Парадоксальный пульс - нарушение ритма, заключающееся в резком уменьшении, а иногда в исчезновении пульсовых волн при вдохе и увеличении пульсовых волн при выдохе, описан впервые при слипчивом перикардите (Kussmaul, Kissmano, 1973) и был назван парадоксальным, так как парадоксально, что при нем не наблюдается дыхательной аритмии.

Различают (Wenckebach, 1918) три формы парадоксального пульса, обусловленные различными причинами:

экстраторакальную;

динамическую;

механическую.

Экстраторакальная форма парадоксального пульса объясняется аномалией строения грудной клетки или наличием в ней опухолей и рубцов.

Динамическая форма обусловлена создающимся при вдохе отрицательным давлением в грудной клетке.

Эти формы парадоксального пульса не связаны с состоянием кровообращения.

Механическая форма парадоксального пульса обусловлена мощными сращениями между сердцем и окружающими его органами: легкими, диафрагмой и грудной клеткой. При вдохе приподнимание грудной клетки и опускание диафрагмы благодаря спайкам резко затрудняют как систолу, так и диастолу и вызывают уменьшение систолического объема и пульсовой волны. При вдохе отрицательное действие сращений на деятельность сердца прекращается и пульсовая волна начинает постепенно нарастать. Наибольшие волны наблюдаются во время дыхательных пауз.

Парадоксальный пульс наблюдается также при значительном опущении диафрагмы, когда сердце висит, теряя подкладку, на которой оно покоится - диафрагму.

Клиническая картина парадоксального пульса определяется основным заболеванием, формой парадоксального пульса и состоянием кровообращения. Ощупывание лучевой артерии дает возможность установить наличие парадоксального пульса. Сфигмограмма, комбинированная с пневмограммой, дает четкое представление об этом виде нарушенного ритма. Зубцы электрокардиограммы при больших и малых пульсовых волнах мало отличаются друг от друга.

Диагноз парадоксального пульса обычно затруднений не представляет. За парадоксальный пульс можно принять дыхательную аритмию.

Для дифференциального диагноза следует ввести атропин : он прекращает дыхательную аритмию, а на парадоксальный пульс не действует.

Трудоспособность при парадоксальном пульсе зависит от основного заболевания и формы парадоксального пульса. Экстраторакальная форма на трудоспособности не отражается. При динамической и механической формах трудоспособность определяется степенью воздействия пораженного миокарда или мощных перикардиальных спаек на кровообращение. Лечение сводится к устранению причин, вызвавших это нарушение ритма.

«Заболевания проводящей системы сердца», Л.И.Фогельсон

Состояние сердечно-сосудистой системы определяет самочувствие человека в целом. Ведь именно ее работа обеспечивает все органы кровью, а также кислородом, что жизненно важно для организма. Одним из признаков сбоев в сердечном ритме, заболеваний, связанных с самым главным органом является нарушение сердечного ритма, а также частоты сокращения, что можно определить по пульсу. Каждый человек сможет определить количество ударов за минуту, и, зная норму, понять о наличии неких расстройств. В условиях больницы при проверке частоты сердечных сокращений, проводят более тщательную диагностику, чтобы исключить парадоксальный пульс.

Основная характеристика

Научное объяснение понятия парадоксальный пульс звучит, как понижение систолического давления, которое происходит при вдохе, сопровождаясь гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Проще говоря, это уменьшение количества ударов сердца, а, следовательно, и пульсовых волн при совершении вдоха и, соответственно, их увеличение при выдохе.

Кровяное давление снижается при парадоксальном пульсе на 10 или более мм.рт.ст. Чем больше показатель снижения, тем слабее пульсовая волна при вдохе.

Кроме этого, парадоксальность такого пульса заключается в том, что в его время не происходит сбой ритма деятельности сердца, а именно не наблюдается аритмия.

Измерение

Прощупать такой вид пульсовых волн с помощью пальпации практически невозможно, поэтому для определения парадоксальности применяют такие аппараты:

• сфигмоманометр;
• оборудование для проведения внутриартериального контроля.

Чтобы уловить парадоксальный пульс, манжету, которая применяется для измерения давления, накачивают немного больше пика систолического давления, где-то на 10-20 мм рт.ст.

Когда происходит спуск, необходимо внимательно следить за пациентом и контролировать, когда появляются звуки Короткова. За появлением первых, необходимо записать систолическое давление, а также последних.

Если имеет место парадоксальный пульс, то звуки Короткова будут пропадать на вдохе и появляться на выдохе. Но измерять нужно до того момента, пока они стабилизируются. Когда данные сигналы будут и на вдохе, и на выдохе, это и буде завершением измерения. Разница между двумя записанными цифрами указывает наличие или отсутствие патологи. Если она больше 10 мм рт.ст., то нарушения все же есть.

Парадоксальный пульс — это превышающая норму разница систолического артериального давления в фазах вдоха и выдоха. Такое часто происходит, когда имеются значительные колебания внутригрудного давления, а также при тампонаде перикарда. Чтобы выявить значимый парадоксальный пульс, необходимы внимательная пальпация и аускультация. В норме между вдохом и выдохом имеется незначительное физиологическое респираторное отличие в АД, обычно при спокойном дыхании на 6-8 мм рт. ст. или меньше. Парадоксальный пульс можно выявить при тяжелой застойной сердечной недостаточности, декомпенсированном хроническом обструктивном заболевании легких, астме и иногда при выраженном ожирении.

При наличии тяжелой систолической дисфункции левого желудочка можно отметить изменения пиковой амплитуды артериального пульса между ударами.

Определение парадоксального пульса и/или механического альтернирующего пульса — это два исключения из правил, согласно которому для анализа артериального пульса всегда нужно использовать сонные артерии.

Большинство врачей очень плохо проводят исследование вен и многие с ужасом думают о предполагаемых сложностях оценки пульса на яремных венах. Сделать исследование пульса на яремных венах довольно простым помогают следующие ключевые моменты:

1. Волна А обычно больше и выше, чем волна V у здоровых лиц. Ожидайте в большинстве случаев визуализацию доминирующей волны А.

2. Состояния, при которых снижается податливость правого желудочка, такие как гипертрофия правого желудочка или легочная гипертензия, могут усиливать амплитуду и выраженность волны А, особенно при наличии легочной гипертензии.

3. Определить волну А легко, если помнить, что она сразу предшествует пальпируемому артериальному пульсу на сонной артерии. И наоборот, волна V яремного венного пульса возникает одновременно с пульсовым ударом на сонной артерии.

4. Когда волна V является доминирующей и больше, чем волна А, вероятно, можно утверждать о наличии значимой трикуспидальной регургитации даже при отсутствии типичного для нее шума.

5. Относительно легко можно измерить среднее давление на яремной вене. Наиболее важно определить, в норме или повышено среднее венозное давление; количественная оценка точной степени повышения венозного давления не так важна, хотя часто также выполнима.

Доктор Гордон Эйви предложил использовать компрессию живота или печени, чтобы выявить латентное или пограничное повышение яремного венозного давления. Это может иметь важное значение при подозрении на состояние с объемной перегрузкой или сердечную недостаточность. Методика простая и включает постоянное надавливание рукой на верхний отдел живота в течение 60 секунд с одновременным внимательным наблюдением за пульсациями на яремной вене. Нормальной реакцией является кратковременное повышение и снижение среднего давления в яремной вене. Патологический результат теста состоит в прогрессирующем и продолжительном повышении среднего венозного давления до 1 минуты.

Помните, что нарушения венного пульса или повышение венозного давления отражают события в правых камерах сердца. В то же время, наиболее распространенной причиной правожелудочковой недостаточности являются заболевания левых отделов сердца, особенно левожелудочковая недостаточность. Повышенный уровень венозного давления совсем не обязательно подразумевает левожелудочковую систолическую недостаточность. Повышение яремного венозного давления при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ может возникать при объемной перегрузке в условиях нормальной функции сердца, диастолической дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии, выраженной трикуспидальной регургитации или изолированной правожелудочковой недостаточности. Тем не менее, повышенное яремное венозное давление является одним из признаков застойной сердечной недостаточности, а у взрослых это часто обусловлено именно патологией левых отделов сердца.

Наиболее важным аспектом обследования и пальпации сердца является «грубое» определение наличия нормального или измененного левого желудочка. Наиболее распространенными причинами патологической ТМТ, также известной как левожелудочковый верхушечный толчок, являются гипертрофия и дилатация ЛЖ. Нормальный левожелудочковый верхушечный толчок можно пальпировать на небольшой площади, он не смещен за пределы среднеключичной линии, не сохраняется в позднюю систолу и не является гипердинамическим. В положении пациента на спине пальпировать левый желудочек зачастую не удается. В таких случаях нужно попросить пациента повернуться на левый бок и поднять левую руку, что позволит оптимально оценить прекордиальную зону. В большинстве случаев, хотя и не всегда, в таком положении удается пальпировать левожелудочковый толчок. Вероятность пальпировать верхушечный толчок снижается у лицстаршего возраста, пациентов с большой грудной клеткой, выраженной мускулатурой или ожирением, а также у женщин с большими грудными железами.

Состояния, при которых выявляется патологический верхушечный толчок, представлены в табл. 5. Третий и четвертый тоны сердца, которые иногда удается пальпировать, присутствуют намного чаще, чем полагают врачи, и представляют важные находки, свидетельствующие об изменении размера ЛЖ, его функции или податливости. При ишемической болезни сердца эктопический или двойной левожелудочковый толчок связан с дискинезом/акинезом после перенесенного инфаркта миокарда. Пальпирующийся патологический четвертый тон — важная находка при заболевании аортального клапана, а также ИБС.

Тщательный поиск верхушечного толчка зачастую оправдывает себя, поскольку с высокой специфичностью указывает на увеличение размера ЛЖ или его гипертрофию. Отсутствие патологического левожелудочкового толчка у худого индивида с выраженным систолическим шумом исключает значимый аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию или тяжелую митральную регургитацию.

Частота сердечных сокращений, или пульс - индивидуальный показатель, который характеризует количество ударов сердца в минуту. Величина не является постоянной и зависит от деятельности человека. Так, во время бега ЧСС значительно выше, чем во время сна. Пульс у взрослого человека - это прежде всего контроль состояния его здоровья.

Нормальные показатели пульса

Норма ЧСС разная для всех возрастов:

Новорожденный – 120-160.

От 1 месяца до 1 года – 80-140.

От 2 до 6 лет – 75-120.

От 7 до 12 лет – 75-110.

Пульс у взрослого человека (от 18 лет) – 60-100.

Для спортсменов – 40-60 ударов в минуту.

Какие факторы влияют на показатели пульса?

На величину ЧСС влияют такие факторы:

Температура окружающей среды.

Положение тела.

Тренированность.

Эмоциональное состояние (при волнении, стресс, страх, гнев наблюдается повышение частоты сердечных сокращений).

Ожирение.

Прием лекарственных препаратов.

Курение.

Прием алкоголя.

Если у взрослого нетренированного пациента наблюдается ЧСС менее 60 уд./мин, то говорят о брадикардии. Тахикардия – противоположное брадикардии заболевание, при котором сердце бьется чаще 100 уд./мин.

Как измерить пульс на руке?

Пульс без труда можно измерить на запястье, а именно на лучевой артерии. Для этого необходимо расположить руку ладонью вверх, зафиксировав на запястье два пальца другой руки. Ощутимы подушечками пальцев толчки крови – это и есть сердечные сокращения или пульс. Воспользовавшись часами или секундомером и посчитав количество толчков в течение минуты, можно установить ЧСС.
Как измерить пульс на руке, должно быть известно каждому, ведь это нехитрое знание может потребоваться в любой момент.

Парадоксальный пульс – что это?

Таким термином в медицине называют чрезмерное снижение во время спокойного вдоха систолического артериального давления. Парадоксальный пульс, как правило, являются следствием других заболеваний.

При каких болезнях возникает

Появление у пациента подобного явления нарушение пульса является следствием таких заболеваний:

Тампонада сердца – нарушение наполнения желудочков, которая возникает вследствие накопления жидкости в полости перикарда. В результате повышается внутриперикардиальное давление, а у пациента наблюдается парадоксальный пульс (встречается у 100 % больных с тампонадой сердца).

Констриктивный перикардит – осложнение острого перикардита, возникающего из-за облучения средостения. Заболевание приводит к тому, что желудочек сердца не наполняется, что, в свою очередь, является толчком к неизбежному повышению венозного давления. Страдает заболеванием наблюдает быструю утомляемость, снижение работоспособности, а также проявление признаков застоя вен. Парадоксальный пульс при перикардите - явление массовое, встречается у 30-45 % пациентов.

Заболевания легких (эмфизема, бронхиальная астма, гипервентиляция). Подобные заболевания дихателной системы ведут к депонированию крови во время вдоха, вследствие чего происходит снижение систолического давления. Так, в 80% страдают бронхиальной астмой выявлен парадоксальный пульс.

Ожирение – нарушение пульса в данном случае происходит в результате больших, чрезмерных колебаний внутригрудного давления.

Другие причины парадоксального пульса

Кроме приведенных ранее есть и другие причины такого явления:

Состояние шока.

Инфаркт правого желудочка.

Недостаточность правого желудочка.

Тяжелая сердечная недостаточность.

Что такое обратный парадоксальный пульс?

Обратный парадоксальный пульс – прямо противоположное явление, заключающееся в увеличении систолического давления. Наблюдаются симптомы в основном на вдохе. Причинами обратного парадоксального пульса является:

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия – опасное заболевание, часто является причиной внезапной остановки сердца у подростков и молодых людей. Выявить заболевание можно только по електрокардиографическому исследования. Симптомами являются одышка, задержка жидкости, тахикардия. Как правило, болезнь имеет семейный характер и передается по наследству.

Недостаточность левого желудочка характеризуется гемодинамическими нарушениями у пациентов в состоянии покоя (на начальных стадиях). Именно поэтому заболевание часто обнаруживается гораздо позже, когда все перерастает в тяжелое состояние. В критической стадии процесса потребности организма не обеспечиваются в полной мере, что ведет к серьезным последствиям: к застою крови в легких и левом предсердии.

Нарушение вентиляции легких (возникновение положительного давления на выдохе).

Как определить парадоксальный пульс

О наличии явления у взрослого человека можно говорить, если показатели давления пульса во время каждого вдоха снижаются более чем на 10 мм ртутного столба. Механизм возникновения парадоксального пульса сложный и до конца не изучен. Следует немедленно обратиться к врачу при таких симптомах, как выраженная одышка, бронхиальная астма, а также при частых, явно выраженных перепадах внутригрудного давления.

Как измерить парадоксальный пульс

Измерение парадоксального пульса возможно с помощью сфигмоманометра, при этом самостоятельное фиксирование недопустимо. Врач должен расположиться возле кровати пациента таким образом, чтобы одновременно наблюдать за дыханием своего подопечного и столбиком ртути на приборе. Следует максимально накачать пневматическую манжету до исчезновения всех посторонних аускультативных звуков, после чего начать медленно ее сдувать. При спуске манжеты обязательно следить за движениями грудной и брюшной стенок пациента, записывая величину давления, как только будут слышны тоны Короткова. Вторая величина артериального давления фиксируется, как только тоны Короткова становятся заметны не только на выдохе, но и на вдохе. Разница между наблюдаемыми величинами и является искомым парадоксальным пульсом, что измеряется в миллиметрах ртутного столба.
Стоит помнить, что наше здоровье – в наших руках. Своевременное обращение к врачу сможет предотвратить развитие многих серьезных заболеваний. Даже незначительные симптомы, иногда кажутся пустяковыми, могут сигнализировать о прогрессировании болезни. Берегите себя, своих родных и близких. Не игнорируйте собственное самочувствие и не бойтесь обращаться за квалифицированной помощью!

Дата публикации: 22.05.17 Накопление жидкости в перикарде в количествах, достаточных для того, чтобы вызвать серьезное затруднение току крови в желудочки, может вызвать тампонаду сердца. Количество жидкости, необходимое для того, чтобы вызвать это критическое состояние, может быть равным всего 250 мл, если жидкость накапливается быстро; оно может составлять и более 1000 мл, когда выпот накапливается медленно и перикард имеет возможность растянуться и адаптироваться к увеличенному объему жидкости. Объем жидкости, приводящий к развитию тампонады, находится в прямой зависимости от толщины миокарда желудочка и в обратной зависимости от толщины париетального перикарда. Тампонада чаще всего является следствием кровоизлияния в область перикардиального мешка после операций на сердце, травм (включая перфорацию сердца при диагностических процедурах), при туберкулезе, опухолях (чаще всего при раке легких и молочной железы, лимфомах). Она может возникать также при остром вирусном или идиопатическом перикардите, пострадиационном перикардите, почечной недостаточности во время диализа, гемоперикарде, развившемся вследствие применения при любой форме острого перикардита антикоагулянтов.

Клинические проявления тампонады сердца - это следствие падения сердечного выброса и системного венозного застоя. Однако классическая картина, заключающаяся в падении АД, повышении венозного давления и маленьком малоподвижном сердце с глухими сердечными тонами, обычно встречается лишь при выраженной тампонаде, возникающей в течение минут, как, например, при травме сердца. Чаще тампонада развивается постепенно, клинические проявления напоминают таковые при сердечной недостаточности и включают одышку, ортопноэ, увеличение печени, венозную гипертензию в яремных венах. Следует проявлять высокую степень настороженности в отношении тампонады сердца, поскольку у многих больных отсутствуют явные признаки, могущие вызвать за болевание перикарда. Поэтому наличие тампонады следует подозревать у любого больного с гипотензией и увеличенным венозным давлением в яремных венах, когда регистрируется выраженное снижение части "х", при этом снижение части "у" может быть уменьшено или отсутствовать. Тампонаду сердца следует подозревать в случаях расширения границ абсолютной тупости сердца вдоль передней стенки грудной клетки, наличия парадоксального пульса (см. ниже), относительно чистых легочных полей, уменьшения пульсации сердечного контура при рентгеноскопии, уменьшения амплитуды комплекса QRS, электрической альтернации зубца Р, комплекса QRS, зубца Т. Положительный признак Куссмауля (см. ниже) при тампонаде сердца встречается редко, как и перикардиальный удар. Наличие этих признаков свидетельствует о начале процесса организации и констрикции эпикарда в дополнение к выпоту. Поскольку немедленно начатое лечение может сохранить жизнь больному, для установления диагноза следует незамедлительно использовать все возможные методы, включая эхокардиографию с последующей катетеризацией. Последний метод позволяет выявить повышение давления в правом предсердии с выраженной волной х, но не волной у. Перикардиальное давление повышено и становится равным давлению в правом предсердии. Наблюдается "выравнивание" давлений: давление заклинивания легочного ствола становится равным или почти равным давлению в правом предсердии, правом желудочке и диастолическому давлению в легочном стволе. Признак "квадратного корня", выявляющийся при регистрации пульсовой кривой внутрижелудочкового давления, характерный для констриктивного перикардита (см. ниже) и заключающийся в наличии выраженной волны у в предсердиях и яремных венах, обычно отсутствует.

Парадоксальный пульс при тампонаде сердца. Этот важнейший признак сердечной тампонады заключается в более выраженном, чем в норме (10 мм рт. ст.) уменьшении систолического АД при вдохе. В случае значительной выраженности этого признака его можно выявить, пальпируя ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха. Однако чаще требуется сфигмоманометрическая регистрация систолического АД во время замедленного дыхания (рис. 194-2).

Механизм парадоксального пульса при тампонаде сердца достаточно сложен.

Рис. 194-2. Одновременная регистрация ЭКГ, скорости кровотока в верхней полой вене (ВПВ), давления в плечевой артерии (ПА) и пневмограммы (ПНЕВМО) у больного со сдавлением сердца и пароксизмальным пульсом. Отклонение книзу пневмограммы соответствует вдоху, в это время скорость кровотока в ВПВ повышается и артериальное давление понижается (парадоксальный пульс). Артериальное давление поддерживается во время продолжительной дыхательной паузы.

В норме при уменьшении давления внутри грудной клетки во время вдоха улучшается наполнение левого желудочка за счет увеличения градиента давления между венами, расположенными вне грудной клетки, и полостями правой стороны сердца. Как следствие этого увеличивается диастолический объем правого желудочка и его ударный выброс. Это увеличение через несколько сердечных циклов передается на левую сторону сердца и ведет к увеличению системного АД после вдоха, вследствие чего в норме во время вдоха давление незначительно уменьшается. Кроме того, постнагрузка на левый желудочек увеличивается во время вдоха по мере падения интраперикардиального давления, поэтому ударный объем левого желудочка и.АД во время вдоха в слабой степени увеличиваются. Во время тампонады сердца, когда оба желудочка испытывают жесткое давление со стороны перикардиального мешка, увеличение объема правого желудочка, связанное со вдохом, способствует сдавлению левого желудочка и уменьшению его объема. По мере того, как во время вдоха правый желудочек увеличивается, межжелудочковая перегородка смещается влево, в результате чего полость левого желудочка еще больше уменьшается. Таким образом, при тампонаде сердца связанное с дыханием увеличение объема правого желудочка вызывает увеличение степени реципрокного уменьшения объема левого желудочка. Кроме того, нарушения дыхания увеличивают колебания внутригрудного давления, и это в еще большей степени усиливает процессы, только что описанные выше.

Тампонада с низким давлением относится к мягкой тампонаде , когда давление в полости перикарда увеличивается со значений, несколько меньших величины атмосферного давления, на 5-10 мм рт. ст.; в некоторых случаях одновременно наблюдается гиповолемия. Как следствие этого центральное венозное давление слегка повышено, в то время как АД не изменено. Больные не предъявляют никаких жалоб, либо жалуются на легкую слабость или одышку. Постановку диагноза облегчает эхокардиография. Гемодинамические и клинические нарушения уменьшаются после мягкого перикардиоцентеза.

Парадоксальный пульс возникает лишь примерно у 30 % больных с констриктивным перикардитом. Важно иметь в виду, что парадоксальный пульс не патогномоничен для заболевания перикарда, поскольку он может встречаться при различных формах рестриктивных кардиомиопатий и в некоторых случаях при гиповолемическом шоке, хронических обструктивных случаях при гиповолемическом шоке, хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей и тяжелой бронхиальной астме.