Паспортная часть.

Молодцова Елена Валерьевна.

Возраст 17 лет. (год рождения 1983)

Образование среднее, студентка I курса СПбГУ.

Дата поступления в клинику: 12.03.2001г., в плановом порядке, по направлению поликлиники № 5.

ANAMNESIS .

Основные жалобы при поступлении : больная жалуется на периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

Anamnesis morbi.

С 3 – х лет после прививки АКДС возникли проявления нейродермита (кривые ногти, трескались губы), после обращения к врачу была рекомендованна диета, которая соблюдалась больной до 12 лет. Считает себя больной с 12 лет, когда впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи(исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей. Такие симптомы заболевания повторялись один – два раза в год, до 16,5 лет. После обращения в гомеопатическую клинику был рекомендован прием «горошин» (каких не помнит). На фоне приёма препарата, жалобы в течение 4,5 лет появлялись редко (один раз в год), были слабо выражены. Больная отметила, что пол года назад после самостоятельной отмены гомеопатического препарата “приступы” стали возникать чаще (один – два раза в месяц), зуд и жжение кожи стали более сильными, волдыри стали появляться более крупные и частые. Больная начала самостоятельно принимать антигистаминные препараты (супрастин в течение двух недель по 1 таб. в день), без эффекта; затем принимала тавегил и фонкарол в течение месяца, но улучшений не наблюдалось. Госпитализирована в клинику госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для обследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1983 г. в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в детстве жила с родителями, бабушкой и дедушкой, в 3 – х комнатной квартире. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. С 12 лет живет вместе с матерью и отчимом в 2 – х комнатной квартире. Домашние животные – кошка и собака. После окончания школы поступила в СпбГУ на биологический факультет.

Заболевания родителей: мать страдает хроническим бронхитом, отец – заболеванием глаз (диагноз не знает).

Пренесённые заболевания .

В детстве: краснуха, ветрянная оспа, эпидемический паратит, грипп, ОРВИ (2 – 3 раза в год).

Взрослого: кандидоз влагалища (лечение в ТКВД со слов).

Хронические интоксикации .

Курит в течение последнего полугода по 5 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (Кагор 1 – 2 раза в месяц.) Профессиональных вредностей нет.

Аллергологический анамнез .

У больной возникает аллергическая реакция в виде зуда, ренита на пенициллин. Бытовую, пищевую, эпидермальную, инфекционную, инсектнуюсенсибилизацию больная отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Осмотр уролога, стоматолога отрицает. Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога 05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 – 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было.

Страховой анамнез .

Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет.За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней. Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г.

Опрос по системам и органам.

Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 – 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.

Сердечно-сосудистая система :

Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.

Дыхательная система

Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.

Система органов пищеварения .

Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.

Мочевыделительная система .

Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко – желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.

Опорно-двигательная система .

Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме. Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.

STATUS PRESENTS

Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166см, вес56 кг.

Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно – розовые, чистые, влажнось сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно (толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости

Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая-L.sternalis sinistra.

Верхняя-нижний край IV ребра.

Левая-L.parasternalis sinistra.

В пределах нормы. Тоны сердца ясные, громкие. Акцентов и шумов нет.

АД 120/80 мм. Рт. Ст.

Дыхательная система

ЧД 18 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Симптомы Штенберга и Потенжера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук

Высота стояния верхушек легких:

Поля Кренига:справа и слева по 8 см.

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом висцпроптоза отицительный. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

1. Добавление аспирина и крапивница проявляется в более аллергическую реакцию. Это лекарство добавляет зуд и раздражение.
На это способен любой препарат с витамином С. В медицине даже есть такой термин как аллергическая триада. Так называется состояние, когда есть реакция на ацетилсалициловую кислоту. Но аллергическая реакция может быть не только выражаться как крапивница, но и отёком Квинте, отдышкой.

2. Тональный крем, пудра и корректор. Не помню. Что вчера съела не такое, но наверняка мой арготизм с моим выбором был не согласен.
Сыпь бывает и ложно аллергической реакцией. Вторая появляется на фоне хронического заболевания - чаще всего воспалений желудочно-кишечного тракта. К примеру, если при наличие болезни живота съесть килограмм клубники, то аллергическая реакция будет ложной. Во - первых, из - за перебора витамина С. Во вторых, из - за повреждения слизистой желудка.

3. Есть также аллергическая реакция и на физические нагрузки.
Отдельно аллергии на физические нагрузки не бывает, но есть астма от физического напряжения. Если его не нейтрализовать терапией, дискомфорт будет возникать при беге, подъёме по лестнице, тренировки.

4. Головная боль из - за чего она может быть.
В принципе это возможно. Аллерген поступает в кровь, а она циркулирует по всему арготизму. Это го достаточно чтобы заболела голова. А если к головной боли ещё приписать насморк и отёк верхних дыхательных путей - то это, несомненно, аллергия.

Аллергия также может появиться и после приёма антибиотиков, противовоспалительных средств, витаминов. Также аллергия может появиться, даже если ты съела много фруктов. Как вариант для аллергии служит ваше слабое место.

В период обострения аллергии необходимо исключить из рациона все красные, оранжевые, коричневые и белые продукты: красные яблоки, морковь, шоколад, мёд, цитрусовые, бананы, чёрный чай, кофе, сахар, яйца и т.д.

Перейти на один год на раздельное питание.
- Очистить арготизм: активированный уголь по одной таблетке на 10 кг веса, пить в течение одной недели.
- Пить смесь яблочного и огуречного соков в течение пяти дней.
- Заменить все одеяло и подушки на синтепоновые, каждый месяц проветривать на солнце.
- Каждый день освежать помещение один два раза и за час перед сном.
- Использовать в помещение увлажнитель воздуха с очистителем.
- Каждые три четыре дня делать влажную уборку помещения.
- Вечером применять ножные ванны и следить за гигиеной тела.
- Чаще гулять по улице после дождя, когда аллергены очищены из окружающей среды.
- Перед каждым выходом на улицу рекомендовано, из кружки промыть нос тёплым отваром шалфея, каждой ноздрёй поочерёдно втягивать отвар, притом вторая ноздря должна быть закрыта пальцем. Шалфей заварить как чай, но не более 1 чайную ложку на кружку.
- Глаза можно промыть чёрным чаем, для чего обмакивать два пальца в чае и протирать закрытые веки два три раза. И немного надо поморгать.
- Можно принимать настой из трав. Заваривать как чай. Травы: фиалка, мята, ромашка, шишки хмеля, солодка. Взять 0.5 чайной ложки солодки, а остальных трав по одной чайной ложки на 0.5 литра кипятка.
Пить его около недели один два раза в день натощак или каждый раз через два часа после еды, лучше по выходу на улицу. После перерыв на три - четыре недели. Затем пить ещё неделю, а следующий перерыв - неделя. И ещё пить неделю.

И самое главное не унывайте.
Будьте здоровы.

1. Вид животного: собака, бордер-колли. Пол: сука. Возраст: 17 меся­цев.

Масть и приметы: черная; на морде, дорсальной стороне шеи, груди, лапах и на кончике хвоста белые отметины различной величины.

Кличка: Sayonara la Costae.

2. Владелец животного: Сухоруков А.П.; адрес: г. Луганск, кв. Волкова 18/15.

3. Дата поступления животного: 7.08.2002.

4. Диагноз: первоначальный – дерматит невыясненой этиологии.

Последующий: хронический аллергический дерматит.

Дата: 11.08.2002.

5 . Анамнез. Собака содержится в условиях квартиры. Моцион двухразовый. Кормление двухразовое проводится специально приготовленной овсяной кашей с добавлением говяжьего рубца. Животное заболело около 3 месяцев назад (май 2002 г.). Началось выпадение шерсти, сильный зуд. В июне 2002 года в одной из ветеринарных клиник было проведено лечение против трихофитии (без результатов).

6. Данные объективного обследования при поступлении животного.

Температура: 38,2ºС.

Пульс: 116 ударов в минуту.

Дыхание: 24 дыхательных движений в минуту.

Общее состояние. Собака несколько апатичная, пугливая. Телосложение правильное, пропорциональное.

Упитанность средняя.

Состояние наружных покровов. Волосяной покров тусклый, взъерошенный. При осмотре обнаруживаются симметричные участки алопеции вокруг глаз, на стенках грудной и брюшной полости. На местах алопеции кожа серовато-розового цвета, покрыта мелкими сухими чешуйками. Волос слабо удерживается в фолликулах. Кожа сухая, слабо эластичная. присутствует сильный зуд.

Состояние слизистых оболочек. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно-влажные, без повреждений, наложений.

Состояние лимфатических узлов. Подчелюстные л/у при пальпации бобовидной формы, размер 0,7х0,5 см, поверхность гладкая, консистенция плотная, безболезненные.

Состояние органов кровообращения. Сердечный толчок – V межреберье. Тоны сердца отчетливо прослушиваются, без расщеплений или раздвоений и преобладания одного из тонов. Шумы сердца не обнаруживаются. Пульс на Arteria brachialis 116 уда­ров в минуту, ритмичный.

Состояние органов дыхания. Грудная клетка анатомически правильной формы. Носовое зеркало без повреждений. Дыхание костальное. Частота дыхательных движений – 24 в минуту.

Состояние органов пищеварения. Живот безболезненный, желудок не наполнен, перистальтика кишечника умеренная. Аппетит не изменен. Акт дефекации без нарушений и отклонений.

Состояние нервной системы. Животное несколько апатичное. Кожная чувствительность повышена. Суставная чувствительность в норме. Рефлекторные реакции в норме.

Состояние органов зрения. Глазное яблоко правильной формы, конъюнктива бледно-розового цвета, роговица прозрачная, без повреждений. реакция зрачка на свет адекватная.

Состояние органов движения. Подвижность и чувствительность конечностей не нарушены.

7. Результаты специальных исследований. Проведено взятие крови для определения содержания IgE. Проба крови, стабилизированная гепарином, отправлена в городскую биохимическую лабораторию. 11 августа получены результаты исследования: проведен анализ плазмы крови качественным тестом для определения повышенного содержания IgE – IgE-Check . Результат положительный.

8. Течение болезни.

Паспортная часть.

Молодцова Елена Валерьевна.

Возраст 17 лет. (год рождения 1983)

Образование среднее, студентка I курса СПбГУ.

Дата поступления в клинику: 12.03.2001г., в плановом порядке, по направлению поликлиники № 5.

Основные жалобы при поступлении: больная жалуется на периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

Anamnesis morbi.

С 3 – х лет после прививки АКДС возникли проявления нейродермита
(кривые ногти, трескались губы), после обращения к врачу была рекомендованна диета, которая соблюдалась больной до 12 лет. Считает себя больной с 12 лет, когда впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи(исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей. Такие симптомы заболевания повторялись один – два раза в год, до 16,5 лет. После обращения в гомеопатическую клинику был рекомендован прием «горошин» (каких не помнит).
На фоне приёма препарата, жалобы в течение 4,5 лет появлялись редко (один раз в год), были слабо выражены. Больная отметила, что пол года назад после самостоятельной отмены гомеопатического препарата “приступы” стали возникать чаще (один – два раза в месяц), зуд и жжение кожи стали более сильными, волдыри стали появляться более крупные и частые. Больная начала самостоятельно принимать антигистаминные препараты (супрастин в течение двух недель по 1 таб. в день), без эффекта; затем принимала тавегил и фонкарол в течение месяца, но улучшений не наблюдалось. Госпитализирована в клинику госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для обследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1983 г. в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в детстве жила с родителями, бабушкой и дедушкой, в 3 – х комнатной квартире.
В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. С 12 лет живет вместе с матерью и отчимом в 2 – х комнатной квартире. Домашние животные – кошка и собака.
После окончания школы поступила в СпбГУ на биологический факультет.

Заболевания родителей: мать страдает хроническим бронхитом, отец – заболеванием глаз (диагноз не знает).

Пренесённые заболевания.

В детстве: краснуха, ветрянная оспа, эпидемический паратит, грипп,
ОРВИ (2 – 3 раза в год).

Взрослого: кандидоз влагалища (лечение в ТКВД со слов).

Хронические интоксикации.

Курит в течение последнего полугода по 5 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (Кагор 1 – 2 раза в месяц.) Профессиональных вредностей нет.

Аллергологический анамнез.

У больной возникает аллергическая реакция в виде зуда, ренита на пенициллин. Бытовую, пищевую, эпидермальную, инфекционную, инсектную сенсибилизацию больная отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Осмотр уролога, стоматолога отрицает. Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога
05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 – 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было.

Страховой анамнез.
Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет.За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней.
Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г.

Опрос по системам и органам.

Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 – 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.

Сердечно-сосудистая система:

Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.
Дыхательная система

Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.
Система органов пищеварения.

Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.
Мочевыделительная система.

Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко – желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.
Опорно-двигательная система.

Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме.
Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.

Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному.
Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166см, вес56 кг.

Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно – розовые, чистые, влажнось сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно (толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом
Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости

|Справа |Слева |
|1мр.L.sternalis dextra |2мрL.sternalis sinistra |
|2мрL.sternalis dextra |2мрL.sternalis sinistra |
| |+0,5см.кнаружи |
|3мрL. Sternalis dextra+0,5см. |3мр.L.parasternalis sinistra |
|кнаружи | |
|4мр. 1см. кнаружи от L. |4мр. 1см. кнаружи от L.parasternalis|
|Sternalis dextra |sinistra |
|5мр.относительная пече ночная |1см. кнутри отL.medioclavicularis |
|тупость |sinistra |

Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая-L.sternalis sinistra.
Верхняя-нижний край IV ребра.

Левая-L.parasternalis sinistra.
В пределах нормы. Тоны сердца ясные, громкие. Акцентов и шумов нет.
АД 120/80 мм. Рт. Ст.

Дыхательная система

ЧД 18 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Симптомы Штенберга и Потенжера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук
|линия |справа |слева |


|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior|7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris |9 ребро |9 ребро |
|posterior | | |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |

Поля Кренига:справа и слева по 8 см.

Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см
Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет.
Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом висцпроптоза отицительный. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь. Верхняя граница относительной печеночной тупости в межреберье. Нижний край печени из под реберной дуги не выступает. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Стул оформленный, запоров и поносов нет.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненны.

Система крови.
При надавливании и покалачивании над плоскими костями болезненность не определяется.

Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется

Лимфатическая система
Лимфатицеские узлы всех групп не пальпируются

Представление о больном

Больная молодого возраста 17лет(1983года рождерия) с вредными привычками (курит по 5 сигарет в день в течение 0,5 лет) , периодически употребляет алкоголь),отягощенным аллергологическим анамнезом(нейродермит после прививки АКДС с 3-х лет, его проявления до 12 лет) поступила в клинику госпитильной терапии 12.03.01 по направлению поликлиники № 5
При поступлении предъявляет жалобы на
. Периодически возникающие приступы кожного зуда, гиперемии, появление редких и мелких волдырей, периодическое снижение работоспособности, такие жалобы возникают у больной с 12 лет.
У больной можно выделить следующие синдромы:
. Кожный
. Астеновегетативный
На основании анамнестических данных, жалоб больной можно думать о наличии у больной хронической рецидивирующей крапивницы, для которой характерно:
. Образование волдырей, ярко розового цвета, приподнимающихся над уровнем кожи, кожный зуд, гиперемия кожи, жжение кожи. Волдыри исчезают бесследно в течение нескольких дней
Этиология этого заболевания связана:
. с пищевыми продуктами(молоко,яйца,орехи,цитрусовые и т. д.)
. химическими веществами(соли металлов, бытовая химия, кремы и т. д.)
. Азроаллергены(бытовые, эпидермальные, пыльцевые)
. Лекарственные препараты(антибиотики, сульфаниламиды, витамины,белковые препараты и т. д.)
. Укусы насекомых(ос, шершней,пчел)
. Инфекционные агенты(вирусы,бактерии,грибы.)
. Физические факторы(давление,холод,тепло, инсоляции.)
. Психигенные факторы(нервно-психический стресс), физические нагрузки
. Генетические дефекты(дефицит первого фактора С1 комплемента.
В основе патогинеза лежат аллергические реакции (Ig E зависимый тип, иммунокомплексный тип)

Дифференцировать это заболевание необходимо с:
. Псевдоаллергической крапивницей, для нее характерно:сочетание с заболеваниями пищеварительной системы, нет аллергологического анамнеза, начало заболевания в среднем возрасте, зависимовть от дозы аллергена и способа его введения.
. Чесоткой для которой характерно:мучительный зуд усиливающийся ночью, корочки иссадины от рассчесов, заболевают несколько членов семьи, высыпания располагаются на конечностях,бедрах,подмышечных впадинах,диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.
. Многоформой экссудативной эритемой,для нее характерно поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюктивы глаз, после нее остается пигментация и шелушение.
. Отеком Квинке(характерно внезапное развитие ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют,через некоторое время может самостоятельно проходить.)
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторные и инструментальные исследования,дальнейшее наблюдение за больной.

План обследования
. Общий анализ крови
. Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.)

Клинический анализ крови(эритроциты.ЦП,лимфоциты,СОЭ,моноциты,лейкоциты и т. д.)
. Биохимический анализ крови(холестерин,биллирубин,креатинин,АЛТ,АСТ,сахар
. Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитоз нейтрофилов
. УЗИ органов брюшной полости
. Экг(возможные нарушения ритма, нарушения проведения)
. ФГДС(состояние слизистых желудка,12-перстной кишки,сфинктеров желчноо пузыря)
. Консультация аллерголога(выявление возможных аллергенов)
. Консультация дермотолога
. Консультация ЛОР-врача
Консультация стоматолога
Кровь на форму 50, на гепатит

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови от 13.03.01. гемоглобин 136 гл эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.95 количество лейкоцитов 6,5 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 2 сегментоядерные 49 лимфоциты 49 моноциты 6
СОЭ 3мм./в час
Результаты анализа в норме

Клинический ализ крови от 20.03.01. гемоглобин 117 гл эритроциты 3.9 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.9 количество лейкоцитов 4 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 3 базофилы2 сегментоядерные 45 лимфоциты 48 моноциты 2
СОЭ 3 ммч
Результаты анализа в норме,за исключением наличия гипохромной анемии.

Анализ мочи 13.03.01.
Цвет- светло-желтый
Реакция- кислая удельный вес -1012 белок - нет сахар- 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты -нет эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Результаты анализа в норме

Биохимический анализ крови от13.03.01: мочевина 6.4 - норма креатинин 0,06 - норма холестерин4.1 норма билирубин 15.9 - норма
АЛТ - 27 – норма
АСТ-32-повышена
Общий белок-74г/л

ФГДС от14.03.01

Заключение:хронический поверхностный гастрит.Дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.

ЭКГот13.03.01
Заключение:синусовый ритм чредуется с предсердным.Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.

УЗИот18.03.01

Заключение:правостоонний нефроптоз, конкременты под вопросом.

Анализ на педикулез от12.03.01

Педикулез не обнаружен.

Кровь на гепатит от17.03.01

HCVAb-отрицательный

HbsAg-отрицательный

Иммунологическое исследование крови от 14.03.01
IgE-130,77кЕ/л
Антинуклеарный фактор в титре 1:8
Фагоцитоз нейтрофильный 40
Комплемент 22,40 ед.
Циркулирующие ИК 0,555 ед.
Увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз

Кровь на Ф-50 от 16.03.01.

Ф-50 отрицательная

Копрограмма от 14.03.01

Цвет-коричневый Консистенция- каловая
Запах- обычный Эритроцитов-нет
Жир нейтральный-нет
ЖК-нет
Зерна крахмала –единичны в поле зрения
Результаты анализа в норме

Рентгенограмма пазух носа от 20.03.01

На рентгенограмме передних пазух носа патологических изменений не определяется.

Осмотр аллерголога от 20.03.01
Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.

Осмотр гинеколога от 18.03.01

Жалобы на нарцшение МЦР, предохранение барьерное. При осмотре выявлен хронический кольпит. Рекомендуется наблюдение за больной, дальнейшее специализированное обследование и лечение.

Обоснавание основного диагноза

Учитывая жалобы больной на:
. периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
. Иммунологический анализ крови- увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз.
. По заключению ФГДС- хронический поверхностный гастрит,дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.
. Консультация аллерголога

Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.
. Аллергологический анамнез (нейродермит, с 3 – х месяцев после прививки

АКДС, продолжавшийся до 12 лет, с 12 лет впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи (исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей.)
Можно поставить диагноз: хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.

Дневник курации

|Дата |Т |Т |Текст дневника |Назначения |
| |утром |вечером | | |
|23.03|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние | РежимIII.Диета№ |
| |0С | |удовлетворительное. |15(гипоаллергенная). |
| | | |Гемодинамика стабильная. |Налкром 1 кап. х 4 р/д. |
| | | |Язык не обложен. Живот |# |
| | | |мягкий, безболезненный. |Преднизалон 0,005 х 2 р/д |
| | | |Отёков нет. АД - 118 / 80 |per os |
| | | |мм. рт. ст., пульс 74 уд. | |
| | | |/ мин. | |
|24.03|36.700|36.6 0С |Жалобы на плохой сон | То же. |
| |С | |ночью. Состояние |# |
| | | |удовлетворительное. |Противоаллергический |
| | | |Гемодинамика стабильная. |иммуноглобулин. |
| | | |Живот мягкий, | |

| | | |нет. АД – 120 / 85 мм. рт.| |
| | | |ст., пульс 74 уд. / мин. | |
|26.03|36.6 |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные, | То же. |
| |0С | |ноющие боли в левой | |
| | | |подвздошной области. Язык | |
| | | |не обложен. Состояние | |


| | | |Живот мягкий, умеренно | |
| | | |болезненный в левой | |
| | | |подвздошной области. | |
| | | |Отёков нет. АД - 120 / 80 | |
| | | |мм.рт.ст., пульс 72 уд./ | |
| | | |мин. | |
|27.03|36.7 |36.8 0С |Жалобы на кожный зуд, | То же |
| |0С | |покраснение кожи рук и |# |
| | | |живота, на животе при |1% спиртовой р-р ментола, |
| | | |осмотре 2 мелких волдыря |смазывать 3-4 раза в день|
| | | |нет. Состояние |зудя щие места |
| | | |удовлетворительное. | |
| | | |Гемодинамика стабильная. | |


| | | |Отёков нет. АД - 129 / 81 | |
| | | |мм. рт. ст., пульс 73 уд. | |
| | | |/ мин. | |
|28.03|36.5 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Санация хронических очагов|
| |0С | |удовлетворительное. |инфекции. |
| | | |Гемодинамика стабильная. |# |
| | | |Живот мягкий, |Противоаллергический |
| | | |безболезненный. Отёков |иммуноглобулин. |
| | | |нет. АД - 116 / 78 | |
| | | |мм.рт.ст., пульс 70 уд. / | |
| | | |мин. | |
|29.03|36.7 |36.5 0С |Жалобы на зубную боль. |То же |
| |0С | |Состояние |# |
| | | |удовлетворительное. |Общая ионогальванизация с|
| | | |Гемодинамика стабильная. |хлоридом кальция № 5. |
| | | |Язык не обложен. Живот | |
| | | |мягкий, безболезненный. | |
| | | |Отёков нет. АД - 120 / 78 | |
| | | |мм. рт. ст., пульс 77 уд. | |
| | | |/ мин. | |
|03.04|36.8 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |То же. |
| |0С | |удовлетворительное. |# |
| | | |Гемодинамика стабильная. |Противоаллергический |
| | | |Живот мягкий, |иммуноглобулин. |
| | | |безболезненный. Отёков | |
| | | |нет. АД - 134 / 79 | |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. / | |
| | | |мин. | |
|04.04|36.6 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |.То же. |
| |0С | |удовлетворительное. | |
| | | |Гемодинамика стабильная. | |
| | | |Живот мягкий, | |
| | | |безболезненный. Отёков | |
| | | |нет. АД - 130 / 85 | |
| | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. / | |
| | | |мин. | |

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания благоприятный при наличии адекватного лечения, соблюдении рекомендаций(гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета).

Выписной эпикриз

Больная Молодцова Елена Владимировна 1983 года рождения (17 лет) поступила в клинику госпитальной терапии 12.03.01. с жалобами, которые характерны для хронической крапивницы. В клинике больная находилась в течение 23 дней на обследовании, для подбора базисной терапии. Были проведены следующие исследования:
. Общий анализ крови
. Клинический анализ крови
. Биохимический анализ крови
. Иммунологическое исследование крови
. ЭКГ
. ФГДС
. УЗИ малого таза
. Выполнены аллергологические пробы(на пыль)
Были проведены консультации:
. Аллерголога
. Гинеколога
. Учитывая жалобы больной, результаты лабораторных и инструментальных исследований, данные анамнеза больной был поставлен диагноз- хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.
Прогноз заболевания в дальнейшем благоприятный при соблюдении больной рекомендаций. Больной рекомендовано:диетическое питание(гипоаллергенная диета), ведение пищевого дневника, избегание сильных физических нагрузок и психических стрессов, гипоаллергенный быт, избегание инфекций,физических факторов и химических веществ, употребление витиминов, ограничение приема лекарственных препаратов таких как:антибиотики, сульфаниламиды, витамины,белковые препараты и т. д, предупреждение укусов насекомых,

Использованная литература
1. Справочник практического врача - под редакцией Ю.Е. Вельтищев
,Комаров, Навашин.
2.”Внутренняя медицина “ – руководство для врачей под редакцией Б.И.
Шулутко.
3.Лекции по внутренним болезням.
4.”Внутренние болезни “- учебник под редакцией Рябова,Алмазова
,Шляхто.

Список использованной литературы:
1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” (
Махнов).
2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).
3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”,
1987.
5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И.
, Москва, Медицина, 1992.
6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств.
В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.
8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М.
Медицина, 1984.
9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М.
Медицина, 1980 г.

Подробности

Клинический диагноз: контактный дерматит неуточненный (МКБ10 – L 25). Стадия ремиссии.

Сопутствующие заболевания:

Хронический бронхит, стадия ремиссии. ДН II ст.

Гипертоническая болезнь III ст. риск 4, ИБС стенокардия напряжения III ф.к., НК 2Б преимущественно по малому кругу, NYHA III.

I. Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: ---

Пол: Ж

Дата рождения, возраст: 77 лет

Профессия, место работы: секретарь, сейчас на пенсии.

II. Жалобы

При поступлении : на покраснение левой голени, начавшееся в области голеностопа и распространившееся вверх на всю голень, на интенсивный зуд в области покраснения.

На момент осмотра : на слабый зуд кожи левой голени.

III. Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 2006 года, когда впервые внезапно на нижней части левой ноги появилось покраснение, беспокоил мучительный зуд в этой области. Пораженная зона имела неправильные очертания, ограничена была нерезко, наблюдалась тенденция к распространению. Больная не может выявить связи развития данного процесса с какими бы то ни было факторами (прием лекарственных средств, пищевые погрешности, инфекционные и неинфекционные заболевания, нервное перенапряжение). Лечилась стационарно с выраженным положительным эффектом – полное исчезновение покраснения и зуда. Названия средств, которыми лечилась, не помнит. В последующее время рецидивов не было.

Настоящее ухудшение с 01.12.2007, когда без видимых причин в нижней части левой голени появилось покраснение, сопровождавшееся мучительным зудом и небольшим отеком; движения ноги в голеностопном суставе были несколько затруднены. Больная предприняла попытки самолечения средствами, которыми, по её словам, лечилась год назад (названия не помнит), но положительного эффекта не было, а высыпания распространились вверх по голени до колена. В связи с чем 03.12.2007 больная обратилась в поликлинику, откуда её направили в кожное отделение ЦКБ.

IV. Anamnesis vitae.

Росла и развивалась соответственно возрасту.

Имеет среднее специальное полиграфическое образование. Работала секретарем в подразделении МЧС. Сейчас не работает, на пенсии.

Замужем, имеет 2 сыновей. Младший погиб в 1998 г. в автокатастрофе.

В 1986 г. – рак матки, операция - экстирпация матки и яичников, 7 мес. курс лучевой терапии.

С 90-ых гг. систоло-диастолическая артериальная гипертензия с максимальными цифрами 180/100 мм рт. ст. В настоящее время больная принимает эгилок, эналаприл.

Хронический бронхит.

В 1994 г. операция по поводу грыжи белой линии живота, холецистэктомия (ЖКБ).

С 1998 г – ишемическая болезнь сердца. В настоящее время принимает предуктал, изосорбида мононитрат, симвастатин.

В 2006 г. - инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка.

Подагра: тофусы на 1 плюсне-фаланговом суставе левой голени и проксимальном межфаланговом суставе 2 пальца левой ноги.

Детские инфекции не помнит. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Сахарный диабет отрицает. Вредные привычки отрицает.

Кровь не переливали. Инвазивных процедур в последнее время не производилось.

Аллергические реакции отрицает.

Из Москвы никуда не выезжала в последнее время.

Травмы, повреждения кожного покрова в прошедшие несколько дней отрицает.

Наследственный анамнез: мать страдала ИБС, отец был здоров.

V. Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное – по палате передвигается сама. Температура тела 36,6 °С. Выражение лица спокойное.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. В области латеральной лодыжки левой ноги отмечается гиперпигментированное неправильной формы пятно 9 см в диаметре. На стопах отмечается отрубевидное шелушение в местах, испытывающих постоянное механиеское раздражение при ходьбе (опорные поверхности), а также в межпальцевых складках. На правой стопе в центре свода ближе к медиальному краю имеется красное пятно 1 см в диаметре с четкими границами, которое больную не беспокоит. На левой ноге ногти на 1 и 3 пальцах, на правой – 5 пальце желтого цвета, сильно утолщены, ногтевые пластинки крошатся на свободном крае. Между 1 и 2 пальцами правой ноги – трещина. На руках – полированные ногти.

Единичные пигментные невусы на коже верхней половины грудной клетки, спине.

Сосудистые изменения отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Нижние конечности умеренно отечны, при надавливании остаются ямки. Отечность распространяется до нижней трети бедра.

Поднижнечелюстные, поверхностные шейные, околоушные, затылочные, под-, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны относительно окружающих тканей.

Телосложение нормостеническое. Костная система развита правильно, болезненности при поколачивании нет. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, выполняются в полном объеме. Сила мышц симметричная, удовлетворительная. Болезненности, крепитации при пальпации нет.

ЧСС 60/мин. АД 135/90 мм рт. ст.

ЧДД 18/мин.

VI. Осмотр систем органов.

Дыхательная система.

Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке.

Хронический бронхит в течение 15 – 20 лет.

Дыхание ритмичное, глубокое, симметричное. Подвижность грудной клетки снижена, перкуторно коробочный звук. Границы легких в пределах нормы. Экскурсия нижнего края легких снижена. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД = 18 в мин.

Сердечно-сосудистая система.

Жалобы на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке и устраняющуюся в покое; сжимающие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, длящиеся в течение 3-5 минут, купирующиеся в покое; на головокружение.

Пульс хорошего наполнения и напряжения. Патологической пульсации в области шеи, сердца нет. Верхушечный толчок усилен. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, ослабление I тона на верхушке, II тон усилен над аортой, шумов нет. Пульсация периферических артерий сохранена.

ЧСС = 60 в мин. АД = 135/90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Жалобы на изжогу, возникающую через 20 мин после приема пищи.

Язык розовый, без налетов. Слизистая ротовой полости розовая, высыпаний нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Выслушивается умеренная перистальтика.

Границы печени в пределах нормы. При пальпации определяется закругленный край печени, мягко-эластической консистенции, безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, обычного цвета.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно – границы в норме.

Мочевыделительная система.

Жалоб на боли в поясничной области, при мочеиспускании нет.

Поколачивание в поясничной области безболезненно. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез в норме. Умеренные отеки голеней.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.

При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного тяжа шириной 0,5 см. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания нет. Внимание, речь, зрение, слух, обоняние, вкусовая и общая чувствительность, тонус мышц сохранены. При выполнении пробы Ромберга устойчива.

VII. Status localis.

На коже в области латеральной лодыжки левой ноги расположено постэруптивное гиперпигментированное пятно, 9 см в диаметре, неправильной округлой формы, с фестончатыми краями, резкими границами и шероховатой поверхностью. При поскабливании появляется скудное мелкопластинчатое шелушение. Окраска пятна желто-коричневая, неравномерная, пестрая. Кожа в области пятна сухая. Субъективно в области пятна и нижних 2/3 голени - легкий зуд, стянутость кожи. Следов расчесов нет.

Со слов больной пятно располагается в области первичного появления эритемы. Кожа голени вокруг пятна, в том числе и в зоне распространения покраснения (со слов больной) – бледно-розового цвета, плотная, гладкая, жирная (после применения мази).

Отечность голеней симметричная, умеренная.

Слизистые полости рта, конъюнктива, половых органов розового цвета изъязвлений, геморрагий, высыпаний нет.

Волосы не изменены. Алопеции нет.

Ногтевые пластины пальцев рук розового цвета, ровные, овальные, гладкие, блестящие – симптом полированных ногтей.

Ногтевые пластины пальцев ног желтого цвета. На 1, 3 ногтевых пластинках левой ноги и 5 – правой ноги имеются признаки онихомикоза (ногтевые пластинки сильно утолщены, увеличены в размерах, крошатся на свободном крае.)

Между 1 и 2 пальцами правой ноги – трещина. На коже стоп, между пальцами ног – отрубевидное шелушение.

Кожа остальных областей тела не изменена.

VIII. Данные дополнительных исследований.

1. ЭКГ 04.12.2007.

Заключение: ритм синусовый. ЧСС = 68 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Изменения миокарда левого желудочка, преимущественно в области переднебоковой стенки. При сравнении с ЭКГ от 03.12.2007. реже ритм, по отведениям - без существенной динамики.

2. Клинический анализ крови. 04.12.2007.

3. Биохимический анализ крови. 04.12.2007.

4. Клинический анализ мочи. 04.12.2007.

5. Исследование на патогенные грибы (микроскопия). 03.12.2007.

При микроскопии препаратов из соскобов с 1) 1 ногтевой пластинки правой стопы, 2) 2 ногтевых пластинок левой стопы элементы патогенных грибов не обнаружены.

6. Реакция Вассермана отрицательная.

IX. Диагноз и его обоснование.

Диагноз: контактный дерматит неуточненный (МКБ10 – L 25). Стадия ремиссии.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больной на зуд кожи левой голени;

Анамнеза заболевания, из которого известно, что гиперпигментированному пятну предшествовали отек и покраснение кожи, начавшиеся в области латеральной лодыжки и распространившиеся вверх по голени. Из анамнеза также известно, что больная не может связать данный процесс ни с приемом пищи, лекарственных препаратов, ни с заболеваниями, ни с другими внешними и внутренними факторами;

Анамнеза жизни, согласно которому аллергических реакций на что-либо у больной ранее не наблюдалось, не производилось каких-либо инвазивных процедур в недавнее время, не было травм; больная из Москвы давно никуда не выезжала;

Местного статуса: постэруптивное, гиперпигментированное пятно неравномерной, пестрой, желто-коричневой окраски с шероховатой поверхностью и мелкопластинчатым скудным шелушением, кожа сухая;

Лабораторных данных: отсутствие явлений интоксикации, выраженных воспалительных процессов (нет повышения СОЭ, лейкоцитоза, повышения С-реактивного белка).

Дифференциальный диагноз проводится с рожей, вторичным и третичным сифилисом, острым тромбофлебитом.

В отличие от проявлений вторичного сифилиса эритематозное пятно единичное, крупное, границы нечеткие, отмечается зуд в области высыпания. Под действием антигистаминных, противовоспалительных препаратов эритема быстро регрессировала, на её месте осталось постэруптивное гиперпигментированное шелушащееся пятно. Реакция Вассермана отрицательная (высокая достоверность серореакций при вторичном сифилисе).

В отличие от гуммозного поражения при третичном сифилисе эритематозное пятно появилось внезапно и имело тенденцию к быстрому распространению по всей голени, сопровождалось мучительным зудом и быстро регрессировало после проведения антигистаминной и противовоспалительной терапии.

В отличие от рожистого воспаления в данном случае отсутствует местно болезненность, повышение температуры; нет общих лабораторных признаков воспалительной реакции, характерных для рожистого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка, γ-глобулиновой фракции сыворотки крови), повышения температуры не было в анамнезе, ревмопробы отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

В отличие от острого тромбофлебита нет лабораторных признаков воспалительной реакции (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка, γ-глобулиновой фракции сыворотки крови), повышения температуры. В области эритемы ощущение зуда, но нет болезненности. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Лечение.

Режим: общая палата, гипоаллергенная диета (говядина, речная рыба, картофель, капуста, огурцы, салат, горох, молочно-кислые продукты, каши – гречневая, овсяная, пшенная, яблоки, вишни, сливы, черный хлеб, сухое печенье). Благоприятная психологическая обстановка, исключение острых стрессовых ситуаций. Санация очагов хронической инфекции, коррекция функции пищеварительного тракта. Использование белья из хлопчатобумажной ткани.

Водный режим : водные процедуры разрешены, желательно принимать ванну, а не использовать душ, не применять сушащие и раздражающие мыло и шампуни, мочалку, также желательно не посещать бассейны ввиду сильного раздражающего и сушащего действия хлорированной воды.

Медикаментозная терапия :

1) антигистаминные препараты – блокаторы Н 1 -рецепторов. Предпочтительны средства 1 поколения, которые действуют быстро и обладают также седативным эффектом. Для исключения эффектов гистамина: расширение сосудов – эритема, отек, повышенная чувствительность нервных окончаний – зуд.

Тавегил по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день – утром и вечером после еды в течение 5 дней, далее – анализ эффективности терапии.

2) противовоспалительная местная терапия – мази с глюкокортикостероидами. Действие: снижение воспалительных проявлений (уменьшение выработки простагландинов, биологически активных веществ в зоне воздействия, предотвращение дегрануляции тучных клеток, уменьшение подвижности, функциональной активности нейтрофилов, макрофагов).

Мазь «Элоком» наносить тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза в день в течение 5 дней.

3) Ангиопротекторные средства – Теоникол (ксантинола никотинат). Оказывает сосудорасширяющее, антиагрегационное, антиатеросклеротическое действие. Таким образом, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, тормозит агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, оксигенацию и питание тканей; при продолжительном применении способен задерживать развитие атеросклероза, снижает уровень холестерина и атерогенных липидов, усиливает активность липопротеинлипазы.

Теоникол – таблетки по 150 мг, по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Курс лечения 2 месяца.

4) Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия местно для улучшения микроциркуляции, уменьшения зуда, ускорения репаративных процессов. Курс в 10 процедур.

5) Терапия сопутствующих заболеваний:

Эгилок (метопролол, β-адреноблокатор) – антигипертензивное, антиангинальное средство.

Эналаприл (ингибиор АПФ) – снижение активности симпатической нервной системы, расширение сосудов, стойкое снижение АД.

Предуктал (средство, повышающее эффективность потребления сердцем кислорода) – антиишемическое действие.

Изосорбида мононитрат (нитраты) – антингинальное, сосудорасширяющее действие.

Симвастатин (гиполипидемические средства, статины) – антиатеросклеротическое действие.

Прогноз:

Для жизни – благоприятный, т.к. регресс основных проявлений достигнут быстро и в полном объеме.

Для выздоровления – сомнительный, пока не установлена этиология дерматоза и не обоснована природа повторения процесса.