Лучевая терапия: что это такое и каковы последствия – вопрос, который интересует людей, столкнувшихся с онкологическими проблемами.

Лучевая терапия в онкологии стала достаточно эффективным средством в борьбе за жизнь человека и широко используется по всему миру. Медицинские центры, оказывающие подобные услуги, высоко оцениваются специалистами. Осуществляется лучевая терапия в Москве и других городах России. Зачастую эта технология позволяет полностью устранить злокачественную опухоль, а в тяжелых формах болезни – продлить жизнь больному.

В чем заключается сущность технологии

Лучевая терапия (или радиотерапия)представляет собой воздействие ионизирующей радиации на очаг поражения тканей с целью подавления активности патогенных клеток. Такое воздействие может производиться с помощью рентгеновского и нейтронного излучения, гамма-излучения или бета-излучения. Направленный пучок элементарных частиц обеспечивается специальными ускорителями медицинского типа.

Во время лучевой терапии не происходит непосредственного распада клеточной структуры, но обеспечивается изменение ДНК, прекращающее деление клеток. Воздействие направлено на разрыв молекулярных связей в результате ионизации и радиолиза воды. Злокачественные клетки отличаются способностью к бурному делению и чрезвычайной активностью. В результате именно эти клетки, как наиболее активные, подвергаются действию ионизирующего излучения, а нормальные клеточные структуры не изменяются.

Усиление воздействия достигается еще и разным направлением излучения, что позволяет создавать максимальные дозы в очаге поражения. Наибольшее распространение такое лечение находит в области онкологии, где оно может выступать как самостоятельный способ или дополнять хирургические и химиотерапевтические методы. Например, лучевая терапия крови при различных видах её поражения, лучевая терапия при раке молочной железы или лучевая терапия головы показывают очень хорошие результаты на начальной стадии патологии и эффективно уничтожают остатки клеток после хирургического вмешательства на более поздних стадиях. Особенно важное направление радиотерапии – предотвращение метастаза раковых опухолей.

Нередко этот вид лечения применяется и для борьбы с другими видами патологий, не связанных с онкологией. Так радиотерапия показывает высокую эффективность при устранении костных наростов на ногах. Достаточно широко используется рентгенотерапия. В частности, подобное облучение помогает при лечении гипертрофированной потливости.

Особенности осуществления лечения

Основным источником направленного потока частиц для выполнения медицинских задач является линейный ускоритель – лучевая терапия осуществляется при наличии соответствующего оборудования. Технология лечения предусматривает неподвижное расположение больного в лежачем положении и плавное перемещение источника луча вдоль размеченного очага поражения. Такая методика позволяет направить поток элементарных частиц под разным углом и с разной радиационной дозой, при этом все перемещения источника контролирует компьютер по заданной программе.

Режим облучения, схема терапии и продолжительность курса зависит от вида, локализации и стадии злокачественного новообразования. Как правило, курсовое лечение длится 2-4 недели с проведением процедуры 3-5 дней в неделю. Продолжительность самого сеанса облучения составляет 12-25 минут. В некоторых случаях назначается одноразовое воздействие для купирования боли или иных проявлений запущенного рака.

По способу подачи луча на пораженные ткани различается поверхностное (дистанционное) и внутритканевое (контактное) воздействие. Дистанционное облучение заключается в размещении источников луча на поверхности тела. Поток частиц в этом случае вынужден проходить слой здоровых клеток и только после этого фокусироваться на злокачественных образованиях. С учетом этого при использовании этого способа возникают различные побочные эффекты, но, несмотря на это, он является наиболее распространенным.

Контактный метод основан на введении источника внутрь организма, именно в зону очага поражения. В этом варианте используются устройства в виде иглы, проволоки, капсулы. Они могут вводиться только на время процедуры или имплантироваться на длительный срок. При контактном способе воздействия обеспечивается направленный строго на опухоль луч, что снижает влияние на здоровые клетки. Однако по степени травматичности он превосходит поверхностный метод, а также требует специального оборудования.

Какие разновидности лучей можно использовать

В зависимости от задачи, которая ставится перед лучевой терапией, могут использоваться различные типы ионизирующего излучения:

1. Альфа-излучение. Помимо потока альфа-частиц, получаемых в линейном ускорителе, используются различные методики, основанные на введении изотопов, которые могут достаточно просто и быстро выводиться из организма. Наиболее широкое применение находят радон и продукты торона, имеющие непродолжительный период жизни. Среди различных методик выделяются следующие: радоновые ванны, употребление воды с изотопами радона, микроклизмы, вдыхание аэрозолей с насыщением изотопами, применение повязок с радиоактивной пропиткой. Находят использования мази и растворы на основе тория. Эти методы лечения используются при лечении сердечно-сосудистых, неврогенных и эндокринных патологий. Противопоказаны при туберкулезе и для беременных женщин.

2. Бета-излучение. Для получения направленного потока бета-частиц применяются соответствующие изотопы, например, изотопы иттрия, фосфора, таллия. Источники бета-излучения эффективны при контактном методе воздействия (внутритканевый или внутриполостной вариант), а также при наложении радиоактивных аппликаций. Так аппликаторы можно использовать при капиллярных ангиомах и ряде болезней глаз. Для контактного воздействия на злокачественные образования применяются коллоидные растворы на основе радиоактивных изотопов серебра, золота и иттрия, а также стержни длиной до 5 мм из этих изотопов. Наиболее широкое применение такой метод находит при лечении онкологии в брюшной полости и плевре.

3. Гамма-излучение. Данный вид лучевой терапии может основываться как на контактном методе, так и на дистанционном способе. Кроме того, применяется вариант интенсивного излучения: так называемый, гамма-нож. Источником гамма-частиц становится изотоп кобальта.

4. Рентгеновское излучение. Для осуществления терапевтического воздействия предназначаются источники рентгеновских лучей мощностью от 12 до 220 кэВ. Соответственно, с увеличением мощности излучателя повышается глубина проникновения лучей внутрь тканей. Рентгеновские источники с энергией 12- 55 кэВ нацелены на работу с небольших расстояний (до 8 см), а лечение охватывает поверхностные кожные и слизистые слои. Дальняя дистанционная терапия (расстояние до 65 см) осуществляется при увеличении мощности до 150 -220 кэВ. Дистанционное воздействие средней мощности предназначается, как правило, для патологий, не связанных с онкологией.

5. Нейтронное излучение. Способ осуществляется с применением специальных нейтронных источников. Особенностью такого излучения является способность соединяться с атомными ядрами и последующим испусканием квантов, оказывающих биологическое воздействие. Нейтронная терапия может также применяться в виде дистанционного и контактного воздействия. Такая технология считается наиболее перспективной при лечении обширных опухолей головы, шеи, слюнных желез, саркомы, опухолей с активным метастазированием.

6. Протонное излучение. Этот вариант основывается на дистанционном воздействии протонов с энергией до 800 МэВ (для чего применяются синхрофазотроны). Поток протонов имеет уникальную градацию дозы по глубине проникновения. Такая терапия позволяет лечить очаги очень малых размеров, что важно в офтальмологической онкологии и нейрохирургии.

7. Пи-мезонная технология. Этот метод является последним достижением медицины. Он основан на излучении отрицательно заряженных пи-мезонов, вырабатываемых на уникальном оборудовании. Данный способ пока освоен только в нескольких наиболее развитых странах.

Чем грозит лучевое воздействие

Лучевая терапия, особенно её дистанционная форма, приводит к ряду побочных эффектов, которые с учетом опасности основной болезни воспринимаются как неизбежное, но небольшое зло. Выделяются следующие характерные последствия лучевой терапии при раке:

1. При работах с головой и в шейной зоне: вызывает чувство тяжести в голове, выпадение волосяного покрова, проблемы со слухом.
2. Процедуры на лица и в шейной зоне: сухость в полости рта, дискомфорт в горле, болевые признаки при глотательных движениях, потеря аппетита, хрипота в голосе.
3. Мероприятие на органах грудной области: кашель сухого типа, одышка, мышечные боли и болевые симптомы при глотательных движениях.
4. Лечение в области молочной железы: опухание и болевые признаки в железе, кожные раздражения, мышечные боли, кашель, проблемы в горле.
5. Процедуры на органах, относящихся к брюшной полости: похудение, тошнота, рвота, диарея, болевой синдром в брюшной зоне, потеря аппетита.
6. Обработка органов малого таза: диарея, нарушение мочеиспускания, сухость влагалища, влагалищные выделения, болевые ощущения в прямой кишке, потеря аппетита.

Что следует учитывать во время курса лечения

Как правило, при проведении лучевого воздействия в зоне контакта с излучателем наблюдаются кожные нарушения: сухость, шелушение, покраснение, зуд, сыпь в виде мелких папул. Для устранения этого явления рекомендуются наружные средства, например, аэрозоль Пантенол. Многие реакции организма становятся менее выраженными при оптимизации питания. Рекомендуется исключить из рациона острые приправы, соления, кислую и грубую еду. Следует сделать упор на пище, готовящейся на паровой основе, вареной еде, измельченных или протертых ингредиентах.

Режим питания следует установить частым и дробным (небольшими дозами). Надо повысить потребление жидкости. Для снижения проявлений проблем в горле можно употреблять отвар ромашки, календулы, мяты; закапывать в носовые пазухи облепиховое масло, употреблять натощак растительное масло (1-2 ложки).

Во время прохождения курса лучевой терапии рекомендуется надевать одежду свободного покроя, что исключит механическое воздействие на участок установки источника облучения и натирание кожного покрова. Нижнее белье лучше всего выбирать из натуральных тканей — лен или хлопок. Не следует пользоваться русской баней и сауной, а при купании вода должна иметь комфортную температуру. Поберечься стоит и от длительного воздействия прямых солнечных лучей.

Что дает лучевая терапия

Конечно, лучевая терапия не может гарантировать излечения онкологии. Однако своевременное применение её методов позволяет получить значительный положительный результат. С учетом, что облучение приводит к снижению уровня лейкоцитов в крови, нередко у людей возникает вопрос, можно ли после лучевой терапии получить очаги вторичных опухолей. Такие явления являются крайне редкими. Реальный риск вторичной онкологии возникает через 18-22 года после облучения. В целом, лучевая терапия позволяет избавить онкологического больного от очень сильных болей в запущенных стадиях; снизить риск метастазирования; уничтожить остаточные аномальные клетки после хирургического вмешательства; реально побороть болезнь в начальной стадии.

Лучевая терапия считается одним из важнейших способов борьбы с раком. Современные технологии широко применяются по всему миру, и лучшие мировые клиники предлагают такие услуги.

Внутритканевой метод облучения больного - этот способ лучевой терапии, при котором радиоактивные препараты вводят непосредственно в ткань опухоли. Вблизи препаратов, т. е. в опухолевой ткани, создается высокая доза, в то время как в окружающих тканях поглощается гораздо меньше энергии излучения.

Весьма важно равномерно распределить препараты в опухоли, чтобы все ее части получили достаточную дозу. Последнее технически трудно осуществить при больших опухолях, поэтому внутритканевое облучение применяют главным образом при ограниченных новообразованиях, объем которых можно точно определить.

Различают внутритканевую гамма-терапию и внутритканевую бета-терапию. Для гамма-терапии используют закрытые радиоактивные препараты в иглах, гранулах, проволоке, зернах. Источниками излучения в них являются радионуклиды 60 Со, 137 Cs, 182 Ta, 192 It.

Наиболее широко употребляют иглы. Во внутреннюю часть иглы вставляется штифт из 60 Со или 13 Cs. Наружный диаметр иглы не превышает 1 - 1,2 мм.

Удобны для употребления также нейлоновые трубочки с заключенными в них гранулами радионуклида. Чередуя активные гранулы с неактивными, можно получить источник излучения любой линейной активности.

В последние годы появились радиоактивные препараты, заряженные радионуклидом калифорния (252 Cf). Ядра атомов этого радионуклида претерпевают спонтанное деление, в ходе которого испускают потоки гамма-квантов и быстрых нейтронов.

Основной задачей врача при применении внутритканевого метода является создание равномерного дозного поля в опухоли из отдельных источников излучения. Для этого иглы или нейлоновые трубочки вводят в опухоль и вокруг нее параллельными рядами через 1 - 1,2 см друг от друга или в виде прямоугольника, а также других фигур.

Благодаря гибкости нейлоновых нитей источнику можно придать практически любую форму и максимально приблизить его к конфигурации опухоли.

Задание 17

Почему для заполнения радиоимплантационных игл применяют 60 Со или 137 Cs, а не 99m Тс или 33 Хе? Делают ли так из-за большей величины полураспада и цезия или в связи с более выгодной для гамма-терапии энергией их гамма-квантов?

Доза поглощенной энергии в облучаемой ткани при имплантации в нее источников излучения зависит от количества содержащегося в них радионуклида, от длительности его применения и от геометрического расположения источников излучения.

При внутритканевом методе используется непрерывное облучение опухоли до намеченной суммарной дозы. В зависимости от природы новообразования и состояния окружающих тканей эту суммарную очаговую дозу обычно доводят до 60 - 70 Гр за 6 - 7 дней.

«Медицинская радиология»,
Л.Д.Линденбратен, Ф.М.Лясс

Лучевая терапия (радиотерапия) - это лечение ионизирующими излучениями. Применяется главным образом для воздействия на опухоли с целью излечения больного (радикальная лучевая терапия) или временного облегчения его состояния (паллиативная лучевая терапия). Лучевая терапия может быть использована при некоторых неопухолевых заболеваниях (воспалительных, процессах типа мастита, гидраденита и др., экземе, нейродермите и др.) в тех случаях, когда другие методы лечения оказались безуспешными.

Источниками ионизирующих излучений являются радиоактивные изотопы (см.), применяемые в виде специально изготовленных препаратов (см. ), или излучения, генерируемые аппаратами (см. . , ). Естественные радиоактивные элементы ( , радий-мезоторий) в настоящее время в целях терапии (радиевая терапия) уже не применяются.

В основе лучевой терапии опухолевых заболеваний лежит известная в закономерность, свидетельствующая о неодинаковой (см.) здоровых и опухолевых тканей. В силу, как правило, большей радиочувствительности, опухоли при лучевом воздействии повреждаются сильнее, чем окружающие их здоровые ткани, неизбежно попадающие в зону облучения. Чем больше интервал в радиочувствительности здоровых и опухолевых тканей (терапевтический интервал), тем легче уничтожить опухоль путем облучения, без нанесения значительного вреда здоровым окружающим тканям. Естественно, что опухоли, обладающие высокой радиочувствительностью, расширяют терапевтический интервал. Достаточный для лечения терапевтический интервал, как правило, имеет место при раке шейки матки, опухолях , миндалин, глотки, носоглотки, гортани и некоторых других органов. Лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения (например, при опухолях носоглотки, раке и др.).Наиболее часто лучевую терапию проводят в комбинации с хирургическим методом лечения или химиотерапией (комбинированная лучевая терапия). При комбинированном лучевом и хирургическом методах лечения лучевую терапию могут применять как в предоперационном (предоперационная лучевая терапия), так и послеоперационном (послеоперационная, или профилактическая, лучевая терапия) периодах. Облучение опухоли проводят главным образом для подавления ее активности; в тех случаях, когда нет возможности удалить опухоль с сохранением принципа абластики (см.), основной целью лучевой терапии является попытка привести больного в операбельное состояние. При проведении пред- и послеоперационной лучевой терапии облучению подвергается не только опухоль или ее вместилище, но и зоны возможного метастазирования. Например, при дополнительно облучают подмышечные впадины, надключичные и подключичные области, .

Существуют следующие методы лучевой терапии: аппликационная, внутренняя, внутриполостная, внутритканевая, дистанционная.

Аппликационная лучевая терапия - лечение с помощью β- или γ-активных препаратов, расположенных на специальных аппликаторах, которые удерживают радиоактивные источники в определенном месте и на необходимом расстоянии от поверхности тела. Проводится для лечения заболеваний кожи или слизистых оболочек. Аппликаторы в виде муляжей, применявшиеся ранее очень широко, теперь используются редко. Чаще применяются так называемые гибкие β -аппликаторы, предназначенные для лечения поверхностных заболеваний - , нейродермитов, капиллярных и др. Они изготавливаются в виде гибкой пластмассовой пластинки, содержащей равномерно распределенный радиоактивный , или , которая накладывается на пораженную кожу на несколько минут или даже часов. При работе β -аппликаторами необходимо тщательно следить за сохранностью полиэтиленового пакета, в котором находится аппликатор, так как в противном случае возможно загрязнение кожи больного пылевыми частичками радиоактивных препаратов.

Внутренняя лучевая терапия проводится путем введения в организм (per os или непосредственно в ток крови) радиоактивных препаратов - чаще I 131 (см. Йод, радиоактивный), P 32 (см. ), Au 148 (см. Золото, радиоактивное). Используется при , болезнях крови (например, лейкозы), лимфогранулематозе. Больные, получающие радиоактивные препараты внутрь, требуют изоляции в специальных палатах; их мочу и в течение 10 дней после приема препарата собирают в специальные контейнеры (см. Контейнеры радиоизотопные).

Внутриполостная лучевая терапия - облучение опухолей полостных органов путем подведения к ним радиоактивных препаратов, чаще всего кобальта-60 (см. Кобальт, радиоактивный). Наиболее часто употребляют при лечении рака шейки и полости матки, мочевого пузыря, и носоглотки. Препараты вводят на несколько часов или даже на сутки. Введение осуществляется только в специально оборудованных помещениях - радиоманипуляционных. При введении препаратов персонал находится за специальными свинцовыми ширмами.

Больные с радиоактивными препаратами содержатся в специальных палатах (см. Радиологическое отделение). Особенностью , которым производится лечение, является тщательный контроль и предупреждение выпадения препаратов. После извлечения препаратов больные могут находиться в общих палатах.

Внутритканевая лучевая терапия - облучение опухолей путем внедрения в них игл радиоактивного кобальта или прошивания опухоли нейлоновыми нитями, наполненными тонкими отрезками проволоки, изготовленными из радиоактивного кобальта, золота или иридия. Чаще всего применяется при поверхностно расположенных опухолях, а также опухолях языка и полости рта. Радиоактивные иглы и нити вводят на несколько дней, а затем извлекают. В последнее время вместо игл и нитей в опухоли вводят путем инъекции коллоидные растворы радиоактивного золота-198 или очень мелкие иридиевые зерна. Введение зерен производят с помощью специального пистолета, а коллоидных растворов - с помощью шприцев в защитных свинцовых футлярах (см. Радиологический инструментарий).

Дистанционная лучевая терапия - облучение с помощью специальных установок, генерирующих ионизирующие излучения, причем источник излучения располагают на некотором расстоянии от больного. Источником излучения может быть рентгеновский аппарат - ; радиоактивный кобальт или цезий - телегамматерапия; бетатрон или линейный ускоритель - мегавольтная терапия. В зависимости от того, какой вид излучения бетатрона используется - электронное (см. Электронное излучение) или тормозное, различают мегавольтную терапию электронную или тормозным излучением. Дистанционная лучевая терапия является самым распространенным видом лучевой терапии. Она осуществляется только в специальных процедурных кабинетах, где источники излучения устанавливаются стационарно (см. Гамма-аппараты). При использовании аппаратов «Луч» и «Рокус», характеризующихся хорошей защитой источника излучения, опасность облучения для персонала весьма незначительна.

Лучевая терапия [синоним: кюритерапия, радиумтерапия, радиотерапия (устаревшие названия)] - способ лечения болезней при помощи разнообразных видов ионизирующей радиации различных энергий.

Как клиническая дисциплина лучевая терапия тесно связана с радиобиологией (см.), физикой излучений к дозиметрией (см.), а также с техникой лечебного применения источников радиации; основные ее разделы - методика лечебного применения излучений и радиологическая клиника.

Лучевая терапия объединяет лечебное применение рентгеновского, гамма-, электронного, протонного, нейтронного и других ионизирующих излучений (см. Альфа-терапия, Бета-терапия, Гамма-терапия, Нейтронная терапия, Протонная терапия, Рентгенотерапия, Электронная терапия).

Рациональная организация лучевой терапии предусматривает сосредоточение различных видов ее в рамках крупных централизованных больничных (клинических) учреждений.

Лучевая терапия должна проводиться комплексно; именно от этого зависит успех лечения. Лучевая терапия осуществляется при содружественной работе врачей радиологов и медицинских физиков, совместно решающих принципиальные и частные клинические задачи оптимального лучевого воздействия.

Задачи лучевой терапии: 1) дозиметрическая характеристика облучения, оценка дозных полей, создаваемых в очагах поражения и здоровых тканях; 2) радиобиологическое обоснование лучевого воздействия, характеристика радиочувствительности тканей, направленное изменение радиочувствительности; 3) выяснение реакций здоровых и патологических тканей и целого организма на облучение, разработка методики и тактики облучений, борьба с непосредственными и поздними осложнениями.

7673 0

Методики внутриполостной гамма-терапии РШМ

В настоящее время внутриполостное облучение проводится с использованием трех различных вариантов: 1) общепринятая методика; 2) методика по принципу ручного последовательного введения аппликаторов и радионуклидов низкой мощности дозы и 3) методика по принципу автоматизированного введения радионуклидов высокой активности с помощью шланговых гамма-терапевтических аппаратов.

Внутриполостная гамма-терапия по общепринятому варианту

Внутриполостная гамма-терапия прошла значительную эволюцию, что нашло отражение в классических методиках: «парижской», «манчестерской», «стокгольмской». В 60-70-е годы они были усовершенствованы В. П. Тобилевичем, Fletcher.

Подробное описание этих методов и результатов лечения было представлено нами ранее в монографии «Клиника и лечение рака шейки матки» [Бохман Я. В., 1976]. Общепринятые варианты внутриполостной гамма-терапии предполагают введение в полость матки и влагалище радионуклидных источников типа 60Со линейной формы, суммарная активность которых равна 0,91—1,82 МБк. Продолжительность сеанса облучения при этом методе — 24—48 ч.

Для равномерного распределения лучистой энергии в малом тазу предложены различные модели кольпостатов (Г. Флетчера, В. П. Тобилевича и др.). Назначение их сводится к фиксации радионуклидов в определенном положении. Интервалы между сеансами внутриполостного облучения обычно составляют 5-7 дней. Разовые поглощенные дозы при этом в точках А в зависимости от стадии РШМ составляют 10-15 Гр, в точках В — 3—5 Гр, суммарные в точках А — 60—80 Гр, в точках В — 12-18 Гр.

Расчет поглощенных доз при внутриполостной гамма-терапии проводится на анатомические области: зону парацервикального треугольника (точки А) и латеральные отделы параметральной клетчатки (точки В). Точки А расположены в месте пересечения маточной артерии и мочеточника, в верхнем отделе так называемого парацервикального треугольника, захватывающего клетчатку вблизи шейки матки. Они могут занимать различные положения по отношению к костным структурам малого таза.

Определяются эти точки учета на расстоянии 2 см от источников, введенных в полость матки, и па 2 см выше бокового свода влагалища. Точки В соответствуют локализации запирательных лимфатических узлов, расположены на том же уровне, что и точки А, но отстоят на 5 см от центральной оси малого таза, независимо от локализации матки и введенных в нее источников излучения.

В дальнейшем было предложено также проводить дозиметрию в точках V (задняя стенка пузыря в области треугольника Льето) и R (передняя стенка прямой кишки) в проекции внутреннего зева шейки матки. В последние годы в практику клинической дозиметрии введены новые критические точки. В точке Т измеряется поглощенная доза непосредственно в первичной опухоли: она находится на 1 см выше наружного зева и на 1 см латеральнее линейного источника, находившегося в цервикальном канале. Точка С — область наружных подвздошных лимфатических узлов. Точка D находится на 1 см выше конца линейного источника в полости матки.

Врачебный опыт, внимательное изучение динамики регресса опухоли, цитологические исследования в процессе лечения имеют не меньшее значение в определении оптимальных для каждой больной доз, чем их регистрация в точках учета. По остроумному выражению Fletcher, «надо лечить опухоль, а не алфавит».

При внутриполостной гамма-терапии по общепринятому методу доза излучения на непораженные опухолью органы и ткани может оказаться значительной. Вводимые в матку и влагалище радионуклиды обычно не связаны между собой. Поэтому возможность их смещения за длительный сеанс облучения (24— 45 ч) приводит к деформации дозного поля. Это ухудшает условия облучения опухоли и вызывает увеличение дозовых нагрузок на мочевой пузырь и прямую кишку.

Внутриполостная гамма-терапия по принципу ручного последовательного введения радионуклидных источников

Совершенствование метода впутриполостной гамма-терапии было достигнуто за счет разделения во времени всего лечебного процесса на 2 этапа: первый — подготовительный, осуществляемый вне сферы воздействия ионизирующего излучения, и второй — окончательный, представляющий собой непосредственно процесс облучения больной. Этот принцип проведения внутриполостной гамма-терапии получил название 2-этапного последовательного введения аппликаторов и источников излучения (afterloading). Развитие его ведется по двум направлениям. Первое — совершенствуется методика ручного введения источников низкой активности (simple afterloading), второе — разрабатывается методика дистанционного автоматического введения источников излучения высокой активности (remote afterloading).

При методике ручного способа введения источников излучения (simple afterloading) первый этап — подготовительный — осуществляется вне зоны воздействия ионизирующего излучения и состоит из введения эндостатических устройств и фиксации их относительно опухоли; рентгенологического контроля пространственного размещения лечебных наконечников и тонометрических измерений; дозиметрической подготовки и выбора программы облучения.

Препараты 60Со, предназначенные для введения во влагалищные и маточные аппликаторы, укреплены на металлических стержнях пружинками, позволяющими поворачивать их в полости овоидов. Источники излучения для маточного аппликатора помещены в нейлоновую трубку, их число определяется длиной полости матки и цервикального канала.

Сеансы внутриполостной гамма-терапии проводятся 1 раз в 5—6 дней. Цервикальный канал расширяют до 5—6-го номера расширителя Гегара и вводят неактивные маточный и влагалищный аппликаторы. Систему кольпостата фиксируют стерильным тампоном, что обеспечивает устойчивое положение кольпостата и возможно большее расстояние между источниками излучения, прямой кишкой и мочевым пузырем.

Правильность установки системы контролируется рентгенологическим исследованием, проводимым непосредственно на гинекологическом кресле с помощью рентгеновского аппарата. Снимки выполняются в двух проекциях — фронтальной и сагиттальной. При этом 3 трубки кольпостата заполняются имитаторами радиоактивных препаратов, а прямая кишка и мочевой пузырь контрастируются резиновыми катетерами.

Двухплоскостное изображение кольпостата помогает определить лучевые нагрузки на первичную опухоль и смежные органы. В 5% случаев возникает необходимость в соответствующей коррекции установленной системы. Она состоит в изменении положения овоидов или выборе более подходящего количества имитаторов источников, вводимых в матку.

Транспортировка больных в палату производится после завершения рентгеновского исследования и подтверждения правильности размещения неактивной системы метракольпостата. Радионуклидные источники вводятся в трубку, когда больная находится уже в кровати с прикроватной защитной ширмой. Суммарная активность нуклида в радиоактивном источнике равна 0,91—1,82 МБк. Продолжительность сеанса облучения — 22—26 ч. Расчет поглощенных доз осуществляется по данным рентгенограмм с учетом расстояния между источником излучения и точками учета доз в малом тазу.

При одинаковой активности источников, введенных в матку и влагалище, прямая кишка подвергается наибольшему облучению от влагалищных аппликаторов. Разовые поглощенные дозы в прямой кишке варьируют в пределах 5,5—7 Гр. В ряде наблюдений они превышают 10 Гр. Своевременное обнаружение высоких дозовых значений в мочевом пузыре и прямой кишке позволяет изменить набор и экспозицию радионуклидных препаратов или же изменить соотношение активностей источников, вводимых эндоцервикально и эндовагинально. Это предупреждает тяжелые радиационные повреждения смежных с шейкой матки органов.

Сравнительному анализу подвергли непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лучевого лечения 359 больных РШМ, 153 из которых (1-я группа) лечились сочетанным лучевым методом с применением внутриполостной гамма-терапии в общепринятом варианте, 206 (2-я группа) — подвергались внутриполостной гамма-терапии по принципу ручного последовательного введения радиоактивных источников [Вишневская Е. Е., 1983].

Оценка частоты и тяжести ранних лучевых реакций и осложнений, наблюдавшихся у больных двух анализируемых групп, не выявила существенных различий. Однако частота поздних эрозивно-десквамативных и язвенных ректитов во 2-й группе снизилась более чем в 4 раза, катаральных и язвенных циститов — в 1,2 раза, а такие лучевые повреждения, как ректо- или везиковагинальные свищи, вообще не наблюдались.

5-летняя выживаемость больных РШМ I стадии, лечившихся по принципу ручного последовательного введения источников излучения низкой активности, составила 95,7%, II стадии — 75,1%, III стадии — 58,5%. Выживаемость при этом методе значительно выше, чем у лечившихся с помощью общепринятого метода внутриполостной гамма-терапии, где соответственно стадиям она составила 76,2, 65,5 и 39,2%.

Методика виутриполостной гамма-терапии на аппарате АГАТ-В

Применение шланговых аппаратов со специальным устройством, позволяющим дистанционно управлять процессом облучения, существенно улучшило переносимость лечения, почти полностью исключило лучевую опасность для персонала и сократило продолжительность сеанса облучения.

Сеансу лечения больных РШМ на шланговом аппарате АГАТ-В предшествует выполнение следующих процедур: введение метракольпостата и рентгенологический контроль за пространственным размещением его элементов; тонометрические измерения и дозиметрическое определение длительности сеанса облучения. Тщательная, точная установка и фиксация эндостатов с учетом индивидуальных особенностей больной и опухолевого процесса обеспечивает возможность проведения сеанса облучения в оптимальном варианте и определяет его успех.

Радикальная лучевая терапия при раке шейки матки включает в себя как дистанционное облучение внешним источником с использованием линейного ускорителя для воздействия на всю область таза, так и внутриполостное облучение для разрушения основной опухоли, а также для лечения возможных региональных метастазов.

Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Микроселектрон, АНЕТ-В и др). Используются при этом радиоактивные источники — б0 Со, 137Cs, 252Cf и различные режимы фракционирования дозы— 5-7-8-10 Гр. Суммарные дозы в точке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева составляют 60—80 Гр, в точке В (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) — 50—60 Гр в зависимости от стадии заболевания и технических параметров радиотерапевтических аппаратов.

Различными фирмами, производящими радиотерапевтическое оборудование, широко пропагандируется аппаратное внутриполостное облучение с высокой (более 12 Гр в час) и средней (2—12 Гр в час) мощностью дозы излучения. Экономически целесообразным и результативным является лечение источниками высокой активности.

Курс лучевой терапии обычно включает приблизительно 25 фракций дистанционного облучения в течение пятинедельного периода с последующим внутриполостным облучением в течение последующих недель. Большинство больных хорошо переносят указанное лечение, хотя неизбежно происходит поражение мочевого пузыря и кишечника.

Лучевую терапию применяют при всех стадиях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно при III стадиях. По мере совершенствования методов радиотерапии показания к оперативному лечению постепенно сужались, о чем с некоторой грустью упоминал сам Вертгейм.

При ІІб и III стадиях и при противопоказаниях к операции при T1a, TІb, ТПа методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансом внутриполоcтного облучения.

Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического исследования операционного препарата.

Послеоперационное облучение не показано:

При микроинвазивном раке (1а);
. при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах ;
. при неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см) и уверенности в радикальности операции (стадии lb).

При больших размерах опухоли и высокой вероятности ее рецидива, а также при поражении более двух лимфатических узлов после хирургического лечения обычно применяют лучевую терапию.

Противопоказания к лучевому лечению больных раком шейки матки:

Воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса , эндометрита , параметрита ;
. отдаленные метастазы;
. прорастание смежных с шейкой матки полостных органов и костей таза;
. острый нефрит, пиелит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки;
. атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутривлагалишное облучение;
. опухоли яичников, миома матки или беременность, сопутствующие раку шейки матки;
. раковое истощение.

Обычным осложнением лучевой терапии является диарея, которая прекращается после окончания лечения. У женщин в пременопаузе во время терапии обычно развивается радиационная менопауза и неминуемо происходит сужение влагалища с некоторой лотерей эластичности. Этого можно избежать при использовании влагалищных расширителей и раннем возобновлении половой жизни. Анализ частоты и характера лучевых реакций и осложнений показал полное отсутствие поражений прямой кишки у лечившихся на аппарате «Селектрон» и уменьшение при этом частоты цистита почти в три раза по сравнению с частотой осложнений у облучавшихся на аппарате «АГАТ-ВУ».

Для уменьшения частоты ранних и поздних лучевых осложнении со стороны мочевого пузыря и прямой кишки при облучении рекомендуется применять аппликаторы стандартные (Флетчера), стандартные с экранированными овоидами, аппликаторы Жослин—Флина.

В настоящее время внедряется метод облучение больных на линейных ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита окружающих тканей и органов применением ротационного метода облучения и компьютерной томографии.

Лучевая терапия чаще всего используется как радикальный метод. В качестве паллиативной она применяется с целью затормозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снимает болевой синдром и останавливает кровотечение.

При распространенных формах рака шейки матки показана только лучевая терапия с паллиативной целью для уменьшения кровотечения из влагалища или белей и препятствования распространению болезни. У данной категории больных также можно применять химиотерапию в качестве адъювантного метода. Уровень восприимчивости опухоли к лечению обычно составляет 60%. По новым схемам химиотерапия чаще применяется перед хирургическим лечением, а не после него.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют о повышении эффективности лечения приблизительно на 10% при сочетании лучевой терапии с химиотерапией, что стало стандартной тактикой современного лечения рака шейки матки.

При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и полихимиотерапию :

1. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 8-й дни. Адриамицин 45 мг/м2 в/в, в 1-й день. Циклофосфан 100 мг/м2 per os ежедневно 14 дней. Винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.

2. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Блеомицин 15 мг в/м, 1, 3, 5, 7-й дни. Циклофосфан 600 мг в/м, 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.

3. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Вепезид 100 мг, 1, 3-й дни и 200 мг, 2 и 4-й дни. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 4-й дни. Блеомицин 70 мг в/м или в/в, 1 и 4-й дни. Интервал — 3—4 нед.

4. PBMF:Цисплатин 50 мг/м2 в/в, 4-й день. Блеомицин 10 мг/м2 в/в или в/м, 1, 8, 15-й дни.Метотрексат 40 мг/м2 в/в или в/м, 1, 15-й дни. 5-фторурацил 600 мг/м2 (через 1 ч после введения метотрексата в 1 и 15-й дни). Интервал — 4 недели.

В настоящее время разрабатываются схемы химиотерапии этой патологии с применением митомицина Е, этопозида и цисплатина.

При оценке эффективности лечения после комбинированной терапии (полихимиотерапия с последующим облучением) при анализе биопсийного материала следует обращать внимание не только на соотношение стромы и паренхимы, но и на степень дифференцировки оставшейся опухоли, так как часть опухоли, представленная дифференцированными клетками, утрачивает свои злокачественные свойств.