У большинства пациентов с ГЭК обнаруживают нейтропению, вызванную, как правило, либо химиотерапией, либо первичным иммунодефицитом, но нередко ГЭК развивается у больных СПИДом, хотя нейтропения у них отсутствует. Известна форма заболевания, обычно возникающая у недоношенных младенцев. Её принято называть номой новорождённых. Помимо образования очагов в аногенитальной области при номе новорождённых нередко поражаются липо и ротовая полость. Следует отметить, что некротизируюший стоматит — проявление ГЭК на оболочке ротовой полости — отмечают и у взрослых пациентов в состоянии тяжёлой иммуносупрессии.

Хотя классическая форма ГЭК обычно связана с инфицированием Pseudomonas aeruginosa, подобное поражение кожи может развиться и при инфицировании некоторыми другими микроорганизмами. У больных с иммуносупрессией оно может быть следствием оппортунистической грибковой инфекции, но в таких случаях преимущественная локализация очагов в апокринных зонах кожи отсутствует. В то же время внешний вид очагов и их гистологические особенности полностью соответствуют таковым при типичной ГЭК. Как и при бактериальной инфекции, поражения при ГЭК, вызванной грибком, могут быть результатом вторичного проникновения в кожу возбудителя, распространяющегося по организму больного гематогенным путём вследствие диссеминации, но чаще первично инфицирование кожи. При диссеминированной инфекции часто обнаруживают поражение ЖКТ и дыхательных путей. Хотя инфекционные агенты могут проникать и через неповреждённую кожу, гораздо вероятнее инфицирование при нарушении её защитного барьера, например, в местах инъекций, установки сосудистых катетеров, ожогов, травм и др.

ГЭК представляет серьёзную угрозу для жизни пациентов с ослабленным иммунитетом и требует принятия срочных мер. В частности, необходимо как можно быстрее установить вид микроорганизма, вызвавшего инфицирование, после чего назначают антибактериальную терапию против конкретного возбудителя. Виды микроорганизмов, способных вызвать развитие ГЭК, но не следует считать список приведённых инфекционных агентов исчерпывающим.

Возбудители могут вызвать собственно ГЭК либо спровоцировать образование кожных очагов, которые по клиническим признакам практически не отличаются от неё. Кроме перечисленных ЕИДОВ дрожжевой инфекции, другие грибки, такие, как гиалогифомикоз или феогифомикоз, также способны спровоцировать ГЭК, но только на фоне сильного ослабления иммунитета больного. В таких случаях у пациента образуются многочисленные подкожные и внутридермальные узелки, развивается целлюлит.

Обнаружение некротизированных папул или бляшек в апокринных зонах кожи у больных с иммуносупрессией делает диагноз ГЭК наиболее вероятным, но при отсутствии некроза число возможных диагнозов возрастает. У пациента, например, может возникать истинная эктима, вызываемая стафилококками или стрептококками. Кроме того, поражение кожи может быть следствием гиперреакции на укус насекомого. Наконец, пациент может быть болен сибирской язвой, туляремией, дифтерией, сапом или сифилисом. Иногда изъязвление возникает в результате активации вируса простого герпеса или при контагиозном пустулёзном дерматите. Похожие поражения кожи свойствены септицемии, вызванной инфицированием Yersinia pestis. Существует форма острого некротического инфекционного поражения — гангрена Фурнье, с которой следует проводить дифференциальную диагностику при подозрении на ГЭК. Ее, как правило, вызывают стафилококки или стрептококки, реже — грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. В отличие от ГЭК гангрена Фурнье чаще всего развивается на фоне сахарного диабета и сопровождается сильными болями и крепитацией тканей.

Выделение чистой культуры из крови позволяет определить возбудителя при ГЭК, отягощённой септицемией. Для исключения ложноотрицательных результатов, связанных с тем, что обнаруженного возбудителя считают случайным компонентом культуры, следует предупредить бактериологическую лабораторию о возможности диагностирования оппортунистических инфекций. Кроме того, выполняют гистологическое исследование биоптатов и мазков (в том числе с использованием специальных методов окрашивания) и выделение чистой культуры из образцов тканей. Для микроскопии мазков применяют окрашивание по Граму и с использованием флюоресцентных красителей (кал- кофлоруайт). В некоторых случаях для ускорения диагностического процесса исследуют свежезамороженные биоптаты из очагов поражения.

При гистологическом исследовании обнаруживают отёк и инфильтрацию дермы (с вовлечением подкожных тканей) смесью лимфоцитов, нейтрофилов, гистиоцитов и плазматических клеток, васкулярную пролиферацию и некроз эпидермиса разной степени выраженности. В подавляющем большинстве случаев специальные методы окрашивания образцов позволяют идентифицировать возбудителя, который обычно располагается в интерстициальной ткани и адвентиции венул. Следует заметить, что гистологическая картина при ГЭК существенно отличается от таковой при бактериальном септическом васкулите. В последнем случае обнаруживают повреждение стенок кровеносных сосудов, а в их просветах — фибриновые тромбы и бактерии.

Лечение при ГЭК должно быть направлено на полную эрадикацию возбудителя заболевания. Тем не менее в начале терапии обычно применяю! антибиотики широкого спектра действия: помощь пациенту требуется оказать немедленно и времени на точное определение вида микроорганизма и его чувствительности к антимикробным средствам обычно нет. Любая задержка начала антибактериальной терапии способствует увеличению смертности среди больных с ГЭК. Провоз заболевания определяется видом возбудителя, длительностью и выраженностью иммуносупрессии, а также тяжестью поражения кожи.

Использование раствора может вызвать появление таких побочных действий:

• расстройства со стороны лимфы и кроветворной системы: уменьшение гематокрита, а также плазменного уровня белка из-за происходящего разжижения крови. Большие дозировки лекарства способны вызывать разжижение концентрированных факторов свертывания, вследствие чего могут оказать воздействие на кровосвертываемость. Возможно удлинение времени кровотечения. Но воздействия на тромбоцитарную функцию не выявлено, как и лекарственно значимого кровотечения. При быстром введении ЛС (либо введении в большом количестве) возможно быстрое увеличение объёмов циркулирующей крови;
• реакции органов системы пищеварения: возможно поражение печени;
• проявления со стороны подкожного слоя с кожным покровом: продолжительное использование лекарства способно провоцировать зуд (он может развиться по завершении курса терапии и длиться в период нескольких месяцев, вызывая довольно неприятные ощущения);
• результаты лабораторных анализов и исследований: после выполнения процедуры инфузии существенно увеличивается показатель амилазы внутри сыворотки, но это нельзя рассматривать как симптом болезни поджелудочного. Развитие гиперамилаземии связано с формированием комплекса под названием «ГЭК-амилаза», который достаточно медленно экскретируется почками;
• нарушения функции системы мочевыделения и почек: изредка наблюдались боли в области поясницы. При появлении таких симптомов требуется остановить инфузию и обеспечить поступление необходимого количества жидкости внутрь организма, при этом тщательно отслеживая сывороточный уровень креатинина. Возможно также поражение почек;
• иммунные проявления: анафилактические симптомы с разной степенью тяжести. Есть информация о развитии анафилактических проявлений при использовании Гэк – среди них небольшое увеличение температуры, рвота, зуд, чувство холода, а также крапивница. Возможно также увеличение слюнных желез в области под челюстью и около ушей, а помимо этого появление слабых гриппоподобных признаков (головные либо мышечные боли) и отёчностей на ногах. Возникают и тяжёлые реакции гиперчувствительности, на фоне которых развивается шоковое состояние, и появляются опасные для жизни проявления (остановка дыхания и сердца), но они единичны. В случае появления симптомов повышенной чувствительности требуется сразу же остановить инфузию и начать выполнять общепринятые процедуры оказания скорой помощи;
• признаки анафилаксии: эти проявления могут развиться за несколько минут. Среди проявлений, которые могут быть тревожным знаком – внезапное покраснение кожного покрова либо развитие сильного зуда. В отдельных случаях пациент ощущает удушье, появляется чувство кома в горле. При прогрессировании нарушения появляются абдоминальные спазмы, тошнота и тахикардия, а также резкое падение уровня АД, из-за которого может произойти утрата сознания, а также остановка дыхания и работы сердца.

Для устранения анафилаксии (в случае появления первых симптомов – тошноты и кожных проявлений) требуется остановить процедуру инфузии, при этом оставив внутри вены канюлю либо обеспечив к ней необходимый доступ иным способом. Далее больного нужно расположить так, чтобы его голова была опущена, после чего освободить его дыхательные протоки. Кроме этого требуется немедленное введение адреналина в/в методом (адреналиновый раствор в размере 1 мл нужно развести в 10 мл (пропорция 1к1000)). Сначала вводится 1 мл подготовленного раствора (0,1 мг адреналина), с контролем за показателями АД и пульса. Чтобы увеличить показатель объёма, проводится в/в инъекция человеческого альбумина (5%-ного). Помимо этого рекомендовано ввести в/в методом преднизолон либо иное лекарство из группы ГКС (250-1000 мг). Преднизолон разрешается вводить многократно. Детям дозировки адреналина с преднизолоном требуется снижать с учётом их веса и возраста. Используются и прочие методики, среди которых искусственное дыхание, применение кислорода и приём антигистаминных ЛС. Лечить пострадавших необходимо в отделении интенсивной терапии.

Петриков С.С., Крылов В.В., Титова Ю.В.

Научно - исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Основными задачами инфузионной терапии являются обеспечение системной циркуляции и восстановление тканевой перфузии (1, 6). Для решения этих задач используют различные кристаллоидные и коллоидные растворы (1). Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) являются наиболее часто используемыми коллоидными плазмозаменителями, основной функцией которых является возмещение внутрисосудистого объема жидкости (3, 6). Главной целью при разработке растворов ГЭК является синтез вещества, способного значительно повышать онкотическое давление плазмы и стабилизировать гемодинамику, но, в то же время, вызывать минимальное количество побочных реакций (6).

В сентябре 2007 года вышел номер журнала "Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine", практически полностью посвященный обсуждению свойств ГЭК и их влиянию на микроциркуляцию, тканевую оксигенацию, гемостаз и функцию почек. В журнале представлены статьи наиболее авторитетных европейских исследователей: K. Sommermeyer, C. Jungheinrich, K. Yuruk, S. Kozek-Langenecker, Ph. Van der Linden, L. Jacob, J. Boldt.

В настоящем обзоре мы постарались обобщить наиболее интересные данные, представленные в этом номере журнала, которые по нашему мнению будут интересны широкому кругу практикующих врачей анестезиологов-реаниматологов.

Растворы ГЭК были созданы около 30 лет назад как альтернатива традиционным для того времени плазмозамещающим растворам (альбумину и декстранам). В настоящее время ГЭК широко используют для профилактики и лечения гиповолемии в хирургии, травматологии, комбустиологии и интенсивной терапии. Препараты ГЭК представляют собой синтетические коллоиды, которые производят из модифицированных натуральных полисахаридов, обладающих плазмозамещающими свойствами (1, 6, 7). Крахмалы натурального происхождения не могут использоваться в качестве плазмозамещающих растворов в связи с тем, что структуры органического происхождения быстро разрушаются под действием амилазы, циркулирующей в плазме крови. Замещенные гидроксиэтиловые группы в молекуле ГЭК обеспечивают замедление гидролиза и, соответственно, метаболическую деградацию и элиминацию препаратов из кровотока (7).

Физико-химические свойства гидроксиэтилкрахмалов

ГЭК представляют собой последнее поколение коллоидных препаратов. Физико-химические свойства, метаболизм и экскреция ГЭК зависят от размера молекул, но в большей степени от свойств, приобретенных в результате гидроксиэтилирования крахмала (3, 7). Гидроксиэтилирование - это присоединение гидроксиэтиловых групп к молекулам глюкозы. Гидроксиэтилирование происходит у определенных атомов углерода - в положении С2 или С6, в меньшей степени в положении С3 (3, 7).

Основными характеристиками ГЭК, определяющими их физико-химические свойства, являются молекулярный вес, молярное замещение и отношение С2/С6 (3, 5). Молярное замещение определяют как отношение количества гидроксиэтиловых групп к общему количеству молекул глюкозы. Отношение С2/С6 указывает локализацию гидроксиэтиловых групп у определенных атомов углерода в кольце молекулы глюкозы. Чем выше отношение С2/С6, тем медленнее распад ГЭК (3, 7).

Растворы ГЭК являются полидисперсными, т.е. состоящими из молекул различного размера. После попадания в кровоток, молекулы ГЭК, которые проникают через почечный барьер (45 - 60кД), быстро элиминируются из организма. Более крупные молекулы подвергаются ферментативному расщеплению под действием a-амилазы (3). Плазменная a-амилаза является эндоамилазой, т.е. расщепление молекулы крахмала происходит под действием этого фермента не с концов молекулы, а с середины цепи полимера. Фрагменты меньшего размера, образовавшиеся вследствие расщепления, выводятся через почечный барьер. Незначительная часть ГЭК временно депонируется в интерстициальных тканях, и, в дальнейшем, также элиминируется почками. Фармакокинетику ГЭК в первую очередь определяют молярное замещение и тип замещения (отношение С2/С6). Время нахождения ГЭК в кровотоке определяют не только средний молекулярный вес in vivo, но и относительное содержание малых молекул, которые изначально способны проникать через почечный барьер и элиминироваться из организма. Гидроксиэтилирование замедляет процесс ферментного разрушения молекул ГЭК, тем самым, продлевая время циркуляции препарата в кровотоке. Схожий эффект оказывает высокое отношение С2/С6, способствуя замедлению гидролиза молекул ГЭК a-амилазой (3).

Роль молярного замещения в фармакокинетике ГЭК иногда недооценивается. Возможно, это происходит потому, что в описании препарата на первом месте указывают молекулярный вес. Однако именно молярное замещение, является основой классификации ГЭК: "гетакрахмал" - молярное замещение 0,7, "гексакрахмал" - молярное замещение 0,6, "пентакрахмал" - молярное замещение 0,5, "тетракрахмал" - молярное замещение 0,4 (3, 7).

По молекулярному весу ГЭК разделяют на высокомолекулярные (450 - 670 кДа), среднемолекулярные (130 - 200 кДа) и низкомолекулярные (70 кДа и менее). Более значимой является классификация по молярному замещению: высокозамещенные - с молярным замещением 0,62 - 0,75, среднезамещенные - с молярным замещением около 0,5 и низкозамещенные - молярное замещение 0,4 и менее (3). Чем выше молярное замещение, тем медленнее препарат выводится из организма (3, 4, 7).

В таблице 1 представлены значения клиренса различных растворов ГЭК (гетакрахмал, гексакрахмал, пентакрахмал и тетракрахмал) после повторных инфузий растворов. C. Jungheinrich отмечает, что клиренс ГЭК 130/0,4 превышает клиренс ГЭК 200/0,62 или ГЭК 450/0,7 в 23 раза, а ГЭК 200/0,5 в пять раз (3).

Таблица 1

Плазменный клиренс растворов ГЭК после повторных инфузий здоровым добровольцам (3)

Коллоидную активность ГЭК определяет его молекулярный вес in vivo. Терапевтический и побочные эффекты ГЭК также зависят от молярного замещения и отношения С2/С6 (3, 6). Максимальные значения этих величин определяют более длительный период полувыведения и пролонгированный плазмозамещающий эффект, наряду с более выраженными побочными эффектами. Побочное действие ГЭК зависит не только от их структуры, но и от дозы вводимого раствора (3).

Различия гидроксиэтилкрахмалов, произведенных из кукурузы и картофеля

Первым ГЭК, использованным в клинической практике, стал препарат, изготовленный из кукурузного амилопектина, имеющего разветвленную структуру, сходную с молекулой натурального человеческого гликогена (Hespan®, McGaw, Irvine, CA, USA; Mw=450 кДа; MS=0,7) (5). В дальнейшем начали использовать ГЭК с меньшим молекулярным весом, степенью замещения и периодом полувыведения, с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами и меньшим количеством побочных эффектов. Эти растворы ГЭК были произведены на основе кукурузного амилопектина - глюкозного полимера, имеющего наиболее разветвленную структуру. В амилопектине примерно 5 моль% глюкозных остатков соединены?-1-6-гликозидными связями (точки ветвления), а остальные связи представляют собой линейные a-1-4-гликозидные связи (5). Инновационным препаратом, произведенным из кукурузного крахмала, является ГЭК 130/0,4/9:1 (Voluven, Fresenius Kabi). Препарат обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами и быстро метаболизируется в организме. Волювен имеет молекулярный вес 130±20 кДа, молярное замещение 0,4 и отношение С2/С6 около 9 (5). Эти особенности строения способствуют уменьшению накопления препарата в плазме крови и тканях при повторных введениях.

Недавно были представлены два тетракрахмала, изготовленные на основе картофельного крахмала, которые имеют незначительные различия в спецификациях (Venofundin, B.Braun, средний молекулярный вес 130 кДа, молярное замещение 0,42; VitaHES KS, Serumwerk Bernburg, средний молекулярный вес 130 кДа, молярное замещение 0,42). Данные фармакологической, токсикологической и клинической документации этих препаратов основываются на публикуемых сведениях о свойствах производных кукурузного крахмала (5). Однако ранее было показано несоответствие физико-химических свойств ГЭК 200/0,5, произведенных на основе кукурузы и картофеля. Использование ГЭК, произведенных из картофельного крахмала, в отличие от ГЭК, синтезированных из кукурузного крахмала, может сопровождаться гипербилирубинемией (5).

В оригинальном исследовании K. Sommermeyer и соавт. приведен сравнительный анализ физико-химических свойств тетракрахмалов, произведенных из кукурузы и картофеля и обсуждено их возможное влияние на фармакологические характеристики ГЭК.

Было выявлено, что у ГЭК, являющихся производными картофельного крахмала, молярное замещение было несколько выше, а отношение С2/С6 ниже. Средний молекулярный вес, основная и пиковая фракции обоих видов ГЭК достоверно не различались. Существенная разница между исследованными препаратами была обнаружена в содержании свободных и связанных фосфатов. Степень эстерификации ГЭК, являющихся производными картофельного крахмала, оказалась значительно выше, чем у препаратов, синтезированных на основе кукурузного крахмала (5). Авторы отметили, что крахмал, выделенный из клубней или корней, отличается от крахмала, выделенного зерна, по многим показателям. Картофельный крахмал имеет структуру, эстерифицированную остатками фосфорной кислоты, содержание которых достигает примерно 3000 - 5000 МД. У производных кукурузного крахмала эстерификации фосфорной кислотой не происходит. Отрицательно заряженные эстерифицированные фосфатные группы ГЭК, синтезированных на основе картофеля, могут негативно влиять на систему гемостаза и метаболизм в печени (5). ГЭК, синтезированные на основе картофельного крахмала, in vitro усиливают лизис сгустка, в отличие от препаратов, произведенных из кукурузного крахмала.

Средняя степень ветвления производных кукурузного крахмала оказалась выше, чем у препаратов, синтезированных на основе картофельного крахмала (5). Кукурузный крахмал содержит только амилопектин с высокой степенью ветвления. Авторы подчеркнули, что в отличие от крахмалов, произведенных на основе кукурузного крахмала, ГЭК, синтезированные из картофельного крахмала, представляют собой негомогенную смесь гидроксиэтилированных линейных структур амилозы и гидроксиэтилированных разветвленных структур амилопектина. Гидроксиэтилирование происходит во время синтеза, значит оба компонента должны иметь одинаковую степень замещения гидроксиэтиловыми группами. Гидроксиэтиламилоза не имеет разветвленных участков негидрированных глюкозных последовательностей, соответственно, отсутствуют a-1,6 гликозидные связи, т.е. они и соседние с ними связи в точках ветвления не могут быть разрушены a-амилазой. Таким образом, 20 - 30% от общего количества ГЭК, произведенных на основе картофеля, разрушаются и выводятся быстрее, чем оставшаяся часть, не содержащая амилопектина (5).

В заключении авторы отмечают, что ГЭК, синтезированные из картофельного и кукурузного крахмалов, существенно отличаются по химической ультраструктуре. Учитывая незначительное количество исследований, в том числе и клинических, проведенных с использованием ГЭК, произведенных из картофельного крахмала, нельзя делать окончательный вывод о степени эквивалентности ГЭК, синтезированных на основе картофельного и кукурузного крахмалов. Фармакологическая и клиническая эквивалентность этих препаратов должна быть определена в последующих исследованиях.

Клиническая эффективность гидроксиэтилкрахмалов

Основными лечебными и профилактическими эффектами внутривенного введения коллоидов являются поддержание и быстрое восстановление объема циркулирующей крови (6). В отличии других коллоидных препаратов ГЭК имеют полидисперсную структуру и их молекулярный вес in vitro и in vivo различается (3). Выведение ГЭК и их остаточная концентрация в плазме через 24 часа зависят от молярного замещения и отношения С2/С6, но не от среднего молекулярного веса раствора во флаконе. Важно отметить, что период полувыведения ГЭК из плазмы не соответствует 50% снижению его эффективности. Внутрисосудистый объем жидкости зависит от ряда факторов, в том числе и от коллоидно-осмотического давления, которое возрастает вследствие инфузии коллоидных растворов. Длительность и выраженность волемического эффекта зависит не только от свойств вводимого раствора, способа введения, но и от особенностей организма, объема кровопотери, дозы вводимого раствора, скорости его введения.

Длительная циркуляция раствора в кровотоке ранее рассматривалась как положительный фактор, который может способствовать увеличению продолжительности волемического эффекта. Однако анализ результатов исследований проведенных в 1970х годах, не подтвердил данного предположения.

Основные характеристики волемического эффекта различных препаратов ГЭК представлена в таблице 2.

Таблица 2

Волемический эффект различных растворов ГЭК (7)

МВ - молекулярный вес; МЗ - молярное замещение; ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

Использование растворов ГЭК может сопровождаться накоплением препаратов в тканях организма. Депонирование ГЭК зависит от общей дозы введенного раствора, длительности введения и вида применяемого препарата (3). C. Jungheinrich подчеркивает, что в настоящий момент только ГЭК 130/0,4 характеризуется быстрой деградацией, минимально депонируется в тканях и имеет короткий период циркуляции в плазме. Однако при повторных введениях больших доз пентакрахмалов или тетракрахмалов необходимо избегать превышения их концентрации в плазме крови более 25 мг/мл (3).

Влияние ГЭК на микроциркуляцию

Наряду с кислородтранспортной функцией крови и ее компонентов состояние микроциркуляторного русла является основным фактором, влияющим на тканевую оксигенацию (6).

Применение растворов ГЭК особенно эффективно при местной или системной воспалительной реакции за счет волемического эффекта, улучшения микроциркуляции и тканевой оксигенации, что подтверждено в эксперименте на животных при введении эндотоксина (7). K. Yuruk и соавт. отмечают, что из всех растворов ГЭК наилучшее влияние на гемодинамику, реологию крови и тканевое напряжение кислорода оказывает ГЭК 130/0,4. Авторы представили интересные данные по изменению вязкости крови при введении растворов ГЭК. Вязкость крови зависит от гематокрита, свойств эритроцитов и концентрации белка в плазме крови (7). Скорость сдвига потока, определяемая у сосудистой стенки, зависит от вязкости плазмы крови, скорости кровотока и диаметра сосуда. Так как кровь является неньютоновской жидкостью, вязкость крови уменьшается при увеличении скорости сдвига потока. Чем ниже скорость кровотока, тем меньше скорость сдвига потока. Такие свойства кровоток приобретает на уровне микроциркуляции, где скорость кровотока минимальна. При введении коллоидов происходит снижение вязкости крови вследствие эффекта гемодилюции, несмотря на то, что растворы с большим молекулярным весом повышают вязкость плазмы (7). Снижение вязкости крови способствует уменьшению сосудистого сопротивления, что приводит к увеличению венозного возврата, сердечного выброса и, следовательно, улучшению тканевой перфузии и оксигенации. Фактическое количество макромолекул в кровотоке зависит не только от концентрации ГЭК и его молекулярного веса in vitro, но и количества и частоты введения раствора.

Нежелательным эффектом ГЭК на микроциркуляцию является повышение агрегации эритроцитов за счет наличия макромолекул в кровотоке. Патологическая агрегация эритроцитов в микроциркуляторном русле может приводить к изменению динамики кровотока и тромбозу микрососудов. Агрегация эритроцитов происходит вследствие образования межмолекулярных связей между рядом расположенными макромолекулами и эритроцитами (4, 7). Чем больше размер макромолекул, тем большей связывающей способностью они обладают и тем большие комплексы с эритроцитами образуют. Мелкие молекулы способствуют снижению агрегации вследствие "отталкивания" макромолекул, участвующих в агрегации эритроцитов. Таким образом, ГЭК с большим молекулярным весом способствуют гиперагрегации эритроцитов, а ГЭК с низким молекулярным весом - гипоагрегации эритроцитов (7).

Помимо влияния на системную гемодинамику и микроциркуляцию некоторые растворы ГЭК способны уменьшать капиллярную утечку. Капиллярная утечка характеризуется повышенным проникновением жидкости из сосудистого русла во внесосудистое пространство и может возникать при шоке, ишемии и последующей реперфузии, токсемии, ожогах, замедлении кровотока, травме, сепсисе. Согласно данным большинства авторов наиболее выраженной способностью влиять на капиллярную утечку обладает ГЭК 130/0,4 (7).

K. Yuruk и соавт. подчеркнули, что, несмотря на то, что микроциркуляция долгое время являлась предметом изучения фундаментальных наук, новые диагностические технологии позволяют более детально исследовать изменения микроциркуляторного русла на фоне терапии растворами ГЭК и подробно изучить механизм клинических эффектов ГЭК.

Влияние ГЭК на гемостаз

С начала использования растворов ГЭК с длительным периодом деградации в клинической практике исследователи неоднократно отмечали развитие приобретенного синдрома Виллебранда (vWF) и снижение концентрации фактора VIII (4). Способность препаратов влиять на уровень vWF и концентрацию фактора VIII зависит от физико-химических свойств крахмалов и особенно выражена у медленно разрушающихся растворов ГЭК (4, 6). Тетракрахмалы, быстро распадающиеся в организме, в отличие от медленно распадающихся ГЭК, оказывают незначительное влияние на гемостаз (4). Интересно, что у пациентов с первой группой крови при использовании ГЭК могут развиться более выраженные нарушения коагуляции вследствие исходного низкого уровня vWF (4).

Особенности физико-химических свойств ГЭК влияют не только на плазменные факторы свертывания, но и способствуют угнетению функции тромбоцитов. Так, ГЭК с коротким периодом деградации, в отличие от крахмалов с длительным периодом распада, не влияют на агрегацию тромбоцитов (4). В эксперименте in vitro была выявлена способность молекул ГЭК образовывать неспецифические связи с поверхностью тромбоцитов, что можно рассматривать как один из потенциальных механизмов угнетения функции тромбоцитов. ГЭК могут ингибировать активность тромбоцитов путем блокирования доступа лигандов к рецепторам поверхности тромбоцитов или путем неспецифической модификации структуры цитоплазматической мембраны (4).

Концентрация ГЭК в плазме (в г/л), показатель, характеризующий как количество циркулирующих молекул, так и их размер, определяет влияние препаратов на систему гемостаза (4, 6). Исследователи считают, что незначительное накопление ГЭК 130/0,4 в организме может являться причиной меньшего влияния тетракрахмала на гемостаз.

Препараты ГЭК способствуют нарушению тромбин - фибриногеновых взаимодействий и образования фибринового сгустка. Присутствие макромолекул ГЭК вызывает нарушение процесса полимеризации фибриновых мономеров (4). Молекулы ГЭК ингибируют активированную тромбином полимеризацию фибрина и активацию фактора XIII с последующим образованием перекрестных связей полимерных компонентов фибрина.

Гидроксиэтилкрахмалы могут ускорять процесс фибринолиза, путем вовлечения в тромб макромолекул ГЭК, или увеличивая активность активатора плазминогена (4).

Как молекулярный состав ГЭК, так и состав раствора, на базе которого приготовлен ГЭК, могут влиять на систему гемостаза (1, 4). Большинство растворов ГЭК приготовлены на основе физиологического раствора хлорида натрия или на базе адаптированных к составу плазмы, сбалансированных растворов (6% или 10%). Так гетакрахмалы на основе сбалансированного раствора, содержащего лактатный буфер, хлорид кальция и глюкозу, оказывают меньшее отрицательное влияние на коагуляцию in vivo по сравнению с теми же ГЭК, приготовленными на основе физиологического раствора (4).

S. Kozek - Langenecker и соавт. подчеркивают, что в настоящее время, препаратом, оказывающим минимальное нежелательное влияние на систему гемостаза, является тетракрахмал ГЭК 130/0,4.

Влияние ГЭК на почки

Механизм нарушения функции почек при использовании ГЭК заключается в повышении онкотического давления в капиллярах почечных клубочков, что препятствует полноценной клубочковой фильтрации (2). Данная ситуация развивается при внутривенном введении большого объема коллоидных препаратов пациенту, находящемуся в состоянии дегидратации, без назначения адекватного количества кристаллоидных растворов. Кроме того, повреждению почек может способствовать фильтрация ГЭК с низким молекулярным весом (< 50-60 кД), повышение вязкости первичной мочи и депонирование молекул ГЭК в просвете почечных канальцев. Описано повреждение почки по типу осмотического нефроза. Наиболее вероятным механизмом развития осмотического нефроза при введении ГЭК является резорбция и накопление молекул крахмала в эпителиальных клетках почечных канальцев (2). Однако многие исследователи отмечали отсутствие клинически значимых изменений функции почек при развитии осмотического нефроза после инфузии ГЭК. Учитывая возможность нарушения функции почек, необходимо строго соблюдать рекомендуемые производителями дозировки ГЭК и избегать превышения максимально допустимых суточных доз, а инфузию крахмалов следует сочетать с введением кристаллоидных растворов (2, 3). Для 10% ГЭК 200/0,5 максимальная суточная доза составляет 20 мл/кг, 6% ГЭК 200/0,5 - 33 мл/кг, а ГЭК 130/0,4 - 50 мл/кг. ГЭК противопоказано применять при анурии, не связанной с гиповолемией, так как почки являются единственным органом, участвующим в элиминации крахмалов.

Важно отметить, что результаты исследований, в которых изучали свойства "старых" ГЭК с высоким молекулярным весом и высокой степенью замещения, не могут быть применены к растворам ГЭК последнего поколения.

Дискуссия о возможном влиянии растворов ГЭК на функцию почек не закончена. Наличие фармакологических различий ГЭК, особенно таких, как скорость метаболизма и почечная экскреция, у ГЭК 130/0,4 в сравнении с ГЭК 200/0,5 и ГЭК предыдущих поколений позволяют сделать вывод, что тетракрахмалы оказывают наименьшее влияние на функцию почек (3). Сравнительные клинические исследования, посвященные оценке влияния ГЭК 130/0,4 и кристаллоидных растворов на функцию почек, не выявили каких либо различий между препаратами, следовательно, применение ГЭК 130/0,4 можно считать безопасным (2).

Заключение

В заключении следует отметить, что гидроксиэтилкрахмалы являются эффективными коллоидными препаратами и широко используются для коррекции волемического статуса. Однако существуют региональные различия в использовании ГЭК. Так в США в качестве волемических препаратов применяют только гетакрахмалы (ГЭК 450/0,7 или ГЭК 670/0,75), а ГЭК 200/0,5 используют только для проведения лейкафереза. В Японии применяют ГЭК 70/0,5 (Salinhes®, Kyorin Pharmaceutical Co., Tokyo), в то время как в Европе доступны различные препараты ГЭК (3).

Наиболее современными и безопасными препаратами ГЭК являются тетракрахмалы (1, 3, 6). Однако необходимо учитывать, что практически все экспериментальные и клинические исследования тетракрахмалов были проведены с использованием ГЭК 130/0,4/9:1. Повышение безопасности использования ГЭК130/0,4 было признано Европейскими регуляторными органами, а максимальная суточная доза возросла до 50 мл/кг, что является самой большой допустимой дозой среди всех растворов ГЭК (3).

Список литературы

1. Boldt J. Saline versus balanced hydroxyethyl starch: does it matter? // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 189 - 197

2. Jacob L., Heming N., Guidet B. Hydroxyethyl starch and renal dysfunction // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 18 - 188;

3. Jungheinrich C. The starch family: are they all equal? Pharmacokinetics and pharmacodynamics of hydroxyethyl starches // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 152 - 163

4. Kozek - Langenecker S.A., Scharbert G. Effects of hydroxyethyl starches on hemostasis // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 173 - 181;

5. Sommermeyer K., Cech F., Schossow R. Differences in chemical structures between waxy maize- and potato starch-based hydroxyethyl starch volume therapeutics // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 127 - 133;

6. Van der Linden Ph. Editorial: the hydroxyethyl starches story - more than 30 years of research in the field of volume replacement // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 150 - 151;

7. Yuruk K., Almac E., Ince C. Hydroxyethyl starch solutions and their effect on the microcirculation and tissue oxygenation // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 164 - 172.

(INFUKOLL ® HES)

Регистрационный номер : Р N014908/01-2003

Торговое название препарата : ИНФУКОЛ ГЭК

Международное непатентованное название (МНН) :

Химическое рациональное название : Поли(о-2-гидроксиэтил)крахмал

Лекарственная форма : раствор для инфузий

Состав : 1 л раствора содержит:

Описание : бесцветная или желтоватая, прозрачная или слабо опалесцируюшая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа : плазмозамещающее средство
Код ATX В05АА07

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Фармакодинамика
Инфузионный раствор ИНФУКОЛ ® ГЭК - это 6% или 10% изотонический раствор синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата ИНФУКОЛ ® ГЭК обеспечивают высокую терапевтическую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров (нормализации проницаемости сосудистой стенки), снижения локальной воспалительной реакции, активизации полноценного иммунного ответа, мобилизации форменных элементов крови из физиологического депонирования и вовлечения их в активный метаболизм на фоне умеренной гемодилюции. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85 - 100% и 130 -140% (для 6% и 10% раствора соответственно) введенного объема, которое устойчиво сохраняется в течение 4 - 6 часов. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателя гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. ИНФУКОЛ ® ГЭК депонируется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку и лимфоузлы. Под действием амилазы сыворотки ИНФУКОЛ ® ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70000 дальтон), которые удаляются почками. Сходство структуры ИНФУКОЛ ® ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практически полное отсутствие побочных реакций. Установлено, что препарат не оказывает эмбриотоксического и тератогенного действия.

Фармакокинетика
На момент к, 12 часам после введения препарата время полувыведения составляет 4,94 ч. Показатель клиренса составляет 7,33 мл/мин. Максимальная концентрация препарата в сыворотке составляет 11,1±2,7 мг/мл; на третий день после введения в сыворотке определяются следовые количества гидроксиэтилкрахмала. В течение первых 12 часов после начала введения препарата в моче присутствует 24,48±3,93 г гидроксиэтилкрахмала (49% от введенного количества).

Показания к применению :
Профилактика и лечение гиповолемии и шока в связи с операциями, острыми кровопотерями, травмами, ожогами и инфекциями. Нарушения микроциркуляции, терапевтическое разведение крови (гемодилюция), в том числе в терапии ишемических инсультов, фето-плацентарной недостаточности и гестозов у беременных женщин, фосфолипидного синдрома у женщин, ЭКО, полицитемии у новорожденных, облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей, хронических обструктивных заболеваний легких и т.п.

Противопоказания
Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с декомпенсированной олигоурией или анурией, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.

С осторожностью :

• В первые три месяца беременности.
• При геморрагических диатезах.
• При внутричерепной гипертензии.
• При состояниях дегидратации (требуется проведение предварительной корректирующей терапии) и выраженных нарушениях водно-электролитного баланса.

Способ применения и дозы:

Препарат ИНФУКОЛ ® ГЭК предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат ИНФУКОЛ ® ГЭК вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости или требуемым уровнем гемодилюции в следующих возрастных дозировках:

Возрастная группа	Среднесуточная доза, мл/кг массы тела		Максимальная суточная доза, мл/кг массы тела
	6% раствор	10% раствор	6% раствор	10% раствор
Взрослые и дети старше 12 лет	33	20	33	20
Дети от 6 до 12 лет	15-20	10-15	33	20
Дети от 3 до 6 лет	15-20	10-15	33	20
Новорожденные и дети до 3 лет	10-15	8-10	33	20

Суточная доза и скорость внутривенного введения рассчитываются в зависимости от кровопотери, концентрации гемоглобина и показателя гематокрига. У молодых больных без риска поражения сердечно-сосудистой системы и легких пределом применения препарата ИНФУКОЛ ® ГЭК считается показатель гематокрига, равный 30% и менее.
Максимальная суточная доза : до 33 и 20 мл препарата (для 6% и 10% раствора соответственно) на 1 кг массы тела в сутки (2,0 г гидроксиэтилкрахмала на 1 кг массы тела в сутки).
Максимальная скорость инфузии : зависит от исходных показателей гемодинамики и составляет примерно 20 мл на 1 кг массы тела в час.

Побочное действие :

• Возможны аллергические реакции и крайне редко анафилактоидные реакции на гидроксиэтилкрахмал.
• Слишком быстрое внутривенное введение, также как применение слишком больших доз могут приводить к нарушениям гемодинамики.
• Изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд.
• Введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита. Препарат ИНФУКОЛ ® ГЭК можно использовать при консервативном и хирургическом лечении больных с деструктивным панкреатитом.

Передозировка
О случаях передозировки препарата ИНФУКОЛ ® ГЭК не сообщалось.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Не смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости и в одной системе.

Особые указания :

• У новорожденных и детей до трех лет рекомендуется придерживаться среднесуточной дозы препарата. В связи с особенностями водно-электролитного статуса у детей рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем гидратации и содержанием электролитов.
• Необходимо контролировать ионограмму сыворотки.
• Необходимо следить за достаточным введением и балансом жидкости.
• При проведении лечения следует контролировать функцию почек.
• При возникновении реакций непереносимости следует немедленно прекратить внутривенное введение препарата и провести необходимые неотложные мероприятия.
• Учитывая возможные анафилактоидные реакции, первые 10-20 мл препарата ИНФУКОЛ ® ГЭК следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного.
• Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата.
• При лечении фето-плацентарной недостаточности и гестозов у беременных женщин с повышенным артериальным давлением лечение следует проводить на фоне гипотензивной терапии.
• Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, поэтому препарат ИНФУКОЛ® ГЭК может быть использован при консервативном и хирургическом лечении данной категории пациентов.
• Применять препарат ИНФУКОЛ ® ГЭК только, если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена!

Формы выпуска :
Флаконы по 100,250 и 500 мл, полимерные мешки по 250 и 500 мл.

Условия хранения :
При температуре не выше 25 °С! и в недоступном для детей месте!
Не использовать препарат ИНФУКОЛ ® ГЭК по истечении указанного на упаковке срока годности!

Срок годности :
5 лет для препарата в стеклянных флаконах; 3 года для препарата в полимерных мешках.
Не использовать препарат после даты окончания срока годности, указанной на упаковке.

Условия отпуска из аптек :
По рецепту.

Производитель :
«Зерумверк Бернбург АГ»,
Германия. Халлеше Ландштрассе 105 б, 06406, Бернбург.
Московское представительство:
101000, Москва Главпочтамт, а/я 370.

N-гидроксиэтилкрахмал; Венофундин; Волекам; Волювен; Гемохес; Гидроксиэтилированный крахмал; Гидроксиэтилкрахмал; Гидроксиэтилкрахмал-Эском; ГиперХаес; ГЭК; Инфукол (Инфукол ГЭК); Оксиэтилкрахмал; Плазмалин; Полигидроксиэтилкрахмал; ПолиХэс; РеоХес (РеоХес 130, 200); Рефортан (Рефортан ГЭК, плюс); Стабизол (Стабизол ГЭК); Тетраспан (Тетраспан 6, 10); Хаес-Стерил.

Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) - средство для восполнения недостающего объема циркулирующей крови и устранения гиповолемии. Профилактика и лечение шоков: геморрагического, травматического, септического, ожогового.

Активное-действующее вещество:
Гидроксиэтилкрахмал / Гидроксиэтилированный крахмал / ГЭК / Полигидроксиэтилкрахмал / Оксиэтилкрахмал / Hydroxiethyl starch / Polyhydroxiethyl starch.

Лекарственные формы:
Раствор для инфузий.

Гидроксиэтилкрахмал, оксиэтилкрахмал

Свойства / Действие:
Гидроксиэтилкрахмал (оксиэтилкрахмал) - заменитель плазмы и других компонентов крови. Коллоидный плазмозамещающий раствор. Увеличивает объем циркулирующей крови (ОЦК).
Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) - высокомолекулярное соединение, состоящее из полимеризованных остатков глюкозы . Источником получения ГЭК служит нативный крахмал (аминопектин), который подвергается расщеплению с целью получения молекул с определенной молекулярной массой, а также гидроксиэтилированию, при котором свободные гидроксильные группы остатков глюкозы замещаются гидроксиэтиловыми группами. Последнее способствует уменьшению скорости гидролиза аминопектина сывороточной амилазой и увеличению длительности его пребывания в крови. Степень гидроксиэтилирования определяется показателем "степень замещения". Для препаратов Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) средняя молекулярная масса и степень замещения являются наиболее важными факторами, которые определяют эффективность и длительность их объемзамещающего эффекта. В зависимости от молекулярной массы и степени замещения препараты ГЭК подразделяют на группу Pentastarch (пентакрахмал) и группу Hetastarch (хетакрахмал). Пентакрахмал - препарат ГЭК со средней молекулярной массой 200000 дальтон и степенью замещения около 0.5 (200/0.5); хетакрахмал имеет более высокую молекулярную массу - 450000-480000 дальтон и более высокую степень замещения - 0.6-0.8 (450/0.7). Хетакрахмал по сравнению с пентакрахмалом вызывает более длительный плазмозамещающий эффект. Однако, в отдельных случаях он может оказывать негативное влияние на свертывающую систему крови (у пентакрахмала эта способность выражена в меньшей степени). За счет способности связывать и удерживать воду Гидроксиэтилкрахмал обладает способностью увеличивать ОЦК на 85-100% от введенного объема (плазмозамещающее действие устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч). Гидроксиэтилкрахмал восстанавливает нарушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови (за счет снижения показателя гематокрита), уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Сходство структуры гидроксиэтилкрахмала со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций.

Показания:
Профилактика и лечение гиповолемии при:

хирургических вмешательствах (геморрагический шок, массивная кровопотеря, нарушения микроциркуляции, артериальная гипотензия в послеоперационном периоде);

травматических поражениях (травматический шок);

инфекциях (септический шок);

ожогах (ожоговый шок);

для проведения изоволемической гемодилюции (в т.ч. предоперационная, при венозном тромбозе, при перемежающейся хромоте, внезапном ишемическом инсульте, внезапной глухоте);

для уменьшения использования донорской крови при операциях (дополнительно для 6%-го раствора).

Способ применения и дозы:
Внутривенно капельно. Продолжительное внутривенное вливание Гидроксиэтилкрахмала с помощью капельницы.
Хетакрахмал применяется в виде 6% раствора, пентакрахмал - 6 и 10% растворов.
Первые 10-20 мл следует вводить медленно и при строгом контроле за состоянием пациента, ввиду невозможности полного исключения анафилактоидных реакций.
Доза и скорость введения устанавливаются индивидуально, в зависимости от выраженности нарушений гемодинамики, тяжести состояния пациента, степени кровопотери и гемоконцентрации (значения гематокрита).
При гиповолемии и шоке (для восполнения ОЦК) - 500-1500 мл, максимальная суточная доза - 20 мл/кг 10% раствора ГЭК или 33 мл/кг 6% раствора ГЭК. При геморрагическом шоке вводят со скоростью до 20 мл/кг/ч. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше. У детей в возрасте до 10 лет скорость инфузии не должна превышать 15 мл/кг/ч.
У пациентов без риска возникновения сердечно-сосудистого или легочного осложнения, продолжительность терапии устанавливают по величине гематокрита (должен быть не ниже 30%).
При терапевтической гемодилюции применяют по многодневной или многонедельной инфузионным схемам.
При многонедельной инфузионной схеме вливание проводят 2-3 раза в неделю по 250-500 мл, со скоростью 125-250 мл/ч, продолжительность терапии - обычно 3-6 нед.
Во многих случаях рекомендуется адаптация введенного объема препарата (а при необходимости - кровопускание) к гемодинамическим и/или гемореологическим показателям (центральное венозное давление - 15 мм рт.ст., гематокрит - 38-42 и др.).
При параллельном заборе крови необходимо следить за тем, чтобы ни в один из моментов времени не возникло гиповолемическое состояние (инфузия проводится либо параллельно с кровопусканием, либо перед ним, а введенное количество должно быть больше, чем количество отбираемой крови). Суточная доза аналогична таковой для восполнения ОЦК.

Противопоказания:
Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) нельзя применять при гиперволемии, состояниях гипергидратации (отеки), в случаях тяжелой застойной сердечной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности, черепномозговой травме с повышением внутричерепного давления, внутричерепного кровотечения, артериальной гипертензии, отказе почек в сочетании с олигурией или анурией, а также при содержании креатинина в сыворотке > 2,0 мг/дл, тяжелых геморрагических диатезах (выраженные нарушения свертывания крови) и известной повышенной чувствительности пациента к гидроксиэтилкрахмалу (ГЭК).
Особую осторожность рекомендуется проявлять в отношении пациентов с отеком легких, хроническими заболеваниями печени или дегидратацией с сужением внеклеточного пространства, гипохлоремией, гипонатриемией, гипокалиемией. Учитывая результаты проведенных исследований, рекомендуется также проявлять осторожность при недостатке фибриногена (гипофибриногенемия).

Применение в период беременности и лактации:
На ранних стадиях беременности Гидроксиэтилкрахмал назначается только по жизненным показаниям.

Побочное действие:
Сообщалось об отдельных случаях анафилактоидных реакций на гидроксиэтилкрахмал: кожные проявления, зуд, головокружение, тошнота, рвота, бронхоспазм, тахикардия, понижение АД, боль в области почек, шок, остановка дыхания и сердечной деятельности.
Тяжелые реакции непереносимости, сопровождающиеся шоком и угрожающими жизни симптомами, исключительно редки. При возникновении анафилактоидных реакций введение Гидроксиэтилкрахмала должно быть прекращено, больного необходимо перевести в лежачее положение с опущенным головным концом, освободить дыхательные пути; затем – в/в вводят эпинефрин , предварительно разбавив 1 мл раствора (1:1000) до 10 мл - сначала медленно вводят 1 мл полученного раствора (0.1 мг), контролируя при этом пульс и АД; введение эпинефрина можно повторить. Затем в/в назначают 5% раствор человеческого альбумин а (для восполнения ОЦК), ГКС (250-1000 мг преднизолон а), антигистаминные препараты. Пациенты должны находиться под непрерывным медицинским наблюдением, дополнительные терапевтические меры должны приниматься в зависимости от состояния пациентов.
Уровень амилазы в сыворотке после вливания Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) заметно возрастает, однако через 3-5 дней снова приходит в норму. Диагностические или терапевтические мероприятия не требуются.
При введении высоких доз Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) не исключена возможность наступления повышенной кровоточивости (эффект разжижения, иногда возможно и специфическое действие препарата). Поэтому увеличивать дозировку до значения, превышающего максимально рекомендованное, следует только в исключительных случаях.

Особые указания и меры предосторожности:
Первые 10-20 мл Гидроксиэтилкрахмала следует вводить медленно, внимательно наблюдая за состоянием пациента, ввиду невозможности полного исключения анафилактоидных реакций.
При шоковых состояниях, обусловленных, главным образом, потерей воды и электролитов (сильная рвота, понос, ожоги), после начального лечения с применением Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) рекомендуется дальнейшее лечение с помощью сбалансированного раствора электролитов.
Лечение Гидроксиэтилкрахмалом следует проводить под контролем ОЦК, содержания ионов, лейкоцитов, тромбоцитов, Hb в плазме, показателей свертывания крови, функции почек (особенно у новорожденных и детей до 3 лет, в виду особенностей водно-электролитного статуса).
В начале терапии требуется проводить контроль содержания креатинина в сыворотке. При предельных значениях уровня креатинина (1.2-2 мг/дл или 106-177 мкмоль/л - компенсированная почечная недостаточность) необходимо тщательно взвешивать возможность и необходимость проведения терапии и обязательно осуществлять частый контроль жидкостного баланса, а также показателей задержки мочи.
Следует иметь в виду, что Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) может оказывать влияние на клинико-химические показатели (глюкозу, белок, СОЭ, липиды, холестерин, удельный вес мочи).
Повышенные дозы Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) вызывают эффект разжижения и приводят к снижению гематокрита, а также к снижению концентрации гемоглобина и протеина плазмы. Значения гемоглобина ниже 10% и гематокрита ниже 27% считаются критическими. Начиная с показателей общего белка < 5,0%, показано введение альбумина. При потерях крови свыше 20-25% циркулирующего объема крови обязательно показано дополнительное введение эритроцитов.
При лечении пациентов, группа крови которых не установлена, необходимо иметь в виду, что введение больших объемов гидроксиэтилкрахмала может влиять на реакцию агглютинации и обулавливать ложные результаты при определении группы крови.
Использовать только прозрачные до слабо опалесцирующих и бесцветные до окрашенных не более интенсивно, чем в слабо-желтый цвет растворы.
Использовать только растворы в неповрежденных емкостях!
Только для разового пользования.

Лекарственное взаимодействие:
Не смешивать Гидроксиэтилкрахмал с другими лекарственными средствами в одной емкости и в одной системе.
При одновременном применении с аминогликозидными антибиотиками (гентамицин , канамицин) Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) способен потенцировать их нефротоксичность.

Условия хранения:
Хранить при температуре не выше 25С!
Лекарственное средство хранить в недоступном для детей месте!
Использование растворов по истечении срока годности не разрешается.

Отпускается по рецепту врача.