В своих теоретических основаниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.

В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989,1995), Д. Винникота(1998) и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Да іьнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), предложившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции - «щита» - и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка - от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого «я». Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.

Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина:

1) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т. е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта;

2) «кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий;

3) психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем иметь в виду первое значение термина и обращаться лишь к тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном значении.

В настоящее время новое истолкование в русле психодинамического подхода получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетические» представления о травме: современные авторы предлагают заменить понятие «энергия» на понятие «информация». Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Horowitz М. J., 1998; Lazarus R. S., 1966). Благодаря этому происходит сближение когнитивно-информационного и психодинамического взглядов на травму. Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. Информация, будучи подверженной воздействию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом синдроме принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.

Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются из активной памяти (Horowitz М. J., 1986).

Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается термином «схема «я»», которая распадается на различные составляющие (схемы, образы «я», роли); сюда же относятся и схемы значимого другого/значимых других и мира в целом (мировоззрение). Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональными когнициями, т. е. измененными установками или «ошибками мышления», ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь - схемы «я» и схемы ролей (Horowitz М. J., 1986;).

После травмы изменяется образ «Я» и образы значимых других; эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой. Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы внезапно ощущает себя слабым и беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так: «Я - слабый и ранимый». Это представление вступает в конфликт с его прежним образом «я»: «я - компетентный и стабильный». Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ «я», они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Горовица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем.

Эмпирические исследования достаточно убедительно свидетельствуют в пользу теории М. Горовица. Так, методом контент-анализа категорий, встречающихся в высказываниях пациентов - жертв дорожно-транспортных происшествий и криминальных действий, - были выявлены наиболее частотные темы: фрустрация по поводу собственной уязвимости, самообвинения, страх перед будущей потерей контроля над чувствами (Krupnick J. L., Horowitz М. J., 1981). Была обследована группа женщин, подвергшиеся изнасилованию - их высказывания удалось сгруппировать следующим образом: измененный образ другого; измененный образ себя; изменившиеся близкие отношения; изменившееся чувство уверенности; самообвинения (Resick Р. А., SchnickeM. К., 1991).

Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Горовицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии - не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние.

Практические шаги психодинамической краткосрочной психотерапии ПТСР прослежены по данным табл. 7.1 (Horowitz М. J., 1998).

Особенности психотерапии ПТСР

Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего следует иметь в виду высокие показатели «обрыва» терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50% случаев). Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.

Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным (Janoff-Bulman R., 1995). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению. Чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения. Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности,

связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:

Пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается.

Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т. д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого права на нее. Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.

Д. Хаммонд (Hammond D. С, 1990) предлагает использовать метафору «выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда

ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача - проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление» (Maercker А., 1998).

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

Постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.

Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).

Создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии.

Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности пациента в безопасности.

До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.

Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента.

Фундаментальное правило терапии ПТСР - принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.

Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребления (насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить доверие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты). Терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.

Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, - это психологические трудности, которые.испытывает психотерапевт в процессе своей работы. Прежде всего он должен интеллектуально и эмоционально быть готовым столкнуться со злом и трагедийностью мира. Здесь можно выделить две негативных стратегии поведения психотерапевтов - избегание (обесценивание) и сверхидентификация (см. табл. 7.2).

Первая крайняя реакция со стороны терапевта - избегание или обесценивание; «Нет, такого пациента я не вынесу!» Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ пациента, возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает никаких вопросов относительно деталей и конкретных переживаний. Таким образом, его защитное поведение является фундаментальной ошибкой в терапии травматизированных пациентов. Нежелание терапевта касаться отталкивающих (с точки зрения общепринятой морали) биографических фактов жизни пациента лишь усиливает «заговор молчания» вокруг последнего, что в итоге может привести к развитию хронической формы ПТСР.

Сверхидентификация - другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная «избытком» эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт может выйти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая на себя роль товарища по несчастью или борьбе, он существенно ограничивает свои возможности стимулировать у пациента корригирующий эмоциональный опыт. Опасность такого «перенапряжения» состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии, может оказать разрушительное влияние на терапевтические отношения, когда цели и правила терапевтического контракта нарушаются.

Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его смущением или опасениями усилить травматизацию, боязнью вызвать декомпенсацию пациента при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы. При сексуальных травмах подобная реакция терапевта объясняется его стыдливостью, поэтому, когда пациент сообщает, что ему трудно говорить на эту тему, терапевт склонен пойти у него на поводу. Рассказ пациента о травме может вызвать у терапевта нарушения контроля над эмоциями: он не в состоянии собраться с мыслями, от услышанного у него выступают слезы на глазах. У пациента появляются сомнения в действиях терапевта, поскольку последний не может вынести его рассказа. Однако большинство пациентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей роли утешителя; слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.

Работа с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства - вторичного ПТСР (Y. Danieli, 1994) в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков, депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемых прорывов чувств. Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, - дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области, без которых невозможно выполнение профессиональных обязанностей.

Факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов по Ю. Даниелю (Y. Danieli, 1994):

Выявление собственных реакций: внимательное отношение к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению, и т. д.

Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям.

Ограничение собственных реакций.

Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость, терпимость, готовность выслушать пациента.

Знание о том, что у всякого чувства есть начало, середина и конец.

Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания.

Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вернешь.

В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность взять «таймаут», чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу.

Использование имеющихся контактов с коллегами.

Создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой.

Использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха

Заключение

Общий анализ исследований ПТСР показывает, что развитие ПТСР и его проявления у людей значительно различаются, зависят от смыслового содержания травматических событий и контекста, в котором эти события происходят. Окончательные ответы на все вопросы, которые еще существуют, будут даны в будущих исследованиях, направленных на изучение взаимодействия между эффектами травматических событий и других факторов, таких как ранимость, влияющих на начало и ход психиатрических расстройств в других ситуациях. Важность проблемы подчеркивает и то, что оба типа последствий и их длительность широко варьирует. Также важно ответить на вопрос, как личностные черты руководят уменьшением симптомов после длительного влияния травмы. Приоритетной является проблема демонстрации эффективности предупреждающих мер, так как хроническое влияние травмы имеет большое значение для здоровья нации.

Список литературы

1. Винникот Д. В. Маленькие дети и их матери. - М.: Класс, 1998.

2. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. - М.: Наука, 1989.

3. Фрейд А. Введение в детский психоанализ. - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995.

4. Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: основные принципы, протоколы и процедуры / Пер. с англ. - М.: Независимая фирма «Класс», 1998.

5. Acierno R., Hersen М., Van Hasselt V. В., Tremont G., MeuserK. Т. Review of the validation and dissemination of eye movement desensitization and reprocessing: A scientific and ethical dilemma // Clinical Psychological Review. — 1994. — № 14. — P. 287-299.

6. Allen A., Bloom S. L. Group and family treatment of post-traumatic stress disorder // The Psychiatric Clinics of North America / Ed. D. A. Tomb. - 1994. — V. 8. — P. 425-438.

7. Blake D. D., AbwegF. R., WoodwardS. H., Keane Т. M. Treatment efficacy in post-traumatic stress disorder // Handbook of effective psychotherapy / Ed. T. R. Giles. — N. Y.: Plenum Press, 1993.

8. Boudewyns P. A., Stwertka S. A., HyerL. A. et al. Eye movement desensitization for PTSD of combat: A treatment outcome pilot study // The Behavior Therapist. — 1993. — V. 16. — P. 29-33.

9. Danieli Y. As survivors age: PartH // NCP Clinical Quarterly. - 1994. - V. 4. — P. 20-24.

10. Horowitz M.J. Personlichkeitsstile und Belastungsfolgen. Integrative psychodynamisch-kognitive Psychotherapie // Therapie der posttraumatischen Belastungstoerung / Hrsg. A. Maercker. - Heidelberg, 1998.

11.Horowitz M.J. Stress response syndromes. 2nd ed.- North vale, NJ: Aronson, 1986.

12. Hammond D. С. Handbook ofhypnotic suggestion and metaphors. -N. Y.: W. W. Norton, 1990.

13. Horowitz M.J., Becker S. S. Cognitive response to stress: Experimental studies of a compulsion to repeat trauma // Psychoanalysis and contemporary science / Eds. R. Holt, E. Peterfreund.- N. Y.: Macmillan, 1972. - V.

14. Janoff-Bulman R. -Victims of violence // Psychotraumatology / Eds. G. S. Kr. Everly, J. M. bating. — N. Y.: Plenum Press, 1995.

15.JensenJ. A. An investigation of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as a treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans // Behavior Therapy. — 1994. — V. 25. — P. 311-325.

16. Khan M. M. R. The concept of cumulative trauma // The privacy of self / Ed. Khan M. M. R. — Hogarth, 1974.

17. KrupnickJ. L., Horowitz M.J. Stress response syndromes // Arch, of Gen. Psychiatry. — 1981. — V. 38. — P. 428-435.

18. Lazarus R. S. Psychological stress and the coping process. - N. Y.: McGraw-Hill, 1966.

19. Litz В. Т., Blake D. D., Gerardi R. G., Keane Т. M. Decision making guidelines for the use of direct therapeutic exposure in the treatment of post-traumatic stress disorder //Th e Behavior Therapist. - 1990. - V. 13.-P . 91-93.

20. LohrJ. M., Kleinknecht R.A., Conley A. T. et. al. A methodological critique of the current status of eye moverment desensitization (EMD) //J . of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. - 1993. - V. 23. - P. 159-167.

21.Macklin M. L., Metzger L.J., Lasko N. B. et. al. Five-year follow-up of EMDR treatment for combat-related PTSD // XIY Annual Meeting ISSTS. — Washington, 1998.

22. Maercker A. Therapie der posttraumatischen Belastungstoerung.- Heidelberg, 1998.

23. Pitman R. K., Altman В., Greenwald et al. Psychiatric complications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder // J. of Clinical Psychiatry. — 1991. — V. 52. — P. 17-20.

24. Resick P. A., Schnicke М. К. Cognitive processing therapy for sexual assault victims //J . of Consulting and Clinical Psychology. - 1991. - V. 60. — P. 748-756.

25. Solomon S. D., Gerrity E. Т., & Muff A. M. Efficacy of tretments for posttraumatic stress disorder: An empirical review //J . of the American Medical Association. — 1992. — V. 268. — P. 633-638.

26. Van derKolk B. A., Ducey C. P. The psychological processing of traumatic experience: Rorschach patterns in PTSD //J . of Traumatic Stress. - 1989. — V. 2. — P. 259-274.

Рецензенты:

Мишиев В.Д. – завідувач кафедри дитячої, соціальної та судової психіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.

Шупика МОЗ України, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «психіатрія», директор ТМО «Психіатрія» у місті Києві, д.м.н., професор

Друзь О.В. – полковник м/с, д.м.н., главный психиатр МО Украины, начальник клиники психиатрии и наркологии ГКВМЦ «ГВКГ».

Введение

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы, в отличие от «обычных» психогенных состояний, описывались и раньше. Так, еще в 1867 г. J. E. Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на железной дороге. В 1888 г. H. Oppenheim ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного посттравматического стресствого расстройства (ПТСР).

Особого внимания заслуживают работы швейцарского исследователя E. Stierlin (1909, 1911), которые, по мнению П. В. Каменченко, стали основой всей современной психиатрии катастроф. Большой вклад в нее внесли и ранние отечественные исследования, в частности изучение последствий крымского землетрясения в 1927 г. [Брусиловский Л., Бруханский М., Сегалов Т., 1928].

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов [Краснянский А. Н., 1993]. Так, важные исследования появились в связи с первой мировой войной (1914–1918). E. Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства.

После второй мировой войны (1939–1945) над этой проблемой активно работали русские психиатры – В. Е. Галенко (1946), Э. М. Залкинд (1946, 1947), М. В. Соловьева (1946) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований данной проблемы американскими психиатрами и психологами. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны.

Сходная симптоматика обнаруживалась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M. J. Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M.

J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) – для МКБ-10. Участие в боевых действиях можно рассматривать как стрессовое собыгие исключительного характера, которое может вызвать общий дистресс практически у любого человека. В отличие от многих других стрессовых ситуаций, участие в войне является психической травмой с отдаленными последствиями.

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов, таких, как: I) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у непосредственного участника боя; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения (нередко отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания); 5) необычный для участника войны климат и рельеф местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.) (Пушкарев и др., 2000).

Социально-психологическая адаптация ветеранов войн, перенесших психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, представляет собой чрезвычайно актуальную проблему. Впервые синдром, очень сходный с современным ПТСР, был описан Da Costa (1864) у солдат во время Гражданской войны в Америке и назван «синдромом солдатского сердца». Ведущее место в описании занимали вегетативные проявления. Влияние стрессов военного времени на последующее психическое состояние комбатантов (т. е. участников боевых действий) глубже всего было изучено на материале войны во Вьетнаме. C. F. Figley (1978) описывает «поствьетнамский синдром», для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений – флэш-бэков (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом, сомато-вегетативными расстройствами. У вьетнамских комбатантов были выявлены состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины за то, что они остались живы.

По воздействиям на психику человека и их последствиям войны конца XX века очень похожи на войну во Вьетнаме. По данным национального исследования ветеранов вьетнамской войны, в 1988 г. у 30,6 % участвовавших в ней американцев наблюдалось ПТСР. У 55,8 % лиц, имеющих ПТСР, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства. Выявлено, что вероятность оказаться безработным у них была в 5 раз больше по сравнению с другими лицами, разводы имели место у 70 % обследованных, проблемы с воспитанием детей – у 35 %. Крайние формы изоляции от людей наблюдались у 47,3 % ветеранов, выраженная враждебность – у 40 %, совершение более 6 актов насилия в год – у 36,8 %, попадание в тюрьму или арест – у 50 % из них.

Участие в войне приводит к заметным качественным изменениям сознания ветерана (Еремина и др.). Согласно результатам исследований военных медиков и психологов, особенности жизни в боевых условиях приводят к тому, что после возвращения к мирной жизни у ветерана развивается так называемый кризис идентичности, то есть утрата целостности восприятия себя и своей социальной роли. Это проявляется в нарушении способности адекватно участвовать в сложных социальных взаимодействиях, в которых происходит самореализация человеческой личности.

Нередко наблюдаются утрата способности к сопереживанию и снижение потребности в душевной близости с другими людьми. Так, почти половина опрошенных военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях, жалуются, что они не могут найти понимания ни в обществе, ни в семье. Каждый четвертый заявил, что испытывает трудности при общении в трудовом коллективе, а каждый второй менял место работы по три-четыре раза. Нарушенная способность поддерживать социальные контакты сказывается и на семейных отношениях: почти каждый четвертый находится в разводе.

Жизненный опыт этих людей уникален; он резко отличается от опыта невоевав-ших людей, что и порождает непонимание со стороны окружающих. Как правило, к бывшим бойцам относятся с непониманием и опаской, что только усугубляет болезненную реакцию ветеранов на непривычную обстановку, которую они оценивают с присущим им фронтовым максимализмом. Ветераны подходят к мирной жизни с фронтовыми мерками и переносят военный способ поведения на мирную почву, хотя и понимают, что это неадекватно. Многим ветеранам трудно сдержаться, проявить гибкость, отказаться от привычки хвататься за оружие, в прямом или в переносном смысле.

Рисунок цель?

Глава 1
Диагностика ПТСР у участников боевых действий

Согласно статистике, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическим расстройством, а среди раненых – каждый третий. Другие последствия начинают проявляться спустя несколько месяцев после возвращения к нормальным условиям жизни. Это, например, различные психосоматические заболевания.

Основными проблемами бывших комбатантов являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %). К их поведенческим особенностям относятся конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, немотивированные вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Кроме того, отмечаются: неустойчивость психики, при которой даже самые незначительные потери, трудности толкают человека на самоубийство; боязнь нападения сзади; чувство вины за то, что остался жив; идентификация себя с убитыми. Для участников боевых действий характерны также эмоциональная напряженность и эмоциональная обособленность, повышенная раздражительность, беспричинные агрессивность и гнев, приступы страха и тревоги, повторяющиеся яркие «боевые» сны и ночные кошмары, навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями, эмоции с «возвращением» к психотравмирующей ситуации.

К другим психическим послестрессовым явлениям у ветеранов войн относятся:

Состояние пессимизма,

Ощущение заброшенности;

Недоверие;

Неспособность говорить о войне;

Потеря смысла жизни;

Неуверенность в своих силах;

Ощущение нереальности того, что происходило на войне;

Чувство, что «я погиб на войне»;

Ощущение невозможности влиять на ход событий;

Неспособность быть открытым в общении с другими людьми;

Тревожность и потребность иметь при себе оружие;

Неприятие ветеранов других войн;

Негативное отношение к представителям власти;

Желание выместить на ком-либо злость за то, что был послан на войну, и за все, что там происходило;

Отношение к женщинам только как к объекту удовлетворения сексуальных потребностей;

Склонность участвовать в опасных «приключениях»;

Попытка найти ответ на вопрос, почему погибли твои друзья, а не ты.

Выделяются следующие основные психологические и физиологические проявления посттравматических стрессовых нарушений у ветеранов войны (Колодзин, 1992).

1. Сверхбдительность . Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Но эта опасность не только внешняя, но и внутренняя – она состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, прорвутся в сознание. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Это физическое напряжение, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем. Во-первых, поддержание высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии. Во-вторых, ветерану начинает казаться, что это и есть его основная проблема и что как только напряжение удастся уменьшить или расслабиться, все будет хорошо. На самом деле, физическое напряжение может защищать сознание, и нельзя убирать психологические защиты, пока не уменьшилась интенсивность переживаний. Когда же это произойдет, физическое напряжение уйдет само.

2. Преувеличенное реагирование . При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т. д.

3. Притупленность эмоций. Иногда ветеран полностью или частично теряет способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, недоступны радость, любовь, творческий подъем, дух игры и спонтанность. Многие ветераны жалуются, что после травмирующих событий им стало намного труднее испытывать подобные чувства.

4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания . Ветеран испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, в определенных обстоятельствах. В иные моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия усиливается, доходя до отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Ей сопутствуют нервное истощение, апатия и негативное отношение к жизни.

7. Общая тревожность. Она проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления – например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости. Многие ветераны сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ и особенно алкоголя. Однако подобное поведение наблюдается и вне зависимости от алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение основной причиной этих приступов.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами . В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие ветераны начинают злоупотреблять табаком, алкоголем и (в меньшей степени) другими наркотическими веществами.

10. Непрошеные воспоминания . Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т. е. во время травмирующего события: запахи, зрительные стимулы, звуки. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические «непрошеные воспоминания» сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: 1) с точностью видеозаписи, воспроизводят травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти; 2) в снах этого типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые элементы (люди, ситуация, ощущение) подобны пережитой травме. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

В медицинской литературе ночной гипергидроз иногда рассматривают как самостоятельный симптом, поскольку многие пациенты, просыпаясь мокрыми от пота, не помнят, что им снилось. Тем не менее, очевидно, что гипергидроз является реакцией именно на сновидение, независимо от того, запоминается оно или нет. Иногда во время подобного сна человек мечется в постели и просыпается со сжатыми кулаками, словно готовый к драке.

Такие сновидения являются, пожалуй, самым устрашающим аспектом ПТСР, и ветераны неохотно сообщают об этом.

11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях – с той разницей, что при галлюцинаторном переживании воспоминание о случившемся настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными. В этом «галлюцинаторном» отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему приходилось спасать свою жизнь.

Галлюцинаторные переживания свойственны не всем: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако могут появиться и в трезвом состоянии, даже у того, кто никогда не употреблял наркотических веществ.

12. Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания думать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: он боится заснуть и вновь увидеть ужасный сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.

13. Мысли о самоубийстве . Ветеран нередко думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти.

Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Многие участники боевых действий сообщают, что в какой-то момент достигали той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение. Все те, кто нашел в себе силы жить, пришли к выводу: нужно желание и упорство – и со временем появляются более светлые перспективы.

14. «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что ты выжил в тяжелых испытаниях, унесших жизнь других, нередко присуще тем, кто страдает от «эмоциональной пустоты» (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т. д.) после травмирующих событий. Многие жертвы ПТСР готовы на что угодно, лишь бы не вспоминать о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения. Этим же объясняется и формирование избегающего поведения, когда ветераны уклоняются от встреч с бывшими сослуживцами, родственниками погибших товарищей.

На процесс адаптации к мирным условиям жизни влияют характерные особенности личности. В поведении человека, вернувшегося с войны, соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки, с прежними (довоенными).

Психика каждого человека по-своему защищается от экстремальных воздействий: механизмами защитного поведения может стать двигательная возбудимость и активность, агрессия, апатия, психическая регрессия или же употребление алкоголя и наркотических веществ. Л. Китаев-Смык (1983) разработал следующую типологию участников боевых действий с деструктивными постстрессовыми изменениями личности:

1. «Надломившиеся» , которым присущи постоянное переживание страха, неполноценности и неуравновешенность, склонность к жесткости. Часто они стремятся к уединению и употребляют алкоголь и наркотики.

2. «Дурашливые», склонные к инфантильным поступкам, неуместным шуткам. Как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни.

3. «Остервеневшие» , которые за время боевых действий выработали в себе повышенную агрессивность. Они опасны и для себя, и для окружающих, особенно с оружием.

Разнообразные отсроченные реакции на психотравмирующие события войны проявляются в зависимости от индивидуальных свойств комбатантов. Согласно исследованиям А. Кардинера, это могут быть фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня психической деятельности, раздражительность или взрывные агрессивные реакции (Kardiner, 1941). Существуют несколько точек зрения на природу различий посттравматических стрессовых реакций у ветеранов.

По наблюдениям М. Горовица, «длительность процесса ответного реагирования на стрессовое событие обусловливается значимостью для индивида связанной с этим событием информации» (Horowitz, 1986).

При благоприятном осуществлении данного процесса он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после окончания психотравмирующего воздействия. Это нормальная реакция на стрессовое событие. При обострении ответных реакций и сохранении их проявлений в течение длительного времени следует говорить о патологизации процесса ответного реагирования.

М. Горовиц (1986)выделяет четыре фазы ответной реакции на стрессовые события:

Фаза первичной эмоциональной реакции;

Фаза «отрицания», выражающаяся в эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся и ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии;

Фаза чередования «отрицания» и «вторжения» {«вторжение» проявляется в «прорывающихся» воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все, что напоминает психотравмирующее событие);

Фаза дальнейшей интеллектуальной и эмоциональной переработки травматического опыта, которая заканчивается его ассимиляцией или аккомодацией к нему.

Преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит не только от успешности когнитивной переработки травматического опыта, но и от взаимодействия трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик ветеранов и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (Green, 1990).

К характеристикам психотравмирующего события относят: степень угрозы для жизни, тяжесть потерь, внезапность события, изолированность от других людей в момент события, воздействие окружающей обстановки, наличие защиты от возможного повторения психотравмирующего события, моральные конфликты, связанные с событием, пассивная или активная роль ветерана (был ли он жертвой или активно действующим лицом во время события), непосредственные результаты воздействия данного события.

Семейная поведенческая терапия как свой основной принцип видит подкрепление поведения последствием, из чего следует, что паттерн поведения сопротивляется изменениям во всех случаях, кроме тех, когда возникнут более благоприятные последствия. Представителей этого направления интересует анализ последовательности поступков. За основу берётся положения, что удовлетворённость в браке в значительно большей степени обусловлена отсутствием взаимных фрустраций, нежели объёмом доставляемых друг другу удовольствий.

Одной из наиболее часто применяемых техник является поведенческий тренинг родителей. Процесс психотерапии начинается с того, что терапевт переформулирует представления клиента о сущности проблемы и возможных путях её решения. Поведенческие психотерапевты одними из немногих не приглашают всю семью на лечение, а лишь ребёнка и кого-нибудь из родителей. Поведенческий тренинг родителей преследует цель повышения их компетентности в вопросах воспитания детей, распознавания и модификации паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.

Наиболее популярны следующие техники работы:

· формирование (shaping) – достижение желаемого поведения небольшими порциями через последовательное подкрепление;

· жетонная система – использует деньги или очки в качестве вознаграждения детей за успешное поведение;

· контрактная система – включает в себя соглашение с родителями об изменении их поведения синхронно с изменением поведения ребёнка;

· обмен изменениями за вознаграждение;

· прерывание (timeout) – наказание в виде изоляции.

Семейная поведенческая психотерапия – это один из самых популярных методов ввиду своей простоты и экономности, хотя часто терапевтические изменения оказываются однобокими или кратковременными.

Также используют следующие техники: заключение супружеских контрактов, коммуникативные тренинги, конструктивный спор, приёмы решения проблем и т.д. В настоящее время многие специалисты используют интегративный подход, сочетая чаще всего методы когнитивно-поведенческой терапии и системной психотерапии.

В основе контракта лежит соглашение, в котором супруги чётко определяют свои требования в терминах поведения и взятые на себя обстоятельства. При формулировании требований рекомендуется использовать следующий порядок: общие жалобы, далее их конкретизация, далее положительные предложения, наконец, договор с перечислением обязанностей каждого из супругов.

Семейная коммуникативная терапия

Семейная коммуникативная терапия выделилась из направления Пало Алто. Ведущими представителями её являются П. Вацлавик, Д. Джексон и другие. Целью семейной коммуникативной терапии являются изменение способов коммуникации, или “сознательные действия с целью изменить плохо функционирующие образцы интеракций”. Сначала представители этого направления, например, Вирджиния Сатир, ставили целью просто улучшение коммуникации в семье, затем эта идея сузилась до изменения именно тех способов коммуникации, которые поддерживают симптом. Основными группами техник семейной коммуникативной терапии являются: обучение членов семьи правилам ясной коммуникации; анализ и интерпретация способов коммуникации в семье; манипуляция коммуникацией в семье с помощью разных приёмов и правил. Этот вид семейной психотерапии не смог утвердиться как высокоэффективной метод.

Семейная психотерапия, основанная на опыте

Семейная психотерапия, основанная на опыте, уходит корнями в экзистенциально-гуманистическую философию. Подобно структурному и стратеги­ческому подходам, в ней делается акцент на настоящем, а не на прошлом. Но, в отличие от них и подобно психоанализу, имеет дело преимущественно с отдельными членами семьи, которых обучают делиться друг с другом личным опытом. Несмотря на то, что основное внимание уделяется отдельным индивидам, семейная психотерапия, основанная на опыте, считается системной.

Выдающимися представителями этого направления были Карл Витакер, Вирджи­ния Сатир и другие. Основное внимание они уделяли личностному росту, а не изме­нению дисфункциональных взаимодействий или устранению симптомов. Личност­ный рост предполагает автономию и свободу выбора. Рост происходит тогда, когда каждый член семьи способен переживать настоящее и, более того, делиться своими переживаниями с другими. Задача психотерапевта - помощь членам семьи в выра­жении своих переживаний максимально честно и открыто. Их учат не столько обсуж­дать проблемы или симптомы друг друга, сколько делиться своим личным опытом.

4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС

4.1. Феноменология посттравматического стресса

Феноменология посттравматического стресса описана в работе Н.В. Тарабриной . По словам автора, ситуации, которые характеризуются сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникают как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью.

Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лазарус, являясь последователями Г. Селье, по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.

Концепции травматического горя Линдермана (1944) и синдрома стрессовой реакции Горовица (1986) часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Однако эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для перенесших психическую травму характерны переживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в течение этого периода.

Попытки рассматривать эти концепции как разновидность классической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами вышеописанных реакций как стресс и хронический стресс.

Хронический стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, так и в последующей жизни. С теоретической точки зрения было бы более корректно использовать термины стресс для обозначения непосредственной реакции на стрессор и посттравматические психические нарушения для отсроченных последствий травматического стресса.

Различия между исследованиями в области стресса и травматического стресса носят методологический характер. Так, большинство исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаимосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности.

Исследования в области стресса в основном носят экспериментальный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению.

Хобфолл (1988) предложил точку зрения, которая может послужить связующим элементом между концепциями стресса и травматического стресса. Эта точка зрения выражается в идее тотального стрессора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов. Похожая точка зрения высказана Кристэлом (1978), который, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический коллапс, замораживание аффекта, а также последующие нарушения способности к модуляции аффекта и алекситимия – основные черты травматической реакции на экстремальные условия.

Другие термины, описывающие экстремальную реакцию на тотальный стресс, – диссоциация и дезорганизация. Выражаясь метафорически, два подхода: стресс и травматический стресс – включают в себя идеи, с одной стороны, гомеостаза, адаптации и нормальности, а с другой - разделения, дисконтинуальности (прерывистости) и психопатологии.

Травматический стресс - особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту, он становится травматическим, т.е. вызывает психологическую тревогу. Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс .

Психологическая травма возможна, если:

– происшедшее событие осознаваемо, т.е. человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;

– пережитое разрушает привычный образ жизни.

Посттравматические стрессовые нарушения

Посттравматические стрессовые нарушения описаны в работе Е.М. Черепановой . По словам автора в Международной классификации психических нарушений, травматический стресс определяется как комплекс реакций, когда:

1. Травматическое событие упорно переживается вновь и вновь. Это может происходить в различных формах:

Повторяющиеся и насильственно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли или представления;

Повторяющиеся кошмарные сны о событии;

Действия или чувства, соответствующие переживаемым во время травмы;

Интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим (символизирующим) травматическое событие;

Проблемы со сном (бессонница или прерывистый сон);

Раздражительность или вспышка гнева;

Нарушение памяти и концентрации внимания;

Сверхбдительность;

Преувеличенное реагирование (при малейшем шуме, стуке и т.п. человек вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т.д.).

Итак, человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события резко отличались от всего предыдущего опыта и причинили настолько сильные страдания, что человек отвечал на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации, естественно, стремится смягчить дискомфорт: человек коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, стараясь сделать свою жизнь хоть немного легче, а это, в свою очередь, вызывает психическое напряжение.

Когда же у человека нет возможности разрядить возникшее внутреннее напряжение, его тело, его психика находят способ "сжиться" с ним, приспособиться к нему. Так же человек приспосабливается к своей болезни – бережет больную руку, не наступает на больную ногу. Его походка становится не совсем естественной, появляется хромота. Как хромота является симптомом, что человек приспособился к своей больной ноге, так и симптомы травматического стресса, которые иногда выглядят как психическое отклонение, на самом деле не что иное, как способы поведения, связанные с пережитыми событиями .

4.2. Психологические модели и теории посттравматического стресса

Психологические модели и теории посттравматического стресса описаны в работах Н.В. Тарабриной . По словам автора в настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации.

Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы.

При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта - отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, приобретет экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией.

Главная задача при этом - восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.

В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни.

Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом.

Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову).

Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики, постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»-эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланге. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – «сеть» - включает три компонента:

1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты,

двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне.

Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб.

Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение?

Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мульти-факторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером.

Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой делает попытку объяснить почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие - нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень .

4.3. Психодиагностика посттравматического стресса

Психодиагностика посттравматического стресса может осуществляться при помощи различных методик, каждая из которых имеет свои задачи Большие количество методик представлено в работе В.Н. Тарабриной .

Шкала клинической диагностики CAPS разработана в двух вариантах (Weathers F. W. et al., 1992; Weathers F. W, 1993). Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель. Применение методики не только дает возможность оценить по пятибальной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации.

Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД) (Structured Clinical Interview for DSM-III-R) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагносцируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом (Weathers F. W., Litz В. Т., 1994; Blake D. D., 1995).

CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Если возможно, желательно использовать шкалу CAPS-1 в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими). Необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома - 1 месяц. С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома.

Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС). Первый вариант ШОВТС (Impact of Event Scale - IES) был опубликован в 1979 г. Горовицем с соавторами (Horowitz М. J., WilnerN. et. al., 1979). Созданию этой шкалы предшествовали эмпирические исследования Горовица. Первое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутствуют травматическому опыту. Второе его исследование было направлено на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа привела к созданию опросника IES (Impact of Event Scale). Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события.

Следующий этап исследований заключался в выявлении, клиническом описании и проверке противостояния этих двух тенденций в процессе краткой терапии. Результаты исследований привели Горовица к теоретическим представлениям о существовании двух наиболее общепринятых специфических категорий переживаний, возникающих в ответ на воздействие травматических событий.

К первой категории относятся симптомы вторжения - термин «вторжение» (intruision - англ.) иногда переводится как «навязывание» - включающие ночные кошмары, навязчивые чувства, образы или мысли. Ко второй категории относятся симптомы избегания, включающие попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с травматическим событием, снижение реактивности. Основываясь на своих взглядах по поводу реагирования на травматические стрессоры, Горовиц (Horowitz М. J., 1976) определил реакции, которые входят в сферу вторжения и избегания. Эти симптомы являлись первоначальной областью измерений IES. Анализируя связи между травматическими жизненными событиями и последующими психологическими симптомами, которые могли проявляться в течение долгого времени, Горовиц с соавторами отметили, что зачастую изучение этих реакций смешивалось либо с экспериментальными физиологическими измерениями, либо с самоотчетом по более общим показателям тревожности, определяемым, например, с помощью шкалы тревоги, разработанной Тейлор (Taylor Manifest Anxiety Scale) (Taylor J. A., 1953).

Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Кеапе Т. M.,et al., 1987, 1988). В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликкерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 - избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ, который может применять в консультативных и коррекционных целях.

Опросник депрессивности Бека {Beck Depression Inventory - BDI)

В мировой психологической практике при обследовании лиц, переживших экстремальные, стрессовые ситуации, используется большой психометрический методический комплекс, по результатам применения которого можно судить об особенностях психологического состояния обследуемых субъектов. Опросник депрессивности Бека является важной составляющей этого комплекса, показавшей свою диагностическую значимость при работе с лицами, пережившими травматический стресс. BDI предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период. Опросник основан на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов в отличие от не депрессивных психиатрических пациентов.

Систематизация этих наблюдений позволила выделить 21 утверждение, каждое из которых представляет собой отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следующие пункты: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) неудовлетворенность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания; 7) самоотрицание; 8) самообвинение; 9) наличие суицидальных мыслей; 10) плаксивость; 11 раздражительность; 12) чувство социальной отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) трудности в работе; 16) бессонница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) потеря в весе; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) потеря сексуального влечения.

В настоящее время опросник депрессивности Бека широко применяется в клинико-психологических исследованиях и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии.

Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей. Использование метода полуструктурированного интервью имеет ряд преимуществ и, по сравнению с анкетами, заполняемыми письменно, увеличивает точность измерения, поскольку именно непосредственное общение между психологом и испытуемым во время интервью дает предпосылки для возникновения взаимного доверия, безопасности и эмоционального принятия. Вообще, дети имеют тенденцию отвечать более точно, когда психолог задает соответствующие вопросы исследования и когда они могут задавать ему вопросы, если возникает неясность в понимании какого-либо пункта.

Интервьюирование детей является более эффективным по сравнению с анализом данных, полученных от родителей (опекунов), преподавателей, воспитателей и других взрослых, поскольку эти данные зачастую касаются только видимых проявлений травматической реакции. Более того, взрослые сами могут быть соучастниками травматической ситуации и поэтому зачастую скрывают или преуменьшают травматическую симптоматологию. Кроме того, следует отметить, что, по мнению некоторых исследователей, индивидуальные интервью с детьми, пережившими травматические случаи, могут иметь терапевтическое влияние.

Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей. Использование самозаполняемых анкет позволяет охватить большее количество семей, чем метод интервью, так как не требует непосредственного присутствия психолога при ее заполнении. Кроме того, этот способ позволяет охватить те категории родителей, которые не проявляют достаточной социальной активности (не приходят в школу или не посещают сами психолога), так как анкета может быть передана в этом случае через ребенка.

Анкета имеет следующие шкалы: 1) немедленное реагирование); 2) навязчивое воспроизведение; 3) избегание; 4) возросшая возбудимость; 5) нарушения функционирования.

4.4. Пути коррекции посттравматического стресса

По словам Н.В. Тарабриной в настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на результат лечения. Автор отмечает, что одни исследователи считают, что ПТСР - излечимое расстройство, другие - что его симптомы полностью не устранимы .

В этом процессе можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты.

Психофармакологическая терапия определяется особенностями клинической картины, ведущими в данный момент психопатологическими симптомами. Устраняя наиболее острые из них, психофармакотерапия облегчает проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий.

Психотерапия ПТСР . представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. При этом психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.

Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории.

Групповая терапия - наиболее часто используемый вид терапии для пациентов, переживших травматический опыт. Часто она проводится в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид групповой терапии является более предпочтительным. Предлагаются отличные друг от друга направления: 1) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний; 2) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой.

Обзор многочисленных направлений групповой терапии, который охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические, психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других, представлен в работе Allen А. и Bloom S. L. (1994).

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение определенных терапевтических целей:

Разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс);

Снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда;

Работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта;

Избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;

Обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание;

Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения;

Наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;

Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного

достоинства);

Развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом; преодоление чувства собственной неценности - «мне нечего предложить другому»;

Возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким

образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей;

Уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить

горе и потерю;

Возможность работы с «секретом» - делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);

Укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений;

Принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом;

Получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР. Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения.

Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР. Наиболее известными на сегодня являются техники «вскрывающих интервенций» (Exposure-BasedInterventions, ЕВГ) и десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, АМТ), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.

Техника вскрывающих интервенций (EBI).

Основана на положении, что при ПТСР действует страх не только релевантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать.

Разные авторы, например А. Аллен, Б. Литц с соавт., Р. Питмэн с соавт., С. Соломон (Allen А., 1994; Litz В. Т. et al., 1990; Pitman et al., 1991; Solomon S. D. et al, 1992) отмечают, что данная терапия противопоказана клиентам со следующими особенностями:

Отсутствие флэшбэков;

Злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем;

Кризисные состояния (например, при риске суицида);

Имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии;

Выгода от заболевания;

Неумение «включать» свое воображение;

Отсутствие повторяющихся симптомов;

Неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения;

Психотические расстройства.

При проведении этой терапии подчеркивается важность мотивации на лечение. Пациенту следует оказывать интенсивное содействие психотерапевту, а терапевт должен быть уверен в том, что лечение безопасно для пациента и он имеет достаточный ресурс для успешного «погружения» в терапевтическую работу.

Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR.)

Метод, предложенный Ф. Шапиро в 1987 г. (Шапиро Ф., 1998), в настоящее время вызывает наибольшее число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы двадцатилетней давности достигалось улучшение состояния в течение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основном для лечения случаев единичной травматизации, таких, например, как травма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических симптомов.

Сама же Шапиро предостерегает от завышенных оценок степени эффективности метода. EMDR - это вариант техники «вскрывающих интервенций» (ЕВГ), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и ЕВГ) и направляемых терапевтом саккадических движений (саккады – быстрые, строго согласованные движения глаз, происходящие одновременно и в одном направлении. На записи имеют вид вертикальных прямых тонких линий).

Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: «беспомощен» или «Я ничего не контролирую» и т. д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более «сжатом» виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30-35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания.

Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.

Несмотря на сообщения об успешных случаях лечения ПТСР методом EMDR, эти результаты считаются довольно субъективными, поскольку многие авторы не обнаруживают никаких изменений в состоянии пациентов, которые можно было бы измерить с помощью психометрических или психофизиологических процедур (Acierno R. et al., 1994; Boudewyns P. A. et al., 1993; Jensen J. A., 1994; Lohr J. M. et al., 1993).

Тренинг преодоления тревоги (АМТ.)

Включает множество разнообразных процедур, в том числе технику «биологической обратной связи» (biofeedback), релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и т. д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприятий и убеждений; сюда относятся: 1) тренировка приостановки мыслей в случае настойчиво возникающих воспоминаний; 2) опознание иррациональных мыслей; 3) заучивание адекватной модели поведения; 4) когнитивное переструктурирование посредством «сократовского» метода задавания вопросов.

Психодинамическая психотерапия ПТСР.

В своих теоретических основаниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.

В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы

претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989,1995), Д. Винникота(1998) и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы.

Дальнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), пред- ложившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции - «щита» - и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка - от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого «я». Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.

Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина: 1) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т. е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта; 2) «кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий; 3) психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем иметь в виду первое значение термина и обращаться лишь к тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном значении.

В настоящее время новое истолкование в русле психодинамического подхода получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетические» представления о травме: современные авторы предлагают заменить понятие «энергия» на понятие «информация». Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Horowitz М. J., 1998; Lazarus R. S., 1966). Благодаря этому происходит сближение когнитивно-информационного и психодинамического взглядов на травму.

Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. Информация, будучи подверженной воздействию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом синдроме принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.

Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными.

Тем не менее вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются из активной памяти (Horowitz М. J., 1986).

Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение

и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение.

В клинической психологии такой паттерн обозначается термином «схема "я"», которая распадается на различные составляющие (схемы, образы «я», роли); сюда же относятся и схемы значимого другого/значимых других и мира в целом (мировоззрение).

Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональными когнициями, т. е. измененными установками или «ошибками мышления», ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь – схемы «я» и схемы ролей (Horowitz М. J., 1986;).

После травмы изменяется образ «Я» и образы значимых других; эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой.

Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы внезапно ощущает себя слабым и беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так: «Я - слабый и ранимый». Это представление вступает в конфликт с его прежним образом «я»: «я - компетентный и стабильный».

Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ «я», они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Горовица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем.

Эмпирические исследования достаточно убедительно свидетельствуют в пользу теории М. Горовица. Так, методом контент-анализа категорий, встречающихся в высказываниях пациентов – жертв дорожнотранспортных происшествий и криминальных действий, – были выявлены наиболее частотные темы: фрустрация по поводу собственной уязвимости, самообвинения, страх перед будущей потерей контроля над чувствами (Krupnick J. L., Horowitz М. J., 1981).

Была обследована группа женщин, подвергшиеся изнасилованию - их высказывания удалось сгруппировать следующим образом: измененный образ другого; измененный образ себя; изменившиеся близкие отношения; изменившееся чувство уверенности; самообвинения (Resick Р. А., SchnickeM. К., 1991).

Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Горовицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов.

Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии - не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние.

Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:

1) пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается;

2) собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т. д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля;

3) посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности);

4) некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого права на нее.

Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.

Д. Хаммонд (Hammond D. С, 1990) предлагает использовать метафору «выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача - проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление» (Maercker А., 1998).

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление.

Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом.

В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

· Постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.

· Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур

перед разговором о травматических событиях).

· Создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии.

· Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности пациента в безопасности.

· До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.

· Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной

Леви, Максим Владимирович 2000

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОЖАРНЫХ. 12 История формирования концепции стрессовых расстройств 12 Диагностические критерии стрессовых расстройств 21 Стрессовые состояния и стрессовые расстройства у пожарных

2. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОСТИ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОЖАРНЫХ 36 Социодемографическая характеристика выборки 36 Методики исследования 37 Разработка методики оценки травматического профессионального опыта (опросника стрессовых ситуаций) пожарных

Остальные методики, использованные в работе

Первичные результаты 54 Симптоматика стрессовых расстройств у пожарных и представителей других профессий 56 Анализ связей профессионального опыта с проявлениями ПТСР и других психических нарушений

Краткое резюме главы

3. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ И АЛГОРИТМА ВЫЯВЛЕНИЯ ГРУПП РИСКА СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ СРЕДИ ПОЖАРНЫХ 67 Разработка основных решающих правил для определения групп 67 риска

Оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам

Краткое резюме главы 3.

КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ РИСКА ПТСР.

Апробация сокращенного варианта методического комплекса 91 Связь данных психодиагностики и наблюдения руководителей подразделений 97 Апробация решающего правила косвенной оценки риска стрессовых расстройств

Краткое резюме главы 4.

Введение диссертации по психологии, на тему "Методы выявления риска стрессовых расcтройств у пожарных"

Актуальность проблемы.

Труд пожарных относится к тем видам деятельности, отличительной особенностью которых является постоянное столкновение с опасностью. Чрезвычайные обстоятельства и экстремальные условия деятельности являются неотъемлемой частью профессионального опыта пожарных. У работников опасных профессий стресс как состояние психического напряжения, возникающее при столкновении субъекта с профессионально специфичными событиями и ситуациями, вызывается, с одной стороны, повседневной напряженной деятельностью, приводящей к профессиональному истощению, а с другой - так называемыми «критическими инцидентами», во время которых им приходится стать свидетелями гибели или серьезных ранений людей, либо события в целом принимают катастрофический характер. Кроме того, существуют вторичные факторы возникновения стресса, обусловленные характером социальных отношений в подразделениях и усиливающие действие первичных факторов. К таким вторичным факторам относится недостаточность материального и морального поощрения, отказ в необходимой медицинской, психологической и социальной помощи, несправедливые обвинения, грубость и нетактичность окружающих - в частности, начальствующих лиц.

Для практических психологов важной задачей является своевременное выявление лиц, могущих оказаться в тяжелом нервно-психическом состоянии вследствие пережитых ими экстремальных ситуаций. Такие люди нуждаются в особенном внимании со стороны руководства подразделений, оказании действенной моральной поддержки, а во многих случаях - в получении профессиональной помощи психологов и врачей. Состояния психической дезадаптации, развивающиеся после пережитых экстремальных ситуаций, могут проявляться в виде специфических нарушений психики - острого и посттравматического стрессового расстройства (ОСР и ПТСР). Исследования последних десятилетий привели к пониманию того, что эти расстройства не являются психическими заболеваниями, т.к. представляют собой естественную защитную психическую реакцию, которая может превысить нормальный уровень и привести к нарушению адаптации в зависимости от ееинтенсивности и длительности /13, 53, 61, 76, 82, 84, 99 и др./. В развитых странах ПТСР и ОСР встречаются у 3% населения, а у представителей опасных профессий -15-16%. По данным зарубежных исследований, среди пожарных, действовавших в условиях крупномасштабных бедствий, данные формы нарушений психики встречаются не реже, чем среди участников боевых действий /91, 97/.

Концепция ПТСР, сравнительно недавно официально одобренная /63, 64/, утверждает гуманистический подход к проблеме психологических последствий экстремальных ситуаций, т.к. основана на представлении о непатологическом и обратимом характере этих нарушений психики. Это отличает ее от концепции психогений, в которой дезадаптивные состояния в экстремальных условиях описываются исключительно в рамках традиционных психиатрических понятий /2, 3/. Отсюда вытекают и различия в практических мерах по преодолению состояний психической дезадаптации: в профилактике и коррекции ПТСР уделяется значительно большее внимание информационно-просветительской работе, психотерапии, различным формам немедикаментозного воздействия /14, 45, 61, 62/.

В то же время до настоящего времени отсутствовали отечественные комплексные исследования стрессовых расстройств у пожарных в соответствии с международно признанными теоретическими представлениями и диагностическими критериями этих расстройств. Практика постановки диагноза ПТСР у сотрудников ОВД в ведомственных лечебных учреждениях является редкой, а у пожарных -практически отсутствует; число специалистов, владеющих методом клинического интервью для диагностики ПТСР, ничтожно мало.

Таким образом, существует необходимость:- развития научных представлений о характере психологических последствий деятельности сотрудников пожарной охраны в сложных и опасных условиях;- своевременного определения наличия и специфики психологических проблем пожарных;- научно обоснованного совершенствования системы медико-психологической поддержки пожарных, подвергшихся воздействию экстремальных ситуаций.

Для такой отрасли психологического знания, как психология труда, при изучении ПТСР особенно важными являются вопросы о зависимости между спецификой профессиональной деятельности обследуемых и феноменамиотсроченных психических реакций на события, а также об особенностях психологических последствий экстремальных ситуаций у разных профессиональных контингентов. Несмотря на то, что в современной психологической науке накоплен богатый материал изучения и классификации «стрессоров», способных вызывать психические травмы, остается еще недостаточно разработанным вопрос получения показателей, характеризующих в количественном отношении травматический опыт индивидов. Поэтому преимущественное внимание в работе уделяется изучению опыта столкновения работников с профессионально специфичными ситуациями, могущими вызвать психическую травму (его мы называем профессиональным травматическим опытом), и анализу связи этого опыта с показателями выраженности симптоматики ПТСР. Кроме того, проводится сравнение полученных результатов с результатами исследований, в которых изучались симптомы ПТСР у работников других профессий (милиция, спасатели), чья деятельность связана с повышенным риском.

Специалисты, занимающиеся диагностикой и коррекцией ПТСР, порой сталкиваются с тем, что лица, страдающие этими расстройствами, не желают говорить о пережитых событиях и обсуждать с кем-либо свои психологические проблемы, неохотно идут на контакт в общении, хотя и нуждаются в нем /16, 61/. В связи с этим довольно часто оказывается необходимым оценивать риск возникновения ПТСР не только по прямым признакам (с помощью устных или письменных вопросов о симптомах), но и по косвенным (вопросы, не относящиеся к симптомам как таковым) или внешним (изменения в поведении, наблюдаемые со стороны). Поэтому часть нашей работы посвящена вопросу о возможностях изучения косвенных и внешних признаков при выявлении риска стрессовых расстройств.

Объект исследования - сотрудники территориальных подразделений пожарной охраны г. Москвы, г. Иркутска и Иркутской области, г. Перми и Пермской области.

Предмет исследования - состояния эмоционального напряжения, стрессовые реакции в различного типа ситуациях, возникающих в деятельности пожарных; выраженность симптомов посттравматического стрессового расстройства и его обычных коморбидов (тревожной, депрессивной симптоматики, навязчивостей и т.п.).

Целью работы является изучение характера воздействия профессионально специфичных экстремальных ситуаций на психическое состояние пожарных, как непосредственно во время переживаемых событий, так и после них, и разработка системы диагностики и профилактики стрессовых расстройств, возникающих вследствие такого воздействия.

Задачи исследования:1. Проанализировать современное состояние проблемы стрессовых расстройств у пожарных, изучить зарубежный опыт исследования психологических последствий критических инцидентов и чрезвычайных обстоятельств.

2. Провести комплексное изучение представленности симптоматики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) среди сотрудников оперативных подразделений пожарной охраны, продолжающих свою трудовую деятельность.

3. Сравнить выраженность симптомов ПТСР у пожарных и сотрудников других служб ОВД.

4. Установить, какие из ситуаций, встречающихся в трудовой деятельности сотрудников пожарной охраны, с наибольшей вероятностью могут повлечь за собой развитие ПТСР.

5. Составить методический комплекс для своевременного выявления тех лиц, у которых могут проявиться дезадаптивные реакции, связанные с пережитыми экстремальными ситуациями.

6. Разработать решающие правила и диагностические критерии для определения принадлежности обследуемых пожарных к группе риска развития ПТСР.

7. Определить наиболее эффективные методики как прямой, так и косвенной оценки риска возникновения стрессовых расстройств у пожарных.

8. Сформулировать предложения по мерам профилактики и коррекции негативных психологических последствий экстремальных ситуаций, характерных для профессиональной деятельности пожарных.

Гипотезы исследования.

1. По уровню выраженности симптоматики стрессовых расстройств пожарные сходны с представителями других профессий, чья работа связана с участием в событиях экстремального характера.

2. Существует прямая связь между продолжительностью службы в пожарной охране, опытом переживания экстремальных ситуаций и выраженностью симптоматики ПТСР. Тенденция «накопления» психологических последствий пережитых пожарными экстремальных ситуаций преобладает над тенденцией профессиональной адаптации.

3. Возможно прогнозирование риска стрессовых расстройств у пожарных с помощью: а), косвенной оценки состояния; б), структурированного наблюдения за поведением.

На защиту выносятся положения:1. Профессиональный травматический опыт пожарных является существенным прогностическим фактором развития симптоматики посттравматических стрессовых нарушений. Опросник стрессовых ситуаций пожарных, данные по которому обрабатываются предложенным в работе образом, может служить инструментом количественной оценки выраженности первого из диагностических критериев ПТСР - пережитые события и эмоциональные реакции во время них.

2. Характер и величина психологических последствий воздействия профессионального стресса в целом сходны у сотрудников пожарной охраны, других служб органов внутренних дел и спасателей.

3. Существует возможность прогнозирования риска развития стрессовых расстройств у пожарных по косвенным признакам с помощью методики оценки «психологических защит».

4. Некоторые из проявлений постстрессовой дезадаптации могут быть выявлены путем наблюдения со стороны за поведением сотрудников и опроса руководителей подразделений.

5. Комплексный подход к оценке травматического опыта и характера психических реакций людей, встретившихся в своей трудовой деятельности с чрезвычайными обстоятельствами, позволяет наиболее точно выявить группулиц с высокой вероятностью развития стрессовых расстройств. В зависимости от специфики задач практических психологов возможно использование различных по объему вариантов методического комплекса, что обеспечивает необходимый баланс его краткости и информативности-.

Научная новизна. Комплексное исследование выраженности симптоматики ПТСР у пожарных России в соответствии с диагностическими критериями этого расстройства проводилось впервые. До сих пор в нашей стране изучались лишь отдельные проявления стрессовых реакций и дезадаптивных состояний этого профессионального контингента.

Разработана новая методика оценки травматического профессионального опыта пожарных; впервые количественно определяется степень негативного психологического воздействия на сотрудников различных ситуаций, встречающихся при работе на пожарах, что является новым по сравнению как с отечественными, так и с зарубежными исследованиями, проводившимися ранее. Также совместно с коллегами разработана методика структурированного наблюдения поведенческих проявлений симптоматики стрессовых расстройств «со стороны».

Предложенный в работе способ прогнозирования риска стрессовых расстройств с помощью методики оценки механизмов «психологической защиты» (без прямых вопросов о симптомах) до сих пор не применялся ни в России, ни в других странах.

Впервые в нашей стране получены результаты обследования данной категории лиц по ряду психометрических методик, используемых в мировой практике для изучения ПТСР. Показано сходство характера и степени тяжести отсроченных реакций на психическую травму у пожарных и других работников опасных профессий - сотрудников различных служб ОВД и спасателей.

Сформирован не имеющий аналогов набор методик, позволяющий проводить обследование различной степени подробности для выявления риска развития ПТСР среди пожарных. Разработан алгоритм, решающие правила и критерии отнесения обследуемых пожарных к группам, характеризующимся тем или иным уровнем риска стрессовых расстройств.

Практическая значимость результатов исследования.

Проведенные исследования позволили создать научно-практическую основу для совершенствования системы выявления, предупреждения и коррекции психической дезадаптации пожарных, обусловленной характером их трудовой деятельности.

Результаты исследования применяются при разработке методических рекомендаций по диагностике и профилактике стрессовых расстройств у пожарных, а также программного продукта, используемого для обработки данных и составления заключения по результатам психодиагностического обследования /11/. Использование этих рекомендаций и программного продукта практическими психологами будет способствовать своевременному установлению необходимости медико-психологической помощи отдельным лицам, проведению адресных мероприятий по профилактике возникновения состояний психологического дистресса, вызывающих серьезные проблемы в профессиональной и личной жизни сотрудников противопожарных служб.

С целью оказания содействия практическим психологам и психотерапевтам автором были обследованы сотрудники некоторых подразделений, участвовавших в тушении пожаров, сопровождавшихся человеческими жертвами (в гг. Новокузнецке и Самаре). На основании результатов этих обследований выявлялась потребность в психотерапевтической помощи, проводились психологические консультации личного состава.

Апробация результатовОсновные результаты исследования одобрены руководством ГПС МВД России и рекомендованы для внедрения в деятельность практических психологов и сотрудников кадрового аппарата региональных Управлений противопожарной службы.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на:III научно-практической конференции «Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход» (г. Пермь, май 1998);семинаре по психологической диагностике и коррекции стрессовых расстройств у сотрудников органов внутренних дел (г. Кемерово, сентябрь 1998);научно-практической конференции «Проблемы подготовки кадров для пожарной охраны» (Московский институт пожарной безопасности, ноябрь 1998);XIV ежегодной конференции Международного общества изучения травматического стресса (г. Вашингтон (США), ноябрь 1998).IV научно-практической конференции «Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций» (г. Пермь, май 1999);VI научно-практической конференции по проблемам психолого-педагогического обеспечения деятельности сотрудников правоохранительных органов (г. Омск, май 1999).

Автор выражает признательность: психологам Управления государственной противопожарной службы Пермской области Горбенко (Авдеевой) О.С., Юрченко О.В., Бурдиной М.С. и Солдатовой И.В. - за участие в сборе данных; сотрудникам Института психологии РАН Тарабриной Н.В. и Агаркову В.А. - за организационно-методическое содействие; сотрудникам ВНИИ Противопожарной обороны Ловчану С.И. и Бобриневу Е.В. - за консультативную помощь.иТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ УПОЖАРНЫХИстория формирования концепции стрессовых расстройствПроблема психологических, медицинских и социальных последствий воздействия на психику человека экстремальных ситуаций изучается уже в течение многих веков. Так, Лукреций (I век до н.э.), по-видимому, впервые указал на явления травматического нервного расстройства у воинов, при которых основным элементом выступают реминисценции /21/.

Психологические проблемы влияния боевой (экстремальной) обстановки на человека изучали врачи времен Гражданской войны в Америке Да Коста и Р.Габриэль (1871 г.). На основе этих исследований были созданы военный психиатрический госпиталь и дома для оказания психотерапевтической помощи ветеранам.

В те же годы все большее внимание психиатров привлекали нервные расстройства, появлявшиеся в результате несчастных случаев. Поскольку в значительной своей части эти расстройства возникали после аварий на железной дороге, появились даже термины «railway spine» и «railway brain» (буквально-«железнодорожный спинной и головной мозг») для обозначения соответственным образом локализованных нарушений. Эти понятия охватывали совокупность как неврологических, так и психических симптомов, происхождение которых приписывалось преимущественному влиянию механического сотрясения /10/.

С середины 80-х годов XIX века начал употребляться термин «травматический невроз», а в начале нынешнего столетия он утвердился как самостоятельная нозологическая категория, причем стало признаваться ведущее значение психической травмы в его этиологии. Kraepelin (1904) предложил для нервных заболеваний вследствие несчастных случаев название «невроз испуга и тоски». Своеобразная клиническая картина травматического невроза, по мнению исследователей, образовывалась из сочетания различных симптомов истерического, неврастенического и ипохондрического невроза. Отмечавшиеся после травмы психотические симптомы (амнезии, спутанность сознания, галлюцинации), а также «своеобразное послетравматическое извращение личности» и «послетравматическоеслабоумие, напоминающее картину прогрессивного паралича, но без глубокого распада личности и без прогрессирующего течения» ученые не относили к картине травматического невроза, т.к. считали, что эти состояния существенно отличаются от него по механизму своего генеза. Предлагалось различать психические травмы: 1. Вследствие самого несчастного случая - «первичная»; 2. Хроническая тревога травматика за свое бедственное положение - «вторичная». Уже тогда ставился вопрос об ограничении трудоспособности в связи с этим расстройством. Отмечалась значительная зависимость процента выздоровления от социальной политики по отношению к пострадавшим /10/.

Во время русско-японской войны в 1904 году в Харбинском военном госпитале было создано отделение для воинов с психическими расстройствами, полученными в боевой обстановке. Руководил отделением Г.Е.Шумков, который первым в России исследовал признаки психогений (сновидения о боевых эпизодах, повышенная раздражительность, ослабление воли, утомляемость). В своей работе «Поведение бойца под артобстрелом» Г.Е.Шумков определил многие психотравмирующие факторы экстремальных условий (1910 г.). Дальнейшее развитие проблемы последствий деятельности людей в боевой обстановке получили в работах М.И.Аствацатурова (1912 г.), В.М.Бехтерева (1915г.), и др. /21, 53/.

Благодаря этим исследованиям в годы Первой Мировой войны было введено в научный оборот понятие психических боевых потерь. Отсроченные психические явления, наблюдавшиеся у бойцов, рассматривались в рамках концепции травматического невроза. Средние потери в связи с психическими расстройствами в этот период составили 6-10 случаев на 1000 человек.

3. Фрейд определил эти явления как «военный невроз», который он трактовал как состояние эго-конфликта. Он называл психические травмы, полученные в экстремальных условиях, «следами аффективных переживаний» (1909). Во вводных лекциях по психоанализу (1915-1917 гг.) психическая травма рассматривается как результат большого и интенсивного раздражения, от которого нельзя освободиться или которое нельзя переработать нормальным способом. 3. Фрейд предположил, что ночные кошмары солдат, принимавших участие в войне, отображают первичную локализацию «травматических образов», а их повторение - инфантильная форма защиты, когда постоянное неосознанное восстановление в памяти несчастья приводитк формированию защитного опыта. Позднее он высказывал идею о двух формах проявления реакции на психотравмирующее событие: негативная, вытесняющая травму подавлением, избеганием и фобиями, и позитивная, проявляющая травматический опыт в виде воспоминаний, образов, фиксации. Эти представления нашли отражение в современных концепциях отсроченных реакций на травматический стресс /13/.

Вопрос о последствиях психической травматизации, связанной с переживаниями военного времени, затрагивался и П.Б.Ганнушкиным (1926г.). К основному этиологическому фактору «нажитой психической инвалидности» он относил сочетание физических и психических перегрузок - «переутомление физическое, интеллектуальное, еще более - аффективное, моральное». Ученый обращал внимание на факты, доказывающие, что длительные и интенсивные потрясения «не проходят без результата для организма и оставляют после себя совершенно определенные следы и изъяны». Он пришел к выводу, что патогенетически в этих случаях речь идет о разлитом склеротическом поражении мелких сосудов головного мозга /43/.

Французским психиатром и психологом, учеником З.Фрейда А.Кардинером была впервые описана структура долговременного расстройства психической деятельности под влиянием экстремальных обстоятельств и предложена концепция адаптации /86/; позднее эти представления получили современную интерпретацию в работах М.Горовица /82, 84/.

А.Кардинер считал основой психических расстройств уменьшение внутренних ресурсов организма и ослабление силы «Эго». По этой причине мир начинает восприниматься как враждебный. Травматические неврозы войны, как полагал А.Кардинер, имеют как физиологическую, так и психологическую природу. Основой нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру, по его мнению, является «центральный физионевроз», понятие которого он ввел сам, опираясь на идеи Фрейда. Он выделил 5 наиболее характерных отсроченных психических реакций на психотравмирующие события:- снижение общего уровня психической деятельности, уход от реальности;- возбудимость и раздражительность;- склонность к безудержным, взрывным агрессивным реакциям;- фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;- типичные сны.

В исследованиях, посвященных психическим последствиям Великой Отечественной войны, В.А.Гиляровский (1946 г.) установил, что неблагоприятное воздействие экстремальных (боевых) условий повышает чувствительность к психотравмирующим факторам. Этому способствует общая астенизация, понижение тонуса, вялость и апатия. В.А.Гиляровский разработал понятие о тимогениях, вкладывая в него представления о патогенном начале, воздействующем на чувства человека в глобальном понимании, т.е. приводящем к различным клиническим состояниям, объединенным общим аффективным генезом. Предлагаемое им понятие тимогенеза отличалось от широко распространенного понятия психогенеза. Для возникновения последнего он считал необходимым наличие не аффекта вообще как чего-то беспредметного, а аффективного переживания с конкретным интеллектуальным содержанием. В.А.Гиляровский указывал на исключительную сложность дифференцированной картины психогенных нарушений, возникающих вследствие воздействия травмирующей ситуации /14, 21/.

На Западе также продолжались исследования психических состояний людей, переживших экстремальные ситуации. После Второй Мировой войны в США стало популярным слово «стресс». Этот термин заимствован из техники, где он используется для обозначения внешней силы, приложенной к физическому объекту и вызывающей его напряженность, т.е. временное или постоянное изменение структуры /8/. R.R.Grinker и J.P.Spiegel (1945 г.) понимали под «стрессом» некоторые необычные условия или требования, предъявляемые жизнью, в частности, опасности войны и психологические конфликты. Авторы проводили клинические исследования психологических реакций летчиков в диагнозом «фронтовая усталость». К отсроченным реакциям на боевой стресс они отнесли нетерпеливость, агрессивность, раздражительность, апатичность и утомляемость, личностные изменения, депрессивность, тремор, фиксацию на войне, ночные кошмары, подозрительность, фобические реакции, пристрастие к алкоголю. Большое внимание уделялось восстановлению самооценки в процессе психологической реабилитации участников боевых действий/8, 14, 15/.H.Selye (1950, 1956), который ввел понятие стресса в физиологию, называет вредные стимулирующие условия стрессорами, а состояния, вызванные стрессорами, т.е. реакции на воздействие извне - стрессом. Первоначально это понятие в физиологии обозначало неспецифическую реакцию организма («общий адаптационный синдром») в ответ на любое неблагоприятное воздействие, а позднее стало использоваться для описания состояний индивида в экстремальных условиях на физиологическом, биохимическом, психологическом, поведенческом уровнях. Была показана относительная независимость процесса приспособления организма от особенностей воздействующих факторов. Г.Селье обосновал существование трех стадий адаптационного синдрома: 1. Стадия тревоги при появлении стрессора, когда нарушаются некоторые соматические и вегетативные функции и включаются механизмы регуляции защитных процессов; 2. Стадия сопротивления, когда в случае продолжительного воздействия стрессора происходит сбалансированное расходование адаптационных резервов при адекватном внешним условиям напряжении; 3. Стадия истощения, когда нарушаются механизмы регуляции защитно-приспособительных процессов, и сопротивляемость организма снижается. Подобные состояния также называют «дистрессом», что буквально значит «бедствие, нужда».R.S.Lazarus (1966 г.) предложил различать физиологический и психологический виды стресса. По его мнению, они отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула, механизму возникновения и характеру ответной реакции. Анализ психологического стресса, по мнению Р.Лазаруса, требует учета значимости ситуации для субъекта, особенностей интеллектуальных процессов, личностных характеристик. При физиологическом стрессе реакции являются высокостереотипными, а при психологическом - индивидуальны и не всегда могут быть предсказаны. Р.Лазарус разрабатывал когнитивную теорию психологического стресса, основу которой составляют положения о роли субъективной познавательной оценки угрозы неблагоприятного воздействия и своей возможности преодоления стресса/8, 14, 15./К концу 70-х годов был накоплен большой клинический материал обследования участников войны во Вьетнаме. Для 25 % ветеранов (не получивших тяжелых ранений и инвалидности) опыт войны послужил причиной развития у них неблагоприятных изменений личности. Среди раненых и калек эта цифра достигала42% /53/. В США в рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи участникам вьетнамской войны. Психические нарушения у ветеранов отличались значительной специфичностью, поэтому Figley /76/ предложил даже использовать термин «поствьетнамский синдром».

Было также установлено, что, несмотря на различие психической травмы у пострадавших на войне и во время других бедствий отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов. При этом особенностью состояния является то, что оно имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но и становиться более отчетливо выраженным, а также проявляться внезапно на фоне общего благополучия человека. Поскольку ни одной из общепринятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, M.Horowitz предложил выделить их в качестве самостоятельного синдрома. Им впервые был введен термин «посттравматический стрессовый синдром» /13, 21/.

Концепция М. Горовица складывалась под влиянием психоанализа, а также когнитивной психологии Ж.Пиаже, Р.Лазаруса и др. Двум формам реакций при травматическом неврозе (негативной и позитивной), выделенным Фрейдом, у Горовица соответствуют две взаимосвязанные группы симптомов: «отрицания» (избегания) и «повторного переживания» (вторжения). Он раскрывает патогенетический механизм следующим образом. Ответная реакция на стрессовые события содержит 4 фазы:- первичная эмоциональная реакция;- «отрицание» - избегание мыслей о травме;- чередование «отрицания» и «вторжения» этих мыслей;- переработка травматического опыта.

Длительность процесса ответного реагирования может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев /81, 82, 84/.

Таким образом сложилась концепция посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как специфической формы нарушения психики, благодаря чему в 1980 году оно было выделено в самостоятельную диагностическую категорию Американской психиатрической ассоциацией. Эти разработки были зафиксированы в диагностическом руководстве по душевным расстройствам 3-го пересмотра (DSM-III)/63/. Впоследствии в зависимости от длительности наблюдаемых симптомов стали различать острое (ОСР) и посттравматическое (ПТСР) стрессовые расстройства /64/. Они отнесены к классу тревожных расстройств наряду с фобическими расстройствами и генерализованной тревожностью. Установлено, что ПТСР не следует относить к особому виду невроза, т.к. оно может включать несомненно психотические компоненты, имеющие психогенное происхождение /63, 64, 99/.

В настоящее время, как отмечает П.В.Каменченко /13/, наиболее перспективны теоретические разработки патогенеза, учитывающие как психологические, так и биологические аспекты развития ПТСР. В соответствии с биологическими моделями патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием. Установлено, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Р.Питманом была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных «сетей», основанная на концепции Ланга /53/, который предположил, что существует специфическая информационная структура памяти, организованная по ассоциативному типу - «сеть». Она включает 3 компонента: информацию о внешних событиях и условиях их проявления; информацию о реакции человека на эти события; информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования. При условии включения в «сеть» такого элемента, как воображение, она начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. Эта гипотеза подтверждалась тем, что включение в эксперимент воспроизведения травмирующей ситуации в воображении (на основе имевшего место в реальности события) выявляет значимые различия между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, что вызвало рост регистрируемых физиологических показателей (частоты сердечных сокращений, кожно-гальванической реакции, электромиограммы лобных мышц) /104/. Показаны свойственные страдающим ПТСР затруднения в процессах высокоорганизованной переработке информации, произвольном внимании /98/. Некоторые симптомыповышения общей физиологической возбудимости, свойственного большинству из страдающих ПТСР, изучались путем регистрации реактивности на предъявление громких звуков. У группы с диагнозом ПТСР существенно медленнее происходит адаптация (затухание реакций) при повторении стимула /101, 102, 105/. В механизмах работы нейронных структур мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне, могут найти объяснение такие специфические проявления ПТСР, как «флэшбэк»-феномен (см. далее), навязчивые воспоминания о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы. Физиологические показатели имеют существенное значение в качестве объективного критерия наличия расстройства. Это важно, в частности, для определения вменяемости в некоторых случаях судебной практики: человек, страдающий ПТСР, в целом не является психически больным, но может испытывать кратковременные состояния (обусловленные пережитыми событиями), когда пропадает или снижается сознательный контроль поведения.

В отечественной психиатрии ПТСР долгое время не признавалось самостоятельной диагностической категорией. Подходы к проблемам нарушений, вызываемых стрессом, определения и терминология оставались типичными для классической психиатрии. Так, Ю.А.Александровский с соавторами /2, 3/ приводят следующую классификацию психологических последствий воздействия катастрофических ситуаций на человека:1. Непатологические психоэмоциональные реакции, для которых характерна прямая зависимость от ситуации и небольшая продолжительность, и при которых сохраняется критический анализ своего поведения, работоспособность и возможность общения с окружающими;2. Патологические реакции, или психогении (реактивные состояния), которые делятся на две группы: с непсихотической симптоматикой - невротические реакции и психогенные состояния (неврозы); с психотической симптоматикой - острые аффективно-шоковые реакции и затяжные реактивные психозы.

Интенсивное развитие реактивных состояний связано с кульминационными моментами стихийного бедствия. Но в последующем у значительного числа людей происходят срывы нервно-психической деятельности, изменения соматическогоздоровья в течение 1-20 лет после перенесенной ситуации. Различные состояния переходят друг в друга без резких границ, что создает трудности в постановке диагноза пострадавшим. Между тем подход к постановке диагноза может иметь принципиальное значение для определения способов коррекции имеющихся нарушений психики. Имели место случаи, когда страдающие ПТСР ветераны афганской войны оказывались в психиатрических клиниках с диагнозом «шизофрения» и получали лечение сильнодействующими антипсихотическими препаратами (аминазин, галоперидол и т.п.), вызывающими мощные побочные эффекты.

Невротические расстройства, диагностированные у жертв землетрясения в Армении /37/, соответствовали по использовавшейся в то время Международной классификации болезней (МКБ-9) острым реакциям на стресс и адаптационным (приспособительным) реакциям, а по DSM-III - ПТСР. Было высказано мнение, что диагностическая категория ПТСР более полно и точно отражает сущность данных явлений.

С начала 90-х годов в нашей стране выполнен ряд научно-исследовательских работ, которые проводились на основе теоретических положений учения о ПТСР с применением соответствующего арсенала методов, и были посвящены проблемам психологических последствий различных военных конфликтов, а также природных и техногенных катастроф /12, 17-19, 54-57, 88, 109/. Исследовалась также выраженность симптоматики ПТСР у представителей некоторых профессий, связанных с высокой степенью риска, независимо от событий, в которых они участвовали/5, 17-19, 40, 52, 60/. Многими исследователями отмечается значительное сходство характера психологических проблем и трудностей социальной адаптации у ветеранов Вьетнама и Афганистана /53, 57/. Проблема диагностики и коррекции посттравматических состояний в настоящее время встала особенно остро в связи с военными действиями в Чечне. Для определения правильной стратегии реабилитационной работы, как подчеркивает И.В.Соловьев /51/, необходимо понимание различий между травматическим стрессом боевой обстановки и дополнительной психотравматизацией, происходящей после возвращения в обычные условия мирной жизни. «Вторичными» психотравмирующими для ветеранов становятся: выключение из системы социальных связей с боевыми товарищами,дающих возможность получать психологическую поддержку; ситуация в семье, когда близкие люди сами нуждаются в психологической реабилитации, и возникает противоречие между необходимостью помогать и самому получать помощь. Среди участников боевых действий, продолжающих военную службу, посттравматические явления выражены значительно слабее, чем среди уволенных в запас.

Сопоставление результатов обследования двух многочисленных категорий лиц, переживших психически травмирующие ситуации, - ветеранов войны в Афганистане и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС - побудило отечественных специалистов в области ПТСР различать «событийный» и «невидимый» виды травматического стресса, последствия каждого из которых имеют свою специфику /54-56, 109/. Установлено, что у большинства чернобыльских ликвидаторов, у которых диагностировано клинически значимое ПТСР, отсутствует характерная физиологическая реактивность на напоминание о травматическом событии /56/. Предполагается, что этот факт обусловлен отсутствием бурной эмоциональной реакции во время события.

В последние годы появился опыт использования диагноза ПТСР дляустановления необходимого ограничения трудоспособности /43/. Допускается/установление 3-й группы инвалидности в связи с собственно проявлениями ПТСР, когда они имеют затяжной характер и снижают активность, способность к психоэмоциональному напряжению. Заключение об определении 2-й группы инвалидности возможно, когда психогенная симптоматика сочетается с сопутствующей инвалидизирующей соматической патологией.

Диагностические критерии стрессовых расстройствДля диагностики постстрессовых нарушений разработана система диагностических критериев, в целом соответствующих представлениям, обоснованным Кардинером, Горовицем и другими исследователями. Эти критерии вошли в диагностическое руководство по нервным болезням (DSM) 3-го и 4-го пересмотра /63, 64/, а позже - в международную классификацию болезней /39/. Основным методом диагностики служит специально организованное собеседование со стандартизованной фиксацией результатов, проводимое в двух вариантах: модульПТСР из клинического структурированного диагностического интервью (SCID) и шкала клинической оценки ПТСР (CAPS) /69/. Во втором варианте не только фиксируется наличие или отсутствие каждого симптома, но и дается численная оценка (от 0 до 4) его встречаемости и интенсивности. Симптом считается присутствующим, если его встречаемость оценена не ниже 1 (для большинства симптомов -1-2 раза или 10-20% времени в течение месяца), а интенсивность - не ниже 2.

Критерий А, по DSM-IV, состоит из двух частей. А (1): факт столкновения индивида с событием, выходящим за пределы обычного человеческого опыта, способным травмировать психику практически любого здорового человека, например, серьезной угрозой жизни и здоровью, как своему, так и близких или друзей; внезапным разрушением жилья или общественного здания и т.п. Под «обычным» же человеческим опытом здесь понимаются такие события, как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, хроническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. К стрессорам, вызывающим эти расстройства, относят стихийные бедствия, техногенные (антропогенные) катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности. А (2): Необходимым условием вероятного развития ПТСР является также то, что пережитое событие сопровождалось интенсивными эмоциями страха, ужаса или ощущением беспомощности индивида перед лицом драматических обстоятельств, что и составляет основной этиологический фактор возникновения постстрессовых нарушений.

Критерий В - Постоянно повторяющееся переживание травматического события («вторжение»). Считается выявленным, если обнаруживается хотя бы один из следующих симптомов:1. Повторяющиеся навязчивые воспоминания о событии, вызывающие дистресс, появляющиеся в состоянии бодрствования, когда не происходит ничего, что напоминало бы о нем. Интенсивность оценивается по тому, насколько трудно избавиться от воспоминаний и продолжать деятельность, которой человек занимается в момент их появления.

2. Интенсивные, тяжелые переживания, волнение и дискомфорт при обстоятельствах, символизирующих или напоминающих тем или иным образом отравматическом событии, включая годовщины травмы. Дистресс возникает под воздействием «ключевых раздражителей», напоминающих о каком-либо аспекте события, называемых еще «триггерами» (буквально - «спусковой крючок», внезапно запускающий стрессовые реакции).

3. Ощущение, как будто травматическое событие происходит снова или соответствующие внезапные действия (включая ощущение оживших переживаний, иллюзии, галлюцинации,) - даже те, которые появляются в просоночном состоянии. Это наиболее сильный симптом, называемый «флэшбэк» (буквально означает - «обратная вспышка», т.е. вспышка в сознании ранее пережитого события. Интенсивность оценивается по ощущению реалистичности ситуации, восприятию ее всеми органами чувств, потере связи с окружающим в момент появления симптома. В самых худших случаях возможна полная потеря контроля над собой с последующей амнезией данного эпизода - «затмением», провалом в памяти.

4. Повторяющиеся сны о событии, вызывающие тяжелые переживания. Интенсивность оценивается по тому, вызывают ли эти сны пробуждение, легко ли человек засыпает снова.

5. Физиологическая реактивность (учащенное сердцебиение, мышечное напряжение, дрожь в руках, потливость и т.п.) при воздействии обстоятельств, напоминающих или символизирующих различные аспекты травматического события. Первоначально (по DSM-III) симптом относился к диагностическому критерию "D" (см. ниже), а в настоящее время (по DSM-IV) отнесен к критерию "В" ввиду его устойчивой связи с симптомом 2 из этой группы.

Критерий С - Устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой или "блокада" общей способности к реагированию ("numbing"), не наблюдавшиеся до травмы. Считается выявленным, если присутствуют по меньшей мере любые три из следующих симптомов:1. Усилия, направленные на то, чтобы избежать мыслей или чувств, ассоциирующихся с травмой. Попытки отогнать их включают отвлечение, подавление и снижение возбужденности при помощи алкоголя или наркотиков.

2. Усилия, направленные на то, чтобы избегать действий или ситуаций, которые вызывают воспоминания о травме. Например, нежелание оказываться рядом с определенными местами, отказ от участия в ветеранских мероприятиях и т.п.

3. Неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия). Оценивается по тому, какую часть (в процентах) обстоятельств происшедшего трудно вспомнить, насколько нарушена способность воспроизвести событие в памяти.

4. Заметная утрата интереса к любимым занятиям, которые были для человека важными или доставляли удовольствие, например, к спорту или хобби. Оценивается по количеству занятий, к которым снизился интерес, и по тому, сохранилось ли удовольствие, получаемое от них.

5. Чувство отстраненности или отчужденности от окружающих, отличающееся от того, как человек чувствовал себя до события. При низкой интенсивности симптома человек периодически ощущает себя «идущим не в ногу» с окружающими, а при высокой - теряет чувство принадлежности к окружающему миру и способность взаимодействовать, поддерживать близкие отношения с другими.

6. Сниженный уровень аффекта, например, неспособность испытывать такие чувства, как любовь и счастье. Выражается в ощущении «бесчувственности», в худшем случае - полном отсутствии эмоций. Симптом иногда ошибочно относят к психотическим (шизофрения).

7. Ощущение отсутствия перспектив на будущее. Например, человек не ожидает продвижения по службе, женитьбы, рождения детей, долгой жизни, чувствует, что нет необходимости строить планы. Симптом изменяется от незначительного чувства сокращенной жизненной перспективы до полной убежденности в преждевременной смерти (без медицинских оснований).

Критерий D - Устойчивые симптомы повышенной возбудимости (физиологической гиперактивации), не наблюдавшиеся до травмы. Считается выявленным, если присутствуют по меньшей мере любые два из следующих симптомов:1. Трудности с засыпанием или с сохранением нормального сна. Включает пробуждения среди ночи или раньше времени утром. Интенсивность оцениваетсяпо количеству потерянного времени сна от той продолжительности, которая желательна для обследуемого.

2. Раздражительность или приступы гнева, агрессивность в различной форме. Интенсивность симптома оценивается в зависимости от того, как человек выражает свой гнев - от повышения голоса до эпизодов физического насилия.

3. Трудности с концентрацией внимания. Оценивается величина усилий, требующихся для того, чтобы сосредоточиться на каком-то занятии или на чем-то, что окружает человека.

4. Повышенная настороженность, бдительность, даже тогда, когда для этого нет очевидной необходимости. При низкой интенсивности - незначительно повышенное любопытство к тому, что происходит вокруг, при умеренной -настороженность и выбор безопасного места в общественных местах, при высокой - значительные затраты времени и энергии на усилия по обеспечению безопасности.

5. Преувеличенная реакция испуга («стартовая» реакция) на внезапные стимулы -такие, как громкие неожиданные звуки (например, автомобильные выхлопы, пиротехнические эффекты, стук захлопнувшейся двери и т.п.) или что-то, что человек вдруг увидел (например, движение, замеченное на периферии поля зрения - «углом глаза»). Включает вздрагивание, «подпрыгивание» и т.п. Интенсивность различается от минимальной реакции испуга до явного защитного поведения, зависит также от длительности возбуждения при такой реакции. Иногда подобные явления называют реакцией «бей или беги».

Критерий F - дистресс и дезадаптация. Присутствие описанных групп симптомов является необходимым, но недостаточным условием постановки диагноза. Еще один критерий, дополняющий картину постстрессового состояния, состоит в том, что расстройства обуславливают клинически выраженный дистресс или нарушают социальную, профессиональную или иную значимую деятельность. Этот критерий можно назвать функциональным: ой связан с нарушением психологической адаптации, нарушением (или снижением) профессиональной работоспособности, ухудшением качества жизнедеятельности в целом в связи с перенесенной психической травмой.

В структуру острых стрессовых расстройств входит подгруппа так называемых "диссоциативных" симптомов (термин "диссоциация" впервые использовал в своих работах в 1889 г. П.Жане), наблюдавшихся либо в период травмы, либо впоследствии (критерий Ь). Он считается представленным, если присутствуют не менее трех из следующих симптомов:1. субъективное ощущение эмоциональной зависимости,2. «притупление» или отсутствие эмоционального реагирования;3. сужение сознания об окружающем мире («спутанность»);4. дереализация (чувство нереальности окружающих вещей, явлений и происходящих событий);5. деперсонализация (нарушение восприятия человеком себя, своего тела, мыслей и чувств);6. диссоциативная амнезия (неспособность вспомнить какой-либо важный аспект психотравмирующего события).

Диагностический критерий А является общим для ПТСР и ОСР. Кроме того, для диагностики ОСР применяются критерии, соответствующие описанным критериям ПТСР. Так, критерий с полностью совпадает с «В» для ПТСР; критерий d включает только два первых симптома группы «С» для ПТСР, и считается представленным, когда они оба присутствуют; критерий е для ОСР включает все симптомы критерия «D» для ПТСР, и еще один симптом - отсутствие физической усталости, потребности в отдыхе. Критерий f соответствует «F» для ПТСР, но несколько отличается от последнего: он заключается в том, что расстройство обуславливает клинически значимый дистресс или нарушает способность индивида к получению необходимой помощи, сообщению членам семьи о пережитой травме. Кроме того, для ОСР существует критерий h; расстройство не связано с прямым действием физиологически активных веществ (наркотических, лекарственных) или общесоматическим состоянием организма, не подходит под определение короткого психотического расстройства и не является экзацербацией (обострением) имеющегося психического заболевания.

Существует дополнительный список симптомов, не вошедших в основные диагностические критерии. К ним специалисты относят: чувство «вины выжившего» перед теми, кто погиб, или вины за действия, которые пришлось совершить; резкое разделение ретроспективы жизненного пути на «до» и «после» определенного события или периода времени, а социального окружения - на «мы» (участники определенных событий) и «они» (не участвовавшие); чувство одиночества; проблемы в сексуальной сфере и в семейной жизни; злоупотребление психоактивными веществами.

Стрессовые состояния и стрессовые расстройства у пожарных.

Экстремальные условия, которые часто сопутствуют профессиональной деятельности пожарных, характеризуются сильным травмирующим воздействием событий, происшествий и обстоятельств на психику сотрудника. Это воздействие может быть мощным и однократным при угрозе жизни и здоровью, взрывах, обрушениях зданий и т. п., или многократным, требующим адаптации к постоянно действующим источникам стресса. Оно характеризуется различной степенью внезапности, масштабности, может служить источником как объективно, так и субъективно обусловленного стресса. К наиболее мощным объективным стрессорам относятся: угроза собственной жизни, жизни товарищей по службе, некоторыхкатегорий граждан (женщин, детей, стариков) /18, 19/. Специфичным стрессогенным фактором для профессиональной деятельности пожарных является режим тревожного ожидания при несении суточного боевого дежурства /41/. К субъективным причинам стресса относятся: недостаточная опытность, психологическая неподготовленность, низкая эмоциональная устойчивость.

В документе, изданном Ассоциацией противопожарной обороны США, описываются 5 видов «повседневных» стрессоров, свойственных пожарной службе /79/: 1. Высокий уровень неожиданности, непредсказуемости событий; 2. Внезапные сигналы тревоги; 3. Напряженность в межличностных отношениях; 4. Столкновение со страданиями людей; 5. Страх за свою жизнь и здоровье, а также за возможные ошибки в работе. В зарубежных публикациях названы «критические происшествия», с наибольшей вероятностью становящиеся причиной психической травмы у пожарных: смерть или увечье пожарного во время работы; смерть или увечье ребенка; ситуация на пожаре, когда невозможен доступ к жертве (особенно когда жертвой является ребенок); ситуация, когда пожарный лично знаком с жертвами; ситуация при спасании, когда жертва получила сильные ожоги, исключающие возможность выздоровления /68/. По мнению Hildebrand"a /80/, трагические события, при которых не остается выживших, вызывают особенно сильное состояние фрустрации у пожарных. В то же время стресс может возникать из-за общения с выжившими, которые часто обращают на пожарных свои отрицательные эмоции. Для руководителей тушения пожара дополнительными стрессорами являются: необходимость общения с должностными лицами, большая ответственность при нехватке опытности. Отмечается, что руководители пожарной службы недостаточно интересуются получаемыми на пожарах психическими травмами сотрудников.

Следует отметить, что пожарные подвергаются повышенному риску испытать как «событийный», так и «невидимый» стресс, т.к. не только сталкиваются с трагическими ситуациями, но зачастую испытывают воздействие факторов, могущих повлечь непредсказуемые и необратимые изменения в состоянии здоровья - прежде всего радиации и комплексов токсических веществ, последствия которых проявляются спустя длительное время (несколько лет) с нарастающей интенсивностью. Неясность перспективы изменения своего физического состояния и возможность отрицательных последствий для здоровья рождающихся после событиядетей являются дополнительным мощным психотравмирующим фактором /22, 33, 34, 44/.

Для профилактики развития долговременных последствий психической травмы на Западе создаются группы поддержки, осуществляющие психологическую помощь в ближайшие дни после чрезвычайных происшествий методом «дебрифинга». Метод был предложен J.Mitchel"oM, который сам в молодости состоял в добровольной пожарной команде /72/. Дебрифинг представляет собой особо организованное обсуждение и используется в группах людей, совместно переживших стрессогенное или трагическое событие /61/. Его название подразумевает по возможности более детальное описание каждым из участвующих происшедшего с ним, в противоположность слову «брифинг», означающему обмен краткими сообщениями. Метод получил особенно широкое распространение в пожарной охране и других службах, ликвидирующих последствия природных и техногенных катастроф. В проведении дебрифинга участвуют как профессиональные психологи, так и специально подготовленные сотрудники подразделений /65/.

В ранних отечественных исследованиях по психологии пожарного дела практически не уделялось внимания возможности возникновения травматического невроза у пожарных. Однако отмечались острые нервные реакции сотрудников во внерабочее время при звуках, напоминавших сигнал боевого выезда /41/. Обосновывалось, что нервные болезни следует считать для пожарных профессиональными /42/.

В последние десятилетия проблемы стрессовых состояний у пожарных обсуждались в отечественных психологических исследованиях, посвященных: 1. Профилактике неблагоприятных функциональных состояний в деятельности пожарных /29, 30, 32, 33, 36, 46/; 2. Оценке тяжести труда пожарных и обоснованию изменения системы льгот /31, 32, 34/; 3. Психологической подготовке пожарных /33, 48/.

И.О.Котенев /17/ исследовал группу пожарных в качестве контрольной выборки, сравнивая динамику ситуативной тревожности у лиц, работающих в напряженных (пожарная часть) и экстремальных (зона вооруженного конфликта) условиях деятельности.

Воздействие экстремальных ситуаций, возникающих при тушении пожара, как и механизмы развития у пожарных посттравматических состояний, изучены недостаточно, хотя многие работы содержат высказывания о том, что пожарные подвержены повышенному риску возникновения стрессовых расстройств. Обнаружено, что при подаче учебных сигналов боевой тревоги в пожарных частях, охраняющих особо опасные объекты, нервно-психические реакции сотрудников значительно превышают нормальный уровень. В результате проведенных исследований установлено, что у некоторой части личного состава наблюдаются явления пониженного настроения, тревожности, немотивированной агрессивности, недисциплинированности, уклонения от исполнения профессиональных обязанностей, ухудшения показателей службы, злоупотребления спиртными напитками, межличностных конфликтов в семье и на службе, суицидальных тенденций /33, 34/. До настоящего времени отсутствовали отечественные психологические исследования, которые позволили бы: а) соотнести эти дезадаптивные формы поведения с широким спектром феноменов посттравматических состояний, б) выявить взаимосвязь частоты и интенсивности пережитых психотравмирующих ситуаций с характеристиками отсроченных реакций на психическую травму.

В норвежской работе /85/ речь идет о стрессовых реакциях и явлениях острого стрессового расстройства у пожарных-добровольцев, тушивших пожар в многоэтажном отеле и спасавших его постояльцев (тогда погибли 14 из 128 находившихся в здании людей). Согласно данным опроса, наибольший стресс вызывали такие обстоятельства, как нахождение погибших и раненных, работа в условиях нехватки времени и необходимость выжидать в бездействии. Особенные трудности возникали при проведении спасательных работ в задымленных помещениях. Среди острых стрессовых реакций названы: тревожность, беспокойство, сверх-активность, испуг, возбуждение, раздражительность. Все они отмечены в умеренной или высокой степени примерно у половины участников тушения. Обнаружено, что выраженность симптомов «вторжения» и «избегания» после события значимо коррелирует с наличием во время работ состояний тревоги, неуверенности, сверх-активности и беспокойства. По самооценке состояния уровень симптоматики стрессового расстройства значимо выше у тех, кто до этого случая не имел опыта действий в условиях задымления, но по абсолютным значениям эти отличия невелики. В целом реакции, расцененные как клинически значимые, наблюдались у 10% обследованных.Pike с соавторами /103/ сообщают о соматических коморбидах ПТСР, характерных для пожарных. Группы пожарных, у которых установлено наличие ПТСР, значимо отличаются более высокой встречаемостью жалоб на сердечнососудистые, респираторные, костно-мышечные, неврологические и желудочно-кишечные недомогания.

Мишу & Jenkins /100/ исследовали воздействие эмоциональной поддержки социального окружения на пожарных, работавших во время и сразу после разрушительного урагана во Флориде в 1992 году. Эмоциональная поддержка разделяется на два вида: 1. «Получаемая», заключающаяся в том, что другие люди (члены семьи, друзья, коллеги и прочие) позволяют человеку говорить о проблемах и выражать свои чувства, проявляют заботливое отношение; 2. «Ощущаемая» (эмпатия), заключающаяся в субъективном ощущении того, что другие люди (как пережившие, так и не пережившие то же самое событие) понимают, что испытал человек, и не отвергают его чувства и мысли, связанные с событием. Установлено, что показатель первого вида эмоциональной поддержки, определяемый специальным опросником, положительно связан с уровнем симптоматики ПТСР, тогда как второй - отрицательно. Остается спорным вопрос о том, является ли ощущение эмпатии причиной или следствием успешного преодоления дезадаптивных состояний.

Анализ литературных данных позволяет сделать некоторые заключения относительно особенностей возникновения и протекания посттравматических стрессовых нарушений у пожарных:1. Психическая травма часто может являться результатом сочетания эмоционального стресса, возникающего во время трагических событий, и воздействия вредных факторов профессии, вызывающих «невидимый» стресс.

3. Пожарные часто испытывают повторное переживание происшедших событий в виде образов и мыслей, но это не всегда сочетается с другой симптоматикой ПТСР.

4. Сопоставление данных разных исследований показывает, что в процентном отношении клинически значимые стрессовые расстройства у пожарных, переживших особенно тяжелые и крупномасштабные бедствия, встречаются так же часто, как у лиц, участвовавших в войне (соответственно 18 и 16-21%). Что касается показателей психометрических методик, оценивающих выраженность симптоматики, то по ним сравнение пожарных с другими категориями лиц не проводилось.

5. Диагноз в большинстве случаев оказывается множественным, т.е. ПТСР у пожарных обнаруживается вместе с другими психическими расстройствами.

6. Имеются указания на то, что характер травматического опыта пожарных (как пережитых событий, так и индивидуальных реакций на них) существенно влияет на тяжесть и особенности протекания стрессовых расстройств. Однако, поскольку не выработано определенного подхода к количественной оценке травматического опыта (об этом подробнее будет сказано в главе 2), разные исследователи подвергают измерению несколько различные явления. Поэтому нет возможности сделать общие выводы о связи профессионального травматического опыта пожарных с феноменами посттравматических нарушений психики.

7. Отсутствие разработки проблемы ПТСР у пожарных в отечественной психологии обусловливает необходимость проведения комплексных психодиагностических исследований и создания системы профилактических и реабилитационных мероприятий.

ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОСТИ СТРЕССОВЫХРАССТРОЙСТВ У ПОЖАРНЫХНа первом этапе работы обследовалась пилотажная выборка, которую составили 138 пожарных из Москвы и Иркутска. Затем, после статистического анализа полученных данных и разработки алгоритма выявления риска стрессовых расстройств и других форм дезадаптивных состояний (см. Главу 3), для проверки надежности методического комплекса были обследованы 145 пожарных из Перми и Пермской области. Социодемографическая характеристика выборки представлена в Приложении 2,Выборку сотрудников противопожарной службы Москвы Перми и Пермской области составили практически здоровые лица, работающие в основном на должностях пожарных и начальников караулов. Кроме того, в Пермской области были обследованы 6 человек инспекторско-профилактического состава. Значительная часть обследованных москвичей была принята на службу в подразделения пожарной охраны в течение 1993-94 гг. в связи с заменой солдат срочной службы на служащих по контракту, чем объясняется относительно большой процент среди них лиц со стажем службы менее 5 лет. Однако из-за напряженной обстановки с пожарами в Москве их опыт столкновения со сложными и опасными ситуациями был достаточно значительным.

Выборку сотрудников противопожарной службы Иркутска и Иркутской области составили лица, получившие отравление комплексом токсических веществ в результате пожара на кабельном заводе г. Шелехов в декабре 1992 года /22, 44/. При сгорании изоляции кабелей во время этого пожара выделялся диоксин, который, воздействуя на организм человека, приводит к поражению кожного покрова, а в дальнейшем - печени, почек и кроветворной системы. До настоящего времени пожарные, принимавшие участие в тушении, продолжают испытывать прогрессирующие последствия.этого пожара. Принимавшие участие в обследовании лица продолжали работать в пожарной охране или собирались уйти на пенсию. Они в среднем старше остальных обследованных, имеют больший стаж службы в пожарной охране и опыт столкновения с критическими ситуациями, а также отличаются масштабом и характером медико-психологических последствий этих ситуаций.

Очевидно, что пожарные Иркутска являются весьма специфической частью выборки, и поэтому их данные анализировались как вместе с данными пожарных Москвы, так и по отдельности.

Методики исследования.

Комплексное исследование стрессовых расстройств у пожарных России проводилось впервые. Поэтому одной из важнейших задач было определение комплекса наиболее диагностически значимых психологических методик. Постановка диагноза ПТСР у сотрудников ОВД в ведомственных лечебных учреждениях еще не применяется достаточно широко, а среди психологов противопожарной службы отсутствуют специалисты, владеющие методом клинического интервью для диагностики ПТСР. В то же время клиническое интервью представляет собой основной и наиболее достоверный метод, используемый зарубежными специалистами для изучения ПТСР. Отсутствие возможности широкого применения этого метода компенсировалось большим количеством применяемых психометрических тестов. Это позволило проводить массовые обследования, что затруднительно при проведении клинического интервью, для которого требуется беседа с глазу на глаз с каждым обследуемым. Использовался ряд методик, традиционно применяющихся для изучения посттравматических стрессовых нарушений и сопутствующей симптоматики психического неблагополучия, прежде всего тревожных и аффективных расстройств. Кроме того, были разработаны методики для оценки опыта столкновения с экстремальными ситуациями с учетом специфики данного профессионального контингента, а на следующей стадии работы - также для оценки внешних проявлений стрессовых расстройств по наблюдениям со стороны (см. Приложение 1).

Разработка методики оценки травматического профессионального опыта (опросника стрессовых ситуаций) пожарных.

Однако единого подхода к оценке травматического опыта пожарных в мировой практике исследований ПТСР в настоящее время не существует. Не разработаны методики для изучения опыта столкновения пожарных с экстремальными ситуациямив течение всей их профессиональной жизни. Также не проводилось детального сравнительного анализа различных ситуаций, специфичных для профессиональной деятельности пожарных, с количественной оценкой степени их негативного психологического воздействия. Вообще вопрос о количественной мере профессионального и жизненного травматического опыта является весьма дискуссионным. Даже рассуждая в рамках житейских понятий, часто бывает трудно определить, кто «больше пережил», а кто - «меньше». Предложенный нами подход к оценке травматического опыта и разработанная методика, как представляется, позволяют решить подобный вопрос для сотрудников пожарной охраны; в дальнейшем, при условии создания методик единого образца, станет возможным сравнение тяжести травматического опыта представителей различных профессий.

Для нашего исследования был разработан специальный опросник событий (ситуаций), с которыми встречаются пожарные, названный опросником стрессовых ситуаций пожарных (ОССП). /25/. Он состоит из 57 пунктов. В нем описываются ситуации, характерные для профессионального опыта сотрудников противопожарной службы, и вызывающие стрессовые реакции (Приложение 1). Кроме вопросов о ситуациях, встречающихся непосредственно при тушении пожаров, включены вопросы о случаях, которые можно расценивать как «моральное давление», обычно имеющих место после боевой работы во время разбора и обсуждения происшедшего и вызывающих «вторичный» стресс (последние 4 строки опросника). Опросник составлялся с участием 11 экспертов - сотрудников дежурных служб пожаротушения и преподавателей кафедры пожарной тактики Московского института Пожарной Безопасности, прослуживших в пожарной охране не менее 10 лет. Обследуемые -пожарные и начальники караулов - отмечали, насколько часто каждая из описываемых ситуаций им встречалась, и насколько сильными эмоциональными переживаниями сопровождалась. Рассматриваются три вида таких переживаний: страх, тревога и беспомощность, присутствие которых во время событий, происходящих с человеком, является существенным фактором, влияющим на развитие стрессовых расстройств в дальнейшем. Таким образом, опросник построен в соответствии с первым диагностическим критерием (критерием А) посттравматического стрессового расстройства по DSM или МКБ-10 /39, 63, 64/, включающим два подкритерия: 1. Индивид пережил событие, связанное с серьезной угрозой жизни и здоровью людейили выходящее за рамки обыденного человеческого опыта; 2. Событие сопровождалось интенсивным переживанием страха, ужаса, беспомощности.

Поскольку практически всеми экспертами слово «ужас» было расценено как фактический синоним слова «страх», оно в опроснике было заменено словом «тревога», т.к. переживание тревоги эксперты считали весьма характерным для рассматриваемых ситуаций. Как встречаемость событий, так и интенсивность переживаний оцениваются по 5-балльной шкале. В оценке встречаемости важно зафиксировать как сам факт столкновения человека с ситуацией, пусть даже однократного, так и частоту столкновения с ситуацией, если оно происходит многократно. Поэтому встречаемость оценивается в 1 балл, если событие (ситуация) имело место только один раз, а оценкой встречаемости в 2, 3, 4, и 5 баллов измеряется частота столкновения человека с событием (ситуацией), происходившим неоднократно, причем используются формулировки, позволяющие ориентироваться на общепринятые или понятные для обследуемых единицы времени (год, месяц, дежурство раз в 4 суток).

РОС СИИ с* А*" ffccyA^cTSEHj^ - lisKVSOT"si»Потеря сознания во время работы случалась? - Нет. - Тогда в этой строке ничего на отмечаем, двигаемся дальше. Узнавать о гибели ближайших сотрудников - из своего караула, звена - приходилось? - Приходилось один раз. Отмечаю встречаемость -единицу? - Да.», и т. д., до тех пор, когда будет ясно, что обследуемый вполне разобрался в инструкции. Опросник может служить своего рода инструментом для проведения беседы, предваряющей основное обследование. Как показывает опыт, в некоторых случаях при заполнении бланка опросника могут явственно дать о себе знать следы психической травмы (см. Приложение 4): возникают нервные реакции, случаются и нападки в адрес экспериментатора, например: «Зачем Вы нам опять обо всем этом напоминаете, и без Вас тяжело». Лицам с явно выраженной симптоматикой ПТСР трудно бывает заполнять правую часть бланка (оценивать свои переживания). В этих случаях мы иногда предлагали сначала заполнить только колонку «Встречаемость», а к оценке переживаний вернуться позднее - после работы с другими методиками, беседы и кратковременного перерыва.

Как показывает практика, использование опросника событий может оказаться эффективным при оказании пожарным помощи врачом-психотерапевтом /24/. Обращение к заполненному пациентом бланку опросника способствует актуализации эмоциональных состояний, связанных с психически травмирующими ситуациями, что часто бывает необходимо для «проработки» и коррекции этих состояний. Самооценка эмоций, сопутствовавших пережитым событиям, в числовой форме, выполняемая во время работы с методикой, является одним из необходимых элементов многих техник психотерапии.

На основе полученных данных для каждого пункта опросника (каждой ситуации) был определен показатель, названный нами «индексом стрессогенности» (далее - ИС), вычислявшийся как средневзвешенное значение оценок эмоциональных переживаний, характерных для данной ситуации, обследуемыми и экспертами, по формуле:ИС = (1ПЕРЕЖэксп +1ПЕРЕЖшж*СГ2эксп/СГ2Пож)/(п + т*СГ2.жсп/СГ2[Юж),n mгде пит- соответственно число экспертов и число обследуемых (пожарных), оценивавших данную ситуацию, ЕПЕРЕЖэксп и 2д1ЕРЕЖПож - общая сумма оценок выраженности трех видов переживаний («страх» + «тревога» + «беспомощность»)соответственно всеми экспертами и всеми пожарными, оценивавшими данную 2 2ситуацию, сг эксп и <Т пож - дисперсия оценок переживаний, характерных для данной ситуации, соответственно экспертами и пожарными. Вычисление средневзвешенного значения мы сочли необходимым потому, что группы экспертов и пожарных являются достаточно разнородными: эксперты на момент опроса не занимались тушением пожаров, однако были хорошо знакомы практически со всеми рассматриваемыми ситуациями по собственному опыту или по опыту людей, с которыми непосредственно взаимодействовали, т.е. обладали более отстраненно-аналитическим взглядом; пожарные же обладали большей «свежестью» эмоциональных впечатлений от событий, но многие из них имели еще недостаточно опыта для их оценки. Также для всех пунктов опросника были вычислены коэффициенты корреляции между показателями левой и правой части строки ответов (встречаемостью события и суммой оценок трех видов переживаний, связанных с ним). При отрицательных значениях этой корреляции для какой-либо из рассматриваемых ситуаций можно предположить, что люди к ней «привыкают», т.к. при большей встречаемости ситуации уменьшается её субъективная стрессогенность. При положительных же значениях корреляции дело обстоит противоположным образом: с ростом встречаемости ситуации её воздействие «усугубляется», т.к. субъективная стрессогенность увеличивается. Поэтому эти корреляции были названы «индексами привыкания» (ИП); строго говоря, их следовало бы назвать индексами «не-привыкания». Описания ситуаций по тексту опросника, расчет ИС, а также значения ИП представлены в табл. 1.

2 «включением» называется надевание противогаза и приведение его в рабочее состояние.

Остальные методики, использованные в работе.

1. Шкала тяжести воздействия травмирующего события Горовица (Impact of Event Scale - IOES) /83, 110, 111/ позволяет определить у обследуемого наличие ПТСР - синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы (постоянному возвращение к мыслям и переживаниям о произошедшем событии независимо от воли человека) или избеганию всего связанного с ней (стремлению уменьшить влияние воспоминаний о событии на эмоциональное состояние и поведение, вплоть до полного отрицания этого влияния и стремления забыть само событие), а также по наличию повышенной нервной возбудимости. В современной версии /110/ шкала содержит 22 утверждения, позволяющие определить степень выраженности этих тенденций в течение последних семи дней. Показатели, вычисляемые по методике, измеряют 3 основные сферы ответных реакций на травматический стресс: феномен навязчивых переживаний, или «вторжения» ("Intrusion", IN), феномен избегания любых напоминаний о травме ("Avoidance", AV) и феномена физиологической возбудимости ("Arousal", AR). Предлагая обследуемому заполнить этот опросник, следует напомнить ему, что вопросы касаются события, которое он считает самым тяжелым и страшным из того, с чем приходилось сталкиваться на работе и в жизни, или оставившего на сегодняшний день самый тяжелый след в памяти. Перед тем, как отвечать, он по желанию может написать в специально отведенной для этого строке, что это было за событие, или не делать этого.

2. Миссисипская шкала (Mississippi Scale for Combat Related PTSD) /87/ используется в практике изучения ПТСР - синдрома, связанного с участием в боевых действиях или с психически травмирующими событиями гражданской жизни. Она состоит из 39 утверждений, отражающих внутреннее состояние людей, переживших ту или иную травматическую ситуацию. Описывающиеся в опроснике поведенческие реакции и эмоциональные переживания объединены в несколько групп и включают: навязчивые воспоминания, депрессивность, трудности общения, аффективную лабильность, проблемы памяти, нарушения сна, различные личностные проблемы. Каждое из утверждений оценивается по 5-балльной шкале. В результате подсчитывается суммарный балл, который позволяет выявить меру воздействия травматического опыта и оценить степень общего психологического неблагополучия субъекта. По зарубежным данным, балл Миссисипской шкалы позволяет определить наличие ПТСР в 93% случаев, а в 89% случаев - его отсутствие. Критериальное значение ПТСР по шкале - 107 баллов.

3. Опросник травматического стресса (ОТС) И.О.Котенева /18, 19/ предназначен для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений на основе критериев, содержащихся в DSM-4. Формулировка большинства пунктов опросника основывается на результатах многолетних исследований последствий психической травматизации у сотрудников ОВД. При этом, исходя из концепции ПТСР как нормальной реакции человека на экстремальные обстоятельства, из набора утверждений по возможности исключались пункты, обладающие явным психопатологическим подтекстом и негативно воспринимаемые испытуемыми.

Опросник состоит из инструкции, 110 пунктов-утверждений и бланка для ответов. Применяется 5-балльная шкала Ликерта, позволяющая испытуемому ранжировать каждое из утверждений (от «абсолютно верно» до «абсолютно неверно») в зависимости от его соответствия собственному состоянию. 56 пунктов являются «ключевыми» для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений, 9 пунктов составляют 3 оценочных шкалы - «лжи», «аггравации» и «диссимуляции», позволяющие контролировать степень искренности испытуемого, его склонность подчеркивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем. Кроме того, в Опросник включены резервные и т.н. «маскирующие» утверждения, препятствующие непроизвольному пониманиюиспытуемым основной направленности теста. Вначале подсчитываются значения контрольных и основных субшкал ПТСР и ОСР:

Заключение диссертации научная статья по теме "Психология труда. Инженерная психология, эргономика."

1. Установлено, что около 26% сотрудников территориальных подразделений противопожарной службы представляют собой группу риска развития острого и посттравматического стрессового расстройства, при этом 6,5% испытывают состояния, способные вызвать существенное нарушение адаптации, стать причиной неадекватного поведения и снижать эффективность профессиональной деятельности личного состава пожарной охраны. Получены данные о том, что уровень выраженности симптоматики стрессовых расстройств у пожарных не ниже, а по ряду симптомов даже вьппе, чем у сотрудников других служб ОВД.

2. Определена прогностическая значимость такого фактора, как профессиональный травматический опыт, т.е. опыт столкновения с событиями, вызывающими профессиональный стресс, относительно риска развития ПТСР и других форм психической дезадаптации у пожарных. Значение профессионального опыта в возникновении и развитии неблагоприятных психических состояний личного состава противопожарной службы проявляются в том, что пожарные, имеющие больший стаж службы и чаще встречавшиеся с чрезвычайными обстоятельствами, с большей вероятностью страдают посттравматическими стрессовыми расстройствами.

3. Впервые составлен методический комплекс для определения риска негативных психологических последствий деятельности пожарных в экстремальных условиях. В него включены методики определения опыта столкновения с экстремальными ситуациями, специфической симптоматики ПТСР и общей психопатологической симптоматики. При проведении обследований в полевых условиях с учетом краткости и информативности диагностических методик рекомендуется применять 4 различных по степени подробности варианта обследования.

4. Разработанный методический комплекс и решающие правила позволяют разделить обследуемых по степени риска развития ПТСР на четыре группы. Способы и методы медико-психологической поддержки и коррекции дезадаптивных состояний различаются в зависимости от принадлежности обследуемых к группам риска развития ПТСР.

5. Осуществлена оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам, которыми является выраженность определенных психологических защитных механизмов, свойственных обследуемым.

6. Для более точного выявления групп риска развития ПТСР целесообразно в качестве внешнего критерия использовать данные структурированного наблюдения проявлений дезадаптации на поведенческом уровне, что позволяет установить факты диссимуляции и стимулировать психологическую наблюдательность командиров, их внимание к психоэмоциональному состоянию подчиненных.

7. Обнаружено, что пожарные, подвергшиеся экстремальным воздействиям опасных и вредных факторов условий труда, наносящим необратимый ущерб состоянию здоровья (радиация, токсические вещества и т. д.), в дальнейшем тяжелее переносят эмоциональные травмы от столкновения с трагическими событиями. Это обусловлено истощением защитных ресурсов психики в результате сочетанного воздействия «критического инцидента» и «невидимого» стресса, которое характерно для профессии пожарного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило детально проанализировать возможности применения комплекса психодиагностических методик для изучения феноменов постстрессовых психических нарушений у пожарных. Речь идет о выявлении риска стрессовых расстройств, а не об их диагностике как таковой, поскольку диагноз может быть поставлен только по результату клинического интервью. Это оправданно по той причине, что психологическая служба пожарной охраны в основном встречается с необходимостью проведения массовых обследований лиц, в значительном большинстве являющихся практически здоровыми физически и психически; в этих случаях методы опроса существенно более эффективны, чем интервью.

Рассмотренный в работе комплекс методов охватывает следующие направления исследований:

1. Самооценка травматического опыта, являющаяся необходимой частью изучения риска стрессовых расстройств, и осуществляемая с учетом профессиональной специфичности ситуаций, пережитых обследуемыми. Для этого применяется авторский опросник стрессовых ситуаций пожарных, разработанный в полном и сокращенном вариантах.

2. Самооценка симптоматики посттравматического и острого стрессового расстройства, а также других психопатологических явлений. Это особенно важно потому, что у пожарных, как показали зарубежные исследования, клинически значимое ПТСР, как правило, сопровождается другими психическими нарушениями. Используемые методы позволяют получить достаточно полную информацию о психологических последствиях экстремальных ситуаций.

3. Оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам, осуществить которую позволяет, как показано в работе, применение методики изучения «психологических защит».

4. Оценка внешних проявлений дезадаптивных состояний путем фиксации наблюдений «со стороны» за поведением человека. Этой цели служит специально разработанный опросник для руководителей подразделений.

Группы обследованных, характеризующиеся различной степенью риска возникновения дезадаптивных состояний, были определены на основании значительного по объему массива психодиагностических данных. Дальнейший статистический анализ показал возможность установления принадлежности испытуемых к каждой из этих групп с высокой точностью при использовании существенно меньшего количества показателей.

В работе предложен новый как для отечественной, так и для зарубежной психологии способ оценки опыта переживания человеком стрессовых ситуаций: экспертным путем рассчитывается стрессогенность различных событий и обстоятельств, относимых как к «критическим инцидентам», так и просто к напряженным условиям, и типичных для профессиональной деятельности обследуемых (усреднение оценок эмоциональных реакций на каждый тип событий, сообщенных несколькими людьми, позволяет получить до некоторой степени «объективные» показатели их стрессогенности); это делает возможным затем оценивать индивидуальный травматический опыт с учетом того, как часто и какого типа ситуации встречались человеку, и каковы были особенности его состояния во время них. Устойчивые связи показателей, рассчитываемых по авторской методике «опросник стрессовых ситуаций пожарных», со степенью выраженности симптомов постстрессовых нарушений дают основание считать этот способ эффективным.

В настоящее время ведется углубленное обследование, направленное на выявление ПТСР у пожарных, с применением клинического интервью и психофизиологических методик (один из случаев подобного обследования описан в Приложении 3). В перспективе планируется лонгитюдное исследование динамики постстрессовых синдромов, а также изучение связи вероятности возникновения стрессовых расстройств у пожарных с базовыми свойствами личности и особенностями профессиональной мотивации. Внедрение разработанного комплекса методов в деятельность психологической службы пожарной охраны предоставляет возможность создания обширной базы данных по стрессовым расстройствам у пожарных в нашей стране.

Список литературы диссертации автор научной работы: доктор психологических наук, Леви, Максим Владимирович, Москва

1. Александровский Ю. А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. Медико-психологическая помощь во время и после стихийных бедствий и катастроф // Военно-медицинский журнал, 1990, №8, с. 73-76.

2. Александровский Ю. А., Лобастов О.С., Спивак Л.И. Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. М.: Медицина, 1991. 96 с.

4. Вайнберг Дж., Шумекер Дж. Статистика. М.: «Статистика», 1979. 389 с.

5. Бирюков А. А. Приглашаем попариться. 2-е издание М.: ФиС, 1987. - 63 с.

6. Бодров В.А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы. М., ИП РАН, 1995, 128 с.

7. Гласс Дж., Стэнли Дж. Статистические методы в педагогике и психологии. М.: Прогресс, 1976. 496 с.

8. Грейденберг, Б.С., и др. Травматический невроз: краткое изложение современного состояния вопроса. Харьков, 1918. 148 с.

9. Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1993. Т. 93, №3, с. 95 - 99.

10. Катков В., Пантелеев А., Стешина И. Синдром посттравматических стрессовых нарушений (PTSD): состояние проблемы в отечественной и зарубежной психологии. Пермь, 1996. 40 с.

11. Китаев-Смык А.А. Психология стресса. М.: Наука, 1983. - 367 с.

12. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М.,1992. 96 с.

13. Котенев И.О. Психологические последствия воздействия чрезвычайных обстоятельств на личный состав органов внутренних дел. Автореф. дисс. . канд. психол. наук. М., Академия МВД России, 1994. 30 с.

14. Котенев И.О. Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий несения службы сотрудниками органов внутренних дел в экстремальных условиях. М., Академия МВД России, 1996. 42 с.

15. Котенев И.О. Психологическая диагностика постстрессовых состояний. Методическое пособие для практических психологов. Пермь, 1998. 41 с.

16. Краснянский А.Н. Посттравматические стрессовые расстройства (обзор литературы) // Синапс, 1993, № 3, с. 14 34.

17. Кузнецов Г. Ликвидаторы шелеховского «Чернобыля» сами остались без защиты. //Восточно-Сибирская правда, №51(23159). Иркутск, 17.03.1998, с. 1-2.

18. Леви М.В., Ловчан С.И., Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Посттравматический стресс пожарных. Тез. докл. // «Современные проблемы тушения пожаров». Материалы научно-практической конференции. М., 1999 (в печати).

19. Леви М.В., Свириденко Т.А. Использование опросника психологических защит для выявления риска стрессовых расстройств. // Психопедагогика в правоохранительных органах. Омск, 1999 (в печати).

20. Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психопрофилактика неблагоприятных функциональных состояний человека. М.: МГУ, 1987.-105 с.

21. Марьин М.И., Гегель А.Л., Апостолова Л.О. Результаты оценки функционального состояния и работоспособности пожарных.// Проблемы пожарной безопасности зданий и сооружений. М.: ВНИИПО, 1990. - С. 243.

22. Марьин М.И. Критерии оценки тяжести труда пожарных.// Пожарное дело. 1990, N3.-С. 32.

23. Марьин М.И., Соболев Е.С. Исследование влияния условий труда на функциональное состояние пожарных. // Психологический журнал, Том И, № 1, 1990. с. 102 - 108.

24. Марьин М.И., Ловчан С.И., Ефанова, И.Н. Влияние условий труда на Чернобыльской АЭС в послеаварийный период на психическое состояние работников пожарной охраны. Психологический журнал, Т. 13, 4, 1992, стр.75.

25. Медикаментозная коррекция состояний психической дезадаптации у сотрудников пожарной охраны в напряженных и экстремальных условиях деятельности. Методические рекомендации. М., 1992. 16 с.

26. Мельников А.В. Психогенные расстройства у пострадавших во время землетрясения // Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении (Сб. науч. трудов). М., 1989, с. 54 62.

27. Методы диагностики и коррекции психовегетативных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и лиц, подвергшихся воздействию вредных факторов других катастроф. Пособие для врачей и студентов. М., 1997.

28. Международная классификация болезней (МКБ-10). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские и диагностические критерии. -ВОЗ, Женева, СПб, 1995.

29. Пшцелко А.В. Психология посттравматического стресса. Учебное пособие. Домодедово, Республиканский институт повышения квалификации работников МВД России, 1998. 68 с.

30. Пожарные. 4.1. Левигурович Г.И., Нецкий Г.О., Рейтынбарг Д.И. Изучение профессии пожарного. -М., Изд. НКВД, 1928, с. 4 130.

31. Пожарные. 4.2. Обухов Г. О. Травматизм и профессиональные заболевания пожарных. М., Изд. НКВД, 1928, с. 131 - 194.

32. Посттравматические стрессовые расстройства в практике медико-социальной экспертизы. Методические рекомендации. / Составители: Г.П.Киндрас, О.А.Миронова. М., 1997. 23 с.

33. Просекин А. Маленький Чернобыль в маленьком Шелехове. // «Номер один». Иркутск, 11.12.1996, с. 12-13.

34. Психический стресс и личность. Проблема посттравматических стрессовых расстройств. Коррекция и психотерапия. (Методическое пособие для практических психологов, психотерапевтов, социальных работников). Пермь, 1996. 52 с.

35. Психофизиологическое обеспечение работоспособности сотрудников ГПС. Пособие. М.,1998. 178 с.

36. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика. Мытищи, 1996. - 144 с.

37. Самонов А.П. Психологическая подготовка пожарных. М.: Стройиздат, 1982. 78 с.

38. Скаков С. Метод К.П.Бутейко. Ин-т вековой медицины, 1992. - 38 с.

39. Сознание и дыхание: Мат. IV-й Международной конференции по свободному дыханию./ Под ред. Козлова В.В. М.: 1993. - 151 с.

40. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы. Психологический журнал, 1992. Т. 13. N2. с. 14-29.

41. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал, 1994, Т. 15, №5, с. 67 77.

42. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Ласко Н.Б., Орр С.Ф., Питман Р.К. Психофизиологическая реактивность у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал, 1996, Т. 17, №2, с. 30-45.

43. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.В., Агарков В.А., Миско Е.А. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс. Труды ИП РАН, Москва, 1997.

44. Факторный, кластерный и дискриминантный анализ. М.: Финансы и статистика, 1989. -216 с.

45. Характеристика состояний психической дезадаптации у сотрудников пожарной охраны в напряженных и экстремальных условиях деятельности и их профилактика: Методические рекомендации. 1992. - 19 с.

46. Хохлова Н.Г. Опросник жизненных событий «Life»: Оценка риска психической дезадаптации у сотрудников ОВД // Психологическая диагностика и коррекция постстрессовых состояний у сотрудников ОВД. М.: Академия МВД России, 1997, с. 45-49.

47. Черепанова Е. М. Саморегуляция и самопомощь при работе в экстремальных условиях. М., 1995. 34 с.

48. Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз. М.: Независимая фирма «Класс», 1998. 496 с.

49. American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders (3rd ed., revised). Washington, DC: 1987.

50. American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: 1994.

51. Barneff Queen Т., Bergmann L.H. Maintaining Posttrauma programs // Fire Engineering., 1988, Vol. 141, №10, P. 73 - 75.

52. Beck, A.T., Steer, R.A. Internal consistencies of the original and revised Beck Depression Inventory//J. Of Clinical Psychology, 1984, V.40, P. 1365-1367.

53. Beck, A.T., Steer, R.A. BDI: Manual. N.-Y., 1987.

54. Bergmann L.H., Queen T.R. Responding to critical incident // Fire chief, 1986, Vol. 30, №6, P. 43 49.

55. Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Charney, C.S., Keane, T.M. A clinical rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS // Behavior Therapist, 1990, Vol.13, P. 187- 188.

56. Carlson, E. & Putnam, F.W. An update on the Dissociative Experience Scale. Dissociation, 1993, Vol. 6(1), P. 16-27.

57. Carlson, E.B. & Rosser-Hogan, R. Cross* Cultural Response to Trauma: A Study of Traumatic Experiences and Posttraumatic Symptoms in Cambodian Refugees. J. of Traumatic Stress, 1994, Vol. 7, No.l, P. 43-58.

58. CISD teams help those who help others. // Community Update, 1993, Vol. 3, № 3, P. 14.

59. Derogatis, L.R. SCL-90-R: Administration, Scoring & Procedures Manual II for the R(evised) Version. Clinical Psychometric Research, Towson, 1983, MD. 21204

60. Drescher, K.D., Abueg, F.R. Psychophysiological indicators of PTSD following Hurricane Iniki: The Multy-sensory interview // National Center for PTSD Veterans Affairs Medical Center. Palo Alto, С A, 1995.

61. Egendorf, A., Kadushin, C., Laufer, R., Rothbart, G., Sloan, L. Legacies of Vietnam: Comparative adjustment of Veterans and their Peers. N.Y.: Center for Policy Research, 1981, 900 p.

62. Figley Ch.R. Introduction/Stress disorders among Vietnam veterans./Ed. Ch. R. Figley.-New-York: Brunner/Mazel, 1978. 326 p.

63. Fullerton C.S., McCarroll J.E., Ursano R.J., Wright K.M. Psychological responses of rescue workers: fire fighters and trauma. Amer. J. Orthopsychiat. 1992, Vol. 62, P. 371 -378.

64. Goldberg D.P. The detection of psychiatric illness by questionnaire. L., Oxford University Press, 1972.

65. Hildebrand J.R. Stress research. Part 1. // Fire Command. 1984. - Vol.51, №5., P. 20 -21.

66. Hildebrand J.R. Stress research. Part 2. // Fire Command. 1984. - Vol.51, №6., P. 55 -58.

67. Horowitz M.J. Phase-oriented treatment of stress response syndromes. // Amer. J. of Psychotherapy. 1973, Vol. 27, P. 506-515.

68. Horowitz M.J. Stress response syndromes N.Y.: Aronson, 1976.

69. Horowitz M.J., Wilmer, N., & Alvares, W. Impact of Event Scale: A measure of subjective stress.// Psychosomatic Medicine, 1979, Vol. 41, P. 209 218.

70. Horowitz M.J., Weiss D.S., Marmar C. Diagnosis of posttraumatic stress disorder. J. Nerv. Ment. Dis., 1987, Vol. 175, P. 276-277.

71. Hytten K., Hasle A. Fire-fighters: a study of stress and coping. // Acta Psychiatrica Scandinavica, SuppL355. 1989, Vol. 80, P". 50-55.

72. Kardiner A. The Traumatic Neuroses of War. New York, Harper & Row Publishers Inc, 1941. -258 p.

73. Keane T.M., Caddel J.M., Taylor KL. Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: three studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988, Vol. 58, P. 329-335

74. Lazebnaya E.O., Zelenova M.E., Tarabrina N.V., Lasko N. The Empirical Study Of Traumatic Exposure Among Russian Veterans Of The Afganistan War. XIII Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies, Nov., 1997 Montreal, Canada.

75. Marmar C.R., Weiss D.S., Metzler T.J. The peritraumatic dissociative experience questionnaire. In Wilson J.R., Keane T.M. (eds.): Assessing Psychological Trauma and PTSD. N.Y., Guilford Press, 1997, P. 412-428.

76. McFarlane A.C. The Ash Wednesday bushfires in South Australia. // The medical J. of Australia, 1984, Vol. 141, P. 286-291.

77. McFarlane A.C. Long-term psychiatric morbidity after a natural disaster // The medical J. of Australia, 1986, Vol. 145, P. 561-563.

78. McFarlane A.C. Life events and psychiatric disorder: the role of a natural disaster. Brit. J. Psychiat., 1987, Vol. 151, P. 362-367.

79. McFarlane A.C. The phenomenology of posttraumatic stress disorder following a natural disaster. J. Nerv. Ment. Dis., 1988, Vol 176, P. 22-29

80. McFarlane A.C. The longitudinal course of posttraumatic morbidity. J. Nerv. Ment. Dis., 1988, Vol 176, P. 30-39.

81. McFarlane A.C. The Etiology of Post-traumatic morbidity: Predisposing, Precipitating and Perpetuating Factors. // Brit. J. Psychiat., 1989, Vol. 154, P. 221-228.

82. McFarlane A.C. Avoidance and intrusion in posttraumatic stress disorders. J. Nerv. Ment. Dis., 1992, Vol. 180, P. 439-445.

83. McFarlane A.C., Papay P. Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder in the victims of a natural disaster. J. Nerv. Ment. Dis., 1992, Vol. 180, P. 498-504.

84. McFarlane A.C., Weber D.L., Clark C.R. Abnormal Stimulus Processing in Posttraumatic Stress Disorder. Biol. Psychiatiy., 1993, Vol. 34, P. 311-320.

85. Mendelson G. The concept of posttraumatic stress disorder: A review //J. Low Psychiat 1987-Vol.10-P.45-62.

86. Pike K, Beaton R., Murphy S., Corneil W. Gastrointestinal symptoms in Fire service personnel with post-traumatic stress disorder. // University of Washington, University of Ottawa. (Unpublished manuscript), 1997.

87. Pitman K.R., Orr S.P., Forgue D.F., de Jong, J.B., Claiborn J.M. Psychophysiologic Assessment of Posttraumatic Stress Disorder Imagery in Vietnam Combat Veterans // Archives of General Psychiatry, 1987, V.44, P. 970 975.

88. Shalev A.Y., Orr S.P., Peri Т., Schreiberg S., Pitman K.R. Physiologic Responses to Loud Tones in Israeli Patients With Posttraumatic Stress Disorder // Archives of General Psychiatry, 1992, V.49, P. 870 875.

89. Singh B.S. Long-term psychological consequences of disaster // The medical J. of Australia, 1986, Vol. 145, P. 555-556.

90. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (self-evaluation questionnaire). Palo Alto: Consulting Psychologists Press, 1970.

91. Tarabrina, N. V., Levy, M. V., Maryin, M. I., Kotenev, I.,0., Agarkov, V. A., Lasko, N., Orr, S. Trauma responses among Moscow firefighters // ISTSS XIV Annual Meeting, Washington, 1998, P. 118.

92. Tarabrina N., Lazebnaya E., Zelenova M., Petrukhin E.V., "Levels of Subjective-Personal Perception and Experiencing of "Invisible" Stress. The Humanities in Russia: Soros Laureates, M., 1997, c. 48-56.

93. Weiss D.S., Marmar C.R. (1997) The Impact of Event Scale Revised. In Wilson J.R., Keane T.M. (eds.): Assessing Psychological Trauma and PTSD. N.Y., Guilford Press, P. 399-411.

94. Zilberg N.J., Weiss D.S., Horowitz M.J. (1982) Impact of event scale: A cross validation study and some empirical evidence supporting a conceptual model of stress syndromes. J. Couns. Clin. Psychol., Vol. 50, pp.407-414.

Рассказывают, что в начале нашего века иные из профессоров – преподавателей медицинских вузов – начинали экзамен по микробиологии вопросом:
– Ну-с, молодой человек! «Бактериаду» знаете?
Когда студент отвечал утвердительно и в подтверждение читал на память несколько строф из поэмы, то – если даже он не знал по этому курсу ничего иного – «тройка» была ему обеспечена. В самом деле, автор «Бактериады» – талантливый ученый, одна из первых русских женщин-микробиологов, Л. М. Горовиц-Власова, – в шутливых и несколько высокопарных строках, как и подобает в торжественной поэме-оде, изложила краткий конспект курса микробиологии и драматическую историю этой науки.
Любовь Михайловна Горовиц-Власова родилась в 1879 году и Бердичеве, а среднее образование получила в Одессе. В России того времени пути к получению высшего образовании ей – женщине – были закрыты. С рекомендательным письмом от известного бактериолога Я. Ю. Бардаха она уехала в Париж, где в те годы в Пастеровском институте работал выдающийся русский ученый И. И. Мечников. Впоследствии Л. М. Горовиц-Власова стала любимой его ученицей и под его руководством защитила диссертацию «О самозащите организма против бактерий».
Вернувшись в Россию, она работала врачом в Петербурге, в Обуховской больнице, земским врачом в Новгородской губернии, вела исследовательскую работу в Военно-медицинской академии, заведовала бактериологической лабораторией Петербургского водопровода, в советское время была директором Санитарно-бактериологического института в Киргизии, профессором гигиены в Днепропетровском медицинском институте, а в последние годы своей жизни работала в различных медицинских учреждениях Ленинграда. Умерла она в 1941 году.
Перу Л. М. Горовиц-Власовой принадлежит много научных работ и в том числе вышедший в 1933 году «Определитель бактерий». У нее был не только талант ученого. Она любила литературу и, подобно замечательной русской ученой математику С. В. Ковалевской, пробовала в ней свои силы.
Нашим читателям будет, наверное, небезынтересно ознакомиться с одной из «песен» ее «Бактериады», а именно той, где описаны различные формы бактерий.

БАКТЕРИАДА

Многоразличны черты у бессмертной семьи Олимпийцев –
Полон величия облик у тучегонителя Зевса,
Юной отвагой дышат черты молодого Гермеса,
Мрачный Гефест хромоногий угрюмо глядит исподлобья,
Ярко блестит Афродита своей красотой лучезарной.
Так же различен и облик у видов различных бактерий.
Виды одни шаровидны, как лик серебристой Дианы,
Тихо глядящей с небес на Эндимиона в покое,
Кокками их называют, и все они схожи друг с другом,
Так, как в Нептуновом царстве шумящие волны похожи.
Кокки иные всегда одиноко и мрачно блуждают,
Так, как, чуждаясь друг друга, циклопы живут по пещерам.
Сколь умиляет, напротив, отрадный пример диплококков:
Словно Пирам и Тисбе, прилепившись навеки друг к другу,
Вместе живут они век свой, и вместе они умирают,
Мирно прожив свою жизнь, не ища и не зная разлуки.
Смертным же, волею Мойры, отказано в радости этой.
Кокки иные живут многочисленной дружной семьей.
Часто они образуют красивые группы, как гроздья,
Те, что венчают чело богоравного сына Семены.
Стафилококками их называют ученые люди.
Коккам другим суждено походить на жестокие цепи,
Коими грозный Зевс, и людей и богов повелитель,
В гневе своем беспощадном к скале приковал Прометея.
Их стрептококки названье, и целою цепью болезней
Бедное смертное племя к страданью они приковали.
Часто из скромных бацилл вырастают длиннейшие нити,
Нити, порою прямые, как стрелы могучего Феба,
Или волнистые, слозно медузы, – ужасные змеи,
Или такие, как ветви дерев многошумного леса.
Виды другие, напротив, – бациллами их называют –
Палочек облик имеют. Одни грациозны и тонки,
Как синегнойный бацилл, флюоренценс – бацилл дифтерита,
Многие ж виды бацилл неуклюжи и толсты бывают,
Словно веселый Силен, воспитавший прекрасного Вакха.