Ферментативная недостаточность - состояние, при котором количество продуцируемых желудочно-кишечным трактом ферментов (энзимов) не соответствует реальным потребностям организма. Дефицит биологически активных веществ приводит к расстройству пищеварения - избыточному газообразованию, тошноте и рвоте. Недостаток ферментов - это не самостоятельное заболевание, а ключевое проявление серьезной сопутствующей патологии. Отсутствие медикаментозного или хирургического лечения станет причиной тяжелых осложнений. Первые признаки нарушения работы органов пищеварения должны стать сигналом для посещения больничного учреждения.

Эндокринная ферментативная недостаточность возникает после повреждения островков Лангерганса

Основные причины патологии

К редко диагностируемым заболеваниям относится ферментативная недостаточность, характеризующаяся полным отсутствием энзимов. Но чаще всего поджелудочная железа снижает выработку одного или нескольких ферментов. Гастроэнтерологи выделяют следующие причины патологического процесса:

• употребление большого количества пищи, на расщепление которого просто не хватает вырабатываемых энзимов;
• острый и хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
• глистные инвазии;
• , сопровождающаяся нарушением оттока сока поджелудочной железы;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• энтерит, гастрит - воспалительные процессы в тонком отделе кишечника и (или) желудке;
• заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков, при которых не происходит активация желчью ферментов поджелудочной железы;
• , характеризующийся недостаточным продуцированием соляной кислоты и пищеварительных ферментов;
• болезнь Крона, амилоидоз, системные аутоиммунные заболевания, при которых погибают клетки слизистой оболочки кишечника;
• последствия оперативных вмешательств - иссечение части желудочно-кишечного тракта;
• погрешности питания или голодание, приводящие к дефициту витаминов и микроэлементов.

Причинами недостаточности поджелудочной железы могут стать ее врожденные аномалии. Симптомы дефицита энзимов и расстройства пищеварения отмечаются у детей практически сразу после рождения. Такая патология не поддается лечению, но скорректировать состояние вполне возможно. Ребенку и взрослому с врожденной недостаточностью ферментов показана пожизненная заместительная терапия и строгая диета.

Если патологический процесс спровоцировало какое-либо заболевание, то прогноз на полное выздоровление благоприятный. Необходимо соблюдение врачебных рекомендаций и пересмотр рациона питания. Но иногда повреждения бывают необратимыми, например, при поражениях стенок кишечника. В этих случаях пациенту также придется следить за своим питанием и принимать препараты с ферментами.

Причиной ферментативной недостаточности становится повреждение клеток поджелудочной железы

Виды заболевания

На этапе диагностирования устанавливается вид ферментативной недостаточности и стадия ее течения. Для каждой формы патологии характерна своя особенная симптоматика и причины возникновения. От вида заболевания будет зависеть и дальнейшее лечение.

Предупреждение: «Если ферментативная недостаточность находится на начальной стадии, то терапия не занимает много времени. Иногда пациенту достаточно скорректировать свой рацион питания, чтобы функциональная активность органа пищеварения полностью восстановилась».

Внешнесекреторная

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы развивается в результате снижения массы экзокринной паренхимы или оттока пищеварительного секрета в полость двенадцатиперстной кишки. Опытные диагносты могут установить этот вид патологии только по ее специфической симптоматике:

• расстройство пищеварения после употребления жирных или насыщенных специями продуктов;
• ощущение вздутия и тяжести в животе;
• жидкий стул со значительным содержанием не усвоенного организмом жира;
• болезненные спазмы внизу живота, отдающие в бока.

Неполадки в работе желудочно-кишечного тракта приводят к хронической интоксикации организма. Из-за недостаточной абсорбции витаминов и микроэлементов кожа у человека становится сухой и серой, появляется одышка, учащается сердцебиение.

Экзокринная

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы возникает после необратимых нарушений в ее тканях. Причинами патологического процесса становится отсутствие лечения двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, заболевания желудочно-кишечного тракта. Экзокринная недостаточность обнаруживается у людей, чье питание не сбалансировано и однообразно. Злоупотребление крепкими алкогольными напитками также провоцирует снижение функциональной активности железы и развитие воспалительного процесса. Какие признаки характерны для данного вида:

• недостаточное усвоение белков, жиров и углеводов;
• тошнота, приступы рвоты;
• повышенное газообразование;
• нерегулярное опорожнение кишечника;
• жидкий стул.

Длительное нарушение пищеварения приводит к снижению двигательной активности, неврологическим нарушениям, вялости, апатии, сонливости.

Ферментная

Этот вид недостаточности наиболее часто развивается под воздействием внешних факторов. Причиной патологии становится курсовое лечение фармакологическими препаратами, которые повреждают клетки поджелудочной железы. Поражение тканей может возникнуть после проникновения в орган пищеварения патогенных инфекционных возбудителей. Симптомы ферментной недостаточности поджелудочной железы:

• бурление и урчание в животе;
• диарея;
• снижение аппетита и потеря веса;
• быстрая утомляемость, сонливость;
• боли в области пупка.

Основной симптом патологии - частые опорожнения кишечника, при которых выделяется жидкий стул со специфическим зловонным запахом.

Эндокринная

Заболевание развивается на фоне повреждения островков Лангерганса. Эти участки поджелудочной железы отвечают за продуцирование инсулина, глюкагона, липокаина. При недостаточной выработке биологически активных веществ возникают не только расстройства пищеварения, но и эндокринные патологии, например, сахарный диабет. Какие вызывает симптомы недостаток ферментов:

• хроническая диарея;
• приступы рвоты;
• отсутствие аппетита, низкая масса тела;
• вздутие живота, отрыжка;
• сонливость, эмоциональная нестабильность.

Этот вид ферментативной недостаточности опасен развитием обезвоживания из-за потери жидкости при рвоте и диарее.

Диета - основа лечения ферментативной недостаточности

Лечение

Терапия ферментативной недостаточности заключается в длительном или пожизненном приеме препаратов, помогающих расщеплению и усвоению пищи. К ним относятся:

• Энзистал;
• Панзинорм форте;
• форте.

Немаловажной частью терапии становится сбалансированная щадящая диета. Из ежедневного рациона питания полностью исключаются продукты с большим содержанием жира. Пациент должен отказаться от употребления цельного молока, картофеля, белокочанной капусты, фасоли и гороха.

Хронический панкреатит (ХП) входит в число важных проблем здравоохранения. За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» — средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 75%. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы (ПЖ), которая развивается на фоне ХП .

Хронический панкреатит — прогрессирующий воспалительный процесс ПЖ, который приводит к постепенному замещению паренхимы органа соединительной тканью, изменениям в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, к развитию недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

В течении ХП можно выделить два этапа: I этап (чаще до 10 лет) характеризуется чередованием обострений и ремиссий, обострения проявляются болевым синдромом, диспепсия не выражена; на II этапе (чаще после 10 лет) болевой синдром стихает, на первый план выходит диспепсический синдром, связанный с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ .

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, спайками или густым и вязким секретом, что приводит к нарушениям процесса пищеварения.

Участие поджелудочной железы в пищеварении

Под пищеварением понимается переработка с помощью ферментов сложных веществ (белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего всасывания.

Основные гидролитические процессы происходят в тонкой кишке, где пищевые вещества расщепляются до мономеров, всасываются и поступают в кровь и лимфу. Процесс переработки пищевых веществ в тонкой кишке проходит в три последовательных взаимосвязанных этапа, объединенных A. M. Уголевым (1967) в понятие «пищеварительно-транспортного конвейера»: полостное пищеварение, мембранное пищеварение, всасывание.

1. Начальный этап пищеварительно-транспортного конвейера — полостное пищеварение — включает формирование химуса и гидролиз пищевых компонентов до олиго- и мономерного состояния. Ключевая роль в полостном пищеварении отводится ферментам ПЖ.
2. Ферменты ПЖ, адсорбированные на нутриентах, продолжают играть активную роль в следующем этапе, который протекает в пристеночном слое слизи. Заключительная переработка нутриентов происходит на наружной мембране энтероцитов с помощью кишечных гидролаз — это мембранное пищеварение.
3. Затем наступает последний этап — всасывание, т. е. перенос расщепленных компонентов пищевых веществ из просвета кишки во внутреннюю среду организма.

Поджелудочная железа вырабатывает секрет, который содержит ферменты, гидролизующие все виды пищевых веществ: белки, углеводы, жиры. Перечень основных ферментов ПЖ и их участие в пищеварении представлены в табл. 1.

Ферменты, гидролизирующие углеводы и жиры (альфа-амилаза, липаза), секретируются в активном состоянии, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) — в виде проферментов, которые активируются в просвете тонкой кишки. В их активации важное место занимает кишечный фермент — энтерокиназа, который переводит трипсиноген в активный трипсин. Трипсин в свою очередь активирует остальные протеолитические ферменты.

В процессе полостного пищеварения углеводы (крахмал, гликоген) расщепляются панкреатической амилазой до дисахаридов и небольшого количества глюкозы. Под действием протеолитических ферментов образуются низкомолекулярные пептиды и небольшое количество глюкозы. Жиры в присутствии желчи гидролизуются панкреатической липазой до ди- и моноглицеридов жирных кислот и глицерина.

Действие панкреатических ферментов уменьшается по мере их продвижения от двенадцатиперстной кишки (ДПК) до терминальных отделов подвздошной кишки. Уровень снижения активности отдельных ферментов различен. Так, липаза наиболее быстро теряет свою активность и в подвздошной кишке в норме определяется лишь в незначительных количествах. Протеазы, особенно амилаза, оказываются более устойчивыми и сохраняют соответственно 30% и 45% своей активности в терминальных отделах тонкой кишки. В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз и, прежде всего, химотрипсина. Неравномерное уменьшение активности ферментов от проксимального к дистальному отделу тонкой кишки наблюдается как у здоровых людей, так, особенно, у лиц с хронической экзокринной панкреатической недостаточностью. Этим объясняется тот факт, что нарушение переваривания жира развивается намного раньше, чем крахмала или белка .

Регуляция секреции поджелудочной железы

Секрет поджелудочной железы состоит из двух компонентов — дуктального (неорганического) и ацинарного (органического).

Дуктальный эпителий выделяет секрет, богатый электролитами, особенно бикарбонатами, в составе водного раствора. Функция этого компонента секрета ПЖ — нейтрализация поступающего в ДПК кислого желудочного содержимого и перевод желудочного пищеварения в кишечное. Основным стимулятором секреции неорганического компонента является секретин, вырабатывающийся S-клетками слизистой оболочки ДПК в ответ на поступающее из желудка кислое содержимое.

Гландулоциты панкреатических ацинусов синтезируют и секретируют гидролитические ферменты под влиянием панкреозимина (холецистокинина), который синтезируется J-клетками слизистой оболочки ДПК. Стимулятором освобождения панкреозимина служит главным образом пища.

Клиника и диагностика нарушений полостного пищеварения и внешнесекреторной функции ПЖ

Одним из ранних симптомов нарушения переваривания пищевых веществ является стеаторея. Кал становится жирным, блестящим, липким. Больные с выраженной недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ жалуются на вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчание в животе. В более выраженных случаях появляется полифекалия, стеаторея, диарея и похудание.

Наиболее адекватным методом исследования внешнесекреторной недостаточности ПЖ является определение панкреатической эластазы-1 в кале. Основным преимуществом определения фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом является то, что эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ; эластаза-1 почти не разрушается при прохождении через кишечный тракт; колебания активности эластазы в кале незначительны, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов; данным методом определяется лишь человеческая эластаза, поэтому результаты теста не зависят от проводимой заместительной ферментной терапии.

Нормальную внешнесекреторную функцию ПЖ определяли при значении эластазы-1 от 200 до 500 мкг в 1 г кала и выше, средней и легкой степени — 100-200 мкг/г, тяжелой степени — менее 100 мкг/г .

Коррекция нарушенного полостного пищеварения ферментами ПЖ

Для компенсации нарушения полостного пищеварения широко применяются ферментные препараты ПЖ.

В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами:

• высокой специфической активностью липазы;
• устойчивостью к желудочному соку;
• быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом;
• коротким временем растворения оболочки микрокапсул в тонкой кишке;
• быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке;
• активным участием в полостном пищеварении.

Этим требованиям отвечают микрогранулированные формы ферментных препаратов. Микротаблетки панкреатина диаметром от 1 до 2 мм, покрытые кислотостойкой, энтеросолюбильной оболочкой, помещают в желатиновую капсулу. Растворяясь в желудке в течение несколько минут, капсула освобождает микрогранулы, которые сохраняют резистентность к действию кислого желудочного сока в течение 2 ч. Микрогранулы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты. Таким образом, обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке .

Липаза наиболее быстро теряет свою активность, что проявляется стеатореей. Поэтому при коррекции экзокринной панкреатической недостаточности, прежде всего, ориентируются на содержание липазы в препарате.

Размер микрогранул является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка. Диаметр микрогранул должен составлять 1,4 ± 3,0 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер. Мини-таблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж.

Характеристика основных микрогранулированных полиферментных препаратов представлена в табл. 2 и 3.

Для большинства больных с умеренным нарушением внешнесекреторной функции ПЖ приема 1-2 капсул (10 000-20 000 МЕ липазы) во время еды вполне достаточно для ликвидации стеатореи. При тяжелых формах недостаточности с выраженной стеатореей число принимаемых капсул увеличивают до 4-5.

Целесообразно при назначении ферментных препаратов ориентироваться на уровень эластазы-1 в кале (табл. 4).

Нами проведена оценка эффективности микрогранулированного ферментного препарата Микразима.

Обследовано 50 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Группа из 30 больных получала Микразим 10 000 ЕД по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 14 дней и группа контроля (20 пациентов) — Панкреатин по 4 таблетки 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Общая эффективность оценивалась как: выраженная, хорошая, удовлетворительная, эффект отсутствует (рис. 1). Учитывалась динамика болевого синдрома (рис. 2), частота дефекаций (рис. 3), консистенция стула (рис. 4).

Проведенное исследование показало, что Микразим более выраженно, чем таблетированный Панкреатин, влияет на улучшение пищеварения, уменьшение боли в животе и нормализацию стула.

Эффективность ферментных препаратов повышается при добавлении к стандартному лечению панкреатином антисекреторных средств (Н 2 -блокаторы, ингибиторы протонной помпы), поскольку оптимальное действие панкреатических ферментов обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки более 5,0.

Причинами неэффективности заместительной терапии может быть следующее:

• неправильно установленный диагноз (стеаторея внепанкреатического происхождения, лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой кишки);
• нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием асинхронно с едой);
• недостаточное количество принимаемого фермента, потеря активности препарата в связи с длительным или неправильным хранением;
• инактивация фермента в кислом содержимом желудка.

Заключение

За последние десятилетия отмечается заметный рост числа заболеваний поджелудочной железы и соответственно больных с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, требующей заместительной терапии. Широкое использование нового теста — определение эластазы-1 в кале позволило лучше диагностировать внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать результаты заместительной терапии. Появилось большое число ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Современные лекарственные формы, где панкреатические ферменты заключены в микрогранулы (Панцитрат, Креон, Микразим), позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения.

Литература

1. Бруклис Э. Р. Ивашкин В. Т. Хронический панкреатит: этиология патофизиология и консервативная терапия // Рос. жур. гастроэн., гепатол., колопрокт. 2006. № 6. С. 79-86.
2. Виноградова Л. В., Трубицына И. Е., Губина А. В., Чикунова Б. З. Функциональная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция в зависимости от стадии хронического панкреатита // РМЖ. 2010. № 13. С. 837-840.
3. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей / под ред. А. В. Калинина, А. Ф. Логинова, А. И. Хазанова. М.: Медпрес-информ. 2011. 864 с.
4. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2002. 413 с.
5. Калинин А. В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика // Клинические перспект. гастроэн. гепатол. 2007. № 1. С. 37-40.
6. Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. Н. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 2005. 504 с.
7. Симонеков В. И., Порошина Е. Г. Дифференцированное применение в клинической практике таблетированных и микронизированных ферментных препаратов // Consilium Medicum. 2011. С. 83-88.

А. В. Калинин, доктор медицинских наук, профессор

ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Минздравсоцразвития России, Москва

Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью развивается при длительном воспалительном процессе в поджелудочной железе (свыше 10 лет). В результате замещения паренхимы соединительной тканью, орган теряет возможность выполнять в полной мере инкреторную и внешнесекреторную функцию.

Заболевание является очень серьезным, поскольку приводит к частичной либо полной утрате поджелудочной железы.

Главными симптомами патологии являются диспепсические расстройства, абдоминальные боли, приступы тошноты, бледность кожи, тахикардия, одышка, снижение трудоспособности и постоянная усталость.

Главный признак воспаления поджелудочной и нарушения ее функции – наличие в кале непереваренных частиц еды и примесь жира. Основу диагностики составляет исследование каловых масс. Составляющими эффективной терапии являются специальное питание, прием ферментативных средств и блокаторов протонового насоса.

Общие сведения о хроническом панкреатите

За последние 30 лет количество больных, страдающих панкреатитом, увеличилось более чем в 2 раза. Данное явление объясняется злоупотреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью, малоактивным образом жизни, а также регулярным приемом жирной и жареной пищи. Медики отмечают, что панкреатит «помолодел»: теперь патология в среднем диагностируется в возрасте 39 лет, когда раньше средний возраст составлял 50 лет.

Поджелудочная железа является внешнесекреторным и внутрисекреторным органом. Внешняя секреция заключается в производстве панкреатического сока, а внутренняя – в выработке гормонов.

Панкреатит возникает при активизации пищеварительных ферментов в самой железе. В итоге орган начинает «самоперевариваться». Хронический панкреатит (ХП) – одна из форм заболеваний, для которого характерны дистрофические изменения поджелудочной железы. При постоянном прогрессировании патологии наблюдается фиброз, исчезновение или сморщивание ацинусов (структурных единиц поджелудочной), изменение структуры протоков, образование конкрементов в паренхиме.

Согласно МКБ-10 выделяют ХП алкогольной этиологии и прочие. Согласно другим классификациям существует билиарнозависимый, паренхиматозно-фиброзный и обструктивный ХП.

В отличие от острой, хроническая форма заболевания имеет слабо выраженную клиническую картину либо протекает вместе с сопутствующими болезнями, например, язвами желудка и 12-перстной кишки, хроническим холециститом, дискинезией желчевыводящих путей и т.д.

Жалобы больного, страдающего хроническим панкреатитом, могут быть связаны с:

• ноющими болями в правом подреберье;
• повышенным газообразованием;
• приступами тошноты и ощущением горечи;
• диспепсическим расстройством.

Нередко из-за нарушений правил диетотерапии на фоне хронического панкреатита появляется острый, при котором показано полное воздержание от пищи. Это заболевание неизлечимо, поэтому требует постоянного контроля и приема медикаментозных препаратов.

Большинство специалистов выделяет два этапа течения хронического панкреатита/

І этап (первые 10 лет) – чередующиеся обострения и ремиссия, диспепсические расстройства не выражены, ощущаются боли в области эпигастрии/

II этап (более 10 лет) – стихание болевого синдрома, усиление диспепсического расстройства.

Именно на втором этапе развивается хронический панкреатит с экскреторной недостаточностью, для которого свойственно существенное поражение поджелудочной железы.

Причины внешнесекреторной недостаточности

Процесс «самопереваривания» приводит к дистрофическим изменениям паренхимы и нарушению оттока панкреатического сока. На фоне данных процессов секреторная, или железистая, ткань поджелудочной замещается рубцовой тканью. В итоге данные участки органа не могут выполнять внешнесекреторную функцию.

Стоит отметить, что хронический панкреатит – это не единственная причина развития внешнесекреторной недостаточности. Еще одной причиной этого явления может быть муковисцидоз – заболевание аутоиммунного характера, поражающее органы, которые производят биологическую жидкость. К ним относят пищеварительный тракт, дыхательные пути, поджелудочную железу, половые органы, потовые железы, ротовую и носовую полость.

Хронический панкреатит и муковисцидоз являются первичными механизмами, при которых появляется внешнесекреторная недостаточность. К вторичным механизмам ее развития необходимо отнести патологический процесс, при котором поступление в 12-перстную кишку пищеварительных ферментов не улучшает процесс усвоения пищи.

Это связано с их недостаточной активацией, инактивацией и нарушением сегрегации. Панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, возникающей по вторичным причинам, имеет определенные особенности. В основном течение данного заболевания происходит по следующему «сценарию»:

1. На слизистую оболочку тонкого кишечника воздействует множество негативных факторов. Как результат, снижается продуцирование холецистокинина и секретина.
2. Данный процесс провоцирует падение интрадуоденального рН ниже отметки 5,5. Это значит, что ферменты поджелудочной железы не будут активированы.
3. Происходит нарушение продвижения еды по тонкому кишечнику. Не активированные пищеварительные ферменты начинают смешиваться с частичками поступающей пищи.
4. В результате развивается процесс гниения – идеальное условие для патогенных бактерий. К размножению вредной микрофлоры присоединяются различные инфекции. Увеличение количества бактерий приводит к разрушению пищеварительных ферментов.
5. Происходит застой панкреатического сока, что сопровождается дефицитом желчи и энтерокиназы.

Как правило, при тотальном удалении поджелудочной железы (гастрэктомии) задействованы как первичные, так и вторичные механизмы.

Классификация и признаки патологии

Внешнесекреторную недостаточность следует классифицировать по нескольким признакам – причины, вызывающие патологию и сопутствующие болезни.

Основными проявлениями недостаточности внешней секреции являются:

1. Непереносимость жирных, жареных и копченых продуктов. Если больной съест такую пищу, через некоторое время он почувствует тяжесть в животе. Затем добавляются коликообразные боли. После опорожнения желудка наблюдается кашицеобразный стул – главный симптом панкреатита. В нем можно увидеть примеси слизи (жира) и частицы непереваренной пищи. Частота похода в туалет составляет 3-6 раз в сутки. Жирность испражнений достаточно легко определить: частички кала часто оставляют следы на унитазе, поскольку их тяжело смыть водой.
2. Признаки недостатка жирорастворимых витаминов. В результате их дефицита наблюдаются болевые ощущения в костях, они становятся более ломкими. Гиповитаминоз витамина Д приводит к судорогам, витамина К – нарушению свертываемости крови, витамина А – «куриной слепоте» и сухости кожных покровов, витамина Е – снижению либидо, инфекционным болезням.
3. Симптомы, связанные с дефицитом панкреатических протеаз. Данные ферменты расщепляют белки. Их недостаток приводит к В12-дефицитной анемии, для которой свойственно снижение трудоспособности, одышка, бледность кожи, тахикардия и быстрое утомление. Вследствие недостаточного количества питательных компонентов наблюдается быстрое уменьшение массы тела.

Данные патологические процессы касаются в основном взрослых людей. В детском возрасте панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции развивается крайне редко. Воспаление органа возникает по иным причинам – заболеваниям тонкого кишечника, желчнокаменной болезни, различным травмам абдоминальной области, дуоденальной непроходимости, нарушении развития поджелудочной железы и панкреатических протоков.

Методы диагностики и терапия

Заметив у себя признаки , человеку необходимо обратиться за медицинской помощью.

Утрата драгоценного времени может привести к полному поражению поджелудочной железы и ее удалению.

Наиболее эффективным методом диагностики заболевания является анализ кала. Он помогает определить уровень панкреатической эластазы-1.

Результатами исследования могут быть:

• 200-500 мкг/г – нормальная экзокринная функция;
• 100-200 мкг/г – легкая и средняя степень внешнесекреторной недостаточности;
• Менее 100 мкг/г – тяжелая степень патологии.

Ключевую роль в лечении заболевания играет диета. Среди основных правил специального питания при экзокринной недостаточности необходимо выделить:

1. Интервалы приема пищи не должны превышать 4 часа.
2. Питаться нужно небольшими порциями по 5-6раз в день.
3. Избегать избыточного потребления еды вечером и ночью.
4. Исключить из рациона жареную, жирную и копченую пищу.
5. Отдавать предпочтение еде растительного происхождения.
6. Полностью отказаться от приема спиртных напитков.

Основу рациона составляют углеводсодержащие продукты – овощи, фрукты, злаковые культуры. Они являются источниками пищевых волокон, витаминов, важнейших микро- и макроэлементов. Не рекомендуется потребление таких продуктов, как бобовые, капуста, баклажаны, мучные изделия, так как они увеличивают газообразование в желудке.

По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок).

Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов.

Это состояние специалисты называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета.

Клинические проявления

Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой.

Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов (см. ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению.

Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).

Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.

Диагностика

Простым, но достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является клинический анализ кала, или копрограмма. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относятся наличие в анализе кала большого количества капель нейтрального (непереваренного) жира. При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале также будут обнаруживаться в избыточном количестве крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов, или амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков, или креаторея).

Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение массы каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия), и повышение количества жира в них (более 7 г, а чаще более 20 г). Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимание определение в кале эластазы (одного из ферментов, расщепляющих соответствующие волокна), а также тест на триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, а второй – в отношении стеатореи.

Лечение

Неотъемлемым компонентом лечения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются коррекция режима и рациона питания. Среди основных составляющих диетических и режимных рекомендаций:

• частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание
• избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время
• ограничение потребления жиров, в первую очередь животных, подвергшихся термической обработке (жаренье, копчение)
• полный отказ от алкоголя

Что касается конкретных пищевых продуктов, то их состав достаточно индивидуален и подбирается совместно пациентом и врачом, нередко эмпирически. Учитывая важную роль питания в коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, пациент все вопросы, касающиеся расширения пищевого рациона и/или изменения режима, должен предварительно согласовать со своим лечащим врачом.

В условиях ограничения поступления в организм жирной и, нередко, белковой пищи в обеспечении пациента энергией на первый план выходят углеводы. Конечно же, предпочтение должно отдаваться не рафинированным углеводам (сладости), а овощам, фруктам и злаковым, как основным естественным источникам не только растительной клетчатки, но и важнейших витаминов, микроэлементов. Однако не все пациенты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы одинаково хорошо переносят растительную пищу. У части пациентов на фоне приема таких полезных и нужных продуктов, как фасоль, горох, различные виды капусты, баклажаны, изделия из муки злаковых грубого помола и др. повышается газообразование в пищеварительном тракте, что негативно отражается на их самочувствии.

Возможной альтернативой им может стать регулярное потребление в пищу изделий, содержащих высококачественные обогащенные витаминно–минеральным комплексом ферментированные пшеничные отруби «Рекицен–РД». Их использование в рационе питания пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не только обеспечит поступление в организм достаточного количества энергии, но и позволит решить имеющуюся проблему преодоления дефицита витаминов и микронутриентов. Кроме того, такие продукты способны «разгрузить» поджелудочную железу, что позитивно отразиться на ее функциональной активности.

Ключевыми лекарственными препаратами в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются пищеварительные ферменты (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон и др.). Между собой они различаются лишь количеством содержащейся в них липазы и дополнительными ингредиентами (ферментами желудка).

Эти препараты должны приниматься во время еды. Количество таблеток или капсул на прием может широко варьировать от 1 до 3-4, в зависимости от объема и состава пищи. В наибольшей степени ферментные препараты показаны при приеме пищи, богатой жирами, в меньшей степени белками.

Акцент на потреблении углеводной пищи снижает потребность в пищеварительных ферментах, поскольку значимость поджелудочной железы в их переваривании значительно меньшая, чем белков и тем более жиров. Для повышения переваривающей способности пищеварительных ферментов они принимаются с блокаторами протонового насоса (омепразолом, пантопразолом, ланзопразолом, рабепразолом, эзомепразолом), которые создают щелочную реакцию в верхних отделах пищеварительного тракта, благоприятствуя тем самым действию ферментов.

Простым критерием устранения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение поноса и нормализация массы тела, а также исчезновение панкреатической стеатореи по данным клинического анализа кала и снижение (нормализации – менее 7 г) содержания жира в кале за сутки.

Каким бывает нарушение

Недостаточность поджелудочной железы бывает двух видов. Развитие каждого из них основывается на определенных причинах, имеет характерные проявления, а лечение конкретной патологии этого органа требует отдельного подхода. Итак, выделяют следующие виды нарушений.

Эндокринная недостаточность. Для этой разновидности нарушения характерны изменения в тканях, отвечающих за продукцию важных для человека гормонов и пищеварительных ферментов. В связи с последним этот вид нарушения также называют ферментной недостаточностью. Продолжительное течение этого состояния и отсутствие адекватного лечения может со временем негативно отразиться в целом на здоровье человека и привести к тяжелым осложнениям, среди которых самое «безобидное» – дефицит жиров из-за прекращения их усвояемости организмом.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Этот разновидность заболевания отличается дефицитом соков, которые продуцирует орган. Недостаточность пищеварительного секрета приводит к нарушению последовательности в переваривании пищи и, как результат, нарушает обработку питательных веществ, необходимую для их дальнейшего усвоения тканями организма.

Чтобы детально понять различия этих состояний и их особенности, рассмотрим каждую из разновидностей более подробно.

Симптомы эндокринной недостаточности

Как правило, патология проявляется такими симптомами, как нарушение стула, тошнота, сильные боли, вздутие живота и урчание в нем, нарушение аппетита, общая слабость, а также снижение массы тела, упадок сил и снижение физической активности. В зависимости от возраста человека, особенностей его состояния здоровья, степени ферментной недостаточности и того, как давно она развилась, перечисленные симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях.

Почему может развиваться эндокринная недостаточность

Основными причинами развития этого состояния являются инфекции (как в желудочно-кишечном тракте, так и общие – проникающие в ткани поджелудочной железы через кровеносное русло), повреждение клеток органа из-за лечения некоторыми препаратами, врожденные патологии в его строении, изменение микрофлоры кишечника и др.

Оценка степени нарушения

Как проводится диагностика эндокринной недостаточности

Чтобы выявить недостаточность поджелудочной железы и оценить степень нарушений, развившихся в этом органе, назначается ряд лабораторных и инструментальных исследований. В перечень диагностических мероприятий входят следующие:

• анализ крови (общий, биохимический, на сахар);
• анализы мочи и кала;
• томография;
• ультразвуковое исследование.

Каждый этап обследования направлен одновременно на выявление точной причины развития нарушений и на исключение ряда заболеваний, которые могут имитировать дефицит ферментов. По результатам проведенных исследований определяется направление лечения и его особенности. При необходимости врач может назначить проведение дополнительных анализов, если посчитает это целесообразным.

Особенности терапии эндокринной недостаточности поджелудочной железы

Лечение недостаточности поджелудочной железы начинается после постановки диагноза и базируется на данных, полученных во время обследования. Как правило, терапия состоит:

• из коррекции режима питания (в частности формирования регулярного графика приема пищи);
• соблюдения высококалорийной диеты, основанной на преимущественном потреблении белков и углеводов;
• приема препаратов, способствующих полноценному расщеплению питательных веществ, которые поступают вместе с пищей.

Лечение при заболевании поджелудочной железы (в том числе состав диетического меню) назначается индивидуально с учетом физиологических особенностей и переносимости либо непереносимости определенных продуктов и компонентов лекарственных средств в каждом конкретном случае.

Симптомы экзокринной недостаточности

Для экзокринной недостаточности характерны такие проявления, как метеоризм, боли в животе, тошнота, рвота, нарушения стула, ощущение тяжести в верхней части живота, снижение аппетита и плохая усвояемость пищи, которая проявляется мышечной слабостью, вялостью, снижением общего тонуса организма и потерей массы тела при нормальном питании.

Почему может развиваться экзокринная недостаточность

Экзокринной недостаточности обычно предшествуют изменения в работе поджелудочной железы (в том числе ферментная недостаточность), проблемы с двенадцатиперстной кишкой, заболевания желудка, неправильное и/или нерегулярное питание, сбои в работе желчного пузыря, продолжительная низкокалорийная диета или голодание, злоупотребление алкоголем.

Оценка степени нарушения

Как проводится диагностика экзокринной недостаточности

Для постановки правильного диагноза проводится ряд лабораторных исследований. Перечень анализов назначает лечащий врач, основываясь на индивидуальных особенностях конкретной ситуации. При экзокринной недостаточности требуется регулярный контроль над содержанием сахара в крови, поскольку пациенты, страдающие этим видом нарушения работы поджелудочной железы, находятся в группе повышенного риска по развитию сахарного диабета.

Успех терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Главный принцип успешного лечения – определение причины, по которой развилось заболевание, и устранение фактора, спровоцировавшего нарушение. Недостаточность поджелудочной железы лечится медикаментозными препаратами, выбор которых остается за врачом. Кроме того, комплексное лечение подразумевает коррекцию режима питания и рациона таким образом, чтобы приемы пищи были регулярными, а в меню обязательно входили продукты, содержащие витамины А, С и Е.

Микразим® в борьбе с нарушениями работы поджелудочной железы

В качестве одного из препаратов, входящих в состав комплексного лечения при нарушениях работы поджелудочной железы, может использоваться Микразим®. В его состав входят натуральные пищеварительные ферменты – липаза, протеаза и амилаза, которые предназначены для переваривания белков, жиров и углеводов. Максимальное проявление активности ферментов достигается спустя 30 минут после приема препарата внутрь*. Такая особенность Микразима® обеспечивает наибольшую скорость достижения эффекта. Определение необходимой дозы препарата при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы осуществляется в индивидуальном порядке с учетом степени выраженности симптомов, тактики лечения, состава диеты и возраста пациента.

* см. Инструкцию по медицинскому применению Микразим®