ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Строение нервов

Развитие спинномозговых нервов

Образование и ветвление спинномозговых нервов

Закономерности хода и ветвления нервов

Нервная система человека подразделяется на центральную, периферическую и авто-

номную части. Периферическая часть нервной системы представляет собой совокуп-

ность спинномозговых и черепных нервов. К ней относятся образуемые нервами ганглии и сплетения, а также чувствительные и двигательные окончания нервов. Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, периферическая часть нервной системы объединяет всœе нервные образования, лежащие вне спинного и головного мозга. Такое объединœение в известной мере условно, так как эфферентные волокна, входящие в состав периферических нервов, являются отростками нейронов, тела которых находятся в ядрах спинного и головного мозга. С функциональной точки зрения периферическая часть нервной системы состоит из проводников, соединяющих нервные центры с рецепторами и рабочими органами. Анатомия периферических нервов имеет большое значение для клиники, как основа для диагностики и лечения заболеваний и повреждений этого отдела нервной системы.

Периферические нервы состоят из волокон, имеющих различное строение и неодина-

ковых в функциональном отношении. Учитывая зависимость отналичия или отсутствия миелиновой оболочки волокна бывают миелиновые (мякотные) или безмиелиновые (безмякотные) (Рис. 1). По диаметру миелиновые нервные волокна подразделяются на тонкие (1-4 мкм), средние (4-8 мкм) и толстые (более 8 мкм) (Рис. 2). Существует прямая зависимость между толщиной волокна и скоростью проведения нервных импульсов. В толстых миелиновых волокнах скорость проведения нервного импульса составляет примерно 80-120 м/с, в средних – 30-80 м/с, в тонких – 10-30 м/с. Толстые миелиновые волокна являются преимущественно двигательными и проводниками проприоцептивной чувствительности, средние по диаметру волокна проводят импульсы тактильной и температурной чувствительности, а тонкие – болевой. Безмиелиновые волокна имеют небольшой диаметр – 1-4 мкм и проводят импульсы со скоростью 1-2 м/с (Рис. 3). Οʜᴎ являются эфферентными волокнами вегетативной нервной системы.

Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, по составу волокон можно дать функциональную характеристику нерва. Среди нервов верхней конечности наибольшее содержание мелких и средних миелиновых и безмиелиновых волокон имеет срединный нерв, а наименьшее число их входит в состав лучевого нерва, локтевой нерв занимает в этом отношении среднее положение. По этой причине при повреждении срединного нерва бывают особенно выражены болевые ощущения и вегетативные расстройства (нарушения потоотделœения, сосудистые изменения, трофические расстройства). Соотношение в нервах миелиновых и безмиелиновых, тонких и толстых волокон индивидуально изменчиво. К примеру, количество тонких и средних миелиновых волокон в срединном нерве может у разных людей колебаться от 11 до 45%.

Нервные волокна в стволе нерва имеют зигзагообразный (синусоидальный) ход, что

предохраняет их от перерастяжения и создает резерв удлинœения в 12-15% от их первоначальной длины в молодом возрасте и 7-8% – в пожилом возрасте (Рис. 4).

Нервы обладают системой собственных оболочек (Рис. 5). Наружная оболочка, эпинœеврий, покрывает нервный ствол снаружи, отграничивая его от окружающих тканей, и состоит из рыхлой неоформленной соединительной ткани. Рыхлая соединительная ткань эпинœеврия выполняет всœе промежутки между отдельными пучками нервных волокон.

В эпинœеврии в большом количестве находятся толстые пучки коллагеновых волокон,

идущих преимущественно продольно, клетки фибробластического ряда, гистиоциты и жировые клетки. При изучении седалищного нерва человека и некоторых животных установлено, что эпинœеврия состоит из продольных, косых и циркулярных коллагеновых волокон, имеющих зигзагообразный извилистый ход с периодом 37-41 мкм и амплитудой около 4 мкм. Следовательно, эпинœеврия – очень динамичная структура, которая защищает нервные волокна при растяжении и изгибе.

Нет единого мнения о природе эластических волокон эпинœеврия. Одни авторы считают, что в эпинœеврии отсутствуют зрелые эластические волокна, но обнаружены два вида близких к эластину волокон: окситалановые и элауниновые, которые располагаются параллельно оси нервного ствола. Другие исследователи считают их эластическими волокнами. Жировая ткань является составной частью эпинœеврия.

При исследовании черепных нервов и ветвей крестцового сплетения взрослых людей

установлено, что толщина эпинœеврия колеблется в пределах от 18-30 до 650 мкм, но

чаще составляет 70-430 мкм.

Эпинœеврий – в основном питающая оболочка. В эпинœеврии проходят кровеносные и

лимфатические сосуды, vasa nervorum , которые проникают отсюда в толщу нервного

ствола (Рис. 6).

Следующая оболочка, перинœеврий, покрывает пучки волокон, из которых состоит нерв Она является механически наиболее прочной. При световой и электронной

микроскопии установлено, что перинœеврий состоит из нескольких (7-15) слоев плоских клеток (перинœеврального эпителия, нейротелия) толщиной от 0.1 до 1.0 мкм, между которыми располагаются отдельные фибробласты и пучки коллагеновых волокон. Установлено, что пучки коллагеновых волокон имею в перинœеврии плотное расположение и ориентированы как в продольном, так и концентрическом направлениях. Тонкие коллагеновые волокна образуют в перинœеврии двойную спиральную систему. Причем волокна образуют в перинœеврии волнистые сети с периодичностью около 6 мкм. В перинœеврии найдены элауниновые и окситалановые волокна, ориентированные преимущественно продольно, причем первые в основном локализуются в поверхностном его слое, а вторые – в глубоком слое.

Толщина перинœеврия в нервах с многопучковой структурой находится в прямой зависимости от величины покрываемого им пучка: вокруг мелких пучков не превышает 3-5 мкм, крупные пучки нервных волокон покрываются перинœевральным футляром толщиной от 12-16 до 34-70 мкм. Данные электронной микроскопии свидетельствуют, что перинœеврий имеет гофрированную, складчатую организацию. Перинœеврию придается большое значение в барьерной функции и обеспечении прочности нервов. Перинœеврий, внедряясь в толщу нервного пучка, образует там соединительнотканные перегородки толщиной 0.5-6.0 мкм, которые делят пучок на части. Подобная сегментация пучков чаще наблюдается в поздних периодах онтогенеза.

Перинœевральные влагалища одного нерва соединяются с перинœевральными влагали-

щами сосœедних нервов, и через эти соединœения происходит переход волокон из одного нерва в другой. В случае если учесть всœе эти связи, то периферическую нервную систему верхней или нижней конечности можно рассматривать как сложную систему связанных между собой перинœевральных трубок, по которым осуществляется переход и обмен нервных волокон как между пучками в пределах одного нерва, так и между сосœедними нервами. Самая внутренняя оболочка, эндоневрий, покрывает тонким соединительнотканным

футляром отдельные нервные волокна (Рис. 8). Клетки и внеклеточные структуры эн-

доневрия вытянуты и ориентированы преимущественно по ходу нервных волокон. Количество эндоневрия внутри перинœевральных футляров по сравнению с массой нервных волокон невелико.

Нервные волокна сгруппированы в отдельные пучки различного калибра. У разных авторов существуют различные определœения пучка нервных волокон в зависимости от позиции, с которой эти пучки рассматриваются: с точки зрения нейрохирургии и микрохирургии или с точки зрения морфологии. Классическим определœением нервного пучка является группа нервных волокон, ограниченная от других образований нервногоствола перинœевральной оболочкой. И этим определœением руководствуются при исследовании морфологи. При этом при микроскопическом исследовании нервов часто наблюдаются такие состояния, когда несколько групп нервных волокон, прилежащих друг к другу, имеют не только собственные перинœевральные оболочки, но и окружены об-

щим перинœеврием. Эти группы нервных пучков часто бывают видны при макроскопическом исследовании поперечного среза нерва во время нейрохирургического вмешательства. И эти пучки чаще всœего описываются при клинических исследованиях. Из-за различного понимания строения пучка происходят в литературе противоречия при описании внутриствольного строения одних и тех же нервов. В связи с этим ассоциации нервных пучков, окруженные общим перинœеврием, получили название первичных пучков, а более мелкие, их составляющие, – вторичных пучков. На поперечном срезе нервов человека соединительнотканные оболочки (эпинœеврий перинœеврий) занимают значительно больше места (67-84%), чем пучки нервных волокон. Показано, что количество соединительной ткани зависит от числа пучков в нерве.

Ее значительно больше в нервах с большим количеством мелких пучков, чем в нервах с немногими крупными пучками.

Учитывая зависимость отстроения пучков выделяют две крайние формы нервов: малопучко-

вую и многопучковую. Первая характеризуется небольшим количеством толстых пучков и слабым развитием связей между ними. Вторая состоит их множества тонких пучков с хорошо развитыми межпучковыми соединœениями.

Когда количество пучков небольшое, пучки имеют значительные размеры, и наоборот.

Малопучковые нервы отличаются сравнительно небольшой толщиной, наличием не-

большого количества крупных пучков, слабым развитием межпучковых связей, частым расположением аксонов внутри пучков. Многопучковые нервы отличаются большей толщиной и состоят из большого количества мелких пучков, в них сильно развиты межпучковые связи, аксоны располагаются в эндоневрии рыхло.

Толщина нерва не отражает количества содержащихся в нем волокон, и не существует закономерностей расположения волокон на поперечном срезе нерва. При этом установлено, что в центре нерва пучки всœегда тоньше, на периферии – наоборот. Толщина пучка не характеризует количества заключенных в нем волокон.

В строении нервов установлена четко выраженная асимметрия, то есть неодинаковое

строение нервных стволов на правой и левой сторонах тела. К примеру, диафрагмаль-

ный нерв имеет слева большее количество пучков, чем справа, а блуждающий нерв –

наоборот. У одного человека разница в количестве пучков между правым и левым срединными нервами может варьировать от 0 до 13, но чаще составляет 1-5 пучков. Разница в количестве пучков между срединными нервами разных людей равняется 14-29 и с возрастом увеличивается. В локтевом нерве у одного и того же человека разница между правой и левой сторонами в количестве пучков может колебаться от 0 до 12, но чаще составляет также 1-5 пучков. Различие в количестве пучков между нервами разных людей достигает 13-22.

Разница между отдельными субъектами в количестве нервных волокон колеблется в

срединном нерве от 9442 до 21371, в локтевом нерве – от 9542 до 12228. У одного и того же человека разница между правой и левой стороной варьирует в срединном нерве от 99 до 5139, в локтевом нерве – от 90 до 4346 волокон.

Источниками кровоснабжения нервов являются сосœедние близлежащие артерии и их

ветви (Рис. 9). К нерву обычно подходят несколько артериальных ветвей, причем ин-

тервалы между входящими сосудами варьируют в крупных нервах от 2-3 до 6-7 см, а в седалищном нерве – до 7-9 см. Вместе с тем, такие крупные нервы, как срединный и седалищный, имеют собственные сопровождающие артерии. В нервах, имеющих большое количество пучков, в эпинœеврии содержится много кровеносных сосудов, причем они имеют сравнительно малый калибр. Наоборот, в нервах с небольшим количеством пучков сосуды одиночные, но значительно более крупные. Артерии, питающие нерв, в эпинœеврии Т-образно делятся на восходящую и нисходящую ветви. Внутри нервов артерии делятся до ветвей 6-го порядка. Сосуды всœех порядков анастомозируют между собой, образуя внутриствольные сети. Эти сосуды играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при выключении крупных артерий. Каждая артерия нерва сопровождается двумя венами.

Лимфатические сосуды нервов находятся в эпинœеврии. В перинœеврии между его слоями образуются лимфатические щели, сообщающиеся с лимфатическими сосудами эпинœеврия и эпинœевральными лимфатическими щелями. Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, по ходу нервов может распространяться инфекция. Из больших нервных стволов обычно выходят несколько лимфатических сосудов.

Оболочки нервов иннервируются ветвями, отходящими от данного нерва. Нервы нервов имеют в основном симпатическое происхождение и по функции являются сосудодвигательными.

Представляет собой организованный набор клеток, специализирующихся на проведении электрических сигналов.

Нервная система состоит из нейронов и глиальных клеток. Функция нейронов заключается в координации действий с помощью химических и электрических сигналов, посылаемых из одного места в другое в организме. Большинство многоклеточных животных имеют нервные системы с похожими основными характеристиками.

Содержание:

Нервная система захватывает стимулы из окружающей среды (внешние стимулы) или сигналы от одного и того же организма (внутренние стимулы), обрабатывает информацию и генерирует различные реакции в зависимости от ситуации. В качестве примера мы можем рассмотреть животное, которое через клетки, чувствительные к свету сетчатки, улавливает близость другого живого существа. Эта информация передается зрительным нервом в мозг, который обрабатывает его и излучает нервный сигнал, и вызывает сокращение определенных мышц через двигательные нервы, чтобы двигаться в направлении, противоположном потенциальной опасности.

Функции нервной системы

Нервная система человека контролирует и регулирует большинство функций организма, от раздражителей через сенсорные рецепторы до моторных действий.

Она состоит из двух основных частей: центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы (ПНС). ЦНС состоит из мозга и спинного мозга.

ПНС образована нервами, которые соединяют ЦНС с каждой частью тела. Нервы, передающие сигналы из мозга, называются двигательными или эфферентными нервами, а нервы, передающие информацию от тела к ЦНС, называются сенсорными или афферентными.

На клеточном уровне нервная система определяется наличием клеточного типа, называемого нейроном, также известным как «нервная клетка». Нейроны имеют специальные структуры, которые позволяют им быстро и точно отправлять сигналы другим клеткам.

Связи между нейронами могут образовывать цепи и нейронные сети, которые генерируют восприятие мира и определяют поведение. Наряду с нейронами нервная система содержит другие специализированные клетки, называемые глиальными клетками (или просто глиями). Они обеспечивают структурную и метаболическую поддержку.

Неисправность нервной системы может возникать в результате генетических дефектов, физического повреждения, вследствие травмы или токсичности, инфекции или просто путем старения.

Структура нервной системы

Нервная система (НС) состоит из двух хорошо дифференцированных подсистем, с одной стороны центральной нервной системы, а с другой — периферической нервной системы.

Видео: Нервная система человека. Введение: основные понятия, состав и строение

На функциональном уровне периферическая нервная система (ПНС) и соматическая нервная система (СНС) дифференцируются в периферической нервной системе. СНС участвует в автоматическом регулировании внутренних органов. ПНС отвечает за захват сенсорной информации и разрешение добровольных движений, таких как рукопожатие или письмо.

Периферическая нервная система состоит в основном из следующих структур: ганглии и черепных нервов.

Вегетативная нервная система

Вегетативная нервная система

Вегетативная нервная система (ВНС) разделена на симпатическую и парасимпатическую системы. ВНС участвует в автоматическом регулировании внутренних органов.

Вегетативная нервная система вместе с нейроэндокринной системой отвечают за регулирование внутреннего баланса нашего организма, снижение и повышение уровня гормонов, активацию внутренних органов и т. д.

Для этого она передает информацию от внутренних органов в ЦНС через афферентные пути и излучает информацию от ЦНС к мускулатуре.

Она включает сердечную мускулатуру, гладкую кожу (которая снабжает волосяные фолликулы), гладкость глаз (которая регулирует сокращение и расширение зрачка), гладкость кровеносных сосудов и гладкость стенок внутренних органов (желудочно-кишечная система, печень, поджелудочная железа, респираторная система, репродуктивные органы, мочевой пузырь …).

Эфферентные волокна организованы, образуя две различные системы, называемые симпатической и парасимпатической системой.

Симпатическая нервная система в основном ответственна за то, чтобы подготовить нас к действию, когда мы ощущаем значительный стимул, активируя одну из автоматических реакций (например убегать или атаковать).

Парасимпатическая нервная система , в свою очередь, поддерживает оптимальную активацию внутреннего состояния. Увеличение или уменьшение активации по мере необходимости.

Соматическая нервная система

Соматическая нервная система отвечает за захват сенсорной информации. Для этой цели она использует сенсорные датчики, распределенные по всему телу, которые распределяют информацию в ЦНС и таким образом переносят от ЦНС на мышцы и органы.

С другой стороны, это часть периферической нервной системы, связанная с добровольным контролем телесных движений. Она состоит из афферентных или сенсорных нервов, эфферентных или двигательных нервов.

Афферентные нервы ответственны за передачу ощущения организма центральной нервной системе (ЦНС). Эфферентные нервы отвечают за отправку сигналов от ЦНС на тело, стимулируя сокращение мышц.

Соматическая нервная система состоит из двух частей:

• Спинномозговые нервы: появляются из спинного мозга и состоят из двух ветвей: чувствительного афферента и другого эфферентного двигателя, поэтому это смешанные нервы.
• Черепные нервы: посылает сенсорную информацию с шеи и головы в центральную нервную систему.

Затем оба объясняются:

Черепная нервная система

Есть 12 пар черепных нервов, которые возникают из головного мозга и ответственны за передачу сенсорной информации, контроль над некоторыми мышцами и регулирование некоторых желез и внутренних органов.

I. Ольфакторный нерв. Он получает обонятельную сенсорную информацию и переносит ее на обонятельную луковицу, расположенную в мозге.

II. Оптический нерв. Он получает визуальную сенсорную информацию и передает ее в мозговые центры зрения через зрительный нерв, проходя через хиазм.

III. Внутренний окулярный моторный нерв. Он отвечает за контроль движений глаз и регулирование дилатации и сокращения зрачка.

IV Внутривенно- трехолевый нерв. Он отвечает за контроль движений глаз.

V. Тригеминальный нерв. Он получает соматосенсорную информацию (например, тепло, боль, текстуру …) от сенсорных рецепторов лица и головы и контролирует мышцы жевания.

VI. Наружный моторный нерв глазного нерва. Контроль движений глаз.

VII. Лицевой нерв. Получает информацию о вкусе языка (те, что расположены в средней и предыдущей частях) и соматосенсорная информация о ушах, и контролирует мышцы, необходимые для выполнения мимики.

VIII. Вестибулокохлеарный нерв. Получает слуховую информацию и контролирует баланс.

IX. Глоссафоаргиальный нерв. Получает информацию о вкусе из самой задней части языка, соматосенсорную информацию о языке, миндалинах, глотке и контролирует мышцы необходимые для проглатывания (глотания).

Х. Вагусный нерв. Получает конфиденциальную информацию от желез пищеварения и частоты сердечных сокращений и отправляет информацию органам и мышцам.

XI. Спинной аксессуарный нерв. Управляет мышцами шеи и головы, которые используются для движения.

XII. Гипоглоссальный нерв. Контролирует мышцы языка.

Спинномозговые нервы соединяют органы и мышцы спинного мозга. Нервы отвечают за передачу информации о сенсорных и висцеральных органах в мозг и передают приказы костного мозга на скелетную и гладкую мускулатуру и железы.

Эти соединения управляют рефлекторными действиями, которые выполняются так быстро и бессознательно, потому что информация не должна обрабатываться мозгом до выдачи ответа, она напрямую контролируется мозгом.

Всего имеется 31 пара спинномозговых нервов, которые выходят в двухстороннем порядке из костного мозга через пространство между позвонками, называемыми внутрипозвонковыми отверстиями.

Центральная нервная система

Центральная нервная система состоит из мозга и спинного мозга.

На нейроанатомическом уровне в ЦНС можно выделить два типа веществ: белый и серый. Белое вещество образовано аксонами нейронов и структурного материала, а серое вещество образовано нейронной сомой, где расположен генетический материал.

Это различие является одним из оснований, на которых основан миф, в котором мы используем только 10% нашего мозга, поскольку мозг состоит из примерно 90% белого вещества и всего 10% серого вещества.

Но хотя серое вещество, по-видимому, состоит из материала, который только служит для соединения, сегодня известно, что число и способ, с помощью которых производятся соединения, заметно влияют на функции мозга, поскольку, если структуры находятся в идеальном состоянии, но между ними нет связей, они не будут работать правильно.

Мозг состоит из множества структур: коры головного мозга, базальных ганглиев, лимбической системы, промежуточного мозга, ствола и мозжечка.

Кора головного мозга

Кору головного мозга можно разделить анатомически на доли, разделенные бороздками. Наиболее признанными являются лобные, теменные, временные и затылочные, хотя некоторые авторы утверждают, что есть также лимбическая доля.

Кора делится на два полушария, правого и левого, так что половинки присутствуют симметрично в обоих полушариях, с правой лобной долей и левой долей, правой и левой теменной долей и т. д.

Полушария головного мозга разделены межполушарной трещиной, а доли разделены различными канавками.

Кору головного мозга также можно отнести к функциям сенсорной коры, коры ассоциации и лобных долей.

Сенсорная кора получает сенсорную информацию от таламуса, которая получает информацию через сенсорные рецепторы, за исключением первичной обонятельной коры, которая получает информацию непосредственно от сенсорных рецепторов.

Соматосенсорная информация достигает первичной соматосенсорной коры, расположенной в теменной доле (в постцентральной извилине).

Каждая сенсорная информация достигает определенной точки коры, образующей чувственный гомункул.

Как видно, области мозга, соответствующие органам, не соответствуют тому же порядку, в котором они расположены в организме и они не имеют пропорционального отношения размеров.

Крупнейшими корковыми областями, по сравнению с размерами органов, являются руки и губы, так как в этой области мы имеем высокую плотность сенсорных рецепторов.

Визуальная информация достигает первичной зрительной коры головного мозга, расположенной в затылочной доле (в бороздке) и эта информация имеет ретинотопическую организацию.

Первичная слуховая кора находится в височной доле (область 41 Бродмана), ответственная за получение слуховой информации и создание тонотопической организации.

Первичная кора вкуса расположена в передней части крыльчатки и в передней оболочке, а обонятельная кора расположена в коре пириформ.

Кора ассоциации включает первичный и вторичный. Первичная корковая ассоциация находится рядом с сенсорной корой и объединяет все характеристики воспринимаемой сенсорной информации, такие как цвет, форма, расстояние, размер и т. д. визуального стимула.

Корень вторичной ассоциации находится в теменной крышечке и обрабатывает интегрированную информацию, чтобы отправить ее в более «продвинутые» структуры, такие как лобные доли. Эти структуры помещают ее в контекст, дают ей смысл и делают ее сознательной.

Лобные доли, как мы уже упоминали, отвечают за обработку информации высокого уровня и интеграцию сенсорной информации с двигательными действиями, которые выполняются так, чтобы они соответствовали воспринимаемым стимулом.

Кроме того, они выполняют ряд сложных, обычно человеческих задач, называемых исполнительными функциями.

Базальные ганглии

Базальные ганглии (от греческого ганглия, «конгломерат», «узел», «опухоль») или базальные ядра представляют собой группу ядер или масс серого вещества (скопления тел или нейронных клеток), которые находятся у основания мозга между восходящими и нисходящими путями белого вещества и верхом на стволе мозга.

Эти структуры связаны друг с другом и вместе с корой головного мозга и ассоциацией через таламус, их основная функция — контролировать произвольные движения.

Лимбическая система образована подкорковыми структурами, то есть ниже коры головного мозга. Среди подкорковых структур, которые это делают, выделяется миндалина, а среди кортикальных — гиппокамп.

Амигдала имеет миндалевидную форму и состоит из ряда ядер, которые испускают и получают афференты и выводы из разных регионов.

Эта структура связана с несколькими функциями, такими как эмоциональная обработка (особенно негативные эмоции) и ее влияние на процессы обучения и памяти, внимание и некоторые механизмы восприятия.

Гипокамп, или гипокампальное образование, представляет собой кортикальную область, похожую на морского конька (отсюда и название гиппокампа от греческого hypos: лошадь и монстр моря) и сообщается в двух направлениях с остальной частью мозговой коры и с гипоталамусом.

Гипоталамус

Эта структура особенно важна для обучения, поскольку она отвечает за консолидацию памяти, то есть превращение краткосрочной или непосредственной памяти в долгосрочную память.

Промежуточный мозг

Промежуточный мозг расположен в центральной части мозга и состоит в основном из таламуса и гипоталамуса.

Таламус состоит из нескольких ядер с дифференцированными связями, что очень важно при обработке сенсорной информации, поскольку он координирует и регулирует информацию, поступающую из спинного мозга, ствола и самого мозга.

Таким образом, вся сенсорная информация проходит через таламус до достижения сенсорной коры (за исключением обонятельной информации).

Гипоталамус состоит из нескольких ядер, которые широко связаны между собой. В дополнение к другим структурам как центральная нервная система, так и периферическая, таких как кора, спинной мозг, сетчатка и эндокринная система.

Его основная функция заключается в интеграции сенсорной информации с другими типами информации, например, эмоциональной, мотивационной или прошлого опыта.

Ствол мозга расположен между промежуточным мозгом и спинным мозгом. Он состоит из продолговатого мозга, выпуклости и мезенцефалина.

Эта структура получает большую часть периферийной моторной и сенсорной информации, и ее основная функция заключается в интеграции сенсорной и моторной информации.

Мозжечок

Мозжечок находится в задней части черепа и имеет форму небольшого мозга, с корой на поверхности и с белым веществом внутри.

Он получает и интегрирует информацию в основном из коры головного мозга. Его основными функциями являются координация и адаптация движений к ситуациям, а также поддержание баланса.

Спинной мозг

Спинной мозг переходит из мозга во второй поясничный позвонок. Его основная функция заключается в том, чтобы связать ЦНС с СНС, например принимая двигательные команды мозга к нервам, которые иннервируют мышцы, чтобы они дали моторный отклик.

Кроме того, он может инициировать автоматические ответы, получая какую-то очень важную сенсорную информацию такую как укол или жжение.

Нервы (nervi) - это анатомические образования в виде тяжей, построенные преимущественно из нервных волокон и обеспечивающие связь центральной нервной системы с иннервируемыми органами, сосудами и кожным покровом тела.

Нервы отходят парами (левый и правый) от головного и спинного мозга. Различают 12 пар черепных нервов и 31 пару спинномозговых нерв; совокупность нерв и их производных составляет периферическую нервную систему, в составе которой в зависимости от особенностей строения, функционирования и происхождения выделяют две части: соматическую нервную систему, иннервирующую скелетные мышцы и кожный покров тела, и вегетативную нервную систему, иннервирующую внутренние органы, железы, кровеносную систему и др.

Развитие черепных и спинномозговых нерв связано с метамерной (сегментарной) закладкой мускулатуры, развитием внутренних органов и кожного покрова тела. У эмбриона человека (на 3-4-й неделе развития) соответственно каждому из 31 сегмента тела (сомита) закладывается пара спинномозговыхнерв, иннервирующих мышцы и кожный покров, а также внутренние органы, образующиеся из материала данного сомита.
Каждый спинномозговой Н. закладывается в виде двух корешков: переднего, содержащего двигательные нервные волокна, и заднего, состоящего из чувствительных нервных волокон. На 2-м месяце внутриутробного развития происходит слияние переднего и заднего корешков и образование ствола спинномозгового нерва.

У эмбриона длиной 10 мм уже определяется плечевое сплетение, представляющее собой скопление нервных волокон из разных сегментов спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отделов. На уровне проксимального конца развивающегося плеча плечевое сплетение делится на переднюю и заднюю нервные пластинки, дающие в последующем нервы, иннервирующие мышцы и кожный покров верхней конечности. Закладка пояснично-крестцового сплетения, из которого формируются нервы, иннервирующие мышцы и кожный покров нижней конечности, определяется у эмбриона длиной 11 мм. Другие нервные сплетения формируются позже, однако уже у эмбриона длиной 15-20 мм все нервные стволы конечностей и туловища соответствуют положению Н. у новорожденного. В последующем особенности развития Н. в онтогенезе связаны со сроками и степенью миелинизации нервных волокон. Двигательные нервы миелинизируются раньше, смешанные и чувствительные нервы - позже.

Развитие черепных нервов имеет ряд особенностей, связанных прежде всего с закладкой органов чувств и жаберных дуг со своей мускулатурой, а также редукцией миотомов (миобластических компонентов сомитов) в области головы, В связи с этим черепные нервы утратили в процессе филогенеза первоначальное сегментарное строение и стали высокоспециализированными.

Каждый нерв состоит из нервных волокон различной функциональной природы, «упакованных» с помощью соединительнотканных оболочек в пучки и целостный нервный ствол; последний имеет достаточно строгую топографо-анатомическую локализацию. Некоторые нервы, особенно блуждающий, содержат рассеянные по стволу нервные клетки, которые могут скапливаться в виде микроганглиев.

В состав спинномозговых и большей части черепных нервов входят соматические и висцеральные чувствительные, а также соматические и висцеральные двигательные нервные волокна. Двигательные нервные волокна спинномозговых нервов являются отростками мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга и проходящих в составе передних корешков. Вместе с ними в передних корешках проходят двигательные висцеральные (преганглионарные) нервные волокна. Чувствительные соматические и висцеральные нервные волокна берут начало от нейронов, расположенных в спинальных ганглиях. Периферические отростки этих нейронов в составе нерва и его ветвей достигают иннервируемого субстрата, а центральные отростки в составе задних корешков достигают спинного мозга и оканчиваются на его ядрах. В черепных нервах нервные волокна различной функциональной природы берут начало от соответствующих ядер ствола мозга и нервных ганглиев.

Нервные волокна могут иметь длину от нескольких сантиметров до 1 м, диаметр их варьирует от 1 до 20 мкм. Отросток нервной клетки, или осевой цилиндр, составляет центральную часть нервного волокна; снаружи он окружен тонкой цитоплазматической оболочкой - неврилеммой. В цитоплазме нервного волокна имеется множество нейрофиламентов и нейротрубочек; на электронограммах обнаруживают микропузырьки и митохондрии. Вдоль нервных волокон (в двигательных в центрифугальном, а в чувствительных в центрипетальном направлениях) осуществляется ток нейроплазмы: медленный - со скоростью 1-3 мм в сутки, с которым переносятся пузырьки, лизосомы и некоторые ферменты, и быстрый - со скоростью около 5 мм в 1 час, с которым переносятся вещества, необходимые для синтеза нейромедиаторов. Снаружи от нейролеммы расположена глиальная, или шванновская оболочка, образованная нейролеммоцитами (шваниовскими клетками). Эта оболочка является важнейшим компонентом нервного волокна и имеет непосредственное отношение к проведению нервного импульса по нему.

У части нервных волокон между осевым цилиндром и цитоплазмой нейролеммоцитов обнаруживается различной толщины слой миелина (миелиновая оболочка) - богатый фосфолипидами мембранный комплекс, действующий как электрический изолятор и играющий важную роль в проведении нервного импульса. Содержащие миелиновую оболочку волокна называют миелиновыми, или мякотными; другие волокна, у которых эта оболочка отсутствует, именуют безмякотными, или безмиелиновыми. Безмякотные волокна тонкие, их диаметр колеблется от 1 до 4 мкм. В безмякотных волокнах снаружи от осевого цилиндра располагается тонкий слой глиальной оболочки. образованной цепочками нейролеммоцитов, ориентированных вдоль нервного волокна.

В мякотных волокнах миелиновая оболочка устроена таким образом, что покрытые миелином участки нервного волокна чередуются с узкими участками, которые не покрыты миелином, их называют перехватами Ранвье. Соседние перехваты Ранвье располагаются на расстоянии от 0,3 до 1,5 мм. Полагают, что такое строение миелиновой оболочки обеспечивает так называемое сальтаторное (скачкообразное) проведение нервного импульса, когда деполяризация мембраны нервного волокна возникает только в зоне перехватов Ранвье, и нервный импульс как бы «скачет» от одного перехвата к другому. В результате этого скорость проведения нервного импульса в миелиновом волокне примерно в 50 раз выше, чем в безмиелиновом. Скорость проведения нервного импульса в миелиновых волокнах тем выше, чем толще у них миелиновая оболочка. Поэтому процесс миелинизации нервных волокон внутри Н. в период развития играет важную роль в достижении нерв определенных функциональных характеристик.

Количественное соотношение мякотных волокон, имеющих разный диаметр и разную толщину миелиновой оболочки, значительно варьирует не только в разных Н., но и в одних и тех же нерв у разных индивидов. Число нервных волокон в нервах крайне непостоянно.

Внутри нерва нервные волокна упакованы в пучки, имеющие различные размеры и неодинаковую протяженность. Снаружи пучки покрыты сравнительно плотными пластинками соединительной ткани - периневрием, в толще которого имеются периневральные щели, необходимые для циркуляции лимфы. Внутри пучков нервные волокна окружены рыхлой соединительной тканью - эндоневрием. Снаружи нерв покрыт соединительнотканной оболочкой - эпиневрием. В составе оболочек нерва проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также тонкие нервные стволики, иннервирующие оболочки. Нерв достаточно обильно снабжаются кровеносными сосудами, образующими сеть в эпиневрии и между пучками, в эндоневрии хорошо развита капиллярная сеть. Кровоснабжение нерв осуществляется от близлежащих артерий, образующих нередко вместе с нервом сосудисто-нервный пучок.

Внутриствольная пучковая структура нерва вариабельна. Принято выделять малопучковые нервы, обычно имеющие малую толщину и малое количество пучков, и многопучковые нервы, отличающиеся большей толщиной, большим количеством пучков и множеством межпучковых связей. Наиболее простую внутриствольную конструкцию имеют монофункциональные черепные нервы, более сложную пучковую архитектонику - спинномозговые и черепные нервы, по происхождению относящиеся к жаберным. Наиболее сложное внутриствольное строение имеют плюрисегментарные нервы, формирующиеся как ветви плечевого, пояснично-крестцового и других нервных сплетений. Характерной чертой внутриствольной организации нервных волокон является образование крупных осевых пучков, прослеживаемых на значительном протяжении, которые обеспечивают перераспределение двигательных и чувствительных волокон между многочисленными мышечными и кожными ветвями, отходящими от нервов.

Единые принципы классификации нервов отсутствуют, поэтому в номенклатуре нервотражены самые различные признаки. Одни нерв получили свое название в зависимости от их топографического положения (например, глазной, лицевой и др.), другие - по иннервируемому органу (например, язычный, верхний гортанный и др.). Н., иннервирующие кожный покров, называются кожными, в то время как Н., иннервирующие мышцы, - мышечными ветвями. Порой нервами называют ветви ветвей (например, верхние ягодичные нерв).

В зависимости от природы нервных волокон, составляющих нервы, и их внутриствольной архитектоники выделяют три группы нервов: монофункциональные, к которым относят некоторые двигательные черепные нервы (III, IV, VI, XI и XII пары); моносегментарные - все спинномозговые Н. и те черепные Н., которые по своему происхождению относятся к жаберным (V, VII, VIII, IX и Х пары); плюрисегментарные, возникающие в результате смешения нервных волокон. происходящих из разных сегментов спинного мозга, и развивающиеся как ветви нервных сплетений (шейного, плечевого и пояснично-крестцового).

Все спинномозговые нервы имеют типичное строение. Образуясь после слияния переднего и заднего корешков, спинномозговой нерв по выходе из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие сразу же делится на переднюю и заднюю ветви, каждая из которых является смешанной по составу нервных волокон. Кроме того, от спинномозгового нерв отходят соединительные ветви к симпатическому стволу и чувствительная менингеальная ветвь к мозговым оболочкам спинного мозга. Задние ветви направляются кзади между поперечными отростками позвонков, проникают в область спины, где иннервируют глубокие собственные мышцы спины, а также кожу затылочной области, задней поверхности шеи, спины и частично ягодичной области. Передние ветви спинномозговых нервов иннервируют всю остальную мускулатуру, кожу туловища и конечностей. Проще всего они устроены в грудном отделе, где хорошо выражено сегментарное строение туловища. Здесь передние ветви идут по межреберным промежуткам и называются межреберными нервы. По ходу они отдают короткие мышечные веточки к межреберным мышцам и кожные ветви к коже боковой и передней поверхностей туловища.

Передние ветви четырех верхних шейных спинномозговых нервов образуют шейное сплетение, из которого формируются плюрисегментарные нервы, иннервирующие кожу и мышцы в области шеи.

Передние ветви нижних шейных и двух верхних грудных спинномозговых нервов образуют плечевое сплетение. Плечевое сплетение целиком обеспечивает иннервацию мышц и кожного покрова верхней конечности. Все ветви плечевого сплетения по составу нервных волокон - смешанные плюрисегментарные нервы. Наиболее крупные из них: срединный и мышечно-кожный нерв, иннервирующие большую часть мышц сгибателей и пронаторов на плече и предплечье, в области кисти (группу мышц большого пальца, а также кожный покров на переднелатеральной поверхности предплечья и кисти); локтевой нерв, иннервирующий те сгибатели кисти и пальцев, которые расположены над локтевой костью, а также кожу соответствующих областей предплечья и кисти; лучевой нерв, который иннервирует кожу задней поверхности верхней конечности и мышцы, обеспечивающие разгибание и супинацию в ее суставах.

Из передних ветвей 12 грудного и 1-4 поясничных спинномозговых нервов формируется поясничное сплетение; оно дает короткие и длинные ветви, иннервирующие кожу брюшной стенки, бедра, голени и стопы, а также мышцы живота, таза и свободной нижней конечности. Наиболее крупная ветвь - бедренный нерв, его кожные ветви идут к передней и внутренней поверхности бедра, а также к передней поверхности голени и стопы. Мышечные ветви иннервируют четырехглавую мышцу бедра, портняжную и гребенчатую мышцы.

Передние ветви 4 (частично), 5 поясничных и 1-4 крестцовых спинномозговых нервов. образуют крестцовое сплетение, которое вместе с ветвями поясничного сплетения иннервируют кожу и мышцы нижней конечности, поэтому их объединяют порой в одно пояснично-крестцовое сплетение. Среди коротких ветвей наиболее важными являются верхний и нижний ягодичные нерв и половой нерв, иннервирующие кожу и мышцы соответствующих областей. Наиболее крупной ветвью является седалищный нерв. Его ветви иннервируют заднюю группу мышц бедра. В области нижней трети бедра он разделяется на большеберцовый нерв (иннервирует голени мышцы и кожу ее задней поверхности, а на стопе - все мышцы, расположенные на ее подошвенной поверхности, и кожу этой поверхности) и общий малоберцовый Н. (его глубокая и поверхностная ветви на голени иннервируют малоберцовые мышцы и мышцы-разгибатели стопы и пальцев, а также кожу латеральной поверхности голени, тыльной и латеральной поверхности стопы).

Сегментарная иннервация кожи отражает генетические связи, сложившиеся на этапе эмбрионального развития, когда закладываются связи между невротомами и соответствующими дерматомами. Поскольку закладка конечностей может происходить с краниальным и каудальным смещением идущих на их построение сегментов, то возможно формирование плечевого и пояснично-крестцового сплетений с краниальным и каудальным смещениями. В связи с этим встречаются смещения проекции спинномозговых сегментов на кожный покров тела, и одноименные участии кожи у разных индивидов могут иметь отличную сегментарную иннервацию. Мышцы также имеют сегментарную иннервацию. Однако в силу значительного смещения материала миотомов, идущих на построение тех или иных мышц, а также полисегментарного происхождения и полисегментарной иннервации большинства мышц можно говорить лишь о преимущественном участии тех или иных сегментов спинного мозга в их иннервации.

Патология:

Поражения нервов, в т.ч. их травмы, ранее относили к невритам. Позднее было установлено, что при большинстве невральных процессов отсутствуют признаки истинного воспаления. в связи с чем термин «неврит» постепенно уступает место термину «невропатия». В соответствии с распространенностью патологического процесса в периферической нервной системе различают мононевропатии (поражение отдельного нервного ствола), множественные мононевропатии (например, мультифокальная ишемия нервных стволов при системных васкулитах обусловливает множественную мононевропатию) и полиневропатии.

Невропатии:

Невропатии классифицируют также в зависимости от того, какой компонент нервного ствола преимущественно поражен. Различают паренхиматозные невропатии, когда страдают сами нервные волокна, составляющие нерв, и интерстициальные - с преимущественным поражением эндоневральной и периневральной соединительной ткани. Паренхиматозные невропатии разделяют на моторные, сенсорные, вегетативные и смешанные в зависимости от преимущественного поражения двигательных, чувствительных или вегетативных волокон и на аксонопатии, нейронопатии и миелинопатии в зависимости от поражения аксона (считается, что при нейронопатии первично гибнет нейрон, а аксон дегенерирует вторично) или его миелиновой оболочки (преобладающая демиелинизация при сохранности аксонов).

По этиологии различают наследственные невропатии, к которым относятся все невральные амиотрофии, а также невропатии при атаксии Фридрейха (см. Атаксии), атаксии-телеангиэктазии, некоторых наследственных болезнях обмена веществ; метаболические (например, при сахарном диабете); токсические - при отравлении солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями, некоторыми лекарственными препаратами и др.; невропатии при системных заболеваниях (например, при порфирии, миеломной болезни, саркоидозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани); ишемические (например, при васкулитах). Особо выделяют туннельные невропатии и травмы нервных стволов.

Диагностика невропатии предусматривает обнаружение характерных клинических симптомов в зоне иннервации нерва. При мононевропатии симптомокомплекс составляют двигательные нарушения с параличом, атонией и атрофией денервированных мышц, отсутствием сухожильных рефлексов, выпадением чувствительности кожи в зоне иннервации, вибрационного и суставно-мышечного чувства, вегетативными расстройствами в виде нарушения терморегуляции и потоотделения, трофические и сосудодвигательные расстройства в зоне иннервации.

При изолированном поражении двигательных, чувствительных или вегетативных нервных волокон в зоне иннервации наблюдаются изменения, связанные с преимущественным поражением тех или иных волокон. Чаще отмечаются смешанные варианты с развертыванием полного симптомокомплекса. Большое значение имеет электромиографическое исследование, запись денервационных изменений биоэлектрической активности денервированных мышц и определение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам нерв. Имеет значение также определение изменений параметров вызванных потенциалов мышцы и нерва в ответ на электрическую стимуляцию. При поражении нерв скорость проведения импульсов по нему снижается, причем наиболее резко при демиелинизации, в меньшей степени - при аксонопатии и нейронопатии.

Но при всех вариантах резко уменьшается амплитуда вызванных потенциалов мышцы и самого нерва. Возможно исследование проводимости по небольшим отрезкам нерв, что помогает в диагностике блока проводимости, например при туннельном синдроме или закрытой травме нервного ствола. При полиневропатиях иногда осуществляют биопсию поверхностных кожных нервов с целью изучения характера поражения их волокон, сосудов и нервов, эндо- и периневральной соединительной ткани. В диагностике токсических невропатии большое значение имеет биохимический анализ с целью выявления токсического вещества в биологических жидкостях, волосах. Дифференциальная диагностика наследственных невропатии осуществляется на основании установления метаболических нарушений, обследования родственников, а также наличия характерных сопутствующих симптомов.

Наряду с общими чертами, нарушения функции отдельных нерв имеют характерные особенности. Так, при поражении лицевого нерва одновременно с параличом мимической мускулатуры на той же стороне наблюдается ряд сопутствующих симптомов, связанных с вовлечением в патологический процесс проходящих рядом слезоотделительных, слюноотделительных и вкусовых нерв (слезотечение или сухость глаза, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, слюноотделения подъязычными и подчелюстными слюнными железами). К сопутствующим симптомам относятся боль за ухом (вовлечение в патологический процесс веточки тройничного нерва) и гиперакузия - усиление слуха (паралич стременной мышцы). Поскольку эти волокна отходят от ствола лицевого нерва на разном его уровне по имеющейся симптоматике можно поставить точный топический диагноз.

Тройничный нерв является смешанным, его поражение проявляется потерей чувствительности на лице или в зоне, соответствующей расположению его веточки, а также параличом жевательной мускулатуры, сопровождающимся отклонением нижней челюсти при открывании рта. Чаще патология тройничного нерва проявляется невралгией с мучительными болями в области глазницы и лба, верхней или нижней челюсти.

Блуждающий нерв также является смешанным, он обеспечивает парасимпатическую иннервацию глаза, слюнных и слезных желез, а также практически всех органов, расположенных в брюшной и грудной полостях. При его поражении возникают расстройства, обусловленные преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Двустороннее выключение блуждающего нерва ведет к смерти больного вследствие паралича сердца и дыхательных мышц.

Поражение лучевого нерва сопровождается свисанием кисти при вытянутых вперед руках, невозможностью разгибания предплечья и кисти, отведением I пальца, отсутствием локтевого разгибательного и карпорадиального рефлексов, расстройством чувствительности I, II и частично III пальцев кисти (за исключением концевых фаланг). Поражение локтевого нерва характеризуется атрофией мышц кисти (межкостных, червеобразных, возвышения V пальца и частично I пальца), кисть приобретает вид «когтистой лапы», при попытке сжать ее в кулак III, IV и V пальцы остаются несогнутыми, отмечается анестезия V и половины IV пальцев со стороны ладони, а также V, IV и половины III пальцев на тыле и медиальной части до уровня запястья.

При поражении срединного нерва возникает атрофия мышц возвышения большого пальца с установкой его в одной плоскости со II пальцем (так называемая обезьянья кисть), нарушается пронация и ладонное сгибание кисти, сгибание 1-III пальцев и разгибание II и III. Чувствительность нарушается на наружной части ладони и на ладонной половине I-III и частично IV пальцев. В связи с обилием симпатических волокон в стволе срединного нерва может наблюдаться своеобразный болевой синдром - каузалгия, особенно при травматическом поражении нерв.

Поражение бедренного нерва сопровождается нарушением сгибания бедра и разгибания голени, атрофией мышц передней поверхности бедра, расстройством чувствительности на нижних 2/3 передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени, отсутствием коленного рефлекса. Больной не может ходить по лестнице, бегать и прыгать.

Невропатия седалищного нерва характеризуется атрофией и параличом мышц задней поверхности бедра, всех мышц голени и стопы. Больной не может ходить на пятках и носках, стопа в положении сидя свисает, отсутствует ахиллов рефлекс. Расстройства чувствительности распространяются на стопу, наружную и заднюю часть голени. Так же как и при поражении срединного нерва, возможен синдром каузалгии.

Лечение направлено на восстановление проводимости по двигательным и чувствительным волокнам пораженных нерв, трофики денервированных мышц, функциональной активности сегментарных мотонейронов. Применяют широкий спектр восстановительной терапии: массаж, ЛФК, электростимуляцию и рефлексотерапию, медикаментозное лечение.

Повреждения нерв (закрытые и открытые) приводят к полному перерыву или частичному нарушению проводимости по нервному стволу. Нарушения проводимости по нервам наступают в момент его повреждения. Степень повреждения определяется по симптомам выпадения функций движения, чувствительности и вегетативных функций в области иннервации поврежденного нерва ниже уровня травмы. Кроме симптомов выпадения могут выявляться и даже преобладать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере.

Различают анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный) и внутриствольные повреждения нерв. Основным признаком полного анатомического перерыва нерв является нарушение целости всех волокон и оболочек, составляющих его ствол. Внутриствольные повреждения (гематома, инородное тело, разрыв пучков нервы и др.) характеризуются относительно тяжелым распространенным изменением нервных пучков и внутриствольной соединительной ткани при малом повреждении эпиневрия.

Диагностика повреждений нервов включает тщательное неврологическое и комплексное электрофизиологическое исследование (классическую электродиагностику, электромиографию, вызванные потенциалы с чувствительных и двигательных нервных волокон). Для определения характера и уровня повреждения нервов производят интраоперационную электростимуляцию, в зависимости от результатов которой решают вопрос о характере необходимой операции (невролиз, шов нерв.).

Применение операционного микроскопа, специального микрохирургического инструментария, тонкого шовного материала, новой техники шва и использование интерфасцикулярной аутотрансплантации значительно расширило возможности оперативных вмешательств и повысило степень восстановления двигательной и чувствительной функции после них.

Показанием к наложению шва нерва являются полный анатомический перерыв нервного ствола или нарушения проводимости нерв при необратимом патологическом невральном процессе. Основным оперативным приемом является эпиневральный шов с точным сопоставлением и фиксацией поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола. Разработаны методы периневрального, интерфасцикулярного и смешанного швов, а при больших дефектах - метод интерфасцикулярной аутотрансплантации Н. Эффективность этих операций зависит от отсутствия натяжения нерв. в месте шва и точной интраоперационной идентификации внутриневральных структур.

Различают первичные операции, при которых шов нерва производят одновременно с первичной хирургической обработкой ран, и отсроченные, которые могут быть ранними (первые недели после повреждения) и поздними (позже 3 мес. со дня ранения). Основными условиями для наложения первичного шва являются удовлетворительное состояние больного, чистая рана. повреждение нерва острым предметом без очагов размозжения.

Результаты оперативного вмешательства при повреждении Н. зависят от длительности заболевания, возраста больного, характера. степени повреждения, его уровня и др. Кроме того, применяют электро- и физиолечение, рассасывающую терапию, назначают средства, улучшающие кровообращение. В последующем показаны санаторно-курортное и грязелечение.

Опухоли нервов:

Опухоли нервов бывают доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным относятся неврома, невринома, нейрофиброма и множественный нейрофиброматоз. Термином «неврома» объединяют опухоли и опухолевидные образования периферических нервов и симпатических ганглиев. Различают посттравматическую, или ампутационную, неврому, невромы тактильных окончаний и ганглионеврому. Посттравматическая неврома является результатом гиперрегенерации нерва. Она может образоваться на конце перерезанного нерва в ампутационной культе конечности, реже в коже после травмы. Иногда невромы в виде множественных узлов возникают в детском возрасте без связи с травмой, по-видимому, как порок развития. Невромы тактильных окончаний возникают преимущественно у лиц молодого возраста и представляют собой порок развития пластинчатых телец (телец Фатера - Пачини) и осязательных телец (телец Мейсснера). Ганглионеврома (ганглионарная неврома, невроганглиома) - доброкачественная опухоль симпатических ганглиев. Клинически проявляется вегетативными нарушениями в зоне иннервации пораженных узлов.

Невринома (неврилеммома, шваннома) - доброкачественная опухоль, связанная со шванновской оболочкой нервов. Локализуется в мягких тканях по ходу периферических нервных стволов, черепных нервов, реже в стенках полых внутренних органов. Нейрофиброма развивается из элементов эндо- и эпинервия. Локализуется в глубине мягких тканей по ходу нервов, в подкожной клетчатке, в корешках спинного мозга, в средостении, коже. Множественные, связанные с нервными стволами узлы нейрофибромы характерны для нейрофиброматоза. При этом заболевании нередко встречаются двусторонние опухоли II и VIII пары черепных нервов.

Диагностика в амбулаторных условиях основывается на локализации опухоли по ходу нервных стволов, симптомах раздражения или выпадения чувствительной или двигательной функции пораженного нерва, иррадиации болей и парестезий по ходу разветвлений нерва при его пальпации, наличии кроме опухоли на коже пятен цвета «кофе с молоком», сегментарных вегетативных нарушений в зоне иннервации пораженных вегетативных узлов и др. Лечение доброкачественных опухолей - хирургическое, заключающееся в иссечении или вылущивании опухоли. Прогноз для жизни при доброкачественных опухолях Н. благоприятный. Прогноз для выздоровления сомнительный при множественном нейрофиброматозе и благоприятный при остальных формах новообразований. Профилактика ампутационных невром заключается в правильной обработке нерв при ампутациях конечностей.

Злокачественными опухолями нервов являются саркомы, которые разделяют на неврогенную саркому (злокачественная неврилеммома, злокачественная шваннома), злокачественную нейрофиброму, нейробластому (симпатогониома, симпатическая нейробластома, эмбриональная симпатома) и ганглионевробластому (злокачественная ганглионейрома, ганглиозно-клеточная нейробластома). Клиническая картина этих опухолей зависит от локализации и гистологических особенностей. Часто опухоль заметна при осмотре. Кожа над опухолью блестящая, растянута, напряжена. Опухоль инфильтрирует окружающие мышцы, подвижна в поперечном направлении и не смещается в продольном. Она, как правило, связана с нервом.

Неврогенная саркома встречается редко, чаще у мужчин молодого возраста, может быть инкапсулированной, иногда представлена несколькими узлами по ходу нерва. Распространяется по периневральным и периваскулярным пространствам. Злокачественная нейрофиброма встречается чаще в результате малигнизации одного из узлов нейрофибромы. Нейробластома развивается в забрюшинном пространстве, мягких тканях конечностей, брыжейке, надпочечниках, легких, средостении. Иногда бывает множественной. Встречается главным образом в детском возрасте. Растет быстро, рано метастазирует в лимфатические узлы, печень, кости. Метастазы нейробластом в кости нередко ошибочно расцениваются как саркома Юинга.

Ганглионейробластома - злокачественный вариант ганглионевромы. Встречается чаще у детей и лиц молодого возраста, по клиническим проявлениям сходна с ганглионевромой, но менее плотна и склонна к прорастанию в соседние ткани. Важнейшая роль в диагностике отводится пункции опухоли, а в случаях, когда имеется подозрение на нейробластому, - исследованию костного мозга. Лечение нейрогенных злокачественных опухолей - комбинированное, включает хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы. Прогноз для выздоровления и жизни сомнительный.

Операции:

Выделение нерв из рубцов с целью облегчения его восстановления может быть самостоятельной операцией, или этапом, вслед за которым производят резекцию измененных участков нерва. В зависимости от характера повреждений может быть применен наружный или внутренний невролиз. При наружном невролизе нерв освобождают только от экстраневрального рубца, обусловленного повреждением соседних тканей. При внутреннем невролизе производят иссечение межфасцикулярной фиброзной ткани, что приводит к снятию аксональной компрессии.

Нейротомию (рассечение, пересечение нерв) применяют с целью денервации при незаживающих язвах голени, туберкулезных язвах языка, для снятия болей, спастичности при параличах и рефлекторных контрактурах, атетозе, при ампутационных невромах. Селективную фасцикулярную нейротомию осуществляют при детском церебральном параличе, посттравматической гемитонии и др. Нейротомию используют также при реконструктивных операциях на периферических нервах и плечевом сплетении.

Нейрэктомия - иссечение нерв. Вариантом этой операции является нейрэкзерез - вырывание нерва. Операцию проводят при болях в ампутационной культе, фантомных болях, обусловленных наличием невром, рубцовых процессов в культе, а также для изменения мышечного тонуса при болезни Литтла, посттравматической гемитонии.

Нейротрипсия - раздавливание нерва с целью выключения его функции; операция применяется редко. Показана при упорных болевых синдромах (например, при фантомных болях) в тех случаях, когда необходимо выключение функции нерва на длительное время.

К периферическим нервам относят черепные и спинномозговые нервы, соединяющие центральную нервную систему (ЦНС) с периферическими органами и тканями. Спинномозговые нервы формируются при слиянии вентральных (передних) и дорсальных (задних) нервных корешков в месте их выхода из позвоночного канала. Задние нервные корешки образуют утолщения - спинальные ганглии (или задние корешковые ганглии). Спинномозговые нервы относительно короткие - их длина составляет менее 1 см. Проходя через межпозвоночное отверстие, спинномозговые нервы делятся на вентральную (переднюю) и дорсальную (заднюю) ветви.

Задняя ветвь обеспечивает иннервацию мышц, выпрямляющих позвоночник, а также кожи туловища в этой области. Передняя ветвь иннервирует мышцы и кожу передней части туловища; кроме того, от нее отходят чувствительные волокна к париетальной плевре и париетальной брюшине.

Передняя ветвь также дает начало ветвям шейного, плечевого и пояснично-крестцового нервных сплетений. Таким образом, значение понятия «ветвь» может изменяться в зависимости от контекста. (Подробное описание нервных сплетений представлено в главах, посвященных анатомии.)

Грудной сегмент спинного мозга и нервные корешки.
Стрелками указано направление проведения импульса. Зеленым цветом обозначено симпатическое нервное волокно.

Периферические нейроны частично расположены в ЦНС. Двигательные (эфферентные) нервные волокна, иннервирующие скелетную мускулатуру, начинаются от мультиполярных а- и у-нейронов, расположенных в переднем роге серого вещества. Строение этих нейронов соответствует общим принципам, характерным для мотонейронов. Более подробная информация представлена в отдельной статье на сайте. Задние нервные корешки берут начало от униполярных нейронов, тела которых расположены в спинальных ганглиях, а чувствительные (афферентные) центральные отростки входят в задний рог серого вещества спинного мозга.

В состав спинномозгового нерва входят соматические эфферентные нервные волокна, направляющиеся к скелетной мускулатуре туловища и конечностей, и соматические афферентные нервные волокна, проводящие возбуждение от кожи, мышц и суставов. Кроме того, в спинномозговом нерве расположены висцеральные эфферентные и, в некоторых случаях, афферентные вегетативные нервные волокна.

Общие принципы внутреннего строения периферических нервов схематично изображены на рисунке ниже. Только лишь по строению нервных волокон невозможно определить, являются они двигательными или чувствительными.

Периферические нервы окружены эпиневрием - внешним слоем, состоящим из плотной неравномерной соединительной ткани и располагающимся вокруг пучков нервных волокон и сосудов, кровоснабжающих нерв. Нервные волокна периферических нервов могут переходить из одного пучка в другой.

Каждый пучок нервных волокон покрыт периневрием, представленным несколькими отчетливо различимыми эпителиальными слоями, связанными плотными щелевидными соединениями. Отдельные шванновские клетки окружены эндоневрием, образованным ретикулярными коллагеновыми волокнами.

Менее половины нервных волокон покрыто миелиновой оболочкой. Немиелинизированные нервные волокна расположены в глубоких складках шванновских клеток.

Понятие «нервное волокно», как правило, применяют при описании проведения нервного импульса; в этом контексте оно заменяет термин «аксон». Миелинизированные нервные волокна представляют собой аксоны, окруженные концентрически расположенными слоями (пластинками) миелина, образованными плазматическими мембранами шванновских клеток. Немиелинизированные нервные волокна окружены отдельными немиелинизируюгцими шванновскими клетками; плазматическая мембрана этих клеток - нейролемма - одновременно покрывает несколько немиелинизированных нервных волокон (аксонов). Структура, образованная таким аксоном и шванновской клеткой, получила название «ганглий Ремака».

Строение грудного спинномозгового нерва. Обратите внимание: на рисунке не указан симпатический компонент.
КП - концевая пластинка двигательного нерва на мышце; НОМВ - нервное окончание мышечного веретена; МН - мультиполярный .

а) Образование миелина . Шванновские клетки (леммоциты) - представители нейроглиальных клеток периферической нервной системы. Эти клетки образуют непрерывную цепочку вдоль периферических нервных волокон. Каждая шванновская клетка миелинизирует участок нервного волокна длиной от 0,3 до 1 мм. Видоизменяясь, шванновские клетки образуют в спинальных и вегетативных ганглиях сателлитные глиоциты, а в области нервно-мышечных соединений - клетки телоглии.

В процессе миелинизации аксона одновременно участвуют все окружающие его шванновские клетки. Каждая шванновская клетка оборачивается вокруг аксона, образуя «дупликатуру» плазматической мембраны,-мезаксон. Мезаксон поступательно смещается, накручиваясь на аксон. Последовательно формирующиеся слои плазматической мембраны располагаются друг напротив друга и, «вытесняя» цитоплазму, образуют главную (крупную) и межпромежуточную (мелкую) плотные линии миелиновой оболочки.

В области конечных участков миелинизированных сегментов аксона по обеим сторонам от перехватов Ранвье (промежутков между конечными участками соседних шванновских клеток) расположены паранодальные карманы.

Поперечный срез нервного ствола.
(А) Световая микроскопия. (Б) Электронная микроскопия. Миелинизация в периферической нервной системе.
Стрелками указано направление накручивания цитоплазмы шванновской клетки.

1. Миелин ускоряет проведение импульсов . По аксонам немиелинизированных нервных волокон проведение импульса осуществляется непрерывно со скоростью около 2 м/с. Поскольку миелин выполняет функцию электроизолятора, возбудимая мембрана миелинизированных нервных волокон ограничена перехватами Ранвье. В связи с этим возбуждение распространяется от одного перехвата к другому сальтаторно - «скачкообразно», обеспечивая значительно большую скорость проведения нервного импульса, достигающую значений 120 м/с. Количество импульсов, проводимых за секунду, значительно выше у миелинизированных нервных волокон по сравнению с немиелинизированными.

Следует отметить, что чем крупнее миелинизированное нервное волокно, тем длиннее его межузловые сегменты, в связи с чем нервные импульсы, «делая большие шаги», распространяются с большей скоростью. Для описания зависимости между размером нервного волокна и скоростью проведения импульсов можно использовать «правило шести»: скорость распространения нервных импульсов по волокну, диаметр которого составляет 10 нм (включая толщину миелинового слоя), составляет 60 м/с, а по волокну диаметром 15 нм - 90 м/с и т. д.

С точки зрения физиологии периферические нервные волокна классифицируют по скорости проведения нервных импульсов, а также по другим критериям. Двигательные нервные волокна разделяют на типы А, В и С в соответствии с уменьшением скорости проведения импульсов. Чувствительные нервные волокна разделяют на группы I-IV по такому же принципу. Однако на практике эти классификации взаимозаменяемы: так, например, немиелинизированные чувствительные нервные волокна относят не к типу С, а к группе IV.

Подробная информация о диаметрах и местах локализации периферических нервных волокон представлена в таблицах ниже.

На электронно-микроскопическом изображении показаны миелинизированное периферическое нервное волокно и окружающая его шванновская клетка. На рисунках ниже представлена группа немиелинизированных нервных волокон, погруженных в цитоплазму шванновской клетки и продемонстрирован участок перехвата Ранвье аксона ЦНС.

б) Область перехода центральной нервной системы в периферическую нервную систему . В области моста мозга и спинного мозга периферические нервы входят в переходную зону между центральной и периферической нервной системой. Отростки астроцитов из ЦНС погружаются в эпиневрий корешков периферических нейронов и «переплетаются» со шванновскими клетками. Астроциты немиелинизированных волокон погружаются в пространство между аксонами и шванновскими клетками. Перехваты Ранвье миелинизированных нервных волокон в периферической части окружаются миелином шванновских клеток (демонстрируя некоторые переходные свойства), а в центральной части - миелином олигодендроцитов.

в) Резюме . Стволы спинномозговых нервов проходят в межпозвоночных отверстиях. Эти структуры образуются при соединении вентральных (двигательных) и дорсальных (чувствительных) нервных корешков и разделяются на смешанные вентральные и дорсальные ветви. Нервные сплетения конечностей представлены вентральными ветвями.

Периферические нервы покрыты эпиневральной соединительной тканью, пучковидной периневральной оболочкой и эндоневрием, образованным коллагеновыми волокнами и содержащим шванновские клетки. Миелинизированное нервное волокно включает аксон, миелиновую оболочку и цитоплазму шванновской клетки - нейролемму. Миелиновые оболочки формируются шванновскими клетками и обеспечивают сальтаторное проведение импульсов со скоростью, прямо пропорциональной диаметру нервного волокна.

а - Миелинизированное нервное волокно. Десять слоев миелина окружают аксон от внешнего к внутреннему мезаксону шванновской клетки (указано стрелками). Базальная мембрана окружает шванновскую клетку.
б - Немиелинизированные нервные волокна. Девять немиелинизированных волокон погружены в цитоплазму шванновской клетки. Мезаксоны (некоторые указаны стрелками) визуализируются при полном погружении аксонов.
Два неполностью погруженных аксона (сверху справа) покрыты базальной мембраной шванновской клетки. Область перехвата Ранвье ЦНС. Доходя до области перехвата Ранвье, миелиновая оболочка сужается и заканчивается, закручиваясь в области паранодальных карманов цитоплазмы олигодендроцита.
Длина области перехвата Ранвье составляет около 10 нм; на этом участке отсутствует базальная мембрана.
Микротрубочки, нейрофиламенты и удлиненные цистерны гладкой эндоплазматической сети (ЭПС) формируют продольные пучки.
Область перехода центральной нервной системы (ЦНС) в периферическую нервную систему (ПНС).

От нервных клеток, находящихся в головном и спинном мозгу, отходят отростки, которые и являются нервными волокнами, идущими к периферии. Нервные волокна собираются в пучки разной толщины. Такое скопление нервных волокон называется нервом.

Нервы осуществляют связь между центральной нервной системой и отдельными органами нашего тела. По нервам возбуждение идет либо из центральной нервной системы к рабочему органу, либо от разных участков нашего тела в центральную нервную систему.

Нервы делятся на две группы в зависимости от того, в каком направлении они проводят возбуждение.

Рис. Схема распространения возбуждения при раздражении нерва

Одна группа нервов проводит возбуждение из центральной нервной системы к рабочим органам. Они называются эфферентными (центробежными, или двигательными) нервами. Другая группа проводит возбуждение с разных участков нашего тела и от разных органов в центральную нервную систему. В отличие от предыдущей группы нервов они получили название афферентных (центростремительных, или чувствительных) нервов. Оба рода нервных волокон часто идут в одном стволе, поэтому большинство нервов являются смешанными.

СТРОЕНИЕ НЕРВА

Состоит из нервных клеток, которые называются нейронами. Нейрон состоит из тела нервной клетки и ее отростков. Различают два вида отростков: а) отростки короткие, ветвистые - дендриты, и б) очень длинный отросток, который тянется от центральной нервной системы до рабочего органа,- а к с о н, который участвует в формировании нервов.

Наконец, имеются еще и особые образования на окончаниях нервов- так называемые концевые аппараты, при помощи которых осуществляется связь нервного волокна с мышцей, железой или другими органами, или рецепторы - окончания центростремительных нервов, воспринимающие раздражение.

Короткие отростки - дендриты - осуществляют связь между отдельными нервными клетками и почти не выходят за пределы центральной нервной системы.

Аксон же тянется из головного или спинного мозга до рабочего органа. Нервы, которые мы встречаем в организме, состоят из аксонов, несущих возбуждение в центральную нервную систему или, наоборот, из центральной нервной системы.

Нормальное протекание обмена веществ во всех отростках нервной клетки связано с ее целостностью. В этом можно убедиться, если перерезать нервное волокно и тем самым нарушить его связь с телом клетки. Деятельность такого волокна нарушается, и та часть, которая отрезана от клетки, отмирает. Совершенно иные явления наблюдаются в той части волокна, которая осталась связанной с телом клетки. Эта часть продолжает жить, нормально функционирует, не нарушен. Более того, такой отрезок растет и через некоторое, время может дойти до мышцы, чем и восстановится целость, нерва. Этим объясняется наблюдающееся иногда восстановле ние движений парализованной конечности через определенный промежуток времени, если паралич был вызван поражением нерва.

Такой особенностью пользуются и хирурги, которые часто производят сшивание нервов с целью восстановления деятельности парализованного органа.

Нервная возбуждается под влиянием тех волн возбуждения, которые поступают с периферии по центростремительным нервам. Однако многие нервные клетки могут возбуждаться даже без поступления импульсов с рецепторов. В этих клетках возбуждение может возникнуть под влиянием гуморальных воздействий. Примером может служить деятельность теплового центра, на функции которого влияет температура крови, и др.

СВОЙСТВА НЕРВНОГО ВОЛОКНА

Нервное волокно обладает возбудимостью и проводимостью. В этом можно убедиться, если нанести электрическое раздражение какому-либо участку нерва нервно-мышечного препарата. Почти тотчас после нанесения раздражения мышца сокращается. Сокращение мышцы стало возможным потому, что при раздражении в нерве возникло возбуждение, которое, пройдя по нерву, поступило к мышце и обусловило ее деятельность.

Для проведения возбуждения необходима анатомическая целость нервного волокна. Перерезка нерва делает невозможной передачу возбуждения. Возбуждение не проводится в случае перевязки, сдавливания или нарушения целости нерва любым иным способом. Однако не только анатомические, но и физиологические нарушения вызывают прекращение про ведения. Нерв может быть целым, но он не будет проводить возбуждения, так как его функ ции нарушены.

Нарушение проведения мож но наблюдать при охлаждении или нагревании нерва, прекращении его кровоснабжения, от равлении и т. д.

Проведение возбуждения по нерву подчиняется двух основ ным законам.

1. Закон двустороннего проведения . Нервное волокно обладает способностью проводить возбуждение по двум направлениям: центростремительно и центробежно. Независимо от того, какое это нервное волок но - центробежное или центростремительное, если ему нанести раздражение, возникшее возбуждение будет распространяться в обе стороны от места раздражения (рис.). Это свойство нервного волокна впервые открыл выдающийся русский ученый Р. И. Бабухин (1877).

2. Закон изолированного проведения. Периферический нерв состоит из большого числа отдельных нервных волокон, которые вместе идут в одном и том же нервном стволе. В нервном стволе одновременно могут проходить самые разнообразные центробежные и центростремительные нервные волокна. Однако возбуждение, которое передается по одному нервному волокну, не передается на соседние. Благодаря такому изолированному проведению возбуждения по нервному волокну возможны отдельные весьма тонкие движения человека. Художник может создавать свои полотна, музыкант - исполнять сложные музыкальные произведения, хирург - производить тончайшие операции потому, что каждое волокно изолированно передает импульс мышце, и тем самым центральная имеет возможность координировать мышечные сокращения. Если бы возбуждение могло переходить на другие волокна, стало бы невозможным отдельное мышечное сокращение, каждое возбуждение сопровождалось бы сокращением самых разнообразных мышц.