Непрямой массаж сердца, выполняемый вместе с искусственным дыханием, следует проводить до появления самостоятельных сердечных сокращений и полного восстановления дыхания. При появлении слабого дыхания ИВЛ необходимо продолжать.

Г. Грин, Г. Карлович, Э. Кароткин

Асфиксия новорожденного может возникать вследствие различных перинатальных осложнений и характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Нарушения сердечной деятельности и дыхания (в частности, ЧСС ниже 100 мин–1, артериальная гипотония, гиповентиляция или апноэ) наблюдаются у многих новорожденных. Однако настоящая асфиксия новорожденного возникает только в 1,0-1,5% родов. Среди недоношенных риск асфиксии возрастает до 9%, среди доношенных - не превышает 0,5%. Асфиксией обусловлено 20% смертельных исходов у новорожденных.

I. Цель СЛР- как можно скорее устранить гипоксемию, гиперкапнию и нормализовать микроциркуляцию. Это позволяет предотвратить гипоксическое поражение головного мозга и других органов. Реанимационные мероприятия проводят в следующем порядке: 1) для уменьшения потребности в кислороде ребенка быстро вытирают насухо и укладывают на обогреваемый столик; 2) восстанавливают проходимость дыхательных путей - отсасывают их содержимое (слизь, меконий); 3) обеспечивают поддержку дыхания; 4) обеспечивают поддержку кровообращения. В данной главе описаны основные реанимационные мероприятия у новорожденных. Особое внимание уделено ряду физиологических изменений, имеющих место при асфиксии новорожденного и после ее устранения.

II. Угнетение дыхания и сердечной деятельности, асфиксия новорожденного

А. Этиология.Причинами асфиксии новорожденного могут служить действие лекарственных средств и наркотиков, травма, кровоизлияние, пороки развития, инфекции и диагностические вмешательства (см. табл. 32.1).

Б. Патогенезасфиксии новорожденного изучали экспериментально, вызывая асфиксию у млекопитающих (см. рис. 32.1). При недостатке кислорода первоначально возникают кратковременное повышение АД и одышка. Если гипоксия нарастает, развивается первичное апноэ с одиночными агональными вдохами. Затем, если недостаток кислорода не восполняется, развивается вторичное апноэ. Дальнейшее снижение ЧСС с падением АД сопровождается гипоксическим поражением головного мозга и других органов. Если на этой стадии не начать реанимационные мероприятия, ребенок погибает. Снижение мозгового кровотока и гипоксемия приводят к отеку головного мозга и гипоксической энцефалопатии. Может развиться геморрагическое пропитывание ишемизированной ткани мозга.

III. СЛР.В данном разделе кратко изложены указания по СЛР новорожденных, разработанные Американской кардиологической ассоциацией совместно с Американской академией педиатрии.

А. Основные принципы

1. Подготовка.Важны предварительная оценка клинической ситуации и заблаговременная подготовка медперсонала.

2.В родильном отделении всегда должен быть неонатолог, владеющий навыками СЛР новорожденных.

3.Всегда должны быть наготове оборудование и лекарственные средства, необходимые для проведения реанимационных мероприятий (см. табл. 32.2).

4. Реанимационные мероприятияпроводят в строго определенном порядке.

а. Обеспечение проходимости дыхательных путей.Ребенка укладывают так, чтобы облегчить движение воздуха при дыхании. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. В некоторых случаях могут потребоваться интубация и санация трахеи.

б. Дыханиестимулируют при помощи тактильного раздражения. В отсутствие дыхания начинают ИВЛ дыхательным мешком через маску или эндотрахеальную трубку.

в. Для поддержания кровообращенияиспользуют непрямой массаж сердца. Начинают инфузионную терапию.

Б. Прежде чем приступить к СЛР, ребенка укладывают на обогреваемый столик и вытирают насухо.

1. Оценку состоянияребенка проводят в течение первых секунд его жизни. При определении показаний к СЛР в первую очередь учитывают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Если с помощью этих параметров асфиксию диагностируют уже в течение первой минуты жизни ребенка, СЛР начинают сразу, до оценки состояния ребенка по шкале Апгар (см. табл. 32.3). Если на 5-й минуте состояние ребенка по шкале Апгар ниже 7 баллов, оценку повторяют каждые 5 мин в течение 20 мин или до тех пор, пока она не составит 7 баллов или выше. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 5-й и 10-й минуте жизни помогает судить о риске острой полиорганной недостаточности.

2. Первые мероприятияне должны занимать более нескольких секунд.

а.Ребенка укладывают на обогреваемый столик и насухо вытирают заранее подогретыми пеленками. Придавать ребенку положение Тренделенбурга не рекомендуется.

б.Ребенка укладывают на спину или на бок. Голову слегка запрокидывают. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. Чтобы предупредить попадание содержимого верхних дыхательных путей в нижние, сначала очищают рот при помощи резиновой груши. Для облегчения движения воздуха через дыхательные пути под плечи ребенка подкладывают сложенное в несколько раз полотенце.

в.При большом количестве содержимого в ротоглотке голову ребенка поворачивают набок во избежание аспирации.

г.Обтирание тела и санация дыхательных путей рефлекторно стимулируют дыхание. Если после этих манипуляций ребенок не начал дышать, его слегка похлопывают по стопам и растирают спинку теплым полотенцем. Другие методы стимуляции дыхания применять не следует из-за опасности осложнений. Если в течение 10-15 с дыхание не появилось, начинают ИВЛ.

В. Дальнейшие этапы СЛР

1.Оценивают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Проводят постоянную регистрацию ЧСС и сердечного ритма.

2.При нарушении частоты и ритма дыхания начинают ИВЛ 100% кислородом при помощи дыхательного мешка и маски. При нормальной экскурсии грудной клетки оценивают ЧСС.

3.Если ЧСС ребенка выше 100 мин–1, оценивают окраску кожных покровов. Если ЧСС ниже 100 мин–1, начинают ИВЛ.

4.Центральный цианоз при ЧСС выше 100 мин–1 - показание к увеличению содержания кислорода (более 80%) во вдыхаемой смеси.

5.При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах и полном отсутствии дыхания либо при падении ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ. Используя ингаляцию кислорода и надеясь стимулировать самостоятельное дыхание, можно упустить время для эффективных реанимационных мероприятий (см. рис. 32.2), что приведет к гипоксическому поражению головного мозга и других органов.

Г. ИВЛ дыхательным мешком через маску. В родильном зале должно быть все оборудование для СЛР новорожденных (см. табл. 32.2). Дыхательный мешок с маской подходящего размера, подсоединенный к источнику кислорода, всегда должен быть наготове и в исправном состоянии. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах, полном отсутствии дыхания либо при ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски. Перед началом вентиляции голову ребенка слегка запрокидывают. Маска должна прикрывать нос и рот ребенка. Несколько раз нажав на дыхательный мешок, проверяют плотность прилегания маски. Эффективность вентиляции оценивают по экскурсии грудной клетки. Если амплитуда движений грудной клетки недостаточна, необходимо: 1) изменить положение маски; 2) изменить положение головы ребенка; 3) проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости - провести их санацию; 4) убедиться, что рот ребенка приоткрыт; 5) увеличить давление на вдохе. Если экскурсии грудной клетки не отмечается, показана немедленная интубация трахеи. ЧСС определяют после вентиляции 100% кислородом в течение 15-30 с. ЧСС регистрируют в течение 6 с и умножают полученное число на 10. Если ЧСС более 100 мин–1, проводят мероприятия, описанные в табл. 32.4.

Д. Непрямой массаж сердцаначинают, когда после 15-30 с ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 60 мин–1 либо постоянно остается в пределах 60-80 мин–1. Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100% кислородом. Ребенка укладывают на обогреваемый столик на жесткую поверхность и проводят массаж, надавливая на грудину с частотой не менее 90 мин–1, смещая ее на глубину 1-2 см. Если ИВЛ проводит один из реаниматоров, то ее продолжают с частотой 30 мин–1. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно составлять 3:1. Реаниматор, проводящий массаж сердца, должен вслух считать надавливания, чтобы реаниматор, проводящий ИВЛ, знал, в какие моменты осуществлять вдох. Рекомендуется следующий ритм: «и - раз, и - два, и - три, и - вдох…». Если через 30 с ЧСС становится более 80 мин–1, непрямой массаж сердца прекращают и продолжают только ИВЛ, если ЧСС ниже 80 мин–1, продолжают и то, и другое. На рис. 32.3 показаны разные методы непрямого массажа сердца.

Е. Интубация трахеи

1. Показания. Интубация трахеи может потребоваться при неэффективности ИВЛ дыхательным мешком (нет повышения ЧСС или недостаточная экскурсия грудной клетки), при необходимости санации трахеи, непрямом массаже сердца, обструкции дыхательных путей увеличенным языком (например, при синдроме Беквита-Видемана), а также при грыже Бохдалека.

Подготовка

а.Размер эндотрахеальной трубки подбирают в соответствии с гестационным возрастом или весом ребенка (см. табл. 32.5). Трубку обрезают на уровне 13 см и надевают на нее переходник. Для облегчения интубации используют проводник для эндотрахеальной трубки.

б.Ребенка кладут на спину на обогреваемый столик, слегка запрокидывают ему голову.

в.Ларингоскоп держат левой рукой, а правой удерживают голову. Клинок ларингоскопа проводят за корень языка и подводят под надгортанник, отодвигая его кверху так, чтобы была видна голосовая щель.

г.Эндотрахеальную трубку продвигают вдоль клинка и вводят между голосовыми связками. Глубину введения трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6. Результат выражают в сантиметрах.

д.Проксимальный конец введенной трубки придерживают, а ларингоскоп и проводник удаляют.

е.К эндотрахеальной трубке подсоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ.

ж.Убеждаются в том, что дыхание хорошо проводится, а экскурсия грудной клетки достаточна.

з.Трубку закрепляют пластырем.

и.Положение трубки проверяют при помощи рентгенографии.

Ж. Медикаментозное лечениевключает кровезаменители и инотропные средства. Они улучшают сердечную деятельность и кровоснабжение тканей, восстанавливают кислотно-щелочное равновесие. Медикаментозное лечение назначают в случаях, когда эффекта от ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца не наблюдается в течение 30 с (сердечные сокращения отсутствуют либо ЧСС остается ниже 80 мин–1).

1. Вводить лекарственные средстваудобнее в пупочную вену, поскольку в нее легче установить катетер. Адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку. Особое внимание, особенно у недоношенных, уделяют скорости введения лекарственных средств, поскольку резкие перепады АД и осмоляльности крови могут вызвать у них нарушение мозгового кровообращения. В табл. 32.6 дана характеристика отдельных лекарственных средств, применяемых для СЛР новорожденных.

2. Первоочередные мерынаправлены на улучшение функции миокарда, кровоснабжения тканей и устранение ацидоза. Если после 30 с непрямого массажа сердца и ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 80 мин–1, назначают адреналин, 0,1-0,3 мл раствора 1:10 000. При необходимости введение повторяют каждые 3-5 мин. В отдельных случаях указанную дозу адреналина вводят эндотрахеально. В связи с тем что всасывание препарата слизистой трахеи и бронхов происходит неравномерно, как можно скорее устанавливают венозный катетер (особенно при неэффективности реанимационных мероприятий). Атропин и препараты кальция на этом этапе реанимации новорожденных противопоказаны.

3. Введение кровезаменителейпомогает устранить гиповолемию и улучшить доставку кислорода тканям. Острая кровопотеря может развиться вследствие фето-материнской трансфузии до родов. Гиповолемию следует заподозрить в случаях, когда реанимационные мероприятия неэффективны или наблюдается артериальная гипотония. Обычно используют физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом, 5% раствор альбумина или другой кровезаменитель. Вводят 10 мл/кг в/в в течение 5-10 мин.

4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Метаболический ацидоз следует заподозрить при неэффективности СЛР, введения адреналина и кровезаменителей. При подозрении на метаболический ацидоз вводят бикарбонат натрия (см. табл. 32.6). Этот препарат применяют только в отсутствие респираторного ацидоза. При недостаточной вентиляции легких не происходит полного удаления углекислого газа, развивается смешанный ацидоз. Добавление бикарбоната натрия в этой ситуации может усилить смешанный ацидоз в венозной крови и усугубить снижение pH в тканях.

5. Налоксон - блокатор опиатных рецепторов. Препарат используют при угнетении дыхания у новорожденного, вызванном введением матери наркотических анальгетиков в течение последних 4 ч перед родами. При угнетении дыхания в первую очередь начинают ИВЛ, затем вводят налоксон, 0,1 мг/кг в/в или эндотрахеально, можно повторять каждые 2-3 мин. Допустимо также п/к или в/м введение. Поскольку длительность действия наркотических анальгетиков может превышать длительность действия налоксона, после введения препарата за ребенком наблюдают в течение по крайней мере 6 ч. Введение налоксона противопоказано при подозрении на наркоманию у матери, поскольку у ребенка может развиться синдром отмены, сопровождающийся тяжелыми судорогами. В этих случаях новорожденному проводят ИВЛ до тех пор, пока ребенок не начнет дышать самостоятельно.

IV. Ведение в постреанимационном периоде. Новорожденных, которым проводили интенсивные реанимационные мероприятия, оцененных по шкале Апгар ниже 7 баллов на 5-й минуте жизни, переводят в отделение реанимации. В отделении за ними тщательно наблюдают по меньшей мере в течение суток для своевременной диагностики и лечения осложнений асфиксии. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение глюкозы плазмы, уровня кальция в сыворотке, газов артериальной крови. Кроме этого, проводят рентгенографию грудной клетки.

А. Артериальная гипотония.Назначают кровезаменители и вазопрессорные средства. Улучшить микроциркуляцию и нормализовать АД удается при помощи длительной инфузии дофамина. В течение инфузии контролируют ЧСС и АД. Дозы и метод расчета концентрации раствора дофамина приведены в табл. 32.6. Инфузию начинают с дозы 5 мкг/кг/мин, постепенно повышая ее до максимальной - 20 мкг/кг/мин.

Б. ОПН - частое осложнение тяжелой асфиксии. Следят за диурезом и регулярно определяют уровень электролитов и креатинина в сыворотке. ОПН вследствие асфиксии редко сопровождается олигурией и, если не контролировать уровень креатинина ежедневно, может остаться недиагностированной.

В. Гипогликемия - частое осложнение асфиксии. Назначают 10% глюкозу, 2 мл/кг (200 мг/кг) в/в струйно или в/в капельно со скоростью 6-8 мг/кг/мин.

Г. Гипокальциемияобычно возникает в первые 24-48 ч после реанимационных мероприятий. Может потребоваться введение препаратов кальция.

Д. Метаболический ацидоз.После нормализации дыхания, сердечного выброса и кровоснабжения тканей вводят бикарбонат натрия.

Е. Поражение ЦНС. Могут развиться отек головного мозга, внутримозговое кровоизлияние, судороги и синдром гиперсекреции АДГ. Первоочередные меры включают ограничение жидкости до 50-60 мл/кг/сут. Дальнейшую тактику ведения определяют индивидуально, в зависимости от состояния ребенка.

Ж. Стойкая легочная гипертензияобусловлена спазмом легочных сосудов. Возникает сброс крови справа налево с последующим развитием гипоксии и ацидоза. Проводят ИВЛ 100% кислородом, в отдельных случаях используют экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

З. Документация.Все назначения, результаты наблюдения и обследования заносят в медицинскую карту.

V. Прогноз

А. Продолжительность СЛР.Насколько долго следует продолжать СЛР при тяжелой асфиксии новорожденного, точно не установлено. Небольшое количество исследований по этой проблеме не позволяет сформулировать четкие сроки. В одной из работ описаны 93 случая асфиксии новорожденного. СЛР начинали в отсутствие сердечных сокращений. 61% из 23 выживших детей развивались нормально. Среди 58 детей, у которых сердцебиение отсутствовало в течение 10 мин, выжил только один и в дальнейшем страдал детским церебральным параличом. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при неэффективности СЛР ее можно прекращать через 10 мин. Некоторые исследователи рекомендуют продолжать СЛР в таких случаях в течение 15-20 мин.

Б. Детский церебральный паралич.В большинстве случаев детского церебрального паралича анамнестические указания на асфиксию отсутствуют. Хотя известно, что асфиксия новорожденного приводит к стойким неврологическим нарушениям, они обычно появляются вскоре после рождения. Характерно следующее.

1.Низкая оценка по шкале Апгар на 10-15-й минуте жизни.

2.Проявления ишемической энцефалопатии - мышечная гипотония, вялое сосание и снижение рефлексов.

3.Судороги в первые 36 ч после рождения.

За последние 20-30 лет, несмотря на значительные достижения в акушерстве и неонатологии, распространенность детского церебрального паралича среди доношенных детей не изменилась. Эпилепсия и умственная отсталость, как правило, не связаны с асфиксией новорожденного.

infopedia.su

Алгоритм сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых: правила оказания неотложной помощи | ОкейДок

Нечасто, но бывают такие случаи: шел человек по улице, ровно, уверенно и вдруг упал, перестал дышать, синеет. В таких случаях обычно окружающие вызывают «Скорую» и долго ждут. Через пять минут прибытие специалистов уже не нужно - человек умер. И исключительно редко рядом оказывается человек, знающий алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации и способный применить свои действия на деле.

Оглавление: Причины остановки сердца Этапы сердечно-легочной реанимации Каким образом проводится сердечно-легочная реанимация у взрослых и подростков Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Причины остановки сердца

В принципе любая болезнь может вызвать остановку сердца. Поэтому перечислять все те сотни заболеваний, которые известны специалистам, бессмысленно да и незачем. Однако наиболее часто к остановке сердца приводят:

• сердечные заболевания;
• травмы;
• утопления;
• удары электрическим током;
• интоксикации;
• инфекции;
• остановка дыхания в случае аспирации (вдыхания) инородного тела - эта причина чаще всего возникает у детей.

Впрочем, независимо от причины, алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации всегда остается одинаковым.

Этапы сердечно-легочной реанимации

В фильмах очень часто показывают попытки героев реанимировать умирающего человека. Обычно это выглядит так - к неподвижно лежащему пострадавшему подбегает положительный персонаж, падает рядом с ним на колени и начинает интенсивно давить ему на грудь. Всем своим артистизмом он показывает драматичность момента: подпрыгивает над человеком, дрожит, плачет или кричит. Если дело происходит в больнице, врачи обязательно сообщают, что «он уходит, мы его теряем». Если по замыслу сценариста пострадавший должен жить - он выживет. Однако шансов на спасение в реальной жизни у такого человека нет, так как «реаниматор» все сделал неправильно.

В 1984 году австрийский анестезиолог Петер Сафар предложил систему АВС. Этот комплекс лег в основу современных рекомендаций по сердечно-легочной реанимации и уже более 30 лет этим правилом пользуются все без исключения врачи. В 2015 году Американская ассоциация кардиологов выпустила обновленное руководство для практических специалистов, в котором детально освещены все нюансы алгоритма.

Алгоритм АВС - это последовательность действий, дающих максимальный шанс пострадавшему на выживание. Суть его заключена в самом его названии:

• Airway – дыхательные пути: выявление их закупорки и ее устранение, чтобы обеспечить проходимость гортани, трахеи, бронхов;
• Breathing – дыхание: проведение искусственного дыхания по специальной методике с определенной частотой;
• Circulation – обеспечение кровообращения при остановке сердца путем его наружного (непрямого массажа).

Сердечно-легочная реанимация по алгоритму АВС может проводиться любым человеком, даже не обладающим медицинским образованием. Это - те базовые знания, которыми должен владеть каждый.

Каким образом проводится сердечно-легочная реанимация у взрослых и подростков

В первую очередь вам следует обеспечить безопасность пострадавшего, не забывая и о себе. Если вы извлекли человека из попавшей в аварию машины, немедленно оттащите его подальше от нее. Если рядом бушует пожар - сделайте то же самое. Переместите пострадавшего в любое ближайшее безопасное место и приступайте к следующему этапу.

Сейчас нужно убедиться, что человек действительно нуждается в СЛР. Для этого спросите его «Как вас зовут?» Именно этот вопрос лучше всего привлечет внимание пострадавшего, если он находится в сознании, пусть даже помутненном.

Если он не отвечает, потормошите его: слегка ущипните за щеку, похлопайте по плечу. Не перемещайте пострадавшего без лишней необходимости, так как вы не можете быть уверены в отсутствии травм, если обнаружили его уже в бессознательном состоянии.

При отсутствии сознания убедитесь в наличии или отсутствии дыхания. Для этого приложите ухо ко рту пострадавшего. Здесь действует правило «Видеть. Слышать. Осязать»:

• вы видите движения грудной клетки;
• вы слышите звук выдыхаемого воздуха;
• вы осязаете щекой движение воздуха.

В кино часто для этого прикладывают ухо к груди. Этот метод сравнительно действенен, только если грудная клетка больного полностью обнажена. Даже один слой одежды исказит звук и вы ничего не поймете.

Одновременно с проверкой дыхания вы можете выяснить наличие пульса. Не ищите его на запястье: лучший способ выявления пульса - пальпация сонной артерии. Для этого поместите указательный и безымянный палец на верхушку «адамова яблока» и сместите их в сторону задней части шеи, пока пальцы не упрутся в мышцу, проходящую сверху вниз. Если пульсация отсутствует, значит сердечная деятельность остановилась и необходимо приступать к спасению жизни.

Внимание! На проверку наличия пульса и дыхания у вас есть 10 секунд!

Следующий этап - убедитесь, что во рту у пострадавшего нет никаких инородных тел. Ни в коем случае ищите их наощупь: у человека могут начаться судороги и ваши пальцы попросту откусят либо вы можете случайно сорвать искусственную коронку зуба или мост, которые попадут в дыхательные пути и вызовут асфиксию. Удалять можно только те инородные тела, которые видны снаружи и находятся близко к губам.

Теперь привлеките внимание окружающих, попросите их вызвать «Скорую», а если вы одни - сделайте это сами (звонок в тревожные службы - бесплатный), после чего начинайте проводить сердечно-легочную реанимацию.

Положите человека на спину на твердой поверхности - земля, асфальт, стол, пол. Запрокиньте его голову, выдвиньте нижнюю челюсть вперед и приоткройте рот пострадавшего - это предотвратит западение языка и позволит эффективно проводить искусственное дыхание (тройной маневр Сафара).

При подозрении на травму шеи или если человек был обнаружен уже без сознания, ограничьтесь только выдвижением нижней челюсти и приоткрыванием рта (двойной маневр Сафара). Иногда этого оказывается достаточным, чтобы человек начал дышать.

Внимание! Наличие дыхания практически стопроцентно свидетельствует о том, что сердце человека работает. Если пострадавший дышит, его следует повернуть набок и оставить в таком положении до прибытия врачей. Наблюдайте за пострадавшим,каждую минуту проверяя наличие пульса и дыхания.

При отсутствии пульса начинайте наружный массаж сердца. Для этого, если вы правша, то поместите основание правой ладони на нижнюю треть грудины (2-3 см ниже условной линии, проходящей через соски). Наложите на него основание левой ладони и переплетите пальцы, как показано на рисунке.

Руки должны быть прямыми! Нажимайте всем телом на грудную клетку пострадавшего с частотой 100-120 нажатий в минуту. Глубина нажатия - 5-6 см. Не делайте больших перерывов - отдыхать можно не более 10 секунд. Давайте грудной клетке полностью расправиться после нажатия, но не отрывайте рук от нее.

Наиболее эффективный метод искусственного дыхания - «изо рта в рот». Для его проведения после тройного или двойного маневра Сафара накройте рот пострадавшего своим ртом, зажмите его нос пальцами одной руки и произведите энергичный выдох длительностью 1 секунда. Дайте больному выдохнуть.

Эффективность искусственного дыхания определяется движениями грудной клетки, которая должна подниматься и опускаться при вдохе-выдохе. Если этого нет, значит у человека закупорены дыхательные пути. Проверьте еще раз ротовую полость - возможно, вы увидите инородное тело, которое можно извлечь. В любом случае не прерывайте сердечно-легочную реанимацию.

ВНИМАНИЕ! По рекомендациям Американской ассоциации кардиологов вы можете отказаться от проведения искусственного дыхания, так как компрессии грудной клетки обеспечивают организму необходимый минимум воздуха. Однако искусственное дыхание повышает на несколько процентов вероятность положительного эффекта от СЛР. Поэтому по возможности его все-таки следует проводить, помня о том, что человек может быть болен инфекционным заболеванием типа гепатита или ВИЧ-инфекции.

Один человек не способен одновременно и нажимать на грудную клетку и проводить искусственное дыхание, поэтому действия следует чередовать: после каждых 30 нажатий должны производиться 2 дыхательных движения.

Каждые две минуты следует останавливаться и проверять наличие пульса. Если он появится - нажатия на грудную клетку следует прекратить.

Подробный алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации взрослым и подросткам представлен в видео-обзоре:

Когда прекращать сердечно-легочную реанимацию

Прекращение сердечно-легочной реанимации производится:

• при появлении самостоятельного дыхания и пульса;
• при появлении признаков биологической смерти;
• спустя 30 минут после начала реанимационных мероприятий;
• если реаниматор полностью истощен физически и не способен дальше производить СЛР.

Многочисленные исследования показывают, что проведение сердечно-легочной реанимации более 30 минут может привести к появлению сердечного ритма. Однако за это время кора головного мозга погибает и человек не способен прийти в себя. Именно поэтому установлен получасовой интервал, в течение которого у пострадавшего есть шанс на выздоровление.

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

В детском возрасте более частой причиной клинической смерти является асфиксия. Поэтому этой категории пациентов особенно важно проводить весь комплекс реанимационных мер - и наружный массаж сердца, и искусственное дыхание.

Обратите внимание: если взрослого человека допускается оставить на очень короткое время для того, чтобы позвать на помощь, то ребенку сначала надо в течение двух минут проводить СЛР, и лишь после этого можно отлучиться на несколько секунд.

Проводить нажатия грудной клетки у ребенка следует с той же частотой и амплитудой, что и у взрослых. В зависимости от его возраста нажимать можно двумя или одной рукой. У грудничков эффективен метод, при котором грудную клетку малыша обхватывают обеими ладонями, помещая большие пальцы на середину грудины, а остальные плотно прижимают к бокам и спинке. Нажатия производят большими пальцами.

Соотношение нажатий и дыхательных движений у детей может быть либо 30:2, либо если реаниматоров двое - 15:2. У новорожденных соотношение составляет 3 нажатия на одно дыхательное движение.

Бозбей Геннадий Андреевич, врач скорой медицинской помощи

okeydoc.ru

Алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации у детей, ее цель и разновидности

Восстановление нормального функционирования системы кровообращения, сохранение воздухообмена в легких – первоочередная цель сердечно-легочной реанимации. Вовремя проведенные мероприятия по реанимации позволяют избежать отмирания нейронов в головном мозге и миокарде до тех пор, пока не восстановится кровообращение, и дыхание не станет самостоятельным. Остановка кровообращения у ребенка вследствие кардиальной причины происходит крайне редко.

Для грудных и новорожденных детей выделяют такие причины остановки сердца: удушение, СВДС – синдром внезапной детской смерти, когда вскрытие не может установить причину прекращения жизнедеятельности, пневмония, бронхоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей после двенадцати месяцев смерть наступает чаще всего из-за различных травм, удушений из-за болезни или попадания инородного тела в дыхательные пути, ожогов, огнестрельных ранений, утопления.

Цель СЛР у детей

Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.

1. Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:

• СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
• У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
• Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.

1. Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
2. Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.

Первичная реанимация

СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:

• Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
• Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
• Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.

Когда проводиться сердечно-легочная реанимация новорожденного ребенка, первые два пункта наиболее важны. Первичная остановка сердца у маленьких пациентов встречается нечасто.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у ребенка

Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.

Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.

Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.

При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание «рот в рот» и «рот в нос и в рот».

Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.

Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.

Алгоритм действий при ИВЛ

Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.

Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.

При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.

При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.

Воздух в легкие ребенка вдувают восемь – двенадцать раз за минуту с интервалом в пять – шесть секунд при условии того, что сердце функционирует. Если сердцебиение не установлено, переходят к непрямому массажу сердца, иным действиям по спасению жизни.

Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.

Последовательность действий следующая:

• пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
• после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.

Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.

Закрытый массаж сердца и компрессия грудной клетки

Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.

Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.

Особенности сердечно легочной реанимации у детей

Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.

• Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
• Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
• Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.

Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия - вентиляция

Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.

Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.

Частота компрессий составляет от ста до ста двадцати ударов в минуту. Если массаж проводится ребенку младше 1 месяца, то начинать следует с шестидесяти ударов в минуту.

Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние. Появление реакции на свет указывает на то, что мозг восстанавливается. Стойкое расширение зрачков – неблагоприятный симптом. При необходимости интубировать пациента нельзя прекращать реанимационные мероприятия более чем на 30 секунд.

lechiserdce.ru

Лечение Асфиксия новорожденных - терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где: А - airway - освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; В - breath - дыхание, обеспечение вентиляции - искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ); С - cordial circulation - восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. В родзале или около него круглосуточно должен быть готов к оказанию помощи новорожденному «островок реанимации», который состоит из нескольких блоков: 1) блок оптимизации окружающей среды и температурной защиты - обогреваемый столик, источник лучистого тепла, стерильные теплые пеленки; 2) блок восстановления проходимости дыхательных путей - электроотсос, резиновые груши, оральные воздуховоды, эндотрахеальные трубки, детский ларингоскоп; 3) блок оксигенотерапии - источник сжатого воздуха, установка для увлажнения и подогрева воздушно-кислородной смеси, набор соединительных трубок и приспособлений для введения кислорода; 4) блок искусственной вентиляции легких (дыхательный мешок типа Амбу, аппараты для автоматической вентиляции легких); 5) блок медикаментозной терапии - одноразовые шприцы, перчатки, наборы медикаментов, наборы катетеров для пупочной вены; 6) блок контроля жизнедеятельности - кардиомонитор, аппарат для измерения артериального давления, секундомер, фонендоскоп. Алгоритм первичной помощи новорожденному, родившемуся в асфиксии, включает несколько этапов. I этап реанимации начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка. Если после отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, надо провести нежную, но активную тактильную стимуляцию - щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла. При укладывании головной конец ребенка должен быть несколько опущен (примерно на 15°). Околоплодные воды, слизь, иногда материнскую кровь с кожи ребенка обтирают теплой пеленкой. При тяжелой асфиксии и наличии в околоплодных водах или ротоглотке мекония проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей. Доношенный ребенок отделяется от матери сразу после рождения, а недоношенный через 1 минуту. В конце I этапа реанимации, длительность которого не должна превышать 20-25 секунд, оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений выше 100 в минуту и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ре¬бенком организуют наблюдение. По возможности надо стремиться, как можно раньше начать кормить ребенка молоком матери. II этап реанимации, задачей которого является восстановление внешнего дыхания, проводят детям с отсутствием или с неэффективностью самостоятельного дыхания (редкое, наличие генерализованного цианоза или бледности и др.). Мероприятия начинают с вентиляции легких с помощью маски и дыхательного мешка. Частота дыхания 30-50 в минуту. Чаще используют 60%-ную кислородно-воздушную смесь (у недоношенных 40%-ную). Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной вентиляции альвеол, а также об отсутствии серьезных нарушений проходимости дыхательных путей. Неэффективность вентиляции мешком и маской, подозрение на аспирацию меко-ния, ЧСС менее 80 и необходимость наружного массажа сердца, длительной дыхательной поддержки являются показанием для эндотрахеальной интубации. Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание внутривенным введением налорфина или эти-мизола. Через 20-30 секунд после начала ИВЛ необходимо подсчитать частоту сердечных сокращений, если она находится в пределах 80-100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту. III этап реанимации - терапия гемодинами-ческих и метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100%-ной концентрацией кислорода. Если в течение 20-30 секунд массажа эффекта нет - интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надавливают на нижнюю треть грудины (но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1,5-2,0 см с частотой 100-140 раз в минуту. Оценивать эффективность непрямого массажа сердца надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии. Если в течение 60 секунд массажа сердца нет эффекта, то следует стимулировать сердечную деятельность адреналином, который вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела 0,01%-ного раствора либо эн-дотрахеально, либо в вену пуповины. Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца. Затем оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. Если через 4-5 минут после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен, то метаболические нарушения можно корректировать ведением 4%-ного раствора бикарбоната натрия, при сохраняющейся брадикардии вводят раствор атропина или 10%-ный раствор кальция глюконата. По показаниям проводят инфузионную терапию (альбумин, натив-ная плазма, изотонический раствор натрия хлорида). При необходимости плановой инфузионной терапии ее начинают через 40-50 минут после рождения. Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной терапии, чем объем. Всем детям, родившимся с асфиксией, в родзале вводят витамин К. В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорожденных детской больницы. Если в течение 15-20 минут у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и у него сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий витамин К. В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорожденных детской больницы. Если в течение 15-20 минут у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и у него сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий

Проверка слуха у новорожденных в роддоме аппаратом

Если все меры для возобновления проходимости дыхательных путей и искусственной вентиляции легких эффективно выполнены, тогда следующим шагом должно стать определение работы сердца

Установка остановки кровообращения определяется простыми клиническими признаками:

o потеря сознания;

o отсутствие пульса на артериях, обеспечивающих мозговое кровообращение (артериях шеи);

o широкие, не реагирующие на свет, зрачки;

o инюшно-бледный цвет видимых частей тела пострадавшего. Потеря сознания наступает внезапно. Признак этот весьма характерна. Очень важным признаком является отсутствие пульса

Для диагностики этого состояния важно установить отсутствие пульса на артериях шеи. Широкие, не реагирующие на свет, зрачки - один из характерных признаков, причем сужение их во время массажа сердца свидетельствует ь об эффективности массажа. Если с помощью перечисленных признаков было установлено остановку кровообращения, то следует немедленно начать непрямой массаж сердцаця.

Непрямой массаж сердца - простая мера, не требующий никакого оборудования и выполняется в любых условиях, сразу после обнаружения остановки кровообращения

Суть его в ритмическом сжатии грудины в направлении к позвоночнику так, чтобы расстояние между грудиной и позвоночником уменьшалась на 3-5 см.. При этом сердце сжимается и выталкивает кровь из желудочков сердца я в малый и большой круг кровообращения. После прекращения давления на грудину грудная клетка возвращается в исходное положение, в результате чего желудочки сердца вновь наполняется кровью. Частота нажатий - 100 раз за минутину.

Техника непрямого массажа: пострадавшего кладут на спину, на твердую поверхность, например, пол. Спасатель становится сбоку от пострадавшего, запястьем левой руки опирается на среднюю часть грудины запястьем правой руки на тыльную часть запястья левой руки и сжимает грудину в направлении позвоночника, используя вес собственного тела на разогнуть в локтях конечностях. Тиснение на грудину должно быть с ильного, быстрым и кратковременнымим.

Особенности непрямого массажа сердца у детей

Непрямой массаж сердца у детей в возрасте до одного года выполняют таким образом. Определяют линию, соединяющую соски ребенка. Перекресток ее с грудиной и является местом непрямого массажа сердца. Двумя пальцами, указатель ным м и средним, выполняют интенсивное нажатие на грудину с такой силой, чтобы грудная клетка прогибалась на 1,5-2 см, со скоростью 100 раз в минутину.

У детей с 1 года до 8 лет непрямой массаж сердца выполняется одной рукой (рис489), которую располагают на нижней трети грудины, нажатие проводят с такой силой чтобы грудная клетка прогибались на 2,5-3,5 см. Как и у детей до одного года, необходимо поддерживать скорость массажа 100 раз в минуту, чтобы при чередовании с. ИВЛ суммарная частота компрессий грудной клетки составляла 80 раз за минутлину.

У детей старше 8 лет массаж сердца выполняется так же, как у взрослых. Частота компрессий на грудную клетку должно колебаться в пределах 80-100 раз в минуту

На этапе элементарного поддержания жизни методы. ИВЛ и непрямой массаж сердца чередуются. При сердечно-легочной реанимации для детей от 8 лет и взрослых это соотношение разное, в зависимости от количества л людей, оказывающих помощь. Если. СЛР выполняет один человек (выполняет и вентиляцию легких, и непрямой массаж сердца) соотношение. ИВЛ с частотой непрямого массажа сердца должно составлять 2:15 (два вдоха / ср тнадцять нажатий на грудную клетку). Если помощь оказывают два или более человек (один человек делает непрямой массаж, другая - вентиляцию легких), соотношение должно колебаться в пределах 1:5 (один вдох / пять компьютеры . Реси на грудную клетку). У детей до 8 лет соотношение. ИВЛ с частотой непрямого массажа сердца составляет 1:5 (один вдох / пять нажатий на грудную клетку) независимо от того, какое количество людей участвует в предоставлении помощимоги.

Если. СЛР выполняется правильно, то:

o одновременно с непрямым массажем сердца на магистральных сосудах должен определятся пульс;

o при вдохе должна подниматься грудная клетка;

o осле прекращения вдоха, благодаря своей эластичности, грудная клетка должна спадать и одновременно регистрируется поток воздуха из ротовой и / или носовой полостей

Признаками эффективности. СЛР на этапе элементарного поддержания жизни являются: сужение зрачков, появление тонуса век, возникновение спонтанных движений гортани, появление попытки к самостоятельному вдохе, улучшения цвета ш кожи и слизистых оболочек, в благоприятном случае - восстановление кровообращения и дыхания.

Таким образом, своевременно предпринятые искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца могут не только восстановить сердечную деятельность, а и другие временно утраченные функции организма, но и продлить жизнь человека

Как провести закрытый массаж сердца ребенка?

Закрытый массаж сердца осуществляют путем надавливания на грудину. При этом у детей в возрасте до 1 года массаж осуществляют двумя пальцами, которые располагают на расстоянии одного пальца ниже от линии, соединяющей соски ребенка. Глубина прогиба грудной клетки во время закрытого массажа должна составлять 1,5 – 2,5 см, ориентировочная скорость – 100 прогибов в 1 мин так, чтобы при чередовании с ИВЛ суммарная частота компрессии грудной клетки составила 80 раз в 1 мин.

Наружный массаж сердца у детей

Для наружного массажа сердца ребенка располагают на твердой плоской поверхности (стол, пол, асфальт).

Как провести наружный массаж сердца ребенка?

Детям младше 1 года можно проводить наружный массаж на своем предплечье. Ребенка располагают на предплечье, голову удерживают на ладонной поверхности кисти. Под грудную клетку подкладывают собственную ладонь. Такой прием облегчает разведение плечевого пояса ребенка и поддерживает его голову в несколько запрокинутом состоянии, что способствует сохранению проходимости дыхательных путей. Необходимо следить, чтобы голова ребенка находилась выше туловища.

Наружный массаж сердца у детей в возрасте от 1 до 8 лет выполняют основанием ладони, располагаемой вдоль грудины на расстоянии 1 пальца от ее дистального конца. Компрессию грудной клетки осуществляют одной рукой, а другой переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, тем самым поддерживая проходимость дыхательных путей. Глубина прогиба грудной клетки должна составлять 2,5 – 3,5 см. Как и у детей младше 1 года, необходимо поддерживать скорость массажа до 100 компрессий в 1 мин так, чтобы при чередовании с ИВЛ суммарная частота компрессий грудной клетки составила 80 раз в 1 мин.

На этапе элементарного поддержания жизни ИВЛ и наружный массаж сердца чередуют.

У детей в возрасте как младше 1 года, так и от 1 года до 8 лет рекомендуемое соотношение нажатий на грудную клетку к наружному массажу сердца составляет 1:5 (1 вдох/5 нажатий) вне зависимости от того, какое количество оживляющих принимает участие в оказании помощи.

Сердечно-легочная и церебральная реанимация

Если сердечно-легочная и церебральная реанимация выполняет один человек, то соотношение числа компрессий к частоте дыхания должно составлять 2:15. Если же помощь оказывают два человека и более, то соотношение должно колебаться в пределах 1:5 (1 вдох/5 компрессий грудной клетки).

Признаками эффективности сердечно-легочной и церебральной реанимации на этапе элементарного поддержания жизни являются:

• сужение зрачков;
• появление тонуса век (закрывается глазная щель);
• возникновение спонтанных движений гортани;
• появление попыток к самостоятельному вдоху;
• улучшение цвета кожи и слизистых оболочек, в благоприятном случае – восстановление кровообращения.

Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся по общепринятой методике, однако имеют некоторые особенности.

У новорожденных и грудных детей частые причины прекращения эффективного кровообращения таковы: синдром внезапной смерти новорожденного, легочная патология (пневмонии, острый бронхиолоспазм, обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, тяжелые неврологические заболевания).

Причины прекращения кровообращения у детей

У детей первых лет жизни (старше 1 года) основные причины прекращения кровообращения – это:

• тяжелые травмы;
• утопление;
• ожоги;
• электротравмы.

Клиническая смерть у детей наиболее часто развивается по типу первичной остановки дыхания с последующей остановкой сердца, более того, как правило, является следствием прогрессирующего ухудшения состояния и обычно не происходит внезапно. Исключение – синдром внезапной смерти у детей грудного возраста, обширные травмы или первичная остановка сердечной деятельности.

Существует множество достаточно частых причин смерти у детей, но большинство из них укладывается в следующую классификацию: болезни органов дыхания, инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, травмы, болезни ЦНС. Согласно опубликованным данным, поражение дыхательной системы вместе с СВС постоянно служат причиной от 1/3 до 2/3 всех случаев клинической смерти у детей.

Под реанимацией понимают восстановление жизнедеятельности при полной остановке сердца и дыхания, когда пациент находится в терминальном состоянии (клиническая смерть, преагональное и атональное состояние). Возобновление сердечной деятельности и дыхания еще не означает окончательного оживления. Более сложно дальнейшее лечение, направленное на полное восстановление всех функций организма, главным образом центральной нервной системы.

Простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть все врачи, средний медицинский персонал и представители иных профессий. Объясняется это тем, что клетки коры головного мозга без кислорода погибают в обычных условиях через 3-5 мин. Практически обеспечить жизнедеятельность клеток мозга при остановке сердца и дыхания возможно только с помощью искусственного поддержания вентиляции легких и сердечной деятельности. Поэтому простейшие методы восстановления сердечной деятельности и дыхания начинать должен тот, кто первый окажется около пострадавшего ребенка. Если искусственное поддержание вентиляции легких и сердечной деятельности не будет обеспечено в ближайшие минуты после остановки сердца и дыхания, в дальнейшем любые мероприятия окажутся бесполезными. Ниже приведены основные методы искусственного поддержания вентиляции и газообмена, которые применяют в любых условиях при остановке дыхания и кровообращения Врач-педиатр должен не только владеть этими методами, но и обучить весь персонал учреждения основам реанимации и создать систему проведения реанимационных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких . Наиболее эффективны методы искусственной вентиляции легких, основанные на вдувании воздуха, кислорода в дыхательные пути больного. Вдувание можно проводить ртом в рот, ртом в нос, с помощью специального дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и эндотрахеальную трубку.

а - вдувание воздуха через рот, б - пассивный выдох пациента.

Перед началом искусственной вентиляции необходимо освободить дыхательные пути ребенка от инородных тел, жидкости, слизи. Для этого новорожденного или ребенка грудного возраста можно приподнять за ножки и удалить пальцами содержимое из полости рта. Маленького ребенка укладывают животом на бедро человека, оказывающего помощь, головой вниз. Полость рта у более старших детей освобождают таким же путем или пальцами. Дальнейшие действия лица, проводящего искусственную вентиляцию, имеют определенный порядок:
1) ребенка укладывают на спину, под плечи подкладывают небольшой валик и голову резко разгибают, а нижнюю челюсть придерживают. Оживляющий делает глубокий вдох, а затем быстро вдувает в рот ребенка выдыхаемый воздух, при этом ноздри ребенка зажимают;
2) при выдохе голову ребенка удерживают в резко разогнутом положении, нижнюю челюсть выводят так, чтобы верхние и нижние зубы соприкасались; выдох продолжается вдвое больше вдоха.

За один вдох ребенку необходимо вдуть объем, примерно в 1,5 раза превышающий его дыхательный объем. Производят 20- 28 вдуваний в 1 мин. При использовании дыхательного мешка или наркозного аппарата принципы искусственной вентиляции остаются те же.

Ритмичные движения грудной клетки и диафрагмы свидетельствуют о том, что вдуваемый воздух попадает в легкие,

Искусственное восстановление и поддержание сердечной деятельности. При полном прекращении сердечной деятельности, кроме непосредственного воздействия на сердце, никакие другие мероприятия (внутриартериальное нагнетание крови, медикаментозные средства) эффекта не дадут.

Непрямой массаж сердца (схема)

а - сердце не сдавлено и заполняется кровью (диастола)
б - сердце сдавлено между грудиной и позвоночником кровь проталкивается в сосуды (систола)

Остановку сердца диагностируют по отсутствию артериального давления, пульса и сердечных тонов, бледности кожи и резкому расширению зрачков Во время операции из сосудов прекращается кровотечение

В большинстве случаев восстановление сердечной деятельности начинают с непрямого массажа сердца. Принцип такого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником В момент сжатия кровь проталкивается в сосуды, а в тот момент, когда сердце не сжато, оно заполняется кровью.

Техника непрямого массажа сердца ребенка укладывают на спину обязательно на твердое основание (стол, кровать с деревянными щитами, пол). Ноги лучше приподнять. Затем энергично надавливают на нижнюю треть грудины с частотой 90-100 раз в 1 минуту. Амплитуда движения грудины при этом должна быть 3-4 см. У новорожденных надавливания производят ладонью с приподнятыми пальцами, а у детей старше 8-9 лет - двумя ладонями с приподнятыми пальцами.

Во время проведения непрямого массажа до появления самостоятельных сердечных сокращений полезно пережать брюшную аорту, надавливая кулаком на область пупка. Это уменьшает объем циркулирующей крови и улучшает кровоснабжение мозга.

Непрямой массаж сердца у новорожденного, ребенка грудного возраста и у ребенка старшего возраста

Слева: Непрямой массаж сердца у новорожденного и ребенка грудного возраста;
Справа: Непрямой массаж сердца у ребенка старшего возраста.

Если в течение 1,5-2 мин непрямого массажа не появляется пульсация на сонной артерии, следует переходить к прямому массажу сердца. Грудную клетку вскрывают по четвертому или пятому левому межреберью от среднеподмышечной линии до грудины. Чаще вскрывают и перикард. Желудочки сердца сдавливают одной или двумя руками также с частотой до 100 раз в 1 мин, продолжительность сжатия 0,3 с. Если остановка сердца наступила во время операции на брюшной полости, массаж сердца можно проводить через диафрагму, прижимая сердце к грудине. Медикаментозная терапия и дефибрилляция. Медикаментозную терапию проводят только после начала массажа сердца и искусственной вентиляции.

1. Если сердечная деятельность через 1-2 мин после начала массажа не восстанавливается, вводят внутривенно 0,1-0,2 мг (лучше развести до 1-2 мл) 0,1% раствора адреналина. Адреналин, особенно у детей младшего возраста при плохо выраженных венах, можно вводить эндотрахеально, через интубационную трубку. Для этого объем вводимого препарата нужно увеличить в 3-4 раза Раствор натрия бикарбоната 4% для коррекции резко выраженного метаболического ацидоза вводят внутривенно только в тех случаях, когда уже появилась сердечная деятельность и если другие методы лечения ацидоза (введение жидкости, согревание пациента) эффекта не дали.

2. При остановке сердца, вызванной кровотечением, необходимо параллельно введению адреналина вводить внутривенно под давлением кровь и кровезаменители.

При фибрилляции сердца выполняют дефибрилляцию. Фибрилляция - одно из опаснейших осложнений массажа - может возникнуть самостоятельно от тех же причин, что и остановка сердца. Фибрилляцию диагностируют по тем же признакам, что и остановку сердца, но на ЭКГ видна специфическая кривая. При вскрытии плевральной полости отмечаются хаотические подергивания отдельных мышечных групп сердца. Наиболее эффективным методом лечения фибрилляции является электрическая дефибрилляция с помощью специальных дефибрилляторов, которая может проводиться несколько раз. После прекращения фибрилляции следует продолжать массаж сердца. Вместо электрической дефибрилляции можно применять внутривенное введение лидокаина в дозе 0,5-1 мл на 1 кг массы тела.

Эффективность реанимации определяют по появлению пульсации на периферических сосудах, уменьшению бледности и цианоза, сужению зрачков и появлению роговичного рефлекса, восстановлению сознания и самостоятельного дыхания.

Проведение сердечно-легочной реанимации. Выше были приведены отдельные методы восстановления дыхания и сердечной деятельности. При остановке сердца и дыхания искусственную вентиляцию легких и массаж сердца выполняют одновременно в следующем порядке:

1) быстрое освобождение дыхательных путей;

2) 2-3 вдувания воздуха или кислорода в легкие больного;

3) 4-5 надавливаний на грудину; 4) в последующем - чередование 1 вдоха с 4-5 надавливаниями. В момент вдоха нельзя надавливать на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то на каждые 2 вдоха выполняют 15-18 надавливаний на грудину. Каждые 2 мин на несколько секунд прекращают реанимационные мероприятия, чтобы проверить их эффективность. При проведении реанимации вызывают специалистов либо перевозят ребенка в специальное учреждение, продолжая реанимацию во время транспортировки.

Залогом успеха реанимационных мероприятий является организация систематического обучения всего медицинского персонала. Только это может обеспечить своевременное эффективное проведение реанимации.