Оставьте заявку и наши специалисты проконсультируют вас.

Спасибо за обращение.

Нужна дополнительная информация?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Получить
консультацию

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Диагностика гинекологических заболеваний

Для диагностики заболеваний женской половой системы в «СМ-Клиника» используются все возможности, предоставляемые современной медициной.

Каждая женщина должна бережно относиться к своему здоровью и регулярно посещать гинеколога. Если вас беспокоят боли внизу живота, зуд и жжение в половых органах, сбился менструальный цикл или появились другие неприятные симптомы, врач в нашей клинике проведет комплексное обследование и выявит причину заболевания.

Следует иметь в виду, что многие заболевания репродуктивной системы до определенного момента могут развиваться бессимптомно. Поэтому врачи «СМ-Клиника» рекомендуют женщинам проходить профилактические осмотры у гинеколога 1 раз в полгода. Это необходимо для того, чтобы сохранить женское здоровье и своевременно обнаружить возможные заболевания, до того как они стали причиной серьезных осложнений.

Гинекологический осмотр

Первый этап диагностического обследования: беседа с врачом-гинекологом и осмотр. Доктор внимательно выслушает ваши жалобы, соберет анамнез и заполнит карту. Гинекологический осмотр, который проводится во время приема на специальном кресле, позволяет врачу визуально оценить общее состояние женщины, состояние ее половых органов, наличие симптомов воспалительных процессов или патологий.

В зависимости от результатов первичного обследования врач может порекомендовать расширенный гинекологический осмотр или дополнительные обследования.

Аппаратная и инструментальная диагностика в гинекологии

• Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки цифровым видеокольпоскопом. На монитор выводится увеличенное примерно в 40 раз изображение, на котором хорошо заметны патологически измененные участки.
• Гистероскопия – эффективная методика, необходимая для осмотра полости матки. Через шейку матки гинеколог вводит оптический зонд, позволяющий провести всем манипуляции. Процедура абсолютно безопасна и не приносит неприятных ощущений, так как проводится под общей или местной анестезией. Непосредственно во время гистероскопии врач имеет возможность разделить спайки или даже удалить небольшие полипы.
• Гистеросальпингография назначается в том случае, если у доктора есть подозрение на непроходимость маточных труб. Также процедура рекомендована пациенткам, у которых есть пороки развития матки, полипы или разрастание эндометрия. В полость матки вводится контрастное вещество, позволяющее сделать качественные рентгеновские снимки. Гистеросальпингография полностью безболезненна.
• УЗИ органов малого таза – самый распространенный диагностический метод, используемый для обнаружения патологий яичников, маточных труб и самой матки. Также УЗИ назначается во время беременности для наблюдения за развитием малыша.

Кроме того, врач может назначить рентген, магнитно-резонансную или компьютерную томографию для получения дополнительной информации и уточнения диагноза.

Лабораторные исследования (анализы) в гинекологии

В гинекологии кроме общих лабораторных исследований есть специфические анализы, позволяющие диагностировать различные заболевания и патологические изменения.

Среди них самыми востребованными методами являются:

• Экспресс-диагностика инфекций методом ПЦР . Очень часто различные инфекции, передающиеся половым путем, провоцируют воспалительные заболевания органов малого таза. Главная задача врача – определить возбудителя, после чего назначается специальная лекарственная терапия.
• Анализы на половые гормоны. Если у пациентки отмечаются нарушения менструального цикла, обнаружена мастопатия или эндометриоз, врач обязательно должен проверить уровень важнейших половых гормонов: прогестерона, пролактина, тестостерона, эстрогена, ФСГ и ЛГ.Кроме того, гормональные сбои могут быть причиной бесплодия.
• Гинекологические мазки . Популярный метод диагностики при жалобах на жжение, зуд и выделения.
• Посевы и определение на чувствительность . Чтобы назначить лечение, врач должен выяснить, каков возбудитель заболевания, и насколько он чувствителен к тем или иным лекарственным препаратам.
• Биопсия с дальнейшим цитологическим исследованием. Гинеколог производит забор клеток, чтобы определить наличие или отсутствие раковых клеток.
• Онкоцитология и анализы на онкомаркеры. Назначаются в комплексе, чтобы исключить риск развития злокачественного процесса.
• Определение беременности. Уже с первых недель беременности, когда специфические симптомы еще отсутствуют, в крови женщины повышается количество ХГЧ, который по-другому называют гормоном беременности.

Медицинская наука не стоит на месте, и сегодня для своевременного выявления различных гинекологических заболеваний медики, наряду с традиционными давно испытанными способами, используют целый ряд новейших методик, позволяющих получить более точное представление о происхождении, характере течения и степени развития гинекологических патологий. В арсенале врача в наше время имеется большое количество методов диагностики женских заболеваний, главными из которых являются:

· анамнез;

· оценка общего состояния;

· осмотр;

· лабораторная диагностика;

· инструментальная диагностика;

Анамнез и оценка общего состояния

Что же такое анамнез? Анамнез – совокупность сведений, которые врач выясняет путем расспроса пациента. Данные анамнеза получают на приеме у гинеколога и используют для выбора метода диагностики, а также для назначения необходимой терапии. При сборе анамнеза у женщин, страдающих заболеваниями половой системы, специалисты обращают внимание на жалобы пациента, возраст, образ жизни и качество питания, наличие вредных привычек, условия жизни и труда. Важное значение для правильной постановки диагноза имеют сведения о ранее перенесенных заболеваниях, о характере применяемых контрацептивных методов, о количестве родов и абортов или других операций на половых органах. В процессе сбора необходимых сведений гинеколог получает общее представление об истории имеющегося на сегодняшний день заболевания.

Что включает в себя оценка общего состояния? Для оценки общего состояния пациентки врачу необходимо иметь сведения о наличии психических расстройств и нарушении работы обмена веществ, об имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях и о предрасположенности к возникновению злокачественных новообразований. Оценку общего состояния женщины гинеколог начинает с наружного осмотра, обращая внимание на телосложение, рост и массу тела, а также на особенности распределения жировой ткани. При наружном осмотре особое внимание направлено на оценку состояния кожных покровов – их цвет, характер оволосенения, повышенную пористость и другое. В это время тщательно исследуется состояние молочных желез, лимфатических узлов, прослушиваются легкие и проводится тщательная пальпация живота.

Общение с пациентом – неотъемлемая часть работы любого врача, умение правильно задать вопрос и внимательно выслушать ответ на него в большинстве случаев помогает при постановке точного диагноза. На сегодняшний день многие специализированные сайты предоставляют услугу гинеколог онлайн, которая поможет вам получить ответы на многие вопросы.

Как проводится осмотр? Этот метод диагностики включает в себя осмотр наружных и внутренних половых органов с помощью специальных инструментов. В большинстве случаев осмотр гинеколога производится на гинекологическом кресле – ноги пациентки лежат на специальных подставках, а ягодицы на краю кресла. Данное положение позволяет внимательно осмотреть вульву и легко ввести инструменты во влагалище для диагностики состояния внутренних женских органов.

При осмотре наружных половых органов гинеколог обращает внимание на величину больших и малых половых губ, а также на состояние слизистых оболочек. Величина клитора, характер волосяного покрова и состояние промежности имеют немаловажное значения для постановки диагноза. В момент осмотра наружных половых органов можно выявить возникновение воспалений, опухолей, кондилом, рубцов и свищей – эти патологии могут много «рассказать» специалисту о наличии в организме определенных заболеваний, особенно инфекционного характера. При осмотре наружных половых органов гинеколог предложит женщине потужиться, что даст возможность выяснить, нет ли проблемы с опущением матки и влагалища.

Для чего необходим осмотр внутренних половых органов? Осмотр внутренних стенок влагалища и шейки матки гинеколог производит с помощью зеркал. Эти исследования, как правило, проводятся перед бимануальной диагностикой. Осмотр зеркалами показан только для тех женщин, которые ведут половую жизнь. Этот способ помогает распознать наличие заболеваний шейки матки (эрозии, полипы и другие патологии), во время проведения такого осмотра берут мазки для выявления нарушений микрофлоры и для проведения цитологических исследований. Осмотр зеркалами позволяет, при необходимости, провести биопсию различных новообразований влагалища и шейки матки.

Что такое бимануальное исследование? Бимануальное исследование, то есть осмотр с помощью рук, проводят после извлечения зеркал. Этот метод заключается в пальпировании стенок и сводов влагалища, а также шейки матки. Бимануальная диагностика позволяет определить объемные новообразования и анатомические изменения внутренних половых органов женщины.

Лабораторная диагностика

На практике лабораторные исследования применяются для обнаружения различных болезнетворных организмов и выявления степени онкогенности патологических процессов. Основными методами лабораторной диагностики на сегодняшний день являются ПЦР диагностика, бактериоскопические и цитологические исследования.

Для чего нужна ПЦР диагностика? ПЦР диагностика – метод, позволяющий определить наличие болезни, даже если в мазке присутствует небольшое количество молекул ДНК возбудителя. Этот способ помогает выявить возникновение в организме таких опасных вирусных инфекций, как различного рода гепатиты, ВИЧ, герпес, папилломовирус, хламидиоз, микоплазмоз, гонорея и другие. Эти ПЦР инфекции являются крайне опасными для здоровья и жизни человека, поэтому очень важно определить их наличие именно на ранней стадии, а ПЦР диагностика станет для этого незаменимым помощником.

В чем суть бактериоскопического и цитологического исследований? Бактериоскопические исследования используются для диагностики различных воспалительных заболеваний. Их результаты помогают точно определить этиологию воспалительного процесса. Бактериоскопия определяет степень чистоты влагалища, поэтому перед ее проведением запрещено спринцевание и обработка влагалища лекарственными средствами. Этот способ заключается в том, что специально предназначенным инструментом берут мазок из уретры, заднего свода влагалища и цервикального канала и отправляют на исследования в лабораторию. Бактериоскопическое исследование показано перед проведением любых гинекологических операций.

Цитологические исследования направлены на обнаружение возникновения онкологических заболеваний на ранних стадиях развития. Для этого берут мазки с поверхности шейки матки или цервикального канала. Для проведения таких исследований можно также воспользоваться материалом, полученным путем взятия пункции из объемных новообразований. Развитие патологического процесса в данном случае распознают по морфологическим особенностям строения клеток, по соотношению отдельных групп и расположению клеточных элементов в исследуемом препарате.

Данные лабораторных исследований дают возможность гинекологу определить причину развития какого-либо патологического процесса и назначить лечение, подходящее для каждого конкретного случая. Услуга гинеколог онлайн поможет вам понять результаты анализов и вовремя обратиться за помощью к специалисту. Исследования в гинекологии в наше время направлены, прежде всего, на профилактику возникновения заболеваний женских половых органов, поэтому своевременно обращение к специалисту и периодические гинекологические осмотры избавят вас от проблем со здоровьем в будущем.

Инструментальная диагностика

Основными способами инструментальной диагностики на сегодняшний день являются: кольпоскопия шейки матки, УЗИ, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Что такое кольпоскопия? Такой метод исследования, как кольпоскопия, применяется сегодня достаточно широко и отличается высокой диагностической эффективностью. Этот способ позволяет оценить состояние вульвы, стенок влагалища и поверхности шейки матки с помощью специального прибора – кольпоскопа, который дает увеличение объекта в 30-50 раз. Кольпоскопия шейки матки позволяет выявить предопухолевые состояния на ранних стадиях развития, дает возможность правильно выбрать участок для биопсии, помогает контролировать процесс лечения.

Сейчас на практике применяются два способа данного инструментального исследования: простая и расширенная кольпоскопия. Простая позволяет определить основные параметры состояния шейки матки – ее величину, цвет, рельеф слизистой оболочки, а также состояние слизистого эпителия. Расширенная кольпоскопия отличается от простой тем, что перед осмотром шейка матки обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты, вызывающей кратковременный отек эпителия и уменьшение кровотока. Это дает возможность увидеть патологически измененные клетки и четко определить участки для биопсии.

В чем суть УЗИ, КТ и МРТ? Эти методы диагностики относятся к неинвазивным, поэтому их можно применять для выявления патологий вне зависимости от состояния пациента. УЗИ сегодня чаще всего используется для контроля за внутриутробным развитием плода, а также для ранней диагностики заболеваний матки, ее придатков и выявления неправильного развития внутренних половых органов.

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2 ).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Глава 15

Сестринский процесс при обследовании

Гинекологических больных.

Методы обследования гинекологических больных.

Обследование гинекологических больных производится по определенной системе с целью последовательного изучения ана­томических и функциональных особенностей женских половых органов.

Все методы обследования гинекологических больных можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Медицинская сестра должна знать эти методы диагностики, уметь объяснить пациентке цель проведения, знать подготовку к исследованию, уметь ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.

Общие методы обследования.

Обследование гинекологических больных начинается с опроса. При этом выясняют основные жалобы больной и сведения о предшествовавшей жизни (анамнез жизни - anamnesis vitae). Путем опроса выясняют общие сведения (фамилия, имя, отчество, семейное положение, профессия, возраст), перенесенные заболевания в детстве и в зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), данные о наследственных забо­леваниях.

Гинекологический анамнез включает исследование менструальной,
секреторной, половой и детородной функций. Для характеристики
менструальной функции важно выяснить: время появления менархе
(первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путчей. Далее выясняют в каком возрасте началась половая жизнь, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.). Также выясняют функцию соседних органов. Далее выясняют время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни -anamnesis morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяет предположить характер патологии. Окончательный диагноз заболевания устанавливается после получения результатов объективного исследования, специального и дополнительных методов обследования гинекологической больной.

Специальные методы гинекологического исследования.

Исследование с помощью влагалищных зеркал. (см главу 6)

Влагалищное исследование

• Объяснить пациентке суть и ход исследования и получить её согласие.
• Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеёнкой (стерильной пелёнкой).
• Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.

· Обработать руки одним из ускоренных способов.

• Надеть стерильные перчатки.
• Развести левой рукой половые губы.
• Ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони.

Дополнительные методы исследования

Гинекологических больных.

Бактериоскопическое исследование мазков из урогенитального тракта см главу 6

Тесты функциональной диагностики (ТФД).

Для определения гормональной функции яичников и определения эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология, симптом зрачка, симптом папоротника (кристаллизации шеечной слизи), растяжение шеечной слизи.

А. Измерение базальной температуры (рис.120).

Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Рис. 120.а. Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструаль-ном цикле.

Рис. 120.б. Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановуляторном) менстру-альном цикле.

Данная манипуляция выполняется пациенткой самостоятельно.

Базальная ректальная температура измеряется в течении 3 месяцев каждый день. Данные изображают графически.

Температуру измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем 6-ти часового ночного сна, не включая света.

Алгоритм измерения базальной температуры.

• Необходимо заранее приготовить термометр (проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой), пластмассовый резервуар для термометра.
• Пациентке необходимо лечь на бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.
• Термометр поместить в пластмассовый резервуар, смазанный вазелином.
• Ввести пластмассовый резервуар с термометром в анальное отверстие на глубину 3-4 см, оставив на 8 -10 минут.
• Извлечь пластмассовый резервуар с термометром из анального отверстия, протереть салфеткой.
• Термометр извлечь из пластмассового резервуара, считать результат.
• Термометр поместить в лоток.
• Обработать термометр согласно принятым санитарно-гигиеническим правилам.
• Вымыть и осушить руки.
• Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в тетрадке.

Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная (рис. 130-а). Нормальный менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы: 1-гипотермическую (ниже 37 о С, которая соответствует фолликулярной фазе); 2 – гипертермическую (37,2 о С, которая соответствует лютеиновой фазе). Температура повышается на 0,4 - 0,8С во вторую фазу цикла под действием прогестерона. Следовательно, овуляция произошла, и образовалось желтое тело, которое и начало вырабатывать гормон прогестерон. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла (монотонная кривая) или значительные размахи температуры, как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (рис. 130-б).

Г. Натяжение шеечной слизи.

Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см - 1 балл (+), 8 - 10 см - 2 балла (++) , более 12см - 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.

Рис. 121. Микрос-копия шеечный слизи: а - симптом «папоротника»:

а - «+++», б - «+».

Д. Симптом "папоротника" (рис. 121).

Основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менст-руального цикла и зависит от гормональной активности яичника.

Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении 10 по трехбалльной системе: Мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей-1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком - 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в "листья папоротника", где ветви отходят под углом 90 0 -3 балла (+++). В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом "папоротника", в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует - 0 баллов (-).

Кольпоцитология.

Метод основан на влиянии гормонов яичника на эпителий влагалища. Материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища, переносят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Для интерпрета-ции кольпоцитограмм подсчитывают 200-300 клеток.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Кариопикнотический индекс у беременных женщин в норме не превышает 10%, в 13-16 недель он составляет 3-9%, в 17-39 недель -5%.У женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается повышение КПИ до 20-50%, что зависит от снижения уровня эстрогенов и прогестерона.

Цервикальное число.

Так как диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, то на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», натяжения слизи и ее количества В. Insler (1970) предложил таблицу, позволяющую в баллах оценить так называемый шеечный индекс, которым очень удобно пользоваться в повседневной практике (табл. 9).

Примечание

· Для получения хорошего репрезентативного мазка очень важно присутствие в нём клеток со всей поверхности шейки матки: цервикального канала (клеток эндоцервикса), зоны трансформации (Т-зоны) и наружной части шейки матки (клеток эктоцервикса);

· Очень важно правильно ввести конус щёточки в цервикальный канал, так как от введения конуса щёточки в цервикальный канал зависит качество взятия соскоба.

· Форма каждой шейки матки уникальна и, кроме того, меняется с возрастом. Известно, что при этом Т-зона смещается по направлению к цервикальному каналу. Так как рак шейки матки обычно развивается в Т-зоне, то очень важно, чтобы во время исследования шейки клетки этой зоны были представлены в мазке;

· Cervex-Brush является одноразовым инструментом и после использования выбрасывается.

Биопсия эндометрия.

Материал для исследования рекомендуется брать на 21 - 24 день цикла (при 28 дневном менструальном цикле) путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровоте-чения в климактерическом периоде забор материла, производится вне за-висимости от фазы менструального цикла. В пост­менопаузе при появ-лении кровянистых выделений производится раздельное диагности-ческое выскабливание полости матки.

Биопсия шейки матки.

Производится при подозрении на предраковые и злокачественные
процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии.

Рис. 123. Биопсия влагалищной части шейки матки.

Биопсия шейки матки (рис. 123) заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зер­кал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем кли­новидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лаборато­рию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО 2 -лазера и радионожа («Surgitron»). В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет, скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал (кетгут), стерильные широкие (10 см) бинты для возможной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные тампоны, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

4. Зондирование полости матки (рис. 124,125).

Производится как этап операции выскабливания полости матки и как отдельная операция с целью определения положения и нап­равления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм. На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Зондирование полости матки производится только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.

Рис. 125. Зондирование матки. Зонд встречает

препятствие со стороны субмукозной фибро-

Рис. 124. Зондирование полости матки.миомы матки.

Рис. 126. Комбинированное исследование при помощи пулевых щипцов.

Показания: при искусственном аборте, диагностическим выскаблива­нии полости матки, при подозрении на пороки развития матки, субму-козных узлах матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные шарики, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

5. Проба с пулевыми щипцами (рис. 126). К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации. Для пальпации можно применить и другой прием.

Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево.

Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

6. Взятие цуга (биопсии) эндометрия. Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

7. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (РДВ) применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хорионкарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, плацентарный полип, гиперплазия и полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии).

Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов.

Подготовка : очистительная клизма вечером, накануне операции, утром - не есть, не пить, туалет наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь перед операцией.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, расширители Гегара до№ 12, кюрет-ки, аборцанг, марлевые и ватные шарики, 70% спирт, 5% настойка йода, йодонат.

Рис. 127. Пункция заднего свода.

8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 127).

Показания: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, аппоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в Дугласовом пространстве. Производится в стационаре, врачом акушер-гинекологом.

Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12 см, 10-миллиметровый шприц, корнцанг, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой, стерильная емкость. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.

Лапароскопия в гинекологии

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинеко-логу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций.

Лапароскопия - эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях (фото 64). Врач осуществляет осмотр и вмеша-тельство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение. Показания : опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпингса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология. Противопоказания: абсолютные - острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок; относительные - разлитой перитонит, ожирение 3-4 степени, поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее перенесенные операции в зоне объекта вмешательства, непереносимость общего обезболивания.

Обезболивание: оптимальным методом является эндотрахеальный наркоз (полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз (кеталар, калипсол, сомб­ревин), иногда местное обезболивание новокаином или лидокаином. Перед операцией необходима беседа врача с пациенткой с целью снятия стресса, дачи полной информации о характере вмешательства, воз-можности перехода к чревосечению, понимание необходимости опера-ции, получения письменного согласия на операцию и на любые допол-нительные манипуляции в послеоперационном периоде. Предопе-рационная подготовка: накануне операции - ограничение рациона жид-кой пищей, исключение за 3 - 4 дня до вмешательства продуктов, спо-собствующих образованию газов в кишечнике, очистительная клизма дважды - вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности.

Обследование: общее обследование - определение группы крови и Rh -принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты, определение состояния свертывающей системы крови; гинекологическое обследова-ние - бимануальное обследование, мазки на флору из влагалища, по показаниям - кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, компьютерная томография, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выпол-няется а стационарных условиях. Пациентку укладывают в горизон-тальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнуты-ми в тазобедренных и коленных суставах. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Техника операции включает ряд этапов:

1. Наложение пневмоперитонеума - введение СО (закись азота, воздух) и маточного манипулятора.

2.Введение троакара для оптики - панорамный осмотр органов брюшной полости. После этого пациентку переводят в положение Тренделенбурга с углом 10-30 о.

3. Введение троакаров - манипуляторов.

4. Осмотр органов малого таза

5. Эндоскопические операции

6. Ушивание тканей передней брюшной стенки.

Лапароскопическим методом производят операции: хирургическая стерилизация, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсия яичника, резекция яичника, каутеризация яичника, овариэк-томия, аднексэктомия, операции при бесплодии (адгезиолизис – рассе-чение спаек), при внематочной беременности – сальпингэктомия, органо-сохраняющие операции, резекция трубы.

Ведение послеоперационного периода: непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жидкостей, профилактика тромбоза и купирование болевого синдрома. Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режи-ма (через несколько часов после операции).

Осложнения : аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) пневматоракс, повреждение кровеносных сосудов - передней брюшной стенки, забрюшинных, повреждение органов ЖКТ, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения. 50 % осложнений наблюдается на начальном этапе операции.

Оборудование и инструменты : эндохирургический комплекс, инстру-менты доступа и инструменты для манипуляций – многоразовые

(металлические) и одноразовые (пластиковые) - троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.

Обработка и стерилизация.

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов: механическая очистка: сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щетками.

Дезинфекция: инструменты помещают на 15 минут в дезинфицирующий раствор. Рекомендуются: "Сайдекс", " Виркон ", " Лизетол ". Не рекомендуются средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, "Пливасепт". Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего средства.

Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Продолжительность очистки 15 минут при t 50 0 С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при t не выше 85 о.

Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при t 170 0 -180 0 С в течение 1часа. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе " Сайдекс " в течение 10 минут, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией. Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией:

1. Менее выраженная операционная травма

2. Меньшая кровопотеря

3. Большие возможности органосохраняющих операций

4. Сокращение срока пребывания больных в стационаре

5. Быстрая реабилитация после вмешательства

Недостатки: большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоско-писта и операционной сестры, возможные специфические осложнения. Осложнения при эндоскопии: ранение крупных сосудов, ранение полых органов (мочевой пузырь, кишечник).

В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ и университетом №1 г. Клермон-Ферран (Франция). Открыты курсы обучения для врачей и операционных сестер.

Рис. 129. Гистеросальпингография.

Компьютерная томография.

Метод компьютерной томографии (КТ) был разработан А. Хаунсфилдом в 1968г. Метод основан на свойстве различных тканей орга­низма человека при попадании тонкого луча рентгеновского излучения с различных направлений поглощать эти лучи в различной степени.

Поскольку разные ткани и органы человека имеют различные значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологического процесса. Разработан коэффициент абсорбции для каждого органа и ткани в норме и при патологии, который измеряется в единицах Хаунсфилда (Н). Минимальная величина патологического очага, опреде-ляемого с помощью КТ, составляет 0,5 - 1 см. Метод широко используется в онкогинекологии и общей онкологии.

Глава 15

Методы исследования в гинекологии.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Обследование гинекологических больных включает сбор анамне­стических данных (опрос) и объективное исследование.

Знакомство с больной начинают с изучения паспортных данных, среди которых особое внимание обращают на возраст больной, про­фессию, место работы, семейное положение, условия труда и быта.

Многие гинекологические заболевания специфичны для опреде­ленного возраста.

Так, в детстве (в возрасте до 8 лет) нередко возникают вульвовагиниты.

Период полового созревания может сопровождаться нарушением становления менструальной функции.

В зре­лый репродуктивный период часто возникают воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложнения беременности и родов.

В перименопаузальный период бывают дисфункциональные маточные кровотечения, чаще встречаются предраковые и раковые заболевания половой системы, в старческом возрасте - опущение и выпадение половых органов.

Профессия, условия труда и быта больной иногда являются причиной тех или иных заболеваний и могут способствовать возникно­вению рецидива.

Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут быть при­чиной нарушения менструального цикла, хронической ановуляции, бесплодия.

Полноценное питание в детском возрасте способствует пра­вильному развитию девочки-подростка, своевременному появлению менструаций, а в дальнейшем и нормальной репродуктивной функций.

Вредные привычки (курение и др.), соблюдение жесткой диеты в целях достижения "модной" фигуры могут привести к нарушениям менструальной и репродуктивной функций.

Опрос больной следует начинать с выяснения основных жалоб.

При этом задают необходимые в этом случае вопросы: как и когда возникли эти жалобы, каков характер симптомов, как они связаны с разного рода деятельностью и состоянием больной, наблюдаются ли периоды ремиссии и обострения заболевания и с чем они связаны. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, которые уда­ется установить после дополнительных наводящих вопросов.

Ос­новными у гинекологических больных являются жалобы на боль внизу живота, кровотечение из половых путей, нарушение репро­дуктивной функции и др.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свиде­тельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом.

Собирая анамнез, уточняют: время появления пе­рвой менструации (менархе), установились ли менструации сразу или через какой-то промежуток времени, продолжительность менс­труального кровотечения, ритмичность появления менструаций, бо­лезненность, изменились ли менструации после начала половой жи­зни, родов, абортов, характер менструаций во время настоящего за­болевания, когда была последняя менструация и ее особенности.

Репродуктивная (детородная) функция.

Выяснение характера ре­продуктивной функции женщины имеет важное значение для распо­знавания гинекологических заболеваний.

Вначале уточняют, когда после начала половой жизни возникла беременность, количество бе­ременностей, их течение и исходы.

Особое внимание обращают на осложнения беременности, родов и послеродового периода, харак­тер лактации.

Выясняют число абортов, при каких сроках беремен­ности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время. и после аборта.

Половая функция.

Для оценки половой функции женщины уто­чняют время начала половой жизни, наличие или отсутствие поло­вого влечения и полового удовлетворения.

Известно, что половое влечение, половое чувство и половое удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины.

Ознакомление с половойфункцией женщины включает сведения о болезненности половых сношений, возможных выделениях после полового акта, особенно кровянистых, характере применяемых противозачаточных средств.

Секреторная функция.

Качественное и количественное изменение секрета, выделяющегося из половых путей женщины, может явиться критерием их патологического состояния.

Патологические выделения из половых органов женщины называются белями.

Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели).

Общее объективное исследование.

Объективное исследование больных начинают с общего осмотра.

Производя внешний осмотр больной, обращают внимание на конституциональные особенности организма.

Изучение конституциональных типов позволяет получить предварительное представление о состоянии функции нервной, эндокринной и других систем организма.

Наряду с нормальным телосложением принято различать гиперстенический, астенический, инфантильный и интерсексуальный типы. (ЛН. Василевская и соавт., 1985).

Для гиперстенического (пикнического) типа характерны средний эст, незначительная длина ног по сравнению с длиной туловища.

Подкожная основа развита хорошо.

Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.

Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.

У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппаратов тазового дна и промежности, не­редко длительные, обильные и болезненные менструации.

При инфантильном типе наблюдается как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.

Женщины такого типа телосложения имеют небольшой рост, недоразвитые молочные железы, общеравномерносуженный таз, нередко страдают нарушением менструальной и продуктивной, функций.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков.

Жен­щинам этого типа телосложения присущи физические и психичес­кие признаки, свойственные мужскому организму (выражены гирсутизм, гипопластичность половых органов).

При осмотре кожи обращают внимание на ее эластичность, цвет и пигментацию.

Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нор­мальной или повышенной эстрогенной насыщенности организма.

Сухая, шершавая, бледная кожа бывает при гипофункции щитовид­ной железы, снижении уровня яичниковых гормонов, выраженном авитаминозе.

Депигментация, как и гиперпигментация, связана с на­рушением функции эндокринных желез.

Депигментация кожи иног­да обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза).

Гиперпигментация отмечается при недостаточности функции коркового вещества надпочечников (аддисонова болезнь).

Наличие пигментных пятен позволяет также сделать предположение о дисфункции печени.

Важное клиническое значение имеет оценка состояния волосяно­го покрова.

Оволосение у женщин в области лобка и в подмышеч­ных ямках считается нормальным.

Степень выраженности его зави­сит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом.

Наб­людается выраженное оволосение в характерных для женского орга­низма местах.

Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в области околососковых кружков, по средней линии живота).

Вирилизм характеризуется появлением у женщин мужских при­знаков, вызванных действием андрогенов.

Степень развития подкожной основы и характер ее распределения в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.

Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в обла­сти тазобедренных суставов ("галифе"), верхней трети плеч.

При син­дроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе.

Климактерическое ожирение характеризуется отложе­нием жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II груд­ных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.

После общего осмотра оценивают состояние внутренних органов по системам с помощью методов перкуссии, пальпации, аускультации.

Осмотр и пальпация молочных желез.

Молочные железы явля­ются частью репродуктивной системы, гормонально-зависимым ор­ганом, поэтому их исследованию необходимо уделять достаточно внимания.

Осмотр и пальпацию молочных желез производят в поло­жении больной стоя, а затем лежа на спине.

Для пальпации в поло­жении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед.

При осмотре молочных желез оп­ределяют их конфигурацию, сглаженность контуров, наличие де­формаций, цвет околососкового кружка и соска.

Резко выраженная пигментация околососкового кружка свидетельствует об эстрогенной насыщенности, бледно-розовый цвет - о недостаточной эстрогенной насыщенности.

Деформация, симптом площадки, ретракция соска являются при­знаками опухоли (Л.Н.Сидоренко, 1991).

При пальпации молочных желез в положении лежа на спине боль­ную просят положить кисть на лоб.

Пальпацию производят путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру.

В результате ориентировочной пальпации ус­танавливают уплотненные участки.

Затем производят более глубо­кую пальпацию отдельных участков молочных желез.

При этом паль­пацию выполняют легким прикосновением подушечек пальцев и начинают с зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплот­нений, постепенно перемещая пальцы в сторону более уплотненно­го участка.

В процессе пальпации следует неоднократно возвра­щаться к наиболее уплотненному участку в целях определения его формы и консистенции.

Если обнаружено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них.

В конце пальпации легким нажатием в радиальном направлении дву­мя пальцами определяют наличие выделений из сосков.

Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зелеными, розоватого цвета и кровянистыми.

Выделения коричне­вого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокаче­ственный процесс или папиллярные разрастания в протоках молоч­ной железы.

Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений.

Выделение молока или моло­зива позволяет установить диагноз галактореи-аменореи.

При нали­чии выделений выполняют цитологическое исследование.

В послед­нюю очередь производят тщательную пальпацию области подмы­шечных ямок для исследования лимфатических узлов.

Специальные (гинекологические) исследования.

Осмотр на­ружных половых органов.

Обращают внимание на степень и харак­тер оволосения в области лобка и больших половых губ, степень развития малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, нали­чие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).

При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во вла­галище, учитывая при этом окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.

Исследование с помощью зеркал производят непосредственно по­сле осмотра наружных половых органов.

Самоудерживающееся створчатое зеркало (Куско, Трела) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывают и фиксируют в таком положе­нии с помощью замка. Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала и стенки влагалища.

Более бережным является применение зеркала Симпса.

Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.

При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер се­крета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологиче­ского процесса.

Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами или только указательным пальцем одной руки (при узком влагалище).

Перед исследованием наружные половые органы обра­батывают антисептиком.

Пальцами другой руки разводят половые губы.

Указательный и средний палец правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляют к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

В ходе влагалищного исследования определяют состояние тазово­го дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны вла­галища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц), указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплот­нение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования, определяют состояние влагали­ща: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, пороки развития), выделяют особенности свода влагалища (глубина, подви­жность, болезненность).

Детально исследуют влагалищную часть шейки матки: ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (кони­ческая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, стар­ческом склерозе), положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена), со­стояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, попере­чная щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно под­вижная при воспалительных процессах, запущенном раке).

Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.

Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет получить важную информацию о состоянии внутренних половых и соседних с ними органах.

Исследование начинают с матки. Оба (или один) пальца внутренней руки вводят в переднюю часть сво­да влагалища. Шейку матки несколько отодвигают кзади.

В это время наружную руку мягкими, не форсированными движениями опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке.

Внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости переднюю часть сюда, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием продвигает его к наружной руке, пока матка не окажется между обеи­ми руками и может быть детально обследована.

Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки ра­сполагают в задней части свода, а наружную руку погружают глуб­же в направлении крестца.

В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковомрасстоянии от лобкового симфиза и крестца.

Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы пло­скости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади.

Ме­жду шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflecsio), располагающийся на уровне межспинальных остей.

Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении.

Поверхность матки ровная.

При пальпа­ции матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях.

Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постклимакте­рический период.

Из патологических состояний, сопровождающих­ся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, ре­зистентных яичников, галактореи-аменореи и др.

Увеличение раз­меров матки наблюдается при беременности, опухолях матки (фиб­ромиома, саркома и др.).

Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при фибромиоме - плотная.

В некоторых случаях матка может флюкту­ировать, что характерно для гемато- и пиометры.

Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придат­ков (яичников и маточных труб).

Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от боковых углов матки к боковым стенкам таза.

Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яич­ники могут быть найдены при достаточном опыте.

Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований разме­рами 1,5x2,5x3 см.

При пальпаторном исследовании даже неизменен­ный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличи­ваются перед овуляцией и во время беременности.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки.

Гидросальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого, болезненного образова­ния.

Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками.

Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка мат­ки (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфиль­тратов (опухолевых или воспалительных), спаек, рубцов и др.

Неизмененные связки матки при бимануальном исследовании не определяются.

Круглые связки прощупываются при беременности и в случае возникновения в них миом, кардинальные (основные) связ­ки определяются при наличии рубцовых изменений после перене­сенного параметрита.

Достаточно легко прощупываются крестцово-маточные связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лим­фангита, рубцовых изменений.

Затем получают дополнительные, более детальные сведения о со­стоянии свода влагалища.

После завершения бимануального исследования обязательно ос­матривают выделения, оставшиеся на пальцах.

Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.

Прямокишечно-влага­лищное исследование применяют при наличии патологического про­цесса в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке.

Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы.

Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, - в прямую кишку.

Таким образом легко опре­деляются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагали­ща, кишке; клетчатке, располагающейся между ними.

При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) ру­ку, как при влагалищном исследовании.

Таким образом становится до­ступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследова­ние влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.

Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследова­ния проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозмо­жен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные пора­жения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также дополни­тельно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточне­ния степени распространения процесса, при воспалительных заболе­ваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., при наличии патологических выделе­ний из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.

Перед исследованием необходимо опорожнить или очистить пря­мую кишку.

Исследование проводят на гинекологическом кресле.

При прямокишечном (прямокишечно-брюшностеночном) исследо­вании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке.

Инструментальные методы исследования.

Зондирование поло­сти матки производят в условиях асептики и антисептики для оп­ределения проходимости канала шейки матки, длины и конфигура­ции полости матки, наличия в ней опухоли, шероховатостей (поли­пов), перегородки, перед некоторыми операциями (выскабливание слизистой оболочки полости матки и др.).

Противопоказаниями являются острые и под острые воспалительные заболевания влагали­ща, матки и ее придатков, распадающаяся раковая язва на шейке матки, подозрение на беременность.

Перед зондированием обязательно проводят исследование выде­лений из мочеиспускательного, шеечного каналов и задней части свода влагалища для определения степени чистоты и характера ми­крофлоры.

Исследование проводят на гинекологическом кресле после опоро­жнения мочевого пузыря.

Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование.

Наружные половые органы и шейку ма­тки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гине­кологическими операциями.

Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами.

Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, выпрямляют ход шеечного канала и полости матки.

Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем - в полость матки.

У перешейка ощущается небольшое со­противление.

У дна матки зонд встречает препятствие.

Целесообра­зно отдельно измерять длину шейки и полости матки.

Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие, мани­пулировать следует осторожно, обходя препятствия.

Биопсия шейки матки.

Биопсия - это прижизненное взятие неболь­шого объема ткани для микроскопического исследования в диагностиче­ских целях.

В зависимости от способа забора материала различают био­псию аспирационную, пункционную, эксцизионную.

Аспирационная биопсия - это биопсия содержимого полых органов или полостей орга­низма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помо­щью специальных инструментов.

При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.

Эксцизионная биопсия осу­ществляется путем иссечения кусочка ткани.

Биопсию шейки матки производят для морфологической верифи­кации предполагаемого клинического диагноза. Различают отдель­ные виды биопсии из шейки матки (П.С.Русакевич, 1998).

Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или мно­жественной.

При одиночной неприцельной биопсии материал для исследования берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозри­тельные видимые участки) под визуальным контролем.

При множественной неприцельной биопсии забор материала произ­водят из четырех квадрантов шейки матки (соответственно расположе­нию 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.

При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.

В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии.

Ее целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секреции эпителия генитального тракта зависят от возраста и фазы цикла (П.С. Русакевич, 1998).

Больная подлежит предварительному комплексному клинико-лабораторному обследо­ванию, как при обычных гинекологических операциях.

Исследова­ние проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологиче­ском кресле.

Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пуле­выми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии.

На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вы­резают клиновидный участок.

Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят с помощью конхотома (диатермической пет­ли).

Однако при этом часто теряется архитектоника тканей.

Почти неприемлемо иссечение участка тканей петлей электроножа.

Изме­нения в тканях, возникающие под действием электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику.

После ис­сечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы.

После взятия материала конхотомом или петлей диатермокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулян­та (аминокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.).

Полученный материал фиксируют в 10 % растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование.

Согласно современ­ным требованиям онкогинекологии, биопсия из шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.

Круговая биопсия - это циркулярное удаление тканей шейки ма­тки в области наружного маточного зева с захватом шеечного кана­ла в пределах 1-1,5 см.

Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и электроножом.

Конизация - разновидность круговой биопсии.

Иссечение произво­дят в пределах непораженного эпителия эктоцервикса (если процесс не переходит на стенки влагалища) на глубину 2-2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путем, так и путем электроконизации.