Синдром верхней глазничной щели – патология, которая характеризуется полным параличом внутренних и внешних мышц глаза и потерей чувствительности верхнего века, роговицы, части лба. Симптомы могут быть вызваны поражением черепных нервов. Болезненные состояния возникают как осложнения опухолей, менингитов и арахноидитов. Синдром характерен для людей пожилого и среднего возраста, у ребёнка такая патология диагностируется нечасто.

Анатомия вершины глазницы

Орбита, или глазница – это парная костная выемка в черепе, которая заполнена глазным яблоком и его придатками. Содержит такие структуры, как связки, сосуды, мышцы, нервы, слёзные железы. Вершиной полости называется её глубокая зона, ограниченная клиновидной костью, занимающая примерно пятую часть всей глазницы. Границы глубокой орбиты очерчены крылом основной кости, а также глазничным отростком пластинки нёбной кости, подглазничным нервом и нижней глазничной щелью.

Строение орбиты

Глазница представлена тремя зонами, каждая из которых ограничена близлежащими структурами.

1. Наружная. Образована скуловой костью снизу, верхней челюстью (её лобным отростком), лобной, слезной, носовой и решетчатой костями.
2. Внутренняя зона. Берёт начало от переднего конца нижнеглазничной щели.
3. Глубокая зона или вершина орбиты. Ограничивается так называемой основной костью.

Отверстия и щели

Вершина глазницы связана со следующими структурами:

• клиновидно-лобный шов;
• наружное коленчатое тело;
• клиновидно-скуловой шов;
• малое и большое крылья основной кости;
• клиновидно-решетчатый шов;
• основная кость;
• нёбная кость;
• лобный отросток верхней челюсти.

Глубокая орбита имеет такие отверстия:

• зрительное отверстие;
• решётчатые отверстия;
• круглое отверстие;
• подглазничная борозда.

Щели глубокой орбиты:

• нижняя глазничная;
• верхняя глазничная щель.

Через отверстия и сквозь щели в полость глазницы проходят крупные нервы и кровеносные сосуды.

Причины возникновения синдрома

Синдром верхнеглазничной щели может быть вызван следующими факторами:

1. Механическое повреждение, травма глаза.
2. Опухоли, локализующиеся в головном мозге.
3. Воспаление арахноидальной оболочки головного мозга.
4. Менингит.
5. Попадание в область глаза инородного тела.

Возникновение симптомокомплекса синдрома верхней глазной щели связано с поражением нервов: глазодвигательного, отводящего, блокового, глазного.

К факторам риска патогенеза заболевания можно отнести проживание в экологически загрязнённых регионах, употребление в пищу продуктов, содержащих канцерогенные вещества, длительное воздействие на глаза ультрафиолетовых лучей.

Основные признаки

Основными проявлениями и симптомами патологии являются:

• Опущение верхнего века с невозможностью поднять его, вследствие чего происходит сужение глазной щели одного глаза. Причиной аномалии становится поражение нерва.
• Паралич внутренних и внешних глазных мышц (офтальмоплегия). Утрачивается двигательная активность глазного яблока.
• Потеря чувствительности кожи века.
• Воспалительные процессы в роговице.
• Расширение зрачка.
• Смещение вперёд глазного яблока (так называемое пучеглазие).
• Расширение вен сетчатки.

Часть симптомов вызывает существенный дискомфорт и фиксируется пациентом, иные выявляются при осмотре у окулиста и дальнейшем обследовании. Для болезни характерно одностороннее поражение с сохранением функций второго, здорового, глаза.

Сочетание нескольких признаков или отдельные из них свидетельствуют о патологическом синдроме, при этом нижняя глазничная щель остаётся в неизменном состоянии.

На фото у пациентов проявляется асимметрия глаз, птоз пораженного органа.

Диагностика

Диагностика заболевания осложнена тем, что другие офтальмологические проблемы имеют схожие симптомы. Синдром проявляется так же, как следующие состояния:

• миастенические синдромы;
• аневризма сонной артерии;
• рассеянный склероз;
• периостит;
• височный артериит;
• остеомиелит;
• параселлярные опухоли;
• новообразования в гипофизе;
• опухолевые образования в орбите.

Чтобы дифференцировать патологию от иных заболеваний с подобными проявлениями, необходимо провести диагностические обследования по части офтальмологии и неврологии:

• Сбор анамнеза с выяснением характера болезненных ощущений и определением патогенеза заболевания.
• Определение полей зрения и его остроты.
• Диафаноскопия глазницы (метод подсвечивания).
• Офтальмоскопия.
• Радиоизотопное сканирование (для определения опухолевых образований).
• Ультразвуковое исследование.
• Биопсия (в случае подозрения на опухоль).
• Компьютерная томография отделов мозга, нарушения в которых могут провоцировать симптомокомплекс синдрома.
• Магнитно-резонансная томография.
• Ангиография (рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества).

После обнаружения первых проявлений синдрома обязательна безотлагательная консультация специалистов: офтальмолога и невролога. Поскольку патология вызвана поражением структур, которые располагаются вблизи глазничной щели, терапия предполагает воздействие на них с целью устранения первопричины. Самолечение может привести к усугублению состояния и невозможности оказания эффективной медицинской помощи.

Основополагающим методом в лечении синдрома является иммуносупрессивная терапия, которая купирует защитный ответ организма в случае аутоиммунной природы заболевания. Малая распространённость патологии не позволяет провести масштабных исследований, однако анализ имеющихся данных позволяет сделать вывод о рациональности применения кортикостероидов. Лечащим врачом могут быть назначены:

• «Преднизолон»,
• «Медрол»,
• иные аналоги.

Препараты вводятся внутривенно или применяются перорально в виде таблеток. Эффект от такого лечения проявляется уже на третий или четвёртый день. В случае если улучшение не наступает, высока вероятность того, что заболевание было неправильно диагностировано.

Дальнейший мониторинг состояния пациента важен, поскольку применяемые стероиды способствуют устранению также симптомов таких болезней и состояний, как карцинома, лимфома, аневризма, хордома, пахименингит.

Кроме иммунодепрессивной терапии, имеет место лечение симптомокомплекса, которое призвано облегчить состояние пациента. Назначаются анальгетики в форме капель и таблеток, антиконвульсанты.

В качестве общеукрепляющих средств показаны витаминные комплексы. Имеет место приём метаболических препаратов для регуляции обменных процессов в поражённых структурах глаза.

Костная орбита или же глазница выступает естественной защитой глазного яблока. Это не только кости лицевой части, но и сосуды, нервные окончания, вспомогательный аппарат. Полость глазницы соединена с черепом, но в ней имеется множество различных отверстий и ответвлений, что делает ее воспаления опасными для головного мозга. Какие еще анатомические особенности скрывает в себе человеческий глаз?

Строение глазницы таково, что форма ее схожа с усеченной четырехгранной пирамидой. Стандартными ее показателями считаются:

• 4 см – ширина входа;
• 5,5 см – глубина;
• 3,5 см – высота.

Соответственно, анатомия такова, что глаз закрывает 4 стенки.

Слезный мешок частично находится вне структуры орбиты. Это объясняется особенностями крепления фасции, называемой тарзоорбитальной, к заднему участку слезного гребня.

Отверстия и щели

Отверстия в этой области необходимы для питания орбиты и ее нормального функционирования. Так, нижняя глазничная щель расположена в самой ее глубине. От крылонебной ямки ее отделяет соединительнотканная перегородка. Ее назначение заключается в том, чтобы препятствовать распространению воспаления из одной области в другую. В щели расположена вена, которая соединяется непосредственно с глубокой лицевой веной и всем венозным сплетением здесь. От узла, расположенного в крыле неба сквозь нижнюю щель к глазу тянутся нервные окончания и артерия.

Верхнюю щель перекрывает схожая пленка, а через нее сразу несколько нервных окончаний входят в глазное яблоко:

• отводящий,
• лобный,
• глазодвигательный,
• блоковый,
• носоресничный,
• слезный.

Выходит из полости только верхняя вена. Через эту щель соединяется углубление с черепной средней ямкой. Если повредить именно эту область глазницы, то это грозит нарушением венозного кровотока, небольшим экзофтальмом, потерей части чувствительности в этой области лица, мидриазом, птозом, а иногда и потерей двигательных способностей глазного яблока. Все эти изменения очень характерны, поэтому врач на основе внешних признаков и сборе анамнеза способен выставить первичный диагноз.

Отверстия в орбите присутствуют и такие:

1. Овальное. Расположено на клиновидной кости, в самом большом крыле, которое соединяет ямки (черепную среднюю и подвисочную). Часть тройничного нерва проходит именно здесь, точнее ее третий отросток. Однако это окончание не влияет на работу в целом.
2. Круглое отверстие размещено на той же костной ткани, что и овальное. Выступает оно связующим звеном между ямками крылонебной и черепной. Сквозь область глазницы здесь проходит 2 тройничный отросток нервного окончания, а от него ответвляются сразу 2 нерва: один в нижневисочной – это скуловой, а второй в крылонебной – это подглазничный. Оба они после входят в орбиту сквозь нижнюю щель.
3. Решетчатые отверстия относятся к медиальной перегородке. Проходит здесь несколько нервных волокон, вена, питающая артерия.
4. Костный канал, предназначенный для волокна зрительных нервов. В обеих полостях отверстия имеют размер до 6 мм, а размер входа – 4 мм. Вместе с указанными окончаниями здесь проходит еще артерия.

Структуры глаза

Костное вместилище и щели, сквозь которые в глаз впадают важные кровеносные сосуды и нервные волокна, — это не все строение органа. Достаточно много и других анатомических структур:

• мышца верхнего века;
• нервы, отвечающие за движения и чувствительность;
• жировое тело;
• глазодвигательная мышца;
• фасции глазницы;
• сосуды;
• зрительный нерв.

Дополняет их еще и надкостница – важный элемент, выстилающий костную ткань в орбите. Это плотная тонкая пленка, прочно сращенная с костью даже у зрительного канала и швов. Исключая нижнюю косую мышцу, все остальные, участвующие в движении органа, берут начала именно от канала.

Фасциальные образования – это жировое тело, сама надкостница, а еще влагалище глазного яблока, мышцы, перегородка глазничная. Их предназначение заключается именно в защите главных компонентов, обеспечивающих жизнедеятельность органа. Так, весь глаз защищен жировым телом и глазным влагалищем, которые не препятствуют ни движению органа, ни работе других структур.

Глазничная перегородка выступает в роли пятой перегородки. При смыкании век она полностью изолирует орбиту благодаря подвижности хрящей век.

Перегородки и стенки

Верхняя

Сформирована верхняя стенка из небольшого участка клиновидной кости (не более 1,5 см в задней части), но в основном из лобной доли, где образована небольшая пазуха.

Из-за близости лобной полости нередко опухолевые и инфекционные процессы перетекают на структуры орбиты.

Схожесть наружной и верхней (и даже нижней) стенки глазницы заключается в похожей форме (треугольника). Из-за близкой границы передней ямки черепа даже при небольших травмах возможны тяжелые последствия. Клиновидно-лобный шов находится именно между образующими костями. Недалеко от края надглазной дуги орбита имеет блоковое углубление, а рядом с ним одноименный шип. Здесь прикреплена верхняя сухожильная косая мышца. Слезная железа расположена у скулового отростка, в небольшой выемке.

Нервное зрительное волокно вместе с артерией следуют к глазу сквозь одноименный канал. Их можно найти у каждого основания малого крыла. Повредить их при хирургии или ударе сложно, а вот блоковая кость может пострадать. Подобная травма приведет к потере нормального функционирования косой верхней мышцы и к ее тяжелой диплопии.

Внутренняя

Медиальная стенка глазницы считается наиболее протяженной. Средние ее размеры, как утверждает наука анатомия, равняются 45 мм. Образуется она из нескольких костей – решетчатой, слезной, а также отростком верхней челюсти. Основу составляет именно решетчатая кость, точнее ее составляющая – глазничная пластинка. Несмотря на то, что орбита в этой области имеет самые обширные стенки глазницы, они все равно остаются самыми слабыми.

Со стороны носа внутренняя стенка более прочная из-за разветвленной решетчатой ячейки, особенно если сама пластинка небольшого размера.

У 40% людей верхняя челюсть граничит с решетчатым лабиринтом, а еще у 50% он распространяется до задней части слезного гребня.

В медиальной стенке находятся 2 канала. Их функция заключается в выведении в носовую полость носоресничного нерва и глазной артерии. Очень близко от решетчатой перегородки, в которой расположены эти каналы, находится самые важные нервы глазницы – зрительные.

Медиальная перегородка необходима еще и для того, чтобы орбита не граничила с решетчатым лабиринтом, носом и клиновидной пазухой. Почему она так важна? Дело в том, что именно эти полости часто выступают источником заражения инфекцией или воспалительным процессом. Именно тонкая стенка удерживает их проникновение в глазницу, предотвращая таким образом хронические болезни.

Нижняя

Кость под глазницей не входит в глазной аппарат, но именно она образует нижнюю стенку. Ее образуют, в свою очередь, верхняя челюсть, кость скулы, а позади еще и отросток от небной кости. Она самая короткая, но надежно отделяет глаз от верхнечелюстной пазухи.

Анатомия самой кости необычная, так как обладает она S-образной формой: утолщается в месте соединения с внутренней стенкой, становится тоньше ближе к подглазничной борозде. Имеется элевация в 15 градусов, что предупреждает травмирование зрительного нерва в момент хирургической реконструкции дна, если орбита повреждена.

Латеральная

Последняя, внешняя перегородка, дополняет стенки глазницы и считается самой прочной. В ее формировании участвуют клиновидная кость и скуловая. Длина достигает 40 мм. Границы ее с внешней стороны проходят через участки скулы, лба, верхней челюсти. Позади, где полость глазницы, стенка проходит там же, где нижняя и верхняя глазничные щели.

Орбита внешней перегородкой защищается от черепной, небно-крыловидной и височной ямки. В центральной части она особенно прочная, несколько тоньше передняя и задняя трети латеральной перегородки.

9242 0

Глазное яблоко находится в костном вместилище — глазнице (orbita). Глазница имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, вершина которой повернута в сторону черепа. Глубина орбиты у взрослых 4-5 см, горизонтальный диаметр у входа в орбиту (aditus orbitae) порядка 4 см, вертикальный - 3,5 см.

Глазница имеет четыре стенки (верхнюю, нижнюю, наружною и внутреннюю), три из которых (внутренняя, верхняя и нижняя) граничат с околоносовыми пазухами.

Нижняя стенка образована скуловой костью, глазничной поверхностью верхней челюсти и глазничным отростком небной кости (рис. 1). Нижняя стенка покрывает гайморову пазуху, воспалительные процессы которой могут быстро распространяться на ткани орбиты. Нижняя стенка наиболее часто подвергается тупым травмам (контузиям); вследствие этого может произойти смещение глазного яблока книзу, ограничивая его подвижность кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы (m. obliquus inferior).

Верхняя стенка образована лобной костью, в толще которой имеется пазуха (sinus frontalis), и малым крылом клиновидной кости. На лобной кости со стороны орбиты у наружного края расположен небольшой костный выступ (spina trochlearis), к которому фиксируется сухожильная (хрящевая) петля, через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы (lig. m, obliqui superioris). В лобной кости вверху и снаружи имеется ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Верхняя стенка орбиты находится на границе с передней черепной ямкой, что весьма важно учитывать при травмах.

Внутренняя стенка образована: снизу - верхней челюстью и небной костью; сверху - частью лобной кости; сзади - клиновидной костью; спереди - слезной костью и лобным отростком верхней челюсти.

В слезной кости имеется задний слезный гребень, в лобном отростке верхней челюсти - передний слезный гребень. Между ними расположено углубление - ямка слезного мешка (fossa sacci lacrimalis), в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis). Размер ямки 7x13 мм; внизу она переходит в носослезный проток (ductus nasolacrimalis) длиной 10-12 мм, который проходит в стенке верхнечелюстной кости и заканчивается в 2 см кзади от переднего края нижней носовой раковины. При повреждении стенки развивается эмфизема век и орбиты.

Внутренняя, верхняя и нижняя стенки глазницы граничат с околоносовыми пазухами, что зачастую служит причиной распространения воспаления и опухолевого процесса из них в полость орбиты.

Наружная стенка - наиболее прочная; она образована скуловой, лобной костью и большим крылом клиновидной кости.

В стенках глазницы у ее вершины имеются отверстия и щели, через которые в полость орбиты проходят крупные нервы и кровеносные сосуды длиной 5-6 мм (см. рис. 1).

Рис. 1. Строение глазницы

Зрительный канал (canalis opticus) - костный канал с круглым отверстием диаметром 4 мм. Посредством него глазница сообщается с полостью черепа. Через зрительный канал проходят зрительный нерв (n. opticus) и глазная артерия (a. ophtalmica).

Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) образована телом клиновидной кости и ее крыльями. Посредством нее глазница соединяется со средней черепной ямкой. Щель закрыта только тонкой соединительнотканной перепонкой, через которую проходят три ветви глазного нерва (n. ophtalmicus) - n. lacrimalis, n. nasoclliaris, n. frontalis, а также глазодвигательный нерв (n. oculomotorius); из глазницы через эту щель выходит верхняя глазная вена (v. ophtalmica superior). При повреждении верхней глазничной щели развивается одноименный комплекс симптомов: полная офтальмоплегия (отсутствие движения глазного яблока), птоз (опущение верхнего века), мидриаз (расширение зрачка), расстройство тактильной чувствительности, расширение вен сетчатки, экзофтальм (выстояние глазного яблока).

Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior) образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти. Посредством нее глазница сообщается с крылонебной и височной ямкой. Щель закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются волокна глазничной мышцы (m. orbitalis), иннервируемые симпатическими нервными волокнами. Через эту щель выходит одна из двух ветвей нижней глазной вены (v. ophtalrmca interios), а входят в глазницу n. infraorbitalis и a. infraorbitalis, n. zygomaticus и rr. orbitalis от крылонебного узла (gangl. pterygopalatinum).

Передние и задние решетчатые отверстия (foramen ethmoidale anterius et posterius) - отверстия в решетчатых пластинках. Через них проходят одноименные нервы, артерии и вены (ветви носоресничного нерва).

Овальное отверстие (foramen ovale) находится в большом крыле клиновидной кости, соединяя среднюю черепную ямку с подвисочной ямкой. Через нее проходит нижнечелюстной нерв - n. n.andibularis (III ветвь n. trigeminis).

С внутренней стороны глазница покрыта надкостницей (periorbita), которая плотно сращена с образующими ее костями в области canalis opticus. Здесь располагается сухожильное кольцо (annulus tendineus communis Zinni), в котором начинаются все глазодвигательные мышцы, кроме нижней косой.

К фасциям глазницы помимо надкостницы относятся:

• влагалище глазного яблока (vag. bulbi);
• мышечные фасции (fasciae musculares);
• глазничная перегородка (septum orbitale);
• жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae).

Влагалище глазного яблока (vagina bulbi s. Tenoni) одевает все глазное яблоко, кроме роговицы и места выхода n. opticus. Наиболее толстая его часть (2,5-3,0 мм) расположена в области экватора глаза, где проходят сухожилия глазодвигательных мышц, которые приобретают здесь плотную соединительнотканную оболочку. Из экваториальной зоны отходят также плотные тяжи, связывающие теноновую капсулу с надкостницей стенок и краями глазницы, создавая таким образом мембрану, которая фиксирует глазное яблоко в орбите. Под глазным яблоком расположена подвешивающая связка Локвуда, которая имеет большое значение в поддержании глазного яблока в правильном положении при его движении.

Эписклеральное (теноново) пространство (spatium episclerale) представлено рыхлой эписклеральной тканью (это обстоятельство часто используется для инстилляции лекарств, имплантации транспозиционных материалов с лечебной целью).

Глазничная перегородка (septum orbitae) является пятой подвижной стенкой орбиты, ограничивающей полость глазницы при смыкании век. Она образована фасциями, которые соединяют орбитальные края хрящей век с костными краями глазницы. Полость глазницы заполнена жировым телом; от надкостницы оно отделено щелевидным пространством. Через глазницу от вершины к ее основанию проходят сосуды и нервы.

Кровоснабжение

Глазная артерия (a. ophtalmica) входит в орбиту через зрительное отверстие (foramen optidum) и сразу распадается на несколько ветвей:

• центральную артерию сетчатки (a. centralis retinae);
• надорбитальную артерию (a. supraorbitalis);
• слезную артерию (a. lacrimalis);
• переднюю и заднюю решетчатые артерии (аа. ethmoidalis anterior et posterior);
• лобную артерию (a. frontalis);
• короткие и длиннее задние ресничные артерии (аа. ciliares posteriores breves et longae);
• мышечные артерии (aa. musculares).

1 - sutura sphenozygomatica,
2 - sutura sphenofrontalis,
3 - sutura sphenoethmoidalis,
4 - наружнее коленчатое тело (НКТ),
5 - большое крыло клиновидной кости,
6 - малое крыло клиновидной кости,
7 - тело клиновидной кости,
8 - нёбная кость,
9 - верхняя челюсть,
10 - зрительное отверстие,
11 - верхняя глазничная щель,
12 - заднее решетчатое отверстие,
13 - подглазничная борозда,
14 - круглое отверстие.

С позиций черепно-лицевой хирургии орбиту принято разделять на три зоны -

• наружную орбиту (состоящую из скуловой кости и назоэтмоидального комплекса, т. е. лобного отростка верхней челюсти, носовой части лобной кости, носовой, слезной и решетчатой костей),
• внутреннюю орбиту и начинающуюся от переднего края нижней глазничной щели
• глубокую орбиту (ее вершину), сформированную клиновидной костью и занимающую 20% глазничного объема.

Опознавательными точками (границами) вершины глазницы служат подглазничный нерв, нижняя глазничная щель, глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости и большое крыло
клиновидной кости. Место слияния перечисленных выше четырех анатомических опознавательных точек глубокой орбиты носит название глазничный сток (confluens orbitae).

Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior) является продолжением книзу верхней глазничной щели. Разделяет латеральную и нижнюю стенки. Передние ее отделы открываются в подвисочную ямку, задние - в расположенную позади верхнечелюстной пазухи крыловидно-нёбную ямку. Сверху щель ограничена глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости, снизу - глазничной пластинкой верхней челюсти, скуловой костью и глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости.

Длина нижней глазничной щели около 2 см, ширина варьирует от 1 до 5 мм. Передний конец щели располагается в 20 (а иногда и в 6-15!) мм от подглазничного края и является границей нижней стенки орбиты. Просвет нижней глазничной щели закрыт соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна - так называемая орбитальная мышца (m. orbitalis) Мюллера, получающая симпатическую иннервацию.

Возможность довольно близкого расположения нижней глазничной щели к краю орбиты следует учитывать при реконструкции "взрывных" переломов глазничного дна. Сращенная с краями щели достаточно плотная надкостница может быть ошибочно принята за ущемленные в зоне перелома мягкие ткани, а встречающееся в 42 % случаев булавовидное расширение переднего края щели - за зону перелома. Попытка отсепаровки надкостницы от краев нижней глазничной щели чревата выраженным кровотечением из подглазничной артерии.

Содержимое нижней глазничной щели:

• верхнечелюстной нерв (n. maxillaris, V2 );
• скуловой нерв (n. zygomaticus) и его ветви: скулолицевая (r. zygomaticofacialis) и скуловисочная (r. zygomatico-temporalis), отдающая через анастомоз со слезным нервом секреторные волокна для слезной железы;
• подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименная артерия (a. infraorbitalis);
• маленькие глазничные ветви крылонёбного узла (ganglion pterygopalatinum);
• ветвь или ветви нижней глазной вены, впадающие в крыловидное веноз ное сплетение и глубокую вену лица. Таким образом, венозная сеть лица, крыловидно-нёбной ямки, околоносовых пазух и пещеристого синуса составляет единое целое. Необходимо отметить, что при гнойно-воспалительных заболеваниях глубоких тканей лица, околоносовых пазух и костей лицевого черепа инфекция через нижнюю глазную вену может попасть в пещеристый синус и вызвать его тромбоз.

Позади слияния верхней и нижней глазничных щелей на наружном основании черепа находится отверстие правильной округлой формы - круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крыловидно-нёбной ямкой (рядом с глазницей) и предназначенное для прохождения второй ветви тройничного нерва - верхнечелюстного нерва (n. maxillaris).

Вершина глазницы имеет две апертуры - зрительное отверстие и верхнюю глазничную щель.

Зрительное отверстие расположено в верхнемедиальной части вершины глазницы по воображаемой горизонтальной линии, проходящей через переднее и заднее решетчатые отверстия, примерно в 6 мм позади последнего. Зрительное отверстие окружено общим сухожильным кольцом Цинна (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинаются все прямые глазодвигательные мышцы.

Зрительный канал (canalis opticus) имеет диаметр 6,5 мм и длину 8-10 мм. Направлен под углом 45º кнутри и 15º кверху.

• Латеральная стенка канала сформирована двумя корнями малого крыла клиновидной кости и составляет внутреннюю стенку верхней глазничной щели.
• Медиальная стенка зрительного канала сформирована телом клиновидной кости и имеет толщину не более 1 мм.
• Верхняя стенка канала толщиной 2-3 мм является дном передней черепной ямки.

Глазничное отверстие канала имеет вертикально-овальную форму, средняя часть - круглую, внутричерепное отверстие - горизонтально-овальное сечение. Это обусловлено дугообразным ходом глазной артерии. Помимо зрительного нерва и глазной артерии в канале располагаются симпатические волокна каротидного сплетения.

Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) - является границей между верхней и латеральной стенками орбиты. Сформирована телом и крыльями клиновидной кости, соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой, затянута соединительнотканной мембраной.

В щели различают две части -

• внутреннюю или нижнюю (более широкую, стоящую косо-вертикально, интракональную, т. е. открывающуюся в мышечную воронку) содержит:
• носоресничный нерв (n. nasociliaris из n. ophthalmicus);
• отводящий нерв (n. abducens, n. VI)
• симпатические и парасимпатические волокна;
• верхнюю и нижнюю ветви глазодвигательного нерва (n. oculomotorius, n. III).
• наружную (верхнюю, более узкую, идущую косо-горизонтально кпереди-кверху экстракональную). С одержит (по направлению снаружи кнутри):
• слезный нерв (n. lacrimalis) из первой ветви (n. ophthalmicus) тройничного нерва;
• ветвь средней менингеальной артерии;
• верхнюю глазную вену;
• лобный нерв (n. frontalis) из первой ветви (n. ophthalmicus) тройничного нерва;
• блоковый нерв (n. trochlearis); экстракональная локализация блокового нерва объясняет сохранение некоторой подвижности глазного яблока даже после безукоризненно выполненной ретробульбарной анестезии.

Границей между ними является костный выступ в середине нижнего края глазничной щели (spina recti lateralis), от которого начинается латеральная ножка латеральной прямой мышцы.

Длина верхней глазничной щели в среднем составляет 22 мм. Ширина щели существенно варьирует, что является анатомической предпосылкой для развития одноименного синдрома.

Просвет верхней глазничной щели содержит много крайне важных анатомических образований:

• глазной нерв (n. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, обеспечивающая чувствительную иннервацию всех структур глазничного органокомплекса. Обычно уже в пределах верхней глазничной щели глазной нерв делится на три основных ветви - слезный (n. lacrimalis), лобный (n. frontalis) и носо-ресничный (n. nasociliaris);
• все двигательные нервы глазницы - глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis) и отводящий (n. abducens);
• верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior) или глазной венозный синус, образованный слиянием верхней и непостоянной нижней глазных вен;
• изредка щель содержит уже упоминавшуюся возвратную менингеальную артерию a. meningea recurrens, которая нередко занимает самое латеральное положение.
• еще реже сквозь щель проходит центральная вена сетчатки (в тех случаях, когда она впадает не в верхнюю глазную вену, а непосредственно в пещеристый синус).

3.2. Глазница (orbita ) и ее содержимое

Глазница является костным вместилищем для глазного яблока. Через ее полость, задний (ретробульбарный) отдел которого заполнен жировым телом (corpus adiposum orbitae ), проходят зрительный нерв, двигательные и чувствительные нервы, глазодвигательные мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, фасциальные образования, кровеносные сосуды. Каждая глазница имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости. У взрослого человека глубина глазницы 4-5 см, горизонтальный поперечник у входа (aditus orbitae ) около 4 см, вертикальный - 3,5 см (рис. 3.5). Три из четырех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами.

Это соседство нередко служит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаше воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и верхнечелюстных пазух.

Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, стенка глазницы образована скуловой, отчасти лобyой костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis ), и отчасти (в заднем отделе) - малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при ее повреждениях. На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ (spina trochlearis ), к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis ).

Внутренняя стенка глазницы на большом протяжении образована очень тонкой костной пластинкой - lam. orbitalis (papyracea ) решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади - тело клиновидной кости, сверху - часть лобной кости, а снизу - часть верхней челюсти и небной кости. Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление - слезная ямка (fossa sacci lacrimalis ) размером 7x13 мм, в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis ). Внизу эта ямка переходит в носослезный канал (canalis nasolacrimalis ), находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток (ductus nasolacrimalis ), который заканчивается на расстоянии 1,5-2 см кзади от переднего края нижней носовой раковины. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Кроме того, патологические процессы, возникающие в решетчатой пазухе, достаточно свободно распространяются в сторону глазницы, в результате чего развиваются воспалительный отек ее мягких тканей (целлюлит), флегмона или неврит зрительного нерва.

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости. При травмах возможны переломы нижней стенки, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть латеральпее входа в носослезный капал. Воспалительные и опухолевые процессы, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, достаточно легко распространяются в сторону глазницы.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.

1. Костный канал зрительного нерва (canalis opticus ) длиной 5- 6 мм. Начинается в глазнице круглым отверстием (foramen optician ) диаметром около 4 мм, соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв (n. opticus ) и глазная артерия (a. ophthalmica ).
2. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута топкой соединительнотканной пленкой, через которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва (n. ophthalmicus ) - слезный, носорес-ничный и лобный нервы (nn. lаеrimalis, nasociliaris et frontalis ), а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов (nn. trochlearis, abducens и oculomolorius ). Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена (n. ophthalmica superior ). При повреждениях этой области развивается характерный сим-птомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженность глазного яблока, опущение (птоз) верх него века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.
3. Нижняя глазничная щель (fissuга orbitalis inferior ). Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Эта щель также закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются волокна орбитальной мышцы (m. orbitalis ), иннервируемой симпатическим нервом. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыло видным венозным сплетением (et plexus venosus pterygoideus ), а входят нижнеглазничные нерв и артерия (n. a. infraorbitalis ), скуловой нерв (n.zygomaticus ) и глазничные ветви крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum ).
4. Круглое отверстие (foramen rotundum ) находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris ), от которой в крылопебной ямке отходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis ), а в нижневисочной - скуловой нерв (n. zygomaticus ). Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель.
5. Решетчатые отверстия на медиальной стенке глазницы (foramen ethmoidale anterius et posterius ), через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены.