ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛНА РЕФЛУКСНА БОЛЕСТ

Гастроезофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанен, редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода, което води до увреждане на долната част на хранопровода.

Рефлуксен езофагит- възпалителен процес в дисталната част на хранопровода, причинен от действието на стомашен сок, жлъчка, както и ензими на панкреатични и чревни секрети върху лигавицата на органа при гастроезофагеален рефлукс. В зависимост от тежестта и разпространението на възпалението се разграничават пет степени на RE, но те се диференцират само въз основа на резултатите от ендоскопското изследване.

Епидемиология.Разпространението на ГЕРБ достига 50% сред възрастното население. В Западна Европа и Съединените щати обширни епидемиологични проучвания показват, че 40-50% от хората постоянно (с различна честота) изпитват киселини, основният симптом на ГЕРБ.
Сред тези, които са претърпели ендоскопско изследване на горния храносмилателен тракт, в 12-16% от случаите е открит езофагит с различна тежест. Развитието на стриктури на хранопровода се наблюдава при 7-23%, кървене - при 2% от случаите на ерозивно-язвен езофагит.
Сред хората над 80-годишна възраст със стомашно-чревно кървене, ерозия и язви на хранопровода са причината за тях в 21% от случаите, сред пациентите в интензивни отделения, които са претърпели операция, в ~ 25% от случаите.
Хранопроводът на Барет се развива при 15-20% от пациентите с езофагит. Аденокарцином - при 0,5% от пациентите с хранопровод на Барет годишно с ниска степен на епителна дисплазия, при 6% годишно - с висока степен на дисплазия.

Етиология, патогенеза.По същество ГЕРБ е вид полиетиологичен синдром, може да бъде свързан с пептична язва, захарен диабет, хроничен запек, да се появи на фона на асцит и затлъстяване, да усложни хода на бременността и др.

ГЕРБ се развива поради намаляване на функцията на антирефлуксната бариера, което може да се случи по три начина:
а) първично намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер;
б) увеличаване на броя на епизодите на неговата преходна релаксация;
в) неговото пълно или частично разрушаване, например, с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

При здрави хора долният езофагеален сфинктер, състоящ се от гладки мускули, има тонично налягане от 10-30 mm Hg. Изкуство.
Приблизително 20-30 пъти на ден се наблюдава преходно спонтанно отпускане на хранопровода, което не винаги е придружено от рефлукс, докато при пациенти с ГЕРБ при всяко отпускане рефлуксатът се изхвърля в лумена на хранопровода.
Определящ фактор за възникване на ГЕРБ е съотношението на протективните и агресивните фактори.
Защитните мерки включват антирефлуксна функция на долния езофагеален сфинктер, езофагеален клирънс (клирънс), устойчивост на лигавицата на хранопровода и своевременно отстраняване на стомашното съдържимо.

Фактори на агресия - гастроезофагеален рефлукс с рефлукс на киселина, пепсин, жлъчка, панкреатични ензими в хранопровода; повишено вътрестомашно и вътреабдоминално налягане; тютюнопушене, алкохол; лекарства, съдържащи кофеин, антихолинергици, спазмолитици; мента; мазна, пържена, пикантна храна; склонност към преяждане; пептична язва, диафрагмална херния.

Най-важна роля в развитието на RE играе дразнещият характер на течността - рефлуксат.
Има три основни механизма на рефлукс:
1) преходно пълно отпускане на сфинктера;
2) преходно повишаване на интраабдоминалното налягане (запек, бременност, затлъстяване, метеоризъм и др.);
3) спонтанно възникващ "свободен рефлукс", свързан с ниско остатъчно налягане на сфинктера.

Тежестта на RE се определя от:
1) продължителността на контакта на рефлуксата със стената на хранопровода;
2) увреждащата способност на попадналия в него киселинен или алкален материал;
3) степента на резистентност на езофагеалните тъкани. Съвсем наскоро, когато се обсъжда патогенезата на заболяването, значението на пълната функционална активност на горната част на диафрагмата започва да се обсъжда по-често.

Честотата на хиаталната херния нараства с възрастта и след 50 години се среща във всяка секунда.

Морфологични промени.
Ендоскопски RE се разделя на 5 етапа (класификация на Savary и Miller):
I - еритема на дисталния хранопровод, ерозиите или липсват, или са единични, несливащи се;
II - ерозиите заемат 20% от обиколката на хранопровода;
III - ерозия или язви на 50% от обиколката на хранопровода;
IV - множествена конфлуентна ерозия, запълваща до 100% от обиколката на хранопровода;
V - развитие на усложнения (язва на хранопровода, стриктура и фиброза на стените му, къс хранопровод, хранопровод на Барет).

Последният вариант се счита от мнозина за предрак.
По-често трябва да се справите с първоначалните прояви на езофагит.
клинична картина. Основните симптоми са киселини, ретростернална болка, дисфагия, одинофагия (болезнено преглъщане или болка при преминаване на храна през хранопровода) и регургитация (появата на съдържанието на хранопровода или стомаха в устната кухина).
Киселините могат да служат като очевиден признак на RE, когато са повече или по-малко постоянни и зависят от позицията на тялото, рязко се засилват или дори се появяват при навеждане и хоризонтално положение, особено през нощта.
Такива киселини могат да бъдат свързани с кисело оригване, усещане за "кол" зад гръдната кост, поява на солена течност в устата, свързана с рефлекторно хиперсаливация в отговор на рефлукс.

Съдържанието на стомаха може да се влее в ларинкса през нощта, което е придружено от появата на груба, лаеща, непродуктивна кашлица, усещане за дразнене в гърлото и дрезгав глас.
Заедно с киселини, RE може да причини болка в долната трета на гръдната кост. Те се причиняват от езофагоспазъм, дискинезия на хранопровода или механично притискане на органа и областта на херниалния отвор, когато се комбинират с диафрагмална херния.
Болката по природа и ирадиация може да прилича на ангина пекторис, спрете с нитрати.
Те обаче не са свързани с физически и емоционален стрес, те се увеличават по време на преглъщане, появяват се след хранене и с резки завои на торса, а също така се спират от антиациди.
Дисфагията е сравнително рядък симптом при ГЕРБ.
Появата му изисква диференциална диагноза с други заболявания на хранопровода.
Възможни са белодробни прояви на ГЕРБ.
В тези случаи някои пациенти се събуждат през нощта с внезапен пристъп на кашлица, който започва едновременно с регургитация на стомашно съдържимо и е придружен от киселини.

Редица пациенти могат да развият хроничен бронхит, често обструктивен, рецидивиращ, труден за лечение пневмония, причинена от аспирация на стомашно съдържимо (синдром на Менделсон), бронхиална астма.

Усложнения:стриктури на хранопровода, кървене от язви на хранопровода. Най-значимото усложнение на RE е хранопроводът на Барет, който включва появата на тънкочревен метапластичен епител в лигавицата на хранопровода. Хранопроводът на Барет е предраково състояние.

Бързо прогресиращата дисфагия и загуба на тегло може да показват развитието на аденокарцином, но тези симптоми се появяват само в напредналите стадии на заболяването, така че клиничната диагноза рак на хранопровода обикновено се забавя.

Следователно основният начин за профилактика и ранна диагностика на рака на хранопровода е диагностицирането и лечението на хранопровода на Барет.

Диагностика.Извършва се предимно с помощта на инструментални методи на изследване.
От особено значение е ежедневното интраезофагеално рН мониториране с компютърна обработка на резултатите.
Разграничете ендоскопски положителни и отрицателни форми на ГЕРБ.
При първата диагноза тя трябва да бъде подробна и да включва описание на морфологичните промени в лигавицата на хранопровода по време на ендоскопия (езофагит, ерозия и др.) и възможните усложнения.
Задължителни лабораторни изследвания: пълна кръвна картина (ако има отклонение от нормата, повторете изследването веднъж на всеки 10 дни), веднъж: кръвна група, Rh фактор, фекален тест за скрита кръв, анализ на урината, серумно желязо. Задължителни инструментални изследвания: веднъж: електрокардиография, два пъти: езофагогастродуоденоскопия (преди и след лечението).

Извършват се допълнителни инструментални и лабораторни изследвания в зависимост от съпътстващите заболявания и тежестта на основното заболяване. Необходимо е да се помни за флуороскопията на стомаха със задължителното включване на изследване в позицията на Тренделенбург.

При пациенти с ерозивен рефлуксен езофагит почти 100% от случаите имат положителен тест на Бернщайн. За да се открие, лигавицата на хранопровода се напоява с 0,1 М разтвор на солна киселина през назогастрален катетър със скорост 5 ml / min.
В рамките на 10-15 минути, при положителен тест, пациентите развиват отчетливо усещане за парене зад гръдната кост.

Консултации на специалисти по показания.

Хистологично изследване.По-често се открива атрофия на епитела, изтъняване на епителния слой, но понякога, заедно с атрофията, могат да се открият области на хипертрофия на епителния слой.
Наред с изразените дистрофични-некротични промени в епитела се отбелязва хиперемия на съдовете.
Във всички случаи броят на папилите е значително увеличен.
При пациенти с дълга история броят на папилите се увеличава правопропорционално на продължителността на заболяването.
В дебелината на епитела и в субепителния слой се откриват фокални (обикновено периваскуларни) и на места дифузни лимфоплазмоцитни инфилтрати с примес от единични еозинофили и полинуклеарни неутрофили.

При активен текущ езофагит броят на неутрофилите е значителен, докато някои от неутрофилите се намират в дебелината на епителния слой вътре в клетките (епителна левкопедеза).
Тази картина може да се наблюдава главно в долната трета на епителния слой.
В изолирани случаи наред с неутрофили се откриват интерепителни лимфоцити и еритроцити. Някои нови диагностични методи за R.E.
Идентифицирането на патологията на гена p53 и признаците на структурно нарушение в структурата на ДНК на клетките на езофагеалния епител на Барет в бъдеще ще се превърне в метод за генетичен скрининг за развитие на аденокарцином на хранопровода.

Методът на флуоресцентната цитометрия може да разкрие анеуплоидията на клетъчните популации на метапластичния епител на хранопровода, както и съотношението на диплоидните и тетраплоидните клетки.

Широкото въвеждане на хромоендоскопия (сравнително евтин метод) ще направи възможно идентифицирането на метапластични и диспластични промени в езофагеалния епител чрез прилагане на вещества върху лигавицата, които оцветяват здравите и засегнатите тъкани по различни начини.

Поток.ГЕРБ е хронично, често рецидивиращо заболяване, което продължава с години.

При липса на поддържащо лечение 80% от пациентите изпитват рецидиви на заболяването в рамките на шест месеца.
Спонтанното възстановяване от ГЕРБ е изключително рядко.

Лечение.Навременното диагностициране на HEBR по време на първоначалните му клинични прояви, без признаци на езофагит и ерозии, позволява навременно лечение.

Сред многото функционални заболявания именно при ГЕРБ „палитрата“ от медицинска помощ всъщност е доста широка - от прости полезни съвети за регулиране на храненето и начина на живот до използването на най-модерните фармакологични средства в продължение на много месеци и дори години.

Диетични препоръки. Пишата не трябва да бъде твърде калорична, необходимо е да се изключи преяждането, нощната "закуска".
Препоръчително е да ядете на малки порции, между храненията трябва да се правят интервали от 15-20 минути.
След хранене не трябва да лягате.
Най-добре е да ходите 20-30 минути.
Последното хранене трябва да е поне 3-4 часа преди лягане.

От диетата трябва да се изключат храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, тлъста риба, гъшка, патешко, свинско, тлъсто агнешко и говеждо месо, торти и сладкиши), кафе, силен чай, кока-кола, шоколад, храни, които намаляват. тонус на долния езофагеален сфинктер (мента, пипер), цитрусови плодове, домати, лук, чесън.
Пържените храни имат пряко дразнещо действие върху лигавицата на хранопровода.
Не пийте бира, всякакви газирани напитки, шампанско (те повишават вътрестомашното налягане, стимулират образуването на киселина в стомаха).

Трябва да ограничите употребата на масло, маргарин.
Основните мерки: изключването на строго хоризонтално положение по време на сън, с ниска табла (и важно е да не добавяте допълнителни възглавници, а всъщност да повдигнете главата на леглото с 15-20 см).
Това намалява броя и продължителността на епизодите на рефлукс, тъй като ефективният езофагеален клирънс се увеличава от гравитацията.
Необходимо е да се следи телесното тегло, да се спре пушенето, което намалява тонуса на долния езофагеален сфинктер и злоупотребата с алкохол. Избягвайте да носите корсети, бинтове, стегнати колани, които повишават вътрекоремното налягане.

Не е желателно да се приемат лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер: спазмолитици (папаверин, но-шпа), удължени нитрати (нитросорбид и др.), инхибитори на калциевите канали (нифедипин, верапамил и др.), теофилин и неговите аналози. , антихолинергици, седативи, транквиланти, b-блокери, хипнотици и редица други, както и средства, които увреждат лигавицата на хранопровода, особено когато се приемат на празен стомах (аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства; парацетамол и ибупрофен са по-малко опасни от тази група).

Препоръчва се лечението да започне по схемата "два варианта".
Първата е степ-ъп терапия (стъпка - "стъпка" по стълбите).
Второто е да се предпише постепенно намаляваща терапия (step-down - „стъпка надолу“ по стълбите).

Комплексната, стъпкова терапия е основното лечение на ГЕРБ на етапа на появата на началните симптоми на това заболяване, когато няма признаци на езофагит, т.е. с ендоскопски отрицателна форма на заболяването.

В този случай лечението трябва да започне с нелекарствени мерки, „терапия при поискване“ (виж по-горе).
Освен това целият комплекс от безлекарствена терапия се запазва при всяка форма на ГЕРБ като задължителен постоянен "фон".
В случаи на епизодични киселини (с ендоскопски отрицателна форма), лечението се ограничава до епизодично („при поискване“) приложение на нерезорбируеми антиациди (Maalox, Almagel, Phosphalugel и др.) В количество от 1-2 дози при киселини възниква, което незабавно го спира.
Ако ефектът от приема на антиациди не настъпи, трябва да се прибягва до таблетки топалкан или мотилиум еднократно (можете да вземете сублингвална форма на мотилиум) или H2-блокер (ранитидин - 1 таблетка 150 mg или фамотидин 1 таблетка 20 или 40 mg всяка ).

При чести киселини се използва вариант на курсовата терапия. Лекарствата на избор са антиациди или топалкан в обичайни дози 45 min-1 h след хранене, обикновено 3-6 пъти на ден и преди лягане, и/или мотилиум.
Курсът на лечение е 7-10 дни, като е необходимо комбиниране на антиацид и прокинетик.

В повечето случаи, при ГЕРБ без езофагит, монотерапията с топалкан или мотилиум е достатъчна за 3-4 седмици (I етап на лечение).

При неефективност се използва комбинация от две лекарства за още 3-4 седмици (етап II).

Ако след спиране на лекарствата се появят отново някакви клинични прояви на ГЕРБ, но много по-слабо изразени, отколкото преди началото на лечението, то трябва да продължи 7-10 дни под формата на комбинация от 2 лекарства: антиацид (за предпочитане топалкан) - прокинетик (мотилиум) .

Ако след преустановяване на терапията субективните симптоми се възобновят в същата степен, както преди началото на терапията, или пълният клиничен ефект не настъпи по време на лечението, трябва да се премине към следващия етап от лечението на ГЕРБ, което изисква използването на H2- блокери.

В реалния живот основното лечение за тази категория пациенти с ГЕРБ е терапията при поискване, която най-често използва антиациди, алгинати (топалкан) и прокинетици (мотилиум).

В чужбина, в съответствие с Гентските споразумения (1998 г.), има малко по-различна тактическа схема за лечение на пациенти с ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ.
Има два варианта за лечение на тази форма на ГЕРБ; първият (традиционен) включва H2-блокери и/или прокинетици, вторият включва ранно приложение на блокери на протонната помпа (омепразол - 40 mg 2 пъти на ден).

Понастоящем появата на фармацевтичния пазар на по-мощен аналог на омепразол - париет - вероятно ще позволи да се ограничи до еднократно предписване на доза от 20 mg.
Важен детайл от лечението на пациенти с ГЕРБ по алтернативна схема е фактът, че след курс на лечение, при необходимост („при поискване“) или липса на ефект, на пациентите трябва да се предписват само представители на блокерите на протонната помпа. в по-ниски или по-високи дози.
С други думи, в този случай очевидно се нарушава принципът на лечение по схемата „стъпка надолу“ (с постепенен преход към „по-леки“ лекарства - антиациди, прокинетични, H2-блокери).

При ендоскопски положителна форма на ГЕРБ изборът на фармакологични средства, техните възможни комбинации и тактически режими на лечение са строго регламентирани в "Диагностични стандарти ...".

В случай на рефлуксен езофагит I и II степен на тежест в продължение на 6 седмици, предписвайте:
- ранитидин (зантак и други аналози) - 150 - 300 mg 2 пъти дневно или фамотидин (гастрозидин, квамател, улфамид, фамоцид и други аналози) - 20-40 mg 2 пъти дневно, за всяко лекарство, като се приема сутрин и вечер със задължителен интервал от 12 часа;
- маалокс (ремагел и други аналози) - 15 ml 1 час след хранене и преди лягане, т.е. 4 пъти на ден за периода на симптомите.
След 6 седмици лечението с лекарството се спира, ако настъпи ремисия.

При рефлуксен езофагит III и IV степен на тежест предписвайте:
- омепразол (зероцид, омез и други аналози) - 20 mg 2 пъти дневно сутрин и вечер, със задължителен интервал от 12 часа в продължение на 3 седмици (общо 8 седмици);
- в същото време сукралфат (venter, sukrat gel и други аналози) се прилага перорално, 1 g 30 минути преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици и цизаприд (coordinax, peristylus) или домперидон (motilium) 10 mg 4 пъти на ден за 15 минути преди хранене в продължение на 4 седмици.
След 8 седмици се преминава към еднократен прием вечер на ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg и периодично приложение (при киселини, чувство на тежест в епигастралната област) на Maalox под формата на гел (15 ml) или 2 табл. .
Най-висок процент на излекуване и поддържане на ремисия се постига при комбинирано лечение с инхибитори на протонната помпа (париет 20 mg на ден) и прокинетици (мотилиум 40 mg на ден).

При рефлуксен езофагит V степен на тежест - операция.

При синдром на болка, свързан не с езофагит, а със спазъм на хранопровода или компресия на херниалния сак, е показана употребата на спазмолитици и аналгетици.

В обичайните дози се използват папаверин, платифилин, баралгин, атропин и др.
Хирургичното лечение се извършва при сложни варианти на диафрагмална херния: тежък пептичен езофагит, кървене, уплътняване на херния с развитие на стомашна гангрена или чревни бримки, интраторакално разширение на стомаха, езофагеални стриктури и др.

Основните видове операции са затваряне на херниалния отвор и укрепване на езофагофреничния лигамент, различни видове гастропексия, възстановяване на острия ъгъл на His, фундопластика и др.

Напоследък методите за ендоскопска пластична хирургия на хранопровода (според Nissen) са много ефективни.

Продължителността на стационарното лечение с I-II степен на тежест е 8-10 дни, с III-IV степен на тежест - 2-4 седмици.

Пациентите с HEBR подлежат на диспансерно наблюдение с комплекс от инструментални и лабораторни изследвания при всяко обостряне.

Предотвратяване.Основната профилактика на ГЕРБ е спазването на препоръките за здравословен начин на живот (изключване на тютюнопушенето, особено "злонамерено", на празен стомах, приемане на силни алкохолни напитки).
Трябва да се въздържате от приема на лекарства, които нарушават функцията на хранопровода и намаляват защитните свойства на неговата лигавица.
Вторичната профилактика има за цел да намали честотата на рецидивите и да предотврати прогресирането на заболяването.
Задължителен компонент на вторичната профилактика на ГЕРБ е спазването на горните препоръки за първична профилактика и нелекарствено лечение на това заболяване.
За предотвратяване на екзацербации при липса на езофагит или при лек езофагит, навременната терапия "при поискване" остава важна.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е патологичен процес, който е следствие от влошаване на двигателната функция на горния стомашно-чревен тракт. Възниква в резултат на рефлукс - редовно повтарящо се връщане на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода, което води до увреждане на лигавицата на хранопровода и увреждане на разположените над него органи (ларинкс, фаринкс, трахея, бронхи) също може да възникне. Какво е това заболяване, какви са причините и симптомите, както и лечението на ГЕРБ - ще разгледаме в тази статия.

ГЕРБ - какво е това?

ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) е рефлукс на съдържанието на стомаха (стомашно-чревния тракт) в лумена на хранопровода. Рефлуксът се нарича физиологичен, ако се появи веднага след хранене и не причинява очевиден дискомфорт на човек. Това е нормално физиологично явление, ако се появява от време на време след хранене и не е придружено от неприятни субективни усещания.

Но ако има много такива отливки и те са придружени от възпаление или увреждане на лигавицата на хранопровода, екстраезофагеални симптоми, тогава това вече е заболяване.

ГЕРБ се среща във всички възрастови групи, и при двата пола, включително деца; честотата се увеличава с възрастта.

Класификация

Има две основни форми на гастроезофагеална рефлуксна болест:

• неерозивна (ендоскопски отрицателна) рефлуксна болест (NERD) - среща се в 70% от случаите;
• (RE) - честотата на поява е около 30% от общия брой на диагнозите ГЕРБ.

Експертите разграничават четири степени на езофагеален рефлукс:

1. Линейно поражение- има отделни области на възпаление на лигавицата и огнища на ерозия на нейната повърхност.
2. Поражението на дренажа- негативният процес се разпространява на голяма повърхност поради сливането на няколко огнища в непрекъснати възпалени области, но не цялата област на лигавицата все още е покрита от лезията.
3. Кръгова лезия- зони на възпаление и огнища на ерозия покриват цялата вътрешна повърхност на хранопровода.
4. Стенозираща лезия- на фона на пълно увреждане на вътрешната повърхност на хранопровода вече възникват усложнения.

причини

Основният патогенетичен субстрат за развитието на гастроезофагеалната рефлуксна болест всъщност е гастроезофагеалният рефлукс, тоест ретрограден рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Рефлуксът най-често се развива поради несъстоятелността на сфинктера, разположен на границата на хранопровода и стомаха.

Следните фактори допринасят за развитието на болестта:

• Намаляване на функционалната способност на долния езофагеален сфинктер (например поради деструктуриране на хранопровода с херния на езофагеалната част на диафрагмата);
• Увреждащите свойства на стомашно-чревното съдържание (поради съдържанието на солна киселина, както и пепсин, жлъчни киселини);
• нарушения на освобождаването на стомаха;
• Повишено интраабдоминално налягане;
• Бременност;
• пушене;
• Наднормено тегло;
• Намален клирънс на хранопровода (например поради намаляване на неутрализиращия ефект на слюнката, както и бикарбонатите на езофагеалната слуз);
• Приемане на лекарства, които намаляват тонуса на гладката мускулатура (блокери на калциевите канали, бета-адренергични агонисти, спазмолитици, нитрати, М-холинергици, ензимни препарати, съдържащи жлъчка).

Фактори, допринасящи за развитието на ГЕРБ са:

• нарушения на двигателните функции на горния храносмилателен тракт,
• хиперацидни състояния,
• намалена защитна функция на лигавицата на хранопровода.

Симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест

Веднъж попаднало в хранопровода, съдържанието на стомаха (храна, солна киселина, храносмилателни ензими) дразни лигавицата, което води до развитие на възпаление.

Основните симптоми на гастроезофагеален рефлукс са следните:

• киселини в стомаха;
• оригване на киселина и газове;
• остра болка в гърлото;
• дискомфорт в стомаха;
• налягане, което възниква след хранене, което се увеличава след ядене на храна, която насърчава производството на жлъчка и киселина.

В допълнение, киселината от стомаха, навлизайки в хранопровода, има отрицателен ефект върху местния тъканен имунитет, като същевременно засяга не само хранопровода, но и назофаринкса. Човек, страдащ от ГЕРБ, често се оплаква от хроничен фарингит.

ГЕРБ често протича с нетипични клинични прояви:

• болка в гърдите (обикновено след хранене, влошена от навеждане),
• тежест в корема след хранене,
• хиперсаливация (повишено слюноотделяне) по време на сън,
• лош дъх,
• пресипналост.

Симптомите се появяват и засилват след хранене, физическа активност, в хоризонтално положение и намаляват във вертикално положение, след прием на алкални минерални води.

Признаци на ГЕРБ с езофагит

Рефлуксната болест на хранопровода може да предизвика следните реакции в него:

• възпалителен процес,
• увреждане на стените под формата на язви,
• модификация на покриващия слой в контакт с рефлуксата във форма, необичайна за здрав орган;
• стесняване на долната част на хранопровода.

Ако горните симптоми се появят повече от 2 пъти седмично в продължение на 2 месеца, трябва да се консултирате с лекар за преглед.

ГЕРБ при деца

Основната причина за развитието на рефлуксна болест при деца е незрелостта на долния сфинктер, който пречи на евакуацията на храната от стомаха обратно в хранопровода.

Други фактори, допринасящи за развитието на ГЕРБ в детска възраст, включват:

• функционална недостатъчност на хранопровода;
• стесняване на прохода на изходния тракт на стомаха;
• период на възстановяване след операция на хранопровода;
• операция за резекция на стомаха;
• последствия от сериозни наранявания;
• онкологични процеси;
• трудно раждане;
• високо вътречерепно налягане.

Честите симптоми на ГЕРБ при дете са както следва:

• често плюене или оригване;
• слаб апетит;
• болки в стомаха;
• детето е прекалено палаво по време на хранене;
• често повръщане или повръщане;
• хълцане
• затруднено дишане;
• честа кашлица, особено през нощта.

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца ще зависи от симптомите, възрастта и цялостното здраве. За да се предотврати развитието на това заболяване при дете, родителите трябва внимателно да следят диетата му.

Усложнения

Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да причини следните усложнения в организма:

• стриктура на хранопровода;
• язвени лезии на лигавицата на хранопровода;
• кървене;
• образуването на синдром на Barrett - пълно заместване (метаплазия) на стратифицирания плосък епител на хранопровода с цилиндричен стомашен епител (рискът от рак на хранопровода с метаплазия на епитела се увеличава 30-40 пъти);
• злокачествена дегенерация на езофагит.

Диагностика

В допълнение към описаните диагностични методи е важно да посетите следните специалисти:

• кардиолог;
• пулмолог;
• оториноларинголог;
• хирург, неговата консултация е необходима в случай на неефективност на провежданото медицинско лечение, наличие на големи диафрагмални хернии, при образуване на усложнения.

За диагностика на гастроезофагеален рефлукс се използват следните методи:

• ендоскопско изследване на хранопровода, което ви позволява да идентифицирате възпалителни промени, ерозия, язви и други патологии;
• ежедневно проследяване на киселинността (pH) в долната част на хранопровода. Нормално ниво pH трябва да бъде между 4 и 7, промяна в доказателствата може да покаже причината за развитието на болестта;
• радиография - ви позволява да откривате язви, ерозия и др .;
• манометрично изследване на езофагеалните сфинктери - извършва се за оценка на техния тонус;
• сцинтиграфия с използване на радиоактивни вещества - извършва се за оценка на клирънса на хранопровода;
• биопсия - извършва се при съмнение за хранопровода на Барет;
• ЕКГ и дневен ЕКГ мониторинг; ултразвуково изследване на коремните органи.

Разбира се, не всички методи се използват за точна диагноза. Най-често лекарят се нуждае само от данните, получени по време на прегледа и разпита на пациента, както и заключението на FEGDS.

Лечение на рефлуксна болест

Лечението на гастроезофагеалната рефлуксна болест може да бъде медикаментозно или хирургично. Независимо от етапа и тежестта на ГЕРБ, по време на терапията е необходимо постоянно да се спазват определени правила:

1. Не лягайте и не се навеждайте напред след хранене.
2. Не носете тесни дрехи, корсети, стегнати колани, бинтове - това води до повишаване на вътрекоремното налягане.
3. Спете на легло с повдигната част на главата.
4. Не яжте през нощта, избягвайте големи хранения, не яжте твърде гореща храна.
5. Откажете се от алкохола и пушенето.
6. Ограничете консумацията на мазнини, шоколад, кафе и цитрусови плодове, тъй като действат дразнещо и намаляват кръвното налягане.
7. Отслабнете, ако страдате от затлъстяване.
8. Откажете да приемате лекарства, които причиняват рефлукс. Те включват спазмолитици, β-блокери, простагландини, антихолинергици, транквиланти, нитрати, седативи, инхибитори на калциевите канали.

Лекарства за ГЕРБ

Медикаментозното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест се извършва от гастроентеролог. Терапията отнема от 5 до 8 седмици (понякога курсът на лечение достига продължителност до 26 седмици), провежда се с помощта на следните групи лекарства:

1. Антисекреторни средства (антиациди)имат функцията да намаляват негативния ефект на солната киселина върху повърхността на хранопровода. Най-често срещаните са: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Като прокинетикизползвайте мотилиум. Курсът на лечение за катарален или ендоскопски отрицателен езофагит продължава около 4 седмици, за ерозивен езофагит 6-8 седмици, ако няма ефект, лечението може да продължи до 12 седмици или повече.
3. Прием на витаминни препарати, включително витамин B5 и U с цел възстановяване на лигавицата на хранопровода и общо укрепване на организма.

ГЕРБ може да се отключи и от небалансирана диета. Следователно, лечението с наркотици трябва да бъде подкрепено от компетентно хранене.

При навременно откриване и спазване на препоръките за начина на живот (нелекарствени мерки за лечение на ГЕРБ) прогнозата е благоприятна. В случай на продължителен, често повтарящ се курс с редовни рефлукси, развитие на усложнения и образуване на хранопровода на Барет, прогнозата се влошава значително.

Критерият за възстановяване е изчезването на клиничните симптоми и ендоскопските данни. За да се предотвратят усложнения и рецидиви на заболяването, за да се контролира ефективността на лечението, е необходимо редовно да посещавате лекар, терапевт или гастроентеролог, поне веднъж на всеки 6 месеца, особено през есента и пролетта, да се подлагате на прегледи.

Хирургично лечение (операция)

Има различни методи за хирургично лечение на заболяването, но като цяло тяхната същност е да се възстанови естествената бариера между хранопровода и стомаха.

Показания за хирургично лечение са както следва:

• усложнения на ГЕРБ (повтарящо се кървене, стриктури);
• неефективност на консервативната терапия; честа аспирационна пневмония;
• диагностициране на синдрома на Barrett с висока степен на дисплазия;
• необходимостта при млади пациенти с ГЕРБ от продължителна антирефлуксна терапия.

Диета при ГЕРБ

Диетата при гастроезофагеална рефлуксна болест е една от основните области на ефективно лечение. Пациентите, страдащи от езофагит, трябва да се придържат към следните диетични препоръки:

1. Елиминирайте мазните храни от диетата.
2. За да поддържате здравето си, изключете пържени и пикантни храни.
3. В случай на заболяване не се препоръчва да се пие кафе, силен чай на празен стомах.
4. Хората, предразположени към заболявания на хранопровода, не се препоръчват да ядат шоколад, домати, лук, чесън, мента: тези продукти намаляват тонуса на долния сфинктер.

По този начин приблизителната дневна диета на пациент с ГЕРБ е както следва (вижте менюто за деня):

Някои лекари смятат, че за пациентите, които са диагностицирани с гастроезофагеална рефлуксна болест, тези диетични правила и здравословен начин на живот са по-важни от продуктите, от които е съставено менюто. Трябва също да запомните, че трябва да подходите към вашата диета, като вземете предвид собствените си чувства.

Народни средства

Алтернативната медицина включва голям брой рецепти, изборът на конкретна зависи от индивидуалните характеристики на човешкото тяло. Но народните средства не могат да действат като отделна терапия, те са включени в общия комплекс от терапевтични мерки.

1. Масло от морски зърнастец или шипка: приемайте по една чаена лъжичка до три пъти на ден;
2. Домашният комплект за първа помощ за пациент с рефлуксна болест трябва да съдържа следните сушени билки: брезова кора, маточина, ленени семена, риган, жълт кантарион. Можете да приготвите отвара, като залеете няколко супени лъжици билки с вряла вода в термос и настоявате поне за един час или като добавите шепа лечебно растение към вряща вода, махнете тигана от котлона, покрийте с капак и оставете да се запари.
3. Нарязани листа от живовляк(2 супени лъжици), жълт кантарион (1 супена лъжица) Поставете в емайлиран съд, налейте вряща вода (500 ml). След половин час чаят е готов за пиене. Можете да пиете дълго време, половин чаша сутрин.
4. Лечението на ГЕРБ с народни средства включва не само билколечение, но и използването на минерални води. Те трябва да се използват в последния етап от борбата с болестта или по време на ремисия, за да се консолидират резултатите.

Предотвратяване

За да не се сблъскате никога с неприятно заболяване, важно е винаги да обръщате внимание на диетата си: не преяждайте, ограничете употребата на вредни храни, следете телесното тегло.

Ако тези изисквания са изпълнени, рискът от ГЕРБ ще бъде сведен до минимум. Навременната диагноза и системното лечение могат да предотвратят прогресирането на заболяването и развитието на животозастрашаващи усложнения.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)заболяване, характеризиращо се с развитие на специфични симптоми и/или възпаление на дисталния хранопровод поради повтарящо се, ретроградно навлизане на стомашно и/или дуоденално съдържание в хранопровода.

Патогенезата се основава на недостатъчност на долния езофагеален сфинктер (кръгов гладък мускул, който е в състояние на тонична контракция при здрав човек и разделя хранопровода и стомаха), което допринася за рефлукса на стомашното съдържание в хранопровода (рефлукс) .

Дългосрочният рефлукс води до езофагит, а понякога и до тумори на хранопровода. Има типични (киселини, оригване, дисфагия) и нетипични (кашлица, болка в гърдите, хрипове) прояви на заболяването.

Патологични промени в дихателната система (пневмония, бронхоспазъм, идиопатична белодробна фиброза), гласните струни (дрезгав глас, ларингит, рак на ларинкса), слуха (отит на средното ухо), зъбите (дефекти на емайла) могат да бъдат допълнителни признаци, показващи рефлукс.

Диагнозата се поставя въз основа на клинична оценка на симптомите на заболяването, резултатите от ендоскопските изследвания, данните от pH-метрията (мониторинг на pH в хранопровода).

Лечението се състои в промяна на начина на живот, приемане на лекарства, които намаляват киселинността на стомаха (инхибитори на протонната помпа). В някои случаи може да се използва хирургично лечение.

• ГЕРБ класификация

  На първо място, класификацията разделя гастроезофагеалната рефлуксна болест на 2 категории: ГЕРБ с езофагит и ГЕРБ без езофагит.

  • ГЕРБ с езофагит (ендоскопски позитивна рефлуксна болест)

    Рефлукс-езофагитът е увреждане на лигавицата на хранопровода, видимо при ендоскопия, възпалителен процес в дисталната (долната) част на хранопровода, причинен от действието на стомашен сок, жлъчен, панкреатичен и чревен секрет върху лигавицата на хранопровода. Наблюдава се при 30-45% от пациентите с ГЕРБ.

    Усложненията на рефлуксния езофагит са:

    • Стриктури на хранопровода.
    • Ерозии и язви на хранопровода, придружени от кървене.
    • Хранопровод на Барет.
    • Аденокарцином на хранопровода.

    Състоянието на лигавицата на хранопровода се оценява ендоскопски по класификацията на M.Savary-J.Miller или по класификацията на Los Angeles (1994).

    • M.Savary-J.Miller класификация, модифицирана от Carrison et al.
      • 0 градуса - няма признаци на рефлуксен езофагит.
      • I степен - неконфлуентна ерозия на фона на хиперемия на лигавицата, заемаща по-малко от 10% от обиколката на дисталния хранопровод.
      • II степен - конфлуентни ерозивни лезии, заемащи 10-50% от обиколката на дисталния хранопровод.
      • III степен - множество, кръгови ерозивни и язвени лезии на хранопровода, заемащи цялата обиколка на дисталния хранопровод.
      • IV степен - усложнения: дълбоки язви, стриктури, хранопровод на Барет.
    • Лосанджелиската класификация се използва само за ерозивни форми на ГЕРБ.
      • Степен А - един или повече дефекти в лигавицата на хранопровода с дължина не повече от 5 mm, нито един от които не се простира до повече от 2 гънки на лигавицата.
      • Степен B - Един или повече дефекти на лигавицата с дължина над 5 mm, нито един от които не се простира върху повече от 2 гънки на лигавицата.
      • Степен C - дефекти на лигавицата на хранопровода, простиращи се до 2 или повече гънки на лигавицата, които общо заемат по-малко от 75% от обиколката на хранопровода.
      • Степен D – Дефекти в лигавицата на хранопровода, покриващи поне 75% от обиколката на хранопровода.
  • ГЕРБ без езофагит (ендоскопски отрицателна рефлуксна болест или неерозивна рефлуксна болест)

    ГЕРБ без езофагит (ендоскопски отрицателна рефлуксна болест или неерозивна рефлуксна болест) е увреждане на лигавицата на хранопровода, което не се открива при ендоскопско изследване. Среща се в повече от 50% от случаите.

    Тежестта на субективните симптоми и продължителността на заболяването не корелират с ендоскопската картина. При ендоскопски отрицателен ГЕРБ качеството на живот страда по същия начин, както при рефлуксния езофагит, и се наблюдават стойности на pH-метрията, характерни за заболяването.

• Епидемиология на ГЕРБ

  Честотата на ГЕРБ често се подценява, тъй като само 25% от пациентите посещават лекар. Много хора не се оплакват, тъй като спират проявите на болестта с лекарства без рецепта. Началото на заболяването се насърчава от диета, съдържаща прекомерни количества мазнини.

  Ако оценим разпространението на ГЕРБ по честотата на киселините, тогава 21-40% от жителите на Западна Европа се оплакват от това, до 20-45% от жителите на Съединените щати и около 15% от жителите на Русия . Вероятността да имате ГЕРБ е голяма, ако киселините се появяват поне два пъти седмично. При 7-10% от пациентите се среща ежедневно. Но дори и при по-редки киселини не е изключено наличието на ГЕРБ.

  Честотата на ГЕРБ при мъже и жени на всяка възраст е (2-3):1. Честотата на ГЕРБ се увеличава при хора на възраст над 40 години. Въпреки това езофагитът на Барет и аденокарциномът са около 10 пъти по-чести при мъжете.

• МКБ код 10К21.

При бронхоспазъм се прави диференциална диагноза между ГЕРБ и бронхиална астма, хроничен бронхит. Такива пациенти се подлагат на изследване на функцията на външното дишане, рентгенография и CT на гръдния кош. В някои случаи има комбинация от ГЕРБ и бронхиална астма. Това се дължи, от една страна, на езофагобронхиалния рефлекс, който предизвиква бронхоспазъм. И, от друга страна, използването на бета-агонисти, аминофилин, намалява налягането на долния езофагеален сфинктер, допринасяйки за рефлукс. Комбинацията от тези заболявания обуславя по-тежкото им протичане.

В 5-10% от случаите на ГЕРБ лекарствената терапия е неефективна.

Показания за хирургични методи на лечение:

• С усложнения на ГЕРБ.
• С неефективността на консервативното лечение.
• При лечение на пациенти под 60-годишна възраст с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата от 3-4 градуса.
• С рефлуксен езофагит от 5-та степен.

Преди започване на лечението е необходимо да се прецени рискът от усложнения при пациента. Пациентите, които имат висока вероятност от развитие на усложнения, трябва да се подложат на хирургично лечение, вместо да предписват лекарства.

Ефективността на антирефлуксната хирургия и поддържащата терапия с инхибитори на протонната помпа е еднаква. Хирургичното лечение обаче има недостатъци. Резултатите му зависят от опита на хирурга, съществува риск от смърт. В някои случаи след операция остава необходимостта от лекарствена терапия.

Възможностите за хирургично лечение на хранопровода са: ендоскопска пликация, радиочестотна аблация на хранопровода, лапароскопска фундопликация по Nissen.

Ориз. Ендоскопска пликация (намаляване на размера на кух орган чрез поставяне на събрани конци върху стената) с помощта на устройството EndoCinch.

Радиочестотната аблация на хранопровода (процедура Stretta) включва въздействието на топлинна радиочестотна енергия върху мускулите на долния езофагеален сфинктер и кардията.

Етапи на радиочестотна аблация на хранопровода.

Радиочестотната енергия се доставя чрез специално устройство, състоящо се от буги (понастоящем прекаран през проводник от тел), балон-кошница и четири иглени електрода, поставени около балона.

Балонът се надува и иглите се вкарват в мускула под ендоскопски контрол.

Инсталацията се потвърждава чрез измерване на импеданса на тъканите и след това към краищата на иглите се прилага високочестотен ток с едновременно охлаждане на лигавицата чрез подаване на вода.

Инструментът се върти, за да създаде допълнителни "лезии" на различни нива и обикновено се прилагат 12-15 групи от такива лезии.

Антирефлуксният ефект на процедурата Stretta се дължи на два механизма. Един механизъм е "стягането" на третираната зона, която става по-малко чувствителна към ефектите от стомашното раздуване след хранене, в допълнение към осигуряването на механична бариера срещу рефлукса. Друг механизъм е прекъсването на аферентните вагусови пътища от кардията, участващи в механизма на преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер.

След лапароскопска фундопликация по Nissen при 92% от пациентите се наблюдава пълно изчезване на симптомите на заболяването.

Ориз. Лапароскопска фундопликация по Nissen

• Лечение на усложненията на ГЕРБ
  • Стриктура (стеснение) на хранопровода.

    При лечението на пациенти със стриктури на хранопровода се използва ендоскопска дилатация. Ако след успешна процедура симптомите се появят отново през първите 4 седмици, тогава трябва да се изключи карцином.

  • Язви на хранопровода.

    За лечение могат да се използват антисекреторни лекарства, по-специално рабепразол (Pariet) - 20 mg 2 пъти на ден в продължение на 6 седмици или повече. По време на лечението се провеждат контролни ендоскопски изследвания с биопсия, цитология и хистология на всеки 2 седмици. Ако при хистологично изследване се установи високостепенна дисплазия или въпреки 6-седмично лечение с омепразол язвата персистира в същия размер, тогава е необходима консултация с хирург.

    Критерият за ефективност на лечението при ендоскопски негативен ГЕРБ (ГЕРБ без езофагит) е изчезването на симптомите. Болката често изчезва на първия ден от приема на инхибитори на протонната помпа.

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е развитие на възпалителни промени в дисталния хранопровод и/или характерни симптоми, дължащи се на редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода.

МКБ-10

K21.0 Гастроезофагеален рефлукс с езофагит

K21.9 Гастроезофагеален рефлукс без езофагит.

ПРИМЕРНО ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗАТА

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинската честота на заболяването не е известна, което е свързано с голяма вариабилност на клиничните симптоми. Симптомите на ГЕРБ при внимателно разпитване се откриват при 20–50% от възрастното население, а ендоскопските признаци при повече от 7–10% от населението. В САЩ киселини, основният симптом на ГЕРБ, се изпитват от 10-20% от възрастните всяка седмица. В Русия няма пълна епидемиологична картина.

Истинската честота на ГЕРБ е много по-висока от статистиката, включително защото само по-малко от 1/3 от пациентите с ГЕРБ отиват на лекар.

Жените и мъжете боледуват еднакво често.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В момента има две форми на ГЕРБ.

■ Ендоскопски отрицателна рефлуксна болест или неерозивна рефлуксна болест в 60-65% от случаите.

■ Рефлуксен езофагит - 30-35% от пациентите.

■ Усложнения на ГЕРБ: пептична стриктура, езофагеално кървене, хранопровод на Берет, аденокарцином на хранопровода.

Таблица 4-2. Лосанджелиска класификация на рефлуксния езофагит

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата ГЕРБ трябва да се приеме, ако пациентът има характерни симптоми: киселини, оригване, регургитация; в някои случаи се наблюдават екстраезофагеални симптоми.

АНАМНЕЗА И ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД

ГЕРБ се характеризира с липсата на зависимост на тежестта на клиничните симптоми (киселини, болка, регургитация) от тежестта на промените в лигавицата на хранопровода. Симптомите на заболяването не позволяват да се разграничи неерозивната рефлуксна болест от рефлуксния езофагит.

Интензивността на клиничните прояви на ГЕРБ зависи от концентрацията на солна киселина в рефлуксата, честотата и продължителността на контакта му с лигавицата на хранопровода, свръхчувствителността на хранопровода.

СИМПТОМИ НА ЕЗОФАГЕАЛНА ГЕРБ

■ Под киселини се разбира усещане за парене с различна интензивност, което се появява зад гръдната кост (в долната трета на хранопровода) и/или в епигастралната област. Киселините се срещат при най-малко 75% от пациентите, възникват поради продължителен контакт на киселото съдържание на стомаха (рН по-малко от 4) с лигавицата на хранопровода. Тежестта на стомашните киселини не корелира с тежестта на езофагита. Характеризира се с увеличаването му след хранене, прием на газирани напитки, алкохол, при физическо натоварване, навеждане и в хоризонтално положение.

■ Киселото оригване, като правило, се увеличава след хранене, приемане на газирани напитки. Регургитацията на храна, наблюдавана при някои пациенти, се влошава от упражнения и позиция, която насърчава регургитацията.

■ По-рядко се срещат дисфагия и одинофагия (болка при преглъщане). Появата на персистираща дисфагия показва развитието на стриктура на хранопровода. Бързо прогресиращата дисфагия и загубата на тегло могат да показват развитието на аденокарцином.

■ Болката зад гръдната кост може да се излъчва към междулопатъчния регион, шията, долната челюст, лявата половина на гръдния кош; често имитират ангина пекторис. Болките в хранопровода се характеризират с връзка с приема на храна, положение на тялото и тяхното облекчаване чрез прием на алкални минерални води и антиациди.

ЕКСТРА-Езофагеален ГЕРБ СИМПТОМИ:

■ бронхопулмонални - кашлица, астматични пристъпи;

■ зъбни - кариес, ерозия на зъбния емайл.

ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Няма патогномонични лабораторни находки за ГЕРБ.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

ЕДИННИ ПРОУЧВАНИЯ

■ FEGDS: ви позволява да разграничите неерозивната рефлуксна болест и рефлуксния езофагит, за да идентифицирате наличието на усложнения.

■ Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха: при съмнение за херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, стриктура, аденокарцином на хранопровода.

ИЗСЛЕДВАНИЯ В ДИНАМИКАТА

■ FEGDS: възможно е да не се провежда отново при неерозивна рефлуксна болест.

■ Биопсия на лигавицата на хранопровода при усложнена ГЕРБ: язви, стриктури, хранопровод на Берет.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

ЕДИННИ ПРОУЧВАНИЯ

■ 24-часова интраезофагеална pH-метрия: увеличаване на общото време на рефлукс (рН по-малко от 4,0 повече от 5% през деня) и продължителността на епизода на рефлукс (повече от 5 минути). Методът ви позволява да оцените рН в хранопровода и стомаха, ефективността на лекарствата; стойността на метода е особено висока при наличие на екстраезофагеални прояви и липса на ефект от терапията.

■ Интраезофагеална манометрия: извършва се за оценка на функционирането на долния езофагеален сфинктер, двигателната функция на хранопровода.

■ Ултразвук на коремни органи: при ГЕРБ без промени се провежда за идентифициране на съпътстваща патология на коремните органи.

■ ЕКГ, велоергометрия: използва се за диференциална диагноза с коронарна артериална болест, ГЕРБ не показва промени.

■ Тест за инхибитори на протонната помпа: облекчаване на клиничните симптоми (киселини) при прием на инхибитори на протонната помпа.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

При типична клинична картина на заболяването диференциалната диагноза обикновено не е трудна. При наличие на екстраезофагеални симптоми трябва да се диференцира от коронарна артериална болест, бронхопулмонална патология (бронхиална астма и др.). За диференциална диагноза на ГЕРБ с езофагит с различна етиология се извършва хистологично изследване на биопсични материали.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

Пациентът трябва да бъде насочен за консултация със специалист, ако диагнозата е несигурна, ако има атипични или екстраезофагеални симптоми или се подозират усложнения. Може да се наложи консултация с кардиолог, пулмолог, оториноларинголог (например кардиолог - при наличие на ретростернална болка, която не спира по време на прием на инхибитори на протонната помпа).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ НА ТЕРАПИЯТА

■ Облекчаване на клиничните симптоми.

■ Заздравяване на ерозии.

■ По-добро качество на живот.

■ Предотвратяване или елиминиране на усложнения.

■ Предотвратяване на рецидив.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

■ Провеждане на антирефлуксно лечение при усложнено протичане на заболяването, както и при неефективност на адекватна медикаментозна терапия.

■ Провеждане на операция (фундопликация) в случай на неефективност на лекарствената терапия и ендоскопски или хирургични интервенции при наличие на усложнения на езофагит: стриктура, хранопровод на Берет, кървене.

НЕМЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

✧ Избягвайте големи хранения.

✧Ограничете консумацията на храни, които намаляват налягането на долния езофагеален сфинктер и имат дразнещ ефект върху лигавицата на хранопровода: храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, торти, сладкиши), мазни риби и меса (гъши, патици). , както и свинско, агнешко, тлъсто говеждо месо), алкохол, напитки, съдържащи кофеин (кафе, кола, силен чай, шоколад), цитрусови плодове, домати, лук, чесън, пържени храни, избягвайте газирани напитки.

✧След хранене избягвайте навеждане напред и хоризонтално положение; последното хранене - не по-късно от 3 часа преди лягане.

✧Спете с повдигната горна част на леглото.

✧Изключете натоварвания, които повишават вътрекоремното налягане: не носете тесни дрехи и стегнати колани, корсети, не вдигайте тежести над 8-10 кг на двете ръце, избягвайте физическо натоварване, свързано с пренапрежение на коремната преса.

✧ Откажете пушенето.

✧Поддържайте нормално телесно тегло.

■ Не приемайте лекарства, които предизвикват рефлукс (седативни и транквиланти, инхибитори на калциевите канали, β-блокери, теофилин, простагландини, нитрати).

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ

Срокове за лечение на ГЕРБ: 4–6 седмици за неерозивна рефлуксна болест и поне 8–12 седмици за рефлуксен езофагит, последвано от поддържаща терапия за 26–52 седмици.

Лекарствената терапия включва назначаването на прокинетици, антиациди и антисекреторни средства.

■ Прокинетика: домперидон 10 mg 4 пъти дневно.

■ Целта на антисекреторната терапия при ГЕРБ е да намали увреждащия ефект на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода при гастроезофагеален рефлукс. Лекарствата на избор са инхибитори на протонната помпа (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол).

✧ГЕРБ с езофагит (8-12 седмици):

– омепразол 20 mg два пъти дневно, или

лансопразол 30 mg два пъти дневно, или

– езомепразол 40 mg/ден, или

– рабепразол 20 mg/ден.

Облекчаване на симптомите и заздравяване на ерозии. Ако стандартната доза инхибитори на протонната помпа е неефективна, дозата трябва да се удвои.

✧ Неерозивна рефлуксна болест (4-6 седмици):

– омепразол 20 mg/ден, или

– ланзопразол 30 mg/ден, или

– езомепразол 20 mg/ден, или

– рабепразол 10–20 mg/ден.

Критерии за ефективност на лечението- трайно премахване на симптомите.

■ Използването на хистамин Н2 рецепторни блокери като антисекреторни лекарства е възможно, но техният ефект е по-слаб от този на инхибиторите на протонната помпа.

■ Антиацидите могат да се използват като симптоматично лечение на редки киселини, но в този случай трябва да се даде предпочитание на приема на инхибитори на протонната помпа при необходимост. Антиацидите обикновено се предписват 3 пъти на ден 40-60 минути след хранене, когато най-често се появяват киселини и болки в гърдите, както и през нощта.

■ При рефлуксен езофагит, причинен от рефлукс на дуоденално съдържимо (предимно жлъчни киселини) в хранопровода, което обикновено се наблюдава при холелитиаза, добър ефект се постига чрез приемане на урсодезоксихолева киселина в доза от 250-350 mg / ден. В този случай е препоръчително да се комбинира урсодезоксихолева киселина с прокинетици в обичайната доза.

Поддържащата терапия обикновено се провежда с инхибитори на протонната помпа в съответствие с една от следните схеми.

■ Продължителна употреба на инхибитори на протонната помпа в стандартна или половин доза (омепразол, езомепразол - 10 или 20 mg / ден, рабепразол - 10 mg / ден).

■ Терапия при поискване - приемане на инхибитори на протонната помпа при поява на симптоми (средно веднъж на всеки 3 дни) за ендоскопски отрицателна рефлуксна болест.

ХИРУРГИЯ

Целта на операциите, насочени към елиминиране на рефлукса (фундопликации, включително ендоскопски), е да се възстанови нормалната функция на кардията.

Показания за хирургично лечение:

■ неуспех на адекватна лекарствена терапия;

■ усложнения на ГЕРБ (стриктура на хранопровода, повтарящо се кървене);

■ Хранопровод на Берет с високостепенна епителна дисплазия поради риск от злокачествено заболяване.

ПРИБЛИЗИТЕЛНИ СРОКОВЕ НА ВРЕМЕННАТА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ

Те се определят от облекчаването на клиничните симптоми и заздравяването на ерозиите по време на контролния FEGDS.

ДОПЪЛНИТЕЛНО УПРАВЛЕНИЕ

В случай на неерозивна рефлуксна болест с пълно облекчаване на клиничните симптоми не е необходим контролен FEGDS. Ремисията на рефлуксния езофагит трябва да се потвърди ендоскопски. Когато клиничната картина се промени, в някои случаи се извършва FEGDS.

Поддържащата терапия е задължителна, тъй като без нея заболяването рецидивира при 90% от пациентите в рамките на 6 месеца.

Извършва се динамично наблюдение на пациента за проследяване на усложненията, идентифициране на хранопровода на Берет и лекарствен контрол на симптомите на заболяването.

Наблюдавайте за симптоми, предполагащи усложнения:

■ дисфагия и одинофагия;

■ кървене;

■ загуба на тегло;

■ ранно засищане;

■ болка в гърдите;

■ често повръщане.

При наличието на всички тези признаци са показани консултации със специалисти и допълнителни диагностични изследвания.

Интестиналната епителна метаплазия служи като морфологичен субстрат на асимптоматичния хранопровод на Berrett. Рискови фактори за хранопровода на Berrett:

■ киселини повече от 2 пъти седмично;

■ мъжки пол;

■ продължителност на симптомите повече от 5 години.

След установяване на диагнозата хранопровод на Berrett, ендоскопските изследвания с биопсия трябва да се извършват ежегодно на фона на продължителна поддържаща терапия с пълна доза инхибитори на протонната помпа. Ако се открие нискостепенна дисплазия, след 6 месеца се извършва повторно FEGDS с биопсия и хистологично изследване на биопсията. Ако нискостепенната дисплазия персистира, се препоръчва повторно хистологично изследване след 6 месеца. Ако нискостепенната дисплазия продължава, се извършват повторни хистологични изследвания всяка година. При високостепенна дисплазия резултатът от хистологичното изследване се оценява независимо от двама морфолога. Когато диагнозата се потвърди, се решава въпросът за ендоскопско или хирургично лечение на хранопровода на Берет.

ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА

На пациента трябва да се обясни, че ГЕРБ е хронично състояние, което обикновено изисква дългосрочна поддържаща терапия с инхибитори на протонната помпа за предотвратяване на усложнения.

Пациентът трябва да бъде информиран за възможните усложнения на ГЕРБ и да бъде посъветван да се консултира с лекар, ако се появят симптоми на усложнения (вижте раздела "По-нататъшно лечение на пациента").

На пациентите с продължителни неконтролирани симптоми на рефлукс трябва да се обясни необходимостта от ендоскопско изследване за откриване на усложнения (като хранопровода на Berrett), а при наличие на усложнения - необходимостта от периодично FEGDS с биопсия.

ПРОГНОЗА

При неерозивна рефлуксна болест и лек рефлуксен езофагит прогнозата като цяло е благоприятна. Пациентите запазват работоспособността си дълго време. Заболяването не засяга продължителността на живота, но значително намалява качеството му в периода на обостряне. Ранната диагностика и навременното лечение предотвратяват развитието на усложнения и запазват работоспособността. Прогнозата се влошава с дълъг период на заболяването, съчетан с чести дългосрочни рецидиви, със сложни форми на ГЕРБ, особено с развитието на хранопровода на Берет, поради повишен риск от развитие на аденокарцином на хранопровода.

Catad_tema Киселини и ГЕРБ - Статии

Гастроезофагеална рефлуксна болест: диагностика, лечение и профилактика

А. В. Калинин
Държавен институт за следдипломно медицинско образование на Министерството на отбраната на Руската федерация, Москва

РЕЗЮМЕ

Гастроезофагеална рефлуксна болест: диагностика, лечение и профилактика

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е често срещано заболяване. До сравнително скоро ГЕРБ изглеждаше на практикуващите като безобидно заболяване с характерен симптом - киселини. През последното десетилетие ГЕРБ е в зоната на повишено внимание поради ясна тенденция към увеличаване на честотата на тежък рефлуксен езофагит и увеличаване на рака на дисталния хранопровод на фона на "хранопровода на Барет". Установената връзка с ГЕРБ на белодробни заболявания, по-специално бронхиална астма, позволява нов подход към тяхното лечение. Приемането на нова класификация на рефлуксния езофагит допринесе за обединяването на ендоскопските заключения. Въвеждането на ежедневна рН-метрия направи възможно диагностицирането на заболяването дори в ендоскопски отрицателен стадий. Широкото използване в клиничната практика на нови лекарства (H2-рецепторни блокери, PPI, прокинетици) значително разшири възможностите за лечение на ГЕРБ, вкл. и в тежкото му протичане. Чистият S-изомер на омепразол, езомепразол (Nexium), се счита за обещаващ агент за лечение и профилактика на ГЕРБ.

През последното десетилетие гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) привлече повишено внимание поради следните обстоятелства. В развития свят се наблюдава ясна тенденция към нарастване на заболеваемостта от ГЕРБ. Киселините, основният симптом на ГЕРБ, се срещат при 20-40% от възрастните в Европа и Съединените щати. Стойността на ГЕРБ се определя не само от неговото разпространение, но и от тежестта на курса. През последните десет години тежкият рефлуксен езофагит (РЕ) е станал 2-3 пъти по-чест. 10-20% от пациентите с РЕ развиват патологично състояние, описано като "хранопровод на Барет" (ХЕ) и представлява предраково заболяване. Установено е също, че ГЕРБ заема важно място в генезиса на редица УНГ и белодробни заболявания.

Постигнат е значителен напредък в диагностиката и лечението на ГЕРБ. Въвеждането на ежедневна рН-метрия направи възможно диагностицирането на заболяването дори в ендоскопски отрицателен стадий. Широкото използване на нови лекарства в клиничната практика (блокери на H2-ренептори, инхибитори на протонната помпа - PPI, прокинетици) значително разшири възможностите за лечение дори на тежки форми на ГЕРБ. Разработени са ясни показания за хирургично лечение на RE.

В същото време лекарите и самите пациенти подценяват значението на това заболяване. В повечето случаи пациентите се обръщат късно към лекаря за медицинска помощ и дори при тежки симптоми се лекуват сами. Лекарите от своя страна са слабо запознати с това заболяване, подценяват последствията от него и нерационално провеждат терапия с РЕ. Изключително рядко се диагностицира такова сериозно усложнение като PB.

Дефиниция на термина "гастроезофагеална рефлуксна болест"

Опитите да се дефинира понятието "гастроезофагеална рефлуксна болест" срещат значителни трудности:

• при практически здрави индивиди се наблюдава рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода;
• достатъчно дълго подкисляване на дисталния хранопровод може да не бъде придружено от клинични симптоми и морфологични признаци на езофагит;
• често с тежки симптоми на ГЕРБ, няма възпалителни промени в хранопровода.

Като независима нозологична единица ГЕРБ е официално призната в материалите за диагностика и лечение на това заболяване, приети през октомври 1997 г. на интердисциплинарния конгрес на гастроентеролозите и ендоскопистите в Генвал (Белгия). Предложено е да се прави разлика между ендоскопски положителен и ендоскопски отрицателен ГЕРБ. Последното определение обхваща случаите, когато пациент с прояви на заболяването, отговарящи на клиничните критерии за ГЕРБ, няма увреждане на лигавицата на хранопровода. По този начин ГЕРБ не е синоним на рефлуксен езофагит, понятието е по-широко и включва както форми с увреждане на лигавицата на хранопровода, така и случаи (повече от 70%) с типични симптоми на ГЕРБ, при които няма видими промени в хранопровода лигавица по време на ендоскопско изследване.

Терминът ГЕРБ се използва от повечето клиницисти и изследователи за обозначаване на хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанно, редовно повтарящо се ретроградно навлизане на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода, водещо до увреждане на дисталния хранопровод и/или поява на характерни симптоми (киселини, ретростернална болка, дисфагия).

Епидемиология

Истинската честота на ГЕРБ е малко проучена. Това се дължи на голямата вариабилност на клиничните прояви - от епизодични киселини, при които пациентите рядко посещават лекар, до ясни признаци на усложнена РЕ, налагаща болнично лечение.

Както вече беше отбелязано, сред възрастното население на Европа и Съединените щати, киселините, основният симптом на ГЕРБ, се срещат при 20-40% от населението, но само 2% се лекуват за RE. RE се открива при 6-12% от лицата, подложени на ендоскопско изследване.

Етиология и патогенеза

ГЕРБ е мултифакторно заболяване. Прието е да се отделят редица фактори, предразполагащи към неговото развитие: стрес; наклонена работа, затлъстяване, бременност, тютюнопушене, хиатална херния, някои лекарства (калциеви антагонисти, антихолинергици, B-блокери и др.), хранителни фактори (мазнини, шоколад, кафе, плодови сокове, алкохол, остра храна).

Непосредствената причина за RE е продължителният контакт на стомашно (солна киселина, пепсин) или дуоденално (жлъчни киселини, лизолецитин) съдържание с лигавицата на хранопровода.

Има следните причини, водещи до развитието на ГЕРБ:

• недостатъчност на заключващия механизъм на кардията;
• рефлукс на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника в хранопровода;
• намален езофагеален клирънс;
• намаляване на резистентността на лигавицата на хранопровода.

Недостатъчност на заключващия механизъм на кардията.

Тъй като налягането в стомаха е по-високо, отколкото в гръдната кухина, рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода трябва да бъде постоянно явление. Въпреки това, поради заключващия механизъм на кардията, това се случва рядко, за кратко време (по-малко от 5 минути) и следователно не се счита за патология. Нормалното рН в хранопровода е 5,5-7,0. Езофагеалният рефлукс трябва да се счита за патологичен, ако общият брой на неговите епизоди през деня надвишава 50 или общото време на намаляване на интраезофагеалното рН<4 в течение суток превышает 4 ч.

Механизмите, които поддържат последователността на функцията на езофагеално-стомашното съединение (заключващият механизъм на кардията) включват:

• долен езофагеален сфинктер (LES);
• диафрагмено-езофагеален лигамент;
• лигавицата "гнездо";
• остър ъгъл на Хис, образуващ клапа на Губарев;
• интраабдоминално разположение на долния езофагеален сфинктер;
• кръгови мускулни влакна на кардията на стомаха.

Появата на гастроезофагеален рефлукс е резултат от относителна или абсолютна недостатъчност на заключващия механизъм на кардията. Значително повишаване на вътрестомашното налягане със запазен заключващ механизъм води до относителна недостатъчност на кардията. Например, интензивното свиване на антралната част на стомаха може да причини гастроезофагеален рефлукс дори при индивиди с нормална функция на долния езофагеален сфинктер. Възниква относителна недостатъчност на сърдечната клапа, според A.L. Гребенев и В.М. Нечаева (1995), при 9-13% от пациентите с ГЕРБ. Много по-често има абсолютна сърдечна недостатъчност, свързана с нарушение на заключващия механизъм на кардията.

Основната роля в заключващия механизъм е отредена на състоянието на LES. При здрави индивиди налягането в тази зона е 20,8 + 3 mm Hg. Изкуство. При пациенти с ГЕРБ тя намалява до 8,9 + 2,3 mm Hg. Изкуство.

Тонусът на LES е под влиянието на значителен брой екзогенни и ендогенни фактори. Налягането в него намалява под въздействието на редица стомашно-чревни хормони: глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивен интестинален пептид, енкефалини. Някои от широко разпространените лекарства имат и депресивен ефект върху обтураторната функция на кардията (холинергични вещества, седативни и хипнотици, b-блокери, нитрати и др.). И накрая, тонусът на LES се намалява от някои храни: мазнини, шоколад, цитрусови плодове, домати, както и алкохол и тютюн.

Директното увреждане на мускулната тъкан на LES (хирургични интервенции, продължително присъствие на назогастрална сонда, бужиране на хранопровода, склеродермия) също може да доведе до гастроезофагеален рефлукс.

Друг важен елемент от заключващия механизъм на кардията е ъгълът на His. Представлява ъгъла на преход на едната странична стена на хранопровода в голямата кривина на стомаха, докато другата странична стена плавно преминава в малката кривина. Въздушният мехур на стомаха и вътрестомашното налягане допринасят за това, че гънките на лигавицата, която образува ъгъла на His, прилягат плътно към дясната стена, като по този начин предотвратяват изхвърлянето на съдържанието на стомаха в хранопровода (клапата на Губарев ).

Често при пациенти с хиатална херния се наблюдава ретроградно навлизане на стомашно или дуоденално съдържимо в хранопровода. Херния се открива при 50% от пациентите на възраст над 50 години, а при 63-84% от тези пациенти признаци на RE се определят ендоскопски.

Рефлуксът с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се дължи на редица причини:

• дистопията на стомаха в гръдната кухина води до изчезване на ъгъла на His и нарушаване на клапния механизъм на кардията (клапа на Губарев);
• наличието на херния елиминира заключващия ефект на диафрагмалните крака по отношение на кардията;
• локализирането на LES в коремната кухина предполага въздействието върху него на положителното интраабдоминално налягане, което до голяма степен потенцира заключващия механизъм на кардията.

Ролята на рефлукса на стомашно и дуоденално съдържимо при ГЕРБ.

Съществува положителна връзка между вероятността от RE и нивото на подкисляване на хранопровода. Проучванията при животни показват вредните ефекти на водородните йони и пепсина, както и на жлъчните киселини и трипсина върху защитната мукозна бариера на хранопровода. Водещата роля обаче се дава не на абсолютните показатели на агресивните компоненти на стомашното и дуоденалното съдържимо, които навлизат в хранопровода, а на намаляването на клирънса и устойчивостта на лигавицата на хранопровода.

Изчистване и резистентност на езофагеалната лигавица.

Хранопроводът е снабден с ефективен механизъм за елиминиране на промените в интраезофагеалното ниво на pH към киселинната страна. Този защитен механизъм се нарича езофагеален клирънс и се определя като скоростта на намаляване на химичен стимул от езофагеалната кухина. Очистването на хранопровода се осигурява от активната перисталтика на органа, както и от алкализиращите свойства на слюнката и слузта. При ГЕРБ има забавяне на езофагеалния клирънс, свързано предимно с отслабване на езофагеалната перисталтика и антирефлуксната бариера.

Резистентността на лигавицата на хранопровода се дължи на преепителни, епителни и постепителни фактори. Увреждането на епитела започва, когато водородните йони и пепсинът или жлъчните киселини преодолеят водния слой, заобикалящ лигавицата, защитния слой на предепителния слуз и активната секреция на бикарбонат. Клетъчната резистентност към водородни йони зависи от нормалното ниво на вътреклетъчното pH (7,3-7,4). Когато този механизъм е изчерпан, настъпва некроза и настъпва клетъчна смърт поради рязкото им подкисляване. Образуването на малки повърхностни язви се противопоставя на увеличаване на клетъчния обмен поради увеличеното възпроизвеждане на базалните клетки на езофагеалната лигавица. Кръвоснабдяването на лигавицата е ефективен пост-епителен защитен механизъм срещу киселинна агресия.

Класификация

Според Международната класификация на болестите 10-та ревизия ГЕРБ се класифицира като К21 и се подразделя на ГЕРБ с езофагит (К21.0) и без езофагит (К21.1).

За класификацията на ГЕРБ от основно значение е тежестта на РЕ.

През 1994 г. в Лос Анджелис е приета класификация, която разграничава ендоскопски положителния и ендоскопски отрицателния стадий на ГЕРБ. Терминът "увреждане на лигавицата на хранопровода" замени понятията "улцерация" и "ерозия". Едно от предимствата на тази класификация е нейната относителна лекота на използване в ежедневната практика. Класификацията на RE в Лос Анджелис се препоръчва да се използва при оценка на резултатите от ендоскопското изследване (Таблица 1).

Лосанджелиската класификация не предвижда характеристиките на RE усложненията (язви, стриктури, метаплазия). Класификацията на Savary-Miller (1978), модифицирана от Carisson et al., сега се използва по-широко. (1996), представени в таблица 2.

Интерес представлява нова клинична и ендоскопска класификация, която разделя ГЕРБ на три групи:

• неерозивна, най-често срещаната форма (60% от всички случаи на ГЕРБ), която включва ГЕРБ без признаци на езофагит и катарална РЕ;
• ерозивна и улцеративна форма (34%), включително нейните усложнения: язва и стриктура на хранопровода;
• Хранопроводът на Барет (6%) - метаплазия на стратифициран плосък епител в цилиндричен епител в дисталната част в резултат на ГЕРБ (изолирането на този BE се дължи на факта, че тази форма на метаплазия се счита за предраково състояние).

Клиника и диагностика

Първият етап от диагностиката е проучване на пациента. Сред симптомите на ГЕРБ основно значение имат киселини, кисело оригване, усещане за парене в епигастриума и зад гръдната кост, които често се появяват след хранене, при накланяне на тялото напред или през нощта. Втората най-честа проява на това заболяване е ретростерналната болка, която се излъчва към интерскапуларната област, шията, долната челюст, лявата половина на гръдния кош и може да имитира ангина пекторис. За диференциалната диагноза на генезиса на болките е важно какво ги провокира и спира. Болката в хранопровода се характеризира с връзка с приема на храна, положение на тялото и облекчаване чрез прием на алкални минерални води и сода.

Екстраезофагеалните прояви на заболяването включват белодробни (кашлица, задух, често възникващи в легнало положение), отоларингологични (дрезгав глас, сухота в гърлото) и стомашни (бързо засищане, подуване на корема, гадене, повръщане) симптоми.

Рентгеновото изследване на хранопровода може да открие навлизането на контраст от стомаха в хранопровода, да открие херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, язви, стриктури и тумори на хранопровода.

За по-добро откриване на гастроезофагеален рефлукс и хиатална херния е необходимо да се проведе полипозиционно изследване с накланяне на пациента напред с напрежение и кашляне, както и легнало по гръб при спускане на главата на торса.

По-надежден метод за откриване на гастроезофагеален рефлукс е ежедневната (24-часова) рН-метрия на хранопровода, която позволява да се оцени честотата, продължителността и тежестта на рефлукса, ефекта от позицията на тялото, приема на храна и лекарства върху него. Изследването на ежедневните промени в pH и езофагеалния клирънс ви позволява да идентифицирате случаи на рефлукс преди развитието на езофагит.

През последните години езофагеална сцинтиграфия с радиоактивен изотоп на технеций се използва за оценка на езофагеалния клирънс. Забавяне на получения изотоп в хранопровода за повече от 10 минути показва забавяне на езофагеалния клирънс.

Езофагоманометрията - измерване на налягането в хранопровода с помощта на специални балонни сонди - може да даде ценна информация за намаляването на налягането в областта на LES, нарушенията в перисталтиката и тонуса на хранопровода. Този метод обаче рядко се използва в клиничната практика.

Основният диагностичен метод за РЕ е ендоскопският. С помощта на ендоскопия е възможно да се получи потвърждение за наличието на RE и да се оцени неговата тежест, да се наблюдава заздравяването на увреждане на лигавицата на хранопровода.

Биопсия на хранопровода с последващо хистологично изследване се извършва главно за потвърждаване на наличието на BE с характерна ендоскопска картина, тъй като BE може да бъде верифицирана само хистологично.

Усложнения на рефлуксния езофагит

Пептичните язви на хранопровода се наблюдават при 2-7% от пациентите с ГЕРБ, в 15% от случаите язвите се усложняват от перфорация, най-често в медиастинума. Остра и хронична кръвозагуба в различна степен се наблюдава при почти всички пациенти с пептична язва на хранопровода, като при половината от тях се наблюдава тежко кървене.

Маса 1.
Лос Анджелис RE класификация

RE тежест	Характеристики на промените
Степен А	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина не повече от 5 mm, ограничени до една гънка на лигавицата
Степен Б	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина над 5 mm, ограничени от гънки на лигавицата и лезиите не се простират между две гънки
Степен C	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина над 5 mm, ограничени от гънки на лигавицата, с лезии, простиращи се между две гънки, но покриващи по-малко от 75% от обиколката на хранопровода
Степен D	Увреждане на лигавицата на хранопровода, покриващо 75% или повече от неговата обиколка

Таблица 2.
RE класификация според Savary-Miller, модифицирана от Carisson et al.

Стенозата на хранопровода прави заболяването по-стабилно: дисфагията прогресира, телесното тегло намалява. Стриктури на хранопровода се срещат при около 10% от пациентите с ГЕРБ. Клиничните симптоми на стеноза (дисфагия) се появяват, когато луменът на хранопровода се стеснява до 2 cm.

Сериозно усложнение на ГЕРБ е Баретовият хранопровод, който рязко (30-40 пъти) увеличава риска от рак. PB се открива по време на ендоскопия при 8-20% от пациентите с ГЕРБ. Разпространението на PB в общата популация е много по-ниско и възлиза на 350 на 100 000 души от населението. Според патологичната статистика за всеки известен случай има 20 неразпознати случая. Причината за БЕ е рефлуксът на стомашно съдържимо, поради което БЕ се счита за една от проявите на ГЕРБ.

Механизмът на образуване на PB може да бъде представен по следния начин. При RE първо се увреждат повърхностните слоеве на епитела, след което може да се образува дефект на лигавицата. Увреждането стимулира локалното производство на растежни фактори, което води до повишена пролиферация и метаплазия на епитела.

Клинично ПБ се проявява с общите симптоми на РЕ и нейните усложнения. При ендоскопско изследване BE трябва да се подозира, когато яркочервен метапластичен епител под формата на пръстовидни изпъкналости се издига над Z-линията (анатомичен преход на хранопровода към кардията), измествайки бледорозовия плосък епител, характерен за хранопровода. Понякога множество петна от плосък епител могат да персистират в метапластичната лигавица - това е така нареченият "островен тип" метаплазия. Лигавицата на надлежащите участъци може да не се промени или да се наблюдава езофагит с различна тежест.

Ориз. 1
Диагностика на атипична ГЕРБ с белодробни прояви

Ендоскопски се разграничават два вида ПБ:

• къс сегмент на PB - разпространението на метаплазията е по-малко от 3 cm;
• дълъг сегмент на PB - разпространението на метаплазията е повече от 3 cm.

При хистологично изследване на PB на мястото на многослойния плосък епител се откриват елементи от три вида жлези: някои са подобни на фундалните, други на сърдечните и трети на чревните. Именно с чревния епител при ПБ е свързан висок риск от злокачествена трансформация. Понастоящем почти всички изследователи смятат, че за PB може да се говори само при наличие на чревен епител, чийто маркер са гоблетните клетки (специализиран вид чревен епител).

Оценката на степента на метапластична епителна дисплазия при БЕ и нейното разграничаване от злокачествена трансформация са трудни задачи. Окончателната преценка за злокачествено заболяване в диагностично трудни случаи може да бъде направена при откриване на мутация в тумор-супресивния ген p53.

Екстраезофагеални прояви на ГЕРБ

Могат да се разграничат следните синдроми на екстраезофагеални прояви на ГЕРБ.

1. Орофарингеалните симптоми включват възпаление на назофаринкса и подезичната сливица, развитие на ерозия на зъбния емайл, кариес, пародонтит, фарингит, усещане за буца в гърлото.
2. Отоларингологичните симптоми се проявяват с ларингит, язви, грануломи и полипи на гласните гънки, отит на средното ухо, оталгия и ринит.
3. Бронхопулмоналните симптоми се характеризират с хроничен рецидивиращ бронхит, развитие на бронхиектазии, аспирационна пневмония, белодробни абсцеси, пароксизмална сънна апнея и пристъпи на пароксизмална кашлица, както и бронхиална астма.
4. Болка в гърдите, свързана със сърдечно заболяване, проявяваща се с рефлексна стенокардия с рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода.
5. Болка в гърдите, която не е свързана със сърдечно заболяване (несърдечна болка в гърдите) е често срещано усложнение на ГЕРБ, което изисква адекватна терапия, базирана на задълбочена диференциална диагноза със сърдечна болка.

Установяването на връзката между бронхопулмоналните заболявания и ГЕРБ има голяма клинична стойност, тъй като позволява нов подход към лечението им.

Фигура 1 показва алгоритъма за диагностициране на атипичен ГЕРБ с белодробни прояви, предложен от Американската гастроентерологична асоциация. Базира се на пробно лечение с ИПП и при постигане на положителен ефект се счита за доказана връзката на хронично респираторно заболяване с ГЕРБ. По-нататъшното лечение трябва да е насочено към предотвратяване на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода и по-нататъшно навлизане на рефлуксат в бронхопулмоналната система.

Могат да възникнат големи трудности при диференциалната диагноза на ретростернална болка, свързана със сърдечни заболявания (ангина пекторис, кардиалгия) и други заболявания, които причиняват ретростернална болка. Алгоритъмът за диференциална диагноза е показан на Фигура 2. 24-часовото рН мониториране на хранопровода може да помогне при разпознаването на ретростернална болка, свързана с ГЕРБ (Фигура 3).

Лечение

Целта на лечението на ГЕРБ е премахване на оплакванията, подобряване на качеството на живот, борба с рефлукса, лечение на езофагит, предотвратяване или премахване на усложнения. Лечението на ГЕРБ е по-често консервативно, отколкото хирургично.

Консервативно лечениевключва:

• препоръки за спазване на определен начин на живот и диета;
• лекарствена терапия: антиациди, антисекреторни лекарства (блокери на Н2-рецепторите и инхибитори на протонната помпа), прокинетици.

Разработени са следните основни правила, които пациентът трябва постоянно да спазва, независимо от тежестта на RE:

• след хранене избягвайте навеждане напред и не лягайте;
• спи с повдигната глава на леглото;
• не носете тесни дрехи и стегнати колани, корсети, бинтове, водещи до повишаване на вътрекоремното налягане;
• избягвайте големи хранения; не яжте през нощта; ограничете консумацията на храни, които причиняват намаляване на налягането на LES и имат дразнещ ефект (мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове);
• Спри да пушиш;
• намаляване на телесното тегло при затлъстяване;
• избягвайте приема на лекарства, които причиняват рефлукс (антихолинергици, спазмолитици, седативи, транквиланти, инхибитори на калциевите канали, р-блокери, теофилин, простагландини, нитрати).

Антиациди.

Целта на антиацидната терапия е да се намали киселинно-протеолитичната агресия на стомашния сок. Чрез повишаване на интрагастралното рН, тези лекарства елиминират патогенния ефект на солната киселина и пепсина върху лигавицата на хранопровода. Арсеналът от съвременни антиациди е достигнал впечатляващ размер. Понастоящем те се произвеждат като правило под формата на сложни препарати, които се основават на алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид или магнезиев бикарбонат, които не се абсорбират в стомашно-чревния тракт. Антиацидите се предписват 3 пъти на ден 40-60 минути след хранене, когато най-често се появяват киселини и през нощта. Препоръчително е да се придържате към следното правило: всяка атака на болка и киселини трябва да бъде спряна, тъй като тези симптоми показват прогресивно увреждане на лигавицата на хранопровода.

Антисекреторни лекарства.

Антисекреторната терапия на ГЕРБ се провежда за намаляване на увреждащото действие на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода при гастроезофагеален рефлукс. Блокерите на H2-рецепторите (ранитидин, фамотидин) са намерили широко приложение в ЕС. Когато се използват тези лекарства, агресивността на изхвърленото стомашно съдържимо е значително намалена, което допринася за облекчаване на възпалителния и ерозивно-язвен процес в лигавицата на хранопровода. Ранитидин се предписва веднъж през нощта в дневна доза от 300 mg или 150 mg 2 пъти на ден; фамотидин се използва еднократно в доза от 40 mg или 20 mg 2 пъти на ден.

Ориз. 2.
Диференциална диагноза на ретростернална болка

Ориз. 3.
Епизодите на повтаряща се болка в гърдите корелират с епизодите на рефлукс с рН<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

През последните години се появиха фундаментално нови антисекреторни лекарства - инхибитори на Н +, К + -АТФаза(PPI - омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол). Чрез инхибиране на протонната помпа те осигуряват изразено и продължително потискане на секрецията на стомашна киселина. ИПП са особено ефективни при пептичен ерозивно-язвен езофагит, като осигуряват заздравяване на засегнатите области в 90-96% от случаите след 6-8 седмици лечение.

Омепразол е намерил най-широко приложение у нас. По отношение на антисекреторния ефект това лекарство превъзхожда Н2 рецепторните блокери. Дозировка на омепразол: 20 mg 2 пъти на ден или 40 mg вечер.

През последните години новите ИПП, рабепразол и езомепразол (Nexium), са широко използвани в клиничната практика.

Рабепразол се превръща в активна форма (сулфаниламид) по-бързо от другите ИПП. Поради това още на първия ден от приема на рабепразол такава клинична проява на ГЕРБ като киселини намалява или напълно изчезва.

Значителен интерес представлява един нов ИПП - езомепразол (Nexium), който е продукт по специална технология. Както е известно, стереоизомерите (вещества, чиито молекули имат една и съща последователност от химични връзки на атоми, но различно разположение на тези атоми един спрямо друг в пространството) могат да се различават по биологична активност. Двойките оптични изомери, които са огледални изображения един на друг) се обозначават като R (от латински rectus - прав или rota dexterior - дясно колело, по часовниковата стрелка) и S (sinister - ляво или обратно на часовниковата стрелка).

Езомепразол (Nexium) е S-изомер на омепразол и в момента е първият и единствен PPI, който е чист оптичен изомер. Известно е, че S-изомерите на други PPI превъзхождат фармакокинетичните параметри на техните R-изомери и, съответно, рацемични смеси, които в момента са съществуващи лекарства в тази група (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол). Досега само омепразол е успял да създаде стабилен S-изомер. Проучвания при здрави доброволци показват, че езомепразол е оптически стабилен във всяка дозирана форма - както за перорално, така и за интравенозно приложение.

Клирънсът на езомепразол е по-нисък от този на омепразол и R-изомера. Последицата от това е по-висока бионаличност на езомепразол в сравнение с омепразол. С други думи, голяма част от всяка доза езомепразол остава в кръвния поток след метаболизма при първо преминаване. По този начин се увеличава количеството на лекарството, което инхибира протонната помпа на париеталните клетки на стомаха.

Антисекреторният ефект на езомепразол е дозозависим, той се засилва през първите дни на приложение [11]. Действието на езомепразол настъпва 1 час след перорално приложение в доза от 20 или 40 mg. При ежедневно приложение на лекарството в продължение на 5 дни в доза от 20 mg 1 път на ден, средната максимална концентрация на киселина след стимулация с пентагастрин се намалява с 90% (измерването е извършено 6-7 часа след последната доза от лекарството ). При пациенти със симптоматична ГЕРБ нивото на интрагастралното рН по време на ежедневното проследяване след 5 дни прием на езомепразол в дози от 20 и 40 mg остава над 4 за средно съответно 13 и 17 часа. Сред пациентите, приемащи езомепразол 20 mg на ден, поддържане на ниво на pH над 4 за 8, 12 и 16 часа е постигнато съответно в 76%, 54% и 24% от случаите. За 40 mg езомепразол това съотношение е съответно 97%, 92% и 56% (p<0,0001) .

Важен компонент, който осигурява висока стабилност на антисекреторното действие на езомепразол, е неговият изключително предвидим метаболизъм. Езомепразол осигурява 2 пъти по-голяма стабилност на такъв показател като индивидуална вариабилност в потискането на стомашната секреция, стимулирана от пентагастрин, отколкото омепразол в еквивалентна доза.

Ефикасността на езомепразол при ГЕРБ е изследвана в няколко рандомизирани, двойно-слепи, многоцентрови проучвания. В две големи проучвания, включващи повече от 4000 пациенти с ГЕРБ, които не са заразени с H. pylori, езомепразол в дневни дози от 20 или 40 mg е значително по-ефективен при лечението на ерозивен езофагит, отколкото омепразол в доза от 20 mg. И в двете проучвания езомепразол значително превъзхожда омепразол след 4 и 8 седмици лечение.

Пълно облекчаване на киселините (отсъствие в продължение на 7 последователни дни) в група от 1960 пациенти с ГЕРБ също е постигнато с езомепразол 40 mg/ден при повече пациенти, отколкото с омепразол, както на ден 1 от дозирането (30% срещу 22%, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Езомепразол също е изследван като поддържащо лекарство за ГЕРБ. Две двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, включващи повече от 300 пациенти с ГЕРБ с излекуван езофагит, оценяват три дози езомепразол (10, 20 и 40 mg/ден), прилагани в продължение на 6 месеца.

При всички изследвани дози езомепразол е значително по-добър от плацебо, но е установено, че най-доброто съотношение доза/ефективност за поддържаща терапия е 20 mg/ден. Има публикувани данни за ефективността на поддържаща доза езомепразол 40 mg / ден, приложена на 808 пациенти с ГЕРБ: ремисия след 6 и 12 месеца се поддържа съответно при 93% и 89,4% от пациентите.

Уникалните свойства на езомепразол позволиха съвършено нов подход към дългосрочната терапия на ГЕРБ - терапия при поискване, чиято ефективност е изследвана в две 6-месечни слепи, плацебо-контролирани проучвания, включващи 721 и 342 пациенти. с ГЕРБ, респ. Езомепразол е използван в дози от 40 mg и 20 mg. В случай на поява на симптоми на заболяването, на пациентите е разрешено да използват не повече от една доза (таблетка) на ден и ако симптомите не спрат, тогава им е разрешено да приемат антиациди. При обобщаване се оказа, че средно пациентите са приемали езомепразол (независимо от дозата) 1 път на 3 дни, докато неадекватен контрол на симптомите (киселини) е отбелязан само от 9% от пациентите, които са получавали 40 mg езомепразол, 5 % - 20 mg и 36 % - плацебо (стр<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

По този начин клиничните проучвания убедително показват, че езомепразол е обещаващо лечение на ГЕРБ, както в най-тежките му форми (ерозивен езофагит), така и при неерозивна рефлуксна болест.

Прокинетика.

Представителите на тази група лекарствени вещества имат антирефлуксно действие, а също така засилват отделянето на ацетилхолин в стомашно-чревния тракт, стимулирайки мотилитета на стомаха, тънките черва и хранопровода. Те повишават тонуса на LES, ускоряват евакуацията от стомаха, имат положителен ефект върху езофагеалния клирънс и намаляват гастроезофагеалния рефлукс.

Домперидон, който е антагонист на периферния допаминов рецептор, обикновено се използва като прокинетик при ЕК. Домперидон се предписва 10 mg (1 таблетка) 3 пъти дневно 15-20 минути преди хранене.

При ЕК, причинена от рефлукс на дуоденално съдържимо (предимно жлъчни киселини) в хранопровода, което обикновено се наблюдава при холелитиаза, добър ефект се постига при прием на нетоксична урсоде-оксихолева жлъчна киселина в доза от 5 mg/kg на ден за 6-8 месеца.

Изборът на тактика на лечение.

При избора на лечение на ГЕРБ в стадия на ерозивно-язвен РЕ трябва да се помни, че в тези случаи терапията не е лесна задача. Заздравяването на дефект на лигавицата става средно:

• 3-4 седмици при язва на дванадесетопръстника;
• за 4-6 седмици с язва на стомаха;
• за 8-12 седмици с ерозивни и язвени лезии на хранопровода.

Понастоящем е разработена поетапна схема на лечение в зависимост от тежестта на RE. Съгласно тази схема се препоръчва да се започне лечение с пълна доза PPI вече в EC степен 0 и I, въпреки че е разрешено и използването на H2-блокери в комбинация с прокинетици (фиг. 4).

Режимът на лечение за пациенти с тежък ЕК (II-III стадий) е показан на фигура 5. Особеността на този режим е по-дългите цикли на лечение и назначаването (ако е необходимо) на високи дози ИПП. При липса на ефект от консервативното лечение при пациенти от тази категория често е необходимо да се повдигне въпросът за антирефлуксна хирургия. Целесъобразността от хирургично лечение трябва да се обсъди и в случай на усложнения на RE, които не се поддават на лекарствена терапия.

хирургия.

Целта на операциите, насочени към елиминиране на рефлукса, е възстановяване на нормалната функция на кардията.

Показания за хирургично лечение: 1) неуспех на консервативното лечение; 2) усложнения на ГЕРБ (стриктури, повтарящи се кръвоизливи); 3) честа аспирационна пневмония; 4) PB (поради опасност от злокачествено заболяване). Особено често се появяват индикации за операция, когато ГЕРБ се комбинира с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Основният вид операция за рефлуксен езофагит е фундопликацията по Nissen. В момента се разработват и прилагат методи за фундопликация, извършвани чрез лапароскоп. Предимствата на лапароскопската фундопликация са значително по-ниските нива на следоперативна смъртност и бързата рехабилитация на пациентите.

Понастоящем при PB се използват следните ендоскопски техники за повлияване на огнищата на непълна чревна метаплазия и тежка епителна дисплазия:

• лазерна деструкция, коагулация с аргонова плазма;
• мултиполярна електрокоагулация;
• фотодинамично разрушаване (48-72 часа преди процедурата се прилагат фотосенсибилизиращи лекарства, след което се третират с лазер);
• ендоскопска локална резекция на лигавицата на хранопровода.

Всички горепосочени методи за въздействие върху огнищата на метаплазия се използват на фона на използването на ИПП, които потискат секрецията и прокинетици, които намаляват гастроезофагеалния рефлукс.

Профилактика и диспансеризация

Поради широкото разпространение на ГЕРБ, което води до намаляване на качеството на живот и риска от усложнения при тежки форми на РЕ, профилактиката на това заболяване е много спешна задача.

Целта на първичната профилактика на ГЕРБ е да се предотврати развитието на заболяването. Първичната профилактика включва следните препоръки:

• поддържане на здравословен начин на живот (отказ от тютюнопушене и пиене на силни алкохолни напитки);
• рационално хранене (избягвайте големи хранения, не яжте през нощта, ограничете консумацията на много пикантни и горещи храни);
• загуба на тегло при затлъстяване;
• само при строги показания приемайте лекарства, които причиняват рефлукс (антихолинергици, спазмолитици, седативи, транквиланти, инхибитори на калциевите канали, b-блокери, простагландини, нитрати) и увреждат лигавицата (нестероидни противовъзпалителни средства).

Ориз. 4.
Изборът на лечение при пациенти с ендоскопски отрицателни или леки (0-1) степени на рефлуксен езофагит

Ориз. 5.
Изборът на лечение при пациенти с тежка (II-III) степен на рефлуксен езофагит

Целта на вторичната профилактика на ГЕРБ е да се намали честотата на рецидивите и да се предотврати прогресията на заболяването. Задължителен компонент на вторичната профилактика е спазването на горните препоръки за първична профилактика. Вторичната профилактика на наркотици до голяма степен зависи от тежестта на RE.

"Терапия при поискване" се използва за предотвратяване на екзацербации при липса на езофагит или лек езофагит (RE 0-1 степен). Всяка атака на болка и киселини трябва да бъде спряна, тъй като това е сигнал за патологично подкисляване на хранопровода, което допринася за прогресивно увреждане на лигавицата му. Тежкият езофагит (особено ЕК III-IV степен) изисква продължителна, понякога постоянна поддържаща терапия с ИПП или Н2 рецепторни блокери в комбинация с прокинетици.

Критериите за успешна вторична превенция се считат за намаляване на броя на обострянията на заболяването, липса на прогресия, намаляване на тежестта на RE и предотвратяване на усложнения.

Пациентите с ГЕРБ при наличие на ендоскопски признаци на RE се нуждаят от диспансерно наблюдение с ендоскопски контрол поне веднъж на 2-3 години.

Специална група трябва да бъде отделена на пациентите с диагноза PB. Ендоскопският контрол с целенасочена биопсия на лигавицата на хранопровода от зоната на визуално променен епител е желателно да се извършва ежегодно (но поне веднъж годишно), ако в предишното изследване не е имало дисплазия. Когато се открие последното, ендоскопският контрол трябва да се извършва по-често, за да не се пропусне моментът на злокачествено заболяване. Наличието на нискостепенна дисплазия при БЕ изисква ендоскопия с биопсия на всеки 6 месеца, а тежката дисплазия след 3 месеца. При пациенти с потвърдена тежка дисплазия трябва да се обмисли хирургично лечение.

ЛИТЕРАТУРА
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Тежестта на заболяването от гастро-езофагеална рефлуксна болест: въздействие върху производителността на труда. Aliment Pharmacol Ther2003 15 май;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест в общата практика. BMJ 2001; 322: 344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест при възрастни. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Кахрилас П.И. Гастроезофагеална рефлуксна болест. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Гастро-езофагеална рефлуксна болест и нарушения на подвижността. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Наркотиците днес (Bare) 2003; 39 (допълнение A): 15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Фармакокинетични разлики между енантиомери на лансопразол при плъхове. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Танака М, Окубо Т, Отани К и др. Стереоселективна фармакокинетика на пантопразол, инхибитор на протонната помпа, при екстензивни и слаби метаболизатори на S-мефенитоин. Clin Pharmacol Ther 2001: 69: 108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Стереоселективен метаболизъм от човешки чернодробни CYP ензими на заместен бензимидазол. Drug Metab Dispos 2000: 28: 58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Фармакокинетика на езомепразол след перорално приложение
и интравенозно приложение на единични и повтарящи се дози на здрави индивиди. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Фармакокинетика и фармакодинамика на езомепразол, S-изомер на омепразол. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Езомепразол осигурява подобрен контрол на киселината в сравнение с. омепразол при пациенти със симптоми на гастро-езопагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Фармакокинетика (PK) и връзка доза-отговор на езомепразол (E). Гастроентерология 2000:118(допълнение 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Езомепразол подобрява заздравяването и разрешаването на симптомите в сравнение с омепразол при пациенти с рефлуксен езофагит: рандомизирано контролирано проучване. Изследователите на изследването на езомепразол. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Ефикасност и безопасност на езомепразол в сравнение с омепразол при пациенти с ГЕРБ с ерозивен езофагит: рандомизирано контролирано проучване. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Нощните киселини са редки при пациенти с ерозивен езофагит, лекувани с езомепразол. Гастроентерология 2001: 120: резюме 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Относителна ефикасност на инхибиторите на стомашната протонна помпа: техните
клинична и фармакологична основа. Фармакология 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Езомепразол веднъж дневно в продължение на 6 месеца е ефективна терапия за поддържане на излекуван ерозивен езофагит и за контролиране на симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за ефикасност и безопасност. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Новият инхибитор на протонната помпа езомепразол е ефективен като поддържаща терапия при пациенти с ГЕРБ с излекуван ерозивен езофагит: 6-месечно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за ефикасност и безопасност. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton PN, Vakil NB, Levine JG, et al. Безопасност и ефикасност на дългосрочната терапия с езомепразол при пациенти с излекуван ерозивен езофагит. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Езомепразол 40 mg и 20 mg е ефикасен при lomg-tenn лечение на пациенти с отрицателна ендоскопия ГЕРБ: плацебо-контролирано изпитване на терапия при поискване за 6 месеца. Гастроентерология 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Езомепразол 20 mg поддържа контрол на симптомите при отрицателна ендоскопия гастро-езофагеална рефлуксна болест: контролирано изпитване на терапия „при поискване“ за 6 месеца. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.