Мы привыкли к тому, что если у нас ничего не болит, значит, всё в порядке. Однако думать так опасно, поскольку существуют состояния, которые никак не отражаются на общем состоянии больного, при этом запуская патологические процессы внутри организма. К таким заболеваниям относится и безболевая ишемия миокарда.

Особенности болезни

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) - временное нарушение кровоснабжения, метаболизма и электрической активности сердца, которая не сопровождается специфическими симптомами вроде боли или одышки.

Международная классификация болезней (МКБ-10) присваивает безболевой ишемии безболевой форме ишемии миокарда код I25.6.

ББИМ может протекать как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими. Статистические данные показывают, что чаще всего ББИМ болеют пожилые люди мужского пола.

Классификация безболевой ишемии миокарда

Безболевую ишемию принято разделять по классификации Cohn от 1993 года на несколько типов:

• Первый. Появляется у людей с установленным коронарографией стенозом, однако, при условии, что они не страдали в прошлом приступами стенокардии, нарушениями сердечных ритмов и застойной сердечной недостаточностью.
• Второй. Диагностируется у людей, перенёсших инфаркт миокарда, однако, не страдающих приступами стенокардии.
• Третий. Проявляется у пациентов со стенокардией.

Если упростить, то ко второму и третьему типу относятся больные, в анамнезе которых присутствует .

Причины возникновения

Наиболее распространённая причина безболевой ишемии — атеросклеротическое поражение сосудов. Атеросклеротические бляшки аномально сужают сосуд, тем самым нарушая кровоснабжение сердечной мышцы. Также ишемия может появляться на фоне спазма коронарных сосудов, изменяющего активность коронарных артерий. Спазм чаще всего также возникает из-за атеросклероза артерий.

Врачи выделяют несколько факторов риска, которые в совокупности могут привести к атеросклерозу и спазму, а в дальнейшем и к безболевой ишемии. К таковым можно отнести:

1. сахарный диабет;
2. высокое содержание холестерина в крови;
3. частые эмоциональные потрясения;
4. ожирение;
5. сидячий образ жизни;
6. пожилой возраст;

Большое влияние оказывает и наследственная предрасположенность. Так, доказано, что если в семейном анамнезе наблюдаются случаи безболевой ишемии, то риск заболеть повышается до 60%.

Про симптомы, которые характерны для безболевой ишемии миокарда, читайте ниже.

Симптомы

Особенность безболевой ишемии в том, что пациент чувствует себя удовлетворительно. Болевая симптоматика отсутствует полностью, поэтому больной вплоть до развития осложнений может не знать о своей проблеме.

Часто заболевание сопровождается общими симптомами, например, быстрой утомляемостью, слабостью и головокружением, чему многие пациенты не придают внимания. О том, как происходит диагностика и лечение при безболевой ишемии миокарда, читайте далее.

Диагностика

Часто ишемия обнаруживается случайно, поскольку не беспокоит пациента. Однако, если пациент пришёл с подозрением на безболевую ишемию, то диагностические мероприятия начинают со сбора анамнеза жалоб, жизни и семьи. Эти данные помогают предположить ишемию и выявить факторы риска. Далее врач проводит физикальный осмотр, при котором выявляет шумы в сердце, хрипы в лёгких и другие показательные признаки.

Дальнейшая диагностика представляет собой лабораторные и аппаратные исследования, призванные подтвердить диагноз. таковыми можно считать:

• Общий ан-з крови и мочи, помогающие проанализировать общее состояние пациента.
• Биохим. ан-з крови, помогающий выявить факторы риска ишемии у пациента.
• ЭКГ, показывающая гипертрофию левого желудочка.
• ЭхоКГ, оценивающая структурность и размеры сердца, степень поражения , позволяющая изучить потоки крови внутри сердца,
• Мониторинг ЭКГ по Холтеру, показывающая эпизодичность ББИМ.

При необходимости могут проводиться другие исследования, например, ЧПЭКС, лекарственные пробы, радиоизотопные пробы и МСКТ, которые проводятся только при наличии специфического оборудования.

Более подробно о диагностике скрытой ишемии миокарда расскажет специалист в видеосюжете ниже:

Лечение

Лечение бессимптомной ишемии миокарда базируется на сочетании терапевтической и медикаментозной методик. Желательно проводить лечебные мероприятия в условиях стационара, поскольку это поможет отследить состояние больного.

Терапевтическое

На первых парах терапевтический метод заключается в ограничении любых стрессов: физических и эмоциональных. При этом пациенту можно заниматься лечебной физкультурой, что только улучшит его состояние. В любом случае сначала нужно обговорить этот момент с лечащим персоналом.

Во время всего лечения необходимо придерживаться правильного питания. Так, нужно исключить солёное и жирное, ограничить потребление жидкости до 1,2 л, налегать на овощи и фрукты. В этот же период необходимо окончательно .

Медикаментозное

Медикаментозная терапия направлена на общее улучшение самочувствия пациента и восстановление нормального кровотока. для этого выписывают препараты вроде:

1. антиагрегантов, снижающих свёртываемость крови;
2. бета-адреноблокаторов, расширяющих сосуды;
3. антагонистов кальция, тормозящих проникновение кальция в мышцу;
4. гипохолестеринемических препаратов, снижающих уровень холестерина;
5. ингибиторов АПФ, снижающих АД;

Также могут применяться и другие препараты, например, нитраты для купирования болевых симптомов, диуретики для снятия нагрузки на сердце или противоаритмические для нормализации сердечных ритмов.

Операция

Поскольку ББИМ часто обнаруживают на поздних сроках, лекарственная терапия не всегда имеет успех, поэтому часто требуется хирургическое вмешательство. к базовым типам операции относится:

• Коронарная ангиопластика, подразумевающая установку металлического стента в суженный сосуд. Стент помогает расширить сосуд и держать его в нормальном состоянии.
• Аортокоронарное шунтирование, во время которого хирург создаёт сосудистое русло, по которому и доставляется кровь к поражённому участку.

Также могут применяться и другие операции: от баллонной ангиопластики до пересадки сердца.

Профилактика заболевания

Профилактические меры направлены на устранение угрожающих факторов и заключаются в:

• Полном отказе от курения.
• Регулировании потребления алкогольных напитков. В сутки нельзя употреблять больше 30 граммов спирта.
• Исключении психоэмоциональных стрессов. Если избежать их не получается, нужно принимать седативные препараты.
• Поддержке нормальной массы тела. Узнать оптимальный для себя индекс можно при помощи калькулятора из сети, или же поделив собственный вес в кг на рост в метрах, возведённый в квадрат. Индекс должен колебаться в пределах 20-25.
• Соблюдении нормальной физической активности. Физ. нагрузки должны быть ежедневными и постоянными, занимать не менее 20 минут в день. Отдельно от них желательно заниматься динамическими кардиотренировкам.
• Соблюдении правил , где будет сокращено потребление жирных, жареных и консервированных продуктов. Для нормальной работы сердца нужно есть больше клетчатки, овощей и фруктов, нежирного мяса и рыбы.
• Контроле холестерина, сахара крови и инсулина.

Ишемия миокарда возникает вследствие коронарной недостаточности, которая может возникать остро или протекает хронически (в зависимости от полноты перекрытия просвета сосуда: при закупорке атеросклеротическими бляшками просвета венечных (коронарных) артерий сердца, либо в результате сопутствующих атеросклерозу тромбоза или спазма этих артерий).

Безболевая форма ишемии миокарда наиболее часто встречается у пациентов с высоким порогом болевой чувствительности (обычно нарушение иннервации миокарда наблюдается в старческом возрасте, при тяжелом физическом труде, а также на фоне алкогольной кардиомиопатии и др.).

Считается, что боль отсутствует в 20-40% случаев ишемии миокарда. Даже при острой ишемии миокарда (инфаркте), в раннем периоде пациенты могут не ощущать болей, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди.

О нарушениях сердечной деятельности могут свидетельствовать частые экстрасистолы, тахикардия или брадиаримия, а также падение артериального давления, цианоз (синюшность) кожных покровов.

Безболевая форма ишемии миокарда часто встречается у пациентов, страдающих сахарным диабетом (связано это с диабетической полинейропатией). Причем для данной группы больных характерно возникновение безболевых форм инфаркта миокарда в молодом возрасте (младше 40 лет).

Также возможно сочетанное появление болевых и безболевых приступов стенокардии (при этом обычно безболезненно протекают менее интенсивные и продолжительные приступы). К безболевой форме ишемии миокарда относятся и приступы стенокардии, имеющие атипичную клиническую картину.

Например, вместо болевых ощущений пациент может жаловаться на одышку, или удушье, или изжогу, или приступы слабости в левой руке. К сожалению, в большинстве случаев диагноз безболевой ишемии миокарда ставится ретроспективно.

Основными методами диагностики являются: ЭКГ, предпочтительнее суточное мониторирование ЭКГ (при выявлении ишемических изменений диагностируют безболевую форму стенокардии), применение нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест), эхокардиография (для исключения синдрома стенокардии, обусловленного клапанными пороками).

Painless myocardial ischemia (pathogenesis, diagnosis, treatment, prognosis)

According to recent data, painless myocardial ischemia (PMI) - a common phenomenon, which occurs in 2-57% of the population and among healthy individuals with risk factors for IHD 15-20% of cases. «Silent» ischemia, as well as angina, is caused by a combination of a variety of reasons, including stenosis, spasm of the coronary arteries and a violation of platelet aggregation. In 100% of patients with severe multiple PMI have coronary artery disease. The article presents a review of the literature on current data on pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis PMI

В 1957 году Р. Wооd впервые сообщил, что среди обследованных им 100 больных у 26 пациентов изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) не сопровождались ангинозными болями. В дальнейшем это явление получило название безболевой, или «немой» ишемии миокарда .

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) («тихая», «немая», silent ischemia ) - это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности миокарда, объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами (одышкой, аритмией и другими неприятными ощущениями), возникающими при физической нагрузке .

Распространенность. Согласно современным данным, ББИМ - распространенное явление, которое встречается у 2-57% всего населения, а среди практически здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС, в 15-20% случаев . Различными методами ББИМ выявляют у 40-60% больных со стабильной стенокардией и у 60-80% - с нестабильной . Преходящая ББИМ наблюдается у 65% больных с застойной сердечной недостаточностью, чаще всего ишемического генеза . ББИМ выявляют у пациентов с различными нарушениями ритма сердца (в первую очередь желудочковыми) , особенно часто у пациентов с артериальной гипертензией . Риск развития «немой» ишемии достоверно выше у курильщиков (63%) (по сравнению с некурящими-42%), т.е. курение является независимым предиктором ишемии. ББИМ диагностируют у 20-35 % пациентов с различными формами сахарного диабета (СД) .

Выделяют следующие группы риска по возникновению безболевой ишемии миокарда. Первая группа - больные, перенесшие ИМ; лица с несколькими факторами риска ИБС (при выраженной гиперлипидемии эпизоды ББИМ по времени учащаются в 2 раза, при наличии 1 фактора риска ББИМ регистрировалась в 17,7%, 2 факторов риска - в 71%). Вторая группа - больные с сочетанием ИБС и артериальной гипертонии (АГ). Третья группа - больные с СД. Четвертая группа - больные с сочетанием ИБС и хронического обструктивного заболевания легких. Пятая группа - некоторые профессиональные группы лиц высокого риска - водители транспорта, пилоты, хирурги и др. .

Патогенез. Патогенетические механизмы безболевой и болевой ишемии едины и обусловлены несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком. «Немая» ишемия, так же как и стенокардия, возникает вследствие комбинации разнообразных причин, среди которых наиболее часто встречаются стеноз, спазм коронарных артерий и нарушение агрегации тромбоцитов. Провоцировать ее может ряд факторов, характерных и для других форм ИБС: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, курение, холод. Эпизоды ББИМ чаще возникают утром и в вечернее время, что соответствует циркадному ритму стенокардии. Увеличение числа эпизодов ББИМ в утренние часы связано с физиологическими изменениями: увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления, активацией тромбоцитов, повышением уровня катехоламинов в крови, уменьшением фибринолитической активности .

У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий (КА). Для нее характерны преимущественно поражение основного ствола левой коронарной артерии или поражение правой коронарной артерии, хорошее развитие коллатералей в регионе кровоснабжения пораженных артерий и большая протяженность коронарного стеноза.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению феномена ББИМ, до настоящего времени не получен удовлетворительный ответ на вопрос, почему ишемия миокарда в одних случаях проявляется приступами ангинозной боли, а в других - остается «немой» . Высказывается предположение, что ББИМ может быть связана с нарушением чувствительности внутримиокардиальных нервных окончаний вследствие нейропатии, развивающейся по разным причинам, например, вследствие сахарного диабета , токсического действия некоторых цитостатиков , перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), когда поражаются симпатические нервные волокна, являющиеся основным путем передачи болевой импульсации . Согласно одной из гипотез «немая» ишемии миокарда возникает при недостаточной силе и продолжительности воздействия раздражителя. Ишемия вызывает боль при достижении определенной пороговой величины (боль возникает в тех случаях, когда ишемия миокарда длится не менее 3 минут). Это подтверждается данными о достоверно меньшей глубине и длительности смещения сегмента ST при ББИМ, в то же время известно о возникновении болевых приступов при минимальной выраженности ишемии миокарда и, напротив, полном отсутствии клинической симптоматики при значительных ишемических изменениях. В нарушении формирования ноцицептивного потока играет роль уменьшение количества и чувствительности внутримиокардиальных рецепторов к аденозину, который является главным стимулятором болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда .

У больных с ББИМ значительно повышается активность антиноцицептивной системы, которая заключается в уменьшении болевых ощущений за счет усиления влияния центральной нервной системы (ретикулярной формации, таламуса и серого вещества вокруг Сильвиева водопровода). Вследствие этого значительно возрастает порог болевой чувствительности, что является важнейшей патогенетической особенностью ББИМ . Этот механизм чаще представлен у бессимптомных пациентов с признаками ишемии задней стенки левого желудочка при поражении правой коронарной артерии, где располагается большая часть восходящих вагусных волокон . Результаты ряда исследований опровергли предположение о том, что при ББИМ повреждается меньший объем миокарда по сравнению с болевыми формами .

Определенную роль в возникновении ББИМ играют личностные особенности пациента. Выделяют психологические феномены (стиль восприятия боли, феномен отрицания), влияющие на способность воспринимать боль. Феномен отрицания позволяет защищаться от угрожающей и тревожной ситуации, уменьшать не только страх, но и ощущение боли. Следует учитывать в патогенезе и стиль восприятия боли - больные с ББИМ имеют кроме сниженной чувствительности к боли вообще снижение тактильной чувствительности. Снижение восприятия боли может быть наследственно обусловленным или результатом особых условий воспитания .

В последние годы появились свидетельства обусловленности ББИМ генетическими факторами. В частности, имеются данные , что наличие аллеля D гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных с сахарным диабетом 2-го типа существенно повышает частоту выявления ББИМ у этой категории пациентов.

Классификация и диагностика . В Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008 г.) выделены 2 типа ББИМ: I тип: полностью ББИМ; II тип: сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. ББИМ II типа встречается заметно чаще, чем ББИМ I типа. Так, у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда являются бессимптомными.

Основу диагностики ББИМ составляют разнообразные инструментальные методы исследования , способные объективизировать наличие ишемии сердечной мышцы. Их можно разделить на 4 категории:

1. Наиболее распространенными и доступными методами диагностики ББИМ являются электрокардиографические. Наиболее специфичным маркером ишемии миокарда у пациентов с ИБС является снижение сегмента ST вверх › 1 мм в любом из отведений, за исключением V2, где подъемом считают 2 мм и более, или вниз от изоэлектрической линии › 1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное косовосходящее снижение ST в точке J+ 80 мс › 1 мм ( быстро косовосходящее снижение ST за ишемическое не принимается) . Иногда ББИМ может быть выявлена при записи стандартной ЭКГ в покое, но чаще всего - при холтеровском мониторировании (ХМТ) в привычной для пациента физической и эмоциональной атмосфере . ХМТ дает информацию о времени начала эпизодов ББИМ, их числе и продолжительности, позволяет провести параллели с характером активности пациента в течение суток, производит анализ циркадной вариабельности ишемических эпизодов, их корреляцию с частотой сердечного ритма и эктопической активностью. Отсутствие противопоказаний к применению, доступность и высокая информативность позволяют широко использовать метод ХМТ ЭКГ с целью диагностики ББИМ и оценки эффективности терапевтических мероприятий. Чувствительность метода ХМТ ЭКГ составляет 55-65%, специфичность - 77-92 %. Высокая информативность метода ХМТ ЭКГ возрастает при увеличении времени исследования до 48-72 часов. В ходе проведенного исследования среди лиц со стабильной стенокардией через 24 часа мониторирования ЭКГ ББИМ выявлена у 64%, через 48 часов этот показатель составил 83%, через 72 часа «немая» ишемия миокарда выявлена у 94% обследованных .

При неинформативности ЭКГ покоя и данных ХМТ проводят пробы с физическими нагрузками (ФН): велоэргометрию (ВЭМ), тредмил-тест . Считается, что появление «немой» ишемии во время этих тестов у больных с ИБС имеет не только высокую диагностическую значимость, но и свидетельствует о повышенном риске развития неблагоприятных исходов заболевания. Однако применение проб с дозированной ФН часто затруднено из-за недостаточной тренированности пациента, наличия ортопедических и неврологических нарушений, выраженного повышения артериального давления (АД). Определенные преимущества в связи с этим имеет кардиоселективная проба с чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС), исключающая ряд периферических факторов, при которой навязывание сердцу искусственного частого ритма вызывает повышение потребности миокарда в кислороде. Чувствительность и специфичность ее варьируют в широких пределах: 20-96% и 50-70% соответственно. Поэтому проведение ЧПЭС рекомендуют, как правило, использовать для исключения ложноотрицательных (или ложноположительных) результатов нагрузочных проб. Реже в качестве провоцирующего агента используются фармакологические провокационные пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином, холодовая проба, психоэмоциональная нагрузка . В диагностической оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и ХМТ ЭКГ взаимно дополняют друг друга. Тредмил-тест, ВЭМ, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и возможность связать ее с АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), ФН.

2. Оценка перфузии миокарда - коронарография (КАГ), сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, электронно-лучевая компьютерная томография.

«Золотым» стандартом диагностики ИБС является КАГ. Существует прямая зависимость между наличием феномена ББИМ и обнаружением стеноза коронарных артерий. С другой стороны, известны факты наличия ББИМ и отсутствия значимого стеноза по данным коронарографии, что довольно часто описано у женщин . Количество эпизодов бессимптомной ишемии миокарда у пациентов со стенокардией зависит как от количества пораженных КА, так и от степени выраженности поражения КА, а у обследованных с ББИМ количество регистрируемых эпизодов ББИМ в большей мере зависит не от количества пораженных КА, а от степени выраженности поражения КА .

Для диагностики метаболических изменений при ишемии миокарда разработаны методы с применением радиоактивных маркеров. В зависимости от характеристик изотопа применяют два основных метода визуализации миокарда: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (применяются меченные радиоактивным йодом свободные жирные кислоты) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография. Для ее проведения синтезировано большое количество соединений: пальмитат, меченный радиоактивным углеродом (исследование метаболизма жирных кислот), 18F-фтордезоксиглюкоза (оценка потребления миокардом глюкозы), аммиак, меченный радиоактивным азотом (оценка регионарного кровотока) . Для определения площади и глубины дефекта перфузии миокарда используют однофотонную эмиссионную компьютерную томографию . С помощью метода позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) можно судить о метаболической активности миокарда - оценить степень утилизации глюкозы и/или жирных кислот. Эпизоды ББИМ характеризуются нарушением регионарного кровотока, а также регионарного потребления миокардом глюкозы, что достаточно точно выявляется с помощью метода ПЭТ . Недостатком метода является его высокая стоимость, поэтому он не может быть рекомендован для широкого применения .

Важным методом диагностики ББИМ является перфузионная сцинтиграфия, позволяющая оценить не только кровоток в миокарде, но и степень повреждения кардиомиоцитов . Информативность метода повышается при сочетании с ФН. При проведении перфузионной сцинтиграфии ткани с нормальным коронарным кровотоком накапливают радиофармацевтические препараты (изотоп таллия-201, соединения технеция - изонитрил, тетрофосмин и др.) достаточно равномерно, тогда как при ишемии миокарда, в том числе и безболевой, появляются зоны сниженного накопления . Чувствительность метода колеблется в пределах 80-90%, а специфичность достигает 100% .

Специфичность инструментальных методов диагностики ББИМ увеличивается при их сочетании с некоторыми лабораторными тестами - исследованием уровня тропонинов, миоглобина и натрийуретических пептидов .

3. Преходящие нарушения функции миокарда, характерные для ББИМ, диагностируют с помощью ЭХОКС, в особенности стресс-ЭхоКС, стресс-ЭхоКС с использованием тканевой допплерографии . В качестве нагрузочных проб применяются динамическая ФН (тредмил-тест, велоэргометрия), электростимуляция сердца, фармакологические пробы (добутамин, дипиридамол, арбутамин, аденозин), которые провоцируют возникновение ишемии путем повышения потребности миокарда в кислороде или вследствие снижения доставки его к миокарду . Обнаруженные преходящая диссинергия миокарда, снижение фракции выброса и скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда свидетельствуют о его ишемии. Чувствительность нагрузочной эхокардиографии при диагностике ББИМ достигает 70%, специфичность - 80% . Перспективным направлением развития стресс-ЭхоКС является дополнительное использование тканевой допплерографии, позволяющей количественно оценить результаты пробы .

Лечение безболевой ишемии миокарда. При наличии ИБС начинать лечение необходимо с устранения факторов риска - отказа от курения, нормализации массы тела, артериального давления, повышения двигательной активности, снижения потребления поваренной соли и животных жиров, выявления, коррекции дислипидемии и углеводного обмена.

В настоящее время не подлежит сомнению необходимость лечения ББИМ, так как это предотвращает прогрессирование различных форм ИБС, улучшает качество жизни пациентов . В этом плане актуальной задачей лечения больных ИБС является необходимость своевременного выявления и рациональной лекарственной коррекции ББИМ, так как эти пациенты практически не получают антиангинальной терапии. Следует подчеркнуть, что ББИМ является законной формой ИБС и ее лечение осуществляется по тем же принципам, что и терапия других клинических форм ИБС. При лечении ИБС следует воздействовать на все эпизоды ишемии миокарда - болевые и безболевые, т.е. стремиться к сокращению так называемого общего ишемического бремени - total ishemic burden. Распределение эпизодов ББИМ в течение суток показало наличие двух пиков - с 9 до 14 часов и с 17 до 20, что необходимо учитывать при подборе лекарственной терапии .

При наличии у пациента стабильной стенокардии лечение проводится согласно рекомендациям ВНОК «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» (2008) и ЕОК (2006) .

В лечении ББИМ I типа чаще всего применяются следующие группы препаратов : β-адреноблокаторы, н итраты, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, миокардиальные цитопротекторы.

Β-адреноблокаторы. При низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности ББИМ более 10 минут в сутки лечение должно включать бета-адреноблокаторы (БАБ) (31). По сводным данным нескольких контролируемых исследований, БАБ уменьшают число эпизодов ББИМ в среднем на 70-75% (тогда как АК - на 40-45%), на 69% снижается продолжительность ишемии . Кроме того, отмечено благоприятное воздействие БАБ на снижение утреннего увеличения эпизодов ББИМ у больных ИБС, что снижает риск острого ИМ и внезапной смерти. БАБ в подобранных с помощью проб с тестом толерантности к физической нагрузке (ТТФН) дозах оказывают значимый эффект через 2 часа. Следовательно, при частых эпизодах ишемии миокарда (болевой и безболевой) в течение 24 часов можно использовать как БАБ короткого действия 3-4 раза, так и БАБ длительного действия 1 раз в сутки.

Эффективные дозы БАБ в отношении ББИМ соответствуют для пропранолола 80-320 мг (в среднем 160 мг), для метопролола 50-200 мг (в среднем 150 мг).

Существенным преимуществом БАБ в отличие от нитратов и АК является отсутствие привыкания к антиишемическому эффекту.

После внезапной отмены БАБ также возможно увеличение частоты эпизодов ишемии миокарда, что, по-видимому, обусловлено возросшей потребностью миокарда в кислороде.

Антагонисты кальция. К ороткодействующие дигидропиридины не рекомендуются, т.к. они могут приводить к рефлекторной тахикардии, увеличению уровня катехоламинов, эпизодам периферической вазодилатации и проишемическому эффекту.

В настоящее время особое внимание привлекают недигидропиридиновые (пульсурежающие) АК длительного действия, которые эффективны и безопасны для лечения ББИМ, они способствуют прекращению признаков ишемии миокарда с депрессией сегмента ST во время пробы с ФН , достоверно снижают частоту возникновения и продолжительность эпизодов ишемии, но менее эффективно, чем БАБ (5, 30, 32).

Нитраты. Доказано противоишемическое (не уступающее АК) действие пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата (ИСМН), которое сопровождается сокращением как болевых, так и безболевых эпизодов ИБС .

Не следует рекомендовать монотерапию некоторыми формами нитратов (нитроглицериновый пластырь, нитроглицериновая мазь) при ББИМ из-за возможности возникновения рикошетной ишемии миокарда в безнитратный период. Для профилактики ББИМ в подобной ситуации рекомендована комбинация нитратов с БАБ или АК.

Триметазидин. Антиишемическое действие триметазидина длительного действия осуществляется на клеточном уровне (ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы) в условиях гипоксического повреждения миокарда без существенного влияния на гемодинамические показатели (ЧСС, АД и др.), улучшая коронарный кровоток и миокардиальную циркуляцию. Препарат увеличивает длительность нагрузки и повышает ее порог, при котором возникает ишемия миокарда, обеспечивает надежную защиту в ранние утренние часы, являющиеся периодом наиболее частых осложнений ИБС . Клиническая эффективность триметазидина длительного действия доказана при монотерапии и в составе комбинированного лечения.

Комбинированная терапия. Комбинация триметазидина МВ с метопрололом увеличивает продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии и депрессии сегмента ST . Достоверно уменьшается общее число эпизодов ишемии, при этом более значительно сокращаются эпизоды ББИМ. Комбинированное лечение препаратами с двумя различными механизмами действия - гемодинамическим и цитопротекторным - обнаруживает высокую антиангинальную и антиишемическую эффективность .

Комбинированная терапия АК и БАБ оказывает более выраженное антиишемическое действие по сравнению с монотерапией каждым из препаратов .

Статины. Тяжесть ББИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами .

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Относительно недавно была доказана способность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) оказывать антиишемическое действие не только при болевой, но и при ББИМ.

Препараты других групп. Эффективность антиангинальных препаратов заметно повышается при их использовании с небольшими дозами аспирина .

Хирургическое лечение. При лечении ББИМ эффективными являются инвазивные методы (стентирование венечных артерий и аортокоронарное шунтирование) . Хирургические методы лечения БИМ, по-видимому, являются более эффективными по сравнению с консервативной терапией у лиц с повышенным риском развития кардиальных событий при наличии нескольких факторов риска ИБС, снижении функции ЛЖ. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным ХМТ ЭКГ, особенно при БИМ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению.

Самым важным результатом исследования Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study, в котором сравнивали различные стратегии лечения больных с ИБС и ББИМ, считают более благоприятный показатель выживаемости без кардиальных событий в группе реваскуляризации по сравнению с группами медикаментозной терапии через 1 год наблюдения. При этом 65% больных в группе реваскуляризации не нуждались в медикаментозной терапии. В других исследованиях частота новых эпизодов БИМ после проведенного коронарного шунтирования составляет 33%, после проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики ишемия определялась у 22% больных и в половине случаев была ББИМ .

Прогноз. Согласно имеющимся данным ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у трети больных ИБС с эпизодами БИМ в дальнейшем развиваются стенокардия, ИМ или наступает внезапная смерть. Наличие ББИМ повышает риск внезапной смерти в 5-6 раз, аритмий - в 2 раза, развития застойной сердечной недостаточности - в 1,5 раза . У больных с поражением 3 основных КА и с БИМ I типа, выявленной во время пробы с ФН, риск внезапной смерти повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных с приступами стенокардии при таком же поражении КА.

Таким образом, ББИМ - достаточно распространенное состояние, патофизиологические механизмы возникновения которого до настоящего времени остаются неясными. Наличие ББИМ считается прогностически неблагоприятным фактором, поэтому ранняя диагностика и устранение ее являются важными составляющими профилактики необратимого повреждения сердечной мышцы.

А.И. Абдрахманова, С.Д. Маянская, И.Л. Сердюк, Е.В. Малышева

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница № 3, Казань

Абдрахманова Алсу Ильдусовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии и ангиологии

Литература:

1. Ilic S. Ilic M.D. Petrovic D. et al. Silent myocardial ischemia in asymptomatic patients with multiple coronary risk factors // Medicine and Biology. - 2004. - V. 11. - № 3. - P. 107-112.

2. Патеюк И.В. Особенности безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма при различных типах ремоделирования левого желудочка // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 48.

3. Митьковская Н.П. Патеюк И.В. Шкребнева Э.И. Безболевая ишемия миокарда у женщин // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 45.

4. Sajadieh А. Nielsen О.W. Rasmussen V. et al. Prevalence and prognostic significance of daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease // Eur. Heart J. - 2005. - V. 26. - № 14. - P. 1402—1409.

5. Witek P. Silent myocardial ischemia // Przegl. Lek. - 2001. - V. 58. - № 3. - P. 127-130.

6. Митьковская Н.П. Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда: патофизиологические особенности, прогностическое значение // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 12-15.

8. Meiltz A. Ciaroni S. Silent myocardial ischaemia: a deafeningsilence // Rev. Med. Suisse. - 2005. - V. 1. - № 9. - P. 613-616.

9. Arques S. Ambrosi P. Gelisse R. et al. Prevalence of angiographic coronary artery disease in patients hospitalized for acute diastolic heart failure without clinical and electrocardiographic evidence of myocardial ischemia on admission // Amer. J. Cardiology. - 2004. - Vol. 94. - № 1. - P. 133-135.

10. Narula A.S. Jha V. Bali H.K. et al. Cardiac arrhythmias and silent myocardial ischemia during hemodialysis // Ren Fail. - 2000. - V. 22. - № 3. - P. 355-368.

11. Гуревич М. А. Безболевая ишемия миокарда: вопросы патогенеза и лечения // Consilium medicum. - 2007. - № 11. - С. 13-17.

12. Manzella D. Paolisso G. Cardiac autonomic activity and Type II diabetes mellitus // Clin Sci (Lond). - 2005. - V. 108. - № 2. - P. 93-99.

13. Bertolini A. Flumano M. Fusco O. et al. Acute cardiotoxicity during capecitabine treatment: a case report // Tumori. - 2001. - Vol. 87. - P. 200-206.

14. Нагаева Ю.М. Сайфутдинов Р.Г. Безболевая ишемия миокарда // Практическая медицина. - 2008.- № 4.

16. Денисюк В.И. Серкова В.К. Малая Л.Т. Стенокардия: Достижения, проблемы, перспективы. - Винница - Харьков: Державна картографiчна фабрика, 2002. - 512 с.

17. Xing G. Zeng X. Wang Y. Zhao L. Angiotensin-converting enzyme gene and exercise-induced silent myocardial ischemia in type 2 diabetes mellitus // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. - 2005. - V. 22. - № 2. - P. 206-208.

18. Митьковская Н.П. Терехов В.И, Авдей Л.Л. Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда - путь к диагнозу // Медицинский журнал. - 2008. - № 3 (25). - С. 12-15.

19. Sejil S. Janand-Delenne B. Avierinos J.F. et al. Six-year follow-up of a cohort of 203 patients with diabetes after screeningfor silent myocardial ischaemia // Diabet Med. - 2006. - V. 23. - № 11. - P. 1186—1191.

20. Anand D.V. Lim E. Hopkins D. et al. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 713-721.

21. Anand D.V. Lim E. Raval U. et al. Prevalence of silent myocardial ischemia in asymptomatic individuals with subclinical atherosclerosis detected by electron beam tomography // J. Nucl. Cardiology. - 2004. - Vol. 11. - № 4. - P. 379-381.

22. Сергиенко И.В. Витько Н.К. Радкевич Л.А. и др. Позитронно-эмиссионная томография в оценке метаболизма миокарда у больных с дилатационной кардиомиопатией и блокадой левой ножки пучка Гиса // Кардиология. - 2005. - № 8. - С. 28-32.

23. Scholte A.J. Bax J.J. Wackers F.J. Screening of asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus for silent coronary artery disease: combined use of stress myocardial perfusion imaging and coronary calcium scoring // J. Nucl. Cardiol. - 2006. - V. 13. - № 1. - P. 11-18.

24. Landesberg G. Vesselov Y. Einav S. et al. Myocardial ischemia, cardiac troponin, and long-term survival of high-cardiac risk critically ill intensive care unit patients // Crit Care Med. - 2005. - V. 33. - № 6. - P. 1281—1287.

25. Wong K.Y. McSwiggan S. Kennedy N.S. et al. BNP identifies silent myocardial ischaemia in stroke survivors // Heart. - 2006. - V. 92. - P. 487-489.

26. Hadj-Abdelkader M. Rozand J.Y. Alphonse J.C. еt al. Use of stress echocardiography in detecting silent myocardial ischemia in hemodialysis patients // Arch Mal Coeur Vaiss. - 2003. - V. 96. - № 7-8. - P. 735-737.

27. Biagini E. Schinkel A.F. Bax J.J. et al. Longterm outcome in patients with silent versus symptomatic ischaemia during dobutamine stress echocardiography // Heart. - 2005. - Vol. 91. - № 6. - P. 737-742.

28. Васюк Ю.А. Копелева М.В. Хадзегова А.Б. и др. Диагностические возможности стресс-ЭхоКГ с использованием тканевой допплерографии // Cердечная недостаточность. - 2004. - № 6. - С. 303-307.

29. Орлов В. Гиляревский С. Бессимптомная ишемия миокарда. Конспект врача // Медицинская газета. - 2004. - № 102-103.

31. Takase B. Hikita H. Satomura K. et al. Effect of nipradilol on silent myocardial ischemia and heart rate variability in chronic stable angina // Cardiovasc Drugs Ther. - 2002. - V. 16. - № 1. - P. 43-51.

32. Ватутин Н.Т. Калинкина Н.В. Кетинг Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в генезе безболевой ишемии миокарда, вызванной антрациклинами // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2001. - № 3. - С. 287-290.

33. Ino-Oka E. Sagawa K. Takahashi T. et al. Efficacy of anti-anginal drugs in the treatment of angina pectoris associated with silent myocardial ischemia: importance of quantitative Holter ECG data for patient activity // Intern Med. - 2000. - V. 39. - № 12. - P. 1027—1037.

34. Sousa J.E. Sousa A.G. Costa M.A. et al. Use of rapamycin-impregnated stents in coronary arteries // Transplant Proc. - 2003. - Vol. 35. - P. 165-170.

35. Zellweger M.J. Prognostic significance of silent coronary artery disease in Type 2 Diabetes // Herz. - 2006. - V. 31 (3). - P. 240-246.

Стенокардия (грудная жаба)

Безболевая ишемия миокарда

Известно, что у 20–30 % больных ИМ возникает неожиданно, на фоне, казалось бы, полного благополучия. Внезапная смерть примерно в таком же проценте случаев развивается у лиц, которые до этого не имели жалоб коронарогенного характера. Однако при этом на аутопсии у них выявляется выраженный атеросклероз коронарных артерий. Следовательно, имеется немало людей с атеросклерозом коронарных артерий, который существует латентно и до определенного момента клинически не проявляется. В связи с этим возникло понятие о безболевой (скрытой, латентной) ишемии миокарда (ИБС), которой в ряде случаев может проявляться достаточно далеко зашедший (сужение просвета венечных артерий на 60–70 % и более) атеросклероз коронарных артерий.

Безболевую ишемию миокарда можно выявить только с помощью инструментальных методов исследования во время стресса, при котором возникает повышенная потребность сердца в кислороде. Главным признаком безболевой ишемии миокарда (латентно протекающей ИБС) считается объективно выявляемое преходящее нарушение перфузии миокарда, с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности сердечной мышцы, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами. Для выявления безболевой ишемии может быть использовано несколько методов: холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином и др.), стресс-эхокардиография, радионуклидные методы исследования.

При этом методом выбора при обследовании больных ИБС на наличие у них безболевой ишемии миокарда следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (примерно 100 тыс. электрокардиографических комплексов). Считается, что наиболее специфическим признаком безболевой ишемии миокарда является дислокация сегмента ST горизонтального или нисходящего типа с амплитудой не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки j (Parmley W. 1989). Точность диагностики существенно возрастает, если указанная дислокация длится 60 с и более. Следует отметить, что в большинстве случаев перед возникновением депрессии сегмента ST отмечается увеличение ЧСС и АД, как свидетельство повышения работы сердца.

Однако применение в клинике бифункциональных мониторов, позволяющих в течение 24 ч записывать у одного и того же больного ЭКГ и АД, показало, что безболевая ишемия миокарда может возникать не только при повышении, но и при снижении АД, особенно диастолического, возможно как следствие значительного уменьшения перфузионного давления в аорте.

Безболевая ишемия миокарда фактически является частым проявлением ИБС. В соответствии с классификацией P. Cohn (1993) различают следующие типы безболевой ишемии миокарда:

I тип встречается у лиц с доказанным (с помощью коронарографии) гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности; II тип выявляется у больных с ИМ в анамнезе без приступов стенокардии; III тип встречается у больных с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 ч выявляет эпизоды снижения ST ишемического типа в среднем у 2–10 % «здоровых» мужчин (I тип безболевой ишемии миокарда).

II тип безболевой ишемии (у больных перенесших ИМ и не получающих антиангинальной терапии) регистрируется в среднем в 38 % случаев.

У больных стабильной стенокардией эпизоды ишемического снижения сегмента ST, по данным суточного мониторирования ЭКГ, встречаются в среднем в 82 % случаев (III тип). При этом безболевая ишемия может выявлять у них в 1,5–3 раза чаще, чем болевые эпизоды.

В настоящее время выделяется вариант (тип) безболевой ишемии миокарда без изменений на ЭКГ. Это так называемая «скрытая» или «тайная» (clandestine) ишемия, которая выявляется только с помощью сцинтиграфии миокарда, выполненной во время какого-либо нагрузочного теста. Однако клиническое значение этой «тайной» ишемии миокарда пока не определено.

При обследовании на безболевую ишемию миокарда практически здоровых лиц выбор должен быть сделан в пользу велоэргометра или тредмила, так как с помощью этих приборов можно дать испытуемому значительно большую нагрузку, чем он обычно имеет в быту и на работе, и получить выше процент выявления безболевой ишемии миокарда. Регистрация у практически здорового человека ишемических изменений ЭКГ, которые не сопровождаются приступом стенокардии или его эквивалентами, требует проведения исследования с применением другого метода выявления безболевой ишемии миокарда (чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-эхокардиография и др.).

Причина отсутствия боли при возникновении ишемии миокарда остается не совсем ясной. Безболевая ишемия миокарда в ряде случаев как бы предшествует появлению ангинозных болей и при продолжении физической нагрузки, особенно при нарастании ее интенсивности, может возникнуть приступ стенокардии или ее эквиваленты в виде нарушений ритма, нарастающей одышки. Обсуждаются такие причины развития безболевой ишемии как образование нестойких микроагрегатов тромбоцитов в венечных артериях, повышение порога болевой чувствительности, наличие периферической диабетической нейропатии и др.

Однако есть основания предполагать, что наличие безболевой ишемии миокарда неблагоприятно влияет на функциональное состояние левого желудочка сердца. В частности, у больных ишемической болезнью сердца выявляется отчетливая обратная корреляционная связь между частотой выявления и длительностью снижения сегмента ST на ЭКГ, с одной стороны, и фракцией выброса и показателями диастолической дисфункции, с другой (Мансурова А.В. и др. 2000).

Следует подчеркнуть, что в МКБ-10 «безболевая ишемия миокарда» выделяется в отдельную форму ИБС и кодируется под рубрикой 125.6. Целесообразность выделения данной формы определяется необходимостью ее своевременной диагностики в связи с высокой вероятностью возникновения осложнений.

Имеются наблюдения, что безболевая ишемия миокарда является прогностически неблагоприятным фактором и судьба практически здоровых людей с указанным феноменом, мало отличается от больных с клинически проявляющейся ИБС. Так, 3–15-летние наблюдения, проведенные в пяти организованных коллективах за 4229 мужчинами 35–65 лет, показали, что среди практически здоровых лиц с безболевой ишемией миокарда, выявленной с помощью тестов с физической нагрузкой, вероятность смерти от ИБС (внезапная сердечная смерть, фатальный ИМ) и развитие нефатального ИМ соответственно в 2; 12; 1,6 и 13,4 раза выше, чем в группе обследованных без изменений ЭКГ при максимальной нагрузке (Fleg l. et al. 1990).

Выявление безболевой ишемии миокарда у больных с клинически явной ИБС также отягощает прогноз по сравнению с пациентами, у которых она не регистрируется. При этом отмечено, что с увеличением длительности безболевой ишемии, а также с нарастанием глубины снижения сегмента ST, выявляемых при холтеровском мониторировании ЭКГ, у больных ИБС отчетливо прогрессирует риск развития серьезных осложнений уже в ближайшее время.

Наиболее неблагоприятный прогноз отмечен у больных с суммарной продолжительностью безболевой ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ более 60 мин за сутки (Nadamanee et al. 1987; A. Epshtein et al. 1988). Ангиографически при такой продолжительности ишемических эпизодов в 3–7 раз чаще, чем при менее длительной ишемии, выявляются признаки трехсосудистого поражения или основного ствола левой коронарной артерии.

В отношении лечения безболевой ишемии миокарда в настоящее время имеются заметные разногласия. В некоторых исследованиях даже было показано, что систематический длительный прием антиангинальных препаратов (нитратов, антагонистов кальция) у больных с безболевой ишемией миокарда сопровождался парадоксальным увеличением смертности, хотя непосредственный противоишемический эффект лекарственных препаратов в большинстве случаев присутствовал. Высказывается также положение, что безболевая ишемия миокарда может быть даже в определенном плане полезной, поскольку ишемия является основным стимулом появления коллатералей в миокарде, то значит у больных с безболевой ишемией может происходить их более интенсивное развитие. Напротив, ряд исследователей (Метелица В.И. и др. 1990; Pepine C. J. et al.,1991 и др.) считает, что необходимо добиваться устранения безболевой ишемии, так как повторные ее эпизоды усиливают повреждение миокарда, увеличивают степень фиброза и гипертрофии миокарда в участках ишемии, могут вызывать аритмии. В любом случае, польза лекарственного лечения, направленного на устранение эпизодов безболевой ишемии миокарда, окончательно пока не доказана. Исключение составляют, пожалуй, b -адреноблокаторы, применение которых, согласно данным P. Stone и соавт. (1990), может продлить жизнь больным с безболевой ишемией. Однако это возможно обусловлено не прямым действием на ишемию, а предупреждением развития фатальных аритмий.

Практически каждый человек уверен: если у него ничего не болит, значит, он здоров. При этом мало кто задумывается, что существуют заболевания, которые внешне никак не проявляются. Человек продолжает чувствовать себя хорошо, а в организме уже запущен патологический процесс. Самыми коварными являются заболевания, проходящие беcсимптомно, не нарушая трудоспособности человека. Одной из таких патологий считается безболевая ишемия миокарда (код по МКБ-10: 125.6). Существует общепринятая классификация болезни, согласно которой можно выделить следующие 3 типа:

1-й тип. Проявляется у пациентов, которые имеют доказанный диагноз стеноза коронарных артерий. При этом в прошлом у них не проявлялись следующие признаки:

• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• сбой в ритме сердца;

2-й тип ишемии безболевой формы. Бывает у пациентов, находящихся в инфарктном состоянии, но без проявлений стенокардии.

3-й тип ишемии безболевой формы. Подвергаются пациенты с характерными признаками стенокардии.

Несмотря на то, что заболевание серьезное, симптомы его не проявляются. Приступ протекает безболезненно, но есть косвенные признаки, на которые стоит обратить внимание:

• брадиаритмия или тахикардия;
• синюшность кожных покровов;
• частые экстрасистолы;
• резкое снижение артериального давления;
• появление одышки;
• возникновение изжоги;
• слабость или отсутствие функционирования левой руки.

Причины развития патологии

На сегодняшний день точные причины, которые приводят к формированию безболевой формы ишемической болезни сердца, неизвестны. Но есть предположение, что такие нарушения могут возникать на фоне состояний, для которых характерна полная или частичная потеря чувствительности нервных рецепторов. Например:

1. Преклонный возраст.
2. Артериальная гипертония.
3. Избыточный вес.
4. Алкоголизм и табачная зависимость.
5. Сахарный диабет.
6. Генетические нарушения.
7. Высокое содержание холестерина в крови.
8. Низкая физическая активность.
9. Частые стрессы.

Методы диагностики заболевания

Чаще всего о заболевании человек узнает совершенно случайно во время прохождения медицинской комиссии. Выявить безболевую ишемию сердца можно следующими способами:

1. С помощью ЭКГ. Этот метод заключается в записывании электрической активности сердца с помощью электродов, прикрепленных к телу человека. Если тест покажет хотя бы малейшие отклонения в работе сердца, стоит насторожиться, это могут признаки ишемии сердечной мышцы.
2. Проведя обследование эхографии. При данном способе диагностики в сердце пациента из датчика направляются звуковые волны. Отражаясь, они воссоздают видеоизображение, при изучении которого можно обнаружить ишемию.

Перечень необходимых обследований

Это обследования, при которых человек может впервые столкнуться с диагнозом «ишемия» (ИБС). Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда начинается с визита к врачу, во время которого специалист должен:

1. Собрать информацию об анамнезе жалоб, жизни пациента, о наличии родственников с проблемами сердца. Именно наследственный фактор в истории болезни часто играет фатальную роль.
2. После этого проводится физикальный осмотр. Он позволяет определить сердечные шумы, наличие хрипов в легких и другие данные, свидетельствующие об ишемической болезни.
3. Далее назначаются анализы, которые помогают поставить диагноз. Это общий и биохимический анализ крови.
4. Из аппаратных исследований могут назначать ядерное сканирование, во время которого в кровоток человека вводится небольшая доза радиоактивного вещества. С помощью специальных камер происходит отслеживание перемещения данного вещества. Если в миокарде кровоток снижен, на снимках вещество будет отображаться в виде затемнения.
5. Коронарная ангиография заключается в введении в кровоток контраста – определенного вида красящего вещества. Делаются рентгеновские снимки. Благодаря введенному контрасту кровеносные сосуды будут видны в мельчайших деталях.
6. С помощью сердечной компьютерной томографии можно установить наличие у пациента кальцификации коронарных артерий, при которой также развивается ишемия.
7. Стресс-тест заключается в назначении физических нагрузок: человека просят побегать, покрутить педали на специальном тренажере. В это время происходит фиксация ритма сердца и дыхания, артериального давления. Данный метод приемлем для пациентов, которые не занимаются спортом, не имеют больших физических нагрузок и не знают, что может выдержать их сердце.
8. Холтеровское мониторирование или данные ЭКГ за сутки. Это диагностирование проводится всегда, если есть подозрение на наличие болезни. Для исследований используется небольшое устройство. На протяжении суток оно записывает ритм сердца. В определении лечения безболевой ишемии миокарда эти данные играют весомую роль.

Принципы терапии и операции

Безболевая ишемия миокарда: лечение такой патологии подразумевает использование двух основных методов — медикаментозного и хирургического. При медикаментозном назначают следующие препараты:

• «Аспирин» применяется для профилактики возникновения сгустков крови и возникновения закрытия коронарной артерии. Средство необходимо пить ежедневно. Но необходимо знать, что «Аспирин» имеет ряд противопоказаний, его нельзя принимать параллельно с некоторыми лекарственными препаратами, поэтому не стоит назначать его себе самостоятельно. Следует пройти обследование и проконсультироваться с врачом, а также сообщить ему о других лекарствах, уже принимаемых.
• «Нитроглицерин» используется при спазмах артериальных сосудов, способствует улучшению кровотока к сердцу. Принимается препарат только во время приступа ишемии безболевой формы, чтобы облегчить состояние больного до приезда машины скорой помощи.
• Бета-блокаторы способствуют расслаблению миокарда, снижают давление крови. Здесь можно выделить такие препараты, как «Анаприлин», «Атенол».
• Обязательно назначают препараты, которые снижают количество «плохого» холестерина в крови. Благодаря этому новые холестериновые образования не появляются. Можно принимать «Симвастатин», «Эзетрол».
• Блокаторы кальцевых каналов способствуют расслаблению и расширению кровеносных сосудов. Благодаря препаратам кровоток к сердцу улучшается. При этом пульс замедляется, что значительно снижает сердечную нагрузку. В качестве блокаторов можно применять «Верепамил», «Цинаризин».

Бывают ситуации, когда пациент не чувствует боли и ухудшения состояния, но ему нужно плановое операционное вмешательство. В таком случае применяются следующие методы:

• Ангиопластика и стентирование, при которой в область артерии вставляют катетер. Сквозь него пропускается очень тонкий провод с воздушным баллончиком, который находится в спущенном состоянии. Проталкивая баллончик, врачи ищут суженный участок стенки, после чего его надувают. Благодаря этому происходит расширение артерии. Далее в просвет артерии вставляют стенд, которые в дальнейшем предотвращает сужение артерии. Эта операция проводиться не только при безболевой ишемии миокарда, но и при других серьезных патологиях.
• Также проводится коронарное шунтирование. Метод заключается в создании трансплантата, с помощью которого можно обойти закупоренные сосуды. В качестве исходного материала выступает небольшая часть кровеносного сосуда, который берут из конечностей пациента. Это сложный метод, который проводится на открытом сердце, поэтому применяется лишь в сложных ситуациях, когда без замены суженых участков артерии не обойтись.

Безболевая патология миокарда часто нуждается в экстренных мерах со стороны хирургов. Но на этом этапе, как правило, пациент ощущает весь «набор» симптомов серьезной болезни сердца.

В качестве дополнительной терапии при согласовании с врачом могут применяться народные способы лечения. Их цель — укрепление сердечной мышцы, улучшение ее работоспособности, и подходят такие средства лучше всего в качестве профилактических мер. Полезно употреблять мед, заменяя им обычный сахар, можно готовить на его основе целебную смесь с лимоном, имбирем, сухофруктами, орехами. Для отваров и настоек рекомендуется применять шиповник, боярышник, клюкву, пустырник, мяту, бруснику. Этот список можно продолжить, много интересных и полезных рецептов можно найти на просторах интернета. Но никогда не следует без контроля со стороны лечащего специалиста заниматься самолечением. Особенно таких сложных и опасных болезней.

Предотвратить безболевую ишемию миокарда можно, если соблюдать следующие методы профилактики:

• Прислушиваться ко всем симптомам со стороны сердечно-сосудистой системы. Патологии миокарда не сразу влияют на работоспособность человека, а постепенно, по мере прогрессирования. Лечение нужно проводить как можно раньше — это станет залогом скорейшего выздоровления.
• Вести здоровый образ жизни: отказаться от курения, жевания табака; находиться как можно дальше от курящих людей. Пассивное курение вредит больше, чем активное.
• Контролировать артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови.
• Если установлен диагноз «сахарный диабет», проводить необходимый лечебный курс.
• Заниматься спортом. В этом деле нужно знать меру. Важно подобрать такой комплекс упражнений, при котором чувствовалась бы приятная усталость, а не изнеможение. Лучше проконсультироваться с лечащим врачом и вместе составить список занятий, количество повторов, и каждый день их выполнять в умеренном темпе.
• Употреблять в пищу как можно больше свежих фруктов и овощей. Свести к минимуму употребление соли, жареных и жирных блюд, копченостей — они лишь засоряют сосуды.
• Следить за весом.
• Стараться не подвергаться стрессу.

Безболевая ишемия миокарда – это патология, которая может привести к фатальным последствиям (инвалидность или внезапная коронарная смерть). И только своевременное обследование и терапия помогут предотвратить осложнения. Поэтому при проявлении хотя бы одного из симптомов заболевания, стоит немедленно обратиться к врачу. Бывает такое, что врач не замечает некоторых измерений патологического характера, происходящих в организме. В этом случае нужно отправиться на повторную консультацию к другому специалисту. Особенно это касается людей, чьи близкие родственники страдают болезнями сердечно-сосудистой системы врожденного или приобретенного характера, и тем более — безболевой ишемией миокарда.

Алгоритмы лечения ББИМ соответствуют таковым при других формах ИБС. Цель терапии ‒ устранение этиологических и патогенетических основ заболевания. Начинают лечение с исключения факторов риска - курения, гиподинамии, нерациональной диеты с большим количеством животных жиров, соли, красного мяса, алкоголя. Особую роль играет коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, контроль АД, поддержание удовлетворительной гликемии при сахарном диабете. Медикаментозное лечение направлено на поддержку деятельности миокарда, увеличение его функциональной полноценности, нормализацию ритма. Предусматривает использование:
  β. Адреноблокаторов (БАБ). Обладают способностью понижать ЧСС, оказывают выраженное антиангинальное действие, улучшают переносимость миокардом физических нагрузок. БАБ доказано снижают продолжительность и частоту болевых и безболевой эпизодов ишемии сердечной мышц. Благодаря выраженному антиаритмическому эффекту улучшают прогноз жизни.
  Антагонистов кальция (АК). Уменьшают ЧСС, расширяют коронарные и периферические артерии, нормализуют ритм сердца. За счет способности угнетать процессы метаболизма в кардиомиоцитах снижают их кислородные потребности и повышают толерантность к любым физическим нагрузкам. Менее эффективно предупреждают появление эпизодов заболевания в сравнении с БАБ.
  Нитратов. Уменьшают сопротивление в коронарных артериях, стимулируют коллатеральный кровоток, перераспределяют его в сторону ишемизированных участков миокарда, увеличивают количество активных коллатералей, межартериальных анастомозов. Расширяют просвет венечных сосудов в местах атеросклеротического поражения, проявляя кардиопротекторный эффект.
  Нитратоподобных вазодилататоров. Основной их эффект - стимуляция высвобождения эндотелиоцитами периферических и венечных артерий мощного сосудорасширяющего фактора - оксида азота. Благодаря ему улучшается кровоснабжение миокарда, снижается потребность миоцитов сердца в кислороде. Не устраняют причины безболевой ишемии, но снижают частоту ее эпизодов.
  Статинов. Действуют на одно из важнейших звеньев в патогенезе безболевой ишемии - на атеросклеротический процесс. Эффективно снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, чем предотвращают формирование атеросклеротических бляшек на стенках венечных артерий, препятствуют сужению их просвета и нарушению перфузии мышцы сердца.
  Ингибиторов АПФ. Проявляют кардио- и вазопротекторные свойства. Кардиопротекция выражается в восстановлении и поддержании баланса между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. В отношении сосудов оказывают антиатеросклеротическое действие, нормализуют функцию эндотелия, чем способствуют поддержанию тонуса и эластичности стенок артерий.
  Антитромбоцитарных препаратов. Снижают свертывающие способности тромбоцитов и уменьшают тромбообразование в участках поврежденных коронарных артерий. Показаны, в первую очередь, больным с безболевой ишемией и перенесенным инфарктом миокарда. Достоверно снижают риск повторных коронарных событий, в особенности, внезапной коронарной смерти.
 Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий. Выбор метода зависит от исходного состояния больного, протяженности и степени поражения сердечных артерий, сопутствующих заболеваний, площади ишемизированного участка миокарда и тд Частота повторных приступов безболевой ишемии после операций составляет 33%, а вероятность летальных исходов снижается на 25%.

Особенно опасными для человека являются состояния, при которых в его организме происходят серьезные нарушения, а он при этом ничего не чувствует. При этом лечение не назначается вовремя, из-за чего может возрасти риск смерти или опасных осложнений. Одним из таких состояний является безболевая ишемии миокарда. Это означает, что человек не чувствует боли, но на ЭКГ видны признаки патологии.

Многие считают такое состояние отдельной болезнью, однако по большей части это неотъемлемое слагаемое всех ишемических заболеваний. Европейский исследовательский центр привел свои данные, по которым острая ишемия возникает в пятидесяти процентах случаев, а из них восемьдесят процентов проходят без явных симптомов. В чем кроются причины столь замаскированного явления?

Причины заболевания

Точные причины безболевого течения ишемии до конца не выявлены. Есть предполагаемые состояния, при которых наблюдается такая патология.

• изменение уровня порога болевых ощущений;
• сахарный диабет, при котором поражается вегетативная нервная сердечная система, что может привести к безболевой ишемии;
• факторы сердечно-сосудистого риска;
• атеросклероз венечных артерий.

Выделяют два вида безболевой формы ишемии:

1. Полная безболевая ишемия миокарда (ББИМ).
2. Сочетание первого вида с болевыми эпизодами.

Кроме того, можно выделить еще несколько типов такого заболевания, которые еще больше описывают состояние организма пациента.

1. ББИМ, наблюдающаяся у людей с обструктивной ИБС, что означает наличие стенизированных главных коронарных артерий. Приступы стенокардии отсутствуют полностью.
2. ББИМ, встречающаяся у пациентов, которые ранее официально перенесли инфаркт миокарда . Этот тип является более распространенным, чем первый.
3. ББИМ, присутствующая у людей с вариантной, нестабильной и стабильной стенокардией . Этот тип самый распространенный.

Симптомы и признаки

Самый главный симптом, помогающий определить приступ, - это отсутствие боли. Однако можно разглядеть другие признаки в нарушении сердечной деятельности, которые побудят идти к врачу, провести обследование и выявить ишемию. Таковыми симптомами являются:

• брадиаритмия или тахикардия ;
• цианоз кожных покровов;
• падение артериального давления;
• одышка;
• изжога;
• слабость в левой руке.

Методы диагностики

«Немая» ишемия выявляется при помощи инструментальных методов во время специальных тестов, которые ее провоцируют. Главный признак такого состояния: переходящее нарушение перфузии. Чтобы выявить ишемию без болевых проявлений, применяют несколько методов диагностики.

1. ЭКГ – холтеровское мониторирование . Наблюдение за работой сердца осуществляется в течение суток. Это делается носимым портативным регистратором, производящим круглосуточную запись электрокардиограммы. Информация о сердечной работе за сутки передается в компьютер.
2. Стресс-ЭхоКГ - это метод, благодаря которому проверяются функции и структуры сердца. Он основан на регистрации сигналов ультразвуковых импульсов.
3. Фармакологические пробы с применением добутамина и дипиридамола. Эти препараты действуют по-разному. Дипиридамол способствует дилатации артерий, коронарных и периферических, а также синдрому «обкрадывания» некоторых участков миокарда, снабжающихся кровью стенозированными коронарными артериями. Добутамин оказывает положительное инотропное действие, увеличивает кислородную потребность миокарда.

1. Радионуклидные методы исследования. Они основаны на том, что в кровоток вводятся радиоиндикаторы с дальнейшей их визуализацией. Можно оценивать их проходимость по сердечным полостям и сосудам, их распределение и накопление в миокарде.
2. Чреспищеводная электрокардиостимуляция – это электрическая стимуляция сердца, проводимая с диагностической и лечебной целью, а также фиксация ЭКГ, которая осуществляется с помощью электрода, установленного в пищевод больного.
3. Пробы с физической нагрузкой, когда пациенту предлагается выполнить определенную норму разными способами.

Лечение

Так как данная форма заболевания является не до конца изученной, нет единой точки зрения в отношении лечения. Иногда пациенты с подобной формой болезни длительное время принимали антиангинальные препараты, например, антагонисты кальция и нитраты. При этом наблюдалось резкое повышение смертности, хотя определенный противоишемический эффект часто имел свое место при приеме лекарственных препаратов.

Доказано, что продлить жизнь людям с ББИМ помогает применение бета-адреноблокаторов. Предполагается, что такое происходит из-за положительного действия лекарств, а именно из-за предупреждения развития фатальных реакций.

При выборе лечения нужно учитывать, что механизмы возникновения как безболевой, так и болевой формы ИБС сердца одинаковы, поэтому принципы такие же, как при стенокардии напряжении стабильного типа. Следует тщательно обдумать медикаментозное и немедикаментозное лечение, которое также должно включать в себя коррекцию факторов риска, применение антиангинальных и липидоснижающих средств и антиагрегантов. Не очень просто увидеть эффективность назначенной терапии, поэтому следует регулярно проводить повторное обследование, чтобы оценить состояние сердца.

Проводились специальные исследования, нацеленные на то, чтобы понять успешность некоторых методов лечения. Данные показали, что антагонисты и адреноблокаторы действуют также положительно при ББИМ, как при стенокардии. Было выявлено, что дилтиазема не столь полезна при лечении ББИМ, как Метопролол, так как он заметно понижает продолжительность и частоту приступов любого типа ишемии. Рассмотрим более подробно несколько групп препаратов и отдельное средство, применяемое для лечения.

1. В-адреноблокаторы. Они могут уменьшить число эпизодов ББИМ приблизительно на семьдесят процентов, а это снижает риск внезапной смерти и острого инфаркта миокарда. Если в начале провести тест толерантности к нагрузке физического плана и подобрать препараты из этой группы, то значимый эффект может наблюдаться уже через пару часов.
2. Антагонисты кальция . Не рекомендуется применять короткодействующие дигидропиридины, потому что он могут вызывать рефлекторную тахикардию, эпизоды периферической вазодилатации, увеличение уровня катехоламинов и противоишемический эффект. Наиболее безопасными и действенными считаются недигидропиридиновые антагонисты, так как способны прервать признаки ишемии.
3. Триметазидин. Этот препарат работает на клеточном уровне, не оказывая сильного влияния на артериальное давление, частоту сердечных сокращений и так далее. Он действует в условиях гипоксического повреждения самого миокарда, улучшая миокардиальную циркуляцию и коронарный кровоток.

Вполне приемлемыми могут оказаться инвазивные методы, такие как аортокоронарное шунтирование и стентирование венечных артерий. Обычно одним из показаний к хирургическому вмешательству является снижение сегмента ST до отметки 60 минут.

Возможные последствия

К сожалению, описываемая патология может повлечь за собой серьезные последствия, как и явная форма ИБС. В течение пятнадцати лет велись специальные наблюдения за 4229 мужчинами, возрастом от 35 до 65 лет. Итог был следующим: пациенты, у которых безболевая форма была выявлена при помощи тестов с физической активностью, вероятность смерти от ИБ была в два раза выше по сравнению с теми, кто подвергся максимальной нагрузке, но изменений на ЭКГ не было. На этом данные не заканчиваются: риск внезапной сердечной смерти был в двенадцать раз больше, фатального инфаркта миокарда – в 1,6 раз, нефатального – в 13,5 раза.

Заболевание можно выявить при помощи тестов с физической нагрузкой

Прогноз неблагоприятного характера отмечается у пациентов, у которых суммарная продолжительность инфаркта миокарда составляет более шестидесяти минут в сутки. В такой ситуации в несколько раз чаще выявляются поражения главного ствола ЛКА или трех сосудов. Кроме того, повышается вероятность развития аритмий и сердечной недостаточности.

Профилактика болезни

Самой лучшей профилактикой считается снижение отрицательных воздействий, угрожающих нашему сердцу факторов. Это включает в себя несколько методов.

• регулярное наблюдение за артериальным давлением;
• отказ от таких вредных привычек, как употребление алкоголя и курение;
• избавление от лишних килограммов;
• умеренные занятия спортом;
• исключение психоэмоциональных перегрузок;
• полезное питание;
• контроль над количеством холестерина, сахара в крови и инсулина;
• регулярное обследование и проведение тщательной диагностики.

Никто не поспорит с тем, что самостоятельно выявить ишемии трудно, поэтому лучше всего предупредить ее развитие. Да, для этого требуются определенные усилия, но они стоят того, чтобы продлить себе жизнь!