Вопрос , который волнует каждого пациента с ВИЧ-инфекцией — лечение заболевания . В настоящее время нет препаратов , действующих на покоящийся вирус , пока мы не можем «изгнать » вирус из клеток , которые он поразил , попав в организм больного . После первичного инфицирования иммунная система выработала антитела , задействовала специфические клетки-убийцы , которые самостоятельно справились с первой атакой вируса . В бессимптомную стадию устанавливается равновесие : в крови имеется определенное количество антител , достаточное для сдерживания размножения вируса и поражения им новых иммунных клеток , о чем свидетельствует восстановление количества СД4 клеток в крови и их стабильные цифры в течение длительного периода . Но данное равновесие может периодически нарушаться по самым различным причинам : наличие сопутствующих заболеваний , острые вирусные инфекции, употребление наркотиков, недостаток белка в пище и др. — снижают количество специфических антител , стимулируют размножение вируса . В результате новые вирусные частицы поражают здоровые клетки иммунной системы, и при очередном лабораторном обследовании выявляется снижение уровня СД4-клеток. Организм длительное время может отражать такие атаки вируса , восстанавливая количество СД4-лимфоцитов.

Но постепенно (как быстро, зависит от исходного состояния иммунной системы и от самого вируса ) резервы иммунной системы организма истощаются, и количество СД4-клеток перестает восстанавливаться. Больному требуется специфическое лечение — АРВТ, препятствующее размножению вируса , а, следовательно, прогрессивному поражению им клеток иммунной системы.

Что такое АРВТ?

АРВТ — антиретровирусная терапия — подразумевает использование трех (минимум двух) препаратов, останавливающих размножение ВИЧ. Как и все вирусы, ВИЧ чрезвычайно изменчив, быстро приспосабливается к лекарственным препаратам. Поэтому АРВТ включает использование комбинации препаратов, воздействующих сразу на оба этапа размножения вирусов. Пока нет лекарственных средств, действующих на покоящийся вирус, но АРВТ останавливает размножение ВИЧ и поэтому снижает количество вируса в крови.

Антиретровирусная терапия препятствует размножению вируса иммунодефицита человека, воздействуя на 2 этапа:

Для размножения ВИЧ использует ДНК клетки-хозяина, так как не имеет собственной. В переносе информации с вирусной РНК на ДНК — клетки-хозяина участвует фермент вируса — ревертаза. Препараты группы ненуклеозидных ингибиторов ревертазы (вирамун, стокрин) блокируют этот фермент и нарушают построение вирусной ДНК. Препараты группы нуклеозидных аналогов ревертазы подменяют строительный материал ДНК вируса и препятствуют ее созданию (тимазид, зерит, видекс, хивид, эпивир).

Если вирусу все же удалось создать вирусную ДНК, начинается процесс формирования из нее вирусных частиц, которые «одеваются» в белковую оболочку другим вирусным ферментом — протеазой. Этот фермент блокируют препараты группы ингибиторов протеаз: инвираза, криксиван, вирасепт, калетра — новорожденные вирусные частицы остаются раздетыми и не могут поражать клетки хозяина.

Агрессивная терапия включает препараты, действующие на оба процесса, и состоит из 3х-4х препаратов.

1) Необходимо соблюдать главное условие антиретровирусной терапии — не допускать перерывов в приеме, строго соблюдать часы приемов препарата.Если пренебречь этим правилом, АРВТ окажется не только бесполезной, но и вредной, так как ВИЧ постоянно мутирует при размножении, и при очередном пропуске приема лекарств вирус начнет размножаться и создаст вирусы, которые будут устойчивы к применяемым препаратам (т. е. развивается резистентность). Таким образом, чем меньше у вируса шансов к размножению, тем меньше риск развития его устойчивости к АРВТ.

2) Как и большинство лекарственных средств, препараты АРВТ имеют побочные эффекты, с которыми пациент должен быть ознакомлен перед лечениемНаиболее частые из них — тошнота (АЗТ, хивид), сыпь (зиаген, вирамун), токсическое действие на печень (видекс, вирумун, хивид), нейропатии (зерит, хивид). При длительном приеме ингибиторов протеаз может повыситься уровень холестерина (риск сердечно-сосудистых заболеваний), развиться липодистрофия — перераспределение жировой прослойки тела (уменьшение в области лица и конечностей, отложение в области шеи, бедер и живота). Поэтому в процессе лечения нужно ежемесячно посещать лечащего врача, при возникновении подозрительных симптомов срочно сообщать о них доктору.

3) Необходимо изучить режим приема препаратов. Например, саквинавир и ритонавир надо принимать во время еды, а индинавир и диданозин — только натощак. 4) Очень важно сообщать врачу, какие лекарства Вы принимаете помимо лечения ВИЧ-инфекции. Так как при взаимодействии лекарств разных групп могут развиться опасные побочные эффекты либо снизиться эффективность препаратов АРВТ.

Не может быть назначена без согласования всех аспектов ее проведения между врачом и пациентом. Перед назначением терапии больной должен пройти ряд обследований:клиническое, лабораторное, сдать анализы. На основании полученных данных врач выдаст заключение, подберет оптимальную схему последующего лечения.

Несмотря на положительные результаты, подобная терапия имеет некоторые противопоказания, поэтому результаты сданных анализов будут играть самую главную роль.

Показания к антиретровирусной терапии

Как уже было сказано, основанием для проведения терапии послужит ранее проведенное обследование пациента. Важны показания, полученные лабораторным путем, количество CD4+Е клеток в периферии крови, также учет уровня вирусной нагрузки на организм, то есть . Именно эти 2 теста считаются основополагающими для оценки репликации вирусной, состояния иммунной системы больного, возможных рисков по последующему прогрессированию болезни в той, или иной степени.

Ранее за счет вирусной нагрузки врачи могли лишь прогнозировать исход заболевания, сегодня это эффективный тест, позволяющий дать адекватную оценку лечения заболевания наряду с результатами, полученными накануне. Только значительно понизив вирусную нагрузку можно добиться уменьшения случаев смертности , улучшить клинические результаты пациентов.

Проведение АРТ показано:

• ВИЧ инфицированным больным в стадии обострения и № А-Б,В
• больным со сниженным уровнем CD4 лимфоцитов, ниже отметки 0,3х109
• больным с повышенной концентрацией в крови РНК ВИЧ, свыше 60000 коп мл.

Терапия не может быть назначена при выявлении данных показателей впервые, они считаются промежуточными и требуется повторное обследование, но не ранее чем 1 месяц. Если заболевание перешло стадию 3 А или 2В, то возможно назначение моно либо дитерапии. Также проведение терапии показано пациентам с уровнем CD40,2х107 мл в крови. Согласно классификации стадий на 4 и 5 – ой терапия уже не проводится. Измерять уровень РНК ВИЧ в плазме крови, количество клеток желательно накануне проведения антиретровирусной терапии, либо спустя 1-2 месяца после ее проведения. Это позволит дать оценку эффективности лечения, быстроту снижения вирусной нагрузки. Именно за этот промежуток времени, как правило, у больных нагрузка снижается быстро, примерно на 0,5-0,7loq, или почти в 5 раз. Ближе к 16-ой неделе после проведения данной терапии уровень нагрузки обычно ниже, чем уровень определения почти на 500 копий РНК плазмы на 1 мл крови.

У каждого пациента скорость снижения нагрузки различна, многое зависит от:

• продолжительности терапии, проводимой ранее,
• уровня вирусной нагрузки на начальном этапе,
• количества СВ4ГГГ клеток,
• степени совместимости больного и выбранного для него режима,
• времени проведения терапии накануне.

Показатели вирусной нагрузки путем проведения всех перечисленных методик должны периодически перепроверяться, но не более чем через каждых 4 месяца. За полгода нагрузка должна быть измерена у пациента 2 раза, и если уровень РНК плазмы на 1 мл не понизился менее чем на 500 копий, антивирусную терапию следует изменить.

Независимо от симптомов проходящего заболевания, степени ликвидации инфекционных очагов на завершающем этапе лечения, состояния иммунитета вирусная нагрузка не должна измеряться на протяжении первых 4 недель от начала ее проведения.

ВИДЕО

Антиретровирусная терапия у пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией

Только в последнее время врачи пришли к выводу, что антиретровирусная терапия успешна может назначаться всем , причем показатели CD4+Т-клеток и нагрузки могут быть различными. Однако, если ВИЦ-инфекция у больного асимптомная, а количество Т-клеток меньше 500 единиц на 1 мл.крови, то успех после применения антиретровирусных средств можно только предположить, поскольку наблюдения не были до сих пор длительными, данных о поведении вирусной нагрузки просто недостаточно. Сегодня антиретровирусные агенты стали комбинировать, что позволяет бороться с вирусами более эффективно. Но и побочных явлений от данного способа немало, у больных возможны осложнения при взаимодействии, присоединении иных лекарств к основной группе. Именно лечение асимптомной ФИЧ-инфекции хронической формы должно быть назначено только путем сопоставлений вводимых компонентов и взятия во внимание всех факторов, возможных рисков по отношению к пользе.

Подходить к поведению антиретровирусной терапии нужно предельно осторожно. Стоит ли подробно объяснять, что такое на самом деле ВИЧ-инфекция. Это тяжелейший недуг, при котором малейшее неправильное назначение лекарств может привести к резкому изменению показателей в крови, причем в худшую сторону. При принятии решения на проведение данной терапии важно сохранить иммунные функции больного, улучшить и продлить по максимуму ему жизнь, как можно эффективнее подавить вирусную репликацию в крови, минимизировать возможные риски, осложнения положения после введения новых лекарств, снизить токсическое воздействие их на организм, отрицательный эффект взаимодействия тех и других лекарств. Нельзя назначать лечение больных антиретровирусной терапией спонтанно, на ранних сроках, без отслеживания поведения лейкоцитов в крови, ведь эффект от введенных новых лекарств может быть непредсказуемым. Лекарства и резистентность начнут свое действие, а выбор терапии лечебной в дальнейшем будет значительно ограничен.

Если ВИЧ-инфекция у больного асимптомная, то данная терапия может быть назначена:

• агрессивная, то есть усиленное лечение на начальной стадии развития болезни и это эффективно, поскольку ВИЧ-инфекция стремительно развивается именно на начальном этапе;
• осторожной, когда антиретровирусная терапия начинает проводиться на более позднем сроке, польза и все возможные риски ее проведения будут уже учтены.

При подходе к лечению первым способом терапия начинается на раннем этапе, когда еще не проявилась иммуносупрессия, уровень вирусной нагрузки не определяется. Только пациентам с количеством копий bDNболее 10000, RT-PCR копий более 20000в 1 мл плазмы крови, также имеющим минимальное количество СО4+Т клеток, то есть менее 500 ед., либо количество CD4 клеток менее 500 ед. показана и рекомендована антиретровирусная терапия. Именно проведение ранней терапии позволит сохранить иммунокомпетентные клетки, выработать ответный иммунитет на должном уровне. Если инфекция первичная, то больным рекомендуется данная терапия, и все должны об этом знать.

Терапия противопоказана, наблюдение за пациентами и мониторинг поведения CD клеток в крови продолжается, если уровень нагрузки низкий, количество CD4+Т клеток не достигло 500 отметки на 1 мл крови.

Сегодня проведение подобной терапии предлагается врачами в новых вариациях путем включения препаратов: комбивира, зидовудина, ламивудина, эфавиренца, ЗТС, d4T.

Антиретровирусная терапия и перерывы

Организм каждого ВИЧ-больного индивидуален, некоторые лекарственные компоненты, особенно при взаимодействии 2-3 из них, могут стать просто не переносимыми, либо какой-то из препаратов может отсутствовать, поэтому антиретровирусную терапию врач может прервать, нежелательные эффекты часты и они для таких больных крайне опасны. Трудно сказать, как скажется на самочувствии больного перерыв, но важно не допустить негативных последствий в дальнейшем. Сложно также дать оценку отмене одного или нескольких препаратов, скажется это на составе крови. Конечно, за реакцией организма можно проследить, отменив терапию по ряду причин на несколько дней. Если же нужно прервать ее на более длительный срок, то разумнее произвести отмену сразу всех препаратов, продолжение терапии одним или двумя препаратами вряд ли принесет какие-то положительные результаты. Также полная отмена препаратов не приведет к устойчивости штаммов вируса, риски их изменения в ту, или иную сторону практически сведены к нулю.

Проводить подобную терапию с перерывами целесообразно, но сделать контрольные замеры вирусной нагрузки CD4 все — же необходимо раз в месяц, лучше –через 2 недели после того, как антиретровирусная терапия будет отменена.

Побочные эффекты антиретровирусной терапии

Побочные эффекты после проведения терапии возможны двух видов:

• классоспецифические, зависящие от класса самих препаратов,
• характерные, зависящие от конкретных препаратов одного класса.

В результате показаний побочных классоспецифических эффектов у больного возможно развитие:

• липодистрофии,
• гипелактатемии,
• липодистрофии,
• гиперлипидемии,
• желудочно-кишечных расстройств,
• потеря чувствительности тканей на периферии к введенному инсулину.

Способны развиться сердечно –сосудистые заболевания при нарушении обмена липидов, нарушиться метаболизм после введения индивидуального препарата, также после продолжительного его приема.

При проведении антиретровирусной терапии побочные эффекты возможны и случаются часто, но важно снизить их, а значит:

• подбирать препараты и комбинировать их нужно с минимумом побочных действий;
• мониторить постоянно состояние больного после введения определенных доз препаратов;
• по возможности прервать лечение, как выяснили это даже эффективно;
• начинать терапию на более поздних сроках;
• назначать поочередно разные схемы введения препаратов;
• вводить новые, но нетоксичные препараты, либо их лекарственные формы.

Интегрирование применяемых препаратов

1. Соблюдение режима лечения вряд ли возможно. Исходя из этого стоит учитывать изменение режима лечения в дальнейшем также оповестить об этом пациента.
2. Важно прислушиваться к мнению и самочувствию пациента, особенно медперсонал должен постоянно находиться рядом с больными, определять расположение каждого индивидуального больного. Врач также должен быть осведомлен обо всех желаниях, просьбах, целях больного, его понимания болезни, применяемой по отношению к нему методики лечения.
3. Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом –залог успешного и согласованного лечения. Врач весь ход планируемых действий по лечению должен объяснять пациенту внятно и доходчиво, не искажая информацию, не преувеличивая. Так решение по назначению терапии будет более адекватным.
4. Все лечение должно рассматриваться с позиции пациента и быть ориентировано не него ведь главное, удовлетворить все желания и потребности пациента, прислушаться к его ощущениям, переживаниям, пожеланиям. Все это должно стать исходной точкой перед началом проведения антиретровирусной терапии. Если возникает какая-то несогласованность, вопросы, то нужно оговаривать и решать их сообща.
5. Важно лечение сделать индивидуальным, оговаривая с пациентом все моменты, этапы лечения, использование тех, или иных средств, возможную непереносимость на некоторые компоненты назначенных лекарств. Универсальные решения не допустимы.
6. Не менее важно найти общий язык с родственниками больного, именно семья и близкие люди станут настоящей поддержкой в процессе лечения не только пациенту, но и врачу. Больным же с таким недугом не нужно стесняться социума и отказываться от помощи окружающих.
7. Терапия должна быть доступна, понятна и продолжительна, в чем пациент должен быть просто уверен.
8. Не стоит отказываться от помощи специалистов из других медучреждений. Профессиональная помощь лишней не бывает, иных специалистов нужно даже привлекать. Только вместе можно победить столь коварное заболевание.
9. Дружественные отношения должны сохраняться на всех этапах лечения.
10. Никогда не нужно сдаваться. Эти слова, как призыв, должны быть в подсознании каждого, кто сталкивается так, или иначе с больными СПИДом. При данном недуге тема жизни и смерти остра, особенно если жизнь напрямую зависит только от пациента и врача. Только тесное сотрудничество в приведет к успеху. О чем должны понимать как врачи так и больные люди.

Каждый, кто имел отношение к антиретровирусной терапии в последние несколько лет, на себе испытал ее взлеты и падения. Данная статья, будет интересна всем кто столкнулся в свое жизни с ВИЧ, неважно профессиональная деятельность связывает вас с ВИЧ или хроническая болезнь с которой столкнулись вы или ваш родственник.

Надеемся что описанная история сможет также убедить тех кто еще сомневается в том что эффективное лечение ВИЧ, не возможно на данный момент без антиретровирусной терапии. Статья написано очень понятным языком предавая эмоции активистов, врачей и людей с ВИЧ.

Надежда и первые успехи

Заря антиретровирусной терапии — 1987-1990 годы. Этот период связан с большими надеждами и первыми скромными успехами антиретровирусной монотерапии (Volberding, 1990; Fischl, 1990). Однако вскоре результаты исследования Concorde (Hamilton, 1992; Concorde, 1994) на несколько лет лишили радужных иллюзий и больных, и врачей. Первым широко применяемым антиретровирусным препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с марта 1987 года его начали назначать больным. Вера в него была велика, однако поначалу результаты его применения, мягко говоря, не впечатляли. То же произошло и с другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы — зальцитабином, диданозином и ставудином, которые появились в 1991-1994 годах.

Других серьезных возможностей лечения ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько лет все споры сводились к обсуждению эффективности имеющихся препаратов и режима их приема. В частности, очень долго специалисты не могли договориться, следует ли больным просыпаться ночью, чтобы принять шестую дозу зидовудина. Многие больные, инфицированные ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали умирать. Открывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных и амбулаторные сестринские службы. СПИД и связанная с ним высокая смертность стали привычны. В то же время очевидных успехов достигла борьба с оппортунистическими инфекциями: триметоприм/сульфаметоксазол, пентамидин, ганцикловир, фоскарнет и флуконазол продлили, пусть и ненадолго, многие жизни. Некоторые врачи начали всерьез уповать на «всеобъемлющую профилактику». Но в целом вокруг ВИЧ-позитивных царила безнадежность. Многие помнят, какой мрачной и подавленной была атмосфера IX Всемирной конференции по СПИДу в Берлине, прошедшей в июне 1993 года. С 1989 по 1994 год заболеваемость ВИЧ- инфекцией и смертность от нее выросли чрезвычайно.

Новый класс — ингибиторы протеазы

Однако вскоре — в сентябре 1995 года — внимание медицинской общественности привлекли результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии. Действительно, частота двух неблагоприятных клинических исходов (СПИДа и смерти) на фоне двухкомпонентной терапии оказалась значительно ниже. Оба исследования показали, что, судя по всему, крайне важно сразу назначать два препарата, а не использовать их по очереди. Несомненно, в антиретровирусной терапии произошел прорыв. К тому времени уже несколько месяцев шли первые исследования препаратов совершенно нового класса — ингибиторов протеазы. Они были созданы в научных лабораториях на основании данных о молекулярной структуре ВИЧ и его протеазы. Клиническое их значение представлялось неясным.

Между тем, стали известны предварительные результаты клинических испытаний ингибиторов протеазы, и постепенно об их эффективности поползли слухи. Осенью 1995 года между тремя фармацевтическими компаниями (Abbott, Roche и MSD) разразилась жесточайшая борьба. В стремлении вывести на рынок первый ингибитор протеазы, каждая из них проводила интенсивные клинические испытания своего препарата — ритонавира, саквинавира и индинавира. Исследователи неделями не покидали клинические базы, ночами обрабатывая данные наблюдений и тысяч анкет. В результате такой напряженной работы с декабря 1995 года по март 1996 года для лечения ВИЧ-инфекции были одобрены все три препарата: первым —саквинавир, затем — ритонавир и, наконец, — индинавир.

Многие врачи не знали, что именно происходило в эти месяцы. СПИД не исчез. Больные все так же умирали: лишь немногие из них участвовали в испытаниях ингибиторов протеазы, а тех, кто получал действительно эффективную терапию, соответствующую нашим современным представлениям, было еще меньше. Сомнения оставались. Слишком много раз за последние годы надежды на чудодейственные лекарства терпели крах. В начале января 1996 года всех волновали другие проблемы: паллиативная терапия, лечение цитомегаловирусной инфекции, инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, ВИЧ-кахексии и боли, организация амбулаторной инфузионной терапии и даже эйтаназия.

Сокращение смертности от СПИДа

В феврале 1996 года на третьей Конференции по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Вашингтоне участников вечернего заседания заставил затаить дыхание доклад Билла Камерона (Bill Cameron) о первых результатах исследования препарата ABT-247. Аудитория замерла. Потрясенные слушатели узнали, что простое дополнение терапии раствором ритонавира для приема внутрь привело к сокращению смертности среди больных СПИДом с 38% до 22% (Cameron, 1998). Таких сенсационных результатов антиретровирусная терапия еще не знала!

К сожалению, комбинированная антиретровирусная терапия для многих больных появилась слишком поздно: широко применять ее стали с 1996 года. Кому-то из тяжелых больных удалось устоять перед СПИДом, но даже в 1996 году он погубил многих. Тогда как в крупных центрах лечения ВИЧ-инфекции в 1996 году смертность от СПИДа сократилась вдвое по сравнению с 1992 годом (Brodt, 1997), в центрах поменьше от него все еще умирал каждый пятый больной.

Как бы то ни было, возможности новых лекарственных средств постепенно становились все более очевидными, и в июне 1996 года Всемирная конференция по СПИДу в Ванкувере превратилась в настоящее торжество во славу ингибиторов протеазы. Даже обычные новостные программы в подробностях рассказывали о «коктейлях против СПИДа». Безудержно распространялся удивительно ненаучный термин «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ). Врачи же были слишком счастливы, чтобы не заразиться всеобщим энтузиазмом.

«Бить ВИЧ раньше и сильнее!»

К тому времени доктор Дэвид Хо (David Ho), признанный в 1996 году журналом «Тайм» Человеком года, завершил исследование, пролившее свет на цикл жизнедеятельности ВИЧ, который ранее представляли совершенно неверно (Ho, 1995; Perelson, 1996). Лозунг «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», провозглашенный доктором Хо годом раньше, теперь подхватили почти все врачи. Узнав о том, что в организме человека ВИЧ постоянно и все более активно воспроизводится, безжалостно, день за днем, уничтожая лимфоциты CD4, никто больше не думал о «латентной фазе ВИЧ-инфекции» и не представлял жизни без антиретровирусной терапии. Во многих центрах лечения ВИЧ-инфекции буквально все больные получали ВААРТ. Всего за три года — с 1994 по 1997 год — в Европе доля больных, не получающих антиретровирусную терапию, сократилась с 37% до примерно 9%, а доля получающих ВААРТ возросла с 2% до 64% (Kirk, 1998).

Ситуация складывалась благоприятно. К июню 1996 года был зарегистрирован первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в практику вошел новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы — нелфинавир. Переносились препараты в большинстве случаев вроде бы нормально. Надо принимать 30 таблеток в сутки? Пожалуйста, лишь бы помогло! Число случаев СПИДа резко сократилось. С 1994 по 1998 год, то есть всего за 4 года, заболеваемость СПИДом в Европе сократилась более, чем в 10 раз — с 30,7% до 2,5%. Еще заметнее упала заболеваемость некоторыми грозными оппортунистическими инфекциями, особенно цитомегаловирусной инфекцией и инфекцией, вызываемой Mycobacterium avium-intracellulare. Офтальмологам, которые занимались заболеваниями глаз при ВИЧ-инфекции, пришлось переквалифицироваться. Начатые всего несколькими месяцами раньше крупные клинические исследования, посвященные лечению оппортунистических инфекций, споткнулись о недостаток больных. Прежде обеспеченные хосписы были вынуждены закрываться или менять сферу деятельности. Первые больные стали возвращаться к работе. Амбулаторные сестринские службы теряли клиентов. Палаты для больных СПИДом теперь заполнялись другими пациентами.

В 1996 и 1997 годах послышались первые жалобы больных на неуемный аппетит и прибавку в весе. Но разве это плохо после стольких-то лет истощения и парентерального питания? Да и в состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а в результате низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того, специалисты сочли, что повышенный аппетит для больных вполне естественен, раз уж и состояние иммунитета, и самочувствие в целом у них улучшились. Пожалуй, единственное, что несколько смущало специалистов — худые лица располневших больных. Тем временем росло недовольство пациентов необходимостью принимать таблетки горстями.

Липодистрофия

В июне 1997 года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) впервые сообщило о повышенном риске сахарного диабета на фоне приема ингибиторов протеазы (Ault, 1997). В феврале 1998 года Конференция по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Чикаго окончательно убедила врачей, что ингибиторы протеазы действуют не так уж избирательно, как долгое время считалось. Плакат следовал за плакатом, и вот уже вся стена заполнена фотографиями пациентов с огромными животами, «бычьими горбами», тонкими руками и ногами, худыми лицами. И вот в начале 1998 года появилось новое понятие — липодистрофия. Отныне оно будет оказывать огромное влияние на антиретровирусную терапию. Древняя медицинская мудрость вновь подтвердилась — теперь и в отношении ВААРТ — все хорошие препараты дают побочные эффекты. Тем временем, истинная причина липодистрофии оставалась совершенно не ясной. Но уже в начале 1999 года в Нидерландах возникло предположение, что липодистрофия обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии. Сегодня об этом знает каждый, кто занимается лечением ВИЧ-инфекции.

Три года лечения антиретровирусными препаратами и излечение

Подобно многим другим надеждам, надежда на полное искоренение (и излечение) ВИЧ-инфекции, которая поначалу казалась такой осуществимой, тоже развеялась. Конечно, математические модели не способны дать точных прогнозов. Но в 1997 году на них полагались: тогда считалось, что для полного и окончательного уничтожения ВИЧ в организме потребуется самое большее три года лечения антиретровирусными средствами в терапевтических дозах.

Уничтожение — вот волшебное слово тех времен. Однако изначально отведенный на него срок увеличивался с каждой следующей конференцией. Предсказывать природные явления не так уж просто, и данные новых исследований заставили всех протрезветь: оказалось, что ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном состоянии в клетках. До сих пор никто не знает, как долго могут прожить эти зараженные клетки и достаточно ли нескольких таких клеток, чтобы без лечения инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-положительному потребовалось бы принимать антиретровирусные препараты 50-70 лет. Точно пока можно сказать лишь одно: в ближайшие 10 лет ВИЧ- инфекция излечимой не станет.

Пожизненное лечение ВИЧ-инфекции

Сегодня более здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о возможности длительного, пожизненного лечения ВИЧ-инфекции — такого же, как при любой хронической болезни, скажем, сахарном диабете. Однако это означает, что больным придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину. Любой, кто знаком с лечением сахарного диабета, поймет, какие трудности встают перед врачами и больными, и насколько важно в ближайшие годы усовершенствовать комбинации антиретровирусных средств. Далеко не каждый ВИЧ-положительный обладает такой самодисциплиной и такими душевными и физическими силами, чтобы десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд ни на шаг не отступать от режима лечения и принимать препараты по нескольку раз в день в одно и то же время. К счастью, по-видимому, это и не понадобится. Схемы антиретровирусной терапии совершенствуются и обновляются. На подходе схемы, при которых препараты потребуется принимать раз в день, а может быть даже всего два раза в неделю.

Поскольку за последние три года сведений о неблагоприятных последствиях антиретровирусной терапии стало больше, многие практические врачи существенно изменили подход к ней. К 2000 году многие жесткие рекомендации прежних лет были пересмотрены. Сегодня чаще услышишь не «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», а «Бить как можно сильнее, но только при необходимости» (Harrington and Carpenter, 2000). Теперь основным предметом долгих обсуждений стал простой вопрос: «Когда начинать лечение?» Ответ на него нередко требует крайней осторожности.

Что бы ни говорили скептики, о возможностях ВААРТ нельзя забывать. Она способна на чудеса! Благодаря ВААРТ криптоспоридиоз и саркома Капоши излечиваются полностью, даже с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией удается справиться, а потребность в профилактике цитомегаловирусной инфекции отпадает. Но главная заслуга ВААРТ — существенное улучшение самочувствия больных, хотя некоторые общественные деятели и консультанты по вопросам СПИДа признавать этого не желают.

Скептическое отношение к ВААРТ отчасти связано с тем, что многие молодые западные врачи, которые начали заниматься лечением ВИЧ-инфекции лишь в конце 1990-х годов, просто не знают, что такое СПИД. Для них СПИД — редкость, тяжелый случай, развитие которого можно остановить. Они не застали «каменный век» борьбы со СПИДом.

Принцип доказательной медицины

Пожалуй, врачам, занимающимся лечением ВИЧ-инфекции, как никаким другим следует, оставаясь открытыми для новых методов, помнить о «каменном веке» своей специальности. Тот, кто категорически против прерывания терапии и упорно придерживается жестких схем, не только остается в стороне от современных реалий, но и теряет чутье. Тот, кто не утруждает себя приобретением новых знаний и не посещает по нескольку раз в год специальные конференции, не сможет правильно лечить своих пациентов, ведь подходы к лечению ВИЧ-инфекции меняются по крайней мере каждые два-три года.

Тот, кто неукоснительно следует принципам доказательной медицины и в своей практике ни на шаг не отступает от официальных рекомендаций, быстро отстает от жизни. ВИЧ-медицина постоянно развивается. Рекомендации остаются всего лишь рекомендациями. Многие из них уже в момент выхода устарели. В этой области нет непреложных правил. В то же время и тот, кто принимает за свободу случайность выбора, либо полагает, что данные фундаментальных исследований можно не принимать во внимание, тоже ошибается. Индивидуальный подход к лечению не означает, что лечить можно, как придется. Кроме того, следует запомнить раз и навсегда: ответственность за плохую соблюдаемость режима лечения с больным разделяет врач. И еще. Даже многие опытные врачи пренебрегают важным правилом: каждый больной имеет право знать, почему ему назначено или не назначено то или иное лечение.

Имя ему СПИД Вячеслав Залманович Тарантул

Три и более (высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ))

Три и более

(высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ))

B настоящее время при лечении ВИЧ-инфекции рекомендуется использовать более сложные комбинации ВИЧ-ингибито-ров. Из многочисленных широкомасштабных исследований выяснилось, что не отдельные препараты и даже не два разных препарата, а только три и более комбинации могут дать ощутимый положительный эффект. Такой подход получил название комбинированной терапии, или высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ по-английски HAART). ВААРТ на сегодняшний день считается наиболее эффективным способом торможения развития ВИЧ и сокращения количества вирусов до уровня, при котором они становятся неразличимыми в крови пациента с помощью современных методов диагностики. Иммунная система восстанавливает свой потенциал. Это и понятно: cessante causa, cessat effectus (с прекращением причины прекращается действие).

Тройные комбинации антиретровирусных препаратов стали всемирно признанным стандартом лечения. При тритерапии часто назначают два НИОТ в сочетании либо с каким-нибудь ингибитором протеазы (например, Саквинавир или Нелфинавир), либо с ННИОТ (препараты Невирапин или Ифавиренц). Столь активное медикаментозное воздействие, оказывающее единовременно эффекты на разные участки жизненного цикла вируса, в значительной степени снижает его жизнеспособность. При таком подходе поражаются сразу две «мишени», и тут уже вирусам приходится очень трудно, они практически прекращают размножаться. Если не полностью сработает один из препаратов, на следующем этапе развития вируса его «подстрахует» другой. На фоне приема таких «коктейлей» резко снижаются показатели вирусной нагрузки и повышается число CD4-лимфоцитов в крови.

Использование коктейлей лекарственных препаратов позволило значительно продлить жизнь человеку с ВИЧ-инфекцией и предупредить развитие заболевания. Зачастую такой подход приводит к восстановлению трудоспособности у больных, уже имевших все признаки СПИДа. B Западной Европе и Северной Америке трехкомпонентную антиретровирусную терапию начали еще в середине 90-х гг. прошлого века, и к 1999 г. ее получало около 85 % больных СПИДом. B результате этого с 1995 г. смертность от ВИЧ-инфекции в странах этих регионов уменьшилась приблизительно в 7–8 раз. Если из каждых ста больных СПИДом в год умирало 33–34 человека, то сейчас умирает 3–5. Сегодня большинство пациентов, принимающих препараты, имеют высокий шанс прожить 10 лет, а возможно, еще дольше. Благодаря ВААРТ значительно снизилась заболеваемость саркомой Капоши у больных с ВИЧ.

Все это доказало высокую эффективность тритерапии. Она не только значительно продлила жизнь пациентов, но и сохранила приемлемое ее качество за счет поддержания иммунной системы на уровне, препятствующем возникновению инфекций, онкологических заболеваний, которые, как правило, становятся непосредственной причиной смерти. В результате использования тритерапии больные с признаками СПИДа вновь обретали нормальное самочувствие и даже становились трудоспособными. На первых порах об успехах тритерапии говорили как о «свете в конце туннеля, знаменующем переход от паники к надежде».

Однако и ВААРТ пока не стала панацеей от СПИДа. К сожалению, терапия, применяемая сегодня, лишь частично решает проблему. Это обусловлено рядом причин.

Во-первых, около 20 % ВИЧ-инфицированных не могут переносить некоторые компоненты, входящие в используемые лекарства.

Во-вторых, большинство из лекарственных препаратов токсичны для организма и точат его изнутри. Так, практически все ВИЧ-ингибиторы вызывают побочные эффекты. Наиболее частые из них - тошнота, рвота, диарея (понос), бессонница. Другие побочные симптомы носят более специфический характер. Два побочных эффекта свойственны ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ. Это нейропатия - поражение нервных окончаний, проявляющееся в виде онемения в конечностях, повышения или снижения кожной чувствительности, спазма мышц, болей, и панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Употребление некоторых препаратов приводит к нарушениям распределения жировой ткани на теле. Это не грозит жизни, но сильно портит внешний вид: на груди, животе и шее появляются избыточные жировые отложения, а лицо, руки и ноги неестественно худеют. Некоторые пациенты не могут с этим смириться.

В-третьих, ВИЧ способен приспосабливаться к лекарствам, и они становятся неспособными предотвратить его размножение. Медики озабочены возрастающей усточивостью ВИЧ по отношению к существующим противовирусным препаратам. Согласно последним данным, такая устойчивость (резистентность) встречается по крайней мере у 10 % выявляемых ВИЧ-инфицированных.

В-четвертых, ВААРТ очень дорога (от 6 до 20 тыс. долларов США в год). Далеко не каждый даже в США имеет такие деньги. Это делает ВААРТ малодоступной для многих людей.

Наконец, в-пятых, режим приема лекарств очень жесткий, и не все пациенты способны или готовы его выполнять. Проходящий комплексную анти-ВИЧ-терапию человек должен принимать порой от 5 до 20 различных таблеток строго через каждые 8-12 часов. И так постоянно, в течение многих месяцев и лет. Кроме того, прием определенных препаратов требует соблюдения строгой диеты и питания по часам. Даже самые пунктуальные пациенты не в состоянии выполнять столь жесткие рекомендации подобно машинам. Errare humanuni est (людям свойственно ошибаться). Жесткий прием препаратов может стать причиной психологической усталости пациента.

Известно также, что два и более лекарственных препарата при совместном применении иногда могут оказывать друг на друга перекрестное влияние. Один лекарственный препарат может ослабить или даже нейтрализовать фармакологическое действие другого. Взаимовлияние одновременно применяемых двух медикаментов может усилить и побочные эффекты каждого из них. И все же, несмотря на то что известен перекрестный эффект лекарств, их комбинации назначают больным по жизненным показаниям. В таких случаях для предотвращения побочных эффектов обычно осуществляется дополнительный контроль за жизненно важными функциями организма.

Да и эффективность правильно используемой сегодня ВААРТ пока еще не во всех случаях высока. По опубликованным наблюдениям швейцарских ученых, обследовавшим большую группу ВИЧ-инфицированных, после четырех лет лечения с помощью ВААРТ только у 39 % пациентов иммунный статус (количество клеток, несущих CD4) был выше 500 клеток/мл.

Определенные надежды сейчас возлагают на курс лечения по принципу «7–7». Он начинается с 7 дней без антиретровирусной терапии, после чего ВИЧ-положительные раз в день в течение 7 дней принимают диданозин (ddl), ламивудин (3TC) и эфавиренц, а затем вновь «отдыхают». Этот цикл повторяется более одного года. Проверка такой схемы на семи добровольцах показала эффективность такого курса лечения. Существенно, что при этом снижаются расходы на лекарства, уменьшается их токсический эффект, а неделя отдыха после недели приема сильно упрощает жизнь ВИЧ-инфицированных.

Если в самом начале эпидемии замедлить течение болезни на стадии СПИДа было практически невозможно, то современные препараты позволяют продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, и это продление порой весьма существенное - до 10–15 лет. А возможно, и больше, поскольку сама болезнь появилась сравнительно недавно, и у ученых нет еще более длительных наблюдений. Тем не менее понятно, что, если бы такое лечение могло применяться 10–20 лет назад, сегодня могли бы быть живы и Фредди Меркури, и Рудольф Нуреев, и тысячи других известных и малоизвестных людей, жизни которых уже унесла эпидемия.

Но пока это все же только первые успехи. Даже ВААРТ не перевела СПИД из абсолютно смертельного заболевания в группу болезней, которые для гарантированного существования человека требуют, подобно диабету, лишь постоянного приема определенных лекарств.

Итак, определенный прогресс в лечении ВИЧ-инфекции был достигнут. «Мы в значительной мере можем быть удовлетворены теми лекарствами, которые есть», - сказал академик РАМН Baдим Покровский еще в апреле 2002 г.

Однако закупаемые за рубежом препараты очень дороги, и по этой причине их явно недостаточно. Сейчас в России выпуском препаратов против ВИЧ занимается только одно предприятие - фирма «АЗТ, которая производит Никавир и Тимозид. B скором времени ожидается начало производства Ставудина. Цена этих лекарственных средств в два раза ниже зарубежных. Это немного облегчает ситуацию, но не решает ее полностью. Производство же других лекарств перекрыто лицензиями зарубежных фирм-производителей.

автора Геннадий Петрович Малахов

Как сделать воду более целебной Во многих моих книгах рассказывалось о том, как получить протиевую воду. Кратко напомню: путем заморозки в холодильнике отбирают первый ледок – это вредная тяжелая вода, которую выбрасывают. Далее воду вновь замораживают на 2/3

Из книги Грудное вскармливание автора Марта Сирс

Более красивая улыбка Детские зубные врачи свидетельствуют, что вскормленные грудью дети имеют лучший ряд зубов и реже нуждаются в помощи ортодонтов. Акт сосания при грудном вскармливании включает в себя большой комплекс движений мышц лица и языка. Это обуславливает

Из книги Странности нашего тела – 2 автора Стивен Джуан

Из книги Желчный пузырь. С ним и без него[Издание четвертое дополненное] автора Александр Тимофеевич Огулов

Более здоровая кожа Многие опытные педиатры, имеющие наметанный глаз и тонкое осязание, приобретенные за годы осмотра детей, говорят, что они часто по внешнему виду и на ощупь кожи ребенка могут определить, искусственно или естественно он вскармливался. Кожа

Из книги Здоровье начинается с правильной еды. Что, как и когда есть, чтобы чувствовать себя и выглядеть на все сто автора Даллас Хартвиг

Более здоровые дети и взрослые Деррик и Патриц Джеллифф, пионеры в исследовании грудного вскармливания, установили, что вскормленные грудью младенцы «биохимически другие». Отличия в химическом составе тела могут быть объяснением, почему они здоровее. Существуют

Из книги Победа разума над медициной. Революционная методика оздоровления без лекарств автора Лисса Рэнкин

Более быстрое послеродовое восстановление Грудное вскармливание помогает вашему телу быстрее восстановиться после родов. Сосание ребенка стимулирует выработку гормона окситоцина, который вызывает сокращения матки и более быстрое возвращение ее к размерам, которые

Из книги Искусство правильного питания автора Лин-Жене Ресита

Более быстрая потеря веса По сравнению с матерями, применяющими искусственное вскармливание, матери, кормящие грудью, намного легче теряют вес после родов. В одном исследовании показано, что матери, кормящие грудью, значительно быстрее теряют жир, и их обхват бедер

Из книги Дыхание по методу Бутейко. Уникальная дыхательная гимнастика от 118 болезней! автора Ярослава Сурженко

Более полезные витамины и минералы Никакая фабрика не способна так хорошо приготовить витамины и минералы, как это сделает мама. На бумаге минерально-витаминный профиль грудного молока и искусственного питания может выглядеть одинаково, даже может быть так, что

Из книги Как оставаться молодым и жить долго автора Юрий Викторович Щербатых

Из книги Даосские практики улучшения зрения автора Мантэк Чиа

II. Мануальная терапия внутренних органов, или Старославянская терапия живота «Бог помогает тому больше, кто помогает себе чаще». Английская пословица Мануальная терапия живота До настоящего времени ученые считали, что у человека есть два мозга - головной и спинной.

Массируем легкие более активно Для более активного массажа легких и усиления кровообращения применяют прием резкого выдоха. Сделайте полный вдох, одновременно поднимите руки вверх и коснитесь ими ушных раковин, дыхание задержите на 2–3 секунды. Затем резко наклонитесь,

Из книги автора

Не более, чем помощники Глотая пилюли вечной молодости, постарайся не подавиться. Ши Юй Теперь немного поговорим о негативных эффектах применения БДДов. Для того, чтобы применение этих препаратов принесло вам исключительно пользу, нужно учитывать несколько

Из книги автора

Закажите более слабые линзы От оптометристов Лоуэлла Ренера и Джона РоссаЛоуэлл Ренер и Джон Росс - специалисты в области естественного восстановления и улучшения зрения, закончившие колледж оптометрии в Северном Иллинойсе. Доктор Росс после окончания колледжа

Базовые принципы ВААРТ

Эффективность противовирусной химиотерапии ВИЧ -инфекции напрямую зависит от соблюдения нескольких важных условий. К таковым относятся:

Раннее начало терапии. Очень важно приступить к лечению до того, как уровень CD4 -лимфоцитов снизится ниже 200 в мкл. Это значительно улучшает прогноз течения заболевания.

Одновременное использование 3 препаратов из 2 различных классов. При меньшей нагрузке снижается эффективность лечения, и вирус быстрее адаптируется к лекарствам.

Приверженность к лечению - желание пациента содействовать своему выздоровлению, регулярный прием лекарств и наблюдение у врача. Эта простая составляющая успеха в жизни оказывается самой нелегкой. До половины ВИЧ -инфицированных в России - внутривенные наркоманы. Большая часть этой категории лиц не отличаются высокой приверженностью к лечению, не только обрекая себя, но и способствуя росту эпидемии.

От соблюдения базовых принципов лечения напрямую зависит то, как и сколько живут люди с ВИЧ-инфекцией

Недостатки существующих методов лечения

Необходимость периодической замены антиретровирусных препаратов в связи с развитием устойчивости вируса к лечению, токсическим действием на организм и необходимостью лечить сопутствующие заболевания. Схемы ВААРТ значительно снижают риск того, что мутации вируса сделают его устойчивым к лечению, но полностью такой сценарий не исключен.

Из-за высокой цены антиретровирусные препараты не всегда доступны больным

Стоит ли говорить, что применять таблетки от ВИЧ нужно пожизненно и регулярно. Более того, назначенные препараты, необходимо принимать не просто ежедневно, но и в строго назначенное время. Задержка в приеме лекарства или прием в неполной дозе приводит к уменьшению его противовирусной эффективности, а более ранний прием усиливает токсическое действие препарата. Пропустив прием, нельзя принимать увеличенную дозу лекарства - это создает чрезмерную лекарственную нагрузку на организм, но на противовирусную активность не влияет.

Все вышеперечисленное делает ВААРТ довольно кропотливой процедурой и уменьшает приверженность к лечению, однако другой альтернативы в наше время не существует. Как иначе лечить ВИЧ -инфекцию, к сожалению, пока не придумали. Впрочем, сейчас уже активно используются комбинированные препараты, в которых содержатся все необходимые для лечения компоненты, но некоторые из них не зарегистрированы на территории РФ , а остальные не всегда доступны в виду их высокой стоимости.

Как действует антиретровирусная терапия и возможные схемы лечения

Первым из антиретновирусных препаратов, который был допущен к использованию специалистами по лечению ВИЧ -инфекции, стал зидовудин. Его начали активно применять еще в 1987 году. Однако терапия одним препаратом не показала достаточной эффективности, и работы по созданию новых лекарства от ВИЧ продолжились и длятся по настоящее время.

Классы АРВ препаратов

• цирроз печени на фоне лечения невирапином;
• токсический эпидермальный некролиз - невирапин, эфавиренз;
• лактатацидоз - Ставудин + Диданозин, реже другие;
• воспаление поджелудочной железы - Зидовудин;
• поражение почек - Тенофовир.

Существует еще множество других побочных эффектов, в которых так или иначе задействованы все антиретровирусные препараты.

Начало лечения может быть отложено при активном туберкулезе, тяжелом поражении печени и почек, а также при других состояниях, которые требуют стабилизации жизненно важных функций.

Примерные схемы терапии

Сегодня ведутся работы, цель которых - найти такой препарат, но однозначных выводов они пока дать не могут. Есть мнение, что рост числа CD4 клеток предоставляет новые мишени для вируса, но это утверждение носит предположительный характер, равно как и то, что под влиянием иммуномодуляторов такой рост происходит вообще.

Единственный доказанный способ поднять иммунитет при ВИЧ в наше время - это уменьшить вирусную нагрузку , а с этим может справиться только антиретровирусная терапия.

Где и как лечат ВИЧ инфекцию?

По отечественным стандартам ВИЧ -инфекция не всегда требует лечения вообще. Пока иммунитет находится на высоком уровне, по мнению отечественных руководств, пациенту требуется лишь периодическое наблюдение.

Есть ли лекарство от ВИЧ , которое бы не оказывало токсического действия на организм?

Все антиретровирусные препараты в той или иной степени токсичны, однако лекарства нового поколения гораздо легче переносятся больными.

Зачастую токсические свойства этих препаратов преувеличивают. Действительно, когда человек начинает принимать антиретровирусные препараты, он нередко чувствует себя очень плохо, но это далеко не всегда следствие побочных эффектов лекарств.

Прямо сейчас проводятся клинические испытания терапевтической вакцины от ВИЧ , которая ранее уже показала пусть недостаточную, но эффективность. Возможно, уже совсем скоро проблема ВИЧ останется в истории. Пока же остается строго соблюдать схемы ВААРТ , которые пусть и не всегда удобны в применении, но сохраняют жизни миллионов людей во всем мире.