Рост операций кесарева сечения провоцирует увеличение количества осложнений у женщин. Так, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения оказывается самой распространенной патологией, приводящей к повторному хирургическому вмешательству. Избежать подобного выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения. Можно лишь изучить характер осложнения и знать о последующих запретах.

Матка после кесарева сечения также претерпевает заживление раны, которая в течение длительного времени заполняется соединительной тканью – это формирует рубец на внутреннем органе. Рубец – это место, где был осуществлен разрез, не растягивающийся и не выполняющий какие-либо функции в организме женщины. Его несостоятельность может стать серьезной угрозой в вынашивании плода в дальнейшем, как для жизни будущего ребенка, так и для жизни самой женщины.

Роженицам прошедшим через кесарево сечение, врачи запрещают беременеть в первые 2-3 года – это чревато расхождением шва матки. Несостоятельность рубца представляется в виде видоизменения или истончения образованного шва. При отсутствии беременности женщина может не опасаться за расхождение. Но если в будущем планируется еще рождение ребенка, необходимо вовремя начинать лечение представленной патологии. Лечение в большинстве случаев – это повторное операционное вмешательство, но есть малоинвазивные способы устранения проблемы, о которых будет подробно рассказано в статье.

Причины несостоятельности рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения зачастую определяется в самом начале восстановительного периода – в первые 2-4 месяца. Это время, за которое должен сформироваться полноценный рубец.

Рассматриваемая патология развивается вследствие следующих причин:

• Возможное развитие осложнений после кесарева – нагноение шва, воспалительный процесс и прочие неприятные последствия.
• Использование во время операции некачественного материала для зашивания раны.
• Развитие осложнений инфекционного характера сразу же после родоразрешения – к примеру, эндометрит.
• Проведение более двух операций на матке – удаление миомы, аборты на большом сроке, проводимые с помощью хирургического вмешательства, а также ранее перенесенные кесарева сечения.

Это важно: Чтобы отследить несостоятельность рубца матки, необходимо регулярно проходить обследование после беременности и перенесенной операции. Здесь важно каждый месяц проводить осмотр у гинеколога и проходить УЗИ обследование, чтобы начать своевременное лечение.

Симптомы несостоятельности рубца

Признаки несостоятельности рубца могут проявиться уже в первые дни после кесарева сечения – это зачастую связано с быстрым, но неравномерным наложением соединительной ткани на рану. В основном же симптомы проявляются через 3-4 месяца после родоразрешения.

Здесь выделяют следующие признаки патологии:

• Схваткообразные боли внизу живота – в месте расположения рубца.
• Колющая боль во время полового контакта, а также смене положения – возникает болевой синдром не всегда, а только при сильном «затрагивании» нездорового места.
• Имеются трудности с походом в туалет – во время мочеиспускания или дефекации также можно ощущать боли в области расположения матки.
• Внушительных размеров ниши провоцируют тошноту и рвоту – в этом случае, как правило, диагностируется синдром ниши после кесарева.

Это важно: При обнаружении у себя представленных признаков следует немедленно обратиться к врачу. Нередко у рожениц отмечается расхождение послеоперационного шва с началом менструаций – в это время орган заполняется кровяными сгустками и при наличии дополнительного воспалительного процесса истонченные участки могут разойтись.

О диагностике

Как только женщина начала явно ощущать симптом несостоятельности рубца матки, она отправляется в клинику для прохождения обследования. Здесь женщине рекомендуется пройти УЗИ и осмотр у гинеколога.

По УЗИ исследованию определяют состояние рубца на основании следующих факторов:

• толщина соединительной ткани на ране матки;
• присутствие углублений или ниш – требуется срочная операция;
• наличие оставшихся хирургических материалов – во время операции используются биологические саморассасывающиеся нити;
• наличие лигатур – характерных уплотнений соединительной ткани;
• общее состояние сформированного шрама матки;
• характерные изменения слизистой стенки матки на уровне имеющегося разреза.

В зависимости от общего состояния матки врачи назначают соответствующее лечение, от которого нельзя отказываться вследствие явной опасности представленной патологии для женщины.

Опасность несостоятельности рубца

Прежде чем отказываться от лечения патологии (что происходит довольно часто) следует изучить возможные опасности в случае ее дальнейшего развития. Так, выделяют следующие возможные осложнения:

• повышенный риск разрыва матки во время беременности или родов – это чревато печальными последствиями для малыша и будущей матери;
• повышенный тонус матки в течение всего времени – это сопровождается болями внизу живота, схожими с обычными схватками;
• наличие кровянистых выделений – во время беременности или после полового акта;
• болевой синдром при соприкосновении с брюшной стенкой – женщина даже не сможет без боли лежать на животе;
• увеличенный риск врастания плаценты во время беременности, что при определенных обстоятельствах грозит удалением матки;
• при беременности увеличивается риск развития гипоксии у плода – недостаток кислорода и питания полезными веществами.

При выявлении подобной патологии матки и определении возможных осложнений принимается решение о немедленном лечении.

Лечение несостоятельности рубца

Лечить представленную патологию матки начинают после полного обследования и помещения женщины в стационар. Для устранения проблемы используется только хирургическое вмешательство – какие-либо другие методы оказываются неэффективными. В основном здесь используется стандартная открытая операция – важно исключить потерю крови у женщины во время хирургии. В силу того, что матка находится за внутренними органами брюшном полости, прибегнуть к другой методики практически невозможно.

Но некоторые врачи используют менее разрушительную пластику, назначая женщине лапароскопию. Лапароскопия представляет собой иссечение получившегося несостоятельного рубца и последующее сшивание стенок матки. Во время лапароскопии не проводится разрез кожи, поэтому повлиять на ситуацию с потерей крови попросту невозможно. В случае экстренной ситуации, лапароскопия также нередко заканчивается стандартной открытой операцией, только с более высокой потерей крови. Случаются и моменты, когда рубец настолько утолщается, что применяется метропластика – операция по иссечению внутриматочной перегородки. Внутриматочная перегородка представляет собой аномалию, развивающуюся у плода внутриутробно. Если рубец имеет большое количество лигатур, ниш и прочих включений, хирургам приходится пользоваться операцией метропластики – это вынужденная необходимость в лечении. Большинство женщин считает, что с рубцом на матке рожать последующего ребенка естественным путем невозможно.

Однако, это далеко не так, и естественные роды возможны в следующих случаях:

• прошедшее ранее кесарево сечение повлекло за собой формирование поперечного шва;
• срок между родами составляет не менее 3 лет;
• операция на матке была единожды;
• после соответствующего обследования было определено состоятельность рубца;
• правильное положение плода;
• отсутствие прочих сопутствующих патологий.

Получается, что при несостоятельности рубца матки о последующем рождении ребенка естественным образом говорить не приходится. Но представленная патология не столь страшна, как кажется на первый взгляд. В случае вовремя выявленной проблемы и экстренно быстрого лечения можно избежать большинства неприятностей со здоровьем матери и будущего ребенка.

Ценность и значение операции кесарева сечения переоценить сложно: она спасла уже сотни тысяч жизней. С другой стороны, доведенная до совершенства методика, провоцирует врачей и беременных на необоснованно частое использование оперативного родоразрешения.

В нынешнее время все больше и больше женщин предпочитают не рожать через естественные родовые пути, а прибегают к услугам оперативной гинекологии. Проблема в том, что после такой операции, как правило, остается рубец на матке.

Нормальный вариант заживления

Организм человека к регенерации приспособлен плохо. В ответ на любые повреждения тканей, первыми реагируют клетки-фибробласты. Их высокая активность в месте повреждения приводит к тому, что дефект закрывается не исходной тканью, а соединительной.

Соединительная ткань не может полноценно замещать мышечную: она способна только восстановить целостность матки за счет закрытия хирургического разреза.

Что касается матки, ее тело состоит из нескольких слоев гладкомышечных волокон (миометрия). Гладкомышечные клетки тоже способны размножаться, только делятся они с гораздо меньшей скоростью, чем фибробласты. Если миометрий рассечь и затем ушить, в месте соединения краев разреза сформируется рубец.

Соединительная ткань значительно уступает мышечной по ряду ключевых свойств:

1. Слабая эластичность. Большое количество коллагеновых волокон позволяет рубцу быть прочным, но его упругость стремится к нулю.
2. Отсутствие сократительной способности. Когда нужно (в родах), этот участок матки не сможет помогать матке выталкивать младенца.
3. Внутренняя оболочка (эндометрий), на такой поверхности очень тонкая или не формируется вообще. Если эмбрион прикрепится в этом месте, следует опасаться врастания ворсин хориона в рубец, что ведет к приращению плаценты.
4. В месте соединения гладкомышечной и рубцовой тканей, волокна мышц теряют ориентацию, беспорядочно переплетаются, и тоже не могут выполнять свои функции.

Сразу после родов, должно произойти быстрое сокращение матки: это позволяет остановить кровотечение. Рубец на матке после кесарева сечения (КС), проведенного ранее, процессу сокращения может помешать.

Причины развития

К развитию рубца приводит любое более или менее значительное повреждение миометрия, которое может возникать в разных ситуациях. Например, таких:

• Родоразрешение хирургическим путем (КС).
• Проникающие травмы брюшной полости и органов малого таза.
• Операции на матке (наиболее часто ­– при удалении фибромиом).
• Применение инвазивных методик с диагностической целью.

Возникшие дефекты миометрия, природа старается закрыть и побыстрее. Самый подходящий для этого материал – соединительная ткань. Все бы ничего, но при наступлении очередной беременности, матка должна выдерживать значительные нагрузки и в период вынашивания, и в родах.

Оставшийся от предыдущего вмешательства рубец, может оказаться «слабым местом» матки.

Такое состояние обязательно учитывается гинекологами во время наблюдении беременной. Согласно международной классификации болезней X пересмотра (МКБ 10), в категорию «Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O 34)», есть подиндекс O 34.2: послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

Разновидности

Женщины, которые ранее перенесли операции на матке, требуют пристального внимания со стороны сотрудников женской консультации. Акушеры-гинекологи делят рубцы на две большие группы:

1. Состоятельные. То есть те, которые не должны повлиять на течение нынешней беременности и естественные роды.
2. Несостоятельные. Рубцы, которые могут вызвать проблемы с вынашиванием и родами.

Для них разработаны оценочные критерии, позволяющие отнести их к той или иной группе. Текущая тактика ведения беременности разрабатывается в зависимости от вывода о состоятельности рубца. В качестве диагностических методов применяются УЗИ, прямая гистероскопия (осмотр полости матки при помощи эндоскопа) и биопсия.

Методики исследования

Оценку состоятельности рубца следует проводить на стадии планирования беременности. Такая рекомендация вызвана тем, что исследование лучше проводить дважды:

1. Первое – на 4–5 день менструального цикла, когда слой эндометрия очень тонкий и можно получить доступ к лежащей под ним поверхности. Тогда рубец легко рассмотреть при гистероскопии, несложно взять образец ткани (биоптат).
2. Для второго исследования больше подходят 10-14 дни. В полость матки вводится специальный контраст и проводится УЗИ с помощью влагалищного датчика.

Полученные результаты позволяют спрогнозировать вероятность осложнений, если женщина решит забеременеть в ближайшее время.

Критерии полноценности

Состоятельный рубец на матке при беременности опасности не несет. Он прочный, плотный и зрелый. При проведении инструментальной диагностики выявляется:

• Однородность на всем протяжении.
• Прослойка соединительной ткани узкая.
• Ее окутывает гладкая мускулатура.
• Цвет белый.
• При биопсии определяется очень мало клеток-фибробластов.
• Сосуды единичные, крупного и среднего калибров.

С такими характеристиками, беременность и роды с рубцом на матке, обычно проходят нормально. Однако дополнительное внимание акушеров и гинекологов все же требуется.

Чтобы достичь подобной степени зрелости, после ушивания разреза должно пройти в среднем от 2 до 4 лет.

Очень редко встречается, но все же описаны случаи полной ремускулизации. Это когда даже шрам на матке не находят. Естественно, что такой исход будет наиболее благоприятным в плане предстоящей беременности и родов.

Критерии незрелости

Если с момента операции прошло меньше двух лет, следует ожидать несостоятельности рубца. О степени незрелости судят по таким признакам:

• Соединительная ткань проявляется в виде неоднородной, очаговой структуры.
• Толщина самого шва больше 1 см или меньше 3 мм.
• Отмечается отечность рубца.
• При биопсии находят фибробласты в большом количестве.
• Много мелких сосудов, которые сплетаются в неупорядоченную сетку.

При таких характеристиках послеоперационного рубца, беременность будет протекать с большими сложностями и рисками. Наиболее опасное осложнение - разрыв матки по рубцу.

Факторы риска

Самый лучший способ избежать проблем с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения – сразу рожать естественным способом. Благо, современная анестезия позволяет сделать это безболезненно. Если же без операции не обойтись (ситуации могут быть разные), то можно хотя бы снизить вероятность «некачественного» заживления.

Чаще к несостоятельным рубцам приводят:

• Ненадлежащее соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции: инфекционные осложнения (эндомиометрит), очень плохо влияют на заживление разреза.
• Возникновение существенных кровопотерь.
• Оперативная методика со значительной травматизацией матки.
• Не удаленный шовный материал.
• Любые внутриматочные манипуляции в течение года после операции.
• Переход разреза в разрыв. Тогда возникший дефект может распространиться и на шейку матки, что приводит к появлению рубцов на ней.

Рубцы на шейке матки после классического КС оставаться не должны. Если же они стали следствием разрыва, то заживление происходит плохо из-за слабого кровоснабжения этого отдела.

При последующей беременности, за ними нужно присматривать очень тщательно. Во время родов, они могут разойтись, поэтому часто служат показанием к операции КС.

Акушерско-гинекологическая тактика

Несмотря на кажущуюся простоту, кесарево сечение всегда связано с вероятностью развития послеоперационных осложнений. Поэтому даже при имеющемся рубце, вариант проведения родов через естественные родовые пути рассматривается.

Обычное ведение беременности и родов

При состоятельном рубце, женщина подлежит обычному наблюдению в женской консультации. Тем не менее УЗИ контроль рекомендуется проводить чаще, чем предусмотрено обычными сроками.

Связано это с тем, что эластичные мышечные волокна растягиваются хорошо, а рубцовая ткань – истончается и теряет прочность. Поэтому нужно контролировать степень растяжения матки и, если рубец чрезмерно истончился или утратил однородность, предпринимать необходимые меры.

В современной акушерской практике абсолютно нормальным считается проведение родов через естественные пути даже при нескольких рубцах на матке.

Правильность такой тенденции подтверждается меньшим числом осложнений в послеродовом периоде, которые связаны с операцией.

Риск патологии беременности и родов

Несостоятельность рубца на матке всегда доставляет множество проблем и гинекологам, и их пациенткам. Для таких женщин, вероятность патологического протекания беременности и родов очень высока. Возможные осложнения:

• Прорастание ворсин хориона в соединительную ткань рубца, что влечет за собой приращение плаценты.
• Самопроизвольное прерывание беременности в ранних сроках.
• Анемия беременной.
• Угроза выкидыша и преждевременных родов.
• Предлежание плаценты.
• Чрезмерная кровопотеря в родах.
• Разрыв матки.

Согласно статистическим данным, женщины с кесаревым сечением в анамнезе, более часто страдают от осложнений беременности.

За состоянием здоровья таких беременных, требуется повышенный контроль. Некоторые из возможных осложнений можно увидеть на первом плановом УЗИ, и выстроить соответствующую тактику ведения беременности.

Последние четыре проблемы из списка очень серьезны. Угроза выкидыша, предлежание плаценты и прогнозируемая значительная кровопотеря, могут сделать естественные роды слишком рискованными. Тогда остается надеяться только на операцию КС.

Последний пункт – опасен чрезвычайно. Как для жизни плода, так и матери.

Разрыв матки

По мере роста плода, матка увеличивается в размерах за счет эластичности своей мускулатуры. В то же время, соединительная ткань не столь упруга. Она может растягиваться, но при этом истончается и теряет свою прочность.

В медицинской практике описываются случаи, когда происходит разрыв даже не беременной матки, на которой остался рубец. Такое отмечается при использовании средств, вызывающих сильный спазм гладких мышц.

Клиническая картина

Произошедший во время беременности разрыв матки по рубцу – опаснейшее осложнение. Предвестниками опасности (угрожающий разрыв), являются:

1. Постепенно усиливающиеся боли внизу живота, нарастающие в течение нескольких дней.
2. Появление скудных кровянистых выделений из влагалища.
3. Усиление болей при прощупывании (пальпации) в области послеоперационного шрама на коже.

Уловить момент, когда угрожающий разрыв переходит в свершившийся, бывает непросто. Самые частые признаки при этом такие:

1. Резкая боль в области живота или малого таза.
2. Признаки внутреннего кровотечения: бледность, влажная кожа, падение артериального давления, слабость пульса.
3. Со стороны ребенка – брадикардия.

Бывает и такое, что свершившийся разрыв происходит незаметно для женщины. Так, если к этому моменту уже началась родовая деятельность, симптом может маскироваться под потуги или вообще отсутствовать на фоне анестезии.

Тогда судьбы ее и ребенка напрямую зависят от внимания окружающих, размеров появившегося дефекта и времени, затраченного на транспортировку в стационар.

Свершившийся разрыв матки – реанимационное состояние. Если у врачей есть подозрение на него, оперативное родоразрешение должно быть проведено в течение 10–37 минут от начала стойкой брадикардии плода.

Причем может происходить и расхождение самой соединительной ткани, и отрыв мышечных волокон от нее (собственно, разрыв). Различие между ними есть.

1. В случае истинного разрыва, повреждаются мышечные слои, внешняя оболочка матки и брюшина. Если в зоне дефекта располагалась плацента, она отслаивается. Такое течение представляет очень большую угрозу для матери из-за интенсивной кровопотери, и для плода из-за острой фетоплацентарной недостаточности. Спасти ребенка, к сожалению, удается крайне редко.
2. Расхождение по рубцу менее опасно, так как в этом случае сохраняется целостность миометрия, внешних оболочек матки. Плод и пуповина остаются в ее полости. Кровопотеря не так массивна и женщину чаще успевают довезти до больницы, где проводится срочное оперативное родоразрешение.

Стимуляция родовой деятельности тоже может спровоцировать разрыв. Так, в США, использование простагландинов у женщин с рубцом на матке противопоказано.

Последствия

При таком тяжелом осложнении, спасти ребенка и мать – первоочередная задача. О том, что делать дальше, решают уже у операционного стола.

Все зависит от размеров дефекта и желания пациентки рожать в дальнейшем. Если дефект небольшой, его могут ушить. Большой и продольный – может потребовать безоговорочного удаления матки.

Меры профилактики

Чтобы избежать таких значительных угроз, нужно всегда стараться родить самостоятельно, если нет прямых показаний к операции КС.

В наше время, несостоятельный рубец не является непреодолимой преградой на пути к нормальной беременности и родам. Если его прочность может помешать нормальному вынашиванию, назначается пластическая операция.

В ее ходе иссекается вся ненадежная соединительная ткань, мышцы сшиваются послойно и дальше нужно просто ждать примерно 2-4 года. Пока не созреет созданный по всем правилам рубец и можно будет безопасно выносить, и родить ребенка.

Вопрос, обозначенный в заглавии, актуален сегодня для огромного числа женщин. Во-первых, учитывая высокий процент родов путем кесарева сечения, можно утверждать, что доля беременных женщин с рубцом на матке велика среди повторнородящих. Во-вторых, важно и то обстоятельство, что современные женщины все чаще решаются на рождение первого ребенка после 30 лет. В этом случае рубец чаще всего является следствием удаления узлов (доброкачественной опухоли) матки, так как у каждой третьей-четвертой женщины в этом возрасте обнаруживается данное заболевание. Наконец, иногда рубец на матке образуется после перфорации (прокалывания стенки) матки во время медицинского аборта. Может ли женщина с рубцом на матке родить через естественные родовые пути, или операция кесарева сечения неизбежна?

Что представляет собой рубец на матке

Что же представляет собой рубец при различных видах оперативного вмешательства?

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция - поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.).

После консервативной миомэктомии (КМЭ - операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец - также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.

Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.

Так как матка представляет собой мышечный орган, то очень важно знать, как заживает стенка матки после любой операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорационного отверстия на матке. Если происходит полное или почти полное восстановление мышечных волокон, то обычно рубец получается полноценным. Вместе со сроком беременности и ростом матки рубец также способен растягиваться, он эластичен. Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах.

Факторы риска при наличии рубца

• Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:
• корпоральное кесарево сечение - разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;
• воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;
• небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;
• аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;
• болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя - не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутриматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

Диагностика состояния рубца

Если прошло уже 2 года после операции на матке и вы планируете беременность, желательно еще до ее наступления удостовериться в полноценности рубца на матке.

У небеременных женщин состоятельность рубца на матке оценивают с помощью следующих методов:

• УЗИ-гистероскопия (исследование, при котором в полость матки вводят оптический прибор, который позволяет оценить стенки матки); таким образом оценивается развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце.
• - рентгеновское исследование матки и маточных труб после введения в полость матки рентгенконтрастного вещества.

Если нет объективных признаков несостоятельности рубца и прошло не меньше 2 лет после предшествующей операции на матке, женщина со спокойной совестью может забеременеть, но не следует забывать, что и во время беременности будет необходим контроль за состоянием рубца.

По каким признакам врачи судят о неполноценности рубца у беременных?

• Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.
• При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно - при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки. Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.
• Могут возникать боли в области послеоперационного рубца. Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов.
• При неполноценности рубца на рентгеновских снимках, полученных после введения в полость матки контрастного вещества, определяются ниши, изменение контуров матки и т.д.
• Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, так как указывает на мышечную ткань, а большое количество включений белого цвета, деформации в области рубца заставляют думать о его неполноценности.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Среди них - угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной) и плацентарная недостаточность при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца. Это состояние появляется за счет того, что плацента прикрепляется не в области полноценной мышечной ткани, а в области рубцовой ткани, по сосудам плаценты к плоду поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. У 20% женщин с рубцом на матке с прикреплением плаценты в области рубца (в основном после кесарева сечения) наблюдается гипотрофия плода (он отстает в размерах, не соответствует сроку беременности). Чаще всего гипотрофия плода наблюдается при истончении рубца.

Особенности ведения родов с рубцом на матке

При подозрении на неполноценность рубца беременная должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности, а при полноценном рубце - за 2-3 недели до предстоящих родов, для наблюдения, определения тактики ведения родов (операция или самопроизвольные роды) и решения сроков родоразрешения.

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, нет сомнений, что роды должны быть оперативными - врач определяет лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери. При полноценном рубце допустимы самопроизвольные роды при удовлетворительном состоянии матери и плода, при готовности родовых путей к предстоящим родам (зрелая шейка матки) и согласии беременной на самопроизвольные роды.

Если рубец на матке образован в результате кесарева сечения в предыдущих родах, часто остаются те же показания к операции, что были при предыдущих родах. Это могут быть, например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки и т.д. Часто I возникают показания к операции именно при данной беременности, независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, например , плода (при этом к выходу из матки предлежит тазовый конец), клинически узкий таз при крупном плоде и т. д. В таких случаях, без сомнения, несмотря на состоятельность рубца, проводится операция кесарева сечения (она проводилась бы, даже если бы у женщины не было рубца на матке).

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).
• Рубец после двух и более операций.
• Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
• Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце ведутся в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Возможность самопроизвольных родов определяется окончательно уже в конце беременности. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге (прослеживается сердечная деятельность плода для своевременного выявления кислородной недостаточности плода).

Только 30% женщин с рубцом на матке могут попасть в эту группу, так как у остальных 70% наблюдается либо несостоятельность рубца, либо стабильные (которые уже были при первой операции кесарева сечения и остались) или преходящие (возникшие во время данной беременности) . И только при полной уверенности, что в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу может быть своевременно, в течение 10-15 минут, оказана хирургическая помощь, можно допустить самопроизвольные роды.

Если у женщин с состоятельным рубцом на матке в родах наблюдается слабость родовых сил, то проводится операция кесарева сечения.

Часто женщины после родоразрешения путем операции кесарева сечения задают вопрос: сколько раз можно еще рожать? Нередко уже во время повторного кесарева сечения встает вопрос о стерилизации (перевязке маточных труб), так как опасность неполноценности рубца с каждой беременностью растет. Чаще всего уже при третьем кесаревом сечении женщине предлагают стерилизацию, но без ее согласия врач не имеет права пойти на такой шаг.

После родов, если женщина рожала через естественные родовые пути, обязательно ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Акушер-гинеколог после хирургической обработки рук и промежности родильницы, одной рукой в стерильной перчатке входит в полость матки и ощупывает стенки матки, в данном случае - особенно тщательно область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, требуется срочная операция для ушивания области разрыва, в противном случае может произойти внутрибрюшное кровотечение, угрожающее жизни матери.

Разрыв матки по рубцу

Среди всех разрывов матки во время беременности и родов ведущее место занимает разрыв матки по старому рубцу. Необходимо подчеркнуть, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Различают три стадии разрыва матки:

1. Угрожающий разрыв матки - стадия, при которой целостность органа еще не нарушена, но разрыв вот-вот произойдет. Во время беременности характерны тошнота, рвота, боли в области желудка, которые затем смещаются в нижние отделы живота, чаще вправо. При ощупывании живота и матки определяются болезненность в области рубца, иногда - углубления, неровности. В родах к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, беспокойное поведение женщины с болезненными, но слабыми схватками, которые непродуктивны, не приводят к раскрытию шейки матки.
2. Начавшийся разрыв матки по рубцу . Во время беременности в области разрыва образуется гематома (скопление крови) в результате внутреннего кровотечения. Может быть и наружное кровотечение из половых путей. Характерны тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца, повышенный тонус матки. При прослушивании сердцебиения плода могут возникнуть признаки острой кислородной недостаточности. В первом периоде родов матка между схватками не расслабляется, напряжена постоянно. Из-за повышенного тонуса матки плод испытывает кислородное голодание. Во втором периоде родов роженица беспокойна, жалуется на боли внизу живота, в крестце. Потуги слабые, но болезненные. Плод испытывает кислородное голодание. Из половых путей появляются кровянистые выделения.
3. Совершившийся разрыв матки по старому рубцу . В основном это симптомы шока в результате большой потери крови. Классические симптомы при разрыве матки: резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное "затишье" после "бури" (внезапное прекращение схваток), симптомы внутреннего кровотечения - бледная кожа, расширенные зрачки, запавшие глаза, учащенный пульс, поверхностное дыхание, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота, рвота. При полном разрыве матки плод и послед могут перемещаться в брюшную полость, при этом через переднюю брюшную стенку отчетливо прощупываются части плода.

В отличие от классического разрыва матки, при разрыве матки по рубцу симптомы развиваются постепенно, не ярко выражены.

Плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути, так как дефект в области рубца развивается постепенно.

При угрожающем разрыве матки во время беременности проводится экстренная операция кесарева сечения, в родах - снятие родовой деятельности с помощью глубокого наркоза и кесарево сечение.

При начавшемся или свершившемся разрыве матки во время беременности или в родах, вне зависимости от состояния плода, проводится операция и извлечение плода и последа, ушивание разрыва. После операции женщина находится в реанимационном отделении. Если повреждение матки значительное, ушить стенку не представляется возможным, производят удаление матки. Как при начавшемся, так и при свершившемся разрыве плод страдает. Последствия могут быть плачевными.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения или КМЭ со вскрытием полости матки вероятность оперативных родов очень велика. Роды через естественные половые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

Жасмина Мирзоян
врач акушер-гинеколог, к.м.н.

Обсуждение

Если бы у них, не дай Бог ребенка отняли, а им бы сказали: "Не расстраивайся, у тебя еще один остался...".
Я на фоне такого горя и нервного истощения заболела диффузно-токсическим зобом и лечусь уже 3 года. Сейчас достигла стадии ремиссии. А тут еще такие статьи, мол, продольный рубец - приговор. Мол, может и рожать нельзя будет?? Может сразу вешаться идти??
Я стала думать, что врачам от нас только деньги нужны, и наплевать им на жизнь матери и ребенка.

07.04.2007 10:38:33, Ольга

У меня разница между детьми будет 1,8. Первое кесарево было вроде как даже плановым, хотя я упросила врачей дать мне время. 6 часов пыталась, но раскрытия так и произошло. Да и малыш был крупный, так что пркесарили. Не знаю почему, но врач сказала, что внутри шов у меня поперек живота (хотя внешний шов идет по линии бикини и довольно маленький). Сейчас врачи меня все время хотят положить на сохранение, так что нечего даже говорить о самостоятельных родах. Я была настроена очень оптимистично, и ребенка своего постоянно таскаю, и по дому все делаю, а вот статью прочла и как-то напугалась. Может стоит лежать и ничего не делать? Мало ли что...

А если первое кесарево, а во второй раз забеременеешь близнецами, это 100% второе кесарево?

06.05.2005 16:34:50

Я родила второго ребенка сама в 10-м роддоме после первого кесарева. Очень хотела родить сама и нашла замечательного врача, которая в меня поверила и дала такую возможность. Я хорошо себя чувствовала всю беременность, и сами роды прошли хорошо. Но, к сожалению, не обошлось без осложнений. Сразу после родов рубец разошелся и меня опять разрезали и зашили. Теперь, когда думаю, что третий ребенок - это опять операция - боюсь (очень тяжело переношу наркоз и последующее восстановление).
А статья мне кажется информативной. Жаль, что раньше ее не было. Нужно больше разной информации. Главное - свой настрой и хороший доктор рядом.

04.05.2005 17:16:25, Mamashka

Мне статья не понравилась совершенно, очень отстраненно и поверхносто. Очень хочу родить второго самостоятельно, потому что первую срочно кесарили (с 4-х кратным обвитием и 1,5 часа потуг), да так, что и скальпелем по руке попали, благо порез не глубокий:(А все потому, что 7 УЗИ нифига не показали, даже двурогой матки не увидели:(

Русалочка, очень рада за тебя! А где ты рожала? Как тебе вели роды?

04.05.2005 09:58:42, Алена Конст

Я родила! Сама! После кесарева прошло всего 1 год и три месяца. Хочу сказать одно - если есть такая возможность, рожайте сами, настаивайте на своем. Я рожала очень тяжело, но даже это в сотни раз легче и для мамы, и для ребенка, нежели повторное Кесарево.

03.05.2005 10:03:18, Rusalochka

Не знаю, что и посоветовать. Я не москвичка, хотела ехать в МОНИИАГ (там принимают роды после кесарева), но вот не знаю, как они отнесутся еще и к миопии, и сколько это все будет стоить...

29.04.2005 09:41:18, Алена Конст

Гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.

Общие сведения

По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США - до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

• Кесарево сечение . Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
• Гинекологические операции . Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии , тубэктомии при внематочной беременности , реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки .
• Разрыв матки в родах . Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
• Повреждение при инвазивных манипуляциях . Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт , диагностическое выскабливание , значительно реже - эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
• Травма живота . В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.

Патогенез

Формирование рубца на матке - естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами - путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором - грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Классификация

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

• Состоятельные рубцы - эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
• Несостоятельные рубцы - малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения .

Осложнения

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты - ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода . При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты , самопроизвольного аборта и преждевременных родов . Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом , гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода .

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

• Гистерография . О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
• Гистероскопия . В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
• Гинекологическое УЗИ . Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока . При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию . Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом , преждевременными родами, почечной коликой , острым аппендицитом . В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.

Рубец на матке у женщины при последующих вынашиваниях становится поводом для постоянного беспокойства и контроля у акушеров-гинекологов. Мышечная ткань матки в области разреза во время кесарева сечения (КС) заменяется соединительной тканью, которая не растягивается и не выполняет никаких функций в организме. В некоторых случаях новая беременность , да и вообще жизнь пациентки, после перенесенной операции находится под угрозой из-за несостоятельности рубца.

Причины формирования несостоятельного рубца на матке

Диагноз «несостоятельный рубец» означает, что в некоторых участках шрам истончился или видоизменился и при его растяжении во время вынашивания малыша может произойти разрыв в этом месте. Чаще всего причинами формирования несостоятельного шрама после КС являются:

• осложнения в послеродовом периоде, связанные со швами (нагноение, расхождение, образование свищей, воспаление);
• использование некачественного шовного материала;
• эндометрит матки, возникающий после КС в результате занесения инфекции внутрь;
• 2 и более оперативных вмешательств на матке (сюда относят не только КС, но и операции по удалению миомы, полипов, хирургические аборты на большом сроке).

Признаки и диагностика несостоятельного рубца матки

Клинически несостоятельный маточный рубец себя никак не проявляет до момента зачатия. После прикрепления плодного яйца в матке и по мере его роста стенки органа растягиваются, что способствует развитию клинической картины не качественного рубца:

• боли в области нижней части живота, носящие схваткообразный характер;
• колющие ощущения при смене положения тела и половых контактах;
• трудности с мочеиспусканием;
• тошнота и рвота.

При расхождении рубца по старому шву женщина чувствует острую боль в животе. Клиническая картина напоминает приступ остро аппендицита и если пациентке своевременно не оказать помощь, может наступить смерть как мамы, так и крохи.

Главными методами диагностики отклонений со стороны маточного рубца являются УЗИ и гистероскопия (проводится при отсутствии беременности). Во время ультразвукового исследования врачи обращают внимание на такие показатели, как:

• толщина рубцовой ткани;
• наличие углублений или ниш в области шва;
• наличие видимых шовных материалов;
• состояние шрама по всей его поверхности;
• изменение слизистой оболочки матки в области шрама.

Чем опасен несостоятельный рубец для женского здоровья?

При планировании малыша после КС женщине необходимо пройти полное обследование, в том числе УЗИ, чтобы оценить состояние рубца на матке. Несостоятельность шрама при вынашивании малыша представляет угрозу для здоровья женщины, а именно:

• риск разрыва матки в родах;
• постоянно повышенный тонус матки;
• кровянистые выделения из влагалища на протяжении всей беременности;
• угроза выкидыша;
• постоянные боли в животе при малейшем прикосновении к передней брюшной стенке;
• неправильное прикрепление плаценты или ее приращение к стенке матки;
• недостаточное питание плода кислородом и другие веществами, необходимыми для его роста и развития.

Несостоятельный рубец на матке и беременность

Беременность с несостоятельным маточным рубцом сопряжена с повышенными рисками:

• задержка внутриутробного развития плода;
• угроза прерывания на ранних сроках;
• угроза преждевременных родов;
• разрыв рубца на поздних сроках беременности или в родах.

Во избежание подобных рисков беременность необходимо планировать и если после КС была выявлена несостоятельность шва, то еще до зачатия следует провести его лечение. Вовремя принятые меры позволяют нормально доносить ребенка до положенного срока.

Лечение несостоятельного рубца на матке

При выявлении данной патологии на этапе планирования беременности пациентке проводится немедленное оперативное лечение. Вмешательство заключается в иссечении рубцовой ткани и наложении новых качественных швов. После такой операции женщине не рекомендуется беременеть 2-3 года, так как организму нужно время, чтобы шов полностью зажил и сформировался состоятельный рубец.

Ирина Левченко, акушер-гинеколог, специально для сайт