(Написано проф. А. И. Ленюшкиным. )
Анатомо-физиологические особенности детского организма определяют необходимость специального послеоперационного ухода. Медицинская сестра должна знать возрастные нормативы основных физиологических показателей, характер питания детей различных возрастных групп (особенно новорожденных и грудных детей), а также четко представлять себе патологию и принцип хирургического вмешательства.
Среди факторов, влияющих на течение послеоперационного периода у детей и определяющих необходимость особого ухода за ними, важнейшее значение имеет психическая незрелость больного и своеобразная реакция организма на операционную травму.
Общие принципы послеоперационного ухода за детьми . После того как ребенок доставлен из операционной в палату, его укладывают в свежую постель. Самое удобное положение в первое время - на спине без подушки. Маленький ребенок, не понимая серьезности состояния, подчас бывает излишне активен, часто меняет положение в постели, поэтому приходится прибегать к фиксации больного путем привязывания к кровати конечностей с помощью манжеток, сделанных из фланели или бинтов и ваты. У очень беспокойных детей дополнительно фиксируют туловище широким мягким поясом. Фиксация не должна быть грубой. Слишком тугое перетягивание конечностей манжетками вызывает боль и венозный застой и может явиться причиной нарушения питания стопы или кисти вплоть до некроза. В пространство между манжеткой и кожей свободно должны проходить пальцы. Время от времени положение конечностей меняют. Длительность фиксации зависит от возраста ребенка и вида обезболивания. После операции под местной анестезией фиксируют только грудных и детей ясельного возраста на 2-3 ч. Однако в большинстве случаев оперативное вмешательство у детей выполняют под общей анестезией. В таких случаях независимо от возраста ребенка фиксацию осуществляют до полного пробуждения. В период пробуждения ребенок особенно беспокоен и подвижен, сознание его затемнено, и в таком состоянии он может сорвать наклейку, повредить швы и даже вывалиться из кровати. Через 4-6 ч после операции, когда ребенок полностью пробуждается, спокойного больного (обычно это дети старшего возраста) можно освободить от манжеток и пояса и разрешить при отсутствии противопоказаний поворачиваться на бок и сгибать ноги. У детей младшего возраста фиксация рук необходима на более продолжительное время (до 3 дней и более) во избежание повреждения и инфицирования швов.
В период пробуждения от наркоза часто возникает рвота, поэтому очень важна профилактика аспирации рвотных масс во избежание аспирационной пневмонии и даже асфиксии (удушья). Как только сестра замечает позывы к рвоте, она немедленно поворачивает голову ребенка на бок, а после выбрасывания рвотных масс тщательно протирает полость рта ребенку заранее приготовленной чистой пеленкой. Индивидуальное наблюдение в таких случаях необходимо до полного пробуждения и прекращения рвоты.
В период пробуждения и последующие часы ребенок испытывает сильную жажду и настойчиво просит пить. При этом сестра строго руководствуется указаниями врача и не допускает лишнего приема воды, которая может вызвать повторную рвоту. Если нет особых противопоказаний, о которых врач обязательно информирует палатную сестру, после небольших операций (аппендэктомия, грыжесечение, удаление небольших поверхностных опухолей и т. п.), как только проходит действие наркоза и при отсутствии рвоты, больному можно дать пить кипяченую воду или подслащенный чай с лимоном. Вначале дают не более 2-3 чайных ложек жидкости через каждые 20-30 мин, затем дозу увеличивают. Если вода не вызывает рвоты, начинают кормление, характер которого зависит от вида оперативного вмешательства.
В ближайшем послеоперационном периоде у детей большое значение имеет борьба с болью . Если ребенок беспокоен и жалуется на боль в области операционной раны или другом месте, сестра немедленно сообщает об этом врачу. Обычно в таких случаях назначают успокаивающие болеутоляющие препараты.
При уходе за маленьким ребенком обязательно надо учитывать, что он, во-первых, самостоятельно не просится на горшок; во-вторых, число мочеиспусканий за сутки у него увеличено в сравнении с взрослыми, стул также более частый. Поэтому совершенно необходим многократный контроль за естественными отправлениями в течение суток, своевременная смена пеленок и туалет промежности. При отсутствии стула ставят очистительную клизму в конце вторых или начале третьих суток после операции, а при вздутии живота применяют газоотводную трубку на 15-20 мин, если течение болезни само по себе не требует принятия более энергичных мер. При задержке мочеиспускания сестра сообщает об этом врачу, так как задержка мочи может свидетельствовать о развитии тяжелых осложнений и иногда требует срочного вмешательства.
Послеоперационные швы обычно закрывают наклейкой, иногда повязкой или специальными пастами. В процессе ухода за больным сестра обеспечивает чистоту повязки в области швов . На шее и верхней части туловища швы оберегают от загрязнения рвотными массами, от попадания кусочков пищи, слюны. При вмешательствах на нижних этажах брюшной полости или промежности, спины повязку, закрывающую швы, предохраняют от загрязнения калом и мочой.
После тяжелых и сложных операций больных помещают в палату интенсивной терапии , так как важен контроль за функцией дыхания. Иногда возникает необходимость в аппаратной или ручной искусственной вентиляции легких, а также оксигенотерапии с помощью носоглоточного катетера, кислородной палатки и т. п.
В ближайшем послеоперационном периоде могут наблюдаться изменения показателей гемодинамики - тахикардия, снижение или повышение артериального давления. Сестра по назначению врача проводит мероприятия по профилактике или ликвидации подобных осложнений, в частности осуществляет инфузионную терапию (вливание жидкости). Последняя требует неукоснительного соблюдения правил асептики. Должно стать правилом использование только одноразовых систем для внутривенных вливаний во избежание аллергических реакций. Если больной нуждается в постоянном введении жидкости, капельную систему меняют 1-2 раза в сутки. Растворы и их комбинации необходимо вводить в строгом соответствии с назначениями врача, так как важно не только общее количество, но и последовательность введения жидкостей. Так, хлорид калия при тяжелых интоксикациях предпочтительнее вводить в сочетании с раствором глюкозы, инсулином, новокаином. Это уменьшает опасность побочных эффектов, обусловленных резким повышением концентрации калия в крови, а также улучшает восприятие его клетками организма. Глюкоза способствует лучшему усвоению белков, поэтому растворы глюкозы правильнее вводить одновременно, или непосредственно перед белковыми препаратами.
При длительных внутривенных вливаниях медицинская сестра следит за правильным функционированием и исправностью системы. Частота капель не должна быть слишком большой, иначе в организм будет введено избыточное количество жидкости, что чревато развитием отека легких, сердечной мышцы, мозга и может явиться причиной гибели больного. Вместе с тем редкое поступление капель не только не будет достаточным, но и способствует закупорке сосудов, развитию воспалительных явлений. Оптимальной считается частота капель 8-10 в 1 мин. Во избежание флебита периферических вен следует при первых признаках воспаления (боли по ходу вены, гиперемия) снять капельницу и использовать другую вену. На место воспаления накладывают компресс со спиртом или мазью Вишневского.
На больного, помещенного в палату интенсивной терапии, заводят специальную карту назначений, в которой каждые 1-2 ч регистрируют температуру тела, частоту пульса и дыхательных движений, величину артериального давления, количество выделенной мочи, объем введенной и выпитой жидкости и т. д. В этой же карте сестра отмечает выполнение назначений врача. Наблюдение за ребенком и четкая регистрация основных показателей функций организма позволяют сестре своевременно заметить признаки надвигающихся грозных осложнений и оказать необходимую доврачебную помощь.
В послеоперационном периоде чаще всего наблюдаются нижеследующие осложнения.
Гипертермия развивается главным образом у грудных детей и выражается в повышении температуры тела до 39°С и выше, сопровождающемся нередко судорожным синдромом. При отсутствии экстренной помощи может развиться отек мозга с печальными последствиями. Для лечения гипертермии внутримышечно вводят 1% раствор амидопирина из расчета 0,5 мл на 1 кг массы тела ребенка, но не более 20 мл. Температуру измеряют каждые 30 мин. При отсутствии эффекта повторяют инъекцию амидопирина в той же дозе через 2 ч, добавляя 0,1-0,2 мл 25% раствора анальгина на 1 кг массы тела. Применяют пузыри со льдом на область магистральных сосудов (главным образом бедренных артерий). Внутривенно вводят охлажденный 20% раствор глюкозы (5-20 мл в зависимости от возраста). Ребенка обнажают, кожу протирают спиртом.
Дыхательная недостаточность выражается в одышке, синюшной окраске губ или общей синюшности, поверхностном дыхании. Может наступить внезапная остановка дыхания. Осложнение развивается внезапно или постепенно. Выяснение причины дыхательной недостаточности является задачей врача, однако медицинская сестра может помочь ему разобраться в причине осложнения. Особенно важна роль сестры в профилактике дыхательной недостаточности (предупреждение аспирации рвотных масс, регулярное отсасывание слизи из носоглотки, строгое наблюдение за количеством вводимой жидкости и т. п.). В угрожающих жизни больного случаях сестра оказывает доврачебную помощь, обеспечивая ребенка кислородом или свежим воздухом, производя искусственное дыхание.
Сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается в основном после больших, длительных, связанных с большой кровопотерей операций. Сестра устанавливает за таким больным индивидуальное наблюдение и при малейших признаках развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (в частности, при учащении пульса, падении артериального давления, нарушении сердечного ритма) срочно сообщает врачу. Помощь, которую оказывает сестра до прихода врача, может заключаться в инъекции сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин, эфедрин в возрастных дозировках), даче кислорода. Голову больного опускают книзу. При остановке сердца или резком ослаблении сердечной деятельности производят закрытый массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием.
Кровотечение может быть наружным или внутренним и проявляется прямыми или косвенными признаками. Прямые признаки - это кровотечение из послеоперационной раны, выделение крови из трахеобронхиального дерева, рвота кровью, примесь ее в моче или кале. К числу косвенных признаков относятся бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Во всех случаях сестра сообщает врачу о замеченных ею признаках кровотечения.
Олигурия, анурия - уменьшение или прекращение выделения мочи. Резкое сокращение количества мочи свидетельствует либо о выраженном уменьшении объема циркулирующей крови, либо о поражении почек. В любом случае сестра обязана своевременно информировать врача о замеченных ею нарушениях диуреза у больного.
Частные вопросы послеоперационного ухода за детьми . Многие детали сестринского ухода зависят от анатомической области, в которой выполнено оперативное вмешательство.
После операций на лице и шее основное внимание обращают на сохранность швов и содержание в чистоте области оперативного вмешательства. Руки ребенка фиксируют к кровати на весь срок до полного заживления раны или же прибинтовывают на область локтевых суставов легкие гипсовые или фанерные шины, благодаря чему ребенок не может согнуть в локтевых суставах руки и повредить швы. При операции по поводу незаращения верхней губы больного кормят с ложки сцеженным грудным молоком или молочной смесью, которую он получал до операции. После каждого кормления молоком дают 2-3 чайные ложки кипяченой воды, чтобы во рту не оставалось молока. Рану ведут открыто, без повязки и наклеек. Прикладывание ребенка к груди или кормление из рожка начинают через 2 нед после операции. При операции по поводу незаращения неба ребенок получает в течение месяца только жидкую пищу. После каждого кормления больному обязательно предлагают полоскать рот. Детям, не умеющим это делать, после еды дают выпить кипяченой воды, чтобы частицы пищи не оставались во рту.
После операции на органах грудной клетки первостепенной задачей является профилактика дыхательной недостаточности. При этом большую роль играет положение больного в постели. Вскоре после пробуждения от наркоза ребенка укладывают в возвышенное полусидячее положение, но иногда придают положение на больном боку. В каждом конкретном случае врач делает соответствующие указания сестре. Дети плохо откашливают скопившуюся в дыхательных путях слизь, в связи с чем необходима активная аспирация слизи с помощью отсосов. Эту манипуляцию сестра производит по назначению врача каждые 20-30 мин. Кроме того, назначают ингаляции, вибрационный массаж грудной клетки. Последний представляет собой ритмичное поколачивание грудной клетки в местах проекции легких кулаком правой руки по левой кисти, приложенной к грудной стенке. Желательно применение горчичников, банок, отхаркивающих микстур.
Во избежание пневмоторакса и гемоторакса плевральную полость обычно дренируют и конец дренажа подсоединяют к электро- или водоструйному отсосу (активный дренаж) или, надев резиновый клапанный наконечник, опускают в банку с антисептической жидкостью (пассивный дренаж). Сестра следит за функцией дренажа, регистрирует количество выделенной жидкости, а при малейшей неисправности дренажа информирует об этом врача. При удалении части легкого предпочтительнее активная аспирация; в большинстве случаев бывает достаточной разреженность 6-10 мм вод. ст. В первые часы и сутки после резекции легкого, как правило, имеется "продувание" в системе, проявляющееся наличием пузырьков воздуха, проходящих через длинную трубку второй банки. Это обусловлено проникновением воздуха через поврежденный во время операции участок легкого. В дальнейшем при благоприятном течении послеоперационного периода "продувание" прекращается. Наличие его через несколько дней после операции заставляет предположить формирование бронхиального свища.
После операций на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмешательства. После сравнительно несложных операций (аппендэктомия, пилоромиотомия и др.) уход осуществляется в соответствии с рекомендациями, изложенными выше в разделе "Общие принципы послеоперационного ухода за детьми". При сложных оперативных вмешательствах (например, по поводу непроходимости кишечника, перитонита и др.), особенно связанных с удалением части кишечника, послеоперационный уход требует повышенного внимания. Сольному придают полусидячее положение в кровати, но время от времени разрешают поворачиваться на бок. В первые 2-3 сут исключают9кормление через рот, а часто и приемы воды. Ребенок получает парентеральное питание. У таких больных часто оставляют носожелудочный зонд. Сестра следит за характером выделений по зонду, регистрирует количество выделенной жидкости. Каждые 2 ч зонд промывают небольшим количеством изотонического раствора натрия хлорида во избежание закупорки. Желудочный зонд держат 48-72 ч, пока по нему не прекратится выделение слизи зеленого цвета. При функционирующем зонде можно давать пить небольшими порциями. О начале кормления через рот врач предупреждает сестру и назначает схему в соответствии с характером выполненного вмешательства.
Нередко после операции на органах брюшной полости наблюдается вздутие кишечных петель газами. Значительный метеоризм сопровождается болями, затруднением дыхания. В целях профилактики и борьбы с метеоризмом полезно давать вдыхать кислород и периодически, каждые 2 ч, вставлять газоотводную трубку на 15-20 мин.
Вмешательства по поводу нагноительных процессов брюшной полости нередко заканчиваются дренированием - оставлением резиновых трубок или марлевых тампонов, которые прикрывают салфетками и повязками. Сестра следит за чистотой повязки, меняет ее по указанию врача. Важно, чтобы повязка не была тугой, иначе она создает больному неудобства, ограничивает экскурсию диафрагмы, особенно при метеоризме, и тем самым отрицательно влияет на функцию дыхания.
После операции на органах мочевыделительной системы особенности послеоперационного ухода обусловлены прежде всего наличием дренажей. После укладывания ребенка в кровати дренажи с помощью стеклянных трубочек соединяют с отводящими резиновыми трубками, концы которых свободно опускают в бутылки, подвешенные к краю кровати. Фиксировать дренажи к бутылке нельзя, так как при движении ребенка дренаж может выскочить. Каждому дренажу должна соответствовать отдельная бутылка, в которую наливают 50 мл фурацилина 1:1000 или слабого раствора калия перманганата. Медицинская сестра постоянно следит, чтобы дренажная трубка не перегибалась и обеспечивала постоянный отток мочи. Нарушение установки дренажа и тем более преждевременное его выпадение является опасным осложнением, которое может вызвать развитие мочевого затека. Дети обычно не могут лежать спокойно в кровати, они поворачиваются на бок, садятся. На 5-6-е сутки нитка, которой хирург во время операции фиксировал дренаж к коже, обычно ослабевает и возникает угроза выпадения дренажа. Поэтому с первого дня после операции необходимо дополнительно фиксировать дренаж к коже полосками липкого пластыря.
Большое значение в послеоперационном периоде имеет измерение диуреза. Сестра строго учитывает количество выпитой ребенком и введенной внутривенно жидкости и так же строго измеряет количество выделенной за сутки мочи из мочевого пузыря и из каждого дренажа в отдельности. Необходимо отмечать и степень просачивания мочи в пеленки и повязки. Все эти данные сестра фиксирует в специальной карте. Прогрессирующее уменьшение суточного количества мочи или отсутствие ее выделения требует принятия срочных мер.
После операции на промежности ребенку чаще всего придают положение с приподнятыми и разведенными ногами, которые фиксируют специальной гипсовой шиной-распоркой или же мягкими бинтами к перекладинам, прикрепленным сверху к кровати; одеяло накидывают сверху перекладин - таким образом создается каркас. Внутри каркаса помещают одну или несколько отгороженных электрических лампочек, назначение которых - подсушивать область швов и до некоторой степени согревать больного. В таком положении ребенок находится 7-9 дней, затем его переводят в обычное положение на спине.
Особенно важно наблюдать за состоянием и правильным функционированием дренажей (полосок резины, марли, трубок и катетеров), которые вставляют в рану, задний проход, наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сестра следит, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, регистрирует характер и количество выделений. Самостоятельно без участия врача сестра не меняет и не удаляет дренажи.
Со 2-го дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для улучшения условий отхождения кала назначают жидкое вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день. После акта дефекации сестра осторожно производит туалет промежности слабым раствором калия перманганата, затем высушивает кожу марлевыми шариками. Время от времени меняют положение ног, а при отсутствии противопоказаний на некоторое время освобождают ноги от фиксирующих повязок.
После операции на конечностях , а также при переломах обычно накладывают фиксирующие гипсовые повязки, лонгеты; в ряде случаев применяют скелетное вытяжение, укладывают конечность в шину Белера. Сестра следит за сохранностью повязки, правильным положением конечности в шине, состоянием мягких тканей вокруг спиц. Очень важно держать под контролем цвет пальцев. Если появляется синюшность их или ребенок жалуется на боли в конечности, надо немедленно сообщить об этом врачу.
Выхаживание больных после операции - очень важный и ответственный этап в хирургическом лечении. Даже после блестяще проведенной операции неправильный или небрежный уход может свести на нет все усилия хирурга, вызвать тяжелые осложнения и даже гибель больного. Особенно сложен уход за больными в детских хирургических стационарах. Чем младше ребенок, тем сложнее уход за ним.
Послеоперационный период начинается с того момента, когда хирург завязал последний шов и наложил па рану повязку. Некоторое время ребенок еще находится в операционной, а затем его доставляют в палату и укладывают в постель.
Послеоперационный период делится на:
" ранний (3-5 дней),
" поздний (2-3 недели до выписки больного) и
" отдаленный (месяц и более)
Общие задачи послеоперационного периода : восстановление функций организма, предупреждение осложнений, своевременное их распознавание и лечение, ускорение процессов регенерации и реабилитация больного
От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургического лечения. Особенности послеоперационного периода у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Эти особенности наиболее выражены у новорожденных и в раннем детском возрасте, хотя в различной степени они сохраняются в течение всего периода формирования организма. В целях обеспечения оптимальных условий для ведения послеоперационного периода детей после особенно сложных операций и длительного наркоза на 2-3 дня помещают в реанимационное отделение, Затем в зависимости от состояния, ребенка переводят в профильное отделение.
Транспортировка больного из операционной . Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется в сопровождении врача-анестезиолога или медицинской сестры. Необходимо следить, чтобы при перекладывании больного не сместился дренаж, не отклеилась наложенная повязка, не сломалась гипсовая повязка. В процессе транспортировке нельзя ни на минуту отходить от больного!!!
Общие вопросы по уходу за ребенком после операции . Несмотря на различия, обусловленные состоянием послеоперационных больных, спецификой хирургических вмешательств и пр., существуют определенные общие принципы в работе сестры любого послеоперационного отделения.
В уходе за послеоперационным больным, тем более детского возраста, нет мелочей. Здесь важно все: тщательное выполнение назначений врача, регулярное измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, дыхания; регистрация количества выпитой и выделенной жидкости, частоты и характера стула. Необходимо внимательно следить за состоянием послеоперационной раны, проверять повязку или наклейку, фиксировать малейшие отклонения в состоянии больного, вести специальную карту тяжелобольного и регулярно докладывать лечащему врачу. При возникновении осложнений, таких как кровотечение, остановка сердца, дыхания, требуется срочно оказать необходимую доврачебную помощь.
Медицинский персонал детских хирургических отделений должен знать, что дети хуже, чем взрослые, переносят боль, необходимость терпеть вынужденное положение в постели, болезненные манипуляции и т. д. У детей, особенно младшего возраста, нет еще осознания необходимости этих временных неудобств. Поэтому приходится принимать специальные меры, чтобы ребенок после операции не причинил вреда своему здоровью. Одной из таких мер является фиксация больного в постели непосредственно после операции (рис. 8.1). Фиксация осуществляется привязыванием конечностей больного к постели при помощи мягких манжеток, изготовленных из бинтов и ваты. При необходимости ребенка дополнительно фиксируют за туловище широким мягким поясом. Фиксация ни в коем случае не должна быть грубой, тугой, иначе она может вызвать дополнительную боль, застой венозной крови. Между кожей и манжеткой должен свободно проходить палец.
Рис. 8.1 Фиксация ребенка в постели после операции.
Длительность фиксации зависит от возраста ребенка, его состояния после операции, вида обезболивания.
За редким исключением, все оперативные вмешательства в детском возрасте проводят под общим обезболиванием. При пробуждении от наркоза дети бывают особенно возбуждены, активны; в то же время нарастает боль в области послеоперационной раны. Сознание больного еще затемнено. В таком состоянии ребенок может сорвать наклейку или повязку, повредить швы. Поэтому фиксацию у детей старшего возраста снимают только после полного пробуждения в том случае, если ребенок спокоен. У маленьких детей фиксацию оставляют на более длительный срок и снимают с разрешения лечащего врача.
В первые часы после операции у больных нередко возникает рвота как реакция на наркоз . Ребенок обычно пугается, начинает метаться, плакать, захлебываться. Это ведет к аспирации рвотных масс, что в свою очередь может вызвать аспирационную пневмонию и даже асфиксию (удушье). Поэтому надо очень внимательно наблюдать за послеоперационным больным. При первых же позывах к рвоте следует повернуть голову больного набок, подставить лоток, а после извержения рвотных масс тщательно протереть полость рта стерильной марлевой салфеткой, приготовленной заранее. Так как рвота может быть неоднократной, наблюдение за больным необходимо вести до полного пробуждения его от наркоза и прекращения рвоты.
После операции больные испытывают сильную жажду . Пить ребенку можно только с разрешения врача в указанном им количестве. В тех случаях, когда прием жидкости через рот противопоказан, назначают внутривенное вливание растворов капельным путем.
В ближайшем послеоперационном периоде у детей большое значение имеет борьба с болью . Если ребенок жалуется на боль в области операционной раны или другом месте, следует немедленно сообщить об этом врачу. В некоторых случаях назначают однократно успокаивающие средства (люминал, промедол в возрастных дозировках). После больших травматичных операций эти средства назначают для регулярного введения в течение нескольких суток.
Важное значение в послеоперационном периоде имеет общий гигиенический уход за больным ребенком. Следует помогать больному мыть руки, умываться, принимать пищу таким образом, чтобы не запачкать или не промочить область послеоперационной раны. Лежачим больным и детям раннего возраста все гигиенические мероприятия проводит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала. Необходимо регулярно проводить обтирания тела, подмывания, грудным детям менять пеленки, чтобы предупредить появление опрелостей и пролежней на коже.
Помимо общих требований к уходу за ребенком после операции, существуют особенности, характерные для различных видов оперативных вмешательств.
Уход за больными в отделении абдоминальной хирургии. После операции на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмешательства.
Больные, оперированные по поводу паховой грыжи, крипторхизма, водянки яичка и т. п., обычно уже на следующий день могут вставать с постели, посещать туалет, получать тот же стол, что и до операции.
После аппендэктомии и других операций, затрагивающих кишечник, назначают более строгий постельный режим и специальную щадящую диету на 3-4 суток.
Грудных детей после операции по поводу пилоростеноза разрешают кормить вскоре после пробуждения от наркоза. Кормят сцеженным грудным молоком, сначала каждые 2 ч с перерывом на ночь, со вторых суток постепенно увеличивают порцию, а с четвертых переходят на обычный режим кормления.
Особого внимания и ухода требуют больные после тяжелых полостных операций (кишечная непроходимость с резекцией части кишки, болезнь Гиршпрунга, резекция опухоли желудка или кишечника и т.д.). В таких случаях больному придают полусидячее положение, иногда разрешают осторожно поворачиваться на бок. Кормление и прием воды через рот в первые 2-3 сут исключают, назначают парентеральное питание. Желудочный зонд, введенный через нос, оставляют, каждые 2 ч его промывают физиологическим раствором для сохранения его проходимости. Если через зонд выделяется слизь или жидкость, фиксируют время выделения, ее количество, характер и сообщают об этом врачу. С разрешения врача можно поить больного через зонд небольшими порциями воды.
Кормление через рот назначает врач, причем очень важно тщательно выполнять все его рекомендации и не допускать «подкармливания» ребенка навещающими его родственниками. Даже однократный прием твердой, жирной или острой пищи может вызвать осложнения в ослабленном болезнью и операцией организме ребенка.
Нередко после операций на органах брюшной полости наблюдается повышенное газообразование и вздутие кишечника газами (метеоризм ). Метеоризм вызывает боли, перерастяжение кишечных стенок, затрудняет дыхание. В целях борьбы с метеоризмом и профилактики его назначают вдыхание кислорода (оксигенотерапия), применяют газоотводную трубку или делают гипертоническую клизму. Следует позаботиться о том, чтобы повязка или фиксация через туловище не была слишком тугой.
Медицинская сестра, ухаживающая за больным после абдоминальной операции, должна знать, что уже в ближайшем послеоперационном периоде возможны различные осложнения . Наиболее частое из них - спаечная кишечная непроходимость . Ребенок жалуется на боли в животе, у него бывает многократная рвота, чаще с зеленью; ярко выражен метеоризм. При этом отхождение газов и стул отсутствуют. При появлении этих признаков необходимо срочно доложить лечащему или дежурному врачу об изменении в состоянии больного, так как спаечная кишечная непроходимость требует экстренного лечения.
Особого ухода требуют дети после операции на промежности. Обычно такому больному придают в постели положение с приподнятыми и разведенными в стороны ногами, которые фиксируют специальной гипсовой шиной-распоркой или бинтами к перекладинам, прикрепленным к кровати сверху. На перекладины накидывают одеяло, создавая таким образом каркас. Внутри каркаса помещают электрические лампочки, назначение которых - подсушивать область швов и согревать больного. В таком положении ребенок находится в среднем 8-10 дней, до снятия швов, затем его переводят в обычное положение.
Важно вести постоянное наблюдение за состоянием и правильным функционированием дренажей (полосок резины, марли, трубок и катетеров), которые вставляют в рану, задний проход, мочеиспускательный канал. Медицинский персонал должен следить, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, отмечать и регистрировать характер и количество выделяемой жидкости. Самостоятельно, без участия врача, не следует менять или удалять дренаж.
Со второго дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для стимулирования работы кишечника и более полного отхождения каловых масс ребенку дают через рот жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3-4 раза в день.
Необходим ежедневный тщательный туалет промежности (рис. 8.2). После мочеиспускания или дефекации ребенка следует подмыть слабым раствором перманганата калия, осторожно подсушить кожу промежности марлевой салфеткой. Если вокруг раны появились признаки воспаления (покраснение кожи, отек), нужно немедленно сообщить об этом врачу, который назначит противовоспалительное лечение. Несоблюдение этих правил приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до несостоятельности швов, возникновения гнойных процессов.
Рис. 8.2 Обработка послеоперационной раны промежности.
а - предметы, необходимые для проведения процедуры;
б - промывание и обработка раны промежности.
С разрешения врача время от времени меняют положение ног больного, ненадолго освобождая их от фиксирующих повязок.
Уход за больными, страдающими недержанием кала и мочи , должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать особенности ухода в зависимости от вида патологических изменений. Можно выделить три группы больных с недержанием кала:
1) больных с естественным заднепроходным отверстием, имеющим самостоятельный стул, но в промежутках между нормальным стулом с отходящими самопроизвольно небольшими порциями кала;
2) больных с естественным заднепроходным отверстием, не имеющих самостоятельного стула; с постоянно отходящими небольшими порциями кала;
3) больных с противоестественным заднепроходным отверстием.
К первой группе больных обычно относятся девочки с ректовестибулярными или ректовагинальными свищами. Как правило, они сами просятся на горшок. В тех случаях, когда свищ узкий, кал на промежность попадает в небольшом количестве. Но при широком свище промежность и половая щель бывают постоянно загрязнены. Создается опасность развития восходящей инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), поэтому необходим тщательный туалет промежности и половых органов. Девочку подмывают слабым раствором перманганата калия не только после акта дефекации, но и несколько раз в день между стулом. При хорошем уходе воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены, но при плохом - отмечается раздражение, опрелость промежности, неприятный запах. Возникает мучительный зуд, который сильно беспокоит ребенка.
У больных второй группы отсутствует позыв на дефекацию, кал постоянно непроизвольно выделяется через заднепроходное отверстие. Таким больным по назначению врача ставят очистительную клизму 2-3 раза в день. Такое механическое очищение кишечника уменьшает на некоторое время самопроизвольное выделение кала. Клизмы лучше ставить утром, после завтрака, и перед сном. Днем ребенок ходит в памперсах, в которые собираются каловые массы. Их периодически меняют, проводя при этом тщательный туалет промежности. После подмывания кожу нужно смазать каким-либо нейтральным жиром (например, вазелиновым или растительным маслом). Это необходимо для предупреждения раздражения кожи каловыми массами. Утром и вечером, перед сном, больным этой группы проводят гигиенические ванны. Дети старшего возраста приучаются сами себя обслуживать и хорошо с этим справляются. Но маленькие дети требуют пристального внимания. Им по нескольку раз в день приходится менять не только пеленки, но и штанишки. При хорошем уходе от больного не исходит неприятного запаха, кожа промежности бывает без опрелостей и признаков воспаления.
Рис. 8.3 Обработка калового свища.
а - промывание кожи вокруг свища
б - смазывание кожи пастой Лассара
в - обработка закончена, наложен калоприемник
Особые трудности возникают при уходе за больными с противоестественным заднепроходным отверстием (рис. 8.3). Его создают в правой или левой половине живота. Кишку подшивают к отверстию в брюшной стенке, по этому искусственно созданному «заднему проходу» и отходят каловые массы. Очень важно правильно ухаживать за кожей вокруг калового свища во избежание мацерации. Промыв кожу раствором перманганата калия и просушив ватным тампоном, необходимо смазать ее густым слоем пасты Лассара или цинковой мазью. Выделения из кишки удобнее всего собирать в специальные калоприемники или пластиковые мешочки, которые подвязывают к передней брюшной стенке. Можно прикрыть свищ сложенной пеленкой, которую фиксируют сверху другой пеленкой. Несколько раз в день калоприемник освобождают от содержимого, моют и устанавливают на место или меняют пеленки. При этом важно уловить режим опорожнения кишечника, так как выделение каловых масс происходит периодически, большими порциями, чаще после приема пищи.
Медицинской сестре, осуществляющей уход за больным с недержанием кала или мочи, помимо профессиональных навыков, совершенно необходимы особый такт, чуткость по отношению к ребенку. Дети, особенно старшего возраста, остро переживают свою неполноценность, непохожесть на других больных и очень чувствительны к любому замечанию по поводу их недуга. Поэтому абсолютно недопустимо показать ребенку, насколько труден и неприятен уход за ним; долг медицинского персонала - всячески поддерживать, ободрять таких больных, вселять в них уверенность в скором выздоровление.
Особенности ухода за больными в отделении гнойной хирургии . Нагноительные заболевания детского возраста весьма разнообразны, ими страдают дети всех возрастов. У новорожденных чаще всего наблюдаются некротическая флегмона, мастит, омфалит, сепсис; у детей более старшего возраста - фурункулез, различные абсцессы, остеомиелит, гнойный аппендицит, перитонит и т. д. Общим для данной группы заболеваний является то, что в организме больного присутствуют и бурно размножаются патогенные гноеродные микробы. Пораженный орган (очаг инфекции) поставляет патогенные микробы в кровь больного, кровотоком они разносятся по всему организму, вызывая либо новые очаги инфекции, либо сепсис (общее заражение). Кроме того, от носителя инфекции микробы передаются во внешнюю среду контактным, воздушным, капельным или имплантационным (через ткани организма) путем.
В связи с изложенным выше, в отделениях гнойной хирургии предъявляются особенно строгие правила санэпидрежима (отделения имеют отдельные операционные, перевязочные, санузел, бельевую комнату, пищеблок, медицинский персонал не имеет права посещать другие отделения стационара без предварительной санбработки и смены одежды, не реже 1 раза в квартал проходит обследование на бациллоносительство и при выявлении такового получает необходимое лечение).
Основой работы медицинской сестры в отделении гнойной хирургии можно назвать строгое соблюдение требований санэпидрежима. Сестра контролирует работу младшего медицинского персонала по уборке помещений (влажная уборка, вынос и сжигание мусора, использованных перевязочных материалов и т. д.). Пренебрежение правилами асептики и антисептики в гнойном хирургическом отделении может вызвать распространение гнойной инфекции в другие отделения стационара, заражение самого медицинского персонала, внесение вторичной инфекции в организм больного (внутрибольничная инфекция).
Важной особенностью работы в отделении гнойной хирургии является широкое применение дренажей для оттока гноя из полостей или ран. В большинстве случаев во время перевязки осуществляют промывание через дренаж растворами антисептиков и антибиотиков. Иногда налаживают постоянное промывание при помощи двухпросветной силиконовой трубки, устанавливаемой во время операции. При необходимости ее подсоединяют к капельнице (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Двухпросветная силиконовая трубка для постоянного промывания гнойных полостей и ран.
а - введение дезинфицирующего раствора;
б - выведение промывной жидкости.
Уход за больными в торакальном отделении . После хирургических вмешательств на органах грудной клетки большое внимание уделяется профилактике различных послеоперационных осложнений.
Наиболее тяжелыми и травматичными являются операции по удалению всего легкого (пульмонэктомия) или его части (лобэктомия). В ближайшем послеоперационном периоде большое значение имеет борьба с болью в области операционной раны. Боль заставляет ребенка щадить себя, сдерживать движения, кашель, что ведет к скапливанию мокроты в бронхах оперированного легкого. А это в свою очередь вызывает такие грозные осложнения, как ателектаз (спадение участка легкого), послеоперационная пневмония. Поэтому нужно очень внимательно относиться к жалобам ребенка на боли, немедленно докладывать о них врачу и срочно выполнять назначенные им обезболивающие процедуры. С целью профилактики осложнений больного побуждают двигаться в кровати, регулярно откашливаться, с ним проводят занятия лечебной физкультурой.
После частичной резекции легкого осуществляется дренирование плевральной полости с активной аспирацией . Для этого к короткой стеклянной трубочке пассивной аспирации присоединяют трубку от водоструйного насоса. В системе создают постоянное отрицательное давление, которое контролируют манометром. В зависимости от возраста ребенка поддерживается давление от 10-15 до 40 см вод. ст. Кроме водоструйных, широко используют различные модели электроотсосов, создающих дозированное разрежение в плевральной полости. Целью метода дренирования является: а) эвакуация геморрагической жидкости, гноя и воздуха из плевральной полости; б) расправление оперированного легкого и устранение смещения средостения.
Необходимо тщательно следить за функционированием дренажной системы, регистрировать количество и характер выделенной жидкости, контролировать отхождение воздуха из плевральной полости. При нарушении герметичности дренажей аспирация бывает недостаточно активной. Накапливание в плевре воздуха и жидкости вызывает коллапс (спадение легкого) и как следствие дыхательную недостаточность. Заметив какие-либо неполадки в дренажной системе или изменения в состоянии больного, следует немедленно сообщить об этом врачу. Через 2-3 дня после операции, когда воздух и жидкость уже не выделяются, дренажную систему снимают.
При попадании инфекции в плевральную полость возникает тяжелое нагноительное заболевание - эмпиема плевры . Если воспалительный процесс отграничен, для удаления гноя и воздуха из плевральной полости производят пункцию плевральной полости. При обширных процессах, когда пункциями не удается эвакуировать гнойное отделяемое, устанавливают дренажную систему: через прокол в межреберье в плевральную полость вводят силиконовую дренажную трубку с отверстиями, фиксируют её к коже 1-2 шелковыми швами и полосками лейкопластыря; другой конец опускают в емкость для сбора экссудата обязательно с уровнем жидкости. Через дренажную трубку производят не только эвакуацию, но и промывание полости антисептическими растворами (фурацилин, антибиотики).
Торакальным больным, у которых развиваются резкий отек гортани, дыхательная недостаточность, делают экстренную трахеостомию . Для облегчения доступа воздуха в легкие рассекают хрящи трахеи, в отверстие вводят специальную трахеостомическую трубку. Уход за больными с трахеостомой требует особого внимания и тщательного соблюдения асептики. Кожу вокруг трахеостомы следует дважды в день смазывать йодной настойкой или другим дезинфицирующим раствором, после чего прикрывать ее стерильной повязкой. Трахеостомическую трубку заменяют ежедневно, в условиях «чистой» перевязочной. Больной с трахеостомой не может эффективно откашливаться, поэтому необходим ежедневный туалет трахеобронхиального дерева для предупреждения скопления гнойного отделяемого, слизи, мокроты и т. д. Отсасывание производят через стерильный катетер, подсоединенный к электроотсосу. Для более полного очищения трахеи непосредственно перед отсасыванием заливают через трахеостому раствор питьевой соды (5-20 мл).
Самое тяжелое осложнение у больных с трахеостомой- острая дыхательная недостаточность . Она вызывается тем, что внутренняя трахеостомическая трубка закупоривается густым отделяемым из гноя и гнойных корок. Состояние ребенка резко ухудшается: он начинает задыхаться, его кожные покровы синеют, возникает двигательное возбуждение. Необходимо знать, что такой больной не может реагировать криком на ухудшение состояния, и что в этой ситуации смерть от удушья может наступить через несколько минут. Экстренная помощь больному заключается в немедленном удалении внутренней трубки, отсасывании через внешнюю трубку содержимого трахеи. Когда состояние ребенка улучшится, внутреннюю трубку следует промыть стерильным физиологическим раствором и снова вставить во внешнюю трубку.
Возможны и другие осложнения: инфицирование трахеостомического отверстия, выпадение трубки из трахеи, раздражение трахеи длительно находящейся в ней трубкой, вплоть до кровотечений. При правильно осуществляемом уходе медицинская сестра вовремя отмечает признаки надвигающегося осложнения и тут же ставит в известность врача. Очень важно помнить, что любое осложнение замедляет выздоровление ребенка.
Тяжелую группу больных в торакальном отделении составляют дети с химическими ожогами пищевода . При проглатывании едких обжигающих веществ (нашатырный спирт, уксусная эссенция, щелочи, кислоты) нарушается целостность слизистой оболочки и мышечной стенки пищевода. В результате этой травмы развивается рубцовое сужение пищевода, вплоть до его полной непроходимости. Поскольку такой больной не может питаться через рот, ему делают операцию - гастросто-мию. Суть ее - в создании искусственного доступа в желудок через отверстие (гастростому) в передней брюшной стенке и стенке желудка. В гастростому вводят резиновую трубку, которую фиксируют швами к стенке желудка (рис. 8.5). Ребенка кормят через гастростому, причем ему назначают высококалорийную легкоусвояемую пищу полужидкой консистенции.
Рис. 8.5. Кормление ребенка через гастростому.
Медицинская сестра осуществляет питание больного и уход за гастростомой. Сложности ухода заключаются в том, что кожа вокруг гастростомы легко подвергается мацерации. После каждого кормления необходимо проводить туалет в области гастростомы (рис. 8.6). Кожу протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным раствором перманганата калия (0,1-0,5%), и тщательно подсушивают марлевой салфеткой. Затем ее смазывают пастой Лассара или другой индифферентной мазью и накладывают чистую повязку
Рис. 8.6. Уход за гастростомой.
а - предметы, необходимые для обработки кожи вокруг гастростомы,
б - туалет кожи в области гастростомы;
в - фиксация гастростомической трубки и наложение марлевых салфеток.
При частичном сужении пищевода через гастростому проводится бужирование. Эта манипуляция направлена на сохранение просвета в пищеводе, предупреждение полного рубцевания. Буж (тонкий катетер соответствующего диаметра или нитка) через рот проводится по пищеводу в желудок. Частота бужирования зависит от степени ожога пищевода и интенсивности рубцового сужения.
Уход за больными в урологическом отделении . Сложность ухода за урологическими больными заключается прежде всего в том, что после оперативного вмешательства на почках, мочеточниках, мочевом пузыре отток мочи осуществляется по дренажам . У одного больного их может быть несколько, иногда до 4-5. Дренажи бывают функциональными, по ним непосредственно выделяется моча из оперированного органа, и страховочными. Страховочные дренажи проводятся в забрюшинное пространство для удаления тканевой жидкости или мочи, просочившейся в результате выпадения функционального дренажа или через швы.
Дренажи фиксируют швами к коже передней брюшной стенки, боковой стенки. В некоторых случаях применяется дополнительная фиксация лейкопластырем. Дренажи обязательно маркируют, чтобы было понятно их назначение и из какого органа выделяется по ним моча. Соответствующую маркировку имеют стеклянные мерные банки или бутылки, куда (через удлинительную резиновую трубку) собирается выделенная больным моча. Каждый дренаж подводится к отдельной банке.
В обязанности медицинской сестры входит постоянный контроль за дренажами, их фиксацией, проходимостью. Следует помнить, что при выпадении дренажа моча начинает поступать в окружающие ткани, накапливается в них, образуются так называемые затеки, которые быстро вызывают воспалительный процесс. Иногда такие осложнения требуют повторной операции. Следовательно, при малейшем ослаблении швов, крепящих дренаж, нужно сразу же фиксировать его дополнительно лейкопластырем и сообщить об этом врачу. Дренажи должны быть хорошо проходимы. Во избежание закупорки их гноем, сгустками крови, слизью дренажи регулярно, 3-4 раза в сутки, промывают раствором фурацилина (1:5000).
В случаях закупорки дренажа (отток мочи из него прекратился) его промывают небольшим количеством антисептического раствора - если дренаж подведен к почкам, то 4-5 мл, если к мочевому пузырю, то 40-50 мл. Введя антисептический раствор в наружный конец дренажа, шприц отсоединяют, наклоняют конец дренажа вниз и контролируют отток раствора. При необходимости можно осторожно отсосать введенную жидкость шприцем. В тех случаях, когда эти мероприятия не помогают устранить закупорку дренажа, следует срочно вызвать врача для замены дренажа.
У больных постоянно измеряют диурез в послеоперационном периоде. При этом строго учитывают количество жидкости как выпитой ребенком, так и введенной парентерально. Также скрупулезно подсчитывают количество выделенной мочи, как общее, так и из каждого дренажа отдельно. Отмечается также интенсивность просачивания мочи в повязки.
Перед операциями по поводу гипоспадии, эписпадии, посттравматических сужений уретры больным проводят цистостомию , т. е. создают искусственную уретру. В стенке мочевого пузыря делают отверстие, через которое вводят специальную резиновую или силиконовую трубку с расширением (кисетом) на верхнем конце. Сначала трубку плотно подшивают к стенке мочевого пузыря, а затем - к передней брюшной стенке. Наружный конец цистостомической трубки опускают в мочеприемник, который укрепляют на теле больного повязкой или лейкопластырем. Уход за больными с цистостомой заключается в опорожнении мочеприемника 4-5 раз в сутки, обработке кожи вокруг цистостомы и промывании цистостомической трубки (рис. 8.7). Промывание трубки проводится ежедневно регулярно, 4- 5 раз в сутки, раствором фурацилина.
Рис. 8.7. Промывание мочевого пузыря через цистостому.
а - введение фурацилина в мочевой пузырь по катетеру;
б - выведение фурацилина из мочевого пузыря.
Следует подчеркнуть, что все манипуляции производятся с соблюдением правил асептики во избежание занесения инфекции через цистостому или дренажи.
Необходимо постоянно вести наблюдение за характером выделяемоймочи . В первые сутки после операции в моче могут быть незначительные кровянистые примеси. Но если кровь выделяется в виде сгустков или в значительном количестве, следует незамедлительно информировать об этом врача.
Недержание мочи . Моча раздражает кожу, способствует появлению сплошных эрозий, не говоря о ее резком неприятном запахе. Раньше при недержании мочи ее собирали в марлевые салфетки-прокладки, теперь, благодаря памперсам, уход за такими больными значительно облегчился. Кроме того, существуют специальные мочеприемники для девочек и мальчиков. Мочеприемник опорожняют 4-5 раз в день, промывают раствором перманганата калия или соляной кислотой для растворения плотного осадка, издающего резкий неприятный запах.
Медицинская сестра контролирует соблюдение соответствующей диеты , исключает потребление не входящих в нее продуктов. Обычно детям назначают специальный «почечный» стол с ограничением потребления солей, белка, но с увеличением количества овощей, фруктов, соков.
Уход за больными в ортопедо-травматологическом отделении . В ортопедо-травматологическом отделении находятся на излечении дети с заболеваниями или травматическими повреждениями опорно-двигательной системы
Сложность ухода за такими больными заключается в специфике лечения - наложение гипсовых повязок, лонгет, применение скелетного вытяжения, различных видов аппаратов специальной конструкции. Кроме того, травмы ограничивают подвижность больного, требуют строгого постельного режима, что также создает трудности в уходе. При длительном ношении гипсовой повязки на коже могут возникнуть раздражение и даже пролежни. Задача медицинской сестры - проводить регулярный уход за кожей, осторожно протирать конечность марлевым или ватным тампоном, зажатым в корнцанге и смоченным камфорным спиртом или другим спиртовым асептическим раствором.
У больных с переломами костей бедра или голени применяют обычно метод лечения, называемый вытяжением . Вытяжение служит для репозиции (сопоставления) и фиксации перелома. У детей младшего возраста (до 5 лет) применяется накожное лейкопластырное вытяжение , а детям старше 5 лет показано скелетное вытяжение . При этом методе через кость проводят специальную металлическую спицу, к ней крепят скобу со шнуром, пропущенным через блоки, и груз. В настоящее время чаще всего применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Бёлера (рис. 8.8). Вытяжение будет эффективным только при правильной укладке больного (на деревянном щите, с приподнятым ножным концом кровати), если оно осуществляется строго по оси сегмента конечности. При смещении тяги наблюдается деформация конечности в области перелома. В этом случае сестра должна отрегулировать грузы, переместив шнур на другой блок или добавив груз. Проверить, не упирается ли груз в пол или перекладину кровати, правильно ли лежит больной.
Рис. 8.8 Методика скелетного вытяжения при переломе бедренной кости на функциональной шине Бёлера.
Еще одно частое осложнение при скелетном вытяжении - смещение скобы вместе со спицей. Смещение может быть ротационным (вокруг оси) и боковым (в сторону). В этом случае сестра должна поставить в известность врача, так как может возникнуть необходимость замены скелетного вытяжения. Медицинская сестра должна очень внимательно контролировать правильность вытяжения, положения больного в кровати.
Большое значение в уходе за больными со скелетным вытяжением имеет профилактика инфицирования мягких тканей и кости в месте проведения через них спицы. Необходим ежедневный тщательный туалет больного, обработка мест введения спицы йодной настойкой, растворами фурацилина, перманганата калия, бриллиантового зеленого и наложение стерильной повязки.
Большинство детей в ортопедо-травматологическом отделении находятся на строгом постельном режиме . Это больные со сложными переломами конечностей, переломами таза, позвоночника, черепно-мозговой травмой, после операций по поводу врожденного вывиха бедра, сколиоза, косолапости и др. Огромное значение для таких больных имеет правильный гигиенический уход, а также профилактика пролежней. Каждый день проводится туалет кожи там, где нет повязок. Для этого конец полотенца надо смочить в чуть теплом камфорном спирте, слегка отжать и протереть последовательно шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной стенки, живот, ягодицы, ноги. Затем кожу подсушивают другим концом полотенца в том же порядке. Особое внимание следует уделять тем участкам кожи, которые постоянно соприкасаются с постелью. Необходимо также ежедневно перестилать постель у лежачих больных. Складки постельного белья должны быть аккуратно расправлены. Если на постель попали крошки, остатки пищи, их надо немедленно убрать.
При плохом уходе за кожей и значительном ослаблении организма на участках кожи, подвергающихся давлению тела, возникают пролежни - поверхностные, а иногда и глубокие, омертвения кожного покрова. Чаще всего пролежни появляются в области крестца, лопаток, локтей, пяток, затылка. Первым признаком пролежней является побледнение кожи в этих местах, затем развивается покраснение, отечность, начинается отслаивание эпидермиса. В тяжелых, запущенных случаях наступает некроз кожи, а затем и мягких тканей.
Кроме указанных выше гигиенических процедур и перестилания постели больного, для профилактики пролежней необходимо несколько раз в день изменять положение тела больного, насколько это позволяет его состояние; больным, длительное время лежащим в постели на спине, подкладывают надувной резиновый круг или судно так, чтобы крестец находился над его отверстием; дополнительно протирают области повышенного риска антисептическими спиртовыми растворами.
В настоящее время в детской травматологии и ортопедии широко применяются компрессионно-дистракционные аппараты различных конструкций (напр. аппарат Илизарова). Уход за такими больными сравнительно несложен, так как уже на 3-4-й день после наложения аппарата они начинают ходить, однако здесь имеются свои особенности. Место проведения спиц через кость регулярно обрабатывается так же, как и при скелетном вытяжении, для профилактики попадания инфекции. С этой же целью конечность вместе с аппаратом помещают в специальный чехол или заворачивают в стерильную пеленку. Поскольку дистракция или компрессия на аппарате осуществляется дробно в течение суток, медицинская сестра регулирует ее соответственно назначению врача. Если больной жалуется на боль в месте проведения спиц, следует обратить на это серьезное внимание, так как это первый симптом начавшегося воспаления либо смещения спиц.
В период реабилитации и перехода к активному режиму, после снятия повязок, скелетного вытяжения и т. д. больным обычно назначают физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебную физкультуру, ванны и т. д. Сестра должна помогать ребенку постепенно переходить к активному образу жизни, дозировать физические нагрузки на травмированный или оперированный орган. В некоторых случаях ребенка учат пользоваться костылями.
Уход за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии. Реанимация (оживление) и интенсивная терапия (лечение детей с нарушением жизненно важных функций организма) занимает важное место в любой области медицины. На современном этапе эти дисциплины достигли такого уровня развития, что позволяют спасать жизнь больным, еще 15-20 лет назад обреченным на гибель. Поэтому изучению принципов реаниматологии и интенсивной терапии уделяется большое внимание в медицинских вузах. Студенты второго курса должны овладеть знаниями и навыками, необходимыми для работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии детских хирургических стационаров, на уровне среднего медицинского персонала. Эти знания и навыки послужат фундаментом для более глубокого изучения данных дисциплин на старших курсах института, помогут молодому врачу в его практической деятельности.
Контингент больных в отделении реанимации и интенсивной терапии очень сложен, это самые тяжелые больные хирургического стационара. Можно назвать три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении.
1. Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии.
2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни (предагональное, агональное состояние), а также больные с тяжелыми травматическими повреждениями в критическом состоянии.
3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения водно-электролитного обмена, коррекции метаболических нарушений и пр.
Отделение реанимации и интенсивной терапии имеет специальное помещение - реанимационный зал, где проводят мероприятия по оживлению; палаты для больных с чистыми и гнойными заболеваниями (отдельно!), палаты для новорожденных; изолятор для больных с присоединившимися инфекционными заболеваниями. К каждой койке подводится централизованная подача кислорода, и вакуум-аспиратор. Выделяется также комплекс хозяйственных помещений: специальные бельевые комнаты, помещения для медицинского персонала.
Оснащение и оборудование отделения реанимации и интенсивной терапии должно обеспечивать возможность экстренной диагностики , для чего имеется контрольно-диагностическая аппаратура: электрокардиограф, электроэнцефалограф, пульсоксиметр, передвижной рентгеновский аппарат. Для проведения различных биохимических исследований в лаборатории отделения необходимы следующие приборы: рН-метр, пламенный фотометр, фотоэлектроколориметр, спектрофотометр.
Для обеспечения лечебных мероприятий в отделении должны быть аппараты ИВЛ, респираторы для детей старшего возраста младшего возраста; дефибрилляторы, электроотсосы, аппараты искусственного кашля, бронхоскопы, кардиостимуляторы, ингаляторы и другие приборы. Отделение должно быть оснащено стерильными наборами для интубации трахеи, вене- и артериосекций, трахеостомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции и др. Очень полезно иметь камеру для проведения гипербарической оксигенации, аппарат «искусственная почка», гнотобиологическую камеру.
Для обеспечения непрерывного динамического наблюдения за больными отделение оснащается специальными мониторами, которые позволяют осуществлять постоянный визуальный контроль и регистрацию ЭКГ, пульса, дыхания, артериального и венозного давления, ЭЭГ, температуры тела и других показателей. При изменении заданных параметров аппаратура подает звуковой сигнал для персонала.
Лечение и уход за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии основывается на следующих принципах :
а) общий уход;
б) контроль за основными жизненно важными функциями организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, печени, почек и т. д.);
в) борьба с болью;
г) профилактика легочных осложнений;
д) профилактика флебитов;
е) профилактика нагноительных осложнений;
ж) проведение адекватной терапии.
Обязанности медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии очень многообразны и сложны. Она должна хорошо ориентироваться в современной медицинской аппаратуре, применяемой в отделении, уметь включать и выключать приборы, контролировать их работу, проводить многообразные медицинские манипуляции, оказывать квалифицированную помощь врачу в его работе. Важнейшая обязанность сестры- контроль за состоянием больных. Медицинская сестра должна знать признаки приближающихся грозных осложнений, таких как нарушение дыхания, сердечной деятельности, отек мозга, владеть навыками реанимационных приемов - искусственное дыхание, непрямой массаж сердца.
Общий уход за больными также требует много внимания и аккуратности. Часто больной даже не может самостоятельно повернуться в постели, попросить о помощи и целиком зависит от медицинского персонала. Большое значение придается профилактике пролежней, так как больные длительное время находятся на постельном режиме, нередко в одном положении.
Важно следить за физиологическими отправлениями больного ребенка. Если больной в сознании и может попроситься, следует немедленно подать ему подкладное резиновое судно, удобно уложить больного. В некоторых случаях ребенок чувствует позывы к мочеиспусканию или дефекации, но не может совершить отправление достаточно быстро. Ни в коем случае нельзя раздражаться, показывать свое недовольство больному, наоборот, только такт и терпение могут помочь ему снять чувство неловкости, психоэмоциональное напряжение. Иногда приходится активно помогать больному- ставить очистительную клизму, вводить катетер в мочевой пузырь.
Для профилактики нагноительных осложнений в отделении очень строго соблюдается санитарно-эпидемиологический режим, неукоснительно выполняются требования асептики и антисептики. Особое значение придается чистоте рук медицинского персонала. Нельзя подходить к больному, не обработав предварительно руки спиртом, другим дезинфицирующим раствором. Предметы ухода за больным должны быть индивидуальными, регулярно стерилизоваться и храниться на специальном столике или тумбочке в его боксе.
Сложной проблемой является питание реанимационных больных . Больным после операций на пищеводе, желудке, кишечнике, даже если позволяет их состояние, в первые дни противопоказано питание через рот. В этих случаях питание осуществляется через зонд, гастростому или парентерально. Больные в бессознательном состоянии с сохранившейся функцией желудочно-кишечного тракта получают питание, как правило, через зонд. Иногда применяется сочетание парентерального питания с другими видами для более полной коррекции энергетического баланса. Применяются также питательные клизмы. Медицинская сестра, ухаживающая за больным, должна владеть всеми способами введения питания в организм ребенка и скрупулезно выполнять назначения врача.
Важное место в лечении реанимационных больных занимает инфузионная терапия . Как правило, она бывает длительной, в связи с этим ее проведение имеет свои особенности. Постановка капельницы в периферическую вену довольно быстро (иногда в течение суток) приводит к развитию флебита. Кроме того, ограничиваются движения больного, он не может даже повернуться на бок, что крайне нежелательно. Поэтому для длительных капельных вливаний необходимо использовать центральные вены: подключичную, бедренную, яремную. Катетер, введенный в вену, должен быть надежно зафиксирован (швами к коже или лейкопластырем). Сестра периодически проверяет надежность фиксации катетера и также место подсоединения его к капельной системе. Плохо закрепленный катетер может мигрировать в полость вены или выпасть из нее при движениях больного. Отсоединение его от системы чревато кровотечением или эмболией. Следует принимать меры для профилактики инфицирования вены в месте введения катетера. Зона проведения катетера через сосуд должна быть закрыта стерильной повязкой. Каждую инъекцию в катетер проводят с неукоснительным соблюдением асептики. Появление малейших признаков местного воспаления (болезненность, гиперемия, отечность) служит показанием к извлечению катетера и проведению местной антибактериальной терапии.
Для профилактики тромбоза сосудов следует строго соблюдать назначенную врачом скорость введения жидкости, процент растворителя при приготовлении растворов перед введением. Осуществляется регулярный контроль обратного тока крови с помощью шприца, профилактически применяются антикоагулянты.
Одним из частых осложнений у больных в отделении реанимации является угнетение дыхательной функции и развитие острой дыхательной недостаточности . Это осложнение может развиваться при самых различных заболеваниях: двусторонней тяжелой пневмонии, сердечно-сосудистых патологических изменениях, тяжелых токсикозах, отеке или опухоли головного мозга, нарушениях центральной нервной системы и др. В тех случаях, когда расстройства дыхания носят стойкий характер, и их не удается устранить с помощью ручных дыхательных мешков (типа АРД-1, Амбу и т. п.), требуется длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В этих целях используются различные аппараты, регулирующиеся по объему, давлению и частоте вдуваний воздуха в дыхательные пути больного. Подключение ребенка к аппарату ИВЛ осуществляется с помощью интубационной трубки или трахеостомической канюли. Положение трубки проверяет врач, проводя аускультацию и контрольный рентгеновский снимок.
Основа ухода за больными на ИВЛ - не только визуальный, общий, но и непрерывный мониторный контроль таких показателей, как частота сердечных сокращений, частота дыхания, дыхательный объем, концентрация кислорода в дыхательной смеси, ее температура и влажность. Периодически проводится аспирация мокроты из трахеи и бронхов. Больного отключают от аппарата, вводят в интубационную трубку 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия, а затем через стерильный катетер производится отсос содержимого трахеобронхиального дерева. Вся процедура не должна длиться более 8-10 с. Медицинская сестра активно помогает врачу при проведении аспирации. Для профилактики ателектазов и пневмонии ребенка каждые 3- 4 ч поворачивают с боку на бок, делают массаж грудной клетки, укладывают в дренажное положение. На всех этапах ИВЛ строго соблюдаются правила асептики и антисептики.
Медицинская сестра, ухаживающая за больным на ИВЛ, должна быть готова оказать экстренную помощь в случае внезапного отключения аппарата. Чаще всего это происходит при отключении электроэнергии или выходе из строя предохранителей. Сестра должна отключить аппарат, продолжить ИВЛ при помощи аппарата АРД-1, срочно вызвать врача.
В отделении реанимации и интенсивной терапии большое значение придается четкому ведению медицинской документации, в частности индивидуальных листов наблюдений . Сестра аккуратно выполняет назначенные врачом процедуры и сразу же записывает время проведения. Ведется почасовая фиксация основных физиологических показателей больного: частота пульса, дыхания, температура тела, АД и др. Отмечаются малейшие отклонения в состоянии ребенка - наличие и характер рвоты, изменение окраски кожных покровов, потеря сознания, появление двигательного возбуждения, бреда и т. д., обязательно указывается точное время появления симптомов осложнения. На каждые сутки заводится новый лист, а предыдущий вклеивают в историю болезни ребенка.
Контрольные вопросы
1. Каковы общие принципы ухода за больными после операции?
2. Как фиксируют больного в постели?
3. В чем заключается помощь при посленаркозной рвоте?
4. Каков питьевой режим больного после операции?
5. Что нужно делать при жалобах ребенка на боли?
6. Почему важна борьба с болью после операции?
7. Каков режим питания больных после операций на кишечнике?
8. Как осуществляется уход за больными с кишечными свищами?
10. Уход за больными с недержанием кала: а) при естественном анальном отверстии; б) с противоестественным анальным отверстием?
11. Уход за больными с недержанием мочи.
12. Каковы методы аспирации воздуха и жидкости из плевральной полости?
13. Как осуществляется уход за трахеостомой?
14. Какова помощь больному при нарушении дыхания через трахеостому?
15. Как проводится уход за гастростомой и кормление через гастростому?
16. Какие дренажи и для чего ставят больным после операций на органах мочевыделительной системы?
17. Как осуществляется уход за дренажами у больных с урологическими заболеваниями?
18. Как осуществляется уход за цистостомой?
19. Какие виды вытяжения применяются у детей: младшего возраста? Старше 4-5 лет?
20. Уход за больными, находящимися на лейкопластырном и скелетном вытяжении?
31. Какова структура отделения реанимации и интенсивной терапии?
32. Какой диагностической и лечебной аппаратурой оснащены отделения реанимации и интенсивной терапии?
33. Уход за больными, находящимися на ИВЛ
34. Каковы правила ведения индивидуального листа наблюдений в отделении реанимации и интенсивной терапии?
35. Ведение индивидуального листа наблюдения в отделении реанимации
Очень важна роль медицинской сестры в послеоперационном уходе за больным. От ее опыта, умения, внимания во многом зависит исход любой операции, а подчас и жизнь больного ребенка.
Особенности ухода за урологическим больным в послеоперационном периоде обусловлены, прежде всего, наличием дренажей.
Нарушение установки дренажа, а тем более его преждевременное выпадение, является опасным осложнением, которое может вызвать развитие мочевого затека, что в свою очередь пагубно влияет на эффективность операции, особенно пластической, и может даже представлять угрозу для жизни больного.
С целью предупреждения этого осложнения сразу после операции необходимо хорошо фиксировать детей в кровати за руки и ноги. У детей старшего возраста руки освобождают от фиксации на 2-3-й день после операции.
У детей грудного и раннего возраста руки держат фиксированными до удаления дренажей.
Дети обычно не могут лежать спокойно в кровати, особенно когда боли в области послеоперационной раны исчезают. Они поворачиваются на бок, садятся. На 5-6-е сутки нить, которой хирург во время операции фиксировал дренаж к коже, обычно ослабевает, и возникает угроза выпадения дренажа. Поэтому с первого дня после операции необходимо дополнительно фиксировать дренаж к коже полосками липкого пластыря (рис. 1).
Рис.1. Фиксация дренажных трубок у урологического больного.
После укладывания ребенка в кровать дренажи с помощью стеклянных трубочек соединяются с отводящими резиновыми трубками, концы которых свободно опускаются в бутылки, подвешенные к краю кровати. Фиксировать дренаж к бутылке нельзя, так как при движении ребенка в кровати дренаж может выскочить из тела. Каждому дренажу должна соответствовать отдельная бутылка, в которую наливают 50 мл раствора фу-рацилина 1: 1000 или слабого раствора перманганата калия. Вливание в бутылки именно 50 мл антисептического раствора вполне достаточно, чтобы конец отводящей резиновой трубки находился в растворе. Подсчет количества выделенной мочи осуществляют, вычитая 50 мл антисептического раствора.
Медицинская сестра постоянно следит, чтобы дренажная трубка не перегибалась и обеспечивала постоянный отток мочи.
Дренажи подразделяются на функциональные и страховые.
Функциональным называют дренаж, конец которого находится в просвете мочевых органов (почечная лоханка, мочеточник, мочевой пузырь). По нему всегда должна отделяться моча. Если же функциональный дренаж забивается слизью, гноем, сгустками крови или солями, моча перестает отделяться. В таких случаях требуется незамедлительно промыть дренаж теплым раствором фурацилина или 2% раствором борной кислоты, строго соблюдая правила асептики. Наружный конец дренажа после отсоединения удлинительной трубки протирают марлевым тампоном, смоченным спиртом или сулемой 1: 1000, после чего стерильным шприцем медленно вводят 2-5 мл антисептического раствора, затем отсоединяют шприц и, опустив конец дренажа как можно ниже, дают возможность самостоятельно вытечь раствору обратно. При плохом оттоке введенной жидкости следует осторожно отсосать ее шприцем. Если своевременно не будет замечено затруднение оттока мочи по функциональному дренажу и отток не будет восстановлен, то моча просочится в окружающие ткани, образуя мочевой затек. Ребенок начинает жаловаться на боли в области операционной раны, здесь появляется припухлость. Повышается температура тела.
Страховыми называют дренажи, концы которых находятся в забрюшинном пространстве, вне просвета, мочевых органов. Само название объясняет их значение. Их ставят для обеспечения оттока тканевой жидкости, а также для улавливания мочи, просачивающейся через швы на почечной лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре, и предотвращения мочевого затека. Промывать страховые дренажи нельзя.
При замене мочеточника или мочевого пузыря сегментом кишки из дренажа вместе с мочой выделяется большое количество слизи, которая может легко закупорить просвет трубок, привести к просачиванию мочи через швы и вызвать перитонит. Для предупреждения этого опасного осложнения необходимо более часто (4-5 раз в день) промывать дренажи теплым 3-5% раствором гидрокарбоната натрия и антисептическими растворами.
Дренажи обычно удаляют на 10-14-й день после операции.
Опасным послеоперационным осложнением может явиться кровотечение. Чаще всего оно возникает после операции на почке и мочевом пузыре. Помня это, медицинская сестра должна внимательно следить за цветом жидкости, вытекающей из дренажей, а также за степенью промокания повязки кровью, за частотой пульса и величиной артериального давления. О замеченных признаках кровотечения сестра немедленно докладывает врачу. Для остановки кровотечения срочно вводят внутримышечно викасол, внутривенно 10% раствор хлористого кальция, налаживают гемотрансфузию. Дозы вводимых лекарственных средств определяет врач. При безуспешности гемостатическойконсервативной терапии может возникнуть необходимость в повторной операции.
Обычно, в первые 1-2 сутки после операции выделяется моча с примесью крови. Для определения интенсивности кровотечения применяют следующий метод. Две-три капли выделяемой жидкости наносят на марлевую салфетку. Если красное пятно расплывается и вокруг него образуется широкий ободок бледного цвета - примесь крови в выделенной жидкости незначительна. При большой же примеси крови красное пятно на марле почти не расплывается, а вокруг него образуется только очень тоненький ободок бледного цвета.
Важно помнить, что у урологических больных, особенно при наличии почечной недостаточности, кровотечение из раны может возникнуть и на 6-8-е сутки после операции.
Измерение диуреза имеет большое значение в послеоперационном периоде. Медицинская сестра строго учитывает количество жидкости, выпитой ребенком и введенной внутривенно, и также строго измеряет количество мочи, выделенной за сутки из мочевого пузыря и из каждого дренажа в отдельности. Необходимо отмечать и степень просачивания мочи в пеленки и повязки. Все эти данные сестра заносит в специальный лист наблюдения за больным. Учет диуреза помогает своевременно обнаружить развитие такого грозного осложнения, как анурия.
Прогрессирующее уменьшение суточного количества мочи или отсутствие ее выделения требует принятия самых неотложных мер.
Если уменьшение выделения мочи связано с задержкой ее в мочевом пузыре, то мочу выпускают катетером.
Период выздоровления после хирургических вмешательств в детском возрасте может быть более тяжелым и неожиданным, чем у взрослых пациентов. Хотя риск интраоперационных осложнений одинаков у взрослых и детей, частота серьезных осложнений в послеоперационном периоде составляет у детей 3-4%, в то время как у взрослых только 0,5%.
Учитывая все большее распространение амбулаторных с выпиской в тот же день и более высокий процент осложнений у детей, клиницисты должны знать о возможных осложнениях.
При появлении боли в послеоперационном периоде амбулаторного больного следует лечить так же, как и стационарного. Хороший эффект в таких случаях оказывает местная блокада. Обеспечить на 12-24 часа обезболивание, что позволяет к тому же избежать в послеоперационном периоде применения наркотических препаратов.
Рвота после операции возникает у 2-5% детей, иногда - чаще. Например, у подростков после любых вмешательств рвота отмечается в два раза чаще, чем у детей любого другого возраста. Характерна рвота и для больных с задержкой опорожнения кишечника в анамнезе, а также после вмешательств на глазных мышцах. Не следует ожидать прекращении рвоты и стремиться начать поить ребенка перед выпиской из госпиталя важно лишь удостовериться в том, что больной хорошо гидратирован перед выпиской. Это, как правило, обеспечивается внутривенным введением жидкости во время операции. Детям, имевшим в анамнезе рвоту после предыдущих операций, а также в тех случаях, когда производится оперативное вмешательство. которое само по себе может вызывать тошноту и рвоту (операции по поводу косоглазия, стоматологические вмешательства, тонзиллэктомия, операции на среднем ухе), мы вводим интраоперациопно внутривенно дроперидол (50-70 мкг/кг). При этом ребенок может быть в день операции, как обычно, без задержки выписан домой.
Различные дыхательные нарушении - наиболее частая проблема послеоперационного периода, свойственная детям всех возрастных групп. По данным Cohen, при исследовании периоперационных осложнений обструкция дыхательных путей встретилась в среднем в 3% случаев. У наших больных частота была такой же - около 2%. Обычно указанные изменения отмечаются преимущественно у пациентов, поступающих в послеоперационную палату еще в глубоком наркозе, без механической вентиляции.
Другая нередкая проблема, связанная с дыхательными путями - постинтубационный круп. Когда амбулаторная детская хирургия начала входить в практику, многие медицинские центры длительно пытались избегать амбулаторных операций под интубационным наркозом именно в связи с этим осложнением. И если требовалась операция под интубационным наркозом, то ото считалось противопоказанием к амбулаторному вмешательству. По мере накопления опыта отмечено, что постинтубационный круп, в отличие от вирусного, непродолжителен и на фоне лечения адреналином не сопровождается реактивным Постепенно стало довольно обычным проведение амбулаторных операций под интубационным наркозом, если он показан, и этот вид обезболивания перестал считаться показанием к обязательному стационарному ведению послеоперационного периода.
Постинтубационный круп отмечается в среднем в 1 - 6% всех наблюдений. Наиболее часто он возникает после операций на голове и шее у маленьких детей (1-4 года), при травматической интубации или повторных ее попытках, после усиленного кашля или мышечного напряжения на интубационной трубке. Лечение обычно ограничивается применением адреналина в аэрозоле (0,5 мл в 2,5 мл физиологического раствора), хотя некоторые рекомендуют назначать стероиды. В настоящее время, если больной получил адреналин, мы наблюдаем его в течение 2 часов и затем отпускаем домой. Родителям объясняем симптомы и признаки нарастающего стридора или нарушений дыхания и четко инструктируем в отношении того, куда и к кому обращаться, если это вдруг произойдет. За последние 5 лет среди 20 000 больных, оперированных нами амбулаторно, лишь 3 ребенка вернулись в госпиталь из дома для дальнейшего лечения крупа.
Еще одно осложнение, которое мы отмечали примерно у 3% детей в послеоперационной палате - это снижение сатурации, встречающееся, как правило, в тех случаях, когда ребенок поступает в послеоперационную палату в состоянии еще глубокого наркоза. У таких больных бывает трудно, по непонятным причинам, достичь адекватной сатурации (95%) без кислорода. В подобных ситуациях мы даем ребенку кислород, контролируем сатурацию в течение нескольких часов и, если состояние улучшается, ребенок выписывается, если нет - поступает на ночь в стационар.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургСтраница 7 из 103
Послеоперационный период у детей имеет некоторые особенности. Если взрослый, проснувшись после операции, сознательно относится к своему состоянию, то ребенок, не понимая своего положения, может причинить себе вред. Поэтому в послеоперационном периоде необходим тщательный индивидуальный уход за ребенком в течение первых дней после операции. Современные взгляды требуют максимально активного ведения послеоперационного периода. Со стороны персонала должно быть обеспечено постоянное наблюдение и безукоризненный уход за оперированными детьми. В зависимости от характера оперативного вмешательства больному придается нужное положение в постели (на спине, с приподнятой конечностью и т. п.).
Только в случае невозможности обеспечить индивидуальный уход и при полной несознательности ребенка приходится прибегать к его фиксации.
Этого достигают, привязывая к кровати конечности больного при помощи манжеток, сделанных из ваты и мягкого бинта. Туловище на первое время также приходится фиксировать мягким поясом (рис. 1). Конечно, фиксация в постели отнюдь не должна быть грубой, и положение конечностей время от времени нужно менять. В первые часы после операции под наркозом удобнее всего ребенка держать на спине без подушки, подкладывая ее позднее. В дальнейшем нет необходимости удерживать ребенка на спине, его нужно освободить от манжеток и пояса и, если нет специальных противопоказаний, можно разрешить ему поворачиваться на бок и сгибать ноги. Фиксация рук необходима у детей младшего возраста, которые могут сорвать повязку, повредить швы операционной раны и инфицировать ее. Фиксация обычно бывает нужна только первые 1-2 дня после операции.
Предохранение раны от смачивания мочой и загрязнения калом лучше всего достигается наложением на нее наклейки или небольшой повязки. Если у маленьких детей рана расположена близко к мочеиспускательному отверстию (например, после операции паховой грыжи), удобно делать наклейку из тонкого целлофана, подложив внутрь полоску марли. Целлофан стерилизуют, как и марлю, в автоклаве. Наклейку укрепляют клеолом. Случайное смачивание повязки мочой обычно не отражается на течении раны, так как у детей моча стерильна. При внимательном наблюдении повязку легко сохранять в чистоте.
Как только проходит действие наркоза, больному, если он чувствует себя хорошо и нет рвоты, можно дать пить. Если вода не вызывает рвоты, следует начинать кормление. Грудным детям дают грудное молоко или питательную смесь, которой их кормили до операции, а старшим детям в первые сутки после операции - жидкую пищу. На 2-й день, если нет противопоказаний со стороны органов брюшной полости, дают бульон, кисель, кашу и молоко. Опасаясь метеоризма, у взрослых после операции обычно исключают из питания молоко. Дети, которые привыкли питаться им, переносят молоко хорошо, и нет оснований запрещать его. В последующие дни больной получает обычный для каждого возраста стол. При вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, на легких, диафрагме проводят более строгую диету.
Швы снимают через 7 суток после операции. На лице, если нет натяжения краев раны, швы следует снимать через 5-6 суток, чтобы избежать образования грубого рубца.
При гладком заживлении раны через 10-12 дней после операции ребенка разрешается купать.
Следует остановиться на мерах борьбы с болью в послеоперационном периоде и с шоком. При болях после операции мы всегда широко применяли наркотики. В настоящее время, исходя из учения И. П. Павлова о роли охранительного торможения клеток головного мозга от всякого рода вредных раздражений, мы считаем, что борьбе с болью необходимо уделять особое внимание. При резких болях следует в первые 2-3 дня после больших и тяжелых операций систематически вводить оперированным детям подкожно 1% раствор пантопона по 0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1 мл на одну инъекцию. При необходимости введение пантопона можно производить 2-3 раза в сутки. В последующие дни после операции у тяжелых и беспокойных нервных больных рекомендуется прибегать к медикаментозному прерывистому сну, применяя снотворные (бром, люминал, барбамил, нембутал и т. п.). Однако надо помнить, что медикаментозный сон не должен применяться более 5-7 дней, после чего необходимо переходить к условнорефлекторному, физиологическому сну. При шоке применение наркотиков и снотворных показано еще более настоятельно. Кроме того, необходимо использовать все другие средства борьбы с шоком: согревание больного, переливание крови, плазмы, обильное введение жидкости, новокаиновые блокады. Количество переливаемой крови, плазмы и физиологического раствора определяется возрастом больного и тяжестью шока. Тяжелобольным, перенесшим большие операции, следует в послеоперационном периоде производить длительное капельное внутривенное вливание крови, физиологического раствора и раствора глюкозы. В этих случаях пользуются венесекцией, которую производят во время операции. При наличии показаний через систему для внутривенного вливания вводят и противошоковые средства: 0,25% раствор новокаина внутривенно детям в возрасте до 1 года в количестве 2-3 мл; начиная с 2 лет, раствор вводят из расчета 1,5 мл на год жизни больного. Например, ребенку 4 лет вводят в вену 6 мл. Детям старшего возраста не следует одновременно вводить более 15-20 мл раствора новокаина. Эти мероприятия проводятся повторно до полного выведения больного из шокового состояния.
Необходимо обеспечить больному правильную дачу кислорода, который он получает по назначению врача. Кислород вводится из баллона через катетер в нос. Кислород должен быть увлажненным, для чего его пропускают через сосуд с водой.
Говоря о всех этих мероприятиях, мы должны напомнить, что для правильного ведения послеоперационного периода необходима организация всего режима хирургического отделения или послеоперационной, палаты. Работу надо организовать так, чтобы все принципы режима отделения, основанные на учении И. П. Павлова, были соблюдены: тишина, устранение всякого рода вредных раздражителей, чистый воздух, заботливый уход за больным.
Особо надо охранять сон, так как известно, что больной ребенок недостаточно спит. С этой целью следует использовать все моменты для создания условнорефлекторного сна. Это позволяет скорее отказаться от применения наркотиков и медикаментов и способствует улучшению течения послеоперационного периода.
Послеоперационные осложнения, встречающиеся у взрослых, у детей наблюдаются значительно реже. Так, послеоперационные пневмонии и бронхиты у детей бывают реже, чем у взрослых. По-видимому, это объясняется большей дыхательной экскурсией и более глубоким дыханием у детей, а также лучшими условиями кровообращения в малом круге, так как сердце у ребенка тоже работает лучше.
У грудных детей осложнения со стороны дыхательных путей встречаются при ряде тяжелых операций, особенно при истощении и неотложных операциях по поводу заболеваний, нарушающих обмен (ущемленная грыжа, пилоростеноз и т. п.).
Задержка мочи у детей наблюдается как исключение. Взрослые часто не могут мочиться лежа; дети, для которых это положение привычно, не страдают задержкой мочеиспускания. В редких случаях это наблюдается только у более старших детей. При этом не следует торопиться с катетеризацией, так как перемена положения или грелка на область мочевого пузыря обычно устраняет задержку мочи.
Парез кишечника и задержка газов наблюдается чаще, чем нарушения мочеиспускания, но все же значительно реже, чем у взрослых. При метеоризме и плохой перистальтике применяется газоотводная трубка. Если это мероприятие не дает эффекта, следует поставить небольшую клизму (25-50 мл) из гипертонического 10% раствора поваренной соли; это хорошо возбуждает перистальтику и способствует отхождению газов. При упорном парезе кишечника назначается небольшая сифонная клизма из теплой воды. В отдельных случаях тяжелого пареза кишечника показана поясничная блокада по Вишневскому.
При парезе желудка в послеоперационном периоде у взрослых получил широкое распространение постоянный зонд. Дети тяжело переносят постоянное пребывание зонда в желудке, особенно если одновременно они получают через другую ноздрю кислород. Мы предпочитаем опорожнять желудок, вводя зонд через нос несколько раз в день по мере необходимости. При нарушении сердечной деятельности под кожу вводят сердечные средства: камфару (10% раствор 1 мл), кофеин (10% раствор 0,5-1 мл), кардиазол (10% раствор 0,5-1 мл).
Необходимо еще отметить осложнение, которое наблюдается у маленьких, главным образом грудных, детей после асептических операций и которое не имеет точного объяснения. Оно получило название послеоперационного перегревания, или гипертермии, и выражается в том, что в первые сутки после операции, чаще вечером, температура у больного поднимается до 39-40°; иногда у грудных детей она достигает еще более высоких цифр (41°) и тогда через 4-6 часов наступает смерть. В благоприятных случаях температура держится 2-3 дня, после чего падает до нормальных цифр. Рана при этом осложнении обычно заживает первичным натяжением. От метода обезболивания это осложнение не зависит, так как оно наблюдалось после операций, сделанных как под наркозом, так и под местной анестезией. Это осложнение, впервые описанное Омбреданом, наблюдается редко; возможно, оно объясняется проникновением микробов в организм ребенка через рану, в которой местно инфекционный процесс не развивается. Более правильно объяснение этой гипертермии надо, видимо, искать в расстройстве регуляции со стороны головного мозга.
Учитывая особенности теплорегуляции у детей, зависящие от несовершенства функции теплорегулирующих центров головного мозга (области гипоталамуса и серого бугра), подчиненных высшему центру регуляции - коре головного мозга; можно думать, что причиной гипертермии у этих страдающих гипотрофией детей является нарушение нервной регуляции теплообмена в связи с недостатком воды в организме. Подобное кратковременное нарушение теплорегуляции на почве обезвоживания постоянно наблюдается у новорожденных.
Для лечения гипертермии Омбреданом рекомендуются повторные холодные (комнатной температуры) клизмы (до 1 л). Жидкость при этом вводят баллоном по 100-150 мл; после введения воду выпускают и вводят новую порцию. Через 2 часа такие клизмы можно повторять; этим достигается понижение температуры тела на 1,5-2°. В нашей клинике, кроме того, применяются следующие лечебные мероприятия по борьбе с гипертермией. При повышении температуры выше 38,5° внутримышечно вводят 1% раствор пирамидона из расчета 0,5 мл на 1 кг веса тела, но не более 25 мл. Температура измеряется через каждые полчаса. При отсутствии эффекта делают повторную инъекцию пирамидона в той же дозировке через 2 часа после первой и применяют пузыри со льдом на бедренные сосуды; внутривенно вводят охлажденный 20% раствор глюкозы сообразно возрасту. При особенно высокой гипертермии у тяжелобольных в последнее время в клинике применяются нейроплегические средства (промазин, дипразин).
В послеоперационном периоде необходимо заботиться об обильном введении жидкости в организм ребенка. Это следует делать не только после кровопотере но и всем тяжелобольным с явлениями общего токсикоза и потерей жидкости, например при упорной рвоте или отказе от питья. Жидкость вводят внутривенно, подкожно и в прямую кишку при помощи капельных клизм. Для этого пользуются теплым физиологическим раствором, который вводят по 40-60 капель в минуту. При помощи клизм легко удается ввести в течение суток 1 л и более жидкости; кроме того, физиологический раствор можно вводить и под кожу, внутривенно или капельным способом внутрикостно. При наличии тонких, плохо выраженных вен последний способ у тяжелобольных иногда бывает единственно возможным. При показаниях в послеоперационном периоде назначают пенициллин и сульфаниламидные препараты.
Сульфаниламидные препараты дают per os детям до 2 лет 0,2 г, а старше - из расчета 0,15-0,1 .на 1 кг веса е сутки. Суточная доза дается больному в 3-4 приема. За последнее время сульфаниламиды назначаются значительно ре же, их заменяют антибиотиками или применяют одновременно с ними. Из антибиотиков чаще других пользуются пенициллином. Дозировка последнего, по данным разных авторов, сильно колеблется. Доза определяется тяжестью заболевания и возрастом ребенка. Мы различаем, кроме того, лечебное и профилактическое применение пенициллина.
Пенициллин, как правило, применяется внутримышечно. Растворяют пенициллин в 0,5% растворе новокаина из расчета 25 000 ЕД в 1 мл. В сутки делают две инъекции (в особо тяжелых случаях - три инъекции).
Примерные расчеты дозировок пенициллина, которыми мы пользуемся при хирургических заболеваниях детей, даны в следующей схеме.
Суточная доза пенициллина
Группа заболевании |
|||
Первая группа |
|||
Вторая группа |
|||
Третья группа |
При улучшении состояния (падение температуры, исчезновение общих токсических явлений и стихание местного процесса), что бывает через 4-5 дней, дозировка соответственно снижается до половинной дозы.
Для местного применения пенициллина употребляются следующие дозировки:
В брюшную полость одномоментно вводится 200 000-500 000 ЕД » плевральную полость » » 100 000-200 000 »
» полость сустава » » 100 000-150 000 »
Примечание. Детям до полугода суточная доза пенициллина, кроме того, исчисляется из расчета 25000 ЕД на 1 кг веса ребенка.