Топографо-анатомические особенности челюстно-лицевой области для отработки техники проведения анестезий, оперативных доступов при воспалительных заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области

Практическое значение для стоматологической практики имеют прежде всего лимфатические узлы (nodi lymphatici, iymphonodi) лица, шеи (щечные, околоушные, подчелюстные, шейные).

В околоушной области различают поверхностные и глубокие узлы. Первые (непостоянные) 1—2 узла расположены впереди наружного слухового прохода, соответственно ямке, которая образуется против головки нижней челюсти при открывании рта, непосредственно под fascia parotideo-masseterica.

Глубокие узлы (1—2) находятся между дольками околоушной слюнной железы, впереди слухового прохода на высоте ушной мочки. Кроме того, 1—3 узла, прикрытые околоушной слюнной железой, располагаются ниже ушной раковины (позади угла нижней челюсти). Позадиушные узлы (1—4) расположены в области сосцевидного отростка.

Щечные лимфатические узлы . Большинство из них непостоянные, но заслуживают внимания. Небольшой узелок располагается в sulcus nasolabialis на высоте носовых отверстий, у внутреннего угла глазницы или же вблизи нижнеглазничного отверстия. Один — два щечных узла располагаются в клетчатке на m.buccinator по линии, соединяющей угол рта с ушной мочкой (на 4—5 см кнаружи от угла рта).

Надчелюстные лимфатические узлы (1—2) располагаются в клетчатке на наружной поверхноcти тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. В норме на трупах взрослых людей они обнаруживаются в виде небольшого образования чаще овальной формы размером с чечевичное зерно. Щечные и надчелюстные лимфатические узлы отличаются типическим расположением, но встречаются не у всех людей.

Подчелюстные лимфатические узлы в количестве 4 располагаются книзу и медиально от угла нижней челюсти, в ложе подчелюстной слюнной железы. Эти узлы делят на три группы: передние, средние и задние. Они отличаются значительным постоянством в числе и типическим расположением — лежат они вне капсулы слюнной железы. Некоторые авторы описывают узлы, лёжащие внутри. капсулы подчелюстной слюнной железы.

Подподбородочные узлы , обычно 2—З, находятся в промежутке между передними брюшками mm.digastrici, челюстью и подъязычной костью.

Лимфатические узлы языка расположены в глубине между подбородочно-язычными мышцами и mm.hyoglossus, по одному с каждой стороны.

Многочисленные поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи требуют особого описания. Укажем лишь, что они определяются в виде цепочек по переднему и заднему краю m.sternocleidomastoideus, по ходу яремных вен и других сосудов, нервов и мышц.

Топографическая анатомия подглазничной области.

Подглазничная область расположена на переднелицевои поверхности тела верхней челюсти. Границами её являются: сверху—нижний край глазницы, снизу—луночковые возвышения (jugae alveolarie) соответственно своду преддверия полости рта, изнутри—боковая граница носа, снаружи—скуло-челюстной в глубине шов (скуловая кость).

В подглазничной области расположена квадратная мышца верхней губы (m.guadratus labii superioris), большая скуловая мышца (m.zygomaticus major), клыковая мышца (m.caninus) и мышца смеха (m.risorius). Мёжду угловым, подглазничным и скуловым пучками квадратной мышцы и остальными мышцами имеются рыхлые жировые прослойки; они служат путями, по которым распространяется гнойная инфекция. В этом отношении не менее важное значение имеет обильная венозная сеть, анастомозирующая с главными венами (vv.ophthalmiсае inferior et superior), а также богатая иннервация этой области со стороны второй ветви тройничного нерва (n.infraorbitalis).

Топографическая анатомия скуловой области.

Границы скуловой области соотiветствуют расположению скуловой кости. В этом участке, помимо подкожножировой клетчатки, нет скоплений рыхлой соединительной ткани, так как скуловая кость служит лишь местом прикрепления мышечных волокон.

Топографическая анатомия щечной области.

Щечная область соответствует расположению щечной мышцы (m.buccinatorius), заполняющей пространство между верхней и нижней челюстью. Щечная область ограничена спереди m.risorius, сзади—передним краем жевательной мышцы (m.masseter), сверху краем скуловой дуги, снизу - краем нижней челюсти. Щека состоит из: 1) кожи; 2) подкожножировой клетчатки с подкожной мышцей шеи в границах нижней челюсти и m.risorius на границе с подглаэничной областью; в этом же слое проходит наружная челюстная артерия с передней лицевой веной; 3) апоневроза (fascia buccalies), являющегося продолжением околоушно-жевательной мышцы; 4) рыхлой жировой клетчатки с жировым комком щеки, расположенным под апоневрозом, лимфатических узлов, нервов, протока околоушной cлюнной железьг (стенонов проток); 5) щечной мышцы; 6) подслизистой клетчатки; 7) слизистой оболочки полости рта.

Первичными очагами флегмонозного воспаления щеки могут быть подкожножировая клетчатка, щечные и надчелюстные лимфатические узлы, клетчатка подслизистого слоя. Важное значение при этом имеет и жировой комок щеки (соrpus adiposum buccae s.bulba Bichati), который тесно связан с окружающими его тканями как непосредственно, так и через оплетающие его лимфатические и кровеносные сосуды. Воспаление его с последующим развитием флегмонозного процесса может протекать довольно бурно, так как этот жировой комок своими ответвлениями связан с подвисочной и височной ямкой и отчасти с крыловидно-челюстным пространством.

Топографическая анатомия подвисочной и крылонебной ямок.

Подвисочная ямка располагается в латеральной части основания черепа. Границами подвисочной ямки являются: сверху— гребешок большого крыла основной кости (crista infratemporalis); спереди — бугор верхней челюсти (tuber maxillae); сзади—шиловидный отросток с отходящими от него мышцами; снутри—крыловидный отросток основной кости и боковая стенка глотки; снаружи—ветвь нижней челюсти; нижняя граница расположена над:щечно-глоточной фасцией (fascia buccopharyngea). Кнутри от подвисочной ямки находится крылонебная ямка, простирающаяся до тела основной кости. Эти две ямки настолько интимно связаны, что практически фегмона подвисочной ямки в той или иной степени захватывает крылонебную ямку.

В практическом отношении заслуживает внимания передняя граница подвисочного пространства, а именно сам бугор верхней челюсти и его участок до скуло-альвеолярного гребня. Здесь расположены два последних моляра, над которыми обычно вводят анестетики для обезболивания верхнезадних альвеолярных нервов (m. Alveolares superiors posteriores).

Подвисочная ямка соединяется вверху с височной ямкой, через нижнеглазничную щель—с глазницей. Через жировую прослойку, идущую от жирового комка щеки, повисочная ямка связана со щечной областью, а также с крыловидво-челюстным пространством и позадичелюстной ямкой.

Расположенные в подвисочной ямке разветвления I и III ветвей тройничного нерва, внутренней челюстной артерии и крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus) связывают подвисочную ямку с соседними богатыми клетчаткой областями поверхностных и глубоких отделов лица, а также черепной полости.

Топографическая анатомия височной области.

Границы области определяются расположением височной мышцы. Основная масса мышцы находится как бы в футляре: снаружи ее покрывает фасция, а снизу расположена надкостница костного дна височной ямы. Височная мышца вместе с находящимися здесь сосудами и нервами не полностью заполняет височную яму; оставшиеся свободные пространства выполнены рыхлой жировой клетчаткой, в которой и сосредоточивается процесс в случаях флегмонозного воспаления. Клетчатка эта находится в непосредственной связи с жировой клетчаткой подвисочной и щечной области.

Различают поверхностный и глубокий слои тканей височной области. Первый (поверхностный) слой расположен между кожей и височным апоневрозом, а второй (глубокий слой вместе с мышцей)—между апоневрозом и дном височной ямы.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что височный апоневроз, достигнув скуловой дуги, расщепляется на две пластинки, из которых одна прикрепляется к наружной, а другая—к внутренней поверхности дуги. Образовавшееся пространство между пластинками апоневроза выполнено клетчаткой, которая при флегмоне также может нагнаиваться.

Важной анатомо-топографической особенностью является то, что височная мышца в нижней своей трети наружной поверхностью примыкает к внутренней поверхности верхней части жевательной мышцы, а внутренней—граничит с наружной поверхностью крыловидной мышцы: здесь же вблизи начинается щечная мышца. Промежутки между мышцами заполнены клетчаткой.

Указанные анатомические особенности способствуют распространению гноя под жевательную мышцу и в сторону окологлоточното пространства и, наоборот, из этих участков гной может прорываться в височную область.

Топографическая анатомия челюстно-язычного желобка

Челюстно-язычный желобок представляет собой ладьеобразное углубление длиной 2—2,5 см и шириной 1— 1,5 см, расположенное в заднебоковом отделе подъязычной области, тотчас позади валика в границах второго и третьего, а иногда и первого нижних моляров, между внутренней поверхностью корня языка

Дистальный край углубления заканчивается у основания передней небной дужки, где она с боковой стенки глотки переходит к корню языка. Желобок становится хорошо видным, если зубным зеркалом или шпателем отвести язык в противоположную сторону.

Между слизистой оболочкой челюстно-язычного желобка и его дном, которое представляет диафрагма рта (m.mylohyoideus) расположена рыхлая соединительнотканная клетчатка. Последняя и является обычно местом локализации гнойного процесса. Клетчатка эта окутывает проходящие здесь язычный нерв, выводной проток подчелюстной слюнной железы, и ее отросток, сопровождающий проток на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, а также подъязычный нерв и язычную вену. Язычная артерия отделена от указанных выше образований подъязычно-язычной мышцей (m.hyoglossus).

Поверхностнее всего и ближе к челюсти расположен язычный нерв. После выхода из-под переднего края внутренней крыловидной мышцы язычный нерв ложится на верхнюю поверхность челюстно-подъязычной мышцы и, постепенно отклоняясь от челюсти, приближается к языку. Примерно по средней линии желобка язычный нерв перекрещивает, огибая снизу, выводной проток подчелюстной слюнной железы и затем входит в массу языка.

Перекрест язычного нерва с выводным протоком чаще всего располагается соответственно второму большому коренному зубу. До перекреста нерв лежит очень поверхностно и прикрыт только слизистой оболочкой и тонким слоем рыхлой соединительной ткани.

Возникновение абсцесса в челюстно-языковом желобке связано с заносом в клетчатку этой области гноеродных микробов, главным образом из инфицированных нижних моляров (при перицементите) и окружающих их тканей.

Путями распространения инфекции может служить как лимфатическая система, так и венозная, связывающая околозубные ткани с отдаленными участками, в частности с клетчаткой челюстно - язычного желобка, где имеется богатая венозная сеть. Тромбофлебит отдельных ветвей ее может быть причиной образования абсцесса в желобке, что установлено исследованиями нашей клиники (С.В.Ланюк) Per continuitatem воспалительный процесс на область челюстно-язычного желобка может перейти при периостите и остиомиелите нижней челюсти.

Топографическая анатомия подчелюстного треугольника.

В центре подчелюстного треугольника находится подчелюстная слюнная железа с прилегающими к ней регионарными лимфатическими узлами и проходящими здесь наружной челюстной артерией и передней лицевой веной. Анатомические границы треугольника выражены достаточно четко. Наружной его границёй является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками m.digastrici. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мsiwtq? cнизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m.platysma и поверхностный

Окологлоточное клетчаточное пространство (spatium parapharyngeum)

Пространство замкнуто снаружи околоушной желе-зой с ее фасцией — межкрыловидной фасцией с меди-альной крыловидной мышцей, а снутри — висцеральной фасцией, окутывающей глотку с прилежащими mm. tensor et lavator veli palatini. Спереди пространство ограничено в результате слияния фасций его наружной и внутренней стенок соответственно raphe pterygomandibulare. Сзади оно отделено от заглоточного простран-ства отрогами висцеральной фасции (отроги Шарли), следующими от. боковых поверхностей глотки к предпозвоночной фасции. Окологлоточное пространство разделяется на передневерхний и задненижний отделы перегородкой, образованной шиловидным отростком с отходящими от него мышцами Риоланова пучка (mm. styloglossus, stylohyoigeus, stylopharyngeus), связками (lig. stylomandibulare, lig. stylohyoideus) и апоневро-зом, окружающим все эти элементы.

Через клетчатку переднего отдела проходят a. palatina ascendes и сопровождающая ее вена. При ангинах вена, принимающая кровь от небных миндалин, может быть местом начала развития тромбофлебита и образо-вания флегмоны. Отсюда процесс способен распростра-няться в вены лица и далее в яремные вены. Через клетчатку, сопровождающую m. styloglossus, инфекция из окологлоточного пространства иногда переходит в область дна ротовой полости. Разрушив относительно тонкую фасциальную оболочку, гной может из около-ушной железы проникнуть в прилегающее окологлоточ-ное пространство.

Через задний отдел окологлоточного пространства, именуемый В. Ф. Войно-Ясенецким позадидиафрагмальным пространством, проходят внутренняя сонная арте-рия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), добавочный (XI) и подъязычный (XII) нервы, пограничный ствол симпатической нервной системы, представленный верхним.ганглием, и лимфати-ческие пути с узлами, которые сосредоточиваются по ходу вены. По сосудистому влагалищу воспалительный процесс способен распространяться на шею, что наблю-дается при развитии гнилостной и газовой инфекции.

Заглоточное клетчаточное пространство (spatium retropharyngeum)

Заглоточное клетчаточное пространство расположено за глоткой, окутанной висцеральной фасцией. "Позади оно ограничено предпозвоночной фасцией, с боков — фасциальными отрогами Шарпи. По данным А. В. Чугай, заглоточное пространство разделено на правое и левое перегородкой, идущей от шва глотки к предпоз-воночной фасции. Этим объясняют развитие односто-роннего заглоточного абсцесса. Вверх пространство рас-пространяется до основания черепа. Внизу на высоте VI—VII шейного позвонка нередко имеются соедини-тельнотканные перетяжки, следующие от места перехо-да глотки в пищевод к предпозвоночной фасции. Это несколько задерживает продвижение воспалительного инфильтрата в клетчатку за пищеводом.

Топографическая анатомия

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного про-цесса из подъязычной области.

Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.

Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка (рис. 40, А):

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с провод-никовой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

Разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 40, Б, В).

Содержание статьи

Этиология абсцесса челюстно-язычного желобка

Инфекция распространяется чаще от нижних моляров (периодонтит), от других зубов нижней челюсти при пародонтите, редко при перфорации протока подчелюстной железы слюнным камнем.

Клиника абсцесса челюстно-язычного желобка

Болевые ощущения, усиливающиеся при движении языком, при глотании, приеме пищи, разговоре, открывании рта. Появление гиперемии слизистой оболочки подъязычной борозды, затем инфильтрата, выбухание, иногда флюктуация. Повышение температуры тела до 37,5-39,5° С, общая слабость, головная боль.

Осложнения абсцесса челюстно-язычного желобка

При отсутствии хирургического лечения возможно распространение процесса на окружающие ткани с развитием флегмоны дна полости рта.

Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка

Широкое вскрытие абсцесса (следует остерегаться повреждения язычного нерва, располагающегося к середине от желобка, и язычной артерии, располагающейся в глубине на уровне моляров). Рана дренируется, причинный зуб удаляется.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, в ином случае сомнительный.

Границами челюстно- язычного желобка являются: сверху - слизистая оболочка дна по­лости рта, снизу - задний отдел челюстно- подъязычной мышцы; снаружи - внутренняя поверх­ность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри - мышцы корня языка;

сзади - мышцы шиловидной группы; спереди челюстно- язычный желобок свободно открывает­ся в подъязычную область. Челюстно- язычный желобок является частью подъязычной облас­ти

Источником инфицирования могут быть пораженные малые и большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты,

Клиника. Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебо-кового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- языч­ный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного про­цесса на крыловидно- нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

Лечение. Оперативный доступ при абсцессах челюстно- язычного желобка внутрирото-вой. Разрез слизистой оболочки производят со стороны полости рта по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела нижней челюсти (по месту наибольшего выбухания слизистой оболочки). Длина разреза не должна быть меньше 3 см. После рассечения слизис­той оболочки гнойный очаг вскрывается. Если этого не произошло, то к гнойнику проникают, ту­по расслаивая подлежащие мягкие ткани, дренируют рану. Следует ежедневно промывать об­разовавшуюся полость с помощью шприца с тупой иглой теплым раствором антисептика.

90ДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

® Абсцессы и флегмоны языка

Гнойные процессы языка могут возникать как в собственных мышцах подвижной части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка чаще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел пи­щевого характера, чаще всего рыбных косточек. Больной жалуется на резкую боль при глота­нии и движении языком. При пальпации языка имеется болезненный инфильтрат, который рас­полагается чаще на боковой, реже на тыльной поверхности Флюктуация обычно не опреде­ляется из-за локализации гнойного очага в мышечных слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по месту наибольшего выпячивания

Границами корня языка являются: сверху - собственные мышцы языка; снизу - челюст-но- подъязычная мышца; снаружи - подбородочно- язычная и подъязычно- язычная мышцы правой и левой стороны. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная мин­далина, которая входит в составлимфоидного кольца глотки Пирогова- Вальдейера (небные, трубные, глоточная и язычная миндалины)

Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка Гнойно- воспалительный процесс, развивающийся в области корня языка, может распростра­няться с язычной миндалины, из подъязычного, подподбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забы­вать о нагноении врожденных кист языка

Клиника При абсцессах и флегмонах языка больные жалуются на сильную боль в об­ласти его корня, которая иррадиирует в ухо Глотание слюны и жидкости резко болезненно, а иногда даже невозможно При попытке сделать глоток, жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель Как правило, из-за отека надгортанника появляется наруше­ние дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух

Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена Рот приоткрыт, изо рта выде­ляется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его (по средней линии) вызывает резкую боль Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная Флюктуация обычно не опреде­ляется, так как гнойный очаг расположен между мышцами Спинка языка покрыта сухим гной­ным налетом Инфильтрат можно прощупать в глубине подподбородочной области над подъ­язычной костью

Лечение Оперативный доступ при гнойно- воспалительных процессах корня языка внеротовой Разрез длиной 4 см производят со стороны кожных покровов по средней линии или в подподбородочной области Мы считаем более рациональным выполнение разреза по сред­ней линии Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстно- подъязычные мышцы Тупо раздвигают мягкие ткани, проникают к гнойному очагу Дренирование последнего проводят активным сдвоенным трубчатым дренажем Инода при нарастающих явлениях гипоксии возни­кает необходимость в образовании трахеостомы

® Флегмоны дна полости рта

Дно полости рта следует разделять на два этажаГраницами верхнего этажа являют­ся: сверху - слизистая оболочка дна полости рта, снизу - челюстно- подъязычная мышца, спе­реди и снаружи - внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади - основание языкаГраница­ми нижнего этажа являются: сверху - челюстно- подъязычная мышца, передненаружная -внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двухбрюшной мышцы, снизу - кожа правой и левой поднижнече-люстной и подподбородочной областей По существу, это флегмоны подъязычной и поднижне-челюстной областей, которые распространяются на одноименные анатомические области про­тивоположной стороны, вовлекая в воспалительный процесс клетчаточные пространства, рас­полагающиеся между нимиК флегмонам дна полости рта следует отнести воспалитель­ные процессы, которые захватывают верхний и нижний этажи одной стороны.

Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.

9 4 Абсцессы и флегмоны

Клиника Клиническое течение флегмон дна полости рта тяжелое Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре движении языком Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника возникает затруднен­ное дыхание Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровож­дается высокой температурой тела Положение больного вынужденное - он сидит, наклонив го­лову вперед Вид страдальческий Речь невнятная, голос хриплый За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей возникает удлинение лица При во­влечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной отечной напряженной, лоснится в складку не собирается Пальпаторно определяется плот­ный. резко болезненный инфильтрат Может наблюдаться флюктуация Рот больного полуот­крыт, из него исходит неприятный запах Язык сухой, покрыт налетом грязно- серого цвета движения его ограничены Язык выступает из полости рта Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна Отмечается резкий отек тканей подъязычной области

Рис. 9.4.4. Внешний вид больной анаэробной флегмоной мягких тканей дна полости рта и шеи, осложненной сепсисом и медиастинитом.

Клиническая симптоматикаанаэробной флегмоны дна полости рта (ранее ее име­новали ангиной Жансуля- Людвига) отличается особой тяжестью К общим проявлениям за­болевания следует отнести желтушность кожных покровов и субъиктеричность склер, значи­тельную интоксикацию организма, высокую температуру тела, тахикардию, анемию, резкий лейкоцитоз и высокие цифры СОЭ К местным признакам анаэробной инфекции относятся обилие некротических масс в гнойных очагах грязно- серый цвет гнойного содержимого, на­личие в нем пузырьков воздуха и включений капелек жира, резкий (неприятный) запах экс­судата, мышцы имеют вид вареного мяса, ткани могут окрашиваться в темно- бурый цвет Применение антибактериальных препаратов дает слабый эффект По клинической картине далеко не всегда удается отличить инфекцию, которая возникает в результате действия

90ДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

анаэробной микрофлоры, от гнилостной аэробной инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем, гемолитическим стрептококком и другими микроорганизмами

Флегмоны дна полости рта часто осложняются сепсисом, медиастинитом (рис 9 4 4), тромбозом вен лица и синусов головного мозга, пневмонией, абсцессами головного мозга и другими заболеваниями Особенно часто эти осложнения наблюдаются в последние годы

Лечение При флегмоне дна полости рта делают разрезы в поднижнечелюстных облас­тях справа и слева, оставляя между ними кожную перемычку шириной до 1-2 см. Если отток гнойного содержимого из под подбородочной области затруднен, то дополнительно проводят разрез по средней линии этой области Мы считаем более целесообразно делать воротникооб-разный разрез, линия которого идет параллельно верхней шейной складке с последующим ак­тивным дренированием гнойного очага сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем и наложением на рану первично- отсроченных швов

Особенностью течения флегмон челюстно- лицевой области вдетском возрасте яв­ляется то, что у детей чаще наблюдается аденофлегмоны и несколько реже - одонтогенные флегмоны В некоторых случаях флегмоны возникают у детей на фоне простудных заболева­ний, острых отитов. Клиническое течение флегмон у детей обусловлено особенностями фор­мирования зубочелюстной системы Несовершенство иммунной системы у детей раннего воз­раста способствует более агрессивному течению воспалительного процесса

Локализация флегмон, пути распространения гноя улиц пожилого и старческого воз­раста такие же, как и у лиц молодого возраста Но у "первых флегмоны развиваются значи­тельно позже от начала развития предшествующего заболевания, а расплавление воспали­тельных инфильтратов происходит медленнее, возможность их самостоятельного рассасыва­ния практически исключается, и поэтому выжидательная тактика в лечении этих заболеваний не оправдана Аденофлегмоны - также редкое осложнение, они носят ограниченный характер, напоминая осумковавшийся абсцесс При вскрытии таких флегмон необходимо удалить гнойно расплавленную лимфоидную ткань узла

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ "+" правильный ответ; "- »>!1 " неправильные ответы.

Тесты к разделу S.1. "Диагностика гнойно -воспалительных заболеваний мягких тканей"

1. Температурная реакция при острых формах периоститов и остеомиелитов челюстей:

Различается, т е при периоститах ниже чем при остеомиелитах,

Различается, т е при периоститах выше, чем при остеомиелитах

Одинакова при обоих заболеваниях

2. Какое количество сегментоядерных гранупоцитов (нейтрофилов) в периферической крови здоровых людей?:

"1 0-2 Ox ЧО^л,

23-45x10 9 /л,

110-14 Эх Ю^л

3. Какое количество.палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови здоровых людей?:

ОЛ-О^хЮ^л, +02-04Х Ю^л,

0,4-0,6 х Ю^л,

4. Какой процент сегментоядерных гранулоцитов (нейтрофилов) от общего числа лейкоцитов в крови здоровых людей?:

36-48%, + 55-58%

5. Какой процент палочкоядерных нейтрофилов от общего числа лейкоцитов в крови здоровых людей?:

1-2% + 2-5% "5-10% 276

6. Имеется ли взаимосвязь возникновения и особенностей клинического течения острых одонтогенных воспалительных заболевании с микробной сенсибилизацией больного?:

Нет, не имеется,

Имеется, но в редких случаях

Да, имеется

Т-встыЕ к разделу 9.2. "Лимфаденит"

7. У взрослого человека лимфатическая система сгруппирована в:

100-200 лимфатических узлов

200-400 лимфатических узлов,

500-1000 лимфатических узлов,

1000 2000 лимфатических узлов

8. Лимфатическая система составляет:

" "/20 массы тела,

- ^бо массы тела, + /юо массы тела,

- /2оо массы тела,

- /sod массы тела

9. Процент, который составляет лимфатическая система от массы тела взрослого человека:

Соответствует ходу кровеносных сосудов

Не соответствует ходу кровеносных сосудов

Соответствует ходу нервов

Контрольные тесты обучения

Подъязычная область (regio sublingualis) расположена между нижней поверхностью двух передних третей языка, слизистой оболочкой полостп рта и внутренними поверхностями тела нижней челюсти, а снизу ограничена диафрагмой полости рта - челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus).

В пределах подъязычной области залегают подъязычные слюнные железы с протоками, протоки подчелюстных желез, подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шило-язычная (mm. genioglossus, hyoglossus, styloglossus) мышцы, язычные сосуды (a. et v. lingualis), подъязычные артерия и вена (a. et v. sublingualis), язычный и подъязычный нервы (nn. lingualis, hypoglossus), лимфатические узлы и клетчатка, окружающая эти образования. Через клетчатку и лимфатические пути эта область сообщается с подчелюстной, подподбородочной областями, крыловидно-челюстным, окологлоточным пространствами и областями шеи (цветн. рис. 2).

Рис. 2. Подъязычная область (часть слизистой оболочки удалена).
1 - lingua;
2 - gl. lingualis ant.;
3 - a. profunda linguae;
4 - ductus submandibularis;
5 - gl. sublingualis;
22 - v. profunda llngyiae;
24 - n. lingualis;
25 - caruncula sublingualis;
26 - plica sublingualis;
27 - frenulum linguae

Патология. В подъязычной области чаще всего наблюдаются изолированные абсцессы челюстно-язычного желобка (sulcus mandibulolingualis), расположенного между внутренней поверхностью тела нижней челюсти, в пределах нижних моляров, и заднебоковой поверхностью корня языка с той и другой стороны; реже бывают абсцессы подъязычного валика, флегмоны дна полости рта (см. Ангина Людвига), ретенционные кисты слизистых (см. Ранула), кисты слюнных желез и дермоидные кисты.

При абсцессе челюстно-язычного желобка разрезом длиной 3-4 см со стороны полости рта рассекают слизистую оболочку и подслизистый слой, а дальше в область абсцесса проникают тупым путем. Операция заканчивается введением в рану резиновой полоски. Во избежание ранения язычного нерва и протока подчелюстной железы, перекрест которых располагается на уровне второго нижнего моляра, делая разрез, следует держаться ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти.

Длительное консервативное лечение и промедление с операцией может привести к распространению воспалительного процесса в глубжележащие ткани. При флегмоне дна полости рта вследствие отека гортани может наступить асфиксия, поэтому хирург должен быть готов к операции трахеотомии (см.).

Лечение ретенционных и дермоидных кист оперативное, заключающееся в тотальном удалении их. Кисты подъязычной слюнной железы нередко дают рецидивы, поэтому при повторных операциях следует удалять опухоль вместе с железой.