избранные лекции:

неонатология

Под редакцией

д.м.н., профессора В.П.Булатова, д.м.н., профессора Л.К.Фазлеевой

Рецензенты

Пикуза О.И. докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета;

© Казанский государственный медицинский университет, 2013

Введение 1. Парентеральное питание в периоде новорожденности

2. Недоношенные дети.стр.39

3. Кислотно-основное состояние у новорожденных, способы коррекции. Стр86

4. Врожденный гипотиреоз. Стр. 124

5. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного ребенка, принципы первичной реанимации.стр.139

4.Особенности первичной реанимации, выхаживания, вскармливания и диспансерного наблюдения детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

6. Синдром рвоты и срыгиваний у новорожденных детей. Стр.153

6. Родовые травмы.

7. Реабилитация новорожденных с перинатальным повреждением ЦНС.

8. Синдром дыхательных расстройств.

9. Неонатальные эндокринопатии.

10.Механические неонатальные желтухи

11. Паренхиматозные неонатальные желтухи.

13. Врожденные пороки сердца.

14. Кардиомиопатии у детей периода новорожденности, коррекция сердечно-сосудистой недостаточности.

Парентальное питание в периоде новорожденности

Парентеральное питание (ПП) – это способ обеспечения больного новорождённого ребёнка питательными веществами путём их внутривенного введения.

Современная система полного парентерального питания удовлетворяет организм больного младенца в основных питательных ингредиентах, включая воду, электролиты, аминокислоты, витамины, микроэлементы и энергетическое обеспечение.

Целью ПП является обеспечение в организме белковосинтетических процессов, для которых требуются аминокислоты и энергия. Аминокислоты способствуют синтезу белка и в случае необходимости “добыванию” энергии (глюкогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов.

Различают полное (ППП), частичное (ЧПП) и дополнительное (ДПП) парентеральное питание. ППП – это внутривенное введение всех питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей), необходимых для удовлетворения метаболических потребностей и роста. Если энтеральное питание не позволяет полностью удовлетворить потребности новорождённого адекватными количествами нутриентов, то часть их вводится парентерально и носит название ЧПП. ДПП – введение к энтеральному питанию отдельных питательных веществ.

Изучение парентерального питания у новорождённых началось еще в семидесятые годы ХХ века, в настоящее время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим вопросам его применения. Это открыло значительные возможности лечения различных патологических состояний у новорождённых детей. ПП новорождённых направлено, в первую очередь, на обеспечение энергетических потребностей организма и достижение положительного азотистого баланса. Известно, что катаболизм является нормальным механизмом, обеспечивающим организм эндогенными белками и энергией. Однако длительный катаболизм без дополнительного питания сопровождается дефицитом воды и электролитов, приводит к тяжёлым нарушениям гомеостаза, ухудшению состояния, срыву компенсаторных механизмов. Эффект частичного голодания больного новорождённого является фоном, во многом определяющим течение заболевания, частоту возникновения осложнений и исход. Ведь синтез белка обуславливает и течение репаративных процессов, и синтез антител, и нормальное течение метаболических процессов на клеточном уровне, рост и развитие детского организма.

В настоящее время используются две принципиально различные системы ПП: скандинавская система и система Дадрика (гипералиментация). В первом случае при проведении ПП в организм ребёнка сбалансированно вводятся все необходимые нутриенты (аминокислоты, глюкоза, жир.

Во втором – жировые эмульсии не вводятся, а потребности организма обеспечиваются только углеводами, при этом доза углеводов может превышать физиологическую потребность в 2 раза. Поскольку общий объём вводимой жидкости новорождённому ребёнку ограничен, то глюкозу приходится вводить в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены. Поэтому метод гипералиментации менее физиологичен и не обеспечивает достаточного поступления энергетического субстрата в период постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность к глюкозе у тяжело больных новорождённых, особенно у недоношенных детей, снижена из-за выброса контринсулярных гормонов. Поэтому частыми осложнениями данного метода в начальный период проведения ПП являются гипергликемия и глюкозурия. Длительное же поступление больших доз углеводов (до 20–30 г/кг массы) по системе Дадрика вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что повышает частоту развития гипогликемии и трудности при отмене ПП по данной схеме. Система Дадрика рекомендуется в основном при ЧПП, когда часть жировых калорий покрывается за счёт энтерального питания.

Показания к ПП строятся по патогенетическому признаку, когда энтеральным путём не удается обеспечить адекватное питание больного.

Показания для начала ППП.

(Отсутствие возможности начать энтеральное питание в первые сутки жизни)

Глубоконедоношенные дети (с массой тела менее 1500 г, сроком гестации менее 32 нед.);

Дети, находящиеся в тяжёлом состоянии на ИВЛ, не способные усваивать энтеральное питание:

– жёсткие параметры ИВЛ (высокое внутригрудное давление, МАР > 6 см вод ст, потребность в кислороде более 40%);

– умеренная артериальная гипотензия, требующая введения инотропных препаратов в дозах не более 10 мкг/кг/мин (дофамин)

3) Дети с парезом кишечника (наличие застойного содержимого в желулке, срыгивания, отсутствие самостоятельного стула)

– кишечная инфекция;

– родовые черепно-спинальные травмы.

4) Дети с врождённой хирургической патологией

– атрезия пищевода и различные виды кишечной непроходимости;

– дети с нарушением перистальтики кишечника (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа;

– пациенты, у которых в результате обширной резекции кишечника сформировался синдром «короткой кишки» (синдром Ледда, некротический энтероколит).

Показания для начала ЧПП.

(новорождённым, которые получают недостаточное энтеральное питание)

1) недоношенные новорождённые с массой тела более 1500 г и сроком гестации более 32 недель;

2) дети, нуждающиеся в гиперкалорийном питании – более 120 ккал/кг в сутки (БЛД, др. хронические заболевания);

3) дети, имеющие большие потери из желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, кишечные свищи, высокие энтеростомы).

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

Внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить);

Избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии;

Скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Абсолютным противопоказанием к проведению ПП у новорождённых являются выраженные нарушения гемодинамики и гипоксемия, так как в этой ситуации полноценное усвоение питательных веществ невозможно. Наличие гипербилирубинемии и гипокоагуляции с кровоточивостью ограничивают введение жировых эмульсий.

Необходимо помнить, что ПП – вынужденное мероприятие и должно проводиться в ограниченный период времени, а растворы, используемые для ПП, должны иметь высокую степень очистки. Растворы и препараты для парентерального питания можно вводить в любой участок сосудистого русла. В случае применения системы гипералиментации лучше проводить инфузии через катетеры, введённые в центральные вены, так как при данной системе используются растворы с высокой осмотической концентрацией, обладающие свойством повреждать интиму вен, а крупные сосуды менее подвержены этому воздействию.

При проведении ПП необходимо вводить все питательные вещества одновременно. Растворы кристаллических аминокислот необходимо смешивать с растворами углеводов и электролитов в одном резервуаре. Жировые эмульсии вводятся параллельно смеси препаратов белка и углеводов с использованием отдельной дополнительной капельной системы. Жировые эмульсии нельзя смешивать ни с какими другими препаратами и растворами. Допустимо вводить их в составе общей инфузионной программы в 2-3 приема со скоростью, не превышающей 5–7 мл/час. Скорость введения программы инфузии для ПП рассчитывается на 22–23 часа в сутки. Обычно ППП у новорождённых начинают с 3–4 дня жизни.

Для расчёта энергетической потребности следует учитывать, что 1 грамм жира даёт 9 ккал, белка – 4 ккал, углеводов (глюкоза сухое вещество) – 4 ккал. При сбалансированной системе ПП энергетические потребности должны обеспечиваться на 60% за счёт углеводов, 7–15% – белками, за счёт жиров – не более 30%. Для обеспечения роста новорождённый должен получать при ППП 80–90 ккал/кг/сутки. Так, для поддержания стабильной массы тела новорождённый должен получать ежедневно 60 ккал/кг/сутки (так называемое нестрессовое кормление через рот), а для ежедневного увеличения массы тела на 15–30 г/сутки новорождённому необходимо 100–120 ккал/кг/сут (стрессовое кормление).

Следует помнить, что при проведении ПП энергетические потребности с первого дня удовлетворяются углеводами, со второго дня жизни подключаются в комплекс инфузии белки, жиры доношенным новорождённым включаются в состав инфузионной смеси не ранее 4–5 дня жизни.

Однако, стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2–3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечает затратам недоношенного ребёнка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС. Чтобы избежать указанных недостатков и добиться внутриутробной скорости роста у глубоконедоношенного ребёнка, в последние годы используется стратегия «форсированной дотации нутриентов» (раннее парентеральное питание).

Концепция раннего парентерального питания:

А. основная задача – дотация необходимого количества аминокислот;

Б. обеспечение энергии путём наиболее раннего введения жиров;

В. введение глюкозы с учётом особенностей её внутриутробного поступления.

Основные принципы раннего парентерального питания:

1. У новорождённых в стабильном состоянии дотацию аминокислот начинают в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5–2 г/кг/сут. Прибавляя по 0,5–1 г/кг/сут, достигают уровня 3,5–4 г/кг/сут. У новорождённых с сепсисом, асфиксией, выраженными нарушениями гемодинамики, декомпенсированным ацидозом начальная доза аминокислот составляет 1 г/кг/сут, темпы прибавки – 0,25–0,5 г/кг/сут под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот являются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, гиперкапния рСО 2 более 80 мм рт.ст.

2. Для оптимального усвоения белка каждый грамм вводимых аминокислот по возможности обеспечивают энергией из соотношения 25 небелковых ккал/г белка, оптимально – 35–40 ккал/г белка. В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1.

3. Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы должна составлять 4-6 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. Если возникает гипергликемия, скорость поступления глюкозы снижают до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся гипергликемии необходимо проконтролировать наличие поступления аминокислот в адекватной дозировке и рассмотреть возможность уменьшить скорость инфузии жировой эмульсии. Если гипергликемия персистирует, начинают инфузию инсулина со скоростью 0,05–0,1 ЕД/кг/час одновременно с повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсулина регулируют каждые 20–30 минут до достижения сывороточного уровня глюкозы 4,4–8,9 ммоль/л.

4. Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы – 16–18 г/кг/сут.

5. У детей с ЭНМТ в стабильном состоянии дотация жира может быть начата на 1–3 день жизни (как правило, не позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для крайне незрелых новорождённых – с 0,5 г/кг/сут. Дозу увеличивают ступенчато на 0,25–0,5 г/кг/сут до достижения 3 г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы жиров не увеличивает их переносимость, однако позволяет мониторировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. В качестве индикатора может также использоваться тест на прозрачность сыворотки. У новорождённых в критическом состоянии (сепсис, тяжелый РДС), а также при уровне билирубина более 150 мкмоль/л в первые трое суток жизни дозировка жировых эмульсий не должна превышать 0,5–1 г/кг/сут. Любые изменения в дотации жира в этих случаях должны мониторироваться измерением сывороточного уровня триглицеридов. Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Максимальная доза вводимых внутривенно жиров составляет 4 г/кг/сут.

6. Целевые показатели дотации белка и энергии при полном парентеральном питании у детей с ЭНМТ составляют: 3,5–4 г/кг аминокислот и 100–120 ккал/кг энергии.

Однако «форсированная дотация нутриентов» может привести к развитию метаболических нарушений у ребёнка, что необходимо учитывать при проведении контроля за состоянием ребёнка на парентеральном питании.

Принципы организации парентерального питания:

Необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания;

Необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов;

Необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%;

Знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания;

Необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ

Углеводы.

Основным носителем энергии при парентеральном питании является глюкоза. Глюкоза – это специфический субстрат мозга, скелетной мышцы, сердечной мышцы, ведущий транспортные процессы через клеточную мембрану. Кроме того, глюкоза является незаменимым субстратом при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкуроновой кислоты и активно учас 11 твует в обмене веществ. Достаточное поступление энергии оберегает эндогенный белок от использования его на покрытие энергетических потребностей. Энергозатраты восполняют 5%, 10%, 12,5%, 15% и 20% растворами глюкозы. В неонатологии используются 5%, 10% и 12,5% растворы, так как они меньше деформируют осмолярный профиль и позволяют использовать для инфузий периферические вены. В центральные вены новорождённым детям можно вводить растворы глюкозы, концентрация которых не превышает 25% (во избежание повреждения эндотелия сосудов и развития ДВС-синдрома). Концентрацию растворов глюкозы подбирают исходя из дозы, рассчитанной в г/кг в сутки или в мг/кг в минуту. В начальный период ПП новорождённые должны получать 6–8 г/кг в сутки (4-6 мг/кг в минуту) глюкозы, чтобы обеспечить адекватную выработку эндогенного инсулина и предупредить осмотический диурез и дегидратацию, вследствие гипергликемии и глюкозурии.

Таблица 1

Перечень некоторых углеводов и дозы, используемые в парентеральном питании

При хорошей переносимостиглюкозы для полного обеспечения ребёнка энергией скорость введения глюкозы можно увеличивать на 0,5 – 1 мг/кг/мин ежедневно – до достижения максимальной дозы глюкозы, равной 11–13 мг/кг в минуту (16 –18 г/кг в сутки). Это достигается на 2–3-й неделе жизни. При этом физиологическая потребность в углеводах составляет 11–16 г/кг в сутки. Необходимо помнить, что в первые сутки жизни ПП объём вводимой глюкозы составляет 50% от должного объёма.

Для достаточного энергообеспечения при ПП используются не только растворы глюкозы, но и фруктозы (фруктостерил), инвертного сахара, состоящего из равных частей глюкозы и фруктозы (инвертостерил), сорбита, ксилита 5% (табл. 1). Фруктоза и ксилит метаболизируются преимущественно в печени независимо отинсулина, обладают сильным антикетогенным действием и имеют незначительное диуретическое воздействие, обеспечивают быстрый подвод энергии к клетке и эффект экономии белка.

Различные углеводы имеют различные пути распада в обмене веществ, поэтому при стрессе и при углеводном питании рекомендуется комбинация различных сахаров, позволяющая дать больному более высокое питание, отдельные компоненты которых оказывают взаимное благоприятное влияние. Доказано, что смесь фруктозы, глюкозы и ксилита в соотношении 2:1:1 хорошо переносится при введении 0,5 г углеводов на кг массы тела в час и используется в организме на 95%. Примером комбинированного препарата углеводов является комбистерил.

2. Источники аминокислот.

Составной частью для построения тканей, крови, протеогормонов, энзимов является белок. Ребёнку белок необходим для процессов роста и созревания. При дефиците белка происходит торможение развития, повреждение мозга или замедленное созревание ЦНС. Синтез белка в организме возможен лишь при положительном азотистом балансе. В 50-е годы прошлого столетия биохимик Розе обнаружил, что для поддержания азотистого равновесия в организме необходимо наличие 8 аминокислот (изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин), которые человеческий организм не в состоянии синтезировать самостоятельно и ввёл понятие “незаменимые аминокислоты”. На сегодня к перечню незаменимых аминокислот причислены аргинин, гистидин и таурин, так как доказан их дефицит в организме, особенно у детей.

Для расчёта парентерального питания необходимо знать потребности организма новорождённых детей в энергии (табл. 2).

Таблица 2

Примерная суточная потребность в энергии у детей

Адекватное внутривенное белковое питание может быть осуществлено с помощью белковых гидролизатов или сбалансированных аминокислотных смесей из L-аминокислот (РКА– раствор кристаллических аминокислот). Аминокислотный спектр РКА приближен к аминокислотному составу женского молока. Специфика состава раствора аминокислот заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве. По последним сведениям цистеин и пролин у новорождённых и недоношенных детей также являются незаменимыми из-за отсутствия и малой активности цистатионазы. Важно наличие в составе препаратов РКА таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен. Таурин положительно влияет на последующее нервно-психическое развитие ребёнка, значительно снижает частоту некротизирующий энтероколит (НЭК) – ассоциированного холестаза у новорождённых.

Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить 30 небелковых ккал.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий.

Препараты цельного белка (кровь, плазма, альбумин) не являются полноценными источниками аминокислот для ПП, так как их период полураспада велик и они не содержат незаменимых аминокислот. Недостатком белковых гидролизатов является наличие в них балластных веществ и низкомолекулярных пептидов, которые не усваиваются организмом и могут вызывать аллергические реакции. Поэтому гидролизаты белка (полиамин, вамин, аминостерил и др.) в неонатологии практически не используются.

Состав РКА постоянно совершенствуется и, кроме препаратов общего назначения, создаются препараты направленного действия, способствующие усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (например, почечная и печеночная недостаточность, катаболические состояния). Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от характера заболевания.

К разрешённым в РФ препаратам аминокислот для новорождённых относится АМИНОВЕН ИНФАНТ 10%, его характеристика:

Биодоступность препарата Аминовен инфант 10% при внутривенном введении составляет 100%;

Аминовен инфант 10% не нарушает баланс аминокислот;

Не содержит глютаминовую кислоту;

Аминовен инфант 10% предназначен для длительного микроструйного внутривенного введения, преимущественно в центральные вены;

Хранить при температуре не выше 25°С в защищенном от света месте;

Открытый флакон с препаратом Аминовен инфант 10% следует хранить в холодильнике не более 24 часов.

Также в неонатологии можно использовать Инфезол®40 в дозе 1,5 – 2,5 г/кг в сутки, при катаболических состояниях – 1,3-2 г/кг в сутки.

Применяется в неонатологии в Европе и препарат Дипептивен, использующийся для дотации аланина и глутамина. Однако, препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии. Этот препарат нельзя вводить изолированно – перед вливанием его необходимо смешать с совместимым раствором аминокислот (раствором-носителем) или содержащим аминокислоты инфузионным препаратом или вводить параллельно с этими растворами или препаратами. Одна объёмная часть Дипептивена должна быть смешана или введена одновременно примерно с 5 объёмными частями раствора-носителя. Суточная доза составляет 1,5 – 2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что эквивалентно введению 0,3 – 0,4 г / кг.

При использовании у новорождённых необходимо учитывать, что детские аминокислоты не содержат электролитов и углеводов. При введении аминокислот следует обратить внимание на достаточное введение калия, так как без калия аминокислоты утилизируются не полностью.

3. Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Доказано, что линолевая и линоленовая кислоты поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран. содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП, наличие глицерина в жировых эмульсиях обеспечивает изотонию крови и действует антикетогенно.

У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3-5 суток.

Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД. Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых.

Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010). Энергообеспечение за счёт жира должно составлять не менее 30–40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорождённого уменьшается, поэтому жиры являются важнейшей депонирующей субстанцией,так как:

эмульгированный жир практически не оказывает осмотического воздействия;

достаточное содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина;

наиболее известными жировыми эмульсиями являются интралипид, липовеноз, липофундин и др.

4. Микроэлементы, витамины.

Одной из важных задач ПП является поддержание водно-солевого баланса в организме, что достигается введением электролитных растворов. Определение концентрации электролитов входит в обязательный мониторинг при проведении ПП. Коррекцию электролитных нарушений целесообразно проводить специальными растворами, разработанными для педиатрической практики: ионостерил детский, в состав которого входит 5% глюкоза с различным соотношением раствора Рингера (1/5, 1/3 или 1/2); глюковеноз детский 12,5%.

Немаловажное значение в питании новорождённых детей играют микроэлементы. Их дефицит приводит к различным патологическим состояниям (остеопения, рахит, патологические переломы и др.) Так, если к растворам для ПП не добавлять цинк, то его дефицит проявляется замедлением роста, диареей, алопецией, шелушением кожи вокруг рта и ануса. Дефицит меди проявляется остеопорозом, гемолитической анемией, нейтропенией, депигментацией кожи. Потребность в микроэлементах обычно покрывается введением плазмы 20 мл/кг 2 раза в неделю и использованием стандартных растворов аминокислот для детей. Однако некоторые аминокислоты не содержат микроэлементы и углеводы. Микроэлементы добавляют к растворам с учётом массы тела и общего объёма инфузии.

Средняя суточная потребность новорождённых в микроэлементах представлена в таблице 3.

Таблица 3

Основная суточная потребность новорождённых в электролитах

Микроэлементы	Суточная потребность (ммоль/кг)	Раствор для коррекции
		Хлорид калия 7,5%, в 1 мл которого содержится 1 ммоль калия
		Хлорид кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 1 ммоль кальция; Глюконат кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 0,25 ммоль кальция.
		Сульфат магния 25%, в 1 мл содержится 2 ммоль магния
		Липофундин 2 ммоль/100 мл; Интралипид 1,5 ммоль/100 мл
		плазма 1,4 ммоль/10 мл альбумин 1,8 ммоль/10 мл реополиглюкин 1,5 ммоль/мл

В таблице 4 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.

	Доношенные новорождённые, мкг в сутки	Недоношенные новорождённые, мкг в сутки
марганец

Современными стандартными растворами микроэлементов, предназначенными для детей раннего возраста, являются: Пед-Эль, который содержит цинк, медь, магний, селен, фтор и йод. Его добавляют к аминокислотным растворам или 5–10% глюкозе. Аддамель® H - единственный зарегистрированный в РФ микроэлементный комплекс для парентерального введения, применяемый у детей с массой более 15 кг. Аддамель содержит железо, молибден, марганец, йод, селен, фтор, медь, цинк и хром. Микроэлементы следует добавлять к аминокислотам или растворам глюкозы.

Длительное ПП приводит к дефициту витаминов, многие из которых проявляют антиоксидантный эффект и влияют на репаративные процессы в организме. Поэтому в США всем детям, находящимся на ПП, вводят комплекс витаминов. В нашей стране в последнее время широкую известность приобрели витаминные добавки: «Виталипид детский», содержащий жирорастворимые витамины А, Д, Е, К; «Солювит», содержащий водорастворимые витамины (аскорбиновую кислоту и витамины группы В). Витаминные добавки можно добавлять к жировым эмульсиям, глюкозе или воде для инъекций.

Хотя метод ПП к настоящему времени хорошо изучен, не следует забывать, что он не является физиологичным. В настоящее время и глубокая недоношенность не является показанием к проведению полного ПП. Оно назначается лишь детям, находящимся в очень тяжёлом состоянии, независимо от гестационного периода.

Реакция кишечника на голодание.

1. Снижение объёма слизистой.

2. Снижение продукции клеток.

3. Снижение высоты ворсинок.

4. Увеличение проницаемости.

5. Снижение активности ферментов (сахаразы, лактазы).

6. Снижение всасывания аминокислот.

Поэтому полное парентеральное питание у новорожденных всегда по возможности должно сочетаться с минимальным трофическим энтеральным питанием (МТИ). Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребёнка. Первоначальный объём питания составляет не более 10 мл/кг в сутки и увеличивается пос­тепенно.Существует мнение о необходимости введения нативного молока в объёме 0,5 – 1,0 мл/кг в час (трофическое питание). Это необходимо для поддержания нормального состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта новорождённых детей.

Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Преимущества МТП:

Ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

Улучшает переносимость энтерального питания;

Ускоряет время достижения полного объёма энтерального питания;

Не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК;

Уменьшает длительность госпитализации.

По мере улучшения состояния ребёнка следует постепенно переводить его с ППП на ЧПП, энтерально вводя грудное молоко, лучше нативное. Для нормального функционирования органов пищеварения, желчевыделения, а также установления биоценоза желателен более быстрый переход от ПП к энтеральному. Однако при этом необходимо определение толерантности к молоку.

Проба на толерантность.

1-й шаг – ввести зонд в желудок, постоянный для детей с гестационным возрастом менее 30-32 недель или при тяжёлом соматическом состоянии, остальным можно использовать «разовое» введение. После этого 30-40 минут наблюдаем за реакцией ребёнка на постановку зонда.

2-й шаг – введение через зонд дистиллированной воды в объёме первого кормления.

3-й шаг – в зависимости от состояния ребёнка можно повторить несколько раз введение дистиллированной воды или физиологического раствора в прежнем объёме каждые 3 часа, чтобы иметь уверенность в достаточном опорожнении желудка, отсутствии застоя или заброса желчи при нарушенной перистальтике. Продолжительность этого шага очень индивидуальна: у детей со сроком гестации менее 28 недель может затянуться на несколько суток.

4-й шаг – введение грудного молока или смеси.

Для контроля усвоения питания (мониторирования толерантности) используется следующее:

– в аспирате желудочного содержимого перед очередным введением питания не более 20 – 25% от предыдущего разового объёма;

– отсутствие повышенного газообразования;

АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП

I. Начальным моментом составления программы ПП является расчёт общего объёма жидкости, необходимого данному ребёнку на сутки.

1. Всем новорождённым детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объём вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объёма инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:

А. Есть ли у ребёнка признаки артериальной гипотензии?

Основные признаки артериальной гипотензии , на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза.

Б. Есть ли у ребёнка признаки шока?

Основные признаки шока : признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6-12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов - менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).

2. Если на один из поставленных вопросов можно ответить положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.

3. Если на вопросы можно твёрдо ответить «Нет», необходимо начинать традиционный расчёт парентерального питания, используя соответствующий протокол.

4. В таблице 5 представлен упрощённый подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорождённых, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребёнка среды и термонейтральной окружающей средой:

Таблица 5

Потребность в жидкости новорождённых, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст, сутки	Масса тела, г.

Физиологическая потребность новорождённых в жидкости в зависимости от веса и возраста отражена в табл. 6.

Таблица 6

Потребности новорождённых в жидкости

5. Если ребёнок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведённые ниже значения (таблица 7). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:

Таблица 7

Переходная фаза (первые 3 - 5 сутки жизни)

Масса тела,г.	Потеря/прибавка массы тела (%)	(мл/кг/сутки)
			мЭкв/кг/сутки

* - если ребёнок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%

** - для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль

6. В таблице 8 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорождённых в возрасте до двух недель жизни (так называемая «фаза стабилизации»). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объёма энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчёте общего объёма жидкости и нутриентов.

Таблица 8

Фаза стабилизации (5 - 14 сутки жизни)

Масса тела, г.	Потеря/прибавка массы	Вода (мл/кг/сутки)
			мЭкв/кг/сутки

Объём необходимой жидкости на сутки складывается из нескольких составляющих: физиологической потребности в жидкости (ФПЖ), объёма дефицита жидкости (жидкости возмещения обезвоживания - ЖВО), равной дефициту жидкости в момент обследования ребёнка, и жидкости текущих патологических потерь (ЖТПП) – табл. 9.

V общ.ит = Vфпж + Vтпп + Vод – Vэп,

где V общ.ит – общий объём инфузионной терапии;

Vфпж – объём физиологической потребности в жидкости;

Vтпп – объём текущих патологических потерь жидкости;

Vод – объём дефицита жидкости;

Vэп – объём энтерального питания.

Таблица 9

Зависимость ЖВО от ЖТПП

Физиологические потребности определяются возрастом и массой ребёнка при рождении. ЖВО зависит от степени тяжести эксикоза и составляет: при легкой степени (6-8%) – 50 мл/кг; при средней степени (10 – 14%)– 75 мл/кг; при тяжелой (15% и выше) – 100 мл/кг. Следует отметить, что при гипертензионном синдроме и сердечной недостаточности общий объём инфузии не должен превышать ФП.

II. Расчёт энтерального питания .

В таблице 10 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усреднённым составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчёта нутриентов новорождённым при смешанном энтеральном и парентеральном питании.

Таблица 10

Состав женского грудного молока и молочных смесей

Молоко/смесь	Углеводы				Осмолярность, мосм/л
Грудное молоко зрелое (срочные роды)
Нутрилон
Энфамил Премиум 1
Грудное молоко (преждевременные роды)
Нутрилон Пепти ТСЦ
Пре-Нутрилон
Similac Neo Sure
Similac Special Care
Фрисопре
Прегестимил
Enfamil Premature

Энергетические потребности новорождённых зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребёнка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорождённые, находящиеся в серьёзных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм.

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребёнок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки. Потребности в энергии новорождённых детей представлены в табл. 11.

Таблица 11

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

Энергетические затраты в сутки	Ккал/кг/сутки
Расход энергии в покое (основной обмен)
Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен)
Тепловые потери (терморегуляция)
Специфическое динамическое действие пищи
Потери со стулом (10% от поступающей)
Рост (энергетические запасы)
Общие затраты
Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60 ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорождённых должно составлять 120 ккал/кг/сутки.Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорождённых, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические потребности при проведении парентерального питаниямогут составлять примерно 80 – 100 ккал/кг/сутки.

Калорийный метод расчёта питания для недоношенных новорождённых:

V питания = масса тела (кг) × 100 × потребность в энергии (ккал)

ккал в 100 мл молока (смеси)

Расчёт необходимого объёма электролитов.

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток

жизни, кальция – с первых суток жизни.

1.Расчёт дозы натрия .

Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки;

Гипонатриемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Гипернатриемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л;

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl;

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl;

1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na.

Объём физиологического раствора = вес × потребность в Na (моль/л)

2. Расчёт дозы калия.

Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки

Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

[ V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × вес × 2]

3. Расчёт дозы кальция.

Потребность в Са++ у новорождённых составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

Гипокальциемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Гиперкальциемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++

1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

4. Расчёт дозы магния :

Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

Гипомагниемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

5. В таблице 15 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.

	Доношенные новорождённые, мкг в сутки	Недоношенные новорождённые, мкг в сутки
марганец

IV . Расчёт объёма жировой эмульсии

Жировые эмульсии являются для новорождённого незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 9,3 ккал.

Представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами.

У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3 – 5 суток. Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток.

Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД.

Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Новорождённым рекомендуется вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996) .

Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010).

Постепенное увеличение до 3 – 3,5 г/кг/сутки.

Темпы наращивания у ЭНМТ – 0,25 – 0,5 г/кг/сутки.

Стартовые дозы жировых эмульсий представлены в табл. 16.

Таблица 13

Стартовые дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела*

Масс тела, г	Стартовая доза, г/кг/сутки	Темп увеличения, г/кг/сутки
При тяжёлой форме РДС без сурфактанта

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

**При тяжелой форме РДС, при условии, что ребёнку не использовалась заместительная терапия сурфактантом, рекомендуется вводить жировые эмульсии в минимальной дозе в течение первых 3-4 суток. После стабилизации состояния, снижения FiO 2 менее 0,3, МАР менее 6,0 см вод.ст., возможно увеличение дозы жировых эмульсий до максимальной.

При проведении парентерального питания с использованием жировых эмульсий необходимо:

Контроль – триглицериды плазмы крови должны быть менее 2,26 – 3,0 ммоль/л (норма 1,7 ммоль/л). За 4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. При отсутствии возможности определения триглицеридов, необходимо контролировать сыворотку крови на свет – она должна быть прозрачная или слегка мутная. Если она становится белая и сильно мутная, скорость введения жировой эмульсии сокращается в два раза или введение жиров приостанавливается.

• Доза более 3,6 г/кг/сутки может приводить к развитию побочных эффектов у новорождённых. Однако детям, находящимся в состоянии постоянного стресса (после тяжелых хирургических вмешательств, сепсиса, ЭНМТ и т.д.), возможно увеличение дозы до 4,0 г/кг/сутки.

  Жировая эмульсия вводится постоянно на протяжении суток через тройник, желательно в центральную вену (пупочный катетер, глубокая венозная линия и др.). Допускается смешивание в одном катетере с другими компонентами парентерального питания.

  Жировую эмульсию желательно защищать от света из-за образования в ней токсических радикалов, поэтому рекомендуется использовать тёмные (коричневые, черные) инфузионные линии и шприцы, либо прикрывать линию и шприц от света.

  Жировые эмульсии, применяемые в неонатологии: Липовеноз 10%, 20% (доношенным – 3 г/кг в сутки), Интралипид 10%, 20%, Липовеноз МСТ/LCT.

Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа. Возможны осложнения в виде гипертриглицеридемии и гипергликемии. Детям с тяжёлой гипербилирубинемией, сепсисом, тяжёлой легочной дисфункцией назначается минимальная доза (0,5 г/кг/сутки). Попадание в ткани и окружающие кровеносный сосуд может вызвать воспаление и некроз.

Формула расчёта дозы жировой эмульсии:

Объём жировой эмульсии, мл = масса тела (кг) × доза жиров (г/кг/сутки) × 100

концентрация жировой эмульсии (%)

V. Расчёт необходимой дозы аминокислот .

Современные препараты этого класса являются растворами кристаллических аминокислот, в основу которых для новорождённых положен аминокислотный состав женского молока;

Препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии;

Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 4 ккал;

Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов;

Абсолютные противопоказания для введения аминокислот:

–декомпенсированный ацидоз (рН < 7,2, ВЕ менее –10);

–грубые нарушения оксигенации и/или гемодинамики.

Стартовые дозы аминокислот при парентеральном питании у новорождённых отражены в табл. 17.

Таблица 14

Стартовые дозы аминокислот в зависимости от массы тела *

Масса тела, г	Стартовая доза, г/кг/сутки	Темп увеличения, г/кг/сутки	Максимальная доза, г/кг/сутки

* - при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

Азотистый баланс - это разница между потреблением и экскрецией азота. Экскреция азота – его потери с мочой и калом. Чрезкожные потери и потери с потом не учитываются, поскольку очень малы. Минимальная доза для профилактики отрицательного азотистого баланса составляет 1,5 г/кг в сутки у недоношенных новорождённых и не менее 1 г/кг в сутки у доношенных.

Последствия недостаточного поступления белка:

1. Снижение иммунитета → снижение клеточного иммунитета и защитной функции эпителия.

2. Снижение выработки инсулина → внутриклеточный дефицит энергии.

3. Распад собственных белков → усиление СДР, нарушение транспорта микронутриентов.

Последствия избыточного поступления белка:

1. Повышение уровня азота мочевины,

2. Метаболический ацидоз,

Формула расчёта дозы адаптированных аминокислот (на примере раствора Аминовен Инфант 10%):

Объём аминокислот, мл = масса тела (кг) × доза аминокислот (г/кг/сутки) × 100

концентрация раствора аминокислот (%)

Весь объём аминокислот смешивается с раствором глюкозы или декстрозы, электролитов, делится на необходимое количество приготовляемых доз в зависимости от принятых принципов смены инфузионных растворов в течение суток.

VI. Расчёт дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации .

1. Целевой уровень гликемии :

Из соображений безопасности и единого подхода , целевым уровнем гликемии следует считать не менее 2,8 ммоль/л (50 мг/дл)

Но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого или ребёнка, готовящегося к транспортировке.

2. Стартовые дозы глюкозы (скорость утилизации глюкозы) представлены в таблице 18.

Таблица 15

Стартовые дозы углеводов в зависимости от массы тела*

Масса тела	Стартовая доза, мг/кг/минуту	Темп увеличения, мг/кг/минуту	Максимальная доза, мг/кг/минуту

*- при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту.

У критически больных новорождённых стартовая скорость утилизации глюкозы должна ограничиваться 5 мг/кг в минуту. По данным зарубежных исследователей углеводная нагрузка не должна превышать 13 мг/кг в минуту.

3. Расчёт дозы глюкозы:

[ Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1,44]

4. Определение дозы внутривенной глюкозы:

[Глюкоза в/в (г) = доза глюкозы (г/сутки) - количество углеводов энтерально (г)]

VII. Определение объёма, приходящегося на глюкозу .

где V глюкозы– объём глюкозы в программе парентерального питания,

V ЭП – суточный фактический объём энтерального питания, которое ребёнок усваивает,

V Ж – суточный объём жировой эмульсии,

V АМК – суточный объём аминокислот,

VДП – суточный объём электролитов (Na + K + Ca + Mg), мл.

VIII. Подбор необходимого объёма глюкозы различных концентраций.

Подбор концентраций глюкозы:

V2 (глюкоза большей концентрации = доза × 100 – С1 × V

После того, как был получен общий объём глюкозы в мл, необходимо рассчитать количество мл, приходящееся на каждый из используемых растворов глюкозы.

V1 = V – V2, где

Доза – доза глюкозы в граммах,

C1 – меньшая концентрация глюкозы,

С2 – большая концентрация глюкозы,

V– общий объём, приходящийся на глюкозу,

V1– объём глюкозы меньшей концентрации,

V2– объём глюкозы большей концентрации.

* Если объём глюкозы по данной формуле получается со знаком минус, значит, следует уменьшить процент с 10% до 5%, или оставить только 10% и 5%, исключив 40%.

IX. Инфузионная программа.

Концентрация глюкозы в инфузионном растворе (%) = доза глюкозы в гр × 100

объём инфузии в мл.

X. Определение и расчёт общей суточной энергетической нагрузки.

XI . Витаминные препараты.

Комбинированные препараты жирорастворимых и водорастворимых витаминов вводятся с первых суток жизни при проведении полного или частичного парентерального питания.

А. Жирорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом жирорастворимых витаминов на территории России является Виталипид Н детский, который применяется совместно с жировой эмульсией. Также применяется Солувит, который применяется при продолжительности парентерального питания более 1 недели.

Для новорождённых детей доза 4 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии, вводится в течение суток.

	Доза (мг/ кг в сутки)
Витамин А
Витамин D
Витамин E
Витамин K

Б. Водорастворимые витамины.

Зарегистрированным комбинированным препаратом водорастворимых витаминов на территории России является СОЛУВИТ Н.

Дозировка и назначение.

Для новорожденных детей доза 1 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии или инфузионного раствора глюкозы с аминокислотами, вводится в течение суток.

Суточная потребность в этих витаминах представлена в табл. 17

Таблица 17

Суточная потребность водорастворимых витаминов у новорождённых детей

	Доза (мг/кг в сутки)
Аскорбиновая кислота
Рибофлавин
Пиридоксин
Витамин В12
Пантотеновая кислота
Фолиевая кислота

Оценка эффективности парентерального питания .

При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки мочевины;

Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит её

распад с образованием молекулы мочевины;

Разница в концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже, тем выше эффективность парентерального питания.

Через катетеры для парентерального питания запрещается: – вводить лекарственные препараты; – проводить забор крови; – переливать препараты крови. Таблица 18 МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПП Параметры Регулярность контроля Строгий учет количества введенной жидкости и диуреза Не менее 4 раз в сутки с определением относительной плотности мочи 2 раза в сутки Масса тела Ежедневно Расчет калоража и компонентов вливаемой жидкости Ежедневно Клинический анализ крови с оценкой гематокрита и подсчетом кол-ва тромбоцитов Посев крови на бактериальную флору Еженедельно ЭКГ и измерение артериального давления Ежедневно Глюкоза в крови и моче 2–3 раза в день КОС крови и электролиты Общий белок, белковые фракции, мочевина, билирубин, трансаминазы, холестерин, липиды, магний в сыворотке крови 1 раз в неделю Алюминий в крови При коме и летаргии Цинк, медь в крови Желательно ежемесячно

ОСОБЕННОСТИ ПП ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от нарушений в состоянии здоровья новорождённых.

При лёгочной патологии инфузия белка повышает минутную вентиляцию, увеличивает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу. Длительная лёгочная гипертензия определяет гиперметаболизм, требующий увеличенного потребления калорий и белка при ограничении введения жидкости. Поэтому, при заболевании лёгких целесообразно введение препаратов специального назначения (плазма, альбумин и др.) и легко метаболизирующихся углеводов (фруктоза).

При печёночной недостаточности происходит нарушение процессов детоксикации и периферического метаболизма аминокислот, в результате чего в организме образуется повышенная концентрация аммиака и дисбаланс аминокислот в плазме. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан) стимулирует наступление печёночной энцефалопатии. Недостаток аминокислот с разветвлённой цепью (лейцин, изолейцин, валин) стимулирует распад протеина, способствует катаболизму аминокислот и повышенному образованию аммиака. Применение обычных растворов аминокислот в этой ситуации будет усиливать имеющийся дисбаланс их и гипераммониемию. Поэтому у больных с заболеваниями печени применяют специально приспособленный состав аминостерила 5 % и 8 % N-Гепа, который содержит 42% аминокислот с разветвлёнными цепями. Использование аминостерила N-Гепа не только нормализует аминокислотный состав плазмы, но и снижает уровень аммиака. Сочетание аминокислот с растворами углеводов, в состав которых входит фруктоза или ксилит, обеспечивает полноценное питание при заболеваниях печени с положительным азотным балансом и без риска поражения ЦНС.

У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Выраженное катаболическое состояние у этих больных вызывает выход внутриклеточных электролитов (калий, фосфор, магний) и аминокислот в кровоток, что усугубляет электролитные нарушения и азотемию. Таким больным необходимы растворы, содержащие в своем составе только незаменимые аминокислоты. Для лечения почечной недостаточности разработан специальный аминостерил КЕ Nephro, в состав которого, кроме классических незаменимых аминокислот, введен L–гистидин. Введение гистидина способствует тому, что накопленная мочевина используется на синтез заменимых аминокислот, и содержание её в сыворотке уменьшается. При почечной недостаточности объём вводимой жидкости уменьшают до 1/2 от физиологической потребности.

Стресс сам по себе существенно снижает усвоение питательных веществ. Анте- и интранатальная гипоксия, травмы и хирургические вмешательства вызывают такую реакцию организма, при которой отмечается повышенное содержание катехоламинов и кортизола, вызывающих резко выраженный катаболизм. Хотя содержание инсулина повышается незначительно, развивается выраженная резистентность к инсулину. В первые двое суток после травмы ПП следует свести к минимуму, ввиду глубоких нарушений метаболизма жиров и углеводов у этих больных и их неспособности полностью усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. Уменьшение количества углеводов в инфузии снижает риск гипергликемии, вызванной стрессом. Однако процессы заживления (начиная с 3-4 дня) сопровождаются образованием грануляционной ткани, на синтез которой требуется значительное количество глюкозы. Поэтому в этот период в составе ПП следует увеличить не только количество белка, но и углеводов.

Для прооперированных новорождённых на ЖКТ разработаны критерии для проведения ППП:

– ППП необходимо назначать в ранние сроки после хирургического лечения (3 – 5-е сутки);

– перед назначением ППП необходимо добиться полной стабилизации состояния больного, а именно коррекции метаболических нарушений, КОС и стабилизации гемодинамики;

– ППП назначается лишь после отмены планового наркотического обезболивания.

Новорождённые с сердечной патологией обычно хорошо переносят основные компоненты ПП – белки, жиры и углеводы. Сложности возникают с введением жидкости и электролитов, поэтому, для достаточного обеспечения питания и предупреждения задержки жидкости, требуется увеличение концентрации аминокислот. При сердечной недостаточности объём необходимой жидкости уменьшают на 1/3 от нормы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

Инфекционные – 9-12%;

Связанные с методикой проведения парентерального питания – 5-12%

3. Метаболические – 6-10%

При нарастании концентрации мочевины – исключить нарушение азотовыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот (на 1г белка для утилизации необходимо 20 небелковых калорий).

При повышении активности АЛТ/АСТ – отмена или снижение дозы жировой эмульсии до 0,5 – 1,0г/кг в сутки, при клинике холестаза – желчегонная терапия.

Кроме того, неадекватный выбор жидкости может привести к перегрузке жидкостью или дегидратации . Для предупреждения данного осложнения необходим контроль диуреза, взвешивание ребёнка 2 раза в сутки, определение ОЦК. Для избежания технических осложнений рекомендуется использовать силиконовые катетеры.

Осмотическая активность глюкозы в моче повышает риск возникновения некетогенной гиперосмолярной гипергликемической дегидратации . Превышение скорости инфузии глюкозы приводит к сбоям в образовании печёночных ферментов, проявляющимся гепатоцелюлярными или холестатическими вариантами поражения печени. Избыток углеводов может вызывать печёночный стеатоз, в результате усиленного образования жиров в печени. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация - один из основных факторов риска ВЖК. Поэтому, возможность осложнений, связанных с гипо- или гипергликемией, определяет необходимость контроля уровня глюкозы в крови и моче и добавление адекватных доз инсулина при парентеральном питании. При гипо/гипергликемии – коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии (>10 ммоль/л) – инсулин.

Перечень осложнений при введении в парентеральное питание различных составляющих представлен в таблице 19.

Таблица 19

Осложнения, связанные с непереносимостью субстратов ПП

Инфекционные осложнения , связанные с длительным нахождением катетера в центральной вене (тромбозы и эмболии, перфорация сосудов, пневмоторакс и гемоторакс, гемоперикард, синдром верхней и нижней полой вены, сепсис). Для уменьшения частоты септических осложнений, кроме строгого соблюдения правил постановки катетеров и тщательного ухода за ними, реко-мендуется использование катетера только для ППП, исключая заборы крови, переливание компонентов крови или разовые введения каких-либо лекарственных веществ.

Нарушение усвоения жиров сопровождается хилёзностью плазмы, повышением активности трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой) и клиникой холестаза . Гипертриглицеридемия может спровоцировать панкреатит. Применение жировых эмульсий требует контроля уровня триглицеридов (норма = 0,55-1,65 ммоль/л) и хилёзности плазмы, появляющейся через 1-2 часа после прекращения их инфузии.

Метаболический ацидоз вследствие избыточного введения аниона хлора. В норме содержание хлора в плазме у детей периода новорождённости составляет 99 – 107 ммоль/л, калия 4,1 – 5,4 ммоль/л, кальция и фосфора 2,05 – 2,6 ммоль/л и 1,6 – 1,94 ммоль/л соответственно.

Catad_tema Искусственное питание - статьи

Современные подходы к парентеральному питанию у детей

Опубликовано в журнале:
Научно-практический журнал "Детская больница" 2007 (Ассоциация детских больниц).

Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корсунский А.А., Байбарина Е.Н.
Кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российской Детской Клинической больницы, Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН

В последние годы особое внимание уделяется вопросам рационального питания пациентов, находящихся на стационарном лечении. Статистические данные свидетельствуют, что 30-40% пациентов педиатрических стационаров имеют нарушения пищевого статуса. Среди детей, госпитализированных по экстренным показаниям, в 70% случаев нарушения питания остаются нераспознанными, что является отягощающим фактором в эффективности лечения, неизменно ведет к ухудшению клинического прогноза и результата. Исследователями установлена взаимосвязь между недостаточностью питания и количеством осложнений, летальностью. При снижении массы тела пациентов на 5% за время нахождения в стационаре продолжительность их госпитализации возрастает в 3,3 раза.

Нарушение пищевого статуса снижает иммунорезистентность, увеличивает риск инфекций, ухудшает процессы регенерации, вызывает гастроинтестинальную дисфункцию, увеличивает затраты на лечение. Поэтому в настоящее время стандарт лечебных мероприятий включает "нутритивную поддержку", задачей которой является обеспечение полноценным питанием больных и пострадавших.

Целью искусственного лечебного питания (нутритивной поддержки) является обеспечение пациента необходимым количеством калорий и сохранение его собственного белка с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Основополагающими принципами искусственного лечебного питания являются своевременное начало, полноценность и оптимальный срок продолжительности. Лечебное питание осуществляют до достижения стабильных показателей, отражающих процессы метаболизма, антропометрических и иммунологических параметров. Лечебное питание проводят с помощью орального, энтерального, частичного или полного парентерального питания (ПП).

Форму питания устанавливают на основании клинико-лабораторных показателей, возрастных и анатомо-физиологических особенностей каждого конкретного больного. Из множества факторов, влияющих на форму проведения лечебного питания, наиболее значимыми являются: 1) наличие или отсутствие сознания, 2) состояние функции сосания, жевания и глотания, 3) степень проходимости верхних отделов пищеварительного тракта, 4) выраженность недостаточности питания, 5) объем и характер оперативного вмешательства, 6) состояние пищеварения и всасывания при анатомической сохранности желудочно-кишечного тракта, 7) вид кишечной фистулы, 8) степень гиперкатаболизма.

Каждый из способов доставки питания имеет свои достоинства и недостатки. У больных при различных патологических состояниях, когда нет возможности проводить питание естественным путем через желудочно-кишечный тракт это позволяет сделать парентеральное питание. Нефизиологичность парентерального пути введения питательных компонентов компенсируется биологической активностью и доступностью этих веществ, что позволяет оказывать целенаправленное влияние на метаболические процессы и значительно быстрее получать необходимые результаты.

ПП новорожденных и детей до 2 лет.

Вопросы нутритивной поддержки новорожденных, находящихся в отделениях и палатах интенсивной терапии, занимают особое место ввиду значительных физиологических и морфологических различий у детей данной возрастной группы по сравнению со старшими. Так у них уровень основного обмена в 2 раза, а потребность в жидкости в 5 раз выше, чем у взрослых в то время как фракция экскреции натрия в 10 раз меньше. В первые дни жизни происходит существенное перераспределение жидкости между секторами, существенную роль могут играть неощутимые потери. Следует отметить также, что в силу структурной и функциональной незрелости органов пищеварения способность недоношенных новорожденных к самостоятельному энтеральному питанию ограничена. Устойчивая перистальтика у плода появляется только после 28-30 недель гестации, координация сосания и глотания развивается после 33-36 недель гестации, процесс всасывания жирных кислот с длинной цепью затруднен в связи с недостаточной активностью желчных кислот, секреторная функция поджелудочной железы полностью устанавливается только к концу первого года жизни.

Потенциальные последствия недостаточного питания у недоношенных новорожденных

Хотя в мире активно применяются препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно. Внедрение современных протоколов адекватного питания в отделении неонатальной интенсивной терапии способствует улучшенному потреблению и усвоению питательных веществ, росту ребенка, сокращению пребывания его в стационаре и, следовательно, снижению стоимости лечения.

В выполнении ПП у новорожденных особое значение имеет оценка его эффективности. Классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины после и до введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП. Можно пользоваться также приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% его выделяется с мочевиной, поскольку классический метод определения баланса азота крайне трудоемок для рутинного применения. Этот показатель хорошо коррелирует с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяет контролировать адекватность проводимой терапии.

При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира - 2-4 г/кг, глюкозы - до 12-15 г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами.

Доля энергии в ПП новорожденных, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается, что требует не только обязательного введения жиров в ПП новорожденных, но и соблюдение их соотношения к аминокислотам и углеводам. Примерное суточное введение энергии должно быть следующим: 1 сутки жизни - 10 ккал/кг; 3 сутки жизни - 30 ккал/кг; 5 сутки жизни - 50 ккал/кг; 7 сутки жизни - 70 ккал/кг; 10 сутки жизни -100 ккал/кг; с 2 нед. до 1 года -110-120 ккал/кг, хотя реальная потребность может быть значительно выше.

В Европе и США в нутритивной поддержке новорожденных и грудных детей, нуждающихся в ПП, применяются только специальные растворы кристаллических аминокислот (РКА) направленного действия, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока, т. е. специальные препараты для детей, содержащие таурин.

Создание этих растворов для детей продиктовано неполноценностью ферментов, участвующих в белковом метаболизме новорожденного и особенно недоношенного ребенка. Некоторые аминокислоты, которые у взрослого являются заменимыми, у новорожденных переводятся в ранг незаменимых. Аминокислотные препараты для ПП новорожденных обогащаются цистеином, метионином, тирозином, таурином. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с длинной цепью без участия желчных кислот, поэтому аминокислотные препараты для детей должны содержать достаточное количество таурина. Последние данные о влиянии различных аминокислот свидетельствуют о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, поэтому концентрация ароматических аминокислот в адаптированных препаратах снижается.

Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствует созреванию ЦНС. Достаточное количество аргинина предупреждает развитие гипераммонийемии.

Для парентерального питания новорожденных и детей до 2 лет в настоящее время разрешен к применению и используется единственный аминокислотный препарат Аминовен инфант 6% и 10% (Фрезениус Каби, Германия).

Использование всех других аминокислотных растворов у детей до 2-х лет не разрешено, поскольку они не адаптированы для маленьких детей и не имеют зарегистрированного показания к применению в этом возрасте.

ПП новорожденных и детей старше 2 лет.

На отечественном фармацевтическом рынке для детей старше 2-х лет присутствует значительное число стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот: аминовен 5%, 10%, 15%, аминостерил КЕ 10%, инфезол (Германия), вамин 18, вамин EF (Швеция), полиамин, хаймикс (Россия) и др. Данные препараты зарегистрированы и применяются только у пациентов после 2-х лет или более. Следует отметить, что из них только аминовен является стандартным препаратом аминокислот с таурином.

Помимо новорожденных в группу особого отношения по вопросам парентерального питания необходимо отнести и детей находящихся в критических состояниях. Многочисленные исследования показали, что усиление межклеточной кишечной проницаемости при критических состояниях, приводит к увеличению случаев транслокации бактерий и токсинов из просвета кишечника в системный кровоток и в последующем к инфекционным осложнениям, таким как сепсис и синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют, что применение глутамина до или немедленно после хирургического вмешательства, ожогов, в составе интенсивной терапии оказывает защитный эффект и снижает интенсивность повышения кишечной проницаемости. Наиболее успешным оказалось внутривенное применение фармакологических доз глутамина у больных в критических состояниях со сниженной всасывательной способностью кишечника, поскольку при этом было установлено более эффективное восстановление уровня плазменного глутамина. В настоящее время доказано, что глутамин эффективен в отношении "острой" кишечной недостаточности и повышенной проницаемости, но пока невозможно дать заключение о том, оказывает ли глутамин "терапевтический" эффект на повышенную хроническую кишечную проницаемость. Дозы глутамина, оказывающие "защитный" эффект путем предотвращения или уменьшения интенсивности повышенной кишечной проницаемости при внутривенном применении до или немедленно после начала ситуации повреждения должны составлять около 0,34 г/кг/день, соответствующие 0,50 г/кг/день аланил-глутамина. Более того, этот глутамин не должен рассчитываться как часть пищевого белка, потребляемого больным.

Стремление ввести в комплекс препаратов ПП глутамин и тирозин, высоко значимых для поддержания адекватного питательного статуса больных в критических состояниях, привело к созданию Гламина (глутамин - 20 г/1000 мл, тирозин - 2,28 г/1000 мл (в РФ не зарегистрирован)) и Дипептивена - 20% раствора для инфузий, содержащего дипептид аланил-глутамин (глутамин - 13,5 г/100 мл, аланин - 8,2 г/100 мл.

Дипептивен применяется совместно или изолированно при парентеральном или энтеральном питании у детей с рождения. Препарат можно вводить внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (параллельная инфузия или добавление во флакон с аминокислотами) или вводить в многокамерные пакеты для парентерального питания. При энтеральном питании Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с низкоосмолярными растворами или в виде отдельной инфузии в центральную вену. Средняя суточная доза составляет 2,0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,4 г дипептида или 0,3 г глутамина на 1 кг массы тела. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут нуждаться в более высоких дозах дипептида глутамина (до 2,5 мл/кг и более). Так для больных, которым проводят трансплантацию костного мозга, необходимо глутамина 0,37 - 0,57 г/кг/день (2,7 - 4,2 мл/кг/день Дипептивена).

Особое значение в проведении полного парентерального питания уделяется технологии его выполнения имеющей принципиально важное значение при критических состояниях. По данным оценки правильности проведения ПП в 140 ОРИТ США было отмечено, что 47% больных имели респираторный коэффициент (отношение продукции СО2 к потреблению О2) выше 1,0. Это было обусловлено несоблюдением дозировок и скорости введения глюкозы. Помимо излишнего введения глюкозы гипергликемии способствовало и раздельное введение нутриентов. Внедрение новой технологии ПП "три в одном" и отказ от инфузий глюкозы в концентрации более 20%, позволил снизить до минимума число отмечавшихся ранее осложнений.

В настоящее время готовые к использованию препараты "три в одном" в трехкамерном пакете считаются стандартом как для краткосрочного, так и для длительного ПП у детей старшего возраста и взрослых пациентов.

Ввиду невысокого содержания в препарате Кабивен глюкозы как источника энергии, он предпочтителен к применению у больных с дыхательной недостаточностью и сахарным диабетом. Препарат предназначен в первую очередь для пациентов старше 2 лет. У детей до 2 лет Кабивен может применяться только по жизненным показаниям при отсутствии специальных адаптированных аминокислотных растворов, содержащих таурин (Аминовен инфант).

Наиболее часто применяемым 3-компонентным препаратом в Европе является кабивен, представляющий собой пакет, состоящий из 3 камер, содержащих раствор аминокислот (вамин18), жировую эмульсию (интралипид) и 19% раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакетов смешивается. Кроме того, преимущества применения технологии "три в одном" перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы заключаются в отсутствии необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы, соотношение вводимых аминокислот и энергии, соотношение глюкозы и жиров. Используя 3-камерный пакет, следует только выбрать его нужный размер с учетом массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения ПП. В препарате технологически приготовлен максимально сбалансированный состав, что приводит к снижению риска метаболических осложнений. В пакете существует специальный вход для дополнительного введения витаминов и микроэлементов. Это закрытая система, что позволяет минимизировать риск микробной контаминации. В конечном итоге, использование готового препарата, ускоряет и упрощает работу среднего медицинского персонала.

При различных патологических состояниях меняется количественная и качественная потребность в аминокислотах с возникновением их избирательной недостаточности. В этом случае применение стандартных аминокислотных смесей не позволяет в полной мере обеспечить требуемый спектр аминокислотного баланса у пациентов с различной патологией, либо на разных стадиях патологического процесса у одного больного.

При недостаточности функции печени применяются аминостерил N-гепа 8%, аминоплазмаль Гепа. Специфичность этих препаратов определяется сниженным количеством ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот, метионина и повышенным - разветвленных незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин), а также аргинина.

Повышенное содержание аминокислот с разветвленной цепью обеспечивает детоксикацию аммиака и повышает синтез белка. Сниженный состав ароматических аминокислот и метионина препятствует образованию ложных нейротрансмиттеров. Необходимость повышения содержания аргинина обусловлена потребностью активации детоксикации аммиака в печени и предупреждения гипераммониемии. Поскольку при печеночной недостаточности в крови повышается концентрация ароматических аминокислот, метионина и снижается содержание разветвленных аминокислот, соответственно целесообразно использовать растворы аминокислот с противоположным соотношением данного спектра аминокислот.

В парентеральном питании при комплексной терапии больных с почечной недостаточностью используются специальные растворы аминокислот: Нефротект, Аминостерил КЕ-нефро, (Германия).

Специально подобранный спектр аминокислот данных растворов позволяет добиваться включения азотистых шлаков организма в метаболические процессы с выработкой новых заменимых аминокислот, синтезом белка и снижением азотемии. В перечне требований предъявляемых к растворам аминокислот используемых при почечной недостаточности важное место отводится содержанию углеводов и электролитов, которое должно быть минимальным или вообще отсутствовать.

Увеличение концентрации разветвленных аминокислот в растворах парентерального питания и применение их в постагрессивном периоде снижает потери белка, стимулирует его синтез и уменьшает распад, позитивно влияет на состояние азотистого баланса.

Расчет дозы и режима введения растворов аминокислот определяется питательным статусом больного, азотистым балансом, степенью выраженности нарушений функции почек. Важный фактор утилизации аминокислот и синтеза белка - скорость введения растворов аминокислот, которая не должна превышать 0,15 г/кг/ч.

Актуальность использования жировых эмульсий на сегодняшний день не вызывает сомнений. Их значимость в группе препаратов 1111 определяется не только как наиболее эффективный источник энергии, поскольку при метаболизме 1 г жира образуется 9,3 килокалории. Помимо энергии жировые эмульсии являются источниками незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой), которые обеспечивают структурными компонентами все клеточные мембраны и способствуют их восстановлению проницаемости и осмотической резистентности. Ненасыщенные жирные кислоты участвуют в синтезе простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов и тем самым оказывают значимое действие на метаболическую и газообменную функцию легких, транспорт жирорастворимых витаминов, активность иммунной системы. Положительное влияние жировых эмульсий заключается и в их изоосмолярности (280-380 мосм/л), что позволяет корригировать осмотическую активность растворов ПП при совместном применении жировых эмульсий, а также вводить их в периферические вены.

В настоящее время существуют различные варианты жировых эмульсий, отличающиеся по составу, соотношению ингредиентов, а тенденции в разработке и создании новых характеризуются появлением жировых эмульсий многокомпонентного состава с содержанием жиров растительного, животного, синтетического происхождения.

Жировые эмульсии

При использовании жировых эмульсий важно учитывать, что состоят они вообщем из двух совокупностей частиц: одна с большим содержанием триглицеридов подобно хиломикронам и другая из фосфолипидобогащенных частиц - липосом. Липосомы важны как эмульгатор в жировой эмульсии особенно в сочетании ее с аминокислотами и глюкозой ("все в одном"). Количество их в эмульсии зависит от типа триглицеридов и фосфолипидов, а также от их соотношения, и тем выше чем меньше относительное содержание в ней масел. То есть 10% эмульсия содержит примерно в 3 раза больше липосом, чем 20%, и в 10 раз больше, чем 30%. При этом важно, что липосомальные фосфолипиды могут оказывать отрицательное влияние на обмен липопротеинов и модифицировать структуру клеточных мембран. Липосомы могут преобразовываться в частицы со свойствами патологических протеинов - липопротеины-Х, накопление которых становится основной причиной развития гиперхолестеринемии или возрастания соотношения свободный холестерин/эстерифицированный холестерин в плазме крови.

Дальнейшие разработки в области создания жировых эмульсий привели к появлению препаратов, в которых как среднецепочечные триглицериды (МСТ), так и длинноцепочечные триглицериды (LCT) эстерифицированы к одной молекуле глицерина - структурированные триглицериды (СТГ) - в РФ не зарегистрированы. Липолиз СТГ осуществляется быстрее, чем его предшественников и с образованием одновременно МСТ и LCT. Структурированные триглицериды содержат сбалансированное - эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны, чем MCT/LCT смеси. Представителем этой группы жировых эмульсий является Структолипид (Германия), в составе которой имеются незаменимые жирные кислоты (α-линоленовая - омега-3 жирная кислота, линолевая - омега-6 жирная кислота). После введения эмульсий СТГ концентрация триглицеридов в плазме достоверно ниже, чем при использовании LCT или MCT/LCT смесей, что объясняется их лучшей элиминацией из плазмы и проникновением в митохондрии в не зависимости от наличия карнитина. Они обладают хорошей переносимостью, азотсберегающим эффектом за счет быстрой утилизации и превращения их в кетоновые тела, имеют в своем составе незаменимые жирные кислоты, являются хорошим источником энергии.

В качестве источника полиненасыщенных ω-3жирных кислот применяется препарат Омегавен - 10% эмульсия на основе рыбьего жира. Омега-3, 6 жирные кислоты являются предшественниками синтеза простагландинов, тромбоксана, простациклина, лейкотриена (LTD 5), снижающего продукцию цитокинов (IL-1, IL-6, ФНО), обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, не оказывают подавляющего действия на продукцию антител и цитолиз клеток, стабилизируют клеточные мембраны. Омегавен предназначен для лечения и профилактики дефицита омега-3-жирных кислот в интенсивной терапии, кардиологии и онкологии.

Новым вариантом жировых эмульсий, в котором сочетаются преимущества четырех различных видов масел, уже используемых в парентеральном питании в настоящее время является СМОФлипид. Она содержит:

30% соевого масла - источник незаменимых жирных кислот - линолевая кислота (жирная кислота семейства ω-6 и α-линоленовая кислота (жирная кислота семейства ω-3) в пропорции, предупреждающей развитие дефицита незаменимых жирных кислот;

30% среднецепочечных триглицеридов;

25% оливкового масла - обеспечение мононенасыщенными жирными кислотами, особенно олеиновой;

15% рыбьего жира - источник ω-3 жирных кислот семейства с очень длинной цепью (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), которые улучшают стандартную клиническую терапию, особенно при гипервоспалительных состояниях, а также применяются в качестве дополнительного метода лечения при травмах, повреждениях и на ранней стадии сепсиса; o Витамина Е (200 мг/л α-токоферола) - поддержание необходимого содержания в организме витамина Е и адекватная антиоксидантная защита. Включение в состав препарата наряду с другими компонентами оливкового масла гарантирует сбалансированное обеспечение жирными кислотами и снижает общую долю полиненасыщенных жирных кислот в эмульсии. Содержание среднецепочечных триглицеридов 60 г/1000 мл позволяет добиваться обеспечения доступной энергией и эффективного удаления триглицеридов из кровотока. СМОФлипид содержит только 30% МСТ, поэтому более безопасен, чем физические смеси (липовеноз МСТ и липофундин МСТ/ЛСТ). Рыбий жир является источником длинноцепочечных жирных кислот семейства ω-3: эйкозапентаеновая кислота (С20:5ω-3) и докозагексаеновая кислота (С22:6ω-3). Скорость введения жировых эмульсий не должна превышать 0,15 г/кг/ч.

Глюкоза, как компонент ПП является не только источником энергии, но и активным участником пластических процессов, синтеза белка. При дефиците энергетических ресурсов для их обеспечения используется белок, аминокислоты, введенные извне или собственно организма, вследствие чего могут наступать процессы катаболизма. Между обменом углеводов, аминокислот и липидов существует тесная взаимосвязь. Глюкоза широко используется в ПП как источник небелковых калорий в виде 20-50% раствора. Однако применению больших объемов высококонцентрированных (превышающих 30%) растворов глюкозы может приводить к увеличению минутного объема дыхания, респираторного коэффициента, продолжительности ИВЛ, гиперосмолярности, гипергликемии, глюкозурии, жировой инфильтрации печени. В связи с чем рекомендуется применять в ПП не более 20-30% растворы глюкозы. В качестве источника углеводов и энергии используются помимо глюкозы также фруктоза, сорбит и ксилит.

Суточную дозу глюкозы (за исключением новорожденных) не следует превышать 6-7 г/кг, но и для обеспечения достаточной эффективности углевода его дозировка не должна быть менее 2-3 г/кг в сутки. Скорость утилизации глюкозы в нормальном состоянии составляет 3 г/кг/ч, а при патологии может снижаться до 1,8-2 г/кг/ч. Эти значения определяют скорость введения глюкозы - не более 0,5 г/кг/ч. Для повышения утилизации глюкозы использовать инсулин в дозе 1 ЕД на 4-5 г сухого вещества глюкозы показано в тех случаях, когда сахар в крови повышается до 10 ммоль/л.

Во избежание развития дефицита витаминов и микроэлементов должны учитываться их суточные потребности для организма с учетом возраста при проведении ПП, особенно у больных, нуждающихся в продленном ПП. Для обеспечения необходимых количеств и состава витаминов используются следующие препараты: Солувит, Виталипид (детский и взрослый) - комплексы водо- и жирорастворимых витаминов, Церневит - поливитаминный комплекс для парентерального введения, включающий водо- и жирорастворимые витамины (кроме витамина К) , а также обычные растворы витаминов (витамин С, витамины группы В, и др.).

В качестве препарата, содержащего микроэлементы (железо, цинк, магний, медь, хром, селен, молибден, фтор, йод) для проведения полного парентерального питания используется Аддамель - 0,1 мл/кг в сутки для детей весом более 15 кг и взрослых (Германия). Препарат характеризуется сбалансированным соотношением 9 микроэлементов, устраняет дефицит (в том числе селена и цинка) и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Перед применением препарат необходимо развести. Следует учитывать, что он не имеет в своем составе калия и натрия и соли этих элементов должны вводится больному отдельно, соответственно состоянию электролитного баланса и суточным потребностям. При введении внутривенно препарат добавляют к растворам аминокислот или глюкозы.

Возможности проведения парентерального питания в настоящее время позволяют проводить нутритивную поддержку у детей с самой различной патологией, во всех возрастных категориях, любое необходимое по продолжительности время. Это достигается совокупностью используемых компонентов парентерального питания: специальными препаратами, техническими средствами, программами и алгоритмами выполнения ПП. Однако следует отметить, что, несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке и проведении ПП, данный способ поддержания питательного статуса пациента не является естественным. Поэтому следует придерживаться указания - стремиться по возможности переходить от парентерального питания к энтеральному, используя для этого все возможные на сегодняшний день средства и методы нутритивной поддержки больных детей.

Литература
1. Бахман А.Л. Искусственное питание: Пер. с англ. -М-СПб.: "БИОНОМ" - "Невский диалект", 2001. - 192 с.
2. Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: Пер. с англ./ Гл. ред. Л. Соботка. - 2-е изд. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 416 с.
3. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., с соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. -М.: ООО "Издат. Дом "М-Вести", 2002. - 320 с.
4. Пруткин М.Е. Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных// Вестник интенсивной терапии, 2004г, №3, с.56-61.
5. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию /Под ред. И.Е.Хорошилова. - СПб.: Нордмед-Издат, 2000. - 376 с.
6. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей. Пер. с нем. -Мн.: Медтраст, 1996. - 512 с.
7. Daurea A. De-Souza, Lewis J. Greene. Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients: effect of glutamine. Critical Care Med 2005 Vol. 33, No. 5, р. 1125-1135.
8. Tresoldi AT, Padoveze MC, Trabasso P et al. Enterobacter cloacae sepsis outbreak in a newborn unit caused by contaminated total parenteral nutrition solution//Am J Infect Control. 2000 Jun;28(3):258-61
9. J. Neu. Glutamine in the Fetus and Critically Ill Low Birth Weight Neonate: Metabolism and Mechanism of Action // Journal of Nutrition. 2001;131:2585-2589
10. Reeds P.J.,Burrin D.G., Davis T.A et al. Protein nutrition of the neonate //Proceedings of the Nutrition Society, Volume 59, Number 1, February 2000, pp. 87-98(12)

История внутривенного питания началась с 1665 г., когда Christopher Wren впервые ввел внут­ривенно спирт. Изучение вопросов парентерально­го введения жиров животным проводилось в 1869 г. Menzel и Регсо. После безуспешных попы­ток, предпринятых в Японии в 20-х и 30-х годах нашего века, первое эффективное введение жировых эмульсий было осуществлено в 50-х годах в США, когда осуществлялись клинические испы­тании липомула. Однако полученная тяжелая ток­сическая реакция послужила причиной исчезнове­ния этого препарата из поля зрения. Реальностью применение жировых эмульсий становится в 1962 г., когда начали использовать интралипид - масляную эмульсию, приготовленную из соевых бобов.

В 1904 г. впервые внутривенно был введен эн­зимный гидролизат белка. Наиболее часто используемые белковые гидролизаты приготавливаются из казеина и фибрина. Однако гидролизаты усту­пают место растворам аминокислот.

Хотя первое сообщение о полном (тотальном) парентеральном питании у детей было опубликовано в 1944 году, первый успешный его результат, полученный сначала у щенков, а в по­следующем у детей и взрослых, описан лишь в 1968 г..

Опыт, накопленный во всем мире, подтверждает возможность сохранения жизни детям с нарушени­ями функции ЖКТ с помощью полного парентерального питания. При объек­тивном отборе больных для полного парентерального питания, тщательном со­блюдении всех технических правил и постоянном мониторинге осложнения полного парентерального питания могут быть сведены к минимуму, а эффективность увеличена макси­мально.

Введение высокогипертонических ра­створов глюкозы и аминокислот через централь­ный венозный катетер все еще ши­роко используется многими медицинскими учреж­дениями. Однако в последние два десятилетия появились новые способы инфузионной терапии, которые предусмат­ривают введение через периферические вены ме­нее гипертонических растворов глюкозы с или без жировых растворов. По сути 3 способа полного парентерального питания мо­гут быть использованы у детей: инфузии ги­пертонических растворов глюкозы в центральные вены; инфузии в периферические вены средне­гипертонических растворов глюкозы вместе с жи­ровыми эмульсиями; инфузии в перифериче­ские вены среднегипертонических растворов глю­козы в больших объемах. Каждый из этих способов достаточно эффективен, и в процессе лечения тя­желых больных все три метода могут быть приме­нены в течение длительного периода времени.

Возможные осложнения при зондовом питании и их профилактика .

Возможные причины

• Осмотическая перегрузка
• Непереносимость лактозы
• Инфицирование раствора или инфузионной системы
• Нервное напряжение,
• Чрезмерный бактериальный рост, реакция на орально получаемые лекарственные препараты
• Перегрузка жидкостью
• Болезненные или прости излишние движения сразу после кормления
• Непереносимость лактозы
• Недостаточная жидкостная нагрузка, снижение перистальтики кишечника
• Почечная, сердечная или легочная недостаточ­ность
• Горизонтальное положение больных но время или после кормления
• Смещение зонда
• Рвота после кормления
• Низкое содержание натрия в растворах или излишек свободной воды
• Энергетическая (калорийная) недостаточность
• Высокая скорость метаболизма
• Мальабсорбция
• Энергетическая перегрузка
• Нарушение водно-электролитною баланса
• Психологические нарушения

Профилактика осложнений

• Уменьшение концентрации растворов, иногда примене­ние антидиарейных препаратов
• Капельное, а не дробное введение растворов
• Переход на растворы, не содержащие лактозу
• Замена раствора и инфузионной системы: четкое со­блюдение всех правил инфузии
• Обеспечение спокойной окружающей обстановки
• Посев кала; пересмотр лекарственной терапии и ее побочных эффектов
• Уменьшение общего объема раствора, скорости ин­фузии
• Обследование ЖКТ (рентгенограммы);
• Увеличение жидкостной нагрузки
• Лабораторный контроль содержания электролитов, сни­жение доны натрия; переход на растворы, применяю­щиеся при поражении органа, функция которого на­рушена
• Уменьшение скорости введения
• Приподнять верхнюю часть туловища на 30 градусов во время введения растворов и в течение часа после дробного кормления
• Контроль положения зонда перед началом кормления и при появлении приступов кашля
• Определение уровня глюкозы, остро возникшая непере­носимость глюкозы может быть симптомом сепсиса; контроль за электролитами (нагрузка и выведение) и динамикой массы тела, соответствующая коррекция питания
• Изменить состав питательных смесей
• Уменьшить калорическую нагрузку
• Если нет противопоказаний - леденцы, жевательная резинка, не содержащая сахара; регулярная обработка полости рта

Показания для полного парентерального питания

Тотальное парентеральное питание показано в тех случаях, когда питание через ЖКТ невозможно, неадекватно или даже опасно. Для некоторых пациентов, например маленьких детей с хронической неспецифической диареей, полезно дать «отдых» ЖКТ в течение длительного проме­жутка времени. У других восстановление соответ­ствующего питания может быть осуществлено лишь с помощью оперативного вмешательства Об­щие показания к полному парентеральному питанию включают хроническую , перитоне­альный сепсис, синдром корот­кой кишки, хроническую тяжелую диарею, обшир­ные ожоги, состояния после хирургического лече­ния опухолей брюшной полости, рентгенотерапию, химиотерапию. Хотя полное парентеральное питания предназначается в основном для детей, у которых уже есть наруше­ния питания, однако оно может быть начато и про­филактически в тех случаях, когда заранее предполагается невозможность энтерального питания в течение длительного времени. Яркий пример по­добной ситуации - гастрошизис.

По мере накопления опыта и развития различ­ных методов появились новые показания к полному парентеральному питанию. Так, оно применяется у глубоко недоношенных де­тей, которые, несмотря на нормальную функцию ЖКТ, дают постоянные рвоты и срыгивания при питании через назогастральный зонд или через гастростомическую трубку. Кроме того, гипералиментация используется при лечении уремии, печеночной недостаточности и сепсиса.

Полное парентеральное питание следует начинать у грудных детей, не по­лучающих по тем или иным причинам адекватного энтерального питания в течение больше, чем 4-3 дней. Старшие дети и взрослые более длительно могут относительно безболезненно переносить не­полноценное питание. Причем возможности при­способления к неблагоприятным условиям в значи­тельной мере зависят от исходного состояния их питания перед началом болезни или оперативным вмешательством. Каждый раз, приступая к прове­дению полного парентерального питания, следует тщательно сопоставить пока­зания и ожидаемую эффективность с риском воз­можных осложнений этого метода, прежде всего, конечно, таких, как катетеризационный сепсис.

Состав растворов для полного парентерального питания

Питание через централь­ные вены. Состав основного раствора, содержащего 25% глюкозу для питания в центральную вену, используемого в детском госпитале в Анн-Арборс (шт. Мичиган, США), представлен в табли­це.

Состав основного раствора для парентерального питания в центральную вену у грудных детей Кол-во (на кг в сутки) Глюкоза 15 -30 г Вел к и 2,0 -4.0 г Натрий 2,4 мэкв Калий 2,4 мэкв Хлор 3-6 мэкв Магний 0.5 -1.0 мэкв Кальций 0,5 3.0 мэкв Фосфор 0.5-1.0 ммоль Микроэлементы 0,1 мл/0.3 мл для новорожденных ­ Гепарин 1.0 МК/мл Глюкозо-белковый объем 60 112 мл Жиры 1 4 г 10% жировая эмульсия (объем) 10-40 мл Общий объем 70-154 мл Общее количество ккал 70 - 154 ккал

Небольшое количество калия содержится в растворе кристаллических аминокислот, но в основном электролиты в соответствующих коли­чествах должны добавляться. Инфузия 100- 110 мл/кг/сут этого раствора в центральную вену обеспечивает поступление глюкозы, аминокислот и других пищевых компонентов в количествах, до­статочных для удовлетворения нормальных по­требностей грудного ребенка в строительном мате­риале для восстановления тканей и для роста. Указанный объем может быть введен и старшим детям, хотя их потребности в калориях меньше. В первые 1- 2 дня парентерального питания раствор разбав­ляется равным объемом 5% декстрозы (в воде), чтобы дать больному возможность адаптироваться к осмотической нагрузке и таким образом предот­вратить осмотический диурез и гипертоническую дегидратацию. По мере привыкания ребенка к на­грузке, о чем можно судить по уменьшающейся глюкозурии, переходят к неразбавленному раство­ру. При отсутствии диабета в добавлении инсули­на нет необходимости. Количество электролитов, указанное в таблице, обеспечивает основные потребности детей любого возраста. При наличии патологических потерь количество электролитов должно быть увеличено. У детей с нормальной функцией почек, получающих этот раствор, редко бывают нарушения уровня электролитов в сыворотке. Однако в тех случаях, когда имеется сниже­ние функции почек или метаболические расстрой­ства, необходима осторожность в проведении па­рентерального питания. Потребности в железе обеспечиваются еженедельным внутривенным вве­дением декстрана железа. Микроэлементы добав­ляются к основному раствору как обычно. Эссенциальные жирные кислоты вводятся в виде неболь­ших количеств готовых жировых эмульсий или иногда путем ежедневных аппликаций с подсол­нечным маслом на грудную клетку ребенка.

Питание через периферические вены. Раствор для парентерального питания через перифериче­ские вены состоит из равных количеств 4% кри­сталлических аминокислот и 20% водного раство­ра глюкозы, таким образом, в нем содержится 2% аминокислот, 10% глюкозы и 0,40 ккал/мл. Элек­тролиты добавляются к инфузату в количествах, необходимых для обеспечения суточных потребно­стей и дополнительных нужд, связанных с состоя­нием больного. Концентрация элект­ролитов и витаминов по существу такая же, как рекомендуется для питания через центральные ве­ны. Для профилактики флебита к раствору добав­ляется гепарин в дозе 1 ЕД/мл. Если жировая эмульсия не вводится, то основная часть эссенциальных жирных кислот поставляется путем еже­дневных аппликации с подсолнечным маслом на грудную клетку ребенка.Для грудных детей общее количество растворов составляет 160- 200 мл/кг/сут, что обеспечивает 64-80 ккал/сут. У старших детей объем уменьшается соотвегсгвенно калорическим потребностям.

При включении в инфузат жировой эмульсии (10% или 20%) грудной ребенок получает 4 г жира на кг/су г, соответственно на этот объем уменьшается количество других, не содержащих жира растворов. Такой инфузат обеспечивает 102-121 ккал/кг/сут, что превышает количество энергетического материала, необходимого грудно­му ребенку для увеличения массы тела и роста. У старших детей жиры назначаются из расчета 2- 3 г/кг/суг, нежировые растворы обеспечивают остальные калорические потребности. В жировых эмульсиях содержатся все необходимые для орга­низма жирные кислоты. 20% жировая эмульсия особенно показана у детей с заболеваниями почек, сердца или легких, когда необходимо ограничение жидкостной нагрузки. Витамины, микроэлементы и железо вводятся так же, как при питании в центральные вены.

Методы парентерального питания у детей

Питание через центральные вены .

Во избежание воспаления и тромбоза перифериче­ских вен гипертонические инфузаты должны вво­диться в центральные вены. С этой целью произво­дится катетеризация верхней полой вены. В систему может быть включена инъекционная трубка для внутривенного введения лекарственных препа­ратов асептично пол фильтром. Все трубки инфузионной системы и сосуд для инфузата меняются ежедневно. Поскольку высокое содержание сахара в переливаемых растворах способствует росту бак­терий и дрожжевых организмов, наружная поверх­ность всех элементов инфузионной системы дол­жна раз в день обрабатываться Povidone-iodine дня удаления инфузата. который в небольшом коли­честве случайно может попасть из сосуда на труб­ки. Ко всем местам соединений в системе прикла­дывают мазь Povidone-iodine для предотвращения проникновения микроорганизмов.

Инфузат должен вводиться с равномерно за­данной скоростью, что у маленьких грудных детей обеспечивается с помощью постоянного инфузионного насоса. Желательно, чтобы пациенты, по­лучающие парентеральное питание, находились в отделении интенсивной терапии, однако это не всегда возможно. Чтобы оптимально обеспечить проведение полного парентерального питания у детей, формируют специальную инфузионную бригаду, состоящую из медицинской се­стры, и фармацевта, которые наблюда­ют за лечением каждого больного, находящегося на парентеральном питании. Эта бригада делает обходы дважды в день и производит смену трубок, инфузионных систем и повязок.

Питание через периферические вены с примене­нием жиров .

У грудных детей производят пункцию периферической вены, обычно на голове. Грубка от флакона с аминокислотами соединяется с пункционной иглой. Трубка же от флакона с жировой эмульсией соединяется с трубкой от первого фла­кона ближе к ее концу. Инфузия из обоих флако­нов осуществляется в течение 24-часового периода с использованием отдельной для каждого флакона градуированной бюретки и постоянного инфузионного насоса. Микрофильтр помещается в трубку системы, содержащей раствор аминокислот, проксимальнее места введения в нее жирового раство­ра, поскольку фильтр не пропускает жиры. Внут­ривенная игла требует замены каждые 2-3 дня в связи с возникающей обычно инфильтрацией, которая, как правило, незначительна и не флебитического происхождения. Аналогичная техника полного парентерального питания применяется у старших детей и взрослых, с той разницей, что у них чаще используются при этом вены не головы, а дорсальной поверхности кисти или другой локализации.

Парентеральное питание без приме­нения жиров .

Техника этого вида полного парентерального питания такая же, как при питании с жировыми эмульсиями. Весь раствор содержится в одном флаконе и перелива­ется через небольшую иглу, введенную в перифе­рическую вену на голове или конечности. Также используется микрофильтр, и инфузия осуществ­ляется в течение 24 часов по причинам, представ­ленным выше. У грудных детей применение инфузионного насоса абсолютно необходимо, у старших детей - желательно. Иглу обычно меняют каждые 24-48 часов или чаще, если появляются признаки инфильтрации или флебита. На инфильтрированную кожу накладывают согревающие компрессы для уменьшения . В редких случаях, при бо­лее выраженных изменениях кожи, местное лече­ние обычно способствует достаточно быстрому за­живлению.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

В практике парентеральное питание применяется ряд терминов: полное парентеральное питание, частичное, дополнительное. Некоторые авторы считают, что парентеральное питание должно быть адекватным и может комбинироваться с естественным или зондовым.

Что такое парентеральное питание?

При недостатке пищи истощаются защитные силы организма, нарушаются функция эпителиального барьера кожи и слизистых оболочек, функция Т-клеток, снижается синтез иммуноглобулинов, ухудшается бактерицидная функция лейкоцитов, в результате чего повышается риск инфекционных заболеваний, сепсиса. Гипоальбуминемия оказывает отрицательное воздействие на заживление ран и увеличивает риск возникновения отеков (легких и мозга), пролежней.

При дефиците незаменимых жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой) развивается своеобразный синдром, который проявляется задержкой роста ребенка, шелушением кожи, снижением сопротивляемости инфекциям. Этот синдром может возникать даже при недлительном (5-7 дней) парентеральном питании детей без включения жировых эмульсий.

В питательных растворах для парентерального питания должны присутствовать такие же основные ингредиенты (и в тех же пропорциях), что и при обычном приеме пищи: аминокислоты, углеводы, жиры, электролиты, микроэлементы, витамины.

Успех лечения больных во многом зависит от сбалансированности вводимых питательных веществ, тщательного расчета всех компонентов. При сепсисе, тяжелой диарее, токсикозах наблюдается состояние гиперметаболизма, при котором повышается усвояемость жиров и уменьшается - углеводов. В этих случаях введение большого количества углеводов может обусловить углубление стресса с повышением количества катехоламинов, увеличением потребности в кислороде и переизбытком углекислоты. Накопление последней способствует развитию гиперкапнии и связанных с ней одышки, дыхательной недостаточности (ДН).

При назначении парентерального питания учитывают фазу стрессовой реакции:

1. адренергическая (в первые 1-3 дня);
2. кортикоидная, обратного развития (на 4-6-е сутки);
3. переход в анаболическую фазу обмена веществ (на 6-10-е сутки);
4. фаза накопления жира и белка (от 1 нед до нескольких месяцев или лет после развития шока, стрессовой реакции).

В I фазу организм создает экстренную защиту для выживания, что сопровождается повышением тонуса симпатико-адреналовой системы с участием большого количества гормонов (гипофиза, надпочечников и др.), резко увеличивается потребность в энергии, которая удовлетворяется за счет распада собственных белков, жиров, гликогена, нарушается ВЭО (наблюдаются задержка воды и натрия в организме и выделение в увеличенном количестве калия, кальция, магния и фосфора с мочой).

Во II фазу стрессовой реакции снижается уровень контринсулярных гормонов, катехоламинов, глюкокортикоидов, повышается диурез, снижаются потери азота, уменьшается катаболизм, что клинически отражается в снижении температуры тела, появлении аппетита, улучшении гемодинамики и микроциркуляции.

В III фазу начинается синтез белка, характерна гипокалиемия. Здесь важны адекватный прием пищи больного независимо от его вариантов (энтеральное или парентеральное), а также дополнительное введение солей калия и фосфора.

В IV фазу накопление МТ возможно только при повышенном потреблении с продуктами питания пластического материала. Для утилизации 1 г белка (аминокислот) требуется 25-30 ккал энергии. Следовательно, чем тяжелее стресс, тем больше энергетических материалов нужно больному, но с обязательным учетом периода выхода из стрессовой реакции и переносимости парентерального питания.

Показания и противопоказания к парентеральному питанию

Показания к проведению парентерального питания:

• кишечная недостаточность, включая упорную диарею;
• механическая кишечная непроходимость;
• синдром «короткой кишки»;
• тяжёлый панкреатит (панкреонекроз);
• наружный свищ тонкой кишки;
• предоперационная подготовка в составе инфузионно-трансфузионной терапии.

Противопоказания к парентеральному питанию:

• непереносимость отдельных нутриентов (включая анафилаксию);
• гипергидратация.

Препараты для парентерального питания

К препаратам, используемым при парентеральном питании, относят глюкозу и жировые эмульсии. Растворы кристаллических аминокислот, применяемые в парентеральном питании, также служат энергетическим субстратом, но их главное предназначение - пластическое, так как из аминокислот синтезируются различные белки организма. Чтобы аминокислоты выполняли эту цель, необходимо снабжение организма адекватной энергией за счёт глюкозы и жира - небелковых энергетических субстратов. При недостатке так называемых небелковых калорий аминокислоты включаются в процесс неоглюкогенеза и становятся только энергетическим субстратом.

Углеводы для парентерального питания

Наиболее распространённый нутриент для парентерального питания - глюкоза. Её энергетическая ценность составляет около 4 ккал/г. Доля глюкозы в парентеральном питании должна составлять 50-55% действительного расхода энергии.

Рациональной скоростью доставки глюкозы при парентеральном питании без риска глюкозурии считают 5мг/(кг х мин) , максимальной скоростью - 0,5 г/кг х ч). Доза инсулина, добавление которого необходимо при инфузии глюкозы, указана в табл. 14-6.

Суточное количество вводимой глюкозы не должно превышать 5-6 г/кг х сут). Например, при массе тела 70 кг рекомендуют ввести за сутки 350 г глюкозы, что соответствует 1750 мл 20% раствора. В этом случае 350 г глюкозы обеспечивают доставку 1400 ккал.

Жировые эмульсии для парентерального питания

Жировые эмульсии для парентерального питания содержат наиболее энергоёмкий нутриент - жиры (энергетическая плотность 9,3ккал/г). Жировые эмульсии в 10% растворе содержат около 1 ккал/мл, в 20% растворе - около 2 ккал/мл. Доза жировых эмульсий - до 2 г/кг х сут). Скорость введения - до 100 мл/ч для 10% раствора и 50 мл/ч для 20% раствора.

Пример: взрослому с массой тела 70 кг назначают 140 г, или же 1400 мл 10% раствора жировой эмульсии в сутки, что должно обеспечить 1260 ккал. Такой объём при рекомендуемой скорости переливают за 14 ч. В случае применения 20% раствора объём снижают вдвое.

Исторически различают три поколения жировых эмульсий.

• Первое поколение. Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (интралипид, липофундин 5 и др.). Первый из них, интралипид, создан Арвидом Вретлиндом в 1957 г.
• Второе поколение. Жировые эмульсии на основе смеси триглицеридов с длинной и средней цепочкой (МСГи LCT). Отношение MCT/LCT=1/1.
• Третье поколение. Структурированные липиды.

Среди липидов в последние годы большое распространение приобрели препараты, содержащие со-3-жирные кислоты - эйкозопентоевую (ЕРА) и декозопентоеновую (DPA), содержащиеся в рыбьем жире (омегавен). Фармакологическое действие со-3-жирных кислот определяется замещением в фосфолипидной структуре клеточной мембраны арахидоновой кислоты на EPA/DPA, в результате чего снижается образование провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты - тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов. Омега-3-Жирные кислоты стимулируют образование эйкозаноидов, обладающих противовоспалительным действием, снижают выброс мононуклеарами цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландинов (PGE2), уменьшают частоту раневой инфекции и длительность пребывания больных в стационаре.

Аминокислоты для парентерального питания

Основное предназначение аминокислот для парентерального питания - обеспечение организма азотом для пластических процессов, однако при дефиците энергии они также становятся энергетическим субстратом. Поэтому необходимо соблюдать рациональное отношение небелковых калорий к азоту - 150/1.

Требования ВОЗ к растворам аминокислот для парентерального питания:

• абсолютная прозрачность растворов;
• содержание всех 20 аминокислот;
• отношение незаменимых аминокислот к заменимым 1:1;
• отношение незаменимых аминокислот (г) к азоту (г) - ближе к 3;
• отношение «лейцин/изолейцин» около 1,6.

Аминокислоты для парентерального питания с разветвлённой цепью

Включение в раствор кристаллических аминокислот, незаменимых аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин-VLI) создаёт отчётливые лечебные эффекты, особенно проявляющиеся при печёночной недостаточности. В отличие от ароматических разветвлённые аминокислоты препятствуют образованию аммиака. Группа VLI служит источником кетоновых тел - важного энергетического ресурса для больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Увеличение концентрации разветвлённых аминокислот в современных растворах кристаллических аминокислот обосновано их способностью к окислению непосредственно в мышечной ткани. Они служат дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот замедленно.

Аргинин при стрессе становится незаменимой аминокислотой. Также служит субстратом для образования оксида азота, положительно влияет на секрецию полипептидных гормонов (инсулин, глюкагон, соматотропный гормон, пролактин). Дополнительное включение аргинина в пище уменьшает гипотрофию тимуса, повышает уровень Т-лимфоцитов, улучшает заживление ран. Кроме того, аргинин расширяет периферические сосуды, снижает системное давление, способствует выделению натрия и усилению перфузии миокарда.

Фармаконутриенты (нутрицевтики) - нутриенты, обладающие лечебными эффектами.

Глутамин - важнейший субстрат для клеток тонкой кишки, поджелудочной железы, альвеолярного эпителия лёгких и лейкоцитов. В составе глутамина в крови транспортируется около У3 всего азота; глутамин используется непосредственно для синтеза других аминокислот и белка; также служит донатором азота для синтеза мочевины (печень) и аммониогенеза (почки), антиоксиданта глутатиона, пуринов и пиримидинов, участвующих в синтезе ДНК и РНК. Тонкая кишка - главный орган, потребляющий глутамин; при стрессе использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Глутамин, являясь основным источником энергии для клеток органов пищеварения (энтероциты, колоноциты), депонируется в скелетных мышцах. Снижение уровня свободного глутамина мышц до 20-50% от нормы считают признаком повреждения. После хирургических вмешательств и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и его дефицит сохраняется до 20-30 дней.

Введение глутамина защищает слизистую оболочку от развития стресс-язв желудка. Включение глутамина в нутритивную поддержку значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию.

Наибольшее распространение получил дипептид аланин-глутамин (дипептивен). В 20 г дипептивена содержится 13,5 г глутамина. Препарат вводят внутривенно вместе с коммерческими растворами кристаллических аминокислот для парентерального питания. Средняя суточная доза составляет 1,5-2,0 мл/кг, что соответствует 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Препарат рекомендуют вводить не менее 5 дней.

По данным современных исследований, инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, позволяет:

• улучшить азотистый баланс и белковый обмен;
• поддержать внутриклеточный пул глутамина;
• корригировать катаболическую реакцию;
• улучшить иммунную функцию;
• защитить печень. Мультицентровые исследования отметили:
• восстановление функции кишки;
• снижение частоты инфекционных осложнений;
• снижение летальности;
• снижение продолжительности госпитализации;
• снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина.

Техника парентерального питания

Современная техника парентерального питания основана на двух принципах: инфузия из различных емкостей («bottle») и технология «всё в одном» («all in one»), разработанная в 1974 г. К. Солассолом. Технология «всё в одном» представлена двумя вариантами: «два в одном - two in one» и «три в одном - three in one».

Методика инфузии из различных ёмкостей

Методика предполагает внутривенное введение глюкозы, растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий раздельно. При этом используют технику одновременного переливания растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий в режиме синхронной инфузии (капля за каплей) из разных флаконов в одну вену через Y-образный переходник.

Методика «два в одном»

Для парентерального питания используют препараты, содержащие раствор глюкозы с электролитами и раствор кристаллических аминокислот, выпускаемые, как правило, в виде двухкамерных мешков (нутрифлекс). Содержимое пакета перед использованием смешивают. Данная методика позволяет соблюдать условия стерильности при инфузии и даёт возможность одновременно вводить компоненты парентерального питания, заранее сбалансированные по содержанию компонентов.

Методика «три в одном»

При использовании методики вводят все три компонента (углеводы, жиры, аминокислоты) из одного мешка (кабивен). Мешки «три в одном» сконструированы с дополнительным портом для введения витаминов и микроэлементов. С помощью данной методики обеспечивается введение полностью сбалансированного состава нутриентов, снижение риска бактериальной контаминации.

Парентеральное питание у детей

У новорожденных уровень метаболизма в перерасчете на МТ в 3 раза выше, чему взрослых, при этом примерно 25 % энергии тратится на рост. В то же время у детей по сравнению со взрослыми энергетические резервы существенно ограничены. Например, у недоношенного ребенка с массой тела 1 кг при рождении жировые запасы составляют всего 10 г и потому быстро утилизируются в процессе обмена веществ при недостатке пищевых элементов. Запас гликогена у детей младшего возраста утилизируется за 12-16 ч, старшего - за 24 ч.

При стрессе до 80 % энергии образуется из жира. Резервом является образование глюкозы из аминокислот - гликонеогенез, при котором углеводы поступают из белков организма ребенка, прежде всего из белка мышц. Распад белка обеспечивают стрессовые гормоны: ГКС, катехоламины, глюка гон, соматотропный и тиреотропный гормоны, цАМФ, а также голод. Эти же гормоны обладают контринсулярными свойствами, поэтому в острую фазу стресса утилизация глюкозы ухудшается на 50-70 %.

При патологических состояниях и голоде у детей быстро развиваются потеря МТ, дистрофия; для их предупреждения необходимо своевременное применение парентерального питания. Следует также помнить, что в первые месяцы жизни интенсивно развивается головной мозг ребенка, продолжают делиться нервные клетки. Недоедание может привести к снижению не только темпов роста, но и уровня умственного развития ребенка, не компенсирующегося в последующем.

Для парентерального питания используют 3 основные группы ингредиентов, включающие белки, жиры и углеводы.

Белковые (аминокислотные) смеси: белковые гидролизаты - «Аминозол» (Швеция, США), «Амиген» (США, Италия), «Изовак» (Франция), «Аминон» (Германия), гидролизин-2 (Россия), а также растворы аминокислот - «Полиамин» (Россия), «Левамин-70» (Финляндия), «Вамин» (США, Италия), «Мориамин» (Япония), «Фриамин» (США) и др.

Жировые эмульсии: «Интралипид-20%» (Швеция), «Липофундин-С 20%» (Финляндия), «Липофундин-С» (Германия), «Липозин» (США) и др.

Углеводы: обычно применяются глюкоза - растворы различной концентрации (от 5 до 50%); фруктоза в виде 10 и 20% растворов (меньше раздражают интиму вен, чем глюкоза); инвертоза, галактоза (мальтоза применяется редко); спирты (сорбитол, ксилитол) добавляются в жировые эмульсии для создания осмолярности и как дополнительный энергетический субстрат.

Обычно считается, что парентеральное питание необходимо продолжать до тех пор, пока не восстановится нормальная функция ЖКТ. Чаще парентеральное питание необходимо на очень короткий срок (от 2-3 нед до 3 мес), но при хронических заболеваниях кишечника, хронической диарее, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой петли и других болезнях оно может быть более длительным.

Парентеральное питание у детей может покрывать основные потребности организма (при стабильной фазе воспаления кишечника, в предоперационном периоде, при длительном парентеральном питании, при бессознательном состоянии больного), умеренно повышенные потребности (при сепсисе, кахексии, болезнях ЖКТ, панкреатите, у онкологических больных), а также повышенные потребности (при тяжелом поносе после стабилизации ВЭО, ожогах II-III степени - более 40 %, сепсисе, тяжелых травмах, особенно черепа и мозга).

Парентеральное питание обычно осуществляется путем катетеризации вен больного. Катетеризация (венепункция) на периферических венах проводится только при предполагаемой длительности парентерального питания менее 2 нед.

Расчет парентерального питания

Энергетическая потребность детей в возрасте от 6 мес и старше рассчитывается по формуле: 95 - (3 х возраст, годы) и измеряется в ккал/кг*сут).

У детей первых 6 мес жизни суточная потребность составляет 100 ккал/кг или (по другим формулам): до 6 мес - 100-125 ккал/кг*сут), у детей старше 6 мес и до 16 лет она определяется из расчета: 1000 + (100 п), где л - количество лет.

При расчете энергетических потребностей можно ориентироваться на средние показатели при минимальном (основном) и оптимальном обмене веществ.

В случае повышения температуры тела на ГС указанную минимальную потребность нужно увеличить на 10-12%, при умеренной двигательной активности - на 15-25 %, при выраженной двигательной активности или судорогах - на 25-75 %.

Потребность в воде определяют исходя из количества необходимой энергии: у детей грудного возраста - из соотношения 1,5 мл/ккал, у детей старшего возраста - 1,0-1,25 мл/ккал.

По отношению к МТ суточная потребность в воде у новорожденных старше 7 дней и у детей грудного возраста составляет 100-150 мл/кг, при МТ от 10 до 20 кг -50 мл/кг + 500 мл, более 20 кг -20 мл/кг + 1000 мл. У новорожденных в возрасте первых 7 дней жизни объем жидкости можно рассчитывать по формуле: 10-20 мл/кг х л, где п - возраст, дни.

Для недоношенных и маловесных детей, родившихся с МТ менее 1000 г, этот показатель составляет 80 мл/кг и более.

Можно также рассчитывать потребность в воде по номограмме Абер-Дина, добавляя объем патологических потерь. При дефиците МТ, развиваемся вследствие острой потери жидкости (рвота, понос, перспирация), следует прежде всего ликвидировать этот дефицит по стандартной схеме и только затем приступать к парентеральному питанию.

Жировые эмульсии (интралипид, липофундин) у большинства детей, кроме недоношенных, вводят внутривенно, начиная с 1-2 г/кг-сут) и увеличивая дозу в последующие 2-5 дней до 4 г/кгсут) (при соответствующей переносимости). У недоношенных детей 1-я доза составляет 0,5 г/кг-сут), у доношенных новорожденных и у детей грудного возраста - 1 г/кг-сут). При выведении из состояния кишечного токсикоза детей 1-го полугодия жизни с выраженной гипотрофией начальную дозу липидов определяют из расчета 0,5 г/кг-сут), и в ближайшие 2-3 нед она не превышает 2 г/кг-сут). Скорость введения липидов составляет 0,1 г/кг-ч), или 0,5мл/(кг-ч).

С помощью жиров в организм ребенка поставляется 40-60 % энергии, а при утилизации жира выделяется 9 ккал на 1 г липидов. В эмульсиях эта величина составляет 10 ккал за счет утилизации ксилитола, сорбитола, добавляемых в смеси в качестве стабилизатора эмульсии, и веществ, обеспечивающих осмолярность смеси. В 1 мл 20 % липофундина содержится 200 мг жира и 2 ккал (в 1 л 20 % смеси содержится 2000 ккал).

Растворы липидов при введении их в вену не следует смешивать ни с чем; в них не добавляют и гепарин, хотя желательно его введение (внутривенно, струйно параллельно с введением жировых эмульсий) в обычных терапевтических дозах.

По образному выражению Розенфельда, «жиры горят в пламени углеводов», поэтому при проведении парентерального питания по скандинавской схеме нужно комбинировать введение жиров с переливанием растворов углеводов. Углеводы (раствор глюкозы, реже - фруктозы) по данной системе должны обеспечивать такое же количество энергии, как и жиры (50:50 %). Утилизация 1 г глюкозы дает 4,1 ккал тепла. В растворы глюкозы можно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г глюкозы, однако при длительном парентеральном питании этого не требуется. При быстром повышении концентрации глюкозы во вводимых внутривенно растворах возможно развитие гипергликемии с комой; чтобы избежать этого, нужно увеличивать ее постепенно на 2,5-5,0 % через каждые 6-12 ч инфузии.

Схема по Дадрику требует непрерывности при введении растворов глюкозы: даже часовой перерыв может вызвать гипогликемию или гипогликемическую кому. Так же медленно снижают концентрацию глюкозы - параллельно уменьшению объема парентерального питания, т. е. за 5-7 дней.

Таким образом, использование растворов глюкозы высоких концентраций представляет определенную опасность, поэтому так важно соблюдать правила безопасности и контролировать состояние больного с помощью клинического и лабораторного анализа.

Растворы глюкозы можно вводить в смеси с растворами аминокислот, причем при этом будет уменьшаться конечное содержание глюкозы в растворе и снижаться вероятность развития флебитов. При скандинавской схеме парентерального питания эти растворы вводят непрерывно в течение 16-22 ч ежесуточно, при схеме по Дадрику - круглосуточно без перерывов капельно или с помощью шприцевых насосов. В растворы глюкозы добавляют необходимое количество электролитов (кальций и магний не смешивают), витаминных смесей (витафузин, мультивитамин, интравит).

Растворы аминокислот (левамин, морипром, аминон и др.) внутривенно вводятся из расчета по белку: 2-2,5 г/кг-сут) у детей раннего возраста и 1-1,5 г/кг-сут) у более старших детей. При частичном парентеральном питании суммарное количество белка может достигать 4 г/кг-сут).

Точный учет белка, необходимого для прекращения катаболизма, лучше вести по объему его потерь с мочой, т. е. по аминоазоту мочевины:

Количество остаточного азота в суточной моче, г/л х 6,25.

В 1 мл 7% смеси аминокислот (левамин и др.) содержится 70 мг белка, в 10 % смеси (полиамин) - 100 мг. Скорость введения поддерживают на уровне 1-1,5мл/(кг-ч).

Оптимальное для детей соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4.

Программу парентерального питания на сутки рассчитывают по формуле:

Количество раствора аминокислот, мл = Необходимое количество белка (1 -4 г/кг) х МТ, кг х К, где коэффициент К равен 10 при 10 % концентрации раствора и 15 - при 7 % концентрации.

Потребность в жировой эмульсии определяют с учетом энергетической ценности: 1 мл 20 % эмульсии дает 2 ккал, 1 мл 10 % раствора - 1 ккал.

Концентрацию раствора глюкозы выбирают, учитывая выделяющееся при ее утилизации количество килокалорий: так, в 1 мл 5 % раствора глюкозы содержится 0,2 ккал, 10% раствора -0,4 ккал, 15% -0,6 ккал, 20% - 0,8 ккал, 25% - 1Д) ккал, 30% - 1,2 ккал, 40% - 1,6 ккал и 50% - 2,0 ккал.

При этом формула определения процентной концентрации раствора глюкозы примет следующий вид:

Концентрация раствора глюкозы, % = Количество килокалорий / Объем вода, мл х 25

Пример расчета программы полного парентерального питания

• МТ ребенка - 10 кг,
• объем энергии (60 ккал х 10 кг) - 600 ккал,
• объем воды (600 ккал х 1,5мл) - 90 0мл,
• объем белка (2г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• объем жира (300 ккал: 2 ккал/мл) - 150 мл 20 % липофундина.

Оставшийся объем воды для разведения глюкозы (900 - 450) - 550 мл. Процент раствора глюкозы (300 ккал: 550 мл х 25) - 13,5 %. Добавляют также натрий (3 ммоль/кг) и калий (2 ммоль/кг) или из расчета соответственно 3 и 2 ммоль на каждые 115 мл жидкости. Электролиты обычно разбавляют во всем объеме раствора глюкозы (кроме кальция и магния, которые нельзя смешивать в одном растворе).

При частичном парентеральном питании объем вводимых растворов определяют за вычетом суммарного количества калорий и ингредиентов, поступающих с продуктами питания.

Пример расчета программы частичного парентерального питания

Условия задачи те же. МТ ребенка 10 кг, но он получает в сутки 300 г молочной смеси.

• Объем пищи - 300 мл,
• оставшийся объем энергии (1/3 от 600 ккал) - 400 ккал,
• оставшийся объем воды (2/9 от 900 мл) - 600 мл,
• объем белка (2/з от 300 мл) - 200 мл 7 % левамина,
• объем жира (1/3 от 150 мл) - 100 мл 20 % липофундина (200 ккал),
• объем воды для разведения глюкозы (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Процент раствора глюкозы (200 ккал: 300 мл х 25) - 15 %, т. е. данному ребенку надо ввести 300 мл 15 % раствора глюкозы, 100 мл 20 % липофундина и 200 мл 7 % левамина.

При отсутствии жировых эмульсий можно проводить парентеральное питание по методу гипералиментации (по Дадрику).

Пример расчета программы частичного парентерального питания по методу Дадрика

• Объем пищи - 300 мл, объем воды - 600 мл,
• объем белка (1/3 от 300 мл) - 200 мл раствора 7 % левамина,
• жировая эмболия легочной и мозговой артериальной системы;
• инфицирование с развитием флебитов (этому способствует гиперосмолярность растворов), эмболий и сепсиса;
• ацидоз с развитием гипервентиляции;
• осмотический диурез (гипергликемия) с дегидратацией;
• гипер- или гипогликемическая кома;
• нарушение баланса электролитов и микроэлементов.

При проведении парентерального питания необходимо следить за тем, чтобы концентрация глюкозы в плазме крови была в пределах 4-11 ммоль/л (пробу крови берут из пальца, а не из вены, в которую вводится раствор глюкозы). Потери глюкозы с мочой не должны превышать 5 % от введенного в течение суток количества.

При введении липидов можно использовать визуальную оценку: прозрачность плазмы у больного через 30 мин после введения (струйно медленно) ‘/12 суточной дозы жировой эмульсии.

Необходимо ежедневно определять уровень мочевины, креатинина, альбумина, осмолярность, содержание электролитов в плазме крови И моче, показатели КОС, концентрацию билирубина, а также контролировать динамику МТ ребенка и следить за его диурезом.

Длительное парентеральное питание (недели, месяцы) возникает необходимость обеспечивать больных микроэлементами (Fе, Zn, Сu, Sе), незаменимыми липидами, витаминами.

Хотя вопросы парентерального питания (ПП) новорожденных начали широко изучать еще в семидесятых годах, в мире активно разрабатываются и производятся препараты для ПП, доступные в нашей стране, применяется этот метод лечения у новорожденных неоправданно редко. Это связано с существованием нескольких мифов, касающихся вопросов применения ПП у новорожденных и, в особенности недоношенных детей.
Первый из них - ПП можно не применять у новорожденных, которые в состоянии усваивать хотя бы небольшое количество молока и получают внутривенно глюкозу и препараты цельного белка (плазма, альбумин).
Второй заключается в убеждении, что применение ПП чревато серьезными осложнениями, риск возникновения которых выше, чем риск проявления неблагоприятных последствий частичного голодания.
На самом деле эффект частичного голодания хотя и не может быть легко выделен из сложного комплекса патологических проявлений, характерных для тяжелобольного новорожденного, он является фоном, во многом определяющим течение основного заболевания, частоту возникновения ос-ложнений и, соответственно - исход. Ведь синтез белка обуславливает и течение репаративных процессов, и синтез антител, и нормальное течение метаболических процессов на клеточном уровне, не говоря уже о росте и развитии детского организма.
Несмотря на то, что перечень возможных осложнений ПП велик, возникают они нечасто и в своем большинстве носят легкоустранимый характер.
Исходя из вышеизложенного, считаем, что парентеральное питание должно шире использо-ваться у тех новорожденных, которые по каким-либо причинам не получают перорального питания совсем или получают его в ограниченном количестве (энтероколит, парез или дискинезия желудочно-кишечного тракта, состояние после хирургической коррекции заболеваний кишечника, крайняя незрелость пищеварительной системы у детей с экстремально низкой массой тела). По данным отделе-ния реанимации новорожденных НЦ АГП РАМН, среди детей, масса тела которых ниже 1000 г в про-ведении ПП нуждались 100%, при массе тела от 1000 до 1499 г -92%, при массе от 1500 до 2000 г - 53%, при массе более 2000 г -38%. Однако широкое проведение ПП возможно только при условии полного понимания врачами путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать и профилактировать возможные осложнения.

б. Источники энергии
К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы составляет 4 ккал, 1 г жира примерно 10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Рhагmасiа), Липофундин МСТ (В.Вгаun), Липовеноз (Fгеsenius).
Как видно из Рис. 1, доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. На этом основано существование двух методов ПП - так называемого липидного метода (скандинавский метод, метод сбалансированного ПП) и глюкозный (метод гипералиментации по Dudriск). Разни-ца между этими методами заключается в используемых энергетических субстратах - при применении липидного метода используются глюкоза и жировые эмульсии, а при использовании метода гиперали-ментации - только глюкоза. Понятно, что для обеспечения равноценной калорийности при системе ги-пералиментации приходится использовать значительно большие количества глюкозы, чем при сканди-навском методе, и, поскольку общий объем вводимой жидкости ограничен, то глюкоза вводится в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены. Метод гипералиментации менее физиоло-гичен, чем метод сбалансированного ПП - он не обеспечивает достаточного поступления энергетиче-ского субстрата в периоде постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность же к глюкозе у тяжело больных новорожденных, особенно недоношенных, снижена из-за выброса кон-тринсулярных гормонов. Поэтому в начальном периоде проведения ПП по методу гипералиментации гипергликемия и глюкозурия являются частыми, хотя и легкоустранимыми осложнениями. Длитель-ное же поступление больших доз углеводов - 20-30 г сухого вещества на 1 кг массы тела вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что обуславливает частоту гипогликемии и вызывает за-труднения при отмене ПП по этой системе. Кроме того, применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперсмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий вполне возможно обеспечить ребенка необходимой энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети по-лучают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается (4).

1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки.
2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (кровь, плазма, реополиглюкин, иммуноглобулин) и их объеме.
3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов, необходимых ребенку, исходя из фи-зиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. При расчете потребности в натрии необходимо учесть его содержание в кровезаменителях и растворах, применяемых для струйных внутривенных инъекций.
4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета:
5. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5 г/кг, затем повышается до 2,0 г/кг.
6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в пп. 2-5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые - 15%, с третьих суток - 20% раствор (под контролем глюкозы крови).
7. Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.
8. Распределить полученные объемы препаратов для инфузии исходя из того, что жировая эмульсия не смешивается с другими препаратами и вводится либо по-стоянно на протяжении суток через тройник, либо в составе общей инфузионной программы в два-три приема со скоростью, не превышающей 5-7 мл/час. Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов. Скорость их введе-ния рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа в сутки.

1. Дополнительное введение натрия не показано (с плазмой и физиологиче-ским раствором, на котором разводят вводимые струйно препараты, получает 2,3 ммоль/кг натрия). Потребность в калии составляет 3 ммоль/кг = 9 ммоль = 9 мл 7,5% раствора хлорида калия. Потребность в магнии обеспечивается сульфатом магния 25% р-р 0,1 мл/кг = 0,3 мл. Потребность в кальции -1 мл/кг = 3 мл. Объем жид-кости для введения электролитов составляет 20 мл (с учетом введения других меди-каментов).
2. Доза аминокислот составляет 2 г/кг = 6 г. При применении препарата Ами-новеноз (Fгеsеnius), который содержит 6% аминокислот (6 г в 100 мл) его объем со-ставит 100 мл.
3. Доза жировой эмульсии 2 г/кг = 6 г. При применении препарата Липовеноз 20% (Fгеsеnius) (20 г в 100 мл) его объем составит 30 мл.
4. Объем глюкозы составит:
   360 мл - 30 мл - 20 мл -100 мл - 30 мл = 180 мл
   Поскольку ребенок получал ПП с постепенным возрастанием концентрации глюкозы уже в течение 5 дней и гипергликемии не отмечалось, назначается 20 % глюкоза.
5. Проверка: Доза аминокислот 6 г. Энергообеспечение за счет жира 6 г = 60 ккал. Энергообеспечение за счет глюкозы 180 мл 20% раствора = 36 г = 144 ккал. Всего на 1 г аминокислот приходится 34 ккал. Общее энергообеспечение 24 ккал (РКА) +60 ккал (жир) + 144 ккал (глюкоза) = 228 ккал = 76 ккал/кг.
6. Назначения:
   Липовеноз 20% 30 мл через тройник со скоростью 1,3 мл/час
   Аминовеноз пед 6% - 40,0
   Глюкоза 20% - 60,0
   Калия хлорид 7,5%- 4,5
   #
   Аминовеноз пед 6% - 30,0 Глюкоза 20% - 60,0
   Глюконат кальция 10% - 3,0
   #
   Скорость 13 мл/час
   Плазма В (111) -30,0
   #
   Аминовеноз пед 6% - 30,0
   Глюкоза 20% - 60,0
   Калия хлорид 7,5% - 4,5
   Магния сульфат 25% - 0,3