5) операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.

По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД.

5-Фторурацил :

Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

За 1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

Митомицин С

Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра - и послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

Послеоперационное применение :

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце).

Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку.

Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов
Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

Наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;

Гипотония;

Воспалительный процесс в фильтрационной подушке;

Эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей. Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

Операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;

Вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия (M. DeVincentis, 1892). Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям (рис.3).

Операцию выполняют с использованием гониолинзы, позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны. Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно, гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии.

В частности, гониопунктура (H. Sheie, 1950) предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т. н. гониотомия с гониопунктурой ) со стороны передней камеры тем же гониотомом, который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву (рис. 4).

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного [, 1991].

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии, однако выполняемые ab externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. ab externo.

Диатермогониопунктура (, 1962) заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, и (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой (рис.5). Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой . По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4% [, 1991].

Трабекулотомия ab externo (H. Burian, 1960) предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10мм вводят рабочую часть трабекулотома. Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай» (рис. 6). Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой . Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств [, 1991].

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом . Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Экспульсивная геморрагия - опасное операционное и одно из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений. Частота ее колеблется от 0,028 % до 0,4 %. Впервые экспульсивное кровотечение (ЭК) описано Венцелем в 1799 году, термин предложен Терсоном в 1894-м.

При экспульсивной геморрагии наблюдается кровотечение из задних цилиарных артерий, заполнение кровью супрахориоидального пространства с резким повышением внутриглазного давления и вытеснением содержимого глазного яблока через операционную рану.

Из всех массивных супрахориоидальных кровоизлияний (MSH, острая геморрагическая отслойка сосудистой оболочки) 35 % относятся к травме и ее хирургии, 30 % - к хирургии катаракты, 17,5 % - к хирургии глаукомы, 6,5 % - к сквозной пересадке роговицы, 3 % - к витрэктомии через pars plana, 3,5 % - к вторичным имплантациям интраокулярных линз (ИОЛ), 4,5 % - к другой патологии. Большие супрахориоидальные кровоизлияния, когда кровь занимает более 50 % полости стекловидного тела, встречаются в 1,9 % всех внутриглазных операций.

В связи с совершенствованием микрохирургической техники при офтальмологических операциях частота ЭК снизилась. Например, данное осложнение встречается в 1,2 % (с учетом случаев ограниченных супрахориоидальных кровотечений) при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и до 0,4% при факоэмульсификации (ФЭК).

Классификация

• полная - содержимое глаза целиком выталкивается кровью из раны, наступает полная потеря зрения.
• частичная (незавершенная) - оболочки глаза только оттесняются от склеры, но не выпадают; зрительная функция частично сохраняется.

Как правило, экспульсивная геморрагия возникает во время вмешательства, когда операционная рана открыта. Однако описаны случаи и спустя несколько часов или даже дней после операции.

Причины:

• разрыв задних цилиарных артерий;
• хориоидальная (увеальная) эффузия - быстрый сброс прозрачной жидкости в супрахориоидальное пространство по непонятным причинам, что вызывает те же последствия, что и хориоидальное кровоизлияние;

в обоих случаях жидкость или кровь быстро накапливаются в супрахориоидальном пространстве, увеличивая внутриглазное давление.

Факторы риска:

• высокая миопия с аксиальной осью более 25 мм. Снижена ригидность склеры, повышена хрупкость хориоидальных сосудов. Из всех пациентов с массивными супрахориоидальными кровотечениями 52 % имеют близорукость;
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз;
• заболевания крови;
• сахарный диабет;
• глаукома и глазная гипертензия;
• нарушения сердечного ритма;
• выпадение стекловидного тела во время операции;
• внезапная глазная декомпрессия;
• ЭК в анамнезе на парном глазу;
• длительная гипотония глаза;
• неадекватная анестезия;
• расширенное использование криотерапии и фотокоагуляции транссклеральным способом.

Патогенез

Обычно хориоидальное кровотечение начинается из коротких задних цилиарных артерий в месте, где они проходят через склеру, окружая зрительный нерв. Хориоидальные сосуды содержат большое количество гиалиновых расширений (как сосуды селезенки), часто со склерозом среднего слоя сосудистой стенки даже при отсутствии общей сосудистой патологии.

В отличие от других кровеносных сосудов, внутриглазные хориоидальные и ретинальные сосуды находятся под воздействием внутриглазного давления и могут подвергнуться сосудистому коллапсу, особенно на уровне артериол, где внутрисосудистое давление падает значительно. Результатом является замедление циркуляции на этом сосудистом уровне, что уменьшает кровоснабжение сосудистой стенки. Все это приводит к нарушению питания самих сосудов, склерозу и последующим некротическим изменениям сосудистой стенки, которая может не выдержать перепада давлений во время операции.

Гистопатологические исследования показали, что во многих случаях происходит разрыв некротизированной части стенки артерии.

Одна из особенностей микроциркуляции глаза состоит в том, что изнутри на стенки интраокулярных капилляров воздействует относительно высокое внутрисосудистое (интравазальное) давление (приблизительно 25–30 мм рт. ст.), а снаружи - значительное по сравнению с другими органами внутриглазное (экстравазальное) давление (в норме 16–20 мм рт. ст.). Разность давления по обе стороны стенки сосуда носит название трансмурального давления. Внутри глаза на стенку капилляра действуют противоположно направленные силы: давление крови ее растягивает (расширяет просвет), а давление окружающих тканей и содержимого глазного яблока (экстравазальное давление) влияет обратным образом.

При выведении ядра во время ЭЭК или криоэкстракции катаракты происходит измельчение передней и задней камеры с потерей объема хрусталика, что приводит к смещению иридохрусталиковой диафрагмы вперед и резкому снижению ВГД. Вследствие потери передней камеры и удаления ядра образуется определенный свободный объем в переднем отделе глаза, резко снижается каркасная функция иридохрусталиковой диафрагмы, что приводит к смещению стекловидного тела вперед и снижению ВГД в заднем отделе глаза. Это может вызвать эффузию транссудата в супрахориоидальное пространство, смещение стекловидного тела вперед, что при криоэкстракции катаракты способно привести к повышению ВГД в заднем отделе глаза и разрыву гиалоидной мембраны, выпадению стекловидного тела и еще большему снижению давления в супрахориоидальном пространстве и заднем отделе глаза.

При ЭЭК смещение стекловидного тела вперед за счет опорожнения передней и задней камер и выведения ядра вызывает максимальный прогиб задней капсулы вперед, что увеличивает объем заднего отдела глаза и снижает ВГД. Это увеличивает трансмуральное давление в сосудах и может привести к их разрыву. Повышение общего АД при появлении болей после некачественной или быстро проходящей анестезии при увеличении времени хирургического вмешательства за счет дополнительных манипуляций приводит к еще большему повышению трансмурального давления в сосудах глазного яблока.

При ФЭК снижение ВГД в заднем отделе глаза происходит после удаления ядра в момент выведения наконечника из разреза, сместив иридохрусталиковую диафрагму вперед. При повышении АД в этот момент резко повышается трансмуральное давление в сосудах глаза, это может привести к разрыву сосудистой стенки и экспульсивной геморрагии.

При операциях по поводу глаукомы наличие фистулы с фильтрацией внутриглазной жидкости через искусственные пути оттока приводит к уменьшению объема передней камеры и снижению ВГД. Это особенно выражено при афакии или артифакии.

Повышение АД на фоне уменьшения ВГД в оперированном глазу дает повышенную нагрузку на стенку сосуда, эластические свойства которой снижены за счет некроза среднего слоя стенки коротких цилиарных артерий.

Хирургия пациентов с повышенной опасностью экспульсивной геморрагии требует:

• общего наркоза с управляемой гипотонией для полного купирования болевого синдрома, максимального снижения
• АД и ВГД (наркоз снижает ВГД примерно на 3 мм рт. ст.);
• максимальной гипотензивной терапии до операции (желательно в течение нескольких дней);
• максимально быстрой герметизации раны с повышением внутриглазного давления;
• контроля за состоянием супрахориоидального пространства через предварительно выполненное склеротомическое отверстие. При выраженной эффузии частичное выпускание супрахориоидальной жидкости на какое-то время снижает ВГД и дает возможность углубить переднюю камеру, наложить швы и увеличить за счет этого ВГД, восстановив правильные анатомические соотношения глазного яблока.

В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль АД с его максимальным снижением (с учетом атмосферного давления и общего состояния пациента). Особое внимание нужно обращать на купирование болевого синдрома, используя обезболивающие препараты, и психоэмоциональное состояние пациента, уменьшая его беспокойство и страхи седативными препаратами.

Клиническая картина

При развитии экспульсивной геморрагии пациент жалуется на резкую боль в глазу, который становится твердым, измельчается передняя камера, может исчезать (или изменяться) розовый рефлекс с глазного дна, отмечается пролапс радужки в операционную рану. Если к этому моменту хрусталик еще не удален (при ЭЭК), то он самопроизвольно выходит наружу, как правило, за ним следуют стекловидное тело, оболочки и кровь. Все это может происходить очень быстро и на разных этапах операции.

Тактика лечения

Во время проведения вмешательства необходима максимально быстрая и полная герметизация операционной раны.

В случае ФЭК иногда достаточно удалить наконечник факоэмульсификатора из передней камеры - и под действием повышенного ВГД нижняя губа разреза плотно и надежно герметизирует операционную рану (повышающееся давление тампонирует кровотечение и не дает ему развиться в массивное с выбросом оболочек).

По возможности (при ФЭК) необходимо наполнить переднюю камеру вискоэластиком с высоким молекулярным весом и нажать указательным пальцем на глаз, чтобы еще больше повысить давление.

При ЭЭК не вызывает сомнений выполнение задней трепанации склеры, так как это позволяет хоть на какое-то время снизить ВГД и, по возможности, вправить выпавшую радужку или другие оболочки и герметизировать рану с наименьшими потерями.

При ФЭК задняя трепанация склеры может быть выполнена в отсроченном периоде, т. к. снижение ВГД может стимулировать продолжение кровотечения или разрыв еще одного сосуда. Кроме того, манипуляции с сосудистой оболочкой (при задней трепанации) способны вызывать разрывы других сосудов и дополнительное кровотечение, которое при высоком ВГД может привести к ущемлению сетчатки в месте склеротомии.

Если кровотечение остановилось и наблюдается наличие большого количества хрусталиковых масс, операцию возможно завершить через 2–3 часа. Когда ядро и большая часть хрусталиковых масс удалена, целесообразно по возможности закончить вмешательство. При сомнениях по поводу завершения операции необходимо провести курс консервативной терапии и уже потом решать вопрос о необходимости удаления остатков хрусталика, имплантации ИОЛ, задней трепанации склеры.

Консервативная терапия заключается в использовании местных и общих гипотензивных средств, сосудоукрепляющих препаратов, стероидной противовоспалительной терапии.

Через 3–4 дня можно начинать рассасывающую терапию до полной резорбции сгустка в супрахориоидальном пространстве.

Пациенты нуждаются в длительном послеоперационном наблюдении (год и более) совместно с витреоретинальным хирургом для своевременного решения вопроса о необходимости витрэктомии с целью профилактики отслойки сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии, неоваскулярной глаукомы и субатрофии глазного яблока.

Случаи из практики

Пациент К., 74 года. Поступил в отделение микрохирургии глаза для плановой ФЭК на единственно зрячем левом глазу. Диагноз: незрелая осложненная катаракта ОУ. Открытоугольная IV В глаукома OD, II А глаукома ОS. Увеопатия, псевдоэксфолиативный синдром 3-й ст. обоих глаз. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклероз сосудов, АГ II риск IV.

При поступлении острота зрения OD = движение руки у лица, OS = 0,02 н/к. ВГД OD = 28 мм рт. ст., OS = 15 мм рт. ст.

Во время ФЭК на этапе удаления последних фрагментов ядра у пациента появились боли в глазу, повысилось ВГД и измельчилась передняя камера. Было принято решение о приостановке операции, на разрезы наложены швы. В нижне-наружном сегменте выполнена ЗСЭ, эвакуирована свежая кровь. Проведена гипотензивная, ангиопротекторная и осмотерапия. На следующий день эхоскопически на левом глазу выявлена отслойка сосудистой оболочки с подоболочечным содержимым (кровь) высотой 7,27 мм.

Через 7 дней выполнена ЗСЭ в нижне-наружном сегменте, передняя витрэктомия с удалением оставшихся фрагментов ядра.

Пациент продолжал получать противовоспалительную, гипотензивную и ангиопротекторную терапию. Выписан на 10-й день.

Острота зрения составила на OS с коррекцией +10,0 D = 0,3–0,4. Через 2 месяца контрольная эхоскопия: отмечалось расширение межоболочечного пространства на левом глазу до 1,5 мм. Через 4 месяца проведена вторичная имплантация ИОЛ Т-19. Операция прошла без осложнений, острота зрения при выписке составила 0,3, ВГД OS = 11 мм рт. ст.

Пациент Г., 73 года. Поступил в отделение микрохирургии глаза для планового оперативного лечения глаукомы на правом глазу. Диагноз: открытоугольная III–IV С глаукома OD, открытоугольная III В глаукома OS, незрелая осложненная катаракта ОU, псевдоэксфолиативный синдром ОU, гиперметропия слабой степени ОU. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз аорты, венечных артерий, H1, АГ II риск IV.

При поступлении острота зрения OD = 0,2 с/кор сфр +1,5 = 0,3; OS = 06 с/кор сфр +1,0 = 0,7; ВГД OD = 29 мм рт. ст., OS = 21 мм рт. ст.

Во время выполнения антиглаукомной операции (синустрабекулэктомии) на заключительном этапе восстановления объема передней камеры стерильным воздухом у пациента появилась боль в глазу, повысилось ВГД и измельчилась передняя камера.

Объем передней камеры был восстановлен, на парацентез наложен узловой шов. На следующий день эхоскопически на правом глазу выявлена отслойка сосудистой оболочки с подоболочечным содержимым (кровь) высотой 6,2 мм. Через 5 дней была выполнена ЗСЭ в нижне-наружном сегменте, из подоболочечного пространства эвакуирована кровь, во время пребывания в стационаре начал интенсивно мутнеть хрусталик.

Пациент продолжал получать противовоспалительную, гипотензивную и ангиопротекторную терапию. Выписан на 10-й день. Острота зрения составила на OD = 0,01. Через 1 месяц выполнена контрольная эхоскопия, проведен курс противовоспалительной и ангиопротекторной терапии. Через 2 месяца выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ Т-26. Оперативное вмешательство прошло без осложнений.

Острота зрения при выписке OD = 0,2–0,3, ВГД OD = 14 мм рт. ст.

Выводы

1. На основе анализа подтверждено сочетание тех факторов риска, которые могут вызвать развитие экспульсивной геморрагии.

2. Определен основополагающий механизм патогенеза развития супрахориоидального кровотечения - резкое снижение ВГД вследствие увеличения объема в переднем отделе глазного яблока при удалении хрусталика и опорожнении передней камеры, при уменьшении давления в стекловидном теле и супрахориоидальном пространстве и при повышении АД.

3. Техника малых разрезов при факоэмульсификации осложненных катаракт позволяет минимизировать возможные операционные осложнения и успешно справиться с экспульсивной геморрагией.

4. Выполнение задней склерэктомии (ЗСЭ) при экспульсивной геморрагии во время операции, а в показанных случаях повторная после вмешательства позволяет восстановить нормальную анатомию глазного яблока, прогнозировать дальнейшую тактику и хороший функциональный результат.

5. Хирургическое лечение катаракты в сочетании с глаукомой, увеопатией у пациентов старческого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией требует тщательной предоперационной подготовки с целью уменьшения риска возможных осложнений.

Синустрабекулэктомия – это хирургический метод лечения врожденной глаукомы. Можно выделить два типа выполнения этой операции: модифицированная (с применением имплантатов, вискоэластиков, лазерного оборудования) и классическая с базальной иридэктомией.

Основная их задача – понижение внутриглазного давления, которое достигается путем выведения лишней жидкости из глазных камер по специально сформированным дополнительным каналам.

Обратите внимание!  "Прежде, чем начнете читать статью, узнайте, о том, как Альбина Гурьева смогла победить пробемы со зрением воспользовавшись...

• Повышенное внутриглазное давление с отрицательной динамикой. Уровень риска возникновения осложнений при возможности выполнения иной хирургической манипуляции слишком велик.
• Отсутствие улучшения от приема медикаментов или при появлении побочных эффектов.
• В случае, если имеют место значительные структурные изменения угла в передней камере глаза (даже при в ранней стадии).
• Не эффективность других хирургических методов (лазерный, гониотомия и.т.д.)

Преимущества

• Высокая эффективность (до 80%).
• Краткие сроки выполнения.
• Безболезненность.
• Быстрое восстановление.
• Минимум ограничений для пациента после операции.
• Возможность выполнения в условиях амбулатории.

Подготовка к операции

Перед процедурой больному проводят ряд манипуляций, включающих в себя:

• сдачу анализов;
• терапевтическую оценку общего состояния пациента;
• при необходимости санацию.

Для удачного хода операции необходимо достичь максимально низкого давления внутри глаза, поэтому накануне назначаются гипотензивные лекарственные средства.

Методики проведения и их описание

Существует два метода подобной операции, далее мы поговорим о них подробно.

Синустрабекулэктомию с базальной иридэктомией

Проводят под общим наркозом в течение 20-30 минут. С помощью наложения швов на мышцы глаза, в верхнем и нижнем сегментах, обеспечивается неподвижность глазного яблока.

Смысл данной методики заключается в удалении участка дренажной зоны и формировании дополнительного пути оттока водянистой влаги.

• После стандартной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез конъюнктивы.
• Через полученное отверстие намечают, а затем производят расслоение склеры формируя лоскут, удаляют наружную и внутреннюю стенки шлемова канала включая полоску склеры расположенную над ним.
• Радужку извлекают на 1-2 мм и иссекают или формируют из нее клапан.
• Затем помещают склеральный лоскут на место и фиксируют с помощью швов.
• Дополнительно проводят антибактериальную терапию.

Модифицированная синустрабекулэктомия

Она выполняется путем помещения мини-шунта в глазную камеру.

• Под поверхностный лоскут склеры внутрь глаза имплантируют миниатюрный дренаж. Таким образом внутриглазная жидкость получает новый путь для оттока.
• Давление стабилизируется постепенно снижаясь до оптимального уровня и прием медикаментозных препаратов для достижения подобного эффекта больше не требуется.
• Этот современный тип лечения глаукомы по праву признан наиболее действенным и безопасным.

Восстановительный период

• Сразу после завершения операции на глаза помещают стерильную повязку.
• Некоторое время следует находиться под наблюдением врача.
• Пациенту назначаются глазные капли и при необходимости противовоспалительные препараты.
• Через 7-10 дней снимают швы.
• Необходимо избегать физических нагрузок, наклонов, запрещается подъем тяжестей.
• По окончанию восстановительного периода проводится оценка результатов операции, прослеживается динамика.

Возможные осложнения

• Цилиохориоидальная отслойка. При её возникновении необходимо проведение задней трепанации склеры.
• Чрезмерное рубцевание после операции. Такая патология требует повторного хирургического вмешательства.
• Избыточная фильтрация. Для предотвращения используют вискоэластик, вводя его в субсклеральное пространство.
• Отторжение имплантата.
• Недостаточное снижение внутриглазного давления.
• Отек склеры.

У более 70% пациентов после проведения рассматриваемых типов синустрабекулэктомии достигаются положительные результаты, и сохраняется зрение на протяжении всей жизни. Для успешного итога необходимо тщательное обследование, во избежание осложнений, и вовремя проведенная операция, когда нарушения вызываемые глаукомой еще обратимы.

Показания. Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

Лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются.

Эксплантодренажи - синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Осложнения:

длительная послеоперационная гипотония; мелкая передняя камера; макулярный отек; увеит; отек роговицы; отторжение имплантата; формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантожренаж - клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит (по мнению автора) из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления.

Преимущество: нет выраженной гипотонии.

Аллодренажи

Наиболее распространенным является использование в качестве дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза их коллагена и гидрогелей, а так же губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»).

Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

Применение антиглау коматозных дренажей, предложенных Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed и Sbocket обычно имеет место у пациентов, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэф фективным.

Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находятся на различных стадиях разработки.

Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной хирургической стимуляцией

Нормализация внутриглазного давления не всегда обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции у этих пациентов продолжают падать на фоне успешно выполненной антиглаукоматозной операции и эффективного медикаментозного снижения внутриглазного давления.

В современной концепции патогенеза первичной глаукомы развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН ) является одним из основных факторов глаукомного процесса. Исходя из этого, актуальным является применение различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением.

В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии - в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии; экстрасклеральные операции - введение в субтеноновое пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5 ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН , стабилизировать зрительные функции; декомпрессионные операции - направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции; реваскуляризирующие операции - направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве; операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС ), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву. По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель:предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД .

5-Фторурацил:

Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

За1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30 , на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3

Митомицин С

Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра- и послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1 -5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

Послеоперационное применение:

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30 , на инсулиновом шприце).

Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку. Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов

Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0 . Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки; гипотония; воспалительный процесс в фильтрационной подушке; эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей.

Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле; вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия . Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям.

Операцию выполняют с использованием гониолинзы , позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны.

Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно,гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии .

В частности, гониопунктура предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т.н. гониотомия с гониопунктурой) со стороны передней камеры тем же гониотомом , который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву.

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного.

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии , однако выполняемые аЬ externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. аb externo.

Диатермогониопунктура заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, Э.Г.Сидоров и М.Г.Мирзаянц (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой. Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой. По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4%.

Трабекулотомия ab externo предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3 мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10 мм вводят рабочую часть трабекулотома.

Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай». Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой. Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств.

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом. Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Техника вмешательства состоит в следующем. После разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхнем отделе глазного яблока, выкраивают четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу на 1/2 ее толщины размером 5х5 мм. Отсепаровку лоскута продолжают на 0.5 мм в прозрачные слои роговицы. Далее под лоскутом склеры выкраивают треугольный лоскут основанием к лимбу, толщиной в 1/2 оставшейся глубины склеры и иссекают.

В проекции венозного синуса склеры иссекают полоску «глубокой» склеры с синусом и трабекулой высотой 0.3 мм и длиной 2-3 мм. Пинцетом захватывают радужку и ножницами выкраивают ее полнослойный клапан основанием к лимбу. Вершину клапана выводят наружу, через сформированное отверстие в дренажных путях.

После восстановления правильной формы зрачка (достигается послабляющими разрезами у основания клапана радужки), лезвием формируют сквозное отверстие 3х2х2 мм в истонченной склере у вершины ее иссеченного треугольного лоскута. Поверхностный склеральный лоскут подшивают на свое прежнее место двумя узловыми швами, конъюнктиву ушивают.

Результативность рассмотренной операции составляет 62.8% и заключается в стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, а также в остановке глаукомного процесса.

К настоящему времени практикующему врачу предоставлен достаточно широкий выбор методов хирургического восстановления оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. Наиболее распространенные из них уже рассмотрены выше. Вместе с тем, заслуживают внимания и некоторые другие технологии хирургических вмешательств.

В частности, операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo оказалась эффективной в 2/3 случаев врожденной глаукомы.

Весьма результативна и операция внутреннего дренирования передней камеры глаза. Она осуществляется путем формирования широкого хода в супрахориоидальное пространство с одновременной инвагинацией цилиарного тела микроэксплантатом.

Большие перспективы хирургического восстановления оттока водянистой влаги при рожденной глаукоме связаны с внедрением в клиническую практику «детских» клапанных дренажей типа Ахмеда. Имплантация такого дренажа позволяет длительно поддерживать офтальмотонус в пределах нормы, без резких его колебаний в ранний послеоперационный период.

Следует отметить, что в числе хирургических методов восстановления оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой используются и лазерные, в частности, лазерная трабекулопунктура. Ее выполняют Nd:YAG лазером с использованием гониолинзы. Множественные лазерные аппликации на зону трабекулы открывают доступ водянистой влаги к венозному синусу склеры.

Рассмотренные выше и многие другие методы хирургического лечения направлены на восстановление затрудненного оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой.

В целом, эти операции имеют не только убедительное патофизиологическое обоснование, но и достаточную эффективность. Однако в ряде случаев эффект их оказывается недостаточным. Альтернативой хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.

Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.

В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили две: лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего проводят 15-20 аппликаций в 1.5 мм от лимба с помощью лазерного зонда, который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией. Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0 Вт и 0.5-2.0 с., а для Nd:YAG лазера - 4.0-6.0 Вт и 1.0-5.0 с соответственно.

Циклокриопексиютакже выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой) циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.

В лечении детей с врожденной глаукомой наиболее употребимым явился транссклеральный метод криопексии цилиарного тела. Холодовое воздействие осуществляют как с помощью специальных приборов (Криотерм и др.), так и зондов, охлажденных в жидком азоте или углекислом газе.

В ходе операции рабочую площадку зонда плотно прижимают к склере в различных ее участках «шаг за шагом», концентрично лимбу по окружности 360о в 3-4 мм от лимба. Время экспозиции - 1 мин.

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело.

В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела, индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

В ходе операции в проекции задних длинных цилиарных артерий (под наружной и внутренней прямыми мышцами) формируют склеральные лоскуты, максимально истончая склеру. Затем наконечником диатермокоагулятора (с широкой рабочей площадкой) производят коагуляцию истонченной склеры.

После выполнения рассмотренных операций «циклодеструктивного» плана, ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное воздействие на цилиарное тело.

Операции рассматриваемого плана, несмотря на их «нефизиологичность» (при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.

В целом, рассмотренные методы хирургического лечения детей с врожденной глаукомой пока еще далеки от совершенства, что требует продолжения исследований в рассматриваемой области.

Что такое глаукома?

Глаукома - опасное заболевание, без правильного лечения необратимо приводящее к слепоте .

Возникает глаукома вследствие различных патологических процессов, влияющих на сосуды.

В общих чертах глаукома характеризуется:

чрезмерно высоким внутриглазным давлением поражением зрительного нерва сужением поля зрения

При глаукоме зрительный нерв, по которому изображение передается в мозг человека, поражается из-за чрезмерно высокого давления внутри глаза, вследствие чего сужается поле зрения, и, при полном поражении и отмирании нерва, наступает необратимая слепота.

Без лечения или при неправильном лечении этот процесс может протекать очень быстро, и, наоборот, при правильном лечении может быть растянут на долгие годы, часто, на всю жизнь человека.

Глаукома сопровождает заболевшего ей человека всю жизнь и, на данный момент, остается самой распространенной причиной необратимой слепоты в мире.

Симптомы глаукомы

К сожалению, офтальмологи часто сталкиваются со случаями, когда человек впервые проходит глазное обследование, а зрение у него уже безвозвратно потеряно.

Это происходит потому, что в большинстве случаев, на начальных стадиях глаукома протекает бессимптомно, т.е. незаметно для больного. Пациент отмечает снижение зрения, когда поражено уже более 50 % волокон зрительного нерва.

В редких (в 10%) случаях, когда имеет место закрытоугольная глаукома, из-за внезапного резкого повышения внутриглазного давления появляется резкая боль в глазу, головная боль, покраснение глаза, рвота - это острый приступ глаукомы.

Но иногда и при данной форме глаукомы эти симптомы неспецифичны, то есть свойственны и другим, менее серьезным болезням или синдромам: периодически появляющиеся «радужные круги» при взгляде на источник света, болезненность и покраснение глаз, «затуманивание зрения».

Поэтому глазное обследование надо проходить всякий раз, когда возникают проблемы со зрением, независимо от того, в какой форме они проявляются.

Лечение глаукомы

Важная информация о лечении

Как было отмечено выше, своевременное выявление и правильное лечение глаукомы на ранних стадиях болезни может сохранять зрение в течение всей жизни пациента.

При своевременной постановке диагноза, офтальмолог может управлять глаукомным процессом, применяя, в зависимости от ситуации, медикаментозное, лазерное или ножевое хирургическое лечение, в результате чего, в подавляющем большинстве случаев , слепота не наступает.

Если следить за своим здоровьем, то, даже заболев глаукомой, можно наслаждаться жизнью во всей ее полноте. Необходимо лишь периодически показываться врачу и выполнять его рекомендации, такие, как закапывание глазных капель, прием внутрь лекарств, реже прохождение лазерного и еще реже ножевого хирургического лечения .

Специалисты глазного центра «Восток-Прозрение» занимаются проблемами лечения глаукомы на протяжении более чем 25 лет.

Результаты исследований наших хирургов публикуются в наиболее авторитетных российских и зарубежных медицинских изданиях. Ведущая методика хирургического лечения глаукомы - НГСЭ с имплантацией биологического дренажа является одним из этих результатов.

Лечение глаукомы обычно начинают с назначения глазных капель, регулярное закапывание которых снижает внутриглазное давление до индивидуально переносимого для каждого пациента.

Однако, только регулярное закапывание глазных капель лишь в 50% случаев позволяет остановить прогрессирование заболевания и сохранить зрение.

В таком случае, надежным способом сохранения зрения пациента является ранее хирургическое лечение: лазерное или ножевое в зависимости от показаний.

В нашей клинике проводятся оба вида операций и назначается необходимое лечение с помощью широкого спектра антиглаукоматозных глазных капель, которых существует несколько видов, применяющихся в определенные моменты лечения.

Хирургическое лечение глаукомы

Ножевое хирургическое лечение глаукомы в глазном центре «Восток-Прозрение» осуществляется щадящим способом без вскрытия глаза, что существенно повышает безопасность и эффективность операции.

Даная методика называется «Непроникающая глубокая склерлимбэктомия (НГСЭ) с имплантацией биологического дренажа Ксенопласт» и представляет собой самое современное достижение микрохирургии глаукомы.

Методика, составляющая часть данной операции - НГСЭ была разработана в 1985 году главным врачом Восток-Прозрение (тогда еще работавшей в МНТК «Микрохирургия глаза») С.Ю. Анисимовой и проф. В.И. Козловым.

Далее в течение более чем десятилетия в ходе продолжавшихся научных исследований хирургов глазного центра «Восток-Прозрение» она совершенствовалась и была дополнена имплантацией специально разработанного биологического дренажа, в результате чего существенно повысилась эффективность операции.

Ход антиглаукоматозной операции

Под микроскопом при 20-ти кратном увеличении вскрывается канал, по которому внутриглазная жидкость оттекает из глаза, и в это место имплантируется антиглаукоматозный дренаж «Ксенопласт» (новое поколение антиглаукоматозных имплантатов), который не рассасывается несколько лет, формируя новый путь для оттока жидкости и, соответственно, снижения внутриглазного давления и ослабления глаукомы.

Это техничная и щадящая операция, выполняющаяся под обезболиванием глазными каплями, и хорошо переносится пациентами.

Продолжительность операции в среднем 20 минут.

Никаких уколов не производится, чем обеспечивается хороший уровень комфорта операции для пациента.

После операции через 1-2 часа пациент уже может отправиться домой. Дома в течение 2-3 недель пациент закапывает 3-4 раза в день глазные капли, периодически являясь к врачу на плановые осмотры.

В тяжелых случаях, когда глаукома у пациента много лет, ранее несколько раз оперированная, часто с болями, которые не снимаются закапыванием глазных капель, выполняются операции проникающего типа, когда вскрывается полость глаза.

Чтобы созданные после операции пути оттока водянистой влаги не зарастали, внутриглазное давление снижалось эффективно и длительно, в зоне операции подшивают антиглаукоматозный дренаж «Ксенопласт», который не рассасывается несколько лет, формируя новый путь для оттока жидкости и, соответственно, снижения внутриглазного давления и ослабления глаукомы.

Данные операции, производящиеся при тяжелых формах глаукомы разработаны в 2004 году и запатентованы хирургами глазного центра Восток-Прозрение С.Ю. Анисимовой, С.И. Анисимовым и И.В. Рогачевой.

Благодаря инновационной хирургической технике, использованию дренажа «Ксенопласт», существенно превосходящего существующие аналоги, нам в каждом случае удается достигать значительно более высокого уровня эффективности и безопасности операции по поводу глаукомы (ни одного тяжелого осложнения).

Эти операции также выполняются под капельным обезболиванием без уколов, легко переносятся пациентами.

После операции через 1-2 часа пациент также может отправиться домой и в течение 1-1,5 месяцев, в зависимости от тяжести заболевания, 4-6 раз в день закапывает капли.

В послеоперационном периоде глазные капли ОКВИС 0,3% позволяют сократить срок закапывания антибиотиков и гормональных препаратов, облегчить долечивание.

Таким образом, лечение глаукомы в нашей клинике комплексное. Пациент находится под постоянным квалифицированным офтальмологическим наблюдением. Анализ результатов нашего лечения за более чем 15-летний период показал, что все пациенты, регулярно посещающие нашу клинику, проводящие своевременно необходимое консервативное либо хирургическое лечение сохранили свое зрение.

Лазерная иридэктомия.

Лазерная хирургия при закрытоугольной глаукоме наиболее часто применяется для создания небольшого отверстия в периферийной части радужки, для того чтобы позволить жидкости проходить из-за радужки вперед в переднюю камеру лаза.

Эта процедура, называемая лазерная иридэктомия, безболезненна и может оказаться необходимой даже при нормальном внутриглазном давлении.

Лазерная трабекулопластика.

В случае открытоугольной глаукомы на начальных стадиях возможно лазерное лечение, которое отличается от применяющегося при закрытоугольной глаукоме.

При такой глаукоме, с помощью лазера увеличиваются и растягиваются проходы дренажной системы глаза.

После этого лечения, глазная жидкость может выводиться с большей легкостью, и внутриглазное давление снижается.

Эта процедура называется лазерная трабекулопластика и также безболезненна и осуществляется амбулаторно.

Она обычно применяется в тех случаях, когда лекарства не могут достаточно контролировать внутриглазное давление.

Амбулаторное наблюдение и поддерживающее лечение глаукомы

Как было отмечено выше, глаукома – это заболевание, которое сопровождает человека всю его жизнь.

Поэтому пациент с глаукомой постоянно должен находиться под наблюдением глазного врача. Контрольные измерения внутриглазного давления необходимо делать 1 раз в месяц.

Помимо закапывания глазных капель, хирургического и лазерного лечения, больной глаукомой в нашей клинике 2 раза в году по 10 дней проходит поддерживающее консервативное лечение, направленное на поддержание и улучшение функций, обменных процессов и кровообращения сетчатки и зрительного нерва, так как при глаукоме прежде всего страдает зрительный нерв.

Консервативное лечение глаукомы включает в себя фото-, электро- и магнитостимуляцию сетчатки и зрительного нерва. Внутрикожное введение гомеопатического препарата Коэнзим Q.

В нашей клинике также проводится иглорефлексотерапия. Иглоукалывание дает хорошие результаты, улучшая периферическое зрение в среднем на 20%, а центральное - на 10%. Огромное преимущество этого метода в его безопасности.

Прочие методы лечения глаукомы

Существуют другие методы хирургического лечения глаукомы: синусотрабекулоэктомия, субсклеральная иридоциклоретракция, имплантация различных синтетических полимерных дренажей и прочие.

Суть большинства таких методов, обычно, заключается в том, что производится проникающая операция, в ходе которой, по сути, в глазу прорезается отверстие, через которое должна проходить внутриглазная жидкость, снижая давление.

Подобные вмешательства являются очень травматичными для глаза, их проведение снижает зрение и не дает необходимого эффекта.

Хирурги, освоившие ведущие техники хирургии глаукомы, такие операции не используют. Тем не менее, их распространение остается весьма широким из-за медленного распространения медицинских знаний.

По сходным причинам встречаются также ситуации, когда применяются только лазерные методы и антиглаукоматозные капли. Но такая опасная болезнь как глаукома часто требует именно ножевого вмешательства как единственной альтернативы долгосрочного сохранения зрения.

Что же касается методов, использующих имплантацию синтетических дренажей, то на данный момент, такие дренажи не могут сравниться по своей безопасности и эффективности с биологическими дренажами на основе костного ксеноколлагена «Ксенопласт», в виду их естественной биосовместимости с тканями глаза человека и высоких дренирующих свойств.

Наше оборудование для лечения глаукомы

Микроскоп - новейшая система всемирно известной немецкой компании ZEISS, производящей оптику, ставшую легендой. Ксеноновое освещение позволяет хирургу различать мельчайшие объекты и достигать непревзойденного уровня микрохирургии.

Антиглаукоматозные дренажи - мы используем антиглаукоматозные коллагеновые дренажи «Ксенопласт». Эти материалы, созданные с помощью современных биотехнологий, в хирургии глаукомы являются ведущими на сегодняшний день, на порядок превосходят аналоги и обеспечивают долгосрочную стабилизацию внутриглазного давления.

Более того, материалы «Ксенопласт» являются наиболее безопасными, поскольку технология их производства, стерильность и биологическое происхождение обеспечивают высочайшую биосовместимость с тканями пациента, в результате чего вероятность побочных эффектов материала стремится к нулю.

После операции

После операции на глаз накладывается повязка, Вы отдыхаете какое-то время в глазном центре, затем Вас отпускают домой. Поэтому желательно иметь сопровождающего. Дома необходимо закапать капли, которые Вы получите после операции.

На следующий день после операции нужно обязательно показаться врачу глазного центра «Восток-Прозрение», который проверит состояние глаза после операции и даст необходимые указания.

В течение нескольких дней после операции по поводу глаукомы присутствует ощущение небольшого дискомфорта и зуда в глазу - это нормально. Также может быть небольшое слезотечение. Может возникать повышенная чувствительность к свету. Обычно уже через 1 - 2 дня эти ощущения проходят.

В среднем в течение 3-5 недель в оперированный глаз необходимо закапывать капли, назначенные врачом. Это делается для безопасного и быстрого заживления глаза.

Есть ряд простых для выполнения (но серьезных по своей сути) правил, при соблюдении которых риск послеоперационных осложнений сводится к минимуму:

Предохраняйте глаз от загрязнения Не трите, не трогайте оперированный глаз Ни в коем случае (!) не промывайте глаз самодельными растворами и прочими, не назначенными врачом жидкостями Своевременно посещайте врача для послеоперационных осмотров Первые сутки после операции не наклоняйтесь Не поднимать тяжелые вещи 2 недели после операции

Можно ходить, подниматься по лестнице, выполнять домашние дела, читать, смотреть телевизор, работать на компьютере.

Процесс заживления завершается примерно к 4 неделе после операции.

Синустрабекулэктомия - устранение глаукомы врожденной формы путем оперативного воздействия. Основной задачей хирургического вмешательства является приведение в норму офтальмотонуса. Это совершается при помощи резекции малого куска дренажной системы синуса и трабекулы. Данная методика позволяет долгое время держать внутриглазное давление в нормальном состоянии. Послеоперационное лечение совершается в стационарных условиях, и может продолжаться в течение семи дней.

Синустрабекулэктомия имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными операциями на глаза:

• Хорошая результативность до 80%;
• Недолгая продолжительность;
• Отсутствие болевого синдрома;
• Короткий реабилитационный период;
• Минимальные ограничительные нормы после хирургического воздействия;
• Возможность проходить послеоперационное восстановление в амбулаторных условиях.

Но помимо ряда преимуществ, хирургическое вмешательство имеет и осложнения:

• Отслоение ресничного тела от склеры. При данном осложнении нужно совершение задней трепанации склеры;
• Неправильное рубцевание после операции;
• Сильная фильтрация. Для устранения применяется вискоэластик, путем введения в склеральный мешочек;
• Неприживание протеза;
• Малое понижение офтальмотонуса;
• Отечность склеры.

Согласно статистическим данным, у 70% прооперированных, прогноз после хирургического вмешательства благоприятный. Полученный положительный результат, как правило, сохраняется на протяжении всей жизни. Чтобы добиться этого, необходимо своевременное выявление патологии и точная диагностика для определения противопоказаний. Помимо этого нужно четко соблюдать все предписания и советы лечащего врача в послеоперационный период.

Методики проведения

В медицинской практике используется две методики синустрабекулэктомии. Их описание:

1. Синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. Операция совершается под общим наркозом в течение двадцати-тридцати минут. При помощи медицинских швов на мышечной ткани создается неподвижность глаза. Далее совершается малый разрез конъюнктивы. Сквозь проем производят разделение слоев склеры. Устраняют стенки канальца, в том числе полосу склеры. Радужную оболочку достают на один-два миллиметра и подрезают или делают клапан. После этого часть склеры помещают обратно и накладывают швы. В качестве дополнительных мероприятий используется антибактериальное лечение.
2. Модифицированная синустрабекулэктомия. В глазное яблоко внедряется мини-шунт. Под склеру вживляют микроскопический дренаж. Это дает возможность восстановить циркуляцию внутриглазной жидкости. Благодаря этому офтальмотонус приходит в норму, пропадает необходимость в лекарствах. Данная методика хирургического воздействия считается самой эффективной и менее травмоопасной.

Показания и противопоказания

Данное оперативное вмешательство назначают в следующих случаях:

• Повышенный офтальмотонус, при котором наблюдается ухудшение состояния полей зрения;
• Патологическое состояние диска глазного нерва;
• Прогрессирующее снижение четкости зрения;
• В тех ситуациях, когда другие оперативные и консервативные воздействия не способны помочь.

Фото глазного нерва и сужение полей зрения в зависимости от стадии глаукомы

• Определенные болезни глаз;
• Риск ухудшения состояния выше, чем положительный результат.

Синустрабекулэктомия результативна в 60-80% оперирования. В некоторых случаях может быть необходимо повторное хирургическое вмешательство.

Послеоперационный период

В первое время после хирургического вмешательства возможен не сильный болевой синдром, чувство постороннего предмета в глазу. Данные неприятные ощущения изо дня в день будут уменьшаться. Если же дискомфорт не проходит, а наоборот усиливается, в таких случаях нужна консультация лечащего хирурга-офтальмолога.

Также возможно снижение остроты зрения, обильное слезовыделение и признаки диплопии. В первое время после операции это явление считается нормальным.

После синустрабекулэктомии возникает боязнь света. Этот неприятный симптом пройдет самостоятельно в течение одной-трех недель. При нахождении на солнце, рекомендуется надевать солнцезащитные очки.

Также необходимо придерживаться следующих советов:

• После хирургического воздействия, пару часов находитесь в позе лежа на спине;
• Не растирайте глаза. Можно смахивать лишь слезовыделение стерильной салфеткой;
• Тщательно мойте руки перед использованием капель;
• Не поднимайте предметы более семи килограммов в течение одного месяца;
• Не занимайтесь плаванием полтора месяца после хирургического воздействия.
• Не управляйте транспортным средством в период реабилитации;
• Не пользуйтесь косметикой в течение полумесяца после синустрабекулэктомии.

Мойте руки перед использованием капель!