Проекция основного сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и n. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сгиба. N. medianus в нижней трети плеча располагается на 1 см медиальнее артерии.

^ Проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка.

Кожа в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Поверхностная фасция

Имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов.

^ В подкожной клетчатке у латерального края m. biceps brachii располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis; у медиального края - медиальная подкожная вена руки, v. basilica. В верхней трети v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica находится в одном фасциальном футляре с n. cutaneus antebrachii medialis.

^ Фасция плеча , fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости. Переднее ложе ограничено спереди - собственной фасцией, сзади - плечевой костью, а снаружи и снутри - septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный - m. biceps brachii, глубокий - m. coracobrachialis в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями находится fascia brachii profunda, под которой располагается n. musculocutaneus.

В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто-нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и n. medianus. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия, a, collateralis ulnaris superior, которая сопровождает локтевой нерв, n.. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком переходит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, располагаются v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n. ulnaris.

^ В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности - n. radialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, - конечной ветви a. profunda brachii.

^ Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.

№ 94 Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечностей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первичная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в средней трети.

^ Топография задней области плеча .

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis. Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди - плечевой костью, латерально и медиально - septa intermusculare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трехглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromuscularis, в котором проходят n. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами. На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе.

Проекция n. radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края m. Latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча n. radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стола, например во время наркоза.

A. profunda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается n. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens.

^ Ампутация (от лат. amputare - отсекать, отрезать) - операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

^ Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации. Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Повторные ампутации, или реампутации, производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.

^ Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травматическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечности; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

^ Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Ампутация плеча в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.

№ 95 Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и артротомия локтевого сустава.

Задняя локтевая область, regio cubiti posterior. Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Кожа толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится n. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a. collateralis ulnaris superior располагается в костно-фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.

^ Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три сустава: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris, плечелучевой, articulatio humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет основные движения в нем - сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси - пронацию и супинацию. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует мешкообразный заворот, recessus sacciformis. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле находится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном - m. supinator и m. anconeus.

В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris. Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea olecrani - в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii - под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon.

^ Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.

Венозный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по

Глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris. Пункция.

№ 96 Топография передней локтевой области. Пункция и артротомия локтевого сустава.

Кожа тонкая.

Между мышечными группами

Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез длиной 3- 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону проводят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3-4 см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка, ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.

№ 97 Топография передней локтевой области. Обнажение плечевой артерии в передней локтевой области.

Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Унижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcusradialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii.На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris,артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выраражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся два слоя мышц: в латеральном ложе - плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем - поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном - в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором - поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis.

Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой - общая межкостная артерия, a. interossea communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior - с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

^ Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis - ориентиром для нахождения плечевой артерии.

№ 98 Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операции при околоногтевом и подногтевом панарициях.

Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior. Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхностные вены участвуют в формировании основных стволов, расположенных на передней поверхности предплечья. Кожная иннервация, помимо n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

^ Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.

Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади - собственной фасцией, латерально - задней лучевой межмышечной перегородкой и медиально - собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются два слоя мышц: поверхностный - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий - m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями находится глубокая фасция . На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок - глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, прободая межкостную перепонку.

^ Область тыла кисти, regio dorsi manus. Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости опреде- ляется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой сторонысухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а слоктевой - сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, откоторой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствуетположение r. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов,образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевойстороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяныемешочки и сальные железы, которые могут быть источником развитияфурункулов. В подкожном слое располагаются венозные истоки: случевой стороны - v. cephalica, а с локтевой - v. basilica. Между нимиобразуются многочисленные анастомозы, представляющие венознуюсеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v.basilica - r. dorsalis n. ulnaris. Фасция хорошо выражена. На уровнелучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей

Кисти и пальцев. Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis. Медиальнее располагаются каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. В области пясти между собственной и глубокой фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. Из сосудистых подфасциальных образований практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. От a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.

^ При околоногтевом панариции удаляют острым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя.

^ Подногтевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.

№ 99 Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.

^ Проекция a. radialis

^ Проекция n. ulnaris

N. medianus проецируется

Кожа тонкая

^ Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.

Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 - 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и лучевым сгибателем кисти с внутренней стороны. В жировой клетчатке под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию.

№ 100 Топография передней области предплечья. Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку.

Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior.

^ Проекция a. radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи.

^ Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости.

N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. Biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками.

Кожа тонкая . Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области - v. basilica с ветвями n. Cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья, v. mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади - костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально - передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально - собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы в нем располагаются в 4 слоя: первый – mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, второй – m. flexor digitorum superficialis, третий – mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, четвертый – m. pronator quadratus. Глубокая пластинка собственной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова, ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и m. flexor pollicis longus, а сзади - фасцией m. рrоnаtor quadratus. Латеральное фасциальное ложе образовано медиально- передней лучевой межмышечной перегородкой, спереди и латерально - собственной фасцией и сзади - задней лучевой межмышечной перего- родкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети - m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis и r. superficialis n. radialis, располагается в sulcus radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris, располагается в sulcus ulnaris. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем - на m. pronator quadratus. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между готовками m. pronator teres. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus. Самый глубокий - передний межкостный сосудисто-нервный пучок, vasa interossea anteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостной перепонки.

^ Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в средней трети предплечья. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 - 8 см производят на 1 см кнаружи от упомянутой ранее проекционной линии. Вскрывают собственную фасцию. Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв.Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца.. Вскрывают влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв - кнутри.

№ 101 Топография передней области предплечья. Фасциально-клетчаточное пространство Пирогова. Пути распространения гнойной инфекции.

Этот вид экстравазальной компрес­сии подключичной артерии, а также нередко одноименной вены и плече­вого сплетения известен в литературе как «компрессионный синдром выхода из грудной клетки» («thoracic outlet compression syndrome», «Thorax aper-

turkompressionsyndrom» и нейрососу-дистый компрессиенный синдром плечевого пояса.

Эта форма патологии очень разно­родная. Сдавление артерии может быть в подключичном пространстве, на шее и даже в средостении. Различ­ные анатомические образования мы-шечно-связочно-костного аппарата плечевого пояса, шеи и верхней апер­туры грудной клетки могут вызвать компрессию сосудисто-нервного пуч­ка, нарушение кровотока в конечнос­ти и неврологические расстройства.

Компрессионный синдром плече­вого пояса проявляется в различном возрасте, но чаще в 30-40 лет, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и главным образом поражением пра­вой верхней конечности.

Причины сдавления сосудисто-нер­вного пучка, снабжающего верхнюю конечность, могут быть как врожден­ного, так и приобретенного характе­ра. Сдавление возникает на участке одного из трех анатомических суже­ний, через которые проходят сосуды и нервы от верхней апертуры грудной клетки к подмышечной ямке.

I. Треугольное пространство, ог­раниченное передней, средней лест­ничными мышцами и снизу - I реб­ром. Подключичная артерия и нерв­ные стволы плечевого сплетения про­ходят между лестничными мышцами, причем артерия расположена кпере­ди по отношению к нервам и предле­жит к сухожилию передней лестнич­ной мышцы и к I ребру (рис. 132, а). Подключичная вена расположена кпе­реди от передней лестничной мышцы и подключичной артерии вне этого треугольного пространства.

Могут быть следующие основные причины сдавления артерии и нервов в треугольнике лестничных мышц: 1) изменения в структуре передней лестничной мышцы: широкое сухо­жильное прикрепление к I ребру; смещение кпереди прикрепления сред­ней лестничной мышцы таким обра­зом, что оно образует с передней лестничной мышцей широкое прикреп-

Рис. 132. Основные формы нейрососудистых компрессионных синдромов плечевого пояса

и функциональные пробы для их диагностики:

а - сдавление артерии шейным ребром и компрессия артерии лестничной мышцей; 6 - сдавление подключи-чной артерии в суженном ключично-реберном промежутке (реберно-подключичный синд­ром): в - гиперабдукциониый синдром

ление, а сосудисто-нервный пучок проходит в щели между ними; гипер­трофия передней лестничной мышцы (например, у спортсменов); периоди­ческий или постоянный спазм перед­ней лестничной мышцы, возникающий под влиянием травмы, рефлекторный спазм при шейном радикулите, низко расположенном плечевом сплетении; 2) шейное ребро - полное или частич­ное, соединительнотканные рубцы как рудименты шейного ребра. Час­тота шейного ребра составляет 0,5- 4% (Kerley с соавт., 1962), однако синдром компрессии возникает толь­ко у 10% больных (Ross, 1959), в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наблюдаются различные анатомиче­ские варианты развития шейного реб­ра: оно может быть разных размеров от малого рудиментарного отростка до хорошо развитого. Дополнитель­ное ребро может соединяться с I реб­ром, образуя сустав или соединитель­нотканное сращение непосредствен­но, в месте предлежания к ребру под­ключичной артерии. Чаще (у 70% больных) наблюдается двустороннее шейное ребро.

Компрессия сосудов возникает обычно при наличии длинного ребра,

соединяющегося непосредственно или посредством соединительнотканного тяжа с I ребром, в результате чего возникает перегиб и сдавление артерии и нижнего края сплетения, особенно во время вдоха. Мы наблюдали у больных во время операции образо­вание слизистой сумки между арте­рией и ребром, обусловленное, по-видимому, натяжением и трением ар­терии в месте прилегания ее к ребру.

В патогенезе компрессии при на­личии шейного ребра важную роль играет также передняя лестничная мышца, что обосновывает необходи­мость ее пересечения одновременно с резекцией шейного ребра. В связи с анатомическим расположением сосу­дов и нервного сплетения при нали­чии короткого шейного ребра может не быть сдавления артерии, но возни­кает обычно компрессия плечевого сплетения. Этим можно объяснить то, что признаки сдавления нервного спле­тения наблюдаются значительно ча­ще, чем артерии, а симптомы компрес­сии подключичной вены отмечаются очень редко.

II. Реберно-ключичное простран­ство (рис. 132, б). Сдавление подклю­чичных сосудов и нервных стволов возникает между ключицей и ребром при наличии широкого I ребра и вы­соком его стоянии, особенно в поло­жении с опущенной и отведенной кза­ди верхней конечностью.

Определенное патогенетическое значение имеет физиологическое опу­щение плечевого пояса. При этом I ребро может вызвать сдавление пучка (Adamski, 1974). С этим согласуются наблюдения, что компрессионный син­дром развивается чаще у женщин с фи­зиологическим опущением плечевого пояса.

Причина сдавления плечевого сплетения может заключаться в стро­ении самого сплетения. Если сплете­ние образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, нижний его ствол дугообразно перегибается через ребро. Это может явиться причиной раздражения сплетения и вторичных изменений подключичной артерии (Adamski, 1974).

Сужение верхней апертуры груд­ной клетки вследствие бокового иск­ривления шейно-грудного отдела по­звоночника бывает причиной компрес­сии в реберно-ключичном простран­стве. Переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной мозоли и деформации, а также опухоли клю­чицы и мягких тканей ключично-реберного пространства иногда вы­зывают сдавление артерии на этом участке (И. И. Сухарев, Н. Ф. Дрюк, В. П. Сильченко, 1975).

III. Клювовидный отросток лопат­ки-и сухожилие малой грудной мыш­цы. Сдавление сосудисто-нервного пуч­ка возникает в положении резко отведенной и поднятой кверху конеч­ности (рис. 132, б), в связи с чем эта форма компрессии известна под назва­нием гиперабдукционного синдрома (Wright, 1945).

В отношении патогенеза измене­ний артерии при компрессионном син­дроме плечевого пояса существуют разные точки зрения. Известна тео­рия первичного раздражения и изме­нения симпатических нервов плече­вого сплетения, в результате которых

происходит длительный спазм арте­рии, нарушение питания ее стенки через vasa vasorum с последующими органическими изменениями артерии (Ross, 1959, и др.).

Согласно другой теории, при ком­прессионном синдроме возникает не­посредственное повреждение сосудис­той стенки, хотя механизм его недо­статочно выяснен.

Однако бесспорным является то, что нервные механизмы участвуют в патогенезе компрессионного синдро­ма. Подтверждением изменения нер­вов является выявление у больных неврологических расстройств, кото­рые нередко сохраняются продолжи­тельное время после операции.

В месте компрессии артерии обыч­но выявляются изменения ее стенки в виде утолщения и сужения просве­та или тромботическая окклюзия в поздней стадии заболевания. В резуль­тате изменения гемодинамики и пере­рождения стенки артерии дистальнее места стеноза развивается аневризма-тическое расширение артерии, так называемое постстенотическое рас­ширение. Нарушение ламинарного ха­рактера кровотока в этом участке и перерождение сосудистой стенки при­водит к образованию пристеночных тромбов в аневризматическом расши­рении, эмболии периферических со­судов конечности и полной окклюзии подключичной артерии.

Повторная эмболия дистального сосудистого русла конечности играет основную роль в развитии и прогрес-сировании тяжелой ишемии конечнос­ти. Вначале обычно возникает эмбо­лия артерий кисти с развитием ише­мии отдельных пальцев, которые ста­новятся чувствительными к холоду, при четко определяемой пульсации на лучевой артерии. Затем происходит эмболия артерий предплечья, и пульс определяется на плечевой и подмышеч­ной артериях или только на подмы­шечной артерии. Это приводит к раз­витию тяжелой ишемии кисти, появ­лению некрозов и гангрены отдельных фаланг и пальцев. Развитие полной окклюзии на этом фоне может привес­ти к ампутации предплечья. Наклон­ность к прогрессирующему течению обосновывает необходимость раннего, а у некоторых больных также превен­тивного, то есть при отсутствии при­знаков ишемии, хирургического ле­чения шейного ребра.

Клиническая картина и диагнос­тика.При различии механизма и уровня сдавления сосудисто-нервного пучка отмечается сходство клиниче­ских проявлений заболевания, кото­рые характеризуются сосудистыми и неврологическими нарушениями. По статистическим данным многих ав­торов, преобладают неврогенные сим­птомы.

h Сосудистые изменения проявляют­ся у большинства больных в хрониче­ской форме. В начале заболевания на­блюдаются функциональные расстрой­ства неопределенного характера: па­рестезии, зябкость, чувствительность к холоду, онемение, конечность холод­ная на ощупь, бледная, болезненность в кончиках пальцев. Симптоматика в этой стадии сходна с таковой при синдроме Рейно. Больные отмечают утомляемость руки, слабость, особен­но при выполнении определенных дви­жений.

В более поздней стадии или в слу­чае острого течения развиваются тро­фические изменения в области кончи­ков пальцев, появляется пятнистость или цианоз кожи кисти, иногда возни­кает гангрена одного или нескольких пальцев. Пульсация на лучевой арте­рии обычно определяется, может ис­чезать или становится ослабленной в определенном положении конечнос­ти в зависимости от механизма комп-прессии.

Неврологические расстройства проявляются чувствительными и дви­гательными нарушениями в виде боли, парестезии, ощущения онемения ко­нечности, снижения кожной чувстви­тельности, ослабления силы мышц, атрофии мягких тканей кисти и пред­плечья. Боль различной интенсивнос­ти обычно бывает во всей руке и в

области надплечья и является одним из основных симптомов компрессион­ного синдрома. Нарушение чувстви­тельности превалирует по локтевой или лучевой стороне кисти и пред­плечья. Синюшность и влажность ко­жи кисти, трофические изменения в области кончиков пальцев также обус­ловлены раздражением симпатиче­ских нервов.

Диагностика нейрососудистого ком­прессионного синдрома основана на выявлении описанных выше невроло­гических сосудистых симптомов и ло­кальных признаков сдавления сосу­дисто-нервного пучка в области шеи и плечевого пояса. Больные нередко сами отмечают, в каком положении конечности усиливаются боль и дру­гие симптомы. Осмотр и ощупывание области шеи и надплечья, исследова­ние пульса и сосудистых шумов на верхней конечности при определен­ном ее положении могут представить ценные данные для диагностики и определения причины компрессии. Обязательным исследованием явля­ется рентгенография шейного отдела позвоночника (выявление шейных ре­бер, заболеваний позвоночника) и груд­ной клетки (выявление сужения ре­бер но-ключичного пространства, вы­сокого стояния I ребра и др.).

Большое значение имеет артерио-графия, а также при необходимости флебография, которые выполняют в различных положениях конечности (Stauer и Raston, 1972). При артерио-графии выявляют сужение и пост-стенотическое расширение или пол­ную окклюзию подключичной арте­рии (рис. 133).

Для успешного лечения важно установить причину и уровень ком­прессии сосудисто-нервного пучка. Можно выделить некоторые особен­ности в клинике и диагностике отдель­ных синдромов в зависимости от ана­томической причины сдавления.

Синдром шейного ре­бра (cervical ribs syndrome) и с и н -дром передней лестни­чной мышцы (scalenus anti-

Рис. 133. Сужение подключичной артерии при отведении руки вверх и кзади (а) и исчезнове­ние стеноза в обычном положении (б) у больной с синдромом передней лестничной мышцы

cus syndrome) характеризуется ана­логичными клиническими проявлени­ями. Несмотря на врожденный харак­тер патологии при шейном ребре, а у ряда больных и синдрома передней лестничной мышцы, клинические сим­птомы возникают обычно у взрос­лых.

В начальный период слабо выра­женных неврологических и сосудис­тых расстройств диагностика затруд­нена. Из объективных признаков мож­но отметить следующие. Ребро об­наруживают визуально или пальпа-торно в заднем шейном треугольнике. При осмотре сзади можно выявить изменение контуров трапециевидной мышцы. Отмечается одностороннее поражение одной кисти или отдель­ных пальцев в отличие от болезни Рейно. Может выслушиваться систо­лический шум над или под ключицей при глубоком вдохе, поднятии плеча вверх, наблюдается видимое усиление пульсации в надключичной области при образовании аневризмы. Артери­альное давление на стороне пораже­ния снижено или не определяется, в поздней стадии заболевания наблю­дается исчезновение пульсации на артериях конечности.

Проба Adson (1951) может пред­ставить ценные клинические данные для диагностики этих двух видов компрессионного синдрома в ранней ста­дии клинических проявлений.

Проба Adson (см. рис. 132, а). В положении больного сидя опреде­ляют пульсацию на лучевой артерии и одновременно прослушивают с по­мощью фонендоскопа надключичную область. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох, поднять го­лову (несколько запрокинуть назад) и наклонить ее в направлении боль­ной конечности. В этом положении происходит напряжение передней ле­стничной мышцы, и в случае компрес­сионного синдрома пульсация на лу­чевой артерии исчезает или становит­ся слабой и может прослушиваться шум в надключичной области.

Реберно-ключичный синдром наблюдается нередко у лиц, носящих на плечах грузы, тя­желые рюкзаки, у женщин астениче­ской конституции с опущением пле­чевого пояса. Клиническая проба для выявления синдрома (см. рис. 132, б): в положении с опущенным книзу плечом и отведенной кзади верхней конечностью происходит ослабление или исчезновение пульсации на луче­вой артерии и появляется шум в над­ключичной области.

На рентгенограммах можно на­блюдать сужение пространства между ключицей и I ребром. Гиперабдукцион ный синдром нередко наблюдается у лиц, которые во время работы дли­тельно удерживают поднятыми квер­ху руки. Клиническая проба для вы­явления синдрома: в положении отве­дения и поднятия верхней конечности вертикально кверху наблюдается ис­чезновение или ослабление пульсации на лучевой артерии и появление шума в области сосудисто-нервного пучка (см. рис. 132, а). При гиперабдукцион-ном синдроме облегчение приносит опущение руки вниз, а при синдроме передней лестничной мышцы - подня­тие плеч кверху (Adamski, 1974).

Ценные данные для диагностики представляют флебография и артерио-графия в положении отведения ко­нечности.

Нейрососудистые компрессионные синдромы в первую очередь прихо­дится дифференцировать с болезнью Рейно. Преимущественно заболевание наблюдается у женщин молодого воз­раста. Типичные изменения кожных покровов кисти, приступообразные вазомоторные реакции под влиянием холода или эмоционального возбужде­ния, симметричное поражение обе­их конечностей свидетельствуют в пользу болезни Рейно. При компрес­сионном синдроме поражение чаще одностороннее, ухудшение связано обычно с определенным положением конечности, ношением тяжестей; вы­являют неврологические расстройст­ва, а также локальные анатомические признаки компрессии с помощью спе­циальных клинических проб. Диаг­ностика усложняется в поздних ста­диях болезни Рейно, когда возникают трофические изменения кожи ногте­вых фаланг вследствие облитерации артерий пальцев и кисти.

Следует дифференцировать с по­ражением артерий малого калибра у лиц, работающих с вибрационными приборами, а также с терминальным артериитом, наблюдающимся у жен­щин 40-60 лет.

Необходимо исключить облитери-рующий атеросклероз, облитериру-

ющий эндартериит, синдром дуги аорты. Кроме клинических данных, решающее значение может иметь ангио-графическое исследование.

Сходные клинические проявления наблюдаются при неврите плечевого сплетения, шейном спондилезе, спон-дилоартрозе, выпадении шейных межпозвоночных дисков, опухолях позвоночника, плечевом периартрите. Диагностическое значение имеют сле­дующие данные: выявление источни­ков хронической интоксикации (ал­коголизм, работа с солями тяжелых металлов) - при неврите; ограниче­ние подвижности, усиление напря­жения мышц шеи, рентгенологические изменения позвонков - при спонди-лоартрозе; появление симптомов после травмы, усиление боли при кашле, движениях и ночью - при выпадении межпозвоночного диска; локальная болезненность и наличие рентгенологических признаков - при плечевом периартрите. В этих слу­чаях необходимы неврологические и ортопедические исследования.

Выбор метода лечениязависит глав­ным образом от степени клинических проявлений и причины, вызвавшей компрессию сосудисто-нервного пучка.

Хирургическое лечение показано больным с компрессионным синдро­мом при выявлении органических из­менений сосудов: стеноз, тромбоз, пост-стенотическая аневризма. Применя­ют восстановительные операции на сосудах соответственно общим прин­ципам в сочетании с декомпрессией, а у некоторых больных также грудную симпатэктомию. Хирургическое ле­чение показано, если точно уста­новлено, что компрессия сосудисто-нервного пучка обусловлена шейным ребром, сдавлением передней лест­ничной мышцей. Оперировать сле­дует своевременно, до развития вы­раженных органических изменений сосудов и тромбоэмболических ослож­нений. Мы считаем оправданным пре­вентивное хирургическое лечение. Опе­рация, выполненная в поздней ста­дии, когда уже развилась облитера- ция подключичной или перифери­ческих артерий, не приводит к вы­здоровлению, а может только пре­дупредить дальнейшее прогрессиро-вание ишемии. Выполняют декомп­рессию путем пересечения передней лестничной мышцы, удаления шей­ного ребра и соединительнотканных образований, сдавливающих сосуды и нервное сплетение. У некоторых больных производят резекцию I реб­ра и грудную симпатэктомию. При тяжелой степени нарушения крово­обращения грудная симпатэктомия особенно показана в сочетании с дру­гими операциями, а также как само­стоятельное вмешательство.

При реберно-ключичном и гипер-абдукционном синдроме многие ав­торы рекомендуют проводить консер­вативное лечение (Ross, 1959; Adamski, 1974, и др.). Хирургическое ле­чение показано в случае тяжелых расстройств при безуспешности те­рапевтического лечения и развития осложнений.

Важно выяснить причину компрес­сии и избегать положения конечнос­ти, которое приводит к сдавлению. Астеническим и ослабленным боль­ным с опущением плечевого пояса показаны общеукрепляющее лечение и гимнастика с целью укрепления мышц, поднимающих плечевой пояс. Изменение характера работы, свя­занной с определенными движениями или положением, также приносит облегчение. Тучным больным показа­но похудание с целью облегчения пле­чевого пояса. При выраженном боле­вом синдроме облегчение может при­нести положение на животе со сви­сающими книзу руками. Назначают физиотерапевтические процедуры, ви­тамины B lt B e , В 12 , сосудорасширя­ющие средства, прозерин, галанта-мин, дибазол.

Указанное терапевтическое лече­ние в течение нескольких недель или месяцев обычно приводит к значитель­ному улучшению. Систематическое его проведение предупреждает про-г"рессирование расстройств.

Медицина и ветеринария

Лучевой локтевой и срединный нерв. Название сосудов и нервов Верхняя треть плеча Средняя треть плеча Нижняя треть плеча. medinus Сосудистонервный пучок проходит в sulcus bicipitlis medilis причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва.

Сосудисто – нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии.

Название сосудов и нервов	Верхняя треть плеча		Средняя треть плеча	Нижняя треть плеча
A. и vv. brachiales, n. medianus	Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis medialis , причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва. Примерно на 1 см кнутри от последних, в особом фасциальном канале, проходят v . Basilica и n . Cutaneus antebrachii medialis .			Сосудисто-нервный пучок располагается тотчас кнутри от двуглавой мышцы, в sulcus bicipitalis medialis .
	N . medianus лежит кнаружи от a . brachialis	N . medianus лежит кпереди от a . brachialis , иногда сзади. По ходу a . brachialis встречается вставочный лимфатический узел.		N . medianus лежит медиально от a . brachialis
V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis	Вена и нерв проходят в особом канале образованном фасцией плеча, на расст янии примерно 1-1,5 см кнутри от внутреннего края двуглавой мышцы плеча			Вена и нерв лежат подкожно, над собственной фасцией, тотчас медиально от плечевой артерии и срединного нерва, расположенных в sulcus bicipitalis medialis под собственной фасцией. Ветви нерва располагаются по сторонам от вены, частично впереди вены.
	Нерв располагается обычно кнаружи		Нерв разделившись на 2-3 ветви, располагается по обе стороны от вены. По ходу v . Basilica в месте, где она уходит под фасцию плеча, встречается вставочный лимфатический узел
N . ulnaris . Нерв на плече ветвей не даёт	N . ulnaris располагается кзади и кнутри от a . brachialis , причём отделён от неё влагалищем v . basilica и внутреннего кожного нерва предплечья		N . ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a . brachialis ; между нервом и артерией – v . basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и в сопровождении a . collateralis ulnaris superior переходит в ложе m . triceps	Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией)
N. musculocutaneus Иннервирует mm. coracobrachialis, biceps и brachialis	Нерв располагается между m. Coracobrachialis и caput breve m. bicipitis		Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии	Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis , у латерального края межмышечной щели
N . radialis и a . Profunda brachii (с сопровождающими венами). На плече нерв иннервирует трёхглавую мышцу и даёт две кожные ветви	Лучевой нерв и сопровождающие его сосуды книзу от сухожилия m . latissimus dorsi проходят между головками трёхглавой мышцы, затем вступают в canalis humeromuscularis . Канал образован медиальной и латеральной головками m . triceps и плечевой костью, на которой имеется спиральной формы борозда – sulcus nervi radialis ю У места отхождения глубокой артерии плеча встречается вставочный лимфатический узел.		N . radialis и a . profunda brachii с венами располагаются в canalis humeromuscularis на плечевой кости, причём нерв лежит кнутри от сосудов. В канале a . profunda brachii делится на две конечные ветви – a . collateralis media и a . collateralis radialis . По выходе из канала n . Radialis в сопроводении vasa collateralia radialia идёт на некотром протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости, где он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трёхглавой мышцы, а спереди – плечевой мышцей.	Лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с vasa collateralia radialis находится в борозде между m . brachialis и m . brachioradialis .

Перевязка плечевой артерии

Перевязка на плече: проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости.

Перевязку a . brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a . profunda brachii . Коллатеральное кровоснабжение развивается между ветвями a . profunda brachii и a . collateralis ulnaris superior с возвратным ветвями лучевой и локтевой артерий.

Перевязка в локтевой ямке: разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгибателя к наружному краю предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti .

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
85446.		Разработка конструкции ПП. Предварительный расчет надежности	627.55 KB
	Печатная плата ПП - изделие состоящее из плоского изоляционного основания с отверстиями пазами вырезами и системой токопроводящих полосок металла проводников которые используют для установки и коммутации электрорадиоизделия ЭРИ и функциональных узлов в соответствии с электрической принципиальной схемой
85448.		Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics	383.02 KB
	Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics. На Рис.1 показана схема четырехзвенного манипулятора. Необходимо: Определить параметры манипулятора по представлению Денавита - Хартенберга (системы координат и параметры звеньев).
85449.		Изучение конструкции компрессорных установок, работы основных элементов аппаратуры, технических характеристик	1.35 MB
	Существующий унифицированный комплект аппаратуры автоматизации шахтных компрессорных станций типа УКАСМ предназначен для автоматического управления шахтными компрессорными станциями оборудованными поршневыми и центробежными компрессорами.
85450.		Сети нового поколения. Концепция NGN	1.21 MB
	При этом ресурсы одной сети не могут использоваться другой сетью по ряду причин правовые конкурентные рыночные и др. В первой главе я попытаюсь дать описание сети нового поколения обозначить её преимущества и актуальность внедрения на российский рынок связи. В результате обеспечивается централизация при которой число иерархических уровней в телекоммуникационной сети начинает уменьшаться вследствие роста производительности процессоров. Наиболее простым вариантом реализации обмена данными между двумя точками является связь двух персональных...
85453.		В.Нестайко «Космонавти з нашого будинку»	43 KB
	Мета: ознайомити учнів з особистістю В.Нестайка, викликати інтерес до його творчості; удосконалювати читацькі навички, уміння складати план і стисло переказувати прочитане. Збагачувати активний словниковий запас учнів; розвивати уміння характеризувати дійових осіб.
85454.		Чарівник приходить до того, у кого добре серце	26.5 KB
	Мета: удосконалювати навички свідомого і швидкого читання; вчити визначати головну думку казки; збагачувати словниковий запас новими словами; розвивати зв’язне мовлення учнів вміння характеризувати героїв вміння аналізувати; виховувати доброту чуйність любов до братів наших менших.

Подключичная область. Проекции артерий и нервов подключичной области:Подключичная артерий , вена (a.et v. subclavia) и пучки плечевого сплетения проецируются по середине ключицы, или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и грудной мышцами.

Дельтовидная область: Подмышечный нерв (n.axillaris – из сегментов С7-С5), содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, оттуда направляется в сопровождении а. et v. circumflexa humeri posterior, огибая сзади на перед хирургическую шейку плечевой кости.N.axillaris дает ветви к плечевому суставу и коже.Кроме задней, в поддельтовидное пространство проходит аналогичная передняя ветвь подмышечной артерии – a circumflexa humeri anterior.Подмышечный нерв (n.axillaris) и задняя артерия, огибающая плечевую кость (а.circumflexa humeri posterior) Проецируется в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы. Верхний латеральный нерв плеча выходит на середине заднего края дельтовидной мышцы.

Лопаточная область: В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один из a.suprascapularis, сопровождающие ее вены и n. suprascapularis, иннервирующий надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв располагаются сначала под надостной мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии огибающей лопатку.Другой сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a.transversae colli) одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapulae), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке. Анастомозы перечисленных артерий играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии.

Подмышечная область: Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m.coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит медиальнее артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. A.axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi.Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня.

Первый отдел V.axillaris располагается ниже и медиальнее, пучки plexus brachialis выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema , разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a. thoracoacromialis , .ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы. Второй отдел . Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis , идущая в сопровождении n. thoracicus longus.

На уровне третьего отдела подмышечной артерии из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из наружного пучка n. musculocutanus и один корешок n.medianus , из внутреннего – другой корешок n.medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis u cutaneus brachii medialis из заднего – nn.axillaris u radialis (самый крупный нерв плечевого сплетения). В третьем отделе артерия со всех сторон окружена нервами. Спереди к ней примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находятся мышечно-кожный нерв, медиально – локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена бывает настолько широка, что прикрывает собой группу нервов, лежащих медиальнее от артерии, и даже достигает артерии.

В третьем отделе из подмышечной артерии возникают:

I) a. subscapularis – самая мощная ветвь подмышечной артерии;

2) a.circumflexa humeri anterior;

3) a.circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen guadrilaterum вместе с подмышечным нервом. A. subscapularis, в сопровождении одноименных вен, идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis u a. circumflex scapulae), причем a. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клюво-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам и тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) к широкой мышце спины, оба нерва обычно возникают из части плечевого сплетения. Подмышечная артерия (а.axillaris) , вены (n.axillaris) и пучки плечевого сплетения проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И.Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.

Оглавление темы "Задняя область плеча. Передняя локтевая область. Задняя локтевая область.":
1. Задняя область плеча. Внешние ориентиры задней области плеча. Границы задней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области плеча.
2. Слои задней области плеча. Заднее фасциальное ложе плеча. Собственная фасция плеча.
3. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
4. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
5. Слои передней локтевой области. Вены локтевой области. Топография поверхностных (подкожных) образований передней локтевой области.
6. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
7. Топография сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.
8. Задняя локтевая область. Внешние ориентиры задней локтевой области. Границы задней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней локтевой области.
9. Слои задней локтевой области. Синовиальная сумка локтевого отростка. Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области. Топография задней локтевой области.

Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.

Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.18).

В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.

Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча , a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.

В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.

Рис. 3.18. Задняя поверхность плеча 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - tendo m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. trapezius; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - humerus; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями

1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.

2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.

3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.

Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей