Трансплантация роговицы – это оперативное вмешательство, в ходе которого изменённая в результате различных заболеваний или формирования рубцов роговица заменяется здоровой донорской. Кератопластика является методом выбора при невозможности или неэффективности других методов консервативного или оперативного лечения.

Роговица или роговая оболочка – в норме прозрачная клеточная структура, находящаяся на переднем полюсе глазного яблока. Она расположена прямо перед радужкой и зрачком и позволяет световым лучам беспрепятственно проникать в глаз. При измерении с наружной стороны горизонтальный диаметр роговицы обычно составляет около 12 мм., вертикальный – 11мм. Если рассматривать со стороны внутренней поверхности, роговица представляет собой циркулярное образование с диаметром около 11,7мм. Толщина ее в центральной части – около 550 мкм.

Анатомически роговица состоит и 5 слоев. Рассмотрим их спереди назад:

Самый поверхностный эпителиальный слой состоит из 5-7 рядов клеток, толщина роговичного эпителия составляет около 50 мкм, то есть менее 10% общей толщины роговицы. Клетки поверхностного эпителия постоянно обновляются – происходит процесс непрерывного деления новых и слущивания старых клеток. Полное обновление клеток роговичного эпителия происходит в течение 7 дней.

Боуменова мембрана – очень тонкий (8-14 микрон) прозрачный фиброзный слой соединительной ткани, осуществляющий роль промежуточного звена между эпителием и стромой.

Строма роговицы – средний слой, составляет 90% всей роговицы. В среднем толщина стромы взрослого человека колеблется в пределах 450-500 микрон. Строма состоит из соединительнотканных образований – коллагеновых нитей или фибрилл. Данные нити расположены параллельно и формируют 200-300 ламеллярных пучков. Именно такая чёткая организация коллагена и обусловливает прозрачность и оптические преломляющие свойства роговицы.

Десцеметова мембрана – разделяет строму и эндотелий. Становится толще с возрастом, у детей ее толщина около 5 микрон, у пожилых людей около 15.

Эндотелиальный внутренний клеточный слой. Представляет собой 1 слой клеток, которые являются гексагональными и не регенерируют.

Роль роговицы заключается не только в обеспечении беспрепятственного проникновения лучей света, но и в фокусировке света на сетчатку глаза. Хрусталик – еще одна анатомическая структура оптической системы глаза, однако именно роговица обеспечивает 65-75% фокусирующей способности органа зрения.

Заболевания роговицы

Роговая оболочка постоянно контактирует с окружающей средой, подвергается агрессивным воздействиям химикатов, травматическим повреждениям. Также существует ряд заболеваний, характерных именно для роговицы.

Рассмотрим основные группы:

Травматические повреждения. Неглубокие нарушения целостности, как правило, заживают самостоятельно за счет регенерации роговичного эпителия. Глубжележащие слои роговицы к регенерации не способны, в результате чего глубокие повреждения могут приводить к образованию рубцов, существенно снижающих зрение.

Аллергические проявления. Наиболее распространённый аллерген – цветочная пыльца, особенно в сухую, жаркую погоду.

Синдром сухого глаза – состояние, вызванное недостаточной продукцией или неполноценностью слёзной жидкости. Проявляется болевым синдромом, покраснением и зудом.

Дистрофические заболевания – кератоконус и кератоглобус, дистрофия Фукса, решетчатая дистрофия, птеригиум, иридокорнеальный синдром, синдром Стивенса-Джонсона, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы или буллезная кератопатия.

Обследования перед операцией

Операция по пересадке роговицы требует тщательной подготовки, которая включает верификацию основного диагноза и всестороннее офтальмологическое обследование:

Биопсию и соскоб роговицы с последующим бактериологическим и микробиологическим исследованием. Необходимо исключить всю инфекционную патологию в острой фазе — в послеоперационном периоде возможно ее неконтролируемое прогрессирование.

Биомикроскопию.

Измерение толщины роговицы (пахиметрия).

Также необходима стандартная общеклиническая предоперационная диагностика — анализы крови, электрокардиография, допуск терапевта к операции.

Виды трансплантации роговицы

Микрохирургия глаза – это динамически развивающаяся отрасль медицины. Касается это и кератопластики или пересадки роговицы.

Существует несколько разновидностей данного оперативного вмешательства:

Сквозная или проникающая кератопластика (пересадка всех слоев роговицы). Данный вид операции актуален при заболеваниях, вовлекающих в патологический процесс все слои роговой оболочки.

Послойная кератопластика представлена двумя вариантами:

1. Передняя – глубокая передняя ламеллярная кератопластика может быть предпринята при таких состояниях, как кератоконус и стромальные роговичные рубцы. В ходе операции специалист старается сохранить интактным эндотелиальный слой, что обеспечивает более низкую частоту отторжения графта. Если технически выполнить подобную операцию не представляется возможным, хирург производит конверсию в сквозную кератопластику прямо в ходе операции.

   Задняя кератопластика – эндотелиальная трансплантация или автоматическая эндотелиальная кератопластика с расслоением десцеметовой мембраны применяется при заболеваниях, поражающих преимущественно внутренний эндотелиальный слой роговицы. Речь идет об эндотелиальной дистрофии Фукса и буллезной кератопатии. Подобное вмешательство подразумевает отсутствие большой послеоперационной раны, минимальные зрительные нарушения вследствие астигматизма, а также короткий восстановительный период.

Кератопротезирование – особой вид пересадки, при котором трансплантат представляет собой гибрид донорского графта и ригидного пластикового материала по центру. Иногда подобное вмешательство выполняется при предыдущих неудачных попытках кератопластики.

Решение о проведении трансплантации принимается консилиумом врачей после тщательного обследования пациента и изучения его истории болезни.

Наиболее частые показания к трансплантации роговицы следующие:

Рубцы роговицы. Даже незначительные по протяжённости рубцы роговицы с захватом ее оптической центральной зоны способны значительно ухудшить зрительные функции.

Бельмо и язва роговицы инфекционного или иного генеза, значительно влияющие на остроту зрения и не поддающиеся другим методам лечения.

Буллезная кератопатия после операции по удалению катаракты.

Дистрофические заболевания роговицы — кератоконус, дистрофия Фукса и другие заболевания из данной нозологической группы.

Донорский материал

Забор донорского материала для трансплантации производится у трупного донора с бьющимся сердцем после констатации смерти мозга или в течение 24 часов после остановки сердечной деятельности. Поскольку роговица лишена кровеносных сосудов, необходимость в подборе по АВО или HLA-антигенам отсутствует. Перед проведением забора производится биомикроскопия с целью выявления патологии роговицы у донора.

Противопоказаниями к забору донорской роговицы является младенческий или старческий (старше 70 лет) возраст, генерализованный сепсис, наличие ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов, сифилиса. Непригодна роговица доноров с опухолевыми и иными заболеваниями глаз.

После иссечения роговица помещается в консервирующий раствор, где может храниться до 7 суток. Существуют также специальные глазные банки, куда помещается донорский материал после предварительной обработки. Наличие таких законсервированных графтов позволяет выполнять оперативное вмешательство в плановом порядке.

После принятия решения о кератопластике проводится всестороннее обследование пациента, выявляются возможные противопоказания. Затем пациента ставят в лист ожидания и подбирают подходящую ему роговицу. Срок ожидания для каждого пациента индивидуальный.

При наличии у пациента воспалительных и инфекционных заболеваний роговицы их необходимо предварительно вылечить. Декомпенсированные состояния негативно влияют на приживаемость донорского трансплантата и исход пересадки роговицы.

Накануне вмешательства врач даёт рекомендации по предоперационному приёму медикаментов, особое внимание уделяется антикоагулянтам и дезагрегантной терапии. В день операции нужно быть натощак. Чаще всего такая операция выполняется в условиях стационара, то есть после предварительной госпитализации пациента в клинику, но может проводиться и амбулаторно.

Ход операции сквозной кератопластики

В качестве обезболивания пациенту могут предложить как общую, так и местную анестезию. Это зависит от особенностей операции, желания пациента, а также от имеющихся у него сопутствующих заболеваний.

Пациент в операционной находится лежа на операционном столе, осуществляется мониторинг сердечных сокращений, артериального давления и насыщения крови кислородом. В ходе традиционной сквозной кератопластики на роговице пациента выполняется циркулярный разрез с помощью ручного или вакуумного трепана на всю толщину роговичной оболочки. Иссечённый участок роговицы реципиента удаляется и на его место фиксируется предварительно подобранный по размеру донорский трансплантат, диаметр которого должен быть на 0,25-0,3 мм больше иссечённой области роговицы реципиента. Трансплантат фиксируется деликатным синтетическим швом по Пирсу нейлон 10/0, который остаётся на глазу в течение года. При необходимости кератопластика может быть выполнена в комбинации с другими оперативными вмешательствами: замена хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы, пластика радужной оболочки или зрачка, субтотальная витрэктомия. По окончанию операции на глаз помещается стерильная повязка.

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика – методика выбора в случаях поражения не всех слоев роговицы, а только нескольких. При проведении послойной пересадки роговицы роговичную оболочку пациента рассекают до ½ или ¾ толщины и расслаивают с помощью кератома. На аналогичную толщину расслаивают роговичный трансплантат и фиксируют к роговице пациента непрерывным синтетическим швом нейлон 10/0.

Наиболее современными модификациями послойной пересадки роговицы являются:

Глубокая передняя кератопластика, при которой иссекается практически полностью поражённая роговица реципиента за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия, сохранение которых значительно снижает вероятность отторжения трансплантата.

Задняя послойная кератопластика заключается в замене задних слоев и показала свою высокую эффективность при нарушениях со стороны эндотелиального слоя (дистрофия Фукса, буллезная кератопатия). В ходе такой операции со стороны передней камеры глаза селективно отслаиваются только эндотелиальный слой и десцеметова мембрана, аналогичную манипуляцию выполняют с донорским трансплантатом. С помощью глайда донорский трансплантат через прокол роговицы вводят в переднюю камеру пациента, расправляют и фиксируют с помощью пузырька стерильного воздуха.

Данная технология была внедрена в практическую медицину в течение последних 10 лет. И хотя, с технической точки зрения, выполнение ее гораздо сложнее, нежели послойной, короткий восстановительный период и удовлетворительные результаты по восстановлению зрения делают заднюю послойную кератопластику методом выбора при изолированном поражении эндотелиального слоя роговицы.

Видео: послойная кератопластика

Лазерная кератопластика

Данный вид оперативного вмешательства выполняется с помощью фемтосекундного лазера, внедрение которого в трансплантационную программу стало, по мнению многих специалистов, величайшим прорывом последнего десятилетия. Высокоэнергетическое излучение заменяет специалисту традиционный инструментарий для иссечения роговицы, что позволяет выполнять разрезы с высокой точностью, на заранее заданную необходимую глубину, минимизируя при этом повреждение окружающих тканей.

Лазерная технология даёт возможность выполнять разрезы точной формы (например, в виде гриба или зиг-зага), что обеспечивает точное совпадение по форме и размеру нонорского материала с роговичным ложем реципиента. Преимуществом применения лазера является быстрое заживление, ранее снятие швов, что минимизирует риски послеоперационного повреждения трансплантата.

Видео: лазерная кератопластика

В раннем послеоперационном периоде пациент может ощущать болезненность, зуд, жжение и покраснение. Врач назначает курсы местной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Общая продолжительность восстановительного периода после кератопластики составляет около одного года. Помутнение зрения отмечается в течение первых нескольких месяцев, иногда возможно даже некоторое ухудшение по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Именно столько времени необходимо глазу для того, чтобы трансплантат начал приживаться. В дальнейшем пациенты отмечают постепенное улучшение зрения. Возврат к трудовой деятельности зависит от вида выполняемой работы и состояния пациента.

В течение нескольких месяцев назначают глкокортикостероиды в виде глазных капель для профилактики отторжения и хорошей приживаемости роговичного трансплантата. Пациент должен очень бережно относиться к прооперированному глазу, постоянно носить защитные очки и избегать внезапных травм – они могут необратимо повредить трансплантат. Швы удаляются через 12-18 месяцев после операции. Нарушение рефракции корректируются с помощью очков или контактных линз.

Возможные осложнения кератопластики

Трансплантация роговицы – в целом безопасная процедура, но, как и любая операция, несет в себе риски. Существует вероятность следующих осложнений:

Проблемы с заживлением раны.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции.

Риск помутнения хрусталика или формирования катаракты.

Повышение внутриглазного давления (глаукома).

Отёк роговицы.

Несостоятельность фиксирующих трансплантат швов.

Помутнение трансплантата вследствие рецидива основного заболевания, по поводу которого проводилась операция.

Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата

Роговица полностью лишена кровеносных сосудов, что делает такие операции успешными без системного применения иммунодепрессантов. Однако одним из наиболее прогностически неблагоприятных осложнений является отторжение донорской роговицы. Сроки могут варьировать — от нескольких месяцев до нескольких лет после оперативного вмешательства.

Клинически отторжение проявляется болевым синдромом, снижением остроты зрения, покраснением глаза. Эпителиальное и стромальное отторжение, как правило, не приводит к полной дисфункции трансплантата и хорошо поддаётся лечению. Лечение включает местное применение кортикостероидов 4-6 раз в день до купирования признаков патологического процесса. В случае эндотелиального отторжения лечения должно быть более агрессивным. Стероиды назначаю каждые 1-2 часа во время бодрствования, в тяжёлых случаях допустимы субконъюнктивальные и внутривенные инъекции, равно как и назначение иммуносупрессоров. При отсутствии эффекта от консервативной терапии рассматривается возможность ретрансплантации.

Роговица не имеет собственных сосудов, что делает проведение операцию по ее пересадке боле простой по сравнению с другими аналогичными хирургическими вмешательствами. Такой вид операций носит название кератопластика роговицы, его проведение не всегда имеет целью восстановление зрения.

При значительном количестве заболеваний роговицы, которые провоцируют незаживающие язвы на ней, помутнения и образование рубцов, а также при травмах и ожогах возникает необходимость проведения кератопластики, фактически она может иметь одну из трех целей:

• Восстановить утраченное качество зрения. При этом острота зрения и его качество восстанавливаются не сразу после операции, а через некоторое время.
• Сохранить глаз, как орган. В этом случае речь об улучшении остроты зрения не идет.
• Остановить прогрессирование заболевания. Как правило, речь идет о сохранении глаза как органа, но нет возможности восстановить утраченное зрения.

Кератопластика – это фактически пересадка роговицы глаза от мертвого донора к реципиенту.

При этом от принятия решения о необходимости проведения такой пересадки до самой операции может пройти значительное время (иногда больше года). В ходе подготовки необходимо не только найти подходящий материал для трансплантации, но и провести обследования больного глаза, выявить заболевания, которые потребуется пролечить до проведения операции и уточнить все нюансы кератопластики.

Показания и противопоказания к кератопластике

Показаниями к проведению пересадка роговицы (кератопластике) будут такие случаи:

• Образование рубцов, бельм, помутнений после травм.
• Необратимые изменения при эпителиально-эндотелиальной дистрофии, диффузный отек, которые сопровождаются выраженной болью.
• Наличие кератоконуса.
• Появление на роговице язв, спровоцированных любым видом инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой).
• Дистрофические отклонения в строении роговицы, как правило, наследственные.
• Наличие термических или химических ожогов.
• Образование рубцов.
• Осложнения после хирургических вмешательств на глазу.

Кератопластику не проводят при следующих обстоятельствах.

• Не показана операция по пересадке роговицы при высокой вероятности отторжения трансплантата.
• Не проводят оперативное вмешательство при васкуляризованных бельмах (наличии вросших кровеносных сосудов).

Противопоказана операция в случае образования бельма при глаукоме.

В крупных офтальмологических клиниках существуют оборудованные банки роговицы и здесь же находятся специальные листы ожидания пациентов.

Забор материала проводится от мертвого реципиента в течение 24 часов после смерти. Донорами не могут быть умершие от неизвестных причин или инфекционных заболеваний мозга, его оболочек, ВИЧ-инфекции, заболеваний крови, пожилые люди старше 70 лет и младенцы.

После забора материала роговица сохраняется 5-7 дней в специальном растворе. За это время проводится тестирование ее на пригодность в качестве трансплантата.

Полученный материал пригоден как для сквозной кератопластики, так и для послойной, а также для хирургического вмешательства на склере и других отделах глаза.

Подготовка к кератопластике роговицы

Уже после того, как принято решение о целесообразности проведения пересадки роговицы проводиться подготовка к перемещению. Подготовительный этап очень важен при проведении операции кератопластики. Он будет включать в себя, кроме подбора донорского трансплантата, целый ряд дополнительных мероприятий.

• Обследование у офтальмолога на предмет выявления заболеваний, препятствующих проведению операции.
• Лечение выявленных патологий.
• Принятие решения о возможности проведения кератопластики после терапии.

Дело в том, что ряд заболеваний, могут существенно повлиять на приживление донорского материала после проведения операции и даже идеально проведенная операция не даст позитивного результата при отторжении имплантата.

Так, причиной отторжения приживленной роговицы глаза после кератопластики может послужить высокое внутриглазное давление или даже наличие незамеченной глаукомы, ряд других патологий.

Их необходимо пролечить до проведения оперативного вмешательства.

Виды оперативного вмешательства

Существует несколько способов проведения таких операций. Большинство из них проводится под общим наркозом с помощью фемтолазерного ножа, и все они требуют длительного периода реабилитации.

Классификация по объему пересаженного материала следующая.

• Тотальную пересадку, которую проводят при необходимости замены всех слоев роговицы на участке в диаметре больше 9,5 мм и до 12 мм. Иногда (при сильных ожогах) в таких случаях проводят пересадку роговицы частично со склерой.
• Субтотальную кератопластику, ее назначают при необходимости замены участка в диаметре более 6,5 мм.
• Локальную кератопластику или частичную делают при диаметре пересаживаемой склеры не более 4-6,5 мм.

В отношении слоев, подлежащих замене, используют следующую классификацию.

Сквозная кератопластика

При этом типе операции происходит замена всех слоев роговицы. Она показана при наличии помутнения большой площади роговицы (кератоконус, ожоги, дистрофии).

В ходе кератопластики специальным круглым ножом (трепаном) иссекают все слои и на их место ставят трансплантат. Это наиболее часто проводимая операция, сегодня большой популярности набирает использование лазера для ее проведения. Специальный фемтосекундный лазер делает очень точный разрез, его края идеально гладкие, а накладываемые швы тонкие. Это улучшает процесс приживления материала и сокращает период реабилитации после перемещения.

При сквозных заменах роговицы можно также проводить другое оперативное вмешательство: удаление катаракты и замену хрусталика на ИОЛ, иссечение рубцов и спаек в передней камере, переднюю витрэктомию.

Сквозная замена роговицы дает отторжение имплантата в 10-30% случаев.

Послойная кератопластика

Данный метод позволяет замещать не все слои, а только часть, что значительно увеличивает шансы на приживление донорского материала (практически 100%). При этом удается сохранить прозрачность роговицы и избежать астигматизма.

Существует несколько видов данной кератопластики.

• При передней послойной — происходит замена внешних слоев на глубину их поражения.
• При задней послойной кератопластике замещение требуют внутренние слои.

Это сложные операции, так как требуют иссечения пораженного участка реципиента, а также расслоения донорской роговицы на слои. При этом заменяемые лоскуты могут быть различных размеров и находиться в любой части глаза.

Различают еще виды перемещений по их цели.

Так при проведении кератопластики с лечебной целью, вопрос о восстановлении зрения и прозрачности роговицы не стоит, здесь важно иссечь пострадавшие в результате травмы, болезни или ожога ткани, а уже затем после затухания процесса проводят повторную операцию — оптическую кератопластику. При этой операции в качестве цели ставят как раз улучшение оптической среды: создание прозрачной роговицы. Однако нередки случаи, что после первого перемещения трансплантат хорошо приживается, зрение улучшается, а вторая пересадка не требуется.

При косметическом проведении пересадки, операцию проводят на слепых глазах, и о возвращении зрения вопрос не стоит, здесь это косметическая процедура.

Рефракционную кератопластику проводят на здоровых глазах, ее цель – улучшение остроты зрения. Эти операции делают под местным наркозом.

Период реабилитации после операции

Длительность реабилитации во многом зависит от сложности операции и размеров трансплантата. Так, после сквозной кератопластики период пребывания в стационаре продлится 12 дней, а при рефракционных пересадках может занимать 3-4 часа.

Весь реабилитационный период занимает около года. В первые дни следует соблюдать определенное положение головы во время сна.

В первые недели после проведенной операции больному нельзя поднимать тяжести, заниматься физическими упражнениями, рекомендуется ношение очков, следует защитить глаза от попадания пыли и травм. Обычно назначают курс стероидной терапии (для улучшения приживления имплантата).

Снимают швы на протяжении 6-12 месяцев после операции.

Первое время зрение после кератопластики (при перемещении с оптической целью) ухудшается, наблюдается расплывчатость предметов, из-за легкого отека имплантата, затем постепенно улучшается, окончательное восстановление зрения происходит после снятия швов (спешить с этим не нужно, чтобы не провоцировать астигматизм). Со временем качество зрения улучшается (если ставилась такая цель) в 70-80% случаев.

Возможные осложнения при кератопластике

Среди возможных осложнений различают ранние осложнения (наблюдаются до 6 месяцев после операции) кровотечения, аллергические реакции, инфекции прооперированного глаза, несостоятельность швов.

Среди поздних, иногда возникают по истечению нескольких лет — отторжение трансплантата, высокое внутриглазное давление, астигматизм.

Многие специалисты утверждают, что для удачного приживления пересаженного трансплантата требуется несколько составляющих: хорошо проведенная предоперационная подготовка, высокая квалификация офтальмохирургов, проводящих операцию, и качественное современное оборудование, а также соблюдение всех предписаний доктора в послеоперационный период. Кроме этого, качество приживление во многом зависит от состояния больного глаза и общего состояние иммунной системы пациента.

В литературе наряду с кератопластикой встречается также и другой термин - трансплантация (пересадка) роговицы. Большинство авторов вкладывают в эти понятия одинаковый смысл, хотя это не совсем так.

Под кератопластикой следует понимать хирургические операции на роговице, направленные на восстановление ее формы и функций, устранение врожденных и приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций с использованием различных методов трансплантации.

Трансплантация роговицы - пересадка (перемещение) роговицы с последующим приживлением ее в пределах одного организма, или от одного организма другому того же вида, или даже другого вида.
Таким образом получается, что при кератопластике хотя и используется трансплантат, однако не обязательно роговичный. Сам же роговичный трансплантат может использоваться также для роговичной, склеральной, конъюнктивальной и других видов пластик. Иными словами, когда мы употребляем термин трансплантация роговицы то имеем ввиду, что пересаживаем роговицу, термином же кератопластика уточняем, что пересаживаем на роговицу.

Методики и виды кератопластик

В основе деления кератопластик по видам лежат:

• площадь иссекаемого участка роговицы реципиента и используемого роговичного трансплантата;
• глубина вмешательства на роговице реципиента и толщина пересаживаемого трансплантата;
• цель операции.

О размерах иссекаемого участка роговицы реципиента и пересаживаемого донорского роговичного трансплантата в подавляющем большинстве случаев судят по диаметрам используемых в процессе операции трепанов. Так, при нормальном размере роговицы (вертикальный - 11 мм, горизонтальный - 12 мм) больного, различают кератопластики

• частичные (до 6 мм в диаметре, как правило 4-6 мм),
• субтотальные (6,5-9 мм), когда остается на периферии собственная роговица больного, и
• тотальные (9,5-12 мм). При тотальных пересадках роговицы изредка используют трансплантаты с каймой склеры. Последняя необходима для фиксации трансплантата в пределах здоровой ткани (например, за склеру при ожогах).

Значительно реже, в зависимости от формы, величины и локализации патологического участка на роговице больного, офтальмохирург обходится без привычных трепанов, выкраивая другие геометрические фигуры (правильные и неправильные) на роговице больного. Однако и в этом случае, в зависимости от площади оставшейся собственной роговицы реципиента, можно говорить о частичной, субтотальной и тотальной кератопластике.

Послойными называются такие пластики роговицы , при которых трансплантатом замещается (либо восстанавливается) лишь часть ее слоев. В зависимости от глубины вмешательства и, следовательно, локализации замещаемых роговичных слоев, послойные кератопластики подразделяются на

• передняя послойная кератопластика (ППК), - замещаются (либо восстанавливаются) лишь передние слои роговицы, а задние (часть стромы, задняя пограничная мембрана, эндотелий) остаются нетронутыми.
• интерламеллярная послойная кератопластика (ИЛК) - замещается часть стромы,
• задняя послойняя кератопластика (ЗПК) - замещаются только задние слои.

В большинстве случаев для ППК выбирают трансплантаты диаметром 6-10 мм, для ИЛК- 5-7 мм и для ЗПК - 4-8 мм.

Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK)

В последние несколько лет операция задней автоматизированной послойной кератопластики – ЗАПК или DSAEK (англ.) – приобрела широкую популярность и на сегодняшний день признана стандартом хирургического лечения пациентов с дисфункцией эндотелия роговицы при отсутствии у них необратимой деструкции фибриллярных элементов стромы.

Общепринятая методика подготовки трансплантата для ЗАПК представляет собой его послойное выкраивание из корнеосклерального диска донорской роговицы, закрепленного в аппарате искусственной передней камеры при помощи автоматизированного микрокератома. При этом хирург выполняет один срез микрокератомом с использованием головок 300 либо 350 мкм, выбор которых осуществляется в зависимости от исходной толщины донорской роговицы. Конечная величина пахиметрии, измеренная в центральной зоне после выполнения среза, составляет в среднем 250 мкм и нередко варьирует в весьма широком диапазоне значений (от 180 до 350 мкм).

Этому способствуют колебания глубины среза, присущие всем типам головок микрокератома, вследствие отклонения их геометрических параметров от идеальных, а также наличие люфтов в соединениях. Вариабельность глубин срезов головки микрокератома также обусловлена параметрами внутрикамерного давления в системе фиксатора донорской роговицы и диаметром выкраиваемого лоскута. Следует отметить, что индивидуальные анатомические особенности донорского материала, включая сроки забора и особенности его хранения, также как и вид консервационной среды, задают разную исходную толщину роговицы. Прецизионное выкраивание трансплантата из донорской роговицы для ЗАПК требует от хирурга навыков работы с различными моделями микрокератомов, занимает большое количество времени и является трудоёмким. Также следует упомянуть фактор многочисленных дополнительных манипуляций, включая сборку микрокератома, установку донорской роговицы в искусственную переднюю камеру, многократное проведение ультразвуковой пахиметрии роговицы и ряд других.

В связи подготовка донорского материала стала выполняться заранее, в условиях специализированных учреждений, занимающихся забором и хранением донорских тканей – глазных тканевых банках. Это так называемая технология «pre-cut», или «предварительного реза». Результаты операций ЗАПК, выполненных с использованием донорских роговиц, подготовленных как хирургом во время операции, так и выкроенных в глазном банке, не выявили значимых различий по частоте развития осложнений и дали сравнимые клинико-функциональные результаты.

В настоящее время все большую популярность набирает технология ЗАПК, предполагающая формирование ультратонкого трансплантата (уЗАПК) с минимальной толщиной остаточной стромы (не более 130 мкм), что дает возможность получить существенный прирост зрительных функций по сравнению с традиционной технологией ЗАПК.

Однако, в зависимости от места положения роговичного трансплантата на поверхности глаза больного пересадки (но не кератопластики) делят на корнеальные (центральные и периферические, корнео-экстракорнеальные (роговично-склеральные) и склеральные. Периферические корнеальные и корнео-экстракорнеальные пересадки по их функциональному предназначению называют еще барьерными. ИЛК и ЗПК бывают только роговичными, так как трансплантация осуществляется в ложе, подготовленное в пределах роговицы больного. В интересах лучшего оптического эффекта трансплантаты располагают центрально.

Среди послойных кератопластик, применяемых с реконструктивной целью, выделяют накладные кератопластики (эпикератопластики), при которых послойный роговичный трансплантат располагается на деэпителизированнои поверхности роговицы без создания ложа в пределах оптической зоны.

Сквозными называются кератопластики , при которых трансплантатом замещается вся толща роговицы реципиента. В зависимости от размера используемого трансплантата сквозные кератопластики, также как и послойные, делятся на частичные, субтотальные и тотальные. Идеальным размером для оптической сквозной кератопластики является 7,5 мм центрированный трансплантат.

При частичной сквозной кератопластике чаще развивается неправильный астигматизм, существенно понижающий остроту зрения даже при идеально прозрачном приживлении трансплантата, а сохраняющаяся вокруг трансплантата большая зона собственной роговицы (зачастую генетически измененная) может способствовать в отдаленном периоде рецидиву заболевания и делать невозможным ношение корригирующей контактной линзы. Большие размеры трансплантатов при тотальной сквозной кератопластике ведут к повышению риска развития аллерго-иммунологических реакций, передним, иногда даже круговым, синехиям, ухудшению прогноза при ретрансплантации в случае помутнения первичного трансплантата.

Послойно-сквозные (обычно грибовидные) кератопластики совмещают в себе качества тех и других - "шляпка гриба" замещает передние или задние слои роговицы, а "ножка гриба" делает трансплантат сквозным. Если "шляпка гриба" обращена кпереди, такой "гриб" называют передним, если же "шляпка гриба" обращена кзади (в сторону передней камеры глаза), то "гриб" называют задним.
В зависимости от цели операции кератопластики бывают оптическими, лечебными и косметическими. Предназначение первых очевидно - их непосредственной целью является восстановление (или улучшение) прозрачности роговицы и повышение остроты зрения. К лечебной кератопластике прибегают при прогрессировании заболевания или повреждения роговицы в случаях безуспешности консервативной терапии. Косметические операции направлены на улучшение внешнего вида роговицы и восстановление (реконструкцию) ее врожденных или приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций.

Вместе в тем нужно признать, что такое деление является условным, так как оптическая кератопластика очень часто применяется при заболеваниях глаз (например, дистрофиях), а также, в конечном счете, может оказывать лечебное воздействие на окружающие ткани (эффект просветления мутной роговицы, по соседству с прозрачно прижившим трансплантатом). Лечебная кератопластика в части случаев со временем может дать оптический эффект. Кроме того, оптическая и лечебная кератопластики также способствуют улучшению внешнего вида глаза и субъекта, восстановлению роговицы после дефектов (язва, рана), деформаций (рубцы, эктазии, опухоли, абсцессы) , то есть приводят к косметическому эффекту. В свою очередь косметические операции также могут способствовать оптическому и лечебному эффекту.

При определении показаний к тому или иному способу операции всякий раз необходимо соизмерять, в какой мере степень риска оправдывает ожидаемый результат намеченного вмешательства, вероятностью и тяжестью встречающихся при нем осложнений. Послойные пересадки технически более простые и всегда связаны с меньшим риском чем сквозные. Исключением является задняя послойная кератопластика, которая не только более трудоемка, но и технически более сложна по выполнению.

Точная локализация изменений роговицы по глубине, как известно, осуществляется с помощью биомикроскопии, также в настоящее время максимальный объем информации с точность до нанометров дает ОКТ роговицы. Дополнительную информацию, позволяющую скорректировать план предстоящей операции и прогнозировать ее исход, получают с помощью ультразвуковой эхобиометрии, электрофизиологического исследования, диафаноскопии, тонометрии.

В самом общем виде основанием для оптической кератопластики служат патологические изменения в роговице, которые из-за стойкого ее помутнения сопровождаются значительным снижением зрения, нарушающего способность к труду или самообслуживание в быту, при обнадеживающих результатах прогностических тестов на сохранность зрительной рецепции. Для кератопластики с оптической целью часто выбирают вариант сквозной, поскольку при послойной операции рассчитывать на очень высокие визуальные результаты (из-за легкого помутнения, неизбежно возникающего на границе слоев собственной и пересаженной ткани) не всегда можно. Тем не менее, в силу гораздо меньшего риска послойной пересадки, по сравнению со сквозной, и к первой существуют "оптические показания", особенно в случаях единственного зрячего глаза.

Мутное приживление трансплантата после первой операции не исключает повторных оптических кератопластик или кератопротезирования. В этих случаях, если оптического эффекта достичь не удается, но анатомические взаимоотношения мутной роговицы и соседних тканей улучшаются (устраняются синехии, улучшается сферичность роговицы и пр.), первая операция может рассматриваться как лечебно-реконструктивная. В общем виде для лечебных кератопластик показания могут быть сформулированы следующим образом. К данной операции прибегают при патологических процессах (плюс - или минус - ткань) в роговице, не поддающихся консервативным методам лечения и угрожающих из-за прогрессирования гибелью глаза, понижением остроты зрения, частыми рецидивами заболевания, проявляющихся изнурительным роговичным синдромом раздражения глаза, в том числе болями.

Лечебная кератопластика как ургентная операция показана при свежих прободных ранениях роговицы с дефектом ткани, при тяжелых и особо тяжелых ожогах глазного яблока (после некрэктомии и в сочетании с так называемыми васкуляризирующими операциями).

Косметические кератопластики объединяют две группы операций, направленных как на улучшение внешнего вида глаза, так и на реконструкцию роговицы при врожденных и приобретенных аномалиях, дефектах и деформациях. В настоящее время косметические операции первой группы, производимые, как правило, на слепых глазах, и преследующие только одну цель - улучшение внешнего вида - применяются крайне редко, так как этого же можно достигнуть путем использования косметических контактных линз и тонкостенных глазных протезов. Кератопластические операции второй группы, в свою очередь, делятся на две подгруппы: собственно восстановительные (реконструктивные) и рефракционные.

Рефракционная кератопластика выделена в отдельную подгруппу не случайно, так как в отличие от всех остальных кератопластик рефракционная кератопластика производится на прозрачной, неизмененной роговице глаза, имеющего врожденную или приобретенную аномалию рефракции. Среди всех косметических операций именно рефракционная кератопластика получила наибольшее распространение.

Прогноз операции

Имеющиеся и ожидаемые зрительные функции.

Помутнение роговицы, возникшее в раннем детстве, и связанная с этим амблиопия от неупотребления (ex anopsia), нистагм или врожденное косоглазие - плохие прогностические признаки, хотя, конечно, и в этих случаях абсолютных противопоказаний к операции не имеется.

Учитывая, что после кератопластики, особенно сквозной, зрение в силу ряда осложнений может не только не улучшиться, но даже ухудшиться - не следует производить эту операцию с оптической целью, если острота зрения лучшего глаза составляет 0,1 и более. При таком зрении иногда возможно вернуть способность к письму и чтению без операции, а также с помощью телескопической или иной коррекции. Лечебная же кератопластика в ряде случаев (при рецидивирующем птеригиуме) производится даже при зрении 1,0.

При наличии предметного зрения важно составить представление о поле зрения, так как даже при самой успешной кератопластике рассчитывать на его расширение практически не приходится. В случае отсутствия предметного зрения приходится ориентироваться на способность воспринимать цвета, на результаты пробы Примроза (с палочкой Меддокса), итоги энтоптических и электрофизиологических исследований. При правильном цветовосприятии, безошибочном узнавании положений светящейся полоски, образуемой при засвете глаза через папочку Меддокса (в пробе Примроза), при наличии ощущения фигур сосудистого дерева сетчатки в ходе аутоофтальмоскопии (по Пуркинье), наконец, при нормальных порогах электрической чувствительности зрительного нерва (до 6 V) и высокой частоте исчезновения электрического фосфена - после успешной кератопластики можно рассчитывать на достаточно высокое центральное зрение.

Об отсутствии отслойки сетчатки и перспективах на хорошее поле зрения могут свидетельствовать положительные во всех четырех исследуемых квадрантах глазного яблока феномен диасклерального просвечивания и механофосфены.

Немаловажную роль играет также нормальная электроретинограмма (при амплитуде волны b не менее 150 мкв). Наличие правильной формы общей (ганцфельд) электроретинограммы (ЭРГ) с амплитудой волны b не менее 2/5 от нормальной свидетельствует о функциональной сохранности достаточной для получения предметного зрения части сетчатки. При отсутствии общей ЭРГ целесообразна регистрация ритмической электроретинограммы (рЭРГ, фликер) на частоте стимула 30 Гц. Если при этом имеет место воспроизведение сетчаткой ритма стимуляции (даже при небольших значениях амплитуд потенциалов), то можно говорить о сохранности части колбочкового аппарата сетчатки. Во всех случаях целесообразна регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Отсутствие ЗВП будет являться крайне неблагоприятным прогностическим признаком для послеоперационных зрительных функций.

Весьма обнадеживает способность правильно проецировать свет, так как это, зачастую, позволяет исключить нейроофтальмологическую патологию, в частности атрофию зрительного нерва. При значительных нарушениях хотя бы одного из вышеперечисленных тестов показания к кератопластике хотя и сохраняются, но прогноз в отношении повышения зрения становится сомнительным.

Состояние офтальмотонуса.

Офтальмогипертензия и даже глаукома на глазах с бельмами могут протекать довольно незаметно, и поэтому возможность их наличия необходимо специально исключить еще до кератопластики. Дело в том, что существующие в глазу нарушения гидродинамики могут свести на нет результаты даже отлично выполненной кератопластики. В части случаев органические причины, вызывающие периодические повышения офтальмотонуса могут быть легко устранены в ходе кератопластики, производимой со вскрытием глаза (рассечение синехий, ликвидация зрачкового блока и др.). Естественно, никаких оснований при этом не остается к производству специальных гипотензивных вмешательств.

Другое дело, если уже сформировался весь симптомокомплекс глаукомы, то еще до кератопластики (особенно сквозной) необходимо производить одну из современных антиглаукоматозных операций: синусотрабекулоэктомию при открытом угле передней камеры, базальный клапанный иридэнклейзис при закрытом угле, трепаноциклодиализ в случае афакии, дренирование эксплантом передней или задней камер глаза, если сильно изменена (например, при ожоге) радужка, циклокриопексия - при выраженной гиперпродукции камерной влаги. С внедрением в клиническую практику лазеров возможность антиглаукоматозной хирургии повысилась. Однако, производство лазерной иридо- или гониопунктуры при бельмах, не позволяющих видеть радужку, как правило, весьма затруднительно.

Состояние бельма или пораженной зоны роговицы и соседних с ними тканей.

При оптической кератопластике, прежде всего, исключительно важными являются этиология помутнения и возможность его дальнейшего развития.

Если помутнение стационарное (бельмо) и не имеет тенденции к дальнейшему развитию, можно рассчитывать на хороший исход. Самыми благоприятными являются помутнения роговицы как исход перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний и механических травм, если они не сопровождаются обильной васкуляризацией, наличием передних и задних синехий, а также если бельмо довольно ограничено по размерам и занимает центральную зону. В этом случае при операции можно использовать трепан диаметром, не превышающим диаметр бельма.

В прогностическом отношении наименее перспективны для оптической кератопластики помутнения, возникшие в роговице после тяжелых ожогов. Роговица при этом обычно страдает по всей площади, она либо очень истончена, либо, наоборот, чрезмерно утолщена, обильно васкуляризирована, лишена чувствительности, ткань ее грубо перерождена в рубцовую.

Благоприятный прогноз для оптической кератопластики имеется и при семейно-наследственных дистрофиях роговицы, в том числе при кератоконусе и других эктазиях. Объясняется это медленным (годы и десятилетия) течением заболевания и поражением преимущественно центральной зоны роговицы. Однако пересаживаемый роговичный трансплантат должен располагаться в пределах здоровой ткани.
Прогноз операции значительно осложняется, если помутнение возникло на почве вторичной дистрофии, особенно эндотелиально-эпителиальной. В этих случаях оптическая кератопластика показана только в терминальной стадии заболевания.

При лечебной кератопластике помимо этиологии заболевания (бактериальное, вирусное, грибковое и т.д.) и характера травмы (физический или химический) необходимо учитывать площадь и глубину поражения роговицы и, возможно, склеры, длительность патологического процесса, наличие (глубину) или отсутствие передней камеры, ее содержимое, состояние радужки, зрачка, хрусталика, стекловидного тела, ресничного тела, сосудистой, сетчатки. Наличие спаек между роговицей и радужкой может существенно осложнить течение и исход сквозной и задней послойной кератопластики. Устранить спайки до операции, как правило, не представляется возможным, но в процессе кератопластики их следует обязательно ликвидировать. С целью предупреждения повторной подпайки радужки к роговице целесообразно с учетом локализации синехий производить базальную иридэктомию.

Необходимо помнить, что при лечебной кератопластике трансплантат должен размещаться в пределах здоровой ткани, так как только в этом случае можно рассчитывать, в первую очередь, на лечебный эффект. Несоблюдение этого крайне важного правила приведет к рецидиву заболевания, гибели или перерождению пересаженного трансплантата.

Состояние хрусталика и стекловидного тела.

Мутный хрусталик в ходе сквозной или задней послойной кератопластик целесообразно удалить, для чего требуется предусмотреть трепан достаточных размеров (у людей старше 40 лет желательно не менее 6 мм). При подвывихе хрусталика приходится производить его интракапсулярную экстракцию. Если же хрусталик расположен на своем обычном месте и задняя часть его капсулы не повреждена, целесообразно ограничиться экстракапсулярной экстракцией. Через трепанационное отверстие не только выводят хрусталик (либо иссеченную часть передней капсулы, ядро и хрусталиковые массы), но при необходимости также имплантируют интраокулярную заднекамерную линзу.

Начальные помутнения хрусталика, естественно, не являются основанием для его экстракции. Вместе с тем нужно помнить, что после кератопластики уже имеющиеся в хрусталике помутнения могут заметно усиливаться.

Принято рассматривать состояние афакии неблагоприятным моментом для сквозной кератопластики. Однако дело не в самой афакии, а в наличии сращений стекловидного тела с роговицей и, как следствие, развитие вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Чтобы улучшить прогноз кератопластики нужно принять меры к освобождению передней камеры от тяжей стекловидного тела, подпаянных к роговице.

Витреокорнеальное сращение может возникнуть и при наличии хрусталика, если он смещен со своего места, а дислоцированное в переднюю камеру стекловидное тело достигает зоны роговицы, лишенную эндотелия. Мутное стекловидное тело также подлежит удалению. При перфорирующих видах кератопластики витрэктомию лучше производить в ходе одной операции методом "открытое небо". Наличие прозрачного хрусталика или хотя бы только прозрачной задней его капсулы позволяет отсрочить операцию на 3-6 месяцев и после улучшения прозрачности роговицы производить витрэктомию уже закрытым способом через плоскую часть ресничного тела.

Состояние век, конъюнктивы, слезопродуцирующей и слезоотводящей функций.

Неполное смыкание век при их рубцовой недостаточности или паралитическом лагофтальме должно насторожить хирурга, планирующего операцию. После кератопластики он может оказаться перед необходимостью проведения блефарорафии. Иногда предпочтительнее выполнить пластическую операцию на веках или конъюнктиве. При частичном анкило- или симблефароне кератопластику обычно сочетают с пластическими операциями на конъюнктиве и коже век. Если имеется трихиаз, он должен быть обязательно устранен еще до кератопластики.

Кератопластика может быть обречена на неудачу также при резко замедленном слезообразовании, поэтому при синдроме "сухого глаза" (синдром Съегрена) пересадке роговицы нужно предпослать другие вмешательства, нацеленные на восстановление нормальной смачиваемости глаза (при недостаточности функции слезных желез - коагуляция слезных точек, при полном отсутствии слезопродукции - пересадка в конъюнктивальный мешок выходного конца общего слюнного протока). Для оценки слезообразующей функции пользуются тестом Ширмера .

Нарушение слезоотведения, проявляющееся в жалобах на слезотечение, не являются препятствием к кератопластике. Однако в этих случаях совершенно необходимо исследовать содержимое конъюнктивальной полости на микрофлору. Наличие обильного роста микроорганизмов на питательных средах потребует санации слезоотводящих путей (при хроническом гнойном дакриоцистите необходима операция - дакриоцисториностомия).

Если же патологический процесс угрожает гибелью глаза, то лечебная кератопластика при таких состояниях может производиться даже при гнойном воспалении в слезном мешке, однако, в этом случае перед трансплантацией необходимо перевязывать слезные канальцы и хорошо санировать конъюнктивальную полость.

Острые воспалительные заболевания конъюнктивы и роговицы служат противопоказанием для кератопластики, планируемой с оптической целью. Однако, в ряде случаев, лечебная кератопластика может быть весьма эффективным методом лечения тяжелых воспалительных заболеваний роговицы, лимба и конъюнктивы, протекающих с изъязвлением, в том числе при гнойной инфекции.

Трансплантационный материал

Роговичная ткань, используемая для пересадки роговицы, может быть аутологичной, изогенной, аллогенной, ксеногенной.

Аутологичные ткани (собственные ткани реципиента) были бы наиболее подходящими для трансплантации роговицы, однако в практической офтальмологии они применяются довольно редко. Возможность их применения ограничивается рефракционной кератопластикой (кератомилез) и теми эксквизитными случаями, когда второй глаз больного оказывался слепым (терминальная глаукома, тотальная многократно и неуспешно оперированная отслойка сетчатки, атрофия или перерыв зрительного нерва), но имел хорошую роговицу.

Чаще аутотрансплантация с оптической целью применяется в пределах одного и того же глаза, когда при необширных центральных бельмах имеется прозрачная ткань на периферии роговицы. Путем поворота эксцентрично выкроенного роговичного диска или путем перемены местами мутного и прозрачного участков достигается желаемый оптический эффект.

Изогенные ткани - ткани трансплантируемые между однояйцевыми близнецами. Будучи одинаковыми в генетическом отношении и имея один и тот же набор антигенов они полностью совместимы в иммунологическом отношении. Однако применение таких тканей может носить только казуистический характер, так как у пострадавших практически не встречаются братья и сестры - близнецы, способные быть донорами.

Аллогенными для человека являются ткани другого человека. Длительное время трансплантация роговиц оставалась эксклюзивным, носящим эпизодический характер, вмешательством, осуществляемым сразу же после изъятия трансплантата у донора, погибшего в результате несчастного случая. Однако этого было явно недостаточно в связи с большим количеством больных, ожидавших кератопластику. Офтальмология остро нуждалась в более доступном доноре, разработке различных методов консервации роговицы и в создании запаса роговичного материала.

Интеллектуальным отцом сегодняшних глазных банков во всем мире признается акад. В. П.Филатов (Одесса), который уже в 1934 году сообщил о возможности забора глаз у кадавера (через несколько часов после наступления смерти), с последующей обработкой их раствором бриллиантовой зелени и сохранением при температуре 2-4°С в закрытом стеклянном сосуде. Такое, проводимое до 1-3 суток хранение во влажной камере оставалось методом выбора в течение нескольких десятилетий.
Основная цель консервирования ткани, как способа сохранения ее для последующей кератопластики, состоит в торможении процессов аутолиза и ослаблении антигенных свойств в трансплантационном материале. Сами же методы консервирования роговиц должны удовлетворять следующим основным требованиям: быть простыми и дешевыми, универсальными (пригодными для всех видов кератопластик), как можно меньше нарушающими жизнедеятельность роговичной ткани.

До настоящего времени в нашей стране и за рубежом продолжают использовать роговичные трансплантаты обезвоженные над силикагелем . Простота метода, длительность сроков хранения, позволяющая накапливать трансплантационный материал, легкость транспортировки являются подкупающими достоинствами для использования такого материала по неотложным показаниям. Вместе с тем, обезвоженные трансплантаты лишены жизнедеятельности и, в первую очередь, эндотелиальной выстилки. Рассчитывать на их истинное прозрачное приживление не приходится. Поэтому после регидратации этот материал может быть использован только для передней послойной кератопластики в варианте частичной и почти полной преимущественно не с оптической, а с лечебной целью. При угрозе или развитии перфорации роговицы в результате тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз данные трансплантаты могут использоваться как биологическая повязка при васкуляризирующих операциях.

Наиболее перспективным способом длительной консервации роговиц для послойной и особенно сквозной кератопластики является низкотемпературное (-196°С) содержание их в жидком азоте с использованием различных криопротекторов. Так замораживание роговиц с каймой склеры, помещенных в 10% раствор криопротектора полиэтиленоксида молекулярной массы 400, производится по двухэтапной программе со скоростью охлаждения на 1-м этапе 1-2 град/мин до начала кристаллизации и на 2-м этапе - 300-400 град/мин до -196°С. Такая программа способствует сохранению структурно-функциональных свойств ткани роговицы. Биологические и оптические результаты кератопластики, полученные при использовании консервированных таким образом трансплантатов, не уступают в ряде случаев свежеконсервированным. Поэтому криоконсервация обещает стать единственным методом консервации роговиц с неограниченным сроком хранения. Однако, дороговизна методики и возникающие повреждения (хотя и обратимые) эндотелиальных клеток, препятствуют широкому внедрению в клинику данного метода консервирования.

Единственным надежным, но дорогостоящим методом, позволяющим сегодня сохранять роговицы до 35 дней, является хранение в среде для культуры органов в условиях термостата (t= 32-37°C), заполненного для создания буферных свойств среды 5% углекислым газом.

Преимуществами такого органного культивирования донорских роговиц в срок до 35 дней являются:

• постоянное наличие трансплантатов от доноров, погибших в результате несчастных случаев;
• многократный контроль стерильности;
• многократная оценка состояния эндотелия;
• посмертное HLA-типирование.

В настоящее время в России отсутствует (надо полагать, что временно) законодательная база, предписывающая правила забора донорского трансплантационного материала, включая роговичный. Соответственно отсутствуют и противопоказания для забора роговиц. А они очень важны как для безопасности персонала банка и больного, так и для правильного выбора донорской роговицы и исхода кератопластики. Поэтому со списком важнейших "противопоказаний для использования роговиц" лучше ознакомиться на основании существующего в Европе (принят в январе 1990 г. на 3-ей Европейской конференции банков роговиц).

Противопоказания для использования донорских роговиц (принято Европейской конференцией по банкам роговиц, Ляйден, 1990).
Заболевания, которые могут подвергнуть опасности даже персонал банков роговиц	Активный вирусный гепатит СПИД или ВИЧ-серопозитивность Активный вирусный энцефалит или энцефалит неясного генеза Болезнь Крейтцфельда-Якоба Бешенство
Заболевания, которые могут подвергнуть опасности реципиента роговичного трансплантата	Заболевания ЦНС неясной этиологии (рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, болезнь Альцгеймера) Болезнь Крейтцфельда-Якоба Подострый склерозирующий панэнцефалит Врожденная краснуха Синдром Рейе Смерть вследствие любой септицемии Активный вирусный гепатит Бешенство Ретинобластома Лейкемия Генерализованная лимфома Манифестное заболевание СПИДом или обнаружение ВИЧ в сыворотке крови Серопозитивность на гепатит В и С Желтуха неясного генеза Сифилис
Причины, исключающие донорство роговицы из-за плохого ее качества	Злокачественные опухоли переднего отрезка глаза Ретинобластома Активное воспаление глаз, особенно склериты, кератиты и увеиты Центральные рубцы роговицы, кератоконус, кератоглобус, птеригиум, захватывающий оптическую зону роговицы Перенесенные рефракционные хирургические вмешательства (эксимерная абляция, радиальная кератотомия) . Перенесенные внутриглазные вмешательства (хирургия катаракты, фильтрующие операции; однако в этих случаях вопрос решается по-разному).

Преклонный возраст донора не является критерием к исключению забора, но лучше его ограничить 65 годами. Решающим все же является исследование качества эндотелия. Однако разница в возрасте донора и реципиента не должна превышать 30 лет. Возраст донора, по возможности, не должен быть меньше 2-х лет, чтобы избежать значительной миопизации реципиента при сквозной кератопластике. Конечно, это не имеет значения при трансплантации у младенцев или маленьких детей.

По возможности, не следует превышать интервал в 50 часов между остановкой кровообращения и энуклеацией, хотя при хранении трупа в холодильнике, посмертное время хранение до 72 часов совместимо с успешным культивированием органа.

Ксеногенные ткани - ткани, полученные от животных. Будучи самыми доступными, они применялись на первом этапе развития пересадки роговицы. Интерес к ним пропал, так как все трансплантаты из ксеногенных тканей либо мутнели, либо отторгались. Причина этого, по общему признанию, лежит в иммунобиологическом конфликте (несовместимости) между тканями донора и реципиента. Вместе с тем в последние годы к ним повторно возник интерес. Такая трансплантация с хорошим исходом возможна при выращивании специальных универсальных животных-доноров, близких в генетическом отношении к человеку, предоперационном воздействии на иммунный аппарат трансплантата, медикаментозной коррекции иммунного ответа в послеоперационном периоде.

Кератопластика роговицы – это ее частичная или полная замена трансплантатом. При этой операции биоматериалы могут подсаживать на пораженные участки (в верхние или глубокие слои роговицы) или заменять все клетки послойно.

Пересадка позволяет многим людям восстановить зрительные функции и вернуться к активному образу жизни.

Ожидаемые результаты от операции:

• возвращение остроты зрения пациентам;
• торможение прогрессирующих заболеваний роговицы, стабилизация ее зрительных функций из-за улучшения ее прозрачности;
• реконструкция роговицы (восстановление ее нормальной формы).

Показания к кератопластике

• врожденные аномалии роговицы (кератоконус или кератоглобус);
• бельмо или рубцы на глазу, возникшие из-за , ранений, дегенеративных поражений тканей, хирургических вмешательств;.
• дистрофические изменения роговицы;
• кисты, фистулы и деформации роговичного слоя;
• случаи когда после оптической алмазной кератотомии не удается остановить прогрессирование .

Материалы для замены роговицы

Специальный трансплантат для офтальмологических операций изготавливают различные лицензированные медицинские учреждения. Существуют глазные банки, которые занимаются сбором и хранением донорских роговиц и готовых изделий для осуществления пересадки.

Удобные заготовки точно повторяют естественную форму этой глазной структуры и при успешном «приживании» могут выполнять все ее функции. Они называются –»материал для восстановления роговицы», он создается в стерильных лабораторных условиях и проходит ряд вирусологических и биологических испытаний.

Виды

В хирургической офтальмологии операции по пересадке роговицы классифицируют:

• по размерам вживляемого участка: частичная (локальная и субтотальная) и полная (тотальная);
• по слоям, который планируется заменять (сквозная, передняя или задняя послойная кератопластика).

Сквозная пересадка роговицы – это самый распространенный вид кератопластики. Выполняется людям с полным помутнением роговицы или при врожденных аномалиях ее анатомии ( и др.), а также обширных травмах, некрозах, атрофии. В данном случае поврежденный роговичный слой заменяется биоматериалом полностью на всю глубину.

Послойная кератопластика показана больным у которых повреждения роговицы носят поверхностный характер. Операции на передней или задней оболочке роговичного слоя обычно проводят пациентам с ожогами, помутнениями, дистрофиями или кератопатиями различной этиологии. В ходе операции патологически измененные участки заменяют на прозрачный донорский материал, при этом здоровые ткани и прочность роговицы полностью сохраняются.

Цена

Стоимость операции по пересадке роговичной оболочки глаза обуславливается:

• количеством обследований перед проведением кератопластики (анализы, врачебные консультации), инструментальная диагностика);
• типом биологического трансплантата (его качеством и ценой);
• уровнем технического оборудования;
• способом ведения хирургического вмешательства (при помощи механического скальпеля или лазера);
• комплексом мероприятий по послеоперационному уходу;
• подбором медикаментов для анестезии, асептических и восстановительных процедур;
• врачебным мониторингом в период реабилитации (осмотры и рекомендации);
• содержанием в клинике при необходимости (питание, палатный режим и др.).

В зависимости от вышеперечисленных критериев цена в Москве колеблется от 50 тыс.руб. до 600 тыс. рублей , а в клиниках Европы операция стоит 3-5 тысяч евро.

Где делают кератопластику

Пересадку роговицы осуществляют ведущие офтальмологи в столице (клиники «Эксимер», доктора Шиловой, профессора Столяренко, МНТК им. Федорова, Центр лечения кератоконуса, НИИ им. Гельмгольца и др. ) и в крупных областных центрах нашей страны (в Уфе, в Самаре, в Тамбове и др.).

За рубежом на офтальмологических операциях специализируются германские, израильские, французские и испанские врачи . Кератопластику можно сделать и в Белоруссии (в Минске).

Где лучше проводить операцию, каждый решает для себя, это вопросы доверия к офтальмологу и уровня финансового благосостояния.

В мире современной медицины эта операция проводится очень часто как в нашей стране, так и за рубежом. Ее суть состоит в иссечении больных участков и имплантировании на их место здоровых тканей.

В советские времена пересадка роговицы широко практиковалась Святославом Федоровым и его последователями, основным инструментом для нее являлся микрохирургический инструмент (кератом). Но сегодня такие операции чаще проводят фемтосекундным лазерным скальпелем, воздействие которого позволяет более мягко изменять структуры глаза, то есть исключает механическое воздействие.

Лазерная технология, ее достижения и пути дальнейшего развития в медицине позволяют постоянно усовершенствовать керотопластику: проводить операции быстро, с высокой точностью и с низким риском осложнений.