Анатомия и гистология:

Толстая кишка имеет длину, равную в среднем 1,5 мм, диаметр ее в начальном отделе составляет 7-14 см, в каудальном - 4-6 см.

Она разделяется на 6 частей: слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку. От слепой кишки отходит червеобразный отросток (аппендикс), представляющий собой рудиментарный орган, который, по мнению ряда авторов, имеет как лимфоидный орган важное функциональное значение. Переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную получил название правого, или печеночного, изгиба ободочной кишки, переход поперечной ободочной в нисходящую - левого, или селезеночного, изгиба ободочной кишки.

Кишечник снабжается кровью из верхней и нижней брыжеечных артерий. Отток крови происходит по верхней и нижней брыжеечным венам, являющимся притоками воротной вены. Чувствительная иннервация кишечника осуществляется чувствительными волокнами спинномозговых и блуждающего нервов, двигательная - симпатическими и парасимпатическими нервами.

Стенки тонкой и толстой кишки состоят из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. В слизистой оболочке кишечника различают эпителий, собственную пластинку и мышечную пластинку.

Слизистая оболочка тонкой кишки образует ворсинки - выросты, выступающие в просвет кишечника. На 1 мм2 поверхности приходится 20-40 кишечных ворсинок; в тощей кишке их больше и они длиннее, чем в подвздошной.

Кишечные ворсинки покрыты каемчатыми эпителиоцитами, выросты их плазматической мембраны формируют множество микроворсинок, благодаря чему резко увеличивается всасывающая поверхность тонкой кишки. В собственной пластинке слизистой оболочки имеются трубчатые углубления - крипты, эпителий которых состоит из аргентаффиноцитов, бескаемчатых энтероцитов, бокаловидных и панетовских клеток, продуцирующих различные ингредиенты кишечного сока, в т.ч. слизь, а также интестинальные гормоны и другие биологически активные вещества. Слизистая оболочка толстой кишки лишена ворсинок, но в ней имеется большое количество крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки К. находятся скопления лимфоидной ткани в виде одиночных и групповых лимфатических (пейеровы бляшки) фолликулов. Мышечная оболочка К. представлена продольными и круговыми гладкомышечными волокнами.

Физиология:

Здесь при участии ферментов поджелудочной железы осуществляется гидролиз сложных полимеров (белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот) до полипептидов и дисахаридов. Дальнейшее расщепление образовавшихся соединений до моносахаридов, аминокислот, жирных кислот и моноглицеридов происходит на стенке тонкой кишки, в частности на мембранах кишечного эпителия (мембранное пищеварение), при этом важная роль принадлежит собственно кишечным ферментам.

Большинство веществ всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей; витамин В12 и желчные кислоты - в подвздошной кишке. Важнейшими механизмами всасывания в кишечник являются активный транспорт, осуществляемый против концентрационного градиента с использованием энергии, освобождающейся при расщеплении фосфорных соединений, и диффузия.

Различные виды сокращений К. (ритмическая сегментация, маятникообразные, перистальтические и антиперистальтические сокращения) способствуют перемешиванию и растиранию кишечного содержимого, а также обеспечивают его продвижение. В толстой кишке происходят всасывание воды, формирование плотного содержимого и эвакуация его из организма. Кишечник принимает непосредственное участие в обмене веществ. Здесь происходит не только переваривание и всасывание пищевых веществ с последующим поступлением их в кровь, но и выделение ряда веществ из крови в просвет кишечника с дальнейшей их реабсорбцией.

Одной из наиболее важных является эндокринная функция кишечника. Клетками кишечника синтезируются пептидные гормоны (секретин, панкреозимин, кишечный глюкагон, гастроингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный пептид, мотилин, нейротензин и др.), обеспечивающие регуляцию деятельности пищеварительной системы и других систем организма. Наибольшее количество таких клеток сосредоточено в двенадцатиперстной кишке. Кишечник принимает активное участие в иммунных процессах.

Наряду с костным мозгом, селезенкой, лимфатическими узлами, слизистой оболочкой бронхов он является источником иммуноглобулинов; в кишечнике обнаружены также различные субпопуляции Т-лимфоцитов, с помощью которых реализуется клеточный иммунитет. Многие функции кишечника (защитные, синтез витаминов и др.) тесно связаны с состоянием кишечной микрофлоры, в норме представленной преимущественно анаэробами.

Методы исследования кишечника:

Устанавливают непереносимость той или иной пищи (молока, молочных продуктов, овощей и др.), воздействие психических факторов (эмоциональное напряжение, конфликты) и их связь с появлением кишечных расстройств. Больного расспрашивают о суточном ритме симптомов (например, ночные боли, утренние поносы), при длительном процессе - об их динамике. При ознакомлении с общими жалобами можно выявить симптомы, встречающиеся, например, при поражении тонкой кишки. К ним относятся общая слабость и похудание, сухость кожи, выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, расстройства менструаций, снижение либидо и др.

При осмотре обращают внимание на форму живота, кишечную перистальтику. С помощью поверхностной пальпации устанавливают зоны болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки. Тонкая кишка, за исключением терминального отрезка подвздошной кишки, не прощупывается. Глубокую пальпацию используют для выявления патологии толстой кишки. При этом последовательно определяют особенности всех ее отделов (форму, размеры, подвижность, болезненность, шум плеска). Аускультация позволяет выявить урчание и переливание, обусловленные перистальтикой и прохождением пузырьков газа по кишечнику, усиливающиеся, например, при стенозе и ослабевающие при парезе кишечника. Ценным методом является пальцевое исследование прямой кишки.

Большое значение имеет копрологическое исследование, включающее макроскопическое, микроскопическое, химическое, бактериологическое исследования, а также определение гельминтов и простейших.

Разработаны различные методы функционального исследования, позволяющие оценить состояние основных функций кишечника. Для исследования пищеварительной функции устанавливают степень повышения уровня сахара в крови после нагрузки лактозой и другими дисахаридами. Более точные методы основаны на определении активности кишечных ферментов в слизистой оболочке К. с помощью энтеробиопсии.

Для исследования всасывательной функции кишечника используют нагрузку пищевыми мономерами (моносахаридами, аминокислотами и др.) с последующим определением повышения их содержания в крови. Проводят также пробу с D-ксилозой, которая практически не утилизируется тканями организма. По количеству D-ксилозы, выделившейся с мочой за некоторый промежуток времени (обычно в течение 5 ч после ее приема), судят о процессах всасывания в тонкой кишке.

Диагностическое значение имеет также определение концентрации D-ксилозы в крови. Применяют и радиоизотопные методики, заключающиеся в измерении радиоактивности кала спустя некоторое время после нагрузки радиоактивными веществами, например меченными радиоактивными изотопами липидами. Чем выше радиоактивность кала, тем больше нарушена всасывательная функция тонкой кишки.

Изучение двигательной функции кишечника осуществляется путем регистрации изменений внутрикишечного давления и электрических потенциалов, связанных с моторной активностью К., баллоно-кимографическим методом или с помощью открытых катетеров. О двигательной активности можно также судить по скорости продвижения по К. рентгеноконтрастного вещества или по срокам выделения с калом невсасывающихся маркеров - кармина, карболена и др.

Для более детального исследования ряда функций кишечника, в т.ч. процессов пищеварения и всасывания, проводят зондирование (интубацию) различных отделов кишечника с помощью многоканальных зондов, которые вводят через рот или прямую кишку. Один из каналов зонда заканчивается тонкостенным баллоном. При раздувании баллона в том или ином отделе кишечника создается замкнутый сегмент, в который вводят раствор, содержащий испытуемые вещества и неабсорбирующий маркер (обычно полиэтиленгликоль). Сравнение концентрации в аспирируемой жидкости маркера и исследуемого вещества позволяет определить интенсивность абсорбции (метод еюноперфузии).

Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике заболеваний К. Рентгенологические методы исследования К. разделяют на бесконтрастные и выполняемые с использованием рентгеноконтрастных веществ. К первым относятся обзорные рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, которые позволяют обнаруживать свободный газ в брюшной полости при перфорации стенки кишки, инородные тела, патологические скопления газа и жидкости в К. при его непроходимости и др.

Контрастное исследование тонкой кишки обычно выполняют путем ее заполнения взвесью сульфата бария. Спустя 10-15 мин после приема внутрь рентгеноконтрастного вещества появляется изображение первых петель тощей кишки, а через 1,5-2 ч - всех остальных отделов тонкой кишки. С целью ускорения заполнения тонкой кишки рентгеноконтрастным веществом (при условии, если исследуется не моторная функция) бариевую взвесь предварительно охлаждают до 4-5°, а также вводят стимулирующие двигательную функцию К. препараты (0,5 мг прозерина подкожно, 20 мг метоклопрамида внутривенно). Исследование тонкой кишки проводят как в вертикальном, так и горизонтальном положении больного, наряду с рентгеноскопией производят обзорную и прицельную рентгенографию.

В ряде случаев (например, для равномерного тугого наполнения тонкой кишки и ее двойного контрастирования) используют чреззондовую энтерографию - введение рентгеноконтрастного вещества с помощью зонда, предварительно введенного через рот в тонкую кишку. Заполнение петель кишки проводят под контролем рентгеноскопии, снимки выполняют в разных положениях пациента. Для расслабления гонкой кишки за 10-15 мин до исследования больному вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина внутривенно или 2 мл 0,1% раствора метацина под кожу. Рентгенологическое исследование тонкой кишки противопоказано при крайне тяжелом общем состоянии больного; относительным противопоказанием является острая механическая непроходимость кишечника.

Через 5-7 ч после приема взвеси сульфата бария можно исследовать илеоцекальный угол, через 24 ч - толстую кишку. Заполнение толстой кишки рентгеноконтрастным веществом через рот позволяет оценить главным образом ее моторно-эвакуаторную функцию, а также форму, положение, величину просвета, смещаемость, гаустрацию. К чрезротовому исследованию толстой кишки обычно прибегают при длительных упорных запорах или поносах, предположительной патологии илеоцекальной области, в частности при хроническом аппендиците и болезни Крона. Основным рентгенологическим методом, позволяющим исследовать рельеф толстой кишки, служит ирригоскопия.

Рентгенологическими признаками поражения кишечника являются изменения его контуров, наличие дефектов наполнения, перестройка рельефа слизистой оболочки, нарушения тонуса, перистальтики, пассажа рентгеноконтрастного вещества. Важная роль принадлежит эндоскопическим методам - интестиноскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки кишечника проводят с помощью биопсии или аспирационной методики.

Патология:

Заболевания толстой кишки:

Боли в кишечнике чаще всего связаны с повышением давления в тонкой или толстой кишке, что может быть вызвано спазмом, судорожными сокращениями гладкой мускулатуры кишечника, скоплением газов. Они могут быть также обусловлены нарушением кровоснабжения кишечника, раздражением нервных рецепторов при воспалительных процессах в кишечнике. При заболеваниях тощей кишки боли обычно локализуются в пупочной области, при илеитах - в правой подвздошной области, при заболеваниях левой половины толстой кишки - в нижних отделах живота, чаще слева, при заболеваниях правой половины толстой кишки - в правой подвздошной области и правых боковых отделах живота. Характер болей может быть различным.

Боли бывают постоянными или периодическими. При метеоризме они чаще всего длительные и монотонные, нарастают к концу дня, уменьшаются после стула, отхождения газов. Иногда больных беспокоят сильные схваткообразные боли, возникающие внезапно в разных участках живота (кишечная колика). Боли могут усиливаться при физической нагрузке, тряской езде, дефекации, во время клизмы, такое усиление болей наблюдается при мезентериальном лимфадените, перипроцессе. Для поражения дистальных отделов толстой кишки характерны тенезмы - болезненные позывы на дефекацию с недостаточным выделением или вообще без выделения содержимого. Важным признаком поражения тонкой кишки являются синдромы, характеризующие нарушения функций кишечника.

Синдром недостаточности переваривания:

Синдром недостаточности всасывания:

Синдром экссудативной энтеропатии:

Пороки развития:

Атрезии кишечника:

Нередко атрезии сочетаются с нарушением процесса кишечного вращения. Возникновение атрезии связывают с внутриутробными заболеваниями плода (внутриутробным перитонитом, внутриутробной странгуляцией), действием эндо- и экзогенных факторов (применением беременной ряда лекарственных средств, проникновением через плаценту возбудителей инфекции, например листериоза) и др.; в некоторых случаях установлена наследственная природа порока.

Различают полную, перепончатую атрезии и в виде фиброзного шнура. При атрезии приводящая кишечная петля растянута до 3-4 см; кишечная стенка атрезированного сегмента истончена, отмечается венозный застой, способствующий местной ишемии, некрозу и перфорации (нередко внутриутробной); отводящая кишечная петля недоразвита, просвет ее не превышает 4-6 мм.

Клинически атрезия проявляется с первого дня жизни симптомами полной кишечной непроходимости (высокой - при локализации порока в двенадцатиперстной и начальных петлях тощей кишки, низкой - при атрезии нижележащих отделов кишечника). В отличие от других видов врожденной кишечной непроходимости при кишечных атрезиях меконий отсутствует. При ректальном исследовании определяется слизь, иногда в виде пробок серого цвета.

Для подтверждения диагноза выполняют обзорную рентгенографию, в сомнительных случаях - исследование желудочно-кишечного тракта с применением рентгеноконтрастных веществ. Лечение необходимо проводить в возможно более ранние сроки. Больным показана резекция атрезированного сегмента кишки с последующим наложением анастомоза. Резекция более 20 см подвздошной кишки нередко сопровождается синдромом «короткой петли», проявляющимся поносами, высоким содержанием жира в кале, отставанием в физическом развитии. Поэтому в течение первых двух лет детям рекомендуют ограничивать жиры в пище. В дальнейшем резорбция жиров нормализуется. При атрезии толстой кишки методом выбора является этапное оперативное лечение. Сначала детям производят колостомию, через год накладывают кишечный анастомоз.

Стеноз кишечника:

Дети отстают в физическом развитии. Решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию К. с пероральным введением рентгеноконтрастного вещества. Лечение оперативное. У новорожденных методом выбора является иссечение перепонки, у детей более старшего возраста в зависимости от локализации стеноза накладывают обходной анастомоз или производят резекцию кишки с последующим наложением анастомоза конец в конец.

Удвоение кишечника:

Удвоение кишечника может проявляться симптомами кишечной непроходимости, возникающей вследствие сдавления просвета кишки энтерогенной кистой, заполненной содержимым, изолированного заворота кишечной петли при кистозном удвоении, инвагинации кишечника, или кишечным кровотечением в связи с нарушением кровообращения в прилежащей кишечной стенке. Неосложненные энтерогенные кисты могут быть случайной находкой.

Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования К. (рентгенологический симптомом большой энтерогенной кисты может быть раздвигание кишечных петель), а также данных эндоскопии. В отдельных случаях показана лапароскопия. Лечение оперативное. В зависимости от формы удвоения применяют сегментарную резекцию кишки, резекцию кишечной петли, где локализуется энтерогенная киста, или резекцию всего удвоенного сегмента.

Врожденный мегаколон:

Удлинение толстой кишки (долихоколон):

В большинстве случаев долихосигма клинически никак не проявляется и рассматривается как вариант нормы, у некоторых детей в связи с перегибом сигмовидной кишки отмечаются коликоподобные боли в левой половине живота с иррадиацией в область пупка или эпигастральную область, могут быть упорные запоры, обусловленные спазмом или атонией сигмовидной кишки. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования толстой кишки, которое проводят всем детям с длительными запорами.

Лечение начинают с консервативных мероприятий. При спастических запорах из рациона исключают пищу, содержащую большое количество клетчатки, назначают атропин, слабительные, седативные средства, физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, электрофорез с атропином, диатермию, УВЧ на область передней брюшной стенки, теплые ванны). При выраженном болевом синдроме применяют электрофорез 3% раствора новокаина на область живота (до 15 сеансов на курс). Очистительные клизмы не показаны. При атонических запорах рекомендуют пищу, богатую клетчаткой и углеводами. Назначают витамины группы В в больших дозах, слабительные растительного происхождения (применение солевых слабительных нецелесообразно), вазелиновое масло внутрь, электростимуляцию. Показаны лечебная гимнастика и массаж передней брюшной стенки. При неэффективности консервативной терапии прибегают к оперативному лечению - резекции измененного отрезка сигмовидной кишки.

Незавершенный поворот кишечника:

К ним относятся сдавление двенадцатиперстной кишки брюшинными тяжами, идущими из правой половины живота к куполу расположенной слева слепой кишки, или самим куполом слепой кишки: гиперфиксация двенадцатиперстной кишки (как правило, в месте перехода ее в тощую) избыточными брюшинными и брыжеечными складками и тяжами; врожденный заворот средней кишки вокруг общей брыжейки (как правило, по часовой стрелке); одновременное сдавление двенадцатиперстной кишки и заворот средней кишки (синдром Ладда); внутренние грыжи - истинные (представляют собой дополнительные карманы или сумки в брюшной полости, в которых находится значительная часть петель тонкой кишки) и ложные (образуются в результате ущемления кишечной петли во врожденном щелевидном дефекте брыжейки) и др.

Чаще незавершенный поворот кишечника проявляется симптомами острой кишечной непроходимости (высокой или низкой в зависимости от вида порока и его локализации) сразу или вскоре после рождения, что зависит от сроков ее возникновения (внутриутробно или после рождения). При синдроме Ладда в первые 4-5 дней жизни ребенка непроходимость нередко бывает частичной, затем переходит в полную (состояние ребенка резко ухудшается, срыгивание переходит в упорную рвоту с зеленью, отмечается задержка стула, развиваются обезвоживание и интоксикация).

У новорожденных с заворотом средней кишки вокруг корня общей брыжейки после 2-3 оборотов быстро развиваются тяжелые нарушения крообращения, приводящие часто к тотальному некрозу пораженного участка кишки. В ряде случаев при сдавлении двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины, куполом слепой кишки или при ее гиперфиксации непроходимость может принять хроническое течение. У части больных незавершенный поворот кишечника проявляется рецидивирующей острой кишечной непроходимостью, обусловленной рецидивирующим заворотом, что может потребовать оперативного лечения в любом возрасте. Некоторые формы незавершенного поворота (отсутствие кишечного вращения) могут протекать бессимптомно и являются случайной находкой.

Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Лечение оперативное. В зависимости от причины кишечной непроходимости расправляют заворот, разделяют брюшинные тяжи, сдавливающие двенадцатиперстную кишку, ушивают дефект брыжейки или грыжевые ворота внутренней грыжи, при осложнениях производят резекцию К. Прогноз при своевременном вмешательстве чаще благоприятный.

Травмы кишечника:

В момент получения травмы возникают резкие боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечается болезненность, печеночная тупость вследствие поступления газа в свободную брюшную полость может не определяться. Появляется вздутие живота, язык сухой, пульс учащен, развивается клиническая картина перитонита. Для открытых повреждений характерны симптомы шока, кровопотери перитонита.

Диагноз при открытых повреждениях трудностей не представляет. При закрытых повреждениях он основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах исследований. Разрыв кишечника рентгенологически характеризуется наличием свободного газа в брюшной полости (при внебрюшинном разрыве кишки свободный газ находится и забрюшинном пространстве), скоплением жидкости в боковых отделах живота и малом тазу, признаками паралитической кишечной непроходимости. Лапароцентез и лапароскопия позволяют выявить локализацию повреждения.

При любых повреждениях кишки, сопровождающихся симптомами острого живота, показана срочная лапаротомия, которую осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Пострадавшим производят ревизию органов брюшной полости, останавливают кровотечение, выявляют места повреждений кишки. Одновременно проводят комплекс реанимационных мероприятий. При установлении ушиба кишечника (с гематомой или без нее) или надрыва серозной оболочки лечение консервативное. В первые сутки больным назначают холод на живот и покой, в последующем рекомендуется активизация для предотвращения тромбоэмболических осложнений.

С этой же целью вводят гепарин в малых дозах. Назначают антибиотики. При разрывах кишечника, а также проникающих ранениях объем операции определяется характером повреждения. При отдельных разрывах дефекты кишки ушивают двухрядными швами. При наличии множественных повреждений, расположенных недалеко друг от друга, при полных разрывах кишки, при размозжении ее стенки, ранениях, сопровождающихся повреждением сосудов брыжейки, производят резекцию кишки с наложением анастомоза конец в конец либо временного кишечного свища - энтеростомы или колостомы. Брюшную полость тщательно промывают растворами антисептиков и антибиотиков, освобождают от сгустков крови, выпота, инородных тел, брюшную стенку послойно ушивают наглухо, оставляя в брюшной полости дренажи и микроирригаторы для постоянного ее орошения растворами антисептиков и антибиотиков. Прогноз зависит от своевременности оказания помощи.

Заболевания:

Дискинезия кишечника:

Причины дискинезии кишечника:
Наиболее частыми причинами первичной дискинезии служат психогенные факторы, известную роль играет длительное употребление в пищу продуктов, бедных пищевыми волокнами, гормональные нарушения, злоупотребление некоторыми лекарствами, пищевая аллергия .

Вторичные дискинезии возникают при заболеваниях других органов, ведущее значение в этом случае имеют рефлекторные влияния. Клинически дискинезии могут проявляться запорами, безболевыми поносами, изолированным болевым синдромом без расстройств стула. Одной из форм дискинезии К. является слизистая колика, для которой характерны боли в животе спастического характера, сопровождающиеся выделением из заднего прохода слизи в виде пленок. Дискинезии кишечника протекают на фоне общей вазомоторной лабильности, вегетативной дисфункции. При пальпации живота определяются спастически сокращенные болезненные отрезки толстой кишки.

Большое значение в диагностике дискинезии имеет рентгенологическое исследование, которое проводят путем заполнения кишечника контрастным веществом через рот или методом ирригоскопии, а также ректороманоскопия и колоноскопия. При гиперкинетических нарушениях с помощью рентгенологические исследования выявляют регионарный спазм кишки (спазмированный отдел имеет вид шнура), глубокую, нередко сегментирующую гаустрацию в виде многочисленных перетяжек. При гипокинетических дискинезиях обнаруживают пониженный тонус всей толстой кишки или ее отдельных сегментов, расширение просвета, сглаженность гаустрации. При эндоскопическом исследовании в случае повышенной моторики определяется влажная слизистая оболочка кишки, видна перистальтика; при снижении моторики - слизистая оболочка сухая, тусклая, дистальный отдел кишки в спавшемся состоянии.

Лечение дискинезии кишечника:
Лечение зависит от типа дискинезии. В случае преобладания гиперкинетических моторных нарушений ограничивают продукты, стимулирующие деятельность кишечника (черный хлеб, овощи, блюда из круп грубого помола), пищу, вызывающую повышенное газообразование (бобовые, капусту). Назначают спазмолитические (папаверина гидрохлорид, но-шпу и др.), холинолитические (атропина сульфат, метацин, препараты красавки), ганглиоблокирующие (бензогексоний и др.) и антигистаминные (димедрол, тавегил и др.) средства. При гипомоторных дискинезиях показаны антихолинэстеразные препараты (прозерин), симпато- и адренолитические средства (резерпин, анаприлин), витамин В1. Нормализующее влияние на моторику кишечника при любых типах расстройств оказывает метоклопрамид (церукал). В зависимости от состояния психической сферы назначают транквилизаторы или антидепрессанты либо их сочетание.

Парез кишечника:

С целью лечения (или профилактики) пареза назначают клизмы (обычные, гипертонические, вазелиновые и др.). Показано одновременное дренирование верхних отделов, желудочно-кишечного тракта, для чего в желудок либо (лучше) в двенадцатиперстную или тонкую кишку вводят зонд Миллера - Эбботта. Для стимуляции моторной функции кишечника назначают прозерин, питуитрин, церукал и др., а также препараты калия. В ряде случаев прибегают к электростимуляции К. Прогноз при адекватном лечении благоприятный. Возможен переход в динамическую кишечную непроходимость. Профилактика развития пареза К. после оперативных вмешательств включает более ранний прием пищи через рот, раннее расширение режима, ЛФК и быструю отмену наркотических анальгетиков.

Флегмона кишечника:

Кишка отечна, покрыта фибринозным налетом, в брюшной полости определяется гнойный выпот. Диагноз ставят только после лапаротомии. При ограниченном поражении кишки без явлений разлитого перитонита показана ее резекция, при распространенном поражении и перитоните накладывают кишечный свищ, в случае благоприятного исхода для восстановления проходимости в последующем осуществляют повторное оперативное вмешательство. На фоне флегмоны, а также при сепсисе может возникнуть абсцесс кишки. Протекает так же, как флегмона. Лечение - дренирование абсцесса и брюшной полости. Прогноз при обоих заболеваниях серьезный.

Различные воспалительные заболевания кишечника, а также перенесенный перитонит, повреждения, неполные завороты кишки при длинной брыжейке могут осложняться периколитом (параколит), для которого характерны разрастания соединительной ткани в брюшной полости с образованием рубцов и тяжей, приводящих к сращению петель между собой, с другими органами и брюшиной. Клинически заболевание проявляется болями в животе, перемежающейся частичной кишечной непроходимостью.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах рентгенологического исследования, Лечение оперативное - разъединение спаек с последующей перитонизацией. Может наблюдаться рецидивирование процесса.

Актиномикоз кишечника:

При актиномикозе прямой кишки нередко вокруг заднепроходного отверстия образуются свищи. Больные истощены, анемичны. При кандидамикозе, протекающем с образованием язв в стенке кишечника, возникает кроваво-слизистый понос, в кале обнаруживается большое количество грибков. Процесс, иногда захватывающий весь кишечник может осложниться прободением кандидамикозных язв и перитонитом. При лечении грибковых заболеваний кишечника назначают противогрибковые антибиотики, специфическую иммунотерапию (введение актинолизата и других иммуностимуляторов), препараты йода, хинолинового ряда (хингамин и др.).

Сифилис кишечника:

Туберкулез кишечника:

Нарушения кровоснабжения кишечника:

Боли в животе (так называемая брюшная жаба) появляются, как правило, через 10-15 мин после еды, вначале только после обильной пищи, в дальнейшем независимо от ее количества, могут быть связаны с ходьбой, бывают тупыми или типа кишечной колики, могут длиться несколько часов, иногда сопровождаются отрыжкой и рвотой, не приносящей облегчения; интенсивность болей зависит от количества принятой пищи. Отмечаются поносы или запоры. Относительно ранним симптомом является метеоризм. Важнейший диагностический метод - аортография. Лечение сводится к назначению щадящей диеты, спазмолитических, холинолитических, анальгетических средств, нитратов. В ряде случаев прибегают к оперативному вмешательству - пластике сосудов, эндартериэктомии.

Инфаркт кишечника:

Дивертикулез кишечника:

Преимущественная локализация дивертикулов - области наиболее частых врожденных аномалий кишечника (место перехода эмбриональной передней кишки в заднюю) - послужила основанием предположить связь заболевания со слабостью кишечной стенки, обусловленной врожденным недоразвитием мышечной оболочки. О слабости кишечной стенки как этиологическом факторе дивертикулеза свидетельствуют также преимущественное формирование дивертикулов в слабых зонах - там, где проходят сосуды и имеется разрежение мышечной ткани (например, брыжеечный край кишки).

Слабость кишечной стенки, приводящая к дивертикулезу, может быть обусловлена снижением мышечного тонуса и утратой механической прочности соединительнотканной основы при старении организма, что подтверждается особенно высокой частотой дивертикулеза в старших возрастных группах. К основным этиологическим моментам относят также нарушение функции органа и повышение внутриполостного давления, а также рубцово-воспалительные процессы в окружающей ткани, вследствие чего стенка кишки вытягивается в соответствующем направлении (так называемые тракционные дивертикулы). В патогенезе заболевания особое значение имеет дефицит в пище растительной клетчатки. Употребление рафинированных продуктов приводит к задержке кишечного содержимого и тем самым способствует увеличению внутрикишечного давления.

Дивертикулез кишечника длительное время может существовать бессимптомно и оказаться случайной находкой. Выраженная симптоматика характерна для дивертикулита. Возникают разные по локализации боли в животе; степень выраженности болевого синдрома варьирует от явлений дискомфорта до приступов, напоминающих кишечную колику. Нарушение функции кишечника проявляется запорами, реже - поносами непостоянного характера. Могут быть тошнота и рвота.

При воспалении дивертикула, расположенного в двенадцатиперстной кишке в области большого сосочка (перифатеральный дивертикул), в результате отека терминального отдела общего желчного протока возникает желтуха. Дивертикулит нередко сопровождается перитонеальными явлениями. Возможны изъязвления, кровотечения из дивертикулов. Резкое повышение давления в нем может привести к перфорации и перитониту. Описаны случаи малигнизации.

Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.

Лечение дивертикулеза кишечника:

Показаны спазмолитические (но-шпа и др.) и холинолитические (например, препараты атропина) средства; препараты морфина противопоказаны, т.к. они резко повышают внутрикишечное давление, что может привести к перфорации дивертикула. Назначают антибиотики широкого спектра действия, интестопан, обладающий противовоспалительным эффектом, и препараты, восстанавливающие кишечную микрофлору (бифидумбактерин и др.). При появлении признаков осложнений показано оперативное вмешательство - иссечение дивертикула и др.

Прогноз, как правило, благоприятный, при осложнениях зависит от своевременности оперативного вмешательства.

Профилактика включает правильное питание, предупреждение и своевременное лечение нарушений функции кишечника.

Другие заболевания:

После приема молока у них возникает профузный понос (кал обильный, пенистый). Отмечаются рвота, боли в животе. Заболевание приводит к истощению. У взрослых клиническая картина болезни менее выражена. В эту группу входит и глютеновая болезнь. Синдромами нарушения всасывания и (или) экссудативной энтеропатии сопровождаются болезнь Крона , болезнь Уиппла, язвенный неспецифический колит и др., а также наследственные аномалии лимфатических сосудов кишечника (первичная экссудативная энтеропатия). Выраженным нарушением переваривания и всасывания характеризуется своеобразный энтерит, встречающийся в странах Азии, Африки, Центральной Америки, в СССР - в республиках Средней Азии, известный под названием «тропическая спру».

Опухоли:

Аденомы макроскопически имеют вид полипов, неэпителиальные опухоли располагаются интрамурально или субсерозно, имеют узловатое строение. На ранних стадиях доброкачественные опухоли тонкой кишки клинически обычно не проявляются. По мере роста опухоли может развиться частичная либо полная кишечная непроходимость, при изъязвлении наблюдается кишечное кровотечение. Аденоматозные полипы тонкой кишки склонны к малигнизации. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического или эндоскопического исследования. Лечение оперативное, заключается в резекции пораженного сегмента кишки. Особое место среди опухолей тонкой кишки занимает карциноид, который может иметь как доброкачественное, так и злокачественное течение.

Опухоли тонкой кишки:

Метастазы могут достигать размеров, в несколько раз превосходящих первичную опухоль. Метастазирование гематогенным путем происходит в печень, легкие и другие органы. Среди сарком чаще встречаются лейомиосаркомы и гематосаркомы, реже нейро-, ангио-, фибросаркомы и др. Лейомиосаркомы наблюдаются обычно в зрелом возрасте; имеют форму узла, могут некротизироваться, метастазируют гематогенным путем в печень, легкие и другие органы, склонны к рецидивированию. Гематосаркомы (лимфосаркомы, ретикулосаркомы) встречаются, как правило, в более молодом возрасте. В отличие от других опухолей тонкой кишки они чаще локализуются в проксимальном отделе тощей кишки. Примерно у 1/4 больных наблюдается поражение нескольких отделов тонкой кишки.

В начальных стадиях злокачественные опухоли тонкой кишки обычно протекают бессимптомно. Могут наблюдаться чувство дискомфорта, боли в животе. По мере роста опухоли развивается клиническая картина частичной или полной кишечной непроходимости, при изъязвлении опухоли - симптомы кишечного кровотечения, при перфорации - перитонит.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных инструментальных исследований, среди которых ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию методом чреззондовой энтерографии. Большое значение имеет также эзофагогастродуоденофиброскопия. Для уточнения диагноза, в т.ч. и локализации опухоли, используют ирригоскопию, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию брюшной полости и забрюшинного пространства. Верификация диагноза осуществляется только при гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала.

Единственным радикальным методом лечения является оперативное вмешательство: широкая резекция пораженного участка кишки с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов брыжейки. При локализации опухоли в илеоцекальном углу показана правосторонняя гемиколэктомия. В неоперабельных случаях для ликвидации кишечной непроходимости выполняют паллиативные вмешательства - наложение гастроэнтероанастомоза, энтероэнтероанастомоза или илеотрансверзоанастомоза. При гематосаркомах проводят лучевую терапию и химиотерапию. При раке и лейомиосаркоме тонкой кишки лучевая терапия и химиотерапия не эффективны. Прогноз серьезный, пятилетняя выживаемость больных составляет около 27,6%.

Опухоли толстой кишки:

Доброкачественные эпителиальные опухоли исходят из железистого эпителия и нередко имеют вид полипов. Полипы расположены на широком основании или ножке, размер их колеблется от едва заметных бугорков до 3-4 см и более в диаметре, бывают одиночными и множественными, чаще локализуются в левой половине ободочной кишки. Встречается диффузный полипоз, в некоторых случаях имеющий наследственный характер (ювенильный диффузный полипоз, синдром Пейтца - Егерса и др.). По гистологическому строению выделяют гиперпластические, аденоматозные полипы, папиллярные (ворсинчатые) аденомы и смешанные опухоли.

Полипы могут протекать бессимптомно. Иногда отмечаются наличие в кале крови и слизи, поносы или запоры, их чередование, боли в животе, при диффузном полипозе - слабость и похудание. Полипы имеют склонность к малигнизации. Чем крупнее опухоль, тем больше вероятность ее малигнизации. Особое место в этом отношении занимают папиллярные аденомы, индекс малигнизации которых достигает 90%. Макроскопически они имеют вид мягких на ощупь мелкодольчатых образований, растущих экзофитно, стелющихся по стенке кишки; характеризуются обильным выделением слизи. Основными методами диагностики полипов толстой кишки являются ирригоскопия и колоноскопия с биопсией.

Все полипы толстой кишки подлежат удалению. При небольших полипах на ножке возможна эндоскопическая полипэктомия. Полипы на широком основании иссекают при лапаротомии через разрез в стенке кишки. В тех случаях, когда иссечение полипа невозможно, показана резекция сегмента ободочной кишки. При диффузном полипозе проводят более обширные операции: правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная и тотальная колэктомия.

Среди злокачественных опухолей толстой кишки эпителиального происхождения наиболее часто встречается аденокарцинома, реже перстневидно-клеточный рак и совсем редко плоскоклеточный рак. Злокачественные неэпителиальйые опухоли - саркомы (преимущественно лимфосаркомы и лейомиосаркомы) составляют лишь 1-2% всех злокачественных опухолей этой локализации. Наиболее высока заболеваемость раком толстой кишки в экономически развитых странах, что связано с характером питания населения (увеличение потребления животных жиров и белков и уменьшение потребления растительной клетчатки). Заболевание чаще встречается в возрасте старше 50 лет. Рак локализуется преимущественно в сигмовидной и слепой кишке. Макроскопически опухоль может иметь полиповидную, блюдцеобразную, язвенно-инфильтративную, диффузную (инфильтративную) форму.

Начальные проявления злокачественных новообразований слабо выражены, поэтому необходимо выявлять так называемые малые симптомы (повышенную утомляемость, кишечный дискомфорт, проявляющийся тошнотой, потерей аппетита, отрыжкой, неприятными ощущениями во рту и др.). В развернутой стадии заболевания рак правой половины толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб) характеризуется нарушением общего состояния больных (слабость, похудание, повышенная утомляемость, общее недомогание), гипертермической реакцией, анемией, болями в животе, кишечным дискомфортом.

Для рака левой половины (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка) более типичны кишечные расстройства в виде запоров или поносов, урчания и вздутия живота. При локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки отмечаются тенезмы, в ряде случаев возможно развитие частичной, а затем и полной низкой кишечной непроходимости. В кале имеется примесь крови (темного цвета), слизи. Процесс может осложниться абсцессом брюшной полости или флегмоной, перфорацией кишечной стенки с последующим развитием перитонита, прорастанием опухоли в соседние органы и ткани, кишечным кровотечением. Метастазирование эпителиальных опухолей толстой кишки происходит лимфогенным путем в паракишечные и забрюшинные лимфатические узлы, гематогенным путем в печень, легкие и другие органы. Саркомы метастазируют чаще гематогенно.

Диагностика опухолей толстой кишки основана на тщательно собранном анамнезе, данных осмотра и пальпации брюшной полости. Решающими диагностическими методами являются ирригоскопия, колоноскопия с гистологическим исследованием биопсийного материала. Опухоли дистального отдела сигмовидной кишки позволяет выявить ректороманоскопия. С помощью рентгенологического исследования легких, экскреторной урографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии определяют степень метастазирования опухолевого процесса. Для выявления опухоли на ранних этапах или при бессимптомном течении процесса применяют методики, основанные на определении скрытой крови в кале.

Единственный радикальный метод лечения - оперативное вмешательство. В зависимости от локализации опухоли показана правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия либо резекция сигмовидной кишки. При небольших опухолях поперечной ободочной кишки допустима ее парциальная резекция. Вместе с резецируемым участком кишки удаляют регионарные лимфатические узлы. При прорастании опухоли в соседние органы ее удаляют единым блоком вместе с органами, в которые она проросла. При неоперабельных опухолях накладывают обходные анастомозы (илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.) и создают противоестественный задний проход. Химиотерапия не эффективна. Лучевую терапию применяют только в плане комбинированного лечения, обычно перед операцией. Прогноз серьезный. По данным некоторых авторов, пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки достигает 69-74%.

Операции:

Все виды операций на кишечник производят после срединной лапаротомии, при наложении кишечных свищей делают дополнительные разрезы на брюшной стенке, при аппендэктомии - разрез в правой подвздошной области. При операциях на кишечник (восстановление дефектов, соединение различных отделов кишечника или кишечник с другими органами) используют кишечный шов, который накладывают ручным или механическим (с помощью сшивающих аппаратов) способом. В его основе лежит сшивание краев кишечной стенки таким образом, чтобы серозная оболочка прилегала к серозной оболочке. Быстрое склеивание при этом частей серозной оболочки объясняется отложением по ходу шва фибрина. Сшивание производят обычными хирургическими, лучше атравматическими, иглами, в качестве шовного материала используют кетгут, шелк, синтетические нити. Ручной шов в зависимости от глубины захвата тканей может быть серозно-мышечным, серозно-серозным или проходить через все слои кишечной стенки. По числу рядов он может быть однорядным, двухрядным и трехрядным, по методу наложения - отдельным узловым или непрерывным.

При наложении механического шва используют металлические скобки, обеспечивающие хорошую герметизацию и быстроту выполнения.

На кишечнике производят следующие виды операций: ушивание дефекта стенки кишки, вскрытие просвета кишки, резекцию кишки, создание кишечного анастомоза, наружного кишечного свища, ушивание дефекта стенки кишки при ее повреждениях, перфорации, после энтеротомии или колотомии, при удалении дивертикула осуществляют путем наложения кишечных швов ручным способом или с применением сшивающих аппаратов. Если длина раневого отверстия не превышает половины периметра кишки, ушивание (во избежание стенозирования просвета кишки) производят в поперечном направлении.

Вскрытие просвета кишки (энтеротомию, колотомию) производят с целью удаления инородных тел, доброкачественных опухолей, остановки кровотечения. Кишку вскрывают по продольной оси, а ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Резекция (удаление части кишки) показана при ее некрозе, опухолях, пороках развития и др. Она может быть произведена в различном объеме. Так, при раке, распространенном полипозе толстой кишки, отдельных формах кишечной непроходимости (заворот, узлообразование, инвагинация), сопровождающихся необратимыми изменениями в стенке кишки, удаляют половину ободочной кишки (гемиколэктомия), при язвенном неспецифическом колите, болезни Крона, повреждениях К. и другой патологии возможно удаление всех отделов ободочной кишки (колэктомия).

Определяют границы резекции, перевязывают сосуды, питающие кишку, таким образом, чтобы сохранить артериальные аркады, расположенные в брыжейке кишки. Выделенную кишку пересекают. Оставшиеся концы выводят на переднюю стенку или формируют кишечный анастомоз. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными швами во избежание ущемления в нем кишечных петель. В ряде случаев (при ранении кишки, удалении полипа или дивертикула) производят клиновидную резекцию стенки кишки, при которой сосуды брыжейки не перевязывают, а дефект в кишке ушивают в поперечном по отношению к кишке направлении, как правило, путем наложения двухрядного кишечного шва.

Кишечный анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа кишечного содержимого после резекции кишечника. При неудалимых препятствиях используют обходной анастомоз. Кишечные анастомозы накладывают между отрезками тонкой кишки, между отрезками толстой кишки, между тонкой и толстой кишкой, между кишкой и другими органами (желудком, желчным протоком, мочеточником). Способы наложения: конец в конец, конец в бок, бок в бок.

Наложение наружного свища на тонкую кишку (энтеростомию) производят при необходимости введения больному питательных смесей (например, в случае неоперабельной опухоли пилорической части желудка, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, химических ожогах пищевода и желудка, хроническом панкреатите). Энтеростомию осуществляют при перитоните, а также после колэктомии. Энтеростому в зависимости от вида патологии накладывают на верхнюю, среднюю или нижнюю часть тонкой кишки. Она может быть временной и постоянной. Применяют пристеночную, одноствольную (выведение только приводящей петли кишки) и двуствольную (выведения приводящей и отводящей петель кишки) энтеростомию в различных модификациях.

Наложение наружного свища на ободочную кишку (колостомию) производят при кишечной непроходимости, обусловленной опухолью, некрозе толстой кишки, при травмах прямой кишки, с целью создания декомпрессии в случае неблагоприятных условий для заживления анастомоза толстой кишки Колостомы могут быть наложены на любой отдел ободочной кишки. Колостома, наложенная на ее левые отделы, называется противоестественным задним проходом (anus praeternaturalis). Колостомы бывают пристеночными, двуствольными и одноствольными Одноствольные колостомы выполняют двумя способами - в виде столбика и плоские забрюшинные: предпочтение отдают последним, т.к. они хорошо функционируют и не подвергаются рубцеванию.