Все опухоли средостения являются актуальной проблемой для современной торакальной хирургии и пульмонологии, т. к. такие новообразования разнообразны по своему морфологическому строению, могут быть изначально злокачественными или склонны к малигнизации. Кроме этого, они всегда несут потенциальный риск по возможной компрессии или прорастанию в жизненно важные органы (дыхательные пути, сосуды, нервные стволы или пищевод) и удалить их хирургически технически сложно. В этой статье мы ознакомим вас с разновидностями, симптомами, способами диагностики и лечения опухолей средостения.

К опухолям средостения относят группу расположенных в медиастинальном пространстве различных по морфологическому строению новообразований. Обычно они образуются из:

• тканей органов, находящихся в пределах средостения;
• тканей, расположенных между органами средостения;
• тканей, появляющихся при нарушениях внутриутробного развития плода.

По данным статистики новообразования медиастинального пространства выявляются в 3-7 % случаев всех опухолей. При этом около 60-80 % из них оказываются доброкачественными, а 20-40 % – раковыми. Такие новообразования с одинаковой долей вероятности могут развиваться как у мужчин, так и у женщин. Обычно они выявляются у людей 20-40 лет.

Немного анатомии

Трахея, главные бронхи, легкие, диафрагма. Пространство, ограниченное ними, и есть средостение.

Средостение находится в средней части грудной клетки и ограничено:

• грудиной, реберными хрящами и позадигрудинной фасцией – спереди;
• предпозвоночной фасцией, грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер – сзади;
• верхним краем рукоятки грудины – сверху;
• листками медиальной плевры – по бокам;
• диафрагмой – снизу.

В области средостения находятся:

• вилочковая железа;
• пищевод;
• дуга и ветви аорты;
• верхние отделы верхней полой вены;
• подключичные и сонные артерии;
• лимфатические узлы;
• плечеголовной ствол;
• ветви блуждающего нерва;
• симпатические нервы;
• грудной лимфатический проток;
• бифуркация трахеи;
• легочные артерии и вены;
• клетчаточные и фасциальные образования;
• перикард и др.

В средостении для обозначения локализации новообразования специалисты выделяют:

• этажи – нижний, средний и верхний;
• отделы – передний, средний и задний.

Классификация

Все опухоли средостения разделяют на первичные, т. е. образующиеся в нем изначально, и вторичные – возникающее вследствие метастазирования раковых клеток из других органов, находящихся вне медиастинального пространства.

Первичные новообразования могут формироваться из различных тканей. В зависимости от этого факта выделяют такие типы опухолей:

• лимфоидные – лимфо- и ретикулосаркомы, лимфогранулемы;
• тимомы – злокачественные или доброкачественные;
• неврогенные – неврофибромы, параганглиомы, невриномы, ганглионевромы, злокачественные невриномы и др.;
• мезенхимальные – лейомиомы, лимфангиомы, фибро-, ангио-, липо- и лейомиосаркомы, липомы, фибромы;
• дисэмбриогенетические – семиномы, тератомы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб.

В некоторых случаях в медиастинальном пространстве могут образовываться псевдоопухоли:

• на крупных кровеносных сосудах;
• увеличенные конгломераты лимфатических узлов (при саркоидозе Бека или );
• истинные кисты (эхинококковые, бронхогенные, энтерогенные кисты или целомические кисты перикарда).

Как правило, в верхнем отделе средостения обычно выявляются , загрудинный зоб или тимомы, в среднем – перикардиальные или бронхогенные кисты, в переднем – тератомы, лимфомы, тимомы мезенхимальные новообразования, в заднем – неврогенные опухоли или энтерогенные кисты.

Симптомы

Основной симптом опухоли средостения - умеренной интенсивности боль в грудной клетке, возникающая из-за прорастания опухоли в стволы нервов.

Как правило, новообразования средостения выявляются у людей 20-40 лет. В течении заболевания выделяют:

• бессимптомный период – опухоль может обнаруживаться случайно во время проведения обследования по поводу другого заболевания или на снимках флюорографии, выполняющихся во время профосмотров;
• период выраженных симптомов – из-за роста новообразования наблюдается нарушение в функционировании органов медиастинального пространства.

Продолжительность отсутствия симптомов во многом зависит от размеров и места локализации опухолевого процесса, разновидности новообразования, характера (доброкачественного или злокачественного), скорости роста и отношения к находящимся в средостении органам. Период выраженных симптомов при опухолях сопровождается:

• признаками сдавления или инвазии органов медиастинального пространства;
• специфическими симптомами, характерными для того или иного новообразования;
• общими симптомами.

Как правило, при любых новообразованиях первым признаком заболевания становится боль, возникающая в области грудной клетки. Она провоцируется прорастанием или компрессией нервов или нервных стволов, является умеренно-интенсивной и может отдавать в шею, область между лопатками или надплечье.

Если опухоль располагается слева, то она вызывает , а при компрессии или прорастании пограничного симпатического ствола нередко проявляется синдромом Горнера, сопровождающимся покраснением и ангидрозом половины лица (со стороны поражения), опущением верхнего века, миозом и энофтальмом (западением глазного яблока в орбите). В некоторых случаях при метастазирующих новообразованиях появляются боли в костях.

Иногда опухоль медиастинального пространства может сдавливать стволы вен и приводить к развитию синдрома верхней полой вены, сопровождающемуся нарушением оттока крови от верхней части туловища и головы. При таком варианте появляются следующие симптомы:

• ощущения шума и тяжести в голове;
• боли в груди;
• одышка;
• вздутие вен в области шеи;
• повышение центрального венозного давления;
• отечность и синюшность в области лица и грудной клетки.

При компрессии бронхов появляются такие признаки:

• кашель;
• затрудненность дыхания;
• стридорозное дыхание (шумное и свистящее).

При сдавлении пищевода появляется дисфагия, а при компрессии гортанного нерва – дисфония.

Специфические симптомы

При некоторых новообразованиях у больного наблюдаются специфические симптомы:

• при злокачественных лимфомах ощущается кожный зуд и появляется потливость в ночное время;
• при нейробластомах и ганглионевромах увеличивается выработка адреналина и норадреналина, приводящая к повышению артериального давления, иногда опухоли продуцируют вазоинтестинальный полипептид, провоцирующий диарею;
• при фибросаркомах может наблюдаться спонтанная гипогликемия (понижение уровня сахара в крови);
• при внутригрудном зобе развивается тиреотоксикоз;
• при тимоме появляются признаки (у половины пациентов).

Общие симптомы

Такие проявления заболевания в большей мере свойственны для злокачественных новообразований. Они выражаются в следующих симптомах:

• частая слабость;
• лихорадочное состояние;
• боли в суставах;
• нарушения пульса (бради- или тахикардия);
• признаки .

Диагностика

Заподозрить развитие опухоли средостения пульмонологи или торакальные хирурги могут по наличию вышеописанных симптомов, но с точностью поставить такой диагноз врач может только на основании результатов инструментальных методов обследования. Для уточнения места локализации, форм и размеров новообразования могут назначаться следующие исследования:

• рентгенография;
• рентгеноскопия грудной клетки;
• рентгенография пищевода;
• полипозиционная рентгенография.

Более точную картину заболевания и степень распространенности опухолевого процесса позволяют получить:

• ПЭТ или ПЭТ-КТ;
• МСКТ легких.

При необходимости для выявления опухолей медиастинального пространства могут применяться некоторые эндоскопические методики обследования:

• бронхоскопия;
• видеоторакоскопия;
• медиастиноскопия.

При бронхоскопии специалисты могут исключить наличие опухоли в бронхах и прорастание новообразования в трахею и бронхи. Во время такого исследования может выполняться трансбронхиальная или транстрахеальная биопсия тканей для последующего гистологического анализа.

При другом месте локализации опухоли для забора тканей на анализ может выполняться аспирационная пункционная или трансторакальная биопсия, проводящаяся под контролем рентгена или УЗИ. Наиболее предпочтительным способом взятия тканей биоптата является диагностическая торакоскопия или медиастиноскопия. Такие исследования позволяют осуществлять забор материала для исследования под контролем зрения. Иногда для взятия биоптата выполняется медиастинотомия. При таком исследовании врач может сделать не только забор тканей на анализ, но и провести ревизию средостения.

Если при обследовании пациента выявляется увеличение надключичных лимфоузлов, то ему назначается прескаленная биопсия. Эта процедура заключается в выполнении иссечения прощупываемых лимфоузлов или участка жировой клетчатки в зоне угла яремной и подключичной вен.

При вероятности развития лимфоидной опухоли пациенту проводится костномозговая пункция с последующей миелограммой. А при наличии синдрома верхней полой вены выполняется измерение ЦВД.

Лечение

Основной метод лечения опухоли средостения - удаление ее хирургическим путем.

Как злокачественные, так и доброкачественные опухоли средостения должны удаляться хирургическим путем в самые ранние сроки. Такой подход к их лечению объясняется тем фактом, что все они несут высокий риск развития компрессии окружающих органов и тканей и малигнизации. Хирургическая операция не назначается только пациентам со злокачественными новообразованиями на запущенных стадиях.

Хирургическое лечение

Выбор способа хирургического удаления опухоли зависит от ее размеров, типа, места расположения, наличия других новообразований и состояния больного. В некоторых случаях и при достаточном оснащении клиники злокачественная или доброкачественная опухоль может удаляться при помощи малоинвазивных лапароскопических или эндоскопических методик. При невозможности их применения больному проводится классическая хирургическая операция. В таких случаях для доступа к опухоли при ее односторонней локализации выполняется боковая или передне-боковая торакотомия, а при загрудинном или двухстороннем расположении – продольная стернотомия.

Больным с тяжелыми соматическими заболеваниями для удаления новообразований может рекомендоваться проведение трансторакальной ультразвуковой аспирации опухоли. А при злокачественном процессе выполняется расширенное удаление новообразования. При запущенных стадиях рака проводится паллиативное иссечение тканей опухоли для устранения сдавлений органов медиастинального пространства и облегчения состояния пациента.

Лучевая терапия

Необходимость проведения лучевой терапии определяется типом новообразования. Облучение при лечении опухолей средостения может назначаться как до операции (для уменьшения размеров новообразования), так и после нее (для уничтожения всех оставшихся после вмешательства раковых клеток и профилактики рецидивов).

Передний отдел средостения занимает вилочковая железа (glandula thymus). Она функционирует и выражена у детей младшего возраста. Состоит из двух долей, прикрывает собой спереди не только крупные сосуды средостения, но распространяется вниз на сердце, вверх - на шею и в стороны, приближаясь к корням легких. С возрастом железа атрофируется. У взрослого человека она представлена пластинкой соединительной ткани с жировыми включениями. Кровоснабжается зобная железа в основном от ветвей внутренней грудной артерии.

Рис. 119. Топография переднего средостения после отслоения обоих плевральных мешков. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - ключица; 4 - ребро; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (рельеф); 9 - левый бронх; 10, 18 - n. phrenicus и a. pericardiacophrenica; 11 - левое ушко сердца (рельеф); 12 -левый плевральный мешок; 13 - перикард; 14 - предплевральная (параплевральная) клетчатка; 15 - f. endothoracica; 16 - правый плевральный мешок; 17 - правое ушко сердца (рельеф); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - зобная железа; 22 - truncus brachiocephalicus.

Сердечно-сосудистый комплекс практически занимает всю остальную часть переднего средостения. Вверху лежат крупные сосуды, внизу - сердце. Как сердце, так и сосуды на некотором протяжении окружены сердечной сорочкой.

Околосердечная сумка (pericardium) представляет собой третий серозный мешок грудной полости. Она состоит из поверхностного листка (перикард) и глубокого - висцерального (эпикард). Переход одного листка в другой происходит на протяжении полых вей, восходящей аорты, легочной артерии, легочных вен и на задней стенке левого предсердия. Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосудам, которые он облегчает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты или пазухи. Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) расположена позади восходящей части аорты и легочной артерии. Вход в нее справа открывается при отведении вправо и кзади верхней полой вены и влево и вперед аорты, а вход слева расположен слева и сзади легочной артерии. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена позади левого предсердия, с боков ограничена переходом перикарда в эпикард на легочных венах, вершиной доходит до правой ветви легочной артерии. Вниз пазуха открыта. Задней стенкой косой пазухи является перикард, прилежащий к пищеводу и нисходящей аорте. Эта пазуха может быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Этот синус является местом, где собирается наибольшее количество жидкости при выпотных перикардитах и крови - при ранениях.

Кровоснабжается сердечная сумка от a. pericardiacophrenica, отходящей от внутренней грудной артерии на уровне первого межреберья, и перикардиальных ветвей аорты. Венозная кровь через vv. pericardiacae оттекает в систему верхней полой вены. Иннервируется сердечная сорочка ветвями грудобрюшных, блуждающих и симпатических нервов.

Сердце (cor) - полый мышечный орган, состоящий из правой, венозной, половины и левой - артериальной. Каждая половина складывается из предсердия и желудочка.

Границы сердца, проецирующиеся на переднюю стенку грудной клетки, следующие: верхняя проходит на уровне хрящей III ребер, правая граница следует по кривой, выступающей вправо от грудины на 1,5-2,5 см и имеющей протяжение от верхнего края хряща III ребра до нижнего края хряща V ребра, левая граница проходит также по кривой, выходящей значительно левее от грудины и в месте верхушки сердца не доходящей лишь на 1 см до срединно-ключичной линии и идущей от хряща III ребра до пятого межреберья, нижняя граница проецируется, следуя косо через основание мечевидного отростка. Верхушечный толчок сердца определяется в пятом левом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. На переднюю стенку грудной клетки проецируется правое предсердие, правый желудочек и левый желудочек в виде узкой полоски. К заднему средостению обращены левое предсердие, небольшая часть левого желудочка и правое предсердие. К диафрагме прилежат левый желудочек, небольшая часть правого желудочка и правое предсердие.

Кровоснабжается сердце от двух артерий, начинающихся в начальной части аорты. Левая сердечная артерия (а. coronaria sinistra) по границе между левыми предсердием и желудочком направляется на заднюю поверхность сердца, там анастомозирует с правой артерией сердца. Уходя под левое ушко, она отдает вниз переднюю межжелудочковую артерию, расположенную соответственно сердечной перегородке. Правая артерия сердца (a. coronaria dextra) повторяет ход левой артерии, но следует в обратном направлении. Вены сердца сопровождают артерии. Сливаясь, они образуют венечный синус, впадающий в правое предсердие.

Лимфатические сосуды сердца представлены тремя сетями, относящимися к эндокарду, миокарду и перикарду. Лимфа от сердца оттекает в узлы бифуркации трахеи и верхнего переднего участка средостения.

Иннервация сердца осуществляется ветвями блуждающих и симпатических нервов, в меньшей степени - ветвями диафрагмальных нервов. Из ветвей этих нервов формируются аортально-сердечное сплетение и на самом сердце - экстракардиальные сплетения, а из их ветвей образуются интракардиальные сплетения.

В верхнем отделе переднего средостения, позади зобной железы, расположены крупные сосуды, принадлежащие сердечнососудистому комплексу.

Верхняя полая вена (v. cava superior) образуется от слияния правой и левой плечеголовных вен против пригрудинного участка хряща I ребра справа и следует вниз вдоль грудины. На уровне хряща III ребра вена вливается в правое предсердие. Протяжение полой вены 4-5 см. Сосуд справа и спереди выстлан плеврой средостения. Нижний отдел его покрыт эпикардом и оказывается доступным со стороны полости сердечной сорочки. По правой стенке вены до уровня II ребра, пока вена не уходит в полость перикарда, проходит правый диафрагмальный нерв. Вблизи предсердия на задней стенке верхней полой вены, на уровне IV грудного позвонка, открывается устье непарной вены (v. azygos).

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) образуются от слияния яремной и подключичной вен позади грудино-ключичного сочленения соответствующей стороны. Отсюда правая вена коротким стволом почти вертикально опускается вниз. Левая вена следует косо вниз и вправо, прикрывая спереди сосуды, отходящие от дуги аорты. Она расположена позади рукоятки грудины и клетчатки зобной железы, пересекает средостение. В плечеголовные вены впадают vv. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Восходящая аорта (aorta ascendens) выходит из левого желудочка на высоте третьего межреберного промежутка у левого края грудины. Она, изгибаясь дугой вперед и вправо, поднимается до уровня прикрепления хряща II правого ребра, где переходит в дугу. Протяжение восходящей аорты 5-6 см. В начальной части она имеет луковичное расширение, откуда отходят артерии сердца. Восходящая аорта справа, спереди и частично сзади окутана эпикардом, прилежит к полости сердечной сорочки. Справа от аорты расположена верхняя полая вена, отделенная от нее щелью в полости сердечной сорочки, ведущей в поперечный синус. Спереди и слева к аорте примыкает легочная артерия. Позади нее находится поперечный синус полости сердечной сорочки и выше - правая ветвь легочной артерии и правый бронх.

Дуга аорты (arcus aortae) поднимается до уровня первого межреберного промежутка и следует через средостение назад и влево, направляясь к левой стороне IV грудного позвонка, где переходит в нисходящую аорту. Задняя половина левой поверхности аорты выстлана плеврой. В передних отделах между сосудом и плеврой вклинивается прослойка клетчатки. Справа к дуге прилежит верхняя полая вена. Позади и справа от нее расположены трахея и пищевод. Под дугой аорты находится место деления легочной артерии на ветви и несколько кзади - левый бронх и артериальная связка (облитерированный боталлов проток). Слева дугу аорты пересекают левые диафрагмальный и блуждающий нервы.

От дуги аорты справа налево отходят плечеголовная, общая сонная левая и подключичная левая артерии. Плечеголовная артерия (truncus brachiocephalicus) начинается слева от средней линии тела и поэтому, поднимаясь вверх, она одновременно уклоняется и вправо. Достигнув уровня грудино-ключичного сочленения, сосуд делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Плечеголовная артерия проходит впереди трахеи, пересекая ее косо. Справа к сосуду прилежит плевра средостения, спереди его пересекает левая плечеголовная вена и левее расположена левая общая сонная артерия. Левая общая сонная артерия поднимается вверх на шею и проходит слева от трахеи. От левого плеврального мешка сосуд отделен небольшим слоем клетчатки. Еще левее и ближе к позвоночнику от аорты отходит левая подключичная артерия. Она поднимается вверх и дугой перекидывается через I ребро. Артерия проходит слева от пищевода и справа соприкасается с плеврой средостения. Дуга ее следует впереди купола плевры.

Средостение I Средосте́ние (mediastinum)

часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам - медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу - . В средостении располагаются и перикард, крупные сосуды и , трахея и главные , пищевод, грудной проток (рис. 1, 2 ).

Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся Вилочковая железа , правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и (Аорта), ее ветви, Сердце и Перикард, в заднем - грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, Грудной проток . В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая , окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее - с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) - с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное - между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний грудного аортального сплетения; ретротрахеальное - между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное и задние средостенные ; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная , правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.

Методы исследования . Выявить патологию С. в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии (Флюорография), а также с помощью рентгенографии (Рентгенография) грудной клетки. При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иногда используют ангиографию (Ангиография). Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская Томография и ядерно-магнитно-резонансная , которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный ) показано радионуклидное Сканирование . Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С. применяют эндоскопические методы (бронхоскопию (Бронхоскопия) с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее С. с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях.

Пороки развития . Среди пороков развития С. наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические), дермоидные кисты бронхогенные и энтерогенные кисты. Кисты перикарда обычно бывают тонкостенными заполнены прозрачной жидкостью. Как правило, они протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Бронхогенные кисты локализуются вблизи трахеи и крупных бронхов, могут вызывать дыхательных путей, при этом появляются сухой , одышка, стридорозное . Энтерогенные кисты локализуются вблизи пищевода, могут изъязвляться с после дующей перфорацией и формированием свищей с пищеводом, трахеей, бронхами. пороков развития С. оперативное. при своевременном лечении благоприятный.

Повреждения . Различают закрытые и открытые повреждения С. Закрытые повреждения С. возникают при ушибах и сдавлениях грудной клетки, переломах грудины или общих контузиях и характеризуются образованием гематомы в клетчатке С. Клинически они проявляются умеренной болью в груди, одышкой легким цианозом и незначительным набуханием шейных вен. из мелких сосудов останавливается самопроизвольно. Кровотечение из более крупных сосудов сопровождается образованием обширной гематомы и распространением крови по клетчатке С. При имбибиции кровью блуждающих нервов иногда возникает синдром, характеризующийся выраженным нарушением дыхания расстройством кровообращения, развитием двусторонней пневмонии. гематомы С. приводит к медиастиниту или медиастинальному абсцессу. Закрытые повреждения С. при травме полых органов часто осложняются Пневмоторакс ом и Гемотораксом. При повреждении трахеи или крупных бронхов, реже легких и пищевода в С., проникает и развивается медиастинальная или пневмомедиастикум. Небольшое количество воздуха локализуется в пределах С., а при поступлении его в значительных количествах воздух может распространяться по клетчаточным пространствам за пределы С. При этом развивается обширная подкожная эмфизема и возможен односторонний или двусторонний . Распространенная медиастинальная эмфизема сопровождается давящими болями в груди, одышкой и цианозом. Резко ухудшается общее состояние пациента, часто отмечаются в подкожной клетчатке лица, шеи и верхней половины грудной клетки, исчезновение сердечной тупости, ослабление сердечных тонов. подтверждает скопление газа в клетчатке С. и шеи.

Открытые повреждения С. нередко связаны с ранением других органов грудной клетки. Ранения грудного отдела трахеи и главных бронхов одновременно с магистральными сосудами (дуга аорты, верхняя полая вена и др.) обычно приводят к летальному исходу на месте происшествия. Если остается жив, то возникают расстройства дыхания, приступы кашля с выделением пенистой крови, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс. Признаком ранения трахеи и крупных бронхов может быть выхождение воздуха через рану на выдохе. Проникающее грудной клетки спереди и слева должно вызывать подозрение на возможное сердца (Сердце). грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, сопровождается медиастинальной эмфиземой, быстро развиваются гнойный Медиастинит и Плеврит. грудного протока (Грудной проток) чаще выявляются спустя несколько дней или даже недель после и характеризуются нарастающим выпотным плевритом. Плевральная жидкость (хилус) при отсутствии примеси крови напоминает по цвету молоко и при биохимическом исследовании содержит повышенное количество триглицеридов.

Объем первой помощи при ранении органов С. обычно невелик, наложение асептической , туалет верхних дыхательных путей, по показаниям - введение обезболивающих средств и кислорода.

При выполнении неотложных врачебных мероприятий по поводу открытых ранений органов С. необходимо придерживаться следующей последовательности: туалет дыхательных путей, герметизация грудной полости и трахеи, плевральной полости, подключичной или яремной вены.

Герметизация грудной полости обязательна в случаях открытого пневмоторакса. Временная герметизация достигается наложением повязки со стерильной ватно-марлевой подушечкой, полностью закрывающей раневое отверстие. Сверху накладывают клеенку, целлофан, полиэтилен или другую непроницаемую . Повязку фиксируют далеко за краями черепицеобразным наложением полосок лейкопластыря. Целесообразно прибинтовать руку к пораженной стороне грудной клетки. При небольших резаных ранах можно сопоставить их края и фиксировать лейкопластырем.

При нарушениях дыхания для искусственной вентиляции легких (Искусственная лёгких) применяют мешок типа «Амбу» или любые портативные дыхательные аппараты. Можно начинать искусственную вентиляцию легких с дыхания рта в или изо рта в , а затем провести интубацию трахеи (см. Интубация).

Плевральная пункция необходима при наличии признаков внутреннего напряженного пневмоторакса. Ее производят во втором межреберье спереди толстой иглой с широким просветом или троакаром, чтобы обеспечить свободный воздуха из плевральной полости. Иглу или временно соединяют с пластиковой или резиновой трубкой с клапаном на конце.

При редко наблюдающемся стремительном развитии напряженной медиастинальной эмфиземы показана экстренная шейная - кожи над яремной вырезкой с созданием позади грудинною хода в клетчатку С.

Всех пострадавших и раненных в госпитализируют в специализированные хирургические отделения. Транспортировка должна осуществляться специализированной реанимационной машиной. Транспортировать пострадавшего предпочтительно в полусидячем положении. В сопроводительном документе указывают обстоятельства ранения, его клинические симптомы и перечень проведенных лечебных мероприятий.

В стационаре после осмотра и необходимого обследования решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если состояние больного с закрытым повреждением С. улучшается, ограничиваются покоем, симптоматической терапией и назначением антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений.

Объем хирургических вмешательств при открытых повреждениях С. достаточно широк - обработки раны грудной клетки до сложных операций на органах грудной полости. Показаниями для срочной торакотомии являются ранения сердца и крупных сосудов, трахеи, крупных бронхов и легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, ранения пищевода, диафрагмы, прогрессивное ухудшение состояния больного в случае неясного диагноза. При решении вопроса об операции необходимо учитывать повреждений, степень функциональных нарушений и эффект консервативных мероприятий.

Заболевания . Воспалительные заболевания С. - см. Медиастинит . Сравнительно часто выявляется загрудинный зоб. Выделяют «ныряющий» загрудинный зоб, большая часть которого располагается в С., а меньшая - на шее (выступает при глотании); собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной, расположенный глубоко в С. и недоступный для пальпации. «Ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающей асфиксией, а также симптомами сдавления пищевода (). При загрудинном и внутригрудном зобе отмечаются симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях выявляются отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. Для подтверждения диагноза используют радионуклидное с 131 I, но отрицательные результаты этого исследования не исключают наличия так называемого холодного коллоидного узла. Загрудинный и внутригрудной зоб может малигнизироваться, поэтому обязательно его раннее радикальное удаление.

Опухоли С. наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Большинство из них относится к врожденным новообразованиям. Доброкачественные опухоли С. значительно преобладают над злокачественными.

Клинические симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов - темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. В течении новообразований С. различают два периода - бессимптомный период с клиническими проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

Выделяют два основных синдрома при патологии С. - компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловь значительным ростом патологического образования. Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен. Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные ( и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола).

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим , а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии.

Неврогенные опухоли С. (невриномы, нейрофибромы, ганглионевромы) чаще развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С. При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных образованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев - чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Реже наблюдаются Бернара - Горнера синдром , признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др. Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику.

Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в средостении. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга, вплоть до параличей.

Из опухолей мезенхимального происхождения наиболее часто встречаются липомы, реже фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, еще реже отмечаются хондромы, остеомы и гиберномы.

Метастатическое поражение лимфатических узлов С. характерно для рака легкого и пищевода, рака щитовидной и молочной желез, семиномы и аденокарциномы .

С целью уточнения диагноза применяют весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, однако окончательное установление вида злокачественной опухоли возможно лишь после биопсии периферического лимфатического узла, исследования плеврального экссудата, пунктата опухоли, полученного при пункции через грудную стенку или стенку трахеи, бронха или бронхоскопии, медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии, торакотомии как завершающего этапа диагностики. Радионуклидное исследование проводят для определения формы размеров, распространенности опухолевого процесса, а также дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, кист и воспалительных процессов.

При злокачественных опухолях С. к операции определяются многими факторами, и в первую очередь - распространенностью и морфологическими особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает благоприятные условия для последующей лучевой и химиотерапии.

Противопоказаниями к операции являются тяжелое состояние больного (крайнее , выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающиеся терапевтическому воздействию) или признаки явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, злокачественной опухоли по париетальной плевре и т.п.).

Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения.

Библиогр.: Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. опухолевых заболеваний, М., 1984; Вагнер Е.А. повреждений груди, М, 1981; Вагнер Е. А и др. бронхов, Пермь, 1985; Вишневский А.А. и Адамяк А.А. Хирургия средостения, М, 1977, библиогр.; Елизаровский С.И. и Кондратьев Г.И. Хирургическая средостения, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Э.А. и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Петровский Б.В., Перельман М.И. и Королева Н.С. Трахеобронхиальная , М., 1978.

Рис. 1. Средостение (вид справа, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры удалены, частично удалены клетчатка и лимфатические узлы): 1 - стволы плечевого сплетения (отсечены); 2 - левые подключичные артерия и вена (отсечены); 3 - верхняя полая вена; 4 - II ребро; 5 - правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 - правая легочная артерия (отсечена); 7 - перикард; 8 - диафрагма; 9 - реберная плевра (отсечена); 10 - большой внутренностный нерв; 11 - правые легочные вены (отсечены); 12 - задние межреберные артерия и вена; 13 - лимфатический ; 14 - правый бронх; 15 - непарная вена; 16 - пищевод; 17 - правый симпатический ствол; 18 - правый блуждающий нерв; 19 - трахея.

Рис. 2. Средостение (вид слева, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры, а также клетчатка удалены): 1 - ключица; 2 - левый симпатический ствол; 3 - пищевод; 4 - грудной проток; 5 - левая подключичная артерия; 6 - левый блуждающий нерв; 7 - грудная часть аорты; 8 - лимфатический узел; 9 - большой внутренностный нерв; 10 - полунепарная вена; 11 - диафрагма; 12 - пищевод; 13 - левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 14 - легочные вены (отсечены); 15 - левая легочная артерия (отсечена); 16 - левая общая сонная артерия; 17 - левая плечеголовная вена.

II Средосте́ние (mediastinum, PNA , JNA; septum mediastinale, )

часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.

Средосте́ние ве́рхнее (m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) - часть С., расположенная выше корней легких; содержит вилочковую железу или замещающую ее жировую ткань, восходящую аорту и дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные и верхнюю полую вены, конечный участок непарной вены, лимфатические сосуды и узлы, трахею и начало главных бронхов, диафрагмальные и блуждающие нервы.

Средосте́ние за́днее -

1) (m. posterius, PNA) - часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью перикарда и позвоночником; содержит нижний отдел пищевода, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволы;

2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) - часть С., расположенная кзади от корней легких; содержит пищевод, аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволу.

Средосте́ние ни́жнее (m. inferius, PNA) - часть С., расположенная ниже корней легких; делится на переднее, среднее и заднее С.

Средосте́ние пере́днее -

1) (m. anterius, PNA) - часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью передней грудной стенки и передней поверхностью перикарда; содержит внутренние грудные артерии и вены, окологрудинные лимфатические узлы;

2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) - часть С., расположенная кпереди от корней легких; содержит вилочковую железу, сердце с перикардом, дугу аорты и верхнюю полую вену с их ветвями и притоками, трахею и бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения, диафрагмальные нервы.

Средосте́ние сре́днее (m. medium, PNA) - часть нижнего средостения, содержащая сердце, перикард и диафрагмальные нервы.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг . - преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (Ушаков) См … Словарь синонимов

Современная энциклопедия

В анатомии часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной и сзади… … Большой Энциклопедический словарь

СРЕДОСТЕНИЕ, средостения, мн. нет, ср. 1. Пространство между позвоночником и грудиной, в котором расположены сердце, аорта, бронхи и другие органы (анат.). 2. перен. Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (книжн.). «…Упразднить… … Толковый словарь Ушакова

СРЕДОСТЕНИЕ - СРЕДОСТЕНИЕ, mediastinum (от лат. in me dio stans стоящий посредине), пространство, находящееся между правой и левой плевральными полостями и ограниченное с боков pleura mediastinalis, дорсально грудным отделом позвоночного столба ишейками ребер … Большая медицинская энциклопедия

Средостение - (анатомическое), часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

СРЕДОСТЕНИЕ, я, ср. (спец.). Место в средней части грудной полости, где находятся сердце, трахея, пищевод, нервные стволы. | прил. средостенный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

- (mediastinum), средняя часть грудной полости млекопитающих, в к рой находятся сердце с крупными сосудами, трахея и пищевод. Ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой, снизу диафрагмой; верх, границей считают … Биологический энциклопедический словарь

- (mediastinum) часть плевры, идущая от передней стенкигрудной полости к задней и прилегающая к той стороне каждого легкого,которой они обращены друг к другу. Пространство, заключенное между этимидвумя листками плевры, называется средостенной… … Энциклопедия Брокгауза и Ефрона

Книги

• Иная Весть , Виталий Самойлов. Одоление, казалось бы, необоримой толщи гипнотического сна самодовлеющим внутренним усилием, размыкающим тьмяное средостение омраченного бывания в сердце юдолии предуготовляющим вселенский… электронная книга

Глава 16. СРЕДОСТЕНИЕ

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-

ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Методы исследования

Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.

16.1. Повреждения средостения

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и располо­женных в нем органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсив­ности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гема­томы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, тра­хеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за груди­ной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхно­сти шеи, лица, реже грудной стенки.

Диагноз основывается на дан­ных анамнеза (выяснение меха­низма травмы), последователь­ности развития симптомов и данных объективного обследова­ния, выявления симптомов, ха­рактерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сто­рону, расширение его тени, обу­словленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологиче­ский симптом медиастинальной эмфиземы.

Открытые травмы

обычно сочетаются с поврежде­нием органов средостения (что сопровождается соответствую­щей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-

Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.

изображение). Лечение направлено прежде

1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ

ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-

ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркас­ной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию лег­ких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.

16.2. Воспалительные заболевания

16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % слу­чаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.

Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструмен­том при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятель­ствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специаль­ного алгоритма лечения.

Характерными признаками нисхо­дящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-

висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лече­ние возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эм­пирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соот­ветствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %

7 6.2.2. Послеоперационный медиастинит

Острый послеоперационный медиастинит наблюдается чаще после про­дольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце. Междуна­родная статистика показывает, что частота его колеблется от 0,5 до 1,3 %, а при трансплантации сердца до 2,5 %. Летальность при послеоперационном медиастините достигает 35 %. Это осложнение увеличивает длительность пребывания больного в стационаре и резко повышает стоимость лечения.

Возбудителями более чем в 50 % случаев являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами риска развития медиастинита являются ожирение, пе­ренесенные ранее операции на сердце, сердечная недостаточность, длитель­ность искусственного кровообращения.

Клиническая картина и диагностика. Симптомами, которые позволяют заподозрить послеоперационный медиастинит, являются усиливающиеся болевые ощущения в области раны, смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации, повышение температуры тела, одышка, по­краснение и отечность краев раны. Они появляются обычно на 5-10-е сут-

ки после операции, но иногда и через несколько недель. Диагностика за­трудняется тем, что повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз и легкая подвижность краев грудины могут наблюдаться при других заболева­ниях. Отсутствие изменений при компьютерной томографии не исключает медиастинита. Обнаруженные при этом исследовании от;ек тканей средосте­ния и небольшое количество жидкости являются основанием для предполо­жительного диагноза медиастинита в 75 % случаев. Точность диагностики повышается до 95 % при использовании сцинтиграфии с мечеными лейко­цитами, которые концентрируются в зоне воспаления.

Лечение. Показано возможно раннее оперативное лечение. Часто произ­водят резекцию грудины и удаление измененных тканей с одномоментным закрытием раны лоскутами из больших грудных мышц, прямой мышцы жи­вота или сальника. Использование для закрытия раны сальника, достаточно большого размера, хорошо васкуляризированного, содержащего иммуно-компетентные клетки, оказалось более успешным, чем использование мышц. Метод позволил снизить летальность с 29 до 17 % (Lopez-Monjardin и соавт.).

Успешно применяют также радикальное иссечение измененных тканей с последующим открытым или закрытым дренированием, с промыванием ра­ны растворами антибиотиков или антисептиков. При открытом дренирова­нии эффективно тампонирование с мазями на гидрофильной основе (диок-сидиновая мазь, левомиколь и др.). Некоторые авторы рекомендуют запол­нять рану тампонами, содержащими сахар и мед, обладающими гиперосмо-лярностью и бактерицидностью как мази. Рана быстро очищается, покры­вается грануляциями.

Острый послеоперационный медиастинит может возникать вследствие несостоятельности швов после резекции или перфорации пищевода, опера­циях на бронхах и трахее. Диагностика его затруднена вследствие того, что начальные симптомы медиастинита совпадают с симптомами, свойствен­ными послеоперационному периоду. Однако необъяснимое ухудшение со­стояния больного, повышение температуры тела и лейкоцитоза, боль в зад­ней части спины вблизи позвоночника, одышка позволяют заподозрить раз­витие медиастинита. Рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследования позволяют установить правильный диагноз.

При перфорации пищевода, трахеи и главных бронхов возникает медиа-стинальная, а позднее и подкожная эмфизема. Газ в средостении или в под­кожной клетчатке может быть признаком несостоятельности швов на брон­хах, пищеводе или следствием развития газообразующей анаэробной флоры.

Рентгенологически выявляют расширение тени средостения, уровень жидкости, реже - его просветление в связи с эмфиземой или скоплением газа. При подозрении на наличие несостоятельности швов или перфорации пищевода проводят рентгенологическое исследование с пероральным прие­мом водорастворимого контрастного вещества, позволяющее выявить выхо-ждение контраста за пределы органа, а также бронхоскопию, при которой в большинстве случаев удается обнаружить дефект в стенке бронха. Наиболее информативной является компьютерная томография грудной клетки, выяв­ляющая изменения относительной рентгеновской плотности жировой клет­чатки средостения, возникшие в связи с отеком, имбибицией гноем или скоплением газа; кроме того, обнаруживаются изменения в окружающих органах и тканях (эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс и т. д.).

Итак, при остром медиастините показано срочное оперативное лечение, направленное прежде всего на устранение причины, вызвавшей данное ос­ложнение.

При несостоятельности швов пищеводного анастомоза или культи брон­ха производят экстренную операцию для прекращения поступления содер­жимого в клетчаточные пространства средостения. Оперативное вмешатель­ство завершают дренированием плевральной полости и соответствующего отдела средостения двухпросветными трубками для удаления экссудата и воздуха. В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный, парастернальный, трансторакаль­ный или лапаротомный доступ.

При медиастините верхнего отдела средостения используют разрез над рукояткой грудины, тупо раздвигая ткани, продвигаясь позади грудины. При поражении задних отделов верхнего средо­стения используют доступ параллельно и кпереди левой грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Тупым путем параллельно пищеводу проникают в глубокие клетчаточные пространства средостения. При медиастините переднего средостения применяют парастернальный доступ с ре­зекцией 2-4 реберных хрящей. При поражении нижних отделов заднего средостения обычно используют срединную лапаротомию в сочетании с диафрагмотомией, дренированием средостения. При об­ширном поражении заднего средостения и эмпиеме плев­ры показаны торакотомия, соответствующее вмешательство для предотвра­щения поступления содержимого пищевода в плевральную полость, дрени­рование плевральной полости.

Важная роль в лечении медиастинитов принадлежит массивной анти-биотикотерапии, дезинтоксикационной и инфузионной терапии, паренте­ральному и энтеральному (зондовому) питанию. Энтеральное питание наиболее часто применяют при повреждениях пищевода и осуществляют с помощью назоинтестинального зонда, проведенного в двенадцатиперст­ную кишку с помощью эндоскопа. Энтеральный путь питания имеет це­лый ряд преимуществ перед парентеральным, так как питательные веще­ства (белки, жиры, углеводы) гораздо лучше усваиваются, нет осложне­ний, связанных с введением препаратов в кровеносное русло. Кроме того, данный способ экономически выгоден.

Прогноз при остром гнойном медиастините зависит прежде всего от при­чины, его вызвавшей, и степени распространенности воспалительного про­цесса. В среднем показатель летальности при этом достигает 25-30 % и бо­лее. Наибольшая частота неблагоприятных исходов наблюдается у больных с онкологическими заболеваниями.

16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит

Склерозирующий медиастинит часто называют фиброзным. Это редкое заболевание, характеризующееся острым и хроническим воспалением и прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани в средостении, что вызы­вает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и круп­ных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода. Склерозирующиий ме­диастинит поражает лиц в возрасте 20-40 лет, мужчины заболевают не­сколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. Истинная причина болезни неизвестна. Knox (1925) предположил, что заболевание связано с грибковой инфекцией. В на­стоящее время наиболее вероятной причиной болезни считают ненормаль­ную острую и хроническую воспалительную реакцию на грибковые антиге­ны, указывая на определенную связь этого заболевания с гистоплазмозом,

аспергиллезом, туберкулезом, бластомикозом. Некоторые авторы считают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу, подобную ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, тиреоидиту Риделя.

Фиброз образует ограниченные опухолевидные структуры в области кор­ня легкого или разрастается диффузно в средостении. Локализованные узлы связаны с формированием гранулемы, которая иногда содержит отложения кальция и сдавливает соприкасающиеся с ней анатомические структуры. Диффузные формы фиброза поражают все средостение. Фиброзная ткань может сдавливать верхнюю полую вену, легочную артерию и вены, трахею и главные бронхи.

При оперативных вмешательствах обнаруживаются плотные, словно бе­тон, фиброзные массы, сдавливающие анатомические элементы средосте­ния. При биопсии обнаруживаются гиалинизированный склероз, скопление фибробластов, лимфоцитов и плазматических клеток, коллагеновые волок­на и гранулемы с участками кальцификации.

Клиническая картина и диагностика. К моменту выявления болезни мно­гие пациенты не предъявляют жалоб. Более чем у 60 % больных наблюда­ются симптомы компрессии анатомических структур средостения. Наибо­лее частыми проявлениями болезни являются кашель, одышка, затруднение дыхания, синдром сдавления верхней полой вены. Значительно реже на­блюдаются дисфагия, боль в груди, выделение крови с мокротой.

Диагноз фиброзирующего медиастинита часто приходится устанавливать методом исключения. Анамнез и объективное исследование могут выявить симптомы сдавления некоторых органов и структур средостения, устано­вить связь заболевания с указанными выше патогенетическими факторами. При рентгенологическом исследовании видны изменения контуров средо­стения, сдавление легочной артерии и вен. Наиболее информативным явля­ется компьютерно-томографическое исследование, позволяющее опреде­лить распространенность фиброза, выявить гранулему и отложения кальция в ней, сдавление анатомических структур средостения. Сосудистые измене­ния легче диагностируются при компьютерной томографии с контрастным усилением. В зависимости от симптомов заболевания для диагностики мо­гут потребоваться бронхоскопия (сужение, смещение бронхов, бронхиты), рентгеноскопия пищевода и эзофагоскопия, ультразвуковое исследование сердца и другие методы, поскольку диагноз медиастинита нередко произво­дится методом исключения. Полезную информацию дает определение титра фиксации комплемента к грибковым антигенам, помогающее в выборе ле­чения противогрибковыми препаратами. Для дифференциальной диагности­ки фиброзного медиастинита от опухолей средостения необходима биопсия.

Лечение. Медикаментозная терапия, включая стероидные гормоны, прак­тически безуспешна. Если развитие медиастинита связано с грибковой ин­фекцией, лечение противогрибковыми препаратами может оказаться эф­фективным . Рекомендуется назна­чать лечение кетоконазолом по 400 мг в сутки в течение года (он лучше пе­реносится пациентами по сравнению с другими препаратами). Несмотря на некоторые успехи противогрибковой терапии, ряд больных нуждаются в хи­рургической помощи: шунтирование верхней полой вены, декомпрессия трахеи, бронхов, легочных сосудов, резекция легкого. Хирургические вме­шательства при склерозирующем медиастините рискованны и опасны, по­этому их следует рекомендовать с осторожностью для пациентов с прогрес­сирующим развитием фиброза при наличии симптомов, резко ограничи­вающих жизнь больного.

16.3. Синдром верхней полой вены

Обтурация и непроходимость верхней полой вены сопровождаются поч­ти безошибочным сочетанием симптомов, известных как синдром верхней полой вены. Возникающее при этом нарушение оттока венозной крови от головы, рук и верхней части туловища может проявляться в зависимости от степени и длительности периода, в течение которого это происходит, либо незначительными, либо угрожающими жизни симптомами. Чем быстрее развивается процесс образования тромба, тем меньше времени для развития коллатералей, тем тяжелее симптомы. При медленном развитии тромбоза успевают развиться коллатерали, которые компенсируют нарушение оттока венозной крови. В этих случаях болезнь может протекать бессимптомно или сопровождаться слабо выраженными симптомами.

Среди множества причин, способных вызвать нарушение проходимости верхней полой вены, основной является экстравазальная компрессия опу­холями (90 %). Сдавление вены может быть также вызвано прорастанием злокачественных опухолей средостения в стенку вены с последующей обли­терацией просвета, аневризмой аорты, доброкачественными новообразова­ниями или фиброзом средостения (склерозирующим медиастинитом). Тромбоз верхней полой вены сравнительно редко встречается при длитель­ном пребывании в полой вене центрального венозного катетера или элек­тродов электростимулятора (частота - от 0,3 до 4 на 1000).

Клиническая картина. Приблизительно 2 /з больных жалуются на отеч­ность лица, шеи, одышку в покое, кашель, невозможность спать в положе­нии лежа из-за увеличения тяжести указанных симптомов. Почти у 1\3 па­циентов наблюдается стридор, свидетельствующий об отеке гортани и опас­ности обструкции дыхательных путей. Повышение давления в венах может сопровождаться отеком мозга с соответствующими симптомами и апоплек­сией.

При осмотре обращают на себя внимание переполнение кровью и отек лица, шеи, верхних конечностей, цианоз и расширение поверхностных вен.

Основные методы диагностики синдрома верхней полой вены - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и флебогра­фия (рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная). Кроме того, совер­шенно необходимо обследовать органы грудной клетки и средостения (рентгенография и КТ) для определения заболевания, которое может вы­звать окклюзию верхней полой вены.

Лечение. Применение обходного шунтирования не дает хороших отдален­ных результатов и зачастую невыполнимо из-за тяжести состояния больно­го, распространения опухоли на другие органы. В настоящее время наибо­лее перспективным способом лечения сдавления верхней полой вены опу­холями или фиброзом средостения является чрескожная эндоваскулярная баллонная ангиопластика с установкой стента в суженном участке вены.

16.4. Опухоли и кисты средостения

Опухоли средостения принято подразделять на первичные и вторичные. К первой группе относят врожденные или приобретенные новообразования доброкачественного или злокачественного характера, развивающиеся из различных тканей. Вторичные опухоли являются по своей сути метастазами опухолей различных органов грудной или брюшной полости в лимфатиче­ские узлы средостения. Первичные опухоли могут исходить из нервной, со-

единительной, лимфоидной ткани, из тканей, дистопированных в средосте­ние в процессе эмбриогенеза, а также из вилочковой железы. Кисты средо­стения подразделяют на врожденные (истинные) и приобретенные.

В зависимости от тканей, из которых развиваются опухоли средостения, их классифицируют следующим образом:

неврогенные опухоли: неврофиброма, невринома, невролеммома, ганг-лионеврома, невросакома, симптикобластома, параганглиома (феохромоци-тома);

мезенхимальные: липома (липосаркома), фиброма (фибросаркома), лейо-миома (лейомиосаркома), гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома;

лимфоидные: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), лимфосаркома, ретикулосаркома;

дисэмбриогенетические: внутригрудной зоб, тератома, хорионэпите-лиома, семинома;

тимома: доброкачественная, злокачественная.

К истинным кистам средостения относят целомические кисты пе­рикарда, бронхогенные, энтерогенные кисты, а также кисты вилочковой железы. Среди приобретенных кист наиболее частыми являются эхинокок­ковые кисты.

Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сходная кли­ническая картина обусловливают сложность диагностики и дифференци­альной диагностики этих новообразований. Для упрощения диагностиче­ского поиска необходимо учитывать наиболее частую локализацию различ­ных опухолей средостения.

Анатомическая локализация новообразований средостения:

верхнее средостение: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы;

переднее средостение: тимомы, мезенхимальные опухоли, лимфомы, те­ратомы;

среднее средостение: кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы;

заднее средостение: неврогенные опухоли, энтерогенные кисты.

Большинство опухолей и кист средостения не имеют специфической клинической симптоматики и обнаруживаются случайно при обследовании больных по другим причинам или проявляются вследствие сдавления сосед­них органов, выделения опухолями гормонов и пептидов или развития ин­фекции. Признаки компрессии внутригрудных органов зависят от размеров, степени сдавления прилежащих органов и структур, локализации опухолей или кист. Они могут проявляться болью в груди, кашлем, одышкой, затруд­нением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами (симптом Горнера, парез или паралич диа-фрагмального или возвратного нервов).

При значительном давлении крупной опухоли на сердце возникает боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, нередко наблюдаются нару­шения сердечного ритма. Опухоли заднего средостения, проникающие че­рез межпозвоночные отверстия в спинномозговой канал, вызывают парезы и параличи конечностей, нарушение функции тазовых органов. Злокачест­венные опухоли имеют короткий бессимптомный период и растут достаточ­но быстро, часто вызывая симптомы компрессии жизненно важных орга­нов. Более чем у 40 % больных к моменту обращения к врачу выявляются отдаленные метастазы. Довольно часто отмечаются выпот в плевральных полостях, гипертермия. Лишь некоторые виды опухолей (тимома, параганг­лиома и т. д.) имеют специфические клинические признаки, позволяющие уже в самом начале обследования поставить предварительный диагноз.

Хирургия средостения одна из самых молодых отраслей хирургии получила значительное развитие благодаря развитию вопросов анестезиологического обеспечения, техники оперативных вмешательств, диагностики различных медиастинальных процессов и новообразований. Новые диагностические методы позволяют не только точно устанавливать локализацию патологического образования, но и дают возможность оценить структуру и строение патологического очага, а также получить материал для патоморфологической диагностики. Последние годы характеризуются расширением показаний к оперативному лечению заболеваний средостения, разработкой новых высокоэффективных малотравматичных лечебных методик, внедрение которых улучшило результаты хирургических вмешательств.

Классификация заболевания средостения.

• Повреждения средостения:

1. Закрытая травма и ранения средостения.

2. Повреждение грудного лимфатического протока.

• Специфические и неспецифические воспалительные процессы в средостении:

1. Туберкулезный аденит средостения.

2. Неспецифический медиастинит:

А) передний медиастинит;

Б) задний медиастинит.

По клиническому течению:

А) острый негнойный медиастинит;

Б) острый гнойный медиастинит;

В) хронический медиастинит.

• Кисты средостения.

1. Врожденные:

А) целомические кисты перикарда;

Б) кистозные лимфангоиты;

В) бронхогенные кисты;

Г) тератомы

Д) из эмбрионального зародыша передней кишки.

2. Приобретенные:

А) кисты после гематомы в перикарде;

Б) кисты, образовавшиеся в результате распада опухоли перикарда;

Г) кисты средостения, исходящие из пограничных областей.

• Опухоли средостения:

1. Опухоли, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и др.);

2. Опухоли, исходящие из стенок средостения (опухоли грудной стенки, диафрагмы, плевры);

3. Опухоли, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные опухоли). Опухоли третьей группы являются истинными опухолями средостения. Они делятся по гистогенезу на опухоли из нервной ткани, соединительной ткани, сосудов, гладкой мышечной ткани, лимфоидной ткани и мезенхимы.

А. Неврогенные опухоли (15% этой локализации).

I. Опухоли, исходящие из нервной ткани:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

В) феохромоцитома;

Г) хемодектома.

II. Опухоли, исходящие из оболочек нервов.

А) невринома;

Б) нейрофиброма;

В) неврогенная саркома.

Г) шванномы.

Д) ганглионевромы

Е) неврилеммомы

Б. Соединительнотканные опухоли:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондрома средостения;

Г) липома и липосаркома;

Д) опухоли, исходящие из сосудов (доброкачественные и злокачественные);

Е) миксомы;

Ж) гиберномы;

Е) опухоли из мышечной ткани.

В. Опухоли зобной железы:

А) тимома;

Б) кисты вилочковой железы.

Г. Опухоли из ретикулярной ткани:

А) лимфогранулематоз;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

Е. Опухоли из эктопированных тканей.

А) загрудинный зоб;

Б) внутригрудинный зоб;

В) аденома околощитовидной железы.

Средостение представляет собой сложное анатомическое образование, расположенное в середине грудной полости, заключенное между париетальными листками, позвоночным столбом, грудиной и внизу диафрагмой, содержащее клетчатку и органы. Анатомические взаимоотношения органов в средостении достаточно сложны, но знание их является обязательным и необходимым с позиции требований к оказанию хирургической помощи данной группе больных.

Средостение разделяется на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корни легких. В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ветвями, верхняя полая вена с ее истоками (плечеголовные вены), сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток (грудной отдел), пограничный симпатический ствол с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы.

Для установления диагноза заболевания, локализации процесса, его отношения к соседним органам, у больных с медиастинальной патологией в первую очередь необходимо проведение полного клинического обследования. Необходимо отметить, что заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно, и патологические образования являются случайной находкой при рентгеноскопии или флюорографии.

Клиническая картина зависит от локализации, размеров и морфологии патологического процесса. Обычно больные жалуются на боли в груди или области сердца, межлопаточной области. Часто болевым ощущениям предшествует чувство дискомфорта, выражающееся в ощущении тяжести или постороннего образования в груди. Нередко наблюдается одышка, затрудненное дыхание. При сдавлении верхней полой вены может наблюдаться цианоз кожи лица и верхней половины туловища, их отечность.

При исследовании органов средостения необходимо провести тщательную перкуссию и аускультацию, определить функцию внешнего дыхания. Важными при обследовании являются электро- и фонокардиографическое исследования, данные ЭКГ, рентгенологического исследования. Рентгенография и рентгеноскопия проводятся в двух проекциях (прямой и боковой). При выявлении патологического очага выполняется томография. Исследование при необходимости дополняется пневмомедиастинографией. При подозрении на наличие загрудинного зоба или аберрантной щитовидной железы проводится ультразвуковое исследование и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

В последние годы при обследовании больных широко используются инструментальные методы исследования: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсией. Они позволяют провести визуальную оценку медиастинальной плевры, частично органов средостения и выполнить забор материала для морфологического исследования.

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний средостения наряду с рентгенографией являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения:

Повреждения средостения.

Частота - 0,5% всех проникающих ранений груди. Повреждения разделяются на открытые и закрытые. Особенности клинического течения обусловлены кровотечением с образованием гематомы и сдавлением ею органов, сосудов и нервов.

Признаки медиастинальной гематомы: небольшая одышка, легкий цианоз, набухание шейных вен. При рентгенографии - затемнение средостения в области гематомы. Часто гематома развивается на фоне подкожной эмфиземы.

При имбибиции кровью блуждающих нервов развивается вагальный синдром: нарушение дыхания, брадикардия, ухудшение кровообращения, пневмония сливного характера.

Лечение: адекватное обезболивание, поддержание сердечной деятельности, антибактериальная и симптоматическая терапия. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе показана пункция плевры и подкожной клетчатки груди и шеи короткими и толстыми иглами для удаления воздуха.

При ранении средостения клиническая картина дополняется развитием гемоторакса и гемоторакса.

Активная хирургическая тактика показана при прогрессирующем нарушении функции внешнего дыхания и продолжающемся кровотечении.

Повреждения грудного лимфатического протока могут быть при:

1. 1. закрытой травме груди;
2. 2. ножевых и огнестрельных ранениях;
3. 3. во время внутригрудных операций.

Как правило, они сопровождаются тяжелым и опасным осложнением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную вену.

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией.

Острый медиастинит могут вызвать следующие причины.

1. Открытые повреждения средостения.
   1. Осложнения операций на органах средостения.
   2. Контактное распространение инфекции с прилежащих органов и полостей.
   3. Метастатическое распространение инфекции (гематогенное, лимфогенное).
   4. Перфорация трахеи и бронхов.
   5. Перфорация пищевода (травматический и спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли).

Клиническая картина острого медиастинита складывается из трех основных симптомокомплексов, различная выраженность которых приводит к разнообразию его клинических проявлений. Первый симптомокомплекс отражает проявления тяжелой острой гнойной инфекции. Второй связан с местным проявлением гнойного очага. Третий симптомокомплекс характеризуется клинической картиной повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или являвшихся его причиной.

Общие проявления медиастинита: лихорадка, тахикардия (пульс - до 140 ударов в минуту), ознобы, снижение артериального давления, жажду, сухость во рту, одышка до 30 - 40 в минуту, акроцианоз, возбуждение, эйфория с переходом в апатию.

При ограниченных абсцессах заднего средостения наиболее частым симптомом является дисфагия. Может быть сухой лающий кашель вплоть до удушья (вовлечение в процесс трахеи), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), а также синдром Горнера - в случае распространения процесса на симпатический нервный ствол. Положение больного вынужденное, полусидячее. Может быть отек шеи и верхнего отдела грудной клетки. При пальпации может быть крепитация за счет подкожной эмфиземы, как результат повреждения пищевода, бронха или трахеи.

Местные признаки: боль в грудной клетке - наиболее ранний и постоянный признак медиастинита. Боль усиливается при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Романова). Локализация боли в основном отражает локализацию гнойника.

Местная симптоматика зависит от локализации процесса.

Передний медиастинит	Задний медиастинит
Боль за грудиной	Боль в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточный промежуток
Усиление болей при поколачивании по грудине	Усиление болей при давлении на остистые отростки
Усиление болей при откидывании головы - симптом Герке	Усиление боли при глотании
Пастозность в области грудины	Пастозность в области грудных позвонков
Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, вздутие вен шеи	Симптомы сдавления парной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде
При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции переднего средостения	При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции заднего средостения
Рентгенологически - тень в переднем средостении, наличие воздуха	Рентгенологически - тень в заднем средостении, наличие воздуха

При лечении медиастинитов используется активная хирургическая тактика с последующей интенсивной детоксикационной, антибактериальной и иммунностимулирующей терапией. Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости) и наложении гастростомы. Летальность при остром гнойном медиастините составляет 20-40%. При дренировании средостения лучше всего использовать методику Н.Н.Каншина (1973): дренирование средостения трубчатыми дренажами с последующим фракционным промыванием растворами антисептиков и активной аспирацией.

Хронические медиастиниты разделяются на асептические и микробные. К асептическим относятся идеопатические, постгеморрагические, кониозные, ревматические, дисметаболические. Микробные разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).

Общим для хронических медиастинитов является продуктивный характер воспаления с развитием склероза клетчатки средостения.

Наибольшее хирургическое значение имеет идиопатический медиастинит (фиброзный медиастинит, медиастинальный фиброз). При локализованной форме данная разновидность медиастинита напоминает опухоль или кисту средостения. При генерализованной форме фиброз средостения сочетается с ретроперитонеальным фиброзом, фиброзным тиреоидитом и псевдоопухолью глазницы.

Клиника обусловлена степенью сдавления органов средостения. Выявляют следующие синдромы сдавления:

1. Синдром верхней полой вены
2. Синдром сдавления легочных вен
3. Трахеобронхиальный синдром
4. Пищеводный синдром
5. Болевой синдром
6. Синдром сдавления нервных стволов

Лечение хронических медиастинитов в основном консервативное и симптоматическое. В случае выяснения причины медиастинита ее устранение приводит к излечению.

Опухоли средостения. Все клинические симптомы различных объемных образований средостения принято делить на три основные группы:

1. Симптомы со стороны органов средостения, сдавливаемых опухолью;

2. Сосудистые симптомы, возникающие вследствие сдавления сосудов;

3. Неврогенные симптомы, развивающиеся в связи со сдавлением или прорастанием нервных стволов

Компрессионный синдром проявляется сдавленном органов средостения. В первую очередь сдавливаются вены плечеголовные и верхняя полая - синдром верхней полой вены. При дальнейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нарушается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмального нерва - высокое стояние парализованной половины диафрагмы.

При сдавлении пограничного симпатического ствола синдрома Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоционально-волевой сферы.

Симптоматика опухолей разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит компьютерной томографии и рентгенологическому методу.

Дифференциальная диагностика собственно опухолей средостения.

		Расположение		Содержимое		Озлокачествление	Плотность
Тератома	Самая частая опухоль средостения	Переднее средостение	Значительные	Слизистое, сало, волосы, зачатки органов	Медленный		Эластичная
Нейрогенные	Вторые по частоте	Заднее средостение	Значительные	Гомогенные	Медленный			Нечеткие
Соединительнотканные	Третьи по частоте	Различная, чаще переднее средостение	Различные	Гомогенные	Медленный
Липома, гибернома		Различная	Различные	Смешанное строение	Медленный			Нечеткие
Гемангиома, лимфангиома		Различная						Нечеткие

Тимомы (опухоли вилочковой железы) не относят к собственно опухолям средостения, хотя и рассматривают вместе с ними в связи с особенностями локализации. Они могут вести себя как доброкачественные, так и как злокачественные опухоли, давая метастазы. Развиваются они или из эпителиальной или из лимфоидной ткани железы. Нередко сопровождаются развитием миастении (Miastenia gravis). Злокачественный вариант встречается в 2 раза чаще, протекает как правило, очень тяжело и быстро приводит к гибели больного.

Оперативное лечение показано:

1. при установленном диагнозе и подозрении на опухоль или кисту средостения;
2. при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средостения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Операция противопоказана при:

1. установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные и подмышечные лимфоузлы;
2. сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;
3. стойких параличах голосовой связки при наличии злокачественной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;
4. диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;
5. общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недостаточности.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмешательства у онкологических больных следует учитывать не только характер роста и распространенность опухоли, но и общее состояние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей средостения дает плохие результаты. Лучевому лечению хорошо поддаются лимфогранулематоз и ретикулосаркома. При истинных опухолях средостения (тератобластомы, невриномы, соединительнотканные опухоли) лучевое лечение неэффективно. Химиотерапевтические методы лечения злокачественных истинных опухолей средостения также малоэффективны.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независимо от тяжести его состояния.

Для обнажения переднего и заднего средостения и расположенных там органов применяются различные оперативные подходы: а) полное или частичное продольное рассечение грудины; б) поперечное рассечение грудины, при этом вскрываются обе плевральные полости; в) как переднее, так заднее средостение могут быть вскрыты через левую и правую плевральную полость; г) диафрагмотомия со вскрытием и без вскрытия брюшной полости; д) вскрытие средостения через разрез на шее; е) в заднее средостение можно проникнуть экстраплеврально сзади по боковой поверхности позвоночника с резекцией головок нескольких ребер; ж) в средостение можно войти экстраплеврально после резекции реберных хрящей у грудины, а иногда с частичной резекцией грудины.

Реабилитация. Экспертиза трудоспособности.

Диспансеризация больных

Для определения трудоспособности больных используются общие клинические данные с обязательным подходом к каждому освидетельствуемому. При первичном освидетельствовании необходимо учитывать клинические данные, характер патологического процесса - заболевания или опухоль, возраст, осложнения от проведенного лечения, а при наличии опухоли - и возможное метастазирование. Обычен перевод на инвалидность до возврата к профессиональному труду. При доброкачественных опухолях после их радикального лечения прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях прогноз плохой. Опухоли мезенхимального происхождения склонны к развитию рецидивов с последующим озлокачествлением.

В последующем имеет значение радикальность проведенного лечения, осложнения после лечения. К таким осложнениям относят лимфостазы конечностей, трофические язвы после лучевого лечения, нарушения вентиляционной функции легких.

Контрольные вопросы

1. 1. Классификация заболеваний средостения.
2. 2. Клиническая симптоматика опухолей средостения.
3. 3. Методы диагностики новообразований средостения.
4. 4. Показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения.
5. 5. Оперативные доступы в переднее и заднее средостение.
6. 6. Причины гнойного медиастинита.
7. 7. Клиника гнойного медиастинита.
8. 8. Методы вскрытия гнойников при медиастините.
9. 9. Симптомы разрыва пищевода.

10. Принципы лечения разрывов пищевода.

11. Причины повреждения грудного лимфатического протока.

12. Клиника хилоторакса.

13. Причины хронических медиастинитов.

14. Классификация опухолей средостения.

Ситуационные задачи

1. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы 5х5 см с четкими границами, легочная ткань прозрачна.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больного?

2. Больная 32 лет. Три года назад внезапно почувствовала боль в правой руке. Лечилась физиопроцедурами - боль уменьшилась, но полностью не прошла. В последующем заметила на шее справа в надключичной области плотное, бугристое образование. Одновременно усилились боли в правой половине лица и шеи. Тогда же заметила сужение правой глазной щели и отсутствие потоотделения на правой половине лица.

При осмотре в правой ключичной области обнаружена плотная, бугристая, неподвижная опухоль и расширение поверхностной венозной сечи верхней половины туловища спереди. Небольшая атрофия и снижение мышечной силы правого плечевого пояса и верхней конечности. Притупление перкуторного звука над верхушкой правого-легкого.

О какой опухоли можно думать? Какие дополнительные исследования необходимы? Ваша тактика?

3. Больная 21 года. Обратилась с жалобами на чувство давления в груди. Рентгенологически справа к верхнему отделу тени средостения спереди прилегает дополнительная тень. Наружный контур этой тени четкий, внутренний сливается с тенью средостения.

О каком заболевании можно думать? Ваша тактика в лечении больной?

4. У больного в течение последних 4-х месяцев появились неопределенные боли в правом подреберье, сопровождающиеся нарастающими дисфагическими изменениями. При рентгенологическом обследовании справа обнаружена тень в правом легком, которая располагается позади сердца, с четкими контурами около 10 см в диаметре. Пищевод на этом уровне сдавлен, но слизистая его не изменена. Выше сдавления наблюдается длительная задержка в пищеводе.

Ваш предположительный диагноз и тактика?

5. У больной 72 лет сразу после фиброгастроскопии появились загрудинные боли и отек в области шеи справа.

О каком осложнении можно думать? Какие дополнительные исследования произведете для уточнения диагноза? Ваша тактика и лечение?

6. Больной 60 лет. Сутки назад в больнице извлечена рыбья кость на уровне С 7. После чего появился отек в области шеи, температура до 38°, обильная саливация, пальпаторно справа стал определяться инфильтрат 5х2 см, болезненный. Рентгенологически признаки флегмоны шеи и расширение тела средостения сверху.

Ваш диагноз и тактика?

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография - с целью уточнения топического расположения и размеров опухолей. Контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения опухолей при глотании. Томографическое исследование - с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; сканирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиоактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализации менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя рекомендации В. Г. Николаева пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на наличие сращения зоба с окружающими тканями возможен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатической нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода и крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску.

Лечение опухоли, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию болей, наиболее вероятная причина - сдавление диафрагмального и блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формированием шейного медиастинита. После рентгенологического исследования и рентгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция - вскрытие и дренирование зоны разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образованием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирургическое вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.