Раны — повреждения тканей и органов, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова (слизистой оболочки), сопутствующими этому болями, кровотечением, расхождением поврежденных краев (зиянием) и нарушением функций поврежденной части тела. Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное повреждение кожи или слизистой оболочки, называют ссадинами.

В зависимости от наличия входного и выходного отверстий раневого канала раны называют слепыми — с застрявшим в тканях ранящим предметом, и сквозными — при его прохождении насквозь. Кроме того, различают ранения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, сосудов, нервов), повреждения костей, а также раны, проникающие и не проникающие в полости тела. Проникающей раной называется рана, когда вызвавший ее предмет проникает в плевральную, брюшную, суставную, черепную полости человека, камеру глаза и т.п. При проникающих ранениях грудной клетки и брюшной полости нередки повреждения расположенных в них органов.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные, огнестрельные.

Рваная рана образуется при таком воздействии механического повреждающего фактора на мягкие ткани, которое превышает их физическую способность к растяжению. Края ее всегда имеют неправильную форму, отмечаются отслойки или отрывы тканей и разрушение тканевых

Рубленая рана — рана, возникшая под воздействием тяжелого острого предмета. Она имеет большую глубину и больший объем нежизнеспособных тканей, нежели резаная рана.

Резаная рана, наносимая острым предметом (нож, стекло и др.), характеризуется преобладанием длины поврежденного участка над его глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений вокруг раны.

Скальпированная рана характеризуется полной или частичной отслойкой кожи, а на волосистой части головы почти всех мягких тканей, без существенного их повреждения.

Ушибленная рана и размозженная рана возможны при ударах тупыми предметами, характеризуются раздавливанием и разрывом тканей со значительной зоной первичного, а впоследствии и вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением поврежденных тканей.

Колотая рана возникает при повреждении мягких тканей иглой, шилом, гвоздем, ножом, штыком и другими острыми удлиненными предметами. Такая рана обычно глубокая и слепая, имеет относительно небольшое входное отверстие и может сопровождаться повреждениями кровеносных сосудов и внутренних органов.

Укушенная рана, как следствие укуса животных или человека, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями, иногда очень опасными (бешенство и др.). Она может иметь признаки, свойственные рваным, ушибленным и размозженным ранам, нередко инфицируется патогенной флорой, содержащейся непосредственно в слюне укусившего.

Огнестрельная рана — результат воздействия поражающих факторов огнестрельного оружия (осколки, пули, дробь). Она существенно отличается от всех других видов ранений по структуре, характеру местных и общих изменений, течению процессов заживления. Особенно опасны для жизни огнестрельные раны от разрывных пуль и пуль со смещённым центром тяжести. При сквозном огнестрельном ранении образуются входное и выходное отверстия, причем входное всегда меньше выходного. В результате прямого действия осколка или пули возникает раневой канал. В него, особенно при осколочных ранениях, увлекаются обрывки одежды, земля, разрушенные ткани, которые загрязняют рану, что, в случаях обширных размозжений, скоплений крови, повреждения внутренних органов, способствует развитию тяжелых форм гнойных и других осложнений.

Эффект физического воздействия огнестрельных факторов на ткани зависит, с одной стороны, от их свойств повреждающих факторов — величины, формы, массы, скорости полета, с другой — от структуры и физических свойств поражаемых тканей — их плотности, упругости, содержания воды, наличия эластичных, прочных или хрупких структур. Каждая такая рана загрязнена микробами. Принято различать первичное и вторичное микробные загрязнения. Первичное загрязнение наступает в сам момент нанесения раны, вторичное, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и операций и проявляется в виде гнойных осложнений.

Первая медицинская помощь раненым включает срочную остановку кровотечения с помощью жгута или давящей повязки, наложение первичной асептической повязки на рану, введение обезболивающих средств, иммобилизацию частей тела при переломах костей, значительных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов и нервов. Первичная асептическая повязка оберегает рану от вторичного ее инфицирования, поскольку впитывает и обеспечивает временную задержку попавших в рану инфекционных агентов, токсинов и продуктов распада поврежденной ткани, предупреждает развитие раневой инфекции и шока.

Смотрите также:

• Чтотакое медицинская помощь — рассмотрим само понятие»медицинская помощь», обязанности по ее оказанию и право на такую помощь
• Коллапс, шок, клиническаясмерть, нарушение сознания, кома — первая медицинская помощь,сердечно-легочная реанимация (искусственное дыхание и массаж сердца) — что это такое, как оказывается первая медицинская помощь
• Обмороки и потеря сознания. Что делать? — реанимационные мероприятия
• Кровотечения, первая медицинская помощь при кровотечениях — виды кровотечений, принципы остановки кровотечений
• Оказание первой помощи ребенку при различных травмах — что делать при солнечных ожогах, профилактика, солнечный и тепловой удар, профилактика ранений, что делать при укусах насекомых, меры безопасности, связанные с растениями
• Все популярные статьи о первой медицинской помощи

У нас также читают:

Поиск Лекций

Рана, виды ран и виды кровотечений.

По характеру повреждения раны бывают: поверхностные (повреждаются кожа и слизистая оболочка), глубокие (с повреждением сосудов, нервов, костей) и прони­кающие (в брюшную полость, грудную клетку, череп).

Рана - это механическое повреждение, сопровождается на­рушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек, глубоколежащих тканей и внутренних органов и сопровожда­ется кровотечением.

В зависимости от того, каким предметом (оружием) нане­сено ранение, различают следующие виды ран:

колотые – нанесены колющим предметом – ножом, шты­ком, шилом, иглой (игольчатые бомбы). Раневой канал узкий, кровотечение незначительное. Особенно опасны, так как диагностировать глубину ранения в полевых условиях невозможно. Могут быть проникающие ранения и ранения внутренних ор­ганов, перитонит, пневмоторакс;

резаные – наносятся острым режущим предметом, имеют ровные края, большое зияние и глубину;

рубленые – возникают при нанесении острым тяжелым предметом (топор, шашка), обширные и, как правило, с по­вреждением костей;

ушибленные – возникают при воздействии тупым пред­метом (камень, палка, молоток). Края раны неровные, размоз­женные, пропитанные кровью. Ушибленные раны легко инфици­руются;

скальпированные – бывают только на голове;

огнестрельные – являются следствием повреждения тела снарядом из огнестрельного оружия. Эти раны подразде­ляют, с одной стороны, на сквозные, слепые и касательные, с другой – на пулевые, осколочные, ранения дробью и минно-взрывные травмы.

Огнестрельные ранения часто бывают множественными и сочетанными. Множественные огнестрельные ранения – это ра­нения нескольких анатомических областей, а сочетанные по­вреждения – это когда имеются пулевое ранение и ожог, ядер­ные повреждения, минно-взрывная травма. Особо выделяют комбинированное повреждение,когда снаряд проходит через ряд органов и полостей и вызывает нарушение функций не­скольких органов.

Любая рана характеризуется болью, зиянием и кровотече­нием.

Виды кровотечений: артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное.

При артериальном кровотечении кровь поврежденной арте­рии бьет струей (пульсирует) и имеет ярко-красный (алый) цвет. Такое кровотечение наиболее опасно, так как находящаяся) под давлением кровь вытекает из артерии довольно быстро. В этих случаях раненый в течение нескольких минут может поте­рять большое количество крови.

Венозное кровотечениенаблюдается при большинстве ране­ний и характеризуется непрерывным слабым вытеканием струи крови темно-красного цвета. Это кровотечение менее опасно для раненого, хотя оно может быть довольно обильным. Большая потеря крови при венозном кровотечении наблюдается только при ранении крупных вен.

При капиллярном кровотечении кровь сочится из раны, как из губки, каплями. При этом кровоточит вся рана. Такое кро­вотечение останавливается обычно самостоятельно или после изложения небольшой повязки и проходит без опасных последствий.

Паренхиматознымназывается кровотечение из поврежден­ных внутренних органов – печени, почек, селезенки. При этом, если кровотечение происходит через рану в кожных покровах наружу, его называют наружным. Кровотечение, при котором кровь вытекает из сосуда в ткани, органы или полость тела, называют внутренним.

Внутреннее кровотечение характеризуется следующими при­знаками: бледность кожных покровов, холодный пот, жажда, зевота, частый и слабый пульс.

Первая медицинская помощь при внутреннем кровотечении: покой, холод на грудь и живот, щадящая транспортировка на носилках, немедленная доставка раненого на этап медицинской эвакуации.

Кровотечение является самым опасным осложнением ране­ния. Небольшие кровопотери восстанавливаются организмом относительно быстро. Острая кровопотеря является смертель­ной, если раненый теряет 2 – 2,5 л крови.

Способы временной остановки кровотечения: придать телу раненого приподнятое положение, наложить давящую повязку, пальцем прижать артерию к кости на протяжении, максималь­но отогнуть конечность с фиксацией ее в этом положении (рис. 1 и 2); наложить жгут или закрутку (рис. 3 и 4).

Прижатие артерии на протяжении, т. е. не в области раны, а выше (ближе к сердцу по кровотоку), – самый простой и доступный в любой обстановке способ временной остановки кровотечения. Точки прижатия артерий при остановке крово­течения в различных областях тела показаны на рис. 5. Артерию следует сильно сдавить двумя – четырьмя пальцами до исчезновения пульса. Недостатки пальцевого прижатия за­ключаются в том, что оно болезненно для пострадавшего и тре­бует большой выдержки от оказывающего помощь.

Наложение жгута – основной способ временной остановки кровотечения на боевом посту (на поле боя) при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Жгут накладыва­ют на бедро, плечо, голень, предплечье. Жгут – это резиновая полоска длиной 1 – 1,5 м, к одному концу которой прикреплен крючок, а к другому – металлическая цепочка (или кнопки) (рис. 6).

Правила наложения жгута:

1. Жгут накладывают на одежду или предварительно под­кладывают кусок ткани.

2. Жгут накладывают выше места кровотечения и как мож­но ближе к месту ранения. При обильном венозном кровотече­нии жгут накладывают ниже раны.

3. При наложении жгут предварительно растягивают и в таком виде обертывают два-три раза вокруг конечности, витки должны ложиться рядом друг с другом. Концы жгута закреп­ляют цепочкой и крючком (или кнопками).

Виды ранений и виды ран первая медицинская помощь

Конечность, перетянутую жгутом, следует тепло укутать.

5. Поверх жгута бинт не накладывается.

6. Наложенный жгут следует держать возможно меньше, во всяком случае не более 2 ч – летом и 1 – 1,5 ч -зимой. По­этому на повязке, одежде или бумаге делается запись о време­ни наложения жгута.

В тех случаях, когда с момента наложения жгута прошло 2 ч, а раненый еще не доставлен в перевязочную, надо прижать пальцами артерию выше места ранения, затем медленно, чтобы потоком крови не был вытолкнут образовавшийся в сосуде тромб, распустить жгут до восстановления кровообращения в конечности и снова наложить его, но чуть выше или ниже пре­дыдущего места. Такое временное снятие жгута далее повторя­ют каждый час, пока раненому не будет оказана хирургическая помощь.

При отсутствии резинового ленточного жгута можно исполь­зовать подручные материалы: поясной ремень, веревку, бинт, полотенце, носовой платок и т. д.

При наложении жгута могут возникнуть такие осложнения, как повреждение нервов(паралич конечности) и омертвение конечностиниже жгута.

Раненые с наложенным жгутом подлежат выносу и достав­ке на ПМП в первую очередь.

©2015-2018 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Глава 2. Доврачебная помощь при ранениях, кровотечениях, травмах.

Рана – нарушение анатомической целости кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванное механическим воздействием.

Раневой канал – полость, образовавшаяся между тканями в результате проникновения ранящего предмета в глубину тела. Характерными признаками каждой раны являются повреждение тканей, боль, кровотечение.

Классификация ран:

1. По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей раны различают:

— Резаные –наносится острым режущим предметом,имеет ровные края, сильно кровоточит, характеризуется преобладанием длины над глубиной, почти полным отсутствием первичного травматического некроза.

— Колотая (сквозная или слепая) – небольшое входное отверстие, глубокий раневой канал, проникающий в ткани и органы, особенно опасные.

— Рубленые – наносятся острым тяжелым предметом, более обширные и глубокие чем резаные, края ровные, но с частичным размозжением подлежащих тканей, часто повреждаются кости, характеризуется большой глубиной, незначительной зоной первичного травматического некроза.

— Раны от ушибов – возникают при падении, ударе тяжелым тупым предметом, края неровные, размозжены, большое количество омертвевших тканей, высок риск занесения инфекции, характеризуется обширными зонами первичного и особенно вторичного травматического некроза.

— Рваные – возникает при попадании части тела в движущийся механизм, края неровные, зазубренные, могут быть вырваны участки кожи, также возникшая под влиянием перерастяжения тканей, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения.

— Укушенные – возникают при укусах животных или человека, характеризуется инфицированностью, ровными и неровными, раздавленными краями.

— Скальпированные — с полным или почти полным отделением обширного лоскута кожи (на волосистой части головы — всех мягких тканей).

— Размозженные — при нанесении которой произошло раздавливание и разрыв тканей; характеризуется обширной зоной первичного травматического некроза.

— Огнестрельные – наносятся огнестрельным оружием, различают:

· пулевые ранения:

а) слепые — рана имеет только входное отверстие, ранящий предмет остался в раневом канале;

б) сквозные – ранящий предмет прошел все ткани насквозь, в результате образуются входное и выходное отверстия;

в) касательные – ранящий предмет поверхностно задел кожу или подкожно-жировую клетчатку, это наиболее легкое ранение.

· осколочные;

· ранения дробью.

Опасность огнестрельного ранения – сопровождаются значительным повреждением подлежащих тканей, костей, имеет большое количество омертвевших тканей, всегда инфицирована, как правило, имеет многоосколочный перелом, в раневой канал могут попасть обрывки одежды, земли. Проникают в полость тела, вызывают травмы, и сотрясения внутренних органов по ходу раневого канала. Лечение – только в стационаре.

2. По происхождению:

— операционные;

— случайные (бытовые, производственные, боевые).

3. По числу нанесенных ран:

— единичные;

— множественные.

4. По виду повреждающего фактора:

— механические;

— термические;

— химические;

— лучевые;

— комбинированные;

— трофические язвы (венозные, артериальные, от локального давления.)

1. По анатомической локализации:

— раны головы, шеи, туловища, конечностей;

— раны внутренних органов;

— сочетанные — раны нескольких внутренних органов.

1. По виду повреждения тканей:

— с повреждением мягких тканей;

— с повреждением костей и суставов;

— с повреждением нервов;

— с повреждением крупных сосудов;

— с повреждением внутренних органов.

Раны могут быть поверхностными и глубокими (сопровождаются повреждением сосудов, нервов, мышц, костей, внутренних органов). Глубокая рана может быть проникающей (проникает в грудную, брюшную полость, полость черепа, суставов)и непроникающей . Проникающие ранения наиболее опасны.

Осложнения при заживлении раны первичным натяжением обычно проявляются расхождением краев или ее нагноением. Расхождение краев раны без признаков нагноения наблюдается редко и развивается вследствие нарушений общего состояния организма (авитаминоз, дистрофия, кахексия и др.) или дефектов хирургической техники. Нагноение раны чаще возникает при обширной травме окружающих тканей, наличии в ране участков некроза, гематомы, инородных тел, неадекватном сопоставлении краев раны, микробном загрязнении выше критического уровня, общем нарушении состояния организма (травматический шок, большая кровопотеря и др.). При заживлении гнойной раны вторичным натяжением возможны гнойные затеки, флегмона, лимфаденит, рожа, тромбофлебит, гангрена,вызванная вторичной анаэробной или гнилостной инфекцией.

Раны: виды ран и их характеристика. Первая помощь при разных видах ран

Мерой профилактики заражения ран является наиболее раннее наложение на нее асептической повязки, предупреждающей дальнейшее поступление микробов в рану.

Принципы оказания доврачебной

Помощи при ранениях.

При небольших, поверхностных ранах кровотечение обычно капиллярное, останавливающееся самостоятельно или после наложения давящей повязки . При интенсивном кровотечении из раны конечности выше раны накладывают жгут кровоостанавливающий. Правильность наложения жгута определяется по исчезновению периферического пульса на конечности и прекращению кровотечения. Перед наложением асептической повязки кожу вокруг раны освобождают от одежды и обрабатывают 2% раствором бриллиантового зеленого или 5% спиртовым раствором йода. Рану можно промыть раствором перекиси водорода. При небольших ранах сами больные нередко накладывают повязку с мазью Вишневского или ихтиоловой мазью, что недопустимо, т.к. может привести к осложнениям и прогрессированию гнойного процесса. В начальной фазе раневого процесса применяют повязки с жидкими антисептиками (фурацилин, йодопирон, хлоргексидин и др.) или мазью на основе полиэтиленгликоля (левосин, левомеколь).

Последовательность действий при обработке ран обусловливается степенью опасности для жизни и здоровья имеющихся повреждений.

Наибольшую опасность для жизни представляет кровотечение, которое (большей или меньшей интенсивности) будет сопровождать любое ранение. Следовательно, в первую очередь необходимо остановить кровотечение одним из нижеизложенных способов.

Следующую опасность таит в себе инфекция, попавшая в рану, поэтому во вторую очередь следует провести антисептические мероприятия – обработать кожу вокруг раны раствором какого-либо антисептика.

И, наконец, проводятся мероприятия асептики – на рану накладывают асептическую повязку, которая может предупредить развитие инфекции в ране.

Асептика –комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. Это достигается наложением асептической повязки, полным обеззараживанием всех предметов, которые могут соприкасаться с раной — стерилизацией. Стерилизацию осуществляют: паром под давлением, сухим жаром, прокаливанием, кипячением, выдерживанием в антисептических растворах и растворах антибиотиков.

Антисептика –комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, создание в ране условий, неблагоприятных для их развития и проникновения вглубь тканей.

Существуют следующие виды антисептики – механическая, физическая, биологическая и химическая.

Механическая антисептика –удаление из раны омертвевших и размозженных тканей, сгустков крови, инородных тел, то есть первичная хирургическая обработка раны.

Физическая антисептика –использование физических факторов, неблагоприятно влияющих на рост и развитие бактерий: ультрафиолетовое излучение для обработки ран, палат, операционных; высокая температура для обработки инструментов (кипячение, автоклавирование); радиоактивное гамма-излучение для обработки одноразовых инструментов в медицинской промышленности.

Химическая антисептика –использование различных химических веществ, влияющих на рост и развитие микробов. Таких препаратов известно очень много, однако некоторые из них оказывают влияние не только на микроорганизмы, но и на ткани. Поэтому применение химических препаратов должно быть разумным, с учетом их побочных эффектов.

Наиболее распространены следующие антисептики:

· раствор перекиси водорода 3 %;

· раствор калия перманганата водный (марганцовка);

· раствор борной кислоты водный;

· спирт этиловый;

· раствор йода спиртовой 5 %;

· нитрат серебра (ляпис);

· раствор бриллиантового зеленого спиртовой 2% (зеленка);

· фурациллин;

· раствор аммиака 10 % (нашатырный спирт);

· сульфаниламидные препараты (этазол, бисептол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, стрептоцид и др.).

Биологические антисептики – препараты биологического происхождения, способствующие уничтожению микробов. К ним относятся антибиотики, а также препараты, повышающие защитные силы организма (вакцины, сыворотки, гамма-глобулин). Иногда после применения антибиотиков возникают осложнения в виде аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

При обработке раны запрещается :

1. Обрабатывать рану чистым спиртом и спиртовыми растворами (йода, бриллиантового зеленого и др.) – это вызовет химический ожог тканей и усугубит и без того тяжелую ситуацию. Еще раз напомним, что обрабатывать можно только кожу вокруг раны.

2. Промывать рану водой или перекисью водорода. Во-первых, вода не является стерильной и возможно дополнительное инфицирование раны. Во-вторых, при промывании раны, будут смыты сгустки крови, и возобновится или усилится кровотечение.

3. Накладывать на рану различные мази. При этом рана будет загерметизирована мазью. Скапливающаяся под мазью кровь – прекрасная среда для развития микроорганизмов, инфицирование раны будет усугубляться.

4. Вправлять выпавшие из раны органы (петли кишечника, головной мозг). Попытка вправить выпавшую петлю кишки будет сопровождаться инфицированием ее и болевым шоком. Последствия попытки вправления участка головного мозга в комментариях не нуждаются.

5. Извлекать из раны инородные тела, особенно орудие, которым нанесена рана, а более всего – нож из грудной клетки. При ранении конечности, может быть поврежден крупный кровеносный сосуд, и нож будет закрывать место ранения; при извлечении ножа возникнет кровотечение. При ранении грудной клетки имеется реальная опасность ранения сердца; при извлечении ножа начнется кровотечение из сердца, но не в полость грудной клетки, а в полость сердечной сумки, окружающей сердце, с последующим сдавлением сердца излившейся кровью и его остановкой (тампонада сердца); для сдавления сердца достаточно 100-150 мл крови.

Предыдущая12345678910Следующая

Виды ран и оказание первой помощи при ранениях

Ионы серебра в лечении кожных повреждений

Ионы серебра эффективно обеззараживают раны кожи, обеспечивая длительный антибактериальный эффект путем постепенного высвобождения молекул серебра.

подробнее

Лечение пролежней в домашних условиях

Пролежни — местное нарушение питания мягких тканей при их сдавливании между поверхностью постели, гипсовой повязкой (реже - мягкой повязкой или одеждой) и костью. Такое нарушение питания приводит к ограниченному омертвению тканей - некрозу, и появлению длительно незаживающей раны, язвы. Чаще всего пролежням подвержены лежачие больные, а также пожилые люди, лица с эндокринными заболеваниями и лишним весом, в силу тех или иных причин длительное время проводящие в лежачем или сидячем положении.

подробнее

Лечение солнечных ожогов в домашних условиях

Солнечный ожог — повреждение кожи вследствие избыточного воздействия на него солнечных лучей, в частности, ультрафиолетовой части солнечного спектра. В первую очередь травматическое влияние на кожу оказывают лучи с короткой волной типа UV-B - они повреждают верхние слои кожи: эпидермис и дерму, провоцируя характерную симптоматику солнечного ожога. Впрочем, о негативном эффекте лучей UV-A, проникающих за счет более длинной волны в глубокие слои кожи, также не стоит забывать - их влияние провоцирует глубинные поражения и развитие ряда осложнений.

подробнее

Если нож (шило, осколок стекла и т.д.) остался в ране, нельзя его вынимать! Возможно, он затыкает перерезанные сосуды и ослабляет внутреннее кровотечение. Даже с ножом в сердце пострадавший может иногда остаться в живых.

При небольшой резаной ране достаточно промыть ее перекисью водорода, кожу вокруг раны обработать йодом или зеленкой.

Если кровотечение небольшое не надо сразу его останавливать. Стяните края раны и плотно забинтуйте или заклейте бактерицидным пластырем. Чем аккуратнее совмещены края, тем меньше будет шрам.

При ранах с обильным кровотечением необходимо как можно скорее остановить кровотечение.

Чего нельзя делать при ранах

— Удалять инородные тела и грязь из глубоких слоев раны. Это ведет к еще большему загрязнению и может усилить кровотечение — или вызвать повреждение внутренних органов.
— Промывать рану водой, накладывать на нее вату. Это способствует развитию инфекции.

— Лить в рану йод, водку и другие прижигающие жидкости. Это убьет живые клетки, усилит нагноение и помешает заживлению. Йодом дезинфицируют кожу вокруг раны.
— Накладывать на раны, даже небольшие, повязки с мазью Вишневского, ихтиоловой или другими противовоспалительными мазями. Иногда в рану могут выпадать внутренние органы (мозг, кишечник) или сухожилия. При обработке такой раны нельзя пытаться вставить на место выпавшие органы – этим вы только навредите. Повязку накладывают поверх выпавших органов.

Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными, руками. Не трогайте руками те части повязки, которые будут непосредственно соприкасаться с раной.

На обработанную (очищенную, продизенфицированную) рану накладывают стерильный ватно-марлевый тампон или стерильную давящую повязку. Раненую конечность необходимо обездвижить и придать ей приподнятое положение, обеспечить пострадавшему покой, дать 1-2 таблетки любого обезболивающего препарата.

Следует как можно быстрее доставить пострадавшего к врачу, даже если вы абсолютно уверены, что нет ни внутреннего кровотечения, ни вероятности развития травматического шока. Края раны быстро склеиваются, образуя неаккуратный шрам, а вся грязь вместе с микробами остается внутри. Это особенно характерно для колотых ран от шила, осколка стекла, или других острых предметов.

Внимание! Администрация сайта med39.ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

Первая помощь при ранениях

Все виды травм неизбежно связаны с шоком и часто – с невозможностью выполнить необходимые мероприятия. Поэтому важно знать, какова первая помощь при ранениях различного происхождения, уметь накладывать повязки и останавливать кровотечения еще до приезда медицинской бригады.

Первая помощь при огнестрельном ранении

Рассматриваемый вид повреждений может быть сквозным (пуля прошла «навылет»), слепым (пуля или осколок застряли в мягких тканях) или касательным. В зависимости от этого оценивается интенсивность потери крови.

Вот, что нужно делать:

1. Осмотреть пострадавшего, постараться не допустить потери сознания.
2. Вызвать скорую помощь.
3. Остановить кровотечение, если оно имеет место, посредством наложения жгута.
4. Обездвижить поврежденную часть тела.

Важно не пытаться самостоятельно вынуть пулю. Первая помощь при осколочных ранениях проводится аналогично, главное – следить, чтобы пострадавший находился в состоянии покоя, так как, в отличие от целой пули, острый осколок может двигаться в тканях и наносить дополнительные внутренние повреждения.

Первая помощь при ранении глаза

Данный тип травм наиболее сложный, особенно при наличии кровотечения.

25.Виды ран. Первая помощь при ранениях

Единственное, что можно предпринять до приезда бригады медиков – наложить на пострадавший орган стерильную повязку. Если есть возможность, желательно обездвижить и здоровый глаз.

Первая помощь при ножевом ранении

Колотые и резаные раны представляют опасность, так как часто сопровождают невидимые повреждения внутренних органов.

Техника оказания помощи:

1. Иммобилизовать пораженную конечность или часть тела.
2. Остановить потерю крови с помощью тугой повязки, жгута или большого тампона.
3. По возможности обработать края раны антисептическим раствором, но не заливать его внутрь, особенно при глубоких порезах.

Следует отметить, что при попадании в ткани инородных тел нельзя их самостоятельно доставать, этим займутся специалисты после приезда бригады неотложной помощи. В противном случае кровопотеря может усилиться.

Первая помощь при ранении живота

Порядок действий:

1. Вокруг повреждения расположить небольшие валики, сверху наложить стерильную повязку, довольно тугую.
2. На бинт, по возможности, положить пакет со льдом или что-нибудь холодное.
3. Укутать пострадавшего одеялом или теплой одеждой, не допускать переохлаждения, замерзания конечностей.

При подобных ранениях важно сразу позвонить в скорую помощь, так как внутренние кровотечения очень опасны.

Лекция №3

Открытые повреждения (раны)
Нарушения целости кожных покровов, слизистых оболочек и поверхности внутренних органов, происходящие в результате механического или иного воздействия, называются раной. Повреждение кожных покровов обычно сопровождается нарушением целости и более глубоко расположенных тканей. Полость, образовавшаяся между тканями в результате проникновения ранящего предмета в глубину тела, называется раневым каналом.
Классификация ран:

В зависимости от характера ранящего предмета различают колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, огнестрельные, укушенные раны. Чем острее предмет и чем быстрее наносится повреждение, тем меньше повреждены края раны.

По степени повреждения раны делятся на поверхностные и глубокие. Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, костей, сухожилий, внутренних органов. Глубокие раны, проникающие в полость (брюшная, грудная, череп), называются проникающими. Все остальные виды ран независимо от их глубины называются непроникающими.

По наличию или отсутствию инфекции в ране различают асептические и инфицированные раны.

Все раны, кроме ран, наносимых стерильным инструментом в стерильных условиях во время операции, следует считать инфицированными. Рана, подвергшаяся действию еще какого-либо фактора (яд, ОВ, радиация), называется осложненной.

Характеристика отдельных видов ран.

Колотые раны возникают при воздействии острого оружия - укол ножом, штыком, иглой. Данный вид раны характеризуется небольшим ровным наружным отверстием и обычно большой глубиной. Так как раневой канал узкий, то вследствие смещения тканей "(сокращения мышц, смещение кожи) он становится прерывистым зигзагообразным. Это делает колотые раны особенно опасными, так как трудно диагностировать глубину повреждения и возможные ранения внутренних органов. Незамеченные повреждения внутренних органов могут стать причиной внутренних кровотечений, перитонита или пневмоторакса. Очень часто колющее оружие, например игла, остается в тканях, что в свою очередь может стать причиной более поздних осложнений.

Резаные раны могут быть нанесены острым режущим предметом (нож, бритва, стекло, скальпель). Резаные раны имеют ровные края. Большинство случайных ран при хирургической обработке переводится в резаные раны, что обеспечивает быстрое их заживление.

Рубленые раны возникают при нанесении повреждения острым, но тяжелым предметом (топор, шашка и др.). Так как ранящий предмет является острым, то возникает рана, внешне сходная с резаной, но поскольку ранящие предметы довольно толстые, всегда происходит в той или иной степени размозжение краев раны.
Ушибленные раны есть результат воздействия тупого предмета на ткани (молоток, камень и т. д.). Края ушибленных ран размозжены, неровные, пропитанные кровью. В результате повреждения сосудов и их тромбоза быстро возникают нарушения питания краев раны и их некроз. Размозженные ткани являются прекрасной средой для размножения микробов. В силу этого ушибленные раны легко инфицируются.

Огнестрельные раны являются следствием повреждения огнестрельным оружием. В зависимости от вида оружия различают: пулевое ранение, ранение дробью, осколочное ранение (мина, граната, снаряд). Наименьшее повреждение мягких тканей наносится пулей.

Огнестрельное ранение может быть сквозным, когда ранящий предмет проходит насквозь и имеет входное и выходное отверстия; слепым, когда предмет застревает в теле; касательным, когда предмет нанес поверхностное повреждение, прошел рядом с органом, лишь частично его задев. Входное отверстие при сквозном ранении всегда меньше выходного. При слепом огнестрельном ранении ранящий предмет застревает в тканях раненого и становится инородным телом. Инородными телами становятся также и осколки поврежденной кости, которые, некротизируясь в глубине мягких тканей, нередко ведут к нагноению раны.

Огнестрельные ранения часто бывают множественными и комбинированными. Комбинированными называются ранения, при которых ранящий снаряд проходит через ряд органов и полостей (например, брюшная полость, диафрагма, плевральная полость) и вызывает нарушение функций нескольких органов. Поэтому при лечении огнестрельных ранений основное внимание должно быть обращено на раневой канал. Путем его исследования можно определить глубину раны, степень повреждения внутренних органов и мягких тканей, обнаружить инородное тело.

Осколочные огнестрельные ранения часто бывают множественными и всегда вызывают более обширное повреждение тканей, так как осколки имеют неровные края, иногда значительный размер. Неровные края обусловливают внедрение в рану различных предметов (одежда, земля, кожа), которые увеличивают и загрязняют рану. Обширное размозжение тканей, обильное скопление крови в раневых каналах способствуют быстрому инфицированию и развитию тяжелых гнойных воспалений.

Симптомы ран.

Всякая рана характеризуется:

1. 
   болью,
2. 
   зиянием
3. 
   кровотечением.

Боль особенно интенсивна в момент ранения и зависит от чувствительности той зоны, где нанесена рана. Наиболее чувствительны пальцы, зубы, язык, половые органы, область заднего прохода. Интенсивность болей в процессе заживления раны постепенно уменьшается. Резкое усиление болей, изменение их характера (распирающая, пульсирующая боль) указывают на развивающееся осложнение в ране: нагноения, развития анаэробной инфекции.

Зияние раны - расхождение ее краев - зависит от упругости и способности мягких тканей сокращаться. Чем больше и глубже рана, тем больше расхождение краев.

Кровотечение из раны зависит от вида поврежденных сосудов (артерия, вена, капилляры), высоты артериального давления и характера раны. Чем меньше повреждены ткани (резаные, рубленые раны), тем сильнее выражено кровотечение. В размозженных тканях сосуды раздавлены и тромбированы, поэтому ушибленные раны мало кровоточат.

Характер заживления раны зависят от общего состоянии пострадавшего (возраст, питание, сопутствующие заболевания, авитаминоз и Др.), а также от местных условии, т. е. характера и вида раны, степени ее загрязненности и т. д.

Заживление ран.

Раны могут заживать двумя основными путями - первичным натяжением и вторичным натяжением.

Заживление раны, которое протекает быстро, без осложнений и заканчивается через несколько дней полным восстановлением целостности ткани с образованием тонкого линейного рубца, называется первичным натяжением. Основным условием для первичного натяжения является отсутствие в ране мертвых и размозженных тканей, сгустков крови (гематом) и инфекции. Кроме того, для заживления раны первичным натяжением необходимо, чтобы края раны плотно прилегали друг к другу и были жизнеспособны.

Рис. Заживление раны первичным натяжением

В тех случаях, когда рана зияет, края ее значительно повреждены, в ней имеются мертвая ткань, сгустки крови, инородные тела, в ране развивается инфекция-заживление идет медленно, путем постепенного заполнения раны грануляционной тканью с выделением гноя и экссудата. Такое заживление раны называется вторичным натяжением . Рубец, возникающий после заживления раны вторичным натяжением, грубый, неровный, широкий, в последующем может сморщиваться и вызывать контрактуры и тугоподвижность суставов.

Первичным натяжением могут зажить лишь резаные и операционные раны, нанесенные в асептических условиях. Все случайные раны в той или иной степени инфицированы и без хирургического вмешательства заживают вторичным натяжением. Хирургическое вмешательство - первичная хирургическая обработка - иссечение краев раны и раневого канала, удаление мертвых и размозженных тканей, инородных тел с последующим глухим швом раны, проведенная в первые часы после ранения, позволяет перевести инфицированные и размозженные раны в резаные асептические и в значительном числе случаев добиться первичного натяжения.

Заживление под струпом наблюдается при поверхностных повреждениях кожи (ожог, ссадина, царапина). Струп возникает из излившейся в рану крови и лимфы, которые, подсыхая, образуют корочку - струп. Под струпом происходит восстановление эпидермиса. Струп отпадает самостоятельно после полного восстановления кожи. Насильно удалять струп не следует, так как это поведет к нарушению процесса восстановления эпидермиса и развитию на месте ранки грануляционной ткани, что задержит заживление. Если восстановление кожи при первичном натяжении происходит в течение 4-7 суток, то при вторичном натяжении - в течение нескольких недель или месяцев. Отсюда вытекает важность первичной хирургической обработки случайных ран.

Рис. Схема заживления раны первичным натяжением без образования рубца.

Происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны

Рис. Схема задержанного первичного заживления (заживление по типу первичного натяжения) - это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

Рис. Схема заживления вторичным натяжением.

Происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.

Рис. Схема заживления под струпом.

Происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.
Лечение ран. (для дилетантов)

Первичная обработка ран

Первое , что необходимо сделать при ранении - это остановить возникшее кровотечение. Если кровотечение капиллярное, а рана неглубока, этот этап можно пропустить.

Второе - это обезболить пострадавшего (лучше использовать инъекционные формы обезболивающих, например внутримышечно ввести кетарол или, в крайнем случае, анальгин). При неглубоких ранах и отсутствии болевого синдрома обезболивающие можно и не вводить, однако в том случае, если рана хоть сколько-нибудь серьезна, от обезболивания отказываться не стоит.

Третье - это обработка раны антисептическим средством. Обычно в таких случаях использую раствор хлоргексидина биглюконата, продающийся в аптеках. Можно использовать и 3% раствор перекиси водорода (заодно она поможет остановить кровотечение), однако хлоргексидин все же обеззараживает лучше. Во время промывания раны нужно тщательно удалить все инородные тела - они будут мешать заживлению. Края раны желательно обработать 5% - ной настойкой йода, следя за тем, чтобы йод не попал в рану.

Четвертое - наложение повязки. Повязку следует менять ежедневно.

Пятое - введение антибактериальных препаратов. В походных условиях лучше "защищаться" препаратами в любом случае, используя их в виде капсул из походной аптечки (цефалексин по 2 капсулы 3 раза в день, ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки).
Лечение гнойных ран

Главное в лечении гнойной раны - это обеспечение нормального оттока гноя и раневого отделяемого из раны. Будет нормальный отток - рана заживет нормально. Если в ране скопится гной - заживления не будет, несмотря на все усилия.

Именно поэтому не рекомендуется в походных условиях заниматься ушиванием ран. В походе высока вероятность нагноения ран, а в ушитой ране создаются идеальные условия для развития инфекции. Плюс к этому возникает недостаток кислорода, что может привести к возникновению анаэробной инфекции. Конечно, если у вас есть медицинское образование и соответствующий опыт, вы вполне сможете ушить рану грамотно, избежав осложнений. Однако, всем остальным можно только порекомендовать обработать рану антисептиком и наложить повязку, а затем повторять эту процедуру ежедневно. Хорошо использовать повязки с 10%-ным раствором поваренной соли (не обязательно стерильным) - они вытягивают на себя жидкость и гной. Если ранка узкая, и при наложении повязки края плотно смыкаются, желательно проложить между краями раны тонкую полоску резины или пленки (тщательно обработанную спиртом и доступными антисептиками), чтобы дать гною путь для оттока.

До тех пор, пока из раны "течет", нельзя применять мазевые препараты - они затрудняют отток раневого отделяемого. Мази понадобятся на втором этапе, когда рана очистится от гноя и нежизнеспособных тканей, и начнется процесс образования грануляций (разрастания особой ткани на стенках раны, которая впоследствии заполнит всю рану и станет основой для рубца). Эти грануляции надо беречь от повреждения, поэтому хорошо их смазывать мазями типа "Левосина" и "Левомеколя". Обычно мази можно применять только на 3-4 день. В это время отсасывающие повязки с солевым раствором уже не нужны. Когда рана очистится окончательно, можно попытаться стянуть края раны повязкой либо узкими (3-4 мм шириной) полосками пластыря, чтобы ускорить заживление.

Рис. - Грануляционная ткань - признак адекватного процесса заживления

Лечение ран (для продвинутых)

Первичная хирургическая обработка раны.

Основным моментом лечения ран является первичная хирургическая обработка раны. Воспалительные явления в ране развиваются довольно быстро. Уже через 6 часов можно наблюдать первые признаки воспаления в ране: появляется отечность и гиперемия. Благодаря антибиотикам и некоторым сульфаниламидным препаратам возможный срок первичной обработки равен 18-24 часам. Однако чем раньше будет проведена обработка, тем больше условий для заживления раны первичным натяжением. Главной задачей первичной хирургической обработки является удаление некротизированных, загрязненных и инфицированных тканей и сближение краев раны.

Каждая перевязка должна проводиться с соблюдением правил асептики. Соприкасающиеся с раной предметы должны быть стерильными, поэтому все перевязки проводятся инструментами - так называемая инструментальная перевязка. Инструменты могут быть использованы лишь для одной перевязки, после чего они вновь стерилизуются.

Для снятия последних слоев повязки используют пинцеты. Этими же инструментами, захватывая шарики, смоченные эфиром или спиртом, обрабатывают кожу вокруг раны, ими же накладывают новую повязку.

Появление болей в ране, покраснения и отечности ее краев, повышение температуры указывают на развивающееся нагноение раны. В таких случаях необходимо снять швы и развести рану. Если заживление раны протекает без осложнений, то через 5-7 дней швы снимают и рану считают зажившей.

Лечение гнойных ран.

Лечение гнойных ран различно в зависимости от фазы раневого процесса. Развивающееся воспаление создает как бы защитный барьер, обеспечивает отторжение омертвевших тканей и удаление их вместе с внедрившейся микрофлорой. Ранний период течения гнойной раны характеризуется развитием острой воспалительной реакции (первая фаза). При этом наблюдаются выраженный отек тканей, покраснение, обильное выделение тканевой жидкости в просвет раны и образование гноя (стадия гидратации)- Гной - воспалительный экссудат, содержащий лейкоциты (белые кровяные тельца), погибшие и живые бактерии, фермент, обладающий способностью расплавлять ткани. Происходящий в этот период процесс обеспечивает отторжение омертвевших тканей и образование защитного вала из грануляционной ткани.

Рис. Губчатая грануляционная ткань при неадекватном заживлении раны

После отторжения некротизировавшихся участков, рана очищается и быстро заполняется грануляционной тканью (стадия дегидратация), которая постепенно заменяется соединительной тканью (вторая фаза).

Основная задача при лечении инфицированных и гнойных ран в первом периоде заключается в создании условий для хорошего оттока экссудата, гноя и отделения некротизировавшихся тканей, а также в проведении мероприятий по предупреждению проникновений инфекции из раны в организм. Удовлетворительный отток гноя может происходить лишь при широком вскрытии гнойника и уничтожении всех карманов и затеков. Это достигается нанесением дополнительных разрезов и механическим удалением омертвевших тканей, осколков, инородных тел. Отток из раны может быть улучшен применением гипертонических растворов и мазей, которые повышают экссудацию и в то же время усиливают ток гноя из раны в повязку. Определенное влияние на течение гнойного процесса в этот период оказывают антисептические растворы, вводимые в рану. Происходящее при этом уничтожение микробов, замедление их роста и размножения уменьшают опасность заражения и отравления всего организма и благоприятно влияют на защитные процессы, протекающие в ране. Очень важно в этот период увеличить приток крови к ране. Это достигается применением тепла в виде грелок, суховоздушных горячих ванн. Однако не следует применять согревающие компрессы, так как они резко нарушают отток гноя и увеличивают всасывание токсических продуктов в организм. Не менее важным моментом является создание покоя ране вплоть до применения иммобилизирующих повязок (шины, гипсовые лонгеты и др.).

Лечение ран во второй фазе в основном сводится к защите грануляций от повреждений и вторичного инфицирования. В этот период противопоказано применение гипертонических и антисептических растворов, так как они разрушают грануляции и замедляют их рост. Неблагоприятное действие оказывают влажные повязки, нарушающие процессы замещения грануляций соединительной тканью. Защита ран и грануляций осуществляется накладыванием асептических масляных повязок (рыбий жир, вазелиновое масло). Необходимо добиться полного заполнения раны грануляциями. Рана считается зажившей, когда полностью произойдет ее эпителизация.
Уход за раной.

Уход за инфицированной и гнойной раной должен проводиться очень тщательно. При смене повязки, промывании раны, введении тампонов и т. д. важнейшим является соблюдение асептики. Особенно следует обращать внимание на защиту кожи вокруг раны от инфицирования. Гной, попадающий на кожу, может привести к нарушению ее целости и распространению воспалительного процесса. Кожу можно защитить, нанося на нее слой жира, мази или пасты. В этом отношении лучшей является паста Лассара. Производить перевязки следует лишь инструментами (двумя пинцетами), стараясь не загрязнять кожу вокруг раны, а также и собственные руки. Лучше защитить руки перчатками и после каждой перевязки мыть их с мылом, не снимая с рук.

Удаление присохшей повязки, тампонов и дренажей должно проводиться осторожно. Для безболезненного отделения перевязочного материала от раны в ряде случаев следует смочить повязку перекисью водорода. Прежде чем приступить к туалету раны, необходимо смазать кожу настойкой йода. Хорошее действие оказывает на рану промывание ее слабыми антисептическими растворами (перекись водорода, фурациллин, риванол, марганцовокислый калий). Перекись водорода в ране быстро разлагается с выделением большого количества пены, которая уносит с собой кусочки некротизированных тканей, гной и значительно уменьшает неприятный гнилостный запах.

Особенно внимательно необходимо следить за введенными дренажами (резиновые трубки и полоски). Длительное их пребывание в ране может повести к развитию пролежней близко расположенных органов (сосуда, кишки и т. д.). Для уменьшения возможности промокания повязки на рану необходимо накладывать достаточный слой перевязочного материала (марли, ваты, лигнина).

Суммируя все сказанное выше, лечение инфицированных и гнойных ран может быть представлено схематически следующим образом. Рану широко раскрывают с ликвидацией карманов, затеков и перемычек. Первые 2-3 дня в рану для лучшего оттока вводят марлевые тампоны, смоченные гипертоническими растворами (10% раствор поваренной соли, 25% раствор сернокислой магнезии). Тампоны хорошо впитывают содержимое раны, которое поступает в верхние слои повязки. Гипертонические растворы не только улучшают выделение гноя, распадающихся тканей и сгустков крови из раны, но оказывают и бактерицидное действие, создавая неблагоприятные условия для роста и размножения бактерий. После очищения раны переходят к лечению мазевыми повязками. Сначала также применяют тампоны, но смену их проводят реже, через 3-5 дней. При появлении хороших грануляций введение тампонов прекращают, так как они уже являются инородными телами и затрудняют заживление. Необходимо перейти на бестампонное лечение мазевыми повязками. Наиболее распространена мазь Вишневского (Ol. Cadini 3,0; Xeformil 3,0; Ol. Ricini 100,0), обладающая слабым раздражающим и антисептическим действием и обеспечивающая хорошее дренирование раны. Возможно применение мазей, содержащих сульфаниламиды (стрептоцид, сульфадимезин), антибиотики (пенициллин, стрептомицин). Заключительный этап лечения направлен на защиту грануляций и нарастающего на них эпителия от повреждений, повторного инфицирования с одновременным проведением активной лечебной гимнастики.

При некоторых видах инфицированных ран (ожоги, отморожения) применяют открытое лечение с целью добиться высыхания раневой поверхности под действием воздуха и света. Высыхание раны приводит к гибели микроорганизмов. Защита раны от загрязнения и повторного инфицирования достигается помещением раневой поверхности под каркас, снабженный тепловыми рефлекторами (электролампы).

Уход за больными с открытыми повреждениями. Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Основная опасность заключается в возможности инфицирования раны. Содержание постели, кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование. Необходимо прежде всего следить за наложенной повязкой. Повязка должна быть сухой и надежно закрывающей рану от окружающей среды. Попадание на повязку мочи, кала, воды из грелок и ледников может стать причиной нагноения раны. Такую повязку необходимо немедленно сменить. При обильном промокании повязки отделяемым из раны на повязку следует подложить ваты и ее подбинтовать. Особенно чутко надо относиться к жалобам больного на боли в ране, появление ознобов и повышение температуры тела. Все это может указывать на развивающееся нагноение в ране и вызывает необходимость контрольной перевязки,

В течение первых 3-5 дней необходимо создавать покой поврежденному органу.

Раной называется повреждение, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит от:

• количества нервных элементов в зоне поражения;
• реактивности пострадавшего, его нервно-психического состояния;
• характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы (чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше; чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений).

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов.

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны также связана с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи, обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

В зависимости от характера повреждения тканей раны могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рубленными, ушибленными, размозженными, рваными, укушенными и др.

Огнестрельная рана

Огнестрельные раны возникают в результате пулевого или осколочного ранения и могут быть сквозными, когда имеются входное и выходное раневые отверстия; слепыми, когда пуля или осколок застревают в тканях; и касательными, при которых пуля или осколок, пролетая по касательной, повреждает кожу и мягкие ткани, не застревая в них. В мирное время часто встречаются дробовые ранения являющиеся результатом случайного выстрела на охоте, неосторожного обращения с оружием, реже вследствие преступных действий. При дробовом ранении, нанесенном с близкого расстояния, образуется большая рваная рана, края которой имбибированы порохом и дробью.

Резаная рана

Резаные раны — результат воздействия острого режущего орудия (нож, стекло, металлическая стружка). Они имеют ровные края и малую зону поражения, но сильно кровоточат.

Колотая рана

Колотые раны наносят колюшим оружием (штык, шило, игла и др.). При небольшой зоне повреждения кожи или слизистой они могуг быть значительной глубины и представляют большую опасность в связи с возможностью поражения внутренних органов и заноса в них инфекции. При проникающих ранениях груди возможно повреждение внутренних органов грудной клетки, что приводит к нарушению сердечной деятельности, кровохарканью и кровотечению через ротовую и носовую полости. Проникающие ранения живота могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов: печени, желудка, кишечника, почек и др., с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Особенно опасны для жизни пострадавших одновременные повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости.

Рубленая рана

Рубленные раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Они имеют неодинаковую глубину и сопровождаются ушибом и размозжением мягких тканей.

Ушибленные, размозженные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются неровными краями и пропитаны кровью и омертвленными тканями на значительном протяжении. В них часто создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенная рана

Укушенные раны наносят чаше всего собаки, редко дикие животные. Раны неправильной формы, загрязнены слюной животных. Течение этих ран осложняется развитием острой инфекции. Особенно опасны раны после укусов бешенных животных.

Раны могут быть поверхностными или глубокими, которые, в свою очередь, могут быть непроникающими и проникающими в полость черепа, грудной клетки, брюшную полость. Проникающие ранения особенно опасны.

При проникающих ранениях груди возможно повреждение внутренних органов грудной клетки, что является причиной кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткани неравномерно, то вследствие раздвигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровыо, называемая гематомой.

Проникающие ранения живота, как уже отмечалось, могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов, с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Признаками проникающих ранений живота, кроме раны, является наличие в нем разлитых болей, напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, жажда, сухость во рту. Повреждение внутренних органов брюшной полости может быть и при отсутствии раны, в случае закрытых травм живота.

Все раны считаются первично зараженными. Микробы могут попасть в рану вместе с ранящим предметом, землей, кусками одежды, воздухом, а также при прикосновении к ране руками. При этом попавшие в рану микробы могут вызвать ее нагноение. Мерой профилактики заражения ран является наиболее раннее наложение на нее асептической повязки, предупреждающей дальнейшее поступление в рану микробов.

Другим опасным осложнением ран является их заражение возбудителем столбняка. Поэтому с целью его профилактики при всех ранениях, сопровождающихся загрязнением, раненому вводят очищенный противостолбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку.

Кровотечение, его видны

Большинство ран сопровождается опасным для жизни пострадавшего осложнением в виде кровотечения. Под кровотечением понимается выхождение крови из поврежденных кровеносных сосудов. Кровотечение может быть первичным, если возникает сразу же после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.

В зависимости от характера поврежденных сосудов различают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Наиболее опасно артериальное кровотечение, при котором за короткий срок из организма может излиться значительное количество крови. Признаками артериального кровотечения является алая окраска крови, ее вытекание пульсирующей струей. Венозное кровотечение, в отличие от артериального, характеризуется непрерывным вытеканием крови без явной струи. При этом кровь имеет более темный цвет. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При капиллярном кровотечении кровоточит вся поверхность раны. Всегда опасно для жизни паренхиматозное кровотечение, которое возникает при повреждении внутренних органов: печени, селезенки, почек, легких.

Кровотечения могут быть наружные и внутренние. При наружном кровотечении кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую инфильтратом или кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткани неравномерно и вследствие раздвигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровью, ее называют гематомой. Острая потеря 1-2 л крови может привести к смерти.

Одним из опасных осложнений ран является болевой шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов. Для профилактики шока раненому вводят шприц-тюбиком противоболевое средство, а при его отсутствии, в случае если нет проникающего ранения живота, дают алкоголь, горячий чай, кофе.

Прежде чем приступить к обработке раны, ее нужно обнажить. При этом верхнюю одежду в зависимости от характера раны, погодных и местных условий или снимают, или разрезают. Сначала снимают одежду со здоровой стороны, а затем — с пораженной. В холодное время года во избежание охлаждения, а также в экстренных случаях при оказании первой помощи пораженным, находящимся в тяжелом состоянии одежду разрезают в области раны. Нельзя отрывать от раны прилипшую одежду; ее надо осторожно обстричь ножницами.

Для остановки кровотечения используют прижатие пальцем кровоточащего сосуда к кости выше места ранения (рис. 49), придание поврежденной части тела возвышенного положения, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение жгута или закрутки и тампонаду.

Способ пальцевого прижатия кровоточащего сосуда к кости применяется на короткое время, необходимое для приготовления жгута или давящей повязки. Кровотечение из сосудов нижней части лица останавливается прижатием челюстной артерии к краю нижней челюсти. Кровотечение из раны виска и лба останавливается прижатием артерии впереди уха. Кровотечение из крупных ран головы и шеи можно остановить прижатием сонной артерии к шейным позвонкам. Кровотечение из ран на предплечье останавливается прижатием плечевой артерии посредине плеча. Кровотечение из ран кисти и пальцев рук останавливается прижатием двух артерий в нижней трети предплечья у кисти. Кровотечение из ран нижних конечностей останавливается прижатием бедренной артерии к костям таза. Кровотечение из ран на стопе можно остановить прижатием артерии, проходящей по тыльной части стопы.

Рис. 49. Точки пальцевого прижатия артерий

На мелкие кровоточащие артерии и вены накладывается давящая повязка: рана накрывается несколькими слоями стерильной марли, бинта или подушечки из индивидуального перевязочного пакета. Поверх стерильной марли кладется слой ваты и накладывается круговая повязка, причем перевязочный материал, плотно прижатый к ране, сдавливает кровеносные сосуды и способствует остановке кровотечения. Давящая повязка успешно останавливает венозное и капиллярное кровотечение.

Однако при сильном кровотечении следует наложить выше раны жгут или закрутку из подручных материалов (ремень, носовой платок, косынка — рис. 50, 51). Жгут накладывается следующим образом. Часть конечности, где будет лежать жгут, обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Затем поврежденную конечность приподнимают, жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности, чтобы несколько сдавить мягкие ткани, и закрепляют концы жгута с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом (см. рис. 50). Правильность наложения жгута проверяется прекращением кровотечений из раны и исчезновением пульса на периферии конечности. Затягивайте жгут до остановки кровотечения. Через каждые 20-30 мин расслабляйте жгут на несколько секунд, чтобы стекла кровь и затягивайте снова. Всего можно держать затянутый жгут не более 1,5-2 часов. При этом раненую конечность следует держать приподнятой. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно его снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута.

Рис. 50. Способы остановки артериального кровотечения: а — ленточный кровоостанавливающий жгут; б — круглый кровоостанавливающий жгут; в — наложение кровоостанавливающего жгута; г — наложение закрутки; д — максимальное сгибание конечности; е — двойная петля брючного ремня

При наложении жгута нередко допускают серьезные ошибки:

• накладывают жгут без достаточных показаний — его следует применять лишь в случаях сильного артериального кровотечения, которое невозможно остановить другими способами;
• жгут накладывают на обнаженную кожу, что может вызвать ее ущемление и даже омертвение;
• неправильно выбирают места для наложения жгута — его надо накладывать выше (нейтральнее) места кровотечения;
• неправильно затягивают жгут (слабое затягивание усиливает кровотечение, а очень сильное — сдавливает нервы).

Рис. 51. Остановка артериального кровотечения закруткой: а, б, в — последовательность операций

После остановки кровотечения кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, марганцовки, бриллиантовой зелени, спиртом, водкой или, в крайнем случае, одеколоном. Ватным
или марлевым тампоном, смоченном одной из этих жидкостей, кожу смазывают от края раны снаружи. Не следует заливать их в рану, так как это, во-первых, усилит боль, а во-вторых, повредит ткани внутри раны и замедлит процесс заживления. Рану нельзя промывать водой, засыпать порошками, накладывать на нес мазь, нельзя непосредственно на раневую поверхность прикладывать вату — все это способствует развитию инфекции в ране. Если в ране находится инородное тело, ни в коем случае не следует его извлекать.

В случае выпадения внутренностей при травме живота, их нельзя вправлять в брюшную полость. В этом случае рану следует закрыть стерильной салфеткой или стерильным бинтом вокруг выпавших внутренностей, положить на салфетку или бинт мягкое ватно-марлевое кольцо и наложить не слишком тугую повязку. При проникающем ранении живота нельзя ни есть, ни пить.

После завершения всех манипуляций рана закрывается стерильной повязкой. При отсутствии стерильного материала чистый кусок ткани проведите над открытым пламенем несколько раз, потом нанесите йод на то место повязки, которое будет соприкасаться с раной.

При травмах головы на рану могут накладываться повязки с использованием косынок, стерильных салфеток и липкого пластыря. Выбор типа повязки зависит от расположения и характера раны.

Рис. 52. Наложение повязки на голову в виде «чепца»

Так на раны волосистой части головы накладывается повязка в виде «чепца» (рис. 52), которая укрепляется полоской бинта за нижнюю челюсть. От бинта отрывают кусок размером до 1 м и кладут его серединой поверх стерильной салфетки, закрывающей раны, на область темени, концы спускают вертикально вниз впереди ушей и удерживают в натянутом состоянии. Вокруг головы делают круговой закрепляющий ход (1), затем, дойдя до завязки, бинт оборачивается вокруг нес и ведут косо на затылок (3). Чередуя ходы бинта через затылок и лоб (2-12), каждый раз направляя его более вертикально, закрывают всю волосистую часть головы. После этого 2-3 круговыми ходами укрепляют повязку. Концы завязывают бантом под подбородком.

При ранении шеи, гортани или затылка накладывается крестообразная повязка (рис. 53). Круговыми ходами бинт сначала укрепляют вокруг головы (1-2), а затем выше и позади левого уха его спускают в косом направлении вниз на шею (3). Далее бинт идет по правой боковой поверхности шеи, закрывает ее переднюю поверхность и возвращается на затылок (4), проходит выше правого и левого уха, повторяет сделанные ходы. Повязка закрепляется ходами бинта вокруг головы.

Рис. 53. Наложение крестообразной повязки на затылок

При обширных ранах головы, их расположении в области лица лучше накладывать повязку в виде «уздечки» (рис. 54). После 2-3 закрепляющих круговых ходов через лоб (1) бинт ведут по затылку (2) на шею и подбородок, делают несколько вертикальных ходов (3-5) через подбородок и темя, затем из-под подбородка бинт идет по затылку (6).

На нос, лоб и подбородок накладывают пращевидную повязку (рис. 55). Под повязку на раненую поверхность подкладывают стерильную салфетку или бинт.

Повязку на глаз начинают с закрепляющего хода вокруг головы, затем бинт ведут с затылка под правое ухо на правый глаз или под левое ухо на левый глаз и после этого начинают чередовать ходы бинта: один — через глаз, второй — вокруг головы.

Рис. 54. Наложение повязки на голову в виде «уздечки»

Рис. 55. Пращевидные повязки: а — на нос; б — на лоб: в — на подбородок

На грудь накладывают спиральную или крестообразную повязку (рис. 56). Для спиральной повязки (рис. 56, а) отрывают конец бинта длиной около 1,5 м, кладут его на здоровое надплечье и оставляют висеть косо на груди (/). Бинтом, начиная снизу со спины, спиральными ходами (2-9) бинтуют грудную клетку. Свободно висящие концы бинта связывают. Крестообразную повязку на грудь (рис. 56, б) накладывают снизу круговыми, фиксирующими 2-3 ходами бинта (1-2), далее со спины справа на левое надплечье (J), фиксирующим круговым ходом (4), снизу через правое надплечье (5), опять вокруг грудной клетки. Конец бинта последнего кругового хода закрепляют булавкой.

При проникающих ранениях грудной клетки на рану надо наложить внутренней стерильной поверхностью прорезиненную оболочку, а на нее стерильные подушечки пакета индивидуального перевязочного (см рис. 34) и туго забинтовать. При отсутствии пакета герметичная повязка может быть наложена с использованием лейкопластыря, как это показано на рис. 57. Полоски пластыря, начиная на 1-2 см выше раны, черепицеобразно приклеивают к коже, закрывая таким образом всю раневую поверхность. На лейкопластырь кладут стерильную салфетку или стерильный бинт в 3-4 слоя, далее слой ваты и туго забинтовывают.

Рис. 56. Наложение повязки на грудь: а — спиральной; б — крестообразной

Рис. 57. Наложение повязки лейкопластырем

Особую опасность представляют ранения, сопровождающиеся пневмотораксом со значительным кровотечением. В этом случае наиболее целесообразно закрыть рану воздухонепроницаемым материалом (клеенкой, целлофаном) и наложить повязку с утолщенным слоем ваты или марли.

На верхнюю часть живота накладывается стерильная повязка, при которой бинтование проводится последовательными круговыми ходами снизу вверх. На нижнюю часть живота накладывают колосовидную повязку на живот и паховую область (рис. 58). Она начинается с круговых ходов вокруг живота (1-3), затем ход бинта с наружной поверхности бедра (4) переходит вокруг него (5) по наружной поверхности бедра (6), и далее опять делают круговые ходы вокруг живота (7). Небольшие непроникающие раны живота, фурункулы закрываются наклейкой с использованием лейкопластыря.

Рис. 58. Наложение колосовидной повязки: а — на нижнюю область живота; б — на паховую область

На верхние конечности обычно накладывают спиральные, колосовидные и крестообразные повязки (рис. 59). Спиральную повязку на палец (рис. 59, а) начинают ходом вокруг запястья (1), далее бинт ведут по тылу кисти к ногтевой фаланге (2) и делают спиральные ходы бинта от конца до основания (3-6) и обратным ходом по тылу кисти (7) закрепляют бинт на запястье (8-9). Крестообразную повязку при повреждении ладонной или тыльной поверхности кисти накладывают, начиная с фиксирующего хода на запястье (1), а далее по тылу кисти на ладонь, как показано на рис. 59, б. На плечо и предплечье накладывают спиральные повязки, бинтуя снизу вверх, периодически перегибая бинт. Повязку на локтевой сустав (рис. 59, в) накладывают, начиная 2-3 ходами (1-3) бинта через локтевую ямку и далее спиральными ходами бинта, попеременно чередуя их на предплечье (4, 5, 9, 12) и плече (6, 7, 10, 11, 13) с перекрещиванием в локтевой ямке.

На плечевой сустав (рис. 60) повязку накладывают, начиная от здоровой стороны из подмышечной впадины по груди (1) и наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину плечо (2), по спине через здоровую подмышечную впадину на грудь (3) и, повторяя ходы бинта, пока не закроют весь сустав, закрепляют конец на груди булавкой.

Рис. 59. Повязки на верхние конечности: а — спиральная на палец; б — крестообразная на кисть; в — спиральная на локтевой сустав

Повязки на нижние конечности в области стопы и голени накладываются так, как показано на рис. 61. Повязку на область пятки (рис. 61, а) накладывают первым ходом бинта через наиболее выступающую ее часть (1), далее поочередно выше (2) и ниже (3) первого хода бинта, а для фиксации делают косые (4) и восьмиобразные (5) ходы бинта. На голеностопный сустав накладывают восьмиобразную повязку (рис. 61, б). Первый фиксирующий ход бинта делают выше лодыжки (1), далее вниз на подошву (2) и вокруг стопы (3), затем бинт ведут по тыльной поверхности стопы (4) выше лодыжки и возвращаются (5) на стопу, затем на лодыжку (6), закрепляют конец бинта круговыми ходами (7- 8) выше лодыжки.

Рис. 60. Наложение повязки на плечевой сустав

Рис. 61. Повязки на область пятки (а) и на голеностопный сустав (б)

На голень и бедро накладывают спиральные повязки так же, как на предплечье и плечо.

Повязку на коленный сустав накладывают, начиная с кругового хода через надколенную чашечку, а затем ходы бинта идут ниже и выше, перекрещиваясь в подколенной ямке.

На раны в области промежности накладывается Т-образная бинтовая повязка или повязка с помощью косынки (рис. 62).

Рис. 62. Косыночная повязка на промежность

При оказании первой помощи при ранениях может также осуществляться по показаниям иммобилизация пораженной области и транспортировка в медицинское учреждение.

РАНЫ, РАНЕНИЯ (син. открытые повреждения ); рана (vulnus ) - повреждение тканей и органов с нарушением целости их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванное механическим воздействием; ранение (vulneratio ) - механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целости с образованием раны. В литературе оба термина используют иногда как синонимы (эквиваленты). Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное (только поверхностных слоев) нарушение кожи или слизистой оболочки, иногда обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Отдельно стоят термические, электрические, радиационные и химические повреждения кожи и слизистых оболочек, которые отличаются от ран по этиологии, патогенезу, клин, течению и лечению (см. Лучевые повреждения , Ожоги , Отморожение , Электротравма). В этих случаях обычно говорят о пораженной поверхности (напр., обожженная поверхность) и лишь после отторжения (иссечения) обуглившихся, коагулированных или некротизированных тканей можно говорить об особом виде раны (напр., ожоговая рана).

Классификация

Рис. 1. Резаная рана передней области запястья. Рис. 2. Рубленая рана передней области предплечья. Рис. 3. Ушибленная рана затылочной области головы. Рис. 4. Кисть после травматической ампутации I и II пальцев. Рис. 5. Множественные ранения лица (а) и спины (б) осколками гранаты.

По условиям возникновения различают следующие виды ран: операционные, наносимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных условиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою. Операционные раны наносятся обычно с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие раны называют асептическими (стерильными). Случайные раны и особенно раны, полученные в бою, возникают от воздействия разнообразных повреждающих факторов и отличаются от операционных ран бактериальным загрязнением.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные, огнестрельные. Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения.

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными параллельными краями (цветн, табл., рис. 1), минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения слоев поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инф. осложнений в процессе заживления раны.

Рубленая рана (цветн, табл., рис. 2), возникающая от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей в момент нанесения раны и в последующий период может быть несколько большим, чем в резаных ранах.

Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.

Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей (рис. 1) и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.

В отдельную группу выделяют так наз. скальпированные раны (см. Скальпирование), характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами.

Ушибленная рана (цветн, табл., рис. 3), возникающая от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при к-рой наблюдается раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей (рис. 2,3), происходит полное отделение сегмента конечности, так наз. травматический отрыв (цветн, табл., рис. 4), существенной особенностью к-рого является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения глубжележащих тканей.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инф. осложнениями. При укусе животным может произойти заражение вирусом бешенства (см.).

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия огнестрельного снаряда. При этом повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений (см. ниже «Особенности ранений военного времени. Этапное лечение»). Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран, при классификации которых, помимо морфол, признаков, свойственных всем ранам, учитывается и вид ранящего снаряда. Так, различают пулевые, осколочные ранения (цветн, табл., рис. 5, 6) и ранения дробью (рис. 4). Для огнестрельных ранений отдельных анатомических областей и органов тела (напр., груди, живота, таза, суставов и др.) разработаны частные классификации.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные и сочетанные; асептические, гнойные инфицированные; отравленные; комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишен одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях; при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.

Проникающим называется ранение, при к-ром ранящий предмет попадает в какую-либо полость человеческого тела (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.) при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брюшины и др.

Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (напр., ранение верхней и нижней конечностей двумя пулями).

При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное одиночным поражающим агентом (напр., пулевое ранение желудка и селезенки).

При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия - термическим, радиационным, химическим, бактериологическим. Учитывая поражение несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменен соответствующим термином - комбинированные поражения (см.).

К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строгого соблюдения принципов асептики и антисептики. Название это условно, т. к. в действительности истинно асептические раны встречаются редко. Однако степень бактериального загрязнения операционных ран, особенно патогенной или условно патогенной микрофлорой, как правило, значительно ниже критической дозы, - того минимального количества, к-рое вызывает инфекционный процесс.

Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент ее возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и антисептики (вторичное бактериальное загрязнение). Понятие «бактериально загрязненная рана» не является синонимом понятия «инфицированная рана», т. к. под влиянием аутоантисептических свойств самих тканей, клеточных элементов крови, тканевых жидкостей и других факторов естественной защиты организма, выработанных в процессе филогенеза (см.), все попавшие в рану бактерии или значительная их часть погибает. В ране остаются лишь бактерии, находящиеся в состоянии симбиоза (см.) с макроорганизмом, которые сохраняют способность к развитию и размножению, но не вызывают общих нарушений в организме и не отягощают течение раневого процесса. Эта микрофлора играет важную роль в заживлении ран вторичным натяжением. Участвуя в разрушении и превращении некротизированных тканей в жидкое состояние (см. Гной), т. е. способствуя нагноению раны, они ускоряют ее очищение и заживление (см. Раневые инфекции). Рана, заживающая вторичным натяжением, при к-ром нагноение является обязательным компонентом раневого процесса, называется гнойной.

Симбиоз бактерий и макроорганизма возможен лишь при определенных условиях, нарушение которых может привести к распространению патогенной микрофлоры в ткани за пределы раны, в лимфатические и кровеносные сосуды. В результате развивается инф. процесс в ране (см. Абсцесс , Флегмона), осложняющий течение раневого процесса и ухудшающий общее состояние больного. Такую рану называют инфицированной .

Отравленная рана - это рана, в к-рую проникли ядовитые хим. вещества. Вещества, обладающие преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.), быстро вызывают некроз тканей. Такие раны обычно осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением. При попадании в рану веществ, обладающих общетоксическим действием, напр. фосфорорганических соединений (см.), возникает общее отравление организма.

Патогенез

Раневой процесс - это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

В неосложненных случаях общие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы (см.), сопровождающееся повышенным выбросом в кровь адреналина (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания крови. Повышается активность и коркового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гормоны (см.), которые оказывают противовоспалительное действие, понижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.

Для второй фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно преобладающее влияние парасимпатического отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормонов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируются процессы заживления раны.

Местные реакции, протекающие в поврежденных тканях (т. е. собственно раневой процесс), изучались Н. И. Пироговым 1861), И. Г. Руфановым (1954), С. С. Гирголавом (1956), И. В. Давыдовским (1958), А. А. Войткевичем (1965), В. И. Стручковым (1975), Хаусом (1929), Мёрлем (1968) и др. Исследователи отмечают, что раневой процесс в своем развитии закономерно проходит несколько последовательно сменяющих друг друга фаз. Предложены различные классификации этих фаз.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в течении раневого процесса фазу воспаления (состоит из двух периодов - периода сосудистых изменений и периода очищения раны от некротических тканей), фазу регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и фазу реорганизации рубца и эпителизации.

При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности которых определяют его динамику. Помимо морфол, изменений, к ним относятся изменения микроциркуляции (см.), действие медиаторов (см.) и других биологически активных веществ, изменения обмена веществ и др.

Изменения микроциркуляции при ранении обусловливаются реактивными явлениями со стороны артериол, капилляров и венул и их повреждением, а также изменениями в лимф., капиллярах. К первым реактивным явлениям относится спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением. В то же время в результате кровотечения (см.) включаются механизмы гемостаза, в которых основную роль играют процессы свертывания крови с образованием кровяного сгустка внутри поврежденного сосуда (см. Тромб). При участии фибринстабилизирующего фактора плазмы крови на поверхности раны выгадают нити фибрина, который обладает механическими, бактериостатическими и сорбционными свойствами, а также играет важную роль в антибактериальной защите тканей и последующих регенеративно-репаративных процессах,- так наз. фибринозный барьер.

Быстро нарастающий травматический отек является, по-видимому, результатом двухфазового процесса.

В первой фазе в основе его развития лежит преимущественно рефлекторный спазм кровеносных сосудов с возникновением гипоксии (см.) и ацидоза (см.) тканей, которые обусловливают повышение проницаемости стенки сосудов и осмолярности тканей (см. Осмотическое давление).

Во второй фазе включаются гуморальные механизмы. По мнению И. В. Давыдовского, развитие травматического отека в этой фазе связано с увеличением проницаемости стенок капилляров, вызванным освобождением и активированием внутриклеточных ферментов в поврежденных тканях. Определенное значение придается дегрануляции тучных клеток и выделению ими на поверхности эндотелия веществ (гистамин, серотонин), повышающих его проницаемость, а также образованию в поврежденных тканях малых пептидов эндогенного происхождения, которые повышают проницаемость сосудистой стенки и вызывают вазодилатацию. Первоначальный спазм сосудов сменяется паретическим расширением их, а ускорение кровотока его замедлением и появлением стаза (см.), что еще более усиливает гипоксию и ацидоз тканей. Существенное значение имеют нарушения местного кровообращения, связанные с изменением реологических свойств крови (повышение вязкости плазмы и гемоконцентрации) и внутрисосудистой агрегацией ее форменных элементов. Нарушения обмена веществ с накапливанием в поврежденных тканях продуктов патол, метаболизма (см. Метаболиты) усугубляют прогрессирование травматического отека. Биол, и клин, значение травматического отека состоит в том, что он способствует спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищению раны путем вытеснения из раневого канала отторгнутых участков тканей, кровяных сгустков и мелких инородных тел, обеспечивая этим так наз. первичное очищение раны. Благодаря травматическому отеку края раны сближаются, что помогает их консолидации. В то же время, вызывая значительное повышение внутритканевого давления, травматический отек усиливает нарушения микроциркуляции и гипоксию тканей, что может способствовать появлению новых очагов некроза.

Хим. медиаторы раневого процесса осуществляют регуляцию регенеративно-репаративных процессов в ране. Все вещества этой группы резко активизируются в поврежденных тканях, они обнаруживают выраженную активность даже в ничтожных концентрациях. Соотношение медиаторов определяет характер течения раневого процесса и скорость заживления раны. М. И. Кузин (1981) и соавт. различают следующие группы медиаторов: вещества, поступающие в рану из плазмы (входящие в калликреин-кининовую систему, систему комплемента, систему свертывания крови и фибринолиза); вещества местного происхождения (биогенные амины, кислые липиды, лейкоцитарные и лизосомальные компоненты, тканевые тромбопластины); другие вещества, которые могут образовываться в очаге поражения и вдали от него (плазмин, биогенные амины).

Калликреин-кининовая система включает калликреины - ферменты, расщепляющие неактивную молекулу кининогена до активного кинина, и кинины (см.) - малые пептиды, вызывающие вазодилатацию, увеличивающие проницаемость сосудов и сокращение гладких мышц (находятся в плазме в виде неактивного кининогена). Основным медиатором этой системы является брадикинин (см. Медиаторы аллергических реакций), К-рый стимулирует сокращение гладко-мышечных клеток, увеличивает проницаемость микрососудов и их расширение.

Система комплемента (см.) - это группа веществ, активируемая рядом соединений, особенно комплексом антиген-антитело (см. Антиген-антитело реакция). Система состоит из И белков или 9 групп, называемых комплементными компонентами. Функционально эта система связана с кининовой системой и системой свертывания крови и фибринолиза. Большинство компонентов комплемента - ферменты, циркулирующие в крови в нормальных условиях в виде неактивных форм. При ранении каждый компонент активируется предшественником и активирует следующий компонент. При этом высвобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышение проницаемости сосудистой стенки, хемотаксиса лейкоцитов, фагоцитоза и иммунных реакций.

К медиаторам из группы кислых липидов (см.) относятся некоторые жирные кислоты (см.), напр, арахидоновая, линолевая и др. и их производные - простагландины (см.), участвующие в регуляции обмена циклических нуклеотидов в клетках (см. Нуклеиновые кислоты). Медиаторы этой группы оказывают влияние на воспалительную реакцию в поврежденных тканях, агрегацию тромбоцитов и вызывают общее повышение температуры тела (лихорадку). Под воздействием простагландинов повышается чувствительность болевых рецепторов к механическим и химическим раздражениям. Взаимодействуя с брадикинином, кислые липиды способствуют развитию отека, а накапливаясь в ране, оказывают выраженное влияние на микроциркуляцию, жизнедеятельность лейкоцитов и других клеток.

Свертывающая система крови (см.) и фибринолиз (см.), обеспечивая гемостаз, включаются в раневой процесс на самом раннем его этапе и не теряют значения вплоть до полной эпителизации раны. Многие факторы свертывающей системы (фибриноген, тканевой тромбопластин, фактор Хагемана, фибринстабилизирующий фактор, антиплаз-мины, гепарин) являются хим. медиаторами раневого процесса, участвующими в его регуляции. При повреждении сосудов происходит активация фактора Хагемана, который взаимодействует с медиаторами, вызывающими повышение проницаемости сосудов. Фактор Хагемана осуществляет запуск деятельности системы свертывания крови, способствует активации фибринолитической системы и через активацию прекалликреина вызывает образование активных кининов, т. е. выполняет триггерную функцию (см. Триггерные механизмы) в начальных фазах раневого процесса и воспаления. Активация плазминогена вызывает расплавление фибрина и тем самым способствует очищению раны. Кроме того, некоторые другие протеазы (см. Пептид-гидр о лазы), напр, содержащиеся в нейтрофильных лейкоцитах, также могут подобно активизированному плазмогену (плазмину) принимать участие в расщеплении сгустков фибрина.

Группа лейкоцитарных и лизосомальных ферментов - протеазы, фосфатазы (см.), катепсины (см.) и др. участвуют во внутриклеточном расщеплении микроструктур, фагоцитированных лейкоцитами и макрофагами. Попадая при распаде лейкоцитов во внеклеточную среду, они активируют и катализируют гидролиз биополимеров, обеспечивая расплавление частиц погибших клеток и бактерий, находящихся в ране, и способствуют ее очищению. Помимо этого, лизосомальные гидролитические ферменты и вещества, содержащиеся в гранулах нейтрофильных лейкоцитов, катализируют переход неактивных форм других ферментов (плазминоген, фактор Хагемана, калликреиноген) в активные и обусловливают образование продуктов, стимулирующих репарацию.

Выделяющиеся при повреждении тканей адреналин и норадреналин (см.) вызывают спазм мелких сосудов, уменьшение проницаемости их стенки и способствуют усиленному образованию (под действием протеолитических ферментов) гистамина, пептидов и поверхностно-активных веществ. Противоположное действие на ткани оказывает гистамин (см.), который вызывает гиперемию, экссудацию, выпадение фибрина и миграцию лейкоцитов. Действие гистамина непродолжительно, он всего лишь играет роль пускового медиатора воспаления, т. к. быстро разрушается гистаминазой и блокируется гепарином.

Близким к гистамину действием обладает серотонин (см.).

К другим хим. медиаторам раневого процесса, еще мало изученным, относятся продукты распада тканей.

Медиаторные системы функционируют в тесном взаимодействии, ведущее значение какой-либо из них пока не определено. Схематически действие медиаторных систем может быть представлено таким образом. В результате повреждения тканей высвобождаются биогенные амины, тканевой тромбопластин, активируется фактор Хагемана, а затем калликреиноген, плазменный предшественник тромбопластина и лизосомальные компоненты. Затем включается плазмин, простагландины и система комплемента. Тканевой тромбопластин запускает систему гемостаза. В результате активации калликреиногена образуются активные калликреины, катализирующие образование кининов, вызывающих стойкое и длительное повышение проницаемости сосудов и влияющих на другие факторы начальной стадии раневого процесса. В дальнейшем, вследствие нарушения микроциркуляции и развития гипоксии, накапливаются простагландины, активируется система комплемента, появляются лизосомальные ферменты, способствующие очищению раны и ее заживлению.

Изменения обмена веществ (см. Обмен веществ и энергии) в ране затрагивают все виды обмена; особенно наглядно они проявляются в развитии местного ацидоза, а также в накапливании в тканях продуктов нарушенного метаболизма.

Ацидоз в ране протекает в две фазы. Первая фаза (снижение pH до 6,0) развивается в течение нескольких секунд после травмы в результате местного кислотообразования - первичный ацидоз. Вторая фаза (снижение pH до 5,0 и ниже) является результатом метаболических сдвигов, гл. обр. активации анаэробного гликолиза,- вторичный ацидоз.

Первоначально ацидоз носит компенсированный характер и проявляется лишь уменьшением уровня стандартного бикарбоната и увеличением избытка оснований. При гнойно-демаркационном воспалении, особенно недостаточном оттоке раневого отделяемого, буферные системы истощаются, и развивается некомпенсированный (истинный) ацидоз, при к-ром концентрация ионов водорода в тканях может повышаться в 50 и более раз. Умеренно выраженный местный ацидоз является вторичным патогенетическим фактором раневого процесса, т. к. способствует развитию инфильтративно-экссу дативных явлений в ране, повышает проницаемость капилляров, усиливает миграцию лейкоцитов и стимулирует деятельность фибробластов. При значительной выраженности ацидоз обусловливает гибель тканевых структур и оказывает инактивирующее влияние на хим. медиаторы раневого процесса.

В гнойных ранах концентрация водородных ионов колеблется в широких пределах. По данным М. И. Кузина и соавт. (1981), у 30% обследованных раненых реакция раневой среды была нейтральной или щелочной. В цитограммах раневого отделяемого при кислой среде преобладали полибласты, макрофаги и обнаруживались молодые фибробласты, т. е. имелись отчетливые признаки репарации, в то время как при щелочной реакции в большом количестве обнаруживались нейтрофильные лейкоциты в стадии распада. Из этих данных следует, что в раневом процессе участвуют как кислые, так и щелочные гидролазы и что, изменяя кислотность раневой среды, можно регулировать их активность, способствуя заживлению раны.

Одновременно с изменением кислотно-щелочного состояния тканей изменяется концентрация и количественные соотношения в них электролитов (напр., увеличивается количество ионов калия по сравнению с количеством ионов кальция), накапливаются продукты неполного окисления (молочная и масляная к-ты и др.), изменяется состав клеточных коллоидов и др., что приводит к повышению осмотического давления, отеку и набуханию тканей, а в тяжелых случаях - к их вторичному некрозу.

При возникновении гнойно-демаркационного воспаления в ране появляется большое количество ферментов как эндогенного происхождения (из распадающихся лейкоцитов, лимфоцитов и других клеток), так и экзогенных. Среди экзогенных особое значение имеют ферменты бактериального происхождения - гиалуронидаза (см.), стрептокиназа, бактериальная дезоксирибонуклеаза (см.), коллагеназа (см.) и др., обусловливающие протеолиз мертвых тканей и способствующие биол, очистке раны. По данным М. Ф. Камаева, В. И. Стручков а и др., активность ферментативных систем достигает максимума на высоте развития воспалительного процесса и снижается по мере созревания грануляционной ткани.

По данным В В. Виноградова (1936), Б. С. Касавиной и соавт. (1959), с момента возникновения фибробластической пролиферации в ране усиливается синтез и накопление сульфатсодержащих кислых мукополисахаридов (см.), а также гиалуроновых кислот (см.), концентрация которых снижается по мере созревания коллагеновых волокон. Основную роль в образовании коллагена, столь необходимого для заживления раны, играет биосинтез коллагенового белка, который осуществляется в фибробластах. Окончательное формирование коллагеновых волокон завершается образованием комплексов коллагена с мукополисахаридами, гиалуроновой кислотой, хондроитинсульфатом (см. Xондроитинсерные кислоты) и другими компонентами межклеточного вещества.

Существенное влияние на течение раневого процесса оказывает уровень белкового и витаминного обеспечения организма, поскольку белки и витамины, помимо общего действия, способствуют повышению функциональной активности клеток, обеспечивающих очищение раны, развитие грануляций и коллагеногенез.

При изучении полученных препаратов сначала оценивают фагоцитарную способность нейтрофилов (микрофагов) и макрофагов и характер фагоцитоза. При нормальной иммунол. резистентности организма фагоцитоз завершается лизисом возбудителей в цитоплазме фагоцитов, и в отпечатках содержатся фагоциты на разных стадиях фагоцитоза. При недостаточной сопротивляемости организма в отпечатках появляются нейтрофилы с незавершенным фагоцитозом, при к-ром разрушается цитоплазма фагоцита с выходом в окружающую среду содержавшихся в ней, но не подвергшихся лизису возбудителей. При полном отсутствии фагоцитарной реакции (напр., при сепсисе) нейтрофилы оказываются окруженными со всех сторон микроорганизмами без признаков их фагоцитоза.

Далее оценивают характер находящихся в отпечатках клеток ретикулоэндотелиальной системы (см.). Полибласты и макрофаги появляются в раневом экссудате несколько позднее, чем нейтрофилы, и число их нарастает по мере развития реактивных процессов. Появление дегенеративных изменений в цитоплазме полибластов или нарушение их созревания (преобладание молодых форм в течение длительного времени) является признаком пониженной сопротивляемости организма или высокой вирулентности патогенной микрофлоры раны. Интенсивное вызревание полибластов в макрофаги Мечникова, отличающиеся от полибластов наличием пищеварительных вакуолей и высокой фагоцитарной активностью, является показателем хорошей защитной реакции организма и свидетельствует о начале биол, очистки раны; их исчезновение в отпечатках в стадии дегидратации связано с формированием здоровой грануляционной ткани. В фазе заживления раны полибласты вызревают в профибробласты, а затем в фибробласты, которые, размножаясь, постепенно вытесняют микрофаги.

Имеет значение появление в отпечатках плазматических клеток Унны, отличающихся характерным пятнистым ядром и более темным цветом цитоплазмы. Эти клетки не трансформируются в какие-либо другие элементы; они погибают в процессе заживления раны, и массовое появление их в отпечатке свидетельствует о неблагоприятных изменениях в регенеративно-репаративных процессах и безуспешности проводимого лечения.

Другие клетки, которые могут быть обнаружены в отпечатках, напр, эозинофилы и так наз. гигантские клетки инородных тел, не имеют существенного значения для оценки течения раневого процесса.

Одновременно целесообразно учитывать число микроорганизмов, обнаруживаемых в раневых отпечатках, и динамику микробной обсемененности. И. И. Колкер и соавт. (1976) считают, что такой контроль необходимо дополнять подсчетом количества микробов в 1 г ткани, составляющей раневую поверхность.

М. Ф. Камаев (1970) рекомендует брать для цитол. исследования соскоб поверхностного слоя раны, который переносят на предметное стекло в виде тонкого равномерного слоя, фиксируют и окрашивают. В этом материале содержатся не только клетки раневого отделяемого, но и новообразованные клетки поверхностного слоя раны, состав и характер которых служат дополнительным материалом для оценки состояния регенеративно-репаративных процессов в ране.

Клиническая картина

Для свежей случайной раны характерна боль (см.), интенсивность и характер к-рой зависят от локализации и вида раны, а также от состояния раненого (в состоянии аффекта или глубокого алкогольного опьянения болевые ощущения выражены слабее или отсутствуют). Возникают также нарушения или ограничения функции поврежденной части тела, незначительные при поверхностных ранах и ссадинах и резко выраженные при повреждениях нервных стволов, сухожилий, кровеносных сосудов, мышц, костей, суставов. Характерной особенностью раны является ее зияние, т. е. расхождение краев, связанное с эластическими свойствами тканей, более выраженное в ране, расположенной перпендикулярно ходу гребешков кожи, мышечных и фасциальных волокон. Наблюдается кровотечение (см.) из поврежденных сосудов стенки раны, обычно смешанное, капиллярного типа, к-рое останавливается самостоятельно или после наложения повязки. При повреждении крупных кровеносных сосудов оно может быть опасным для жизни. Кровь может пропитывать ткани (см. Кровоизлияние) или скапливаться в межфасциальных пространствах, подкожной, забрюшинной, околопочечной клетчатке (см. Гематома). В некоторых случаях гематома, сообщаясь с просветом поврежденной артерии, образует так наз. пульсирующую гематому. При проникающих ранениях кровь может затекать в соответствующую полость и скапливаться там (см. Гемартроз , Гемоперитонеум , Гемоторакс). Из проникающей раны в зависимости от ее локализации может выделяться кишечное содержимое, желчь, панкреатический сок, а также цереброспинальная жидкость, моча и др.

При ранении в различной степени нарушается общее состояние организма. При поверхностных ранах без существенного кровотечения эти нарушения незначительны. При обширных рвано-размозженных и огнестрельных ранах, осложненных значительной кровопотерей (см.), возникают нарушения гемодинамики, проявляющиеся снижением АД, общей слабостью, головокружением, тошнотой, бледностью кожи и слизистых оболочек, тахикардией. В тяжелых случаях развивается клин, картина травматического шока (см.).

Клин, течение раневого процесса зависит от характера, локализации и размеров раны, степени микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения, а также иммунологических особенностей организма.

При заживлении раны первичным натяжением боль в ране к концу вторых суток уменьшается или исчезает, болезненность при пальпации или движении сохраняется дольше. Клин, признаки реактивного воспаления (гиперемия, отечность краев раны, местное повышение температуры) выражены слабо и к концу первой недели исчезают. К этому времени завершается эпителизации и образуется нежный кожный рубец (см.). В глубоких слоях раны образование рубца происходит медленнее, что необходимо учитывать при определении режима труда и двигательной активности больного. Общие явления также мало выражены: субфебрильная температура, незначительный лейкоцитоз, ускорение РОЭ отмечаются лишь в первые 3-4 дня, а затем исчезают без специального лечения. Возникновение этих изменений связывают с резорбцией из раны продуктов распада поврежденных тканей, гиподинамией и нарушением легочной вентиляции у ослабленных больных.

Заживление раны под струпом протекает более продолжительно, но общие явления выражены так же незначительно, как и при заживлении первичным натяжением.

Клин, течение ран, заживающих вторичным натяжением , в значительной степени определяется развитием инф. осложнений, выраженностью гнойно-демаркационного воспаления и, следовательно, во многом зависит от складывающихся взаимоотношений между макроорганизмом и микроорганизмами, находящимися в ране. В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса, многие исследователи выделяют в клин, течении раневого процесса периоды инкубации, распространения и локализации микробов.

Период инкубации, обычно совпадающий с первым периодом первой фазы раневого процесса, в течение к-рого формируется микрофлора раны, может продолжаться от нескольких часов до 2-3 сут. В этом периоде состояние раны определяется характером повреждения тканей, а общие реакции организма - тяжестью ранения и кровопотерей.

Период распространения микрофлоры клинически проявляется развитием гнойно-демаркационного воспаления (второго периода первой фазы раневого процесса), при к-ром микробы проникают в глубжележащие (особенно поврежденные) ткани и размножаются в них. Появляются местные симптомы воспаления и признаки изменения общего состояния организма (ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, появление лейкоцитоза и др.), обусловленные гл. обр. резорбцией продуктов жизнедеятельности микробов и продуктов распада мертвых тканей в ране. Изменяется внешний вид раны: края ее отечны, покрыты фибринозно-некротическим налетом, раневое отделяемое приобретает вид серозно-гнойного экссудата. При благоприятном течении этот период продолжается в среднем ок. 2 нед.

Затем наступает период локализации микрофлоры, в течение к-рого она подавляется, и развиваются процессы заживления раны (вторая и третья фазы раневого процесса). Рана постепенно очищается от некротизированных тканей и выполняется сочными ярко-красного цвета грануляциями. Клин, признаки воспаления уменьшаются, а затем полностью исчезают, раневое отделяемое становится более густым и утрачивает гнойный характер. Нормализуется температура тела, улучшаются аппетит и самочувствие раненого.

Несмотря на то, что в этот период из глубины раны могут отходить мелкие костные секвестры (см. Секвестр, секвестрация), инородные тела (лигатуры, металлические осколки, кусочки одежды и др.), процесс отграничения мертвых тканей и их элиминации можно считать в основном законченным. Период локализации инфекции может продолжаться длительное время, пока не произойдет восстановление поврежденных покровов - кожи или слизистых оболочек; до этого момента рана или часть ее остается выполненной грануляционной тканью.

Осложнения

В периоде инкубации инфекции наблюдаются осложнения, связанные гл. обр. с характером и локализацией раны. Наиболее опасны из них шок и острая кровопотеря. Кровотечение в замкнутые пространства (полость черепа, плевры и перикарда, позвоночного канала и др.) может вызвать сдавление жизненно важных органов. Проникающие ранения черепа часто сопровождаются ликвореей (см.), груди - гемопневмотораксом (см. Гемоторакс); живота - развитием перитонита (см.).

В периоде распространения инфекции наблюдаются инф. осложнения раневого процесса. В инфицированной ране, в отличие от гнойной раны, нагноение является осложнением, а не закономерным компонентом раневого процесса. Возникновению инф. осложнений способствуют массивное обсеменение раны патогенной микрофлорой, скопление раневого отделяемого вследствие недостаточного ее дренирования, наличие инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в поврежденной области (сегменте), снижение и извращение общей реактивности организма (алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, воздействие ионизирующего излучения и др.). В зависимости от вида возбудителей раневой процесс может осложняться гнойной, анаэробной и гнилостной инфекцией (см. Анаэробная инфекция , Гнилостная инфекция , Гнойная инфекция). При гнойной инфекции в зоне раны может развиться гнойное воспаление в виде абсцесса (см.), флегмоны (см.), гнойных затеков (см.), рожистого воспаления (см. Рожа), лимфангиита (см.), лимфаденита (см.), тромбофлебита (см.) и др. В результате гнойных процессов возможны аррозивные кровотечения. Поступление в организм продуктов распада тканей, токсических веществ микробного происхождения вызывает лихорадочное состояние, к-рое И. В. Давыдовский определил как гнойно-резорбтивную лихорадку (см.). Длительно текущее нагноение и задержка заживления раны, нарушения местных и общих иммунных процессов могут привести к травматическому истощению (см.) организма или генерализации инфекции - сепсису (см.).

В периоде заживления возможно вторичное инфицирование, что обычно провоцируется травмой или суперинфекцией. Осложнения в этом периоде связаны гл. обр. с нарушением регенеративно-репаративных процессов в ране. К таким осложнениям относятся расхождение краев раны после снятия швов при отсутствии явлений нагноения, длительное незаживление раны, образование язв (см. Язва), свищей (см.), келоидных рубцов (см. Келоид), различных деформаций. Общие осложнения этого периода часто обусловлены длительной интоксикацией, иммунологическими и метаболическими нарушениями (белковое истощение, амилоидоз). В длительно незаживающих ранах (язвах), гнойных свищах, массивных изъязвляющихся рубцах может развиться злокачественная опухоль (см. Опухоли).

Особую группу осложнений составляют терапевтические заболевания , нередко возникающие или переходящие в активную фазу в связи с ранением: пневмонит (см.), пневмония (см.), гастрит (см.), обострение язвенной болезни (см.), гепатит (см.). По данным Н. С. Молчанова, Е. В. Гембицкого и др., течение этих заболеваний имеет особенности, связанные с локализацией раны и фазой раневого процесса.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в раннем периоде после ранения носят преимущественно функциональный характер и выражаются в учащении пульса и дыхания, снижении АД, бледности или цианозе слизистых оболочек и кожи, болях в области сердца, общей слабости. Они обычно легко поддаются лечению. Однако при ранениях, напр, головного и спинного мозга, грудной клетки, сопровождающихся трудно устранимой гипоксией, такие нарушения оказываются стойкими и требуют длительного лечения.

При массивных повреждениях мягких тканей часто развивается острая почечная недостаточность (см. Травматический токсикоз), при ранениях крупных трубчатых костей - почечнокаменная болезнь, при острой кровопотере - гипохромная железодефицитная анемия (см.), при инфицированных ранах - инфекционно-токсический нефроз (см. Нефротический синдром), очаговый и диффузный гломерулонефрит (см.), раневые психозы и др.

Раневые психозы

Раневые психозы являются разновидностью симптоматических психозов (см.). Наиболее часто они развиваются при ранениях нижних и верхних конечностей, грудной клетки и челюстно-лицевой области, осложненных острой или хрон, раневой инфекцией, особенно остеомиелитом. Так же как и другие симптоматические психозы, они могут быть острыми и протрагированными (затяжными).

Острые раневые психозы развиваются в первые 2-3 нед. после ранения при наличии остро протекающей раневой инфекции с нагноительным процессом в мягких тканях и костях. В этиологии и патогенезе таких острых психозов важная роль принадлежит инфекционно-токсическому фактору. При нагноении мягких тканей клин, картина исчерпывается преимущественно реакциями экзогенного типа (см. Вонгеффера экзогенные типы реакций). Психозу предшествует астения (см. Астенический синдром), особенностью к-рой являются выраженные нарушения сна и иногда гипнагогические галлюцинации (см.). Из синдромов помраченного сознания чаще всего встречается делирий (см. Делириозный синдром). Характерным содержанием бреда у раненых в боевой обстановке является военная тематика. В более тяжелых случаях развивается аменция (см. Аментивный синдром), чаще с двигательным возбуждением, реже со ступором. Аментивный синдром нередко начинается с бреда обыденного содержания, отражающего реальную обстановку. Возможно также развитие сумеречного помрачения сознания в виде эпилептиформного возбуждения. Острые раневые психозы длятся несколько дней и заканчиваются обычно неглубокой астенией. Более сложную клин, картину психоз приобретает при осложнении раневого процесса остеомиелитом.

В этом случае вслед за аменцией могут развиваться переходные синдромы Вика (см. Симптоматические психозы) в виде галлюцинаторнопараноидного и депрессивно-параноидного симптомокомплексов, и психоз заканчивается астенией более сложного характера с ипохондрическими и истерическими расстройствами. Такой вариант раневых психозов занимает промежуточное положение между острыми и протрагированными психозами.

Протрагированные раневые психозы развиваются при хронически протекающей раневой инфекции через 2-4 мес. после ранения. В их этиологии и патогенезе существенное место занимают явления гипоксии, длительной интоксикации, анемии, выраженный электролитный дисбаланс, в тяжелых случаях - дистрофические изменения, ареактивность организма. В формировании затяжных раневых психозов принимает участие и психогенный фактор. Развитию раневых психозов способствуют повторные травмы. интоксикации, инфекции. Клин, картина протрагированных раневых психозов характеризуется переходными синдромами Вика чаще в форме депрессии, депрессивнопараноидного и галлюцинаторнопараноидного синдромов с бредом самообвинения, ипохондрическими высказываниями. Возможен также апатический ступор и парализоподобное состояние с эйфорией и дурашливостью. Состояния помраченного сознания возникают значительно реже. При раневом истощении развиваются прогностически неблагоприятный апатический ступор, парализоподобное и тревожно-тоскливое состояние с безотчетной тревогой, тоской, страхом, явлениями ажитации и суицидальными попытками, а также состояния обнубиляции сознания (см. Оглушение) с расстройствами схемы тела. Протрагированные раневые психозы заканчиваются глубокой астенией; возможно развитие психоорганического синдрома (см.).

Лечение острых раневых психозов возможно в условиях хирургического стационара, т. к. предусматривает прежде всего лечение основного заболевания. Для купирования возбуждения применяют нейролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол, трифтазин). Протрагированные раневые психозы требуют лечения в условиях психиатрического стационара. Наряду с общеукрепляющей, дезинтоксикационной и противоинфекционной терапией осторожно, с учетом особенностей соматического состояния применяют психофармакол. средства - нейролептики (см. Нейролептические средства) и транквилизаторы (см.).

Лечение

Лечение ран представляет собой систему мероприятий, включающую первую медпомощь, хирургическую обработку раны, комплекс мер, направленных на повышение иммунных сил организма, на предупреждение инфекций и борьбу о ней и другими осложнениями, применение методов физиотерапии, леч. физкультуры и др. Степень использования этих мероприятий. их последовательность, время выполнения определяются характером и локализацией раны и состоянием раненого, а в военное время - боевой и медицинской обстановкой на этапах мед. эвакуации.

При оказании первой медпомощи, к-рая обычно осуществляется на месте ранения, в первую очередь останавливают наружное кровотечение (см.) путем пальцевого прижатия кровеносного сосуда вне раны, придания возвышенного положения или форсированного сгибания конечности, наложения давящей повязки, жгута (см. Жгут кровоостанавливающий) или закрутки из подручного материала. Окружность раны освобождают от одежды (обуви) и, если позволяют условия, кожу вокруг раны обрабатывают 5% спиртовым р-ром йода, после чего на рану накладывают асептическую повязку.

При небольших поверхностных кожных ранах (ссадинах и царапинах) роль первичной повязки может выполнять защитная пленка из наносимых на рану пленкообразующих препаратов (см.) типа пластубола и др., обладающих антисептическими свойствами.

При переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширном повреждении мягких тканей производят транспортную иммобилизацию (см.) с помощью шин (см. Шины, шинирование) или подручного материала, после чего пострадавшего следует срочно доставить в леч. учреждение.

В больничных условиях раненого выводят из состояния шока, вводят ему противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин (см. Столбняк) и проводят мероприятия по подготовке к операции (см. Предоперационный период). В особо тяжелых случаях показано применение гипербарической оксигенации (см.), к-рая способствует нормализации показателей гемодинамики и положительно влияет на состояние раны.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую обработку - первичную и вторичную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта - наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические операции (см. Первичный шов , Вторичный шов , Пластические операции , Хирургическая обработка ран).

Первичная хирургическая обработка ран производится до появления клин, признаков раневой инфекции. Ее цель - профилактика раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществляется дренирование раны. Стенками раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани. Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час. после ранения), называется ранней. Современные средства противобактериальной терапии позволяют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости отсрочить хирургическую обработку до 48 час. (отсроченная первичная хирургическая обработка ран). Первичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час., называется поздней. В практике современной хирургии наметилась тенденция проводить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, широко применяя первичную и раннюю отсроченную кожную пластику (см.), металлический остеосинтез (см.), восстановительные операции на сухожилиях, периферических нервах (см. Нервный шов) и кровеносных сосудах.

Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран производится при наличии клин, проявлений раневой инфекции с целью ее ликвидации. Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), при невозможности к-рого ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны). Вторичная хирургическая обработка ран при наличии показаний может производиться в любой фазе раневого процесса; особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей и перевод процесса в фазу регенерации.

В практике оперативного лечения ран вторичная хирургическая обработка может быть для раненого как первой операцией, если по каким-либо причинам первичная хирургическая обработка не производилась, так и второй, если цель произведенной первичной обработки - профилактика раневой инфекции - не достигнута.

Первичный хирургический шов применяют как заключительный этап первичной хирургической обработки с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления ее первичным натяжением. Рана может быть зашита наглухо только в том случае, если удается выполнить радикально первичную хирургическую обработку. Наложение первичных швов допустимо лишь при соблюдении таких условий, как отсутствие обильного загрязнения раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, сохранность кровоснабжения области раны, возможность сближения краев раны без грубого натяжения и, если состояние раненого не отягощено кровопотерей, голоданием, инф. заболеванием. Раненый должен находиться после первичной обработки под наблюдением хирурга до снятия швов. Несоблюдение любого из этих требований приводит к тяжелым осложнениям. Поэтому первичные швы чаще всего накладывают на неглубокие кожно-мышечные раны. К ним, в частности, относятся резаные, рубленые, пиленые, некоторые пулевые раны и др. Глубокие слепые раны, особенно сопровождающиеся переломом кости, после хирургической обработки временно оставляют открытыми и тампонируют. При оперативном лечении обширных размозженных, ушибленных, особенно огнестрельных ран гарантировать соблюдение указанных выше условий (прежде всего радикальность выполнения хирургической обработки) практически невозможно. В связи с этим часто используют так наз. отсроченный первичный шов, который накладывают через 5-7 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Он может быть применен в виде провизорных швов, которые накладывают во время операции, но затягивают спустя несколько дней, убедившись, что отсутствует опасность нагноения раны.

В практике хирургии мирного времени изучается возможность наложения первичного шва при оперативном лечении абсцессов, флегмон, после вторичной хирургической обработки нагноившихся ран. Успех таких операций достигается лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, адекватного дренирования раны с последующим длительным промыванием ее р-рами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антимикробной терапии.

Ранние вторичные швы накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя и некротических тканей рану (2-я неделя после хирургической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, препятствующие сближению краев раны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3-4-я недели после хирургической обработки).

Обязательным условием успешности операции является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различных методов дренирования (см.). Наиболее эффективны методы активной аспирации раневого отделяемого с помощью различных вакуумных систем (см. Аспирационное дренирование).

Для профилактики раневой инфекции первичную хирургическую обработку раны сочетают с использованием антибиотиков (см.), которые вводят в виде р-ров непосредственно в рану или окружающие ткани путем внутримышечных инъекций; наиболее эффективно комбинированное введение антибиотиков пролонгированного действия. Применяют также сульфаниламиды и другие противобактериальные средства.

Если после первичной хирургической обработки, завершенной первичным швом, заживление протекает первичным натяжением, на 2-3-й день меняют повязку и больше рану не перевязывают до снятия швов (обычно на 7-10-й день). При нагноении раны швы снимают частично или полностью и применяют необходимые леч. мероприятия; при наличии сер омы ее вскрывают и удаляют нагноившиеся лигатуры. Такие раны заживают вторичным натяжением.

Лечение ран, заживающих вторичным натяжением, значительно сложнее. В фазе гидратации и биол, очистки такой раны леч. мероприятия должны способствовать быстрейшему отторжению нежизнеспособных тканей и подавлению патогенной микрофлоры. Для улучшения отторжения некротических тканей, уменьшения резорбции токсических компонентов раневого экссудата в этой фазе широко применяют отсасывающие повязки (см.) с гипертоническим р-ром хлорида натрия и нек-рыми антисептиками, а также порошкообразные вещества (напр., присыпку Житнюка) и сорбенты (напр., активированный уголь). Эффективны для целей биол, очистки раны протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы) панкреатические, напр, химотрипсин (см.), и бактериального происхождения, которые наряду с некролитическим действием обладают противовоспалительными и противоотечными свойствами, значительно сокращают продолжительность периода гидратации раны. Энзимные препараты в ряде случаев усиливают действие антибиотиков, обусловливая целесообразность комбинированного их применения.

Антибактериальная терапия ран проводится с учетом иммунол. состояния организма, характера микрофлоры раны, индивидуализации химиотерапевтических средств. При наличии в ране стафилококков, обычно резистентных к наиболее широко применяемым антибиотикам (пенициллину, стрептомицину, тетрациклину и др.), используют антибиотики, обладающие более высокой антистафилококковой активностью (эритромицин, новобиоцин, ристомицин, олеандомицин, полимиксин и др.), а также препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолин, фуразолидон, солафур). Для повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения лекарственной устойчивости микрофлоры В. И. Стручков и соавт. (1975) рекомендуют комбинированное использование антибактериальных препаратов, обладающих различным механизмом и спектром действия. Антибактериальные препараты применяют местно в виде р-ров и мазей, а также внутримышечно и внутривенно.

Для активации неспецифических факторов иммунол. резистентности организма (опсонинов, фагоцитоза, бактерицидной активности лейкоцитов и сыворотки) наибольшее значение имеет нормализация и стимуляция белкового обмена (высококалорийное питание, внутривенное вливание плазмы, белковых гид-ролизатов, протеина, альбумина и др.), насыщение организма всеми витаминами (см.), назначение пиримидиновых и пуриновых производных (см. Пиримидиновые основания, Пуриновые основания) и др. Для стимуляции анаболических процессов назначают анаболические гормоны - ретаболил, неробол (см. Анаболические стероиды). С целью дезинтоксикации и борьбы с анемией показано переливание свежецитратной крови (по 250-500 мл с интервалом в 1-2 дня). Продигиозан (см.) и другие полисахариды бактериального происхождения повышают бактерицидные свойства крови, активируют систему комплемента и усиливают действие антибиотиков. При низких значениях хемотаксиса и комплемента, снижении фагоцитарно-бактерицидной активности лейкоцитов и бактерицидности сыворотки переливают свежую плазму. Низкое содержание в крови Т- и В-лимфоцитов восполняют переливанием свежей лейкоцитарной взвеси.

Для стимуляции процессов регенерации и заживления раны используют минералокортикоидные гормоны (см.), тироксин (см.), соматотропный гормон (см.), половые гормоны (см.) и др.

Специфическая иммунопрофилактика направляется на создание пассивного (с помощью гипериммунных сыворотки и плазмы, гамма-глобулина) или активного (с помощью вакцин) иммунитета против определенного возбудителя раневой инфекции. С целью активной иммунизации наиболее широко применяется стафилококковый анатоксин (см. Анатоксины). При развившейся инфекции раны проводят иммунотерапию (см.).

В связи с широким и часто неправильным применением антибиотиков изменилась экология возбудителей раневой инфекции и реактивность к ней организма человека - образовались антибиотикоустойчивые и антибиотикозависимые штаммы микробов, не чувствительные к существующим противобактериальным средствам. В связи с этим изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде, для чего используют общие палаты-изоляторы с ламинарным потоком стерильного воздуха (см. Палата стерильная) и местные изоляторы для создания абактериальных условий вокруг поврежденных участков тела, преимущественно на конечностях (см. Управляемая абактериальная среда). В общих палатах-изоляторах создается оптимальный микроклимат, больной изолируется от окружающей среды, общение с к-рой осуществляется через специ альные шлюзы. Обслуживающий персонал работает в стерильном белье и обуви.

Местные изоляторы представляют собой пластиковые мешки, которые приклеивают к области раны. Различают три варианта лечения с помощью местных изоляторов: в контролируемой среде, в условиях местной гнотобиологической изоляции (биолиз) и в управляемой абактериальной среде.

Метод лечения в контролируемой среде предложен для лечения зашитых ран после ампутации конечностей. Культя без повязки помещается на 10-15 дней в пластиковую камеру-изолятор, в к-рую подается стерильный воздух; температуру и давление воздуха регулируют. Проведение леч. манипуляций в камере не предусмотрено. По данным создателей метода, применение его позволяет предотвратить внутригоспитальное инфицирование, способствует уменьшению отека и улучшению циркуляции крови и лимфы в области раны.

Метод местной гнотобиологической изоляции предложен Ю. Ф. Исаковым с соавт. (1976). Сущность его состоит в том, что раненая конечность без предварительной хирургической обработки и без повязки помещается на все время лечения (10-20 дней) в специальную камеру с абактериальной воздушной средой. Камера имеет специальные рукава с перчатками и шлюз для подачи инструментов и материала, что позволяет осуществлять манипуляции и оперативные вмешательства. В течение всего периода лечения через изолятор продувается стерильный воздух; устройств, регулирующих микроклимат, камера не имеет. Главная цель лечения - подавление микрофлоры в ране и подготовка ее к пластическому закрытию. По данным С. С. Белокрысенко и соавт. (1978), резкое или полное исчезновение патогенных микробов в ране при этом лечении происходит в основном за счет подсушивающего действия продуваемого воздуха.

Метод лечения в управляемой абактериальной среде, разработанный в Ин-те хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР (1976), позволяет сочетать оперативное пособие с местной гнотобиологической изоляцией раны. В камеру подается стерильный воздух, имеется возможность регулировать многие параметры среды (температуру, влажность) и создавать оптимальные условия для заживления раны. Конечность без повязки помещают в стерильный изолятор из пластика сразу после хирургической обработки на все время лечения. У луч-шение общего состояния раненых и состояния самой раны наступает уже в первые 2-3 дня после начала лечения.

В фазе дегидратации раны, характеризующейся постепенным уменьшением воспалительной реакции и развитием регенеративно-репаративных процессов, целью лечения является сохранение грануляционной ткани и устранение препятствий к эпителизации раны . Это достигается надлежащим уходом за раной и окружающей кожей, щадящим характером перевязок и других манипуляций. Вместо повязок с антисептическими веществами и гипертоническими р-рами, которые повреждают грануляционную ткань, применяют повязки с мазями и эмульсиями, обладающими антибактериальными свойствами и положительно влияющими на трофику тканей (напр., солкосерил, облепиховое масло, бальзам Шостаковского, коланхоэ и др.). В этой фазе нередко проводят операции, позволяющие резко сократить срок заживления раны (отсроченная кожная пластика, вторичные швы и др.).

Физиотерапия применяется при лечении ран во всех фазах раневого процесса с целью борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также для улучшения местного кровообращения и стимуляции регенеративно-репаративных процессов.

Во время хирургической обработки обширных и сложных по конфигурации ран используют обработку раны пульсирующей струей р-ра антисептика или стерильного изотонического р-ра хлорида натрия, которые подаются давлением кислорода. Применяют также вакуумную обработку ран в условиях постоянного орошения антисептическим р-ром. Оба метода способствуют удалению из раны микрофлоры, сгустков крови, раневого детрита и обеспечивают возможность более глубокого проникновения лекарственных средств в очаг поражения. Изучается эффективность применения ультразвука (цветн, табл., рис. 9), который способствует подавлению раневой микрофлоры (за счет повышения чувствительности ее к антибиотикам) и ускорению репаративных процессов в тканях (см. Ультразвук , Ультразвуковая терапия).

Санации раны способствует облучение ее короткими УФ-лучами (2-3 биодозы). В первые дни после хирургической обработки раневую поверхность и окружающую кожу облучают УФ-лучами (1 - 2 биодозы); при наличии воспаления в окружности раны и повреждения глубокорасположенных тканей используют электрическое поле УВЧ (по 10-15 мин. до 10-12 процедур). При появлении некротизированных тканей или вялых грануляций УФ-облучение доводят до 6-8 биодоз и добавляют электрофорез йода, дарсонвализацию или аэроионизацию (в течение 10-20 мин.) области раны во время смены повязки. Для подавления микрофлоры раны используют электрофорез антибактериальных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, производных нитрофурана и др.)* В период биологической очистки раны может применяться электрофорез протеолитических ферментов (трипсин).

При замедленном заживлении раны назначают электрофорез йод-цинка и пелоидина (см.) по 20-30 мин. ежедневно в течение 10-12 дней, ультразвук в импульсном режиме, микроволновую терапию. В более поздние сроки замедленного заживления раны при наличии дистрофических изменений в грануляциях или признаков формирования язвы могут быть применены грязевые и парафиновые аппликации на раневую поверхность, искровая дарсонвализация по окружности раны, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, общее УФ-облучение, местное воздействие инфракрасным излучением. Для стимуляции репаративно-регенеративных процессов используют также переменное магнитное поле низкой частоты и лазерное излучение (см. Лазер).

Лечебная физкультура при ранениях способствует мобилизации жизненных сил организма и созданию оптимальных условий для кровообращения и репаративных процессов в тканях поврежденной зоны.

Показания к занятиям ЛФК при ранениях весьма широки. Умеренно выраженное нагноение и субфебрильная температура тела при хорошем оттоке гноя и отсутствии распространения инфекции на вены, сухожильные влагалища и суставы не являются противопоказаниями к назначению ЛФК. Особенно важны занятия ЛФК при вяло заживающих ранах. Противопоказаниями к таким занятиям являются общее тяжелое состояние раненых, высокая температура тела, сильные боли в ране и опасность кровотечения.

В фазе гидратации раны занятия ЛФК ограничиваются в основном дыхательными упражнениями, изменением положения тела в кровати, движениями неповрежденных конечностей и др.

Целенаправленные упражнения начинаются с начала регенерации раны (I период ЛФК). В этом периоде применяют общетонизирующие упражнения. Стимуляции заживления раны способствуют упражнения для дистальных сегментов поврежденной конечности и упражнения для симметрично расположенных мышц.

При начинающемся формировании рубцовой ткани (II период ЛФК) для воздействия на местно протекающие процессы используют активные сокращения мышц в зоне повреждения. Улучшая кровоснабжение и стимулируя заживление, они замедляют развитие и уменьшают степень выраженности контрактур (см.), способствуют сохранению взаимосмещаемости кожи, мышц и сухожилий. Разнообразные движения должны многократно повторяться в течение дня. Во избежание травмирования грануляций при выполнении упражнений повязки ослабляют или снимают. После сшивания поврежденного сухожилия активные движения начинают с 3-4-го дня с целью вызывания небольших смещений сухожилия по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильному влагалищу. После наложения отсроченных или вторичных швов движения в поврежденном сегменте возобновляют через 3-4 дня, однако амплитуду их ограничивают, учитывая опасность расхождения швов.

После заживления раны, но при наличии остаточных явлений - рубцов, контрактур, мышечной слабости (III период ЛФК) леч. гимнастика должна способствовать восстановлению функции поврежденного органа. В этом периоде активные движения выполняются по всем осям суставов с постепенно увеличивающейся амплитудой. По мере созревания рубца включают упражнения на легкое растягивание его; небольшие боли при движениях не являются противопоказанием. Можно использовать булавы, гимнастические палки, набивные мячи и т. п. Необходимо уделять большое внимание восстановлению силы и выносливости мышц поврежденного сегмента (см. также Гимнастика , Лечебная физкультура).

Особенности лечения ран у детей

Лечение ран у детей проводят в основном по общеустановленным правилам хирургии.

При первичной хирургической обработке раны иссечение тканей производят более экономно, чем у взрослых; предпочтение отдают полному иссечению краев раны с последующим глухим швом. Загрязненные раны предварительно промывают струей антисептического р-ра или перекисью водорода. Незагрязненные раны мягких тканей лица и головы зашивают редкими швами без иссечения краев после обработки кожи спиртом и 3% спиртовым р-ром йода; небольшие раны стягивают липким пластырем. При обширных скальпированных и лоскутных ранах с отслойкой кожи и подкожной клетчатки производят хирургическую обработку по методу Красовитова (см. Кожная пластика). Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, т. к. из-за большой подвижности детей она может сползти и возникнет опасность инфицирования раны. При расположении раны в области сустава накладывают фиксирующую гипсовую лонгету. По показаниям проводят антибактериальную терапию. При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7-й день, а в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, иммобилизация и швы сохраняются еще в течение 3-4 дней.

При любых ранениях невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым - противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.

Для лечения обширных инфицированных, длительно незаживающих ран и открытых переломов в детской практике находит применение метод местной гнотобиологической изоляции, а также обработка ран ультразвуком и гелий-неоновым лазером, при сочетанном применении которых ускоряется регенерация кожи и ликвидация краевого лизиса в пересаженных кожных аутотрансплантатах и сокращаются сроки лечения длительно не заживающих ран.

Гипербарическая оксигенация у детей особенно эффективна в первые часы и дни после ранения. В результате ее применения рана заживает в 1,5-2 раза быстрее, чем в обычных условиях.

Особенности ранений военного времени. Этапное лечение

Характер и тяжесть ранений зависят от применяемого оружия. В войнах 19 - начала 20 в. преобладали пулевые ранения, относительно много ранений было от холодного оружия, удельный вес наиболее тяжелых - осколочных - ранений был невелик. С совершенствованием военной техники и оружия увеличивался удельный вес огнестрельных (особенно осколочных) ранений и уменьшилось количество ранений холодным оружием. В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. 99,98% всех ранений были вызваны пулями или осколками мин, авиационных бомб, артиллерийских снарядов и т. п.; ранения холодным оружием составили в среднем 0,02%. В связи с этим тяжесть ранений по сравнению с предыдущими войнами повысилась.

В локальных войнах последних лет наблюдается дальнейшее возрастание тяжести огнестрельных ранений. На вооружении иностранных армий появились боеприпасы, специально предназначенные для уничтожения живой силы - шариковые авиабомбы, артиллерийские снаряды, начиненные стреловидными и шариковыми элементами, и другие. При взрыве этих боеприпасов большое количество поражающих элементов разлетается с высокой начальной скоростью полета, вызывая множественные тяжелые ранения.

По данным раневой баллистики (учение о движении ранящего снаряда в органах и тканях и процессах передачи его энергии тканям), огнестрельная рана образуется в результате воздействия на ткани самого ранящего снаряда, головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа.

Разрушающая сила ранящего снаряда зависит от его массы, формы, размеров и скорости движения в момент соприкосновения с тканями. Так, осколки, имеющие неправильную форму и большую площадь соприкосновения с тканями, быстро передают им свою кинетическую энергию и вызывают обширные разрушения. То же наблюдается при ранении рикошетировавшими, деформировавшимися или изменяющими устойчивость в полете (кувыркающимися) пулями.

Характер разрушения зависит также от анатомо-физиологических особенностей тканей и их физических свойств (эластичность, плотность, упругость и др.), определяющих эффект торможения ранящего снаряда, т. е. скорость передачи им кинетической энергии. Напр., при соприкосновении ранящего снаряда с костью эффект торможения, а следовательно, скорость отдачи энергии и степень разрушения тканей значительно выше, чем при соприкосновении с мышечно-эластическими структурами.

Ввиду особенностей ранящего снаряда и различия физических свойств поражаемых тканей раневой канал может иметь на отдельных участках различные форму, размеры и направление. Нередко наблюдается искривление раневого канала (девиация), к-рое обусловлено изменением направления движения ранящего снаряда (первичная девиация) или последующим смещением, взаимным перемещением поврежденных тканей (вторичная девиация).

Рис. 6, в. Схема распределения зон механического напряжения, возникающего в костной ткани бедра при разрушающем воздействии пули в зависимости от скорости ее полета: а - при скорости полета пули 871,5 м/сек повреждается большая часть диафиза кости; б - при скорости полета пули 367 м/сек повреждается только центральная часть диафиза (стрелками обозначены места удара пули); в - условные цветовые обозначения указывают размеры зон механического напряжения в кг/см 2 . Вертикальная шкала приведена для определения размеров зон механического воздействия в см.

Изучение действия головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа стало возможным при использовании импульсной скоростной рентгенофотосъемки, позволяющей регистрировать движение снаряда в пределах одной миллионной доли секунды. Впервые в нашей стране этот метод был применен С. С. Гирголавом (1954). Выяснилось, что при высоких скоростях полета снаряда (близких к 1000 м/сек) основная роль в формировании структуры огнестрельной раны, в т. ч. в костной ткани, принадлежит скорости, а не массе снаряда (цветн, табл., рис. 6 в). Это положение является определяющим в совершенствовании стрелкового оружия, оно привело к созданию боевых малокалиберных систем (калибр 5,6 мм и менее), обеспечивающих высокую начальную скорость полета пули и зависящее от этого увеличение размеров разрушающего воздействия.

Головная ударная волна представляет собой слой сжатого воздуха. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе проникновения в них ранящего снаряда, к-рое носит характер внутритканевого взрыва; она участвует также в формировании эффекта выброса раневого детрита через входное и выходное отверстия раны.

Интегрированное действие ударной волны, энергии бокового удара и вихревых движений обусловливает образование по ходу раневого канала временной пульсирующей полости (так наз. эффект кавитации), давление в к-рой может достигать 100 атм и более. По данным Л. Н. Александрова, Е. А. Дыскина и др., диаметр этой полости может превышать диаметр ранящего снаряда в 10-25 и более раз, а продолжительность пульсации может превышать время прохождения снаряда через ткани в 2000 раз и более. В результате пульсирующего характера кавитации возникают обширные и тяжелые повреждения тканей на значительном удалении от раневого канала (ушибы, разрывы мышц, фасций, полых органов, сосудов, нервных стволов и др.) и создаются условия для проникновения в раневой канал микрофлоры уже в момент формирования раны, одинаково интенсивного как со стороны входного, так и выходного отверстий.

Протяженность зоны морфол, изменений за пределами раневого канала может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз. По мере удаления от раневого канала эти изменения все в большей степени определяются нарушениями кровообращения (кровоизлияния, тромбозы, нарушения микроциркуляции), которые являются основной причиной последующего очагового некроза. Физические явления, возникающие за пределами раневого канала, обусловливаются гл. обр. гидродинамическим эффектом, выраженность к-рого во многом зависит от содержания воды в тканях и массы органа.

Рис. 6. Многоосколочные ранения: правой стопы с размозжением тканей (а) и подошв обеих стоп (б). Рис. 7. Вид входного отверстия (а) на коже голени при ранении пулей малого калибра с высокой скоростью полета, которое сопровождается обширным разрушением тканей в области пулевого канала; на рентгенограмме (б) того же ранения видны многооскольчатые переломы костей. Рис. 8. Множественные раны на коже бедра при ранении стреловидными элементами. Рис. 9. Обработка краев раны ультразвуком с помощью аппарата УЗУМ-1.

Ранения, наносимые современными видами стрелкового оружия, отличаются от ранений, наблюдавшихся в прежних войнах, обширностью и глубиной поражения тканей и органов, наличием множественных и сочетанных ран, массовостью поражения личного состава. Особую настороженность должны вызывать ранения стреловидными элементами и малокалиберными пулями, при которых входное отверстие может быть едва заметным (цветн, табл., рис. 7, 8), а повреждения глубжележащих тканей обширными и тяжелыми. В условиях современной войны может применяться ядерное и химическое оружие, что обусловит возникновение комбинированных поражений (ранение и ожог, ранение и поражение проникающей радиацией, ранение и поражение ОВ и т. п.), течение и исходы которых определяются силой воздействия каждого поражающего фактора и феноменом взаимного их отягощения (см. Комбинированные поражения). Значительно отягощают течение раневого процесса такие неизбежные во время войны факторы, как переутомление, переохлаждение или перегревание, голодание, гиповитаминозы, нарушения водно-электролитного баланса и др. Раны военного времени сопровождаются более тяжелой общей реакцией организма (чаще возникают и тяжелее протекают шок, коллапс и др.), чаще осложняются инфекцией, имеют более длительные сроки заживления и чаще заканчиваются летально.

Массовый характер боевых ранений требует четкой и хорошо согласованной системы оказания медицинской помощи и лечения раненых.

Основной задачей первой медпомощи (см. Первая помощь), представляющей собой комплекс простейших мероприятий с использованием индивидуальных табельных и подручных средств, является спасение жизни раненого (напр., при кровотечении из раны, открытом пневмотораксе, асфиксии и др.) и предупреждение опасных для жизни осложнений. Первая медпомощь оказывается на поле боя в порядке самопомощи и взаимопомощи (см.), а также санитарным инструктором (см.) и санитаром (см.). Прежде всего осуществляют временную остановку наружного кровотечения. Для наложения первичной повязки используют индивидуальный перевязочный пакет (см. Пакет перевязочный индивидуальный). Иммобилизацию при переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширных ранах мягких тканей производят с помощью косынки, подручных материалов или табель-пых средств (шин). С целью профилактики раневой инфекции пострадавшим дают таблетированные антибиотики. При ранениях, сопровождающихся шоком, подкожно вводят анальгетики (см. Аналгезирующие средства).

После оказания первой медпомощи раненых эвакуируют в батальонный медицинский пункт (см.) или укрупненные гнезда раненых, где фельдшер оказывает им доврачебную медпомощь (см. Доврачебная помощь). Основными задачами доврачебной медпомощи являются борьба с асфиксией (см.), введение дыхательных и сердечно-сосудистых аналептиков, контроль и исправление первичных повязок, кровоостанавливающих жгутов, иммобилизация транспортными шинами, введение анальгетиков при тяжелых ранениях.

Для оказания первой врачебной помощи (см.) раненых направляют на полковой медицинский пункт (см.), причем в первую очередь эвакуации подлежат раненые с наложенными кровоостанавливающими жгутами, в состоянии шока, резкого обескровливания, с нарушениями дыхания, а также с проникающими ранениями, закрытыми повреждениями живота и ранами, зараженными ОВ или РВ. Здесь на раненых заполняется первичная медицинская карточка (см.). Всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ME) и отдельным шприцем столбнячный анатоксин (0,5-1 мл). В первую очередь на этап оказания квалифицированной медпомощи эвакуируют раненых с подозрением на внутреннее кровотечение, с проникающими ранениями живота, черепа, груди и с наложенными кровоостанавливающими жгутами.

Квалифицированная медицинская помощь (см.) раненым в военное время оказывается в МБ, ОМО и в военных полевых хирургических госпиталях. В этих учреждениях после медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская) производятся хирургическая обработка ран, окончательная остановка кровотечения, лечение шока, операции по поводу проникающих ранений живота, открытого пневмоторакса, декомпрессивные трепанации черепа при синдроме сдавления головного мозга, наложение надлобкового свища при ранениях спинного мозга и уретры, а также операции по поводу анаэробной инфекции ран. Оперированных направляют в госпитальное отделение, где продолжается их лечение до восстановления транспортабельности, после чего их эвакуируют в специализированные или общехирургические госпитали госпитальной базы фронта.

В специализированных (см. Специализированная медицинская помощь ) и общехирургических госпиталях проводится лечение до заживления раны и определения исхода ранения. Раненых, нуждающихся в длительном (до нескольких месяцев) лечении, а также не имеющих перспективы возвратиться после лечения в строй, эвакуируют в леч. учреждения тыла страны.

Определение степени утраты раненым боеспособности (трудоспособности) или изменения категории годности к военной службе проводится по окончании лечения на основании действующего законодательства.

В системе ГО первая медпомощь раненым оказывается личным составом сандружин (см. Дружина санитарная) и в порядке самопомощи и взаимопомощи, первая врачебная помощь - в отряде первой медицинской помощи (см.), специализированная медпомощь - в леч. учреждениях больничной базы (см.).

Раны и ранения в судебно-медицинском отношении

При суд.-мед. экспертизе ран тщательно изучают и описывают их локализацию, форму, размеры, особенности краев и концов, посторонние наложения и внедрения, состояние окружающих тканей и другие особенности, отражающие ту или иную специфику данного повреждения. Это часто позволяет определить вид орудия, к-рым нанесена рана, механизм ее образования, давность возникновения, степень тяжести телесных повреждений и др.

Раны, причиненные тупым предметом, возникают как от непосредственных ударов твердыми предметами различной конфигурации, так и при ударе о них и встречаются при бытовых травмах, падении с высоты, при транспортных травмах и др. Как правило, кровотечение из этих ран бывает незначительным. Ушибленные раны имеют осадненные, часто неровные края с кровоподтеками; при раздвигании краев раны в углах и на дне наблюдаются соединительнотканные перемычки, в стенках ее можно видеть вывороченные волосяные луковицы. Внешний вид раны зависит от формы и площади поражающей поверхности орудия, напр, при ударе цилиндрическим предметом (металлический прут) чаще образуются линейные раны, предметом с плоской поверхностью (доска) - звездчатые раны. При ударе тупым твердым предметом, нанесенном с большой силой (напр., при транспортной травме), раны часто сочетаются с повреждением внутренних органов. При рваных и близких к ним укушенных ранах отмечается обширное повреждение мягких тканей; края раны неровные лоскутные.

Раны, причиненные острым орудием, часто характеризуются обильным кровотечением, относительно небольшим повреждением краев, зиянием. У резаных ран, как правило, острые концы и ровные края. Длина раны всегда превалирует над шириной, в конце раны иногда наблюдаются поверхностные дополнительные надрезы-насечки, возникающие при движении извлекаемого лезвия. Колотые раны имеют небольшую величину, более или менее глубокий раневой канал. Края раны чаще ровные, гладкие, вокруг них обычно образуется поясок осаднения. Форма раны зависит от конфигурации поперечного сечения оружия и определяется количеством на нем граней. В большинстве случаев рана щелевидной или овальной формы. Проникающие колотые раны нередко сопровождаются повреждением внутренних органов и костей, на которых может отображаться форма поперечного сечения оружия. Уколото-резаных ран ровные, гладкие края. При воздействии обоюдоострым оружием (кинжал) рана по форме приближается к овалу с заостренными концами. При воздействии оружием с односторонней заточкой лезвия (финский нож) один конец раны острый, другой (со стороны обушка) острый или закругленный (при толщине обушка менее 1 мм), прямоугольной формы или с дополнительными надрывами по углам (при толщине обушка более 1 мм). Рубленые раны причиняются тяжелыми рубящими орудиями (топор, мотыга, сабля и др.). Они имеют прямолинейную или веретенообразную форму, ровные и гладкие края, часто острые концы; у краев ран нередко можно видеть признаки осаднения. В отличие от резаных рубленые раны, как правило, сопровождаются повреждением костей.

На плоскостях костных разрубов почти всегда можно обнаружить индивидуальные признаки лезвия рубящего орудия - следы от неровностей, зазубрин, что используется при криминалистической идентификации орудия. Пиленые раны характеризуются неровными, зубчатыми, мелко лоскутными краями. При них часто наблюдаются повреждения костей, поверхность распила которых обычно относительно ровная, с дугообразными следами от действия зубьев пилы.

Резаные, колотые, колото-резаные раны бывают чаще бытовыми, рубленые и пилящие встречаются как в быту, так и при несчастных случаях на производстве.

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия пули (боевое и спортивное оружие), дроби (охотничьи ружья) и осколков гранат, бомб, снарядов и др. Изредка встречаются бытовые раны, нанесенные дефектным (обрезы) и самодельным (самопалы) оружием.

К задачам экспертизы огнестрельных повреждений относится установление входных и выходных отверстий ран, направления раневых каналов, расстояния, с к-рого произведен выстрел, вида и типа оружия, с помощью к-рого произведено ранение, а также разрешение других вопросов, связанных с особенностями конкретного случая.

Входное отверстие огнестрельной раны в зависимости от вида оружия, ранящего снаряда и расстояния, с к-рого произведен выстрел, может быть крестообразной, звездообразной, округлой или овальной формы. Общими признаками входного отверстия раны является наличие дефекта ткани в месте внедрения пули, пояска осаднения на коже (шириной 1-2 мм) вследствие сдирания эпидермиса боковыми поверхностями снаряда, пояска обтирания (шириной до 2-2,5 мм), являющегося следствием обтирания пули о края раны, следов компонентов, сопутствующих выстрелу (газов, копоти, несгоревших порошинок, ожога пламенем), обнаруживаемых при ранении с близкой дистанции. Входное пулевое отверстие четко определяется при повреждении плоских костей: оно имеет вид конуса, обращенного основанием в сторону полета пули. Диаметр входного отверстия, как правило, почти соответствует диаметру пули, что позволяет сделать вывод о калибре использованного оружия.

Выходное отверстие огнестрельной раны имеет щелевидную или неправильную форму, края ее часто вывернуты наружу, дефект ткани и следы компонентов, сопутствующих выстрелу, отсутствуют. При повреждении костей, особенно трубчатых, их осколки могут причинять дополнительные повреждения в области выходного отверстия раны, к-рая приобретает вид рваной.

Направление раневого канала определяется по расположению входного и выходного отверстия раны или входного отверстия раны и места обнаружения пули при слепом ранении.

Существенное значение имеет вопрос о дистанции, с к-рой произведен выстрел. Различают три основные дистанции выстрела: в упор, с близкого расстояния (в пределах обнаружения компонентов, сопутствующих выстрелу) и с неблизкого расстояния (вне пределов обнаружения этих компонентов). Для выстрела в упор характерны крестообразная форма входного отверстия раны, наличие в ее области отпечатка дульного среза, дефекта ткани и следов компонентов, сопутствующих выстрелу, по ходу раневого канала. При выстреле в упор под углом на коже со стороны открытого угла видны отложения копоти и порошинок в виде овала. При выстреле с близкого расстояния опаление пушковых волос и осаднение эпидермиса (пергаментация) наблюдаются при дистанции выстрела 1-3 см, отложение копоти - до 35-40 см, зерен несгоревших порошинок - до 1 м и больше. Частицы копоти оседают также на наружной поверхности одежды и занимают значительную площадь. При выстреле из охотничьего ружья компоненты, сопровождающие выстрел, распространяются на более дальнее расстояние. При выстреле с неблизкого расстояния входное отверстие раны имеет округлую или щелевидную форму; следы компонентов выстрела отсутствуют. Поскольку пуля на излете теряет свою кинетическую энергию, она приобретает контузионное действие и оставляет на коже кровоподтек и осаднения. Иногда при выстреле с неблизкого расстояния, когда скорость полета пули превышает 500 м/сек, частицы копоти переносятся на значительные расстояния и оседают вокруг пулевого отверстия на втором и последующих слоях одежды (чаще при условиях, когда влажные слои одежды неплотно прилегают друг к другу), а также на коже в виде лучистого венчика шириной до 11/2 см, иногда с образованием отстоящего от него на 1-11/2 см периферического кольца (феномен Виноградова). Это обстоятельство следует учитывать при дифференцировании выстрела в упор или с близкого расстояния от выстрела с неблизкого расстояния, что представляет собой крайне сложную экспертную задачу.

Повреждения, образовавшиеся при воздействии взорвавшегося снаряда, гранаты и др., характеризуются множественными ранами, нанесенными осколками снаряда и предметов, оказавшихся в зоне взрыва. Раневые каналы таких ран обычно слепые.

При экспертизе ран для установления прижизненности их возникновения проводят гистол, и гистохим. исследования, для изучения особенностей краев и концов раны - стереоскопию, для обнаружения металлических частиц в области раны - исследование цветных отпечатков, рентгенографию и спектрографию; для выявления копоти и порошинок на ворсистых тканях и волосах, залитых кровью, производят фотографирование в инфракрасных лучах (см. Инфракрасное излучение); с помощью УФ-лучей обнаруживают наличие ружейной смазки и др.

При осмотре и госпитализации раненых врач должен тщательно описать раны с указанием их особенностей. Участки тканей, иссеченные при хирургической обработке раны, подлежат фиксации в 10% р-ре формалина и последующей передаче органам расследования для лабораторных исследований.

Библиография

Авцын А. П. Очерки военной патологии, М., 1946; Агеев А. К. Особенности заживления ран при лечении их антибиотиками, Воен.-мед. журн., № 3, с. 47, 1960; А к о н о в В. И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами, М., 1978; Аничков H. H., В о л к о в а К. Г. и Г а р-ш и н В. Г. Морфология заживления ран, М., 1951, библиогр.; Арутюнов Д. Н. О влиянии суммации экзогенных факторов на клинику и структуру психозов при экстрацеребральных ранениях, в кн.: Психопатол. боевой травмы, под ред. Э. М. Залкинда, с. 35, Молотов, 1946; Беркутов А. Н. Особенности современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1,с. 40, 1975; Б е р к у т о в А.Н. и Д ы с к и н Е. А. Современное учение об огнестрельной ране, там же, № 3, с. 11, 1979; В а й л ь С. С. Материалы по патологической анатомии боевой травмы, Киров, 1943; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Военно-полевая хирургия, под ред. К. М. Лисицына, М., 1982; Горовой-Шалтан В. А. О психозах при раневых инфекциях, Невропат, и психиат., т. 14, № 4, с. 11, 1945; Давыдовский И. В. Процесс заживления ран, М.,1950; он же, Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950 - 1954; Дерябин И. И. и Лыткин М. И. Основные принципы лечения современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 3, с. 52, 1979; Дмитриев М. Л., Пугачев А. Г. и Кущ Н. Л. Очерки гнойной хирургии у детей, М., 1973; Загр ядская А. П. Определение орудия травмы при судебно-медицинском исследовании колото-резаного ранения, М., 1968; Загрядская А. П., Эделев Н. С. и Фурман М. В. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами, Горький, 1976; Исаков Ю. Ф. и Д о л е ц-кий С. Я. Детская хирургия, М., 1978; Исаков Ю.Ф. и др. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста, М., 1977; И с а к о в Ю. Ф. и др. Абактериальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине, под ред. В. И. Пашковой и В. В. Томилина, М., 1975; Лыткин М. И. и К о л о м и-е ц В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Лыткин М. И., Д ыскин Е. А. и Перегудов И. Г. О механизме огнестрельных ранений кровеносных сосудов и их лечение на этапах медицинской эвакуации, Воен.-мед. журн., № 12, с. 27, 1975; Малкин П. Ф. Психические заболевания в связи с экстрацеребральными ранениями, Журн. невропат, и психиат., т. 14, № 4, с. 14, 1945; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; Науменко В. Г. и Митяева Н. А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине, М., 1980; Немсадзе В. П. и др. Метод местной гнотобиологической изоляции при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей у детей, Ортоп. и травмат., № 3, с. 9, 1980; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Р а в к и н Г. И. Психические нарушения при раневом сепсисе и травматическом истощении, Невропат, и психиат., т. 13, № 3, с. 30, 1944; Раны и раневая инфекция, под ред. М. И. Кузина и Б. М. Костюченка, М., 1981, библиогр.; Ратнер Я. А. и Мирская М. М. Материалы к терапии экзогенных психозов у раненых, в кн.: Нервные и психич. заболевания в условиях военного времени, под ред. Р. Я. Голант и В. Н. Мясищева, с. 98, Л., 1948; Ремезова A.C. О нервно-психических расстройствах при тяжелых ранениях, протекающих с длительным заживлением ран, в кн.: Сомато-психич. расстройства, под ред. В. А. Гиляровского, с. 33, М., 1946; С л у ч е в-с к и й И. Ф. и Г а й с и н а М. Н. Об интоксикационно-раневом психозе, Невропат. и психиат., т. 13, № 3, с. 36, 1944; Стручков В. И., ГригорянА. В. иГостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975, библиогр.; Судебно-медицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977; Чаплинский В. В. и др. Ультразвуковая обработка гнойных ран, Хирургия, № 6, с. 64, 1976, библиогр.; Чернух А. М. и Кауфман О. Я. Некоторые особенности патогенеза воспаления и заживления ран, Вестн. АМН СССР, № 3, с. 17, 1979, библиогр.; Шеметило И. Г. и Воробьев М. Г. Современные методы электро- и светолечения, Л., 1980; Эйд-л и н Л. М. Огнестрельные повреждения, Ташкент, 1963; Biologic basis of wound healing, ed. by L. Menaker, Hagerstown, 1975; Douglas D.M. Wound healing and management, Edinburgh-L., 1963, bibliogr.; E n g i n A. Hyperactivation of fibroplasia by the transferable sulphur in wound healing, Res. Exp. Med., v. 164, p. 169, 1974; Fundamentals of wound management, ed. by T. K.Hunt a. J. E. Dunphy, N. Y., 1979; Hernandez-Richter H. J. u. Struck H. Die Wundheilung, Stuttgart, 1970, Bibliogr.; Maximow A. A., Bloom W. a. Fawcett D. W. A textbook of histology, Philadelphia a. o., 1968; M e n k i n V. Biochemical mechanisms in inflammation, Springfield, 1956; M б r 1 F. Lehrbuch der Unfallchirurgie, B., 1968; Peacock E. E. a. van Wink1 e W. Wound repair, Philadelphia, 1976; Raekallio J. Enzyme histochemistry of wound healing, Jena, 1970, bibliogr.; Ross R. a. BendittE. P. WTound healing and collagen formation, 1 Note, J. Biophys. biochem. Cytol., v. 11, p. 677, 1961; они же, WTound healing and collagen formation, 5 Note, J. Cell Biol., v. 27, p. 83, 1965.

М. И. Лыткин; В. П. Илларионов (леч. физ.), Ю. Л. Мельников (суд.), В. П. Нем-садзе (дет. хир.), Д. С. Саркисов (пат. ан.), М. А. Цивильно (психиат.), В. А. Романов (цветн, рис. 1-4).