Сейчас мало что можно услышать об этой болезни, о ней не пишут в газетах, журналах, не говорят при посещении клиники с врачами. Туляремия довольно редкая у нас болезнь, но вполне вероятная. Это зоонозный вирус, который атакует вначале лимфатические узлы, а потом уже и внутренние органы, глазные яблоки.

Что такое туляремия

Болезнь относится к инфекционным и потенциально смертельным заболеваниям. Инициатором вируса есть штамма Francisella tularensis, который обитает в животных организмах. Иначе туляремия ещё называют «муха оленя» или «лихорадка кролика». Туляремия поражает кроликов, мелких грызунов, хотя может встречаться и среди домашних животных: у кошек, собак, овец или хомячков.

Туляремией могут болеть и люди, заразившись от своих животных. Инфицирование может произойти несколькими путями:

• близкое нахождение и контактирование с больным животным;
• через укусы насекомых.

Восприимчивость к заражению у людей составляет практически 100%, это означает, что при тактильном контакте с заболевшим животным, любой может подхватить туляремию. Проявление её наблюдается в зависимости от сезона, но чаще она активничает в летний и осенний период года.

Отмечается активность туляремии в районах, расположенных ближе к северу. Например,в России эту инфекцию можно встретить повсеместно, но чаще в северных и центральных регионах. Ежегодно инфицирование здесь составляет до 75% населения, причем 70% это жители городов, которые ранее не проходили вакцинацию. Смертность от заболевания равна 1%.

Существует несколько видов форм заражения. Ознакомимся с ними:

1. Бубонная форма течения болезни туляремия происходит по причине инфицирования через кожу. Здесь уже может развиться локализованный лимфаденит. Иногда при этом типе болезни вирусные штаммы попадают в лимфатические узлы, находящиеся в паху, подмышках, на бедре. При активном развитии туляремии бывает вторичная бубонная форма;
2. Лимфоузлы после заражения вирусом слишком увеличиваются в размере. В некоторых случаях они достигают размера с куриное яйцо, имеют отчетливые контуры. На первых порах они доставляют неудобство болезненными ощущениями. Через пару месяцев опухоли рассасываются, боль уменьшается, а это место начинает гнить, наблюдаются абсцессы с последующим образованием свища;
3. Бубонная форма с наличием язв;
4. При попадании бацилл через кровеносную систему проявляется эта форма туляремии. В том месте кожи, через которое проникла внутрь организма инфекция, образуется сразу же язва. Верх её покрыт темноватой корочкой, края подняты немного вверх. Параллельно наблюдается развитие локализованного лимфаденита;
5. Глазобубонная форма. При этом типе туляремии поражается инфекцией глаз и развивается язвенно-гнойный конъюнктивит, локализованный лимфаденит. Глаз отекает, краснеет, сильно болит. После заражения образовываться папулы, которые прогрессируют и гноящиеся язвочки. Туляремия не затрагивает роговицу. Это довольно редкая, тяжелейшая форма туляремии, которая затягивается надолго;
6. Ангинозная совместно с бубонной формой. Инфицирование при этом типе происходит через гортанную область. Достаточно употребить зараженную бациллами воду или продукты. Могут наблюдаться такие клинические проявления:
7. болезненные ощущения в гортани;
8. тяжело глотать еду;
9. отекание и покраснение миндалин, на них может образоваться серый некротический налет, который тяжело удалить;
10. увеличение лимфоузлов на шее, около ушей, под челюстью;
11. Абдоминально клиническая форма. Вирус поражает тонкую петлю кишечника (брыжейку), отчего появляются в животе боли, наблюдается рвотный рефлекс, диарея, а в некоторых случаях доходит и до анорексии;
12. Лёгочная форма. Заражение штаммом происходит при вдыхании пылевых микрочастиц, которые содержат бациллы туляремии. Есть два типа:
13. Пневмонический тип длится очень долго с характерными чертами очаговой пневмонии. В виде осложнений могут наблюдаться плевриты, абсцессы каверн, а иногда и легочные гангрены;
14. При бронхиальном типе часто поражаются бронхи, средостенные лимфоузлы. У пациента наблюдается сухой кашель, рвотный рефлекс, за грудиной ощущается умеренная болезненность. Восстановление сил наступает через пару недель.

При генерализованном типе может быть ремитирующий озноб, интенсивно выражено отравление организма, мышечные боли, человек галлюцинирует, ощущает головокружение, сознание путается.

Возбудитель туляремии

Как выше уже было указано, что возбудитель болезни туляремия это патогенный микроорганизм Francisella tularensis. Возбудитель туляремии выносливый, он способен выжить около месяца в одном пространстве при температуре до +4 С, а в укромных местах (зерновом или соломенном стоге) до 0 С около шести месяцев. В шкуре погибшего от болезни животного бактерии живут ещё дольше. От дезинфекционной обработки и кипячения они гибнут. Существует несколько способов заражения. Рассмотрим их:

1. Передается штамм трансмиссивным способом. Источником распространения болезни туляремия являются в основном мелкие млекопитающие, грызуны, домашние животные или птицы. Например, любое животное может укусить инфицированный иксодовый клещ, мошка, комар и заразить его. Людей могут заразить животные. Люди друг друга не заражают;
2. Респираторный метод инфицирования. Человек или животное могут заболеть, вдыхая зараженную зерновую пыльцу. Если он работает на мясокомбинате, имеет отношение к обрабатыванию растительного сырья, умерщвлению рогатого скота и прочим сельскохозяйственным производствам;
3. Контактный метод встречается среди сельского населения, где чаще всего вспыхивает туляремия. Рисковую группу составляют рыбаки, люди, ведущие фермерское или домашнее хозяйство, охотники, работники забойных цехов.

Наибольший риск инфицирования происходит тогда, когда забойщики или охотники разделывают туши животных, обрабатывают их шкуры. При этом способе заражения туляремийным штаммом наблюдается бубонная с язвами форма или бубонный тип болезни.

Опухоли в первую очередь возникают на руках, где именно и произошел контакт с вредоносным микроорганизмом. Глазная бубонная форма появится при прикосновении к глазам грязными руками. Здесь вирус оседает на слизистой глаза;

4. Алиментарный путь инфицирования и посредством водного пространства. Абациллирование вирусным штаммом может произойти, если человек употребит с бациллами воду или продукты. В водоемы открытого типа туляремийные палочки попадают от экскрементов и мочевой жидкости мелких грызунов, которые болеют туляремией. То же самое касается и полей с зерновыми культурами, соломенной и сенной скирды. При этом типе заражения проявляется и абдоминальный тип болезни.

Основные очаги заражения

Туляремия вспыхивает в основном в определенное время года, обычно летом и осенью, реже – весной. В весенний период чаще можно наблюдать заболевание бубонной и бубонной с язвами формы. То есть весной чаще встречаются локальные формы болезни. В этот период охотятся на крыс, живущих в воде.

Осень характерна проявлением туляремии в ангинозной и легочной форме. Объясняется это тем, что дикие грызуны в этот период слишком подвержены инфицированию. В конце лета максимальный пик приходится на трансмиссивную форму болезни туляремия. Именно в это время года происходят уборочные работы зерновых культур и сенокос.

Главные природные очаги инфицирования туляремией – леса, луга, поля, болота, территории вблизи ручьев, степи. В этих местах очаги особо стойкие из-за того, что штамм вируса всё время переносится с помощью мелких грызунов, кровососущих насекомых и других видов животных.

В некоторых случаях инфицирование может произойти посредством использования сырья, который был завезен из эпидемиологически неблагополучных мест. В этом случае 100% происходит заражение человека.

Симптомы туляремии

После попадания возбудителя в организм начинается инкубационный период, который продолжается 1-30 дней, но чаще всего неделю. Рассмотрим, какие же основные симптомы туляремии свойственны туляремии:

• Повышенный жар тела до 38-40 С;
• Проявление слабости в организме, наличие лихорадки (постоянная или ремиттирующая, волнообразная, интермиттирующая), болевых ощущений в мышцах и височной части;
• Интоксикация, рвотный рефлекс;
• Конъюнктивит, поражение склер;
• Гиперемия лицевой поверхности, носовой и ротовой полости;
• Сыпь на коже, экзантема;
• Пониженное артериальное давление.

Лихорадка продолжается до двух-трёх недель. После этого у человека может развиться гепатоспленомегалия. Все клинические формы зависят от пути происхождения заражения.

Диагностика туляремии

Для правильной постановки диагноза требуется сбор анамнеза о первичных признаках болезни, свойственных туляремии воспалительных процессов, и результаты обследований (моча, кровь). Надо, чтобы первичная диагностика туляремии была максимально точна, от этого будет зависеть лечебная терапия. Последовательность действий такая:

1. Необходимо сообщить врачу, не было ли за последние дни укусов насекомыми где находился человек, что он ел. Каждая мельчайшая подробность имеет значение для лечения;
2. Далее следуют бактериологические исследования. С бубона берут пункцию, на анализ отправляют содержимое язвы или пораженных участков вблизи глаза. Если животное уже погибло от болезни, с его внутренних органов отбираются пробные мазки и исследуют под микроскопом;
3. Проводятся серологические способы исследования – РА и РПГА. Это наиболее чувствительный тест к диагностированию туляремии. Первичную диагностику рекомендуется проводить с помощью ПЦР.

Самым ранним методом диагностирования болезни считается кожно-аллергическая проба, при которой для анализа берется антиген туляремии. Для этого берут 0,1 мл вещества и вводят его подкожно. Через двое суток оценивают полученный результат. У инфицированного, или ранее привитого перенесшего болезнь человека или животного может появиться папула, это значит, что проба положительная.

В начале болезни наличие вируса можно обнаружить в нейтрофильном лейкоцитозе, отчего впоследствии уменьшается общее число лейкоцитов. Параллельно с этим увеличивается концентрация частиц лимфоцитов и моноцитов.

Лечение туляремии

Лечебный курс при этой болезни проводится строго в стационарных условиях: с начала течения болезни и до полного выздоровления. Человеку назначается курс антибактериальных препаратов, жаропонижающие таблетки и средства для снятия воспалительных процессов. Для полного выздоровления лечение туляремии должно включать в себя витаминные комплексы, антигистаминные препараты.

Иногда может потребоваться назначение больному сразу нескольких видов антибиотиков для борьбы с вредоносными микроорганизмами. Например, это лекарство тетрациклинового типа, которое необходимо принимать не меньше недели. Если случается рецидив, то пациенту назначают другой вид антибиотика. Если жар уменьшился, но лечение затянулось, прием препаратов продлевается ещё на несколько дней. Рекомендуется совмещать антибиотики с вакциной, помогающие организму, бороться с туляремийным возбудителем.

На воспаленные лимфатические узлы накладывают стерильные повязки, которые надо ежедневно менять. Бубоны, содержащие гнойные выделения, вскрывают и дренируют. При лечебной терапии туляремии важно вначале устранить интоксикацию, чтобы быстро вывести из организма вредоносные бактерии и токсины. Для лечения интоксикации организма применяются такие препараты:

Лекарственное средство	Механизм воздействия на организм	Как принимать
Реамберин	Из-за уменьшения общего числа свободных радикалов оказывается детоксикационное воздействие. Снимается антигипоксический эффект. В норму приходит щелочной и кислотный баланс.	В сутки рекомендуется принимать одну дозу, равную 500 мл. Капельницу подготавливают так, чтобы в одну минуту попадал 1 мл раствора.
Витамин С	Благодаря этому витамину в клетках устраняется кислородное голодание, уменьшается воспаление.	При остром протекании болезни витамин вводится внутривенно. Его добавляют в физрастворы, когда пациенту ставят капельницы. Когда больному станет легче, в течение недели витамин нужно колоть внутримышечно.
Поливидон	Лекарство способно связывать токсины благодаря своему молекулярному строению. Затем они выводятся из организма через мочевыделение.	Препарат дают в одной дозе, которая равна 200-400 мл. Капельница должна капать со скоростью 40 капель/минуту.
Витамин В6	Обменные процессы в организме значительно улучшаются. В нервных окончаниях улучшаются энергетические процессы.	Пациенту назначают либо внутривенно по 50-150 мл., или же внутримышечно по 1-3 ампуле.

Для лечения антибиотиками применяются такие препараты:

Вакцинация для населения проводится в предупредительных целях от инфицирования патогенными микроорганизмами болезни. Особенно прививки необходимо делать тем, кто проживает в районах, где часто наблюдается заражение туляремийной палочкой.

Противопоказания для проведения вакцинации против туляремии:

• Наличие болезней хронического характера, находящихся в стадии обострения;
• У человека наблюдается дефицит иммунитета;
• Острые инфекционные и неинфекционные болезни;
• Злокачественные опухоли.
• Аллергия;
• Беременность.

Хирургическая лечебная терапия применяется только тогда, когда у человека слишком нагноились бубоны и самостоятельно не вскрылись. Поэтому операции такого характера проводятся редко. При оперативном вмешательстве применяется местная анестезия для обезболивания.

При самопроизвольном прорыве и истекании рана избавляется от гнойного накопления. После этого открытую рану рекомендуется обработать антисептическим раствором. Затем на обработанное место накладывается в начале тетрациклиновая мазь, а сверху – стерильная повязка.

Профилактика туляремии

В целях профилактики производятся следующие меры предосторожности:

• Пресечение способов инфицирования;
• Обеззараживание с помощью дезинфицирующих средств источников распространения вируса;
• Соблюдение санитарных норм в сельском хозяйстве, в домашнем питании и на предприятиях;
• Проведение дезинсекции/дезинфекции и дератизации в эпидемиологичных районах.

Другие меры профилактики:

1. Профилактика туляремии включает в себя и индивидуальные защитные меры. Если человек увлекается охотой, рыбалкой, он может соприкасаться с зараженными штаммом дикими животными, мелкими грызунами. При алиментарном пути заражения необходимо либо надевать перчатки, либо после близкого нахождения с такими животными тщательно потом вымыть руки с дезинфицирующим препаратом;
2. При соблюдении профилактических мер против туляремии для населения применяется иммунизация туляремической вакциной. Особенно это касается тех районов, где были обнаружены эпидемические случаи. Защитный иммунитет вырабатывается на 5-7 лет. Ревакцинация население подлежит через пять лет после первичной прививки;
3. При экстренной форме профилактических мер внутривенно вводятся антибиотики. В качестве профилактики все вещи инфицированного человека должны подвергнуться дезинфекции.

Изучим, какую надо надевать одежду для проведения времени на природе:

• Если гуляние в природных условиях предполагается в тех зонах, где повышен риск заражения туляремийной палочкой, то следует подбирать вещи максимально закрытые;
• Летом лучше предпочесть рубашки и блузы с длинными рукавами, брюки, спортивную одежду;
• На голову надеть головной убор;
• Обувь должна быть высокой, например, сапоги, высокие кеды или ботинки с плотными носками;
• Подходящий вид одежды – противоклещевой костюм, максимально обеспечивающий защиту от насекомых;
• Модели одежды, сочетающие химические и механические методы протекции. У них есть специальные ловушки, в которые могут попасть любые насекомые, являющиеся носителями инфекций.

Содержание статьи

Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) был выделен в 1911 -1912 гг. Мак-Коем и Чепиным в местности Туляре (Калифорния, США). В дальнейшем была установлена его патогенность для многих животных и человека. Болезнь стала называться туляремией. Начиная с 20-х годов XX века туляремию описывали во многих странах Европы, Северной Америки, Азии. Ретроспективное изучение ряда вспышек в XIX веке, известных под названиями «доброкачественная чума», «климатические бубоны» и т. п., убеждает в том, что это были вспышки туляремии, неправильно диагностированные.Природные очаги туляремии выявлены на многих территориях нашей страны. Высокая заболеваемость этой инфекцией отмечена в первые годы Великой Отечественной войны. Созданная советскими учеными Б. Я. Эльбертом и Н. А. Гайским в 1941 -1942 гт. эффективная вакцина дала возможность резко снизить заболеваемость туляремией в войсках и среди гражданского населения. В последующие годы систематически проводимая в очагах туляремии вакцинация в сочетании с другими мероприятиями позволила в послевоенный период свести заболеваемость туляремией до единичных случаев. Однако отсутствие достаточно эффективных мероприятий по ликвидации природных очагов туляремии не позволяет рассчитывать на полное искоренение этой инфекции в ближайшем будущем.

Этиология туляремии

Известно две разновидности туляремийного микроба: американская и европейско-азиатская. Первая характеризуется более высокой патогенностью для человека.Туляремийные микробы имеют форму мелких коккобактерий. Спор не образуют, неподвижны, грамотрицательны.Возбудители туляремии довольно устойчивы во внешней среде, особенно при низких температурах. Так, в воде, влажной почве он сохраняется до 9 мес, в зерне, соломе - до 6 мес, шкурках животных, погибших от туляремии,- до 1 мес, в замороженном молоке - до 3 мес.Прямые солнечные лучи убивают туляремийный микроб за 30 мин, рассеянный солнечный свет - за 3 дня. Нестоек возбудитель туляремии к высокой температуре и обычным дезинфицирующим средствам, в частности хлорсодержащим.

Патогенез и клиника туляремии

Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта. Инкубационный период 3-7 дней, в редких случаях до 3 нед.Клинические проявления зависят от входных ворот. Различают формы с поражениями кожи, наружных слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная), с преимущественным поражением внутренних органов (абдоминальная, легочная), в редких случаях у ослабленных лиц возможна первично-септическая форма. Туляремия протекает как острое лихорадочное заболевание с интоксикацией и избирательным поражением лимфатических узлов. Продолжительность заболевания 1.5-3 мес.

Источники инфекции

Туляремия - облигатный зооноз, заражения человека от человека неизвестны.Инфекция поражает многих диких животных - грызунов, зайцеобразных, насекомоядных и др., к ней восприимчивы многие домашние и сельскохозяйственные животные (особенно овцы). Зараженность туляремией в естественных условиях известна более чем у 70 видов (помимо членистоногих), среди них выделяют основных носителей: водяные крысы, обыкновенные полевки, домовые мыши, ондатры, хомяки и зайцы. Важную роль в формировании природных очагов имеют водяные крысы.У большинства грызунов, насекомоядных, зайцев туляремия протекает тяжело с высокой летальностью.Передача инфекции между животными осуществляется через зараженную воду, пищу и трансмиссивно - посредством различных кровососущих насекомых (в том числе летающих) и клещей. Особо нужно отметить роль иксодовых клещей в распространении возбудителей в природных очагах. У этих членистоногих возбудитель туляремии передается в процессе метаморфоза (личинка-нимфа-имаго), а так как развитие их может задерживаться на ряд лет, то следует признать иксодовых клещей одним из резервуаров инфекции в природе.Механизмы передачи инфекции от животных людям разнообразны. Большое значение имеет передача инфекции прямым контактом, например при снятии шкурок с погибших грызунов, забое овец. Реже встречаются контактно-бытовые заражения. Существенное место занимают водные заражения при употреблении зараженной воды для питья и купании в зараженном водоеме. Передача туляремии через пищевые продукты возможна при употреблении мяса, полученного от больных животных, а также продуктов, инфицированных выделениями больных животных (часто грызунов). Важным путем заражения человека является инфицирование при укусах членистоногих - комаров, слепней, блох, клещей.Воздушно-пылевые заражения происходят при вдыхании пыли, содержащей возбудителей.Иммунитет. Туляремия оставляет стойкий и продолжительный иммунитет, о котором судят по пробе с тулярином (положительная реакция свидетельствует об иммунитете).

Особенности эпидемиологии

Туляремия - природно-очаговое заболевание. Очаги формируются там, где имеется достаточно высокая плотность основных носителей. Поскольку важнейший источник инфекции - водяная крыса заселяет пойменные районы, то и природные очаги туляремии локализуются обычно по берегам пресноводных водоемов. Выделяют несколько типов природных очагов: пойменно-болотный, предгорно-ручьевой, лугополевой, степной, тугайный (долины рек в пустынной зоне), тундровый (лемминговый). Каждому типу очага присущи определенные животные - источники инфекции и членистоногие - ее переносчики.Разнообразие источников инфекции и путей ее передачи усложняет изучение эпидемиологии туляремии. Принято выделять ряд ситуаций, при которых могут возникать вспышки туляремии определенного типа.Промысловые вспышки наблюдаются среди охотников за водяными крысами и ондатрами. Люди заражаются обычно при снятии шкурок, соприкосновении с тушками. Преобладают бубонные, кожно-бубонные формы. Массовая охота за водяными крысами приурочена к периоду паводка, в это же время возникают и вспышки среди людей. Сходно возникновение вспышек, связанных с охотой за зайцами. Заболевают охотники и члены их семей, разделывающие тушки. Вспышки приурочены к зиме - периоду охоты на зайцев.В настоящее время часто наблюдают вспышки, связанные с укусами летающих кровососущих насекомых. Заражаются люди, посещающие поймы водоемов для сенокошения или других хозяйственных работ, для отдыха (рыбная ловля, купание). Источники инфекции - водяная крыса, ондатра. Клинически преобладают бубонные, кожно-бубонные, глазобубонные формы. Сезонность - летняя.В годы Великой Отечественной войны и ближайщие послевоенные годы, когда ввиду нехватки работающих и недостаточного количества техники имела место запоздалая и неполная уборка урожая, создавались условия для обильного размножения полевых грызунов (обыкновенных полевок). Большое число грызунов скапливалось в скирдах, они загрязняли выделениями обмолачиваемое зерно. Вдыхание инфицированной пыли приводило к заражению висцеральными формами инфекции с поражением дыхательных путей, при этом заболевали лица, работавшие на обмолоте.С наступлением холодов мышевидные полевые грызуны мигрировали в населенные пункты («мышиная напасть»), заражая домовых мышей. Зараженные грызуны проникали в помещения, инфицировали пищевые продукты. При этом возникали бытовые вспышки и заболевали люди разного возраста и обоего пола, преобладали абдоминальные формы. Эти вспышки возникали зимой. На фоне бытовых (домовых) заражений возможно возникновение водных («колодезных») вспышек при заражении воды колодцев, при этом наблюдались ангинозно-бубонные формы.«Производственные» вспышки возникают на элеваторах и сахарных заводах, если зараженные грызуны или возбудители заносятся на предприятия с инфицированным зерном и корнеплодами. При вспышках, возникающих на мясокомбинатах, источниками инфекции являются овцы, кролики и зайцы.Перечисленные варианты заражений людей туляремией не исчерпывают всех ситуаций, при которых возможны заражения, а лишь дают представления о самых частых вспышках этой инфекции.Из приведенных данных видно, что каждый тип вспышек имеет определенные сезонность, возрастной, половой и профессиональный состав больных.

Профилактика туляремии

Противотуляремийные мероприятия проводят комплексно органы здравоохранения и ветеринарная служба.Важное место занимает эпизоотологическое обследование территории природных очагов: наблюдение за численностью источников и переносчиков инфекции, бактериологическое исследование на туляремию.Мероприятия, направленные на источники инфекции, предусматривают снижение численности грызунов. В очагах лугополевого типа, где основной источник инфекции - обыкновенная полевка, основное значение имеет правильное и своевременное проведение агротехнических мероприятий (уборка урожая без потерь, уничтожение бурьяна на межах, около дорог и в лесополосах). В населенных пунктах следует защищать складские и жилые помещения от проникновения грызунов.Истребительные мероприятия проводятся химическим, механическим и биологическим методами.Мероприятия, направленные на предупреждение передачи туляремии от животных людям , разнообразны. Они включают борьбу с членистоногими - переносчиками инфекции. Борьба с клещами ведет к оздоровлению природных очагов, так как они являются длительными хранителями возбудителей. Борьба с кровососущими двукрылыми проводится с целью перерыва путей передачи инфекции. Во всех случаях, помимо инсектицидов, применяют и средства индивидуальной защиты (защитные сетки, репелленты).Для профилактики заражений через воду необходимо защищать водоисточники от заражения грызунами. По берегам открытых водоемов истребляют водяных крыс; колодцы должны иметь возвышающиеся над землей срубы, глиняные «замки», наледи зимой следует скалывать. Дезинфекцию воды проводят путем хлорирования или кипячением.Пищевые продукты также следует защищать от грызунов, а для обеззараживания подвергать термической обработке.Предупреждение контактных и контактно-бытовых заражений достигается соблюдением личной гигиены и правил по технике безопасности на производстве.Для профилактики «производственных» вспышек предусмотрены специальные мероприятия, запрещающие вывоз зараженного сырья из очагов. Так, шерсть может быть вывезена только после 4-месячной выдержки. Вывозимое из очага зерно должно быть просушено при температуре 70° С в течение 1 ч. Сахарную свеклу, поступившую на заводы из пораженных туляремией районов, моют водой с добавлением хлорной извести. Шкурки грызунов обрабатывают хлорпикрином, скот должен быть освобожден от клещей.В настоящее время основным методом защиты угрожаемых контингентов является активная иммунизация живой вакциной.Прививки проводят в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.Плановую иммунизацию осуществляют в районах, где были заболевания туляремией, выделены культуры возбудителя, а также в смежных с ними районах. На остальных территориях прививкам подлежат только определенные профессиональные группы или живущие в местах обитания водяных крыс и ондатр.По эпидемиологическим показаниям иммунизацию проводят в районах, считавшихся ранее благополучными по туляремии, при массовом размножении грызунов или выявлении больных людей или животных.Плановые прививки делают с 7-летнего возраста, а при особенно неблагоприятной обстановке - с 2 лет, вакцину применяют накожно.Иммунитет у привитых возникает через 2 нед после прививки и надежно гарантирует от заболеваний в течение 5-6 лет. Ревакцинации в плановом порядке проводят каждые 5 лет.В более ранние сроки ревакцинацию в природных очагах могут проводить при ухудшении эпидемиологического прогноза и снижении иммунной прослойки ниже 80%.

Острое инфекционное природно-очаговое заболевание, для которого характерна лихорадка, поражение лимфоузлов и кожных покровов — это туляремия. Что это такое?

Если дословно, то название произошло от Tulare - региона в штате Калифорния, где ее впервые выделили.

История и этиология

Возбудитель — Francisella tularensis. Впервые его выделили в 1911 году сотрудники противочумной станции G. Mc-Coy и Ch. Chapin от больных сусликов в Калифорнии. Позже, в 1921 году, заболевание было выявлено у человека. Е. Francis назвал его туляремией.

Туляремия в СССР

В Советском Союзе впервые была диагностирована туляремия у человека в 1926 г. при выявлении С. В. Суворовым, А. А. Вольферц и М. М. Воронковой возбудителя от больных в очаге в дельте Волги. В СССР туляремийные природные очаги зафиксированы повсеместно, в том числе на Чукотке, Камчатке, Сахалине и в Приморском крае. Самый северный очаг обнаружен на реке Пясина (Таймырский полуостров), а самый южный — в Азербайджане. От туляремии свободен лишь Киргызстан.

Неблагополучные по туляремии зоны расположены в северо-западном направлении, в центральном регионе, в европейском южном и юго-восточном регионе Советского Союза, а также в лесостепи Западной Сибири, в Алтае, Алатау и Тянь-Шане. В других регионах инфекция фиксирутеся в основном в речных долинах, а в Закавказье — в предгорных и горных регионах.

В ВОВ и до 1949 года по причине увеличения количества грызунов (из-за оставшихся неубранных полей по причине военных действий) заболеваемость туляремии значительно выросла.

В следующие годы, благодаря профилактическим мерам, в основном прививкам, заболеваемость людей снизилась, и в 1967-1976 гг. она составила ежегодно около 125 заражений. В США в этот период зафиксирован 161 случай.

Географическая характеристика

Туляремийные природные очаги расположены в основном в регионах северного полушария с умеренным климатом. Южнее они фиксируются в Мексике, Венесуэле, а на Севере — за полярным кругом. В Европе туляремия выявлена повсеместно в большинстве стран, в Азии — в Иране, Турции, Китае, Монголии и Японии; на американском континенте — в Мексике, Венесуэле, США и Канаде.

Эпидемиология

Источниками заражения из числа позвоночных животных в естественных условиях являются грызуны и зайцы. В Советском Союзе естественный резервуар возбудителя установлен у диких позвоночных (82 вида). Все животные по степени восприимчивости и чувствительности к туляремии делятся на три группы. Она создается некоторыми мелкими млекопитающими, особо чувствительными к этому заболеванию (млекопитающие I группы): полёвка, домовая мышь, ондатра, заяц, хомяк и др. Внутренние органы, кровь и выделения больных или павших млекопитающих имеют много туляремийных микроорганизмов.

Млекопитающие II группы — мелкие животные (суслик, белка, крысы, полевая мышь, дальневосточные полёвки), которые менее чувствительны к заболеванию.

Млекопитающие III группы — наименее восприимчивы к этому заболеванию хищные: лиса, енотовидная собака, хорёк, из домашних — кот и собака. Они практически не имеют значения как источники туляремийного возбудителя.

Передача этого возбудителя среди млекопитающих осуществляется посредством трансмиссивных членистоногих, особенно иксодовых клещей, комаров, в меньшей степени — блох и гамазовых клещей. Вместе с кровяным путём второстепенную роль играет пищевой, контактное инфицирование (кожа и слизистые оболочки), с помощью воды, в которую попали выделения инфицированного животного.

Патогенез

В развитии инфекционного процесса определяют следующие этапы: проникновение и первичная адаптация микроорганизма, распространение при помощи лимфы, первичную регионарно-очаговую и общую реакцию организма, распространение и генерализацию с кровью, вторичные очаги, изменения реактивно-аллергического характера, обратное преобразование и процесс выздоровления. В месте его проникновения часто развивается первичный процесс с регионарным лимфаденитом или бубоном. Воспаление вокруг лимфоузла выражено умеренно. Возбудитель и его токсины попадают в кровяное русло, что ведет к бактериемии и распространению процесса и развитию вторичных очагов.

Туляремия: симптомы

Инкубационный период продолжается от 1 до 14 дней. Болезнь имеет острое начало, больные часто отмечают даже четкое время начала. Появляется озноб и лихорадка, температура повышается до 38-40 градусов С. Больной жалуется на чувство боли в голове, слабость, головокружение, боли в мышцах, отсутствие аппетита, рвоту. Глаза и кожа лица красного оттенка. При тяжелой степени имеет место бредовое состояние, возбуждение, заторможенность проявляется крайне редко. В зависимости от клинических форм отмечаются глазные боли, боли при глотании, загрудинные боли, боли в месте развития бубона. Начальный период характеризуется локальными изменениями, связанными с входными воротами. Без антибактериальной терапии лихорадка продолжается до двух-трех недель. Заболевания затяжной и хронической формы может протекать несколько месяцев. К концу первой недели увеличиваются печень и селезенка. Инкубационный период по своей продолжительности зависит от индивидуального состояния иммунной системы.

Туляремия — что это такое? В клинической картине отмечаются следующие формы течения:

Кожно-бубонная. Это самая распространенная форма — в 50—70% случаев.

Глазобубонная. Такая форма регистрируется редко — в 1—2% случаев.

Ангинозно-бубонная. Фиксируется в 1% .

Абдоминальная.

Легочная.

Генерализованная (тифоподобная, септическая). Эта форма самая сложная в диагностировании.

Подлежат дифференциальной диагностике болезни с характерным увеличением лимфатических узлов и туляремия, симптомы которой могут копировать иные похожие заболевания, и не только инфекционные. Это болезнь кошачьей царапины, которая характеризуется наличием первичного аффекта и регионарного лимфаденита с увеличением лимфоузла и частыми нагноениями.

Осложнения развиваются в виде менингитов, менингоэнцефалитов, легочных абсцессов, перикардитов, перитонитов. Однако регистрируются случаи обострения и рецидивов.

Лечение

Следует отметить, что только в условиях инфекционного стационара лечится туляремия. Что это такое и как осуществляется этот процесс? Препаратами при туляремии являются антибиотики. Кожно-бубонная форма не опасна для человека и может пройти спонтанно, однако этиотропная терапия позволяет ускорить процесс выздоровления. Легочная форма требует комплексного лечения с обязательным контролем за состоянием больного со стороны специалистов, поскольку может привести к печальным последствиям, вплоть до смерти. В случае хронического течения используют комплексную терапию антибиотиками и вакциной. Применяется убитая прививка, вводимая разными способами в дозе 1-15 млн микроорганизмов с интервалами 3-6 дней, курс терапии— 6-10 инъекций.

Профилактика

В природных очагах осуществляют борьбу с грызунами и клещами. Промысел на зайцев, водяную крысу, хомяков и др. снижает популяцию животных и предотвращает возникновение эпизоотий.

Профилактика туляремии предусматривает: санитарный надзор за источником водоснабжения, пищевым объектом, складами и жильем, предотвращение попадания в них грызунов, проведение вакцинации людей, которые подверглись возможному инфицированию.

Огромное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

При эпизоотии прививают невакцинированное население. В жилых зданиях, на складах, предприятиях общепита осуществляют дератизацию. При трансмиссивном заражении устанавливают карантин на посещение предположительного места инфицирования людей, осуществляют истребление кровососущих насекомых, используют препараты, отпугивающие насекомых — репелленты, СИЗ, сетки Павловского и т. д. При инфицировании людей на промысле, при заготовке шкурок грызунов усиливают контроль за соблюдением санитарно-ветеринарных требований. При водной вспышке туляремии тотчас же прекращают использование воды из обсемененного источника, колодцы дезинфицируют.

Специфическая профилактика туляремии, или вакцинация, является эффективным методом профилактики заболевания. Туляремийную вакцину разработали Н. А. Гайский и Б. Я. Эльберт. Живая сухая накожная прививка от туляремии выпускается в ампулах в лиофилизированном виде, она пригодна для продолжительного хранения. В энзоотичных районах прививка проводится как плановое мероприятие.

Существует ассоциированная вакцина против туляремии и бруцеллёза, а также туляремии и других инфекций. Иммунный уровень у вакцинированных оценивают по аллергическому ответу после накожной туляриновой пробы. Своевременная вакцинация населения в очагах в комплексе с другими профилактическими мерами привела к ощутимому результату, было отмечено резкое снижение заболеваемости. В настоящее время фиксируются только спорадические случаи.

На современном этапе к особо опасным инфекциям относится туляремия. Что это такое? Таким вопросом задаются ученые-медики, поскольку эта инфекция представляет интерес из-за своей выраженной природной очаговости и недостаточной изученности.

Туляремия относится к группе острых зоонозных природно-очаговых инфекционных болезней, вызывается грамотрицательной туляремийной палочкой, которая устойчива в окружающей среде, длительно сохраняется в холоде и моментально погибает при кипячении. Главным источником инфекции являются грызуны: мыши, крысы, суслики, зайцы, заболеть может и домашний скот.

Человек также подвержен заражению туляремией, это может случиться во время укуса комара или прочего гнуса, при вдыхании пыли во время обмолота зерновых или употреблении в пищу инфицированных продуктов и воды. Микроб проникает в организм через кожные покровы, слизистую желудка или дыхательные пути, с током крови попадает в местные лимфатические узлы, вызывая в них воспаление - первичные бубоны, затем инфекция распространяется по всему организму, приводя к интоксикации, образованию вторичных бубонов и поражению внутренних органов.

Что это такое?

Туляремия - зооантропонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. Возбудитель заболевания - мелкая бактерия Francisella tularensis. При нагревании до 60 °C погибает через 5-10 минут, при кипячении - немедленно. Носители палочки туляремии - зайцы, кролики, водяные крысы, полёвки.

В природных очагах периодически возникают эпизоотии. Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте с животными (охота), или через заражённые пищевые продукты и воду, реже аспирационным путём (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте хлеба), кровососущими членистоногими (слепень, клещ, комар и др.).

Распространение

Природные очаги туляремии распространены на всех континентах Северного полушария в Европе, Азии и Северной Америке. Заболевания людей регистрируются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в Австрии, Франции, Германии, Швеции, Японии, США и других странах. Нередко вспышки охватывают несколько сотен человек. Рост заболеваемости наблюдается в годы повышения численности грызунов.

В Российской Федерации туляремия обнаружена на территории практически всех краев, областей, республик. Значительные вспышки возникали в юго-восточных районах Европейской части СССР во время Великой Отечественной войны, они были связаны с размножением огромного количества мышей.

В 90-е годы XX века в России ежегодно диагностировалось от 100 до 400 случаев заболевания людей, при этом 75 % приходилось на Северный, Центральный и Западно-Сибирский регионы России. Зарегистрировано несколько вспышек, в том числе в Ростовской, Смоленской и Оренбургской областях, Республике Башкортостан, а также в Москве (1995). В 2000-2003 гг. заболеваемость в РФ существенно снизилась и составляла 50-65 случаев в год, однако в 2004 году число заболевших вновь возросло до 123, а в 2005 году туляремией заболело несколько сотен человек. В 2010 году зарегистрировано 115 случаев туляремии (в 2009 году - 57). В 2013 году в Ханты-Мансийске туляремией заразились более 500 человек (на 1 сентября) 840 человек на 10 сентября 2013.

Причины заражения туляремией

Источник – около 150 видов позвоночных животных (105 млекопитающих, 25 видов птиц, некоторые гидробионты), но почётное место занимают отряд грызунов (полёвка, водяная крыса, домовая мышь, зайцы), на вором месте – домашний скот (овцы, свиньи и крупный рогатый скот).

Переносчик – кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). Механизмы передачи инфекции: контактный (при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами), контактно-бытовой (при заражении отходами больных животных предметов обихода), алиментарный (при употреблении заражённой пищи), трансмиссивный (при укусе инфицированных кровососущих), аэрогенный (при вдыхании инфицированной пыли).

В организм человека возбудитель попадает через микротравмы кожных покровов, неповреждённые слизистые миндалин/ ротоглотки/ ЖКТ/ дыхательных путей/ глаз и возможно половых органов. Причём, для заражения нужна всего минимальная инфицирующая доза и, при данном заболевании этой дозой является одна микробная клетка (в то время, как при других инфекционных заболеваниях — 10’⁵ и более)!

Что происходит при проникновении возбудителя в организм?

Сразу после проникновения в тело человека, возбудитель туляремии начинает усиленно размножаться и, рано или поздно, бактерии разносятся по всем органам и системам. Оседают они преимущественно в лимфатических узлах, печени, селезенке и легких. Если начинает развиваться туляремия, симптомы обычно проявляются через 3-6 дней.

У пациентов внезапно повышается температура, появляются боли в мышцах, тошнота, головная боль. Заметим, что температура нередко достигает критических отметок, поэтому при диагнозе туляремия лечение должно начинаться сразу после постановки правильного диагноза.

Классификация

На основании местных патологических изменений туляремия подразделяется на следующие формы:

1. Бубонная - проявляется увеличением лимфатических узлов, они малоболезненные, кожа над ними не изменена;
2. Глазо-бубонная - отмечается резкий отек век, покраснение конъюнктивы и лица, кровоизлияния в склеру;
3. Абдоминальная - характеризуется резким болевым синдромом с увеличением мезентериальных узлов;
4. Ангинозно-бубонная - сопровождается признаками воспаления миндалин с их язвенно-некротическим поражением, увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов;
5. Генерализованная форма протекает с явлениями выраженной интоксикации особенно тяжело и длительно, нередко заканчивается летальным исходом;
6. Легочная форма выявляет воспаление в бронхах и альвеолах, со скудными жалобами, при рентгенологическом исследовании отмечается увеличение прикорневых и узлов средостения.

Есть ещё несколько классификаций болезни.

1. По длительности течения туляремия бывает острая, затяжная (в некоторых источниках можно встретить хроническая), рецидивирующая.
2. По тяжести течения заболевания различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую.

Более показательна, с точки зрения клинических проявлений, бубонная форма.

Симптомы туляремии у человека

Симптомы туляремии (см. фото) очень разнообразны и представлены как общими симптомами интоксикации, так и специфическими признаками. Общие симптомы характеризуют начало заболевания вне зависимости от его формы.

Существуют следующие общие симптомы туляремии у человека:

• высокая температура;
• озноб;
• резкая головная боль;
• боль в мышцах;
• инъекция сосудов склеры;
• сыпь.

Начало заболевания характеризуется резким подъемом температуры до 39 градусов Цельсия. Температура сопровождается ознобом и длится от двух до трех недель. Возникает резкая головная боль, тошнота, а иногда и рвота. Конъюнктива глаз становится резко красной, а на теле появляется сыпь. Все эти симптомы связаны с явлением общей интоксикации и обусловлены действием эндотоксина. Эндотоксин, высвобождаясь из умерших бактерий, обладает пирогенным (поднимает температуру) и кожно-некротическим действием. Также в этот период добавляется аллергический компонент иммунной реакции, в связи с чем на теле появляется полиморфная сыпь. Основным специфическим симптомом этого периода является регионарный лимфаденит (увеличение регионарных лимфатических узлов).

Вся эта симптоматика характерна для большинства микробных инфекций, в том числе и для зоонозов.

Дальнейшая клиническая симптоматика заболевания во многом определяется входными воротами и локализацией патологического процесса. Условно выделяют локальные формы туляремии с поражением кожи, слизистых и лимфатических узлов и формы с преимущественным поражением внутренних органов.

Бубонная форма

Основным симптомом этой формы является наличие бубона – увеличенного лимфатического узла. Развиваются они из-за интенсивного размножения в лимфатических узлах бактерий туляремии.

Бубоны могут быть как одиночными, так и множественными. Как правило, это подмышечные, паховые или бедренные лимфатические узлы. Появляются они на 3 – 5 день болезни и начальный размер их составляет 2 – 3 сантиметра. Отличием увеличенных лимфатических узлов при туляремии является их болезненность. По мере прогрессирования патологии бубоны увеличиваются до 8 – 10 сантиметров. Они отчетливо проступают под кожей. Несмотря на свои размеры с подкожной жировой клетчаткой бубоны связаны неплотно, что обеспечивает им небольшую подвижность. Кожа над ними долгое время сохраняет свою окраску.

Эволюция бубонов может быть разнообразна. У половины больных бубоны самостоятельно регрессируют в течение 2 – 4 месяцев. У остальной половины они могут нагнаиваться. При этом содержимое бубонов размягчается, кожа над ними становится отечной. Сами бубоны становятся резко болезненными, плотными и горячими. Боль уменьшается, когда гной прорывается наружу. Гнойное содержимое обладает густой консистенцией, белого цвета, без ярко выраженного запаха. Оно состоит из омертвевших клеток, клеток воспаления и непосредственно из самих туляремийных бактерий.

Диагностика

Опорными симптомами клинической диагностики туляремии есть лихорадка, изменения, в зависимости от входных ворот инфекции, со стороны кожи, глаз, миндалин, легких и развитие типового регионарного лимфаденита (бубона). Решающее значение приобретают данные эпидемиологического анамнеза.

Пациентам должны быть выполнены культураль­ное исследование крови и диагностически важного клинического материала (например, мокрота, отделяемое повреждений) и титры антител в острый и реконвалесентный периоды, забранные с интервалом в 2 недели. Диагностическими считаются 4-кратное увеличение или появление титра более 1/128. Сыворотка пациентов, больных бруцеллезом, может перекрестно реагировать с антигенами к Francisella tularen-sis, но титры при этом обычно намного ниже. Флуоресцентное окрашивание антител используется в некоторых лабораториях. Часто встречается лейкоцитоз, но количество лейкоцитов может быть нормальным, с увеличением только пропорции полиморфноядерных нейтрофилов.

Ввиду того что данный МО является высокоинфекционным, образцы и питательная среда при подозрении на туляремию должны исследоваться с особой предосторожностью и при возможности данные исследования лучше проводить в лабораториях класса В или С.

Лечение туляремии

В виду того, что туляремия относится к категории особо опасных заболеваний, ее лечение у человека проводится в условиях инфекционного стационара. Для уничтожения возбудителя в организме, назначаются антибиотики широкого спектра действия (гентомицин, канамицин, доксициклин). В случае неэффективности назначенного лечения назначаются антибиотики второго ряда (рифампицин, левомицетин, цефалоспорины третьего поколения).

При выраженной интоксикации проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия. Назначаются жаропонижающие, антигистаминные, противовоспалительные препараты, витамины. Открытые язвы на коже закрываются повязками. Бубоны, подвергшиеся нагноению, вскрывают хирургическими методами с последующим дренированием.

Профилактика

Профилактика инфекции заключается в следующем:

1. Приобретение репеллентов – средств, защищающих от укусов клещей и слепней.
2. В походы надо брать питьевую воду и ни в коем случае не пользоваться неизвестными источниками, ведь они могут быть заражены.
3. Риск заражения туляремией повышается в районах, где распространены популяции диких животных и охота на них – основной вид деятельности. В таких местах необходима вакцинация против этого заболевания.
4. Тщательный осмотр тела после каждого посещения лесных массивов на предмет обнаружения клещей. При его наличии необходимо незамедлительно обратится за медицинской помощью и не пытаться удалить клеща самостоятельно.
5. Использование защитных костюмов при походе на рыбалку, охоту. Они обезопасят от укусов клещей, грызунов и мелких насекомых. Одежда должна надеваться таким образом, чтобы максимально ограничить доступ к телу: длинные рукава, кофта под горло, штаны, заправленные в ботинки.

Если удаётся определить местность, где произошло заражение людей, то профилактику проводят следующим образом:

1. Ограничивают посещение заражённых водоёмов или лесов;
2. Людям, проживающим на данной территории, рекомендуют употреблять только кипячёную воду;
3. В зависимости от показаний проводят специфическую профилактику.

Специфическая профилактика туляремии проводится вакциной. Кого нужно прививать от инфекции?

1. Работников рыбных и скотоводческих ферм, хозяйств на заражённой территории.
2. Всех людей, выезжающих на отдых в страны или районы с неблагополучной обстановкой по заболеваемости туляремии.
3. Обязательно прививают людей, работающих с культурами клеток возбудителя туляремии.
4. Людей, прибывших в опасные по туляремии районы, проводящих сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные работы.
5. Вакцинируют в плановом порядке всех людей, проживающих на опасной по заболеванию территории.
6. Вакцинацию осуществляют всем лицам, проводящим профилактические работы в заражённой местности.

Как и кому делают прививку от туляремии? Используют живую инактивированную вакцину, которую вводят однократно накожно либо внутрикожно в дозе 0,1 мл. Вакцинация разрешается с возраста семи лет всем не болевшим. На пятый и 15-й дни проверяют эффективность прививки. Если результат оказался отрицательным - прививают повторно. Считается, что вакцина защищает человека от инфекции на 5 лет, максимально уровень защитных антител сохраняется в организме человека 10 лет.

ЗВУЗ ”Запорожский медицинский колледж ” ЗОС

Самостоятельная работа

На тему: «Туляремия»

Вид работы: Реферат.

Подготовила:

студентка III- В курса

Лечебное дело

Суханова Анна

Преподаватель высшей

Вдовиченко Л. И.

2014 г.

Общая характеристика болезни

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника

Осложнения

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Туляремия - инфекционная болезнь с природной очаговостью, клинически характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов.

Этиология.

Возбудитель туляремии - Francisella tularensis Mc Coy et Chapin (род Francisella) - входит в семейство Brusellaceae отряда Eubacteriales. Туляремийные бактерии - мелкие неподвижные полиморфные микроорганизмы диаметром от 0,1 до 0,5 мкм. На искусственных питательных средах имеют форму мелкого кокка, в органах животных - коккобактерий. Спор не образуют, имеют капсулу, по Граму красятся отрицательно. Вирулентные штаммы содержат два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). Вирулентные и имунногенные свойства возбудителя связаны с оболочечным антигеном.

Во внешней среде вне живого организма бактерии могут сравнительно долго сохраняться при низкой температуре. Голарктическая или европейско-азиатская разновидность возбудителя сохраняется в воде и влажной почве при низкой температуре до 9 мес, при температуре 20-25° С - до 2 мес; неарктическая или американская (более патогенная) раса менее устойчива: при низкой температуре она выживает - в течение 4-б мес, а при комнатной - 20-30 дней. В зерне и соломе при температуре ниже 0° С возбудитель остается жизнеспособным до 6 мес, а при 20-30° С - до 20 дней. В замороженных трупах грызунов, погибших от туляремии, бактерии сохраняются до 6 мес, а при температуре 8-12° С - до 1 мес. Кипячение убивает их моментально, нагревание до 60° С - через 20 мин, прямые солнечные лучи губят их через 20-30 мин. Лизол, хлорамин, хлорная известь, сулема убивают микробы через 2-5 мин, а этиловый спирт - через 1 мин.

Возбудитель туляремии высокочувствителен к стрептомицину, тетрациклинам, канамицину, мономицину и др., но устойчив к пенициллину.

Эпидемиология.

Туляремия относится к природно-очаговым зоонозам. В настоящее время установлено свыше 60 видов животных - источников болезни. Основным источником инфекции в природных условиях являются грызуны: полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, ондатра, хомяк, заяц-беляк, заяц-русак. Из домашних животных источником инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, но роль их в эпидемиологии болезни невелика. Переносчиками возбудителя являются кровососущие насекомые, в частности половозрелые иксодовые клещи, которые могут передавать микробы от грызуна к грызуну и от грызуна к человеку; известную роль играют также слепни, особенно златоглазки и дождевики, комары. Блохи, гамазовые клещи и вши являются второстепенными переносчиками инфекции.

Механизмы заражения человека при туляремии разнообразны:

1) контактный - при контакте с больными грызунами и их выделениями;

2) алиментарный - при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных выделениями больных грызунов;

3) аспирационный - при обработке зерновых и фуражных продуктов, при обмолоте хлеба, провеивании зерна и т.п.;

4) трансмиссивный (инокулятивный) - через кровососущих насекомых.

Одной из характерных эпидемиологических особенностей туляремии является почти 100% восприимчивость к ней людей.

Патогенез.

Возбудитель болезни проникает через кожу и слизистую оболочку, даже неповрежденные. На месте входных ворот на коже или слизистых оболочках нередко развивается первичный аффект с соответствующим регионарным первичным лимфаденитом (бубоном). Микробы, попавшие в лимфатические узлы, размножаются, частично гибнут. Высвободившийся эндотоксин вызывает местно явления аденита и незначительного периаденита; поступая в ток крови, он обусловливает общую интоксикацию (лихорадка, нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы и т.д.). Когда защитная функция лимфатических узлов оказывается недостаточной и возбудитель проникает в кровь, наступает бактериемия, что приводит к генерализации инфекции с последующим метастазированием, с развитием вторичных туляремийных бубонов. Появляются они в поздние сроки, клинически выражены слабее, чем первичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. Клиническая форма болезни и локализация патологических изменений определяются входными воротами.

Схематически патогенез туляремии, по Г.П. Рудневу, состоит из следующих фаз:

1) внедрение и первичная адаптация возбудителя;

2) фаза лимфогенного заноса;

3) фаза первичных регионарно-очаговых и общих реакций;

4) фаза гематогенных метастазов и генерализации;

5) фаза вторичной полиочаговости;

6) фаза реактивно-аллергических изменений;

7) фаза обратного метаморфоза и выздоровления.

Последовательность всех фаз патогенеза не обязательна для каждого случая, инфекционный процесс может остановиться на первых фазах.

Патологическая анатомия.

Основным патоморфологическим субстратом при туляремии являются специфические туляремийные гранулемы, которые наблюдаются во всех внутренних органах (селезенка, печень, почки, легкие, плевра) и лимфатических узлах. Макроскопически это беловато-желтые узелки диаметром от 1 до 4 мм. В центре гранулема подвергается казеозному некрозу и распаду. Вокруг зоны некроза располагаются эпителиальные и гигантские клетки, лимфоциты, фибробласты, расположенные частоколом, гранулематозный комплекс окружен соединительной тканью. Микроскопически туляремийная гранулема очень похожа на туберкулезный бугорок. Наиболее демонстративно выражен гранулематозный процесс в регионарных лимфатических узлах, которые увеличены, мягкие по консистенции, имеют очаги некроза. Нередко наблюдается сплошной некроз лимфатического узла с инфильтратом вокруг него. При вскрытии его на поверхности кожи образуются длительно незаживающие язвы.

При гистологическом исследовании выявляются умеренно выраженные дегенеративные изменения сердечной мышцы и гистиоцитарная реакция по ходу сосудов. В почках также обнаруживаются дегенеративные изменения эпителия извитых канальцев, единичные гранулемы и очаги некрозов. В легких наряду с поражением паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов в патологический процесс вовлекаются бронхи и легочная паренхима с образованием гранулем и очагов некроза. Размер поражения может варьировать от отдельных гранулем с казеозным распадом до поражения целой доли, а иногда и нескольких долей легкого; в патологический процесс вовлекается плевра. Плеврит может носить фибринозный, фибринозно-гнойный, иногда геморрагический характер.

Печень и селезенка увеличены, имеют множество гранулематозно-некротических фокусов. Возможно образование мелких поверхностых язв и эрозий на слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Описаны случаи язвенного илеита и аппендицита, фибринозного перитонита.

В мозге и мозговых оболочках отмечены также специфические гранулемы, точечные кровоизлияния. В редких случаях наблюдаются туляремийный энцефалит и менингит.

Клиника.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до нескольких дней. В большей части случаев он составляет 3-7 дней, иногда удлиняется до 10 дней. Болезнь начинается остро, с озноба и быстрого подъема температуры до 38,5-40° С. Отмечаются резкая головная боль, головокружение, боли в мышцах ног, спины и поясничной области. В тяжелых случаях наблюдаются рвота, носовые кровотечения. Аппетит, как правило, отсутствует. Характерны выраженная потливость, нарушение сна в виде сонливости или бессонницы. Бред, галлюцинации, помрачение сознания встречаются весьма редко. Более характерна эйфория и повышенная активность на фоне высокой температуры. С первых дней болезни лицо гиперемировано и пастозно, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке полости рта на гиперемированном фоне - точечные кровоизлияния. Язык обложен сероватым налетом. Характерным признаком любой формы туляремии является увеличение различных лимфатических узлов, размеры которых могут быть от горошины до лесного и даже грецкого ореха.

В начальном периоде болезни выявляется брадикардия, гипотония. Катаральные явления, как правило, отсутствуют и только к 3-5-му дню болезни появляются жалобы на сухой кашель.

Боли в животе наблюдаются в тех случаях, когда имеет место значительное увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Печень увеличена и может прощупываться уже со 2-го дня болезни, селезенка пальпируется с 6-9-го дня.

Длительность лихорадки, которая носит ремиттирующий или интермиттирующий характер колеблется в широких пределах - от 2 до 73 дней, чаще от 6 до 25-30 дней; температура снижается литически. У 3-20% больных наблюдаются кожные высыпания эритематозного, папулезного, розеолезного или петехиального характера. Сыпь носит аллергический характер и наблюдается у лиц с затяжной формой болезни. Элементы нередко располагаются симметрично, но могут иметь разнообразную локализацию. Сроки появления сыпи - от 3 до 35 дня, держится она 8-12 дней. После исчезновения сыпи наблюдается пластинчатое или пластинчато-отрубевидное шелушение и пигментация. Возможны повторные подсыпания.

В первые дни болезни количество лейкоцитов уменьшено или нормально, реже слегка повышено, СОЭ умеренно повышена. В дальнейшем лейкоцитоз нарастает и достигает значительных цифр, нарастает также СОЭ. На высоте болезни наблюдается палочкоядерный сдвиг, в токсическая зернистость в нейтрофилах, в 3-4 раза увеличивается1 количество моноцитов, число эозинофилов уменьшено, а в тяжелых случаях они отсутствуют. С первых дней болезни обнаруживаются клетки раздражения Тюрка.

Поражение почек неглубокое. В анализах мочи на высоте заболевания наблюдается незначительная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия.

Клиническая классификация туляремии утверждена в 1950 г. Министерством здравоохранения СССР и представляется следующей:

I. По локализации процесса .А. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов: 1) бубонная; 2) язвенно-бубонная; 3) глазная; 4) ангинозно-бубонная; 5) с другими поражениями наружных покровов.Б. Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов: 1) дыхательных путей; 2) желудочнокишечного тракта; 3) других внутренних органов.

П. По длительности течения: 1) острая; 2) затяжная; 3) рецидивирующая.

III. По тяжести процесса : 1) легкая; 2) средней тяжести; 3) тяжелая.

При бубонной форме возбудитель туляремии проникает через кожу, не оставляя на ней следа. Через 2-3 дня от начала болезни развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезненны, имеют четкие контуры, величина их от 1 до 5 см. Варианты исхода бубона различны: в 30-50% случаев через 2-4 нед происходит размягчение, а затем вскрытие бубона с выделением густого сливкообразного гноя; в ряде случаев наступает полное рассасывание бубона или склерозирование.

Язвенно-бубонная форма характеризуется наличием на месте входных ворот первичного аффекта, который в течение 6-8 дней претерпевает морфологические изменения от пятна, папулы, везикулы до неглубокой язвы с одновременным развитием регионарного лимфаденита (бубон). Эта форма чаще наблюдается при трансмиссивном заражении.

Глазо-бубонная форма встречается в 1-2% случаев и характеризуется фолликулярными разрастаниями желтого цвета размером от булавочной головки до просяного зерна на конънктиве одного глаза, в ряде случаев возможен дакриоцистит. Бубон развивается в околоушной или подчелюстной областях. Течение болезни длительное.

Для ангинозно-бубонной формы характерен алиментарный механизм заражения. Первичный аффект локализуется на слизистой оболочке миндалин, реже неба, глотки и слизистой оболочки полости рта и появляется на 4-5-й день болезни. Тонзиллит может быть некротически-язвенным, в легких случаях катаральным, чаще односторонним. Язвы глубокие, заживают медленно. Лимфадениты (тонзиллярные, подчелюстные и шейные) появляются одновременно с ангиной.

Поражение дыхательных путей (легочную форму туляремии) впервые выделил Г.П. Руднев. Путь заражения аспирационный. Болезнь регистрируется в осенне-зимний сезон у сельскохозяйственных рабочих при обмолоте длительно лежавшего в поле зерна. В этих случаях чаще речь идет о первичной легочной форме туляремии, которая может протекать по пневмоническому и бронхотическому вариантам. При пневмоническом варианте, как и при других формах, болезнь начинается остро, с озноба и высокой температуры. Лихорадка неправильного типа, с потливостью. Некоторые больные жалуются на боль в груди и кашель, который может быть сухим, реже продуктивным со слизисто-гнойной, а иногда кровянистой мокротой. Физикальные изменения в легких появляются поздно. Объясняется это тем, что воспалительный процесс начинается в корне легкого, внутри и вокруг бронхов, распространяясь затем к периферии. Увеличение периферических лимфатических узлов для этой формы болезни нехарактерно. Ведущее значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. При этом обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы в первом и втором косых положениях, но не ранее 7-го дня болезни. На фоне усиленного легочного рисунка выявляются воспалительные изменения легочной ткани очагового, сегментарного, лобарного или диссеминированного характера. Течение болезни тяжелое и затяжное, до 2 мес и более, с наклонностью к рецидивам и развитию специфических осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты и т.д.).

Бронхотический, или гриппоподобный, вариант отличается легким течением: температура субфебрильная, самочувствие больных не нарушается. Характерны загрудинные боли, сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких.

При любой форме туляремии возможно поражение легких и развитие вторичной пневмонии, как осложнения болезни.

Поражение желудочнокишечного тракта. При этой форме болезни на первый план выступает поражение лимфатических узлов с развитием бубона по ходу желудочно-кишечного тракта. Клинически эта форма болезни характеризуется головной болью, болями в конечностях. Температура высокая, с небольшими ремиссиями. Печень и селезенка увеличены. Часто наблюдаются диспепсические явления: тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, задержка стула, а иногда понос. Боль в животе может быть интенсивной и ошибочно принимается за «острый» живот. В некоторых случах пальпируются увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.

Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции с выраженным токсикозом, иногда потерей сознания и бредом, адинамией, сильной головной болью, мышечными болями, полным отсутствием аппетита. Лихорадка волнообразного характера держится до 3 нед и более. Часто наблюдаются высыпания на коже. Печень и селезенка увеличены. Выздоровление наступает медленно. Первичный аффект и регионарный лимфаденит при этой форме болезни выявить не удается.

Осложнения.

В течении болезни могут наблюдаться специфические осложнения (вторичная туляремийная пневмония, перитонит, перикардит, вторичный туляремийный менингит и менингоэнцефалит), а также абсцессы, гангрена легких и др., что обусловлено вторичной бактериальной флорой.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика туляремии при спорадической заболеваемости из-за полиморфизма клинических симптомов и разнообразной локализации болезненного процесса вызывает затруднения. Диагностические ошибки чаще возникают в начальном периоде болезни, когда туляремию принимают за грипп, малярию, брюшной или сыпной тиф, пневмонию и т.д. В дальнейшем в зависимости от клинических проявлений туляремия может быть смешана с дифтерией, ангиной Венсана, неспецифическим или туберкулезным лимфаденитом, бубонной формой чумы, сибирской язвой, бруцеллезом.

Генерализованную или абдоминальную форму туляремии необходимо дифференцировать с брюшным и сыпным тифами, а также с бруцеллезом.

Лабораторная диагностика туляремии у больных основывается на кожно-аллергической пробе и серологических реакциях. Бактериологическая диагностика (биологический метод) доступна лишь специально оснащенным лабораториям.

Наиболее распространенным методом серологической диагностики является реакция агглютинации. Реакция считается положительной в разведении сыворотки 1: 100 и выше и становится положительной со 2-й недели болезни. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в динамике. В сомнительных случаях реакцию агглютинации повторяют 2-3 раза. Более чувствительной, однако, является реакция пассивной гемагглютинации, которая становится положительной на 1-2 дня раньше, чем реакция агглютинации.

К ускоренным методам ориентировочной серологической диагностики туляремии относится кровяно-капельная реакция агглютинации, но она не отражает динамики нарастания титров антител и не является ранним методом диагностики. Агглютинация наступает немедленно при наличии в крови больного агглютининов в диагностическом титре 1: 100 и выше. Позднее наступление агглютинации в течение 2-3 мин сомнительно в диагностическом отношении.

В целях ускоренной предварительной ориентировки в диагностике можно использовать микросерореакцию. Реакция становится положительной с 9-10-го дня болезни, иногда раньше, если титр антител при объемной агглютинации 1: 10-1: 20.

Высокоспецифичной является внутрикожная аллергическая реакция на введение аллергена - тулярина, которая становится положительной с 3-5-го дня болезни.

Лечение больных туляремией проводится в стационаре. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Ведущее место принадлежит антибактериальным препаратам, оказывающим специфическое действие на туляремийные бактерии: тетрациклинам, аминогликозидам (неомицин, канамицин), стрептомицину, левомицетину. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин взрослым назначают в суточной дозе до 1 г (по 0,5 г 2 раза внутримышечно); при легочной и генерализованной формах дозу увеличивают до 2 г. Суточная доза тетрациклина 1,5-2 г, левомицетина - 2 г. Продолжительность курса лечения зависит от эффективности препарата. Обычно лечение проводится еще в течение 5 дней после нормализации температуры.

При затянувшихся формах туляремии показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной.

Вакцина вводится накожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе от 1 до 15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалами от 3 до 5 дней, курс лечения состоит из 6-10 сеансов.

В целях повышения общей реактивности и стимуляции защитных механизмов применяются повторные переливания донорской крови (75-150 мл), витаминотерапия (витамины С и группы В). При наличии кожных язв и бубонов до развития нагноения проводят местное лечение - компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры (соллюкс, диатермия). При появлении в бубонах флюктуации показано хирургическое вмешательство: широкий разрез и опорожнение бубона от гноя, некротических масс. При аллергических проявлениях назначают десенсибилизирующую терапию антигистаминными средствами - пипольфеном, супрастином, димедролом, в некоторых случаях преднизолономв средних дозах. По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства: кордиамин, камфору, кофеин, стрихнин.

Больные выписываются, когда наступает клиническое выздоровление. Наличие уплотнения (склеротизации) в области бубона не является противопоказанием к выписке. Трудоспособность восстанавливается медленно.

Прогноз.

Прогноз при современных методах лечения благоприятный. Летальность колеблется в пределах 0,5% и наблюдается в основном при легочной и абдоминальной формах туляремии. Профилактика туляремии осуществляется путем проведения комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию природных очагов инфекции или сокращение их территорий. К таким мероприятиям относятся гидромелиоративные работы, усовершенствование системы агротехнических мероприятий, истребление грызунов в лесных районах, прилегающих к населенным пунктам или в местах концентрации людей. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа в очагах распространения туляремии среди профессиональных групп, соприкасающихся по роду работы с грызунами. Очень важно обеспечить защиту продуктов и колодцев от мышевидных грызунов, предостеречь население от использования сырой воды из открытых водоемов. Охотники должны соблюдать меры предосторожности при снятии шкурок с убитых грызунов (работать в перчатках). При обмолоте хлеба, взятого из скирд, где много грызунов, следует носить защитные очки-консервы и маски.

Наиболее эффективным и ведущим методом профилактики туляремии является проведение массовой плановой вакцинации живой туляремийной вакциной, созданной в 1935-1936 гг. Н.А. Гайским и Б.Я. Эльбертом. Вакцинация осуществляется накожно. Через 10-12 дней (в случае положительной реакции) на месте прививки появляется гиперемия, отечность и образуются пустулки. Прививочный иммунитет сохраняется на протяжении 5 лет, у отдельных больных - до 15 лет. Введение плановой вакцинации населения в очагах туляремии резко снизило заболеваемость, которая в настоящее время регистрируется лишь в виде спорадических случаев.