Анатомо-физиологические особенности детского организма определяют необходимость специального послеоперационного ухода. Медицинская сестра должна знать возрастные нормативы основных физиологических показателей, характер питания детей, различных возрастных групп, а также четко представлять себе патологию и принцип хирургического вмешательства. Среди факторов, влияющих на течение послеоперационного периода у детей и определяющих необходимость особого ухода за ними, важнейшее значение имеет психическая незрелость больного и своеобразная реакция организма на операционную травму.

Общие принципы послеоперационного ухода за детьми

После того, как ребенок доставлен из операционной в палату, его укладывают в чистую постель. Самое удобное положение в первое время - на спине без подушки. Маленькие дети не понимая серьёзности состояния, бывает излишне активны, часто меняет положение в постели, поэтому приходиться прибегать к фиксации больного путем привязывания к кровати конечностей с помощью манжеток. У очень беспокойных детей дополнительно фиксируют туловище. Фиксация не должна быть грубой. Слишком тугое перетягивание конечностей манжетами вызывает боль и венозный застой и может явиться причиной нарушения питания стопы или кисти вплоть до некроза. В пространство между манжеткой и кожей свободно должны проходить пальцы. Длительность фиксации зависит от возраста ребенка и вида анестезии.

В период пробуждения от наркоза часто возникает рвота, поэтому важна профилактика аспирации рвотными массами во избежание аспирационной пневмонии и асфиксии. Как только сестра замечает позывы к рвоте, она немедленно поворачивает голову ребенка набок, а после рвоты тщательно протирает полость рта ребенка чистой пеленкой. В период пробуждения и последующие часы ребенок испытывает сильную жажду и настойчиво просит пить. При этом сестра строго руководствуется указаниям врача и не допускает лишнего приема воды, которая может вызвать повторную рвоту.

В ближайшем послеоперационном периоде у детей большое значение имеет борьба с болью. Если ребенок беспокоен и жалуется на боль в области послеоперационной раны или другом месте, сестра немедленно сообщает об этом врачу. Обычно в таких случаях назначают успокаивающие болеутоляющие препараты. Дозирует лекарственные препараты только врач.

Послеоперационные швы обычно закрывают ассептической наклейкой. В процессе ухода за больным сестра обеспечивает чистоту повязки в области швов.

В послеоперационном периоде чаще всего наблюдаются следующие осложнения:

§ Гипертермия развивается главным образом у грудных детей и выражается в повышении температуры тела до 39°С и выше, сопровождающемся нередко судорожным синдромом. Применяют пузыри со льдом на область магистральных сосудов (бедренные артерии), ребенка обнажают, кожу протирают спиртом. По назначению врача вводят жаропонижающие препараты перорально или парентерально

§ Дыхательная недостаточность выражается в одышке, синюшней окраске губ или общей синюшности, поверхностном дыхании. Может наступить внезапная остановка дыхания. Осложнение развивается внезапно и постепенно. Особенно важна роль сестры в профилактике дыхательной недостаточности (предупреждение аспирации рвотными массами, регулярное отсасывание слизи из носоглотки). В угрожающих жизни состояниях, сестра оказывает доврачебную помощь, обеспечивая ребенка кислородом (оксигенотерапия, ИВЛ).

§ Кровотечение может быть наружным или внутренним и проявляется прямыми или косвенными признаками. Прямые признаки- это кровотечение из послеоперационной раны, рвота кровью, примесь ее в моче или кале. К косвенным признакам относятся бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. В любом случае сестра сообщает обо всех замеченных ею признаках кровотечения.

§ Олигурия, анурия- уменьшение или прекращение выделения мочи. Резкое сокращение количества мочи свидетельствуют либо о выраженном уменьшении ОЦК, либо о поражении почек. В любом случае медсестра должна информировать врача о замеченных ею изменениях диуреза у больного.

Особенности питания

Впервые дни после операции на желудке и кишечнике назначают диету № 0. Пища состоит из жидких и желеобразных блюд. Разрешают: чай с сахаром, фруктовые и ягодные кисели, желе, отвар шиповника с сахаром, соки свежих ягод и фруктов, разведенные сладкой водой, слабый бульон, рисовый отвар. Пищу дают частыми приемами в малом количестве в течение дня. Диету назначают не более чем на 2-3 дня.

Особенности питания после аппендэктомии

· 1-е сутки - голод

· 2-е сутки - минеральная вода без газов, отвар шиповника, компот из сухофруктов

В течение следующих трех суток:

· Все блюда жидкие и пюреобразные

· Частое дробное питание маленькими порциями

· Чай с сахаром, отвар шиповника, компот

· Нежирный куриный бульон

· Желе, фруктовые и ягодные кисели

· Перед едой за 20-30 минут стакан теплой кипяченой воды, и 1 стакан через 1,5 часа после

Послеоперационная диета предполагает отказ от:

жирной, мучной, соленой пищи и копченостей.

Особенности питания после холецистэктомии

Примерный дневной рацион

Первый завтрак

Стакан отвара шиповника, нежирного творога с небольшим количеством сметаны, морковное пюре.

Второй завтрак

Стакан чая с черносмородиновым вареньем или лимоном с белым сухариком.

Картофельный суп с кореньями моркови; отварная нежирная рыба, отварная курица или паровая говяжья котлета; стакан компота из сухофруктов.

Стакан молока и печенье.

Паровой белковый омлет, картофельное пюре, манная, рисовая, или хорошо протертая гречневая каша с молоком.

Перед сном

Стакан теплого киселя с белым вчерашним хлебом или с сухариками.

Стакан теплого компота из сухофруктов.

Паровой омлет или яйцо всмятку, паровая котлета, с морковным, картофельным или свекольным пюре. Стакан чая.

Второй завтрак

Компот, молоко, или однодневная простокваша, белый хлеб, ломтик отварной рыбы.

Тарелка овощного супа, картофельное пюре с мясным паштетом или рыбой, чай с молоком.

Чай с лимоном и печеньем.

Отварная свекла, с небольшим количеством нежирной сметаны, ломтик хлеба, кисель.

Перед сном

Паровой белковый омлет.

Ночью во время пробуждения

Стакан фруктового сока, разбавленного водой.

Таким образом, дробное рациональное питание, лечебная гимнастика по назначению врача, регулярные прогулки на свежем воздухе, а также хорошее настроение и оптимистический настрой-залог успешного предупреждения нежелательных осложнений после операции

Особенности питания после геморроидэктомии

После геморроидэктомии, также как и после любой другой операции на органах пищеварения, назначается диета.

В послеоперационном периоде 1-2-й день - голод. На 2-3-й день - жидкие и желеобразные блюда; 200мл обезжиренного мясного или куриного бульона, некрепкий чай подслащенный, настой шиповника, фруктовое желе. На 3-4-й день - добавляют яйцо всмятку, белковый паровой омлет, сливки нежирные. На 5-6-е сутки в диету включают молочные протертые каши, картофельное пюре, суп-крем из овощей. Питание должно быть дробным до 5-6 раз в сутки, мелкими порциями. Пища в отварном и протертом виде. Из овощей рекомендуется: свекла, морковь, кабачок, тыква, цветная капуста. Все овощи употреблять в отварном виде.

Из фруктов: бананы, яблоки баз кожуры (лучше в запеченном виде), сливы, абрикосы (можно заменить черносливом и курагой).

Исключить:

· Алкоголь

Профилактика осложнений послеоперационных ран

Рана после операции практически стерильна. Уход за такой раной сводиться к соблюдению чистоты повязки и созданию покоя. Несколько раз в сутки нужно проводить контроль за ее состоянием, следя за удобством, сохранностью повязки, ее чистотой и промоканием. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании следует сменить верхние слои повязки, используя для этого стерильный материал, ни в коем случае не обнажая рану. В области послеоперационной раны не должно быть покраснения, припухлости, инфильтрации, каких-либо выделений. О появлении признаков воспаления медицинская сестра обязана сообщить врачу.

В первые часы после операции необходимо установить тщательное наблюдение за ребенком. Следует обратить внимание на профилактику рвоты и осложнений, связанных с ней (аспирация!). Больного укладывают в горизонтальном положении без подушки, в дальнейшем через несколько часов можно придать обычное положение. Дети в первое время после операции под наркозом должны быть фиксированы в постели манжетами за конечности. Большое значение в послеоперационном периоде имеет обезболивание, которое особенно необходимо после обширных оперативных вмешательств. Чаще всего применяют 1 % раствор промедола (0,1 мл на 1 год жизни). В одних случаях достаточно назначения обезболивающих на ночь (например, после аппендэктомии), в других - назначают 2-3 раза в сутки (оперативные вмешательства на органах грудной клетки, и пр.). В последнее время с целью обезболивания в послеоперационном периоде у детей внедряются такие методы, как послеоперационный наркоз закисью азота с кислородом, перидуральная анестезия.

После тяжелых оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей необходимо обеспечить достаточное поступление кислорода; последний подается в увлажненном виде через носовой катетер в носоглотку; и грудных детей помещают в кислородную палатку. Нередким и грозным осложнением послеоперационного периода у детей является гипертермия. С целью своевременного ее выявления необходимо измерять температуру каждые 2 часа. При наличии гипертермии проводят те же мероприятия, что и в предоперационном периоде (см. ). В послеоперационном периоде необходим тщательный контроль за пульсом, частотой дыхания, артериальным давлением, содержанием гемоглобина в крови. Возможна задержка (рефлекторная) мочи, устраняемая назначением грелки на область мочевого пузыря; иногда целесообразно придать больному полусидячее положение. Больным с ожогами тела, при шоковых состояниях, после операций на мочеполовых органах для контроля за мочеотделением вводят катетер в мочевой пузырь.

Кормление после операции назначают индивидуально. При оперативных вмешательствах на пищеварительном тракте в большинстве случаев детей в день операции не кормят. После операций на пищеводе, по поводу , кишечной непроходимости в течение более или менее длительного времени проводится парэнтеральное питание, внутривенно капельно вводят глюкозу, плазму, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и пр.

После операций у детей необходимо обращать особое внимание на профилактику (оксигенотерапия, назначение антибиотиков, горчичников, сердечных и т. д.). После оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно у маленьких детей, нередко развивается парез кишечника. В этих случаях назначают газоотводную трубку (на 30-40 мин.), при отсутствии эффекта ставят гипертоническую клизму, вводят , гипертонический раствор хлорида натрия внутривенно. В упорных случаях целесообразно промывание желудка, паранефральная новокаиновая блокада. В следует также обращать внимание на состояние операционной : в первые часы возможно промокание повязки кровью, в последующем может начаться нагноение раны, признаком чего является инфильтрация и гиперемия.

Послеоперационный период у детей . Необходимые условия для ведения послеоперационного периода у детей создают в специально организованном реанимационном отделении или палате. Регистрацию физиологических показателей и назначение медикаментозных средств производят с учетом возраста, руководствуясь данными таблиц возрастных норм (частота пульса, дыхания, давление и др.), возрастными дозировками лекарственных веществ и рассчитывая суточные дозировки введения жидкости в зависимости от веса ребенка. Регистрация на специальной карте каждые 6-4-2 часа основных показателей (пульс, температура, дыхание, давление и др.) позволяет своевременно диагностировать наступление осложнения.

Положение ребенка в постели зависит от характера операции. Положение по Федорову способствует расслаблению брюшной стенки, облегчает дыхательный экскурс, предупреждает пневмонию. Положение на здоровой стороне после вмешательства на легком уменьшает вероятность возникновения ателектаза. Внутривенное вливание лекарственных растворов, жидкостей, питательных веществ способствует борьбе с послеоперационным шоком, снижает интоксикацию, решает задачу парэнтерального питания. В целях снижения посттрансфузионных реакций перед каждым вливанием внутривенно вводят 0,25% раствор новокаина. При болях назначают анальгетические средства, промедол, пипольфен. В сложных случаях проводят анальгетический наркоз закисью азота. Оксигенотерапия способствует предупреждению легочной недостаточности, шоковых реакций, снижает метеоризм. Постоянный желудочный зонд вводят после каждой лапаротомии на 24- 72 часа до восстановления желудочной перистальтики во избежание рвоты, аспирации. Детям, перенесшим тяжелые вмешательства, в частности на органах грудной и брюшной полости, опорно-двигательном аппарате, показаны лечебная гимнастика и массаж.

Осложнения после операции у детей развиваются бурно, чаще всего в первые 2-3 дня, и сопровождаются высокой летальностью. Пневмония вначале проявляется микросимптомами. Ателектаз легкого сопровождается дыхательной недостаточностью и подтверждается при рентгенологическом исследовании. Отек легких возникает чаще всего в связи с передозировкой жидкости при инфузии ее. Лечение легочных осложнений проводят энергично, комплексно: оксигенотерапия, антибактериальная терапия. При отеке легкого усиливают дегидратационную терапию (внутривенное введение гипертонических растворов, внутримышечно - 25% раствор сернокислой магнезии). При ателектазе легкого стимулируют откашливание, глубокое дыхание. Показана ранняя ларинго- и бронхоскопия для отсасывания слизи. Нарушение ритма и остановка дыхания наблюдаются чаще у новорожденных и грудных детей. Лечение заключается в быстром отсасывании содержимого носоглотки и верхних дыхательных путей, искусственном дыхании, внутривенном введении стимуляторов дыхания (лобелин, цититон, кордиамин).

Гипертермия наблюдается у детей младшей возрастной группы зачастую без прямой связи с тяжестью операции. Лечение симптоматическое: физическая и медикаментозная гипотермия, нейровегетативная блокада, нейроплегики. Динамическая кишечная непроходимость протекает тяжело и купируется при помощи новокаиновых блокад, внутривенного введения гипертонических растворов, гипертонических и сифонных клизм, диатермии живота, назначения прозерина.

После операции ребенка тщательно осматривают в целях выявления интеркуррентной инфекции. Лечебная гимнастика, массаж улучшают общий тонус, трофические реакции благотворно влияют на психику больного.

См. также Уход за больными.

Роль медицинской сестры в послеоперационном периоде исключительно велика. Плохо проведенный послеоперационный период может свести на нет сложную и продолжительную операцию. После операции ребенка доставляют в палату интенсивной терапии, обеспеченную кислородом, аппаратурой, медикаментами, необходимыми для наркоза и реанимации. К моменту прибытия ребенка из операционной кровать его должна быть согрета грелками. Ввиду того, что для иммобилизации оперированных конечностей очень часто применяются гипсовые лонгеты, в кровать оперированного под матрац подкладывают деревянный щит, чтобы предупредить провисание постели и возможную деформацию гипсовой повязки. Место, на которое укладывается оперированная конечность, надо закрыть клеенкой и пеленкой, чтобы предупредить промокание матраца. Чтобы влага из гипсовой повязки испарилась, в 1-2-е сутки после операции гипсовую повязку не следует закрывать одеялом. Для уменьшения отека, профилактики сдавления мягких тканей и нарушения кровообращения в оперированной конечности надо придать ей возвышенное положение. Если отек конечности в повязке нарастает, необходимо вызвать дежурного врача. С его участием повязка продольно разрезается и вновь закрепляется бинтом.

После операции кожной пластики для профилактики местных послеоперационных осложнений рекомендуется прикладывать рядом с местом пересадки кожи пузырь со льдом. В соответствии с указаниями врача охлаждение места пересадки кожи может продолжаться в течение первых 5 дней после хирургического вмешательства. Охлажденные ткани испытывают меньшую потребность в кислороде и легче переносят временное нарушение кровообращения, вызванное оперативным вмешательством. Если операция производилась под общим обезболиванием, ребенок должен быть положен на спину без подушки и укрыт одеялом; к ногам его следует положить грелки. Применяя грелку, сестра должна проверить, не протекает ли она, и обернуть грелку полотенцем, чтобы не вызвать ожога. Обычно ребенка доставляют в палату с системой капельного вливания жидкости, наложенной еще во время операции. При неполностью восстановившемся сознании ребенок может резким движением выдернуть иглу (катетер) из вены, повредить повязку, поэтому период пробуждения требует особого внимания от сестры. До момента полного пробуждения ребенка конечности его должны быть фиксированы ватно-марлевыми манжетами.

В период пробуждения надо проводить кислородную терапию и зорко следить за тем, чтобы рвотные массы не попали в дыхательное горло, если у ребенка появится рвота. Прием жидкости в первые часы после наркоза, несмотря на обычно возникающую жажду, надо резко ограничить, так как прием воды внутрь может вызвать повторную рвоту. В дальнейшем, следуя указанию врача, надо постепенно расширять питьевой режим и приступить к кормлению ребенка. Характер и частота кормления будут определены врачом.

Медицинской сестре надо следить за частотой естественных отправлений ребенка и прежде всего за количеством и характером мочи, контролировать состояние наложенной во время операции повязки, наблюдать за общим состоянием и самочувствием ребенка, характером поведения, жалобами, проверять частоту пульса и дыхания, температуру тела. Внезапный подъем температуры, появление первых признаков дыхательной или сердечной недостаточности, задержка мочи, пропитывание повязки кровью, беспокойство ребенка - все эти отклонения в его состоянии должны быть поводом для немедленного вызова врача. Для предупреждения легочных осложнений ребенку назначают ингаляции и горчичники на грудную клетку в 1-е сутки после операции. На вторые сутки после операции свободной пересадки кожи уход за ребенком еще больше осложняется. Под общим обезболиванием производится перевязка, во время которой хирург снимает верхние слои повязок с мест, откуда была заимствована кожа; затем ребенка укладывают в вынужденное положение с таким расчетом, чтобы донорские участки оставались открытыми и могли подсушиваться под каркасом с электрической лампой соллюкс. Лампа устанавливается на расстоянии 75 см - 1 м от больного. Чтобы не вызвать перегревание ребенка, лампу надо выключать на 1.5 мин через каждые 30-45 мин прогревания.

В зависимости от расположения донорских участков ребенка приходится удерживать на животе, спине или боку, т. е. в одном и том же положении, вынужденном и неудобном, в течение 6-8 дней, до момента образования на донорских ранах сухой корочки - струпа. Только с помощью систематического применения обезболивающих препаратов и психологического воздействия удается преодолеть этот трудный для больного период. На 6-8-е сутки после операции однослойные салфетки на донорских ранах вместе с пропитавшей их лимфой высыхают, образуя корочку, и острые болевые ощущения проходят. К вынужденному положению ребенок к этому времени привыкает. Высушивание донорских ран помогает предупредить их инфицирование. В дальнейшем заживление их происходит под струпом из одного слоя марли и заканчивается к 10-15-му дню после операции.

Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.

Выхаживание больных после операции - очень важ­ный и ответственный этап в хирургическом лечении. Да­же после блестяще проведенной операции неправильный или небрежный уход может свести на нет все усилия хирурга, вызвать тяжелые осложнения и даже гибель больного. Особенно сложен уход за больными в дет­ских хирургических стационарах. Чем младше ребенок, тем сложнее уход за ним.

Послеоперационный период начинается с того мо­мента, когда хирург завязал последний шов и наложил па рану повязку. Некоторое время ребенок еще нахо­дится в операционной, а затем его доставляют в палату и укладывают в постель.

Послеоперационный период делится на:

" ранний (3-5 дней),

" поздний (2-3 недели до выписки больного) и

" отдаленный (месяц и более)

Общие задачи послеоперационного периода : восстановление функций организма, предупреждение осложнений, своевременное их распознавание и лечение, ускорение процессов регенерации и реабилитация больного

От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургического лечения. Особенности послеоперационного периода у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями растущего орга­низма. Эти особенности наиболее выражены у новорожденных и в ран­нем детском возрасте, хотя в различ­ной степени они сохраняются в те­чение всего периода формирования организма. В целях обеспечения оптимальных условий для ведения послеоперационного периода детей после особенно сложных операций и длительного наркоза на 2-3 дня помещают в реанимационное отделение, Затем в зависимости от состояния, ребенка переводят в профильное отделение.

Транспортировка больного из операционной . Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется в сопровождении врача-анестезиолога или медицинской сестры. Необходимо следить, чтобы при перекладывании больного не сместился дренаж, не отклеилась наложенная повязка, не сломалась гипсовая повязка. В процессе транспортировке нельзя ни на минуту отходить от больного!!!

Общие вопросы по уходу за ребенком после опера­ции . Несмотря на различия, обусловленные состоянием послеоперационных больных, спецификой хирургиче­ских вмешательств и пр., существуют определенные об­щие принципы в работе сестры любого послеоперацион­ного отделения.

В уходе за послеоперационным больным, тем более детского возраста, нет мелочей. Здесь важно все: тща­тельное выполнение назначений врача, регулярное из­мерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, дыхания; регистрация количества вы­питой и выделенной жидкости, частоты и характера стула. Необходимо внимательно следить за состоянием послеоперационной раны, проверять повязку или на­клейку, фиксировать малейшие отклонения в состоянии больного, вести специальную карту тяжелобольного и регулярно докладывать лечащему врачу. При возникно­вении осложнений, таких как кровотечение, остановка сердца, дыхания, требуется срочно оказать необходи­мую доврачебную помощь.

Медицинский персонал детских хирургических отде­лений должен знать, что дети хуже, чем взрослые, пере­носят боль, необходимость терпеть вынужденное поло­жение в постели, болезненные манипуляции и т. д. У детей, особенно младшего возраста, нет еще осозна­ния необходимости этих временных неудобств. Поэтому приходится принимать специальные меры, чтобы ребе­нок после операции не причинил вреда своему здоро­вью. Одной из таких мер является фиксация больного в постели непосредственно после операции (рис. 8.1). Фиксация осуществляется привязыванием конечностей больного к постели при помощи мягких манжеток, из­готовленных из бинтов и ваты. При необходимости ре­бенка дополнительно фиксируют за туловище широким мягким поясом. Фиксация ни в коем случае не должна быть грубой, тугой, иначе она может вызвать дополни­тельную боль, застой венозной крови. Между кожей и манжеткой должен свободно проходить палец.

Рис. 8.1 Фиксация ребенка в постели после операции.

Длительность фиксации зависит от возраста ребен­ка, его состояния после операции, вида обезболивания.

За редким исключением, все оперативные вмешательст­ва в детском возрасте проводят под общим обезболива­нием. При пробуждении от наркоза дети бывают осо­бенно возбуждены, активны; в то же время нарастает боль в области послеоперационной раны. Сознание больного еще затемнено. В таком состоянии ребенок может сорвать наклейку или повязку, повредить швы. Поэтому фиксацию у детей старшего возраста снимают только после полного пробуждения в том случае, если ребенок спокоен. У маленьких детей фиксацию остав­ляют на более длительный срок и снимают с разреше­ния лечащего врача.

В первые часы после операции у больных нередко возникает рвота как реакция на наркоз . Ребенок обыч­но пугается, начинает метаться, плакать, захлебывать­ся. Это ведет к аспирации рвотных масс, что в свою очередь может вызвать аспирационную пневмонию и даже асфиксию (удушье). Поэтому надо очень внима­тельно наблюдать за послеоперационным больным. При первых же позывах к рвоте следует повернуть голову больного набок, подставить лоток, а после извержения рвотных масс тщательно протереть полость рта сте­рильной марлевой салфеткой, приготовленной зара­нее. Так как рвота может быть неоднократной, наблю­дение за больным необходимо вести до полного пробуж­дения его от наркоза и прекращения рвоты.

После операции больные испытывают сильную жаж­ду . Пить ребенку можно только с разрешения врача в указанном им количестве. В тех случаях, когда прием жидкости через рот противопоказан, назначают внутри­венное вливание растворов капельным путем.

В ближайшем послеоперационном периоде у детей большое значение имеет борьба с болью . Если ребе­нок жалуется на боль в области операционной раны или другом месте, следует немедленно сообщить об этом врачу. В некоторых случаях назначают однократ­но успокаивающие средства (люминал, промедол в возрастных дозировках). После больших травматичных операций эти средства назначают для регулярного вве­дения в течение нескольких суток.

Важное значение в послеоперационном периоде име­ет общий гигиенический уход за больным ребенком. Следует помогать больному мыть руки, умываться, при­нимать пищу таким образом, чтобы не запачкать или не промочить область послеоперационной раны. Лежачим больным и детям раннего возраста все гигиениче­ские мероприятия проводит медицинская сестра с по­мощью младшего медицинского персонала. Необходимо регулярно проводить обтирания тела, подмывания, грудным детям менять пеленки, чтобы предупредить появление опрелостей и пролежней на коже.

Помимо общих требований к уходу за ребенком пос­ле операции, существуют особенности, характерные для различных видов оперативных вмешательств.

Уход за больными в отделении абдоминальной хи­рургии. После операции на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмешательства.

Больные, оперированные по поводу паховой грыжи, крипторхизма, водянки яичка и т. п., обычно уже на следующий день могут вставать с постели, посещать туалет, получать тот же стол, что и до операции.

После аппендэктомии и других операций, затраги­вающих кишечник, назначают более строгий постель­ный режим и специальную щадящую диету на 3-4 суток.

Грудных детей после операции по поводу пилоростеноза разрешают кормить вскоре после пробуждения от наркоза. Кормят сцеженным грудным молоком, сначала каждые 2 ч с перерывом на ночь, со вторых суток по­степенно увеличивают порцию, а с четвертых переходят на обычный режим кормления.

Особого внимания и ухода требуют больные после тяжелых полостных операций (кишечная непроходи­мость с резекцией части кишки, болезнь Гиршпрунга, резекция опухоли желудка или кишечника и т.д.). В та­ких случаях больному придают полусидячее положение, иногда разрешают осторожно поворачиваться на бок. Кормление и прием воды через рот в первые 2-3 сут исключают, назначают парентеральное питание. Желу­дочный зонд, введенный через нос, оставляют, каждые 2 ч его промывают физиологическим раствором для со­хранения его проходимости. Если через зонд выделяет­ся слизь или жидкость, фиксируют время выделения, ее количество, характер и сообщают об этом врачу. С разрешения врача можно поить больного через зонд небольшими порциями воды.

Кормление через рот назначает врач, причем очень важно тщательно выполнять все его рекомендации и не допускать «подкармливания» ребенка навещающими его родственниками. Даже однократный прием твердой, жирной или острой пищи может вызвать осложнения в ослабленном болезнью и операцией организме ре­бенка.

Нередко после операций на органах брюшной поло­сти наблюдается повышенное газообразование и взду­тие кишечника газами (метеоризм ). Метеоризм вызы­вает боли, перерастяжение кишечных стенок, затруд­няет дыхание. В целях борьбы с метеоризмом и профи­лактики его назначают вдыхание кислорода (оксигенотерапия), применяют газоотводную трубку или дела­ют гипертоническую клизму. Следует позаботиться о том, чтобы повязка или фиксация через туловище не была слишком тугой.

Медицинская сестра, ухаживающая за больным пос­ле абдоминальной операции, должна знать, что уже в ближайшем послеоперационном периоде возможны раз­личные осложнения . Наиболее частое из них - спаеч­ная кишечная непроходимость . Ребенок жалуется на боли в животе, у него бывает многократная рвота, ча­ще с зеленью; ярко выражен метеоризм. При этом отхождение газов и стул отсутствуют. При появлении этих признаков необходимо срочно доложить лечащему или дежурному врачу об изменении в состоянии боль­ного, так как спаечная кишечная непроходимость тре­бует экстренного лечения.

Особого ухода требуют дети после операции на про­межности. Обычно такому больному придают в посте­ли положение с приподнятыми и разведенными в сто­роны ногами, которые фиксируют специальной гипсовой шиной-распоркой или бинтами к перекладинам, при­крепленным к кровати сверху. На перекладины наки­дывают одеяло, создавая таким образом каркас. Внутри каркаса помещают электрические лампочки, назначе­ние которых - подсушивать область швов и согревать больного. В таком положении ребенок находится в среднем 8-10 дней, до снятия швов, затем его перево­дят в обычное положение.

Важно вести постоянное наблюдение за состоянием и правильным функционированием дренажей (полосок резины, марли, трубок и катетеров), которые вставля­ют в рану, задний проход, мочеиспускательный канал. Медицинский персонал должен следить, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, отмечать и регистриро­вать характер и количество выделяемой жидкости. Самостоятельно, без участия врача, не следует менять или удалять дренаж.

Со второго дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для стимулирования ра­боты кишечника и более полного отхождения каловых масс ребенку дают через рот жидкое вазелиновое мас­ло по 1 десертной ложке 3-4 раза в день.

Необходим ежедневный тщательный туалет про­межности (рис. 8.2). После мочеиспускания или дефе­кации ребенка следует подмыть слабым раствором перманганата калия, осторожно подсушить кожу промеж­ности марлевой салфеткой. Если вокруг раны появились признаки воспаления (покраснение кожи, отек), нуж­но немедленно сообщить об этом врачу, который назна­чит противовоспалительное лечение. Несоблюдение этих правил приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до несостоятельности швов, возникновения гнойных процессов.

Рис. 8.2 Обработка послеоперационной раны промежности.

а - предметы, необходимые для проведения процедуры;

б - промывание и обработка раны промежности.

С разрешения врача время от времени меняют по­ложение ног больного, ненадолго освобождая их от фиксирующих повязок.

Уход за больными, страдающими недержанием кала и мочи , должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать особенности ухода в зависимости от вида па­тологических изменений. Можно выделить три группы больных с недержанием кала:

1) больных с естествен­ным заднепроходным отверстием, имеющим самостоя­тельный стул, но в промежутках между нормальным стулом с отходящими самопроизвольно небольшими порциями кала;

2) больных с естественным заднепро­ходным отверстием, не имеющих самостоятельного сту­ла; с постоянно отходящими небольшими порциями ка­ла;

3) больных с противоестественным заднепроходным отверстием.

К первой группе больных обычно относятся девоч­ки с ректовестибулярными или ректовагинальными сви­щами. Как правило, они сами просятся на горшок. В тех случаях, когда свищ узкий, кал на промежность попадает в небольшом количестве. Но при широком свище промежность и половая щель бывают постоянно загрязнены. Создается опасность развития восходящей инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), поэтому необходим тщательный туалет промежности и половых органов. Девочку подмывают слабым раство­ром перманганата калия не только после акта дефека­ции, но и несколько раз в день между стулом. При хо­рошем уходе воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены, но при плохом - отмечается раздра­жение, опрелость промежности, неприятный запах. Воз­никает мучительный зуд, который сильно беспокоит ре­бенка.

У больных второй группы отсутствует позыв на де­фекацию, кал постоянно непроизвольно выделяется че­рез заднепроходное отверстие. Таким больным по наз­начению врача ставят очистительную клизму 2-3 ра­за в день. Такое механическое очищение кишечника уменьшает на некоторое время самопроизвольное выде­ление кала. Клизмы лучше ставить утром, после завт­рака, и перед сном. Днем ребенок ходит в памперсах, в которые собираются каловые массы. Их периоди­чески меняют, проводя при этом тщательный туалет промежности. После подмывания кожу нужно смазать каким-либо нейтральным жиром (например, вазелино­вым или растительным маслом). Это необходимо для предупреждения раздражения кожи каловыми массами. Утром и вечером, перед сном, больным этой группы проводят гигиенические ванны. Дети старшего возраста приучаются сами себя обслуживать и хорошо с этим справляются. Но маленькие дети требуют пристального внимания. Им по нескольку раз в день приходится ме­нять не только пеленки, но и штанишки. При хорошем уходе от больного не исходит неприятного запаха, ко­жа промежности бывает без опрелостей и признаков воспаления.

Рис. 8.3 Обработка калового свища.

а - промывание кожи вокруг свища

б - смазывание кожи пастой Лассара

в - обработка закончена, наложен калоприемник

Особые трудности возникают при уходе за больны­ми с противоестественным заднепроходным отверстием (рис. 8.3). Его создают в правой или левой половине живота. Кишку подшивают к отверстию в брюшной стенке, по этому искусственно созданному «заднему проходу» и отходят каловые массы. Очень важно пра­вильно ухаживать за кожей вокруг калового свища во избежание мацерации. Промыв кожу раствором перманганата калия и просушив ватным тампоном, необ­ходимо смазать ее густым слоем пасты Лассара или цинковой мазью. Выделения из кишки удобнее всего собирать в специальные калоприемники или пластико­вые мешочки, которые подвязывают к передней брюш­ной стенке. Можно прикрыть свищ сложенной пелен­кой, которую фиксируют сверху другой пеленкой. Не­сколько раз в день калоприемник освобождают от со­держимого, моют и устанавливают на место или меня­ют пеленки. При этом важно уловить режим опорож­нения кишечника, так как выделение каловых масс про­исходит периодически, большими порциями, чаще пос­ле приема пищи.

Медицинской сестре, осуществляющей уход за больным с недержанием кала или мочи, помимо про­фессиональных навыков, совершенно необходимы осо­бый такт, чуткость по отношению к ребенку. Дети, особенно старшего возраста, остро переживают свою не­полноценность, непохожесть на других больных и очень чувствительны к любому замечанию по поводу их не­дуга. Поэтому абсолютно недопустимо показать ребен­ку, насколько труден и неприятен уход за ним; долг медицинского персонала - всячески поддерживать, ободрять таких больных, вселять в них уверенность в скором выздоровление.

Особенности ухода за больными в отделении гной­ной хирургии . Нагноительные заболевания детского воз­раста весьма разнообразны, ими страдают дети всех возрастов. У новорожденных чаще всего наблюдаются некротическая флегмона, мастит, омфалит, сепсис; у детей более старшего возраста - фурункулез, различ­ные абсцессы, остеомиелит, гнойный аппендицит, пери­тонит и т. д. Общим для данной группы заболеваний является то, что в организме больного присутствуют и бурно размножаются патогенные гноеродные микробы. Пораженный орган (очаг инфекции) поставляет пато­генные микробы в кровь больного, кровотоком они разносятся по всему организму, вызывая либо новые очаги инфекции, либо сепсис (общее заражение). Кро­ме того, от носителя инфекции микробы передаются во внешнюю среду контактным, воздушным, капельным или имплантационным (через ткани организма) путем.

В связи с изложенным выше, в отделениях гнойной хирургии предъявляются особенно строгие правила санэпидрежима (отделения имеют отдельные операционные, пе­ревязочные, санузел, бельевую комнату, пищеблок, ме­дицинский персонал не имеет права посещать другие отделения стационара без предва­рительной санбработки и смены одежды, не реже 1 раза в квартал проходит обследование на ба­циллоносительство и при выявлении такового получает необходимое лечение).

Основой работы медицинской сестры в отделении гнойной хирургии можно назвать строгое соблю­дение требований санэпидрежима. Сестра контролирует работу младшего медицинского персонала по уборке помеще­ний (влажная уборка, вынос и сжигание мусора, ис­пользованных перевязочных материалов и т. д.). Пренебрежение правилами асептики и антисептики в гнойном хирургическом отделении может вызвать рас­пространение гнойной инфекции в другие отделения стационара, заражение самого медицинского персонала, внесение вторичной инфекции в организм больного (внутрибольничная инфекция).

Важной особенностью работы в отделении гнойной хирургии является широкое применение дренажей для оттока гноя из полостей или ран. В большинстве случаев во время перевязки осуществляют промывание че­рез дренаж растворами антисептиков и антибиотиков. Иногда налаживают постоянное промывание при помо­щи двухпросветной силиконовой трубки, устанавлива­емой во время операции. При необходимости ее подсо­единяют к капельнице (рис. 8.4).

Рис. 8.4. Двухпросветная силиконовая трубка для постоянного промывания гнойных полостей и ран.

а - введение дезинфицирующего раствора;

б - выведение промывной жидкости.

Уход за больными в торакальном отделении . После хирургических вмешательств на органах грудной клетки большое внимание уделяется профилактике различных послеоперационных осложнений.

Наиболее тяжелыми и травматичными являются опе­рации по удалению всего легкого (пульмонэктомия) или его части (лобэктомия). В ближайшем послеоперационном пери­оде большое значение имеет борьба с болью в области операционной раны. Боль заставляет ребенка щадить себя, сдерживать движения, кашель, что ведет к скап­ливанию мокроты в бронхах оперированного легкого. А это в свою очередь вызывает такие грозные ослож­нения, как ателектаз (спадение участка легкого), пос­леоперационная пневмония. Поэтому нужно очень внимательно относиться к жалобам ребенка на боли, не­медленно докладывать о них врачу и срочно выполнять назначенные им обезболивающие процедуры. С целью профилактики осложнений больного побуждают дви­гаться в кровати, регулярно откашливаться, с ним про­водят занятия лечебной физкультурой.

После частичной резекции легкого осуществляется дренирование плевральной полости с активной аспира­цией . Для этого к короткой стеклянной трубочке пас­сивной аспирации присоединяют трубку от водоструй­ного насоса. В системе создают постоянное отрицатель­ное давление, которое контролируют манометром. В за­висимости от возраста ребенка поддерживается давле­ние от 10-15 до 40 см вод. ст. Кроме водоструйных, широко используют различные модели электроотсосов, создающих дозированное разрежение в плевральной полости. Целью метода дренирования является: а) эва­куация геморрагической жидкости, гноя и воздуха из плевральной полости; б) расправление оперированного легкого и устра­нение смещения средостения.

Необходимо тщательно следить за функционирова­нием дренажной системы, регистрировать количество и характер выделенной жидкости, контролировать отхождение воздуха из плевральной полости. При нару­шении герметичности дренажей аспирация бывает не­достаточно активной. Накапливание в плевре воздуха и жидкости вызывает коллапс (спадение легкого) и как следствие дыхательную недостаточность. Заметив ка­кие-либо неполадки в дренажной системе или измене­ния в состоянии больного, следует немедленно сообщить об этом врачу. Через 2-3 дня после операции, когда воздух и жидкость уже не выделяются, дренажную систему снимают.

При попадании инфекции в плевральную полость возникает тяжелое нагноительное заболевание - эмпи­ема плевры . Если воспалительный процесс отграничен, для удаления гноя и воздуха из плевральной полости производят пункцию плевральной полости. При об­ширных процессах, когда пункциями не удается эвакуировать гнойное отделяемое, устанавливают дренажную систему: через прокол в межреберье в плевральную полость вводят силиконовую дренажную трубку с отверстиями, фиксируют её к коже 1-2 шелковыми швами и полосками лейкопластыря; другой конец опускают в емкость для сбора экс­судата обязательно с уровнем жидкости. Через дренажную трубку производят не только эвакуацию, но и промывание полости антисептическими растворами (фурацилин, антибиотики).

Торакальным больным, у которых развиваются рез­кий отек гортани, дыхательная недостаточность, делают экстренную трахеостомию . Для облегчения доступа воздуха в легкие рассекают хрящи трахеи, в отверстие вводят специальную трахеостомическую трубку. Уход за больными с трахеостомой требует особого внимания и тщательного соблюдения асептики. Кожу вокруг трахеостомы следует дважды в день смазывать йодной настойкой или другим дезинфицирующим раствором, после чего прикрывать ее стерильной повязкой. Трахео­стомическую трубку заменяют ежедневно, в условиях «чистой» перевязочной. Больной с трахеостомой не мо­жет эффективно откашливаться, поэтому необходим ежедневный туалет трахеобронхиального дерева для предупреждения скопления гнойного отделяемого, сли­зи, мокроты и т. д. Отсасывание производят через сте­рильный катетер, подсоединенный к электроотсосу. Для более полного очищения трахеи непосредственно перед отсасыванием заливают через трахеостому раствор питьевой соды (5-20 мл).

Самое тяжелое осложнение у больных с трахеосто­мой- острая дыхательная недостаточность . Она вызы­вается тем, что внутренняя трахеостомическая трубка закупоривается густым отделяемым из гноя и гнойных корок. Состояние ребенка резко ухудшается: он начи­нает задыхаться, его кожные покровы синеют, возника­ет двигательное возбуждение. Необходимо знать, что такой больной не может реагировать криком на ухуд­шение состояния, и что в этой ситуации смерть от уду­шья может наступить через несколько минут. Экстрен­ная помощь больному заключается в немедленном уда­лении внутренней трубки, отсасывании через внешнюю трубку содержимого трахеи. Когда состояние ребенка улучшится, внутреннюю трубку следует промыть сте­рильным физиологическим раствором и снова вставить во внешнюю трубку.

Возможны и другие осложнения: инфицирование трахеостомического отверстия, выпадение трубки из трахеи, раздражение трахеи длительно находящейся в ней трубкой, вплоть до кровотечений. При правильно осуществляемом уходе медицинская сестра вовремя от­мечает признаки надвигающегося осложнения и тут же ставит в известность врача. Очень важно помнить, что любое осложнение замедляет выздоровление ребенка.

Тяжелую группу больных в торакальном отделении составляют дети с химическими ожогами пищевода . При проглатывании едких обжигающих веществ (наша­тырный спирт, уксусная эссенция, щелочи, кислоты) на­рушается целостность слизистой оболочки и мышечной стенки пищевода. В результате этой травмы развива­ется рубцовое сужение пищевода, вплоть до его полной непроходимости. Поскольку такой больной не может питаться через рот, ему делают операцию - гастросто-мию. Суть ее - в создании искусственного доступа в желудок через отверстие (гастростому) в передней брюшной стенке и стенке желудка. В гастростому вво­дят резиновую трубку, которую фиксируют швами к стенке желудка (рис. 8.5). Ребенка кормят через гастро­стому, причем ему назначают высококалорийную легко­усвояемую пищу полужидкой консистенции.

Рис. 8.5. Кормление ребенка через гастростому.

Медицинская сестра осуществляет питание больного и уход за гастростомой. Сложности ухода заключаются в том, что кожа вокруг гастростомы легко подвергает­ся мацерации. После каждого кормления необходимо проводить туалет в области гастростомы (рис. 8.6). Ко­жу протирают ватным или марлевым тампоном, смочен­ным раствором перманганата калия (0,1-0,5%), и тща­тельно подсушивают марлевой салфеткой. Затем ее смазывают пастой Лассара или другой индифферентной мазью и накладывают чистую повязку

Рис. 8.6. Уход за гастростомой.

а - предметы, необходимые для обработки кожи вокруг гастростомы,

б - туалет кожи в области гастростомы;

в - фиксация гастростомической трубки и наложение марлевых салфеток.

При частичном сужении пищевода через гастростому проводится бужирование. Эта манипуляция направле­на на сохранение просвета в пищеводе, предупреждение полного рубцевания. Буж (тонкий катетер соответству­ющего диаметра или нитка) через рот проводится по пищеводу в желудок. Частота бужирования зависит от степени ожога пищевода и интенсивности рубцового су­жения.

Уход за больными в урологическом отделении . Сложность ухода за урологическими больными заключается прежде всего в том, что после оперативного вме­шательства на почках, мочеточниках, мочевом пузыре отток мочи осуществляется по дренажам . У одного больного их может быть несколько, иногда до 4-5. Дренажи бывают функциональными, по ним не­посредственно выделяется моча из оперированного ор­гана, и страховочными. Страховочные дренажи проводятся в забрюшинное пространство для удаления тканевой жидкости или мочи, просочившейся в ре­зультате выпадения функционального дренажа или че­рез швы.

Дренажи фиксируют швами к коже передней брюш­ной стенки, боковой стенки. В некоторых случаях при­меняется дополнительная фиксация лейкопластырем. Дренажи обязательно маркируют, чтобы было понятно их назначение и из какого органа выделяется по ним моча. Соответствующую маркировку имеют стеклянные мерные банки или бутылки, куда (через удлинитель­ную резиновую трубку) собирается выделенная боль­ным моча. Каждый дренаж подводится к отдельной банке.

В обязанности медицинской сестры входит постоян­ный контроль за дренажами, их фиксацией, проходимо­стью. Следует помнить, что при выпадении дренажа мо­ча начинает поступать в окружающие ткани, накапли­вается в них, образуются так называемые затеки, ко­торые быстро вызывают воспалительный процесс. Ино­гда такие осложнения требуют повторной операции. Следовательно, при малейшем ослаблении швов, крепя­щих дренаж, нужно сразу же фиксировать его допол­нительно лейкопластырем и сообщить об этом врачу. Дренажи должны быть хорошо проходимы. Во избежа­ние закупорки их гноем, сгустками крови, слизью дре­нажи регулярно, 3-4 раза в сутки, промывают раство­ром фурацилина (1:5000).

В случаях закупорки дренажа (отток мочи из него прекратился) его промывают небольшим количеством антисептического раствора - если дренаж подведен к почкам, то 4-5 мл, если к мочевому пузы­рю, то 40-50 мл. Введя антисептический раствор в на­ружный конец дренажа, шприц отсоединяют, наклоня­ют конец дренажа вниз и контролируют отток раст­вора. При необходимости можно осторожно отсосать введенную жидкость шприцем. В тех случаях, когда эти мероприятия не помогают устранить закупорку дренажа, следует срочно вызвать врача для замены дре­нажа.

У больных постоянно измеряют диурез в после­операционном периоде. При этом строго учитывают ко­личество жидкости как выпитой ребенком, так и вве­денной парентерально. Также скрупулезно подсчитыва­ют количество выделенной мочи, как общее, так и из каждого дренажа отдельно. Отмечается также интен­сивность просачивания мочи в повязки.

Перед операциями по поводу гипоспадии, эписпадии, посттравматических сужений уретры больным проводят цистостомию , т. е. создают искусственную уретру. В стенке мочевого пузыря делают отверстие, через ко­торое вводят специальную резиновую или силиконовую трубку с расширением (кисетом) на верхнем конце. Сначала трубку плотно подшивают к стенке мочевого пузыря, а затем - к передней брюшной стенке. На­ружный конец цистостомической трубки опускают в мо­чеприемник, который укрепляют на теле больного по­вязкой или лейкопластырем. Уход за больными с цистостомой заключается в опорожнении мочеприемника 4-5 раз в сутки, обработке кожи вокруг цистостомы и промывании цистостомической трубки (рис. 8.7). Про­мывание трубки проводится ежедневно регулярно, 4- 5 раз в сутки, раствором фурацилина.

Рис. 8.7. Промывание мочевого пузыря через цистостому.

а - введение фурацилина в мочевой пузырь по катетеру;

б - выведение фурацилина из мочевого пузыря.

Следует подчеркнуть, что все манипуляции произ­водятся с соблюдением правил асептики во избежание занесения инфекции через цистостому или дренажи.

Необходимо постоянно вести наблюдение за харак­тером выделяемоймочи . В первые сутки после опера­ции в моче могут быть незначительные кровянистые примеси. Но если кровь выделяется в виде сгустков или в значительном количестве, следует незамедлительно информировать об этом врача.

Недержание мочи . Моча раздражает кожу, способ­ствует появлению сплошных эрозий, не говоря о ее рез­ком неприятном запахе. Раньше при недержании мочи ее со­бирали в марлевые салфетки-прокладки, теперь, благодаря памперсам, уход за такими больными значительно облегчился. Кроме того, существуют специальные мочеприемники для девочек и мальчиков. Мочеприемник опорожняют 4-5 раз в день, промывают раствором перманганата калия или соля­ной кислотой для растворения плотного осадка, изда­ющего резкий неприятный запах.

Медицинская сестра контролирует соблюдение соот­ветствующей диеты , исключает потребление не входя­щих в нее продуктов. Обычно детям наз­начают специальный «почечный» стол с ограничением потребления солей, белка, но с увеличением количест­ва овощей, фруктов, соков.

Уход за больными в ортопедо-травматологическом отделении . В ортопедо-травматологическом отделении находятся на излечении дети с заболеваниями или травматическими повреждениями опорно-двигательной системы

Сложность ухода за такими больными заключается в специфике лечения - наложение гипсовых повязок, лонгет, применение скелетного вытяжения, различных видов аппаратов специальной конструкции. Кроме того, травмы ограничивают подвижность больного, требуют строгого постельного режима, что также создает трудности в уходе. При длительном ношении гипсовой повязки на коже могут возникнуть раздражение и даже пролежни. Задача медицинской сестры - проводить регулярный уход за кожей, осторожно протирать конечность марлевым или ватным тампоном, зажатым в корнцанге и смоченным камфорным спиртом или другим спиртовым асеп­тическим раствором.

У больных с переломами костей бедра или голени применяют обычно метод лечения, называемый вытяжением . Вытяжение служит для репозиции (сопоставления) и фиксации перелома. У детей младшего возраста (до 5 лет) применяется накожное лейкопластырное вытяжение , а детям старше 5 лет показано скелетное вытяжение . При этом методе через кость проводят специальную металлическую спицу, к ней крепят скобу со шнуром, пропущенным через блоки, и груз. В настоящее время чаще всего применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Бёлера (рис. 8.8). Вытяжение будет эффективным только при правильной укладке больного (на деревянном щите, с приподнятым ножным концом кровати), если оно осуществляется строго по оси сегмента конечности. При смещении тяги наблюдается деформация конечности в области перелома. В этом случае сестра должна отрегулировать грузы, переместив шнур на другой блок или добавив груз. Проверить, не упирается ли груз в пол или перекладину кровати, правильно ли лежит больной.

Рис. 8.8 Методика скелетного вытяжения при переломе бедренной кости на функциональной шине Бёлера.

Еще одно частое осложнение при скелетном вытяжении - смещение скобы вместе со спицей. Смещение может быть ротационным (вокруг оси) и боковым (в сторону). В этом случае сестра должна поставить в известность врача, так как может возникнуть необходимость замены скелетного вытяжения. Медицинская сестра должна очень внимательно контролировать правильность вытяжения, положения больного в кровати.

Большое значение в уходе за больными со скелетным вытяжением имеет профилактика инфицирования мягких тканей и кости в месте проведения через них спицы. Необходим ежедневный тщательный туалет больного, обработка мест введения спицы йодной настойкой, растворами фурацилина, перманганата калия, бриллиантового зеленого и наложение стерильной повязки.

Большинство детей в ортопедо-травматологическом отделении находятся на строгом постельном режиме . Это больные со сложными переломами конечностей, переломами таза, позвоночника, черепно-мозговой травмой, после операций по поводу врожденного вывиха бедра, сколиоза, косолапости и др. Огромное значение для таких больных имеет правильный гигиенический уход, а также профилактика пролежней. Каждый день проводится туалет кожи там, где нет повязок. Для этого конец полотенца надо смочить в чуть теплом камфорном спирте, слегка отжать и протереть последовательно шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной стенки, живот, ягодицы, ноги. Затем кожу подсушивают другим концом полотенца в том же порядке. Особое внимание следует уделять тем участкам кожи, которые постоянно соприкасаются с постелью. Необходимо также ежедневно перестилать постель у лежачих больных. Складки постельного белья должны быть аккуратно расправлены. Если на постель попали крошки, остатки пищи, их надо немедленно убрать.

При плохом уходе за кожей и значительном ослаблении организма на участках кожи, подвергающихся давлению тела, возникают пролежни - поверхностные, а иногда и глубокие, омертвения кожного покрова. Чаще всего пролежни появляются в области крестца, лопаток, локтей, пяток, затылка. Первым признаком пролежней является побледнение кожи в этих местах, затем развивается покраснение, отечность, начинается отслаивание эпидермиса. В тяжелых, запущенных случаях наступает некроз кожи, а затем и мягких тканей.

Кроме указанных выше гигиенических процедур и перестилания постели больного, для профилактики пролежней необходимо несколько раз в день изменять положение тела больного, насколько это позволяет его состояние; больным, длительное время лежащим в постели на спине, подкладывают надувной резиновый круг или судно так, чтобы крестец находился над его отверстием; дополнительно протирают области повышенного риска антисептическими спиртовыми растворами.

В настоящее время в детской травматологии и ортопедии широко применяются компрессионно-дистракционные аппараты различных конструкций (напр. аппарат Илизарова). Уход за такими больными сравнительно несложен, так как уже на 3-4-й день после наложения аппарата они начинают ходить, однако здесь имеются свои особенности. Место проведения спиц через кость регулярно обрабатывается так же, как и при скелетном вытяжении, для профилактики попадания инфекции. С этой же целью конечность вместе с аппаратом помещают в специальный чехол или заворачивают в стерильную пеленку. Поскольку дистракция или компрессия на аппарате осуществляется дробно в течение суток, медицинская сестра регулирует ее соответственно назначению врача. Если больной жалуется на боль в месте проведения спиц, следует обратить на это серьезное внимание, так как это первый симптом начавшегося воспаления либо смещения спиц.

В период реабилитации и перехода к активному режиму, после снятия повязок, скелетного вытяжения и т. д. больным обычно назначают физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебную физкультуру, ванны и т. д. Сестра должна помогать ребенку постепенно переходить к активному образу жизни, дозировать физические нагрузки на травмированный или оперированный орган. В некоторых случаях ребенка учат пользоваться костылями.

Уход за больными в отделении реанимации и интен­сивной терапии. Реанимация (оживление) и интенсив­ная терапия (лечение детей с нарушением жизненно важных функций организма) занимает важное место в любой области медицины. На современном этапе эти дисциплины достигли такого уровня развития, что поз­воляют спасать жизнь больным, еще 15-20 лет назад обреченным на гибель. Поэтому изучению принципов реаниматологии и интенсивной терапии уделяется боль­шое внимание в медицинских вузах. Студенты второго курса должны овладеть знаниями и навыками, необхо­димыми для работы в отделениях реанимации и ин­тенсивной терапии детских хирургических стационаров, на уровне среднего медицинского персонала. Эти зна­ния и навыки послужат фундаментом для более глубо­кого изучения данных дисциплин на старших курсах института, помогут молодому врачу в его практической деятельности.

Контингент больных в отделении реанимации и ин­тенсивной терапии очень сложен, это самые тяжелые больные хирургического стационара. Можно назвать три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении.

1. Больные после сложных и травматических опера­ций, которым требуется проведение интенсивной тера­пии.

2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни (предагональное, агональное состояние), а также больные с тяжелыми травматическими повреждениями в критическом состоянии.

3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения водно-электролитного обмена, коррекции метаболических нарушений и пр.

Отделение реанимации и интенсивной терапии име­ет специальное помещение - реанимационный зал, где проводят мероприятия по оживлению; палаты для больных с чистыми и гнойными за­болеваниями (отдельно!), палаты для новорожденных; изолятор для больных с при­соединившимися инфекционными заболеваниями. К каждой койке подводится централизованная по­дача кислорода, и вакуум-аспиратор. Выде­ляется также комплекс хозяйственных помещений: спе­циальные бельевые комнаты, помещения для медицин­ского персонала.

Оснащение и оборудование отделения реанимации и интенсивной терапии должно обеспечивать возможность экстренной диагностики , для чего имеется конт­рольно-диагностическая аппаратура: электрокардиог­раф, электроэнцефалограф, пульсоксиметр, передвижной рентгенов­ский аппарат. Для проведения различных биохимиче­ских исследований в лаборатории отделения необходи­мы следующие приборы: рН-метр, пламенный фотометр, фотоэлектроколориметр, спектрофотометр.

Для обеспечения лечебных мероприятий в отделе­нии должны быть аппараты ИВЛ, респираторы для детей старшего возраста млад­шего возраста; дефибрилляторы, электроотсосы, аппараты ис­кусственного кашля, бронхоскопы, кардиостимуляторы, ингаляторы и другие приборы. Отделение должно быть оснащено стерильными наборами для интубации трахеи, вене- и артериосекций, трахеостомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции и др. Очень полезно иметь ка­меру для проведения гипербарической оксигенации, ап­парат «искусственная почка», гнотобиологическую ка­меру.

Для обеспечения непрерывного динамического наб­людения за больными отделение оснащается специаль­ными мониторами, которые позволяют осуществлять постоянный ви­зуальный контроль и регистрацию ЭКГ, пульса, дыха­ния, артериального и венозного давления, ЭЭГ, темпе­ратуры тела и других показателей. При изменении заданных параметров аппаратура подает звуковой сигнал для персонала.

Лечение и уход за больными в отделении реанима­ции и интенсивной терапии основывается на следующих принципах :

а) общий уход;

б) контроль за основными жизненно важными функциями организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, печени, почек и т. д.);

в) борьба с болью;

г) профилактика легочных осложнений;

д) профилактика флебитов;

е) профилактика нагноительных осложнений;

ж) проведение адекватной терапии.

Обязанности медицинской сестры отделения реани­мации и интенсивной терапии очень многообразны и сложны. Она должна хорошо ориентироваться в совре­менной медицинской аппаратуре, применяемой в отде­лении, уметь включать и выключать приборы, контро­лировать их работу, проводить многообразные медицин­ские манипуляции, оказывать квалифицированную по­мощь врачу в его работе. Важнейшая обязанность сест­ры- контроль за состоянием больных. Медицинская сестра должна знать признаки приближающихся гроз­ных осложнений, таких как нарушение дыхания, сер­дечной деятельности, отек мозга, владеть навыками ре­анимационных приемов - искусственное дыхание, не­прямой массаж сердца.

Общий уход за больными также требует много вни­мания и аккуратности. Часто больной даже не может самостоятельно повернуться в постели, попросить о по­мощи и целиком зависит от медицинского персонала. Большое значение придается профилактике пролежней, так как больные длительное время находятся на по­стельном режиме, нередко в одном положении.

Важно следить за физиологическими отправлениями больного ребенка. Если больной в сознании и может попроситься, следует немедленно подать ему подкладное резиновое судно, удобно уложить больного. В неко­торых случаях ребенок чувствует позывы к мочеиспус­канию или дефекации, но не может совершить отправ­ление достаточно быстро. Ни в коем случае нельзя раз­дражаться, показывать свое недовольство больному, наоборот, только такт и терпение могут помочь ему снять чувство неловкости, психоэмоциональное напря­жение. Иногда приходится активно помогать больно­му- ставить очистительную клизму, вводить катетер в мочевой пузырь.

Для профилактики нагноительных осложнений в от­делении очень строго соблюдается санитарно-эпидемио­логический режим, неукоснительно выполняются требо­вания асептики и антисептики. Особое значение прида­ется чистоте рук медицинского персонала. Нельзя под­ходить к больному, не обработав предварительно руки спиртом, другим дезинфицирующим ра­створом. Предметы ухода за больным должны быть индивидуальными, регулярно стерилизоваться и хра­ниться на специальном столике или тумбочке в его боксе.

Сложной проблемой является питание реанимацион­ных больных . Больным после операций на пищеводе, желудке, кишечнике, даже если позволяет их состояние, в первые дни противопоказано питание через рот. В этих случаях питание осуществляется через зонд, гастростому или парентерально. Больные в бессозна­тельном состоянии с сохранившейся функцией желу­дочно-кишечного тракта получают питание, как прави­ло, через зонд. Иногда применяется сочетание паренте­рального питания с другими видами для более полной коррекции энергетического баланса. Применяются так­же питательные клизмы. Медицинская сестра, ухажи­вающая за больным, должна владеть всеми способами введения питания в организм ребенка и скрупулезно вы­полнять назначения врача.

Важное место в лечении реанимационных больных занимает инфузионная терапия . Как правило, она бы­вает длительной, в связи с этим ее проведение имеет свои особенности. Постановка капельницы в перифери­ческую вену довольно быстро (иногда в течение суток) приводит к развитию флебита. Кроме того, ограничиваются движения больного, он не может даже повернуть­ся на бок, что крайне нежелательно. Поэтому для дли­тельных капельных вливаний необходимо использовать центральные вены: подключичную, бедренную, яремную. Катетер, введенный в вену, должен быть надежно за­фиксирован (швами к коже или лейкопластырем). Се­стра периодически проверяет надежность фиксации ка­тетера и также место подсоединения его к капельной системе. Плохо закрепленный катетер может мигриро­вать в полость вены или выпасть из нее при движениях больного. Отсоединение его от системы чревато крово­течением или эмболией. Следует принимать меры для профилактики инфицирования вены в месте введения катетера. Зона проведения катетера через сосуд долж­на быть закрыта стерильной повязкой. Каждую инъек­цию в катетер проводят с неукоснительным соблюдени­ем асептики. Появление малейших признаков местного воспаления (болезненность, гиперемия, отечность) слу­жит показанием к извлечению катетера и проведению местной антибактериальной терапии.

Для профилактики тромбоза сосудов следует строго соблюдать назначенную врачом скорость введения жид­кости, процент растворителя при приготовлении раство­ров перед введением. Осуществляется регулярный конт­роль обратного тока крови с помощью шприца, профи­лактически применяются антикоагулянты.

Одним из частых осложнений у больных в отделении реанимации является угнетение дыхательной функции и развитие острой дыхательной недостаточности . Это осложнение может развиваться при самых различных заболеваниях: двусторонней тяжелой пневмонии, сер­дечно-сосудистых патологических изменениях, тяжелых токсикозах, отеке или опухоли головного мозга, нару­шениях центральной нервной системы и др. В тех слу­чаях, когда расстройства дыхания носят стойкий харак­тер, и их не удается устранить с помощью ручных дыхательных мешков (типа АРД-1, Амбу и т. п.), требу­ется длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В этих целях используются различные аппара­ты, регулирующиеся по объему, давлению и частоте вдуваний воздуха в дыхательные пути больного. Под­ключение ребенка к аппарату ИВЛ осуществляется с помощью интубационной трубки или трахеостомической канюли. Положе­ние трубки проверяет врач, проводя аускультацию и контрольный рентгеновский снимок.

Основа ухода за больными на ИВЛ - не только ви­зуальный, общий, но и непрерывный мониторный конт­роль таких показателей, как частота сердечных сокра­щений, частота дыхания, дыхательный объем, концент­рация кислорода в дыхательной смеси, ее температура и влажность. Периодически проводится аспирация мок­роты из трахеи и бронхов. Больного отключают от ап­парата, вводят в интубационную трубку 1-2 мл изото­нического раствора хлорида натрия, а затем через сте­рильный катетер производится отсос содержимого трахеобронхиального дерева. Вся процедура не должна длиться более 8-10 с. Медицинская сестра активно по­могает врачу при проведении аспирации. Для профи­лактики ателектазов и пневмонии ребенка каждые 3- 4 ч поворачивают с боку на бок, делают массаж груд­ной клетки, укладывают в дренажное положение. На всех этапах ИВЛ строго соблюдаются правила асепти­ки и антисептики.

Медицинская сестра, ухаживающая за больным на ИВЛ, должна быть готова оказать экстренную помощь в случае внезапного отключения аппарата. Чаще всего это происходит при отключении электроэнергии или вы­ходе из строя предохранителей. Сестра должна отклю­чить аппарат, продолжить ИВЛ при помощи аппарата АРД-1, срочно вызвать врача.

В отделении реанимации и интенсивной терапии большое значение придается четкому ведению медицин­ской документации, в частности индивидуальных лис­тов наблюдений . Сестра аккуратно выполняет назначен­ные врачом процедуры и сразу же записывает время проведения. Ведется почасовая фиксация основных фи­зиологических показателей больного: частота пульса, дыхания, температура тела, АД и др. Отмечаются ма­лейшие отклонения в состоянии ребенка - наличие и характер рвоты, изменение окраски кожных покровов, потеря сознания, появление двигательного возбуждения, бреда и т. д., обязательно указывается точное время появления симптомов осложнения. На каждые сутки заводится новый лист, а предыдущий вклеивают в исто­рию болезни ребенка.

Контрольные вопросы

1. Каковы общие принципы ухода за больными после операции?

2. Как фиксируют больного в постели?

3. В чем заключается помощь при посленаркозной рвоте?

4. Каков питьевой режим больного после операции?

5. Что нужно делать при жалобах ребенка на боли?

6. Почему важна борьба с болью после операции?

7. Каков режим питания больных после операций на кишечнике?

8. Как осуществляется уход за больными с кишечными свищами?

10. Уход за больными с недержанием кала: а) при естествен­ном анальном отверстии; б) с противоестественным анальным от­верстием?

11. Уход за больными с недержанием мочи.

12. Каковы методы аспирации воздуха и жидкости из плевральной полости?

13. Как осуществляется уход за трахеостомой?

14. Какова помощь больному при нарушении дыхания через трахеостому?

15. Как проводится уход за гастростомой и кормление через гастростому?

16. Какие дренажи и для чего ставят больным после операций на органах мочевыделительной системы?

17. Как осуществляется уход за дренажами у больных с урологическими заболеваниями?

18. Как осуществляется уход за цистостомой?

19. Какие виды вытяжения применяются у детей: младшего возраста? Старше 4-5 лет?

20. Уход за больными, находящимися на лейкопластырном и скелетном вытяжении?

31. Какова структура отделения реанимации и интенсивной терапии?

32. Какой диагностической и лечебной аппаратурой оснащены отделения реанимации и интенсивной терапии?

33. Уход за больными, находящимися на ИВЛ

34. Каковы правила ведения индивидуального листа наблюде­ний в отделении реанимации и интенсивной терапии?

35. Ведение индивидуального листа наблюдения в отделении реанимации