Реакция кожи на ультрафиолетовое излучение наступает, как правило, спустя 4–6 часов после облучения и выражается в появлении эритемы и чувства легкого зуда. Обычно спустя 2–3 часа эти явления исчезают. Но если воспалительная реакция кожи остается на более длительный срок, рекомендуется дождаться ее исчезновения и после этого продолжить лечение.

В процессе лечения у всех больных появляется легкий загар. Следует отметить, что образование пигментации при терапии УФБ-лучами 311 нм занимает среднее положение между ПУВА и широкополосной средневолновой (селективной) фототерапией. Пигментация более интенсивная, чем при широкополосной средневолновой фототерапией, но менее интенсивная, чем при ПУВА.

Фотохимиотерапия (ПУВА) остается наиболее эффективной методикой фототерапии. Наши данные свидетельствуют, что клиническое излечение при ПУВА наблюдается в 96 % случаев, тогда, как при узкополосной 311 нм фототерапии - в 80-83%. Однако по переносимости и безопасности узкополосная 311 нм фототерапия превосходит ПУВА.

Противопоказания для фототерапии

Перед началом фототерапии больные должны обследоваться в целях исключения патологии со стороны внутренних органов, поскольку для лечения ультрафиолетовыми лучами существует ряд противопоказаний. Применение фототерапии противопоказано при заболеваниях глаз (глаукома, катаракта), гипертонической болезни (II, III cтепени), эндокринопатиях, наличии доброкачественных и злокачественных опухолей. С этой целью перед началом лечения больной должен обследоваться у следующих специалистов: терапевт, хирург, офтальмолог, гинеколог, эндокринолог.

Показания для узкополосной 311 нм фототерапии

Псориаз, атопический дерматит, почесуха, парапсориаз, красный плоский лишай, солнечная крапивница, полиморфный солнечный дерматоз.

Особенности проведения лечения псориаза

При методике 3 или 4 разовых облучений в неделю в случае регресса высыпаний нет необходимости постоянно увеличивать дозу УФБ-лучей. Например, на 2-й неделе при дозе УФБ-излучения 0,5 Дж/кв. см наблюдается исчезновение на коже клинических проявлений, поэтому доза УФБ-излучения 0,5 Дж/кв. см может оставаться в последующие дни лечения. Отсутствие регресса требует увеличения дозы. В последующем, например на 3-й неделе, на дозе 0,7 Дж/кв. см наблюдается регресс высыпаний, и эта доза должна оставаться для лечения на последующие процедуры.

Особенности проведения лечения парапсориаза

Средневолновым ультрафиолетовым излучением узкого спектра 311 нм проводится лечение бляшечной и каплевидной форм парапсориаза. Режим облучений может быть от 3 до 4 раз в неделю. Во время лечения у больного бляшечной формы парапсориаза могут появляться новые, ранее не видимые высыпания на коже туловища и конечностей. Их появление не требует отмены назначенного курса лечения. Лечение проводится до полного исчезновения клинических проявлений на коже.

Особенности проведения лечения красного плоского лишая

Лечение проводится, как правило, по методике 3-разовых облучений в неделю. Рекомендуется применять эритемные дозы УФБ-излучения на весь период лечения.

Сроки окончания лечения определяются клиническим эффектом - до полного регресса высыпаний.

Особенности проведения лечения атопического дерматита и почесухи

Поскольку эти два заболевания имеют общую природу и порой сходную клиническую картину, подход к лечению средневолновым 311 нм ультрафиолетовым излучением идентичен методике лечения широковолнового спектра, однако, режим облучений может быть от 3 до 4 раз в неделю. Лечение начинается с минимальной (субэритемной) дозы УФБ-лучей до полного исчезновения клинических проявлений на коже. Курс лечения может составлять от 20 до 30 процедур.

Особенности проведения лечения витилиго

Лечение при витилиго средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра основывается на тех же принципах, которые были разработаны для лечения витилиго ультрафиолетовым излучением, т. е. лечение проводится на эритемных дозах, когда на фоне на депигментированных участках возникает эритема и появляются очажки пигментации.

Особенности проведения лечения облысения

Лечение как тотальной, так и очаговой формы облысения проводится на эритемных дозах, т. е. когда на коже появляется эритема. Режим облучений может быть от 2 до 3 процедур в неделю. На курс лечения рекомендуется проведение не более 10–15 процедур. Для достижения положительного эффекта проводимой терапии необходимо проведение нескольких курсов лечения с перерывом между ними 20–30 дней.

Литература:

1. Владимиров В.В. Роль классификации фототипов кожи при выборе рациональной фототерапии. Вестник дерматологии и венерологии 2009, №4, стр.65-67.
2. Владимиров, В.В. Новые возможности применения различных видов фотохимиотерапии хронических дерматозов в сочетании с системными и местными препаратами. Медицинский совет. Научно-практич. журн. для врачей, 2008, № 7–8. Стр. 11–17.
3. Владимиров В.В. Владимирова В.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (селективная фототерапия) в фототерапии хронических дерматозов. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, 2009, №1/09(04), стр. 46-50
4. Parrish J. A., Jaenicke K. F. Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J. Invest. Dermatol. 1981; 76: 359.
5. Viac J., Goujou C., Misery L., Staniek V., Faure M., Schmitt D., Claudy A. Effect of UVB 311 nm irradiation on normal human skin. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 1997 Jun; 13 (3):103-8.
6. el-Ghorr A.A., Norval M. Biological effects of narrow-band (311 nm TL-01) UVB irradiation: a review. J. Photochem. Photobiol. B. 1997 Apr; 38 (2-3):99-106.
7. Ozawa M., Ferenczi K., Kikuchi T., Cardinale I., Austin L.M., Coven T.R., Burack L.H., Krueger J.G. 312-nanometer ultraviolet В light (narrow0band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J. Exp. Med. 1999 Feb 15; 189 (4):711-8.
8. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В, Черемухина И.Г., Владимирова В.В., Курьянова О.Н., Владимирова Е.В. Лечение больных псориазом ультрафиолетовой средневолновой фототерапией узкого спектра 311 нм. Вестник дерматологии и венерологии, 2004, №4, стр.29-32
9. V.Vladimirov, A.Kubanova, M.Butoreva, V. Volnuchin, V.Vladimirova, E.Vladimirova Phototherapy with narrow-band UVB (311nm) in psoriasis. 5 th Congress of the Baltic Association of Dermatoveneorology, September 8-10, 2005, Vilnius, Lithuania, Abstract Book p. 70
10. Горячева Т.А., Самсонов В.А., Надгериева О.В., Волнухин В.А. Клинические результаты узкополосной (311 нм) фототерапии больных атопическим дерматитом. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2009, №3, стр. 22-25

Юрасов С.Н., Микрюков А.В., Олисова О.Ю.

МСЧ № 7 ФМБА России,

ММА им. И. М. Сеченова

В последнее время все шире в терапии дерматозов используется средневолновое ультрафиолетовое излучение узкого спектра 310 - 315 нм с максимумом эмиссии 311 нм (UVB 311 нм). UVB 311 нм вызывает меньше побочных эффектов, чем ПУВА-терапия и селективная фототерапия, ниже риск онкогенеза.

ЦЕЛЬЮ нашей работы было изучение клинической эффективности фототера пии узкого спектра 311 нм при различных дерматозах.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ. Имеется снижение дерматитов за счет динамического наблюдения, коррекции лечения и постоянной охраны труда. При неoбходимости больные госпитализируются в специализированные отделения Воронежа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Под нашим наблюдением находилось 85 больных с различными нозоологиями.

У всех больных процесс носил распространенный характер. Проводимая ранее консервативная терапия антигистаминными, гипосенсибилизирующими, седативными препаратами, стероидными мазями выраженного эффекта не оказывала.

Всем пациентами проводилась фототерапия узкого спектра 311 нм в виде монотерапии. При тщательном обследовании противопоказаний к назначению UVB 311 нм выявлено не было.

Все пациенты получали сеансы UVB 311 нм 3 - 5 раз в неделю (кабина Waldmann 7001K, лампы Philips TL01 с максимальной эмиссией 311 нм). Начальная дозировка UVB 0,1 - 0,2 Дж / см2 зависела от типа кожи. Разовое увеличение дозы составляло 0,05 - 0,15 Дж / см2 в зависимости от переносимости и эффективности лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Ремиссия достигнута у больных с псориазом (21 человек), красным плоским лишаем (16), атопическим дерматитом (8), мелкобляшечным парапсориазом (3), экземой (1), розовым лишаем (2). У остальных пациентов — значительное улучшение. Не отмечено эффекта у 2 больных витилиго.

ВЫВОДЫ. Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать вывод о том, что узкополосная средневолновая фототерапия 311 нм является эффективным методом лечения различных дерматозов.

3. Fedotova K.U., Zhukova O.V., Kruglov.L.S., Ptashinsky R.I. Lichen planus: etiology, pathogenesis, clinical forms, histology and basic principles of treatment. Clinical Dermatology and venerologiya. 2014; (6): 9-21. (in Russian)

4. Dovzhansky S.I., Slesarenko N.A, Yudin S.V. Communication planus with diabetes and ulcerative colitis. In: System Bitter Medicine. Gorki; 1985: 123-5. (in Russian)

5. Gomes M., Schmitt D., Souteyrand P. et al. Lichen plfnus and chronic graft-versus host reaction. J. Cutan. Pathol. 1982; 9(4): 249-57.

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-308-310

Оригинальные статьи

6. Handa S., Sahoo B. Childhood lichen planus. A study of 87 cases. Int. J. Dermatol. 2002; 41: 423-7.

7. Katta R. Lichen planus. Am. J. Fam. Physician. 2000; 61: 3319-24. Kang H., Alzolibani A.A., Otberg N., Shapiro J. Lichen planopilaris. Dermatol. Ther. 2008; 21: 249-56.

8. Blinkov I.L., Khazin L.V Biological Basis of Structural Resonance of Electric and Electromagnetic Therapy. . Moscow: Pulse; 2010. (in Russian)

© ТУРБОВСКАЯ С.Н., КОТЕНКО К.В., 2016 УДК 615.831.4.03:616.517-053.2

Турбовская С.Н.1, Котенко К.В.2

ЛОКАЛЬНАЯ УЗКОПОЛОСНАЯ (311 нм) ФОТОТЕРАПИЯ ЛАДОННО-ПОДОШВЕННОГО ПСОРИАЗА У ДЕТЕЙ

1ЗАО «Европейский медицинский центр», 123104, г. Москва;

2ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, 121359, г. Москва

В статье приводятся данные о локальном применении узкополосной 311 нм-фототерапии в лечении детей с ладонно-подошвенным псориазом. Локальная фототерапия узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм является эффективным методом лечения этого заболевания у детей.

Ключевые слова: средневолновое ультрафиолетовое излучение; фототерапия; узкополосная 311 нм-фототерапия; ладонно-подошвенный псориаз.

Для цитирования: Турбовская С.Н., Котенко К.В. Локальная узкополосная (311 нм) фототерапия ладонно-подо-швенного псориаза у детей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(6): 308-310. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-308-310

Для корреспонденции: Турбовская Светлана Николаевна, канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог, ЗАО Европейский медицинский центр, 123104, г. Москва. E-mail: [email protected]

Turbovskaya S.N.1, Kotenko K. V.2

LOCAL NARROW-BAND (311 nm) PHOTOTHERAPY OF PALMAR-PLANTAR PSORIASIS IN THE CHILDREN

1Closed joint stock company "European Medical Centre", 123104, Moscow;

2Federal state budgetary institution of additional professional education "Central State Medical

Academy", Presidential Administration of the Russian Federation, 121359, Moscow

The objective of this article was to report the data concerning the local application of narrow-band (311 nm) phototherapy in the children presenting with palmar-plantar psoriasis. It is concluded that local narrow-band phototherapy using ultraviolet radiation with a wavelength of 311 nm is an efficient method for the treatment of this condition in the children.

Keywords: medium-wave ultraviolet radiation; narrow-band phototherapy (311 nm emission); palmar-plantar psoriasis.

For citation: Turbovskaya S.N., Kotenko K.V. Local narrow-band (311 nm) phototherapy of palmar-plantar psoriasis in the children. Fizioterapiya, Bal"mologiya i Reabilitatsiya (Russian Journal of the Physical Therapy, Balneotherapy and Reabili-tation). 2016; 15(6): 308-310. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-308-310 For correspondence: Turbovskaya Svetlana Nikolaevna, candidate med. sci., dermatologist, Closed joint stock company "European Medical Centre", Moscow, 123104. E-mail: [email protected]

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов. По данным многочисленных исследований, от 1 до 3% населения всего земного шара страдает этим заболеванием . Одной из актуальных проблем является детский псориаз, заболеваемость которым имеет четкую тенденцию к росту . При этом ладонно-подошвенная локализация псориатического процесса у детей встречается примерно в 1/4 случаев всех клинических форм и, с одной стороны, доставляет неудобства пациентам и снижает качество жизни, а с другой - отличается торпидностью течения и резистентностью к традиционной терапии . На сегодняшний день совершенствование

технологий лечения больных детского возраста псориазом является серьезной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется прежде всего ненадежностью существующих медикаментозных методов лечения детей. Поэтому, несмотря на имеющийся арсенал современных методов лечения псориаза, кардинальной проблемой остается вопрос разработки безопасных и высокоэффективных методов лечения для пациентов детского возраста, а также долгосрочного контроля за этим заболеванием. В настоящее время наибольшей эффективностью в лечении псориаза, в том числе ладонно-подошвенных форм, обладают иммуносупрессивные препараты, однако

RUSSWN JOURNAL of the PHYSICAL THERAPY, BALNEOTHERAPY and REHABILITATION. 2016; 15(6)

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-308-310_

Original investigations

Рис. 1. Динамика значений PASI (в баллах) и GSS (в баллах) у пациентов после применения локальной УФВ 311 нм-терапии

через 4 нед от ее начала.

побочные эффекты, вызываемые данной группой лекарств, ограничивают их применение в детской практике . В то же время известно, что в терапии кожных болезней у детей все чаще используют фототерапию с узким спектром излучения, которое избирательно действует на структуры кожи и дает менее выраженные побочные эффекты . Научные исследования показывают, что волны длиной 311 нм обеспечивают максимальный терапевтический эффект при минимальной эритемности, канцерогенности этого вида лечения, которые признаны минимальными по сравнению с остальными типами УФ-терапии, при этом для достижения результата требуется меньшее количество процедур, достигается более длительная ремиссия, наблюдаются менее выраженные побочные реакции и есть возможность сочетать данную терапию с другими видами лечения . Необходимо также отметить, что данный вид фототерапии направлен на восстановление иммунологической реактивности, повышение адаптивных и компенсаторных возможностей организма, улучшение кровообращения и метаболизма в коже. Все эти факты делают данный вид фототерапии приоритетным, особенно в детской практике.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет с диагностированным ладонно-подошвенным псориазом с торпидным, резистентным к стандартной терапии течением патологического процесса. Всем пациентам была назначена локальная узкополосная средневолновая ультрафиолетовая (УФВ 311 нм) терапия.

Процедуры УФВ-терапии проводили от аппарата UV 181 BL («Херберт Вальдманн ГмбХ и Ко.»), оснащенного лампами ТЬ01, излучающими узкий спектр УФВ с максимумом эмиссии на 311 нм. Протокол УФВ-терапии включал установление фототипа кожи в соответствии с классификацией Томаса Б. Фицпатрика (1975), определение инициирующей дозы без определения мощности эквивалентной дозы (МЭД) и дозы пошагового увеличения, проведение процедур. При I фототипе начальная доза УФВ 311 нм-излучения была равна 0,05 Дж/см2, при II фототипе - 0,1 Дж/см2, при III фототипе - 0,2 Дж/см2, при IV фототипе - 0,3 Дж/см2. Пошаговое (каждая последующая процедура) увеличение дозы УФВ составляло 0,05 Дж/см2 для I фототипа и на 0,1 Дж/см2 для других фототипов кожи. Процедуры облучения назначали 5 раз в неделю. В качестве наружного средства лечения пациенты использовали препарат каль-ципотриола (синтетический аналог витамина D), который вызывает дозозависимое торможение пролиферации кера-тиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, незначительно влияет на кальциевый обмен в организме (в 100 раз слабее, чем витамин D3), что позволяет

Ладонно-подошвенный псориаз

Улучшение

Значительное улучшение Клиническая ремиссия

Рис. 2. Результаты лечения ладонно-подошвенного псориаза у детей с применением комбинированного метода, включающего локальную УФВ 311 нм-терапию и топический кальципотриол.

использовать его у пациентов детского возраста (с 6 лет). Кальципотриол является мощным ингибитором активации Т-лимфоцитов, вызванной интерлейкином 1 (ИЛ-1), и регулирует иммунные процессы в коже. Детям мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. Максимальная недельная доза в возрасте старше 12 лет -не более 75 г, в возрасте от 6 до 12 лет - не более 50 г

Критерии включения: подтвержденный диагноз псориаза; среднетяжелые формы псориаза (Psoriatic Area and Severity Index (PASI) более 10 баллов, BSA < 10%), стационарная стадия, возраст больных 6-18 лет, подписание информированного согласия.

Критерии невключения: возраст менее 6 лет, наличие противопоказаний для фототерапии, пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия, низкая комплаентность пациентов.

Для объективизации оценки эффективности проводимого лечения в работе использовали клинические методы, основанные на определении индексов дерматологического статуса с изучением объективных и субъективных симптомов заболеваний: GSS (Global Severity Score). Мониторинг безопасности применения комбинированного метода осуществляли по данным клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови. Анализ и обработку статистических данных выполняли на персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica 6.0 и BMDP для IBM PC с применением методов математической статистики.

Результаты и обсуждение

Эффективность лечения оценивали с помощью PASI, который может изменяться в диапазоне от 0 до 72 баллов, GSS - от 0 (нет кожных проявлений) до 5 (очень тяжелая степень псориаза) баллов.

Клиническую ремиссию констатировали при снижении PASI, GSS на 95% и более, значительное улучшение -снижение PASI на 70-94%, улучшение - на 30-69%, отсутствие динамики (регресс) - менее 29%.

У большинства пациентов отмечалась выраженная положительная динамика в отношении клинических симптомов заболевания. PASI редуцировал на 89,5% с 11,4 (p < 0,01) до 1,2 балла (p < 0,05). GSS в среднем редуцировал на 93,8% с 3,2 (p < 0,05) до 0,2 балла (p < 0,05). Таким образом, у всех пациентов была отмечена клиническая ремиссия и значительное улучшение (рис. 1).

В соответствии с динамикой индексов дерматологического статуса общая терапевтическая эффективность локальной УФВ 311 нм-терапии составила в среднем 96%, из них клиническая ремиссия и значительное улучшение отмечались у 84% пациентов, при этом только улучшение наблюдалось у 4% пациентов (рис. 2).

Следует отметить, что ни в одном клиническом случае после применения данного метода не наблюдалось по-

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(6)

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-310-314

25 -| 20 -15 -10 -5 -

3 мес 6 мес 9 мес

Рис. 3. Результаты отдаленных наблюдений: количество пациентов с сохраненной клинической ремиссией после применения пульс-терапии.

бочных эффектов. По результатам клинических анализов крови и мочи, а также биохимического анализа крови не выявлены значимые изменения в конце курса терапии, что подтверждает высокую безопасность метода.

После основного курса терапии у пациентов с клинической ремиссией и значительным улучшением применяли пульс-терапию УФВ 311 нм на протяжении 2 мес, процедуры проводили 2 раза в неделю с дозой облучения, равной 50% от максимальной. Результаты отдаленных наблюдений показали, что у большинства пациентов на фоне применения пульс-терапии (83,3%) удалось контролировать процесс на протяжении года: PASI составил 1,9 = 1,2; Q3 = 2,6] балла (р < 0,01) (рис. 3).

Побочные эффекты в виде носящих преходящий характер эритемы и зуда при поддерживающей терапии отмечены у 8,3% пациентов. Однако эти симптомы не требовали медикаментозного лечения, и в этих случаях проводилась корректировка дозы облучения, которая снижалась до 30% от максимальной разовой основного курса фототерапии.

Оригинальные статьи

Заключение

Локальное применение УФВ 311 нм-терапии и топического препарата с кальципотриолом у детей с ладонно-подошвенным псориазом является высокоэффективной методикой. Данный метод позволяет достичь клинической ремиссии и значительного улучшения у подавляющего большинства пациентов (96%) с данной формой псориаза. Использование пульс-терапии УФВ 311 нм после основного курса лечения позволяет контролировать процесс у 83,3% пациентов на протяжении года.

Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1, 4, 5, 7, 8 см. в REFERENCES)

2. Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Псориатическая болезнь. М.: МДФ; 2014.

3. Мурашкин Н.Н., Глузмин М.И. Редкие формы псориаза у детей. Кубанский научный медицинский вестник. 2011; (2): 107-11.

6. Турбовская С.Н., Понич Е.С., Круглова Л.С., Левшин Р.Н., Корчаж-кина Н.Б., Елфимов М.А. и др. Подходы к фототерапии у детей с хроническими дерматозами. Медицина труда и промышленная экология. 2016; (2): 24-9.

R E F E R E N C E S

1. Griffiths C.E., Barker J.N. The Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007; 370(9583): 263-71.

2. Potekaev N.N., Kruglova L.S. Psoriatic Disease . Moscow: MDF; 2014. (in Russian)

3. Murashkin N.N., Gluzmen M.I. Rare form of psoriasis in children. Kubanskiy nauchnyi medictsinskiy vestnik. 2011; (2): 107-11. (in Russian)

4. Dogra S., Kaur I. Childhood psoriasis. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2010; 76: 357-65.

5. Pathirana D., Ormerod A.D., Saiag P., Smith C. et al. European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2009; 23(Suppl. 2): S1-70.

6. Turbovskaya S.N., Ponich E.S., Kruglova L.S., Levshin R.N., Korchazhkina N.B., Elfimov M.A. et al. Approaches to phototherapy in children with chronic dermatoses. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2016; (2): 24-9. (in Russian)

7. Vladimirov V., Kubanova A., Butoreva M., Volnuchin V., Vladimirova V., Vladimirova E. Phototherapy with narrow-band UVB (311nm) in psoriasis. In: 5-th Congress of the Baltic Association of Dermato-veneorology, September 8-10, 2005, Vilnius: Abstract Book. Vilnius; 2005: 70.

8. Laws P.M., Young H.S. Topical treatment of psoriasis. Expert Opin. Pharmacother. 2010; 11(12): 1999-2009.

Серов Д.Н.1, Круглова Л.С.1, Понич Е.Н.2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УФВ 311 НМ-ТЕРАПИИ И ЦИКЛОСПОРИНА У ПАЦИЕНТОВ С НЕДОСТАТОЧНЫМ ОТВЕТОМ НА БЛОКАТОРЫ ФНО-а

1ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы, 123104, г. Москва; 2БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический кожно-венерологический диспансер», 628012, г. Ханты-Мансийск

В статье приводятся данные об эффективности применения узкополосной 311 нм-фототерапии и низких доз циклоспорина у пациентов, получающих биологическую терапию блокаторами ФНО-а с эффектом «ускользания» (PASI 50). Проведенное исследование показало, что включение в комплекс узкополосной фототерапии и циклоспорина позволяет достичь PASI 75 и PASI 100. В результате мониторинга безопасности комбинированного метода отмечено отсутствие нежелательных эффектов в ближайшие сроки (1 год).

Ключевые слова: тяжелый псориаз; узкополосная 311 нм-фототерапия; циклоспорин; блокато-ры ФНО-а, PASI 75, PASI 100.

Для цитирования: Серов Д.Н., Круглова Л.С., Понич Е.С. Эффективность УФВ 311 нм-терапии и циклоспорина у пациентов с недостаточным ответом на препараты блокаторы ФНО-а. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(6): 310-314. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-310-314

Для корреспонденции: Серов Дмитрий Николаевич, канд. мед. наук, зав. отд. оказания специализированной помощи; Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, 123104, г. Москва. E-mail: [email protected]

ПУВА или UVB 311 ? Что выбрать?

У каждой методики есть свои сильные и слабые (хотя, более правильно сказать - не очень сильные ) стороны.
Начнем с ПУВА-терапии.
Конечно же, на первые план выходит высокая эффективность лечения тяжелых форм дерматозов (псориаз, красный плоский лишай, атопический дерматит, лимфомы, гнездная алопеция и др.). Фототерапия 311 нм хоть и незначительно, но все же уступает по эффективности ПУВА-терапии - требуется большее количесвто сеансов, эффект наступает чуть позже (к 10-12 сеансу, против 6-8 сеанса при ПУВА-терапии). Хотя и здесь данные исследователей иногда противоречивы (особенно при терапии витилиго). ряд работ указывает на более длительную ремиссию болезней кожи при использовании UVB 311 нм.

Противопоказания . Спектр противопоказаний для ПУВА-терапии существенно шире, по сравнению с узкополосной фототерапией.

Побочные действия Фототерапия узкого спектра 311 нм вызывает меньше побочных эффектов, чем ПУВА-терапия (покраснение кожи, зуд кожи, нарушение пигментации). При UVB 311 нм используются более низкие дозы ультрафиолета, за счет чего риск развития новообразований кожи снижается к минимуму. Нет приема фотосенсебилизаторов - отсутствуют неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Удобство для пациента. Согласитесь, не все реагируют адекватно, когда Вы носите солнцезащитные очки зимой или летом в пасмурную погоду (облака пропускают ультрафиолет и очки необходимы для защиты глаз, даже когда небо затянуто черными тучами). При ПУВА терапии - очки Вы будите носить 8 часов после приема таблеток фотосенсебилизатора (в помещении можно снять - стекло не пропускает ультрафиолет, также можно не носить очки в темное время суток).
Пунктуальность! Если у Вас ее нет, то должна будет появиться, если Ваш метод лечения ПУВА-терапия. Максимальное фотосенсебилизирующее действие Аммифурина (или Оксоралена) наступает в промежутке 2-2,5-3 часа. Вы будете "привязаны" к этому времени.
Таким образом, лечение UVB 311 нм с точки зрения пациента - более комфортно нежели ПУВА-терапия.

Так что же выберет врач? Или не врач, а Вы? Решение в конечном итоге за Вами. Задача врача - объективно донести до Вас в доступной форме сущность вашего заболевания, возможные методы терапии (и их сочетание), их сильные и не очень сильные стороны, побочные дествия.

Совсем коротко, можно сказать следующее: при тяжелом течении кожного заболевания, распространенном процессе, выраженной "толщине" высыпаний (при выраженной инфильтрации) и отсутсвии противопоказаний Вам будет предложена ПУВА-терапия.
Если же имеются противопоказания к ПУВА-терапии, незначительном утолщении высыпаний (умеренной инфильтрации), начальных проявлениях болезни - выбор за фототерапией узкого спектра 311 нм.

Сеансы фототерапии UVB 311 нм проводятся от 2 (витилиго) до 4-5 раз в неделю. Курс лечения обычно занимает 25-30 сеансов - это зависит от распространенности и степени тяжести заболевания. Длительность процедуры постепенно увеливается от 0,5-1 минуты до 10-15 минут. Внешне кабина для лечения напоминает вертикальный солярий. Субъективно Вы ощущаете тепло, как от лучей Солнца.

В современных аппаратах для фототерапии (например, Waldmann 7001K, 7002K) имеются встроенные приборы, которые фиксируют интенсивность излучения и автоматически рассчитывают время сеанса. Врач определяет дозу ультрафиолета.

Ощутимое удобство для пациентов - отсутствие приема фотосенсебилизаторов и необходимости носить солнцезащитные очки в течение дня.

В качестве источника УФB-лучей используются флюоресцентные лампы (Philips TL-01), устанавливаемые в специальные кабины (наиболее современные - Waldmann 7001K, 7002K - производство Германия). Внешне они напоминают вертикальный солярий, оборудованы датчиками дозировки ультрафиолета, сенсорным экраном ввода параметров терапии - для точной дозировки ультрафиолетовых лучей. Лампы располагаются в кабине вертикально и пациент получает процедуру стоя. Также выпускаются аппараты для изолированного лечения кистей и стоп, волосистой части головы.

Чувствительность кожи к УФ-лучам различна. В зависимости от реакции кожи на ультрафиолетовое облучение (учитывают особенности возникновения красноты и загара при пребывании на солнце) выделяют различные фототипы кожи. Классификация фототипов кожи по Фицпатрику (Fitzpatrik, США) включает 6 фототипов. В России используется классификация, предложенная в 1981 г. профессором В.В. Владимировым, которая включает 3 фототипа кожи. В основе определения фототипа - лежит реакция кожи человека на действие ультрафиолета (солнечный свет):

Тип кожи А - кожа краснеет, но не загорает;

Тип кожи Б - кожа краснеет, затем появляется загар;

Тип кожи В - загар появляется быстро и без покраснения кожи.

Узковолновая фототерапия может сочетатся с другими методами терапии кожных болезнгей. При этом повышается эффективность лечения, возрастает период ремиссии и уменьшается количество сеансов.

Доказана эффективность совместного применения с ароматическими ретиноидами (Неотигазон, Тазаротен), аналогами витамина Д3 - кальципотриол (Дайвонекс, Дайвобет), стероидными гормонами, антралином (Цигнодерм), циклоспорином (Сандимун), препаратами с псевдокаталазой (в лечении витилиго), смягчающими кремами.

При комбинированном лечении снижается дозировка как ультрафиолета, так и сочетаемых лекарственных средств.

Данная методика является одной из самых эффективных в лечении целого ряда кожных заболеваний, незначительно уступая ПУВА-терапии. При ряде кожных болезней эффективность UVB 311 нм не уступает и даже привосходит ПУВА -терапию. По соотношению безопасности и эффективности терапии - UVB 311 нм не имеет себе равных.

Ранние побочные эффекты:

Т.к. лечение проходит без приема фотосенсебилизаторов, побочные действия минимальны и связаны только с действием ультрафиолета - зуд кожи, сухость кожи, покраснение и ожоги кожи (при излишне высокой дозировку УФ-лучей). Для их предотвращения необходимо правильно определять фототип кожи, осуществлять подбор дозировок ультрафиолета.

Отдаленные побочные эффекты:

Связаны с длительным действием ультрафиолета (при сверхдлительном, частом применении UVB 311 нм фототерапии в течение многих лет) и пренебрежением защитными мерами (очки, солнцезащитные кремы, охранительный режим)- симптомы старения кожи. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях развитие новообразований кожи не доказано.

За 24 часа до и 24 часа после сеанса UVB 311 нм не загорать. Во время сеанса лечения пациент должен находиться в специальных защитных очках. При остутствии высыпаний, должны быть закрыты гениталии, молочные железы. На открытые участки кожи (область декольте, лицо) рекомендуется наносить солнцезащитные кремы после сеанса, а если на этих участках нет высыпаний - то и перед сеансом. Во избежание пересушивания кожи, после процедур, рекомендуется наносить увлажняющие кремы (Постгелиос, Ф99 и др.).

Противопоказано одновременное лечение препаратами, обладающими фотосенсибилизирующими свойствами (тетрациклины - тетрациклин, доксициклин, миноциклин, хлортетрациклин (биомицин); фенотиазины - хлорпромазин, трифлуоперазин, тиоридазин, перфеназин, пиперазин; гризеофульвин, налидиксовая кислота, фторхинолоны и др.). В период лечения не рекомендуется применять цитостатики, а также местные средства на большую площадь кожи: стероиды (гидрокортизон, бетновейт, дерматол, белодерм, целестодерм, апулеин, травокорт, синафлар, флуцинар, локоид, адвантан, элоком, фторокорт, дермовейт и др.), дегти, производные антрацена (дитранол) и др.

Меланома или рак кожи в анамнезе, возраст до 14 лет, заболевания кожи с нарушением механизмов восстановления ДНК и риском развития новообразований (пигментная ксеродерма, синдром Блума, синдром семейного диспластического невуса); заболевания, течение которых ухудшается при воздействии ультрафиолета (красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит), заболевания глаз (катаракта, отсутсвие хрусталика).

Псориаз, витилиго, атопический дерматит, красный плоский лишай, гнездная алопеция, кожный зуд, лимфоматоидный папулез, хроническая крапивница, кольцевидная гранулема, пруриго, розовый лишай Жибера, тяжелый себорейный дерматит, склеродермия, легкие формы Т-клеточной лимфомы кожи (ТКЛК), фотодерматоз, экзема и др. болезни кожи.

UVB 311 нм оказывает иммунорегуляторное действие, нормализуя баланс воспалительных и противовоспалительных факторов в пораженной коже. Например, при псориазе, как и при лечении методом ПУВА терапия, тормозится избыточное деление клеток. Высыпания постепенно бледнеют, становятся менее плотными, исчезает шелушение. Это происходит за счет уменьшения количества клеточных элементов в очагах псориаза. Также отмечается выраженное противозудное действие.

В последнее время все шире в лечении кожных болезней находит применение средневолновое ультрафиолетовое излучение узкого спектра 311 нм, или другое название данной методики - фототерапия узкого спектра 311 нм (UVB 311 нм).

Фототерапия узкого спектра 311 нм вызывает меньше побочных эффектов, чем ПУВА-терапия и селективная фототерапии (покраснение кожи, зуд кожи, нарушение пигментации).

При фототерапии узкого спектра 311 нм используются более низкие дозы ультрафиолета, за счет чего риск развития новообразований кожи снижается к минимуму.

НЕТ приема фотосенсебилизаторов, и как следствие - лечение переносится очень легко.

Проведенные исследования показали значительно более высокую эффективность UVB 311 по сравнению с селективной фототерапией.

За рубежом, фототерапия узкого спетра 311 нм практически полностью заменила селективную фототерапию.

В начале 80-х годов прошлого века были созданы ультрафиолетовые лампы, испускающие свет в узком диапазоне волн спектра Б (максимум приходится на 311 нм). Фототерапию с этой длиной волны впоследствии назвали узкополосной или фототерапией 311нм.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ СРЕДНЕВОЛНОВАЯ ФОТОТЕРАПИЯ УЗКОГО СПЕКТРА 311 НМ В ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАЗА
Э. А. Баткаев Кафедра клинической микологии и дерматовенерологии РУДН

Резюме: фототерапия является одним из основных методов лечения псориаза и она проводится лишь в условиях ЛПУ. разработана методика узковолновой УФБ-терапии с длиной волны 311 нм аппаратом Дермалайт РУ.. По эффективности метод сопоставим с применяемыми методами УФО-терапии, но лишен побочных эффектов. Метод мобилен, может использоваться в домашних условиях под контролем врача.

Ключевые слова: псориаз, узковолновая фототерапия, длина волны 311 нм, аппарат Дермалайт РУ.

Псориаз - хронический дерматоз преимущественно с генетической детерминантой аутоиммунных реакций, проявляющихся доброкачественной гиперпролиферацией эпителиоцитов, нарушением их дифференциации и кератинизации, а также патологией органов и систем. Высокая распространенность псориаза, частое начало заболевания в молодом возрасте, резистентность к терапии, снижает социальную активность больных и качество их жизни, обусловливает серьезную медико-социальную проблему. Изучение нами более 500 амбулаторных карт и историй болезни больных псориазом позволило определить структуру клинических форм этого заболевания по показателю индекса тяжести и площади поражения кожи (1). Так, легкая форма наблюдается в 80% случаев (PASI <10, S <25%), форма средней тяжести в 15% (PASI <10-30, S <50%) и форма тяжелая в 5% (PASI > 30, S >50%). Терапия псориаза продолжает оставаться далеко нерешенной задачей. В связи с этим дальнейшее изучение этиопатогенеза данного заболевания и разработка на основе результатов научных исследований новых более эффективных методов терапии является важной. В последнее десятилетие установлено, что успешная терапия легкой формы псориаза является залогом предупреждения её трансформации в тяжелые формы заболевания. При этом по важности основное значение имеет правильно подобранная топическая терапия с применением кремов, мазей, содержащих активные антипролиферативные компоненты (топические стероиды, кальцийпотриол, перитон цинка, мочевина), а также детоксикационные и противовоспалительные средства, антиоксиданты, гепато- и ангиопротекторы. Особое место отводится УФО-терапапии. Давно известно положительное влияние солнечных лучей на течение псориаза (гелиотерапия, общее УФО). Для лечения псориаза длительное время используются длинноволновые ультрафиолетовые лучи А диапазона (320-400 нм). В настоящее время одним из наиболее эффективных современных методов фототерапии псориаза, дающий 75-92% клинического выздоровления, является фотохимиотерапия (ПУВА- терапия) (Баткаев Э. А., Чистякова И. А., Шахова А. С.,2012). Однако ПУВА-терапия проводится на фоне приема фотосенсибилизаторов, обладающих токсическими свойствами, что ограничивает его широкое применение. Кроме того, данный метод лечения показан больным с среднетяжелой и тяжелой формами заболевания и возможен лишь в условиях ЛПУ. Селективная фототерапия, применяемая также только в условиях ЛПУ, проводится с использованием комбинированного излучения УФБ+УФА без приема внутрь фотосенсибилизаторов. Метод не токсичен, но менее эффективен, чем ПУВА-терапия (3). Вместе с тем, нередки случаи превышения дозы ультрафиолетового облучения, провоцирующие обострение псориатического процесса. Учитывая превалирования легких форм псориаза (80%) и то, что больные с ограниченными проявлениями заболевания лечатся амбулаторно, разработана методика узковолновой УФБ-терапии с длиной волны 311 нм аппаратом Дермалайт РУ. Компанией Philips (Голландия) были созданы ультрафиолетовые лампы TL-01, максимум излучения которых приходится на длину волны 311 нм, что позволило в дальнейшем называть их средневолновыми ультрафиолетовыми лучами узкого спектра 311 нм (Narrow-band UVB 311 nm). Исследования доказали высокую эффективность узковолновой УФБ-терапии на длине волны 311 нм (4,5) по сравнению с селективной фототерапией (6,7). Считается, что основной механизм разрешения псориатических бляшек под воздействием узковолнового УФБ заключается в индукции им Т-клеточного апоптоза (8).

Владимиров В. В. и совт. (2) провели оценку терапевтической эффективности узковолновой УФБ-терапии псориаза. Процедуры проводились на установках UV-7001K и UV-1000K (Вальдманн Медицинтехник, Германия) с лампами F85/100W - TL01, дающими спектр излучения 310-315 нм с максимумом излучения на длине волны 311 нм. Исследования показали, что клиническое излечение при ПУВА наблюдается в 96% случаев, тогда, как при УФБ-терапии 311 нм - в 80-83%. Однако по переносимости и безопасности узковолновая УФБ-терапия 311 нм превосходит ПУВА и в связи с этим рекомендовали проведение узковолнового УФБ 311 нм излучения с частотой посещений 3 раза в неделю, как наиболее безопасный и эффективный современный вариант лечения хронического бляшечного псориаза. Таким образом, по эффективности метод узковолновой УФБ-терапия 311 нм аппаратом Дермалайт РУ сопоставим с применяемыми методами УФО-терапии, но лишен побочных эффектов. Метод мобилен, может использоваться в домашних условиях под контролем врача. В настоящее время метод широко используется для лечения псориаза и ряда других заболеваний в поликлинике «Венера-центр», результаты наблюдений будут опубликованы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баткаев Э. А., Чистякова И. А., Шахова А. С. Аммифурин в фототетапии псориаза. Вестник последипломного медицинского образования. 2012.4.3-6
2. Владимиров В. В., Меньшикова Л. В., Черемухина И. Г., Владимирова В. В., Курьянова О. Н., Владимирова Е. В. Лечение больных псориазом ультрафиолетовой средневолновой фототерапией узкого спектра 311 нм. Вестник Дерматологии и Венерологии, 2004,4, 29-32)
3. Владимиров В. В., Паничкина Г. С., Молчанова Т. В., Захарова О. Ю. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных псориазом методом селективной фототерапии. Вестник дерматологии и венерологии, 1985, 2, 34-36.
4. Ettler K., Vaicova M., Nozickova M. Our experience with UVB 311 nm phototherapy in psoriasis and parapsoriasis. Proc. 11th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology 2002.
5. Gupta G., Long J., Tillman D. M. Th e effi cacy of narrowband ultraviolet В phototherapy in psoriasis using objective and subjective outcome measures. Br. J. Dermatol 1999 May; 140 (5):887-90.
6. Storbeck K., Holzle E., Schurer N., Lehmann P., Plewig G. Narrow-band UVB (311 nm) versus conventional broadband UVB with and without dithranol in phototherapy for psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol. 1993 Feb; 28 (2 pt 1):227- 31.
7. Walters I. B., Burack L. H., Coven T. R., Gilleaudeau p., Krueger J. G. Suberythemogenic narrow-band UVB is markedly more eff ective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 1999 Jun; 40 (6 Pt 1): 893-900.
8. Ozawa M., Ferenczi K., Kikuchi T., Cardinale I., Austin L. M., Coven T. R., Burack L. H., Krueger J. G. 312-nanometer ultraviolet В light (narrow0band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J. Exp. Med. 1999 Feb 15; 189 (4):711-8.