Большая медицинская энциклопедия

Переломы Мальгеня – сложные виды переломов лодыжек и таза. Они описаны французским хирургом Ж. Мальгенем в 1847-1855 годы.

Ж. Мальгень описал перелом таза в 6 местах:

• перелом обеих подвздошных костей параллельно крестцово-подвздошным суставам,
• двусторонний перелом лобковых и седалищных костей.

Такой вид перелома возникает крайне редко. Значительно чаще наблюдаются односторонние переломы или переломовывихи в заднем отделе таза в сочетании с одно или двусторонними переломами в переднем его отделе или с разрывом лобкового симфиза. Общим для этих видов повреждений тазового кольца является одновременное нарушение непрерывности его в заднем и переднем отделах.

Все подобные повреждения, в отличие от повреждений только в переднем или заднем отделах тазового кольца, носят название переломов или переломовывихов типа Мальгеня. При переломе переднего и заднего отделов тазового кольца с одной стороны говорят о вертикальном переломе таза Мальгеня . При переломе в заднем отделе тазового кольца с одной стороны, а в переднем отделе с противоположной стороны – о диагональном переломе .

Переломы переднего и заднего отделов с обеих сторон носят название двусторонних переломов таза Мальгеня . Если возникает не перелом, а разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения или лобкового симфиза со смещением половины таза, говорят о переломовывихе .

Переломы таза Мальгеня являются наиболее тяжёлыми повреждениями, так как они всегда сопровождаются обширными забрюшинными гематомами, развитием тяжёлого шока, нередко повреждением тазовых органов.

Диагностика

В диагностике этих переломов имеют значение осмотр и пальпация таза, при которых выявляются:

• асимметрия половин таза,
• смещение пупка от средней линий,
• «разворот» одной из половин таза с наружной ротацией ноги той же стороны.

При двусторонних переломах видна своеобразная «распластанность» таза – значительное расширение его в поперечнике. При рентгенографии в одной переднезадней проекции обращают внимание на переломы лобковых и седалищных костей, разрыв лобкового симфиза, продольный перелом подвздошной кости или разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Определяют высоту смещения половины таза. Рентгенологические исследованию принадлежит ведущая роль и в контроле за правильностью репозиции.

Лечение

Основной метод лечения переломов таза Мальгеня – двустороннее скелетное вытяжение за бугристости большеберцовых костей и мыщелки бедренной кости. Груз на стороне смещения 6-10 кг, на противоположной 4-5 кг. Вытяжение нередко дополняют подвешиванием области таза больного в гамаке.

Вытяжение продолжают до 2,5-4 месяца в зависимости от величины смещения и времени наступления репозиции. Иммобилизация скелетным вытяжением при разрыве связок крестцово-подвздошного сустава или лобкового симфиза продолжается дольше, чем при переломах.

Прогноз

Трудоспособность после переломов таза Мальгеня восстанавливается в среднем через 4-6 мес. после травмы.

Перелом лодыжек Мальгеня относится к супинационноаддукционным переломам, при которых стопа под влиянием нагрузки подворачивается кнутри - механизм, обратный механизму абдукционного перелома лодыжек Дюпюитрена (смотри полный свод знаний Голеностопный сустав, Дюпюитрена перелом). При этом происходит разрыв латеральных связок голеностопного сустава или отрыв основания латеральной лодыжки на уровне суставной щели; при продолжающемся в момент травмы смещении стопы кнутри таранная кость, надавливая на медиальную лодыжку, вызывает её перелом с косой или чаще вертикальной линией излома, распространяющейся на эпиметафиз большеберцовой кости (рисунок 1 и 2). Подвывих стопы кнутри и смещение латеральной лодыжки при этом виде перелома обычно бывает редко. Если к супинации стопы присоединяется ротация голени, то, кроме перелома малоберцовой кости, может произойти частичный разрыв межберцовых связок, ведущий к диастазу межберцового синдесмоза.

При клинические, обследовании отмечается значительная припухлость области голеностопного сустава, резкая болезненность в зоне перелома латеральной лодыжки или разрыва латеральных связок. Линия перелома медиальной лодыжки более чётко видна на переднезадней рентгенограмме, латеральной - на боковой рентгенограмме.

При свежих переломах лодыжек типа Мальгеня со смещением отломков показано ручное их вправление, как правило, под местным обезболиванием. Оно производится путём давления на стопу с внутренней стороны при одновременной продольной тяге и противоупоре с наружной стороны голени. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 10-12 недель Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недель после снятия гипса.

При безуспешном закрытом вправлении, когда остаётся смещение отломков и подвывих стопы, а также при застарелых переломах с подвывихом стопы (до 2½-3 месяцев после травмы) производят оперативное вмешательство (открытая репозиция и фиксация отломков металлическими конструкциями).

Прогноз при переломе лодыжек Мальгеня, как правило, благоприятный.

Перелом таза Мальгеня. Ж. Мальгень описал перелом таза в 6 местах: перелом обеих подвздошных костей параллельно крестцово-подвздошным суставам, двусторонний перелом лобковых и седалищных костей (рисунок 3, 1), Такой вид перелома возникает крайне редко. Значительно чаще наблюдают односторонние переломы или переломовывихи в заднем отделе таза в сочетании с одно или двусторонними переломами в переднем его отделе или с разрывом лобкового симфиза. Общим для этих видов повреждений тазового кольца является одновременное нарушение непрерывности его в заднем и переднем отделах. Все подобные повреждения, в отличие от повреждений только в переднем или заднем отделах тазового кольца, носят название переломов или переломовывихов типа Мальгеня (рисунок 3, 2-5). При переломе переднего и заднего отделов тазового кольца с одной стороны говорят о вертикальном переломе таза Мальгеня; при переломе в заднем отделе тазового кольца с одной стороны, а в переднем отделе с противоположной стороны - о диагональном переломе. Переломы переднего и заднего отделов с обеих сторон носят название двусторонних переломов таза Мальгеня. Если возникает не перелом, а разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения или лобкового симфиза со смещением половины таза, говорят о переломовывихе.

Переломы таза Мальгеня являются наиболее тяжёлыми повреждениями, так как они всегда сопровождаются обширными забрюшинными гематомами, развитием тяжёлого шока, нередко повреждением тазовых органов.

В диагностике этих переломов имеют значение осмотр и пальпация таза, при которых выявляют асимметрию половин таза, смещение пупка от средней линий, «разворот» одной из половин таза с наружной ротацией ноги той же стороны. При двусторонних переломах видна своеобразная «распластанность» таза - значительное расширение его в поперечнике. При рентгенографии в одной переднезадней проекции обращают внимание на переломы лобковых и седалищных костей, разрыв лобкового симфиза, продольный перелом подвздошной кости или разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

- (fractura) повреждение кости с нарушением ее целости. Перелом акушерский (f. obstetrica) см. Перелом родовой. Перелом Бартона см. Бартона перелом. Перелом Беннетта см. Беннетта перелом. Перелом Буша см. Буша перелом. Перелом вдавленный (f. cum… … Медицинская энциклопедия

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ТАЗА - мед. Переломы костей таза составляют 4 7% всех переломов. Классификация Краевой перелом: переломы остей подвздошных костей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово подвздошного сочленения, подвздошной кости … … Справочник по болезням

МАЛЬГЕНЯ ПЕРЕЛОМЫ - – описаны французским хирургом J. F. Malgaigne (1806–1865). 1. Перелом основания локтевого отростка, характеризующийся вывихом головки луча и смещением дистального отломка локтевой кости. Диагноз подтверждают рентгенологически. Перелом и вывих… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

- (J. F. Malgaigne) двусторонний перелом передней и задней части тазового кольца, при котором линия перелома проходит спереди через лобковые и седалищные кости, а сзади через правую и левую подвздошные кости … Большой медицинский словарь

- (J. F. Malgaigne, 1806 1865, франц. хирург) общее название переломов лодыжек при чрезмерной супинации стопы, чаще в форме отрыва концевой части латеральной лодыжки и перелома медиальной с разрывом межберцовых связок, реже в форме изолированного… … Большой медицинский словарь

ТАЗ - ТАЗ. Содержание: I. Анатомия таза.................. 267 II. Патоотогия таза.................. 278 III. Женский таз................... 293 IV. Клиника узкого таза............... 306 I. Анатомия таза. Таз (pelvis), часть скелета, образующая т. н …

I (pelvis) костное кольцо, сформированное двумя симметричными тазовыми костями, крестцом и копчиком, образующими крестцово подвздошное и лонное сочленение. Таз образует пояс нижних конечностей, является опорой для туловища, формирует свод,… … Медицинская энциклопедия

I Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью. Дистальные концы костей голени соединяются между собой межберцовым синдесмозом (передней и задней межберцовыми связками) и… … Медицинская энциклопедия

ВЫВИХИ - ВЫВИХИ. Содержание: I. Травматические вывихи. Механизм происхождения. Диагностические признаки. Течение. Предсказание. Лечение............■ . . Вывихи плеча................ Вывихи локтя................ Вывихи лучезапястья............ Вывихи … Большая медицинская энциклопедия

НАДКОЛЕННИК - НАДКОЛЕННИК. АнатомияН.Надколенник, надколенная чашка, patella, плоская округлая кость, заложенная в виде се самовидной кости в сухожилии четырехглавой мышцы впереди нижнего конца бедра. Передняя поверхность Н. выпуклая, шеро ховатая, со многими… … Большая медицинская энциклопедия

Перелом Мальгеня – полифокальная травма, характеризующаяся нарушением непрерывности передней и задней половин тазового кольца и утратой связи крестца с частью таза по линии перелома. Врачи‐клиницисты выделяют несколько вариантов повреждения: одно‐ и двустороннее вертикальное, диагональное, переломовывих с нарушением целостности лобкового симфиза или крестцово‐подвздошных связок.

Симптомы и диагностика

Инструментальная диагностика

Нарушение непрерывности костных структур визуализируется благодаря методам лучевой диагностики:

• Обзорной рентгенографии в прямой, косой каудальной проекции.
• Компьютерной томографии.

Лечение

Для лечения перелома таза Мальгеня со смещением применяется скелетное вытяжение за обе ноги. При односторонней травме к здоровой конечности подвешивается груз массой 4–6 кг, к конечности на стороне травмы – более тяжелый. Двусторонний вертикальный перелом требует грузов до 12 кг. Вытяжение проводится за мыщелки бедренных костей.

Переломы без смещения не требуют скелетного вытяжения. Лечение травмы проводится в положении лежа на валике с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями.

При переломах таза типа мальгеня показано соблюдать постельный режим. Он устанавливается на 6–8 недель после перелома без смещения, до 10 недель после травмы со смещением.

Восстановление

После выведения больного из шока в реабилитацию включается несколько этапов лечебной гимнастики. Целями её являются:

• Расслабление мышц пояса нижних конечностей для правильной консолидации перелома.
• Профилактика мышечных контрактур.
• Ликвидация посттравматических отеков.
• Поддержание гладкой мускулатуры тазовых органов, стимуляция моторики кишечника.

Работоспособность восстанавливается на протяжении 4–6 месяцев после травмы. После разрывов крестцово‐подвздошных связок или лобкового симфиза реабилитация может быть более длительной.

Своевременная иммобилизация, выведение больного из шока, восстановление поврежденных органов таза делают прогноз благоприятным.

Физ реабилитация в хирургии

Переломы таза, Л-6

Физическая реабилитация при переломах таза .

Лекция 6

Классификация переломов таза, хирургическое лечение и этапы физической реабилитации таких больных

(слайд)

Повреждения костей таза

Причины : падение с высоты, сдавление при автоавариях или обвалах, падение с высоты, расхождение симфиза – в родах.

30 % случаев сопровождаются травматическим шоком.

Особенность:

- выраженная боль этого из-за раздражения рефлексогенной зоны,

Всегда значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.

Возможно повреждение внутренних органов: мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

(слайд) Классификация переломов таза (Г.С.Юмашев, 1990)

1. Краевые - повреждения костей, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

2. Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца . Снижается, но сохраняется опороспособность тазового кольца: 1) одно- или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости одной стороны и седалищной кости - с другой.

3. С нарушением непрерывности тазового кольца . При этом каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны; резко нарушается опорность таза. К таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом крестца; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 3) вертикальный перелом подвздошной кости; 4) перелом двух ветвей лобковой кости с одной или с обеих сторон; 5) перелом лобковой седалищных костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»); 6) разрыв симфиза.

4. Повреждения с одновременным нарушением переднего заднего полуколец (типа Мальгеня) . При этих повреждениях noлностью утрачивается связь одной половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует.

5. Переломы вертлужной впадины . К ним относятся: 1) перелом края вертлужной впадины; 2) перелом дна вертлужной впадины, который может сопровождаться центральным вывихом бедра - смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

(Слайд) Лечение Краевые переломы . Симптомы: боли, припухлость, патологическая подвижность в области перелома. При переломе в области крестца отмечаются болезненность во время дефекации, усиление боли при попытке сесть.

Лечение : обезболивание в месте перелома; больного укладывают на спину, а ногу на поврежденной стороне - на шину Белера. При переломах крестца и копчика под поясничный отдел позвоночника подкладывают широкий валик. Возможно применением гамака. Возможно оперативное лечение - фиксация фрагмента кости шурупом или штифтом.

(Слайд) Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца .

Симптомы : боли, усиливающиеся при попытке движения ногой. симптом «прилипшей пятки») - не может поднять ногу.

Лечение : «положение лягушки»: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены. Под колени - валик (рис). Постельный режим соблюдают в течение 4-5 нед;

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца . Тяжелые переломы, часто – шок, повреждение органов. Симптомы: боль, усиливается при движении ногами; вынужденное «положение лягушки», симптом «прилипшей пятки».

Лечение : укладывают на щит в «положение лягушки» на 5 -6 нед, при смещении - скелетное вытяжение, подвешивание в гамаке, хирургическое лечение.

Переломы с нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня) . наиболее тяжелые повреждения костей таза.

Лечение : укладывают на гамак и проводят скелетное вытяжение. постельный режим 10-12 нед.

Переломы вертлужной впадины . Симптомы: боль в области тазобедренного сустава, усиливается при осевой нагрузке.

Лечение: скелетное вытяжение, оперативное лечение с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов и пластин.

Т.О., варианты лечения:

Постельный режим на жестком щите в положении «лягушки», валик под колени

Гамак с перекрестной тягой

Гамак, скелетное вытяжение на шинах

Скелетное вытяжение

Оперативное лечение – МОС, аппараты наружной фиксации

(Слайд 22) – картинка «лечение переломов таза»

Методы лечения и сроки консолидации переломов таза

(справочник ЛФК под ред Епифанова)

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА

(Слайд) Чаще всего встречаются:

Разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза,

Переломы таза типа Мальгеня,

Переломы дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (табл.).

Начало ЛФК - после выведения больного из шока

Методика ЛГ зависит от характера перелома и метода его лечения.

Общая характеристика: Чаще всего применяется консервативное лечение с длительным пребыванием больного на постельном режиме в положении на спине.

Общие задачи ЛГ соответствуют постельному режиму и направлены на профилактику осложнений, связанных с гипокинезией.

Специальные задачи меняются соответственно с тремя периодами лечения.

Первый период -

(Слайд) 1-ый период (10-12 дней) . До момента удержания н. конечностей прямой на весу.

И.П. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (это создает условия для расслабления мышц области тазового пояса, уменьшает боль и способствует репозиции отломков).

Расслабление мышц тазового пояса (снижение боли, правильная консолидация)

Уменьшение местных ликвидировать кровоизлияние и отечность;

Повышение тонуса мышц н.конечностей

Влияние на работу кишечника, органов выделения и кровообращения,

Укрепить мышцы плечевого пояса, спины;

Профилактика контрактуры суставов и атрофии мышц

Повышение общего тонуса организма;

Упражнения:

Общеразвивающие упражнения для дистальных отделов нижних конечностей

Дыхательные упражнения. Акцент на грудной типе дыхания. При диафрагмальном дыхании и напряжении мышц брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давления) происходит усиление боли, связанное с забрюшинной гематомой, частой при травме таза.

Подъем таза (для обучения пользованию судном)

Разгибание в коленных суставах с 4-6-го дня (бедра лежат на валике),

При скелетном вытяжении - движения свободной ногой без отрыва стопы от плоскости постели

Самостоятельно выполнять 3-4 раза в день

Обучение подъему таза. Больной берется руками за балканскую раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. Сначала – с помощью инструктора, с 4-6-го дня - самостоятельно. При иммобилизации скелетным вытяжением при подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации ногу.

(Слайд) 2-ой период - до момента подъема больного (окончание процесса консолидации перелома и подъема пациента).

Специальные задачи:

Улучшение кровообращения в области перелома,

Постепенное укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса

Подготовка к вставанию (за несколько дней до подъема)

Упражнения :

Общеразвивающие для рук (динамические свободные и с отягощением),

Всевозможные дыхательные упражнения

Изометрические напряжения мышц спины сериями по 10-15 повторений.

1. При И.П. «лягушка» : сгибания ног в коленных суставах, отведения ног, ротация в тазобедренных суставах с 10-12-го дня выполняются по плоскости валика.

(При разрыве лонного сочленения противопоказаны разведение бедер и ротация в тазобедренных суставах, поэтому используют изометрическое напряжение мышц бедер, ягодиц, а движения по плоскости валика – через 3-3,5 недели)

2. через 3-4 нед валик убирают, И.П. лежа на спине на ровной постели – лежа на спине - упражнения ногами с отрывом стопы от плоскости постели.

При иммобилизации скелетным вытяжением - движения в коленном суставе изометрические напряжения мышц бедер и ягодиц.

3. Подготовка к подъему. За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. Увеличивают общую нагрузку. Упражнения:

Для конечностей - с отягощением, статические

И.П. лежа на животе – тренировка ягодичных мышц и мышц бедра: сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги.

И.П. коленно-кистевое - движение конечностями в динамическом и статическом режимах.

(слайд) 3-ий период - с момента подъема больного.

Обучение вставанию

Адаптация к вертикальному положению

Укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей,

Обучение передвижению с опорой на костыли.

Методика подъема: минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя в коленно-кистевом положении.

И.П. – любые. Упражнения:

Движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы.

Отработка стереотипа движения ходьбы: использовать опору на костыли, акцент на правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью таза (не «раскачивать таз»)

Без костылей можно ходить примерно через 2 нед после подъема, если нет боли в области перелома

Проводится курс ручного массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер.

ФТ: магнитотерапия, УВЧ

После подъема – электростимуляция

Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины. Морфо-функциональные особенности: создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряща с последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава.

1. В период скелетного вытяжения (период иммобилизации) специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности (движения в голеностопном суставе, изометрические кратковременные напряжения ягодичных мышц).

Изометрические напряжения мышц бедра (3-5 с) начинают выполнять в более поздние сроки - с 21-го дня. В эти же сроки выполняются движения в коленном суставе. Для этого на горизонтальную часть шины надевается съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен поддерживать ногу больного за область пятки.

2.1. После снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены на восстановление подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы ягодичных мышц. В первые 5-6 дней для восстановления подвижности в тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстановления подвижности коленного сустава используется положение лежа на животе; сгибания выполняются активно, с самопомощью здо­ровой ноги и с помощью инструктора. При отсутствии боли в области тазобедренного сустава упражнения для мобилизации последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные, маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для удобства выполнения упражнений лучше встать на подставку (небольшую платформу) с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола.

2.2.. После снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне повреждения, поясничной области.

Подводный массаж и физические упражнения в водной среде.

3. Укрепление околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава по методике, описанной при коксартрозе. Необходимо подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге. Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4-5 мес, а полную - через 5 - 6 мес с момента травмы. Для профилактики развития коксартроза при таком повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение ортопедического режима нагрузки на конечность