным причинам нарушается развитие отдельных мышечных структур, на диафрагме возникают дефекты, которые становятся фактором появления грыжевого мешка с содержимым в виде желудка и части кишки.

Причины врожденной диафрагмальной грыжи

Точно установленной причины врожденной ГПОД нет, но известно множество факторов риска, которые напрямую или косвенно влияют на развитие этой патологии. У ребенка может диагностироваться истинная и ложная грыжа. В первом случае грыжевой мешок сформирован плевральным и брюшным листком. Ложные аномалии проявляются выходом органов, не покрытых мешком, в грудную полость, что провоцирует синдром внутригрудного напряжения.

Частой формой патологии у ребенка является врожденная диафрагмальная грыжа Богдалека, когда органы перемещаются через задний пристеночный дефект диафрагмы.

Кроме того, диафрагмальная грыжа может возникать у ребенка уже после рождения, тогда подход в лечении будет отличаться, и приобретенная форма патологии имеет благоприятный прогноз.

Т ак почему же возникает врожденная диафрагмальная (ПОД) грыжа у новорожденного:

• тяжелая беременность с токсикозом;
• обострение системных патологий у беременной;
• частые запоры, вздутие живота и другие нарушения работы ЖКТ;
• респираторные заболевания;
• прием лекарственных средств и наркотических препаратов;
• употребление алкоголя, курение;
• сильный стресс, постоянные переживания беременной.

Приобретенная диафрагмальная грыжа у новорожденных возникает уже после рождения в первые несколько месяцев жизни.

Причинами служат частые запоры, надрывной плач и сильный крик. Такое заболевание связано с аномалиями внутриутробного развития, в основном со слабостью грудобрюшной диафрагмы, но только этот фактор не сможет запустить патологический процесс. Для появления недуга нужны и другие условия, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления.

Как проявляется заболевание

Проникшие через диафрагму органы брюшной полости начинают оказывать давление на легкие и сердце малыша, потому нарушается и их формирование. Врожденная ГПОД часто сочетается с другими аномалиями внутриутробного развития, и это еще более усугубляет тяжелое состояние новорожденного. Чаще у ребенка диагностируется левосторонняя грыжа, но дефект может появляться в любом месте.

Симптомы патологии не будут зависеть от расположения грыжевых ворот, но на их выраженность влияет содержимое мешка, его размер и сопутствующие нарушения. Грыжа диафрагмы будет иметь тяжелые последствия для малыша, независимо от клиники, а бессимптомное течение только усугубит состояние.

Ребенок сразу после рождения внешне может казаться абсолютно здоровым.

Косвенным признаком патологии в таком случае будет слабый плач, ведь легкие раскрываются не полностью. Вместе с тем малышу может быть трудно дышать, и тогда уже можно наблюдать цианоз. Синюшность кожи появляется уже в первый день, и чем раньше это происходит, тем меньше шансов оказать адекватную помощь ребенку, сохранив жизнь.

Цианоз часто возникает после нескольких приступов асфиксии во время кормления. Ребенок начинает задыхаться, кожа синеет, мышцы напряжены. Эти проявления стихают, когда малыша положить на бок со стороны грыжи. С первым приступом асфиксии ребенку проводится рентгенологическое исследование для подтверждения заболевания.

К освенные симптомы диафрагмальной грыжи у ребенка:

• рвота - появляется не всегда, не является специфическим проявлением;
• кашель - возникает редко вследствие застревания частичек пищи в пищеводе;
• асимметрия грудной полости - это говорит о декстрокардии, перемещении сердца;
• поверхностное частое дыхание - тахипное сопровождается тахикардией, синюшностью, вздутием живота, нарушением важных рефлексов.

О бщие симптомы ГПОД с момента рождения :

• малый вес и медленный его набор;
• отсутствие аппетита;
• бледность или синюшность кожи;
• воспаление легких;
• кровь в кале и рвотных массах;
• патологии сердца и дыхательной системы.

Виды ГПОД у новорожденных

Врожденная диафрагмальная грыжа может быть истинной и ложной. Истинная в свою очередь бывает окологрудинной, френоперикардиальной и пищеводного отверстия. Ложная может быть травматической, диафрагмально-плевральной. В редких случаях сочетаются несколько форм патологии, а наиболее часто у малышей диагностируются грыжи ПОД и диафрагмально-плевральные.

Для подтверждения формы болезни ребенку проводится УЗИ, берется анализ крови, дополнительно назначаются КТ, эндоскопическое исследование, эзофагогастроскопия.

Диагностика до и после рождения

Пренатальная диагностика возможна путем ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Оба метода безопасны в период беременности и могут назначаться неоднократно. Косвенным признаком патологии служит многоводие вследствие нарушения заглатывания плодом амниотической жидкости.

Редко в грудной клетке можно видеть заполненный жидкостью кишечник, но диагноз ставится при обнаружении над диафрагмой любого органа брюшной полости. Специфичным признаком заболевания будет нарушение положения сердца, которое смещается в сторону. У плода также может обнаруживаться водянка вследствие нарушения венозного оттока. Дифференциальная пренатальная диагностика проводится с такими патологиями, как доброкачественное новообразование, киста и аденоматозная трансформация легких.

Уже после рождения ребенку назначается рентгенография. На снимке врач видит участки просветления в форме пчелиных сот, которые расположены на стороне дефекта. Сердце оказывается несколько смещенным вправо, купол диафрагмы практически не определяется.

Дифференциальная диагностика после рождения малыша проводится с атрезией и стенозом пищевода, кровоизлиянием в головной мозг, новообразованиями печени и нарушением вентиляции альвеол.

Методы лечения

При обнаружении тяжелой формы патологии в период беременности лечение начинается сразу. Основной метод пренатальной терапии - коррекция трахеальной окклюзии. Операция назначается между 26 и 28 неделями. Сутью процедуры будет введение в трахею плода баллона, который стимулирует развитие легких. Извлекается он во время родов или уже после рождения малыша.

Такая операция проводится при тяжелом течении патологии и только в специализированных центрах. Прогноз заболевания зависит от многих факторов, и вероятность излечения равна 50%.

После рождения терапия начинается с вентиляции легких малыша. Единственным действенным методом избавления от грыжи будет операция. Экстренное вмешательство проводится в случае ущемления и внутреннего кровотечения. Плановая операция выполняется в 2 этапа. На первом создается искусственная вентральная грыжа для перемещения органов, а на втором она устраняется с дренированием плевральной полости.

П осле операции высока вероятность возникновения осложнений:

1. Общие - лихорадка, утрудненное дыхание, обезвоживание и отеки.
2. С о стороны ЖКТ - кишечная непроходимость.
3. С о стороны дыхательной системы - плеврит, отек и воспаление.

Рецидив заболевания после хирургического удаления чаще возникает после удаления параэзофагеальных грыж. Чтобы предупредить повторное развитие патологии ребенку нужно обеспечить правильное питание, режим вскармливания назначает врач. В ранний период реабилитации ребенок постоянно находится под искусственной вентиляцией легких.

Нежелательные последствия операции возникают в 15-25% случаев.

Профилактика

Планирование беременности и выполнение определенных правил во время вынашивания плода - это основная профилактика врожденных патологий. Женщине до зачатия важно провести санацию системных патологий, отказаться от вредных привычек и пройти курс витаминотерапии.

В период планирования и вынашивания плода рекомендованы :

• минимизация стрессовых ситуаций , а способствуют этому занятия йогой, медитация, дыхательная гимнастика, посещение психолога;
• сбалансированное и полноценное питание , и лучшим вариантом будет диета по специально созданной программе, зависимо от индивидуальных потребностей организма;
• умеренная физическая активность , регулярные пешие прогулки, здоровый ночной сон;
• полный отказ от вредных привычек, а именно наркотических веществ, табака, алкогольных и энергетических напитков.

Важным условием профилактики врожденных аномалий будет регулярное посещение гинеколога и других врачей при изменении самочувствия для своевременного обнаружения каких-либо отклонений.

Заболевания пищеварительной системы очень распространены, но не всегда типичные для них симптомы говоят о проблеме именно с данной группой органов. Недомогания часто возникают из-за нарушения эластичности или целостности тонкой мышечной перегородки – диафрагмы, вследствие чего формируется грыжевые образования. Данное заболевание опасно, особенно если его оставить без внимания и не оказать медицинскую помощь. Очень важно знать об основных симптомах и проявлениях диафрагмальной грыжи, чтобы вовремя обратиться в больницу и не допустить серьёзных последствий.

Описание

Диафрагма сама по себе представляет дыхательную мышечную пластину, топография которой позволяет ей чётко разграничивать грудную и брюшную полости тела человека. Когда речь заходит о грыже, это означает, что через отверстие в диафрагмальной пластине в грудную полость выходят органы или их части из брюшной . Основная опасность такого состояния в том, что отверстие может сжаться, тем самым пережимая и проходящие через него органы, и без своевременной врачебной помощи это приведёт к крайне плачевным последствиям.

Диафрагмальная грыжа - это опасное заболевание, требующее незамедлительной медицинской помощи

Осложнения и последствия такого заболевания довольно опасны, самое лёгкое из них – это развитие воспалительного процесса в пищеводной трубке.

Виды диафрагмальных грыж

Существует множество классификаций, в рамках которых выделяются разновидности диафрагмальных грыж по разным признакам.

В зависимости от характера смещения органов брюшной полости выделяют скользящую и параэзофагеальную

В зависимости от характера смещения органов брюшной полости можно говорить о таких видах:

• скользящая или аксиальная - через отверстие в диафрагме органы брюшной полости и их элементы могут свободно проникать в грудную клетку и при определённых обстоятельствах возвращаться обратно;
• параэзофагеальная – часть желудка перемещается в грудную область, располагаясь при этом как бы параллельно пищеводной трубке;
• смешанный тип.

На основе различий в месторасположении грыжевых ворот выделяют:

• парастернальную грыжу (расположена близко к грудине);
• ретростернальную (ворота располагаются за грудиной);
• ретрокостостернальную (ворота такой грыжи – треугольник Ларрея, место соединения грудинной и рёберной частей диафрагмальной перегородки, здесь нет мышц, только тонкая пластинка из соединительной ткани).

В зависимости от расположения области выпячивания органов:

• левосторонняя (помимо желудка, может выпячиваться тонкий и толстый кишечник, печень или селезёнка);
• правосторонняя (затрагивается печень и часть толстого кишечника);
• двусторонняя грыжа (наиболее сложные случаи).

В зависимости от того, что именно послужило толчком к возникновению столь серьёзной проблемы, различают две большие группы грыж диафрагмы: травматического и нетравматического характера.

Посттравматические

Данная группа непосредственно связана с событиями, которые привели к механическому повреждению диафрагмы. Это могут быть ранения разного рода, падения с высоты, повреждение при сдавливании тела во время аварии и т. д. Зачастую в таких ситуациях в результате серьёзных травм страдает сразу несколько органов, что требует неотложной помощи для спасения жизни.

В рамках данной группы можно говорить о таких подтипах заболевания:

• острая грыжа – выпадение происходит сразу после получения травмы;
• хроническая форма – симптомы возникают во время принятия пищи, менее интенсивны, чем при острой форме, и диагностируется такая грыжа не сразу;
• ущемлённые грыжи встречаются редко, их появление сопровождается резкими болевыми ощущениями в области живота и грудной клетки.

Нетравматические

Вторая группа объединяет грыжи, появление которых связано с особенностями и нарушениями в строении органа. В её рамках можно говорить о таких подвидах заболевания:

• врождённая форма (иногда её называют ложной). Обусловлена нарушением нормальных процессов развития плода, из-за чего сообщение между брюшной полостью и грудиной полностью не зарастает;
• грыжи слабых зон. Они считаются истинными и развиваются в тех областях, где диафрагма наиболее тонкая и уязвимая, в так называемых её «слабых участках». Их особенность в том, что отверстия как такового нет, но органы аномально выпячиваются за счёт слабости пластины, то есть формируется внутренний мешок;
• невропатические, возникающие на фоне аномального расслабления мышечной пластины;
• поражения естественных отверстий пластины. Грыжи в таком случае формируются там, где имеются нормальные отверстия в диафрагме, например, для прохождения аорты.

Замечание специалиста: самой часто встречающейся считается грыжа в области пищеводного отверстия – диагностируется в 9-ти из 10-ти случаев. Такое явление подразумевает под собой смещение брюшной части пищеводной трубки и части желудка в грудное пространство. В редких случаях такому смещению могут подвергаться прочие органы, локализированные в нормальном состоянии в брюшной полости.

Причины возникновения

Врачи называют как ряд физиологических причин возникновения грыжи, так и перечень факторов, которые создают благоприятные условия, «платформу» для активного развития проблемы.

У детей

Механизмы формирования врождённой патологии до конца не установлены, таким образом, сложно назвать точные причины. Под воздействием определённых факторов во время перемещения кишечника в брюшную полость и формирования диафрагменной пластины (с 10-й по 12-ю недели беременности) происходит сбой, из-за которого мышечная пластина полностью не срастается. Частота диагностирования врождённого дефекта такого рода – один случай на 3 тысячи новорождённых.

Видео о диафрагмальной грыже у новорождённых

У взрослых

У взрослых спровоцировать подобное состояние могут конкретные ситуации, а именно:

• высокое давление в брюшной полости на протяжении длительного времени (это может быть вызвано хроническими запорами, регулярным подъёмом тяжестей, сильным при хронических заболеваниях дыхательной системы);
• возрастной фактор – такая проблема намного чаще диагностируется у пациентов в возрасте старше 50-ти лет;
• ранения в области живота, падения или аварии;
• развитие хронических заболеваний пищеварительной системы.

Симптомы заболевания

Когда малыш с врождённой грыжей появляется на свет, он начинает активно дышать и плакать. Петли кишечника быстро наполняются воздухом, растёт давление в полостях тела и развивается состояние под названием респираторный дистресс-синдром, обычно это происходит сразу после рождения. Клинические проявления зависят от размеров дефекта:

• если отверстие небольшое, то самочувствие малыша не ухудшается, проблема не даёт о себе знать долгое время, пока не разовьётся до серьёзных масштабов;
• по мере разрастания патологии появляется чувство сдавливания в грудной полости, боль в груди и животе, и отрыжка после приёма пищи;
• в том случае, если уже при рождении дефект имеет большие размеры, симптомы появляются практически сразу – живот западает, грудная клетка вспучивается, появляется одышка и непроходимость.

У взрослых пациентов симптоматические проявления частично отличаются:

• неприятное ощущение, похожее на изжогу, интенсивность которого значительно усиливается при наклоне корпуса вперёд;
• приём пищи затруднён, так как после глотания остаётся ощущение застрявшего в пищеводе комка;
• постоянная отрыжка;
• вздутие живота;
• болезненные ощущения внизу рёбер, интенсивность которых может сильно меняться в зависимости от занимаемого положения тела.

Диагностика

Современные методы диагностики помогают установить наличие и степень развития проблемы даже во время нахождения малыша в утробе матери. Для детей и взрослых могут использоваться различные подходы.

Возрастной период	Актуальные методы диагностики	Описание
Внутриутробное развитие	УЗИ	Проблема может быть обнаружена на обычном УЗИ плода в том случае, если грыжа имеет достаточно большие размеры. Постановка диагноза возможна по окончании первого триместра беременности.
	Магнитно-резонансная томография	В том случае, если во время УЗИ возникло подозрение на развитие грыжи (из-за заметного смещения органов), то матери может быть назначено исследование МРТ для получения более чёткой картины.
Диагностика у детей и взрослых	Рентгенологическое исследование	На обзорном рентгеновском снимке грудной и брюшной полостей могут хорошо просматриваться как нетипичное выпячивание диафрагмы, так и само грыжевое образование.
	рН-метрия	Данный метод необходим для определения текущего уровня кислотности в элементах пищеварительной системы. Если в пищеводе отмечается повышенный уровень, то это является подозрением на диафрагмальную грыжу.
	ФЭГДС	Пациенту необходимо проглотить специальную трубку с камерой, благодаря которой удаётся изучить текущее состояние слизистой.

Лечение

У детей

Врождённая форма подразумевает только один метод лечения – оперативное вмешательство (лапароскопия).

Совет врача: не стоит бояться и отказываться от операции для малыша, так как чем раньше будет устранён дефект, тем меньше вероятность появления опасных осложнений.

В процессе операции хирурги размещают органы в правильном положении, вправляя их через отверстие диафрагмы обратно, а сам дефект ушивается во избежание ухудшения ситуации и дальнейшего развития болезни. Если после грыжи остались осложнения, то они лечатся медикаментозным путём.

Диафрагмальная грыжа у плода

Если грыжа у ребёнка была обнаружена ещё на этапе внутриутробного развития, будущую мать переводят в режим постоянного врачебного наблюдения. Это связано с тем, что с таким диагнозом имеется довольно высокий риск летального исхода. В том случае, если у малыша наблюдается острая дыхательная недостаточность из-за неправильного расположения органов, требуется срочное кесарево сечение для проведения операции.

Сегодня врачи практикуют внутриутробное лечение диафрагмальных грыж – производится вскрытие матки, а после устранения проблемы ребёнок вынашивается дальше. Такой подход – современная альтернатива, позволяющая избежать кесарева сечения на ранних сроках.

У взрослых

Лечение имеет комплексный характер и включает в себя назначение медикаментов, коррекцию системы питания, а также хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

Назначение медикаментов необходимо для устранения симптомов болезни и предотвращения развития осложнений. Врач может прописать противовоспалительные средства, препараты для снижения уровня кислотности, обезболивающие и т. д. Лечение всегда начинают именно с консервативного подхода, операция назначается только при его неэффективности и усугублении ситуации.

Диета

Диета способствует улучшению общего состояния при диафрагмальной грыже, уменьшению изжоги, отрыжки и дискомфортных ощущений в области желудка. Корректировка питания включает в себя следующее:

• объёмы потребляемой пищи должны быть маленькими, чтобы не загружать органы пищеварения;
• напитки пить можно только за час до еды или через полтора после приёма пищи;
• алкогольные, газированные и искусственные напитки должны быть исключены из рациона;
• продукты должны легко усваиваться, это могут быть: крупа кукурузная, диетическое мясо, пища, приготовленная на пару, овсяная крупа и пр.;
• следует добавить в свой ежедневный рацион финики, орехи, инжир или курагу;
• пережёвывать еду нужно тщательно – процесс питания должен проходить неспешно;
• после еды необходимо выждать какое-то время, не менее часа, перед тем, как отправиться спать.

Запрещённые продукты при диафрагмальной грыже (галерея фото)

Хлебобулочные изделия Яблоки

Висцеральный массаж

В рамках комплексного лечения неущемлённых грыж также может быть использован так называемый висцеральный массаж. Воздействие на область живота осуществляется посредством постукивания и интенсивных надавливаний. Очень важно, чтобы процедура проводилась профессионалом, в таком случае улучшится общее состояние организма, нормализуется кровообращение в брюшной полости, а смещённые органы встанут на места. Данный метод используется как временный, для облегчения состояния и предотвращения ущемления до операции.

Лапароскопия

Внутрибрюшной сегмент пищевода удлиняется, что приводит к уменьшению размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Операция показана в том случае, если образование имеет большие размеры или произошло ущемление органов, которые разместились в грыжевом мешке или прошли через отверстие диафрагмальной пластины в грудную полость. Суть операции – иссечение внутреннего мешка или ушивание дефекта (отверстия) с предварительным вправлением органов на их места. Если отверстие имеет очень большие размеры, то может применяться техника наложения «заплаты» из специальных материалов синтетического происхождения.

Народные средства

Народные средства при данном заболевании также могут быть использованы, но лишь в качестве дополнения к лечению традиционному. Они способствуют подавлению некоторых симптомов: снижают интенсивность проявления рефлюкса, изжоги, а также нормализуют пищеварительный процесс. Наиболее эффективными являются следующие рецепты:

• козье молоко - одно из самых популярных и действенных средств. Его употребляют каждый день в тёплом виде по половине стакана утром и вечером после приёма пищи;
• травяной отвар, изготовленный из листьев перечной мяты, мать-и-мачехи, одуванчика, травы гусиной лапчатки, шанты и корня дягиля. Все элементы смешиваются в одинаковых пропорциях (по сто грамм каждого). Для приготовления отвара следует одну столовую ложку залить двумя стаканами воды, а затем варить на медленном огне в течение пяти минут. После остывания отвар пьётся в течение 30-ти дней по одному стакану ежедневно;
• спиртовая настойка прополиса. Для снятия изжоги понадобится ежедневный приём 15-ти капель настойки смешанной с сахаром или небольшим количеством воды;
• чай из семян тмина. Для его изготовления следует измельчить одну ложку столовую зёрен тмина, после чего залить их 200 мл кипятка и оставить завариваться на пять минут. Важно закрыть чашку или другую ёмкость со смесью крышкой, чтобы состав хорошо настоялся. Принимать чай следует в тёплом виде небольшими глотками, что позволит существенно снизить тошноту, рвотные позывы и изжогу.

Эффективные народные средства при диафрагмальной грыже (галерея)

Чай из семян тмина

Справиться с диафрагмальной грыжей вполне реально, необходим только комплексный подход и соблюдение пациентом всех рекомендаций врача. Главное – вовремя обнаружить проблему и не допустить развития осложнений.

Е.В. Юдина, А.Ю. Разумовский, О.Г. Мокрушина, А.И. Гуревич, М.В. Левитская.

Введение

Диафрагмальная грыжа - это корригируемый порок развития, который хорошо диагностируется до родов. Главная проблема заключается в составлении постнатального прогноза. Около 40% новорожденных с диафрагмальной грыжей погибают от гипоплазии легочной ткани и легочной гипертензии, поэтому точность дородовой оценки размеров легких плода и функциональных резервов компрессированной легочной ткани играет важную роль в этом процессе . Целью настоящей работы явилось изучение возможностей применения трехмерного УЗИ в оценке состояния легких при диафрагмальной грыже и прогнозировании постнатальных исходов при дородовой диагностике этого порока развития.

Материалы и методы

С целью улучшения пренатального консультирования беременных с корригируемыми пороками развития у плода, в том числе, с диафрагмальной грыжей, в течение года (с августа 2011 г. по август 2012 г.) на базе отделения ультразвуковой диагностики многопрофильной детской клинической больницы проводились совместные консультации детского хирурга и врача ультразвуковой диагностики. На консультацию приглашались пациентки, у которых при ультразвуковом обследовании в учреждениях второго уровня было заподозрено и/или подтверждено наличие у плода пороков развития хирургического профиля. Всего на консультативном приеме обследовано 18 женщин с диафрагмальной грыжей у плода, что составило 14,8% от общего количества проконсультированных за этот период и 57,2% от всех новорожденных, оперированных в отделении хирургии по поводу диафрагмальной грыжи за указанный период. Срок консультации варьировал от 16 до 37 нед и в среднем составил 31 нед 2 дня. До 22 нед обратились 2 (12%) пациентки, в 22-31 нед - 4 (24%), после 32 нед - 11 (64%). Средний срок диагностики диафрагмальной грыжи на первом этапе составил 26,0 нед (13-36 нед), при этом до 14 нед было диагностировано 2 (12%) случая, до 22 нед - 2 (12%), в 22-31 нед - 7 (41%), после 32 нед - 6 (35%).

Всем беременным проведено экспертное ультразвуковое исследование с измерением размеров легких, а также изучение взаиморасположения органов брюшной и грудной полости. Особое внимание уделялось положению печени и степени ее смещения в грудную полость. Во всех случаях была получена объемная информация и сохранена в памяти ультразвукового аппарата для дальнейшего анализа в режиме off line (без пациента). Основные исследования проводились на современных ультразвуковых приборах, включая (Samsung Medison).

При пролонгировании беременности пациентки получали направление на родоразрешение в специализированный акушерский стационар. Всем новорожденным на первом этапе оказывалась реанимационная помощь в родовспомогательных учреждениях и после стабилизации состояния они переводились в хирургическое отделение для оперативного лечения.

В конечный анализ включены 14 из 18 случаев пренатальной диагностики диафрагмальной грыжи. В 2 клинических наблюдениях беременность по желанию семьи была прервана по медицинским показаниям, в 1 диагноз диафрагмальной грыжи снят, еще в 1 при консультативном осмотре у плода дополнительно были выявлены множественные пороки развития (плод антенатально погиб в III триместре беременности). В 7 из 14 случаев новорожденные погибли на этапе оказания помощи в родовспомогательных учреждениях, в 7 - оперированы: из них 2 закончились летальным исходом в связи с осложнениями, связанными с гипоплазией и гипертензией легких; 5 - выписаны в удовлетворительном состоянии после операции.

Результаты и обсуждение

В пренатальном периоде легкие находятся в сжатом состоянии и не выполняют своей основной функции (дыхание), поэтому провести до родов объективную оценку их функционального состояния нельзя. Даже в случае нормального развития плода и отсутствия каких-либо анатомических изменений в легких с уверенностью предсказать их абсолютную функциональную полноценность в периоде новорожденности невозможно. При наличии диафрагмальной грыжи степень внутриутробной компрессии легочной ткани значительно возрастает, что еще более затрудняет прогноз.

Объем легких теоретически можно оценить в режиме 2D, однако с введением в клиническую практику новых ультразвуковых технологий появилась надежда, что теперь это измерение можно делать точнее и проще. Действительно, использование программы (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) позволяет получить фактически виртуальный "слепок" легких (рис. 1). Для этого объем грудной клетки следует получить в 3D режиме в сагиттальной плоскости, когда плод расположен лицом к датчику. Желательно соблюдать следующие правила: датчик слегка наклонить к голове для лучшей визуализации диафрагмы, использовать высокое качество изображения и гармоники, величина угла захвата изображения от 40 до 85º в зависимости от срока.

Рис. 1.

Далее формирование объемного изображения необходимо производить путем последовательных поворотов изображения легкого, каждый из которых составляет 30º. Ось вращения должна проходить через верхушку легкого и точку, максимально близкую к диафрагме. Контур легкого лучше обводить вручную. Стартовой позицией для вращения следует выбирать максимальный переднезадний диаметр легкого .

На первый взгляд, эта методика не очень сложна, однако правильно провести все этапы объемной реконструкции можно только при высоком качестве первично полученного объема. Даже при отсутствии патологии легких существует много факторов, затрудняющих визуализацию этого органа и влияющих на качество объемной информации. Прежде всего это срок беременности. До 32 нед неудачными для дальнейшей обработки являются 3-7% от всех сохраненных объемов, тогда как после этого срока - около 30%. Кроме того, к таким факторам относятся маловодие, плохая визуализация плода при ожирении пациентки, неудобное (например, поперечное) положение плода. Диафрагмальная грыжа сама по себе резко ухудшает визуализацию легких в связи с их компрессией (рис. 2) .

Рис. 2.

В нашем исследовании большинство консультаций (64%) было проведено после 32 нед в связи с поздней (средний срок 26 нед) диагностикой диафрагмальной грыжи, поэтому качество объемной информации в целом оказалось невысоким. Тем не менее в 11 из 14 случаев мы имели возможность получить дополнительные сведения при ретроспективном анализе.

Даже при нормальной анатомии органа и при отсутствии факторов, затрудняющих визуализацию, расхождение в оценке объема легких между специалистами и даже между измерениями одного и того же врача может быть очень существенным. Так, на предварительном этапе подготовки к этой работе разница в результатах при оценке объема нормального легкого одним врачом достигала 17,7%, а при реконструкции контралатерального легкого при диафрагмальной грыже - 25,2%. Кроме того, сам процесс реконструкции объема требует серьезных навыков и немалого свободного времени, что ограничивает возможность его клинического применения.

В рамках настоящего исследования мы использовали более традиционные методы оценки легких. Еще в середине 90-х гг. ХХ века была предложена методика пренатального прогнозирования сердечнолегочных осложнений при наличии диафрагмальной грыжи по степени компрессии контралатерального, т.е. условно здорового, легкого. Наиболее популярным критерием оценки постнатального прогноза при диафрагмальной грыже с тех пор стал LHR (lung-head ratio, легочноголовное отношение или ЛГО ). Первоначально правое (условно здоровое) легкое при левосторонней диафрагмальной грыже измеряли в срок до 25 нед путем умножения максимальных диаметров, и полученный показатель соотносили с окружностью головы, измеренной при сканировании в стандартной аксиальной плоскости для оценки бипариетального размера (четкая визуализация М-эхо и задних рогов боковых желудочков, расположение полости прозрачной перегородки на расстоянии 1/3 от лобной кости) .

В течение последующих лет были проведены многочисленные исследования, направленные на изучение возможностей предложенного метода не только во II, но и в III триместре беременности. Результаты, полученные многими исследователями, существенно отличаются в связи с разными сроками обследования, небольшим количеством пациентов в нескольких сериях исследований, с затруднениями при оценке легкого при правосторонней диафрагмальной грыже и при перемещении в грудную полость печени, что вызывает более сильную компрессию. Несмотря на определенные расхождения в результатах, во многих работах было установлено, что при ЛГО≤1,5 прогноз для новорожденного можно расценить как неблагоприятный или крайне сомнительный, тогда как показатель >2 свидетельствует о хорошем постнатальном прогнозе .

Для уменьшения расхождения в оценке ЛГО в норме и при диафрагмальной грыже группой авторов под руководством С. Peralta и K. Nikolaides произведено сравнение возможных методов измерения легких. Было доказано, что метод трассировки (длина контура) дает наименьшие расхождения в измерениях между специалистами; метод двух перпендикуляров (перемножение максимальных диаметров) является наиболее популярным, но в неопытных руках может существенно (до 45%) завышать размеры легкого, метод с включением в расчет переднезаднего размера легкого наименее воспроизводим, поскольку нет точных ориентиров установки калиперов переднезаднего размера (рис. 3).

Рис. 3. Методы измерения размеров легких.

а) Метод трассировки.

б) Метод двух перпендикуляров (метод максимальных диаметров).

в) Метод оценки переднезаднего размера.

Этими же авторами были разработаны номограммы площади и ЛГО для правого и левого легкого в норме для каждой недели беременности с 12 нед до 32 нед (табл. 1) и дополнительно предложены формулы для расчета нормальной для срока площади легкого при любом из указанных трех способов измерения (табл. 2).

Таблица 1 . Номограммы размеров левого и правого легкого и ЛГО для каждой недели беременности .

Срок, нед	Левое легкое		Правое легкое
	площадь, мм²	ЛГО	площадь, мм²	ЛГО
12	36 (20-51)	0,38 (0,21-0,54)	58 (44-71)	0,53 (0,21-0,85)
13	47 (26-68)	0,50 (0,31-0,69)	69 (42-96)	0,72 (0,37-1,07)
14	62 (36-89)	0,62 (0,40-0,84)	88 (48-129)	0,90 (0,51-1,29)
15	82 (49-114)	0,74 (0,49-0,98)	115 (61-169)	1,08 (0,65-1,50)
16	104 (63-144)	0,85 (0,57-1,12)	148 (80-215)	1,25 (0,79-1,70)
17	130 (83-177)	0,95 (0,63-1,26)	186 (105-267)	1,41 (0,92-1,90)
18	158 (105-213)	1,06 (0,73-1,38)	229 (134-323)	1,56 (1,04-2,09)
19	188 (125-252)	1,15 (0,80-1,51)	275 (168-383)	1,71 (1,15-2,28)
20	220 (148-293)	1,25 (0,86-1,63)	325 (204-447)	1,86 (1,26-2,45)
21	254 (172-335)	1,33 (0,92-1,74)	378 (243-512)	1,99 (1,36-2,62)
22	288 (196-380)	1,42 (0,98-1,86)	432 (283-580)	2,12 (1,45-2,79)
23	323 (220-425)	1,50 (1,03-1,96)	486 (325-648)	2,24 (1,54-295)
24	358 (244-471)	1,57 (1,08-2,06)	541 (366-716)	2,36 (1,62-3,10)
25	392 (268-517)	1,64 (1,12-2,16)	595 (406-783)	2,47 (1,70-3,24)
26	426 (290-563)	1,71 (1,16-2,25)	647 (445-849)	2,57 (1,76-3,38)
27	459 (310-609)	1,77 (1,19-2,34)	697 (482-913)	2,67 (1,83-3,51)
28	491(328-653)	1,82 (1,22-2,42)	744 (515-973)	2,76 (1,88-3,51)
29	521 (344-697)	1,87 (1,25-2,50)	787 (545-1029)	2,84 (1,93-3,75)
30	548 (358-738)	1,92 (1,27-2,58)	825 (569-1081)	2,92 (1,97-3,86)
31	573 (368-777)	1,96 (1,28-2,65)	858 (589-1127)	2,99 (2,01-3,97)
32	594 (374-814)	2,00 (1,29-2,71)	885 (602-1167)	3,05 (2,03-4,07)

Таблица 2 . Формула расчета ожидаемого для срока ЛГО при правосторонней и левосторонней диафрагмальной грыже с использованием разных методов оценки площади легкого .

Метод измерения	Правое легкое при левосторонней диафрагмальной грыже	Левое легкое при правосторонней диафрагмальной грыже
Метод двух перпендикуляров (метод максимальных диаметров)	-3,4802+(0,3995xСБ)- -(0,0048xСБxСБ)	-2,5957+(0,3043xСБ)- -(0,0042xСБxСБ)
Метод оценки переднезаднего диаметра	-3,1597+(0,3615xСБ)- -(0,0041xСБxСБ)	-1,0224+(0,1314xСБ)- -(0,0011xСБxСБ)
Метод трассировки	-2,3271+(0,27xСБ)- -(0,0032xСБxСБ)	-1,4994+(0,1778xСБ)- -(0,0021xСБxСБ)

Примечание. СБ - срок беременности, недель.

Кроме того, были определены правила стандартизации измерений легких плода при диафрагмальной грыже.

1. Измерение должно проводиться на уровне четырехкамерного среза сердца.
2. Условно здоровое легкое должно располагаться ближе к датчику, чем легкое со стороны грыжи.
3. Датчик следует располагать так, чтобы ультразвуковой сигнал шел параллельно ребрам по межреберному пространству во избежание тени, падающей на легкое.
4. По получению оптимального среза для измерения (хорошо видны все опознавательные точки) изображение должно быть зафиксировано и затем увеличено так, чтобы аксиальный план занимал весь экран.
5. Контралатеральное легкое можно измерить одним из трех способов, перечисленных выше, и затем полученный результат разделить на значение окружности головы для расчета ЛГО. Предпочтение следует отдавать методу трассировки, как наиболее воспроизводимому, особенно в условиях плохой визуализации легкого при диафрагмальной грыже. Необходимо следить за тем, чтобы миокард не входил в измеряемую часть изображения.
6. После получения ЛГО следует разделить его на значение ЛГО, соответствующее средним нормативным значениям для срока, при котором проводится исследование.
7. Минимальное количество измерений легких для достижения стабильного результата должно быть не менее 70. Желательно, чтобы врач, проводящий измерения, прошел курс специальной подготовки у врача-эксперта.

В нашем исследовании во всех случаях проводилась оценка контралатерального легкого по описанной выше методике двух перпендикуляров с использованием 2D режима и сохранялось двухмерное изображение с положением калиперов, фиксирующих размеры легкого. При получении значений ЛГО≤1,5 постнатальный прогноз расценивался как крайне сомнительный. В момент исследования объемная информация фиксировалась в архиве ультразвукового аппарата, но не обрабатывалась.

У 14 пациенток, включенных в исследование, ЛГО варьировало от 0,7 до 2,7, среднее значение составило 1,67. В 6 случаях ЛГО было менее 1,5 и 4 детей умерли на дооперационном этапе, 2 - после операции, в 3 случаях показатель превышал 1,5, но дети умерли до перевода в хирургический стационар. В 5 случаях ЛГО было более 1,5 и все дети были успешно прооперированы. Случаев, когда ЛГО было ≤1,5 и дети хорошо перенесли операцию, не было зафиксировано. Таким образом, чувствительность составила 66,7%, специфичность 100%, ложноположительный результат 0%, ложноотрицательный результат 33,3%.

Учитывая, что группа обследования была небольшой, нельзя полученные данные считать статистически достоверными. Кроме того, срок пренатальных консультаций значительно варьировал (16-36 нед), т.е. требовалось введение корректировки на срок беременности.

В исследовании, результаты которого приведены выше , было доказано, что в норме объем легких в течение беременности увеличивается в 16 раз, тогда как размеры головы только в 4 раза. В связи с такими особенностями роста органов плода в ходе беременности было рекомендовано не только измерять ЛГО, но и соотносить полученные данные со средними нормативными значениями ЛГО для того срока беременности, при котором проводится исследование. Согласно данным, приведенным выше (см. табл. 1), нижняя граница нормы для ЛГО для правого легкого в 12 нед составляет 0,21, в 20 нед - 1,26, в 22 нед - 1,45, в 32 нед - 2,03. Это означает, что при использовании для составления постнатального прогноза фиксированного значения ЛГО≤1,5 все здоровые плоды до 32 нед формально можно отнести к группе риска по гипоплазии легких.

На втором этапе настоящей работы ретроспективно в каждом случае был рассчитан показатель соотношения измеренного и ожидаемого (по средней границе нормы для срока) ЛГО (Из. ЛГО / Ож. ЛГО). Прогноз расценивался как неблагоприятный если этот показатель был ≤0,5. После введения поправки на срок беременности оказалось, что в 9 случаях коэффициент Из. ЛГО / Ож. ЛГО был меньше 0,5 и дети умерли, в 1 наблюдении он также был менее 0,5, но ребенок выжил, в 3 случаях, при показателе более 0,5, прогнозировали благоприятный прогноз и дети выжили. Случаев, когда коэффициент был более 0,5, но дети умерли, не было выявлено. Таким образом, чувствительность достигла 100%, специфичность - 75%, ложноположительные результаты составили 25%, ложноотрицательных результатов не отмечено.

При анализе показателей в двух группах (расчет ЛГО и расчет Из. ЛГО / Ож. ЛГО) больше всего нас заинтересовали 4 случая, когда мы ошиблись в прогнозе. Было решено повторно провести измерения, используя сохраненную объемную информацию. Во всех 4 случаях были выведены срезы легких на уровне четырехкамерного среза сердца и проведена оценка контралатерального легкого (табл. 3).

Таблица 3 . Результаты перерасчета оценки ЛГО и Из. ЛГО / Ож. ЛГО после ретроспективного анализа объемной информации.

ЛГО	ЛГО после коррекции	Изменение постнатального прогноза по величине ЛГО после корректировки измерений в режиме 3D	Из. ЛГО/ Ож. ЛГО	Из. ЛГО/ Ож. ЛГО после коррекции	Изменение постнатального прогноза по величине Из. ЛГО/ Ож. ЛГО после корректировки измерений в режиме 3D
1,73	1,54	-	0,36	0,32	-
1,68	2,41	-	0,45	0,52	+
1,62	1,69	-	0,39	0,41	-
1,77	1,59	-	0,41	0,36	-

Во всех 4 случаях новые размеры отличались от первоначальных, но в 3 из них корректировка не изменила прогноз. В 1 наблюдении, по данным откорректированного ЛГО, группа риска не изменилась, а по данным откорректированного показателя Из. ЛГО/ Ож. ЛГО, постнатальный прогноз был пересмотрен. Таким образом, после ретроспективного пересчета данных была получена 100% чувствительность и специфичность, однако при небольшом количестве наблюдений нельзя сделать однозначный вывод об абсолютной надежности такого прогностического критерия при диафрагмальной грыже, как отношение измеренного к ожидаемому ЛГО.

При сравнении изображения в 2D режиме, по которому производились первоначальные измерения, и ультразвукового среза, полученного ретроспективно из сохраненного объема видны ошибки, допущенные при измерениях (рис. 4), и прежде всего отсутствие четкой картины четырехкамерного среза сердца и небольшое увеличение снимка. На этом этапе работы использование новых технологий позволило нам более объективно оценить ранее полученные данные.

Рис. 4. Оценка площади контралатерального легкого методом двух перпендикуляров.

а) Нарушены правила оценки: нет четкого изображения четырехкамерного среза сердца.

б) То же наблюдение, 2D эхограмма получена путем реконструкции из 3D. Контралатеральное легкое измерено на уровне четырехкамерного среза.

Видна разница в измерениях а) и б).

Важной составной частью формирования постнатального прогноза при диафрагмальной грыже у плода является оценка взаимного расположения органов в грудной полости и особенно положение печени. При смещении печени в грудную полость выживаемость составляет около 40%, при интактности печени - около 75% . Исследование в 2D режиме не всегда позволяет однозначно судить о степени перемещения желудка, кишечника и особенно печени при диафрагмальной грыже. Новые технологии дают возможность оценить изображение в коронарной плоскости, которая редко бывает доступна изучению при традиционной эхографии. Максимальную информацию можно получить, используя "ультразвуковую томографию", т.е. серию последовательных срезов, которые облегчают оценку взаиморасположения органов (рис. 5).

в) Коронарная плоскость. Сердце и легкое смещено вправо (треугольник), в грудной полости петли кишечника (стрелки) и часть печени (звездочка).

В нашем исследовании печень была смещена в грудную полость в 5 из 14 случаев (в том числе в трех при правосторонней диафрагмальной грыже) - все дети умерли. Чувствительность этого признака составила 55,6%, специфичность 100%, ложноположительные результаты - 0, ложноотрицательные результаты - 44,4%, что полностью согласуется с данными литературы . Важно, что летальные исходы были зарегистрированы и при отсутствии смещения части печени в грудную полость. Это означает, что при составлении постнатального прогноза необходимо учитывать все факторы.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование позволило сделать несколько выводов.

Во-первых, пренатальное выявление диафрагмальной грыжи остается серьезной проблемой для практической медицины. Несмотря на то, что диагностические критерии этого порока хорошо известны, пренатальное выявление очень запаздывает. Поздняя диагностика диафрагмальной грыжи приводит к тому, что семья лишается возможности выбора и не может принимать альтернативные решения о судьбе беременности.

Во-вторых, формирование постнатального прогноза должно основываться на комплексном обследовании плода, в том числе на оценке ЛГО с учетом срока беременности и с соблюдением правил оценки контралатерального легкого.

В-третьих, при дородовом выявлении диафрагмальной грыжи необходимо использовать новые ультразвуковые технологии для объективизации оценки прогностических критериев и более детального анализа анатомии плода.

Литература

1. Achiron R., Gindes Y., Zalel Y. et al. Three- and fourdimensional ultrasound: new methods for evaluating fetal thoracic anomalies // Ultrasound Obstet Gynecol. 2006. V. 27. 128-133
2. Peralta C., Cavoretto P., Csapo S., Falcon O., Nikolaides K. Lung and heart volumes by three-dimensional ultrasound in normal fetuses at 12-32 weeks` gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008. V. 32. P. 36-43.
3. Ruano R., Takashi E., Da Silva M. et al. Prediction and probability of neonatal outcome in isolated congenital diaphragmatic hernia using multiple ultrasound parameters // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012. V. 39. P. 42-49.
4. Metkus A., Filly R., Stringer M. et al. Sonographic predictor of survival in fetal diaphragmatic hernia // J. Pediatr. Surg. 1996. V. 31. P. 148-151.
5. Lipshutz G., Albanese C., Feldstein V. et al. Prospective analysis of lung-to-head ratio predicts survival for patients with prenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia // J. Pediatric. Surg. 1997. V. 32. 1634-1636.
6. Harrison M, Mychaliska G., Albanese C. et al. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero. IX: Fetuses with poor prognosis (liver herniation and low lung-to-head ratio) can be saved by fetoscopic temporary tracheal occlusion // J. Pediatr. Surg. 1998. V. 33. P. 1017-1023.
7. Flake A., Crombleholme T., Johnson M. et al. Treatment of severe congenital diaphragmatic hernia by fetal tracheal occlusion: Clinical experience with fifteen cases // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. V. 183. P. 1059-1066.
8. Sbragia L., Paek B., Filly R. et al. Congenital diaphragmatic hernia without herniation of the liver: Does the Lung-to-Head Ratio predict survival? // J. Ultrasound Med. 2000.V. 19. P. 845-848.
9. Laudy J., Van Gucht M., Van Dooren M. et al. Congenital diaphragmatic hernia: an evaluation of the prognostic value of the lung-to-head ratio and other prenatal parameters // Prenat. Diag. 2003. V. 23. P. 634-639.
10. Jani J., Nicolaides K., Keller R. et al. Antenatal-CDHRegistry Group. Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 30. P. 67-71.
11. Deprest J., Flemmer A., Gratacos E., Nicolaides K. Antenatal prediction of lung volume and in-utero treatment by fetal endoscopic tracheal occlusion in severe isolated congenital diaphragmatic hernia // Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2009. V. 14. P. 8-13.

Диафрагмальная грыжа у новорожденных — это перемещение органов из брюшины в грудную клетку из-за наличия врожденного дефекта в диафрагме. Диафрагмальные грыжи у детей — патология достаточно редкая и встречается, согласно статистике, всего в 1 случае из 3000.

Порок начинает формироваться у ребенка еще до появления на свет, когда закладывается перепонка между брюшиной и полостью перикарда. Если в этот период развитие определенных мышц приостанавливается, образуется грыжа и грыжевой мешок.

При появлении у ребенка диафрагмальной грыжи степень тяжести зависит от таких факторов, как:

• объем тех органов, которые перемещены в грудную клетку;
• наличие порока сердца;
• болезни почек, желудка или кишечника;
• проблемы в развитии нервной системы.

Врожденная диафрагмальная грыжа в сложных случаях может сопровождаться легочной недостаточностью. В определенных случаях даже хирургическая операция может не принести положительных результатов.

При появлении грыжи у плода он начинает отставать в развитии и может иметь небольшой вес. В некоторых случаях развивается и гипоплазия левого желудочка.

Точных причин появления врожденной грыжи у новорожденных специалистами не выявлено. Основными факторами, влияющими на развитие диафрагмальной грыжи, являются:

• тяжело протекающая беременность;
• частые проблемы с опорожнением кишечника;
• роды с осложнениями;
• наличие у матери ребенка определенных хронических недугов (болезни дыхательной системы);
• избыточные нагрузки во время беременности;
• употребление определенных медикаментов;
• злоупотребление беременной женщиной алкогольными напитками и/или курением.

Симптомы грыжи диафрагмы

Если у ребенка была обнаружена грыжа диафрагмы, то риск преждевременного родоразрешения весьма увеличивается. Если грыжа имеет незначительный размер, то заболевание, как правило, протекает без симптомов. При большом размере грыжи основные признаки чаще всего бывают связаны со сдавливанием внутренних органов.

На первый взгляд дети с диафрагмальной грыжей появляются на свет здоровыми, но плачут гораздо сильнее, потому как легкие не могут правильно развернуться, и дыхание затруднено. Одним из основных признаков развития данной патологии является цианоз. При его быстром нарастании новорожденный может умереть спустя 24 часа после появления на свет.

В определенных случаях цианоз может проявиться у грудничка после приступа удушья во время его кормления. Неожиданно младенец начинает синеть и задыхаться. Подобные симптомы иногда проходят при укладывании грудничка в вертикальное положение или на бок. В некоторых случаях у новорожденного может появляться рвота, ускоряться пульс из-за систематических приступов удушья.

Важным признаком диафрагмальной грыжи является достаточно редкая аномалия, которую именуют декстрокардией. При ней часть сердца расположена не слева, как и положено, а справа.

Внешне можно заметить у новорожденного определенную асимметрию грудины. Сторона, на которой расположена грыжа, немного выпуклая, а другая слегка западает.

Если новорожденному с диафрагмальной грыжей вовремя не оказать помощь, то цианоз будет усиливаться, и вскоре кожа младенца приобретет синеватый оттенок. Процесс дыхания постепенно начнет ухудшаться из-за недостаточного поступления кислорода. При этом вес новорожденного за несколько дней после появления на свет не увеличивается, а иногда начинает снижаться.

При наличии у грудничка диафрагмальной грыжи также отмечаются следующие проявления:

• отказ ребенка от кормления;
• легочное воспаление;
• кровоизлияние.

Способы диагностики грыжи диафрагмы

Существует сразу несколько способов, при помощи которых специалист может диагностировать у ребенка наличие грыжи диафрагмы, когда он еще находится в утробе матери. К примеру, при перинатальной диагностике, которая проводится при помощи ультразвукового исследования, у будущей матери выявляют многоводие.

Причиной такого явления служит перегиб пищевода младенца, который происходит из-за смещения его органов. Окончательный диагноз ставится только после выявления частей внутренних органов брюшины в грудной клетке плода. В некоторых случаях у плода обнаруживают водянку. Дальнейшее развитие ребенка в утробе матери при обнаружении водянки контролируют при помощи ультразвука.

При обнаружении диафрагмальной грыжи у плода проводится консилиум специалистов, на котором выносится на обсуждение прогноз заболевания, способы проведения родов и последующее лечение патологии. В некоторых случаях может потребоваться экстренное прерывание беременности.

После рождения ребенка с целью уточнения ранее поставленного диагноза проводят рентгенографию. Во время рентгенологического исследования специалист обнаруживает у новорожденного просветления, визуально похожие на соты. При этом сердце малыша, как правило, бывает немного смещено вправо.

Во время обследования специалист исключает или подтверждает наличие у младенца таких патологий, как легочная киста, врожденный порок сердца, декстрокардия, атрезия пищевода, опухоль печени, врожденные пороки дыхания и внутричерепные кровоизлияния.

Внутриутробное лечение патологии

Осложненные формы диафрагмальной грыжи, как правило, стараются лечить внутриутробно. Оперативное вмешательство проводится при помощи новейшей техники — фетоскопической коррекции трахеальной окклюзии плода (FETO). Специалист делает маленькое отверстие и вводит баллон в трахею плода, который стимулирует легкие ребенка, способствуя их развитию. Как правило, подобную процедуру проводят на 27 неделе беременности. В период вынашивания ребенка, во время родов или после его рождения баллон извлекают.

Проводят такого рода вмешательство лишь в специализированных хирургических центрах и только при условии, что без оперативного вмешательства новорожденный может не выжить. Но следует при этом учитывать и тот факт, что удачно проведенная процедура не дает 100 % гарантии на выздоровление ребенка.

У данной операции также присутствуют определенные риски. Так, после ее проведения значительно возрастает риск преждевременного родоразрешения или диафрагмального разрыва у плода. При диафрагмальной грыже слабой или средней тяжести такого рода хирургическое вмешательство лучше не проводить. В таких случаях достаточно будет продолжать наблюдение за развитием ребенка.

Методы лечения грыжи диафрагмы у грудничка

После появления ребенка на свет в первые минуты жизни ему проводят вентиляцию легких, чтобы обеспечить нормальное дыхание. Диафрагмальная грыжа у новорожденного ребенка лечиться только при помощи хирургического вмешательства. При наличии асфиксии или разрыва диафрагмы проводится экстренная операция.

На 1 этапе хирургической операции у грудничка из-за недостаточного объема брюшной полости создается искусственная вентральная грыжа. Во время следующего этапа операции, который проводят спустя определенное время после 1 оперативного вмешательства, искусственную грыжу устраняют и дренируют плевральную полость.

К сожалению, риск осложнений после проведения такого рода операции весьма высокий и составляет около 50 %. Достаточно часто возникают такие осложнения, как:

• общие: лихорадка, угнетение дыхательного центра, нарушение водно-солевого баланса;
• проблемы с легкими (их воспаление, отеки, плеврит);
• непроходимость кишечника;
• повышение давления внутри брюшины;

Во избежание появления такого рода осложнений, необходимо соблюдать все предписания лечащего врача и специально разработанную диету. Что касается неблагоприятного исхода такой операции, то он возникает примерно в 20 % случаев.

После проведения хирургической операции младенца обычно переводят на искусственную вентиляцию легких. Как правило, грудничку также проводят вливание определенных растворов внутривенно, а сразу после наркоза тщательно наблюдают за его общим состоянием.

Кормить новорожденного можно только спустя 24 часа после проведенной операции. В 1 день можно только поить ребенка. Если операция прошла успешно, и в 1 неделю не возникло каких-либо осложнений, то новорожденного выписывают через пару недель после хирургического вмешательства. Следующий прием назначают только через месяц. За это время младенца необходимо полностью обследовать и посетить с ним всех смежных специалистов, чтобы убедиться в отсутствии сопутствующих патологий.

После проведения операции по удалению диафрагмальной грыжи ребенок продолжает нормально развиваться и ничем не отличается от своих сверстников. Но при этом следует помнить, что полное восстановление произойдет только при условии соблюдения рекомендаций врача, лечебной диеты и при некоторых ограничениях физической нагрузки.