ДИАКАРБ (Diacarb)

Синонимы: Ацетазоламид, Фонурит, Ацетамок, Ани-кар, Дегидратин, Диламокс, Дилуран, Диурамид, Эдерен, Эумиктон, Глаукомид, Глауконокс, Глаупакс, Ледиамокс, Натрионекс, Нефрамид, Ренамид, Сульфадиурин и др.

Фармакологическое действие. Активное диуретическое (мочегонное) средство, подавляющее активность карбоангидразы. Угнетение карбоангидразы приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции (обратного всасывания) бикарбоната и Na+ эпителием почечных канальцев (тканью, выстилающей полость канальцев); повышается выведение с мочой Na+, НСОз", в связи с чем значительно увеличивается выделение воды; рН (снижается кислотность мочи) мочи повышается. Ионы калия под влиянием диакарба также выводятся в большем количестве. Увеличения выделения хлоридов не происходит. В связи с усиленным выведением из организма бикарбонатов может развиться ацидоз (закисление).

Показания к применению. Отеки сердечного происхождения, нефрозы (заболевание почек), циррозы печени,

глаукома (для понижения внутриглазного давления), эпилепсия.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,125-0,25 г принимают как мочегонное 1 раз в день каждый день или через день курсами по 2-4 дня с промежутком несколько дней.

При глаукоме диакарб назначают по 0,125-0,25 г на прием от 1 до 3 раз в день, иногда 2 раза в день (утром и вечером) через день. После каждых 5 дней приема диакарба делают перерыв на 2 дня.

Длительность применения диакарба при глаукоме зависит от характера заболевания и эффективности лечения.

Побочное действие. При длительном применении сонливость, парестезии (чувство онемения) в конечностях, которые исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата.

Противопоказания. Болезнь Аддисона (недостаточная функция надпочечников), повышенное выделение из организма ионов натрия и калия, склонность к ацидозу (закислению), острые заболевания печени и почек.

ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являсь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

Диакарб назначают по 0, 25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.

Осмотические диуретики

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Показания к применению:

1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.

3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

4. При остром приступе глаукомы.

5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Побочные эффекты:

Головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы, который является производным сульфаниловой кислоты.

Свойство диакарбу блокировать карбоангидразы (карбоангидразы), подавлять синтез угольной кислоты (Н2С03) с выделением углекислого газа (С02) и воды (Н20) - впервые была обнаружена в стрептоцида, а затем и в других сульфаниламидов. Было установлено, что введение сульфаниламидной группы в гетероциклические соединения значительно усиливает их блокирующий эффект в ферментов этого класса в клетках канальцев нефро- на. Однако клиническое значение имеет способность этих препаратов блокировать и карбоангидразы в других тканях (однако в других тканях гидрокарбонат секретируется не у кровь, как это наблюдается в почечных клеток, а в частности, в ликвор (хориоидальной сплетением) и внутриглазную жидкость (цилиарным телом). Такой блокирующий эффект уменьшает соответственно секрецию ликвора (уменьшая в нем и содержание натрия и воды) и внутриглазной жидкости.

Фармакодинамика основными клиническими эффектами применения блокаторов карбоангидразы является увеличение диуреза и снижение внутриглазного и внутричерепного давления, снижение возбудимости нейронов мозга увеличение экскреции калия с мочой; вызывают гиперхлоремический ацидоз. Как уже отмечалось, в клетках почечных канальцев с участием карбоангидразы из воды и углекислого газа образуется угольная кислота, которая распадается на ионы Н + и НСО 3.

Н2О + СО2 → Н2СО3 → Н + + НСО 3.

Ионы водорода, которые образуются в клетках почечных канальцев, через апикальную мембрану переходят в просвет канальцев в обмен на ионы Na +. Клетки почек содержат НСО3- анион, который является одним из важных механизмов поддержания кислотно-щелочного равновесия. Гидрокарбонат, что реабсорбувався, уменьшает pH мочи (pH смещается в кислую сторону). Течение этой реакции приводит в клетках почечных канальцев к удалению из организма ионов водорода H "(через апикальную мембрану в обмен на ионы Na +) и поступления в кровь (через базальную мембрану) гидрокарбоната (НСО 3). В клетках канальцев Na + вместе с НСО3- реабсорбируется через соответствующий насос базальной мембраны. Отметим, что в просвете канальцев образуются также NaH2PO4 и NH4Cl.

При блокировании карбоангидразы эти процессы нарушаются. Снижение активности карбоангидразы приводит к уменьшению производительности указанной реакции синтеза угольной кислоты, а следовательно, к уменьшению гидрокарбонатного резерва крови и развития гиперхлоремический ацидоза (восстановление резерва происходит через 1-2 дня после отмены препарата).

Наряду с этим увеличиваются потери К + и задерживаются в организме ионы водорода Н +, что приводит к развитию гипокалиемии и ацидоза. Возникновению ацидоза способствует также уменьшенное образования и поступления в кровь НСO3, как гидрогенкарбонатного буфера. Происходит смещение pH (водородного показателя) мочи в щелочную сторону. Действие этих препаратов проявляется преимущественно в проксимальных канальцах.

Диакарб применяют как мочегонное средство, однако его диуретическое действие значительно слабее по сравнению с другими препаратами. Его применяют также при глаукоме: так секреция внутриглазной жидкости происходит при участии карбоангидразы, угнетение ее активности в реснитчатом теле уменьшает секрецию жидкости, уменьшая внутриглазное давление.

Фармакокинетика диакарб хорошо усваивается в пищеварительном канале; уже через 0,5

1,5 ч после приема накапливается в корковом веществе почек в концентрации, превышающей ее в сыворотке крови в 2-3 раза; связывается с белками (альбуминами) 90%; действие препарата после энтерального приема начинается через 1-1,5 ч, максимум действия достигается через 2-4 ч, продолжительность действия 6-12 ч; после введения действие начинается через 2-5 мин, максимум действия - через 10-15 мин, продолжительность действия - 4-5 ч; выводится почками в неизмененном виде, преимущественно за счет секреции в проксимальном канальце. Период полувыведения (Т1 / 2) - 1,5-3 ч; такой период полувыведения обусловливает необходимую периодичность введения 1 раз в сутки (лучше через день вместе с гидрокарбонатом натрия для пополнения гидрокарбонатного резерва). Действие препаратов усиливается при одновременном назначении калиевых солей.

Карбоангидраза принимает участие в образовании цереброспинальной жидкости; именно по этим мотивам диакарб, как блокатор ее продукции, можно применять для снижения внутричерепного давления.

В случаях длительного применения диакарбу возможна гипокалиемия, в связи с чем нужно проводить профилактическую коррекцию уровня калия в крови препаратами калия. При возникновении ацидоза диакарб отменяют и назначают внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната.

Взаимодействие : диакарб комбинируют с тиазидами; не назначают с калийсберегающими (угроза системного ацидоза). Диакарб уменьшает выведение слабых оснований: хинидина, эфедрина; увеличивает почечный клиренс слабых кислот: салицилатов, барбитуратов; в мочевыводящих путях диакарб усиливает действие сульфаниламидов, аминогликозндив, макролидов, линкозаминов.

Показания к применению:

Глаукома

Повильнопрогресуюча энцефалопатия

Эпилепсия (petit таl - малые припадки) - препарат назначают каждые 8:00 для возникновения метаболического ацидоза, который снижает "судорожную готовность" нейронов;

Отеки при сердечно-легочной недостаточности

Острые проявления "горной" болезни (быстрый подъем на высоту более 3000 м); допускается профилактическое использование за 24 часа;

Метаболический алкалоз (при состояниях, сопровождающихся возможностью снижения общего уровня калия в крови и / или высоким уровнем минералокортикоидов - когда применять их нельзя!)

Необходимость ощелачивания мочи с целью выведения из организма слабых кислот и уменьшение процесса преципитации экзогенных (сульфаниламиды короткого действия) и эндогенных (гемоглобин).

Восстановление чувствительности организма к другим (петлевых) мочегонных.

Побочные эффекты:

Гипокалиемия

Гиперхлоремический ацидоз

Образование кальциевых конкрементов;

Снижение секреции соляной кислоты в желудке (следствие блокады карбоангидра- зи; такой эффект сохраняется 3-5 дней, протеолитическая активность снижается на 20%, большие дозы вызывают диспепсию)

Тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, гематурия

Глюкозурия.

Противопоказания для назначения ингибиторов карбоангидразы: выраженная недостаточность дыхания, уремия, сахарный диабет (углубляет ацидоз), цирроз печени, недостаточность сердца, надпочечников (вызывает гипокалиемии).

Препарат: ацетазоламид (диакарб) .

Фармакодинамика

Механизм действия: препараты этой группы подавляют активность фермента карбоангидразы, в результате в эпителии проксимальных канальцев нефрона замедляется образование ионов водорода, нарушается обмен ионов водорода и натрия, т.е. происходит замедление реабсорбции ионов натрия, которая сопровождается увеличением выведения бикарбонатов и развитием гиперхлоремического ацидоза.

Диакарб и другие ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками, практически более значимым является способность их ингибировать карбоангидразу в других тканях. В результате действия этих препаратов уменьшается секреция спинномозговой и внутриглазной жидкости.

Фармакологические эффекты

Незначительное увеличение диуреза.

Снижение внутриглазного и внутричерепного давления.

Увеличение экскреции калия с мочой.

Фармакокинетика

Препараты принимаются внутрь, биодоступность 90%. Начало действия 1-1,5 часа, продолжительность действия 6-12 часов. Выводится с мочой в неизмененном виде. Назначают 1 раз в день или через день. Форма выпуска: таблетки по 250 мг (0,25).

Показания к применению

Глаукома (снижает внутриглазное давление).

Эпилепсия (способствует снижению судорожной готовности).

Острая горная болезнь.

Метаболический алкалоз.

Побочные эффекты

Гипокалиемия.

Метаболический (гиперхлоремический) ацидоз.

Остеопороз.

Гиперкальциурия и образование камней в мочевых путях.

Диспепсические явления.

Противопоказания

Беременность (тератогенное действие).

1. Тяжелые заболевания печени и почек.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Нельзя одновременно назначать с калийсберегающими мочегонными средствами из-за развития тяжелого ацидоза. Рационально сочетание с препаратами калия.

Выбор мочегонных средств в клинических условиях

Для проведения индивидуальной фармакотерапии выбор препарата определяется характером заболевания и нарушения гомеостаза, функциональным состоянием сердечно-сосудистой, эндокринной систем, печени, почек, а также особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата, его побочными эффектами.

При неотложных состояниях препаратами выбора считаются петлевые диуретики (фуросемид, урегит).

Быстро вывести избыток жидкости из организма можно с помощью осмотических диуретиков (маннит, который применяют при отеке мозга).

При хронической недостаточности кровообращения незначительный избыток жидкости из организма выводят с помощью диуретиков средней силы действия (гипотиазид, индапамид). При выраженном отечном синдроме показаны сильные диуретики (фуросемид).

В период активной диуретической терапии добавляются калийсберегающие мочегонные средства для профилактики гипокалиемии.

Для лечения артериальной гипертензии используют диуретики средней силы и продолжительности действия (гипотиазид, индапамид).

Критерии эффективности и безопасности

применения мочегонных средств

Клинические: измерение суточного диуреза, измерение АД, измерение массы тела, ликвидация отеков, при анасарке и асците измерение окружности голеней и живота.

Лабораторно-инструментальные методы: определение величин ионов калия, натрия, магния, хлора и кальция в плазме крови; определение параметров кислотно-щелочного состояния, гематокрита; ЭКГ (отрицательный зубец «Т» может говорить о дефиците калия).

Медицинская сестра должна:

Обучить пациента правильному приему мочегонных средств в строго установленных врачом дозах.

Объяснить пациенту цель и суть приема препаратов калия, если они назначены врачом. Обучить пациента и родственников диете, обогащенной калием.

Ежедневно измерять суточный диурез, АД, ЧСС, взвешивать больного. При переходе на поддерживающую терапию звешивание производится 1 раз в неделю. Регистрировать показатели в истории болезни.

Своевременно направлять пациента на исследования, назначенные врачом.

Обучить пациента и родственников измерять водный баланс, АД, ЧСС в домашних условиях.

Ингибиторы карбоангидразы – это один из видов мочегонных средств, которые, как ни парадоксально, самостоятельно не применяются в качестве диуретиков (мочегонных средств). В основном ингибиторы карбоангидразы применяются при глаукоме.

Механизм действия ингибиторов карбоангидразы

Карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализирует дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии ингибиторов карбоангидразы бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной). Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона. Поэтому в качестве диуретиков ингибиторы карбоангидразы в настоящее время самостоятельно не применяются .

Препараты ингибиторов карбоангидразы

Ацетазоламид

Ацетазоламид (диакарб) является наиболее известным представителем данной группы диуретиков. Он хорошо всасывается в ЖКТ и в неизмененном виде быстро выделяется с мочой (то есть действие его кратковременное). Аналогичные ацетазоламиду препараты – дихлорфенамид (даранид) и метазоламид (нептазан).

Метазоламид относится также к классу ингибиторы карбоангидразы. Имеет более длительный период полувыведения, чем ацетазоламид и менее нефротоксичен.

Дорзоламид . Показан для снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или с глазной гипертензией, которые недостаточно реагируют на бета-адреноблокаторы.

Бринзоламид (торговые наименования Azopt, Alcon Laboratories, Inc, Befardin Fardi MEDICALS) относится также к классу ингибиторы карбоангидразы. Используется для снижения внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или глазной гипертензией. Активно применяется сочетание бринзоламида с тимололом на рынке под торговым названием Азарга (Azarga).

Побочные эффекты

Ингибиторы карбоангидразы оказывают следующие основные побочные эффекты:

• гипокалиемия;
• гиперхлоремический метаболический ацидоз;
• фосфатурия;
• гиперкальциурия с риском образования почечных камней;
• нейротоксичность (парестезии и сонливость);
• аллергические реакции.

Противопоказания

Ацетазоламид, как и другие ингибиторы карбоангидразы, противопоказан при циррозе печени, так как подщелачивание мочи препятствует выделению аммиака, что приводит к энцефалопатии.

Показания к применению

Ингибиторы карбоангидразы в основном используются для лечения глаукомы. Они также могут быть использованы для лечения эпилепсии и острой горной болезни. Так как они способствуют растворению и выведению мочевой кислоты, они могут быть использованы при лечении подагры.

Ацетазоламид применяется при следующих состояниях:

• Глаукома (снижает продукцию внутриглазной жидкости сосудистым сплетением цилиарного тела.
• Лечение эпилепсии (petit mal). Ацетазоламид эффективен при лечении большинства типов припадков, в том числе тонико-клонических и абсансов, хотя и имеет ограниченную пользу, так как при длительном применении развивается толерантность.
• Для профилактики нефропатии при лечении лейкозов, так как при распаде клеток освобождается большое количество пуриновых оснований, которые обеспечивают резкое увеличение синтеза мочевой кислоты. Подщелачивание мочи ацетазоламидом из-за выделения бикарбонатов тормозит нефропатию вследствие выпадения кристаллов мочевой кислоты.
• Для повышения диуреза при отеках и коррекции метаболического гипохлоремического алкалоза при ХСН. За счет снижения реабсорбции NaCl и бикарбонатов в проксимальных канальцах.

Однако ни при одном из этих показаний назначение ацетазоламида не является основным фармакологическим лечением (препаратом выбора). Ацетазоламид назначается также при горной болезни (так как он вызывает ацидоз, который приводит к восстановлению чувствительности дыхательного центра к гипоксии).

Ингибиторы карбоангидразы при лечении горной болезни

На большой высоте парциальное давление кислорода ниже, и люди должны дышать быстрее, чтобы получить достаточное для жизни количество кислорода. Когда это происходит, парциальное давление углекислого газа CO2 в легких уменьшается (просто выдувается при выдохе), в результате чего возникает дыхательный алкалоз. Этот процесс, как правило, компенсируется почками благодаря экскреции бикарбонатов и благодаря этому вызывается компенсаторный метаболический ацидоз, но этот механизм занимает несколько дней.

Более непосредственное лечение это ингибиторы карбоангидразы, которые предотвращают поглощение бикарбоната в почках и помогают скорректировать алкалоз. Ингибиторы карбоангидразы также улучшают течение хронической горной болезни.

Source: optimusmedicus.com