Шея – одна из очень важных частей человеческого тела. Даже незначительная ее травма может привести к асфиксии или изменению сердечного ритма.

При значительной травме нарушается деятельность сразу трех важных органов: мозга, легких и сердца.

Фото 1. Травма шеи может потребовать серьезного лечения в стационаре. Источник: Flickr (Curt Meissner).

Строение шеи и шейных позвонков

Шея состоит из семи позвонков , нескольких слоев мышц и фасций , комплекса органов , сосудов и нервов . Твердым каркасом шеи является позвоночный столб. Позвонки здесь очень тонкие и маленькие. Они обладают повышенной гибкостью, но малой ударопрочностью. Любое механическое воздействие может привести к травме шейного отдела позвоночного столба.

Первые два позвонка отличаются по строению от остального позвоночного столба. Им принадлежит самая важная функция – удержание черепа, независимо от его положения. Первый позвонок называют Атлантом . Он совершенно плоский, имеет только дуги и суставные поверхности, к которым крепится череп. Второй позвонок – Аксис . Он отличается наличием зубовидного отростка, на котором, как на шарнире, движется первый позвонок вместе с черепом.

Остальные пять костей ничем не отличаются от других позвонков. Они состоят из тела, дуг и отростков.

Мышцы шеи разделяются на поверхностные и глубокие . Они обеспечивают движение головы, нижней челюсти и языка. Кроме того, мышцы являются естественной защитой органов, сосудов, нервов и костей шеи.

Обратите внимание! Следует учесть, что в этой области мышцы достаточно тонкие. На передней поверхности по средней линии они вовсе отсутствуют. Именно потому все анатомические образования шеи слабо защищены от травм и ударов.

Под косо идущими и хорошо контурирующимися кивательными мышцами с обеих сторон проходят сонные артерии , яремные вены и блуждающие нервы . Их повреждение несет опасность летального исхода.

Виды травмы шеи

В толще мягких тканей шеи проходят жизненноважные анатомические образования. К ним относятся: гортань, трахея, глотка, пищевод, сосуды, кровоснабжающие мозг и нервы, обеспечивающие витальные функции организма.

Травмы шеи классифицируют в зависимости от механизма травматизации и того, какие структуры повреждены .

Хлыстовая

Данный вид травм чаще всего получают водители и пассажиры во время автомобильной аварии. Причем травма эта более характерна для тех, кто в момент столкновения автомобиля с препятствием, был пристегнут ремнем безопасности .

В этом случае происходит резкое сгибание и переразгибание шеи. Ткани человеческого тела не рассчитаны на такие нагрузки, потому может возникнуть растяжение мышц, сухожилий, повреждение позвонков.

Спинальная

Так называют травму спинного мозга независимо от ее локализации. Спинной мозг проходит между дугами позвонков в позвоночном канале. Любой удар, который приходится на шею сзади может привести к повреждению спинного мозга.

Опасно оно тем, что при значительных дефектах возможно полное отсутствие чувствительности и движений в верхних конечностях.

Иногда также страдает чувствительность и моторика нижних конечностей или всего туловища.

При полной перерезке спинного мозга на уровне шейного отдела возможна остановка дыхания и кровообращения . Незначительные же травмы могут вызвать ощущение боли в шее, парестезии верхних конечностей.

Фото 2. Спинальная травма может привести к параличу конечностей. Источник: Flickr (CDC Social Media).

Другие виды

Среди других травм чаще всего встречаются:

• Травма хрящей гортани . Возникает она в том случае, если удар приходится на переднюю поверхность шеи по её средней линии в средней трети. При этом повреждаются тонкие хрящи и затрудняется дыхание.
• Травма трахеи . Механизм аналогичен предыдущему, но удар приходится на нижнюю треть шеи.
• . Он возникает, если удар приходится сзади в косом направлении. При этом может также повреждаться позвоночная артерия.
• Повреждение кивательных мышц . Оно может быть, как травматического, так и воспалительного генеза. При этом наблюдается наклон шеи в сторону поврежденной мышцы.

Симптомы травмы шеи

Признаки повреждения шеи зависят от вида травмы, возможны следующие варианты:

• Боль в шее, усиливающаяся при движениях;
• Головная боль;
• Головокружение;
• Затруднение дыхания;
• Затруднение глотания пищи;
• Снижение или отсутствие чувствительности различных участков туловища;
• Снижение или отсутствие рефлексов конечностей;
• Нарушение моторики конечностей;
• Дисфункция тазовых органов и органов брюшной полости (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, парез кишечника).

Первая медицинская помощь

Первое, что необходимо сделать при получении травмы шеи – иммобилизовать больного . Пострадавшего нельзя поднимать, давать ему менять самостоятельно положение тела, переносить или двигать. Необходимо исключить все движения шеей. Если есть воротник типа Шанца, его необходимо аккуратно надеть на шею.

В случае обильного кровотечения , следует наложить жгут . При этом с неповрежденной стороны следует защитить сосудисто-нервный пучок с помощью шины.

Это важно! Необходимо как можно быстрей вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Транспортировать пострадавшего самостоятельно нельзя ни при каких обстоятельствах.

Диагностика

Прежде всего, для диагностики травмы шеи необходимо правильно собрать анамнез . Важное значение имеют обстоятельства полученного повреждения.

После этого, пострадавшему делают рентгенограмму . С ее помощью можно увидеть позвонки и оценить их целостность.

В случае подозрения на повреждение мягких тканей или спинного мозга, вместо рентгена можно сделать КТ или МРТ . При этом хорошо визуализируются все структуры шеи.

Обратите внимание! Для позвоночного столба характерны компрессионные переломы, когда происходит сплющивание одного или нескольких позвонков. Иногда позвонки разрушаются настолько, что и вовсе не визуализируются на снимке.

Лечение травм шеи

Травмы шеи требуют консервативного, и часто хирургического лечения. Часто требуется иммобилизация и ношение фиксаторов.

Консервативная терапия

Зависит от симптомов, которые возникли после повреждения. Может заключаться в следующем:

• Искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия при дыхательной недостаточности;
• Повышение артериального давления при гипотонии;
• Купирование травматического шока;
• Обезболивание с помощью новокаиновых блокад;
• Введение антиаритмических препаратов;
• Прием препаратов, улучшающих работу мозга (ноотропы, церебропротекторы, витамины).

Хирургическое вмешательство

Состоит в восстановлении целостности тканей и структур:

• Остеосинтез сломанных позвонков;
• Сшивание разорванных мышц и сухожилий;
• Восстановление целостности сосудов и нервов
• Оперативные пособия на спинном мозге;
• Наложение временной трахеостомы при повреждении хрящей гортани.

Ортопедическое лечение

Заключается в иммобилизации шеи до восстановления каркасной способности позвоночного столба.

Используют жесткий воротник типа Шанца или специальные шины , удерживающие голову и шею в одном положении.

Осложнения

Травмы шеи очень часто вызывают серьезные осложнения:

• воспалительный отек и вторичное сдавление спинного мозга даже, если он не был поврежден;
• резкое снижение артериального давления;
• выраженная тахикардия или брадикардия вплоть до асистолии;
• повышение внутричерепного давления;
• кровотечения.

При значительных повреждениях страдают сразу три жизненноважные части человеческого организма:

• Мозг страдает из-за нарушения его кровоснабжения сонными и позвоночными артериями.
• Дыхание может прекратиться в случае травмы хрящей гортани или сдавления трахеи, а также при нарушении деятельности диафрагмального нерва.
• Здесь же проходит блуждающий нерв, повреждение которого вызовет неконтролируемую аритмию или даже остановку сердца.

Реабилитационный период

Продолжительность этого периода зависит от того, какие структуры были вовлечены в патологический процесс. При незначительных повреждениях мышц и связок все симптомы исчезают примерно через неделю. Восстановление спинного мозга может длиться годами. Часто такие пациенты остаются инвалидами. Переломы и сдавления позвонков чаще всего не восстанавливаются.

В реабилитационный период важно следить за нагрузками, которые приходятся на шейный отдел. Следует ограничить повороты и наклоны головы , спать исключительно на ортопедической подушке. При необходимости можно носить эластичный воротник Шанца.

Последствия травм шейных позвонков

Исходы у подобных повреждений могут быть разные:

• Полное выздоровление без остаточных симптомов;
• Частичное выздоровление, иногда беспокоят боли в шее, головные боли и головокружения;
• Стойкое снижение артериального давления;
• Периодически возникающие аритмии;
• Полное или частичное нарушение чувствительных и двигательных функций конечностей;
• Полное обездвиживание, инвалидизация .

Фото 3. Травма может напоминать о себе в течение длительного времени.

Страница 1

Больные с травмой вследствие переразгибания шеи (что случается при автокатастрофах, в спорте или при случайном падении) могут испытывать постоянный дискомфорт и боль, явно не поддающуюся лечению. Часто обращает на себя внимание несоответствие между отсутствием четких объективных симптомов травмы и персистированием инвалидизирующей дисфункции, в результате чего возникают довольно стереотипные судебно-медицинские проблемы. За подобной травмой закрепилось название "жертва кнута". Речь идет об очень резком сгибательном или разгибательном движении шеи, которое приводит к ее повреждению, т. е. травма возникает как бы в результате уклонения от удара бича. Если же травма связана с автомобильной катастрофой, то непременно присоединяется и вертикальное направление ударной силы, так как при этом шейный отдел позвоночника сдавливается поднимающимся кверху туловищем пострадавшего. В результате удара в заднюю часть машины тело пострадавшего выбрасывается вперед по отношению к его тазу, голова отбрасывается назад при переразгибании шеи и перерастягивании ее передних структур. Дело в том, что при таком ударе голова по инерции продолжает двигаться вперед, но резким рывком, в результате чего происходит чрезмерное сгибание шеи; рефлекторно же производится и резкое переразгибательное движение, как и перерастяжение передних структур шеи. Как показали эксперименты по воспроизведению механизма травмы шеи при автокатастрофе (на трупах), при этом возникают различные повреждения -- от перерастяжения мышц и связок до смещения шейных позвонков с их переломом; часто имело место и образование грыж в межпозвоночных дисках (МПД). Рывковое движение головы вперед приводит к повреждению структур на передней поверхности шеи, происходят кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу и ее разрыв, а также разрыв передней продольной связки позвоночника и вентральных отделов фиброзных колец в межпозвоночных дисках. Если механизм травмы был иным (не рывковое движение головы вперед), то часто обнаруживалось повреждение дорсальных отделов фиброзных колец МПД с массивным кровоизлиянием в задние мышцы шеи.

Конечно, многое при этом зависит от индивидуальной эластичности шейного отдела позвоночника. Очень часто посттравматические последствия бывают особенно серьезными в тех отделах шейных позвонков, где до травмы дегенеративные изменения были выражены в наибольшей степени. Таким образом, лица, пользующиеся автотранспортом, должны быть проинструктированы в отношении мер самозащиты при ударе в машину сзади: они должны развернуть голову и прижать подбородок к груди. Если голова находится в положении ротированного сгибания, то имеется больший риск разрыва связок и вывихов суставов шеи.

Посттравматические симптомы весьма вариабельны и включают боль и дизестезию, нарушения зрения, шум в ушах, головокружение, дисфагию и охриплость. Как правило, жалобы на боль в шее предъявляются лишь через несколько часов после травмы. Иногда она ощущается как локализованный дискомфорт, связанный с мышечным напряжением; боль может иррадиировать в затылок и (или) иметь радикулярный компонент. Могут также присутствовать симптомы и признаки повреждения нижнечелюстного сустава или синдрома верхней апертуры грудной клетки. Ограничение подвижности шеи может сочетаться с радикулярным характером миотомной мышечной слабости, что предполагает поражение корешков шейного отдела позвоночника. Затуманенность зрения и боль в глазах могут сопровождаться периорбитальным отеком и кровоизлиянием. Нередко возникает пространственная нестабильность, нарушающая равновесие, которая описывается скорее как ощущение "соскальзывания" при изменении направления движения, нежели как ощущение вращения, ассоциирующееся с истинным вертиго. Эта своеобразная пространственная нестабильность скорее связана с повреждением межпозвоночных суставов шейного отдела, нежели с поражением внутреннего уха. Для диагностики в подобных случаях большое значение имеет метод электронистагмографии.

Может иметь место дисфагия в результате отека глотки или ретрофарингеального кровоизлияния. Охриплость обычно связывают с перерастяжением гортани, которое часто сопровождается значительным отеком грудино-ключично-сосцевидных мышц и ложа сонных артерий, в результате чего окружность шеи может увеличиться на один размер. Симптомокомплекс, включающий шум в ушах, головокружение, нарушения зрения, боль в ухе и в глазах, а также головную боль, называется синдромом Барре--Льеу.

Смотрите также

Бальнеологические курорты РФ
Санаторно-курортное лечение в Российской Федерации основано на применении природных лечебных ресурсов в сочетании с физиотерапевтическими и медикаментозными методами, причем природным ресурсам отводит...

Легочные заболевания.
Повсеместно, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы, которые вышли уже на 3-4-е место среди причин смертности населения. Что же ка...

Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях
Цель занятия: изучить особенности течения и ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и анемиями. Студент должен знать: кла...

Лекции №19

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

лекции по ВПХ

Тема: Ранения и закрытые повреждения головы и шеи, позвоночника

2. Курс: 5 семестр: X

3. Продолжительность лекции: 1 час

4. Контингент слушателей: студенты лечебного факультета

5. Учебная цель: подготовить студентов по диагностике, профилактике и лечению шоковой травмы в объеме, необходимом для выполнения обязанностей в соответствии с предназначением в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Студент должен:

Владеть терминологией,

Уметь произвести полноценную первую медицинскую помощь,

Выполнить сортировку на поле боя,

Своевременно диагностировать степень нарушения сознания при данных повреждениях,

Своевременно поставить диагноз при развитии травматического шока

Назначить адекватное лечение

Диагностировать переломы сегментов скелета;

Определить показания для хирургического метода лечения

Знать профилактику столбняка

1. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук)

Вопросы черепно-мозговой травмы волнуют врачей на протяжении многих столетий. Однако активная хирургическая тактика при ней получила свое развитие лишь с двадцатого века. Даже в девятнадцатом веке отношение к оперативным вмешательствам при черепно-мозговой травме было пассивным или даже негативным. Сторонниками консервативного лечения были такие видные хирурги своего времени, как Диффенбах, Бергман, Н. И. Пирогов.

Значительную роль в эволюции взглядов хирургов на лечение этих повреждений оказало развитие асептики и антисептики. Кроме того, на рубеже двадцатого века стало возможным рентгенологическое исследование, что позволило сделать более точной диагностику черепно-мозговых травм.

Нельзя не учитывать и рост технического оснащения операционных, появление нового инструментария и аппаратуры: электродиатермия, кровоостанавливающие средства, новый материал для пластического закрытия дефектов черепа, эхолокация и ультразвуковая диагностика и т. д. Наконец, появление антибиотиков, гормональных препаратов, сульфаниламидов.

Травмы черепа и головного мозга являются одним из наиболее тяжелых видов повреждений. Так, о тяжести огнестрельных ранений черепа свидетельствует тот факт, что среди убитых на поле боя пораженные в череп составляют от 30 до 50 процентов. В США ежегодно наблюдается такое количество смертельных исходов от повреждений черепа, которое равно общим потерям американской армии во все годы второй мировой войны.

Всем хорошо известно, как неуклонно растет в мире число автоаварий. Примерно около или даже чуть больше 100 тыс. человек ежегодно погибают в результате автоаварий. Следует отметить, что 50-60 процентов всех травм на дорогах составляют повреждения черепа и головного мозга. Примерно половину несчастных случаев со смертельным исходом обусловливает острая черепно-мозговая травма.

Повреждения черепа и головного мозга весьма коварны своими последствиями: мало кто может предсказать исход травмы, даже довольно легкой. Черепно-мозговая травма привлекает к себе внимание высокой смертностью в начальных стадиях и частыми случаями инвалидности в резидуальном периоде. Это вид нейротравмы является сложной хирургической проблемой. По трудности диагностики она относится к сложнейшим разделам клинической медицины, ошибки, допущенные при лечении, грозят серьезными осложнениями и даже гибелью пострадавших.

Особое место занимают боевые повреждения черепа и головного мозга.

Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

Под боевым повреждением черепа и головного мозга принято сегодня понимать совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавшего в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени основное внимание военно-полевых хирургов уделялось огнестрельным ранениям, которые, как оказалось, составляют только лишь часть многоообразных боевых повреждений. Сегодня среди этих повреждений различают огнестрельные ранения, боевые травмы, взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, осколками, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием поражающих факторов.

Под взрывным поражением понимается сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов - взрывной ударной волны, ранящих снарядов, термического воздействия.

В годы Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67, 9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10, 9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым оружием, транспортные травмы) составили 21, 2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами вооружения привело к существенным изменениям в структуре и характере боевых поражений.

Современные боевые конфликты характеризуются преобладанием осколочных ранений над пулевыми. В современных войнах повреждения, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга практически не принесла существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.

Еще в 1917 году Н. Н. Петров предложил разделить их на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей являются наиболее легкими в сравнении с другими повреждениями черепа.

При этом страдают лишь покровы черепа (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница). Однако в результате высокой кинетической энергии современных ранящих снарядов и ее передачи через сохраненную кость на мозговое вещество могут быть сотрясения или ушибы головного мозга.

Так, еще в период Великой Отечественной войны имели место ранения мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Они встречались в 17, 3% случаев и являлись более тяжелыми, поскольку сопровождались контузией мозга в зоне повреждения кости.

По данным Б. В. Гайдара, очаги разможжения головного мозга с формированием параконтузионных гематом встречались в Афганистане у 86, 7% раненых с непроникающими ранениями черепа. Однако синдром сдавления головного мозга был отмечен лишь у 0, 5 -0, 7% из них.

Проникающие ранения черепа и головного мозга отличаются переломом костей свода или основания черепа с нарушением целости твердой мозговой оболочки. Они составляют 28,1% от всех огнестрельных ранений черепа.

Тяжесть огнестрельного ранения черепа зависит от локализации, хода раневого канала, а в конечном счете - от повреждения мозговых структур. Нередко внешне тяжелые ранения могут оказаться «счастливыми», как это было у М. И. Кутузова. 24 июля 1774 года в Крыму под Алуштой подполковник Кутузов М. И. «... получил рану пулею, которая, ударивши его слева между глаза и виска, вышла напролет в том же месте на другой стороне лица …» (Из донесения Главнокомандующего князя Долгорукова Екатерине II). Пуля прошла, не повредив глаза, вызвала лишь некоторое косоглазие. На шоссе Симферополь - Ялта в этом месте стоит сейчас памятник - обелиск М. И. Кутузову.

Второе ранение М. И. Кутузов получил в 1788 году под Очаковым. Оно вновь было сквозным от левого к правому виску позади глаза.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения, ранения специальными ранящими снарядами - шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т. д.

По виду раневого канала: слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения черепа.

Слепые ранения можно разделить на 4 подвида:

1 - простые ранения - раневой канал и инородное тело расположены в той же доле мозга, к которой прилежит дефект;

2 - радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного отростка и останавливается у него;

3 - сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две соседние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности черепа;

4 - диаметральное - инородное тело проходит через мозговое вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластинки кости.

Сквозные ранения могут быть сегментарными или диагональными.

Касательные (тангенциальные) характеризуются поверхностным ходом раневого канала.

Эти ранения могут сопровождаться грубыми внутричерепными изменениями (внутричерепные гематомы, очаги разможжения головного мозга.

По локализации делятся на ранения свода черепа (лобной, теменной, затылочной долей) и прабазальные - передние (лобно-орбитальные, височно-орбитальные), средние (височно-сосцевидные) и задние (задней черепной ямки и краниоспинальные).

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения: множественные наблюдаются в 7%, изолированные - в 60-63% случаев.

Клиника и диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга

Клинические проявления ранения определяются прежде всего глубиной проникновения ранящего снаряда и его кинетической энергией.

Ранение мягких тканей клинически проявляются местными признаками ранений и редко осложняются неврологическими расстройствами.

По глубине проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы принято различать: ранения мягких тканей с повреждением кожных покровов, ранения мягких тканей с повреждением апоневроза и ранения мягких тканей с повреждением надкостницы.

Для первых характерно поверхностное расположение мелких инородных тел (как правило, вторичных осколков). Подавляющее число таких повреждений является множественным с высокой плотностью поражения кожных покровов в виде царапин, ссадин или мелких отверстий. После удаления ранящих снарядов края раны сближаются за счет эластической тяги неповрежденного апоневроза, а поэтому хирургической обработки таких ран не требуется.

Для ран головы с повреждением апоневроза характерно зияние кожной раны. При касательных пулевых ранениях она имеет вид борозды с вывернутыми разможженными краями. Наличие «мостика» неповрежденной кожи между входным и выходным отверстиями при касательных пулевых ранениях мягких тканей головы чаще всего свидетельствует о высокой вероятности травмы мозга в проекции раневого канала с формированием травматических внутричерепных изменений даже при отсутствии рентгенологических признаков повреждения кости. Этот вид ранений мягких тканей необходимо рассматривать как потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение. Такие раненые подвергаются тщательному неврологическому обследованию с обязательной люмбальной пункцией, а раны - тщательной хирургической ревизии с осмотром раневого канала на всем его протяжении.

Эту группу раненых не следует направлять в ГЛР, а необходимо лечить в нейрохирургическом стационаре.

При взрывной травме возникают ушибленные и рвано - ушибленные раны мягких тканей.

Размеры их могут колебаться от 3-4 до 20 см. Кожа вокруг их опалена, кожно-апоневротические лоскуты, как правило, на значительной площади отделены от кости.

Эти раны обычно загрязнены обрывками головного убора, волосами, техническими жидкостями, края раны импрегнированы частицами взрывчатого вещества, каплями металла и имеют характерную серо-голубую окраску. Из-за значительных размеров ран ревизия их не вызывает трудностей.

Современные непроникающие черепно-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерными ранящими снарядами массой до 1 г.

Кость, как правило, имеет вид неполного или раздробленного перелома.

Медицинская помощь и лечение открытых повреждений черепа

и головного мозга на этапах медицинской эвакуации.

При оказании первой помощи раненому в череп следует помнить о необходимости максимально бережного обращения с ним. При этом раненого не следует тормошить, поднимать. При наличии раны накладывается асептическая повязка. Раненый бережно перекладывается на носилки. Под голову подкладывается скатка из шинели, кладется подстилка из сена или соломы. Проводятся мероприятия по профилактике аспирации крови и рвотных масс - голова поворачивается в сторону, или раненый поворачивается набок.

На этапе первой врачебной помощи выделяют 3 группы раненых:

а) подлежащие эвакуации на следующий этап, причем раненые с подозрением на внутреннее кровотечение или с обильной ликвореей направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом в первую очередь;

б) нетранспортабельные (агонирующие) - при наличии обширных разрушений черепа и резко выраженных признаков нарушений дыхания, глотания и падения сердечно-сосудистой деятельности;

в) нуждающиеся в неотложных мероприятиях на данном этапе при нарушении сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, при наличии рвоты, психомоторном возбуждении и т. д.

При слабом пульсе, понижении артериального давления вводятся камфора, кофеин, эфедрин. При нарушении дыхания производят инъекцию лобелина, цититона, а при ослаблении дыхания, вызванного аспирацией в дыхательные пути крови и рвотных масс - выполняется трахеостомия.

При западении языка - прошивание его по средней линии толстой нитью с последующей фиксацией к подбородку. При психомоторном возбуждении вводится хлоралгидрат в клизме. На передовых этапах медицинской эвакуации не следует применять у таких раненых нейроплегики, т. к. это опасно при отсутствии непрерывного наблюдения за ними.

При оказании помощи в полном объеме к выше перечисленным мероприятиям добавляется введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина.

При заполнении первичной медицинской карточки следует оценить и отметить состояние сознания: всех транспортабельных раненых как можно быстрее эвакуируют самым щадящим транспортом.

На этапе квалифицированной помощи выделяется 3 группы раненых:

1) с симптомами нарастающего сдавления головного мозга, наружным кровотечением и обильной ликвореей;

2) нетранспортабельных (агонирующих);

3) подлежащих эвакуации в специализированный госпиталь.

Последняя группа раненых - самая многочисленная, т. е. составляет 90-94% к числу всех раненых в череп.

На этом этапе производится оказание помощи по жизненным показаниям при наличии:

1) признаков нарастающего внутричерепного давления, вызванного гематомой (признаками нарастающего внутричерепного давления являются прогрессирующее ухудшение состояния, усиливающаяся головная боль, ригидность мышц, прогрессирующее урежение пульса, помрачение, а затем утрата сознания);

2) признаков продолжающегося наружного кровотечения,

3) ранений желудочков мозга, сопровождающихся обильной ликвореей.

Техника первичной хирургической обработки раны складывается из экономного иссечения нежизнеспособных мягких тканей и расширения раны с целью лучшего осмотра на всю ее глубину.

Расширяется дефект в костях до пределов неповрежденной твердой мозговой оболочки. Острые концы костного дефекта скусываются, и краям придается округлая форма. Удаляются свободно лежащие костные отломки и гематома с поверхности твердой мозговой оболочки, края экономно иссекаются.

Если твердая мозговая оболочка не повреждена, то показания к ее вскрытию должны быть сужены (подозрение на наличие подоболочечной гематомы, нарастающий отек головного мозга).

Хирургическая тактика при комбинированных радиационных поражениях состоит в том, чтобы как можно раньше произвести первичную хирургическую обработку раны черепа и мозга и закончить по возможности наложением глухих швов. При этом очень важны тщательный гемостаз и применение антибиотиков.

При отсутствии воспалительных изменений в ране, радикально выполненной операции и возможности наблюдения за раненым до снятия швов, как правило, накладывается глухой шов раны. В остальных случаях после очищения раны от инородных тел, костных отломков, некротических тканей и появления свежих грануляций показано наложение вторичного шва.

При незначительном повреждении вещества мозга, отсутствии повышенного внутричерепного давления и общем удовлетворительном состоянии раненого можно произвести пластику дефекта кости черепа органическим стеклом или быстро твердеющей пластмассой (стикрилом).

Для профилактики инфекционных осложнений вводят эндолюмбально антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, левомицетин) в дозе 50 000 – 100 000 ЕД сразу после операции. Следует избегать применения концентрированных растворов пенициллина. Препарат разводят так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000 ЕД антибиотиков. Местное применение в мозговую рану антибиотиков противопоказано.

Рекомендованные в свое время и утвердившиеся в нейрохирургической практике эндолюмбальные введения пенициллина и стрептомицина не могут найти в настоящее время широкого применения прежде всего по причине развития большого числа устойчивых к этим антибиотикам штаммов микробов.

Кроме того, при применении этих антибиотиков нередки тяжелые осложнения - токсические реакции и эпилептические припадки. Поэтому целесообразно использовать новые антибиотики широкого спектра действия - канамицин, мономицин, полимиксин - М., левомицетин и др.

В дозах от 100 000 ЕД до 250 000 ЕД антибиотики можно вводить интрокаротидно.

Внутривенно можно вливать растворы морфоциклина (150 000 ЕД 2 раза в сутки) или олететрина (по 200 000 ЕД 2 раза в сутки).

При выпадении или выбухании в рану мозгового вещества необходимо защищать его ватно-марлевым «бубликом». При проведении дегидратационной терапии для борьбы с отеком и набуханием мозга применяют хлористый натрий 10-15% внутривенно до 20 мл, 40% раствор глюкозы до 100 мл, 40% раствор уротропина 10 мл.

Внутримышечно вводят 25% раствор сернокислой магнезии 10 мл. Очень эффективны гипертонические растворы мочевины и маннитола, приводящие к снижению внутричерепного давления через 10-30 мин. после начала введения. Эти препараты вводятся внутривенно в дозе 1 г на 1 кг веса раненого.

Мочевина применяется в 30% растворе (на 10% раствора глюкозы) маннитол - в 15% растворе глюкозы или на физиологическом растворе.

Проводят повторные люмбальные пункции. Голове придают возвышенное положение.

Осложнения. Среди инфекционных осложнений наиболее часто встречаются менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, остеомиелиты костей черепа.

Организация хирургической помощи раненым в череп во время войны существенно влияет на исходы лечения. Так, по данным американских авторов, в начале войны в Корее, когда раненые в череп эвакуировались непосредственно в Японию без оказания им специализированной помощи в американских лечебных учреждениях, частота инфекционных осложнений у них достигала 41, 1%. После того, как была создана двухэшелонная система лечения, и первоначально нейрохирургическая помощь оказывалась в полевых лечебных учреждениях, а затем в тыловом нейрохирургическом центре Токио, число осложнений снизилось до 1%.

Закрытая травма черепа и головного мозга в условиях современных боевых действий с применением ядерного оружия, мощных взрывных устройств, в том числе боеприпасов объемного взрыва, может составить до 40% всех боевых травм.

Закрытые травмы могут быть:

1. Без повреждения костей черепа (сотрясение, ушибы и сдавления головного мозга).

2. С повреждением костей черепа (перелом свода и основания черепа). Сотрясения, ушиб и сдавление мозга нередко сочетаются с переломом свода или основания черепа. С тех пор, как Буарель в 1677 г описал контузию мозга, Литтре в 1705 г. выделил сотрясение мозга как самостоятельную форму, а Пти в 1774 г. определил три основные формы повреждений мозга - сотрясение, ушиб, сдавление, врачи получили достаточно стройную классификацию, которая, несмотря на ряд критических замечаний в ее адрес, выдержала испытания временем.

В. А. Самотокиным была предложена рабочая классификация закрытых травм черепа и головного мозга.

Страница 1

Черепно-мозговая травма - это:

• повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.

Различают:

• закрытые ЧМТ:не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза
• открытые:имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза. Открытые ЧМТ могут быть:

• проникающие:при нарушении целостности твердой мозговой оболочки
• непроникающие:без нарушения ее целостности.

Различают следующие клинические формы ЧМТ:

• сотрясение головного мозга
• ушиб мозга (легкой,средней,тяжелой степени)
• сдавление мозга.

С о т р я с е н и е головного мозга. Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

У ш и б головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

Ушиб л е г к о й степени:потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели.

Ушиб с р е д н е й степени:потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель.

Ушиб т я ж е л о й степени:потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика.Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

С д а в л е н и е головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга. Оно характеризуется:усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы.

При закрытой ЧМТ:

1. первая медицинская и доврачебная помощь:

• при наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс, мокроты, слизи,инородных тел из полости рта и носа
• при остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот"
• при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)
• эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе

неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

• удаление рвотных масс из дыхательных путей
• при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/кожно
• при судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
• при сдавлении головного мозга 40мл 40% глюкозы в/в или 10мл 25% магния сульфата в/м,1-2мл 20% кофеина,2мл кордиамина п/к.

квалифицированная медицинская помощь:

• неотложные мероприятия
• при нарастающем сдавлении головного мозга - трепанация черепа
• при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
• при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
• при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота,фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки
• при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
• при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря
• мероприятия,которые могут быть отсрочены:
• введение антибиотиков

Методическая разработка

Для учащихся

Специальность

Квалификация:

Семестр- 5 (7) семестр

Курс- 4

По дисциплине -«Хирургические болезни»

По теме -

Алматы, 2015 г.

Уход за больными с повреждениями и заболеваниями ротовой полости.

Во избежании аспирации проглатывания слизи крови и некротических масс следует придавать больным полусидячее положение. Кроме обычных перевязок необходимо систематическое промывание слабым раствором дезинфицирующих средств.

Промывание осуществляют из шприца, резинового баллона. При промывании под подбородок подставляют лоток.

Промывание производят 4-5 раз в день. Больным назначают полужидкую питательную пищу. Для питания больных используют специальные поильники с длинными носиками. На носик одевают резиновую трубку, которую вводят в рот больного.

При двух челюстном шинировании обе челюсти находятся в сомкнутом состоянии, резиновую трубку проводят через дефект в зубном ряду или позади последнего коренного зуба.

Заболевания и повреждения пищевода

Перфорация стенки пищевода Причины- опухоли, ожогах, пептическая язва и т.д. Клиника боль при глотании, подкожная эмфизема, эзофагит, медиастенит, кровотечение. Диагностика обзорная рентгеноскопия и рентгенография, эзофагоскопия. Лечение консервативное(исключение питания через рот, парентеральное питание, антибиотики). При обширных повреждениях пищевода, наличие сообщения со средостением и трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью показано хирургическое лечение.

Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода чаще встречается у маленьких детей, психических больных, при поспешной еде. Острые инородные тела(иглы, рыбные и мясные кости, гвозди и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Клиника и диагностика симптомы зависят от величины, формы и локализации инородного тела. Пациенты испытывают чувство страха, жалуются на боль и ощущение неловкости при глотании, усиливается при глотании слюны, жидкости. Дисфагия в результате спазма мускулатуры и воспалительным отеком слизистой. Возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости и пищи, отмечается повышенное слюноотделение. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. При прободении стенки пищевода развивается подкожная эмфизема, симптомы острого гнойного медиастенита – повышается температура тела, озноб, ухудшения общего состояния. Может развиться профузное кровотечение из поврежденных прилежащих кровеносных сосудов, возможность повреждение плевры, легких и развитие пищеводно-дыхательных путей. Необходимо провести экстренное рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить металлические инородные тела, производят исследование с контрастным веществом, томографию, эзофагоскопию. Лечение немедленно необходимо доставить пациента в хирургическое отделение, удаление инородных тел проводят под наркозом с помощью эзофагоскопа или оперативным путем.

Ожоги пищевода

Возникают при случайном или преднамеренном (с целью самоубийства) проглатывание кислот(уксусная, соляная, серная и т.д.) или щелочей(каустическая сода, нашатырный спирт и т.д.). Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь тканей, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани). При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Ожоги слизистой оболочки локализуются в местах физиологических сужений пищевода(в среднем и кардиальных отделах). Клиника Выделяют 4 стадии клинических проявлений: 1 стадия – острый эзофарингит; 2 стадия – хронический эзофарингит; 3 стадия – стадия образования стриктуры (органического сужения пищевода)(2-3 мес до 2-3 лет); 4 стадия – поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). По тяжести поражения в острой стадии выделяют 3 степени ожога: 1 степень – возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого в-ва в малой концентрации или горячей пищи. Происходит повреждение поверхностных слоев эпителия на небольшом или меньшем участке пищевода. 2степень – характеризуется поражением слизистой на всю глубину. 3 степень – некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечный слой и распространяется на клетчатку, окружающую пищевод и соседние органы. При ожоге пищевода могут поражаться желудок, двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки. Перфорация участков некроза может привести к развитию перитонита, а затем и к рубцовым деформациям желудка. Первая стадия длится 5-10 суток. После приема кислоты или щелочи пациент испытывает сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, отмечается сильное слюноотделение, многократная рвота, нарушение глотания вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой. Пациент напуган, возбужден. Кожные покровы бледные, влажные. Тахикардия, учащение дыхания, акроцианоз, глухость тонов сердца, уменьшение количества мочи до анурии. Через несколько часов присоединяются симптомы ожоговой токсемии(повышение тем-ры, возбуждение, бред, судорожные подергивания мышц). Тахикардия до 120 и более в мин, дыхание частое, АД падает. Пациент испытывает жажду за счет обезвоживания. Происходит нарушение электролитного баланса, развивается метаболический ацидоз. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. Происходит токсическое поражение паренхиматозных органов(острая почечная недостаточность, пневмония, кровотечение). Вторая стадия -стадия хронического эзофагита или «мнимого благополучия» с 7-30 сутки. После отторжения некротических тканей облегчается проглатывание жидкой пищи, но возможны кровотечения. При перфорации пищевода- симптомы медиастенита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища. Боли за грудиной и в спине усиливаются, тем-ра гектическая, чередование ознобов с проливными потами, одышка, тахикардия. Подкожная эмфизема, пневмония, абсцесс легкого, сепсис. Третья стадия –образование стриктуры. При рентгенологическом исследовании пищевода обнаруживают одиночные или множественные участки сужений различной протяженности. Формироваие рубца происходит в течении месяца. Стадия поздних осложнений через 2-3 года дисфагия. Истощение, развитие рака. Неотложная помощь Провести промывание желудка водой в количестве 10-15 литров через зонд. Наркотические аналгетики(промедол, омнопон). Для уменьшения саливации и снятия спазма(атропин, папаверин, ганглиоблокаторы). Лечение –стационарное. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез, желатиноль, плазма, электролиты и т.д.). сердечные гликозиды, кортикостероиды. Парентеральное питание в первые 3-4 дня. Антибиотикотерапия. Для предупреждения развития рубцового сужения с первых суток дают через каждые 30-40 мин микстуру(анестезин, антибиотик, подсолнечное масло, 5% новокаин) холодная пища. Кортикостероиды препятствуют образованию рубцов. С 9-11 дня бужирование пищевода. Оперативное лечение – пластика пищевода через 2 года после ожога.

Рак пищевода.

2-3 место среди злокачественных образований. Болеют мужчины в пожилом и старческом возраста.Причины: хроническое воспаление слизистой пищевода, ахалазия пищевода, дивертикулы пищевода, при длительном застаивании пищи, при пептических язвах пищевода, рубцовых стриктурах после химических ожогах. Различают 3 формы рака: узловой рак(грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий. Клиника – 1. Местные симптомы, 2. Вторичные, возникают в результате распространения процесса на соседние органы и ткани, 3. Общие. Бессимптомное течение рака может длиться около 2 лет. У большинства больных первым симптомом является дисфагия сначала при проглатывании плотной или плохо пережеванной пищи, а затем жидкой пищи. Частым симптомом рака является боль. Боли за грудиной с иррадиацией в спину, шею, левую половину грудной клетки во время приема пищи. Когда опухоль прорастает окружающие ткани и органы, появляются постоянные боли. Срыгивание пищей и пищеводная рвота при значительном сужении просвета и скоплении пищи над ним. Неприятный запах изо рта связан с разложением пищи или распадом опухоли. Усиление слюнотечение. Слабость, похудание, анемия в результате голодания и интоксикации. Диагностика -эзофагоскопия, гистологическое и цитологическое исследование. Рентгенологическое исследование – обзорная рентгеноскопия. Лечение хирургическое при 1 стадии, редко при 2-3. Не оперируют при прорастании опухоли в соседние органы (аорта, трахея, легкое, метастазы в отдаленные лимфоузлы и органы) и наличие заболеваний сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации. Паллиативная операция(реканализация опухоли, наложение гастростомы). Химиотерапия. Лучевая терапия.

Пациенты с заболеваниями пищевода должны быть тщательно подготовлены к операции, т.к. они часто обезвожены и истощены. Медсестра проводит инфузионную терапию белковыми препаратами, солевыми растворами, кровозаменителями. Перед операцией проводит промывание антисептическими растворами расширения пищевода над местом сужения для удаления остатков пищи. После операции пациента помещают в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение до выхода из наркоза. Здесь обеспечивают подачу увлажненного кислорода, заполняют и подключают систему для капельного введения жидкостей, проводят контроль за гемодинамикой(измеряют АД, наполнение и напряжение пульса, следят за окраской кожных покровов и слизистых, состоянием повязки). Контролируют положение дренажа в плевральной полости, подсоединяет открытый конец дренажа к аппарату Боброва(пассивное дренирование) или периодически проводят активное дренирование с помощью электроотсоса. После выхода из наркоза пациенту придают полусидячее положение, проводят комплекс профилактических мероприятий для улучшения дыхательной функции и для предупреждения осложнений со стороны легких: вдыхание увлажненного кислорода в течении первых часов после операции(по показаниям дольше); комплекс физических упражнений, направленных на удаление секрета из трахеобронхиального дерева и расправление легочной ткани, проводимых через 2-3часа в течении первых суток, затем через 4-6 часов, а начиная с третьих суток 1-2 раза в день; аэрозольная терапия через 3-4 часа с использованием протеолитических ферментов, которые разжижают мокроту. Пациенту нельзя пить до 4 суток после операции. Для уменьшения слюноотделения назначают атропин, слюну пациент должен сплевывать в специальную емкость, не глотать в течении суток после операции. Принимать жидкость через рот пациент начинает с 4-5 дня после операции до одного стакана воды в день. Через неделю после операции разрешают жидкую пищу(бульон, кисель, сметану) 5-6 раз в день по 40-50 мл за один прием. Постепенно диету расширяют и через 2 недели переводят на диету №1. Часто пациент поступает из операционной с назогастральным зондом. В этом случае его кормят через зонд. Если пациенту наложена гастростома, кормление проводят через нее.

Заболевания щитовидной железы. Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы. Различают диффузные, узловатые и смешанные формы зоба. В зависимости от функционального состояния выделяют зоб с повышенной продукцией гормонов (гипертиреоидный), со сниженной функцией (гипотиреоидный) и с нормальной ф-цией (эутиреоидный). В зависимости от причины заболевания различают 3 формы зоба: эндемическую, встречается в горных областях, вследствие недостаточного количества в воде и в пище йода; эпидемическую- в местах большого скопления людей(казармы, школы и т. д.), при витаминной недостаточности, истощении и др. причинами; спорадическая форма(единичные случаи) – встречается в любой местности и обусловлено нарушением эндокринной и нервной системы. По величине различают 5 степеней зоба: при 1 степени увеличен только перешеек железы, видимый при глотании; при 2 степени определяются боковые доли при глотании и ощупывании; при 3 степени железа изменяет конфигурацию шеи и видна во время осмотра(«толстая шея»); 4 степень- резко изменяет форму шеи; при 5 степени – железа достигает больших размеров, иногда опускается на грудную клетку. Клиника:Женщины заболевают зобом в 10 раз чаще, чем мужчины, наиболее часто в возрасте 20-50 лет. Консистенция зоба м/б мягкой и плотной. Подвижность зоба нарушается при быстром его росте, кровоизлияниях и воспалении железы, а также при озлокачествлении. Большой зоб может сдавливать трахею, шейные нервы, пищевод. Одышка наблюдается при физическтой нагрузке, а затем в покое. Размягчение хрящевых колец, возникающее от давления. Удушье может наступить в результате ущемления зоба в верхней грудной апертуре. Длительное нарушение лёгочной вентиляции при сдавлении трахеи вызывает гипертрофию сердечной мышцы, расширение желудочков («зобное сердце»). Зоб сдавливает вены на шее, что приводит к увеличению подкожной венозной сети, одутловатости лица, цианотичной окраске кожных покровов и застойным расстройствам мозгового кровообращения. Сдавление шейных нервов является причиной пареза голосовых связок, осиплости голоса, поперхивания при глотании, одностороннего сужения глазной щели(симптом Хорнера). Расстройства сердечного ритма возникают при сдавлении блуждающего нерва. Икота и высокое стояние диафрагмы появляется при сдавлении диафрагмального нерва. Сдавление возвратного нерва приводит к охриплости, осиплости голоса. Особенно опасно двустороннее сдавление возвратных нервов: развивается сужение голосовой щели и нарушается дыхание. Сдавление пищевода сопровождается расстройством глотания. Для уточнения диагноза применяют рентгеновское исследование в двух проекциях, сканирование железы. Лечение должно быть комплексным. В период полового созревания диффузный зоб 3 степени не требует никакого лечения. При дальнейшем увеличении железы назначают йод по 1-2 капли в растворе Люголя или настойку йода на молоке 1 раз в день. При неэффективности лечения показана хирургическая операция- резекция щитовидной железы.

Тиреотоксикоз (Базедова болезнь) Описана впервые немецким врачом Базедовым, который обнаружил триаду: зоб, пучеглазие(экзофтальм) и тахикардию. Различают первичный диффузный токсикоз, когда увеличение щитовидной железы и гиперфункция проявляются одновременно и вторичный, при котором явления тиреотоксикоза возникают у больных с уже существующим зобом. Клиника: Тиреотоксикоз сопровождается развитием как местных, так и общих симптомов. Отмечается увеличение щитовидной железы, который имеет плотную консистенцию. У больных тиреотоксикозом заметно изменяется психика: становятся раздражительными, суетливыми, тревожными, плаксивыми. Работоспособность снижается, отмечается выпадение памяти, в тяжёлых случаях возникает истерия или психоз. Внешний вид больных: испуганный взор, блеск глаз, выраженная потливость, покраснение кожных покровов при внешних раздражениях. Со стороны ССС отмечается тахикардия(180), мерцательная аритмия, увеличение размеров сердца. Пульсация сосудов видна на глаз. Для тиреотоксикоза характерны глазные симптомы: экзофтальм (увеличение глазных яблок); с-м Штелльвага- редкое мигание(«неподвижный взгляд»); симптом Грефе- отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде вниз, с-м Кохера- отставание нижнего века при взгляде вверх; с-м Мебиуса- нарушение конвергенции(при приближении предмета по средней линии к глазам, глаза расходятся); с-м Мелихова-«гневный взгляд», с-м Елленека- потемнение кожи верхнего века; с-м Резенбаха- дрожание век при их смыкании; с-м Зенгера- припухлость и мешкообразное свисание век. К дополнительным с-мам относятся: «рука мадонны»- руки с тонкими и длинными пальцами; с-м Кохера- яркий румянец на щеках, интенсивная окраска губ и языка. Наблюдается повышение основного обмена: нарушается углеводный, белковый, жировой, отмечается потеря массы тела. Выявляются расс-ва ф-ции ЖКТ- поносы, жажда, рвота, боли в животе. Страдает кроветворение, ф-ция почек, наблюдаются кожные с-мы: зуд, отёчность кожи и подкожной клетчатки голени, резкий дермографизм. Лечение: вначале применяют консервативную терапию. Больные получают усиленное питание, постельный режим. Назначают препараты йода: р-р Люголя, таблетки Шерешевского 1 т х 2 раза в день-курс 20 дней. Назначают бромиды: бромид натрия-0,1гх3раза; транквилизаторы: аминазин 0,025гх3 раза в день; валериану, сердечные ср-ва. Более эффективны препараты тиомочевины: 6-метилтиоурацил по 0,25гх3 раза в день; метилурацил по 0,2 гх3 раза в день-курс 14 дней. Лечение осуществляют радиоактивным йодом. Распадаясь на частицы, радиактивный йод вызывает гибель гормонпродуцирующих фолликулов с замещением их соединительной тканью.

Диагностика заболеваний шеи

Обследование. Осмотр шеи. Шея расположена между нижней челюстью сверху и ключицами снизу. При осмотре шеи обращают внимание на симметричность формы и расположения грудино-ключично-сосцевидной мышц. Определяют форму и размер шеи, отмечают видимую на глаз пульсацию сосудов(при аневризме сонной артерии), выпячивание в области щитовидной железы. По середине передней поверхности шеи располагается трахея. Если пациент поднимает вверх голову, становится хорошо виден щитовидный хрящ, особенно у мужчин («адамово яблоко», кадык). При осмотре шеи можно также обнаружить выбухание и пульсацию вен шеи(при сердечной недостаточности), увеличение лимфатических узлов шеи, единичных или в виде пакетов. Обращают внимание на состояние кожи над увеличенными лимфоузлами. Осмотр шеи позволяет выявить наличие выходных отверстий свищей, опухолевидные образования, подозрительные на боковые или срединные кисты шеи, наличие отека клетчатки и изменение окраски кожи при воспалительных заболеваниях, увидеть отделяемое из свища и определить его характер(серозное, гнойное и т.д.). Пальпация. С помощью пальпации определяют пульсацию сонной артерии, располагая поперечно указательный и третий палец кисти в середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пр поднятой голове пальпируется подъязычная кость. Перстневидный хрящ вместе с верхними кольцами трахеи пальпируется ниже перешейка щитовидной железы. На всем протяжении пальпируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, щитовидная железа, выемка грудины. Обязательна пальпация подчелюстных, шейных лимфоузлов для определения их формы, величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения с подлежащими тканями. Подлежат пальпации и другие опухолевидные образования в области шеи, щитовидная железа, хрящи трахеи, мягкие ткани, шейный отдел позвоночника. Щитовидная железа располагается между перстневидным хрящем и яремной вырезкой, не доходя до нее 1-2см. Пальпацией определяют размеры щитовидной железы(ее долей правой и левой и перешейка), консистенцию, наличие узлов. Щитовидная железа сращена с трахеей и движется вместе с ней при акте глотания. По задней поверхности боковых долей располагаются по две паращитовидные железы. Иногда пальпацией можно определить у пациента наличие добавочных шейных ребер, которые отходят от седьмого и редко от шестого шейных позвонков. Медсестра должна знать, что в области шеи располагаются следующие крупные сосуды: общая сонная артерия, которая делится на наружную и внутреннюю сонные артерии, внутренняя и наружная яремные вены. Около сонной артерии проходит блуждающий нерв(n . vagus), возле подъязычной –возвратный нерв. Сзади и слева от трахеи располагается пищевод. Аускультация сосудов шеи используется для выслушивания сосудистых шумов, систолического дрожания. Дополнительные методы исследования: рентгенография пищевода с контрастированием его барием определяется положение пищевода, наличие свищей, ранений стенки, сужение просвета или его расширение. Размер и характер изменений щитовидной железы определяется ультразвуковым исследованием, сканированием с радиоактивными изотопами.

Диагностирование. Сестринская диагностика: - отказывается от еды в связи с болью за грудиной или при глотании; - не понимает в необходимости постельного режима; - страх смерти от удушья; - снижение физической активности из-за головной боли; -нарушение сна из-за состояния тревоги за исход операции; - ограничение способности самоухода из-за дрожания конечности; - невозможность самоухода за полостью рта из-за лечебных шин на верхней и нижней челюсти; -риск травмы в связи с бредом; - риск обезвоживания в связи с лихорадкой; -риск кровотечения в связи с ожогом пищевода; -невозможность общаться, связанная с наложением трахеостомы; -удушье, вызванное закупоркой внутренней канюли трахеостомической трубки густым отделяемым; - недостаточное питание, несоответствующее потребностям организма, связанное с невозможностью принимать пищу естественным путем.

Планирование вмешательств. У пациента пройдет удушье в течении 3 минут(провести мероприятия по очищению дыхательных путей: отсосать с помощью электроотсоса слизь через стому). Пациент с трахеостомой научится общаться с окружающими в течении дня(объяснить пациенту, что он может говорить, прикрывая наружный конец канюли пальцем, обернутый стерильной салфеткой). Пациенту будет обеспечена безопасность в палате в течении трех недель(установить на кровати пациента, находящегося в бессознательном состоянии, защитную сетку для предупреждения вероятного падения). Сестринское вмешательство подразделяются на независимые, которая осуществляет сестра по собственной инициативе.

Реализация плана вмешательств. Медицинская сестра пишет заключение о реакции пациента на сестринский уход(объективная оценка) и мнение пациента о достижении цели(субъективная оценка). В результате оценки отмечается не только достижение цели, но и отсутствие ожидаемого результата или даже ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые мероприятия.

Ушиб хрящей гортани

Алгоритм действия:

1. Провести обезболивание введением 50% анальгин 2 мл.
2. Пузырь со льдом на место удара.
3. Следить за дыханием.
4. При стенозе 3-4 степени провести трахеостомическую пункцию.
5. Провести госпитализацию в положении полусидя, в хирургическое или ЛОР – отделение.

Перелом хрящей гортани

Алгоритм действия:

1. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально на спину.
2. Удалить кровь из носоглотки с помощью медицинской резиновой груши или электроотсоса.
3. Наложить асептические повязки на наружные раны.
4. Провести обезболивание введением в/м 50% анальгин 2-5 мл.
5. Наложить пузырь со льдом на место удара.
6. Следить за дыханием.
7. При стенозе 3-4 степени из-за отека гортани провести трахеостомическую пункцию.
8. Провести госпитализацию в положении полусидя в хирургическое отделение.

Ранение сосудов шеи

Алгоритм действия:

1. Уложить пострадавшего горизонтально на спину.
2. Остановить кровотечение из раны пальцевым прижатием сонной артерии к позвоночнику на протяжении.
3. Провести обезболивание введением в/м 50% р-ром анальгина 5 мл или 2% промедолом 1 мл.
4. Обработать вокруг раны р-ром антисептика.
5. Провести тампонаду раны.
6. Наложить на рану давящую повязку с предохранением противоположной стороны шеи шиной или рукой пострадавшего.
7. Наложить пузырь со льдом.
8. Ввести в/в полиглюкин до 500 мл, кордиамин 2 мл.
9. Следить за АД, пульсом.
10. Провести госпитализацию на носилках в положении лежа на спине с приподнятым нижними конечностями в хирургическое отделение.
11. Решить вопрос о профилактике столбняка.

За практические навыки

«5» (отлично) – отсутствие ошибок в технике выполнения манипуляции и полное, развернутое обоснование последовательности ее выполнения

«4» (хорошо) – в технике выполнения манипуляции допущено не более 2-х несущественных ошибок. Дает полное, развернутое обоснование последовательности ее выполнения. Допущенные ошибки не приводят к осложнениям и не угрожают жизнедеятельности организма пациента

«3» (удовлетворительно) – при выполнении техники манипуляции допущено более 2-х несущественных ошибок (нарушение техники), которые могут привести к осложнениям. Учащийся устраняет их с помощью преподавателя

«2» (неудовлетворительно) – при выполнении техники манипуляции допущены грубые (более 2) ошибки. Учащийся не может исправить их с помощью преподавателя.

Уровень освоения практических навыков оценивается по пятибалльной системе:

2 «неудовлетворительно» - не в состоянии выполнять практические умения;

3 «удовлетворительно» - выполняет практические умения, но допускает существенные ошибки в методологии выполнения и деталях, не достиг рекомендуемого уровня;

4 «хорошо» - владеет практическими умениями в его принципиальных основах и на рекомендуемом уровне, но допускает несущественные неточности;

5 «отлично» - качественно и в полном объеме владеет практическим умением на рекомендуемом уровне или выше.

Критериями оценки работы на производственной практике являются:

Умение использовать теоретические знания в процессе работы;

Умения выполнять индивидуальные задания с демонстрацией практических навыков и умений в объеме содержания программы практики;

Умения использовать знания психологии и этические нормы в общении с пациентом;

Выполнения внутреннего распорядка и соблюдение графика работы;

Активность и интерес к выполняемой работе.

Методическая разработка

Для учащихся

Специальность 0302000 – « Сестринское дело»

Квалификация: 0302033 – «Медсестра общей практики»

Семестр- 5 (7) семестр

Курс- 4

По дисциплине -«Хирургические болезни»

По теме - Хирургические заболевания и повреждения головы, лица, шеи и пищевода.

Алматы, 2015 г.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ЛИЦА И ШЕИ.

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение черепа и

мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы.

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.).

По видам повреждений мозга различают:

1. Сотрясение головного мозга

2. Ушиб головного мозга

3. Сдавление головного мозга

К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести. К тяжелой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

Шкала комы Глазго

Сотрясение мозга. – это травма вещества мозга, при которой имеются выраженные функциональные изменения. Гидродинамический удар (приводит в движение головной мозг и жидкую составную часть- ликвор, кровь), морфологически при этом наблюдаются изменения: кратковременный спазм сосудов с последующим их расширением, венозный застой, отёк мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. При сотрясении мозга происходят сложные нарушения между нейронами, изменения ф-ции коры и подкорковых образований. Продолжительность этих изменений 1-2 недели.

Клиника: ведущими симптомами, является потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов и ретроградная амнезия. Может возникнуть рвота. Отмечается побледнение кожных покровов лица, гиперемия. Дыхание поверхностное. При легкой степени сотрясения головного мозга пульс учащается(тахикардия), при тяжёлой- замедляется(брадикардия). Могут наблюдаться равномерное сужение или расширение зрачков, лёгкая сглаженность носогубной складки. В дальнейшем появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, ломота в глазах, усиливающиеся при их движении и ярком освещении(с-м Манна- Гуревича). При спинномозговой пункции ликвор обычно без патологических изменений, но давление м/б повышено. Спустя несколько дней после травмы развиваются бессонница, раздражительность, потливость, общая слабость, расходящееся косоглазие при чтении(с-м Седона). В зависимости от тяжести повреждения по классификации Пти выделяют три степени сотрясения головного мозга: лёгкую(кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии), средней тяжести(с ретроградной амнезией, но без общих или очаговых черепномозговых расс-в) и тяжёлую(со значительными мозговыми расс-вами).

Лечение: Госпитализация показана при любой степени сотрясения мозга. При лёгкой степени назначают постельный режим -10 дней, при средней-20, при тяжёлой – 3-4 недели. В первые сутки кладут холод на голову, назначают снотворные, при появлении признаков повышения давления ликвора(замедление пульса, усиление болей) производят спинномозговую пункцию, в/в гипертонические р-ры глюкозы или глюкозоновокаиновую смесь, (40-60 мл 40% глюкозы, 10-20 мл 10% хлорида натрия, 5-10 мл40% уротропина, в/м 10мл 20% сернокислой магнезии, мочегонные, 5-10мл 2% гексония,1-2мл 2% димедрола, 50-100 мг кортизона или гидрокортизона). При нарушении дыхания проводят реанимацию.

Прогноз при сотрясении(исключение тяжёлая степень) благоприятный. Больной может вернуться к работе ч/з 2-8 недель.

Ушиб головного мозга – нарушение в-ва мозга при закрытой травме черепа. Наблюдается при переломах черепа: участок мозга повреждается в месте прямой травмы или на стороне, противоположной травме(противоудар).морфологически в мозговой ткани отмечаются очаги разрушения мозгового в-ва(разрыв, размягчение, размозжение, кровоизлияние, отёк, который вызывает деформацию желудочков и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости). Часто ушиб сочетается с под- и надоболочечными гематомами.со временем повреждённый участок рассасываетя с образованием рубца или кисты.

Клиника: напоминает тяжёлое сотрясение: потеря сознания происходит на более продолжительное время, сменяясь заторможенностью на несколько дней или недель. Ретроградная амнезия более выражена. Многократная рвота, нарушение дыхания и сердечной дея-ти. Возникают параличи конечностей, нарушение речи, чувствительности,гемиплегия, патологические рефлексы.

Лечение: по такой же схеме, как и при сотрясении головного мозга. При нарушении дыхания отсасывают слизь из трахеи и бронхов ч/з интубированную гортань, дают кислород, накладывают трахеостому, ИВЛ. Покой, холод на голову, спинномозговые пункции, дегидратационная терапия, витаминотерапия. Срок лечения до 3 месяцев.

Сдавление мозга возникает при уменьшении вместимости полости черепа. Уменьшение полости черепа при небольших гематомах или компрессии костными отломками легко компенсируется за счёт увеличения оттока спинномозговой жидкости в позвоночный канал. Наиболее частой причиной сдавления является прогрессирующая гематома а экстрадуральном и интрадуральном пространствах при повреждении средней мозговой артерии, венозного синуса. Гематома вызывает механическое сдавление мозга и нарушение циркуляции ликвора. По локализации гематомы делят: субдуральные(под твёрдую мозговую оболочку), эпидуральные(над твёрдой мозговой оболочкой), субарахноидальные(под мягкую мозговую оболочку) и внутрицеребральные(в вещество мозга).

Клиника: У больных со сдавлением мозга обнаруживают общие и очаговые симптомы. Больные с гематомой жалуются на сильные головные боли, многократную рвоту, не связанную с приёмом пищи. Признаком гематомы явл-ся замедление пульса до 40-50 в мин, которое сменяется тахикардией, аритмией. В тяжёлых случаях наступает урежение дыхания, а затем его остановка. Наблюдается также расширение зрачка, определяется застойный сосок зрительного нерва. Неблагоприятен в прогностическом плане симптом затруднения или отсутсвия дыхания. Для диагностики важен «светлый промежуток» от нескольких часов до нескольких дней. При экстрадуральной гематоме промежуток короткий, при интрадуральной- длинный. Постепенно выявляются очаговые с-мы. Зависящие о размера и локализации гематомы: параличи, парезы, изменение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной гематоме. При интрадуральной гематоме наблюдаются регидность затылочных мышц. Возбуждение, бессонница, гипертермия.

Диагноз: устанавливается на основании анамнеза(«светлый промежуток»), объективного исс-я (брадикардия, застойный сосок, параличи, парезы). Рентгенограмма – на стороне поражения обнаруживается трещина. Спинномозговая пункция, при интрадуральной гематоме в ликворе- кровь, высокое давление жидкости. Электроэнцефалография и эхография(запись токов мозга), контрастная ангиография сосудов, диагностическая трепанация.

Лечение: оперативное лечение, под общим обезболиванием проводят костнопластическую трепанацию. Просверливают несколько отверстий, соединяют их, пропиливая кость тонкой пилкой. Лоскут из кости, мягких тканей отбрасывают. Открывается твёрдая мозговая оболочка. При субдуральной гематоме ч/з оболочку просвечивает кровь, пульсации мозга не отмечается. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают, удаляют гематому и производят тщательный гемостаз, лоскут затем водворяют на место и прикрепляют швами к мягким тканям к коже.

В послеоперационном периоде назначают дегидратационную терапию, мочегонные, спинномозговые пункции, антибиотики.

Переломы свода черепа: При таких переломах в большей степени страдает внутренняя пластина. Костные отломки, вдавливаясь, могут повреждать твёрдую мозговую оболочку, в-во мозга. При разрыве сосудов твёрдой мозговой оболочки формируются субдуральные гематомы. Переломы свода м/б открытыми и закрытыми. При закрытых клиническая диагностика затруднена, местно образуется гематома без чётких границ, диагноз можно поставить при значительной деформации свода.

Клиника: как при открытых, так и при закрытых переломов весьма разнообразна. В некоторых случаях отмечается лёгкое течение с кратковременной потерей сознания после травмы, головной болью. Очаговых сим-мов может и не быть. Длительность потери сознания при переломах свода определяется повреждением в-ва мозга. В тяжёлых случаях кома. При субдуральной гематоме имеется светлый промежуток. Пострадавший теряет сознание ч/з некоторое время после травмы. При оскольчатых переломах с компрессией, при ушибах мозга, субдуральных гематомах наблюдаются очаговые с-мы: параличи, парезы, нарушение речи, ф-ции черепных нервов и т. д. в тяжёлых случаях