Средства, действующие в области окончаний афферентных (чувствительных) нервов, делят на две группы:

1. Средства, снижающие чувствительность окончаний афферентных нервов или защищают их от раздражающего воздействия различных агентов: а) средства для местной анестезии

б) адсорбирующие; в) обволакивающие; г) смягчающие; д) вяжущие.

2. Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов: а) раздражающие;

б) горечи; в) рвотные; г) слабительные; д) отхаркивающие.

По степени усиления способности подавлять возбудимость окончаний афферентных нервов средства первой группы можно расположить в определенной последовательности: адсорбирующие, обволакивающие, смягчающие, вяжущие, средства для местной анестезии.

Лекарственные средства для местной анестезии

История изучения местноанестезирующих средств. Проблема предотвращения боли всегда беспокоила пациентов и врачей различных специальностей. В древности населения Южной Америки заметил, что во время жевания листьев Erythroxylon Coca возникает онемение и отсутствие чувствительности в ротовой полости. Но первые официальные публикации использования средств для местного обезболивания появились с XIX века. Так, в 1845 E Rynd опубликовал концепцию местного применения лекарственных препаратов, вводимых для обезболивания в область периферических нервов, в 1855 немецкий химик Goedcke выделил из листьев растения coca первый природный местный анестетик кокаин. Впервые местную анестезию кокаином предложил российский врач

В. К. Анреп, который в 1879 наблюдал свойства кокаина как в экспериментах, так и на себе. Офтальмолог Carl Roller (в 1884 г..) Использовал экстракт из листьев растения кока (кокаин) как местный анестезирующий препарат для офтальмологии и заслужил всеобщее признание как "отец местной анестезии". В том же году W. В. Burke использовал кокаин для проводниковой блокады нервов на локтевом суставе. Wiliam Halsted (в 1884 г..) Впервые использовал кокаин для блокады нижнего альвеолярного нерва, a James Coming (1885) продемонстрировал использование жгута для замедления всасывания кокаина. В 1899 г.. Немецкий хирург А. Виег применил кокаин интратекально у пациентов при операциях на нижних конечностях. A Heinrich Braun (в 1901 г..) Впервые применил адреналин (эпинефрин) для замедления всасывания из места инъекции и снижения токсичности местного анестетика. Данные исследования начали применение местной анестезии в стоматологии, офтальмологии и для проведения регионарной анестезии при различных видах оперативных вмешательств. Через несколько лет в практике отечественной анестезиологии первые хирургические операции с применением кокаина проводили И. Н. Кацауров, А. И. Лукашевич, С. П. Коломнин, В. Ф. Войно-Ясенецкий, А. В. Вишневский и другие. Однако недостаточное знание токсичности и дозирования при использовании кокаина для анестезии стало причиной тяжелых осложнений, в частности, неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему и опасности привыкания, а в некоторых случаях и гибели больных. В 1904 г.. Немецкий химик Alfred Einhom получил первый синтезированный местный анестетик прокаин (Procaine, Novocaine), который проявлял гораздо меньше побочных эффектов, и предложил его для использования в стоматологической практике (с 1905 г.).

1943 Nils Lofgren предложил лидокаин (Lidocaine, Xylocaine) - синтетический анестетик, который давал гораздо меньше аллергических реакций и характеризовался быстрым началом действия, который используется в клинической практике с 1948 В 1940-1950 годах были синтезированы также наиболее распространенные местные анестетики бупивакаин, тетракаин и хлорпрокаин, которые широко применялись анестезиологами до 90-х годов. Однако уже с 1979 г.. Сообщалось о первых наблюдения желудочковых аритмий в сочетании с тяжелыми судорогами после случайного внутрисосудистого введения бупивакаина. В 1983 г.. G. Albright заявил в Управление по контролю лекарственных средств и продуктов питания СЕЛА (US FDA) информацию о 49 случаев кардиотоксического эффектов, связанных с применением бупивакаина, включавших 21 смертельный исход. Данные факты стали началом специальных разработок для создания новых местных анестетиков сильной и длительного действия с меньшей кардио- и нейротоксичностью, к которым относятся Артикаин (1970-1980 гг.) И ропивакаина гидрохлорид (1985 г.). Однако поиск "идеального" местного анестетика, который отвечает всем потребностям анестезиологов, до сих пор.

Средства для местной анестезии (местноанестезирующие средства, местные анестетики) (от греч. An - отрицание и esthesis - чувствительность) - это группа лекарственных средств растительного происхождения и синтетических препаратов, вызывающих оборотную потерю болевой и других видов чувствительности в результате прямого контакта с електрозбудливою мембраной нервных клеток, в частности их отростков, а также синапсов при сохранении сознания.

Требования к местноанестезирующих средств:

1. Высокая избирательность действия.

2. Отсутствие негативного (раздражающего и др.) Воздействия на нервные элементы и ткани.

3. Краткое латентный период.

4. Высокая эффективность при различных видах анестезии.

5. Способность сужать или не расширять кровеносные сосуды.

Современная классификация местных анестетиков . Согласно химической природы (наличия эфирного или амидной связи), средства для местной анестезии классифицируют на следующие функциональные группы: сложные эфиры, замещены амиды кислот и комбинированные средства (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Классификация местных анестетиков

Структурной общностью местных анестетиков является ароматический радикал или гетероциклический радикал, обладающий липофильными свойствами, и аминогруппа, которая обеспечивает гидрофильность молекулы (рис. 1.2). Аминогруппа третичная, соединенная с липофильным радикалом углеродного цепочки. Связь между аминогруппами и ароматическим радикалом может быть эфирным (как у новокаина) или амидной (как в лидокаина). Ароматические и гетероциклические элементы в молекуле значительной мере определяют липофильностью анестетика, способность проникать через биологические мембраны и связываться с рецептором с помощью нековалентных связи. Длина цепочки определяет эффективность и токсичность препаратов.

Раствор местного анестетика содержит равновесную смесь ионизированной (катионовый) соли и неионизированной щелочной части. Существование ионизированной и неионизированной форм в сочетании с липофильным и гидрофильными частями початково-

Рис. 1.2. Химическая структура местноанестезирующих средств

го соединения обеспечивает возможность прохождения через гидрофильные и липофильные мембраны. Это основной свойством, которое позволяет проникать этим соединениям через оболочку нервной клетки и вызвать анестезию. Эфирное или амидный связь между двумя частями соединения определяет интенсивность метаболизма и косвенную действие, проявляющееся в специфической токсичности веществ. Для оптимальной активности нужен баланс между гидрофильными и липофильными группами. Поскольку эфирные связи гидролизуются легче, чем амидные (как в прокаина), эфиры, как правило, имеют более короткую действие.

Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, поскольку это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. В средах организма они существуют или в виде неионизированной основания или в виде катиона. Соотношение этих двух форм зависит от pH среды. Чем ниже pH, тем большая часть местного анестетика находится в ионизированном катионном состоянии. Рецепторы для местных анестетиков, с которыми активно связывается катионное форма, расположенные на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны. Связавшись с рецептором, катионы трудно покидают закрытые каналы. Однако для трансмембранного переноса препаратов необходима неионизированной форме. Поскольку в зоне воспаления снижен pH до 5,0-6,0 и очень малая часть неионизированного местного анестетика, проникающего в клетку, анестезирующее активность снижается. Это объясняет значительно меньшую эффективность местных анестетиков при воспалительных процессах в тканях.

В практическом плане эфирное или амидный связь молекулы анестетика определяет скорость метаболического распада, продолжительность действия и токсичность средства. Поэтому между двумя классами местных анестетиков существуют важные различия. Эфиры относительно нестабильны в растворе и быстро гидролизуются в организме псевдохолинэстеразы плазмы, обеспечивая таким образом кратковременный обезболивающий эффект. Одним из основных продуктов их распада является парааминобензоат, что вызывает аллергические реакции и реакции повышенной чувствительности. Амиды, наоборот, относительно стабильны в растворе, медленно метаболизируется амидазамы печени, поэтому реакции гиперчувствительности на амидные местные анестетики возникают сравнительно редко. Кроме того, местные анестетики амидного типа работают на уровне натриевых каналов мембраны нервного волокна, имеют лучшее проникновение в ткани в месте инъекции, действуют быстрее и активно взаимодействуют с тканями, препятствует поступлению местного анестетика в кровяное русло. Для амидной группы характерны более оптимальные показатели растворимости в липидах, силы действия, продолжительности действия и константы ионизации.

Амидные соединения гораздо лучше выдерживают понижение pH, возникающее при воспалении, имеют высокую степень проникновения в ткани и обеспечивают более эффективное обезболивание. Таким образом, в общем случае применения амидов является предпочтительным, и в клинической практике амиды назначаются чаще.

Фармакокинетика основных местноанестезирующих средств. Среди основных параметров фармакокинетики отмечена положительная корреляция между способностью препаратов связываться с белками плазмы, период полувыведения и продолжительностью обезболивающего эффекта.

Местные анестетики обычно вводят инъекционно в область нервных волокон для блокады проведения нервного импульса. При таком пути введения абсорбция и распределение не имеют такого значения для времени начала эффекта, как для срока окончания анестезии и возможного развития токсического действия на центральную нервную систему (ЦНС) и сердечно-сосудистую систему (ССС). В случае локальной аппликации местных анестетиков, начало и окончание анестезии определяются способностью препарата к диффузии.

Абсорбция. Системная Постинъекционные абсорбция местных анестетиков с места введения зависит от дозы, места введения, связи препарата с тканями, присутствия вазоконстрикторов и от физико-химических свойств средства. Аппликации местных анестетиков на участки с богатым кровоснабжением, например, на слизистую трахеи, приводят к очень быстрой абсорбции и высшего уровня препарата в крови, чем после инъекции местного анестетика в зоны менее активного кровоснабжения, например, в сухожилия. При региональной анестезии (проводниковой блокаде крупных нервов) максимальные уровни местного анестетика в крови снижаются в зависимости от места введения в следующем порядке: межреберная> корешковое> эпидуральное> в плечевое сплетение> в область седалищного нерва.

Абсорбцию (резорбции) местных анестетиков можно замедлить с помощью сосудосуживающих средств типа адреналина, которые уменьшают системную абсорбцию из депо (места инъекции), снижая в нем кровообращение. Это особенно выражено для препаратов средней и короткой действия, например, прокаина (новокаина), лидокаина и мепивакаин. Снижение локального кровообращения увеличивает местную концентрацию препарата и захвата его нервом. Кроме того, на фоне вазоконстрикторов общие токсические эффекты уменьшаются вследствие снижения концентрации анестетика в периферической крови практически в 3 раза. Сочетание снижения системной абсорбции и повышения захвата препарата нервом приводят к пролонгации действия местного анестетика на 50 %. Данный эффект вазоконстрикторов наблюдается в меньшей степени при применении жирорастворимых местных анестетиков длительного действия (бупивакаин), видимо, потому, что их молекулы прочно связываются с тканями. К тому же, катехоламины могут таким образом изменять функцию нейронов, анальгезия продолжается, особенно при воздействии на спинной мозг (регионарная анестезия). Исключением является кокаин в связи с его симпатомиметической активностью.

Распределение. Амидные местные анестетики широко распределяются в организме после болюсного введения. Известно, что в некоторых тканях, например, жировой, происходит их секвестрация. В начальную фазу быстрого распределения препарат быстро накапливается в хорошо перфузированных тканях, прежде всего в мозге, печени, почках и сердце. Далее наступает медленная фаза распределения в тканях с меньшим кровоснабжением: мышцах и жировой ткани.

Метаболизм и выведение. В печени и в плазме крови местные анестетики приобретают значительную гидрофильности и выводятся с мочой. Поскольку в неизменной форме они хорошо проникают через липидные слои, то в этом виде почти не попадают в мочу. Кислая реакция мочи вызывает ионизацию третичных оснований к формам, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с мочой, поскольку их реабсорбция ухудшено.

Эфирные местные анестетики, в частности прокаин (новокаин), очень быстро гидролизуются в крови БУТИРИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ (псевдохолинэстеразы), поэтому период их полувыведения в плазме обычно очень короткий - меньше минуты.

Амидный связь местных анестетиков гидролизуется микросомальными ферментами печени. Скорость метаболизма различных препаратов вариабельна: лидокаин> мепивакаин> бупивакаин. В результате амидные местные анестетики чаще дают токсические эффекты у больных с нарушениями функции печени. Например, период полувыведения лидокаина может быть увеличен от 1,8 часов в обычных пациентов к 6:00 и более у пациентов с тяжелыми повреждениями печени. У больных с уменьшенным печеночным кровотоком также следует ожидать замедления инактивации местных анестетиков. Некоторые лекарственные средства (пропранолол, галотан) продолжают период полувыведения амидных местных анестетиков, может быть связано со снижением печеночного кровотока и вызванной галотаном депрессией микросомального окисления в печени.

Механизм действия и фармакодинамика местных анестетиков. В основе анестезирующего действия лежит угнетение способности мембраны генерировать потенциал действия, замедление транспорта ионов и проведения импульса по нервным волокнам, а также торможение аксональный транспорта белков. Основой нейрофизиологического механизма действия местных анестетиков является способность к снижению проницаемости електрозбудливои мембраны для ионов натрия. Целостность клетки и ее метаболизм не меняются, однако, когда концентрация анестетика в растворе достигает определенного уровня, проведение электрического импульса в ответ на электрическую стимуляцию (деполяризация) не происходит. Возникает блокада проникновения натрия в клетку, что приводит процесс деполяризации в нормальных условиях. На процесс реполяризации, связанный с транспортом калия через особые калиевые каналы, действие не проявляется. Физическая блокада, или конформационные изменения в натриевых каналах, вызванные катионной форме местных анестетиков, приводящие к временной дисфункции. Воздействие на наружное отверстие натриевого канала не обнаруживается. Нахождение анестетика в непосредственной близости от наружного отверстия натриевого канала само по себе не вызывает нарушения проводимости, как было продемонстрировано в экспериментах с постоянным орошением нервного волокна ионизированными молекулами лидокаина. Эта ионизированная (катионное) форма местного анестетика не может проникнуть через липидный слой мембраны клетки или войти в канал непосредственно через его наружное отверстие. Неионизированной (жирорастворимая) основная форма молекулы должна сначала проникнуть сквозь оболочку клетки и достичь аксоплазмы.

Гипотеза модулированной родства рецептора объясняет механизм действия местных анестетиков на основании разницы генерации электрической активности в нормальной и анормальных ткани. Она включает различия в потенциале покоя в форме и продолжительности потенциала действия, во времени, необходимом для восстановления возбудимости после окончания потенциала действия. Установлено, что незаряженные третичные местные анестетики проникают через липидный матрикс внутрь аксона и непосредственно взаимодействуют с натриевыми каналами, обратимо блокируют амбарный механизм, который регулирует работу канала. Катионное группа местного анестетика связывается с анионными рецепторами

устья каналов. В дальнейшем, после связывания местного анестетика с рецепторами натриевых каналов, происходит разбухание клеточной мембраны с последующей блокадой каналов для прохождения ионов натрия.

Установлено, что местные анестетики блокируют не только натриевую, но и кальциевую проницаемость мембраны; взаимодействуя с рецепторами натриевых каналов мембран нервных клеток, конкурируют за места связывания с кальцием, а также подавляют активность кальций-АТФ-азы, фосфолипаз, подавляют поверхностное натяжение мембраны, энергетическое обеспечение ионных каналов.

Местом реализации фармакологических эффектов местных анестетиков является клеточная мембрана нервного волокна. Они блокируют проведение импульсов в нервных волокнах, однако чувствительность к анестетика зависит от диаметра и типа нервного волокна. Миелинизированные A-волокна более чувствительны к действию местных анестетиков, чем немиелинизированные С-волокна, а В-волокна занимают промежуточное положение. Этим объясняются симптомы развития местной анестезии: в первую очередь возникает потеря болевой чувствительности, а затем моторной и тактильной, при этом избирательность воздействия на А- и С-волокна зависит от химической структуры местноанестезирующего средства. Существует зависимость местноанестезирующего эффекта от химической структуры, типа нервного волокна, но и чувствительности нервного волокна к конкретному анестетика.

Вместе с действием на аксональное мембрану, местные анестетики блокируют нервную проводимость на синаптосомальному уровне, вызывая торможение высвобождения нейромедиаторов и передачу нервных импульсов через синапсы. На биохимическом уровне местноанестезирующие средства нарушают окислительно-восстановительные процессы в цитозоле, подавляя активность цитохромоксидазы, дегидрогеназ, цитохрома С.

Попадая в кровоток, местные анестетики влияют на функциональное состояние сердечно-сосудистой и нервной систем и микроциркуляторный кровообращение, причем это влияние реализуется через эндотелийзависимую систему регуляции тонуса сосудистой стенки, к которым относятся простагландины, простациклин, тромбоксан и лейкотриены.

Местные анестетики в зависимости от препарата могут вызвать возбуждение и угнетение нервной системы, снижать возбудимость и замедлять проводимость в миокарде, вызвать артериальной гипотензии. Кроме того, местные анестетики могут вызвать спазмолитическим эффектом в связи с влиянием на гладкие мышцы, а в значительных дозах даже вызвать нервно-мышечный блок.

Установлено угнетающее влияние местных анестетиков (бупивакаина, лидокаина) на фосфолипазу-А и фосфолипазу-С. Степень угнетения имеет положительную корреляционную зависимость от липофильности анестетика и проявляется в сосудосуживающим или вазодилатирующих эффекте - в зависимости от дозы анестетика. Отмечено также, что местные анестетики способствуют улучшению реологических свойств крови, вызывая снижение агрегации тромбоцитов.

Виды местной анестезии. В зависимости от способа и цели применения анестетиков различают следующие виды местного обезболивания.

1. Поверхностная или терминальная анестезия (преимущественно используются Дикаин, анестезин, лидокаин) - обеспечивается нанесением местноанестезирующего препарата непосредственно на поверхность кожи или слизистых оболочек. Данный метод широко применяется в офтальмологии, урологии, при лечении язв, ожогов, заболеваний уха, горла, носа.

2. Проводниковая, или регионарная анестезия осуществляется путем блокады анестетиком крупного нервного ствола, иннервирует определенный участок тела или регион. Используется (в основном ультракаин, новокаин, тримекаин, бупивакаин, лидокаин) хирургических вмешательствах и в терапевтических целях (при невралгиях).

Разновидностями регионарного обезболивания являются:

а) эпидуральная (перидуральная) анестезия, которая осуществляется путем однократного или многократного введения препарата в эпидуральное пространство над (вокруг) твердой оболочкой спинного мозга. Для эпидуральной анестезии, кроме вышеупомянутых препаратов, широко применяют ропивакаин (Наропина)

б) субарахноидальное (спинномозговая) анестезия, основанная на подведении местного анестетика в субарахноидальное пространство под паутинной оболочки спинного мозга, блокирует передачу возбуждения в чувствительных, а затем и двигательных корешках спинномозговых нервов и в синапсах задних рогов спинного мозга. Данный способ обезболивания достаточно распространенный благодаря хорошему обезболиванию и малой системной токсичности. От 20% до 60% операций и манипуляций проводится с использованием анестезиологами и хирургами этих видов регионарной анестезии.

3. Инфильтрационная анестезия (используют преимущественно новокаин, лидокаин, ультракаин, бупивакаин, тримекаин) - осуществляется при послойном насыщении тканей слабым раствором местного анестетика. Данный метод требует сравнительно большого количества препарата, что повышает риск возникновения системной токсичности.

В некоторых случаях анестезирующие средства можно вводить в кость (внутри- костная анестезия) или непосредственно в сосуды. Внутривенная анестезия проводится при введении местноанестезирующих средств в вену конечности дистальнее наложенного жгута. В настоящее время фармацевтическая промышленность предлагает достаточно широкий ряд местных анестетиков, что позволяет выбрать для обезболивания наиболее эффективный и безопасный препарат.

Выбор препаратов для конкретного вида анестезии определяется их способностью проникать в ткани, силой и продолжительностью местной анестезирующего действия и токсичности (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Сравнительная характеристика активности местных анестетиков при разных видах анестезии

Примечание . Сравнительную активность и токсичность подано в условных единицах.

Показания к назначению местноанестезирующих средств. Проведение локальной или регионарной анестезии на различных участках при выполнении:

Лечебных манипуляций (оперативные вмешательства в хирургической практике, стоматологии, оториноларингологи, урологии, акушерско-гинекологической практике);

Диагностических манипуляций, вызывающих болевой синдром (инструментальные исследования);

Ликвидации болевого синдрома при некоторых патологических состояниях (ишиалгия, люмбаго, травма, зуд кожи)

Ликвидации болевого синдрома во время родов;

Терапия нарушений сердечного ритма (лидокаин).

Побочные эффекты и противопоказания к применению. Местные анестетики, особенно те, которые имеют длительную и выраженную местноанестезирующее действие (бупивакаин, дикаин), достаточно токсичными соединениями, в значительной мере определяется местом применения препарата и концентрацией использованного раствора (при увеличении концентрации местного анестетика растет токсичность). Токсические эффекты чаще всего могут проявляться в виде таких медикаментозных реакций, как аллергия, тканевая нейротоксичность и системная токсичность, и встречаются при проведении различных видов регионарной анестезии.

Аллергия. Аллергия на препараты встречается редко и почти всегда связана с амино-эфирными препаратами. Реакции действительной повышенной чувствительности на амино-амиды встречаются очень редко. При аллергии на аминоефиры не было обнаружено перекрестных реакций на амино-амидные препараты. Амиды могут безопасно применяться у пациентов с истинными аллергическими реакциями на амино-эфирные местные анестетики в анамнезе (крапивница, бронхоспазм, гипотония). Ответственным за аллергические реакции считается ПАБК (РАВА), которая высвобождается при гидролизе амино-эфирных анестетиков. У пациентов с известной аллергией к солнцезащитных кремов, содержащих РАВА, желательно применение амино-амидных препаратов.

Тканевая нейротоксичность. Возникновение местной тканевой нейротоксичности возможно при инъекции любого препарата. После инъекции местных анестетиков может возникать повреждения мышц, однако обычно оно не является выраженным, самостоятельно розришуеться и возникает редко. Частыми осложнениями, связанными с инъекциями, является травмирования нерва иглой и интраневрального инъекция. Высокие концентрации местных анестетиков и добавления к раствору эпинефрина при интраневрального введении препарата вызывает повреждения нервного ствола. Раствором местного анестетика, который содержит потенциально опасную концентрацию, есть 5% раствор лидокаина, который используют для спинномозговой анестезии. Явления местной токсичности могут быть объяснены и другими факторами. К началу анестезии всегда необходимо помнить о возможном наличии повреждения нервов. Растворения кристаллов при приготовлении раствора может привести к токсической концентрации препарата. Попадание в раствор местного анестетика средств для стерилизации и обработки кожи является другой возможной причиной нейротоксичности.

Системная токсичность. Системная токсичность проявляется при воздействии на центральную нервную систему и возникает вследствие чрезмерного количества местного анестетика в крови. Это наиболее серьезное осложнение, часто встречается при использовании препаратов данной группы. Чаще всего до токсического уровня приводит непреднамеренное внутривенная или внутриартериальная инъекция. Токсичность может возникнуть также в результате медленной абсорбции после периферической инъекции. Установлено, что подавление местными анестетиками адрено- и холинореактивных структур различных отделов головного мозга приводит к снижению синаптической проводимости и усиливает тормозные процессы в головном мозге. В связи с этим токсические эффекты местных анестетиков проявляются симптомами стимуляции центральной нервной системы (ЦНС) в виде беспокойства, тремора (до появления клонических и тонико-клонических судорог), в дальнейшем наблюдаются симптомы угнетения ЦНС. Судороги при применении местных анестетиков чаще возникали при введении при проведении эпидуральной анестезии (частота 1%). Основным риском для пациента в период судорог и комы является мозговая гипоксия. Причем гипоксемия развивается крайне быстро, поскольку выраженные нарушения сокращения мышц приводят к апноэ. Также быстро развиваются ацидоз и гиперкалиемия. Уровни судорожной активности различны для каждого препарата, однако поскольку токсико-терапевтическое соотношение для ЦНС походит для всех местных анестетиков, нельзя выделить какой-нибудь препарат, больше или меньше подвержен индукции судом в нормальных клинических дозах. Значительными факторами, влияющими на уровень судорожной активности, есть индивидуальные особенности. Любой фактор, который снижает клиренс плазмы, будет способствовать значительному повышению ожидаемой токсичности (такой как нарушения функции печени для амино-амидных препаратов или дефицит псевдохолинэстеразы в плазме для амино-эфирных препаратов). Гиперкапния и метаболический ацидоз могут снижать уровень судорожного порога всех местных анестетиков.

Симптомы поражения ЦНС. Легкая степень: легкая головная боль, головокружение, сонливость, заторможенность, шум в ушах, нарушена чувствительность, нарушение вкуса. Часто пациент самостоятельно не может дать информации об этих симптомах, пока его не спросят. Необходимо тщательно опрашивать больного о его ощущения во время введения препарата. Любое подозрение на седацию больного должна обратить внимание врача на возможность интоксикации и требует прекратить дальнейшее введение.

Тяжелая степень: тонико-клонические судороги, сопровождающиеся обмороками, запятой, остановкой дыхания. В зависимости от препарата и скорости его всасывания пациенты могут переходить в состояние судом за очень короткое время.

Симптомы поражения ССС. Легкая степень: тахикардия и повышение артериального давления, особенно при добавлении к анестетика адреналина. Если адреналин НЕ добавлялся, то будут наблюдаться брадикардия и гипотония.

Тяжелая степень: обычно необходимо до 4-7 судорожных доз, чтобы возник сосудистый коллапс. Он развивается по прямому депрессивное влияние на миокард. Бупивакаин более кардиотоксическими препаратами, чем лидокаин. Тяжелая аритмия может возникнуть при случайном внутривенном введении.

Острая интоксикация местными анестетиками возникает при быстром повышении концентрации в крови, поэтому быстрое введение даже малых объемов может вызвать отравление. Токсичность местных анестетиков суммируется как у препаратов одного класса, так и при комбинации амино-эфирных препаратов с амино-амидными. В частности это означает, что, используя максимально рекомендованную дозу амино-амидного препарата, при необходимости добавления амино-ефирнош препарата возможность развития токсического действия повышается. Не является решенным данный момент также вопрос о "безопасном" интервал между введением больших доз препаратов.

Воздействие токсических доз на сердечно-сосудистую систему проявляется в снижении электровозбудимости, скорости проведения и силе сокращения миокарда. Бупивакаин при внутривенном введении снижает коронарный кровоток, уменьшает сопротивление коронарных сосудов, уменьшает ударный объем и давление в легочной артерии. Снижение периферического сопротивления обусловлено прямым действием на гладкие мышцы сосудов и их длительной релаксацией. К проявлениям токсического действия местных анестетиков следует отнести и их возможную аритмогенное и кардиодепрессивное действие.

Противопоказания к применению местных анестетиков:

Тяжелая форма сердечной недостаточности

Слабость синусового узла, АВ-блокада, брадикардия, гипотония;

Кардиогенный шок

Тяжелые заболевания печени;

Глаукома;

Беременность, лактация,

Наличие судорог в анамнезе;

Бронхиальная астма;

Повышенная чувствительность к препаратам.

Местная анестезия - выключение чувствительности при прямом контакте ЛВ с нервными проводниками и рецепторами без выключения сознания, рефлексов и мышечного тонуса (в отличие от наркоза). Местные анестетики - это ЛВ, вызывающие обратимое угнетение проводимости и возбудимости рецепторов и проводников при нанесении на них.

Классификация по химическому строению: 1) сложные зфиры аминоспиртов и ароматических кислот кокаин (производное бензойиой кислоты), новокаин, дикаин, анестезин (производные парааминобензойной кислоты), 2) замещенные амиды кислот .- ксикаин (лидокаин) и тримекаин (производные ксилидина), совкаин (производное холинкарбоновой кислоты). Препараты, имеющие амидную связь, обладают более длительным действием, чем анестетики с эфирной связью, которая разрушается эстеразами крови и тканей.

Для проявления анестезирующего эффекта анестетики должны пройти следующиеэтапы превращении: 1) используемая соль анестетика хорошо растворима в воде, но плохо в липидах, поэтому через мембраны поникает слабо и анестезирующим действием не обладает; 2) в тканевой жидкости соль анестетика превращается в неионизированное липофильное основание, которое хорошо проникает через мембраны; 3) основание анестетика приобретает катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами внутри натриевых каналов мембран, в результате чего нарушается прохождение ионов натрия (и калия) через каналы мембран. Это препятствует возникновению потенциала действия и вызывает блок проведения и генерации импульсов. Имеет значение также конкурентное взаимодействие с ионами кальция, которые регулируют "открытие-закрытие" ионных каналов. В этом проявляется аналогия а действии местных и общих анестетиков: те и другие блокируют генерацию возбуждения в мембранах. Поэтому наркотические вещества (эфир и др.) могут вызвать местную анестезию, а местные анестетики при в/в введении - общую анестезию. С этим, очевидно, связан потенцирующий эффект при совместном применении местных анестетиков. наркотических, снотворных и анальгезирующих ЛС.

Местные анестетикиблокируют проведение возбуждения по всем видам нервных волокон: чувствительным, двигательным, вегетативным, но с разной скоростью и в разных концентрациях. Наиболее чувствительны к ним тонкие безмякотные волокна, по которым проводится болевая, тактильная и температурная чувствительность, затем - симпатические волокна, что сопровождается расширением сосудов, и в последнюю очередь блокируются двигательные волокна. Восстановление проведения импульсов идет в обратном порядке.

Местная анестезия развивается только при непосредственном контакте с анестетиком. При резорбтивном действии ЦНС парализуется раньше, чем устраняется местная чувствительность.

Обезвреживание анестетиков осуществляется путем биотрансформации. Вещества с эфирной связью гидролизуются эстеразами: новокаин холинэстеразой плазмы, кокаин, дикаин, анестезин - эстеразами печени. Биотрансформация анестетиков с амидной связью просходит в печени путем ее разрушения (напр., лидокаин). Продукты распада выводятся печеночным кровотоком. Сниженный печеночный кровоток способствует удлинению периода полураспада и увеличению концентрации в крови, что может привести к интоксикации. Анестетики легко проникают в легкие, печень, почки, ЦНС, через плаценту. Если в кровь поступает значительное количество вещества, возникает токсический эффект: возбуждение, затем паралич центров продолговатого мозга. Это проявляется вначале беспокойством, одышкой, повышением АД, бледностью кожи, повышением температуры, а затем - угнетением дыхания и кровообращения. При интоксикации применяют кислород, искусственную вентиляцию легких, в/в введение барбитуратов, сибазона, адреналина, норадреналина. Аллергические реакции наиболее часто вызывают анестетитики с эфирной связью, особенно новокаин. Наиболее опасной из них является анафиликтический шок.

Местные анестетитики используют для следующих видов анестезии:

Терминальная (концевая, поверхностная, аппликационная) - путем нанесения анестетика на слизистые оболочки. Применяют анестетики, хорошо всасывающиеся через слизистые (кокаин, дикаин, лидокаин, анестезин). Их используют в оториноларингологии, офтальмологии, урологии, стомалогии, при лечении ожогов, ран, язв и т.п. Проводниковая (регионарная) - блокада нервных волокон. При этом нарушается проведение импульсов к ЦНС и утрачивается чувствительность в той области, которая иннервируется данным нервом. Используют новокаин, лидокаин, тримекаин. Одним из вариантов этой анестезии является спинномозговая, которая осуществляется введением анестетика в субдуральное пространство. Инфильтрационная анестезия проводится путем послойного пропитывания тканей р-ром анестетика. При этом выключаются рецепторы и проводники. Используют новокаин, лидокаин и тримекаин. Этот вид анестезии широко применяют в хирургии. Внутрикостная анестезия осуществляется введением анестетика в губчатое вещество кости, выше места введения накладывают жгут. Распределение анестетика происходит в тканях конечности. Длительность анестезии определяется допустимым сроком наложения жгута. Этот вид анестезии используют в ортопедии и травматологии. Выбор вида анестезии зависит от характера, объема и травматичности оперативного вмешательства. Для каждого вида анестезии имеются препараты выбора и техника исполнения. Выбор анестетика зависит от способности поникать в слизистые оболочки, от силы и длительности действия и токсичности. При диагностических и малотравматичных вмешательствах на поверхностно расположенных участках применяют терминальную анестезию. Для инфильтрационной, проводниковой и внутрикостной анестезии применяют малотоксичные и относительно безопасные средства. Для спинномозговой анестезии обычно используют совкаин, обладающий сильным и длительным действием, а также лидокаин. Важно правильно выбрать концентрацию р-ра. Слабоконцентрированные р-ры, введенные в большом количестве, распространяются в тканях широко, но плохо диффундируют через мембраны, тогда как концентрированные р-ры в малом количестве распространяются хуже, но диффундируют лучше. Эффект же зависит не от общего количества анестетика, а от той его части, которая проникает в нервные образования. Поэтому увеличение количества р-ра еще не означает усиления анестезирующего эффекта, часто это приводит лишь к усилению токсического действия.

При анестезии хорошо васкуляризированных тканей (лицо, полость рта, глотка, гортань и др.) анестетик всасывается быстро, что может привести к интоксикации. Чтобы уменьшить этот эффект и удлинить действие препарата, добавляют сосудосуживающие ЛС (адреналин, норадреналин). При этом концентрация адреналина не должна превышать 1:200000 (1 мл на 200 мл анестетика), так как сам адреналин может вызвать тахикардию, гипертензию, головную боль, беспокойство.

Характеристика отдельных анестетиков. Кокаин - алкалоид из листьев Эритроксилон Кока, произрастающего в Южной Америке. Всасывается хорошо, анестезия наступает через 3-5 мин, продолжительность эффекта - 30-60 мин. Оказывает выраженное симпатомиметическое действие, угнетая обратный нейрональный захват норадреналина, дофамина и серотонина в синапсах. Это сопровождается стимуляцией ССС и ЦНС и развитием пристрастия. Действие на ЦНС проявляется эйфорией, беспокойством, возбуждением, которое может прогрессировать в психозы с галлюцинациями, спутанностью сознания, параноидным мышлением, судорогами, рвотой, сердечными аритмиями. Это обусловлено дофаминергическими и серотонинергическими эффектами кокаина. Спазмы сосудов, повышение АД, тахикардия, снижение аппетита являются следствием адреномиметического эффекта. Симптомы возбуждения при интоксикации быстро сменяются угнетением ЦНС, дыхания и кровообращения. К кокаину особенно чувствительны дети. Смерть обычно наступает от паралича дыхательного центра. Для оказания неотложной помощи в/в вводят тиолентал-натрий, диазепам, аминазин, проводят искусственную вентиляцию легких. Кокаинизм возникает при длительном применении кокаина и приводит к интеллектуальной и моральной деградации. Абстиненция (болезнь воздержания) проявляется психическими и вегетативными расстройствами. Новокаин по силе анестезирующего эффекта уступает кокаину в 2 раза, но в 4 раза менее токсичен. Применяют для инфильтрационной (0,25-0,5%), проводниковой (1-2%) анестезии и для различных видов блокад. Действует около 30 мин. При передозировке вызывает повышение рефлекторной возбудимости, тошноту, рвоту, падение АД, слабость, нарушение дыхания. Нередко наблюдается идиосинкразия (сыпь, зуд, отек подкожной клетчатки, головокружение). При интоксикации назначают тиопентал-натрий, диазепам, эфедрин, строфантин, искусственное дыхание.

Дикаин по силе действия превосходит новокаин в 15 раз, но в 10 раз токсичнее его и 2 раза токсичнее кокаина. Используют для поверхностной анестезии слизистых оболочек, детям до 10 лет противопоказан. Лидокаин (ксикаин) действует сильнее и продолжительнее новокаина в 2-3 раза. Применяется для всех видов анестезии. Переносится хорошо, но при быстром всасывании может вызвать коллапс. Тримекаин сильнее новокаина в 2,5-3 раза и менее токсичен. По своим свойствам близок к лидокаину. Используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, иногда для терминальной (2-5%). Совками сильнее новокаина в 15-20 раз и в 6-8 раз превосходит его по продолжительности действия, поэтому удобен для спинномозговой анестезии. Однако по токсичности превосходит новокаин в 15-20 раз, в связи с чем опасен для инфильтрационной и проводниковом анестезии.

М-, Н-холиномиметические средства: классификация, механизмы действия, основные эффекты, применение, побочные эффекты. Клиника острого отравления мускарином и М-, Н-холиномиметиками непрямого действия. Меры помощи. Антихолинэстеразные средства.

М-холинорецепторы возбуждаются ядом мухомора мускарином и блокируются атропином. Они локализованы в нервной системе и внутренних органах, получающих парасимпатическую иннервацию (вызывают угнетение сердца, сокращение гладких мышц, повышают секреторную функцию экзокринных желез) (табл. 15 в лекции 9). М-холинорецепторы ассоциированы с G -белками и имеют 7 сегментов, пересекающих, как серпантин, клеточную мембрану.

Молекулярное клонирование позволило выделить пять типов М-холинорецепторов:

1. М 1 -холинорецепторы ЦНС (лимбическая система, базальные ганглии, ретикулярная формация) и вегетативных ганглиев;

2. М 2 -холинорецепторы сердца (снижают частоту сердечных сокращений, атриовентрикулярную проводимость и потребность миокарда в кислороде, ослабляют сокращения предсердий);

3. М 3 -холинорецепторы:

· гладких мышц (вызывают сужение зрачков, спазм аккомодации, бронхоспазм, спазм желчевыводящих путей, мочеточников, сокращение мочевого пузыря, матки, усиливают перистальтику кишечника, расслабляют сфинктеры);

· желез (вызывают слезотечение, потоотделение, обильное отделение жидкой, бедной белком слюны, бронхорею, секрецию кислого желудочного сока).

· Внесинаптические М 3 -холинорецепторы находятся в эндотелии сосудов и регулируют образование сосудорасширяющего фактора - окиси азота (NО).

· 4. М 4 - и М 5 -холинорецепторы имеют меньшее функциональное значение.

· М 1 -, М 3 - и М 5 -холинорецепторы, активируя посредством G q /11 -белка фосфолипазу С клеточной мембраны, увеличивают синтез вторичных мессенджеров - диацилглицерола и инозитолтрифосфата. Диацилглицерол активирует протеинкиназу С, инозитолтрифосфат освобождает ионы кальция из эндоплазматического ретикулума,

· М 2 - и М 4 -холинорецепторы при участии G i - и G 0 -белков ингибируют аденилатциклазу (тормозят синтез цАМФ), блокируют кальциевые каналы, а также повышают проводимость калиевых каналов синусного узла.

· Дополнительные эффекты М-холинорецепторов - мобилизация арахидоновой кислоты и активация гуанилатциклазы.

· Н-холинорецепторы возбуждаются алкалоидом табака никотином в малых дозах, блокируются никотином в больших дозах.

· Биохимическая идентификация и выделение Н-холинорецепторов стали возможны благодаря открытию их избирательного высокомолекулярного лиганда -бунгаротоксина - яда тайваньской гадюки Bungarus multicintus и кобры Naja naja. Н-холинорецепторы находятся в ионных каналах, в течение миллисекунд они повышают проницаемость каналов для Na + , K + и Са 2+ (через один канал мембраны скелетной мышцы проходит 5 - 10 7 ионов натрия за 1 с).

1. Холиномиметические ЛС: а) м-н-холиномиметики прямого действия (ацетилхолин, карбахолин); б) м-н-холиномиметики непрямого действия, или антихолинэстеразные (физостигмин, прозерин, галантамин, фосфакол); б) м-холииомиметики (пилокарпин, ацеклидин); в) н-холиномиметики (лобелин, цититон).

2. Холиноблокирующие ЛС: а) м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, скололамин, гиосциамин, гоматропин, метацин); б) н-холиноблокаторы-ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пахикарпин, арфонад, гигроний, пирилен); миорелаксанты (тубокурарин, дитилин, анатруксоний).

Холиномиметические ЛС. М-н-холиномиметики прямого действия. АЦХ быстро разрушается холинэстеразой, поэтому действует непродолжительно (5-15 мин при п/к введении), карбахолин разрушается медленно и действует до 4 ч. Эти вещества производят все эффекты, связанные с возбуждением холинергических нервов, т.е. мускарино- и никотинолодобные.

Возбуждение м-ХР приводит к повышению тонуса гладких мышц, увеличению секреции пищеварительных, бронхиальных, слезных и лотовых желез. Это проявляется следующими эффектами. Происходит сужение зрачка (миоз) в результате сокращения круговой мышцы радужной оболочки глаза; снижение внутриглазного давления, так как при сокращении мышцы радужки расширяются шлемов канал и фонтановы пространства, по которым увеличивается отток жидкости из передней камеры глаза; спазм аккомодации в результате сокращения ресничной мышцы и расслабления цинновой связки, регулирующих кривизну хрусталика, который становится более выпуклым и устанавливается на ближнюю точку -видения. Секреция слезных желез возрастает. Со стороны бронхов наблюдается повышение тонуса гладкой мускулатуры и развитие бронхоспазма, увеличение секреции бронхиальных желез. Повышается тонус и усиливается перистальтика ЖКТ, возрастает секреция пищеварительных желез, повышается тонус желчного пузыря и желчевыводящих путей, усиливается секреция поджелудочной железы. Возрастает тонус мочевого пузыря, мочеточников, уретры, усиливается секреция потовых желез. Стимуляция м-ХР сердечно-сосудистой системы сопровождается урежением ритма сердца, замедлением проводимости, автоматизма и сократимости миокарда, расширением сосудов скелетных мышц и органов малого таза, снижением АД. Возбуждение н-ХР проявляется учащением и углублением дыхания в результате стимуляции рецепторов сонной пазухи (каротидных клубочков), откуда рефлекс передается в дыхательный центр. Увеличивается выделение адреналина из мозгового слоя надпочечников в кровь, однако его кардиотоническое и сосудосуживающее действие подавляется угнетением работы сердца и гипотензией в результате стимуляции м-ХР. Эффекты, связанные с увеличением передачи импульсов через симпатические ганглии (сужение сосудов, усиление работы сердца), также маскируются эффектами, обусловленными возбуждением м-ХР. Если предварительно ввести атропин, блокирующий м-ХР, то действие м-н-холииомиметиков на н-ХР проявляется отчетливо. АЦХ и карбахолин повышают тонус скелетных мышц и могут вызвать их фибриляцию. Этот эффект связан с усилением передачи импульсов с окончаний двигательных нервов на мышцы в результате стимуляции н-ХР. В больших дозах они блокируют н-ХР, что сопровождается угнетением ганглионарной и нервно-мышечной проводимости и снижением секреции адреналина из надпочечников. Через ГЭБ эти вещества не проникают, так как имеют ионизированные молекулы, поэтому в обычных дозах на ЦНС не влияют. Карбахолин можно использовать для снижения внутриглазного давления при глаукоме, при атонии мочевого пузыря.

· М-н-холиномиметики непрямого действия (антихолинэстеоазные). Это вещества, стимулирующие м- и н-ХР за счет накопления АЦХ в синапсах. МД обусловлен угнетением холинэстеразы, что приводит к замедлению гидролиза АЦХ и увеличению его концентрации в синапсах. Накопление АЦХ под их влиянием воспроизводит все эффекты АЦХ (за исключением стимуляции дыхания). Перечисленные выше эффекты, связанные со стимуляцией м- и н-ХР, характерны для всех ингибиторов холинэстеразы. Действие их на ЦНС зависит от проникновения через ГЭБ. Вещества, содержащие третичныйазот (физостигмин, галантамин, фосфакол), хорошо проникают в мозг и усиливают холинергические влияния, а вещества с четвертичным азотом (прозерин) проникают плохо и действуют преимущественно на периферические синапсы.

По характеру действия на холинэстеразу они подразделяются на вещества обратимого и необратимого действия. К первым относятся физостигмин, галантамин и прозерин. Они вызывают обратимую инактивацию холинэстеразы, так как образуют с ней непрочную связь. Вторую группу составляютфосфорорганмчвские соединения (ФОС), которые используют не только в виде ЛС (фосфакол), но и для уничтожения насекомых (хлорофос, дихлофос, карбофос и др.), а также а качестве боевых отравляющих веществ нервно-паралитического действия (зарин и др.). они образуют с холинэстеразой прочную ковалентную связь, которая очень медленно гидролизуется водой (около 20 суток). Поэтому угнетение холинэстеразы приобретает необратимый характер.

· Антихолинэстеразные ЛСприменяют при следующих заболеваниях: 1) остаточные явления после полиомиэлита, травм черепа, кровоизлияний в мозг (галантамин); 2) миастения - заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью (прозерин, галантамин); 3) глаукома (фосфакол, физостигмин); 4) атония кишечника, мочевого пузыря (прозерин); 5) передозировка мышечных релаксантов (прозерин). Эти вещества противопоказаны при бронхиальной астме и заболеваниях сердца с нарушением проводимости. Отравления чаще всего возникают при попадании в организм ФОС, обладающих необратимым действием. Вначале развивается миоз, нарушение аккомодации глаза, саливация и затруднение дыхания, повышение АД, позывы на мочеиспускание. Тонус мышц нарастает, усилвается бронхоспазм, резко затрудняется дыхание, развивается брадикардия, снижается АД, рвота, понос, фибриллярные подергивания мышц, возникают приступы клонических судорог. Смерть, как правило, связана с резким нарушением дыхания.Первая помощь состоит во введении атропина, реактиваторов холинэстеазы (дипероксим и др.), барбитуратов (для снятия судорог), гмпертензивных ЛС (мезатон, эфедрин), искусственной вентиляции легких (лучше кислородом). М-холиномиметики. Мускарин не применяется из-за высокой токсичности. Его используют в научных исследованиях. В качестве ЛС применяют пилокарпин и ацеклидин. МД этих ЛВ связан с прямой стимуляцией м-ХР, что сопровождается фармакологическими эффектами, обусловленными их возбуждением. Они проявляются сужением зрачка, понижением внутриглазного давления, спазмом аккомодации, повышением тонуса гладких мышц бронхов, ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей, увеличением секреции бронхиальных, пищеварительных желез, потовых желез, снижением автоматизма, возбудимости, проводмости и сократимости миокарда, расширением сосудов скелетных мышц, половых органов, снижением АД. Из этих эффектов практическое значение имеют снижение внутриглазного давления и повышение тонуса кишечника. Остальные эффекты чаще всего вызывают нежелательные последствия: спазм аккомодации нарушает адаптацию зрения, угнетение работы сердца может вызвать нарушение кровообращения и даже внезапную остановку сердца (синкопэ). Поэтому вводить эти препараты в/в не рекомендуется. Нежелательны также снижение АД. спазм бронхов, гиперкинезы.

· Действие м-холиномиметиков на глаз имеет большое значение при лечении глаукомы, которая нередко дает обострения (кризы), являющиеся частой причиной слепоты и поэтому нуждаются в экстренной терапии. Закапывание в глаз р-ров холиномиметиков вызывает снижение внутриглазного давления. Их также применяют при атонии кишечника. При глаукоме применяютпилокарпин, при атонии - ацеклидин, который дает меньше побочных эффектов. М-холиномиметики противопоказаны при бронхиальной астме, нарушении проводимости в сердце, при тяжелых заболеваниях сердца, при эпилепсии, гиперкинезах, беременности (из-за опасности выкидыша).При отравлении м-холиномиметиками (чаще всего мухомором) первая помощь состоит в промывании желудка и введении атропина, являющегося антагонистом этих веществ за счет блокады м-ХР.

· Н-холиноминетики. Никотин лечебного значения не имеет. При курении вместе с продуктами горения табака он способствует развитию многих заболеваний.Никотин имеет высокую токсичность. Вместе с дымом при курении вдыхаются и другие ядовитые продукты: смолы, фенол, окись углерода, синильная кислота, радиоактивный полоний и Др. Влечение к Курению обусловлено фармакологическими эффектами никотина, связанными с возбуждением н-ХР ЦНС (кора, продолговатый и спинной мозг), что сопровождается субъективным ощущением повышения работоспособности. Имеет значение также выделение адреналина из надпочечников, который усиливает кровообращение. Большую роль в развитии влечения играет привычка и психологическое воздействие окружающей обстановки. Курение способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, стенокардия, атеросклероз и др.), бронхолегочных заболеваний (бронхиты, эмфизема, рак легкого), заболеваний ЖКТ (язвенная болезнь, гастриты). Избавление от этой вредной привычки зависит прежде всего от самого курильщика. Этому могут помочь некоторые ЛС (напр., табекс), содержащие цитизин или лобелин.

· Лобелин и цититон избирательно стимулируют н-ХР. Практическое значение имеет возбуждение н-ХР каротидных клубочков, которое сопровождается рефлекторным возбуждением дыхательного центра. Поэтому их используют как стимуляторы дыхания. Эффект кратковременный (2-3 мин) и проявляется только при в/в введении. Одновременно усиливается работа сердца и повышается АД в результате выделения адреналина из надпочечников и ускорения проведения импульсов через симпатические ганглии. Эти препараты показаны при угнетении дыхания, вызванном отравлением окисью углерода, при утоплении, асфиксии новорожденных, травме мозга, для профилактики ателектаза и пневмонии. Однако медицинское значение их ограничено. Чаще используют аналептики прямого и смешанного действия.

РАЗВИТИЕ МЕСТНОГО

ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В

СТОМАТОЛОГИИ

Более чем 100 лет тому назад был открыт местный анес­тетик кокаин (анестетик первого поколения) и, начинаяс 1884 г., он используется во всех областях медицины, в том числе и в стоматологии. С 1886 г. стали применять инфильтрацион-ную анестезию зубов. На первых порах кокаин использовали в высоких концентрациях - 10-20% растворы, что довольно часто вызывало побочные реакции, включая и летальные слу­чаи. Позднее для обезболивания стали применять 0,5-1% раствор кокаина, что уменьшило количество осложнений.

В 1901 г. был синтезирован адреналин и в 1902 г. Вгаип начал добавлять его к раствору кокаина. Это позволило дос­тичь лучшего обезболивания за счет медленного всасывания кокаина и существенно уменьшило его токсичность.

Был создан специальный инъекционный инструмента­рий: в начале XX столетия возникли дентальные шприцы, на которые навинчивалась канюля иглы и имелись упоры для пальцев и ладони (рис. 1). В 1921 г. Кук предложил карпуль-ный шприц, который заряжался цилиндрической карпулой (рис. 2).

Для обезболивания использовали 0,5-1% раствор кока­ина, к которому позднее стали добавлять адреналин.

В 1905 г. A. Етпогп открыл анестетик эфирного ряда -новокаин (анестетик второго поколения). Началась "конку­рентная борьба" между кокаином и новокаином.

Кокаин токсичнее новокаина, к тому же существенную роль сыграла его наркотическая зависимость. Победил ново­каин, который значительно безопаснее по сравнению с ко­каином. Но слабодействующий новокаин не мог удовлетво-

Рис. 1. Дентальный шприц Фишера (А.Ж. Петрикас, 1987)

Рис. 2. Дентальный шприц Кука (заряжается карпулой через зад­нюю часть откидывающегося корпуса) (А.Ж. Петрикас, 1987)

рить врачей, инфильтрацион-

ное обезболивание, проводи­мое им, было малоэффектив­ным. Началась эра проводни-кового обезболивания, родо­начальником которого в на­шей стране стал С.Н. Вайсб-лат.

Важным этапом в разви­тии местного обезболивания стало открытие в 1943 г. N. Ьо^амидных анестетиков третьего поколения -яшш- ина и тримекаина. Лидокаин стал одним из ведущих анес-тетиков, а в нашей стране ши-роко применялся анестетик тримекаин, апробированный Ю.И. Вернадским (1972).

Следующим этапом стали анестетики четвертого поко-ления - прилокаин (С. Tegner, 1953), мепивакаин и бупива-каин (A.F. ЕкеШат, 1957), имеющие меньшую зависи­мость от вазоконстриктора, лучший обезболивающий эф­фект.

Усовершенствование свойств местных анестетиков продолжалось: появились но­вые анестетики пятого поко­ления - этидокаин (В. Takman, 1971) и артикаин (J.E. Winter, 1974), по своим данным значительно превос­ходившие своих предше-

°| ................. .________________

ственников. Разработка новых анестетиков продолжается и сегодня.

Подбивая итог 100-летнего развития местного обезболи­вания, в нем можно выделить 3 этапа:

ПЕРВЫЙ - применение сильного анестетика (кокаина), дентальных и карпульных шприцев для проведения каче­ственного инфильтрационного обезболивания. Нужно при­знать, что методика инфильтрационного обезболивания и прототип инъекционного инструментария были разработа­ны в начале XX ст.

ВТОРОЙ - основным анестетиком стал слабый новока­ин и поэтому широко применяют проводниковое обезболи­вание. Даже при удалении зубов верхней челюсти применя­ют проводниковую (инфраорбитальнуюи туберальную) ане­стезию, при которой наблюдается сравнительно большое ко­личество осложнений, связанных с повреждением кровенос­ных и нервных стволов. Но и проводниковое обезболивание новокаином не всегда удовлетворяло стоматологов, в особен­ности при сложных удалениях зубов, лечении пульпита под анестезией и др.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД начался в 70-е годы XX ст. с исполь­зования лидокаина и других сильных анестетиков. Широкое применение карпульных шприцев и современных анестети­ков в нашей стране началось в 90-е годы.

Перспектива развития направлена на безопасность и эф­фективность местного обезболивания:

1)использование сильнодействующих анестетиков ново­го поколения, которые можно применять самостоятельно (без вазоконстрикторов);

2)внедрение в клиническую практику наиболее совре­менных конструкций шприцев и игл;

3)разработка и усовершенствование методов местной анестезии, способной обеспечить качественное обезболивание минимальными дозами анестетика.

В настоящее время для усиления действия анестетика и обескровливания операционного поля применяют вазокон-стриктор адреналин, вызывающий ряд общих осложнений.

Иногда его заменяют на синтетические препараты задней доли гипофиза: филипрессин, орнипрессин и другие, кото­рые значительно меньше влияют на общее состояние орга­низма, но чаще используют анестетик с низким содержани­ем адреналина (1:200 000).

В связи со значительным обезболивающим действием стандартного анестетика и в дальнейшем будет прогрессиро­вать более простой и безопасный метод инфильтрационной анестезии. Возникает перспектива замены инфильтрацион­ной проводниковой (мандибулярной) анестезии для обезбо­ливания нижних моляров.

Параллельно с созданием новых местных анестетиков усовершенствуется и инъекционный инструментарий: разра­ботаны так называемые самоаспирационные карпульные шприцы, конструкция которых предупреждает введение ане­стетика в сосуд. Есть карпульные инъекторы, которые вво­дят малое количество раствора анестетика (0,06 мл) под боль­шим давлением и обеспечивают качественное выполнение интралигаментарной и внутрипульпарной анестезии.

В настоящее время создан инъектор с дозирующим коле­сиком для интралигаментарной анестезии, который обеспе­чивает качественное обезболивание зубов и предупреждает возникновение послеинъекционных осложнений.

Созданный инъекционный инструментарий позволяет проводить обезболивание минимальными дозами анестетика, что предупреждает возникновение общих осложнений, а также экономнее использовать дорогостоящие современные анес­тетики, что, кроме медицинского, дает значительный эконо­мический эффект.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКОВ

Местные анестетики

Местная анестезия - основной способ обезболивания, проводимый во время амбулаторного стоматологического приема. К местным анестетикам предъявляются такие тре­бования:

1)они должны иметь сильное обезболивающее действие, легко диффундировать в ткани и удерживаться там как мож­но дольше;

2)иметь малую токсичность и, соответственно, вызывать минимальное количество как общих, так и местных ослож­нений.

За последние годы появилось около 100 анестетиков ме­стного действия, в о+сновном на базе лидокаина, мепивакаи-на, артикаина и бупивакаина гидрохлорида. Это дает возмож­ность выбрать для обезболивания наиболее эффективный и безопасный препарат.

Местные анестетики по химической структуре делятся на 2 группы: сложные эфиры и амиды.

I. Сложные эфиры:

1) анестезин; 2) дикаин; 3) новокаин.

II. Амиды:

1) тримекаин; 2) пиромекаин; 3) лидокаин; 4) мепивакаин; 5) прилокаин; 6) артикаин; 7) бупивакаин; 8) этидокаин. Молекулы анестетиков являются слабыми основаниями, состоят из трех частей:

Липофильный полюс (ароматическая группа);

Гидрофильный полюс (аминогруппа);

Промежуточная цепь с эфирным или амидним соеди­нением (с другими молекулами).

ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКОВ

Эфирные соединения относительно нестойкие. Быстро разрушаются в плазме, малотоксичны. Амидные соединения намного устойчивее, лучше выдерживают снижение рН, что возникает при воспалении, имеют высшую степень проник­новения в ткани и обеспечивают более эффективное обезбо­ливание (табл. 1).

Таблица 1. Современные стоматологические местные анестетики

Ароматическая Промежуточная Аминогруппа Ни.звание

группа ц?пь

я^\ ЭФИРНЫЕ х.Н,

! /к^Ср---- соосн^----- м< на Тетрака

(О)" "гмнсосн, N4 на -сн, с " н =

АМИДНЫЕ
СН, /"- Н

Н,С \0)^ ~ ТЧНСОСгГ; NN

На Меэокянн
"СН, Ч н; (трвим:■

@---- инсоог- г/,

На Мепиввхаин ■сн,

сн,с,н„ Бупивжинп

\у^^~ мкфсн;м\ на

1ЧНСОСН"; N4 " "На Эгндокани

сн, ^^ сн, с > н "

н,с-- п--- -п - кнсосдг- м\„

и

^соосн сн -

12 ______________ ^ = ^ == ________

Похожая информация.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Местные анестетики группы сложных эфиров

Анестетики группы сложных эфиров быстрее подвергаются гидролизу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки. В крови гидролиз их ускоряется псевдохолинэстеразой. Анестетики этой группы действуют коротко.

ДИКАИН. Синонимы: Amethocaine, Anethaine, Decicain, Felicain, Foncaine, Intercain, Medicain, Pantocain, Pontocaine hydrochloride, Rexocaine, Tetracaini hydrochloridum, Tetracaine hydrochloride и др.

В связи с высокой токсичностью (в 10 раз токсичнее новокаина) препарат применяют только для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта и носа. Целесообразно использовать 0,25 %-ный, 0,5 %-ный и
1 %-ный растворы. В отдельных случаях, чаще всего при анестезии небольших участков, можно применять 2–3 %-ные растворы дикаина. Высшая разовая доза препарата для взрослых 0,09 г (3 мл 3 %-ного раствора). Так как препарат легко всасывается и небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного исхода, в детской стоматологии он не используется.

АНЕСТЕЗИН. Синонимы: Бензокаин, Aethylis aminobenzoas, Anaesthalgin, Anaesthicin, Anaesthin, Benzocain, Ethoforme, Ethylis aminobenzoas, Ethyl aminobenzoate, Norcain, Parathesine, Rhaetocain, Topanalgin и др.

Вещество не растворяется в воде. Может быть использован для поверхностной анестезии в виде присыпок или 5–20 %-ных масляных растворов. Для обезболивания раневых и язвенных поверхностей может применяться в виде 5–10 %-ной мази. Высшая доза для взрослых: разовая 0,5 г, суточная 1,5 г.

НОВОКАИН. Синонимы: Aethocain, Allocaine, Ambocain, Aminocaine, Anesthocaine, Atoxicain, Cerocain, Chemocain, Citocain, Ethocaine, Genocaine, Herocaine, Isocain, Jenacain, Marecaine, Minocain, Naucain, Neocaine, Pancain, Paracaine, Planocaine, Polocainum, Procaine, Procaini hydrochloridum, Procaine hydrochloride, Protocaine, Sevicaine, Syncaine, Syntocain, Topocaine и др.

По активности новокаин в 4–5 раз уступает дикаину. Для инфильтрационной анестезии применяются 0,25 %-ный, 0,5 %-ный и 1 %-ный растворы, а для проводниковой анестезии используют 1 %-ный и 2 %-ный растворы. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем больше концентрация применяемого раствора. Препарат обладает умеренными сосудорасширяющими свойствами.

Высшая разовая доза для взрослых: при применении 0,25 %-ного раствора не более 500 мл (1,25 г); 0,5 %-ный раствор - 150 мл (0,75 г); 1 %-ный раствор - 75–100 мл (0,75 г) и 25–30 мл 2 %-ного раствора (0,5 г). Общая доза не должна превышать 2 г.

При резорбтивном действии (действие лекарственных средств или токсичных веществ, проявляющееся после всасывания их в кровь) новокаина отмечается угнетение центральной нервной системы, умеренное болеутоляющее, противошоковое действие. Препарат оказывает ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект, улучшает микроциркуляцию. Новокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, отек Квинке и даже анафилактический шок). При повышенной чувствительности к новокаину у пациента наблюдается головокружение, слабость, падение кровяного давления, коллапс, шок. Поэтому при сборе анамнеза следует обращать внимание на переносимость пациентом не только новокаина, но и других анестетиков близких к новокаину по структуре (анестезина и дикаина), поскольку к ним может быть перекрестная аллергия. Новокаин снижает активность сульфаниламидных препаратов, так как один из его метаболитов - парааминобензойная кислота, а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конкурентном антагонизме с парааминобензойной кислотой.

Местные анестетики группы сложных амидов

Местные анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме, не разрушаются холинестеразой крови, действуют более длительно, следовательно более эффективны. Главное их достоинство - то, что они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови.

ЛИДОКАИН . Синонимы: Ксикаин, Ксилокаин, Лидестин, Acetoxyline, Alocaine, Anestacon, Anestecain, Astracaine, Dolicaine, Dulcicaine, Esracaine, Fastocaine, Leostesin, Lidestin, Lidocaine, Lidocard, Lidocaton, Lignocain, Maricain, Nulicaine, Octocaine, Remicaine, Solcain, Stericaine, Xycain, Xylesin, Xylocain, Xylocard, Xylocitin, Xyloton, Xylotox и др.

Лидокаин - первый амидный анестетик примененный в стоматологии, он в четыре раза эффективнее новокаина и приблизительно в два раза токсичнее, оказывает более глубокое и продолжительное анестезирующее действие, чем новокаин. Это позволило ему, в 50-е годы, стать одним из самых популярных анестетиков, используемых в стоматологии.

По химической структуре лидокаин относится к производным ацетанилида. В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, медленнее метаболизируется в организме и действует более продолжительно, чем новокаин. В связи с тем, что при его метаболизме в организме не происходит образования парааминобензойной кислоты, он не оказывает антисульфаниламидного действия и может, в отличие от новокаина, применяться у больных, получающих сульфаниламидные препараты.

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.

Лидокаин - сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую и считается родоначальником всех амидных препаратов. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5 %) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 % и 2 %) токсичность повышается (на 40–50 %).

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2 %-ный раствор анестетика, а для терминальной (аппликационной) анестезии слизистой оболочки полости рта - 10 %-ный аэрозольный раствор выпускаемый за рубежом (лидестин), в хирургии аэрозоль применяется при смене повязок, вскрытии абсцессов и т. п. Аэрозольный баллон содержит 750 доз по 10 мг лидокаина. Количество распыленного препарата зависит от поверхности, подлежащей обезболиванию. У взрослых не следует превышать дозу 200 мг, т. е. 20 распылений; у детей старше 2 лет назначают однократно 1–2 дозы препарата.

Не следует допускать попадания аэрозоля в глаза.

Лидокаин, применяемый в дозах не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом. Препарат противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени. Высшая разовая доза для взрослых - 2 % раствора до 20 мл. При быстром поступлении препарата в ток крови, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением сосудосуживающих средств.

Противопоказания для использования лидокаина следующие:

синдром слабости синусового узла у больных пожилого возраста;

выраженная брадикардия;

кардиогенный шок;

выраженные нарушения печени;

повышенная чувствительность к препарату.

Беременным и кормящим женщинам лидокаин следует назначать по строгим показаниям.

У детей до 2-х лет разрешается применение аэрозоля лидокаина только после его предварительного нанесения на ватный тампон.

В случае передозировки наблюдаются психомоторное возбуждение, тремор, клонико-тонические судороги, коллапс, угнетение ЦНС. Для лечения этого осложнения применяют барбитураты короткого действия, транквилизаторы бензодиазепинового ряда.

При одновременном назначении лидокаина и бета-адреноблокаторов (препаратов применяемых при пароксизмальной тахикардии, экстрасистолиях, стенокардии, гипертонической болезни - индерал, тразикоркор) резорбтивные эффекты (в том числе, токсические) лидокаина могут усиливаться в связи с ослаблением его инактивации в печени. Дозу препарата в этом случае снижают.

Нерационально назначать лидокаин одновременно с антиаритмическими средствами - препаратами, применяемыми для лечения пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и экстрасистолии (аймалином, хинидином и др.) в связи с усилением кардиодепрессивного действия. Совместное применение с новокаинамидом (антиаритмическое средство) может вызвать возбуждение ЦНС и галлюцинации. Противопоказано также совместное введение лидокаина с ингибиторами МАО (антидепрессанты, например, ипразид), полимиксин В (антибиотик применяется при стафило-, стрепто-, пневмо-, гоно- и менингококковой инфекции), дифенином (противосудорожное средство применяемое для лечения эпилепсии).

Хранение: препарат следует хранить в защищенном от света месте при комнатной температуре.

МЕПИВАКАИН . Синонимы: Scandicain, Scandonest, Carbocain, Isocain, Mepivastesin, Mepicaton, Mepidont. Используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии в виде 3 %-ного раствора, 2 %-ного раствора с адреналином (1/100000) и норадреналином (1/100000). По эффективности и токсичности 2 %-ный раствор мепивакаина приблизительно равен 2 %-ному раствору лидокаина (препарат не вызывает перекрестной аллергической реакции с эфирными анестетиками). В отличие от большинства активных веществ анестезирующих растворов, которые обладают сосудорасширяющими свойствами, мепивакаин имеет сосудосуживающее действие, что позволяет использовать раствор с пониженным содержанием вазоконстриктора. В связи с этим 3 %-ный раствор мепивакаина гидрохлорида в терапевтической стоматологии сегодня - препарат выбора для пациентов, которым противопоказано применения вазоконстрикторов.

Противопоказания для использования мепивакаина следующие:

аллергия на местные анестетики, принадлежащие к этой же группе;

миастения тяжелой степени;

низкий уровень содержания холинэстеразы в плазме;

серьезные нарушения печени: цирроз, наследственная или приобретенная порфирия.

Максимальная однократная доза препарата составляет 2,7 мг на 1 кг массы тела или 162 мг (3 карпулы) при весе 60 кг. Для детей общая доза не должна превышать 1 карпулу и составляет 1,33 мг на 1 кг массы тела.

При передозировке, в результате интоксикации нервной системы появляются клонические судороги.

АРТИКАИН. Синонимы: ультракаин, картикаин, септонест, убистезин и т. д. Препарат для местной анестезии в стоматологии. Артикаин - местный анестетик амидного типа тиафеновой группы. Препарат обеспечивает надежный анестезирующий эффект. Заживление раны, после проведенных хирургических вмешательств, протекает без осложнений, что обусловлено хорошей тканевой переносимостью и минимальным сосудосуживающим действием.

Вследствие низкого содержания адреналина в препаратах артикаина его влияние на сердечно-сосудистую систему выражено мало: почти не отмечается повышения АД и увеличения ЧСС.

Препараты артикаина обладают низкой токсичностью. Однако, выпускаемые различными фирмами под разными торговыми названиями препараты артикаина в той или иной мере отличаются друг от друга по составу:

Ультракаин Д-С - в 1 мл препарата содержится: артикаина гидрохлорида 40 мг, адреналина гидрохлорида 6 мкг.

Прочие ингредиенты:

Ультракаин Д-С Форте

Прочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, вода для инъекций.

Убистезин Форте - в 1 мл препарата содержится: артикаина гидрохлорида 40 мг, адреналина гидрохлорида 12 мкг.

Прочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, вода для инъекций

Септанест - в 1 мл препарата содержится: артикаина гидрохлорида 40 мг, адреналина гидрохлорида 10 мкг.

Прочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, ЭДТА, вода для инъекций

Артикаин действует быстрее лидокаина, действие препарата начинается уже через 1–3 мин., продолжительность анестезии составляет 60–180 мин. Обладает высокой диффузной способностью и степенью связывания с белками плазмы (95 %), низкой жирорастворимостью. Артикаин хорошо проникает в ткани, может обеспечить обезболивание неба после щечной инфильтрационной анестезии и обезболивание пульпы после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти от 35 до 45. Липофильность артикаина меньше, чем у других амидных анестетиков, однако низкая токсичность в сравнении с лидокаином и мепивакаином позволяет использовать этот препарат в виде
4 %-ного раствора артикаина гидрохлорида с адреналином (эпинефрином) в разведениях 1:100000 и 1:200000. В связи с тем, что препараты артикаина не содержат, как правило, парабена (антибактериального консерванта), эти анестетики могут быть использованы пациентам, подверженным аллергии на парагидроксибензоаты или на химически родственные структуры. Стабильность анестетика достигается высоким качеством упаковки (ампул и карпул) и высокой химической чистотой активного вещества. Однако, следует помнить, что «Ультракаин», выпускаемый во флаконах по 20 мл, содержит
0,05 мг метилпарабена.

Максимальная разовая доза раствора препарата составляет 12,5 мл (7 карпул) для взрослого с массой тела 70 кг (7,0 мг/кг артикаина).

При использовании препаратов артикаина возможны следующие побочные эффекты:

Со стороны центральной нервной системы: в зависимости от примененной дозы описаны случаи нарушения сознания вплоть до его потери; нарушения дыхания; мышечный тремор, непроизвольные подергивания мышц, иногда прогрессирующие вплоть до генерализованных судорог; тошнота, рвота.

Со стороны органов зрения: помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия (редко).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: умеренно выраженные нарушения гемодинамики, проявляющиеся снижением АД, тахикардией или брадикардией.

Аллергические реакции: отек или воспаление в месте инъекции; в других областях - покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек различной степени выраженности (включая отек верхней и/или нижней губы и/или щек, голосовой щели с затруднением глотания, крапивницу, затруднение дыхания). Все эти явления могут прогрессировать до развития анафилактического шока.

Местные реакции: отек или воспаление в месте инъекции.

Прочие: головные боли (связанные, вероятно, с наличием в составе препарата адреналина). Другие побочные явления, обусловленные действием адреналина (тахикардия, аритмия, повышение АД), проявляются редко, так как концентрация адреналина незначительна.

Лекарственное взаимодействие: гипертензивный эффект симпатомиметических аминов типа адреналина может быть усилен трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО. Взаимодействия подобного типа описаны для адреналина и норадреналина при использовании их в качестве вазоконстрикторов в концентрациях 1:25000 и 1:80000 соответственно. Хотя концентрация адреналина в препаратах артикаина значительно ниже, следует тем не менее учитывать такую возможность.

Иногда случайная внутрисосудистая инъекция может привести к развитию ишемических зон в месте введения препарата, в отдельных случаях прогрессирующих до тканевого некроза.

Повреждения лицевого нерва, вплоть до развития паралича лицевого нерва, возникают только при нарушении техники инъекции.

Абсолютные противопоказания:

введение детям до 4-х лет;

недавно перенесенный инфаркт миокарда;

пароксизмальная тахикардия и другие тахиаритмии;

неконтролируемое повышение артериального давления;

закрытоугольная глаукома;

не контролируемый препаратами гипертиреоз;

не контролируемый препаратами сахарный диабет;

бронхиальная астма, лечение которой проводится кортикостероидами;

феохромоцитома (опухоль надпочечников);

аллергические реакции на сульфиты или вспомогательные компоненты анестетика.

Говоря об аллергических реакциях на препараты артикаина, следует отметить, что аллергия на адреналин невозможна, т. к. он является гормоном, который вырабатывается у каждого человека. Что касается артикаина, то согласно данным литературы документально не зафиксировано случаев аллергической реакции на препарат в чистом виде.

Относительные противопоказания:

одновременный прием трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, ß-адреноблокаторов, кокаина.

Особые указания

Ввиду содержания сульфитов, у некоторых пациентов возможны развития острого приступа удушья, нарушение сознания, шок. У больных бронхиальной астмой риск развития этого осложнения очень высок. Беременным также показано щадящее применение данных препаратов, так как имеются данные о небольшом проникновении их через плаценту. В грудное молоко растворы артикаина не проникают в значительном количестве в связи с чем применяются во время лактации.

При проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, патология коронарных сосудов, стенокардия, нарушения ритма, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония), цереброваскулярными расстройствами, с наличием паралича в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой, сахарным диабетом, гипертериозом, а также при наличии выраженного беспокойства целесообразно использовать препараты артикаина с низким содержанием адреналина, каковым выступает ультракаин Д-С (содержание адреналина 6 мкг в 1 мл).

В специальных тестах не было выявлено отчетливого влияния препарата на операторскую деятельность. Однако в связи с тем, что предоперационное беспокойство больного и стресс, обусловленный оперативным вмешательством, могут оказывать влияние на эффективность деятельности, врач-стоматолог должен в каждом конкретном случае индивидуально решать вопрос о допуске пациента к управлению транспортным средством или к работе с механизмами.

Сравнительная характеристика местных анестетиков

	Новокаин	Лидокаин	Мепивакаин	Артикаин
Связывание с белками плазмы
Время полувыведения в мин.
Анестезирующая активность*
Токсичность*
Длительность анестезии (в мин.) без вазоконстриктора
Длительность анестезии (в мин.) с вазоконстриктором
Максимально допустимая доза (мг/кг) с вазоконстриктором
Максимально допустимая доза (мг/кг) без вазоконстриктора
Быстрота действия	Медленный			Очень быстрый

Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах - сравнительно безопасно (за исключением аллергических реакций). Статистика осложнений и побочных явлений при проведении местной анестезии не очень точна и связана скорее с погрешностью выбора препарата и его дозировке.

Практика использования местных анестетиков должна учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела пациента.

Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффективного обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Рекомендации, в этой связи, предлагают использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального значения токсической дозы.

В тех случаях, когда объем проводимого стоматологического вмешательства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50 % значение максимальной дозы, необходимо обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Весьма важно перед применением местной анестезии собрать следующие анамнестические данные:

клинике терапевтической стоматологии . 2 1.3.1.1. 1.3.1.4. 1.3.2.1. 1.3.2.3. 1.3.3.3. 1.3.4.1. 1.3.4.6. 2 Организация терапевтической стоматологической помощи...

I цели и задачи дисциплины «терапевтическая стоматология» 1 цели преподавания дисциплины 2 задачи изучения дисциплины

Документ

Аппликационное, инфильтрационное и проводниковое обезболивание с целью безболезненного лечения... 2. Дополнительные методы обследования пациента в клинике терапевтической стоматологии . Температурная диагностика и электроодонтодиагностика. Прицельная...

1 Основные этапы развития стоматологии Цель и задачи Роль отечественных ученых в становлении стоматологии Стоматология как единый раздел общей медицины Основные проблемы терапевтической стоматологии

Документ

Студентов 2 курса Задачи терапевтической стоматологии . Общее знакомство с клиникой терапевтической стоматологии , ее основными и... Фантомный курс терапевтической стоматологии (атлас). - М.: Медицина, 1996.- 304с. 13. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. ...

Dental-revue ix международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «новые технологии в стоматологии» россия санкт-петербург 25 – 27 мая 2004 г

Программа

Московец (Москва) Применение пародонтальных способов обезболивания в клинике терапевтической стоматологии . - 10 мин. А.К. Иорданишвили... и оценка психоэмоционального статуса больных в клинике хирургической стоматологии . 34. А.П. Григорян, Р.А. ...