Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома - иммобилизация - уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней - лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).

Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) - импровизированных шин.

Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности - к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней - к здоровой ноге.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки - это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

Основные принципы лечения повреждений ОДА

-Репозиция

-Фиксация

-Реабилитация

Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию.

Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.

Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.

Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внут-рикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).

Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 41).

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Рис. 41. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления

шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения

Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Φ. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 42).

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз болынеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 43), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедер-жателями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 5).

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и

Рис. 42. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — п. peroneus communis; 5, 6, 8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 — п. ulnaris; 4 — полость сустава

Рис. 43. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)

оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6-10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммо-билизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.

Таблица 5. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Принципы хирургического лечения переломов

В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:

— репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);

— стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;

— сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматич-ной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);

— раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.

Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.

В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.

Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).

Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:

1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;

2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.

Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.

В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и им-плантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как»Оrtho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.

Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 44). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точ-

Рис. 44. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием

ную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.

При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 45). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонаре-зающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных

Рис. 45. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой

Рис. 46. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)

Рис. 47. Аппарат Илизарова

переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.

Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 46), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периосталь-

ного кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.

Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.

Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образ-ную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 47). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.

Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц,

проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.

Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 48, см. цв. вклейку). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.

Трубчатые кости - это кости имеющие цилиндрическую или трехгранную форму. Особенность трубчатых костей состоит в том, что их длина преобладает над их шириной.

Рост трубчатых костей в большей степени осуществляется за счет роста диафиза (тела кости). На концах трубчатых костей имеются эпифизы - места соединения костей, покрытые гиалиновым хрящом. Эпифизы двум и более костей учувствуют в образование суставов. Между телом кости (диафизом) и суставным концом (эпифизом) находится метафиз, который содержит хрящевые эпифизарные пластинки в детском и подростковом возрасте.

Все трубчатые кости состоят и органических и неорганических веществ. На протяжении всей жизни количественное соотношение их неодинаково. В детском возрасте в костях человека преобладают органические вещества, которые обеспечивают костям гибкость, а в пожилом - неорганические, которые отвечают за прочность. У взрослых людей соотношение неорганических веществ (соли кальция) составляет 2/3, а органических (оссеин, вода) 1/3.

В кости выделяют:

• Надкостница - покрывает всю кость снаружи. Надкостница пронизана множеством мелких сосудов и нервов, которые проникают вглубь кости по костным каналам, обеспечивая кровоснабжение и иннервацию глубжележащих слоев. Надкостница представляет собой соединительнотканную пластину, наружный слой которой состоит из скопления плотных фиброзных волокон, а внутренний представлен рыхлой соединительной тканью, содержащей в себе остеобласты (костеобразующие клетки);
• Компактное вещество - состоит из костных пластинок, которые покрывают периферию кости плотным слоем. Костные пластинки образуют структурные единицы кости - остеоны;
• Остеон - представляет собой цилиндрическое образование, которое состоит из костных пластинок цилиндрической формы. Внутри остеонов проходят сосуды и нервы;
• Губчатое вещество - располагается сразу за компактным слоем и отличается от него пористой структурой. В образование губчатого вещества принимают участие костные перекладины (трабекулы), образованных из тех же костных пластинок;
• Костный мозг - главный орган кроветворения в организме человека, который залегает в самой толще трубчатых костей. Костный мозг делится на желтый и красный:
  1. Желтый костный мозг образован жировыми клетками и располагается в костно-мозговой полости;
  2. Красный костный мозг - находится в губчатом веществе и состоит из ретикулярной ткани, которая густо пронизана кровеносными сосудами. По этим сосудам новообразовавшиеся клетки выходят в кровеносное русло. Форменные элементы образуются за счет находящихся в костном мозге стволовых клеток. Помимо стволовых клеток, здесь также представлены остеобласты и остеокласты, благодаря которым образуются новые структуры кости и разрушаются старые.

Существует два типа трубчатых костей - короткие и длинные

К длинным трубчатым костям относятся:

• Плечевая кость;
• Кости предплечья;
• Бедренная кость;
• Кости голени.

Короткие трубчатые кости отличаются меньшими размерами, при этом их длина все равно больше их ширины. К коротким трубчатым костям относятся:

• Фаланги пальцев;
• Все кости плюсны и пясти.

Зоны роста костей представлены эпифизарными пластинками, от которых и происходит рост кости как в длину, так и в ширину. Рост костей регулируется с помощью гормона роста - соматотропина, которые вырабатывается в передней доле гипофиза. Под воздействием соматотропина происходит активация эпифизарных пластинок, от которых начинается эндохондральное окостенение.

Наиболее активный рост костей соответствует физиологическим периодам вытяжения. Период первого вытяжения происходит с 5 до 7 лет, а второе с 11 до 15 лет. В остальные периоды жизни зоны роста все равно открыты, но активность их несколько снижена. Окончательно зоны роста закрываются к 20 годам.

>
Диафиз представляет собой центральный отдел трубчатых костей, который располагается между двумя эпифизами. В основе структуры диафиза лежи компактное костное вещество, имеющее преимущественно цилиндрическую или трехгранную форму. Рост диафиза происходит за счет зон роста (метаэпифизарной зоны).

Внутри диафиза находится костномозговой канал. У взрослых людей он заполнен желтым костным мозгом, а у детей красным.

Эпифиз имеет вид закругленного, чаще всего расширенного на концах, отдела трубчатой кости. Совокупность нескольких эпифизов, прилегающих друг к другу, образуют сустав с соседней костью. Соседние кости взаимодействуют между собой за счет сочленения суставных поверхностей. В большинстве случаев одна из суставных поверхностей имеет выпуклую форму (суставная головка), а вторая вогнутую (суставная ямка).

Эпифиз имеет трубчатую структуру. Суставные поверхности эпифизов покрыты гиалиновым хрящом, под которой находится субхондральная пластинка с большим количеством сосудов и нервных окончаний. В толще эпифиза располагается красный костный мозг.

Переломом кости называют такое патологическое состояние, при котором нарушается целостность костных структур в следствие воздействие нагрузки, которая превышает прочность данного участка скелета.

Причины переломов:

• Травмы;
• Различные заболевания, которые сопровождаются нарушением прочности костной ткани (остеопороз, туберкулез, остеомиелит).

Среди переломов трубчатых костей выделяют:

• Диафизарный перелом;
• Эпифизарный перелом;
• Метафизарный перелом.

Признаки перелома

• Относительные признаки
  1. Боль, которая усиливается при осевой нагрузке;
  2. Отек, возникающий в месте повреждения (чаще через некоторое время);
  3. Гематома, появляется не сразу. Пульсирующая гематома говорит о том, что продолжается интенсивное кровотечение;
  4. Нарушение функции травмированной конечности.
• Абсолютные признаки
  1. Ненормальное положение конечности;
  2. Патологическая подвижность в месте перелома (движение в месте, где отсутствует сустав);
  3. Крепитация (хруст) появляющаяся при надавливании пальцами на место перелома;
  4. Наличие костных отломков в ране (только при открытых переломах).

Восстановление кости после перелома

Регенерация костной ткани происходит путем образования новой костной ткани на месте перелома. Этот процесс сопровождается появлением костной мозоли. Заживление кости может произойти как за несколько недель, так и за несколько месяцев. У детей переломы заживают гораздо быстрее.

Регенерация костных структур происходит за счет камбиального слоя надкостницы, эндоста, стволовых клеток костного мозга и мезенхимальных клеток.

Процесс регенерации костной ткани можно разделить на 4 стадии:

1. Аутолиз - миграция лейкоцитов на место перелома и активный аутолиз (растворение) погибшей ткани;
2. Пролиферация и дифференцировка - в ответ на повреждение происходит активное размножение костных клеток и усиленная выработка минералов. В случаях, когда заживление происходит в неблагоприятных условиях, сначала происходит образование хрящевой ткани, которая позже минерализуется;
3. Перестройка костной ткани - происходит восстановление нарушенного кровоснабжения, костные балки формируют компактное вещество;
4. Полное восстановление - восстанавливается костномозговой канал, костные балки становятся ориентированными в соответствии с линией нагрузки, поврежденный участок восстанавливает функциональные способности.

Диагностика

Диагностика переломов производится в стационаре. Основным методом обследования является рентгенографическое исследование и определение относительных и абсолютных признаков перелома.

Лечение

Основная цель лечения - обеспечение покоя травмированному участку. Для этого конечность иммобилизуется с помощью гипсовой повязки. Иногда возможно применение тракционных методов (скелетное вытяжение) и оперативного лечения.

При объективном обследовании выявляют симптомы, характерные для перелома. Они делятся на две группы: абсолютные (прямые) и относительные (косвенные).

Абсолютные симптомы:

Характерная деформация – изменение конфигурации конечности, ее оси;

Патологическая подвижность – наличие движений в зоне вне сустава;

Крепитация – костный хруст на месте перелома из-за трения костных отломков.

Относительные симптомы:

Боль в месте перелома, усиливающаяся при движении;

Локальная болезненность при пальпации;

Усиление болезненности в месте перелома при нагрузке по оси кости;

Гематома в области перелома;

Укорочение конечности при смещении отломков по длине;

Вынужденное положение конечности;

Нарушение функции.

При открытых переломах в рану могут выступать костные отломки.

Первая медицинская помощь.

Прежде всего, следует оказать помощь пострадавшим с открытыми пе­реломами.

По показаниям следует наложить кровоостанавливающий жгут или давящую повязку, ввести обезболивающее средство, а также осуществить транспортную иммобилизацию табельными или подручными средствами.

При закрытых переломах обычно осуществляют обезболивание и транспортную иммобилизацию. С помощью иммобилизации конечности соз­дают покой, предупреждают вторичное повреждение сосудов, нервов и мяг­ких тканей костными отломками.

Выносу (вывозу) из очага поражения в первую очередь подлежат по­страдавшие с наложенными жгутами и в состоянии шока.

Оказанию первой врачебной помощи предшествует проведение ме­дицинской сортировки, в процессе которой выделяют следующие группы по­раженных:

I группа - пострадавшие с множественными переломами, сопровож­дающимися необратимым шоком и кровопотерей. Такие раненые обычно на­ходятся в состоянии агонии;

группа - пострадавшие, помощь которым требуется по жизненным по­казаниям (неостановленное наружное кровотечение, травматический шок, травматическая ампутация конечности);

группа - пострадавшие, помощь которым может быть оказана во вто­рую очередь или отложена до следующего этапа (переломы костей и вывихи суставов без признаков массивной кровопотери и шока);

IV группа - пострадавшие с легкими переломами.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ.

Транспортную иммобилизацию применяют с целью предотвращения дальнейшего смещения костных отломков, уменьшения болевого синдрома и профилактики травматического шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран, создания возможностей для транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение.

Предложено большое количество транспортных шин: лестничные (шина Крамера), фанерные (лубки), специальные для бедра (шина Дитерихса), пластмассо­вые для иммобилизации нижней челюсти, а также созданные за последнее время пневматические шины и носилки иммобилизирующие вакуумные. При благоприятных условиях для транспортной иммобилизации могут быть ис­пользованы лонгетные гипсовые повязки, а также гипсовые кольца для луч­шей фиксации транспортных шин.

Основные правила наложения транспортных шин :

1.Обеспечение не­подвижности не менее 2 суставов (при переломе плечевой и бедренной кости 3 сустава), расположенных выше и ниже поврежден­ного сегмента.

2.Конечности придают функционально выгодное положение (если оно удобно для транспортировки).

3.Шину моделируют по здоровой конечности пострадавшего.

4.Шина накладывается поверх одежды, обуви -при закрытых травмах; при открытых -одежду разрезают для наложения асептической повязки.

5.Надежно фиксируют бинтами или другим материалом.

6.Кончики пальцев кисти и стопы должны быть открытыми для контроля за кровообращением.

7.Кровоостанавли­вающий жгут не должен закрываться фиксирующим шину материалом.

8.Ко­нечность с наложенной шиной в холодное время года утепляют.

9.Транспортная иммобилизация верхней конечности может осуществ­ляться мягким материалом (косынкой или бинтом).

Иммобилизацию косынкой осуществляют 2 способами .

Первый способ (Рис.1): косынку накладывают при согнутой в локтевом суставе конечности, приведенной к туловищу. Поврежденную руку укладыва­ют на среднюю часть косынки, а длинные острые концы ее связывают сзади на шее. Тупой угол косынки подворачивают кпереди и фиксируют локоть и нижнюю часть плеча. Этот угол косынки закрепляют безопасной булавкой.

Второй способ (Рис.2): косынку завязывают сзади на уровне здоровой лопатки так, чтобы один из концов узла был, возможно, длиннее. Косынку фиксируют к туловищу приблизительно на уровне мечевидного отростка. Вершина косынки (ее тупой угол) должна свисать по передней поверхности бедра поврежденной стороны. Эту вершину поднимают вверх и в нее укла­дывают больную руку. Длинный конец от угла на спине связывают с верши­ной косынки сзади туловища. Если концов косынки для связывания не хватит, то их можно удлинить носовым платком или другим материалом. Второй спо­соб надежнее фиксирует руку, чем первый.

Ту­ры бинта показаны на рис. 3; номерами и стрелками указан путь бинта. Не­обходимо выполнять приблизительно 4-5 таких петлеобразных туров, а затем фиксировать их 3-4 циркулярными турами бинта (по возможности гипсовыми) через грудную клетку и руку. Последовательность наложения туров бинта легко запомнить по их направлению "подмышка-плечо-локоть". Если кисть не была захвачена повязкой, то ее подвешивают на отдельную лямку.

Симптомы. Деформация контуров конечности, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, укорочение длины конечности. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияния, боль при осевой нагрузке и нарушение функции конечности. При переломах метаэпифизов кости – припухлость и сглаженность контуров смежного сустава. При открытом переломе – выстояние в рану костных отломков.

При одновременном повреждении сосудов – бледность или цианоз, гипотермия дистального отдела конечности, отсутствие пульса на периферических артериях; при повреждении нервов - двигательные и чувстви­тельные расстройства по периферическому типу.

Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения. Транспортная иммобилизация повре­жденной конечности подручными средствами. При наличии раны – асептическая повязка с использованием пакета перевязочного индивидуального.

Доврачебная помощь. Проверка и исправление транспортной иммобилизации и повязки на ране. Подкожно 1 мл 1% раствора морфина или его аналогов в эквивалентной дозе.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При наложенном жгуте – контроль жгута. Инфузионная терапия по показаниям. Новокаиновая блокада места закрытого перелома ра­створом новокаина 1 % - 30 мл или проводниковая блокада 1% раствором новокаина 20 - 40 мл (из расчета не более 0,6 г сухого вещества). Транспортная иммобилизация табельными шинами. При открытых переломах внутримышечно вводятся антибиотики, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. При открытых переломах – первичная хирургическая обработка ран, при необходимости - фасциотомия, при обширном загрязнении кости - внутрикостное промывание по Сызганову – Ткаченко, внеочаговый остеосинтез. При закрытых переломах – репозиция и гипсовая иммобилизация, остеосинтез по отсроченным показаниям. При повреждении магистрального сосуда – временное протезирование или окончательная остановка кровотечения перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери, при множественных переломах - профилактика жировой эмболии. Повреждения периферических нервов, как правило, подлежат восстановлению по отсроченным показаниям или в плановом порядке.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Развивается как тяжелая форма общей реакции организма на тяжелое механическое повреждение. Его развитию способствуют острая кровопотеря, недостаточность насосной функции сердца, переохлаждение, переутомление, неполноценное питание, дополнительная травматизация при оказании помощи, эвакуации и др.

Симптомы. Бледность кожных покровов, заторможенность, снижение рефлексов, мышечная дрожь. АД ниже 100/60, пульс 90 – 100 уд./мин. В более тяжелых случаях сознание резко заторможено или утрачено. Резкая бледность покровов с серо-синим оттенком, крайне вялая реакция на окружающее, поверхностное дыхание – до 30 и более в минуту, пульс 100 – 130 уд/мин, слабого наполнения, иногда нитевидный, аритмичный. Может наблюдаться брадикардия. АД резко снижено, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется.

Таблица 1

Классификация травматического шока по тяжести

Степень тяжести шока	Клинические критерии	Прогноз
I степень	Повреждение тяжелое, чаще изолированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС = 90-100 в 1 минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК)	При своевременном оказании помощи - благоприятный
II степень	Повреждение обширное, нередко множественное или сочетанное. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100-120 в 1 минуту, систолическое АД 90-75 мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК)	Сомнительный
III степень	Повреждения обширные, множественные или сочетанные, нередко, с повреждением жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в 1 минуту, слабого наполнения, систолическое АД 70 – 50 мм рт. ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК)	Серьезный или неблагоприятный

Первая помощь. При кровотечении – мероприятия по его остановке (прижатие сосуда, давящая повязка, жгут). Асептическая повязка на рану. При переломах длинных трубчатых костей – транспортная иммобилизация конечности подручными средствами.

Доврачебная помощь. Проверить и исправить неправильно наложенные жгуты и повязки. Внутримышечно ввести обезболивающие средства (1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе). При переломах костей – транспортная иммобилизация лестничными шинами. Внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в ходе срочной эвакуации лежа на носилках.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Контроль ранее наложенного жгута. На видимый кровоточащий сосуд в ране наложить кровоостанавливающий зажим или прошить сосуд в ране. Новокаиновые проводниковые блокады, а также блокада мест переломов, паравертебральная блокада при травме груди с переломом ребер. Повторное введение обезболивающих средств. При тяжелой кровопотере - введение кровезаменителей (0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин), преднизолона (50-100 мг). Ингаляция увлажненного кислорода.

Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в положении лежа на носилках в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. Определение точного диагноза повреждений, основных факторов развития шока. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на протезирование функций жизненно важных органов и устранение жизнеугрожающих последствий травмы. Осуществляется окончательная остановка кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца или других жизненно важных органов. При повреждении внутренних органов и продолжающемся внутреннем кровотечении оперативное вмешательство проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Гемодинамические нарушения не могут быть причиной отказа от операции или ее задержки при условии интенсивного проведения других методов борьбы с шоком.

Мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Содержанием интенсивной терапии является восстановление функции дыхания, системы кровообращения и центральной нервной системы.

ОЖОГОВЫЙ ШОК

Развивается при обширных поверхностных (более 20% поверхности тела) и глубоких (более 10%) ожогах. При сочетании с термическими или термохимическими поражениями дыхательных путей может возникать даже при необширном ожоге кожи.

Симптомы. Общие признаки шока: тошнота, озноб, рвота, тахикардия, гипотония, моча темного цвета с запахом гари. При поражении дыхательных путей - одышка, осиплость голоса, кашель, отек и покраснение слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на слизистой ротоглотки, в носовых ходах.

Первая помощь. Асептические повязки на ожоговые поверхности. Согревание пострадавшего, теплый чай, энтеральное дробное (порциями по 100-150 мл) введение щелочно-солевого раствора (1 чайная ложка соды и 2 ложки соли на 1 л воды) и 5% раствора глюкозы в объеме 2-3 л в сутки.

Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой помощи - внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора, 400 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Ингаляция кислорода. При явлениях отека легких – ингаляция кислорода, пропущенного через спирт.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (2-4 мл 50% раствора анальгина), антигистаминных (1-2 мл 1% раствора димедрола и т.п.) и седативных препаратов (2-4 мл 0,5% раствора сибазона, 50-100 мг/1 кг массы тела натрия оксибутирата, 0,5 мг/1 кг массы тела дроперидола), гепаринотерапия (внутривенно 20 тыс. ЕД в сутки), средств, улучшающих микроциркуляцию (5-10 мл пентоксифиллина), калийсодержащих растворов. Интенсивная инфузионная терапия в объеме: 3-4 мл х массы тела х % ожога за первые сутки после травмы. В первые 8 часов - растворами глюкозы с инсулином и электролитами в объеме 50% от рассчитанного объема. Препараты крови (плазма, протеин, альбумин) включить в терапию после 8 часов с момента травмы в необходимом количестве для поддержания уровня белка в крови не менее 50 г/л. При выраженном метаболическом ацидозе (рН<7,25) - внутривенно 100-150 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната. При снижении АД - преднизолон (100-200 мг), коллоидные плазмозаменители в объеме 400-800 мл (реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин и т.п.), сердечные гликозиды. При олиго- и анурии (при устраненном дефиците ОЦК) внутривенно 20-40 мг фуросемида, тиосульфат натрия (30-50 мл 30% раствора), эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора). При признаках левожелудочковой недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции. Контроль за ЧСС, АД, ЦВД, диурезом, гематокритом, показателями КОС. Критерием адекватности и эффективности противошоковой терапии служат: улучшение общего состояния, стабилизация гемодинамики (ЧСС не более 120 уд в 1 мин, нормализация АД, ЦВД), восстановление диуреза не менее 50 мл/ч, уменьшение жажды, прекращение тошноты и рвоты, повышение температуры тела до субфебрильного уровня, нормализация КОС, устранение гемоконцентрации.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Симптомы. Клиника обусловлена преимущественным поражением сердца, головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, ожогами. Судорожные сокращения отдельных мышечных групп, нередко переходящие в генерализованные судороги, угнетение сознания различной степени. Нарушения дыхания и кровообращения вплоть до развития терминального состояния. Поражения кожи в местах входа и выхода тока различной формы и размеров – от точечных меток тока до полного обугливания целой конечности.

Первая помощь. Немедленно освободить пострадавшего от действия электрического тока: выключить рубильник, вывинтить предохранитель, перерубить провода топором (лопатой) с деревянной ручкой, оттащить пострадавшего за сухую одежду, предварительно обезопасив себя (стать на сухую доску или резину). При остановке сердца и дыхания - непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта в рот».

Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи – при брадикардии - 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном дыхании и кровообращении помощь оказывать как при коллапсе, острой сердечной недостаточности. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2-4 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора (ацесоль, дисоль, трисоль и т.п.), 400 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина. Ингаляция кислорода. При остановке дыхания (характерно для поражения постоянным током высокого напряжения) - проведение ИВЛ. При развитии клинической смерти - см. соответствующий раздел Инструкции.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. При критическом состоянии - максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Интенсивная терапия в зависимости от проявлений электротравмы и выраженности функциональных нарушений.